公共卫生价值篇（1）

关键词 公共卫生事业单位 会计核算 问题 建议

随着我国财政管理体制改革的不断深入，公共卫生事业单位的会计核算工作也面临着发展和变革。目前，公共卫生事业单位的会计核算执行的是《事业单位会计准则》和《事业单位会计制度》，没有具有公共卫生事业特色的事业单位财务会计制度，在一定程度上影响了公共卫生事业单位的会计核算的有序进行，也不利于财政部门实施监督。

公共卫生事业单位包括卫生监督所、疾病预防控制中心、妇幼保健所、健康教育所等专业公共卫生机构，公共卫生工作关系群众身体健康、社会和谐稳定、经济社会发展，是当前卫生改革和发展的重点，对会计核算工作的有序进行有更高的要求。

一、公共卫生事业单位会计核算的特点

按照目前的经营管理体制的要求，公共卫生事业单位的会计核算按照事业单位会计准则》和《事业单位会计制度》运行，公共卫生事业单位会计是预算会计的一个组成部分，以满足财政预算管理为主要会计目标，兼顾单位内部管理和相关方面对会计信息的需求。公共卫生事业单位所需资金主要来源于财政资金的拨款，专项资金占财政拨款的比例不断加大。会计核算的主要对象不仅是财政资金的拨入、使用及结余，还要充分反映财政拨款的支出效率，会计核算上要注意分专户、分专款管理。公共卫生事业单位会计一般采用收付实现制，对经营性收支业务可以采用权责发生制作为会计核算基础。各项财产物资的核算要满足公共卫生事业单位特有的行业特色的要求，提高资产使用的效率。

二、公共卫生事业单位会计核算存在的问题

（一）财政拨款支出核算不够细化，专项资金的支出效率存在问题

近年来，国家对公共卫生事业加大了投入力度，各种财政口径的专项资金明显增多。但现有的会计制度无法满足对此的核算要求，从而使资金利用率大幅度的降低，加之配套的各项会计监督监管机制不够健全，使得会计行为主体监督执行力度不足，影响了专项资金的使用效果。目前，我国部分公共卫生事业单位在专项资金的支出、使用过程中，没能明确区分单位的项目支出、基本支出，如果基本支出的经费不足，甚至可能会挪用项目支出资金进行基本支出，对于一些维持日常公用的支出经费，没有采取专项资金专款专用的方式进行管理。

专项资金的下拨都是为了完成一定的工作项目而专门下拨的工作经费，都是带着工作指标的经费，经费的支出效率也是考核项目工作完成的一个重要指标。一些公共卫生事业单位在使用专项资金的过程中，普遍只关注款项的下拨，而忽视对资金的监管，对于资金使用的合法性，以及使用过程、效率等都缺乏系统的监督，不仅会造成会计核算的失准性，还反映不出专项资金使用的效果。就疾控中心而言，每年各级财政下拨的专项资金种类繁多，往往能达到几十个专款项目，每个项目又包括数个工作领域，而现有的会计核算过于简单，反映不出专项资金的各个工作领域的资金使用效果。

（二）固定资产日常管理存在问题，资产的使用效率低

近年来，公共卫生事业单位的社会关注度的不断提高，国家对公共卫生事业单位进行了大规模的硬件和软件建设。首先是一些新的固定资产如占地面积、房屋建筑物、仪器设备等不断增加，使固定资产的账面价值大大提高。同时又存在一些固定资产的实际价值和账面价值相差过大的现象。根据现行会计制度规定，公共卫生事业单位的固定资产按照取得或构建时的实际成本计价，除另有规定者外，不得自行调整其账面价值。收付实现制下事业单位的固定资产不计提折旧，账面价值按取得或构建时的实际成本计价，无法反映出新旧程度和实际损耗，随着时间的推移固定资产的账面价值和实际价值相差越来越大。事业单位可以通过收入的一定比例提取修购基金的方式用于固定资产价值损耗的补偿，但提取比例不是按照固定资产的原值为基础的，缺乏科学性和合理性。在实务操作中，很多事业单位往往从未提取过修购基金，也不按程序进行固定资产的清理报废。往往实物已经毁损、报废，或者某些像电子产品更新换代的快，早已淘汰不用，但依旧按原值挂在账上，造成固定资产的实际价值和账面价值相差过大，无法反映资产现有的真实价值。

（三）物资材料管理制度不完善，日常管理及成本核算方面薄弱

由于公共卫生事业单位行业的特殊性，物品材料相对而说种类繁多，即涉及一般材料也涉及为完成一定工作而购入的药品、试剂、材料等需要入库保管的物品。一些公共卫生事业单位存在“重钱轻物”的现象，物品材料疏于管理，出现了物品材料的短缺、丢失和损失等现象。

三、公共卫生事业单位会计核算的几点建议

（一）加强专项资金支出管理，提高资金的使用效率

公共卫生价值篇（2）

【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2020）20--02

传染病对人类造成危害已有数千年的历史。国际WHO统计数据显示，目前世界约有50%的人口面临传染病的威胁。我国人口密度较大且流动性强，若在感染病发生期不能有效的进行隔离处理，其传染病的传播范围及传播速度都会显著增加，最终达到不可控制状态。传染病的发生对国民经济及国民的身体健康都有很大程度的影响。公共卫生管理在有效防御传染疾病的传播过程中具有非常积极的作用。本研究通过探讨公共卫生管理在传染病预防中的具体策略，希望能为更加明确地运用公共卫生管理提供借鉴作用。

1公共卫生管理在预防传染性疾病的应用价值分析

1.1引导价值

引导价值是公共卫生管理在传染疾病的预防过程的首要价值。因公共卫生管理在疾病预防时具有较为明确的引导作用，社会相大众及相关组织团体均会加强对疾病预防的重视，并积极配合参与到疾病预防中[1]。公共卫生管理工作进行时，需要重视媒体网络传播的力量，调动社会各界的积极性，确保参与人群及组织合作顺畅，将传染疾病预防控制到最大限度。

1.2协调价值

协调价值是公共卫生管理在传染疾病的预防过程的重要价值。在传染病预防过程中，公共卫生管理的协调辅助职能非常关键，能有效配合社会有关部门高效地、规范地和科学地进行[2]。传染疾病的预防是项系统性非常强的工程，公共卫生管理工作需要发挥自身功能，对社会各方面职能进行协调，保证传染病的预防工作能够得到社会各部门的协助，从而更好地开展预防工作。

1.3监测价值

传染疾病的监测价值是公共管理工作的关键作用。尤其对于基层医院，监测工作是保证传染病预防工作能够有效开展的重要保障。对于当今全球的经济高速发展而言，传染病呈现全球化趋势，如果不能进行有效的检测，重大卫生事故的发生概率将大大提高。公共卫生管理人员对于传染病的发生进行科学预测，确保传染病发散前将其彻底消除在摇篮里。在进行传染病的预防同时采取合理的科学监控，能更为有效地传染病预防工作有效地进行。

2卫生管理应用

2.1重视传染病预防

公共卫生管理部门应加强传染病的预防工作，保证工作效果能发挥其最大限度。在此阶段，政府应积极配合公共卫生管理部门，做好宣传工作，同时对公共卫生进行有效的调控，保证公共卫生管理工作能够有效进行。公共卫生管理部门应合理安排各部门结构组成，制定科学合理的制定工作计划，进一步加强检查工作的进展[3]。在预防过程中，卫生部门可采用多媒体或网络平台对相关群体进行指导，对防御工作的进行进行及时报道，若发现有虚假报道，应及时采取有效处理措施。医护人员发生传染疾病时，应及时采取防护措施，完成医疗报告单并提交给相关部门。医院科室发生传染病例应认真对待，工作人员分工明确，有效控制疾病蔓延。

2.2完善工作制度

在预防传染疾病过程中，公共管理部门应积极合理完善各工作制度，确保工作有序进行，保证工作人员能在第一时间发现疫情，及时控制疫情发展，保证每一位工作人员能够对预防传染病工作高度重视。传染病的预防涉及多方面工作，应固定常规工作内容，将传染病工作有效开展。基层医院应根据实际情况不是合理规章制度，保证传染病预防工作能有效展开。

2.3构建工作体系

构建完整工作体系是传染病预防工作能够合理展开的有效保障。公共卫生部门构建工作体系是去报传染病预防工作能够合理高效展开的保障。工作体系的构建包括有效积极处理相关工作，记录预防工作内容，向上级汇报如发生事件或重大事件。同时公共卫生管理部门将有关吸吸进行完善汇总，并建立共享交流平台，保证信息真实可靠靠。此外工作人员应合理分配各项任务，保证工作任务有序连贯地进行。

2.4增加硬件投入

公共卫生管理部门不但要对工作人员进行培训，同时也要增加硬件的投入，从而确保尤其是基层医院人力和物力。如确保传染病房的数量，建立严格的隔离区，保证疾病的后效控制[4]。在隔离区内进行严格的消毒制度，并安排专业人员进行严格监控。

2.5隔离感染人群

传染疾病的预防中，感染人群作为传染源，公共管理工作需要对传染源进行隔离处理，对整个医院消毒处理，定期对各项设备进行检查，确保能有效控制疫病传播。社会政府需要积极配合公共卫生管理工作，做好宣传工作，并对有关人员注射疫苗，随疫情变化公共卫生管理部门还应调整预防方案，确保疫情能够得到有效控制。系统分析患者的自然情况及临床表现，制定合理的治疗方案，最大限度地控制疾病的发展。尤其在疾病高发季节，应保证疾病从源头得到控制。公共卫生部门应对其加强管理，将各资源合理整合，确保有效抑制疾病爆发。

2.6强化工作队伍

公共卫生价值篇（3）

【中图分类号】R682【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)011-0201-04

工业化推进城市化,扩大城市规模,建设城市新区,成为城市寻求新的增长点,拓展城市发展空间市和促进城市可持续发展的有效途径[ 1]。随着新区、开发区经济飞速发展,人流物流的剧增,作为城市主要功能及重要的生活配套,卫生事业的发展突现得十分迫切和重要。

当前,南昌市拥有新区、开发区区域面积近四百平方公里,占全市5.4%;区域人口约80余万,占全市 17.8 %。2004年南昌市新区开发区主要卫生统计数据:一岁以内儿童计划免疫接种率82%,每千人扣注册医师数0.41,每千人口注册护士数0.27,每千人口病床数0.21,二级以上医疗机构数占全市的1.61%,医疗卫生经费占财政支出的百分比为2.21,人均医疗卫生经费为14.5元,各项指标均远低于南昌市的平均水平[ 2~4]。

在现有机制体制下,如何合理组织卫生事业,以有限的卫生人力、物力、财力构建符合新区特色的公共卫生管理模式,加快新区公共卫生服务体系建设,新区开发区亟待解决的社会事业发展问题。

1 方法和对象

1.1 对象:于2004 年7 月~2009 年6 月对南昌市三个新区开发区公共卫生运行管理的模式和卫生资源发展状况进行调查;

1.2 方法:

1.2.1 参照卫生部关于社会卫生资源和公共卫生服务体系建设和服务能力统计报表,制定南昌市新区开发区卫生资源状况和公共卫生服务体系建设调查表,由新区开发区社会事业发展局、卫生管理办公室和经贸局负责统计上报,对2004~2009年南昌市三个主要的新区、开发区社会卫生资源及公共卫生服务体系建设状况进行调查;

1.2.2 应用方差分析方法分析红谷滩新区与南昌市、高新经济技术开发区、昌北经济技术开发区等卫生状况指标的差别;

1.2.3 应用趋势分析方法分析2004~2009年红谷滩新新区卫生经济工作指标随时间的变化情况。

2 结果

2.1 三个新区开发区建立的公共卫生管理模式:

2.1.1 由新区、开发区、高新技术产业园区管委会下属的社会事业发展局,承担辖区内卫生事业发展工作。

2.1.2 委托上级卫生行政部门和业务部门代为管理。

2.1.3 将公共卫生部分委托上级行政部门。

2.1.4 红谷滩新区公共卫生运行管理模式:

2.1.4.1 成立公共卫生管理办公室2004年,由市级卫生行政部门主导,选派市级卫生行政和公共卫生龙头单位的优秀管理和技术人员,与管委会社会事业发展共同搭建新区卫生事业发展和政策制定、措施实施的平台―公共卫生管理办公室,纳入新区管委会统筹管理。

2.1.4.2 成立公共卫生管理委员会按照“政府主导,部门负责、社会参与”的原则履行职责,形成全区上下共同支持公共卫生工作的良好局面。

2.1.5 实施适宜新区开发区卫生事业发展的具体策略,构建新区特色的公共卫生服务体系:

合理规划,积极引入大中型综合性医疗机构和专科医院为医疗卫生服务技术依托,以社区卫生服务机构为建设重点,以个体、乡医及其它医疗机构为延伸补充,构建新区特色的医疗救治体系,打造新区“15分钟医疗健康圈”;建设涵盖疾病预防控制、公共卫生监测、妇幼保健、应急处置、健康教育为一体的区公共卫生服务中心,使之成为全区公共卫生的龙头。在社区卫生服务中心成立公共卫生服务分中心,社区卫生服务站设立责任健康管理医师;构建新区特色的三级疾病预防控制网络;以行政委托为手段,将卫生执法权力以委托方式下放新区,依托公共卫生服务中心,新区卫生分中心,社区公共卫生信息员,构建新区卫生监督网络,;构建纵横贯通、立体交叉的公共卫生信息交流平台,开发社区卫生监督、疾病预防、妇幼保健、合作医疗、医院管理系统“六网合一”搭建新区卫生网络平台;将卫生事业发展经费纳入财政预算,同时将公共卫生服务进行全面梳理,坚持政府购买公共卫生服务的方式,按服务人口均不低于20元的标准落实公共卫生服务经费,保障卫生事业发展的经费逐年增长,逐步建立完善财政对公共卫生服务开展的补偿机制。

