知证卫生决策工具之十三——准备和使用政策简报支持知证决策
摘要：政策简报是一个相对较新的为决策者打包研究证据的方法。政策简报的第一步就是设定政策问题的优先顺序，然后收集与问题各种特征相关的各方面研究证据。利用可得到的系统评价可使收集证据的过程可行且合理；若无系统评价，可查找单个相关研究并根据需考虑问题的特征合并单个研究。本文提供以下问题供准备和使用政策简报支持知证决策者参考：① 该政策简报是否解决一个高度优先问题，并描述了该问题的相关背景？②该政策简报是否描述了用于解决该问题各方案的问题、成本和效果及实施时需考虑的关键问题？③ 该政策简报是否用系统、透明的方法查找、筛选及评价合成的研究证据？④ 在讨论合成的研究证据时，该政策简报是否考虑了证据的质量、当地适用性及公平性？⑤ 该政策简报是否使用分级进入格式？⑥ 是否对该政策简报的科学质量和系统相关性进行了评价？知证卫生决策工具之十四——组织和开展政策对话支持知证决策
摘要：政策对话允许将研究证据与受未来优先决策问题影响并参与决策的个人的观点、经验和隐性知识综合考虑。众多因素激起了对使用政策对话越来越多的关注，这些因素包括：① 认识到对决策者和其他利益相关者而言本土化“决策支持”的需要；② 认识到研究证据仅是影响决策者和其他利益相关者决策过程的因素之一；③ 认识到许多利益相关者能给决策过程注入自己的价值观或偏好；④ 认识到不仅决策者、许多利益相关者也能够采取行动解决高度优先问题。本文通过提出一些问题引导组织和开展政策对话支持知证决策。这些问题包括：① 对话是否致力于解决高度优先问题？② 对话是否提供了机会来讨论问题、问题解决方案及方案实施中需考虑的重要事项？③ 是否已通过预先发放政策简报和讨论影响决策过程的全部因素为对话提供信息？④ 对话是否确保了该问题决策参与者或将受其影响的人员代表的公平性？⑤ 该对话是否有人主持并遵循不评价个体也不强求达成共识的原则？⑥ 所得结果和后续活动是否支持行动措施？知证卫生决策工具之十五——使公众参与知证决策
摘要：我们在本文中提出告知公众并使之参与政策制定和实施的策略。使各级卫生系统的公众（患者和公众）参与政策制定和实施的重要性得到广泛认同。他们是公共政策所带来的有利或不利影响的最终受众，许多政府和组织已认识到使公众参与知证决策过程的价值。这样做的潜在好处包括制定包含公众想法并表明其关注点的政策，改善政策实施效果，促进医疗卫生服务和增进健康。公众参与也可被看做是政策的本质目标之一，鼓励民主参与、公众责任和透明。关于公众参与策略，我们提出可考虑的三个问题，分别是：① 与媒体合作时，可用哪些策略来告知公众有关政策的制定和实施？② 与民间社会团体合作时，可用什么策略告知公众并使之参与政策制定和实施？③ 可用什么方法使需方参与政策制定与实施？知证卫生决策工具之十六——使用研究证据权衡政策的利弊
摘要：本文是为卫生政策及规划的决策者及其支持者写的系列文章之一。本文提出使用证据以判断所选政策和卫生规划的利弊关系。作出判断时我们建议考虑以下五个问题：① 进行比较的选择是什么？② 所比较的选择最重要的可能结果是什么？③ 对所比较的选择每一项重要结果而言，其影响的最佳估计是什么？④ 对所估计的影响，决策者及其他相关人员有多大的把握度？⑤ 有无正规的经济学模型帮助决策？知证卫生政策工具之十七——研究证据不足时的知证决策
摘要：本文拟解决证据不足情况下的决策问题。决策者通常没有充足的证据来确定某卫生政策或项目方案会带来哪些影响，但他们仍必须做出决策。当没有充分证据确定实施方案效果时，我们建议考虑以下4 个问题：①是否有该方案效果的系统评价？② 是否将不确定性证据误解为该方案无效的证据？③ 尽管缺乏证据，是否能对该项决策充满信心？④ 所选方案是否会产生潜在危害或无效或价无所值？知证卫生决策工具之十八——制定政策监测和评估计划
