护理服务的重要性和意义篇（1）

随着我国医疗改革不断推进，人们对医疗服务也提出更高的要求。医学模式逐渐转变成以患者为中心的新型医疗体制，它内涵在于不但注重患者本身疾病而且还重视其精神、社会等方面人性化护理服务，在开展多元化、个体化护理模式之下，对患者给予人性化的护理，重新定义了我国护理概念，在医院内科护理当中应用人性化，不仅确保患者自身权益，而且对我国整个护理水平及护理服务都有至关重要的意义[1]。研究显示，人性化护理能够有效提高护理质量，满足新形势下的护理需求。为进一步探讨在内科护理中实施人性化服务的作用意义，选取我院328名内科患者进行分组研究，现报道总结如下。

1、资料与方法

1.1一般资料 选取2012年9月～2013年9月在我院内科病区进行治疗的328例患者作为研究对象。其中男186例，女性142例，年龄24～72岁，平均（58.8±5.9）岁。其中心血管系统疾病患者102例，呼吸系统疾病患者80例，消化系统疾病患者68例，神经系统疾病患者46例，其他32例。将患者分为观察组与对照组，各164例。两组患者在年龄、性别、病程等方面的差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

对照组采用常规护理模式，观察组在常规护理的基础上实施人性化服务，具体措施如下：

1.2.1建立人性化的护理观念 人性化服务就是基于人性学的特性出发而研究出的一种服务理论[2]。把患者看作一个“社会人”，树立以患者为中心的人文关怀模式，一切从患者的实际需要出发，要求医护人员真诚关心和关注患者的生命与健康、人格与尊严，针对患者的实际需求提供全面、高效的护理服务，满足患者生理、心理及社会方面的需求。

1.2.2实施人性化的医患沟通 良好、有效的沟通是提高护理质量的核心和关键[3]，内科患者平均年龄较大、慢性患者、危重患者较多， 患者容易出现悲观、焦虑和恐惧等消极的心理状态。护士要主动了解他们的需求，要针对不同患者的具体状况给予个性化护理，使之感受到被重视、被尊重。同时要认真倾听患者的心声，真正领会患者所要表达的内容。

1.2.3创造人性化的就医环境 温馨、舒适、人性化的住院环境可以显著提高患者战胜疾病的自信心和主观能动性。院内各种标牌显示清楚，指向明确；病区内设健康教育宣传栏，介绍常见病治疗及预防保健知识，及时向患者提供康复信息；每天开窗两次，保持病房内空气流畅；患者行动不便时给予搀扶，消除患者陌生感，营造一种温馨、舒适的氛围，等等。

1.2.4体现人性化服务 护理人员要严格执行各项护理操作规程，如无菌技术操作、三查八对制度、二人核对制度等，重视床边交接班。给手脚不方便的患者进行护理操作时，主动协助宽衣解带；陪送重危患者检查时作好抢救准备；进行各项操作前先向患者说明，以让患者做好准备以取得其合作；动作轻、稳、快、准；要注意保护患者的隐私，在为患者查体、擦浴、导尿等操作时，应用屏风遮挡等，以尊重患者的人格。护理人员需要从细节入手，在业务繁忙的时候不慌乱，轻重有序，服务的质量正是体现在服务细节上[4]

1.3数据处理

所有资料均采用SPSS17.0统计学软件进行处理，计量资料表示采用均数加减标准差形式（ ），计数资料进行t检验，组间对比进行2 检验，P

2、结果

3、讨论

内科是医院的主要部门之一，其护理服务质量高低、好坏对患者康复及医院权益有着密切关系。实行人性化管理，从人性化理念树立、奖励机制、对患者给予情感关怀等众多层面进行干预，可有效缓解护理人员各方压力，确保患者感觉舒适。

本研究结果显示，进行人性化护理服务干预后，观察组患者具有更好的生活质量，心理状况远优于对照组。且患者满意度调查显示，观察组的满意度优于传统护理组，差异具有统计学意义（P

总之，人性化护理服务这类工作模式，它不仅是可以保护患者生命安全、维护患者隐私、捍卫患者人格尊严，而且能够有效提高护理质量，同时补充了以人为本，以病人为中心的整体护理内涵，加强了护士的责任心，提高护理质量和患者满意度。是一种与广大患者要求相一致现代化的护理模式，可以使护理做到个性化、系统性且行之有效。

