1 总 则 l.1 编制目的 保障自然灾害、事故灾难、公共卫生、社会安全事件等突发公共事件（以下简称突发公共事件）发生后，各项医疗卫生救援工作迅速、高效、有序地进行，提高卫生部门应对各类突发公共事件的应急反应能力和医疗卫生救援水平，最大程度地减少人员伤亡和健康危害，保障人民群众身体健康和生命安全，维护社会稳定。 l.2 编制依据 依据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国食品卫生法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《中华人民共和国放射性污染防治法》、《中华人民共和国安全生产法》以及《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗机构管理条例》、《核电厂核事故应急管理条例》和《国家突发公共事件总体应急预案》，制定本预案。 1.3 适用范围 本预案适用于突发公共事件所导致的人员伤亡、健康危害的医疗卫生救援工作。突发公共卫生事件应急工作按照《国家突发公共卫生事件应急预案》的有关规定执行。 1.4 工作原则 统一领导、分级负责；属地管理、明确职责；依靠科学、依法规范；反应及时、措施果断；整合资源、信息共享；平战结合、常备不懈；加强协作、公众参与。 2 医疗卫生救援的事件分级 根据突发公共事件导致人员伤亡和健康危害情况将医疗卫生救援事件分为特别重大（Ⅰ级）、重大（Ⅱ级）、较大（Ⅲ级）和一般（Ⅳ级）四级。 2.1 特别重大事件（Ⅰ级） (1)一次事件出现特别重大人员伤亡，且危重人员多，或者核事故和突发放射事件、化学品泄漏事故导致大量人员伤亡，事件发生地省级人民政府或有关部门请求国家在医疗卫生救援工作上给予支持的突发公共事件。 (2)跨省（区、市）的有特别严重人员伤亡的突发公共事件。 (3)国务院及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的特别重大突发公共事件。 2.2 重大事件（Ⅱ级） (1)一次事件出现重大人员伤亡，其中，死亡和危重病例超过5例的突发公共事件。 (2)跨市（地）的有严重人员伤亡的突发公共事件。 (3)省级人民政府及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的重大突发公共事件。 2.3 较大事件（Ⅲ级） (1)一次事件出现较大人员伤亡，其中，死亡和危重病例超过3例的突发公共事件。 (2)市（地）级人民政府及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的较大突发公共事件。 2.4 一般事件（Ⅳ级） (1)一次事件出现一定数量人员伤亡，其中，死亡和危重病例超过1例的突发公共事件。 (2)县级人民政府及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的一般突发公共事件。 3 医疗卫生救援组织体系 各级卫生行政部门要在同级人民政府或突发公共事件应急指挥机构的统一领导、指挥下，与有关部门密切配合、协调一致，共同应对突发公共事件，做好突发公共事件的医疗卫生救援工作。 医疗卫生救援组织机构包括：各级卫生行政部门成立的医疗卫生救援领导小组、专家组和医疗卫生救援机构［指各级各类医疗机构，包括医疗急救中心（站）、综合医院、专科医院、化学中毒和核辐射事故应急医疗救治专业机构、疾病预防控制机构和卫生监督机构］、现场医疗卫生救援指挥部。 3.1 医疗卫生救援领导小组 国务院卫生行政部门成立突发公共事件医疗卫生救援领导小组，领导、组织、协调、部署特别重大突发公共事件的医疗卫生救援工作。国务院卫生行政部门卫生应急办公室负责日常工作。 省、市（地）、县级卫生行政部门成立相应的突发公共事件医疗卫生救援领导小组，领导本行政区域内突发公共事件医疗卫生救援工作，承担各类突发公共事件医疗卫生救援的组织、协调任务，并指定机构负责日常工作。 3.2 专家组 各级卫生行政部门应组建专家组，对突发公共事件医疗卫生救援工作提供咨询建议、技术指导和支持。 3.3 医疗卫生救援机构 各级各 类医疗机构承担突发公共事件的医疗卫生救援任务。其中，各级医疗急救中心（站）、化学中毒和核辐射事故应急医疗救治专业机构承担突发公共事件现场医疗卫生救援和伤员转送；各级疾病预防控制机构和卫生监督机构根据各自职能做好突发公共事件中的疾病预防控制和卫生监督工作。 3.4 现场医疗卫生救援指挥部 各级卫生行政部门根据实际工作需要在突发公共事件现场设立现场医疗卫生救援指挥部，统一指挥、协调现场医疗卫生救援工作。 4 医疗卫生救援应急响应和终止 4.1 医疗卫生救援应急分级响应 4.l.1 Ⅰ级响应 (1)Ⅰ级响应的启动 符合下列条件之一者，启动医疗卫生救援应急的Ⅰ级响应： a．发生特别重大突发公共事件，国务院启动国家突发公共事件总体应急预案。 b．发生特别重大突发公共事件，国务院有关部门启动国家突发公共事件专项应急预案。 c．其他符合医疗卫生救援特别重大事件（Ⅰ级）级别的突发公共事件。 (2)Ⅰ级响应行动 国务院卫生行政部门接到关于医疗卫生救援特别重大事件的有关指示、通报或报告后，应立即启动医疗卫生救援领导小组工作，组织专家对伤病员及救治情况进行综合评估，组织和协调医疗卫生救援机构开展现场医疗卫生救援，指导和协调落实医疗救治等措施，并根据需要及时派出专家和专业队伍支援地方，及时向国务院和国家相关突发公共事件应急指挥机构报告和反馈有关处理情况。凡属启动国家总体应急预案和专项应急预案的响应，医疗卫生救援领导小组按相关规定启动工作。 事件发生地的省（区、市）人民政府卫生行政部门在国务院卫生行政部门的指挥下，结合本行政区域的实际情况，组织、协调开展突发公共事件的医疗卫生救援。4.1.2 Ⅱ级响应 (1)Ⅱ级响应的启动 符合下列条件之一者，启动医疗卫生救援应急的Ⅱ级响应： a．发生重大突发公共事件，省级人民政府启动省级突发公共事件应急预案。 b．发生重大突发公共事件，省级有关部门启动省级突发公共事件专项应急预案。 c．其他符合医疗卫生救援重大事件（Ⅱ级）级别的突发公共事件。 (2)Ⅱ级响应行动 省级卫生行政部门接到关于医疗卫生救援重大事件的有关指示、通报或报告后，应立即启动医疗卫生救援领导小组工作，组织专家对伤病员及救治情况进行综合评估。同时，迅速组织医疗卫生救援应急队伍和有关人员到达突发公共事件现场，组织开展医疗救治，并分析突发公共事件的发展趋势，提出应急处理工作建议，及时向本级人民政府和突发公共事件应急指挥机构报告有关处理情况。凡属启动省级应急预案和省级专项应急预案的响应，医疗卫生救援领导小组按相关规定启动工作。 国务院卫生行政部门对省级卫生行政部门负责的突发公共事件医疗卫生救援工作进行督导，根据需要和事件发生地省级人民政府和有关部门的请求，组织国家医疗卫生救援应急队伍和有关专家进行支援，并及时向有关省份通报情况。 4.1.3 Ⅲ级响应 (1) Ⅲ级响应的启动 符合下列条件之一者，启动医疗卫生救援应急的Ⅲ级响应： a．发生较大突发公共事件，市（地）级人民政府启动市（地）级突发公共事件应急预案。 b．其他符合医疗卫生救援较大事件（Ⅲ级）级别的突发公共事件。 (2) Ⅲ级响应行动 市（地）级卫生行政部门接到关于医疗卫生救援较大事件的有关指示、通报或报告后，应立即启动医疗卫生救援领导小组工作，组织专家对伤病员及救治情况进行综合评估。同时，迅速组织开展现场医疗卫生救援工作，并及时向本级人民政府和突发公共事件应急指挥机构报告有关处理情况。凡属启动市（地）级应急预案的响应，医疗卫生救援领导小组按相关规定启动工作。 省级卫生行政部门接到医疗卫生救援较大事件报告后，要对事件发生地突发公共事件医疗卫生救援工作进行督导，必要时组织专家提供技术指导和支持，并适时向本省（区、市）有关地区发出通报。 4.1.4 Ⅳ级响应 (1) Ⅳ级响应的启动 符合下列条件之一者，启动医疗卫生救援应急的Ⅳ级响应： a．发生一般突发公 共事件，县级人民政府启动县级突发公共事件应急预案。 b．其他符合医疗卫生救援一般事件（Ⅳ级）级别的突发公共事件。 (2) Ⅳ级响应行动 县级卫生行政部门接到关于医疗卫生救援一般事件的有关指示、通报或报告后，应立即启动医疗卫生救援领导小组工作，组织医疗卫生救援机构开展突发公共事件的现场处理工作，组织专家对伤病员及救治情况进行调查、确认和评估，同时向本级人民政府和突发公共事件应急指挥机构报告有关处理情况。凡属启动县级应急预案的响应，医疗卫生救援领导小组按相关规定启动工作。 市（地）级卫生行政部门在必要时应当快速组织专家对突发公共事件医疗卫生救援进行技术指导。 4.2 现场医疗卫生救援及指挥 医疗卫生救援应急队伍在接到救援指令后要及时赶赴现场，并根据现场情况全力开展医疗卫生救援工作。在实施医疗卫生救援的过程中，既要积极开展救治，又要注重自我防护，确保安全。 为了及时准确掌握现场情况，做好现场医疗卫生救援指挥工作，使医疗卫生救援工作紧张有序地进行，有关卫生行政部门应在事发现场设置现场医疗卫生救援指挥部，主要或分管领导同志要亲临现场，靠前指挥，减少中间环节，提高决策效率，加快抢救进程。现场医疗卫生救援指挥部要接受突发公共事件现场处置指挥机构的领导，加强与现场各救援部门的沟通与协调。 4.2.1 现场抢救 到达现场的医疗卫生救援应急队伍，要迅速将伤员转送出危险区，本着“先救命后治伤、先救重后救轻”的原则开展工作，按照国际统一的标准对伤病员进行检伤分类，分别用蓝、黄、红、黑四种颜色，对轻、重、危重伤病员和死亡人员作出标志（分类标记用塑料材料制成腕带），扣系在伤病员或死亡人员的手腕或脚踝部位，以便后续救治辨认或采取相应的措施。 4.2.2 转送伤员 当现场环境处于危险或在伤病员情况允许时，要尽快将伤病员转送并做好以下工作： (1)对已经检伤分类待送的伤病员进行复检。对有活动性大出血或转运途中有生命危险的急危重症者，应就地先予抢救、治疗，做必要的处理后再进行监护下转运。 (2)认真填写转运卡提交接纳的医疗机构，并报现场医疗卫生救援指挥部汇总。 (3)在转运中，医护人员必须在医疗仓内密切观察伤病员病情变化，并确保治疗持续进行。 (4)在转运过程中要科学搬运，避免造成二次损伤。 (5)合理分流伤病员或按现场医疗卫生救援指挥部指定的地点转送，任何医疗机构不得以任何理由拒诊、拒收伤病员。 4.3 疾病预防控制和卫生监督工作 突发公共事件发生后，有关卫生行政部门要根据情况组织疾病预防控制和卫生监督等有关专业机构和人员，开展卫生学调查和评价、卫生执法监督，采取有效的预防控制措施，防止各类突发公共事件造成的次生或衍生突发公共卫生事件的发生，确保大灾之后无大疫。 4.4 信息报告和 医疗急救中心（站）和其他医疗机构接到突发公共事件的报告后，在迅速开展应急医疗卫生救援工作的同时，立即将人员伤亡、抢救等情况报告现场医疗卫生救援指挥部或当地卫生行政部门。 现场医疗卫生救援指挥部、承担医疗卫生救援任务的医疗机构要每日向上级卫生行政部门报告伤病员情况、医疗救治进展等，重要情况要随时报告。有关卫生行政部门要及时向本级人民政府和突发公共事件应急指挥机构报告有关情况。 各级卫生行政部门要认真做好突发公共事件医疗卫生救援信息工作。 4.5 医疗卫生救援应急响应的终止 突发公共事件现场医疗卫生救援工作完成，伤病员在医疗机构得到救治，经本级人民政府或同级突发公共事件应急指挥机构批准，或经同级卫生行政部门批准，医疗卫生救援领导小组可宣布医疗卫生救援应急响应终止，并将医疗卫生救援应急响应终止的信息报告上级卫生行政部门。5 医疗卫生救援的保障 突发公共事件应急医疗卫生救援机构和队伍的建设，是国家突发公共卫生事件预防控制体系建设的重要组成部分，各级卫生行政部门应遵循“平战结合、常备不懈”的原则，加强突发公共事件医疗卫生救援工作的组织和队伍建设，组建医疗卫生救援应急队伍，制订各种医疗卫生救援应急技术方案，保证突发公共事件医疗卫生救援工作的顺利开展。 5.1 信息系统 在充分利用现有资源的基础上建设医疗救治信息网络，实现医疗机构与卫生行政部门之间，以及卫生行政部门与相关部门间的信息共享。 5.2 急救机构 各直辖市、省会城市可根据服务人口和医疗救治的需求，建立一个相应规模的医疗急救中心（站），并完善急救网络。每个市（地）、县（市）可依托综合力量较强的医疗机构建立急救机构。 5.3 化学中毒与核辐射医疗救治机构 按照“平战结合”的原则，依托专业防治机构或综合医院建立化学中毒医疗救治和核辐射应急医疗救治专业机构，依托实力较强的综合医院建立化学中毒、核辐射应急医疗救治专业科室。 5.4 医疗卫生救援应急队伍 各级卫生行政部门组建综合性医疗卫生救援应急队伍，并根据需要建立特殊专业医疗卫生救援应急队伍。 各级卫生行政部门要保证医疗卫生救援工作队伍的稳定，严格管理，定期开展培训和演练，提高应急救治能力。 医疗卫生救援演练需要公众参与的，必须报经本级人民政府同意。 5.5 物资储备 卫生行政部门提出医疗卫生救援应急药品、医疗器械、设备、快速检测器材和试剂、卫生防护用品等物资的储备计划建议。发展改革部门负责组织应急物资的生产、储备和调运，保证供应，维护市场秩序，保持物价稳定。应急储备物资使用后要及时补充。 5.6 医疗卫生救援经费 财政部门负责安排应由政府承担的突发公共事件医疗卫生救援所必需的经费，并做好经费使用情况监督工作。 自然灾害导致的人员伤亡，各级财政按照有关规定承担医疗救治费用或给予补助。 安全生产事故引起的人员伤亡，事故发生单位应向医疗急救中心（站）或相关医疗机构支付医疗卫生救援过程中发生的费用，有关部门应负责督促落实。 社会安全突发事件中发生的人员伤亡，由有关部门确定的责任单位或责任人承担医疗救治费用，有关部门应负责督促落实。各级财政可根据有关政策规定或本级人民政府的决定对医疗救治费用给予补助。 各类保险机构要按照有关规定对参加人身、医疗、健康等保险的伤亡人员，做好理赔工作。 5.7 医疗卫生救援的交通运输保障 各级医疗卫生救援应急队伍要根据实际工作需要配备救护车辆、交通工具和通讯设备。 