2.2 统计分析红谷滩新区、昌北经济技术开发区、高新经济技术开发区、南昌市四者的人均医疗费用是否有差别。

表1描述性分析(descriptive),是对人均医疗卫生经费的分布描述,县区中1、2、3、4分别代表红谷滩新区、昌北经济技术开发区、高新经济技术开发区、南昌市,N、Mean 、Std. Deviation、Std.Error、95% confidence interval for Mean、Minimum、Maximum分别表示变量的调查数量(样本量),均数,标准差、标准误、95%可信区间、最小值、最大值。

表2为人均医疗卫生费用的方差分析结果,sum of Squares、df、mean square、F、Sig.分别表示变异、自由度、均方、F值、P值;第二列的三个值分别表示组间变异(Between Groups)、组内变异(Within Groups)和总变异 (Total)。

2.3 所有指标单因素方差分析结果由表3、表4可见,人群健康状况、健康影响因素、卫生保健因素等相关指标在四组间差别均有统计学意义。

2.5 所有指标两两比较的结果:如表6至表7所示,第2列和3列的1、2、3、4分别表示红谷滩新区卫生办、昌北经济技术开发区、高新经济技术开发区、南昌市。

A社会卫生事业发展主要评价指标策略应用后红谷滩新区与其他开发区同期比较。

B社会卫生事业发展主要评价指标策略应用后与南昌市比较。

2.6 趋势分析的SPSS实现过程。公共卫生费用随年份的变化趋势进行直线模拟,复相关系数(RSQ)为0.928,自由度(d.f.)为4,检验量(F值)51.60,检验P值0.002。截距为0.667,偏回归系数为12.861,如下表所示。

复相关系数表明该直线直线回归趋势可解释公共卫生经费随年份变化的92.8%。b1为回归系数,表明自变量变化一个单位,因变量变化的量,该值为正,则因变量为增长趋势,该值为负,则因变量为降低趋势。本趋势方程中表示每增长1年,公共卫生经费增长13.857万元,该趋势方程有统计学意义。

2.7 红谷滩新区与其他经济技术开发区主要评价指标分析结果。红谷滩新区主要评价指标中人均医疗卫生经费、医疗卫生经费占财政支出的百分比高于昌北经济技术开发区,差别有统计学意义;人均医疗卫生经费、出生率、安全饮用水普及率、一岁以内儿童计划免疫率、二级以上医疗机构数、医疗卫生经费占财政支出的百分比高于高新经济技术开发区,差别有统计学意义;表明公共卫生策略实施后,与其他两个同为经济技术开发区开发区社会事业发展评价指标比较,红谷滩新区区部分指标有较大发展。

2.8 红谷滩新区与其南昌市主要评价指标分析结果。从红谷滩新区实施创新适宜的公共卫生策略后,其社会卫生事业发展主要评价指标与南昌市总体指标的比较可见,出生率、人口自然增长率红谷滩新区高于南昌市,表明红谷滩新区人口健康状况已超过南昌市的总体水平;安全饮用水普及率、人均医疗卫生经费与南昌市差别无统计学意义,表明红谷滩新区健康影响因素、卫生经费投入已达南昌市水平,对辖区的安全饮用水设施建设和卫生工作的重视有利于公共卫生事业的发展;而一岁以内儿童计划免疫率、每千人口注册医师数、每千人口注册护士数、每千人口病床数、二级以上医疗机构数、诊疗人次数、县区住院人次数、医疗卫生经费占财政支出的百分比红谷滩新区仍低于南昌市,差别有统计学意义。

由此可见,公共卫生策略实施后,红谷滩新区卫生事件发展的部分评价指标已达到南昌市的水平,卫生事业发展和公共卫生服务体系建设逐步纳入全市的统筹规划。

2.9 红谷滩新区自身增长趋势分析。除5岁以下儿童死亡率、人口出生率、人口死亡率三指标呈负值(随时间呈下降趋势)外,其他(社区卫生服务站数量、流动人口、当年财政卫生拨款、卫生事业费、公共卫生费、中医事业费、上级卫生专项补助、卫生建设基本投资、医疗机构数、卫生技术人员数、平均期望寿命)均为正值,随时间(年份)呈增长趋势;其中除流动人口、中医事业费、乡村医生三类模型拟合均无统计学意义,其他指标均有统计学意义。表明红谷滩新区实施科学规范的公共卫生体系建设后,人群健康状况、卫生保健、物资资源、财政投入等随时间均有了长足的发展和提高。

3 讨论

新区开发区公共卫生管理模式和服务体系建设的建议:

3.1 加强对新区开发区公共卫生服务体系建设的领导确保人民群众健康和生命安全是各级政府的重要职责,要将公共卫生体系建设纳入国民经济和社会发展的总体规划,建立健全“政府主导、部门负责、社会参与”的公共卫生工作责任制[ 6]。计生、卫生、财政、人事、科技、药监等部门要充分发挥各自的职能,认真履行各自职责,形成各级共负责、层层抓落实的工作机制。

3.2 进一步提高加强对新区开发区公共卫生服务体系建设的重要性和紧迫性的认识,公共卫生问题不仅仅是卫生问题,而且是国家安全和城市安全体系的重要组成部分[ 5],全面加强公共卫生建设,是强化政府公共管理职能,坚持以人为本,维护最广大人民根本利益,促进经济社会持续快速发展的迫切需要。各部门要从促进经济社会全面、协调、可持续发展,转变政府职能和维护社会稳定的高度,充分认识全面加快公共卫生建设的重要性,增强责任感和紧迫感,积极主动地抓好公共卫生工作。

3.3 建立财政投入和补偿的长效机制,保障公共卫生事业发展加大对公共卫生体系建设的投入,卫生事业经费必须向公共卫生倾斜,确保疾病监测、传染病防治、卫生监督、妇幼保健等公共卫生业务的运行经费。

3.4 全面提高公共卫生服务能力按照“统筹规划、因地制宜、增加投入、健全体系、创新体制、整合资源、城乡一体”的原则,积极推进新区开发区公共卫生运行机制体制和管理模式的创新,加快新区开发区卫生事业发展步伐,全面提高公共卫生服务能力。进一步建立健全突发公共卫生事件应急机制、突发公共卫生事件应急指挥体系、疾病预防控制体系、应急医疗救治体系、卫生监督体系、公共卫生突发事件监测、预警和报告信息体系、人才培养社会支持体系,以满足城乡居民的卫生需求,提高人民群众的健康水平。

参考文献

[1] 罗威、肖红茂、符艳,南昌市红谷滩新区社会卫生状况综合分析 ,《江西医药》2007,42(10):931~932

[2]Xia WANG;Dan-hong LIU;Ke-qin RAO;et al .Defining Chinese National Health Indicators: a Conceptual Framework and Attributes.China Digital Medicine; 2006,1 (01):38~41

[3] 2004年南昌市国民经济和社会发展统计公报 南昌市统计年鉴

公共卫生价值篇（4）

中图分类号：F812.7 文献标识码：A 文章编号：1004-5937（2016）08-0067-05

公共服务是21世纪公共行政和政府改革的核心理念，包括加强城乡公共设施建设，发展教育、科技、文化、卫生、体育等公共事业，为社会公众参与社会经济、政治、文化活动等提供保障。党的“十”提出要完善公共服务体系建设，提高公共服务效能，在未来十年内公共服务体系基本建成。而政府提供公共服务的效率如何，质量高低，公众是否满意，就需要由公共服务绩效评估来分析与判断。构建科学、规范、合理的公共服务绩效评估体系，对于深化公共服务绩效评估的理论研究和推动绩效评估实践发展具有重要的现实意义和应用价值。

一、相关研究进展

公共服务绩效评价体系建设是政府绩效评价中的一项重要内容，不同学者从不同角度做了大量研究。Ani Matei and Lucica Matei[1]从跨学科的角度提出最适当的公共服务体系评价及监管模型应该带有概率和统计性质，并强调有效的公共服务体系应具备开放性和动态性。Cláudia Carvalho et al.[2]从理论上提出了评估公共服务质量的概念模型，强调在评估过程中应探索公民、公共组织以及社会对公共服务发展的影响，并充分调查公民对公共服务的满意度，关注公共管理在公共服务中的重要性，进而找出公共服务质量的决定因素。李剑[3]将基本公共服务的评价指标分为投入类、能力类和效果类，选取基础教育、公共卫生和基础医疗、基本社会保障和就业、公共安全、公益性基础设施、环境保护六个一级指标，并在其下选取具体的二级指标进行绩效评价体系的构建。唐晓英[4]运用规范性研究方法，提出公共服务绩效应从公共服务供给、覆盖面、体系完善程度以及建设的规范性四个方面进行评估。王永坚[5]通过构建评价指标体系，采用因子分析法对我国2010年31个省（自治区、直辖市）公共服务绩效作出综合评价，验证了运用因子分析法评价公共服务绩效的可行性。Mehmet Zahid Sobaci et al.[6]指出，在土耳其某些城市，政府使用微博提供透明度、参与度双高且面向公民的公共服务，以提高公共服务质量，但其中带有自我推销和政治目的。诸大建和王欢明[7]采用文献研究法，对国内外现有公共服务绩效评价相关研究成果进行简要梳理，得出公共绩效评价指标逐步向多元化发展，评价方法以主观感知和客观评价相结合为主，并且公众满意度是未来公共服务绩效评价的价值取向。曾莉和李佳源[8]采用问卷调查法与多元回归分析，分别从整体层面和具体维度上对某市公共服务绩效评价主客观契合度进行研究，得出在整体层面上主观感知与客观评价契合度较高，在具体层面两者之间存在偏差。舒银燕和范亚舟[9]以相关性、效率、效果和可持续发展为准则设计公共服务绩效评价指标体系，以推动公共服务绩效评价的规范性、全面性和长期性。胡税根和陈雪梅[10]提出对于公共服务，政府应加强理论研究，争取政治支持，健全公共服务标准的监督机制，培育并鼓励社会各方共同参与公共服务建设。

纵观不同学者的研究成果，主要基于职能和价值两个标准，从效率和结果两方面来对公共服务评价。从理论上构建公共服务体系以及建立绩效评价体系居多，操作性不强；且评价指标设计仍以公共服务效率、投入产出比为主，而公共服务绩效评价的价值取向已经向建设结果转变，以往指标设计缺乏对公共服务建设结果的反映；有些学者从实证分析角度出发构建公共服务绩效评价体系，但由于在评价过程中缺乏层次性，且确定指标权重时主观性较强，在某种程度上使评价结果脱离实际，使评价模型失效。

二、公共服务绩效评价体系的构建

（一）公共服务绩效评价体系的构建原则

1.科学全面原则

公共服务体系是一个复杂的有机的网络系统，设计的要素指标种类繁多，而且各个要素之间相互作用、相互影响。公共服务质量就是由这些要素指标所体现出来的功能质量的一种综合反映。在设计绩效评价体系时，既要考虑科学性，又要考虑全面性。科学性就是必须以相关学科的理论阐述为依据，保证指标的涵义、指标的计算符合科学的要求。全面性是指公共服务体系的覆盖面要广，要合理权衡公共服务体系的不同层级和类别，找出共性指标，剔除个性指标，以便于提高指标的可比性，使评价指标体系科学合理、可操作性强。

2.公平效率原则

在公共服务绩效评价中往往用“效率”来衡量公共服务质量。效率指公共服务的投入产出比，强调在既定的投入水平下使产出水平最大化。效率更多的强调经济性，而公共服务是为了满足社会和公众的需求，具有较强的外部性，单纯用效率指标来对公共服务质量进行评价显然有失公允。公共服务绩效既要追求经济上的效率性，又要讲究政治上的公平性[7]。所谓公平，就是要求政府在为社会各利益集团提供公共服务时严格履行其所承担的责任和义务，做到公正、合理。公平摒弃了经济上的功利主义，推动更多的社会福利向弱势群体转移，以保证社会成员的基本需要。公共服务体系建设应兼顾公平与效率，经济效率只有与社会公平相结合才能充分发挥公共服务的作用。

3.成本效益原则

从经济学的角度来看，成本效益原则是指经济信息供给与需求不平衡的状况下，经济信息供给花费的成本和由此而产生需求之间要保持适当的比例，成本绝对数并非越低越好，关键看一项成本的发生其产生的效益是否大于该项成本支出。当选择某个成本动因所带来的经济效益大于因选择该成本动因而增加的计量成本时，即应选择该成本动因；反之，则应放弃。在评估公共服务绩效时，应把公共利益最大化作为最终标准，在选择公共服务评价指标时，就必须要考虑指标的选择成本与公共服务绩效评价产生的效益之间的关系。当对某项公共服务绩效评价产生的效益大于其指标的选择成本时应选择；反之，则放弃。

4.以人为本原则

党的十七大报告提出了以人为本的科学发展观。以人为本强调对人性的理解和尊重，把人置于体系中最重要的地位。公共服务绩效评价时要牢牢把握以人为本的核心，应当以人的需求为基本点，公共服务的质量应更多地取决于社会公众的认同，使人民满意。政府及公共部门在对所提供的公共服务进行绩效评价时不仅要考虑经济性，更应考虑社会性，应更多地站在人的角度来考虑问题，以不断提高公共服务的水平和效益。

