【关键词】 药品流通;市场失灵
[abstract]objective to explore the influence to drug distribution in china which from market failure and the corresponding countermeasure, in order to optimize the drug distribution.methods based on the characteristics of drug distribution market to analyze drug distribution in china by the theory of market failure.results and conclusion establish a market information disclosure system to make sure the transparent and open about the pharmaceutical circulation and the government take some proper price controls and intensify capital investment on the prevention at the same time, to promote the development of the drug distribution with safety and stability.
[key words] drug distribution;market failure
市场失灵理论是西方经济学的重要组成部分，它为西方发达国家处理政府与市场的关系以及确定政府职能的范围和内容提供了理论依据。其现已形成了较为丰富、完整的理论体系，体系中科学和合理之处对我国当前发展社会主义市场经济、转变政府职能具有很大的参考价值。我国药品流通市场经历了从计划经济向市场经济发展的过程，其发展必然伴随着一系列市场机制自身无法解决的内生性的困扰。我国实行市场经济体制以来，市场在药品流通过程中发挥着积极的作用，但市场机制并非完美，其固有的缺陷决定了药品流通中会有市场失灵现象的产生。
1 市场失灵理论
西方经济学认为，在完全竞争条件下，市场经济能够在自发运行过程中仅依靠自身力量的调节使社会上现有的各种资源得到充分、合理的利用，达到社会资源的有效配置状态。但是自由放任基础之上的市场竞争机制，并非在任何领域、任何状态下都能够充分展开;在一些领域或场合，市场机制即使能够充分发挥，也无法达到符合整个社会要求的资源配置结果。这些问题就是市场经济自身所无法克服的固有的缺陷或不足，西方经济理论将它们统称为“市场失灵”。
1.1 市场失灵
市场失灵意指维持合乎需要的活动或停止不合需要的活动，其价格--市场制度偏离理想化状态，致使市场对资源的配置出现低效率[1]。
1.2 市场失灵理论的主要内容
(1)垄断，当一个市场由一个或少数几个买者或卖者控制时，就会形成垄断。垄断会造成市场的低效。 (2)信息不对称,也称不完全信息。信息不对称是指交易的双方之间,其中有一方掌握了另一方所没掌握的关于交易方面的信息,也就是说交易的一方相对于另一方来说具有信息优势,这样就会造成交易困难[2]。信息不对称会带来逆向选择[逆向选择(adverse selection)是指由于交易双方信息不对称和市场价格下降产生的劣质品驱逐优质品，进而出现市场交易产品平均质量下降的现象。]和道德风险[道德风险是80年代西方经济学家提出的一个经济哲学范畴的概念，即“从事经济活动的人在最大限度地增进自身效用的同时做出不利于他人的行动。”]的问题。(3)公共产品,公共产品是与私人产品相对应的。意指一个人对某些物品或劳务的消费并未减少其他人同样消费或享受利益。(4)外部性,也称溢出效应[3]。这种效应是在有关各方不发生交换的意义上，价格体系受到的影响是外来的，存在没有经济报偿的交易。外部性可分为外部正效应和外部负效应。
2 我国药品流通领域的“市场失灵”
西方经济学中，完全竞争市场是一种有配置效率的市场类型。其须符合六个条件，即：(1)有众多的生产者和消费者;(2)企业生产的产品具有同质性;(3)生产者进出市场不受社会力量限制;(4)市场交易活动自由、公开;(5)市场信息通畅准确;(6)各种资源能够充分流动[4]。然而完全竞争市场在现实市场中很难成立，它起到的是借鉴的作用，大多数的市场都处于不完全竞争状态。我国药品流通市场也是不完全竞争市场，其发展必然会伴随着一些市场失灵的现象的产生。
2.1 “市场失灵”在我国药品流通领域的一些具体表现
2.1.1 药品消费过程呈现信息不对称
经济信息不完全会导致低水平的重复建设,资源配置扭曲,造成大量的资源浪费,交易成本高昂,经济效率低下等现象。医疗卫生服务的专业性和技术性决定了它消费过程中信息的不对称。消费者在药品的消费过程中须通过专业人员为其选择药品，自身的选择权受到了限制甚至丧失。与此同时医生对高回扣药品的偏好，刺激了开大处方，却偏离了治疗的本意，造成了医疗资源的浪费，患者承担了不必要的费用。同时也是药品生产企业高定价和药品流通企业不正当行为产生的诱因[5]。
2.1.2 部分可作为公共产品的药品，其消费水平相对滞后
从本质上讲生产公共产品与市场机制的作用是矛盾的。公共产品的非排他性和非竞争性使得它的生产者不会主动生产公共产品，但公共产品是全社会成员所必须消费的产品，它的满足状况反映了一个国家的福利水平。例如2009年4月6日公布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，努力实现全体人民病有所医。将基本医疗制度作为公共产品，正是我国国家福利水平提高的体现。但是公共产品的生产或消费一旦滞后，会与社会成员与经济发展需要之间形成尖锐的矛盾。在药品流通过程中，对于预防疾病和医治传染病方面的药品消费是非竞争性的和非排他性的,而以我国当前的医疗保障体系水平和药品价格水平让社会上每个人都为自己购买预防疾病的药品或医治传染病的药品,不仅效率极低,有时甚至不可能[6]。当前群众反映强烈的突出问题如看病贵、药价高、城乡和区域医疗药品资源配置不均衡等，在一定程度上也反映出部分药品的消费作为公共产品消费，其滞后状态与社会成员和经济发展需要之间的矛盾。
2.1.3 违法药品广告会造成严重的外部负效应
外部负效应是指某一主体在生产和消费活动的过程中，对其他主体造成的损害。外部负效应实际上是生产和消费过程中的成本外部化，但生产或消费单位为追求更多利润或利差，会放任外部负效应的产生与漫延。国家工商总局和国家食品药品监管局制定的《药品广告审查标准》自2007年5月1日公布施行以来，对于监督与规范我国的医药广告及整个广告市场起到了良好作用。然而，细察当前我国的医药广告审查、及经营状况，仍有许多有待解决的问题[7]。根据2009年8月的国食药监稽[2009]421号文件--《2009年第1期违法药品医疗器械保健食品广告汇总》，2009年1～6月，各省(区、市)食品药品监督管理部门通报并移送同级工商行政管理部门查处的违法药品广告17797次，违法医疗器械广告832次、违法保健食品广告12684次。纵观近几年，虽然违法药品广告汇总总体呈下降趋势，但是违法药品广告对社会及公众的严重负面影响不容忽视。一方面，无论是“未经审批擅自广告”，还是“伪造、冒用药品广告批准文号”，以及“使用过期失效的广告批准文号或已经依法撤销的广告批准文号”，其药品的质量对公众身体健康造成很大潜在威胁;另一方面，患者受违法药品广告的误导将治疗希望寄予不合格药品，不但会造成经济损失，而且有可能因延误治疗造成更严重的后果。
2.2 “市场失灵”在我国药品流通领域形成的几点主要原因
2.2.1 药品流通过程的特殊性
由于药品本身的特殊性，在药品消费过程中公众丧失了部分对药品的选择权。与通常的消费相比，医疗消费是供方主导的消费，消费者由于医疗信息的缺乏在医疗服务过程中基本处于被动和盲目的状态，而医方因此发挥着完全主导作用。医生的处方决定了药品的种类和数量，同时具有控制和诱导消费的作用。
2.2.2 医疗卫生事业的本质属性决定了市场机制在药品流通领域形成过程中会产生一些局限
由于医疗卫生事业的公益性，作为医疗卫生所需求的产品，通常采取公共采购的形式，其生产和流通很大程度上要受国家宏观调控的影响。药品作为关系人民生命安全与健康的特殊商品，在生产与流通中价格形成机制要接受国家严格监控。我国现行价格政策是实行国家定价和市场调节价两种主要形式。这就决定了它是一个竞争不充分的市场，必然会导致“市场失灵”的现象的出现[8]。
2.2.3 现行医疗体制对药品流通市场的影响
由于国家对医疗机构的财政补偿还不到位，而提高医疗服务的价格又面临一定压力，导致了医疗机构用经营药品的收入来补偿经费的缺口，在以往很长一段时间内形成了“以药养医” 的医疗补偿机制，这在客观上为药价虚高现象提供了内在的驱动力[9]。由于利益驱动产生的医生对于高价药品的偏好不仅增加了药品流通的成本，而且会滋生败德行为的产生，从而破坏药品流通市场价格机制的正常形成。
2.3 相应的对策
(1)为确保药品流通过程的透明和公开，建立药品流通市场信息披露制度并在同时加强对医疗行为和医疗信息披露的管制[10]。政府的主要职能在于解决市场失灵和促进社会公平,信息披露制度是促进政府与民众之间通畅的意见表达机制、广大民众参与社会治理机制建设的必不可少的环节。持续信息公开制度，一方面有利于消费者进一步深入了解医药生产销售企业和医疗服务机构，逐步打破长久以来药品消费过程中的供方主导局面;另一方面也可为政府提供更多的信息以便采取更多措施逐渐减少药品流通市场的信息不完全和不对称，实现药品流通市场的透明与规范。(2)在相对充分竞争的市场机制下政府进行价格调控,应该可作为今后一个时期药品价格改革需要解决的问题[11]。我国自20世纪九十年代开始实行的药品价格管制政策,在一定程度上控制了药品价格上涨产生的压力,减轻了社会医药费负担,维护了广大人民群众利益。但是药品价格偏高的问题始终没有从根本上得到解决，由此引发的社会矛盾一直存在。药品价格管理改革的方向可转向改革医疗机构现有补偿机制。在合理确定医药分业的程度、范围和推进医药分业改革的基础上，让医院、诊所和零售药店充分进行竞争,切实解决造成药品价格不断出现问题的体制上的原因。(3)预防为主,加大投入。目前,多数传染病和慢性病都具有系统的预防策略(全人群策略、重点人群策略)和有效的预防措施(计划免疫、行为干预等),因此,应进一步强化预防为主的方针,把卫生工作的重点切实放在公共卫生领域。在市场经济中,政府通过税收向社会提供包括公共卫生服务在内的公共物品是政府的职责之一。政府对于引起正外部性的生产者应给予补贴,使正外部性内在化,外部收益就成为生产者收益的一部分,使私人收益增加到与社会收益相等,从而促进生产者增加有正外部性的生产活动。因此,加大对公共卫生服务机构的投入和合理补偿是增加供给、优化资源的重要策略[12]。
3 结论
对于我国药品流通市场中反映出的市场失灵现象，首先，建立药品流通市场信息披露制度。这有助于解决当前药品的价格和信息不对称的状况，利用价格公示制度还可以加强价格透明度，此外还有助于医疗机构执行的药品价格尽快与市场流通的药品价格基本一致。其次，政府可以通过法规政策等手段加强引导宣传，积极监管切实做好药品价格改革工作。最后，国家可以适当加大对以预防为主的公共卫生服务的投入，提高国家整体福利水平。随着我国市场经济的不断发展，改革之势势不可挡，政府和各方社会组织只有通过不断创新思维和加强合作才能使广大公众的利益得到切实的保障。
【参考文献】
1 郎代光，周安军.当代国外学者论市场经济.北京：商务印书馆，1996，16.
2 刘先雨.市场失灵综述.科技信息，2007,(13)：152.
3 刘辉.市场失灵理论及其发展.当代经济研究，1999,(8)：39-43.