铁路、交通、民航、公安（交通管理）等有关部门，要保证医疗卫生救援人员和物资运输的优先安排、优先调度、优先放行，确保运输安全畅通。情况特别紧急时，对现场及相关通道实行交通管制，开设应急救援“绿色通道”，保证医疗卫生救援工作的顺利开展。 5.8 其他保障 公安机关负责维护突发公共事件现场治安秩序，保证现场医疗卫生救援工作的顺利进行。 科技部门制定突发公共事件医疗卫生救援应急技术研究方案，组织科研力量开展医疗卫生救援应急技术科研攻关，统一协调、解决检测技术及药物研发和应用中的科技问题。 海关负责突发公共事件医疗卫生救援急需进口特殊药品、试剂、器材的优先通关验放工作。 食品药品监管部门负责突发公共事件医疗卫生救援药品、医疗器械和设备的监督管理，参与组织特殊药品的研发和生产，并组织对特殊药品进口的审批。 红十字会按照《中国红十字会总会自然灾害与突发公共事件应急预案》，负责组织群众开展现场自救和互救，做好相关工作。并根据突发公共事件的具体情况，向国内外发出呼吁，依法接受国内外组织和个人的捐赠，提供急需的人道主义援助。 总后卫生部负责组织军队有关医疗卫生技术人员和力量，支持和配合突发公共事件医疗卫生救援工作。 6 医疗卫生救援的公众参与 各级卫生行政部门要做好突发公共事件医疗卫生救援知识普及的组织工作；中央和地方广播、电视、报刊、互联网等媒体要扩大对社会公众的宣传教育；各部门、企事业单位、社会团体要加强对所属人员的宣传教育；各医疗卫生机构要做好宣传资料的提供和师资培训工作。在广泛普及医疗卫生救援知识的基础上逐步组建以公安干警、企事业单位安全员和卫生员为骨干的群众性救助网络，经过培训和演练提高其自救、互救能力。 7 附 则 7.1 责任与奖惩 突发公共事件医疗卫生救援工作实行责任制和 责任追究制。 各级卫生行政部门，对突发公共事件医疗卫生救援工作作出贡献的先进集体和个人要给予表彰和奖励。对失职、渎职的有关责任人，要依据有关规定严肃追究责任，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 7.2 预案制定与修订 本预案由国务院卫生行政部门组织制定并报国务院审批。各地区可结合实际制定本地区的突发公共事件医疗卫生救援应急预案。 本预案定期进行评审，根据突发公共事件医疗卫生救援实施过程中发现的问题及时进行修订和补充。 7.3 预案实施时间 本预案自印发之日起实施。
我国于20世纪90年代中期开展了分税制改革,经历了分税制改革之后的我国财政分权体制,一方面推动了我国经济建设取得了巨大成就,但另一方面地方政府对于公共服务领域投入不足的问题日益严重。其中在公共医疗卫生领域,普通百姓“因病致贫,因病返贫”现象已成为严重影响我国和谐社会建设的巨大隐患。
本文探讨了分税制改革以来,我国财政分权体制下各省公共医疗供给状况,利用1995-2005年我国省级面板数据进行实证分析,指出了在解决地方政府公共医疗供给问题时,分权财政体制本身并不是造成公共医疗供给不足的根本原因,建立有效的激励机制才是根本途径。
我国公共医疗供给改革历程
1994年,国务院在江苏镇江、江西九江启动城镇职工社会医疗保险制度的试点,由此揭开医改序幕。1998年,国务院颁布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定,要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度,但是由于多方面的原因导致落实艰难,个人逐步成为医疗费用的主要提供者。2003年,全国卫生总费用中个人支付占据了56%,政府投入仅占了17%,而在德国,至少有80%左右的公共卫生支出由国家负担,在美国,政府也承担45%左右的支出。中国现有人口近14亿,年医疗消费为3500亿元,只相当于国民生产总值的4%。
2006年9月,国务院成立了十多个部委组成的医改协调小组。2008年3月,十套医改方案提交两会,各大高校和研究机构根据自己的研究提出了各不相同的方案。综合这些方案,各界人士的医改方案可基本分为“政府主导”和“政府与市场主导”两类,后者的支持者更多,只是承担份额各有侧重。2009年4月,国务院公布了新的医疗改革方案。
医疗卫生不同于一般消费品,大部分医疗卫生具有公共品性质,尤其是公共医疗卫生,是纯公共品,具有很强的正外部性,企业的利润最大化目标导致市场调节的失灵,为了弥补这种失灵,需要政府的介入。而由于医疗市场专业性,存在严重的信息不对称问题,政府负担着监管医疗卫生事业的责任。然而完全的政府主导是不适合我国医疗卫生事业的发展的。市场和政府相结合便成为必然的选择。
1994年分税制改革以来,地方政府财政能力存在严重的纵向和横向差异,纵向方面主要是财权层层上缴,事权层层下放,导致地方财政尤其是基层财政的困境。而公共医疗的实施主体基本上是基层财政,因此财政分权情况下的公共医疗供给成为我国政府必须考虑的问题。纵向方面的财政能力差异主要由各地经济发展不平衡引起,由于地方财力差异而导致各地区医疗卫生服务质量不同已成为不争的事实。然而,我国的现实状况并不具有普遍性,财政分权并不是我国医疗改革出现困境的直接原因。
财政分权理论分析
西方主流的财政分权理论认为,财政分权通过“用手投票”和“用脚投票”机制可以提高辖区内居民的教育、卫生等社会福利水平。地方公共产品理论可以用来部分地解释全国人口在不同财政管辖区的分布情况。为此,假设人们都选择最能满足其个人偏好的社区居住。马歇尔提出,人们对于不同的地方税率和辖区间的不同支出的反映是,从一个辖区迁移到另一个辖区。这种财政性的迁移是内生的。辖区越小,性质越相同,公共产品符合当地所有居民需求的可能性就越大。但实际上,我国现阶段的财政分权体制并没有受到“用手投票”机制和“用脚投票”机制的激励与约束而对我国的经济产生显着的影响。
然而中国作为一个典型的中央集权国家,中央或上级政府对下级政府官员具有集中的人事权,由于上级政府在决定地方政府官员的人事变动上享有绝对的权威,这导致地方政府更倾向于对上级官员负责,而不是对普通百姓负责。加之普通居民对政府的支出行为并没有硬约束。因此,地方政府在制度激励上并没有动力去重视当地居民的需求。这样,西方主流财政分权理论中主张利用居民“用手投票”约束和激励地方政府改善社会福利的机制在目前的中国并不适用。
另外,蒂伯特模型的“用脚投票”机制在现阶段的中国也不适用。中国严格的户籍制度严重限制了人口的自由迁徙,通过实现劳动力在地区之间的自由转移来约束或者激励地方政府财政支出方向与规模的设想难以实现。
一方面,由于“用手投票”和“用脚投票”机制的缺乏,辖区内居民是无法对地方政府公共服务财政支出施加影响;另一方面,在我国现阶段劳动力供给充分的条件下,地方政府缺乏积极性来改善地方居民的社会福利以吸引劳动力流入。在追求经济增长最大化的政策目标的激励下,地方政府的整体财政支出能力以及用于公共福利财政支出能力由于地区间财政竞争(如减税、高速公路及机场建设等)而削弱。
由以上分析可以看出,单纯追求GDP增长率政治考核机制一方面促使地方政府为追求经济增长将过多的资源投入到对于经济增长显着的领域,不可避免的导致了政府对于公共医疗领域的相对投入不足;另一方面,由于我国的财政分权体制中居民通过“用手投票”和“用脚投票”机制对于地方政府财政支出方向的影响力非常微弱,地方政府在公共福利支出规模的选择上缺乏约束,在财政收入一定的硬约束下,地方政府倾向于挤占原本的公共卫生支出用于经济建设。由以上分析综合起来看,地方公共医疗供给与经济增长方面存在着一定程度上的负相关关系。
实证分析
(一)模型选取
根据前文分析可知,在以GDP增长为考核标准的仕途晋升激励下,对于卫生供给的扩大可能损害经济增长从而不利于地方政府官员的政治利益最大化,而追求地方经济增长有可能会导致挤占公共医疗支出进而导致公共医疗供给不足。因此,本文选用以下两个计量模型用于分析经济增长与公共卫生供给之间的关系:
Yit=α0+α1?X1it+α2?X2it+α3?X3it+α4?X4it(1)
X1it=β0+β1?β1it+β2?β2it(2)
模型1用于考察经济增长对于公共医疗供给的影响;模型2用于考察医疗卫生供给的扩大对于经济增长的影响。
(二)指标选取
Y:选取人均病床数作为反映被解释变量的指标,用于公共医疗卫生的供给。有鉴于公办医院在医疗卫生领域的优势地位,可以认为,医院等卫生机构的病床数可以反映政府的公共医疗卫生供给状况。
X1:各省实际GDP增长率。在1978年的不变价格基础上计算出1978-2004年的实际GDP,然后再计算相应的实际GDP增长率。
X2:选取一个反映地区的财政分权程度的指标作为一个解释变量的指标,本文选用乔宝云等利用地方人均预算内支出/人均总财政支出的方法,以地方人均预算内支出/(地方人均预算内支出+中央人均预算内支出)衡量地方财政分权程度。
X3:各省的人均实际GDP。在1978年的不变价格基础上计算出1978-2004年的实际GDP,然后计算出各省的人均实际GDP。
X4:选取一个反映地方政府财政支出压力的指标作为一个解释变量,本文以各省预算内支出/各省预算内收入衡量。这个变量主要用来描述财政收支调整对于公共医疗卫生供给的影响,特别对分税制改革以来分权财政条件下地方政府在财政收支上出现的不对称性进行刻画。
本文所设计的计量模型试图说明,在上级政府以地方经济增长作为最重要政绩考核指标的激励制度下,地方政府的理性选择并不利于政府卫生供给的扩大。因为,无论是通过本文第二部分的理论分析还是以下的实证检验其结果都表明,一方面,地方政府官员以公共卫生供给的削弱为代价追求经济增长;另一方面,政府扩大卫生供给,将会不利于追求GDP增长最大化目标的实现。
(三)检验结果
模型1的检验结果如表1所示。模型采用为随机效应模型形式。模型2也采用随机效应模型形式。模型2的实证检验结果如表2所示。
从以上实证检验结果可以得出:经济增长与公共医疗供给之间存在着反向替代关系,这印证了本文在理论分析部分的结论:一方面,经济的增长是以卫生供给的削弱为代价;另一方面,如果政府扩大公共卫生供给,将会对GDP增长产生负面影响。财政分权对于医疗卫生的影响基本上为正。人均GDP与公共卫生供给成正相关关系,而衡量地方政府支出压力的的指标则与公共卫生供给成负相关关系,即人均GDP水平的提高有利于改善地方政府公共医疗供给状况,而支出压力增大扩大不利于政府扩大卫生供给。分税制改革以来,地方政府公共医疗支出受到财政收支不平衡状况的影响,而且这种影响是消极的。这是因为,分税制改革之后地方政府财政收支不平衡状况凸显,地方财政收支不对称压力增大,这使得原本就较为困难的地方财政收支情况雪上加霜,则地方政府考虑到自身资金周转方面的问题倾向于减少公共医疗支出,从而导致地方政府公共医疗支出不足。
结论
综上,财政分权本身并未对政府卫生供给支出起负作用;但是单纯追求GDP增长率为考核目标的激励体制,则让经济增长的同时也付出了卫生供给不足的代价。
从本文的结论分析,在我国现在的分权财政机制下,要想改善公共医疗卫生供给状况,应该对单纯追求GDP增长的考核机制中引入新的评价标准,激励地方政府更重视公共福利支出。另外,我国应该注意到分税制改革带来的财政压力对公共福利支出的负面影响,有关部门需要出台配套措施来分担分税制改革所带来的成本。
参考文献:
[中图分类号] R197.1 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）04（a）-0153-03
基本医疗服务是指在一定条件下，财政根据社会经济发展水平、卫生服务能力和大多数人的卫生服务需求，保证向全体居民提供一定水平的、负担得起的成本低、效果好的医疗服务[1]。在医疗费用快速上涨，居民普遍反映看病贵、看病难以及深化医药卫生体制改革的背景下，基本医疗问题日益引起人们的重视，很多学者对其进行了深入的研究，我们将国内对基本医疗问题的研究及地方实践做一简要分析，以期为相关人员提供参考。
1 基本医疗的提出背景
1.1 历史背景
十一届三中全会后，随着我国宏观经济体制改革的深化，医疗卫生服务也逐步推向了市场，医疗费用快速攀升，而政府受财政能力的约束发展卫生事业的能力有限，居民看病难、看病贵的问题日益加重。1978年第30届世界卫生大会的《阿拉木图宣言》后，我国随即承诺实现其提出的2000年人人享有初级卫生保健的目标。
1.2 国际背景
20世纪70年代，新自由主义的兴起，向凯恩斯主义发起了挑战，各国政府对卫生领域放松了监管，卫生费用快速增长。随着医疗费用的快速上涨，世界上多数高福利国家也开始面临筹资与服务困境，大众对卫生服务普遍不满。新公共管理理论的兴起使人们对政府的作用又有了新的认识；世界卫生组织深入研究了基本卫生服务工作方法与发展，于1978年在阿拉木图召开国际初级卫生保健会议，发表了《阿拉木图宣言》，提出“2000年人人享有卫生保健”的战略目标，初级卫生保健则作为“人人健康”的实现手段，得到了全体世界卫生组织成员国的认同。1984年世界银行的《中国卫生部门报告》提到，中国正在走高度资本密集型的治疗道路，这样只能满足极少数人的医疗需求，在资源有限的情况下，中国仍然需要依靠劳动密集型的卫生发展战略，包括适宜技术的医疗[2]。1993年，世界银行的《投资于健康》报告，提出选择性的基本卫生保健（SPHC）；伴随着新技术的发展及人口老龄化的问题，医疗费用持续快速增长，世界各国卫生系统均面临着成本控制与服务可及性、公正性以及质量的共同压力[3]。多数国家也都面临着筹资与福利困难，不得不思考有效利用有限卫生资源的方法和途径。美国俄亥俄州的卫生优先重点项目取得成功，给世界各国解决卫生系统的筹资与福利困境带来新的思路。
1.3 基本医疗提出的认识前提
基本医疗问题的提出，即有当时特定的历史与国际背景，又有人们对医疗卫生相关问题的基本认识作为前提：健康是一项基本人权已成为全球共识；市场解决不了医疗问题，需要政府的主导作用，政府在医疗领域中承担着不可推卸的责任；不同类型医疗服务的成本效果是不同的，利用基本设施、基本技术、基本药物与适宜人力所提供的医疗服务具有较好的成本效益，应当优先得到保障。
1.4 基本医疗的正式提出