（二）公共服务绩效评价体系的设计

1.公共服务绩效评价指标的选取

由于公共服务的定义、范围及其评价指标都没有统一的标准，公共服务项目繁多，没有办法对所有的公共服务项目一一进行绩效评价，本文选取代表性强、关注度高的重要项目建立评价指标体系。按照城市基本公共服务满意度来划分，评价指标体系共涉及九大基本要素，分别是：公共交通、公共安全、公共住房、社保就业、医疗卫生、基础教育、环境保护、文化体育与公职服务（中国社会科学院公共服务蓝皮书课题组，2015）。本着坚持科学全面、公平效率、成本效益、以人为本的原则及便于研究的目的，将九大基本要素重新归类，划分为以下7个一级指标：医疗卫生类指标、公共设施类指标、社会保障类指标、公共就业类指标、科教文体类、环境保护类和公共安全类指标，并在一级指标下面选取具体的二级指标。

在医疗卫生类指标中，选取医生数和卫生技术人员数量或者每千人口医生人员数和每千人口卫生技术人员数来反映医护水平，选取卫生机构床位数或者每千人口卫生机构床位数来反映医疗设施供给情况；在公共设施类指标中，选取年末实有城市道路面积和全年公共汽（电）车客运总量来反映城市交通与出行服务，选取建成区绿化覆盖面积和供水综合生产能力来反映民众生活环境状况；在社会保障类指标中，选取基本养老保险覆盖率、医疗保险覆盖率和失业保险覆盖率来反映提供社会保险情况；在公共就业类指标中，选取登记失业率、在岗职工人数和在岗职工平均工资来反映民众就业状况和生活水平；在科教文体类指标中，选取专利申请受理量来反映科技发展现状，选取普通中学生师比来反映基本教育投入，选取公共图书馆图书藏量来反映各市文化储备，选取文化体育娱乐业建设项目投资来反映各市对文化体育业的重视程度与资金投入力度。环境保护类指标中，选取人均环境保护支出和环境保护支出占财政支出的比例来反映环境保护的投入水平。在公共安全类指标中，选取人均公共安全支出和公共安全支出占财政支出比例反映公共安全的投入水平。

2.公共服务绩效评价指标权重的确定

熵值源于信息论，是对不确定因素的一种度量，通过各因素值的特点来确定其各自的影响程度，且信息量越大，不确定性越小，而信息量越小，则不确定性就越大，熵也越大。熵值法通过计算熵值来判断一个事件的随机性及无序程度，也可以用熵值来判断某个指标的离散程度，指标的离散程度越大，该指标对综合评价的影响越大。熵值法得出的权重完全基于数据，避免人为因素的干扰，相对于其他权重确定方法而言具有较强的客观性，因此，本文采用熵值法来确定各指标的影响程度。

本文首先运用熵值法对各类二级指标分别进行处理，得出各类二级指标的权重，并求得各一级指标的综合值；然后，继续采用熵值法对各一级指标进行处理，得出各一级指标的权重，并求得各市的综合值；最后，根据各权重判定各指标的影响程度，根据综合值分析各城市的详细情况。

综上所述，本文确定的公共服务绩效评价体系如表1所示。

三、公共服务绩效评价体系的应用

（一）样本选择与数据来源

本部分以河北省11个市为研究对象，原始数据来自2013―2015年《河北省经济统计年鉴》和2012―2014年河北省各市国民经济与社会发展统计公报。由于各方面原因，在查找环境保护类和公共安全类指标时，各城市公布的具体指标各异，部分城市不同年度数据缺失，所以舍弃了环境保护类指标和公共安全类指标，着重对医疗卫生类指标、公共设施类指标、社会保障类指标、公共就业类指标、科教文体类5个一级指标17个二级指标进行评价。

（二）数据处理及结果分析

首先，以各个二级指标值为对象，运用熵值法，得出各个二级指标在其一级指标下的权重，并以此为依据，得出每个一级指标的综合得分。然后，以第一次熵值法处理得到的各个一级指标综合得分为对象，再次运用熵值法得出各个一级指标的权重，并以此为依据求得各个城市公共服务情况的综合得分。数据处理结果见表2和表3。

由表2可知，根据第一次熵值法处理结果，医疗卫生类指标中，相对于卫生机构床位数来说，医生和卫生技术人员数量更能代表各市的医疗卫生情况；公共设施类指标中，各二级指标所占比重相差不大，可以共同反映各市的公共设施建设情况；社会保障类指标中，失业保险覆盖率所占比重最大，其次是基本养老保险覆盖率和医疗保险覆盖率；公共就业类指标中，在岗职工人数所占比重最高，说明在岗职工人数能较好地反映各市公共就业情况；科教文体类指标中，公共图书馆总藏量和专利申请受理量可以更好地说明各市科教文体服务现状。

公共卫生价值篇（5）

[摘要] 作者应用将联系数用于不同地区公共场所卫生监督质量综合评价，由其有效值得出现时、最差和最优排序，说明不同地区在将来卫生监督质量的排序动态变化情况；由态势分析可将不同地区的卫生监督质量进行等级聚类，为卫生监督管理和工作的顺利开展提供了科学的依据。本方法操作简单，原理自明，值得推广应用。

[

关键词 ] 联系数；卫生监督；综合评价

[中图分类号] R115

[文献标识码] A

[文章编号] 1672-5654（2014）07（c）-0062-02

联系数来自赵克勤先生提出的集对分析，是用来描述所研究的事物中确定性与不确定性以及确定性与不确定性相互作用的一种结构函数，通常由该事物相对于某参考事物的确定性测度和不确定性测度两部分组成。联系数在各领域应用较为广泛，既适用于有序分类资料的分析，也适用于数值变量资料的分析。对于数值变量资料来说，关键在于如何将其转换为联系数。本文选择10个不同地区公共场所卫生监督质量评价数值变量资料，对卫生监督质量进行综合评价，为卫生监督工作的顺利开展提供可靠的依据。现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

以10个不同地区公共场所卫生监督质量的原始数据[1]进行综合评价，评价指标包括户建档率（%，X1）、发证率（%，X2）、监督率（%，X3）、监测率（%，X4）、体检率（%，X5）、调离率（%，X6）和培训率（%，X7）等。资料来自文献，真实可靠。

1.2统计方法

将不同地区卫生监督质量同一指标的数值变量分为三个等级，计算各指标的相对化数据，将其转换为归一化的三元联系数[2]；之后根据差异分量系数的不同取值，计算不同地区公共场所卫生监督质量三元联系数的有效值，根据有效值的大小进行排序[3]；根据归一化三元联系数各分量的大小关系，判定联系数的态势和势级[4]。

2结果

2.1划分原始数据等级并计算相对化数据

由于7个指标均为高优指标，应用离差法将公共场所卫生监督质量均匀地分为优、中和差3个等级：每一评价指标的极差R=Xmax-Xmin，其中Xmax和Xmin分别表示同一指标的最大值和最小值，则差、中和优对应的数值区间为[Xmin，Xmin+R/3）、[Xmin+R/3，Xmin+2R/3）和[Xmin+2R/3，Xmax]，不同地区各指标对应的等级见表1数据后括号内所示。

对于高优指标的相对化数据Yj=Xij/Xmaxj，计算所得数值见表1。

2.2计算不同地区的联系数和归一化联系数并进行综合评价

将表1中处于“优”等级的相对化数据作为同部A，处于“中”等级的相对化数据作为异部B，处于“差”等级的相对化数据作为反部C，得到联系数U=A+Bi+Cj，对其进行归一化处理得u=a+bi+cj。对归一化联系数的异部系数i分别按区间中间值法和“最不理想-理想法”计算不同地区联系数的有效值并分别按大小排序（中间值时i=0，j=-1，对应表2中有效值括号外数值和排序1；最不理想时i=-1，j=-1，对应表2中有效值下限和排序2；理想时i=1，j=-1，对应表2中有效值上限和排序3）；比较三元联系数各部数值大小，查三元联系数的态势表[4]得各地区的态势见表2。

3讨论

联系数是进行集对分析的一个结构函数。集对分析理论是处理模糊和不确定知识的数学工具，能有效地分析和处理不精确、不一致、不完整等各种不确定信息，并从中发现隐含的知识，揭示潜在的规律[5]。本文将多指标评价公共场所卫生监督质量的数值变量资料先按照离差法均匀地划分为三个等级，计算相对化数据，构造三元联系数，之后将归一化联系数的异部系数i分别按区间中间值法和“最不理想-理想法”计算不同地区联系数的有效值并分别按大小得出现时的、最差的和最优的排序结论，操作简单，原理自明。

所谓现时排序是指异部保持现状时有效值大小顺序，反映了不同地区现在卫生监督质量情况；最差排序是异部全部转化为反部，即等级“中”全部转化为“差”时有效值大小顺序，是最不理想的卫生监督质量极端排序结果；最优排序是异部全部转化为同部，即等级“中”全部转化为“优”时有效值大小顺序，是最理想的卫生监督质量极端排序结果。由表2可知，同一地区公共场所卫生监督质量的现时、最差和最优排序不尽相同。说明同一地区在将来卫生监督质量的排序动态变化情况，为卫生监督管理和工作的顺利开展提供了科学的依据。可见，联系数把可确定数与所在范围相结合，把数与值联系起来；把宏观层次的确定量与微观层次上的不确定量联系起来，构成了一个不确定系统。

联系数的态势函数是联系数中联系分量大小关系的一种数学表达式，据此可以从整体上比较两个联系数的大小[6]，将不同地区卫生监督质量进行聚类分析。但是，在三元联系数态势分析时，由于A地区异部和反部同为零，B地区异部为零，难以进行态势和聚类分析。经请教方法创立者赵克勤先生，他认为“在作同异反联系数态势聚类时，联系数中的各个联系分量不能为零，遇上零时需要按另设的规则确定态势的归属。”“另设规则需要根据具体情况设置。在本研究中，另设的规则可以是：当a大于0.6时，判定其为同势一级，这样，第一第二两个联系数都进入同势1级，就合乎逻辑。”这样得到如表3的态势分析结果。

[

参考文献]

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公共卫生价值篇（6）

中图分类号：R19 文献标志码：A 文章编号：1002-7408（2014）08-0023-05

基金项目：国家哲学社会科学基金重大攻关项目“公民思想道德素质与现代社会文明发展程度研究”（10ZD&049）；山东省研究生创新计划项目“新时期山东省公共管理硕士（mpa）的课程体系研究”（sdyc11118）的阶段性成果。

作者简介：袁和静（1984-），女，山东临沭人，北京中医药大学人文学院讲师，中国人民大学博士，研究方向：医学伦理与行政伦理；邵腾（1988-），男，山东肥城人，曲阜师范大学硕士研究生，研究方向：当代中国政府与政治。

近30年来，学界已就我国公共政策执行做了大量研究，但对于公共卫生政策这一具体政策部门的研究尚显薄弱。尽管在2003年“非典”时期，公共卫生政策研究受到前所未有的关注，正如公共卫生政策研究者刘继同所言：“SARS疫情爆发、流行首次将公共卫生政策议题以‘血的形式’呈现在社会各界面前，公共卫生政策成为国家公共政策议程的优先、核心议题”，[1]但之后的相关研究进程又因某些因素而陷入僵滞状态。显而易见的是，公共卫生政策作为一项重要国家议题，应该得到持续关注和研究。特别是在当前社会转型期内，社会结构、体制环境、卫生状况、政策框架、利益格局正经历着深刻调整，公共卫生政策的地位日渐凸显，尤其是公共卫生政策的执行效力，已经成为衡量一个国家卫生政策能力与卫生服务水平的重要标志。因此，公共卫生政策研究兼具理论价值与实践意义。本文主要从当前我国公共卫生政策存在执行偏差的现状入手，剖析影响公共卫生政策执行的诸因素，然后探究并提出重构现代公共卫生政策执行的逻辑框架。

一、当前我国公共卫生政策的执行偏差与现实梗阻

公共卫生是一个国家公共生活中的重大问题。从理论层面来讲，19世纪初美国学者查尔斯・温斯洛（Charles E. Winslow）教授就曾提出：“公共卫生是一门通过有组织的社会活动来改善环境、预防疾病、延长生命及促进身心健康，并能发挥个人更大潜能的科学和艺术。”[2]国内有学者认为，“公共卫生是以保障和促进公众健康为宗旨的公共事业。通过国家和社会共同努力，预防和控制疾病与伤残，改善与健康相关的自然和社会环境，提供预防保健与必要的医疗服务，培养公众健康素养，创建人人享有健康的社会。”[3]2003年7月，国务院前副总理吴仪在全国卫生工作会议上将公共卫生明确定义为，“组织社会共同努力，改善环境卫生条件，预防控制传染病和其他疾病的流行，培养良好的卫生习惯和文明生活方式，提供医疗服务，达到预防疾病，促进人民健康的目的。”[4]结合其他有关概念界定，我们可以简单地用“3P”来直接定义公共卫生，即Promotion（健康促进），Prevention（疾病预防）和Protection（健康保护）。而所谓的公共卫生政策是指国家、政府与社会在不同社会历史时期，为改善社会卫生状况，预防社会疾病流行，保护人民健康而提出的系列行动方案与方针策略，“是一个国家对卫生资源的社会使用进行合理控制、最优化地配置，从而使有限的卫生资源发挥最大的功用，起到真正维护人类健康利益的一个战略决策。”[5]由此可见，实现和维护公共卫生的主要渠道是公共政策、公共服务与社会集体行动。