4 王冰.完全竞争市场及对其评论.武汉市经济管理干部学院学报，2000，14(2)：19-22.
5 赵燕君.药品流通体制改革若干政策分析-论政府在当前药品流通管理中的作用.中国优秀硕士学位--论文全文数据库存，2007-01-24。
6 孟庆才.中国医药产业转型期市场失灵分析.中国实用医药，2007，2(21)：125-126.
7 王泽华，吕太平，赵艳.医药广告负效应探析及防治.经济论坛，2007,(23)：64-65.
8 徐金水.论药品流通领域的“市场失灵”及其治理.卫生经济研究，2006，(4)：16-17.
9 胡银环，金新政.药价虚高的制度分析.中国药事，2006，20(6)：342-344.
10 郑大喜.试论医疗服务市场失灵、信息披露及其管制.中国卫生质量管理，2003，4：30-32.
11 王集会，于培民，丛爱文.试论市场失灵与国家药品价格调控.齐鲁药事，2004，23(10)：53-55.
12 李栋，许琨，王兴涌.公共卫生服务的市场失灵和政府调节.中国卫生事业管理，2003，4：207-213.
13 蔡宇平.论西方市场失灵理论的局限性.财政研究，2000,(8)：49-53.
（一）指导思想。全面贯彻党的十精神，以“创新发展年”为主线，切实把药品安全作为重要的民生工程，以确保公众用药安全为目标，坚持标本兼治、重在治本的原则，通过提高标准、严格准入、强化监管、落实责任，进一步整治和规范药品市场流通秩序，健全药品安全监管机制，提高公众用药安全水平，促进我市医药产业又快又好发展。
（二）总体目标。通过全面整治，强化风险防控，进一步深化信用体系建设和药品安全示范创建，完善应急管理和过期药品回收机制，推进药品电子监管，实施新版《药品经营质量管理规范》，完善药品生产经营质量管理规范和质量标准，强化企业第一责任人意识，进一步规范药品经营行为，促进产业结构调整，保障药品流通环节质量安全。
二、整治范围
辖区内药品经营、使用单位
三、整治重点
（一）开展十一项专项检查，全面规范药品市场流通秩序
1、开展中药饮片专项检查。结合2012年度全市中药饮片抽验发现的常见问题，重点检查中药材、中药饮片的购进渠道、包装标识及仓储条件等状况，严查药品经营企业是否存在分装中药饮片、改换标签行为；是否从非法渠道采购，是否存在手写票据；是否在购进时向企业索取生产、经营许可证件、GMP及GSP证书等相关资质及检验报告书。
2、开展含麻黄碱类复方制剂专项检查。药品经营企业在销售含麻黄碱类复方制剂时，要严格落实含麻黄碱类复方制剂管理规定，要实行处方药和非处方药分类管理，属处方药的要凭处方并按处方剂量销售，非处方药一次销售不得超过2个最小包装。要实行实名销售，并进行专册登记，查验购买者身份证，登记购买者身份证号码、购买人姓名、药品名称、规格、销售数量、生产企业、生产批号等。
3、开展基本药物专项检查。一是加大对流通和使用环节基本药物的监督抽验力度，实行全品种全覆盖监督性抽验。二是实施基本药物目录全品种电子监管，重点推进药品批发、零售连锁企业的网上监控。三是完善基本药物不良反应监测、报告和评价体系，开展配送和使用环节质量监测试点。
4、开展疫苗质量专项检查。重点检查人用狂犬病疫苗、甲型H1N1流感疫苗、麻疹疫苗等预防性生物制品的进货渠道、冷链管理、储存运输和疫苗流向，防止假冒疫苗流向市场，以及冷链管理不规范影响疫苗质量，保障公众疫苗接种安全。
5、开展药品经营许可条件专项检查。严查是否存在长期不经营，营业场所、办公场所、仓库挪作他用；企业主要人员在岗情况；两证过期是否仍在违法经营；是否存在无证经营、挂靠经营、走票、超方式、超范围经营和从非法渠道购进药品等违法行为。
6、开展高风险药械专项检查。一是加强医疗器械使用环节中的六类高风险医疗器械（心脏起捕器、人工心脏瓣膜、血管内支架及导管、一次性使用塑料血袋、动物源医疗器械和同种异体医疗器械）的监管，开展对上述品种的专项检查。二是加强蛋白同化制剂、终止妊娠药品、精麻类药品等重点品种监管。
7、开展违法广告专项检查。加大违法广告监测力度，定期违法广告警示公告，对经营违法广告药品的零售企业列入GSP跟踪检点，并对企业负责人进行约谈；对严重违法的广告药品采取暂停销售等行政强制措施。建立完善多部门联合打击违法药品广告机制，发现违法药品广告及时移送工商行政主管部门，并配合通信管理部门严厉打击利用互联网违法药品信息和销售药品的行为。
8、开展打击制售假药专项行动。加强与有关部门的协调配合，完善打假联动机制，强化行政执法与刑事司法相衔接，保持打击制售假劣药品违法行为的高压态势，重点打击制售假药（器械）窝点、中药材及中药饮片掺杂使假、以次充好和利用互联网、邮寄等方式制售假药违法行为。一经发现，要追根溯源，一查到底，不留后患。
9、开展药品使用专项检查。重点检查基层医疗机构特别是民营医院、个体诊所及社区服务站（卫生室）的药品质量，严查是否存在使用过期失效药品、以祖传秘方或特效药等名义违法配制销售制剂等行为。
10、开展虚假宣传销售药品专项检查。严厉打击利用虚假宣传方式销售药品行为，会同工商、卫生、公安等部门重点查处以免费体验、义诊、讲座、试用、上门看病、参观旅游等形式，以及以包治百病、祖传秘方、专治疑难杂症等虚假宣传销售药品及非药品冒充药品违法行为。
11、定制式义齿专项检查。对全市牙科门诊所（门诊部）开展使用定制式义齿专项检查，重点检查其采购和使用的定制式义齿产品是否从已取得《医疗器械生产企业许可证》和《医疗器械注册证书》的企业购进，产品的结构形式和原材料等是否与注册证书核准内容一致，对发现使用未取得《医疗器械生产企业许可证》和《医疗器械注册证书》义齿产品的单位，将依法严肃惩处。
（二）完善四项机制，全力提升管理效能
1、信用机制。以贯彻实施《市药品经营使用药品安全信用等级分类管理实施方案》为契机，以2012年确定的信用等级分类结果为基础，完善企业信用档案和监督检查档案，分析安全风险隐患，加大风险排查，加强对失信和严重失信企业监督检查力度，全面提升企业安全信用等级。
2、应急机制。一是建立健全应急管理组织，明确分工和责任，积极开展工作。二是进一步完善应急预案，加强应急演练，提高应急人员业务水平，确保发生药品安全突发事件时能够迅速应对，妥善处置。三是大力推进应急预警技术平台建设，提高应急保障能力，形成指挥得当、反应灵敏、协调有序、运转高效的应急处理机制。
3、回收机制。健全过期药品回收网络，完善回收销毁机制，向市民积极宣传过期药品回收政策，在已确定的8家过期失效药品定点回收单位的基础上，增加定点回收单位数量，并加大督查力度，对未按要求进行回收工作的单位取消定点资格，建立“方便有序、统一规范”的回收网络，防止过期药品流入非法渠道。
4、监测机制。完善不良反应监测网络和评价制度，进一步增加监测点，扩大监测覆盖面，不断提高监测水平。对监测中发现的不稳定因素，开展风险分析评价及时做出预测，对可能发生和可以预警的社会性事件及时进行预警，做到“早发现、早报告、早评价、早控制”；建立完善预警信息通报与制度。充分利用各种媒体和手段，及时统一预警信息和药品安全信息，努力构建全覆盖的预警信息网络。
四、工作步骤
集中整治为期7个月（从2013年6月至12月），主要步骤为：
（一）动员准备阶段（2013年6月15日前）。制订印发《全市药品流通市场专项整治行动实施方案》，建立组织机构，明确工作任务，对全市涉药单位开展整治前的动员培训会议，强化行业自律，加强企业第一责任人意识。
（二）集中整治阶段（2013年6月16日至12月15日）。根据方案要求和整治工作重点，加强监督检查，对违法违规企业，依法严肃处理；情节严重的单位，纳入“黑名单”管理，并将检查结果和信用等级评价挂勾，记入企业档案或依法吊销《药品经营许可证》；涉嫌犯罪的，移送公安机关追究刑事责任。
（三）总结验收阶段（2013年12月16日至12月31日）成立专门督导组，对专项整治工作进行验收总结，对仍然存在问题的单位坚决严肃处理，对在检查中利用职权营私舞弊、徇私枉法、吃、拿、卡、要的工作人员将按照相关规定严肃处理。
五、工作要求
市场失灵理论是西方经济学的重要组成部分，它为西方发达国家处理政府与市场的关系以及确定政府职能的范围和内容提供了理论依据。其现已形成了较为丰富、完整的理论体系，体系中科学和合理之处对我国当前发展社会主义市场经济、转变政府职能具有很大的参考价值。我国药品流通市场经历了从计划经济向市场经济发展的过程，其发展必然伴随着一系列市场机制自身无法解决的内生性的困扰。我国实行市场经济体制以来，市场在药品流通过程中发挥着积极的作用，但市场机制并非完美，其固有的缺陷决定了药品流通中会有市场失灵现象的产生。
1 市场失灵理论
西方经济学认为，在完全竞争条件下，市场经济能够在自发运行过程中仅依靠自身力量的调节使社会上现有的各种资源得到充分、合理的利用，达到社会资源的有效配置状态。但是自由放任基础之上的市场竞争机制，并非在任何领域、任何状态下都能够充分展开;在一些领域或场合，市场机制即使能够充分发挥，也无法达到符合整个社会要求的资源配置结果。这些问题就是市场经济自身所无法克服的固有的缺陷或不足，西方经济理论将它们统称为“市场失灵”。
1.1 市场失灵
市场失灵意指维持合乎需要的活动或停止不合需要的活动，其价格--市场制度偏离理想化状态，致使市场对资源的配置出现低效率[1]。
1.2 市场失灵理论的主要内容
(1)垄断，当一个市场由一个或少数几个买者或卖者控制时，就会形成垄断。垄断会造成市场的低效。 (2)信息不对称,也称不完全信息。信息不对称是指交易的双方之间,其中有一方掌握了另一方所没掌握的关于交易方面的信息,也就是说交易的一方相对于另一方来说具有信息优势,这样就会造成交易困难[2]。信息不对称会带来逆向选择[逆向选择(Adverse selection)是指由于交易双方信息不对称和市场价格下降产生的劣质品驱逐优质品，进而出现市场交易产品平均质量下降的现象。]和道德风险[道德风险是80年代西方经济学家提出的一个经济哲学范畴的概念，即“从事经济活动的人在最大限度地增进自身效用的同时做出不利于他人的行动。”]的问题。(3)公共产品,公共产品是与私人产品相对应的。意指一个人对某些物品或劳务的消费并未减少其他人同样消费或享受利益。(4)外部性,也称溢出效应[3]。这种效应是在有关各方不发生交换的意义上，价格体系受到的影响是外来的，存在没有经济报偿的交易。外部性可分为外部正效应和外部负效应。
2 我国药品流通领域的“市场失灵”