在当时的历史与国际背景以及对医疗卫生问题基本认识的前提下，时任卫生部部长陈敏章在1993年全国卫生厅局长会议的报告中提出了“三保”、“三放”的方针：即保证预防保健，医疗可以放开一点；保证农村，城市可以放开一点；保证基本医疗，特殊医疗可以放开一点[4]。由此，基本医疗的理念在国家层面正式被提出，并作为我国卫生改革的基本思路。2009年，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，努力实现人人享有基本医疗卫生服务，确立了政府在提供基本医疗服务中的主导地位。
2 基本医疗的主要学术研究观点
基本医疗的理念提出后，引起了学者们的广泛兴趣，积极探索其内涵与外延以及实施策略，在关键问题上开展深入研究探索，关注的焦点主要集中在以下几方面。
2.1 基本医疗的认识及定位
目前，基本医疗尚未形成一个公认的定义，从经济学的角度看基本医疗是成本效果良好的、政府社会能够承担的起的服务；从社会学角度看，基本医疗服务是那些最能惠及公众的普遍服务；从伦理学角度看基本医疗是涉及人的尊严的、影响健康的服务；从法学的角度看，基本医疗是确保公民享有平等健康权利的服务。
学者们对基本医疗的定位基本达成共识，普遍认为基本医疗具有公共产品或准公共产品的属性，是人的基本需要、基本权利，有学者认为基本医疗就是医疗卫生领域中的“义务教育”[5-6]；发展基本医疗是我国卫生改革发展的必由之路，是实现人人享有卫生保健的必然选择[7-8]。
2.2 基本医疗服务及其界定的原则与方法
基本医疗服务的科学界定对确定制度缴费率和待遇水平、提高医疗资源使用效率、维护制度公平等都具有重要意义，是完善医疗保障必须首先加以解决的基础性问题[9]。虽然目前国内对基本医疗服务尚无具体的界定标准，但对于界定的基本原则已经达到一定共识，体现在基本、公平、利贫的政策目标上。国务院政策研究室、卫生部提出，它的界定可以从基本设施、基本诊疗技术、基本用药和基本费用四个方面考虑，而且提示基本医疗是一个相对的概念，具有变动性、地域性和阶段性[1]。学者们在基本医疗服务的界定方法上也做了一些探索，复旦大学的胡善联[10]通过对主要疾病负担及其干预措施的成本效果分析来界定基本医疗服务；上海交通大学的赖伟[11]从医疗机构的类别上界定基本医疗服务，对不同医疗机构的诊疗范围做出限定，认为除三级医院外，其余医疗机构都可以设定为基本医疗的服务机构；山东医科大学的袁长海等[12-13]通过医疗需要与成本、健康效益之间关系模式来界定基本医疗的模式和层次，认为如果疾病的预防和治疗是很有效的，那么它就是卫生服务和医疗保险应首先满足和保障的；还有学者建议根据医疗服务项目的价格弹性与收入弹性来界定。
2.3 基本医疗服务均等化及其实现路径
前国务院副总理吴仪在2008年全国卫生工作会议上首次提出基本医疗服务均等化的理念[8]，基本医疗服务均等化是指全体公民享受基本医疗服务的机会均等、结果大体相同，并将基本医疗服务的差距控制在社会可承受的范围内。推进基本医疗服务均等化，就是要使每个公民都有相同的机会享受政府提供的基本医疗服务，不因性别、年龄、户籍、民族的不同而受到不同的待遇[14]，防范片面追求医疗服务的经济效益所导致的公共风险和危机。
基本医疗服务属于公共产品或准公共物品的范畴，这意味着单独通过市场机制来提供是不足的，国家有责任保障每一个公民享有获得基本医疗保障的权利[15]。理论上说，基本医疗服务均等化，可以通过社会保险等方式筹集社会资金由市场提供服务实现，也可以由政府税收筹资直接提供免费提供基本医疗服务实现[16]。有学者从医疗服务及其市场的特殊性方面进行阐述，认为政府应当直接提供基本医疗服务[17]，可以依照基本公共卫生服务均等化的路径，由政府出资，统一服务项目标准，实施全国统一的基本医疗服务均等化；在开始阶段，不同的行政区域或规划区，宜根据当地的医疗服务需要，经济社会的发展水平，参照“国民基本医疗卫生服务包”，确定其享有的内容，之后在这个“基线”的基础上逐步提高，最终走向全省、全国的统一[18]。也有学者认为，政府只要出台政策，确定基本医疗服务均等化的服务项目内容，列入医保给付范围，就能实现基本医疗服务的均等化[19]。
2.4 实现基本医疗服务均等化面临的问题
一个国家或地区的全体居民在健康方面应享有充分并且均等化的制度、卫生服务和经济风险等保障，即全民统一健康保障[20]。基本医疗服务均等化的实施依托于全民统一的医疗保障制度安排，但目前在整体框架上，我国的基本医疗保险是多元的制度设计，而在多元体制内部，各个制度间还呈现一种碎片化的特征[21]，身份不同、地域不同，所适用的制度、待遇标准就不同，不同制度之间形成“壁垒”，不利于医疗保险关系衔接及异地转移、个人账户和参保年限续接等，不仅给参保、参合者就医带来不便，也给经办管理带来了困难，严重影响基本医疗服务均等化的实现[22-23]。虽然我国已经出台了关于解决医疗保险携带问题的文件，但仍存在一些问题需要研究解决，如统筹地区财务平衡问题与转移接续中的待遇权问题[24]。基本医疗服务项目的界定只是一些原则性的方法探索，并没形成共识，边界不清晰，可操作性差，给制度的设计及实施带来了很大的困难[19]。政府在基本医疗服务供给和补偿方面的责任定位不明晰，在基本医疗服务补偿的政策制订、机制设计和责任落实过程中主观随意性强，缺乏系统性、连续性、规范性、稳定性和可操作性[25]。
3 部分地方的探索实践
近年来，不少地方对基本医疗的实施路径进行了探索实践，山东省潍坊市将“小病社区低收费以补供方为主、大病住院有保险以补需方为主以及公共卫生政府管以财政投入为主”作为基本医疗卫生服务的产品选择[26]，将基本医疗服务“打包”向居民提供，设计了“社区基本医疗服务包”，基本检查项目和基本治疗项目由社区卫生机构免费提供，基本康复项目也以较低价格收取[27]。宁夏在银川和固原两市的10个县（市、区）探索以分级打包的方式为城乡居民提供公共卫生和基本医疗服务，探索实行了五级包的实现方式[28]。宁夏的分级打包模式，既是筹资和支付制度的重大改革和创新，又是对服务模式、服务行为和就医行为进行规范的有效途径[29]。陕西省子长县以创建“平价医院”为突破口，政府全额承担了医疗机构的基本运营、公共卫生服务和医院发展所需资金，从而以较低价格向患者提供基本医疗服务[30-35]。
4 讨论
基本医疗是人人都应当得到的普惠服务或者根据需要应当得到的服务，其组成要素包括基本设施、基本装备、基本技术、基本药物、基本人力、基本服务规程。深化医药卫生体制改革为界定基本医疗创造了条件，当前不建议以疾病、诊疗项目来界定，认为从医疗机构级别和属性来界定比较合理，当前可以从政府办城乡基层医疗卫生机构开始，逐步向二、三级公立医院延伸，做到“六基本”。
要保障基本医疗服务的顺利实施，不仅要解决基本医疗服务是什么的问题，更重要的是要同步解决筹资问题。基本医疗的理想状态应当通过公共财政来支持，普惠公众；非基本医疗中的非特需服务应通过社会医疗保险来解决，特需医疗服务应通过商业健康保险来解决。增加公共财政投入后，基本医疗的价格也应当调低，作为过渡期，可以采用公共财政和社会保障混合筹资，但需要调低服务价格，务必在价格体系上做到区别于非基本医疗。
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会议强调，要坚持以马克思列宁主义、思想、邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻落实科学发展观，紧紧围绕党和国家工作大局，按照实事求是、与时俱进、艰苦奋斗、执政为民的要求，以增强执政意识、提高执政能力为重点，联系实际创新路、加强培训求实效，大规模培训干部，大幅度提高干部素质，把提高干部教育培训质量摆在更加突出的位置，努力实现规模和质量、效益的统一，不断开创干部教育培训工作新局面，推动学习型政党、学习型社会建设，为实现“十一五”时期经济社会发展目标提供思想政治保证、人才保证和智力支持。
会议指出，“十一五”时期干部教育培训工作的主要任务是，根据“十一五”时期经济社会发展需要和干部队伍的实际，把政治理论培训作为首要任务，全面加强政策法规、业务知识、文化素养培训和技能训练；把干部教育培训的普遍性要求与不同类别、不同层次、不同岗位干部的特殊需要结合起来，调动干部的积极性和主动性，增强教育培训的针对性和实效性。
会议强调，要以马克思主义中国化的最新成果为中心内容，进一步加大理论武装力度。深入开展马克思列宁主义、思想、邓小平理论和“三个代表”重要思想的教育培训。重点进行《文选》和党的十六大以来以同志为总书记的党中央提出的科学发展观、构建社会主义和谐社会等重大战略思想的教育培训。引导广大干部全面准确地掌握和运用马克思主义中国化的最新成果。要切实加强党的路线方针政策和国家法律法规的教育培训，大力开展党和国家在经济、政治、文化、社会、外交、国防等方面重大部署和要求的培训，着力提高广大干部科学执政、民主执政、依法执政的水平和推进经济社会又好又快发展的本领。要坚持学习理论与指导实践相结合，坚持改造客观世界与改造主观世界相结合，坚持运用理论与发展理论相结合，引导和帮助广大干部认真研究解决本地区本部门改革发展稳定中的重大问题、群众生产生活中的迫切问题、党的建设中存在的突出问题，引导和帮助广大干部提高思想政治水平、加强道德品质修养，引导和帮助广大干部从理论和实践的结合上研究新情况、解决新问题，不断开拓理论和实践的新境界。
会议要求，各地区各部门要按照分级分类和全员培训的原则，统筹安排，整体部署，为干部教育培训提供有力保障，全面落实“十一五”时期干部教育培训任务。
会议还研究了其他事项。
（据10月24日《人民日报》）
中共中央政治局进行第三十五次集体学习
10月23日下午，中共中央政治局进行第三十五次集体学习，中共中央总书记主持。他强调，医疗卫生事业是造福人民的事业，关系广大人民群众的切身利益，关系千家万户的幸福安康，也关系经济社会协调发展，关系国家和民族的未来。各级党委和政府都要切实把发展医疗卫生事业、提高人民群众健康水平放在更加重要的位置，走中国特色医疗卫生改革发展道路，加快医疗卫生事业改革发展步伐，努力满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求。
中共中央政治局这次集体学习安排的内容是国外医疗卫生体制和我国医疗卫生事业发展。北京大学中国经济研究中心副主任李玲教授、中华医学会副会长刘俊教授就这个问题进行讲解，并谈了他们对我国医疗卫生体制改革和医疗卫生事业发展的看法。
中共中央政治局各位同志认真听取了他们的讲解，并就有关问题进行了讨论。
在主持学习时发表了讲话。他指出，人人享有基本卫生保健服务，人民群众健康水平不断提高，是人民生活质量改善的重要标志，是全面建设小康社会、推进社会主义现代化建设的重要目标。在经济发展的基础上不断提高人民群众健康水平，是实现人民共享改革发展成果的重要体现，是促进社会和谐的重要举措，是党和政府义不容辞的责任。
强调，要坚持公共医疗卫生的公益性质，深化医疗卫生体制改革，强化政府责任，严格监督管理，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。要着眼于实现人人享有基本卫生保健服务的目标，着力解决群众看病难看病贵问题，努力缩小城乡之间、地区之间、不同收入群众之间医疗卫生服务差距，加快完善有利于人民群众及时就医、安全用药、合理负担的医疗卫生制度体系，不断提高医疗卫生服务的水平和质量。要完善公共卫生和医疗服务体系，坚持预防为主、防治结合的方针，以农村和城市社区为重点，坚持中西医并重，提高疾病预防控制、公共卫生监督、突发公共卫生事件应急处置能力，重点支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生事业发展，加大对中西部地区医疗卫生事业发展支持力度，整合城乡医疗卫生资源，健全多层次的医疗保障体系。要加快发展农村医疗卫生事业，巩固和完善农村医疗卫生服务网络，改善农村医疗卫生条件，加强农村卫生人才队伍建设，着力解决部分农村缺医少药的状况。要大力发展城市社区医疗卫生服务，完善社区医疗卫生服务功能。要深化医疗卫生管理体制、公立医疗机构运行机制、医疗保障制度、医药市场监管机制、财政经费保障机制等方面的改革，强化公立医院公共服务职能，建立国家基本药物制度，整顿药品生产和流通秩序，降低药品虚高价格，保证群众基本用药。
伴随着经济体制改革,医疗卫生体制改革一直在争议中进行,人民群众“看病难、看病贵”等问题至今未能解决,并且呈愈演愈烈趋势,如何改革我国的医疗卫生体制,已经成为政府部门、学者、媒体关注的焦点。此前的研究比较重视对政策内容和效果进行规范性分析和评价,很少关注形成当前医疗卫生相关政策的内在原因,尤其忽视了各种政策主体之间相互作用的动态过程。然而,恰恰是众多政策主体相互作用的动态过程影响和塑造了现有的医疗卫生政策,并导致相关问题的产生。因此,要探讨解决目前存在的“看病难,看病贵”问题的出路,必须理解现有中国医疗卫生政策领域中各种政策主体之间形成的政策网络以及他们之间互相影响的动态过程及其内在联系。
一、政策网络理论简介
20世纪80年代,政策网络理论被认为产生于美国,对于它的定义目前学术界无统一定论。大体而言,政策网络是政策过程中国家与社会之间不同互动关系类型的总称。政府部门间及与社会组织间的相互合作形成了一个动态的网络结构。多元的参与者相当于政策网络的各个“节点”,而网络中的“链”则是参与者基于各自利益与目标进行博弈而形成的互相依赖的复杂关系。公共政策的制定与实施必然涉及到网络内部中各个利益主体的协商与互动,这种协调互动的模式是政策网络系统内部运行的主要方式。