纵观中国现代社会公共卫生事业发展历程，我们可以把公共卫生政策的演进分为三个历史阶段。第一个阶段是1949年以前；第二个阶段是1949年到改革开放以前；第三个阶段是改革开放以后，特别是2003年以后的政策调整转变。在不同的历史发展时期，公共卫生政策框架均依据体制环境、价值观念、制度体系、机制目标、服务范围、经济状况和管理模式等不同发展情势而进行着不断调整与变革。可以说，“在新中国成立之初的30年中，我国用占世界2%的卫生总费用，解决了占四分之一世界人口的健康问题，在短期内建立了一个低水平、全覆盖、福利型的公共卫生体系，保证了全体公众享受到最基本、最公平的医疗服务，被世界银行称之为‘以最少投入获得最大健康收益’的‘中国模式’”，[6]总体成就令人瞩目。

但从现实情境来看，改革开放以后中国的社会形态发生了历史性变迁，特别是转型社会的结构特点对公共卫生政策框架提出了新的挑战，“中国社会转型的基本特点是结构转型与体制转轨同步进行，政府推动和市场机制双重启动与巧妙结合，城市扩展辐射与农村自身城市化双向运动，转型进程的非均衡、发展非平衡与经济非均衡相互交织。”[7]这一结构特点正为公共卫生政策的发展提出了新的发展范式要求，因为“社会结构转型与现代化结果和外在表现形式主要反映在价值观念、制度安排与政策模式上”，[8]而公共卫生政策正是中国系列政策模式上不可或缺的重要一环。在对中国公共卫生政策模式的检验过程中，具有历史性转折意义的是2003年“非典”事件的发生。清华大学吴彤教授曾指出：“SARS疫情的预防、监测、治疗、康复和回归社会迫切需要多学科的视野，迫切需要从社会问题与公共政策角度重新认识传染性疾病问题。”[9]在“非典”期间，我国公共卫生政策本身面临前所未有的冲击，国家公共卫生政策的执行能力与绩效更是面临突如其来的考验，其整个过程充分暴露了传统公共卫生政策体系的结构失衡与执行力弱化等弊病。众多严峻问题的“浮出水面”，重新“唤起”社会对于公共卫生意识的觉醒，重新“审视”政府应如何发挥更好作用，重新“考虑”公共卫生事业的现实处境与未来发展走向，特别是深刻“反思”公共卫生政策模式及其执行效力问题，激发人们对于未来公共卫生政策的角色期待。然而自此十年以后，当我们再次审视目前我国公共卫生政策的执行状况，发现其依然不尽如人意，仍然存在诸多执行偏差与现实梗阻。特别是2013年4月H7N9危机来临之时，公共卫生机制面临着新的考验，公共卫生政策运行面临新的拷问。

综合理论与实践两重考量，笔者认为当前我国公共卫生政策运行的问题集中体现为执行偏差问题，也即公共卫生政策在执行过程中存在诸多现实梗阻与不畅。在政策科学中，执行是政策过程的关键环节。所谓公共政策执行就是“政策执行者通过建立组织机构，应用各种政策资源，采取解释、宣传、实验、实施、协调与监督等各种行动，将政策观念形态的内容转化为实际效果，从而实现既定政策目标的活动过程”。[10]执行效果有优劣之分。若从政策科学的视野观之，执行偏差是指政策执行主体为了局部利益而罔顾公共利益，在执行政策过程中偏离公共政策预期目标和既定路径的现象。执行偏差在现实中普遍存在，表现为“有令不行、有禁不止”，“上有政策、下有对策”，地方或职能部门采取“选择性执行”或者“象征性合作”策略，从而导致政策执行的表面、扩大、异化或停滞。荷兰学者H・布雷塞斯与M・霍尼赫曾以“象征性合作”这一术语来描述执行偏差：“地方政府假装合作，而实际上并未合作。在实际执行中，这种情况包括口头上支持中央政策，或以书面形式表态，但没有按照中央政府的期望做任何事情”，而“如果中央政府的政策合作限制地方政府的政策空间，而中央政府又无法检查时，地方政府多会采取象征性合作的方式。因为地方政府不愿意公开拒绝与中央政府合作”。[11]所以，公共卫生政策在具体实施过程中，容易出现政策目标偏离、政策内容失真、政策行为更加隐蔽等系列问题，而这些问题导致政策实施的“变形”和“走样”，进而妨碍公共卫生政策职能的发挥，并危及公共卫生政策的合法性和合理性。美国著名政策学家格雷厄姆・艾利森（G Alison）也曾指出：“在达到政府目标的过程中，方案确定的功能只占10%，而其余90%取决于有效的执行。”[12]执行在公共政策过程中的地位可见一斑，公共卫生政策执行因而是公共卫生体系建设的重点。接下来，本文着重分析影响公共卫生政策执行的要素。

二、造成公共卫生政策执行偏差的诸因素分析

公共卫生的服务功能需要公共卫生政策来具体落实，理想的执行状态正如史密斯（T.B.Smith）所说：“政策一旦制定，政策即被执行，而政策结果将与政策制定者所预期的相差无几。”[13]但是现实中公共卫生政策执行往往并不理想，受到很多现实因素的影响与制约，因为“政策的执行并不能看作是理所当然的，它的软弱无能和非回应性会削弱政治系统本身。例如，在许多发展中国家，主要问题并不在于政府在政治上的不稳定，而在于他们没有能力将政府的决策和项目加以执行”。[14]影响公共卫生政策执行的因素是多元的，笔者认为主要包含以下层面：

1.公共卫生政策的合法性与正当性设定的偏差。刘继同教授讲：“不言而喻，卫生公平比教育公正、司法公正、机会均等和其他社会公正获得更广泛的关注。”[15]从公共政策过程的视角来看，在公共卫生的管理与政策执行领域，很多关键性决策得不到有力执行，无法达到预期效果的重要原因在于公共卫生政策决定本身的合法性、正当性、科学性与操作性受到质疑。政策决定是指经由完整的法定程序，由法定的公共权力主体用自然语言表述出来并昭示公众的、关于某一特定政策问题的具有社会公共权威性的规定。[16]科学合理的政策决定极为重要，而一旦政策决定缺乏严格的执行界限、操作程序和评价体系，就容易导致政策变形。特别是在政出多门、政策多变、朝令夕改、模棱两可的政策环境中，政策执行的稳定性与持久性的缺乏，更是为政策执行偏差提供了存在空间，从而严重损害了政策的权威性与可信度。所以，政策执行偏差的首要因素往往在于政策本身存在缺陷或漏洞，设置情形无法覆盖或者反映客观实情，并未遵循公共卫生发展的现实规律，从而导致公共卫生政策的行为规范与客观情形出现脱节，甚至产生强烈冲突，并最终失去了政策执行的正当性根基。英国的公共卫生政策执行偏差可以看作这方面的典型案例。克拉潘认为自1848年公共卫生法通过以来，国家就以一整套杂乱无章的条例对疾病展开了毫无组织的战争。因为国家既不信任又过分信任作为它战术代表的地方当局，以致战略受到阻挫。总之，公共卫生政策本身的合法性与正当性是影响政策执行的内在要素，否则就会产生政策体系的结构紊乱与执行系统的无序运行。

2.公共卫生政策执行的资源配置偏差。公共卫生政策执行除了需要正当性与合法性的价值基础以外，还需要系统的环境资源支持，以协助公共卫生政策的顺利运行。组织学派认为政策能否得到忠实的执行，关键在于执行机构在主观上是否充分理解政策的含义，是否愿意毫无保留地支持政策决定，在客观上是否有足够的能力和资源――如权力、权威、人员、资金、设备等以有效执行政策。在公共卫生政策执行过程中，良好的环境支持与充足的资源支撑甚至可以有效弥补卫生政策本身的欠缺和不足。比如强有力的政策权威，相互团结的目标群体，高素质的政策执行队伍，充足的财政经费支持，丰富的政策信息来源，畅通的政策宣传与监督渠道，高效的政策运行机制，合理的政策执行评价标准等，都可以更好的减少政策失误和执行困难。然而就当前实践来看，我国公共卫生政策执行的生态环境并不理想，也没有形成整体的有效合力，而且缺乏科学系统的执行机制与监督体系来保障政策执行环境的平衡有利。

3.基层单位的执行能力建设偏差。政府制订的一系列公共卫生政策归根结底需要落实到一定的地方场域当中。因此，基层单位的公共卫生政策执行在整个卫生政策运行体系中发挥着关键作用。基层单位对于政策观念的落实转化与政策目标的真正实现直接相关，唯有基层单位真正贯彻政策精神与基本政策方略，才能实现公共卫生政策的执行畅通。公共卫生政策的目的就在于调整和规范卫生利益结构，它所代表和维护的应该是整体社会利益。然而在公共卫生政策执行过程中，基层单位或者组织往往从部门利益出发，偏离公共政策既有的执行轨道，由此产生政策歪曲和政策失灵，违背了“公共服务”的价值目标原则。所谓政策失灵指的是“执行者在实施政策的过程中，由于主客观因素的作用，其行为效果偏离政策目标并产生了不良后果的政策现象。”[17]政策失灵本质上表现为偏离政策目标与违背政策精神，具体表现在政策虚化、政策歪曲、政策替换和政策附加四个方面。应该看到，当前我国地方机构的政策执行效果并不理想，执行偏差、执行失真、执行缓慢、执行乏力、执行呆板的情况依然存在，从而导致政策“变形”和“走样”，甚至出现政策执行的异化或停滞，带来政策权威的亵渎与政策资源的不断流失和浪费。究其原因，不论纵向结果还是横向组织之间，都存在公共卫生政策执行权分配不合理的情况，从而导致基层单位政策执行中的政策替代、政策利用、政策照搬和政策抵制等情况。

4.公共卫生政策执行的规制偏差。制度界定并限制着人们的选择集合。所以，公共卫生政策的系统落实最终需要建立在丰富完善、科学合理、行之有效的制度法规和条款规定上，并且任何执行标准都不能与现行的法律法规相违背，必须有相关的法律评估与监督体系与之相配套，始终以“法”的原则和精神作为基本保障，否则公共政策执行终究是不畅通的。从现有的中央与地方政府间公共卫生政策执行情况来看，导致公共卫生政策在地方执行过程中出现政策阻滞与失灵的原因还在于权力界限不明，责任划分不规范，相关法律制度建设不够，缺乏制约权力严格法律依据和基本制度保障。当前我国公共卫生政策领域尚无专门法律，现有法律体系主要是以公共卫生和医政管理为主要内容的制度法规构成，如《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构管理条例》《中华人民共和国食品卫生法》《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国红十字会法》等，以及《中华人民共和国宪法》《国务院组织法》《地方各级人民代表大会和地方各级人民政府组织法》等。而这些法律法规对各基层单位的权限界定过于抽象和笼统，无法为政策执行的科学性和可操作性提供法理保障，容易引发执行实践中的政策阻滞。而提高政策制定与执行的制度化程度，在公共卫生政策设计、规则认定、程序议程、监督评估等不同阶段都给予合法化的制度保障，可以有效避免卫生政策的盲目性或者非规范性，保证政策本身的公正性与合法性，提升政策本身的威信与效力。

三、校正机制重构：从政策价值到政策环境的系统优化

当前，公共卫生政策问题作为常态社会问题已经越来越频繁地进入国家和政府的议程设置视野，政府也在积极采取行动以推进公共卫生事业的发展。对于公共卫生政策执行问题，政府的认识和行动同样在增强。我们必须建立起公共卫生政策执行机制和框架，以制度化、常态化、规范化的要求保障公共卫生政策的公正性与合理性，并不断深化完善。“如果人们接受卫生保健服务的局势恶化或苦乐不均，那么‘我们就面临着一种难以接受的谬论所带来的风险：卫生保健服务不是作为一种平等的工具，而是起到了增加社会不平等的作用’，其结果是大多数人的健康恶化，仅有少数人能够受益。”[18]方针明确的政策是最好的政策，原则明确的政策是最实际的政策。[19]为了增强公共卫生政策的服务性与公平性，笔者认为应该从方针和原则层面来完善我国公共卫生政策执行的调整机制与框架。

1.造就公共卫生政策理论根基与民意支持。如上文所述，公共卫生政策的科学性与合理性将深刻影响政策执行后果，为此必须增强公共卫生政策本身的合法权威。按照西蒙的说法，“权威作为协调群体活动的一种工具，其广泛运用，反映了这一工具的重要作用。我们特别要注意权威的三种功能：（1）它加强了行驶权威的那些人的个人责任。（2）它保证了决策制定工作中的专门知识和专门技能的利用。（3）它有助于活动的协调。”[20]树立公共卫生政策的合法权威，有助于实现令行禁止，以减轻或者遏制“诸侯势力”的膨胀，减少基层执行机构或者目标群体之间的紧张或对抗。笔者认为政策的合法权威需要建立在理论根基与民意支持两个方面，反之，公共卫生政策将很难有效贯彻。首先是应建立在政策自身的理论分析基础上，合理合法的公共卫生政策需要建立在理论论证、调查研究和科学判断之上，也就是增强政策自身的科学性，建构一套具有理论基础和实践可行性的公共卫生政策。在社会瞬息万变的当下，缺乏理论根基的公共卫生政策，其适应性和科学性极易遭到质疑甚至否定。具体而言，理论根基表现在：政策设定的理论假设前提、政策执行的理论模型选择，以及执行后果的成本效益分析等，都需要理性的分析判断以及理论的支持认可。法国行政学家夏尔・德巴什（Charles Debbasch）指出，对于行政机构来说：“如果决策与它所希望的东西不相符合或在它看来是无法实施时，它将反对这种毫无活力的东西或者试图改变既定措施的内容。”[21]其次，政策的合法权威还需要获取民意支撑。因为广大人民群众的心理意愿与价值倾向可以根本决定社会价值导向与社会真正需求。唯有获得民意支持与社会认可，夯实群众基础，才能保障政策实施的有效性，这是公共卫生政策合法性的重要表现。