参考文献

[1]毕华，张敏，李蕊.人性化护理在临床工作中的应用进展[J]. 护理实践与研究，2011，16（1）：119-121

护理服务的重要性和意义篇（2）

【关键词】肿瘤科；患者 ；知情同意权 ；护士 ；告知义务 ；优质护理

我国《医疗事故处理条例》中明确规定了医务人员的告知义务和患者的知情同意权，这一规定的目的就是尊重患者的自主决定权。在护理工作中，护理人员的告知义务担当着十分重要的角色，发挥着举足轻重的作用。

1 护士的告知义务与患者的知情同意权

患者的知情同意权就是患者在医院接受的主要治疗、护理时，必须在全面了解情况，经过自身判断，自愿表示同意的条件下才能进行的。患者的知情同意权充分体现了对患者人格尊严和个性化权利的尊重，也是伦理精神的体现，知情同意的主要作用是尊重患者，保护患者，预防其受伤害。例如，护士在为患者注射药物前，除了确认医嘱内容外，还应告知患者该药物的名称、主要作用、注射方法、疼痛程度及注射后可能发生的不良反应等基本信息。采血时，应说明检验项目、目的及采血后注意事项等。这些都是患者知情同意在护理工作中的具体体现。护士应充分认识到患者的知情同意权，在护理工作中认真履行告知义务。工作中充分发挥护理专业的功能与角色，协助、保护患者的这种基本权利。

2 护士的告知义务与护患关系

2.1 履行告知义务有利于建立和谐的护患关系:在护理工作中，履行告知义务的过程也是护患双方沟通的过程，在这一过程中既可以使患者掌握相关医学知识，了解有可能出现的不良反应，提高患者自我保护能力，又体现出护理人员对患者的尊重，增加患者对护士的信任度，有利于建立和谐的护患关系。

2.2 正确履行告知义务有利于维护和谐的护患关系:护士履行告知义务时首先要加强自身专业知识的学习，提高告知能力，才能正确履行告知义务。要使患者和家属知情同意。护士自身必须熟悉各方面的知识信息，除了专业技术知识外，护士应引用伦理学、心理学、社会学等理念，采取规范化、人性化的方式进行告知，以缩短护患之间的距离，尽快使双方达成共识。只有正确的履行告知义务，才能维护和谐的护患关系。

3 护士在履行告知义务中的注意事项

3.1 明确告知主体即知情同意权的主体。临床上主要有患者或者患者的法定人、监护人以及患者的家属。

3.2 把握好告知时间。如有明显不良反应或者容易出现意外的药物，在实用前将注意事项或可能发生的问题，通知知情同意权的主体，这样既可以让患者及时反馈，用药过程中的各种不适，也可以避免事后发生各种纠纷。

3.3 取得履行告知的证据。患者本人签字授权委托书，如知情主体拒不履行签字同意时，护士不能实施护理行为时，应报告医生，同时需进行护理记录，并由三名以上护士或其他证人签字予以证明。当然，在临床工作中，患者的知情同意权有时可能因为各种原因无法实现，如危重患者抢救时、患者缺乏判断能力时（如意识障碍、精神障碍、年幼等）、某些信息可能对患者带来严重伤害时（特别是我科患者）、患者自身拒绝了解相关诊疗信息时，在这种特殊情况下，护士应遵循尊重人格、行善等一般医学伦理原则，向患者家属或人真实告知与护理有关的一切信息，并征得理解和同意。尽心尽力做好各项护理工作。

3.4 针对我科的特殊性，制定具体的告知内容、告知方式。在告知过程中，还要根据告知对象的文化程度、医学知识的掌握程度、认知能力乃至、性格类型等来确定告知的内容。

3.4.1 常规包括：各种手术和医疗操作及检查的准备内容；有明显不良反应或有易出现意外的药物使用中的注意事项；对患者实施护理操作过程中的相关问题；各种护理操作前的准备工作、患者配合的注意事项；患者的饮食种类和禁忌；整体护理中所要求的入院指导、健康教育、出院指导；医院管理制度等内容。

3.4.2 为科室行放化疗的病人讲解相关知识及注意事项，如饮食护理、静脉炎护理、消化道反应护理、骨髓抑制护理、粘膜皮肤反应护理、泌尿系毒性反应护理、改善睡眠、做好心理护理等，必要时发放相关资料。