作为治理结构的政策网络,展现了公共政策责任主体多元化的图像,预示着政府推行公共政策过程中“既要避免单向的控制机制,又要充分注重政策效果反馈的回路”。当某一政策问题成为政治系统关注的对象时,相关利益群体就会出于交流信息的需要、交换资源的需要、结盟的需要、追求权力的需要与利益协调需要而聚集起来,在相互作用中形成政策网络。在政策网络中,政府不再是政策制定的唯一主体,非政府组织、私营部门、公民个人都可以成为主体,政府在这个网络中依然起主导作用,但不是依靠传统的政治权利来主导政策的产生,而是转为对其他团体利益的整合和对整个网络的管理。由于政策网络理论强调政策主体的多元性和独立性,强调决策过程中各种主体之间在平等协商的基础上互相妥协,以形成解决问题的共识,进而实现政策目标。政策网络理论为理解中国医疗卫生政策过程提供了一个很好的分析工具。
二、我国医疗卫生体制的政策网络分析
随着我国社会主义市场经济体制逐步建立和社会转型不断深入,利益多元的趋势日益明显,不同利益主体通过各种方式参与政策的制定和执行,由此产生了不同“节点”穿插而成的政策网络,有时各个节点之中又形成了一个次级网络,医疗卫生政策系统正是如此。以下具体考察我国医疗卫生领域政策网络中的各个利益主体。
(一)国家主体
中央政府与相关部门的政策决定和价值判断为医疗卫生行业的发展密切相关。例如,2005年国务院发展研究中心和世界卫生组织合作完成了一份研究报告《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》指出中国的医疗改革总体上不成功,也就是说否认了医改的市场化改革道路。这给医疗体制改革今后的发展方向提供了重要的参考依据。在这层网络中,与医疗卫生政策紧密相关的卫生、财政、发改委、药品监督管理局等部门构成了次级网络,由他们主导着市场化的医改道路。
1、中央政府与人大。权威行动者对政策的制定与执行具有自主性及权威性。在医疗卫生制度制定中,中央政府负责提出和制定政策,具体由相关部门制定实施。同时,医疗卫生政策属于行政政策,是由各相关部委提出政策及实施的,并不是一项“法律”,人大没有主动权,而只有监督和提案的权力。
2、财政部、卫生部、发改委。自1985年开始,中国的医改被提上日程,改革以公共财政从医疗体系中退出,增加医疗机构的自开始,这意味着降低财政部门在医疗卫生体系中的经济职能。同样,卫生部对医院的管理也逐渐变得宽松。因此,由这两个部门主导着目前我国的公立医院实行“自负盈亏”和“管办分离”的运营策略,这在某种程度上造成了医疗服务公共性的缺失,进而带来医疗服务这一社会公共产品的供给不足。发改委承担指导经济体制改革和宏观调控的任务,它对医疗卫生的发展会更倾向于公平性,切实提高社会总体医疗卫生服务的医改政策。因此,在这一次级网络中,3个“节点”的互动既有合作又有矛盾,但由这三个部门主导的医改主要朝着市场化道路进行。
3、药品监督管理局。2000年以后,国务院将药品生产监管职能、药政管理职能和中药监管职能,一并集中交由新组建的国家药品监督管理局行使,从此无论是经营许可证还是营业执照均需经国家药品监督管理局进行审批。同时生产已有标准的药品和申请新药生产也需集中由国家药品监督管理局审批,行政审批权进一步集中到国家药监局的手中,这种做法似乎有利于解决行政效率低下的问题,但又带来了暗箱操作、等问题。
4、地方政府。地方政府既是中央政府政策的执行者,又是地方具体政策的制定者。一方面,地方政府与上一级部门有着密切联系,同时又联系着医院与制药商等医疗服务的供给者。在我国,区域发展不平衡,地方政府所拥有的经济和其他资源大相径庭,为了提升政绩和自身利益考虑,经济实力较强的地方政府会重点扶持本地的医院和制药商,这势必造成不同地区内医院医疗水平不平衡。这也是造成我国目前不同地区医疗服务参差不齐的重要原因。
(二)社会主体
1、医院。医院在医疗卫生体制中扮演着特殊角色,一方面它是医疗服务的提供者,另一方面在现行医疗卫生体制中,政府财政对医院支持很小,医院为了生存和发展,就不得不向患者收取较高的费用来维持经营,造成了医院目前以实现利益最大化的现实,这是与医疗服务公共性相违背的。同时由于医疗信息的不对称,导致了目前医生乱开药、多开药的问题。由此看来,医院在原有的网络中处于被动地位,但要推进我国的医疗体制改革,医院掌握的信息十分重要,他们对社会总体的医疗健康水平相当了解。所以,今后医改方案的调整如何定位医院在网络中的角色是十分关键的。
2、制药商和供应商。制药商和供应商凭借其经济实力以及与政府相关部门建立利益同盟关系,在医疗卫生政策领域发挥着很大影响。一方面,垄断信息,影响舆论,一定程度上主导着高药价;另一方面,作为经营者,力图争取医疗卫生的市场化,反对政府干预药品价格。
3、舆论。舆论包括新闻媒体的报导以及一些专家学者的意见。由于我国缺乏有效的舆论监督和专家参与制度,在医疗卫生改革进程中,舆论的力量未能得到充分发挥。一方面,政府给予的资源较少,不能客观、全面、及时地反映这个领域存在的问题;另一方面,缺乏相应的激励机制,造成积极性不高。
4、普通民众。作为医疗卫生政策的最主要承受体,我国普通民众在政策网络中的位置较为被动。源于力量的分散,渠道的狭窄,政策的梗阻和信息的不对称,普通民众对住房政策问题的形成、确认,方案的选择和执行等领域影响甚微。
以上分析表明,在医疗卫生领域政策参与主体的利益诉求和它们各自占据的政策网络点是影响政策产出的决定因素。总的来看,一些强势主管部门,趋于从推动和维护经济增长,片面注重效率来制定相关政策导致具有社会保障属性的医疗卫生服务几乎完全等同于市场化的商品供应。政府部门与强势利益团体在医疗卫生政策的制定中构成了一级网络,而将舆论、普通民众等排除在外,造成了网络中的参与主体的有限性和封闭性,各个利益主体不能得到充分的资源交换和利益诉求,从而造成了政策公共性的不足,这是今后我国医疗卫生体制改革的重要突破口。
三、开放政策网络,扩大主体参与是解决当前我国医疗卫生体制问题的有效途径
要解决目前我国医疗卫生领域中的矛盾,就必须打破既有的政策网络,使得更多的利益主体和政策相关者进入新的政策网络,使他们获得参与政策过程的渠道。
(一)医疗保险模式多元化
医疗保险作为一项保障性机制,这方面政策的完善与否对解决我国医疗供需矛盾有着很大的作用。我国人口基数大,人群类型复杂,目前医疗保险制度的灵活性不够,导致我国目前涉保人群不足。如农民工人群,儿童,孤寡老人等弱势群体,都是十分缺乏医疗保障的人群,国家应该制定多元化覆盖城乡不同人群的医疗保险制度,真正提高弱势群体的医疗保障。
(二)医疗服务市场竞争多元化
不可否认,医改以来我国的医疗服务市场的竞争性有所增强。一是在原公有制医疗服务体系之外,私人医疗服务机构开始出现并迅速扩张;二是原来的公有制医院出现了全面分化,由过去的国有、集体所有转化为私人所有或其他所有制形式。2008年非公有性质医疗机构数目以达到201117家,从数目的绝对值上看已经超过了公有制医院,但其市场份额却微不足道。2008年,非公有制医院收入为1657.9亿元,公有制医院为7938.1亿元,占总收入的82.7%。因此,可以认为医疗市场依然还是以公有制为绝对主体。事实上,民营资本进入医疗行业存在较多的制约。税收政策的不统一和把民营医院排除在医保定点医院之外,对民营医院的生存发展影响最为明显。
(三)政策制定主体多元化
理论和实践表明,政府失灵与市场失灵都是存在的,它们自身的弊端不能有效满足全社会成员,我国先前医疗改革的不成功最主要的原因也在于此。所以,医疗政策制定必须充分发挥政府、市场、社会的三方的作用,更加突出医疗服务公共性这一特点。这就要加强公共部门、非营利组织、媒体、普通民众的沟通与协作,建立起多方参与政策制定的渠道与机制,最终以政府-市场-社会三方的开明互动构筑开放的政策网络,通过打破政策产出的封闭性,从根本上解决我国医疗卫生领域的“顽疾”。
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重庆市8.2万平方公里的面积，是北京、上海、天津三个直辖市总面积的2倍多，人口3200多万，却有2/3的人口在农村，40个区县中有近一半为贫困县，直辖之初的农村贫困人口高达366万。这是重庆大城市、大农村并存，二元经济结构突出的真实写照。
西部大开发和重庆直辖以来，重庆经济社会发展取得了显著成绩。但由于重庆是地处西部大城市与大农村的结合体，农村地域广阔，人口众多，发展基数低，与东部沿海发达省市相比差距较大，突出表现在工业化滞后、城市化滞后、农村发展滞后。重庆市农村公共卫生管理现状表明，农村卫生工作起点低、难度大，存在着就医难、买药难、医疗水平较低，服务设施落后等系列问题。
1、公共卫生环境脏乱差，威胁农民健康
农民健康知识差，预防、保健措施不力，加上医疗费用上涨过快过猛，致使部分农民因病致贫、返贫。在重庆市的部分郊县农村，特别是三峡库区周边农村，饮用水不清洁，厕所简陋，污水横流，老鼠、苍蝇、蚊子很多，公共卫生环境很差，给各种细菌、病毒的滋生和疾病的传播制造了条件，对农民的身体健康造成很大的威胁和隐患。
2、农村卫生技术人员学历较低，专业人才严重缺乏
据对主城区之一，沙坪坝区西部七镇卫生院调查，七镇卫生院卫生技术人员共119人，大专学历5人（占4.2%），中专学历57人（占47.9%）,中专以下学历和无学历57人（占47.9%）；中级专业技术职称3人（占2.5%），初级专业技术职称96人（占80.7%），无职称20人（占16.8%）；临床医生共计57人，配置数为0.37人/千人，护士16人，配置数为0.1人/千人，远低于医护人员最低配置标准1.73人/千人。全区乡村医生118人，其中执业助理医师9名（占7.6%），大专学历3人（占2.5%），中专学历58人（占49.2%），中专水平及以下学历57人（占48.3%）。
按照镇卫生院医生、护士配置最低标准1.73人/千人计算，仅沙坪坝区西部七镇卫生院就差临床医生194人，护士235人。目前沙坪坝区农村有的镇卫生院人员严重老化，有的镇卫生院无一名护士，还有一些镇卫生院非卫生专业技术人员仍在从事专业技术工作，农村卫生队伍整体素质低，从而导致医疗质量较差。
3、镇卫生院医疗装备差，履行农村卫生机构职能难度大
目前，重庆市农村卫生机构医疗设备相当陈旧落后且缺乏必备设备，部分镇卫生院设备未达到规范化镇卫生院装备标准。由于装备差，镇、村卫生机构无法履行公共卫生职能和完成突发事件医疗救治任务，不能满足当地群众医疗、保健需求。又以沙坪坝区西部七镇卫生院为例，沙区农村卫生机构医疗设备相当陈旧落后且缺乏必备设备，没有一所镇卫生院设备达到重庆市规范化镇卫生院装备标准。沙区七镇卫生院无一台10万元以上医疗设备，只有2家设有急诊室，3家设有急诊病房，无一家设有妇产科，未配置一辆救护车。
4、镇卫生院亏损面大，生存与发展面临严峻考验
再以沙坪坝区为例，截止2003年末，沙区西部七镇卫生院连续4年亏损的就有5个，占总数的71.2%，2002年西部七镇卫生院全部亏损，镇卫生院亏损严重，发展举步维艰，甚至濒临倒闭。西部两个中心医院和各镇卫生院普遍存在危房，危房面积共达3000多平方米，且无资金加以改造，存在严重安全隐患。离退休人员负担重，绝大多数镇卫生院靠政府财政拨款勉强能够维持生存，但无力发展。
5、三级防保网不健全，农村公共卫生管理工作薄弱
镇卫生院的职能是向农民提供基本医疗，同时承担县级卫生行政部门委托的公共卫生管理职能，向农村居民提供疾病预防、控制、保健等服务。村卫生站的职能是在上级业务部门指导下，承担预防保健任务，普及疾病预防和心理健康知识，帮助农民建立良好的卫生习惯，倡导健康、文明的生活方式。
由于体制转换加速了农村卫生医疗投入的减少，使农村三级卫生保健网正出现全面危机。近年来，国家严重投入不足，三级防保网不健全、不牢固，突出体现在农村地区的镇卫生院和村卫生站，其中又以村卫生站这层网底组织最为薄弱。农村税费改革往往切掉了正常的农村卫生事业发展费，大部分地区乡镇片面强调有偿服务，使公共卫生事业私人化、有偿化。随着政府卫生投入的日益减少、乡镇企业改组改制，消解了昔日“以工补农”、“以工助医”的投资机制，原来承担农村卫生保健责任的乡镇卫生院终于走上改组转制之路，许多职能难以继续有效履行。特别是相当一部分农村干部的思想认识上存在着偏差，片面地认为发展生产是大事，卫生工作是小事，对卫生工作认识不足，导致农村的公共卫生工作长期处于少人管、甚至无人管的局面。
二、提高重庆市农村公共卫生管理水平的对策建议
在我国，农村公共卫生是预防疾病、保证不同社会群体均等享有健康基本保障的基础性工程。加强镇卫生院和村卫生站建设，健全农村预防保健网络，对发展农村卫生事业，提高农民健康保障水平，实现全面建设小康社会目标具有重要意义。
1、理论创新，加强公共卫生领域建设
公共卫生是关系社会群体身体健康的卫生服务，无论是关系到重庆市2300多万农民健康安全的重要性，还是从公共卫生服务的需求及成本效益等方面看，都应作为重点领域加强。
所谓理论创新，就是根据农村公共卫生的外部效应性和公平性原则，政府应当在理论上、观念上纠正认识上的两大误区，对应地创新和完善两大理论――公共卫生产品服务的“外部效应性论”和“卫生正义论”，借以确立政府在配置公共卫生资源中的主要渠道、主要杠杆和主要尺度的地位，强化政府的投资责任、管理责任和监督责任。农民相对而言是一个在抵御疾病时承受能力低，因病置于困境的脆弱性高的群体，又缺乏支付获取公共卫生服务自筹部分经费的能力，健康教育水平远低于其它人群。农民的健康问题可以直接或间接地阻碍农村奔小康、走向现代化整体进程，而且会因人口流动而波及周边、影响全省甚至全国。政府对公共卫生投资的主渠道责任来自于公共卫生服务产品本身的“外部经济特性”。
政府是对农村公共卫生服务产品进行公共财政投入的主要杠杆。一是农村公共卫生服务产品具有非排他性和非竞争性的特性，农民不主动参与生产和消费公共卫生产品；二是公共卫生服务产品具有外部性，难以通过市场来确定其价格；三是公共卫生产品生产需要高成本、高技术和生产规模大的要求，需要有足够的生产技术、生产资金的投入，这需要公共部门的介入，用积极财政手段来加以投入。要按照公共财政的要求，强化政府行为，加大投入，重点加强农村县、乡两级卫生机构建设单位。增加对计划免疫、妇幼保健、传染病和地方病控制、健康教育和基本医疗服务的定额补助经费，保证离退休人员费用和农村卫生监督执法经费。从根本上改善农村卫生机构基础设施、设备差的状况，确保各项农村卫生工作能够正常开展。
2、正视现实，适当控制医疗服务规模