摘要：“监测”一词常用于描述这样的过程，即系统地收集数据以告知决策者、管理者及其他利益相关者一项新政策或规划的实施是否符合其预期。出于监测的目的而使用指标作出相关判断，如是否达到预期目标，或是否恰当地使用所分配的资金。有时“评估”一词可与“监测”一词互换，但前者常更强调结果的获得。当使用“效果评估”一词时，常指特别尝试设法去确定观察到的结果变化是否可归因于特定的政策或规划。我们在本文中提出能用于指导政策或规划监测与评估的四个问题：① 是否有必要监测？② 应测量什么？③ 是否应开展效果评估？④ 如何进行效果评估？美国卫生组织体系20年的变革和经验
摘要：1背景与资料上世纪80和90年代，美国的医院和医生组织投入大量时间和资源进行机构重组，以实现提高组织效率、改善财务绩效水平、机构长期生存、承担社区责任和救治病人的目的。而机构重组的主要趋势是建立“有组织的服务提供体系”，包括建立横向的医院联合体，横向的医生联合体，以及纵向的医院与医生联合体等。到目前为止，在美国开展的大量研究对上述机构重组效果的认识莫衷一是。对“美国卫生组织体系20年的变革和经验”一文的评论
摘要：按照WHO的界定，卫生服务提供体系是任何一个国家卫生体系的三大基石之一，深刻影响着该国卫生体系的公平、效率、风险保护水平和居民满意度等绩效指标。卫生保健组织的形式、规模、结构及其变化是卫生提供服务体系的基本要素，因此，卫生保健组织的变革是当今各国卫生政策和卫生改革关注的核心议题之一。本文仅从中国卫生改革的视角评论美国卫生组织变化及其对中国的启示。在战争中学习战争——写在汶川地震两周年及玉树地震一月之际
摘要：地震，尤其是7级以上的强烈地震以其固有规律在全球范围不断发生，造成难以估量的人员伤亡、经济损失、环境破坏，让人触目惊心。遗憾的是，迄今人类尚无法准确预报其发生和影响——这是我们目前做不到的；更遗憾的是，强烈地震后医疗救援的证据，生产不多，质量不高，传播不力——而这是我们目前应该做到，可以做到，却做得远远不够的!玉树与汶川地震医疗救援比较研究
摘要：频发的强烈地震，造成大量人员伤亡和严重的经济损失，破坏了震区生态环境，挑战着人类医疗救援、救治、防疫、灾后重建的能力和速度。本文从卫生行政部门的应急指挥、救援组织以及具体救治医院的应急响应和医疗救治两个层面，比较玉树与汶川地震震后1 月内医疗救援应急指挥和医疗救治，旨在总结经验，形成规范，为进一步加强和改进应急医疗救援决策提供参考。纤维蛋白原、胆红素和尿酸与冠状动脉轻度狭窄的相关性研究
摘要：目的 探讨血浆纤维蛋白原、血清胆红素和尿酸与冠状动脉轻度狭窄的相关性。 方法 将2007 年4月至2009 年5 月于我科就诊的疑似心肌缺血患者，根据冠状动脉造影结果分为冠状动脉轻度狭窄组和正常对照组，并采用logistic 回归分析冠状动脉轻度狭窄的危险因素。 结果 共纳入279 例患者，其中冠状动脉轻度狭窄组191 例，正常对照组88 例。两组在性别、年龄、高血压病、糖尿病、吸烟史、入院时肱动脉收缩压、纤维蛋白原和肌酐上差异均有统计学意义。多因素logistic 回归分析提示：冠状动脉轻度狭窄与年龄［OR=1.084，95%CI（1.040，1.129），P〈0.001］、高血压病［OR=3.025，95%CI（1.462，6.261），P=0.003］、糖尿病［OR=2.519，95%CI（1.066，5.951），P=0.035］、吸烟史［OR=5.412，95%CI（2.186，13.401），P〈0.001］和纤维蛋白原［OR=1.748，95%CI（1.059，2.885），P=0.029］呈正相关，与直接胆红素［OR=0.599，95%CI（0.418，0.858），P=0.005］和高密度脂蛋白［OR=0.219，95%CI（0.049，0.985），P=0.048］呈负相关。两组血清尿酸水平差异无统计学意义，多因素分析也未证实血清尿酸与冠状动脉轻度狭窄存在相关性。 结论 除年龄、高血压病、糖尿病、吸烟史和高密度脂蛋白降低等传统危险因素外，血浆纤维蛋白原升高和血清直接胆红素降低也是冠状动脉轻度狭窄的独立危险因素，而血清尿酸水平与之相关性不显著，提示在临床工作中应注意结合传统危险因素、纤维蛋白原和胆红素的检查，有针对性地筛选早期冠状动脉粥样硬化患者，加强二级预防。AAI与DDD起搏模式治疗病窦综合征的系统评价