西方经济学中，完全竞争市场是一种有配置效率的市场类型。其须符合六个条件，即：(1)有众多的生产者和消费者;(2)企业生产的产品具有同质性;(3)生产者进出市场不受社会力量限制;(4)市场交易活动自由、公开;(5)市场信息通畅准确;(6)各种资源能够充分流动[4]。然而完全竞争市场在现实市场中很难成立，它起到的是借鉴的作用，大多数的市场都处于不完全竞争状态。我国药品流通市场也是不完全竞争市场，其发展必然会伴随着一些市场失灵的现象的产生。
2.1 “市场失灵”在我国药品流通领域的一些具体表现
2.1.1 药品消费过程呈现信息不对称
经济信息不完全会导致低水平的重复建设,资源配置扭曲,造成大量的资源浪费,交易成本高昂,经济效率低下等现象。医疗卫生服务的专业性和技术性决定了它消费过程中信息的不对称。消费者在药品的消费过程中须通过专业人员为其选择药品，自身的选择权受到了限制甚至丧失。与此同时医生对高回扣药品的偏好，刺激了开大处方，却偏离了治疗的本意，造成了医疗资源的浪费，患者承担了不必要的费用。同时也是药品生产企业高定价和药品流通企业不正当行为产生的诱因[5]。
2.1.2 部分可作为公共产品的药品，其消费水平相对滞后
从本质上讲生产公共产品与市场机制的作用是矛盾的。公共产品的非排他性和非竞争性使得它的生产者不会主动生产公共产品，但公共产品是全社会成员所必须消费的产品，它的满足状况反映了一个国家的福利水平。例如2009年4月6日公布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，努力实现全体人民病有所医。将基本医疗制度作为公共产品，正是我国国家福利水平提高的体现。但是公共产品的生产或消费一旦滞后，会与社会成员与经济发展需要之间形成尖锐的矛盾。在药品流通过程中，对于预防疾病和医治传染病方面的药品消费是非竞争性的和非排他性的,而以我国当前的医疗保障体系水平和药品价格水平让社会上每个人都为自己购买预防疾病的药品或医治传染病的药品,不仅效率极低,有时甚至不可能[6]。当前群众反映强烈的突出问题如看病贵、药价高、城乡和区域医疗药品资源配置不均衡等，在一定程度上也反映出部分药品的消费作为公共产品消费，其滞后状态与社会成员和经济发展需要之间的矛盾。
2.1.3 违法药品广告会造成严重的外部负效应
外部负效应是指某一主体在生产和消费活动的过程中，对其他主体造成的损害。外部负效应实际上是生产和消费过程中的成本外部化，但生产或消费单位为追求更多利润或利差，会放任外部负效应的产生与漫延。国家工商总局和国家食品药品监管局制定的《药品广告审查标准》自2007年5月1日公布施行以来，对于监督与规范我国的医药广告及整个广告市场起到了良好作用。然而，细察当前我国的医药广告审查、及经营状况，仍有许多有待解决的问题[7]。根据2009年8月的国食药监稽[2009]421号文件--《2009年第1期违法药品医疗器械保健食品广告汇总》，2009年1～6月，各省(区、市)食品药品监督管理部门通报并移送同级工商行政管理部门查处的违法药品广告17797次，违法医疗器械广告832次、违法保健食品广告12684次。纵观近几年，虽然违法药品广告汇总总体呈下降趋势，但是违法药品广告对社会及公众的严重负面影响不容忽视。一方面，无论是“未经审批擅自广告”，还是“伪造、冒用药品广告批准文号”，以及“使用过期失效的广告批准文号或已经依法撤销的广告批准文号”，其药品的质量对公众身体健康造成很大潜在威胁;另一方面，患者受违法药品广告的误导将治疗希望寄予不合格药品，不但会造成经济损失，而且有可能因延误治疗造成更严重的后果。
1 我国药品市场上的管理制度
药品是一种特殊的商品，但是药三分毒，药品能治病救人，保护健康，用药不当，反则会导致恐怖的毒副作用，对人体有很大伤害与生命安危。药品有严格特殊的专用与限制性，药品的管理制度是我国政府管理在药品生产的运用，药品的使用流程环节系列是我国行政管理与监督部门，从而保证消费者利益与健康。
管理制的法律与法规
国家、国务院发改委、医药卫生部、各药品监管部门出台了一系列有关药品管理制的法律法规，主要有以下几点：
1.1综合规范药品管理制的法律法规，如《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》等。
1.2分环节具体规范药品管制的法律法规，如《药品监督行政处罚程序》、《药品生产质量管理规范》、《药品注册管理办法》、《药品经营质量管理规范》。
1.3分散在其他法律法规中有关药品管制的法律法规条文，如《中华人民共和国广告法》、《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国行政复议法》等。
2 管理机构及职责
中央药品管理制机构主要包括国家食品药品监督管理局、卫生部、发改委、国务院、中医药管理局等，国家医药食品监督管理局承担并对药品的生产、研究、流通使用进行行政监督和技术监督的职能。国家、国务院承担着制度有关药品的管理制度的法律法规，卫生部的职责是主要研究卫生工作的法律法规和方针政策，研究卫生事业发展规划和战略目标制定技术规范和卫生标准并监督。
药品的管理在药品生产开发和流通的过程中包括市场准入管理制，质量管理制，价格管理制，流通秩序管理制。
2.1市场准入是指新企业进入特定产业(或市场)。
2.2质量管理药品质量直接关系到人民健康和生命安全，所以必须加强对药品的质量管理。
2.3价格管制，观我国药品市场竞争性对药品的价格不能全以市场进行调整，必须对药品价格实行国家政府管理制，维护广大消费者的合法权益。
2.4流通秩序管制，我国的药品一般都由厂家、商再到医院最后到消费者。
3 我国药品市场混乱剖析
制造伪劣假冒不止
国家药品监督管理局打击查处多起制售假冒伪劣产品，反应了我国药品监管部门在深入的打击制列品的专项斗争，但还存在着一些不法分子制造假劣药品和无证经营等如“齐二药”、“上海华源”等厂家，未按国家要求生产，导致事故反复发生。
4 完善我国药品市场政策
4.1完善的药品市场信用相关法律法规体系是实现依法行政公平公正执法建立晚上的信用法律法规，制订了信用信息公开保护法律法规用法律法规形式杜绝欺诈惩罚不良动机的投机商。
4.2药品流通完善在确保药品流通安全性的情况下，必须提高药品市场透明度，推进药品标准规范化，大力发展医药连锁营销方式保证安全用药，保证药品的质量，减轻消费者负担，维护正常的药品流通。
参考文献：
1 何静，药品市场的政府监管与有效市场的建立集团经济研究2006(15)
1.医药流通行业地方保护问题突出
医药流通不同于一般商品的流通，需要建立起完善的市场机制才能保障医药流通规范进行。受计划经济时代政策影响，以及国内对药品流通严格的监管，药品在国内范围内流通并不顺畅。一些地方政府通过设立地方贸易壁垒，阻碍外区域药品进入本地市场。例如：通过药品检验、审查等行政手段影响一些非本土药品的本地销售。地方政府的地方贸易壁垒不仅严重干预了市场机制，造成了市场的不公平竞争，还使一些地方药品流通企业安于现状，不思进取。尽管我国药品管理办法第69条规定地方政府不得设立药品流通地方保护政策，但从国内药品流通的现状来看地方保护问题还是非常突出。造成药品流通地方保护问题的关键还在于国内相关的法规机制不完善。
2.医药流通行业发展还不成熟
制药产业发展带动医药流通行业发展，但国内医药流通企业大多规模小，而且企业经营盈利能力差。目前国内初具规模的医药流通还是以国营为主，民企医药流通企业以中小企业为主。2014年度药品流通企业中上市公司共17家，市值总值为2593亿元，但平均市值只有152.54亿元，是远远不能满足国内潜力巨大的医药消费市场的。新时代背景下医药流通电子商务也有了一定发展，截至2015年6月30日，拥有互联网药品交易资质的企业合计仅为425家。与发达国家相比，国内互联网药品交易平台也还远远不能满足国内的药品物流需求。“多、小、散”的产业生态还是当前国内医药流通的主要现状，市场竞争力较弱。近几年国内医药流通企业数量统计如表1。
二、基于价值链分析的国内医药行业
1.医药行业价值链组成分析
医药行业价值链由医药原料供应商、医药生产商、医药流通企业、医院或零售药品、顾客等组成。在整个价值链中医药流通是处于承上启下的链条环节。全球医药市场近年来持续快速增长，据国际权威医药咨询机构IMS预计，中国是全球最大的新兴医药市场，2020 年将成为全球仅次于美国的第二大市场，市场份额将从3%上升到7.5%。2013年医药工业总产值达到222，97亿元，同比增长18.79%。随着医药工业总产值的不断增长，需要高效的医药物流做支撑。另一方面，随着医药生产产业的快速发展，医药行业市场竞争激烈。医药生产端与销售端的利润空间不断缩水。由于医药流通不完善，药品流通行业运营成本增加、毛利率不高，导致医药流通成本过高。医药流通成本过高必然不利于医药产业发展，因此医药流通成为了制约医药行业发展的瓶颈。
2.医药行业价值链保障措施分析
行业价值链分析的主体部分是价值链的各个组成部分分析，此外就是价值链价值保障的组成部分分析。保障组成部分包括规范的医药市场秩序、医药信息化和智能化、医药物流创新服务、雄厚的资金保障、优秀的人才队伍等，是保障价值链各个环节发展的关键。在价值链模型分析中，明显能感受到国内医药行业在相关保障方面的建设比较滞后。例如：2015年公布的数据显示，具有食品药品监管部门颁发的开展第三方药品物流业务确认文件的有93家，开展物流延伸服务的有68家，承接药房托管的有64家，承接医院药库外设的有22家。同时，从国外发达国家医药流通企业的发展经验来看，高度集中、降低成本、发挥细分市场的优势、创新发展是医药流通企业发展的新趋势。但以国内医药流通企业现状和规模来看政府不及时出台相关的保障措施是很难实现的。
三、国内医药流通企业转型的策略
1.加强药品流通行业整合，发展一批规模型的医药流通企业
在美国，医药流通业务主要集中在麦卡森、卡地纳、美源博根三大公司。由于业务高度集中，这三家公司获得了稳定的利润来源，从而有足够的资金和实力支持医药流通模式创新。例如：对上游建立OEM业务，为下游提供药房管理、医疗手术用品定制、自动售药系统和医院信息化服务等业务。在龙头医药物流企业的带动下，美国国内医药流通水平大大提升。国内医药流通企业发展还不成熟，需要加快国内医药流通企业的行业整合。行业整合不仅包括行业内整合，还包括上下游行业整合，打造一批核心药品流通服务企业。通过行业整合也能在医药流通行业内引发鳗鱼经济现象，提高国内医药流通市场的活力，从而实现提升流通效率、下降流通成本的改革目标。借鉴美国成功的经验，加强行业整合实现国内医药流通企业集中度，通过市场竞争机制增加医药流通行业转型动力。为实现国内医药物流企业集中发展，需要鼓励金融市场向医药流通企业倾斜资金扶持，鼓励和支持医药流通行业企业兼并和重组，也可以鼓励上下游的医药生产企业、医药销售企业进入医药流通行业，增加市场活力。当前国内物流行业发展迅速，药品流通企业加强与物流行业企业合作与整合也是非常必要的。鼓励一些专业物流企业进入医药流通行业也将促进医药流通的大发展。