如果对农村医疗服务规模，尤其是乡村医疗服务规模不加以适当控制，效率继续下降，医疗成本继续加大，看病贵的问题将会继续加重。因大量卫生投资用于医疗机构扩大规模建设，也不可能实现加强公共卫生和提高服务质量及卫生扶贫的资源结构调整。一是严格控制新增医疗机构，撤除并不合理的重叠机构；二是按照重庆市区县人口的医疗服务需求量与短期内可转化的潜在需求量，确定区县医疗服务总床位及人员的规模控制指标；三是按县、乡、村三级卫生机构的服务人口和相关因素，确定政府举办医疗机构的床位及人员规模。为此，要进一步明确乡镇卫生院以搞好预防保健为主，提供常见病和多发病等基本医疗诊治和承担一定卫生事业管理的综合服务功能，尤其是一般乡镇卫生院应成为本乡镇的社区卫生服务中心，不能向医院发展。为促进乡村卫生机构按综合服务功能做好各项工作，建议对基层卫生组织按公共卫生的经济政策实行补助。
3、重视专业培训，加强农村卫生队伍建设
采取多种形式大力加强对乡村医生业务知识和技能培训，提高他们的服务观念、职业道德和全科医学知识水平，充分利用好现有人才。实施农村全科医生培养计划，鼓励现有乡村医生接受学历教育。严把农村卫生人员准入关，新进农村卫生人员必须是大专及以上学历，并具有执业资格。到2007年力争10%以上的乡村医生具有医学大专及以上学历，90%以上的乡村医生具有医学中专学历，2010年前100%乡村医生必须具备执业助理医师以上资格。大力引进实用型卫生技术人才和高素质管理人才，改善农村卫生人员队伍现状。
4、深化卫生改革，促进农村卫生事业健康发展
（1）推进农村卫生机构干部人事制度、分配制度和内部运行机制改革。建立激励、竞争和约束机制，增强农村卫生机构活力和自我发展能力。乡镇卫生院的院长要在全县（市）或更大的范围内采取公开招聘、竞争上岗的办法选拔，并加强对其的培训、管理和监督。改革后的乡镇卫生院的职能要以开展公共卫生服务为主，综合提供预防、保健和基本医疗等服务，重点做好疾病控制和预防保健工作，决不能本末倒置。
（2）抓好农村初级卫生保健工作，强化农村医疗卫生市场监管。继续加强农村初级卫生保健工作，推进镇村卫生组织一体化管理改革；加大农村卫生执法力度，加强农村医疗卫生市场监管，加强预防保健和疾病控制工作，切实履行农村卫生机构公共卫生职能；加强农村卫生人员业务培训工作，规范医疗服务行为，提升技术水平和服务质量；针对农民弱势群体实行医疗救助，目的是解决少部份人群大病负担过重的问题。通过建立“大病风险/救助基金”，对因患重大疾病而无力支付医疗费用的特困农户给予资金救助。
一、“普遍服务”理念与公共医疗卫生服务（本文所称的“公共医疗卫生服务”包括具有普遍受众性的三个层次：公共卫生、基本医疗服务、基本医疗保障。具体而言：“公共卫生”，按世界卫生组织(WHO)的定义，“是一门通过有组织的社区活动来预防疾病，延长寿命和促进心理及躯体健康，并能发挥更具潜能的科学和艺术。它以“健康促进”为宗旨，范围包括：疾病预防和疾病控制、健康宣教，对食品、药品、公共环境卫生的监督管制等，并建立一套社会体制，保证每个公民均享有应有的健康与寿命，它是针对社区或者社会的措施。“基本医疗服务”，是指在医院进行的针对个人开展的有关常见病、多发病的诊治活动，不包括重大、疑难病症的诊治和个性化的特殊医疗服务。“基本医疗保障”，是指覆盖全部人口的医疗保险和针对特殊群体的医疗救助活动，不包括补充医疗保险和商业医疗保险。上述三个层次的公共医疗卫生服务具有公共产品或准公共产品的特性，其运行的宗旨是维护社会成员的基本健康，其有效提供依赖于政府的干预，需要经济法进行调整和保障。）要求的契合
“普遍服务”(Universal Service)一词是1907年由美国电话电报公司(AT＆T)首次提出(One－net-work，One－policy，Universal Service)[1]。1934年，美国《电信法》首次将“普遍服务”概念引入立法，并将之演绎为“尽可能为全体美国国民提供合理的价格、充足的设施，以享受快速、有效的国际或国内有线与无线通信服务”之内涵[2]。20世纪80年代末，经济合作与发展组织(OECD)在《普遍服务和电信资费改革》报告中对“电信普遍服务”做出新的阐述：任何人在任何地方任何时候都能以承担得起的价格享受电信服务，且服务质量和资费标准应一视同仁。世界电信联盟(ITU)在《1998年世界发展报告》中强调“普遍服务”包含可用性(Availability)、可购性(Affordability)和非歧视性(Equity)三个基本要素[3]。由此可见，演绎后的“普遍服务”理念体现了对社会成员发展权的关怀，彰显了对社会公平的价值诉求，它包含两个层面的要求：一是在内容上，服务的普及一方面应使市场上每一个主体在支付对价后的需求均可得到满足，即具有量的可及性，另一方面应使市场上每一个主体能够支付得起相应的对价，并可获得持续而完整的服务，即具有质的可及性；二是在保障机制上，需要政府公权力的干预来约束市场主体克服利润最大化诉求的缺陷而向社会成员普适性地提供量与质相结合的服务。
近年来，因经济全球化带来的区域发展不平衡形成了“教育鸿沟”、“医疗鸿沟”等社会不公平现象，“普遍服务”理念以其对社会公平的价值诉求开始被运用到人文社会建设当中，即借助政府的主导作用，整合公共资源和推行公共服务，让每一个社会成员在社会上能够拥有平等的生存、发展权利，为每一位公民提供最低生活支持、基础教育、基本医疗等保障，让每一个社会成员在国土范围内任何地方，都能以可承受的代价享受到普遍提供的服务，防止群体间、区域间的现代化失衡与断裂[4]，其关怀的对象从人的“生存权”向“发展权”扩张。
公共医疗卫生服务活动以恢复和维持人的健康为内容。根据《经济、社会和文化权利国际公约》(1966年)的界定，健康是指人人有权享有能达到的最高的体质和心理健康的标准，“在自然法学派的眼里，健康权是先验的，人的健康被认为是与生俱来的权利。”[5]健康是人得以存在和繁衍的前提和基础，由此所形成的权利———健康权是人生存权的基本表现形式。世界卫生组织是第一个将健康作为人权加以规定的国际组织，1946年通过的《世界卫生组织章程》承认“享有能达到的最高健康标准是每一个人的基本权利之一”。此后，健康权被写入《世界人权宣言》、《经济、社会及文化权利公约》、《欧洲人权公约》等国际性、区域性人权公约与文件以及各国宪法。从上述健康权演绎的源流可以看出，它具有三个层次的属性及要求：一是作为一种自然权利，意味着每一个人必须受到一定水平的健康保护，其哲学基础在于生命面前人人平等这一事实；二是作为一种社会权利（社会权利(social right)指人的社会价值的积极肯定和充分发展的权利。包括生存权、劳动权、受教育权等。国家和政府不只是对这些权利作消极的承认和不侵犯，而是要采取积极的行动为这些权利的实现创设社会条件。(北京大学法学百科全书编委会．魏定仁，龙显雷．北京大学法学百科全书(民法)[M]．北京：北京大学出版社，2004：399．)），社会成员有依法从社会获得其基本医疗卫生条件的权利，并在这些条件不具备的情况下，依法有向国家要求提供这些条件的权利，它体现出个人对于社会的依赖程度以及国家在个人权利实现过程中的重要作用（联合国经济、社会、文化权利委员会在其2000年第14号一般性意见中就特别指出：在理解健康权的时候，要特别关注个人在享有健康权方面的非歧视和平等待遇，强调公平获得卫生保健和卫生服务的条件，国家对健康权的实现负有三种义务，即尊重的义务、保护的义务和实现的义务，并提出衡量义务落实情况的可获得性(availability)、可接近性(accessibility)和可支付性(affordability)标准。(林志强．健康权的国家义务[J]．社会科学家，2006，(4)：94．)）；三是作为一种宪法意义上的权利，强调个人在享有健康权方面的平等和公正原则，这一诉求也就意味着政府对公民健康负有责任，即国家以一定的作为或不作为来保障公民所享有和应当享有的保持其躯体生理机能正常、精神状态完满并由此对社会适应的权利，否则就被视为违反了法律义务[6]。
综上，以实现社会成员健康权为宗旨的公共医疗卫生服务体系是人文社会普遍服务体系的重要组成部分，健康权的属性及实现要求它所提供的服务达到量与质相统一，且不因社会成员的性别、年龄、收入等因素而有所差别，即瑞典学者卡尔耶所提出的“卫生公平”(“健康公平”)：服务的可及性相同；在相同情况下接受的治疗相同；按照需要进行治疗，而不管接受治疗的数量是否相同；健康水平相同(即结果相同)[7]，并且这种“健康公平”需要借助一定的国家公权力的干预方能实现。可见，“普遍服务”理念与公共医疗卫生服务要求是相契合的，前者应成为后者建立和发展的基本原则。
二、“普遍服务”理念的缺失：我国公共医疗卫生服务发展失范的根源
新中国成立后，中央政府非常重视发展卫生事业，在社会公益目标优先的价值取向指引下，强调“预防为主”、“全面覆盖”，重点干预成本低、效益好的常见病、多发病的治疗，通过政府的统一规划、组织和大力投入，仅用占GDP的3%左右的卫生投入，就建立起了一个基本覆盖城乡居民、效率较高的公共医疗卫生服务体系，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，婴儿死亡率和人均期望寿命指标达到中等收入国家的水平，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范[8]。这一巨大成绩的经验就在于：定位于普遍性地提高社会成员的健康水平，强调社会公益目标的优先，且政府在公共医疗卫生资源的分配中发挥了积极的主导作用。当然，由于社会经济发展水平较低，这一阶段主要实现的是公共医疗卫生服务在量上的基本要求。
改革开放后，医疗卫生体制开始了配合经济体制改革的被动性变革：(1)公共医疗卫生供给走商业化、市场化道路，包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构都成为了实行独立经济核算的利益主体，全面追求经济目标，公共卫生服务机构严重萎缩；(2)传统医疗保障制度瓦解，城镇企业职工实行社会统筹与个人账户相结合的医疗保险制度，公务员、事业单位实行公费医疗制度，城镇居民则被排除在基本医疗保险体系外，农村合作医疗保障体制瓦解；(3)配合分税制改革，医疗卫生投入由中央统筹为主转向地方各级政府分级投入为主；(4)干预重点趋向追求经济利益，轻预防、重治疗，轻常见病和多发病、重大病，轻适宜技术、重高新技术。
上述改革在使医疗服务机构的医疗技术装备水平全面改善的同时也带来极为严重的消极后[8]2－4：(1)公共医疗卫生事业费用投入严重不足，效率低下（虽然改革后我国卫生总费用、政府预算卫生支出的绝对额都在持续增长，但政府预算卫生支出总额占卫生总费用的比例却在下降，从1980年的36．2%下降到2004年的17．1%，降幅超过50%。与此同时，居民个人卫生支出呈现快速增长势头，由1980年占卫生总费用的21．2%增长到2003年的55．5%。由此可见，我国卫生总费用的不断增加是以政府支出降低、社会支出减少、个人被迫增加卫生支出和个人支出比例的急剧攀升实现的。而在OECD国家中，卫生总费用的绝大部分是由政府承担的，大部分国家政府承担比例都在70%以上，少于70%的只有6个国家。(张占斌．中国公共卫生政府投入及国际比较分析[J]．学习论坛，2009，(3)：43－44．)此外，按照世界卫生组织的宽口径计算，我国卫生支出占政府财政支出的比例和占GDP的比例均低于国际同类国家水平。以2002年为例，我国政府的广义卫生支出占政府总支出的比重仅为9．4%，占GDP的比重也只有2%，低于泰国(分别为11．8%和3．1%)、南非(分别为11．6%和3．5%)、哥伦比亚(分别为19．0%和6．7%)等很多同为中等收入国家的比例，甚至低于蒙古(11．5%和4．6%)、坦桑尼亚(12．8%和2．7%)、海地(23．8%和3．0%)等一些低收入国家的水平。(Diane M．Learning from experience：Healthcare financing in low and middle－income countries．Geneva：GlobalForum for Health Research，2007：53－58．)），“看病贵”问题突出；(2)公共卫生、基层医疗服务全面萎缩，医疗卫生资源向大城市、大医院集中，公共医疗卫生服务的可及性降低，“看病难”问题突出；(3)医疗干预重点的转移，使得不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度因收入差距而严重地两极分化（在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第4位。(刘激扬．公共卫生资源公平配置的伦理学研究[D]．中南大学2007年博士学位论文，52．)），公共医疗卫生服务的公平性下降；(4)医疗保障覆盖面太小，致使四成以上的城镇人口和近80%的农村人口没有任何医疗保障；(5)医疗资源的不均衡以及过度的市场竞争、政府干预的淡出加剧了医患之间信息的不对称，加之医、药运营体制导致的“医药共谋”，使得患者的“弱势”地位突出。
上述表明，在我国已往的公共医疗卫生服务体制改革过程中，过分追求了商业化、市场化带来的竞争效益，忽略了“健康权”的基本属性和实现要求，忽略了公平价值诉求在该领域的重要意义，忽略了国家在实现“健康公平”中的义务和责任，其结果是不仅影响到国民健康，也带来诸如贫困、公众不满情绪增加、群体间关系失衡等社会问题。导致这种结果的根源就在于公共医疗卫生服务体系的构建和运行背离了“普遍服务”理念，致使公共医疗卫生服务在量与质的规定性上的缺失。因此，新一轮医疗卫生体制改革应重塑并坚决贯彻“普遍服务”理念，追求社会成员健康权在量与质上相统一的规定性，真正发挥公共医疗卫生服务对生存权的保障功能，实现健康公平。
三、“普遍服务”理念的贯彻：经济法调整公共医疗卫生服务的法理
前述我国公共医疗卫生服务体制改革的失范，在表面上是商业化、市场化导向的偏差，但实质上是政府失灵与市场失灵共同作用的结果，其中政府失灵是关键和重点。因此，笔者也将从对二者的矫正上来寻找法律的应对。