3.4.3 向全科推广实施深静脉置管。向患者讲解特殊药物的渗出危害、深静脉置管的重要性及相关护理知识及注意事项。

3.4.4 同时，护士履行告知义务时要掌握告知的技巧，加强与患者沟通能力的培养。语言可以致病也可以治病，注重与患者的交流是提高告知效果的基础。如果患者的语言是方言，或者文化水平低，理解护理人员的医学术语则较困难。因此，护士应该使用患者易于理解的词语，简洁明了地解释说明，并通过提问，确保患者真正理解。

另外，告知过程中要讲究语言艺术和效果，从患方的角度考虑问题，态度诚实、谦逊，语言温和，不能夸大和缩小事实，更不能隐瞒事实和误导患者，避免使用诸如"没事"、"不可能"等不确切和不负责任的话，对患方提出的疑问或咨询，要耐心进行解释。使之对各种可能出现的不良后果做好心理准备。

护士还要注意全面、及时、适当的告知，并与医师告知保持一致。护理工作中不但要告知患者一切规章制度和护理方法，而且还要随着疾病的进程、变化及时告知患者。对于我科室患者，要选择适当的时间告知，并要掌握好分寸，留有余地，尽可能地给予鼓励与希望。

结论：在临床护理工作中应从生命伦理学的高度提高对知情同意重要性的认识，不断学习和更新护理知识。在患者知情同意的情况下为患者提供护理服务，通过全面系统的健康教育，具体的告知与监测患者的反馈信息，全面履行护理职责，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，加强护患沟通、医护配合，提供康复和健康指导。避免了护理纠纷，提高了护理质量，从实际工作中体现出护理服务的优质、高效，患者满意度高。

参考文献

［1］ 杜益干.病人的知情同意权与护士的义务［J］实用护理杂志，2002,18（7）：76.

护理服务的重要性和意义篇（3）

【中图分类号】R47【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0246-02 我院老年科住院患者多为60岁以上各类疾病患者，治疗和护理任务繁重。传统护理模式强调以疾病为中心，一定程度上制约了护患关系和谐发展。人性化护理模式要求一切以患者为中心，满足患者和家属多方面需求。为促进患者早日康复出院，塑造我院良好形象具有重大意义，我院在老年科开展人性化护理模式，为进一步探讨人性化护理模式的应用效果，本文选择2010年2月至2013年 10月162例老年科老年患者作为护理对象，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料： 选择2010年2月至2013年10月我院老年科162例住院患者作为研究对象，男98例，女64例，年龄61～87岁。其中心肺疾病54例，脑部疾病36例，糖尿病41例，各类肿瘤31例。随机将患者分为护理组（81例）和对照组（81例），护理组男50例，女31例，年龄62～87岁。对照组男48例，女例33，年龄61～85岁。两组患者性别、年龄、职业、文化程度、病因病情等方面差异，不具有统计学意义（P>0.05），两组具有可比性。

1.2 护理方法： 护理组实施人性化护理服务，根据老年患者心身需求，确定护理目标和护理模式。我院老年科患者年龄偏大，各脏器功能衰竭严重，病程长、并发症多，常伴有多种疾病。由于老年患者身体各项机能处于退化阶段，很多疾病康复周期较长，护理人员应根据服务对象的特征和需求，结合临床实际，逐渐规范人性化服务方法。笔者根据多年护理经验认为，老年科人性化护理服务基础包含以下几点：（1）健康教育。有针对性地对老年患者进行疾病正确认知、合理饮食、健康生活方式、合理安全用药、适度运动锻炼为主要内容的健康指导，可提高患者对自身疾病的正确认识，自觉采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病复发，明显提高老年病患者的生活质量。（2）心理疏导。老年患者病程长，多伴随多种疾病，身心俱疲，情绪易出现波动、心理压力较大，医护人员要及时对患者进行心理疏导，降低患者心理负担和负面情绪，使患者积极乐观面对疾病，并主动配合治疗。（3）舒适环境护理。重视日常查房，及时为患者更换衣物和床单，收拾日常用物，保持病房干净整洁，为患者提供一个舒适温馨的住院环境，让患者感受到在家的温暖。

对照组实施常规护理方法，护理内容主要包括依据老年患者不同病情、对症实施护理，对患者临床症状缓解情况和生命体征变化情况进行常规监测，在此过程中不安排指定护理人员，不制定具有针对性护理模式。