2.在医药流通企业内部积极转变经营理念
利润增加是推动医药流通企业转型后可持续发展的关键，因此医药流通企业的转型应该以利润增加为主要目标。在企业内部加强营销渠道建设无疑是流通企业转型中需要解决的首要问题。首先，转型过程中流通企业要正确定位自己，认清当前的市场形势，变被动等待为主动发掘客户需要的营销观念，积极开展营销渠道建设。结合价值链模型分析，医药流通企业是连接消费终端和生产企业的重要环节，掌握销售市场才是流通企业的市场核心竞争力。因此，转型中营销渠道的建设应以提高企业对营销渠道控制为主。对于医药流通企业来说，强有力的控制力能够提升其与医药生产企业的议价能力，从而提高其在行业中的竞争能力。为了提升企业对营销渠道的控制力，需要在传统管理模式上大胆创新。例如：某知名医药流通公司通过收购兼并药品零售企业发展建立自己的药品零售连锁体系，获得了绝对的市场话语权。思维创新方面国外有很多方式可以借鉴，例如：医院药房托管业务。积极拓展医院药房托管业务，使其能覆盖更多的医院、诊所和卫生院等，一定能为医药流通企业带来客观的利润。管理思维理念上需要打破常规，可以通过让销售终端入股的方式，牢固企业与销售终端的联系，还能为企业吸纳更多的发展资金。
3.完善医药流通行业的市场规范机制
第二，中药是我国传统医药，中药输送到市场的渠道是通过中医来达到的，在国内中医和中药不分家，中药市场是天然形成的。中药在国内市场巨大，有市场自然就可以进行“营销”，“中药市场营销”这个概念在中国是适用的并且可以进行深度挖掘。但到目前为止，我国传统意义上的中药尚未有渠道进入主流国际市场，也就说，除日韩等亚洲国家外中药进入其他主要国家市场尚未获得准人证，在这些国家还没有市场，因此“国际市场营销”之说具有很大偏面性。
1中药的定义
中药，古称“本草”。在中医学理论指导下用以防治疾病的药物。主要为天然药及其加工品，包括植物、动物、矿物及部分化学或生物制品等。五代韩保异谓：“按药有玉石、草木、虫兽，而云本草者，谓诸药中草类最多也。”采集的原材料称“药材”根据制法、剂型不同又有饮片、中成药等。每味中药均具有性味、归经、升降沉浮等性能。
2市场的概念
为了对市场进行准确定义，笔者依据《辞海》对“市场”进行拆字解释。“市”的含义有：集中交易的场所；交易，做买卖；购买；城镇，城市；行政区域名；属于市制的。而“场”的含义包括，平坦的空地；特指集市；表示经过一桩事情的量词；举办一桩事情或发生一桩事故的处所如会场、操场、当场、现场；物理场，即相互作用场物质存在的两种基本形态之一，存在于空间区域…。因此可见，市场的定义必须坚持立体原则。市场定义涉及时间与空间，买与卖、实与虚、质与量、形式与内容等诸多方面。市场是以商品交换过程和商品交换关系为网络的社会系统，是交换场、买卖场。即在有“买”与“卖”之间双向的、动态的、实时的物流、资金流与信息流的完成交换后才称得上有“市场”，否则，物流、信息流及资金流缺失，则不存在市场。见图1。中药市场，是指以中医为载体以中药交换过程和中药交换关系为网络的一个社会系统。中药是药物，不同于一般商品，所以其市场具有一般商品没有的特性。中药市场供需互动是通过中医实现的，以“医”来承载“药”的市场。
3市场营销的概念
3．1依据《辞海》对市场营销进行解释“营”，军队驻扎的地方指建设，经营管理；谋求；围绕；由若干个连编成的军队一级组织。销，熔化金属；消除，注销；卖出；生铁；铁制的工具；紧固件的一种；指插上销子。《辞海》定义的市场营销：是指企业围绕满足消费者需求和获得最大利润开展的经营销售活动。
3．2菲利普•科特勒(PhilipKotler)定义的市场营销是指个人和集体通过创造并同他人交换产品和价值以满足需求和欲望的一种社会和管理过程，强调了营销的价值导向。
3．3美国营销协会定义的市场营销是指创造、沟通与传送价值给顾客，及经营顾客关系以便让组织与其利益关系人受益的一种组织功能与程序。除强调价值导向外，还特别加强了程式化导向。麦卡锡(E．J．Mccarthy)于1960年对微观市场营销的定义是指企业经营活动的职责，它将产品及劳务从生产者直接引向消费者或使用者以便满足顾客需求及实现公司利润，同时也是一种社会经济活动过程，其目的在于满足社会或人类需要，实现社会目标。由以上对市场营销的不同定义可以看出，“市场营销”的根本是市场，必须发生供需物流、信息流及资金流前提下才能进行营销。市场是供需双方物质流、资金流及信息流交换的场所，而营销是作为市场的催化剂，推动着这“三流”的运作速度。中药市场营销是指企业通过产品、价格、渠道、促销的策略促进中药市场上物质流、资金流以及信息流的速度，使得中药产品能够更好地满足消费者的需求，同时实现企业的利润。中药在国内的市场已经非常成熟，积累了许多中药营销的经验，也取得不错的绩效。
4国际市场营销的概念
2广东医药物流存在的问题
(1)药晶编码和药品监管码不兼容，并且受传统医药物流模式的影响，医药生产企业、商业批发企业还没有形成统一的药品编码系统。药6＆编码具有申请方便，数字少，制作成本低的优点，在药品流通企业广泛应用，但由于药品编码尚未实现标准化，药品的生产、分销、物流、医疗单位分别制定了自己的物流编码，只能在各自的系统内使用，相互之间并不能兼容，电子计算机无法联网，物流效率低，不能做到药品跟踪。自2006年一2010年，国家药监局就陆续对品和第一类、血液制品、疫苗、中药注射剂和第二类和国家基本药物目录全品种电子监管，电子监管网将覆盖70％一80％的上市药物。通过药品监管码，每一个药晶都要强制要求赋予一个惟一的数字条形码，保证一物一码，对药品的生产、运输、流通直到进入医疗机构进行全程监控。药品监管码和商品编码到时将会同时出现在不同类型的药品包装上，由于药品编码和药品监管码不兼容，企业同时要申报两个编码，既增加了运营成本，也带来管理上的不便，尤其监管码的实施将使企业面临更多的信息成本。
(2)专业医药物流服务需求剧增，急需政府有关部门抓紧出台新的医药物流企业管理制度，并加强业务监管。随着国家新医改政策的引导，药66流通以政府为主导，实现统一招标、统一价格、统一配送，新医改要求30％的基层医疗机构开始实施基本药物制度，实行零差率销售。2010年8月广东省物价局出台的《关于对药品价格实行“三控”管理的通知》，又规定了医院和药店的加价率，这螳政策的目的都是缩短医药的流通环节，抑制层层加价，降低药品价格。而目前许多药品生产制造企业实施多级分销，从事分销的二、三级分销批发企业也提供物流服务，由于配送的规模和覆盖范嗣有限，在市场竞争中1处于弱势，只能改变市场策略，寻找尚未统一招标采购、统一配送的市场或者出于降低成本的需要将被迫投入资金改善物流业务，或走向物流服务外包。医院通过和专业医药物流企业的紧密合作，可以大量降低库存，也不需要建很大的仓库，甚至m现零库存，从而为医院降低了管理成本。因此医药流通、医疗机构对专业的第三方物流服务需求将激增。医药物流服务市场的需求增加必将吸引更多的企业进入这一领域，意味着整个医药物流行业的竞争将进一步自热化，大量的医药行业外物流企业和专业的医药物流企业同时展开医药配送权的争夺，每个第三方物流企业规模不同，服务对象不同，服务项目也不尽相同，如何健康发展广东省医药物流体系，规范广东省医药流通物流氽业的管理，急需政府有关部门抓紧出台医药物流企业管理制度，加强医药物流业务监管。
(3)尚未建立全省医药流通信息平台和物流监管平台，医药产业链信息断裂，无法实现产业链的无缝连接。目前，广东省多家大型第三方医药物流企业已投入巨额资金建成多个现代物流中心，这螳物流中心占地面积大，多数拥有先进的物流设备和独直的信息系统，但这并不代表企业拥有先进的现代物流能力。传统的药品分销因为分销级数的增加而导致牛鞭效应，信息失真，现在许多医药企业都要进行在线销售系统的开发和建设，造成大量重复投资，业务分散、低效率，药品流通供应链无法全面有效整合。一72一因为广东省还没有统一的医药公共平台，没有真正从医药供应链管理出发，将医药制造企业、医药分销企业、物流企业、医院、药店、政府监管部门、银行金融等单位在线整合，企业之间、企业和客户之间信息资源不能共享，实现现代医药电子商务物流的无缝链接。目前第三方医药物流中心的业务还停留在简单的企业内部进货、存储、分销配送等单一服务项目，急切需要整合成大规模的业务，提高企业的运作利润。现有80％的药物都是通过医院作为终端销售点，由于缺失第=三方医药结算平台，医院和药品分销企业的合作常因货款结算期限而导致离析，医药流通电子商务信息平台的缺失，使药品的流通安全溯源管理也有较大困难，不利于保障药物的安全使用。
(4)医药物流标准还未建立。很多中小流通企业都把第三方物流当作新的发展方向，以期利用自身与一些医院良好的合作关系，开展配送业务。然而药品本身的特殊性，决定了对于运输和保存等环节都有特定的要求，但直到现在医药流通领域的行业标准迟迟还未定出，国家新修订的《药品经营管理规范》只是首次规定‘r医药流通行业硬件、软件的标准，对第三方物流的管理规范、具体的物流服务操作标准、药品的包装标准等方而则没有统一，一些中小型第i方物流企业由于自身条件和管理水平限制，同时出于降低成本的考虑，单纯提供运储技术服务，药品的分销物流安全不能充分保证，从而给广大消费者带来健康安全隐患，近两年频频出现的疫苗安全问题就是典型案例。
(5)我国现有的第二三方医药物流企业发展不成熟。缺乏公平竞争的外部环境。为促进市场集中度，培育大型医药统一配送企业，现有的国家政策是通过从第三方医药物流企业的硬件条件、一次配送政策等方面来严格限制，企图淘汰一批竞争力弱的第三方物流企业，逐步形成以大流通配送企业为主导的寡头垄断。这种产业政策导致以资本为推动力的大型医药物流第i方企业在伞国大力建设物流中心，并购重组越演越烈，在短暂时期内，可能形成了所需要的寡头型市场结构的模式，但因为前期市场竞争不充分，大、中、小型医药物流市场竞争的不公平性，使中小型物流企业失去继续扩大市场和提高物流服务水平的能力，而寡头型企业借助现有政策和资本优势不断圈地，但服务能力并没有通过竞争而提升，其应对各种市场变化的能力将面临严峻的挑战。
3广东医药物流运营模式的发展趋势