(一)
政府失灵
政府失灵，是指政府在市场上为某一行为时，不能达到预期的社会公共目标，或者是损害了市场的效率[9]。根据公共管理学理论，现代政府的主要职责之一是为社会提供充足而适宜的公共产品。从这个意义上讲，政府失灵的一种表现就是“政府在公共产品供给中没有充分履行职责，许多应由政府供给的公共产品生产与提供不足，或者政府轻言放弃一些本应由政府生产和提供的公共产品。”[10]所谓公共产品，萨缪尔森在《公共支出的纯理论》一文中给出了经典定义：“每个人对该产品的消费不会造成其他人消费的减少。”[11]萨缪尔森是从消费的“非竞争性”来定义公共产品的。而张五常则从生产或供给的角度以及私人供给公共产品的困难角度强调，“公共产品”不是“共用品”，更不是“公共财产”，公共产品的唯一特征是边际费用等于零，公共产品应当由政府提供。有的西方教科书把公共产品定义为“私人不愿意生产或无法生产而由政府提供的产品或劳务，……包括国防、公共保健、社会保障等。”[12]据此可以得出，公共产品具有效用的不可分割性、消费的非竞争性和受益的非排他性等三个特性，并根据这些特性的完备程度可以分为两类：(1)纯公共产品，即同时具备上述特性，消费者不愿也无法为它支付费用，继而生产者不愿提供的产品。这部分产品，政府有义务、有责任为社会全体成员提供；(2)准公共产品，即只具备上述某两种特性，而另一特性不显著的产品。此类产品由政府和市场主体混合提供。
公共医疗卫生服务也有投入－产出的过程，具有产品的属性，大体可分为四类[11]42：(1)疾病监测、疫情防控、健康教育、公共卫生课题的科学研究、环境卫生等项目，这类产品在消费上没有排他性，也没有竞争性和分割性，消费者不愿、也无法为它支付费用，因而具有纯公共产品的特性；(2)儿童计划免疫、结核病及其他恶性传染病的防治等项目，这部分产品属于个人消费品，具有一定的排他性，但没有竞争性，在市场上基本无利可图，外部效益明显，因而具有准公共产品的属性；(3)基本医疗消费品和基本医疗保险，这部分产品由于医疗、保险市场的信息不对称、逆向选择等不确定性因素的普遍存在，单凭自愿、自发、自控的市场化运作，无法有效地保障老年人、低收入或无收入的人群、重病患者等群体的产品供给，需要政府介入供给，从而具备了一定的准公共产品的属性；(4)重大、疑难病症的诊治和个性化的特殊医疗服务等项目，这些产品系针对个人提供，性质上属于私人物品。由此可见，大部分公共医疗卫生服务具有公共产品的属性，根据卫生经济学理论：“由于医疗服务和保险属于特殊商品，而且作为社会保障制度的一部分，要兼顾效率与公平，即使在市场经济占主导地位的美国，医疗领域也是政府干预最多的领域”[13]。自由经济学家尼古拉斯·巴尔在其著作《福利国家经济学》中也指出，由于疾病风险的不可预测性和医疗保健市场的特殊性，政府介入医疗保健事务将会更有效、更合理[14]。因此，政府应承担起提供公共卫生、基本医疗保险等公共物品的责任，并有必要对医疗市场通过自由竞争分配医疗资源的结果进行干预，使公共医疗卫生资源真正成为人人普遍能享受的产品，促进健康权的实现。
目前，各国大多根据公共医疗卫生服务的特殊性，运用公共机制，通过政府对上述领域进行干预或采取由政府直接提供医疗公共产品的方法，实现承担国家责任的目的。而我国却在医疗卫生体制改革的过程中弱化了政府提供公共医疗卫生产品的职能，将这类产品交由市场竞争机制来决定供给，前述存在的公共医疗卫生事业政府投入不足、医疗资源可及率低、分布不均、医疗保障覆盖面窄等问题，正是政府公共医疗卫生服务产品供给不足的后果，是“政府失灵”的集中体现，它所丧失的是“普遍服务”理念在量上的规定性，导致许多社会成员无法得到应有的医疗卫生服务（美国经济学家杰弗里·萨克斯教授在一次宏观经济与健康的研讨会上提出3个对我国卫生改革与发展非常重要的问题：第一，政府对贫困人群的医疗覆盖的作用。政府应该保证贫困人群对基本医疗服务，尤其是公共卫生服务的可及性，所有人都应该可以同等地获得基本医疗服务。第二，政府在医疗保险中的作用，政府要考虑怎样防止人们因为一些疾病和突发事件而变得贫困。第三，明确政府在公共卫生服务中的作用。(Anil B．Deolalikar．The de-mand for health service in a developing country：the role of price，servicequality，and reporting of illness，Handbook of Applied Economic，2000：44．)）。因此，借鉴国外干预公共医疗卫生市场的方法，建立适合中国国情的国家干预法律制度，保障公民健康权，已刻不容缓。
(二)市场失灵
所谓市场失灵，是指价格体系的不完备性，它阻碍资源的有效配置，主要表现为信息不对称、外部性和不完全竞争。我国公共医疗卫生服务领域也存在着较为严重的市场失灵问题，主要表现为：
1．信息不对称。指信息在交易主体之间的分布不均匀，其中，一方被称为信息优势主体，另一方被称为信息劣势主体[15]。著名经济学家、诺贝尔经济学奖获得者阿罗1963年在其经典论文《不确定性和医疗保健经济学》中论述医疗市场的特征时指出，“医疗市场中医患双方处于信息不对称状态，从而使购买医疗服务出现很大的风险和不确定性”[16]。处于信息劣势的患者陷于被动接受治疗的境地，一切只能听从医方的安排，在医疗机构营利性目标的影响下，往往无法获得与病情相对应且必要的、保证质量的医疗服务，久之则导致医疗市场中常见的“逆向选择”和“道德风险”问题。在我国，一些医疗机构为追求经济效益，利用自身信息优势地位为患者提供大力的过度服务，甚至不惜损害患者的健康（参见练学辉．住院67天花掉550万元[N]．南方日报，2005－12－1(7)．）。
2．医药共谋带来负外部性。所谓“外部性”，主要是指一个经济主体的活动对旁观者福利的影响，这种影响并不是在有关各方以价格为基础的交换中发生的，因此其影响是外在的。如果给旁观者带来的是福利损失(成本)，可称之“负外部性”；反之，如果给旁观者带来的是福利增加(收益)，则可称之“正外部性”。目前，我国由于政府在医疗领域投入的减少，医疗机构形成了“以药养医”的盈利模式，加之多层次的医药流通体制，使得药品、医疗器械价格居高不下，患者往往无法获得使用那些高性价比的医疗手段，在“挤出效应”的作用下退出医疗服务领域。
3．医疗市场竞争不完全。由于前述医疗干预重点选择的偏差，我国80%的医疗卫生资源集中在城市，其中80%又集中在大医院，多数小医院、社区医院因无力与大医院的人力、技术和设备优势抗衡，已经基本失去消费者的信任和同大医院竞争的能力，医疗机构两极分化严重，而患者则成为医疗市场竞争不完全代价的最终承担者，为被垄断的医疗服务支付高额医疗费。
由此可见，在公共医疗卫生服务领域，由于市场的失灵，即使那些能够接受到公共医疗卫生服务的社会成员所得到的服务也是不全面、不完整甚至是不完全合理的，即缺失了“普遍服务”理念在质上的规定性，需要完善相关法律进行纠正。
综上所述，“普遍服务”理念的缺失导致我国公共医疗卫生服务领域政府与市场的双重失灵，一方面需要运用国家干预手段直接或间接改变公共医疗卫生主体的权利义务分配，减轻或消除市场失灵的影响；另一方面又需要赋予国家提供适宜公共医疗卫生服务产品的义务，并对其干预市场的行为进行规制。对此，植根于市民社会、以保护私权为宗旨、强调自由平等、意思自治的民法和肇源于国家管理、强调命令与服从的行政法均无法单独地、全面地胜任这一调整任务。而这种市场与政府的双重失灵，恰恰构建了作为国家干预经济的基本法律形式———经济法的逻辑起点[17]，使其成为非常合适解决公共医疗卫生领域相关问题的法律，理由主要有二：
一是从法律调整的功能来看，经济法具备调整市场失灵和政府失灵的双重功能。由于市场失灵问题的存在，需要国家的干预以弥补市场的固有缺陷，这是经济法肇端的经济机理。但政府如同其他一般组织也存在理性有限，会出现“政府失灵”，主要表现为政府缺位、越位和错位等形态。现代经济法在赋予政府干预市场权力的同时，也对其进行约束：既设置干预的边界，防止政府干预权力的滥用，纠正政府越位、错位的问题，让市场能发挥其应有的资源配置功能，也设置义务和责任，敦促政府履行相关职责，解决政府缺位的问题。故经济法特有的赋权与限权双重性质可以将政府主导与发挥市场机制作用相结合，一方面强化政府在公共医疗卫生体制中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进社会公平。另一方面也可以发挥市场机制作用，提高医疗卫生运行效率、服务水平和质量，促进公共医疗卫生资源的合理配置，保持该市场长期稳定和均衡发展。
二是从价值取向来看，健康权的实现依赖于实质公平的价值诉求。目前对健康公平的界定大致分为机会公平与结果公平两种观点，前者认为“健康公平即是指所有社会成员均有机会获得尽可能高的健康水平，这是人类的基本权利。”[18]后者则认为“健康公平指不同收入、种族、性别的人群应当具有同样或类似的健康水平，各健康指标如患病率、婴儿死亡率、孕产妇死亡率、期望寿命等的分布在不同人群中应无显著差别，健康状况的分布不应该与个人或群体的社会经济属性有关。”[19]由于社会成员间的身体条件与经济社会地位必然存在差异，其追求健康公平的起点差异是绝对存在的。因此，笔者以为，健康权作为人得以生存和繁衍的基本人权的属性决定了它并非一种宣示性的权利，不能仅仅赋予社会成员追求健康的机会，而应强调在结果上是否获得了相当的健康水平，因为这种机会在现今的社会经济发展水平之下往往会因健康起点的差异而成为空中楼阁。WHO和SIDA(瑞典国际发展合作结构)在1996年的倡议书《健康与卫生服务公平》中将健康公平界定为“健康福祉的分配以需要为导向，而不是取决于社会特权和收入差异”[20]，即倾向于从结果公平的视角来界定健康公平，而这恰好契合了经济法视域中的实质公平的内涵。因为“经济法上的公平，是在承认经济主体的资源和个人禀赋等方面差异的前提下而追求的一种结果上的公平，即实质公平”[21]，“经济法对公平的关怀更趋实质，将分配公平引入自身的价值体系，在认同分配差距所具有的经济意义上的合理性，更兼顾社会意义上的合理性，体现出法律不同于经济学的人文关怀特性。”[22]
四、“普遍服务”理念的实现：经济法调整公共医疗卫生服务的路径
2009年3月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》)和国家《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》相继出台。前者提出深化医药卫生体制改革的总体目标：建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。后者提出重点抓好五项改革：一是加快推进基本医疗保障制度建设，二是初步建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是推进公立医院改革试点。通过这些方面的改革提高基本医疗卫生服务的可及性，解决“看病难、看病贵”问题。上述文件的核心精神是要“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务”，这是“普遍服务”理念在公共医疗卫生服务领域的集中体现，也是我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大变革。这一政策目标的实现需要借助法制建设的保障。根据前述我国公共医疗卫生服务领域中政府与市场双重失灵的特征，“普遍服务”理念的贯彻需要营造两个层面的制度环境：一是政府的主导(解决政府失灵问题)；二是市场的基础(解决市场失灵问题)。由此，经济法对其调整也应着眼于此，通过对现有法律资源的整合，适用、制定、修订或细化相关法律法规，构造保障公共医疗卫生服务领域实现“普遍服务”理念的法律规定体系。具体而言，包括但不限于下列法律制度：
(一)解决政府失灵的法律制度
1．卫生基本法
党的十一届三中全会以后，我国卫生立法工作日益得到重视，相继制定和颁布《传染病防治法》、《母婴保健法》、《职业病防治法》等多部公共卫生法律，国务院先后制定和颁布《公共场所卫生管理条例》、《医疗事故处理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》等配套法规，卫生部也颁布了涉及传染病、食品、灾害医疗救援、职业危害事故预防等百余个部门规章，公共医疗卫生立法初具规模，但仍存在着卫生法制体系不完善、法律规范不统一等诸多问题，2003年上半年SARS的流行就充分暴露了这一点。因此，为系统、有效地推进新一轮医药卫生体制改革，首先应制定一部《卫生基本法》，统率公共医疗卫生法制体系。目前，已有不少国家或地区，如法国、芬兰、澳大利亚、肯尼亚等制定了卫生基本法[23]。我们应借鉴国外立法，在《卫生基本法》中确认政府、公共医疗卫生机构、公民等主体在预防、医疗、保健、康复、健康等活动领域中开展公共医疗卫生活动的方针、政策、基本原则，各类主体的基本权利义务规范等，为规范国家干预公共医疗卫生领域的行为，保障公民在公共医疗卫生领域的“普遍服务”权利获得、实现提供基本法律依据。
2．财政法律制度
如前所述，政府投入的缺失是造成公共医疗卫生领域现存问题的主要原因，而这又与我国财税体制直接相关。因此，应结合我国财政法律制度的改革和完善来解决政府投入问题。笔者以为，中央和地方政府都需要增加对卫生事业的投入，但更应强调中央政府的投入和调控作用；增加的投入既要投给供方，也要投给需方，供需兼顾。具体而言，可以从两方面着手：