2.追求政策设计与执行的公平正义。正如胡鞍钢教授在“非典”时期所言，我们“不能盲目迷信经济增长的速度和数量，注意在经济增长的同时改善民众的生存状况和生活质量，提高民众在知识、健康方面的能力，减少贫困和不平等，才是社会协调发展的真正意义”。[22]追求公平公正的价值取向是社会发展的根本诉求。英国社会政策大师理查德・蒂特姆斯（Richard M. Titmuss）说：“以中立的价值立场讨论社会政策是没有意义的事情”，“在社会福利体系之内，人们无法逃避各种价值选择。”[23]如果把公共政策视为价值之分配，那么公共卫生政策就是对社会公共卫生资源与价值的权威性分配，因而必须强调政策的公共性，坚持公正的价值取向和原则。因为“进入社会政策视野的卫生政策，是一种由政府的目标及背后的意识形态、伦理价值观念所决定的制度化的安排”。[24]我们应坚持正确的伦理理念与公正原则，以保证政策设计与执行的长期性和稳定性。一项卫生政策如果朝令夕改，随意变动，势必带来政策脱节，容易导致相同政策目标群体在参与利益分配时的不同规则和标准，而这种结构性短期行为自然会导致分配结果的不同，从而带来利益分配的不公与民意的反抗，甚至演化为政策变形，远离政策设计的初衷，带来政策体系的结构性紊乱。政策设计与执行的不公极容易导致政府与民众信任关系的破裂，政策权威严重流失。所以，政府应秉持公正理念，合理分配公共卫生资源，“首先，要确保资源分配受益最大化，利用有限的卫生资源保护最多人的生命和健康，将群体的患病率和死亡率降到最低水平；其次，要给予符合优先分配（弱势群体/无医疗保险）的群体相同的待遇，对待患者应该做到为善仁爱，避免社会对他们产生歧视。”[2]西方学者也曾提出6条分配公平原则：给每一个人平等的利益；按每个人的需要进行分配；按照每个人在自由市场上的获得来分配；按照每个人自己的努力来分配；按照每个人的社会贡献来分配；按照每个人的价值来分配。[25]除此之外，为了保障公共卫生政策的公正合理性，还应该拓宽政策制定与执行的公众参与渠道，让广大民众了解政策设计的缘由与实施过程，知晓政策内容和执行目标，以增加政策透明度、信任度以及认同度，降低公共卫生政策执行的难度和风险。

3.强化政策执行的法律规制与监管评估。有学者从制度的角度出发认为，“公共卫生政策是一种制度化的安排，是一种针对社会性卫生问题的集体行动。正是经过制度化的安排再到集体行动，卫生政策才成为促进社会发展的有效工具。”[24]完整的制度安排是公共卫生政策运行的重点，良好的政策执行效果需要稳定性、机制化与常态化的制度监督、规范评估和结果认定。对于公共卫生政策执行考核制度、责任追究制度、监督评估制度等系列法规制度都应该清晰明确、有理有据，决不能模棱两可、含糊不清，这是保障政策执行的关键所在，也是政策执行监管评估和控制的重要基础。特别是对于政策调节的“盲区”以及政策界限模糊的灰色区域，更应该加强法律法规的确立与完善。对于公共卫生政策的执行状况应给予正确的考核和评估，既包括价值的判断，也涵括事实的分析，既包括定量的分析，也包括定性的考量。一般来说，合理的绩效考核指标体系通常应遵循SMART原则，即具体的（Specific）、可衡量的（Measurable）、可实现的（Attainable）、结果导向的（Resultfocused）和有时限的（Timebounded）。[26]公共卫生政策执行的考核与评估离不开社会的监督，因为最广大的人民群体和组织单位遍布社会各个领域与不同角落，对于政策执行效果具有最直接、最全面、最敏锐的感受和认知，更能揭示政策执行阻滞现象的现状，有他们参与政策评估可以增强监管的真实性与有效性。可以说“政策的有效执行是以能够最大限度地体现广大民众切身利益的高质量的政策为基本前提的，而高质量的政策则需要有科学的民主决策制度作保障”。[27]因此，在完善制度的同时，还应不断健全政策执行中的信息沟通、信息反馈与监督机制，以增强政策执行的正当性。

4.提升政策执行人员的职业操守。公共卫生政策执行人员是政策执行的主体，直接实施政策执行，他们对于政策的认同度、理解度以及专业负责态度和道德素质水平是公共卫生政策执行的必要条件。加强公共卫生政策执行队伍的职业道德建设是落实公共卫生政策执行的必要环节。现实中的诸多公共卫生政策执行偏差和走样，正是由于政策执行队伍中部分人员的专业素养有限和伦理品质欠缺所导致的。如果执行主体过度强调个体的自利性，而无视公共利益，会逐渐偏离公共政策的预期目标，并会弱化政策执行力。美国著名行政学家埃莉诺・奥斯特罗姆指出：“在每一个群体中，都有不顾道德规范，一有可能便采取机会主义行为的人；也都存在这样的情况，其潜在收益是如此之高，以至于极守信用的人也会违反规范，有了行为规范也不可能完全消除机会主义行为。”[28]因此，我们必须首先重视提高政策执行人员的专业素质。公共卫生政策执行人员必须具备综合协调执行能力，包括了解政策的来龙去脉、深层次地理解政策缘由、把握其精神实质，从而避免或减少政策宣传和执行中的失真、失当以及失误；其次，大力提升政策执行人员的伦理素质与道德品质。努力锻造一支认真负责、忠于职守、严于律己的政策执行队伍，减少源于思想轻浮、道德低下的政策执行偏差行为，全力防范为了个人潜在收益而“钻政策空子”，依据个人偏好而采取行动，故意对政策进行歪曲、篡改甚至破坏等违背公共卫生政策执行人员最基本职业操守的行为。

5.优化基层政策执行的客观环境。地方政府与基层单位的政策执行效果是公共卫生政策链条上的终端环节，因而必须对其进行全面的保障和监督。如果基层政策执行最开始在客观环境的组合配置上就存在明显漏洞或者难以弥补的缺陷，那么后续再多主观努力也无法阻止客观情势发展，最终导致政策无效和失真。所以，上级政府应合理配置基层单位的政策执行权，不论是中央与地方、地方政府之间以及同一组织部门之间的公共卫生政策执行权都应该得到合理完善的分配，制止执行权过于集中的问题，调动不同级别单位的积极性，杜绝各自为政、自行其是的地方主义，避免长期存在的基层单位政策执行过程中政策替代、政策附加、政策敷衍和政策照搬等情况。由于地方利益的实际存在，倘若没有良好的客观环境保障，地方很容易“选择那些能够比其他行为能更好地满足自己的偏好（或至少不会比现在更坏）的行为”。[29]因此，应该加强基层政策执行的环境保障机制，建立基层政策运行的信息子系统，包括人员、资金、设备、体制机制等不同层次的环境支持，“信息子系统作为现代政策系统的基础部分，它的主要功能就是通过各种渠道沟通领导者和执行者、政策主体和政策客体或政策执行系统和社会的关系”，[30]以实现基层政策执行权的合理使用与地方执行力的强化。

参考文献：

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公共卫生价值篇（7）

社区公共卫生服务项目包括：高血压管理、糖尿病管理、社区卫生诊断、健康档案、日常信息收集、卫生知识普及、重点人群健康教育、疫情报告和监测、一类疫苗预防接种、结核病防治、艾滋病防治、其他常见传染病防治、重点慢性病筛查、精神病患者社区管理、妇女保健和计划生育技术指导、儿童保健、残疾人康复管理、老年保健共18项。

二、考核方法

（一）专业部门考核

社区公共卫生服务项目专业部门考核实行千分制，由区卫生局组织有关专家采取查阅资料、现场考察、抽样核查等方法进行考核。结核病防治、社区诊断、重点慢性病筛查三个项目单列考核，其余15项社区公共卫生服务项目实行综合考核。

（二）相关部门考核

社区公共卫生服务项目相关部门考核实行百分制，由区卫生局、区财政局等相关部门组织考核。考核采取查阅资料、现场考察、抽样核查等方法进行。

（三）社会满意度评价考核

社会满意度评价考核实行百分制，委托第三方对高血压管理、糖尿病管理、预防接种、儿童保健、妇女保健和老年保健等服务项目进行入户或现场问卷调查。

（四）以上三类考核均单独进行，采取扣分制，不设附加分，各项目指标扣分不超过该项目的总分值。

（五）社区卫生服务中心考核最终得分为专业部门考核得分、相关部门考核得分和社会满意度评价得分的合计。其中各部分考核得分按照该类考核占总分值的权重比例计算；专业部门考核得分占考核总得分的40%；相关部门考核得分占考核总得分的30%；社会满意度评价得分占考核总得分的30%。

三、考核程序

（一）社区卫生服务机构于每年5月30日前和10月30日前，各进行1次自查自评，自查结果报区卫生局；每年6月、11月底前区卫生局对部分重点项目进行复核和项目年度考核。

（二）区社区公共卫生服务项目考核领导小组组织区相关部门和有关专家对随机抽取的社区卫生服务中心社区公共卫生服务项目工作进行复评考核。复评总分达到85分以上的认可中心上报考核结果；不足85分的每降低1分，相应降低同等分值。

（三）区卫生局组织相关部门和有关专家，对本区各社区卫生服务机构公共卫生服务项目进行考核评价，各中心检查的同时，每中心随机抽查1～2个社区卫生服务站进行考核，并将考核结果汇总后分别报市卫生局、市财政局。

（四）考核与复评结果进行社会公示。

四、资金的核拨办法：

区社区公共卫生服务项目考核领导小组组织区相关部门和有关专家每半年对各社区卫生服务中心进行考核，考核结果采取量化分级（四级），比例核拨的办法进行资金拨付。对于年度考核仍为不合格（第四级）将暂停来年的资金拨付，待复核合格后再予拨付。

五、组织领导

公共卫生价值篇（8）

［中图分类号］D6［文献标识码］A［文章编号］1672－2426（2008）10－0028－04

卫生事业是体现我国人权状况、社会经济发展水平的重要内容，关系到千家万户的健康，关系到人民群众生活的质量，其公益性已经为世界所公认。但是，当市场机制介入医疗卫生领域的时候，卫生事业的公益性及卫生事业的公共利益价值取向已经遭受挑战。在市场经济条件下，医疗卫生体制改革必然要面对追求公益与追求私益的矛盾，以及由此所带来的卫生公平、社会公平等问题。因此，在当前医疗卫生体制改革的过程中，我们需要思考的问题是，在市场机制介入医疗卫生领域的条件下，什么是医疗卫生体制改革应追求的价值取向？政府在保证和维护医疗卫生的公共利益上具有什么样的责任？政府应如何发挥作用？如何在医疗卫生体制改革中实现公共利益的有效增进与公平分配？

一、公共利益的内涵及卫生事业的公益性特性

公共利益和大众福祉一直是社会进步和文明发展的关注焦点和产物，也是一般法律所追求的基本目标，在我国努力推行依法治国、依法管理的新的历史时期，公共利益当然成为公共管理及其政策的核心价值。那么，如何界定公共利益？公共利益究竟是指谁的利益？古今中外，不同研究领域的诸多学者对公共利益的内涵作出了不尽相同的理解。英国学者边沁认为，“共同体是个虚构体，由那些被认为可以说构成其成员的个人组成。那么共同体的利益是什么呢？是组成共同体的若干成员的利益的总和。”［1］美国思想家潘恩认为，“公共利益不是一个与个人利益相对立的术语；相反，公共利益是每个个人利益的总和。它是所有人的利益，因为它是每个人的利益；因为正如社会是每个人的总和，公共利益也是这些个人利益的总和。”［2］而美国学者庞德则认为公共利益是“包含在一个政治组织社会生活中并基于这一组织的地位而提出的各种要求、需要或愿望。”［3］而按照《牛津高阶英汉双解词典》的解释，公共利益中的“公共”（public）意味着“公众的、与公众有关的”，或者是“为公众的、公用的、公共的（尤指由中央或地方政府提供的）”［4］。在这里，公众是一个集合名词，公众组成的群体可以看作是共同体。因此，公共利益与公众利益或共同体利益密切相关，它是一个与私人利益相对应的范畴。同时，也必须看到，共同体利益不一定是公共利益，公众利益也不能代替公共利益。公共利益中的“公共”是一个不特定的群体，这种不特定的群体具有开放性，即“任何人可以，不封闭也不专门为某些个人保留”。这种“公共性”原则意味着只要大多数不确定数目的利益人存在，即属于公益。所以，公共利益就是能为一定社会群体中不确定的多数人所认可和享有的利益。