1.3 满意程度判定标准： 对患者采取问卷调查方式，将结果分为非常满意、比较满意、满意和不满意（总满意率=非常满意率+比较满意率+满意率）

1.4 统计学方法： 将护理组和对照组实验数据录入到SPSS 15.0统计软件中，并对相关数据进行研究和分析，检验标准为α=0.05，当P

2 结果

通过两种不同护理模式，护理组总满意率为91.4%，明显高于对照组患（69.1%）。两组患者满意程度存在明显差异，具有统计学意义（P

表1 两组患者护理满意程度对比

组别n非常满意

（n/%）比较满意

（n/%）满意

（n/%）不满意

（n/%）总满意

率（%）护理组8131（38.3）26（32.1）17（21.0）7（8.6）91.4对照组8118（22.2）10（12.3）28（34.6）25（30.9）69.13 讨论

常规护理模式缺乏人文关怀，医护人员缺乏与患者、家属真诚有效沟通，常会引发纠纷；人性化护理服务模式要求“以人为本”，满足患者合理的各种需求，并使每个老年患者充分感受到我院广大医护人员的人文关怀精神，进而提高患者满意度。权威人士指出，人性化护理服务不仅能提高老年病患者的治愈率，还能缓解老年患者不安情绪，还能有效减少医疗纠纷，提升护患之间关系[1]。要求广大医护人员不仅要具备超一流业务能力，同时还要兼具人文主义服务意识，始终将患者利益放在首位。笔者认为，在为老年患者实施人性化服务时，应从以下几个方面着手。

3.1 心理干预：病程长、发病急、病情复杂多变，给老年患者造成严重心理负担。若患者紧张情绪得不到有效缓解，侧面上会加重心脏负担，不利于病情恢复[2]。医护人员要不断鼓励患者，告知目前相关疾病先进的治疗手段，并告知患者紧张和恐惧对病情缓解毫无益处。同时尽量争取家属的理解和配合，使患者情绪得到稳定，积极配合治疗，提高治疗成功率。

3.2 真诚沟通、有效指导。护理人员应针对患者实际病情及时与患者、家属进行沟通，对患者和家属提出的问题，要予以耐心解释，做好疾病宣传和教育工作；同时做好用药指导、检查指导、生活指导和出院康复指导等工作，充分保障患者饮食安全和睡眠质量。

3.3 突出人性化护理服务特征：老年患者普遍自尊心较强、失落感较重，同时希望得到照顾和尊重。在开展工作时要将“以人为本”的护理理念深入到各个环节中，根据服务对象不同需求，强化人性化护理服务和周到服务。老年患者常会因为退休、丧偶、自身患病等因素产生孤独感和焦虑感，制定相应护理措施，倡导尊老敬老新风尚；在工作中护理人员主动服务、温馨服务，将舒适带给患者，把尊严留给患者，我们也收获微笑和感动。

3.4 更新护理服务理念：广大护理人员转变服务理念是开展人性化服务的前提和保障，护理人员必须具备完善的知识结构，同时兼具人文主义关怀精神[3]。老年科要经常组织全科护理人员学习礼仪规范、心理护理学、良好沟通等相关护理知识，深入了解人性化护理服务内在涵义。为进一步提升护理人员人性化护理服务理念、意识以及自身综合素质，我科制定了相关护理人员文明用语和行为规范，使每个护理人员能够从老年患者特殊角度思考护理问题，并从细节处给予每位老年患者人文主义关怀，为建立和谐友爱护患关系打下坚实基础。