(1)以资本为推动力的专业医药物流第i方企业的并购重组将越演越烈。新医改要求大力整顿医药生产流通秩序，发展药晶现代物流，整合社会资源，建设集约化、规范化的药品供应保障体系。国家基本药物制度的建立和实施必将引起医药生产和流通市场集中度的改变，跨地区联合、兼并市(县)级医药批发企业越演越烈。建立以中心城市和重点城市为重心的区域性批发连锁网络，以资本为推动力的专业医药物流第三方企业的并购重组将是未来医药物流产业的发展趋势，将进一步加快广东省药品流通领域提高产业集中度。(2)寡头垄断将成为广东医药流通市场结构的基本形态。2008年全国医药商业额近4700亿元，广东省占近1／4。前三强的国药控股、广州医药、九州通销售额接近360亿元，大约占到30％市场份额，规模小、管理差的药品流通企业必将被淘汰。市场将逐步形成以大流通配送企业为主导的寡头垄断。按照主流产业组织理论的观点，市场结构决定企业行为并进而决定市场运行绩效。在寡头型市场上，少数几个大企业之间易于采取策略性博弈行为，协调各自的行动，从而达到具有相对稳定性的动态平衡状态。同时，在寡头垄断的市场上，较高的规模水平和沉淀成本，使企业退出市场时面临巨大的退出成本压力。再者，大企业显著的品牌效应和在广大客户心目中形成的较高的信任度和忠诚度，以及广泛而高效的经销网络和较多的先进技术支配权等优势，都使寡头垄断市场成为一种具有现实可能性且呈现出稳定性的市场结构，同时还具有较高的经济效率。4广东医药流通物流发展的建议(1)为加强对药品的管理，相关政府部门应尽快采取措施，在全国或全省推广统一的药品代码的应用，既能提高物流效率，又兼顾药品监管。在全国或全省推广统一的药品代码，避免了药品信息的重复处理，将极大地提高物流运营效率。监管码一物一码，但由于监管码要求企业及时对药品信息进行处理上报，企业面临信息成本的增加，同时监管码要印在药品的最小包装上，药晶拆零业务的信息处理量将大增，为促进监管码的应用，建议政府相关部门在初始阶段，对有关人员进行业务培训，对企业监管码的应用和信息技术设备的配套等方面采取适当鼓励措施，降低企业新编码的使用成本，从而推动其使用。
总的来说，通过调查发现区域农村药品流通市场的现状是当地药品批发企业药品配送和市场占有率低，农村药品消费需求上升药品配送业务下降、药品配送业务受消费观念的影响大。
1、当地药品批发企业药品配送和市场占有率低。目前，区域农村药品流通格局的特点是配送分散、量少、次数多，欠款大、路途遥远。从调查的情况看，区域农村药品药品配送和市场占有率的情况是：市医药公司作为本地唯一一家批发公司，约为总量的13%，湖南、广东等外地医药批发企业占据了农村药品流通市场的大部份江山，约为总量的80%，一些药品生产经营厂商和药贩约为总量的7%。导致当地医药批发公司药品配送和占有率低的主要原因是：（1）市医药公司由于历史的原因，尚未改制，其内部在职和离退人员多、效益差，债务重，资金短缺、没有能力参加药品招标等因素，很难与周边的一些医药批发企业竞争；（2）湖南、广东、南昌、樟树等一些外地医药批发企业因药品品种齐全，价格相对便宜；（3）当地的农村药店和村卫生所、个体诊所为了降低成本,采取灵活的进货方式，进货时通过电话、互联网、传真方式报单报价，经过货比多家,他们是哪里便宜就到哪里采购,然后选择一个最便宜的药品批发企业进货，分散了药品流通市场的大部份资源；（4）个别医疗机构的药品采购舍近求远，从外地药商手中采购药品，采购的药品价格也并非比当地批发企业低，临床药、促销药占据比例比较大。
2、农村药品消费需求上升，药品配送业务下降。农村人口众多，随着新型农村合作医疗制度的大力实施，消费总量大幅上升，消费水平不断提高，实际购买力显著增强，虽然农村市场人均药品消费能力不高，但由于该市场覆盖的人口基数比较大，而且随着生活水平的不断提高，人均药品消费量亦在同步提高，农村市场药品需求总量呈增长态势。但当地药品配送业务下降，主要原因是农村患者到乡镇卫生院（所）进行求医购药的人数突增，从调查的情况来看，大多数乡镇卫生院（所）的医药业务收入比实施新型合作医疗制度前增加了二至四倍，药品销量同比也增加了二至四倍。虽然村卫生所、个体诊所和零售药店不用挂号费,手续简单，药品价格也比一些乡镇卫生院（所）药品价格低5-30个百分点，但在村卫生所、个体诊所和零售药店求医问药的费用不能报销或报销比例少，促使了农村患者转移到乡镇卫生院（所），村卫生所、个体诊所和零售药店药品销量呈萎缩态势。乡镇卫生院（所）药品配送业务被外地药品经销商占据，当地药品批发企业只能扮演从事村卫生所、个体诊所进货补缺或应急的角色，致使药品配送业务受到影响。
3、药品配送业务受农村药品消费观念的影响大。农村药品消费特点是自我诊疗比例较低、经验型购药者居多和首选简单的给药途径。他们大多数疾病都是先到本村的卫生所、个体诊所或零售药店去看病购药,一些小病多不服药,靠自行痊愈,实在感到硬抗不行时,才去购买一些廉价药物，只有当病情较重、乡村医生无法处理时,才到乡镇卫生院、市县医院就诊,而且到市县医院就诊时,多为危重病症,需住院者居多,以输液处理为主,吃药为辅。统计数据表明，农村自我诊疗的患者只占病人总数的21%。这说明农村患者主要的医疗选择是看医生。这与农村人口的知识水平较低及信息不畅有关，也间接说明了农村的医院和诊所市场占有绝大部分份额。在农村市场，无论是医院、诊所还是药店，对于处方药和OTC的认知度是比较模糊的。农村患者购药多为经验型，而用药经验主要来源于医生和亲友的推荐，乡村医生比较关注的是药品的化学名，而对药品生产厂商、品牌的认识较少。据大多数零售药店药品从业人员反映,农村患者买药的特点是每次量小、频次高，很多常用药都必须拆零销售，购药者多为指名购药,直接向店员指名购买,价廉老牌的药品在农村市场成为首选，同时，农村患者去药店首次购买药品时受广告的影响很大，对广告密度大、承诺较具体的产品有较强的尝试心理。另外，药品效果的口碑传播对其影响也较大。受医疗水平的限制，农村患者在就诊时往往选择较为简单的给药途径，首先使用的大都是一些口服和外用剂型的药品，然后才会选择其他的给药途径。另外，农村市场的医生和患者对价格的敏感度较城市高2～3倍。对于治疗急性疾病的药物，他们对单包装的价格较为敏感；而对于慢性疾病的治疗，他们更关心疗程价格，一般来说，感冒药超过5元/盒，他们会认为是较贵的药物。农村患者独特的看病及购药习惯制约了药品配送业务的发展。
二、区域农村药品流通中存在的问题及深层次原因分析
从调查的情况来看，区域农村药品流通领域存在的困难和问题是：1、农村药品的现代流通体系与保障体制没有构建起来，目标模式模糊；2、城乡之间的医疗资源、医药产业、药品流通等级不平衡，边远山区面积广阔、乡镇卫生院（所）、村卫生所、个体诊所和农村药店的药品配送路途遥远、网点稀少、配送成本过高，这造成农村药品配送服务和管理难以到位，药品流通企业药品配送业务量小、流通层次多、配送成本高，一些医疗机构应付的药品配送货款占用时间长；3、个别药品经营使用单位还存在隐易，存在倒票、挂靠、带金销售等具体问题，药品安全形势不容乐观。
分析其原因，从宏观方面来看，主要是：一是政府宏观调控政策忽视了药品特殊性，把其看作一般商品，这种倾向导致了打破计划经济三级批发加零售的流通模式后，不能形成新的流通方式，导致了药品流通领域经营秩序混乱。药品是特殊商品，它与民众的身体健康和生命安全息息相关。一方面，忽视药品的特殊性，使药品经营者在思想上容易产生随意，进而导致医药领域秩序混乱；另一方面忽视药品的商品性，又使得药品流通领域的经营管理人员的思想容易走向僵化，导致流通效率低；二是改革开放前在计划经济体制下，药品按国家计划生产，统购统销，价格实行国家统一控制，分级管理。改革开放后，我国医药行业部分实行市场经济，但药品定价由国家发改委价格司按医保用药、非医保用药，处方药或非处方药以及精神类专用药的不同分类分别采用国家定价、国家指导最高零售价以及市场价等方式实施。厂家在药品出厂后以出厂价销售给各区域总经销、、市级、县级批发商，经销商再以直接联系或招标的模式向医院销售。这使得药品从出厂到最终消费者手里往往经过6—7个环节，仅批发环节一般就有区域总经销、市级批发商和县级批发商，此外，厂家往往要设立办事处，与各级批发商及医院或零售药店打交道，导致票货不统一，走票现象严重。而在国外成熟市场，药品从出厂到最终消费者手中一般为2—3个。三是均等优质的医药服务城乡还难以共享，边远山区农民看病贵，买药难，因病致贫、因病返贫的情况还存在，与农村的用药需求、医药卫生公共服务和健康保障水平还有很大差距，“看病难、看病贵”仍然是我国当前老百姓反映最强烈的问题之一。近年来，国家先后十多次降低药价，医改方案提出的各项改革措施，都是为了解决“看病贵”和“看病难”问题。但由于我国长期以来“以药补医”的体制使医药生产厂商、医药商业公司、医药代表、医院和医生等组成紧密联系、不可分割的医疗利益链条。药品销售成为医院获利的主要途径，医院将医生的收入与其销售药品总额挂钩，诱使医生凭借手中的处方权开高价药和过度用药。医药生产厂商、医药商业公司则不断推出仿制的“新药”，更换药品名称，调高药品价格，以赚取更多利润，这是药品价格居高不下的原因所在，也是药品流通市场秩序混乱的症结所在。公开信息显示，我国药品80%是通过医院销售出去的，医院垄断药品销售，医院的药品收入占到营业收入的近50％，乡镇医疗机构因诊疗费用少营业收入主要靠药品收入，药品从医院到患者手中加价达有的高达42％，甚至更高比例，药品层层加价成为药价虚高的直接原因。这种以药养医补医机制滋生了腐败，增加了流通环节，提高了流通成本。综上所述，从宏观层面看，城乡居民“看病贵”不是一个简单的“药价高”问题，其深层次原因是医疗保障制度的不完善，导致群众个人负担比例过大，“以药养医”机制的不合理，导致了医疗机构行为的扭曲。
从微观方面来看，药品流通环节面临最为核心的问题是在面对上游供应商和下游零售终端正在为各自利益最大化而进行的博弈中，但区域药品流通企业的竞争模式还停留在过去计划经济时代药品流通模式，由于思维和意识的滞后，导致区域医药商业在整条价值链的竞争中劣势尽显。加上受当前国家药品流通政策、行业规模经营特性的影响和大企业不断兼并重组的威胁，区域药品流通企业缺乏清晰的战略定位，仍旧徘徊在十字路口不知所措。
面对区域农村药品流通所呈现出来的困难和问题，政府和政府药品监管职能部门和药品流通企业只有通过市场调查，了解掌握这些特征，采取灵活的药品流通政策和策略，才有可能较好地启动区域农村药品流通市场。
三、构建区域农村国家基本药物配送流通框架体系与路径选择