公共利益的内容相当广泛，涉及到社会生活的方方面面，凡是与人们生活有关的，能够为多数人共享的领域或范围，公共利益都可能存在。其中，医疗卫生事业就是一项重要的内容。世界上几乎所有的国家都强调其卫生事业的公益性，更有甚者将其视为一种福利事业，免费或者低价向全体公民提供。承认医疗卫生是公益性事业，追求公共利益已经成为医疗卫生事业发展与改革的基本价值取向。医疗卫生服务乃国民维持正常生存所必需，也是社会经济可持续发展的客观要求。其公益性主要表现在两个方面：一是医疗卫生活动具有明显的正外部效益，如公共卫生问题，尤其是传染性疾病的预防与治疗，受益者不仅仅是病患，全体社会成员也会因其而共同受益；二是医疗卫生活动可以增强国民的身体素质，从而为社会创造更多的物质和精神财富。“身体是革命的本钱，健康是财富的源泉”，国民能否有健康的身体素质与整个国家的繁荣富强息息相关。医疗卫生不仅具有促进个人发展的本体功能，同时具有促进社会发展的社会功能。因此，医疗卫生事业不仅是一种保证和实现个人利益的活动，更是一个国家和社会为了实现和保障社会公共利益的基本途径。所以，医疗卫生事业的发展与改革必然包含着符合公共利益的基本价值观念和行为规范要求，医疗卫生的目的必须符合国家与社会的共同利益，代表着整个社会和公共的要求与利益，而不是任何个人或者集团的利益。改革在本质上是关系大多数人利益的公共性问题，其制定和存在的理由是对公共利益进行合理有效的选择、分配和调节。因此，改革必须以公共价值为基础，以公共利益的实现为其效果的衡量标准，确保公共利益的增进和合理分配是改革的最终归宿，尤其是关乎民生的医疗卫生体制改革。

二、医疗卫生体制改革中公共利益价值取向的偏离

在我国医疗卫生体制改革的进程中，市场机制介入医疗卫生领域已成为不争的事实。市场机制的介入，意味着公共利益的主要的和现实的物质表现形式――医疗物品与医疗服务的供给和提供的模式发生了变化，也意味着公共利益的实现方式发生了变化。在计划经济体制下，医疗卫生活动的公共利益是利用政府的强制机制，通过由政府垄断提供医疗卫生服务来实现的。在政府垄断提供医疗卫生服务的背景下，医疗卫生服务被界定为纯公共物品，政府既是医疗卫生的举办者，又是管理者，通过医疗卫生活动追求公共利益是政府的责任。由于政府本身就是为了实现公共利益而建立的行使公共权力的组织，它主要使用纳税人的钱来举办医疗卫生事业，它所提供的医疗卫生经费主要来自于公共财政。这样，医疗卫生活动追求公共利益就成为一个必然结果。但是，随着社会主义市场经济体制的建立与完善，政府与市场、政府与公民社会的关系发生了变化，这种变化必然引发政府与医疗卫生关系的变化，并对医疗卫生体制改革的公共利益价值取向提出挑战。

从我国医疗卫生体制改革的实践中，我们可以发现医疗卫生体制改革并没有起到实现社会公共利益，没有实现其追求的公共性目标。医疗卫生服务出现严重的两极分化，公平性大大降低。2005年，国务院发展研究中心与世界卫生组织合作的研究报告《中国医疗卫生体制改革》指出，从总体上讲，医疗卫生体制改革是不成功的。国家卫生部副部长、党组书记高强表态“不能把医疗服务变成牟利的工具”，事实上是对医疗卫生体制改革偏离公共利益取向，呈现商业化、市场化倾向的批判。我国医疗卫生体制改革价值取向的偏离主要表现为：

1．政府财政投入不足，群众医疗负担增加。公共利益的实现需要相应的政府财政予以保证，我国医疗卫生体制改革价值取向的偏离与政府卫生财政投入的逐年减少密切相关。高强曾向媒体透露，上世纪八九十年代，卫生支出曾占政府总支出的6％，而到2002年，这个数字已经下降到4％，这使群众承受了更多的医疗负担。这个比率不仅远远低于发达国家，而且也低于大多数发展中国家。在欧洲发达国家，医疗卫生费用约占GDP的10％，其中的80％～90％由政府负担。即使是美国那样市场经济高度发达、医疗卫生服务高度市场化的国家，政府卫生支出也占到整个社会医疗卫生支出的45．6％（2003年）。与我国经济发展水平相近国家相比，泰国政府投入占56．3％（2000年），墨西哥占33％（2002年），都大大高于我国的水平。政府卫生支出的减少必然伴随着群众卫生支出的增加。据统计，1980至2000年间，尽管卫生总费用在增加，政府对卫生的投入绝对量也在增加，但是卫生费用的结构却发生了很大的变化，政府卫生支出占卫生总费用的比重由36．4％下降到14．9％，居民卫生支出所占比重却由23．2％上升到了60．6％。2006年卫生总费用中，政府预算卫生支出1778．9亿元，仅占18．1％；社会卫生支出3210．9亿元，占32．6％；居民个人卫生支出4853．5亿元，占49．3％。据世界卫生组织2000年的调查，在191个国家和地区中，中国在卫生筹资与分配公平的评估排序中名列第188位，即倒数第4位［5］。

2．卫生资源配置不公平。市场机制介入医疗卫生领域，必然鼓励对效率、效益和多样化的追求。这种追求在提高医疗质量和效益的同时，却给实现卫生公平带来了新的问题。在市场介入的条件下，追求私益与资本的寻利性将会使卫生资源的配置形成有利于追求利润的态势，卫生资源将会流向那些能够给医疗卫生服务提供者带来最大化利润的地区、群体和个人，从而在地区之间、医疗卫生机构之间、个人之间造成卫生资源配置的不公平和医疗卫生事业发展的不均衡。我国政府将“人人享有卫生保健”作为医疗卫生体制改革的基本目标，而人人享有基本医疗卫生服务的一个重要着眼点是促进公平。然而，实践中的医疗卫生体制改革却背离了这一价值目标。从城乡来看，根据第五次全国人口普查数据，我国城乡人口比例大约为36％和64％，但城乡公共卫生资源占有的比例刚好颠倒了过来，即城市占了60％以上，而农村占了不到40％。根据国情专家胡鞍钢的研究，我国卫生资源约80％集中在城市（北京高达85％），城市卫生资源的80％集中在三级甲等医院。从城乡居民医疗保健消费支出比例的变化趋势来看，1990年城市居民用于医疗保健的费用是农村居民的1．35倍，到了2000年，这一数字上升到3．63倍，差距急剧拉大。从地区来看，各地城乡居民的医疗保健消费支出比例差别也很大，如2000年，北京、上海、浙江城市居民人均医疗卫生支出分别为农村居民的2．36倍、2．4倍和2．7倍，而贵州为8．43倍。就各地农村家庭人均医疗保健支出来看，差异也很大。2000年，天津为271元，北京为249元，上海为209元，浙江为200元，而贵州仅为27．68元。

3．医疗卫生保障严重不足及享有不公平。据2003年第三次国家卫生服务调查结果显示，44．8％的城镇人口和79．1％的农村人口没有任何医疗保障。48．9％的人该看病而没能看病，29．6％的人应该住院而未能住院。一些贫困地区因病致贫、因病返贫占贫困人口的2／3。2006年，中国社科院的《2006年：中国社会形势分析与预测》显示，全国有65．7％的人没有任何形式的医疗保险，大约1／4的受访者因为无力支付医疗费用而弃医。改革开放以来，在农村，随着农村合作医疗的衰落，绝大部分农村居民失去了社会医疗保障，变成了完全的自费医疗者。而在城市不同收入人群医疗保险覆盖方面，高收入者覆盖面极广，低收入者覆盖面极窄，医疗保障成为“富人的俱乐部”，公平性大大降低。

4．公立医疗机构公益性质淡化。在市场介入医疗卫生领域的条件下，医疗卫生活动不再必然导向公共利益。在市场领域，市场运作机制是由市场主体通过自主自愿机制追求私益，追求私人利益的满足和利润的最大化是市场活动的内在法则。只要资本选择提供具有私人物品属性的医疗卫生产品或医疗卫生服务，并按照市场机制进行运作，资本的寻利性就会自觉地通过医疗卫生活动追求私益和利润的最大化。这必然导致医疗卫生领域中出现追求公益和追求私益的矛盾，医疗卫生活动也难以必然保证其公益性。政府设立医疗机构的基本目的是为人民群众提供安全、可靠、收费低廉的基本医疗服务。目前公立医疗机构占有的资源占绝对主导地位，但运行机制却发生了巨大变化，出现了主要靠向群众就诊收费维持运行和发展的状况。有些医疗机构盲目追求高收入，甚至为了追求收入而损害群众利益。据统计，我国95％的医院是公立医院，实行鼓励创收、收入归己、自行支配的机制，导致某些公立医院公益性质淡化。

三、政府责任与医疗卫生体制改革中的公共利益

古希腊哲学家亚里士多德在《政治学》一书中指出：“依绝对公正的原则来判断，凡照顾到公共利益的公众政体就都是正当或正宗的政体；而那些只照顾统治者们利益的政体就都是错误的政体或正宗政体的变态（偏离）。”［6］法国启蒙思想家卢梭也提出，建立于社会契约之上的国家和政府乃是一种公共人格，其活动的意志是一种“公意”，这种公意反映了全体人民的共同利益；政府应该为实现公共利益而存在，公共政策必须服务和增进公共利益，这是对政府行为最基本的约束性义务和责任［7］。在对国家事务、社会事务、行政事务等方面进行管理的过程中，政府的基本任务就是处理个人与集体、不同社会集团、不同社会阶层之间的关系，寻找在多元的利益冲突中的共同基点――公共利益。由此可见，公共行政权力与公共利益密切相关，政府行使公共权力的根本目的就是使社会公共利益实现最大化，并对公共利益进行公平、合理的分配。政府是公共利益的天然捍卫者，公共利益是政府存在的宗旨和归宿，公共行政就是实现公共利益最大化的社会管理过程。对公共利益的追求，使公共行政获得了公共性，也使政府获得了存在的合法性，因此，维护和增进公共利益是政府的基本责任。这一点，在医疗卫生体制改革中显得尤为重要。

上世纪70年代后半期以来，西方各国公共管理领域掀起了一场声势浩大的“新公共管理”运动。“新公共管理”作为一种思潮与实践模式，它强调使用私人部门管理（工商管理）的理论、原则、经验、方法和技术，引入市场竞争机制，注重结果或绩效管理而非过程管理，提倡顾客导向和改善服务质量。在新公共管理理论的引导下，市场的势力再度抬头，政府在凯恩斯观点时期的成长和作用受到高度质疑和批评，解除管制、减少政府干预、扩大市场作用的改革在世界范围内的各个公共管理领域扩展，医疗卫生领域也不例外。在全球行政改革浪潮的影响下，我国政府管理医疗卫生事业的职能和角色发生了变化。政府角色和作用的转变是与“解除管制”、“市场化”以及“质量和效率”等概念联系在一起的。政府减轻了对公共医疗卫生的直接控制，从对医疗卫生的微观管理转变为宏观调控，即由医疗卫生事业的举办者向医疗卫生的管理者转变，政府通过一系列政策手段来实现对医疗卫生的监督与管理，减少对医疗机构的财政、人事等方面的管制，以市场力量取代政府干预，将更多的权力下放给医疗机构，赋予它们更大的管理弹性。

我们在肯定改革带来的优势的同时，应该把更多的目光关注于它所产生的负面影响，即当前的一些改革措施在一定程度上不利于维护公共利益。这不仅仅表现在以市场化方式运作医疗卫生事业，也体现在政府对医疗卫生经费的投入以及对社会弱势群体的医疗保障方面。从许多国家以市场化改造医疗卫生体制的改革来看，一个主要的出发点就是缓解政府的财政压力。但是，以市场化为指导的医疗卫生体制改革，在减轻政府财政负担的同时，却有可能使政府推卸或转移应有的责任；在提高效率和效益的同时，却有可能忽视社会弱势群体的公平。这一切必将损害社会的公共利益，并最终使政府失去其存在的合法性。在医疗卫生体制改革的过程中，政府具有维护和增进社会公共利益的重要责任。公共利益的增进与实现不能单纯依靠自由市场原理，“看不见的手”的假设并没有揭示公共利益的本质，也不可能自动导致公共利益的实现。现代经济学原理已经表明，由于存在外部性、信息不对称以及自然成因，“对个体来说是妥善的行为，有时对整个国家来说却是愚蠢的事情”［8］。也就是说，单纯依靠市场机制不可能维护和实现卫生事业的公益性，在一定的场合中它甚至会失效，为此，政府必须在医疗卫生体制改革中承担维护公共利益的重任，确保公共利益的有效增进与公平分配。

四、医疗卫生体制改革中公共利益有效增进的制度安排

医疗卫生体制改革中公共利益的实现，政府负有不可推卸的责任，但是这并不意味着政府是公共利益的唯一维护者和分配者。现代政府“治理”理念也显示，政府不是公共利益唯一的维护者和提供者，非政府组织和公民的参与同样可以有效增进公共利益。在医疗卫生体制改革中，为了维护和增进社会公共利益，坚持公共利益的价值取向，必须加以全面考虑，综合治理。

1．在改革目标上，政府不仅要追求效率，更要追求社会公平与正义，把维护公共利益，保障社会公平作为基本职责。台湾学者萧武桐说，公共行政既然多了“公共”二字，就必然涉及公共利益、平等、自由等抽象概念。他将公共行政的“公共哲学”概括为三层含义：一是在民主制下为公共利益服务，以公共意志与公共价值为行政决定的论证；二是行政裁量权的公众取向；三是为提倡公平观念的公共行政理论［9］。因此，从性质上分析，政府改革的目标只能是公共利益。在医疗卫生体制改革中，政府虽然不应垄断医疗卫生资源与医疗卫生服务的提供，但是，政府维护与增进公共利益、保障社会公平的传统责任和职能是不能放弃的。特别是市场机制介入医疗卫生领域的情况之下，更需要政府发挥有效作用，保障社会公共利益，并对社会公共利益进行合理、公正的分配。这种有效作用的发挥，首先，表现在要坚持卫生事业的公益性，保证卫生经费投入，保障社会中的弱势群体获得平等的就医机会，人人享有初级卫生保健，为社会其他管理主体提供制度化的途径，以及通过评估制度、财政制度以及宏观的政策调节实现社会统一性。其次，政府要以身作则，通过改革，逐步建立公正廉明、办事公道、勤政为民、公开民主、高效运作的政府机构，以便在全社会中树立起政府的威信和良好的形象。最后，要求政府在全社会积极开展以社会公德和公共生活伦理为核心内容的教育，开展遵纪守法教育，加强法制建设。