参考文献

护理服务的重要性和意义篇（4）

差错事件儿科是医院的特殊科室，儿童因生理和心理特殊性导致疾病的治疗和护理难度较大[1]。大量临床研究也指出，儿科疾病具有不确定性，容易出现病情变化，给患儿和家属带来了较大心理压力，加之小儿容易受到外界不良因素影响降低依从性，导致临床诊治受到干扰，不利于疾病的治疗和恢复[2]。国外研究表明，患儿在住院期间，接受科学的护理，可以促进患儿疾病的康复，也利于减轻患儿家属的心理和经济压力[3-4]。采取科学有效的护理干预对提高患儿预后有重要意义。如何优化现有的护理模式，提高儿科护理服务质量逐渐成为了近几年研究的热点。本研究在该方面积累了较多经验，在临床上开展优质护理获得了满意的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料。选取2016年6月～2019年2月我院收治的200例患儿作为研究对象，按照随机对照方法分为治疗组（100例）和对照组（100例）。治疗组中，男56例，女44例；年龄10个月~6岁，平均（4.17±1.32）岁。对照组中，男55例，女45例；年龄10个月~6岁，平均（4.22±1.35）岁。两组的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：符合本研究干预方案；患儿监护人知情同意，签署知情同意协议书。排除标准：难以配合完成本研究者；合并先天性疾病者；经济困难者。1.2方法。对照组采用传统护理模式：遵医嘱常规护理，包括完成各项护理操作、监测患儿生命体征、按时合理用药、细心照料患儿的饮食起居等。治疗组在此基础上实施优质护理，具体措施如下。①加强培训工作：组织儿科护理人员进行专业知识培训，强化护理责任意识、风险防范意识、护理服务技能、儿科病情变化专业知识掌握度等，提高护理人员的综合素质，确保其能积极发现并控制影响护理质量的不利因素，面对复杂情况能及时有效处理[5]。②营造温馨舒适的住院环境：将病房装扮为家庭式病房，避免患儿因环境陌生增加紧张感。布置电视、玩具等为患儿提供娱乐途径，逐步消除其紧张焦虑的心理。注意保持病房洁净、温暖、通风、安静，提高患儿住院期的舒适度，避免噪音等干扰影响其休息[6]。③保持良好服务态度：与患儿交流时亲切、温和，可通过讲笑话、讲故事等形式建立良好护患关系，通过语言引导、模拟做游戏的方式诱导患儿配合完成各项护理和治疗操作[7]。④强化健康宣教：健康宣教要贯穿整个治疗过程，包括入院、住院、饮食、用药、运动、休息、出院等环节，通过发放宣传资料、面对面讲解等多种形式向患儿和家属讲解相关知识，提高遵医的依从性，避免患儿家属对某些操作产生误解[8]。⑤密切监控：加强病房巡视，随时掌握患儿病情，发现病情变化及时通知医生，并合理调整护理计划[9]。1.3观察指标及评价标准。比较两组护理服务质量评分、患儿住院期间护理与治疗依从性、护理差错事件发生情况及出院时患儿家属护理满意度情况。护理服务质量评分包括健康宣教、服务态度、沟通交流能力、专业技术技能、对病情了解度、解决问题能力、对责任病房的管理7个方面，每个方面总分为100分，评分越高表示该方面护理服务质量越高。依从性评估依据[10]。优：完全遵医嘱配合完成各项治疗和护理操作；良：在医护人员和家属劝说、安慰、引导下能完成各项治疗和护理操作；差：在医护人员和家属劝说、安慰、引导下仍无法完成全部治疗和护理操作；总依从性=（优+良）例数/总例数×100%。护理满意度评估：患儿家属在出院时根据对护理服务的主观感受在十分满意、满意、不满意3项上打“√”，总满意度=（十分满意+满意）例数/总例数×100%。1.4统计学方法。采用SPSS17.0统计学软件处理数据，计数资料用百分率（%）表示，组间比较采取χ2检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采取t检验，以P0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组护理服务质量评分的比较。治疗组健康宣教评分、服务态度评分、沟通交流能力评分、专业技术技能评分、对病情了解度评分、解决问题能力评分、对责任病房管理评分均高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）（表1）。2.2两组住院期间护理与治疗依从性及护理差错事件发生率的比较。治疗组住院期间护理与治疗总依从性高于对照组，护理差错事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）（表2）。2.3两组家属护理总满意度的比较。治疗组家属护理总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）（表3）。

3讨论

护理服务的重要性和意义篇（5）

〔中图分类号〕DF85 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1000-4769（2017）01-0089-07

一、引言

在现代法治国家，公共服务与公民的利益存在重大关系，政府负有为公民提供公共服务的义务。长期以来政府直接为公民提供公共服务，垄断公共服务市场，这不仅未能提供优质的服务，反而导致一些政府机构膨胀，行政效率低下，财政负担加重。在这一背景下，为了有效利用市场机制的优势，自20世纪70代开始，一些国家开始推行政府购买公共服务（Government Procurement of Public Services），即政府主要采用合同形式向社会购买特定的公共服务。政府购买公共服务常采用合同形式，例如，我国政府采购要求按照合同方式进行，美国政府购买服务主要采用合同外包（contracting out）。合同作为调整私法领域的主要形式，越来越多地出现在公法领域，“合同治理”成为实现政府职能的重要途径，“作为近年来改善政府的效率和有效性的意图的一部分，有一个明显的转变趋于尝试合同关系的各种形式。”〔1〕