摘要：目的 系统评价AAIR 和DDDR 两种生理性起搏模式比较治疗病窦综合征的有效性及安全性。 方法 采用Cochrane 系统评价方法，计算机检索Cochrane 图书馆临床对照试验数据库（2009 年第2 期）、MEDLINE（1980 ～ 2009.6）、EMbase（1980 ～ 2009.6）、CBM（1990 ～ 2009.6），同时手工检索相关期刊，纳入AAIR 对比DDDR 起搏治疗病窦综合征的随机对照试验、半随机对照试验及随机交叉试验，评价所有纳入研究的方法学质量，并提取有效数据采用RevMan 5.0 软件进行Meta 分析。 结果 共纳入AAIR 对比DDDR 起搏治疗病窦综合征的随机对照试验6 个和随机交叉试验2 个，合计509 例患者，但研究质量均不高。Meta 分析结果显示：AAIR 起搏模式较之DDDR 起搏模式治疗不伴房室传导阻滞的病窦综合征可能更能缩小左房直径［MD=2.09，95%CI （0.22，3.97）］、左室舒张末内径［MD=3.00，95%CI（– 1.58，7.58）］和减低房颤的发生（P=0.026），改善患者生活质量（P〈0.05），但在治疗中由于患者发生房室传导阻滞需要重调或更换起搏器事件较多；对于患者的全因病死率（P=0.51）、心血管原因病死率（P=0.43）、心衰（P=0.17）、中风（P=0.32）、左室收缩末内径［MD=1.21，95%CI（– 0.85，3.28）］及左室射血分数［MD= – 2.91，95%CI（– 6.53，0.70）］的改善二者相似；未见明显副作用。 结论 AAIR 起搏模式较之DDDR起搏模式治疗病窦综合征可能更能缩小患者左房直径及左室舒张末径，减低房颤的发生，改善生活质量，但同时也存在较多的重调或更换起搏器事件。由于纳入研究质量普遍偏低，样本量普遍偏少，尚不能确定其疗效及安全性，今后尚需开展大样本、高质量的随机对照试验以证实。尼可地尔预防冠脉内支架置入术后无再流效果的系统评价
摘要：目的 系统评价尼可地尔预防冠脉内支架置入术后慢血流/ 无再流的临床疗效与安全性。 方法 电子检索Cochrane 对照试验注册数据库（2009 年第2 期）、PubMed、MEDLINE、EMbase、CBM、CNKI、VIP、万方数据资源（截至2009 年4 月）。由2 名评价者独立评价纳入研究的质量、提取资料并交叉核对，对同质研究采用RevMan5.0 软件进行Meta 分析。 结果 共纳入7 个研究，包括630 例患者。Meta 分析结果显示：冠脉和静脉内注射尼可地尔可明显减少无再流/ 慢血流的发生，冠脉和静脉内注射尼可地尔可以改善TIMI 计帧数（CTFC），静脉内注射尼可地尔可以增加左室射血分数；在不良反应方面，虽然尼可地尔组未减少心肌再梗死、死亡和靶血管重建的发生率，但可明显减少室颤/ 室速、心包积液及心衰的发生率，且尼可地尔可以明显减少总的心脏不良事件发生率。 结论 本系统评价结果显示，冠脉和静脉内注射尼可地尔均可以起到降低冠脉内支架置入术后无再流/ 慢血流的发生率和TIM 计帧数的效果，且在提高左室射血分数和减少术后不良反应方面，均可获得较好的效果。但限于纳入研究在方法学方面的局限性，尚需开展大样本、高质量的RCT 进一步论证其疗效和安全性。重组人脑利钠肽对中国人群急性心力衰竭影响的Meta分析