2．建立完善的监督机制。在医疗卫生体制改革中，一个重要的方面就是市场机制进入医疗卫生领域。在市场条件下，更多的权力从政府转移到具体医疗机构和个人手中，更多的民间资本、非政府组织、营利性组织进入医疗卫生领域。显然，医疗卫生领域内的分权与放权在提供给医疗机构和个人更多的选择性、灵活度的同时，也加大了差异性和多样性；更多的民间资本的介入在缓解卫生投入不足的同时，也因为资本的寻利性而不可避免地带来对利益和利润最大化的追逐。因此，为了保证卫生事业的公益性，应建立完善的监督机制。首先，建立对政府运行的监督机制。在理论上政府应该有效增进和公平分配公共利益，但在实践中又并不必然地反映公共利益。因为政府利益并不完全等于公共利益，政府的自利性会扭曲改革的公共利益取向。政府的扩张性自利，不论是政府官员个人的自利，还是地方政府的自利，都是既不合理又不合法，甚至是违法的，因此必须建立对政府运行的监督机制，否则公共行政权力会产生异化，卫生政策的公共性会大大弱化，政府会变质。其次，建立对公共医疗卫生机构运行的监督机制。在鼓励社会资本进入医疗卫生领域的同时，对医疗卫生机构的权能要进行必要的限制，政府对医疗卫生机构的监督与指导不能因市场的介入而弱化。如政府要对进入医疗卫生领域的社会资本进行必要的监督，防止资本的寻利性造成对公共利益的损害。

3．发挥非政府组织、公民社会的作用，建立公共利益实现中政府与社会的合作机制。现代国家，公共利益仍是政府政策的核心。根据现代治理理念，政府与其他组织的运行逻辑是“以谈判为基础，强调行为者之间的对话和协作以便更好地提供公共物品和服务来促进公共利益更好的实现”［10］。因在实现公共利益方面，不仅市场会失灵，政府同样会失灵，多元化的网络管理体系会促进公共物品和服务的优质供给与公共利益的更好实现。首先，建立公共利益表达机制。公民社会要求通过公共利益表达机制使政府的行为符合公共利益，政府权力必须以保障公民权利为基础，以关注社会需求和民意诉求为起点。这就要求建立和完善利益表达机制，以充分了解不同社会利益群体的不同利益需求，并在意见综合和决策中加以协调，形成有利于公共利益实现的公共政策。因此，改革应广泛听取并充分尊重各利益的相关者的意见和建议，确保公共利益真正体现民意。医疗卫生体制改革关系到公众切身利益，吸纳民意进入政府公共决策程序，是提升公共政策公共性的必然要求，也有利于保证医疗卫生体制改革符合公众利益。造成医改“基本不成功”因素是多方面的。但有一点必须看到，那就是当初的医改方案基本是几个相关部委“闭门造车”的结果，缺乏公共利益的表达机制。其次，建立政府与社会共同参与的公共利益实现机制。公共行政就是实现公共利益最大化的社会管理过程，在实现公共利益最大化的社会管理过程中，反对国家一元中心，强调发挥民间组织、非政府组织、非营利组织、企业组织的作用，建立政府与社会共同治理的伙伴关系，实现合作行政。市场失灵、政府失灵和非政府组织失灵的共存表明，在实现社会公共利益的活动中，仅有市场，或仅有政府，或仅有非政府组织都是不够的。应充分发挥政府、市场和非政府组织的作用，建立新的公民与政府、市场之间的联系与交往方式，寻求政府、市场和非政府组织在实现公共利益过程中的协同，建立公共利益实现的多中心体制和互补机制。在医疗卫生体制改革的过程中，我们不仅要发挥政府维护和增进公共利益的作用，更要发挥企业组织、非政府组织等社会力量在实现公共利益中的作用，建立政府与社会互动的公共利益实现机制。

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公共卫生价值篇（9）

中图分类号：C916　文献标识码：A　文章编号：

公共服务质量改进机制包含了公共服务质量评价、质量奖励在内的一系列管理运行环节、程序、方式及方法，它是公共服务的质量持续改进的核心内容之一。目前，我国尚未形成完整的公共服务质量改进机制。英国的医疗卫生服务是世界上最早的真正意义上的全民免费医疗；在运行的60多年里，它随着时代的发展不断地改进和完善，已经形成了一个相对完整并运行良好的医疗卫生服务体系；在全球各国医疗改革屡遭失败的背景下，它的良好运行显得尤为难得。英国在医疗卫生服务质量改进机制建设方面的做法及经验值得我们认真分析、学习和借鉴。本文探讨英国医疗卫生服务质量改进机制建设及其经验，并指出其对加强我国公共服务质量改进机制建设的启示。

一、英国医疗卫生服务质量改进机制建设及其经验

服务质量是医疗卫生服务的生命线。英国《泰晤士报》在世纪之交曾做过一项调查，在回答“你认为政府在20世纪影响英国人生活的最大业绩是什么”时，46％的人认为是NHS(National Health ServiCe System，英国国民医疗保健服务系统)，18％的人认为是福利制度的建立，第三位才是赢得二战的胜利，占15％。可见NHS对英国人的影响之深。NHS建立于1948年，是英国社会福利制度中最重要一部分。NHS模式最大的特点就是全民免费医疗，最大的受益者就是收入不高的普通民众，公立医院占医院的绝大部分，公立医院免费或近乎免费地向全体国民提供包括住院、门诊、保健、预防等一揽子的医疗服务，以解除国民在健康方面的困扰。它有四个主要目标：一是改善全民健康状态，减少医疗卫生服务中不平等和不包容；二是确保医疗服务能够按需提供；三是持续改进和提升医疗卫生服务质量、效用和效率；四是提高公众选择医疗卫生服务的可能性与互动性。

在英国，有许多政府、非政府的机构对医疗卫生服务的质量进行监督和改进。虽然这些机构的职责各有不同，但是其宗旨都是促进英国社会医疗卫生服务水平的提升。20世纪90年代，英国政府意识到NHS缺乏一套全国性的标准，这不利于保持医疗卫生服务的高质量，其服务质量有待于进一步提高，病人的部分权利被剥夺。因此，在2000年，NHS提出了“2000年行动计划”。主要措施包括：建立新的机构理念，加大投入；建立一套完整系统的全国性医疗卫生服务标准，同时明确在改革中必须有一线人员的参与，即医生和患者必须参与医疗卫生服务标准的制定中去，并建立工作责任制，持续改进医疗卫生服务质量。经过几十年的发展，英国的医疗卫生服务质量管理逐渐形成一个有效的持续改进机制(如图1所示)。

图1英国医疗卫生服务质量持续改进机制框架(作者自制)

1、制定质量标准

英国对于医疗卫生服务质量的管理主要是从专业评价与公众评价两方面着手，即客观衡量和患者反馈。客观衡量包括安全和有效两个方面：安全――就是患者在接受医疗保健服务时是否能够免于受到医疗事故的威胁，有效――主要是临床规范和标准的实施与效果；患者反馈则是患者在接受医疗卫生服务后对服务质量的感受，如患者在接受服务时是否得到尊重，是否在干净安全的环境中接受服务等等。目前英国的医疗卫生服务质量主要通过卫生服务质量与结果指标体系(QOF)这个平台来进行评价和反馈。

QOF是一项自愿实施的激励计划。它作为普通医疗合同(GMS)的一部分面向所有基础医疗卫生服务提供者。QOF包括了不同临床领域标准和指标的设定和患者反馈指标。QOF指标体系构建的原则包括：(1)让公众患者和医疗卫生服务提供利益相关者明确的权利参与到QOF指标体系的构建中；(2)确保指标能够代表患者、临床医生和公共健康中重要的部分；(3)帮助临床医生表达在医疗卫生中的问题并最大限度地利用资源；(4)确保所有指标能够基于有效的证据；(4)确保客观、透明、开放、全面的指标设定系统；(5)确保指标能够定期被审查和更新；(6)确保指标在使用之前经过试行以保证指标的可执行性和易实行性。

卫生服务质量与结果指标体系(QOF)由英国国家临床评价研究所(Nation-al Institute for CliniCal ExCellenCe，NICE)在卫生部的委托下与英国国家患者安全局(National Patient Safety AgenCy，NPSA)、皇家医生学院(Royal College of PhysiCians，RCP)、皇家全科医生学院(Royal College of General PraCtitioners，RCGP)等机构的合作下制定。NICE直属于英国卫生部，其主要职能是制定公共医疗卫生、医疗技术和临床运用的指导标准。每年与全英范围内大约3000名专家和民众代表合作制定临床流行病、临床、卫生经济、护理、统计学等方面的各种指南。该机构实行董事会制，董事由卫生部任命。目前NICE有直属员工500名左右，主要办公地点在曼彻斯特和伦敦；2011年的预算经费在6750万英镑。NICE目前已经制定出了700多种操作指南和规范，仍有200多项正在制定中。NICE计划对所有疾病都制定相应的指南和规范，并不定期地进行更新，指标制定程序如下(如图2所示)。

(1)指标信息甄校。首先，对已经在QOF中使用的指标进行重新审查以决定是否仍然适合在指标体系中继续使用。国家初级医疗发展研究中心和约克健康经济协会(NPCRDC／YHEC)制定了一个从2009年6月到2012年6月的日程表，该日程表标明什么指标需要被重审以及何时被重审。委员会每年重审大约20－30个指标。而这些指标的重审根据以下信息：最近的数据使用效果、预期的病人与人口数情况、人口统计和例外报告、停止使用当前某个指标的潜在影响、基础证据资料库的变化等。NICE每年会审查所有指标的基础证据资料库。任何基础数据资料库的变化将被授权先于日程表上的计划审查项目被审查。审查委员会考虑指标的校甄信息建议而废除某些指标。其次，收集潜在新指标的相关信息。所有信息被QOF指标项目团队评估后报送至审查委员会，即先由临床医生顾问和技术分析员对信息进行评估，然后报送至审查委员会。

(2)审查委员会进行审查和优先排序。首先，委员会审查当前使用的指标是否已经不符合需要而可以被废除或是否需要调整阈值。新指标的构建主要由国家初级医疗发展研究中心和约克健康经济协会(NPCRDC／YHEC)来执行，NPCRDC／YHEC根据当前指标使用的效果和预期的阈值使用效果以及变动趋势制定相应的阈值提高或降低标准。其次，委员会根据公众的新的需求重审NICE临床和公共健康指南。委员会每年给出至少25个新的修改建议，而这些

新的建议又反馈给NPCRDC／YHEC，以帮助其今后研究新指标。

(3)指标构建(试行和调整阶段)。首先，所有新指标在全英国指定的初级医疗机构中试行。试行主要考察该指标的可行性、可操作性、接受度、可靠性、有效性和意外情况。其次，指标的调整。在试行阶段后，该指标的试行效果由包括病人和专家在内的利益相关者提出修改意见，这些意见作为委员会批准一项新指标的重要参考意见。

(4)决议与。委员在审查并综合了NPCRDC／YHEC的推荐意见和利益相关者的修改建议后决定什么指标将被推行和将被修改。这些决议通过的指标被在NICE的官方网站、指南上，并且这些指标制定的过程和调整的相关依据也会同时公布。

NICE通过网络向与医疗卫生利益相关者包括公众患者、医疗卫生服务提供者等征求关于临床和公共健康的指标或指南制定的意见。同时，这些患者、医疗卫生服务提供者被邀请每年定期对新指标的制定提供相关意见。NICE网站上包括了关于QOF指标制定的信息：制定过程的描述、临床与公共健康指标制定的提建议途径、常见问题、委员会会议日期、审查委员会成员、决策的时间等相关信息。

2、质量考核

QOF主要从以下三个方面考核医疗卫生服务组织：(1)组织机构方面；(2)患者反馈；(3)临床方面。每个方面都包括不同的细分类别和详细指标。每个指标都有相应的分值，QOF的总分值约为1000分，其中组织机构方面的有162.5分，患者反馈方面有146.5分，临床方面的有655分。

在临床方面，目前有10种疾病已经制定了相应的指标，包括冠心病、中风、高血压、糖尿病、慢性肺炎、癫痫、甲状腺机能减退、癌症、精神病、哮喘。每个病种的子指标都分为记录、诊断和治疗前、治疗中三大类指标。以高血压为例，子指标有5项，记录类一项：在记录系统中是否建立一份高血压病人信息，分值为9分；诊断类有两项：一是记录吸烟高血压病人的记录中包含其吸烟状况至少一次的比率，二是吸烟高血压病人的记录中包含建议其停止吸烟至少一次的比率，两项分别是10分；治疗类有两项，一是高血压病人在过去9个月中有血压记录的比率，分值是20分，二是高血压病人最近一次血压测试(9个月内)是低于150／90的比率，即考察高血压病人的治愈率，分值最高是56分。