当今世界，刑事法律援助既是公民之基本权利，亦是现代法治国家之基本义务，所以被很多国家纳入公共服务的范畴。实践中，一些国家采用合同制度（Contrac System）以履行刑事法律援助义务。合同制度，又称合同项目（Contract Program），它是指政府（或法律援助管理部门）与律师、律师事务所、律师协会及相关非营利性组织等个人或者机构，以竞争性投标或者协商的方式，签订为犯罪嫌疑人、被告人提供刑事法律援助的合同，按照合同约定，合同律师具体实施辩护活动，国家以公共财政支付报酬的刑事法律援助实施机制。可见，合同制度是政府购买律师法律服务的一种形式，即政府合同外包刑事法律援助案件，可以说，这是政府购买公共服务在刑事法律援助中的体现。在世界范围内，美国一些司法辖区早在1970年代末开始采用合同制度，前合同制度在美国贫困者辩护（Indigent Defense）体系中占有重要地位。有关美国刑事法律援助中合同制度的演进，参见吴羽《美国刑事法律援助中的合同制度研究：成因、发展与困境》，《大连海事大学学报（社会科学版）》2016年第2期。1990年代开始，加拿大、英国、澳大利亚等国家也开始在刑事法律援中采用合同制度。在笔者看来，正是由于犯罪嫌疑人、被告人的刑事法律援助权并非一开始就属于政府的责任，所以辩护合同制度的发展与传统意义上的政府购买公共服务存在一定的差异：合同制度产生的重要背景是公民律师辩护权的宪法化后，促使国家兑现刑事法律援助义务方式的创新发展；传统意义上的政府购买公共服务属于国家治理中引入市场与社会机制，质言之，二者实现形式类似，但发展路径存在不同。事实上，政府购买律师的刑事法律援助服务不仅基于法律职业之传统，更在于辩护活动因其专业性只能由律师担当。从某种意义上说，合同制度与政府购买公共服务属于天然的结合，它的发展前景值得期待。

近年来，我国日益重视刑事诉讼中犯罪嫌疑人、被告人的权利保障。显然，要维护犯罪嫌疑人、被告人的合法权利，就是要给予他们有效的律师帮助，而大多数犯罪嫌疑人、被告人为贫困者，因而建构富有成效的刑事法律援助实施机制就显得极为关键。2012年新修订的《刑事诉讼法》进一步扩大了刑事法律援助的范围，刑事法律援助案件的激增将不可避免，如何完善与发展我国目前相对单一的刑事法律援助实施机制，作为在域外运作成熟，并有良好效果的合同制度无疑值得我们关注。2013年，中共十八届三中全会的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》指出，推广政府购买服务，凡属事务性管理服务，原则上都要引入竞争机制，通过合同、委托等方式向社会购买。2014年，我国财政部、民政部和工商总局联合的《政府购买服务管理办法（暂行）》将法律援助纳入政府购买服务指导性目录，我国部分地方政府也将法律援助纳入政府购买服务目录中。法律援助成为政府购买服务的内容，政府若要发挥市场优势、引入竞争机制，采用“合同制”治理将会是一种有效的方式。事实上，我国一些地区开始实行法律援助案件承办“合同制”，即援助机构公开签订合同的条件，与符合条件的律师事务所签订服务协议，将承办案件打包交给签约对象。〔2〕

显然，在合同制度中，“合同”（contract）这一术语是指法律服务提供者（provider）与资金提供者（funder）之间的法律协议（legal agreement）〔3〕，这一法律协议――刑事法律援助案件外包合同（本文又称为辩护合同）本文所指的辩护合同是政府（或法律援助管理部门）与律师、律师事务所、律师协会及相关非营利性组织等个人或者机构签订的具体由律师向犯罪嫌疑人、被告人提供刑事法律援助服务的合同。其中，作为辩护服务提供方的律师可称为合同律师。辩护合同是合同制度运作的核心环节。――的性质是什么？换言之，辩护合同是传统民事合同衍生的一种新类型，适用合同法相关规定；还是应将其视为行政合同，存在特殊的适用规则；抑或辩护合同为一种特殊的合同，民事合同或者行政合同都不能准确诠释其性质。显然，厘清辩护合同的法律性质是明确该合同适用规则及权利义务关系的前提，盖因“民事行为与行政行为在适用规则、解纷思路、价值取向上都存在明显的差异”。〔4〕因此，辩护合同的法律性质界定是一个重要的理论问题，它是合同制度的本土化及其深入展开的前提基础，只有明晰辩护合同的法律性质，才能为合同制度的运行提供坚实的理论支撑，充分发挥合同制度应有的辩护功能。