基本药物的概念，是世界卫生组织于上世纪70年代提出的，基本药物指的是能够满足基本医疗卫生需求，剂型适宜、保证供应、基层能够配备，国民能够公平获得的药品，主要特征是安全、必需、有效、价廉。目前约有160个国家和地区不同形式地建立了基本药物制度。建立基本药物制度是为了保证群众用药安全可及和价格低廉，有利于规范用药行为，降低患者医药费用。目前我国正在建立国家基本药物制度，这是党中央、国务院为维护人民群众健康、保障公众基本用药权益而确立的一项重要的国家医药卫生政策。基本药物制度是国家药品政策的核心和药品供应保障体系的基础，该制度有利于促进药品流通企业资源的进一步优化和整合。
根据药品的特殊性和商品性，借鉴国内外药品流通的经验，区域农村国家基本药物配送流通框架体系应该由传统的分级销售向现代化的物流模式转变。具体地说，区域农村国家基本药物配送流通框架体系的构建走以下路径：
一是改造药品的传统流通方式，积极推动药品流通主体的重组、兼并、联合，发展医药连锁经营、物流配送等现代营销方式，促进医药流通企业向规模化方向发展，在确保药品流通全过程安全性的前提下，提高药品市场的集中度和透明度，实现药品流通高效率、高效益和低成本，提高流通的集中度、透明度、信用度和安全度。
二是建立药品流通全过程的可追溯体系、监管体系和责任追究体系。建立对关键流通环节和场所实施监控的信息系统，建立记录安全经营状况的数据库系统，通过对信息的监控真正实现可追溯，严格执行不合格药品的退市、召回、销毁、公布制度，保障该区域群众用药安全。
三是建立满足本区域群众多层次医疗保障体系的药品市场体系，探索药品市场体系的多种经营业态、多种药品流通模式，构建现代药品流通体系，建立与我市经济发展水平相适应的，与基本药物制度相衔接的药品供应保障体系。建立覆盖城乡的药品流通网络体系，特别重视农村药品流通网络体系和市场监管体系的建立，规范农村药品流通渠道，提高药品配送水平，满足农民用药需求与用药安全。
四是改进药品定价方法，形成政府定价、政府指导价和市场形成价格相结合的价格机制。
根据最新文件《省建立国家基本药物制度实施方案（暂行）》，要求“基本药物由中标的药品生产企业直接配送或委托中标的配送企业统一配送。省医药采购服务部门依据经营企业的质量管理体系、供应保障水平、物流配送能力、销售规模、网络覆盖范围、诚信记录、医疗机构认可度以及配送费用率等综合因素，公开招标选择具有现代物流能力的药品经营企业或具备条件的大型药品经营企业。参与投标的配送企业应具备配送国家基本药物目录药品相应的资格条件。省级配送企业原则上选择5-10家，并在11个设区市各选择1家市级配送企业，每个设区市可以委托3家中标企业，其中省级2家，设区市1家配送药品。”按照这个文件来分析，一旦以省为单位的招标模式不断推进，大部份市（县）级医药公司将无法取得国家基本药物配送权，必然面临关、停、并、转的局面。
面对新形势，区域农村国家基本药物配送流通路径可采取以下几种方式：一是将现有药品批发企业进行同行业重组、兼并、联合，或者和取得基本药物配送资格的大企业连锁。新医改方案指出“推动药品生产流通企业兼并重组，发展统一配送，实现规模经营”，通过“联大靠强”，主动并到大的公司里面，成为后者的分支公司，搞深层配送，不失为一个好渠道。但是该方式对来说存在的最大障碍是市医药公司还未改制，在职和离退人员多、债务重，加上没有中标产品，这些原因使一些大型药企望而却步；二是创造条件，达到和取得基本药物配送企业资格。分析县级药品配送企业的现况，通过创造条件取得基本药物配送企业资格的企业也很少。
在调研过程中，大部份县级药品配送企业和乡镇卫生院（所）、村卫生所、个体诊所、农村药店的代表表示，不论采取哪种路径，都希望上级在每个县市最少要有一家药品批发企业取得直接或被委托基本药物配送资格，主要原因有：一是边远山区县级药品配送企业都达到了《药品经营质量管理规范》的要求，其管理职责、人员和培训、设施和设备、进货、验货、储存与养护、出库与运输、销售与售后服务都通过药品批发企业GSP认证；二是可以解决边远山区政府和相关职能部门的后顾之忧，可以更好地贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国家基本药物目录药品配送企业条件的管理办法》、《国家基本药物目录》和新型农村合作医疗制度，为全面有效实施药品配送积累经验。可以稳扎稳打，避免突发公共卫生事件和意外事件发生，如“非典”、“雪灾”等这样的自然灾害，解决边远山区地方政府的后顾之忧，否则远水救不了近火；三是可以解决药品配送的时效问题。因乡镇卫生院（所）特别是村卫生所、个体诊所地理位置分散，每次进货量小，进货次数频繁，配送次数多，乡镇卫生院（所）、村卫生所和个体诊所每个县都有几百家，遍布在每个自然村而且路途崎岖遥远，而一些大型药企要达到48小时内或24小时内配送到位是不可能办到的；四是可以节约配送费用。《关于建立国家基本药物制度的实施意见》指出“在国家零售指导价格规定的幅度内，省级人民政府根据招标形成的统一采购价格、配送费用及药品加成政策确定本区域政府举办的医疗卫生机构基本药物具体零售价格。鼓励各地在确保产品质量和配送服务水平的前提下，探索进一步降低基本药物价格的采购方式，并探索设定基本药物标底价格，避免企业恶性竞争。”省市级药品配送企业对边远山区的医疗卫生机构进行配送，可能会造成配送成本高，速度慢，难于满足需求，只有当地配送企业才能切实解决这些问题；五是可以缓解资金占用问题。乡镇卫生院（所）特别是村卫生所、个体诊所欠款情况较严重，以县（市）为单位进行配送，各乡镇卫生院（所）、村卫生所、个体诊所占用的资金相对有限，可以缓解资金严重占用问题，解决省地配送资金和乡镇卫生院（所）、村卫生所、个体诊所药品周转金的压力。
王列军等认为，我国药品集中采购政策目标从单一的“规范医疗机构购药行为”，扩展为“整顿药品流通秩序、规范药品价格、纠正医药购销的不正之风、降低群众医药费用负担”等多重目标，并将降低药品价格作为首要目标。安彬等认为，无论是药品采购行为，还是政府的价格调整行为，影响的都是药品的价格水平，而不是临床医生对药品的选择和合理应用。于培明等认为，我国药品集中招标采购制度旨在剥夺公立医院的药品采购权，但公立医院依然保留着相当的控制权。必须对药品实行彻底的政府采购，才能实现药品集中招标采购的政策目标。李浩娜等认为，医院路径药品价格形成机制存在的问题最为严重，充分的竞争使药店路径药品价格形成机制较为正常。杨鸿章等认为，药品招标并未起到降低药品虚高价格的作用。增加投标人的数量和降低中标者的数量，能够降低药品的均衡价格。陈文玲认为，对于国家基本药物目录中的国产普药和廉价药，应该实行招标定点生产，实行集中采购和直接配送，对生产厂商实行免税或直接补贴等财税政策，保障这些药品的供给。郭春丽认为，政府对公立医院的药品实行以省为单位的集中招标采购制度，但由于以药养医的补偿体制和公立医院垄断药品销售等体制约束，其作用难以发挥。曹阳等认为，如果一味降低制药公司的成本，压低药品价格，有可能无法满足消费者的合理用药需求，甚至会危及药品最低质量和药品安全，同时影响新药研发的积极性。
上述文献，有的指出了实行药品集中采购制度的必要性和副作用；有的认为若药品集中采购政策目标多元化，必然无法同时兼顾；有的建议以政府采购替代药品集中采购制度，完全剥夺医院的药品采购权力；有的认为药品市场的充分竞争以保障市场主体的权力平等，是降低药品价格的必要条件。但什么因素奠定了公立医院在药品市场中买方垄断地位？为什么公立医院高价买进的药品不会遭遇销售困难？药品生产流通企业集中度低也增强了公立医院在药品市场中的市场势力，但药品生产流通企业集中度低的原因是什么？是什么因素阻碍其兼并和联合？本文认为，现行的医疗服务供给体制和药品生产流通体制是药价虚高和药品回扣产生的根源。药品集中招标采购制度，无法杜绝药品回扣现象，也无助于降低人为因素导致的药价虚高。
二、药品集中招标采购制度的目标
药品集中招标采购制度的目标，也就是药品集中招标采购制度要解决的问题。20世纪90年代，药品回扣现象愈演愈烈，逐渐成为社会热点问题。药品回扣是医药领域主要的腐败现象，也被认为是药价虚高的罪魁祸首。为解决药价虚高、药品回扣这一社会强烈诉求，各地方积极开展了药品集中招标采购工作的有益探索。
河南省率先试图建立公开透明的药品采购机制，以纠正医院自行采购药品中的不正之风，进行药品集中招标采购尝试。1993年，河南省通过竞争方式筛选出7家规模较大的企业作为定点企业。河南省卫生厅发文规定，省直医院必须在定点企业采购药品，定点企业承诺让利销售。它控制了药品回扣，医院也降低了药品采购价格。卫生部表彰了河南的做法，并于1998年低开始着手制定医院药品集中招标采购政策。
由此观之，我国药品集中招标采购制度的目标，是试图根治公立医院药品购进环节回扣成风的现象。但深层次的问题是，为什么药品生产流通企业要采取带金销售药品的方式？公立医院为什么采取高价购进药品并索要回扣这一似乎多此一举的策略？药品回扣以及随之而来的药价虚高现象，衍生于现行的医疗管理体制和药品生产流通体制。事实也证明，药品集中招标采购制度这一治标之策，不是着眼于消除这些体制障碍，也就无法实现根治药价虚高、药品回扣的目标。
在充分竞争的医疗市场，医疗机构在药品购买和销售环节，无法形成其市场势力。因此，医疗机构具有降低药品采购成本的内在动因。医疗机构对专业的药品采购服务有强烈的需求，必然促使专业化的药品集中采购中介组织应运而生。医疗机构将日常的药品采购工作外包，可以减少内部采购机构和人员，并获得专业化采购的高效率。
美国药品集中采购组织始于20世纪50年代，70年代开始加速发展。20世纪80年代到90年代，由于药品集中采购组织之间兼并，其数量不断减少，规模不断扩大，呈现出集约化发展的态势。统计数据表明，2004年美国医疗机构通过药品集中采购组织节约的采购成本为总成本的10%～15%，大约为257亿美元到387亿美元。
从美国药品零售渠道看，连锁药店、独立药店、食品店等占59%的市场份额。公立医院、非公立医院、诊所等医疗单位占27%的市场份额。医院在药品购买环节没有明显的市场势力，无法影响药品价格，也无法索要药品回扣。
美国医院在药品销售环节，也缺乏垄断地位。截至2008年11月，美国注册医院5708家，私立医院占73%左右，其中私立非营利医院2913家，占注册医院51.03%。大量的私立非营利医院，既保证了医疗市场的充分竞争和医疗服务效率，又通过非分配约束机制，有效地遏制了医生的大处方等道德风险。医生无法从医院增加的药品收入中获得个人利益，药品无法成为其牟利的工具。
既然美国医院在药品购销环节没有市场势力，也就无法取得药品回扣。相反，在医疗服务市场的竞争压力下，医院需要千方百计地降低医疗和药品成本。美国在药品市场和医疗服务市场充分竞争的状态下，药品回扣没有生存土壤。美国医院通过将药品采购业务外包给药品集中采购中介组织，来降低药品的采购成本和医疗机构内设采购部门的管理费用。