在组织机构方面，主要包括患者的病例记录和信息、与患者的交流情况、执业管理、教育和培训和药物管理等指标，每项下面都子指标十余项，分值也从1分到10分不等。

在患者反馈方面，英国保健质量委员会(CQC)是英国医疗卫生服务质量管理的最高机构，其主要职能是全面负责英国的医疗卫生服务质量的改进。作为QOF的一部分，CQC每年都委托皮克研究所(PiCker Institute)通过医疗卫生服务质量调查来建立全民在接受医疗卫生服务后的反馈机制。2002年以来，有1600万英国患者接受了医疗卫生服务质量调查并报告了他们接受医疗卫生服务的相关经历。调查者运用事先精心设计好的问题对患者进行调查，以更好地反映他们在接受医疗服务时的具体情况。调查报告重点突出医疗服务中存在的问题以及需要提高的地方。调查报告被送至相应的医疗卫生管理部门，管理部门据此整改并提升所辖医疗卫生机构的服务质量。这些报告包括了众多服务质量提升指南，目前可从CQC网站获得的最新的服务提升实用指南有《让患者在医院感觉更好》、《善用患者的反馈：一个实用工具包》、《尊重、隐私和尊严》、《聆听患者的心声》和《提升急诊部门内部的信息交流》等。而其他方面的服务还包括儿童健康监测、产科服务等项目。

每年皮克研究所结合该地区医疗卫生机构提供服务的工作量和居民的患病情况，结合适当的系数调整，向初级卫生保健机构拨款。QOF的指标大多是以最佳指标作为标杆来计算得分的，因此大部分的医疗机构尽管做足了“分内事”，但是都不能够得到所有的分数，比如在临床服务方面，大多数医疗机构的得分只能是总分的40％－90％。因为QOF的考核与NHS对医疗机构的经费挂钩，所以尽管是否执行QOF是自愿的，全英绝大部分的医疗卫生服务机构都在使用QOF。

3、考核结果的公布

英国保健质量委员会(CQC)向公众定期公布英国卫生服务机构的质量账户(quality aCCount)。英国保健质量委员会(CQC)是依照2008年的健康与社会保健法成立的。成立CQC的目的是运用专业知识促进和提升社会健康和社会保健，保障公民的权利。2009年4月1日，CQC以英格兰健康和成人社会保健的独立监管机构的身份开始运营，它是英国唯一的包括健康和成人社会保健领域两个领域的监管机构。从2009年4月开始，所有的健康服务和社会保健提供者都必须去到CQC注册并证明所提供的服务符合质量和安全标准。

除了CQC会定期提供质量账户让公众参考，方便患者在就医时的选择外，NHS每年也都会以年报的形式公布每年的医疗卫生公共服务质量报告。质量报告主要分为医疗安全、效果、患者反馈三方面，从最新的年报(如图3所示)中可以看出，在反映医疗卫生服务质量的各个主要指标中，2009－2010年度与2008－2009年度相比，大都有所改善，只有在梭菌感染和平均住院时间上略差于上一年度。这说明，在英国当前的质量管理体系下，英国的医疗卫生质量是呈现一种良性提升的趋势。

除了QOF的考核与NHS对医疗机构的补助挂钩外，还有其他各种医疗卫生方面的质量奖励，如质量与创新委员会(Commission for Quality and Innova-tion)支付奖励、临床优化奖(CliniCal exCellenCe awards)、NHS灯塔计划等。NHS灯塔计划为树立“最佳实践”典范的意愿和一般工作者(GPs)颁奖，支持获奖者利用该计划发展并传播其先进经验，主要是一种标杆管理的思想；灯塔身份一年有效，并对好的做法进行协调和展示提供财政奖励。另外，NHS开发了健康与社会保健年度奖，并采取了一系列改进和传播措施，基于英国保健改进学院的“协作”创意，将专家和工作人员整合在一起，追求其最大程度的组织绩效改进。这些竞争性质量奖励机制能带来许多好处，如促进医疗卫生服务质量的改进、医疗卫生部门的改革、公众信任度增加、机构效用提高、促进创新、优秀经验共享等等。

二、对我国公共服务质量改进机制建设的启示

1、建立一个全面通用的公共服务评价体系

我国应该建立一套类似于英国QOF，在全国范围内通用的公共服务质量评价指标体系。首先，目前我国并没有针对公共服务的全国通用的评价标准，所以各地方政府或研究机构在对公共服务进行评价的时候，仅是根据各自对公共服务质量的理解设定评价指标，这样一方面得出来的结论没有横向的可比性，比如某个地方政府对本地区的公共服务进行了评价，但是因为其他地方在评价时所用的指标体系不同，所以无从对比参照；所谓没有比较就没有好坏优劣，如此在评价的过程中就无法对本地方公共服务质量的好坏作出全面客观的评价，更不

用说改进公共服务质量了。另一方面，混乱的指标体系造成资源的浪费；不同的地方政府或研究机构运用财政资金进行公共服务评价并提出相应的改进建议，但这些评价结果和建议由于评价指标体系的不同而无法在全国范围内被运用或借鉴。

因此，我国目前应该开始着手建立一套具有指导意义的指标体系框架，各地方政府与研究机构在对各自公共服务质量进行评价时就可以参考这套指标体系框架，在此基础上丰富和补充具有各自地方特色的指标设置，并在这套指标体系框架使用中，定期对指标进行审查检验，及时废除不合适的指标或添加必要的新指标。通过一段时间的运行积累，可以形成一套比较完善且实用的指标体系。与此同时，指标体系的定期审查检验机制必须永久沿用，确保指标体系能够不断地更新与发展，以适应不断发展变化的形势和公众对公共服务质量的要求。

2、建立统一的公共服务质量管理机构

我国应该建立一个类似于英国CQC的公共服务质量最高管理机构，全面负责我国的公共服务质量改善。这个公共服务质量管理机构可以采用委员会制，在国务院的直接领导下，由政府官员、公众学者、公民等公共服务利益相关方代表组成，并建立常设机构，实行全职代表制。该机构负责全国性的公共服务质量评价指标体系的制定与完善工作，同时定期向公众权威的公共服务质量评价报告以及公共服务改进建议。另外，该机构应该与民间组织合作，充分调动第三部门与研究机构的力量，共同对公共服务质量进行监督评价以促进公共服务的持续改进。

这个机构建立的意义在于：一方面有了最权威的官方机构对公共服务质量进行监督评价和改进，可以解决当前公共服务质量评价群龙无首，不同机构各自为政的现状，既节约了社会成本，同时也提高了评价的可信度和服务质量改进的执行力；另一方面，对提高公民对公共服务质量的满意度和对政府的信任度大有裨益。

公共卫生价值篇（10）

为确保城乡整治暨爱国卫生月活动取得实效，市局领导高度重视，切实加强组织领导，对全市工商系统开展城乡环境综合整治暨爱国卫生月活动进行了具体的安排部署。根据工商部门的职能职责，针对辖区市场薄弱环节制定了工作方案，明确工作任务和责任，动员广大干部职工投入到城乡环境综合整治暨爱卫宣传月工作中，形成市、区、县，科（股）室、所（队）之间联动，密切配合，共同抓好城乡环境综合整治暨爱国卫生月工作落实的良好局面。

二、进一步广泛宣传、大造声势

全市工商系统依托市场为宣传阵地，以卫生科普知识与爱卫、灭鼠除四害为宣传内容，利用市场宣传专栏、板报以及设立宣传台等为宣传工具，向广大群众宣传卫生防病知识，开展健康教育。活动月期间全市工商部门共出动宣传人员3500多人次，宣传车辆490多台次，设立宣传台182个，向群众发放宣传资料15万余份，举办健康教育宣传专栏154期，在市场内悬挂“深入开展第二十一个爱国卫生月活动”、“积极行动起来开展爱国卫生运动”、“开展环境整治净化美化家园”、“人人参与环境整治天天享有健康生活”、“深入开展爱国卫生运动努力提高生活环境质量”等宣传标语达280多幅。通过一系列的宣传活动，激发市场业主和广大经营户参与爱国卫生活动的自觉性，促使大家爱护市场环境，自觉养成不乱扔、乱倒、乱吐、乱画、乱张贴的良好行为，提高爱卫意识，营造人人爱卫生、讲卫生的良好氛围。

三、狠抓环境卫生治理，创造优美环境

(一)活动月期间，市局机关组织全体职工走向街头开展清理“牛皮癣”及卫生大扫除活动，同时开展了春季灭鼠、灭蚊、灭蝇活动，有效地预防了疾病的发生和流行，保持了全局良好工作办公环境。

(二)各区、县工商局、工商所干部职工积极参与治理环境脏、乱、差，对公共场所进行全面彻底地大扫除活动，同时组织市场业主及经营户清理市场内的卫生死角、污水沟等，彻底清除蚊、蝇、蟑螂孳生地，防止疾病传播。

(三)规范市场内食品及餐饮经营户的卫生行为和设施。活动期间共整治市场566个次，对卫生行为和设施不规范的责令市场业主或经营户立即进行整改，发整改通知225份，提出整改意见296条，签定“门前三包”“摊前三包”责任书11248份，使“门前三包”“摊前三包”进一步得到落实。

(四)在管理好各类集贸市场经营秩序的同时，督促经营户做好卫生保洁，组织统一开展“四害”消杀工作，严格做到经营及加工场地整洁卫生、下水道通畅，宰杀加工的残留物集中倾倒、处理，禁止经营出售病死、死亡原因不明或可能传播疾病的家禽家畜和其他动物及产品。

四、狠抓春季灭鼠除“四害”活动，防止疾病传播

(一)我局按照*市人民政府《关于开展春秋两季灭鼠除四害活动的通知》(泸市府办函［2009］44号)的要求，将春季灭鼠工作列为城乡环境综合整治暨爱国卫生月的活动重点，统一组织开展了市场内灭鼠活动。组织市场业主共投入资金3095元，购进灭鼠药496公斤，并按要求实施灭鼠活动，采取科学灭鼠投药程序，确保使用安全，做到四个“统一”（即时间、行动、药物、方法统一）；三个“不漏”（即机关、宿舍、市场经营户不漏），使灭鼠工作在我局及市场范围内取得了较好的效果。

(二)大力开展市场环境整治。活动月期间，各区、县工商局及基层工商所组织督促市场业主对市场卫生进行彻底清除，清除了排水沟里的积水淤泥，投用了灭蝇药物1465瓶、灭蟑螂药物727瓶、敌敌畏30瓶，彻底清除蚊、蝇、蟑螂兹生地，并大范围的进行了强化消毒。同时规范了市场内食品及餐饮经营户的卫生行为和防蝇、防尘、防鼠设施。

五、狠抓食品卫生监管，确保人民群众身体健康和生命安全

食品卫生安全直接关系到广大人民群众的根本利益，活动月期间全市工商部门对白酒、糖果、乳品、饮料等市场开展了专项清理行动。据统计，共出动执法人员3500余人(次)，执法车辆626台(次)，检查集贸市场364个(次)、专业市场36个(次)、超市210家、街路市场209个，检查食品经营户10480户，制发了《责令整改通知书》144份，《市场预警通知书》、《市场巡查整改通知书》216份。据统计查获假冒伪劣食品3900公斤，价值26.52万元，其中粮食16公斤，价值0.01万元，干果坚果5公斤，价值0.02万元，禽蛋及其制品67公斤，价值0.14万元，食用植物油135公斤，价值0.07万元，调味品93公斤，价值0.25万元，奶制品1600.9公斤，价值9.67万元，儿童食品147.51公斤，价值2.47万元，水产品14公斤，价值0.15万元，饮料124公斤，价值0.21万元，，保健食品51公斤，价值0.23万元，老年食品4公斤，价值0.02万元，酒类250.5公斤，价值2万元，饮料124公斤，价值0.21万元，其它1296.21公斤，价值4.96万元。

六、狠抓广告整治，净化市场环境

为切实搞好全市广告整治工作，我局以(川工商泸办〔2009〕85号)，制定了《*市工商行政管理局城乡环境综合整治市场监管及户外广告（店名）监管整治工作方案》，并以（川工商泸办[2009]110号），下发了“关于进一步加强户外广告（店名）整治工作的通知”，将户外广告、市场内的店招店牌和“牛皮癣”清理工作作为重点工作来抓，在全市广告整治工作中，共出动执法车辆348辆次，人员1732人次，聘请保洁人员45人，主动参与的经营户856户，拆除不符合要求各类型广告牌493个，规范治理不符合要求的各类型店招店牌232家，清除市场内及市场周边各类“牛皮癣”6800多张。市局为督促检查市场内广告牌、店招店牌、“牛皮癣”等整治工作落实到位，加大了对广告整治情况的专项监督检查，督查共出动车辆21辆次，督查人员43人次，督查市场21个，督查街道户外广告200余处。督查中发现的情况与各区县工商局和辖区工商所负责人交换意见并提出整改建议。同时，市局主动与城管、卫生、公安等部门沟通，相互配合，展开了全方位、多渠道的检查和清理工作，收效较好。

七、狠抓无证无照经营整治，促进我市经济健康发展

按照市政府《关于进一步完善查处取缔无证无照经营工作机制的实施意见》的要求，我局以(川工商泸办〔2009〕93号文)下发了《*市工商局关于进一步查处取缔无证无照经营的通知》，制定了具体实施方案，对市场无照经营户展开拉网式的清理，市场内的无照经营户都是涉及有前置许可的问题，把每一个无照经营户的问题搞清楚，抄报相关部门，降低门槛，获许前置许可，办理营业执照。对符合办照条件而未及时办理的和对应具备前置审批条件而未取得前置审批的，先下达市场预警警示通知书，要求及时完善相关登记手续；对拒不办理的坚决予以取缔。按照划段负责，分片包干监管方式对无照经营的清理。为此，增强了企业和个体工商户守法经营的意识，群众反响较好，对净化市场环境、促进我市经济健康发展起到了很好的促进作用。目前，全市共查处无照经营案件426件，案件总值达894.29万元，罚没款金额达37.89万元，引导办照703户。

八、狠抓城乡整治及爱卫工作经费落实，确保其有效开展