一是完善财政转移支付法律制度，确保投入公共医疗卫生领域的资金能落实到位。财政转移支付，就是财政资金在政府间的转移或流动，按照是否规定资金的用途，可以归结为两种基本形式：有条件转移支付(专项转移支付)和无条件转移支付(一般性转移支付)。根据1994年开始实行的分税制，地方公共医疗服务投入主要由各级地方财政支出，但因地区经济发展不平衡及财政预算约束乏力，一些地区特别是中西部经济落后地区公共医疗服务到位资金少之又少（以卫生事业费为例，地方财政承担95%以上，中央财政只负担2%～4%左右。而在各省的卫生支出中，省级财政一般承担不足15%，而市级、县级和乡镇财政分别承担了30%，50%和5%。在经济发展水平相对落后地区，许多县、乡财政只是“吃饭财政”，根本无力承担本地尤其是广大农民的卫生支出责任，进一步加大了城乡医疗卫生服务的不平等。(耿瑛，等．增加政府投入提高医药卫生服务的公平性和可及性[J]．中国卫生经济，2009，(3)：14．)）。因此，必须增加中央和省级政府对于公共医疗卫生事业的投入，而在现有分税制的体制下，这一目标主要通过一般转移支付和专项转移支付来实现。一般转移支付是实现政府间纵向和横向财力均衡与基本公共服务均等化的财政平衡手段，目前我国没有专门的转移支付法，实践中主要适用国务院《2002年一般性转移支付办法》。具体而言，应该尽快废止税收返还这种落后的转移支付方式，取消旧体制延续下来的上缴和补助，通过立法确定一般性转移支付的财政法律地位，从而将一般性转移支付常态化，并通过立法程序将资金来源、支付办法、资金用途等明确规定下来，以便于地方政府预测财政收入的进项。对于专项转移支付，应明确公共医疗卫生专项转移支付系法定的财政拨款的性质，完善拨款的标准和程序以及违反拨款义务的法律责任，通过程序约束和舆论监督，规范专项转移支付的运行。（2010年1月8日，胡锦涛在主持中共中央政治局就世界主要国家财税体制和深化中国财税体制改革进行的第十八次集体学习时表示，要健全中央和地方财力与事权相匹配的财政体制，完善财政转移支付制度，加大一般性转移支付力度，规范专项转移支付，提高地方政府提供基本公共服务能力，加快建立县级基本财力保障机制，增强基层政府提供基本公共服务能力。([EB/OL][2010－03－10].http：//www．chinanews．com．cn/gn/news/2010/01－09/2063383．shtml．)）
二是完善政府采购法律制度。根据《政府采购法》第2条的规定，政府采购是各级国家机关、事业单位和团体组织，使用财政性资金采购依法制定的集中采购目录以内的或者采购限额标准以上的货物、工程和服务的行为，是政府遵循市场的基本原则最有效地满足社会公共需求的重要途径。世界卫生组织在2000年《卫生系统：改善和成效》的报告中提出了将战略性购买作为主要的改革策略[24]。欧洲一些国家也已经从卫生服务的中央集权管理模式转变成基于卫生服务提供与需求分离的购买模式。我国也已在部分地区开展购买公共医疗卫生服务的试点，并取得一定成效。可以预见，这一模式将成为政府投入资金和监管公共医疗卫生领域的常态机制。因此，笔者以为，应在《政府采购法》的基础上，制定《政府采购公共医疗服务细则》，具体规定(包括但不限于)：政府对公共医疗服务投入的责任；政府采购公共医疗服务产品的程序(如对公共医疗服务产品的采购主体、采购范围、采购程序、采购方式及管理等)；公共医疗卫生服务产品的范围和内容；采购绩效评价体系；监督管理机构及职责；法律责任等。
3．医疗保障法律制度
如前所述，我国现行医疗保障制度是以“城乡二元”社会分割为基础建立起来的，覆盖面非常狭窄。由于基本医疗保障制度是实现公共医疗卫生领域“普遍服务”的前提和基础，因此，笔者以为，应改变原来以“城乡二元社会”为基础分而治之的政策模式，进行统一立法，一方面可以节省立法资源，另一方面可以保证法律规定性的统一。具体而言，鉴于《社会保险法》已经出台，国务院可以制定《基本医疗保障条例》，确立“普遍服务”、“社会公平”的基本原则，确立建立城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。此外，还应对基本医疗保险的对象、基本医疗保险基金的筹资模式、运营和监督、行政管理体制、医疗救助、不同对象基本医疗保险制度和城乡医疗救助制度之间的衔接等问题进行规定，从而充分体现“普遍服务”理念，实现“普遍服务”量与质的统一。
(二)解决市场失灵的法律制度
1．信息公开法律制度
信息公开是指拥有信息优势的市场参与者或政府等其他信息拥有者向市场参与的相对方或社会公众公开其有关信息，以使市场参与者在信息相对完全化、对称化的前提下实施市场行为，促进市场公平竞争的一种制度安排[25]。鉴于公共医疗服务机构因专业性极强而拥有信息优势以及政府因公权力获取信息的成本较低的原因，笔者以为，可以通过国务院或卫生部制定《公共医疗卫生领域信息公开规则》，从公共医疗卫生机构和政府两方面规范信息提供的义务和责任：(1)赋予公共医疗机构信息说明的义务。该义务又可以划分为两个层面：一是向社会公开普适性信息，包括但不限于公共医疗卫生服务的种类及收费标准、医生和护士基本情况、常见病症的基本表征等等。二是向患者公开个别性信息，包括患者基本情况、主治医生和主管护士基本情况、病症表征、检查项目和结论、处方和医嘱、单项费用与总费用详细清单等项目，从而使隐蔽信息公开化以达到消除信息不对称负面影响、切实保护患者权益的目的[26]。(2)规定政府直接提供相关信息的责任，包括但不限于：公共医疗机构的分布及综合评价；公共卫生的服务项目内容；常见病、多发病的防治知识；每种医疗服务平均的实际耗费，并根据地区差异、工资水平差异和医院资质差异制定出医院的指导性收费标准；基本药物目录等。2009年8月，《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》(2009版)、《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《国家基本药物目录管理办法(暂行)》同时，标志着我国建立国家基本药物制度工作正式实施。同年10月，卫生部又《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》。这些都是我国在公共医疗卫生领域践行信息公开的有益尝试。
2．竞争规制法律制度
竞争规制法律制度着眼于市场主体竞争行为的规制，消除破坏市场竞争机制正常运作的各类因素，保障市场主体在自由、公平的市场环境中开展竞争。针对我国公共医疗卫生服务领域存在的医疗资源过度集中导致各大医院实施限制竞争的行为，以及通过商业贿赂形成“医药共谋”等反竞争的问题，笔者以为，应积极运用经济法体系中的竞争规制法律来恢复医疗市场的正常竞争秩序并促使市场合理配置医疗资源、提高医疗资源总体利用率。就反不正当竞争法律制度而言，一方面应进一步完善以《反不正当竞争法》为主体的“禁止商业贿赂”的法律规定，严厉打击医药领域的商业贿赂行为，理顺药品价格形成机制，解决老百姓“看病贵”的问题；另一方面应进一步完善以《反不正当竞争法》、《广告法》为主体的“禁止引人误解的虚假宣传行为”的法律规定，规范医药领域的广告宣传行为。就反垄断法律制度而言，应尽快制定《反垄断法》的《实施细则》，增强可操作性，有效地规范医疗机构出现的垄断或限制竞争的行为。
注释:
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[23]上海市卫生立法框架研究课题组．上海市科教兴市立法框架研究———卫生[M]．上海：上海人民出版社，2006：69－71．
从医学角度，医疗卫生服务可以被分为公共卫生服务和医疗保障服务两大类。其中，公共卫生被世界银行定义为六大类活动，包括计划免疫、以学校为基础的医疗服务、计划生育和营养的信息及某些服务、减少烟草和酒精消耗的计划、为改善居民环境而采取的行为调控和信息服务和防治艾滋病。具体来说，我们目前所指的公共卫生包括重大疾病预防控制、健康教育与促进、食品药品安全卫生、安全饮水与环境卫生，计划免疫和免疫接种、传染性疾病、地方病防治与管理、妇幼卫生保健和劳动卫生、学校卫生等。而医疗服务包括基本医疗服务和非基本医疗服务(或称特需医疗服务)。
从公共经济学角度分析，公共卫生由于具有极强的正外部效应，具有公共物品的属性。而公共产品的供给市场是失灵的，需要政府来提供。基本医疗服务和非基本医疗服务或特需服务都具有排他性和竞争性，完全可以由市场来提供。但世界各国的医疗实践表明，由于存在医疗信息不对称和贫富差距，民众的基本医疗服务需求仅仅依靠市场难以很好地满足。而基本医疗服务又被社会认为是人人应该得到的卫生服务产品(如急症就诊、阑尾炎手术等，价格弹性比较小，一般有显著的疗效)。因此，政策实践中，各国均把基本医疗服务看作是一种准公共物品，各国政府也均通过一定的财政投入和政策安排保证民众的基本医疗服务需求。非基本医疗服务，针对特殊人群和较高收入的群体，则指那些被认为可有可无的卫生服务。这类服务的特点是价格弹性大，没有确切的治疗和防病效果，属于典型的私人物品，政府对这一部分一般不投入。因此，本文也根据这一原则，只对北京市的公共卫生和一般医疗服务的政府供给进行分析。
二、北京市医疗卫生服务政府供给现状及问题分析
经过近些年的发展建设，北京市的公共卫生和医疗供给有了显著的改善。目前，北京市已经初步形成了以社区卫生服务中心(站)为主体，以大中型医疗、预防、保健机构为依托的卫生服务网络基本框架。在服务首都的同时，北京市丰富的卫生资源和优良的医疗服务惠及全国。2007年，北京市出台“一老一小”大病医疗保险制度，财政补贴4亿元，将城镇无医疗保障老年人、学生儿童等人员纳入医疗保险。与此同时，在各级财政大力支持下，新型农村合作医疗成效显著。2007年底，农村新型合作医疗的参合率为88.9％。郊区农民抵御大病风险的能力明显增强。因病致贫、返贫问题得到缓解。但是北京市医疗卫生在不断改善的同时，仍然存在各种问题。主要体现在以下几个方面：
(一)卫生经费的财政投入总量不足
卫生经费支出按服务提供者可以分为政府预算卫生支出、社会卫生支出、居民个人卫生支出三部分。一般来说，高收入国家卫生支出费用远远高于低收入国家。世界经济发展规律也表明，经济增长与其卫生支出增长呈正相关关系，特别是国民经济从中低收入国家向中高收入国家转变的经济高增长期，往往也是卫生支出与卫生设施投资高增长的时期。从现实状况来看，在发达工业化国家，养老金和医疗等方面的支出是逐年增加的。如在OECD国家，卫生费用的大部分是由政府承担的，并且几乎都在70％以上。
北京市作为一个经济快速发展，人均收入不断增加的国际化大都市，虽然在2003年“非典”之后，北京市政府加强了在公共卫生方面的财政支出(如2007年北京安排公共卫生投入4亿元)。但是，我们依然看到，北京市预算卫生支出水平增长缓慢，政府卫生经费在财政支出中的比例一直维持在6％左右。而这一时期北京市财政收入和支出均呈两位数的增长，因此，无论从政府卫生支出的国际经验来看，还是从北京市卫生经费支出比例与财政支出比例的同步增长情况来看，北京市卫生支出的比例都是远远不够的。
(二)财政对公共卫生投入的城乡结构失衡
由于长期以来形成的城乡二元的制度格局和政策惯性，政府用于医疗卫生的公共支出表现出极其严重的城市偏好。财政卫生支出经费的分配不是哪里缺乏投到哪里，而是按照医疗机构的床位数和人头数进行补助，这样就造成了哪里的医院多，哪里医院大，哪里的从业人员多，哪里接受的国家财政资金就多的不合理的分配格局。在治疗服务项目的配置上，国家对治疗服务财政拨款的80％用于城市医疗机构，而城市的80％的拨款用于城市的大医院。这种国家财政资金的不合理分配格局产生了“马太效应”，即“富者越来越富，穷者越来越穷”。这种“马太效应”式的投融资体制导致了本来就十分拮据的乡村公共卫生网越发处境艰难。
我们收集了北京市2004-2006年城市、农村卫生机构基本情况(见表)。该表清晰地反映出了北京城市、农村之间无论在拥有的大医院数目以及卫生人员数量上都相距甚远。这就从一个方面反映了北京市公共卫生资源投入结构的失衡。公共卫生费用支出结构的失衡还造成农村卫生条件也大大落后与城市。由于近年来自然环境恶化，农村工业化污染严重，农村地区饮水污染已成重要问题。如2005年，北京远郊区县居民期望寿命为77.46岁，比城区居民低3.98岁；远郊区县居民总死亡率为6.19％，是城区居民的1.21倍；远郊区县居民心血管病死亡率为145.25/10万人口，是城区居民的1.13倍。
2008年，锐智阳光咨询公司对京沪穗三地市民进行了问卷调查。调查发现，三地八成(80.1％)的受访市民确实感受到农村与城市在医疗条件上的差异。而且据有关资料显示，在农村卫生总费用中，政府和社会卫生投入所占的比重下降，而农民个人直接支出费用所占的比重上升。公共卫生和医疗支出在城乡的差距扩大，农村的各项公共卫生指标都远低于国际标准。
(三)个人负担的医疗卫生费用支出过大
众所周知，随着经济的发展，政府卫生支出所占比重明显上升，个人支出份额明显下降。如在OECD国家，卫生费用的绝大部分由政府承担。2000年发达国家政府卫生经费所占份额平均为73.0％，高于发展中国家十几个百分点。但我国随着市场经济的逐步建立、发展，医疗卫生支出也向市场化发展，政府支出份额不断下降，与此同时个人支出份额却不断上升。“看病难、看病贵”已经成为非常棘手的社会问题。世界银行的一项调查也显示：我国公共卫生的投入主体在过去10年间正在逐渐向个人转移。
北京作为我国的首都，是相对发达的区域。从1996―2004年，北京市人均GDP增长了146.3％，全市平均每人
年消费支出增长了112.9％，而医疗保健支出却增长了442.7％，远远快于人均GDP及消费支出的增长速度。
(四)医疗卫生服务机构的效率不高
我国城市医疗服务体系由三级提供者组成，在最基层是各种诊所、门诊部以及街道卫生院，其中相当一部分诊所隶属于各种单位。在原来的公费医疗和劳保医疗体制下，为各种单位所属的诊所或者小医院扮演了守门人的角色，非急诊病人只能在这些医疗机构看门诊，病人必须通过一定的转诊手续(最简单者为“三联单”)方能接触大医院的医疗服务。但是改革开放以来，我国的医疗卫生体制逐步商业化、市场化，包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构，都已经成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。在医疗卫生服务机构的微观组织和管理方面，普遍转向企业化的管理模式。按市场运作的逻辑，资源通常向能产生高利润的地方配置，从而导致整个卫生领域的几乎所有资源往大城市的营利性医疗机构集中。