三、管办不分的医院管理体制与药品回扣
时至今日，我国公立医院依然长期实行管办不分的管理体制。政府卫生主管部门掌握着行医执照的行政审批权，既办医院又管医院。在管办不分的管理体制下，政府卫生部门与公立医院结成稳定的利益共同体。公立医院通过寻租，竭力维护其在医疗市场中的垄断地位。政府卫生部门利用行医的行政审批权抽租，并人为地阻挡外资、社会资本进入医疗服务领域。
改革开放以来，我国医疗需求由于居民收入增加，医疗保障制度覆盖面扩大而快速增长，但相对需求，医疗服务供给增长异常缓慢。医疗服务供给缓慢地增长，确保了公立医院的垄断地位。医疗供给没有对医疗需求快速增长和价格迅速攀升，及时而有效地作出回应。这说明在医疗需求已经市场化的同时，医疗供给没有实现市场化。是什么因素阻碍了医疗供给的市场化？卫生行政部门拥有行医执照的行政审批权，为保护公立医院利益，不顾医疗服务市场中医疗服务供求缺口不断拉大的现实，人为地阻挡其它所有制医疗机构进入医疗服务领域。
在管办不分的医院管理体制下，公立医院取得了在医疗市场中的垄断地位，我国药品零售额80%又是通过医院来实现的。因此，在药品市场上，公立医院取得了在药品购进环节中的垄断地位。同时我国实行以药养医的政策，政府对药品价格实行加成率管制。在缺乏监管的制度环境下，医院和医生偏好高价格药品。高价格药品不仅能实现更多的药品进销差价，更由于利润空间大，可以给予更多的药品回扣。医院和医生作为拥有支配权力的市场主体，具有推高药品价格的内生动力。
我国药品生产和流通企业，在药品市场中处于劣势。为满足医院和医生对高价格药品和回扣的偏好，不得不通过虚报药品生产成本，改头换面地申报“伪新药”，人为地增加药品流通环节等措施，抬高药品价格，以支付高额的药品回扣。
被抬高价格的药品能否顺利地销售出去？在医院医药合业的经营模式下，医疗服务与药品实行捆绑销售，医生承担着药品知识顾问和销售者的双重角色。受药品收入与医生收入挂钩的内部分配机制激励，以及药品回扣等利益驱动，医生沦落为药贩子。他们向患者推荐价格高、回扣高的药品。患者由于缺乏必要的药品知识，只能被动地接受医生推荐的药品。
药品回扣与虚高药价，根源于管办不分的医院管理体制。显然，通过药品集中招标采购方式，无法消除药品回扣与药价虚高的现象。只有改革管办不分的医院管理体制，实行公立医院管办分离，多种形式办医的局面才能出现。一旦形成竞争性的医疗服务市场，公立医院在药品市场中购销双边垄断地位就会土崩瓦解。失去市场权力的公立医院，就无法倒逼药厂、药商抬高药品价格。
四、药品生产流通体制与药品回扣
计划经济时期，我国药厂实行政企不分的管理体制。医药总公司既办药厂，又管药厂。1952年，我国建立了由国有企业垄断、以调拨为主、统购包销的三级医药批发体制。药品产、供、销的价格和数量，严格执行国家指令性计划。国家规定从药厂到一级批发渠道的价格差率是5%，一级到二级是5%～8%，二级到医院、药店是15%。也就是说，总的药品价格批零差率是25%～28%，不存在药价虚高和药品回扣现象。
20世纪90年代，我国实行分税制。各级地方政府追求GDP和财政收入最大化，纷纷上马制药厂。一拥而上的结果是，我国药品生产企业数量过多，规模过小，产品同质化。药厂重复建设，产能严重过剩，竞争异常激烈。如2000年中国药厂数量为6700家，美国为600家；中国药厂利润率为10%左右，美国药厂利润率为30%～70%。药品成为典型的买方市场，药品销售而不是药品生产，成为药厂的核心业务，维系着药厂的生存和发展。
药厂不仅为地方政府贡献税收，还提供了大量的就业机会。地方政府为保护本地药厂利益，往往以行政区域为界，形成地方割据的药品市场。地方政府要求凡地方能生产的药品，医疗机构要优先使用地方制造的药品。由于各地纷纷实施地方保护主义，对药品市场进行地区封锁，以邻为壑。药厂呈现出小而全的特征，无法长大。受地方市场规模狭小的限制，药厂无法扩大企业的生产规模。在地方行政干预下，药厂也无法进行横向跨地区的兼并重组。在产能严重过剩的情况下，药厂被迫实施以药品回扣为“武器”的销售策略。
我国药品流通领域的问题，突出表现于流通主体过多，流通链条过长，流通效率低下。我国共有药品批发企业1.39万家，呈现“多、散、乱、小”的特征，既缺乏规模效应，也无法在药品市场上取得与公立医院平等的交易权力。地方政府还通过准销证、药品检验与药品价格备案等行政措施，阻止外地药品进入本地市场。如办理准销证，每个品种收取管理费500—800元，检验费用每个品种收取800—1000元。行政干预导致无法形成全国统一的药品批发市场，也无法实现药品流通企业的适度市场集中。在药品市场上，面对公立医院强大的市场势力，只能在内部展开药品回扣战。
国家“顺加作价”的药品政策，激励过多的药品流通企业参与到药品流通领域，也刺激了流通环节随意延长。从药厂到消费者，我国往往有6—9个流通环节，国外一般为2—3个流通环节。流通环节层层加价，形成药品价格虚高。如一瓶200毫升的氟康唑出厂价4元，药品中标价25元，零售价76元。
五、进一步市场化以根治药价虚高与药品回扣顽疾
药价虚高与药品回扣，根源在于现行的医疗供给体制和药品生产流通体制。在现行的医疗供给体制和药品生产流通体制下，试图以药品集中招标采购方式来降低药品价格，以遏制药品回扣这一商业贿赂，必然遭遇医生的策略性反击。医生摆脱药品集中招标采购制度束缚的办法是，通过多开非集中招标采购药品，如进口药品、非基本用药目录药品、非招标采购药品，轻松地使药品集中招标采购制度的实施效果化为乌有。要根治药价虚高与药品回扣的顽疾，只有改革现行的医疗供给体制和药品生产流通体制。
深化医疗供给体制改革，就要破除管办不分的医院管理体制，消除外资、社会资本办医的歧视性政策。外资、社会资本办医难以发展起来的根本原因，在于政府部门在非公立医疗机构注册审批、医务人员职称评定和流动、土地使用、财税政策等方面，采取厚此薄彼的态度和行为。在几乎进入全民医保的今天，最核心的歧视是政府部门对医疗保险定点医疗机构的选择。许多地方政府部门将非公立医疗机构排除在医疗保险定点医疗机构外，使其无法立足于基本医疗服务市场，这无异于将非公立医疗机构限制在市场份额很小的高端医疗服务领域。不能参与可竞争的医疗市场，非公立医疗机构焉能发展和壮大？只有消除现行的歧视性政策，外资、社会资本办医大门才能洞开，医疗服务供给数量才能扩大，竞争性的医疗服务市场才能形成。只有在竞争性的医疗服务市场，药价虚高与药品回扣的顽疾才能不治而愈。
深化药品生产流通体制改革，就要改革以GDP为主考核地方政府绩效的指标体系，改革涉及药品生产、流通的财税政策。通过设计科学的财税政策，引导药品生产企业做强做大，提高生产效率和规模经济，提升药品卖方市场权力；通过设计科学的财税政策，引导药品流通企业做强做大，提高流通效率和规模经济，减少流通环节，提升药品卖方市场权力。只有药品生产企业、药品流通企业、医院在药品市场上权力趋于平等，无法在药品购销环节进行价格操纵时，各自才能眼睛向内，持续地提高药品生产效率、流通效率和医疗服务效率。药价虚高与药品回扣顽疾，才有治愈的希望。
以药品集中招标采购方式来解决药价虚高与药品回扣问题，不仅无助于问题的解决，还会进一步抬高已经虚高的药价，即恶化要解决的问题，并产生新的问题。由卫生行政部门组织药品集中招标采购，是医院药品采购权的上收，是侵权行为，医院进一步失去了独立法人资格；卫生行政部门组织药品集中招标采购，是典型的权力寻租行为。政府卫生部门官员也是“经济人”，试图从收入最大化和监管成本最小化等途径，追求制度租金最大化。如果在药品供过于求的背景下，医院相关人员会索要药品回扣，药品集中招标采购组织的相关人员难道就两袖清风，不会索要药品回扣吗？显然，这一幼稚的想法，是建立在政府工作人员是“道德人”这一缺乏现实基础的假设之上的。卫生行政部门组织药品集中招标采购，是政事不分、管办不分行为的复活。政府管了不该管，也管不好的事；卫生行政部门组织药品集中招标采购，只招标，不采购。中标企业不得不对医院进行“二次公关”，才能获得采购合同。这些费用势必要进一步抬高药价，转由患者承担；卫生行政部门组织药品集中招标采购，导致“中标死”现象屡屡出现。低价普通药品由于无法支付医生对高额药品回扣的需求，基本消失殆尽。卫生行政部门要做的事情，不是去组织药品集中招标采购，而是要对医院用药规范进行严格的日常监管，管住“医生的手”。
总之，试图通过药品集中招标采购制度，根治药价虚高、药品回扣顽疾，不仅是幻想，还会进一步使问题恶化。只有破除管办不分的医院管理体制和现行药品生产流通体制，才能彻底治愈药价虚高与药品回扣的顽疾。
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现阶段我国药品流通企业数量众多,但规模较小、发展良莠不齐,并且相当多的企业缺乏现代化管理技术和基础设备的支持,没有形成专业化、规模化、集约化的经营,无法实现规模经济。同时,由于物流手段原始,运营效率低,造成了整个行业运营成本上升,药品流通业的利润率不断下降。为了创新我国药品价格管理的产业环境,这些药品流通企业必须改革,建立现代化的药品流通模式,使其继续生存和持续发展。
一、建立现代化药品流通企业模式所具备的条件
随着我国经济实力的不断增强以及国家出台的一系列有利于改革药品流通企业的政策,对现有药品流通企业的改革势在必行,对于现代化药品流通企业的建立我国已具备以下条件。
1、医药产业不断发展的客观需要
我国医药产业经过20多年的发展,已初具规模,目前药品价格居高不下已经成为医药产业再度腾飞的最大“绊脚石”,如何解决医药价格虚高问题也已成为当今的热门话题。针对药品价格虚高,政府已经先后19次对药品进行集中降价,实行药品集中招标采购、药品集中配送、举办非营利医院、制药企业和平价药房等众多办法,但是药品价格一直居高不下。药品价格虚高问题与药品流通密切相关,建立现代化药品流通企业是解决药品虚高问题的必然趋势,也是我国医药产业不断发展的客观需要。
2、相关产业经济实力的不断增强
第一,药品流通业本质上是物流业,但由于药品的特殊性,使药品流通业不仅具有一般物流的属性,还具备药品行业的特殊属性。经过20多年的发展,我国物流业已初具规模,现代化药品流通企业模式的建立从很大程度上是依赖现代化物流业而存在的,建立现代化药品流通企业可以借鉴现代化物流企业的经验。例如,依托成功的现代化物流企业发展药品流通业务。