摘要：目的 系统评价重组人脑利钠肽（rhBNP）治疗中国人群急性充血性心力衰竭的疗效及其不良反应。 方法 全面检索PubMed、EMbase、Cochrane 图书馆（2009 年第3 期）、中国生物医学文献光盘数据库、中文科技期刊全文数据库和中国期刊全文数据库中关于在中国人群应用rhBNP 治疗急性充血性心力衰竭的文献资料，由两名评价员按纳入与排除标准独立选择试验和提取资料，并按照Cochrane 系统评价员手册的4 条质量评价标准评价纳入文献的方法学质量，采用RevMan 4.2.8 软件进行Meta 分析。 结果 共纳入19 个随机对照试验，其中rhBNP组561 例，对照病例551 例，研究地点均在国内，研究质量均较高，各试验间具有基线可比性。Meta 分析结果显示：左室射血分数rhBNP 治疗组优于空白对照组［WMD=7.22，95%CI（3.15，11.291），P=0.000 5］、心功能等级的改善rhBNP 治疗组优于空白对照组［OR=5.48，95%CI（1.61，18.65），P=0.007］、硝酸甘油组［OR=3.60，95%CI（2.02，6.41），P〈0.000 1］及硝普钠组［OR=4.89，95%CI（2.59，9.24），P〈0.000 01］；不良反应发生率rhBNP 治疗组与空白对照组相比差异无统计学意义［OR=3.21，95%CI（0.12，85.20），P=0.49］，但明显少于硝酸甘油组［OR=0.23，95%CI（0.11，0.47），P〈0.000 1］及硝普钠组［OR=0.30，95%CI（0.11，0.82），P=0.02］。敏感性分析显示结果稳定性较好。 结论 rhBNP 能有效改善中国人群心力衰竭患者的血流动力学及心功能等级，治疗量安全性好，推荐临床使用。氨氯地平单用及其与ACEI联用治疗成人原发性高血压有效性与安全性的Meta分析
摘要：目的 评价氨氯地平单用及其与ACEI 联用治疗成人原发性高血压的有效性与安全性。 方法 电子检索Cochrane 对照试验注册数据库（2009 年第2 期）、PubMed、EMbase、CBM、CNKI（从建库至2009 年8 月）。由两名评价者按纳入与排除标准和Cochrane 协作网推荐的简单评价法选择文献、评价质量，而后对同质研究采用Stata10.0 软件进行Meta 分析。 结果 共纳入17 个RCT，包括3 291 例病人。Meta 分析结果显示：与单用氨氯地平相比，氨氯地平与ACEI 联用能进一步降低收缩压［WMD=5.72，95%CI（4.10，7.33），P=0.016］和舒张压［WMD=3.62，95%CI（4.85，2.39），P=0.000］，总不良反应率下降［RR 0.86，95%CI（0.75，0.99），P=0.034］，其差异有统计学意义。 结论 现有证据表明，氨氯地平与ACEI 联用能进一步降低成人原发性高血压患者血压和不良反应发生率，其有效性和安全性均优于氨氯地平单用。而氨氯地平与ACEI 联用能否降低远期联合心血管事件风险，且组织型ACEI 是否更有优势，则尚需大样本、高质量的随机对照试验来进一步研究。全膝关节置换术股内侧肌入路与内侧髌旁入路比较的系统评价