北京市的卫生资源虽然远远高于全国的平均水平，但是卫生资源的供给却呈“倒三角形”，80％集中在医院，20％在社区。而社区卫生服务中心发展情况和就诊人数远远低于上海、江苏、浙江等经济发展程度相近的地区。这一方面导致大医院人满为患，另一方面又导致社区医院门庭冷落，举步维艰。加之各种并非面向社区的大医院竞相开展门诊服务，各种面向社区的诊所、门诊部、街道卫生院以及基层医院都被迫同大医院竞争门诊病人，因而越来越处于不利的局面。根据北京锐智阳光信息咨询有限公司调查，我们也能看出，居民对社区卫生所有偏见，而且选择到社区卫生所看病的比例也非常少。
三、改善北京市医疗卫生服务政府供给的政策
(一)逐步提高政府支出在医疗卫生费用中的比重
由于公共卫生和基本医疗服务具有很强的公共品性质，国际上的通常做法是由政府提供。2004年世界卫生报告中指出，卫生总费用中政府总支出所占的比重，各主要工业化国家政府支出所占的比例都在70％―80％以上(美国政府支出所占份额为45％左右)。2005年的调查则显示，OECD(亚太经合组织)国家中，政府承担的卫生费用比例明显高于我国。最高的卢森堡达到95％，最低的韩国也达到45％。
因此，我们建议北京市应调整公共财政支出结构，逐步提高政府支出在医疗卫生费用中的比重，增加公共医疗卫生支出规模，以逐步实现基本卫生服务设施的均等配置，消除卫生服务可及性上的不平等，提高全民健康水平。同时应该建立一个有法律保障的稳定的资金增长机制和使用监督机制，从而使得公共卫生的财政支出和经济增长速度相适应。
(二)建立覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制
医疗保障制度的目标是利用最少的资源为最多数人口提供健康保障，这样才符合社会福利最大化原则。新中国成立以来，中国的医疗卫生体制建设特别是医疗保障体制，一直是分城乡、分所有制乃至分别就业状态来组织实施的。这种制度建设方式已经落后于当前的经济发展阶段。北京是城乡间差距相对较小的经济高速发展的城市，在今后的改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。这样不仅可以更好地实现社会公平，保障全体公民的基本健康权益，也可以避免体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生矛盾和冲突，还能够从根本上扫清传统医疗体制对劳动力流动和多种经济成分共同发展等形成的障碍。
(三)深化城市医疗体制改革试点.大力发展社区卫生服务
无论从理论上分析还是各国的实践，都表明初级卫生服务必须是以社区为取向的(community-oriented prima-ry care)。因此，政府必须坚持优先发展社区卫生服务的方针，实行政府主导和社会参与相结合，加快社区卫生发展，构建以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。健全社区卫生服务网络，完善服务功能，改革运行机制，增加政府投入，促进社区卫生服务的可持续发展。
(四)调整中央政府和地方政府在医疗卫生中的角色
中图分类号F123.16；R012 ［文献标识码］ A ?眼文章编号1673-0461（2012）07-0058-04
一、引 言
中共十七大报告首次完整地提出了有中国特色的医疗卫生体制的制度框架，包括公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系四个重要组成部分。这是在新时期对医疗卫生体系构成的全面概括。
我国是一个社会主义人口大国，人口数量庞大。医疗体制改革和相关基础设施建设关系到数以亿计的民众的福祉，是一个重要的民生问题[1]。回顾1978年以来医疗体制的改革历程及主要成就，总结医疗体制改革的经验和教训，对于当前我国深化医疗体制改革，推动基层医疗基础建设，提高全民健康水平，具有重要意义。
二、1978年以来医疗体制改革历程回顾
我国于上世纪70年代末期实行改革开放政策之来，从农业、工业到服务业都开始了渐进性的市场化改革。医疗卫生产业也受到了市场化经济改革的影响：在农村范围，农村合作医疗制度迅速瓦解；在城镇范围，公费医疗制度和劳保医疗制度也在不同程度上逐渐衰落。按照医疗卫生政策变革的实际情况，可以将医疗卫生体制改革划分为五个阶段。
1. 医改的孕育阶段 (1978年～1984年)
计划经济时期，通过有效的制度安排，中国用占GDP百分之三左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高[2]。中国人均期望寿命从新中国成立前的35岁提高到1981年的67.8岁，新生儿死亡率从新中国成立前的200‰降低到1981年37.6‰。但是在“”时期，医疗事业的发展受到了严重的影响。
本阶段的改革主要针对后的医疗卫生系统进行恢复建设。1979年，时任卫生部部长的钱信忠提出“运用经济手段管理卫生事业”，开始着力扭转卫生机构不善于经营核算的局面。1980年，卫生部《关于允许个体开业行医问题的请示报告》得到国务院批准，这为转变国有、集体医疗机构一统天下，形成多种所有制形式并存的医疗服务机构奠定了基础。 但是本阶段的改革工作主要是医疗机构内部的一些调整，并没有涉及体制上的变革。
2. 医改的初级阶段（1985年～1991年）
1985年是医改元年，在这一年我国正式启动医改，核心思想是放权让利，扩大医院自[3]。标志医改启动的事件主要有两个：一是1985年1月召开的全国卫生局厅长会议；二是同年4月，卫生部制定的《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》。由此拉开了医疗机构转型的序幕。
为了推动改革的顺利进行，1988年11月，国务院卫生部“三定”方案，确定了卫生部的基本职能，要求对直属企事业单位由直接管理转向间接管理。1989年国务院批转了卫生部等《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》，其中提出医疗预防保健单位开展有偿服务，进一步提出通过市场化来调动企业和相关人员积极性。1991年，全国人大第七次会议提出了新时期卫生工作的方针：“预防为主，把医疗卫生工作重点放到农村”。这可以看作是对这一阶段卫生政策的高度总结。
这一时期的改革主要关注管理体制、运行机制方面的问题，政府的主导思想在于给政策不给钱，政府直接投入逐步减少，市场化逐步进入到医疗机构。本阶段的改革更多是模仿了其他领域的改革。
3. 医改的探索阶段（1992年～1999年）
1992年卫生部提出“建设靠国家，吃饭靠自己”的精神。这项卫生政策刺激了医院创收，弥补收入不足，同时，也影响了医疗机构公益性的发挥，酿成“看病问题”突出，群众反映强烈的后患。针对医院注重效益而忽视公益性的倾向，卫生部门内部也展开了一系列争论，而且逐步成为一个焦点问题而被社会各界所讨论。
伴随着医疗机构市场化的是与非的争议，各项探索性改革仍在进行。1997年中共中央、国务院出台《关于卫生改革与发展的决定》，明确提出了卫生工作的奋斗目标和指导思想，主要有改革城镇职工医疗保险制度、改革卫生管理体制等。在医疗机构管理方面，1993年9月卫生部发出了《关于加强医疗质量管理的通知》要求医务人员提高医疗质量意识。1994年2月国务院《医疗机构管理条例》，将医疗机构执业管理工作纳入法制轨道。
4. 医改在曲折中前进（2000年～2005年）
随着市场化的不断演进，政府卫生投入绝对额逐年增多，但是政府投入占总的卫生费用的比重却在下降。政府的医疗改革政策的一些问题开始凸显，尤其是看病难、看病贵问题突出，市场主导和政府主导的争论日益引起人们的关注。
医院产权改革是本阶段改革的一个重要方面。2000年2月国务院体改办等8部委联合公布《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》。2000年
3月，宿迁公开拍卖卫生院，拉开了医院产权改革的序幕，实现了政府资本的退出。有关部门在地方进行“医药分开”的试点，按照“医药分家”的模式将药房从医院中剥离，但未获得重大进展。
近年来，在农村公共产品供给研究领域，学界普遍认为应该建立一个需求导向型的供给制度。许多学者通过调查研究，在了解和掌握农村居民公共产品需求意愿的基础上，根据农村居民公共产品需求意愿，对农村居民公共产品需求进行了排序，得出了基于需求的农村公共产品供给结构，但很少有基于公共产品相互关系进行的研究。因此，本文从相互关系的角度对农村公共产品供给结构进行一些分析。
一、理论分析
农村公共产品内容丰富，种类繁多。为了便于对农村公共产品供给结构开展研究，笔者从众多的农村公共产品中，选择了农村基础设施(主要包括农村水利灌溉系统、农村道路建设、乡村电网建设、农村人畜饮水、农村电信服务等)、农村基础教育(主要是指农村义务教育)和农村医疗卫生(主要是指农村医疗服务和公共卫生)三个部分作为本文农村公共产品供给结构研究的内容。这三者的相互关系表现为：
1基础设施是教育医疗卫生事业发展的前提和基础。英国、美国、日本以及其他国家发展的经验告诉我们，无论是基础设施在区域内的配置，还是在空间上的扩展，都是以生产性基础设施配置为主，以生产性基础设施配置为先。只有当生产性基础设施配置达到一定规模，经济发展到一定水平后，生活性基础设施以及教育医疗卫生服务配置才会逐步展开。不但如此，基础设施必须在时间上先于其他直接生产性投资。由于基础设施建设周期长，因此，必须在建设上先行一步。基础设施(特别是交通运输业)的发展速度普遍高于国民生产总值的增长速度。因为在工业化初期，只有运输业等基础设施超前发展，才能有助于消除各地区自然条件上的差异，促进统一市场的形成，促使生产向具有比较优势的区域集中，推动工农业生产发展，提高国民经济发展水平。
2教育医疗卫生事业发展推动了基础设施建设。基础设施是教育医疗卫生事业发展的前提和基础，但是，教育医疗卫生事业并不是基础设施的附属物，教育医疗卫生事业一旦产生，就具有相对的独立性，有自己的运行规律，并对基础设施建设产生巨大的推动作用。首先，教育事业的发展为基础设施建设培养有知识、懂技术的劳动者；其次，教育事业的发展为基础设施建设培养生产技术的创造者；最后，医疗卫生事业的发展为基础设施建设提供了身体健康的劳动者。今天，我们很难想象在一个交通不畅、信息闭塞、缺乏水源、没有“电、煤、气”设施的地方能居住生活。正因为如此，“那些双重身份者(具有消费者和投票者双重身份)将选择最能符合他们对公共产品的偏好模式的社区”。因此，基础设施完善的地方一定是工农业生产发展的地方，也必然是人群聚居的地方。伴随着人群聚居数量的不断增加，人们对教育医疗卫生事业的需求日益增加，必然推动该地区教育医疗卫生事业的发展。而教育医疗卫生事业的发展又会吸引越来越多的人来到该地区接受教育和医疗卫生服务，从而对基础设施产生更大的需求，有力地推动基础设施的发展。
二、实证分析
如前所述，从理论上说，基础设施、基础教育和医疗卫生是相互联系、相互影响、相互制约的。那么，我国农村基础设施、基础教育和医疗卫生是否存在着相互联系、相互影响、相互制约的关系呢?我们以1982～2004年农村集体固定资产投资、教育经费、医疗卫生费用为依据，利用Granger因果检验对三者之间的关系进行实证分析。
1Granger因果检验。建立一般回归模型：
依次将集体固定资产投资(G)、教育经费(J)、医疗卫生费用(Y)三个变量带入模型，得到如下检验结果(见表1)：
2Grange因果检验结果与分析。通过Granger因果检验，我们可以看出农村集体固定资产投资、教育经费、医疗卫生费用三者之间存在着因果关系。也就是说，农村基础设施、基础教育和医疗卫生之间存在着因果关系，如表1所示。这说明，农村基础设施、基础教育与医疗卫生是相互对立、相互联系、相互影响、相互制约的，是互为因果的关系。因此，在优化农村公共产品供给结构的过程中，在优先发展某种或某些公共产品的同时，还应该统筹兼顾，注重协调发展
三、偏相关关系分析
经过Granger因果检验，我们不难发现，农村公共产品各个组成部分之间存在着因果关系。那么，农村基础设施、基础教育与医疗卫生之间的相关关系程度如何，这就需要通过三者之间的偏相关系数加以说明。
1偏相关系数。偏相关系数的具体算法是：分别固定农村基础设施、基础教育和医疗卫生三个变量中的一个变量，然后计算出其他两个变量的偏相关系数，以此类推，计算出农村基础设施、基础教育和医疗卫生三个变量偏相关系数(见表2、表3、表4)。
从表2、表3、表4来看，偏相关关系分析结果表明：集体固定资产投资与教育经费之间的偏相关系数是0.607；集体固定资产投资与医疗卫生费用之间的偏相关系数是0.170；医疗卫生费用与教育经费之间的偏相关系数是0.673。也就是说，农村基础设施与农村基础教育之间的偏相关系数是0.607；农村基础设施与农村医疗卫生之间的偏相关系数是0.170；农村基础教育与农村医疗卫生之间的偏相关系数是0.673。
2农村公共产品供给排序。从偏相关关系分析结果来看，农村基础教育与农村医疗卫生之间的偏相关系数是0.673，是最大的，说明农村基础教育与农村医疗卫生之间的关系最为密切，联系也最为紧密。农村基础教育与农村基础设施之间的偏相关系数是0.607，位于次席。而偏相关系数最小的是农村基础设施与农村医疗卫生，它们二者之间的偏相关系数为0.170。由农村基础设施、农村基础教育与农村医疗卫生之间的偏相关系数可以看出：
一是农村基础教育最为重要。对农村基础设施而言，农村基础设施与农村基础教育的偏相关系数为0.607，而农村基础设施与农村医疗卫生的偏相关系数为0.170，因而农村基础教育比农村医疗卫生重要；对农村医疗卫生而言，农村医疗卫生与农村基础教育的偏相关系数为0.673，而农村医疗卫生与农村基础设施的偏相关系数为0.170，因而农村基础教育比农村基础设施重要。由此，我们可以得出农村基础教育最为重要。