第二,药品流通业作为药品营销中的一个环节,与众多相关产业有着千丝万缕的联系,药品流通业的发展和改革在一定程度上也会受到相关产业的影响。随着中国近年来经济的高速发展和加入WTO后国家对相关产业的战略调整,我国很多产业的实力都得到大幅提升,尤其是与药品流通业相关的信息技术产业和交通运输业。这些相关行业的快速发展为企业改革提供了良好的外部环境,例如交通运输业的提升,为药品流通企业实现快速准时送达的目标提供保障;信息技术产业的发展,为企业实现流通管理信息化和建立电子商务平台提供了良好的技术支持和网络环境。
3、国家政策法规对改革的支持
近两年,国家制定的有利于药品流通企业改革的政策有:(1)国家出台了《药品经营质量管理规范》以规范药品流通企业的经营行为;(2)国家强制要求药品流通企业必须通过GSP认证;(3)国家出台了一系列有关禁止药品销售地方保护的法规文件;(4)《医药行业“十五”规划》中明确指出在未来几年内培育5至10个面向国内外市场、多元化经营、年销售额达到50亿元以上的特大型医药流通企业集团,建立40个左右面向国内市场或国内区域性市场、年销售额达到20亿以上的大型医药流通企业集团;(5)国家食品药品监督管理局于2005年5月正式提出促进药品现代物流发展的意见,鼓励药品流通企业通过兼并重组来组建大型的药品物流中心,以期与外资物流企业抗衡。
这些政策为药品流通企业改革提供了保障和支持,有利于规范药品流通领域,淘汰不符合药品经营条件的药品流通企业,打破地区保护主义,促进药品流通的跨地区经营,应对外资对我国药品行业的冲击。
4、良好的融资环境
药品流通企业的现代化改革必然离不开资金的支持,资金的来源通常分为以下两类。
(1)企业经营过程中积攒的资金。大型的制药企业发展前景良好且利润率高,自身已具备雄厚的改革资本,小型制药企业可以通过组建“企业联盟”的形式,积少成多,从而对企业进行现代化改革。
(2)药品流通企业向企业外部进行的融资。随着国家宏观政策的调整,药品行业已成为国家的重要产业,得到了国家的大力支持。例如筹建大型药品物流中心就获得国家的贴息贷款,因此药品流通企业可以向国家申请贷款获得改革所需的资金。再者,随着中国药品市场的高速发展,越来越多的海外资金伺机而动,具有关权威市场估算,境外有大约有600亿美元在中国医疗投资市场外徘徊。此外,国内一些大型企业也看好药品行业,准备通过资本运作(兼并、重组或联合)进入这一前景诱人的行业。通过上述分析可以看出,目前药品流通企业拥有良好的融资环境,可以保障企业改革的顺利推进。
二、建立现代化药品流通企业的步骤
构建科学、高效、新型的药品流通模式,必须大力推进医疗体制改革,消除一系列体制,为医药流通企业创造合理的生存空间,创造更加公平、公正的竞争环境,合理设计我国药品现代流通目标模式和分步实施方案,全面推进医疗卫生体制、药品流通体制、医疗保险制度三项改革。具体而言,应该先确定药品流通企业的发展方向,再确定建立现代化药品流通企业的路径。
1、确定药品流通企业的发展方向
为建立现代化药品流通企业,必须先确定发展方向,目前药品业的规模经济和管理现代化、信息化已成为大势所趋,贴牌生产也将渐渐进入医药行业,还有现代化物流技术的运用也必将融入现代化药品流通企业的建立,包括以下几个发展方向。
(1)物流信息化。信息流承载着药品流通中的各种重要信息,是对药品流通进行有效管理的基础。因此信息化是药品流通企业能否成功扩张、能否提高效率和降低管理成本的关键因素,而且物流信息处理已经成为提高竞争力的重要手段。作为联系药品流通业上下游的纽带,药品流通企业比其他企业更需要建立现代物流,实现物流信息化。此外,有迹象表明,为了更好地发挥政府的监管职能,国家计划在药品招标采购中推行网上公开招标模式。因此,药品流通企业应利用国家规范药品流通领域的契机,加快企业的物流信息化,实现由传统的人工仓储向自动化物流的转型。通过现代化的自动存储、自动拣选和功能齐全的计算机仓储管理系统,将大大降低差错率和物流成本,提高劳动效率和利润率。
(2)管理现代化。随着我国药品市场的不断整合和规范,在淘汰了相当一批效益低下、管理落后、运作原始的药品流通企业后,经过GSP认证达标的系统改造,药品流通企业的管理体制将日趋完善,管理能力逐步提高,特别是一些大型药品流通企业通过体制改革,逐步朝着企业集团化、管理现代化的方向发展。集约化管理、规范化经营是药品流通企业发展的必经之路,管理效能的提高最终会使药品流通企业经营利润提高,有力地支持企业的生产和发展。为此,所有药品流通企业必须不断吸引、培养和提升专业的管理人才,不断改进和完善管理机制,提高管理效能。
(3)企业规模化发展。我国的药品流通企业必须实行强强联合,进行企业间的兼并、重组和联合,实现企业发展的规模化,从而降低物流成本,增加利润空间,维持企业的生存和持续发展,尤其是在外资物流企业利用资金和管理优势进入中国市场的情况下。
(4)销售合理化。随着政府各项降价措施的实施,在限定出厂和零售价的情况下,药品流通企业的利润必将受到影响,为了提高利润、合理化药品销售网络,由原来的几级分销变为直接向销售终端供货,如组建连锁药店,也是现代化药品流通企业发展的必然趋势。此外,随着新型农村合作医疗保险制度的推行,根据“十一五”规划,到2010年新型农村合作医疗保险制度将实现基本覆盖农村居民的目标。这意味着,未来5年内,新型农村合作医疗保险制度的推行将可能带来每年大约450亿元的药品销售市场。目前我国农村药品流通尚处于流通业的初级阶段,药品的分销层次繁多,销售网络冗繁,与大中型城市药品流通现状相比,有许多地方需要完善和提高,但这对于拥有完善分销网络的大型药品流通企业来说,是一个难得的发展机遇。因此,药品流通企业应加快完善网络建设,扩大网络覆盖面,逐步实现向终端市场直接销售的目标,同时抓住农村药品市场快速发展的契机,扩充业务覆盖范围。
(5)贴牌生产。根据现行《中华人民共和国药品管理法》的规定,药品生产企业可以接受委托生产药品,这对于药品流通业来说是一个新的发展契机。有实力的流通企业可以通过药品委托生产来发展自有品牌,通过后向一体化有望获取新的赢利点。一些上规模的连锁药店可以仿效沃尔玛、屈臣氏连锁超市等迅速推出自有品牌。对于这一政策的出台,药品流通企业应积极地探寻新的商业模式,寻求与药品生产企业的战略合作,建立自己的品牌。这样不仅可以提升企业的知名度,而且可以通过后向一体化获取新的利润增长点。
2、建立现代化药品流通企业的路径
确立药品流通企业的发展方向之后,就需要国家、社会和企业采取必要措施来确保现代化药品流通企业的建立,具体路径如下。
(1)严抓药品的审批。严抓医药企业和药品的审批就是防止药品注册审批中的作假,是从源头上控制医药业的低水平重复,为医药行业注入新鲜血液的源头。这个过程要以监督为中心,突出对药品研究、生产、销售、使用等全过程的监督管理。保证申报新药、仿制药品的科学性、真实性,注重对新药研究原始试验资料和档案的真实、科学、规范性的监管;加强对药品研制单位的监督管理,加大对申报新药过程中有弄虚作假行为的处罚力度。如:第一,建立一个与药品监督管理部门完全独立的评审中心,这个评审中心一定要重视社会监督的作用;第二,改革专家委员会的产生办法和药品技术审评模式,实行透明、公开的审批体制;第三,加强对于药品审批部门官员的监督,制定严格的内部审批监督管理措施和责任追究制度;第四,确保法律实际实施效果,立法以预防为主,打击并重,治理与整顿并举,从源头上遏制药价虚高、从业腐败等现象的发生。
(2)规范药品定价制度。规范药品定价制度要求政府完善药品价格管理制度,提高定价的科学性、合理性。政府必须要严把药品价格初审关,协调好各方的利益关系,严格克服地方保护主义倾向,不留价格水分、压缩价格空间,从源头上控制药品虚高价格的产生,增加老百姓对药品的知情权,有效地抑制药品市场中的无序竞争。如:第一,出台药品商品名称管理法规,规范药品名称,对部分常用药品进行统一合理定价;第二,实行最高零售价格限制,形成市场机制的作用下价格控制的倒逼机制,缩小流通环节特别是隐易者的价格空间;第三,跟踪和利用药品电子商务交易平台的成交价,及时校正政府定价;第四,对原创药和仿制药、品牌药和非品牌药,应实施差别对待的定价办法;第五,采取让政府定价与市场形成价格相结合,在降低药品价格减轻患者负担的同时,兼顾生产企业和分销企业的承受能力,合理确定政府定价、政府指导价和市场调节价三种形式的比重;第六,建立职能完备的药品价格监督管理机构,实现药品定价部门与新药审批部门的一体化管理,将价格定价部门、质量成本监控部门与市场准入、运行规程制定与管理机构合并,让药品生产企业、流通企业、经销单位以及广大群众了解药品价格政策,规范行为,接受监督;第七,完善药品价格监测报告制度,密切关注药品市场价格行情变化;第八,改进药品价格监测方法,扩大监测内容,既监测市场零售价格,又监测流通环节实际成交价格,及时上报药品价格动态;第九,建立和完善药品价格信息披露制度,通过新闻媒体、网络等多种形式为药品生产经营企业、医疗零售单位和群众提供全面、快捷的价格信息服务;第十,在政府价格主管部门主导下,建立由企业代表、消费者代表、专业性消费者协会代表等共同参与的价格听证制度,形成相互制衡的约束机制和信息沟通机制。
(3)为药品流通提速并加强监督力度。面对我国药品流通的分销层次繁多、销售网络冗繁的现状,在药品流通过程中需要做到:第一,引导流通企业进行差异化竞争、品牌竞争,培育企业做大做强,提高企业的市场占有率和控制率;第二,规范药品流通的市场中介组织,通过配套改革,建立“药厂―物流配送中心―零售终端”的药品流通模式,大力减少流通环节,为药品流通降费增效提供条件;第三,以大型药品制造和流通企业为轴心,构建快速高效的物流配送体系;第四,在药品采购方面,成立区域型(类似云南宣威的模式)专门的药品集中采购组织,接受多家医疗机构的委托,形成较大的药品采购订单,再与药品生产商或批发商谈判,在获得比医疗机构分散采购更低的药品价格的同时,把医疗机构从繁琐的采购事务中解放出来,降低医疗机构的运行成本;第五,大力规范药品的广告宣传,尽量详细地向公众展示药品生产和流通企业在生产、经营和制定药价等方面的全部过程,增强舆论监督,提高各个流通环节的自律和信用,减少药品流通中的信息不对称。
由此可建立现代化药品流通企业路径,如表1所示。
三、建立现代化药品流通企业的系统动力模型
建立现代化药品流通企业需要以下四大条件(医药产业不断发展的客观需要;相关产业经济实力的不断增强;国家政策法规对改革的支持;良好的融资环境)为动力,以物流信息化、管理现代化、企业规模化发展、销售合理化、贴牌生产为方向,以三大路径具体措施为主体,最终实现药品流通企业的现代化改造。可以得出建立现代化药品流通企业的系统动力模型,如图1所示。