摘要：目的 系统评价经股内侧肌入路全膝关节置换术的有效性及安全性。 方法 计算机检索Cochrane 图书馆、EMbase、PubMed 和CBM，全面搜集经股内侧肌入路和内侧髌旁入路膝关节置换术的所有临床对照试验，按Cochrane 系统评价方法评价纳入研究质量，并使用RevMan 5.0 软件进行Meta 分析。 结果 最终纳入8 个研究，包括4 个RCT，2 个半随机对照试验，2 个非随机对照试验。Mata 分析结果显示，股内侧肌入路组与内侧髌旁组相比，外侧支持带松解率［RR=0.75，95%CI（0.52，1.08），P=0.12］、术后6 周膝关节屈曲活动度［MD=2.65，95%CI（– 1.20，6.50），P=0.18）］、手术时间［MD=1.04，95%CI（– 3.50，5.58）］及术后不良反应［OR=1.04，95%CI（0.43，2.52），P=0.94］差异均无统计学意义。此外，1 个研究提示两组术中出血量差异无统计学意义，2 个研究提示股内侧肌入路组术中出血量要少于内侧髌旁入路组，1 个研究未作统计学分析；2 个研究提示两组术后直腿抬高时间上无差异，另1 个研究提示术后直腿抬高时间股内侧肌入路组要短于内侧髌旁入路组。 结论 现有证据表明，股内侧肌入路全膝关节置换术在外侧支持带松解率、术后6 周膝关节屈曲活动度、手术时间和术后不良反应方面与内侧髌旁入路的效果相似，但两者术中出血量和直腿抬高时间有无差异尚不能判断。受纳入研究质量限制，上述结果还有待开展更多高质量的临床试验来进一步证实。腹腔镜手术分期和治疗宫颈癌疗效与安全性的系统评价
摘要：目的 系统评价腹腔镜手术在宫颈癌分期、治疗上的疗效和安全性。 方法 计算机检索CochraneLibrary、MEDLINE、EMbase 和中国生物医学文献数据库，检索时限为建库至2009 年底。按纳入与排除标准选择文献、评价质量、提取数据。用RevMan 5.0.22 软件进行Meta 分析。 结果 共纳入2 个RCT，共200 例患者。Meta 分析结果显示，腹腔镜手术可使宫颈癌患者术后肛门排气时间提前［MD= –18.20，95%CI（–22.20，–14.20），P〈0.001］，术后疼痛减轻［MD= –1.30，95%CI（–1.86，–0.74），P〈0.001］和总住院日缩短［MD= –1.30，95%CI（– 1.59，– 1.01），P〈0.001］。目前尚缺乏证据支持腹腔镜手术在手术时间、淋巴结活检数目、术中失血量和术后并发症方面优于开腹手术。 结论 腹腔镜手术分期和治疗宫颈癌可缩短患者术后胃肠道功能恢复时间、缩短总住院日、减轻术后疼痛，但在术后并发症、手术时间、淋巴结活检数目、术中失血量等手术学指标上与开腹手术相比并无明显优势。但由于纳入研究数量少且质量不高，论证强度较弱，尚需开展更多高质量研究做进一步研究。罗哌卡因与布比卡因用于蛛网膜下腔阻滞麻醉的Meta分析
摘要：目的 评价罗哌卡因在蛛网膜下腔阻滞麻醉应用中的安全性和有效性。 方法 计算机检索PubMed（1999 ～ 2008）、OVID（1999 ～ 2008）、EBSCO（1999 ～ 2008）、Cochrane 图书馆（2000 ～ 2008）和中国学术期刊网全文数据库（CNKI，1999 ～ 2008），纳入罗哌卡因与布比卡因比较用于蛛网膜下腔阻滞麻醉的随机对照试验，评价纳入研究的方法学质量后采用 RevMan 5.0 软件进行 Meta 分析。 结果 最终纳入6 个单中心随机对照试验，其中罗哌卡因组215 例，布比卡因组215 例。纳入研究的方法学质量均较低。Meta 分析结果显示：与布比卡因组相比，罗哌卡因组的运动阻滞完全时间更长［MD=2.18 min，95%CI（0.32，4.03），P=0.02］，运动阻滞恢复时间更短［SMD= – 1.82，95%CI（– 3.05，– 0.59），P=0.004］，低血压发生率更低［OR=0.49，95%CI（0.31，0.80），P=0.004］，但两组心率减慢发生率差异无统计学意义［OR=0.40，95%CI（0.03，4.99），P=0.47］。 结论 等效剂量的罗哌卡因与布比卡因行蛛网膜下腔阻滞的镇痛效果相似，但罗哌卡因血流动力学变化较轻微，适合下腹部以下手术的蛛网膜下腔阻滞麻醉。