二、民事合同与行政合同视域下辩护合同的法律性质

何谓民事合同，根据我国《合同法》第2条规定，合同是平等主体的自然人、法人、其他组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。行政合同出现始于20世纪之后，但在一段时期内，行政合同是否具有独立意义在我国存有争议。2014年新修订的《行政诉讼法》第12条肯定了行政契约的概念，该条款结束了长期以来“行政合同”是否存在的争议，行政合同以“行政协议”根据我国《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第11条的规定，行政协议是指“行政机关为实现公共利益或者行政管理目标，在法定职责范围内，与公民、法人或者其他组织协商订立的具有行政法上权利义务内容的协议”。的形式写进行政诉讼法。〔5〕一般而言，行政合同是行政主体与他人订立有关行政法律关系的合同。《行政诉讼法》规定了行政协议，肯定行政合同与民事合同区别的意义，实因行政合同涉及公共利益、公民参与、权力规制、资金使用等问题，这与通常意义上的民事合同有所不同。但是，无论是行政合同，还是民事合同，它们都是“合同”，二者之间存在怎样的区别，学界与实务界未完全达成共识，其界分标准有“主体标准说”、“目的标准说”、“法律关系标准说”等，但行政合同的性质及适用规则仍存在争议，“行政契约是游离在行政行为与民事契约之间的一种特殊形态。”〔6〕显然，将民事合同与行政合同进行区分，隐含的意思是：民事合同更强调意思自治和契约自由，突出合同双方当事人的平等自愿原则；行政合同中因一方当事人为政府，基于公共利益的需要，政府享有更多的“特权”或称行政优益权。

①当然，这并非否定现代行政合同的订立过程也强调协商、意思表示一致等原则。

②国家是刑事法律援助的义务主体，其必然是辩护合同的一方当事人。实践中，一般由政府代表国家订立辩护合同。需要指出的是，根据我国《律师法》《法律援助条例》等法律、法规，刑事法律援助既是政府的责任，又是律师的义务。

当今世界，不同国家行政主体在行政合同中的“特权”并不一致。法国行政主体在行政合同中享有的特权较为广泛，包括监督与指导权，单方修改权，单方终止权和制裁权。〔7〕德国行政主体在行政合同履行过程中，除拥有“为防止或消灭对公共福利的严重损害”单方撤销合同的特权外，并不拥有法国行政主体享有的单方指挥监督权、单方变更合同标的权、对对方当事人的直接制裁权。〔8〕一般认为，美国的政府合同（government contract）也包含给予政府变更合同条款、终止合同等特别的合同权利（contractual rights）。但是，随着社会的发展，合同自由原则和干预原则共同成为合同法的原则〔9〕，从国外行政合同制度发展趋势来看，英、美、法、德等国家的行政合同日益与民事合同趋同。〔10〕质言之，在政府与“私”主体订立的契约中，如果合同标的为公共服务，基于公共利益的要求，政府享有一些“特权”，政府的行为具有公法属性；同时，政府采用合同方式购买公共服务，理应发挥市场作用，这又具有私法属性。

在上述理论背景或论争之下，我们界定辩护合同的法律性质，或者辩护合同属于民事合同，还是行政合同就显得更为困难。在辩护合同中，合同双方当事人为政府或者法律援助管理机构（以下统称为政府）与律师、律师事务所、律师协会及相关非营利性组织等个人或机构（以下统称为律师），合同的主要内容是为犯罪嫌疑人、被告人提供刑事法律援助。政府作为合同一方当事人，因要兑现履行刑事法律援助义务而享有一些“特权”，而民事合同中的主体一般不享有特权，这有悖于民事合同平等、自由意志的基本原则。就此而言，我们是否可以认为辩护合同属于行政合同。然而，辩护合同又存在某些不同于通常意义上行政合同的特征。在辩护合同中，政府为辩护服务购买方，律师为辩护服务提供方，辩护合同的订立和履行应当建立在市场规则之下，双方当事人在合同关系中具有平等的地位。究其原因，只要刑事法律援助属于国家的法定义务，律师当然有权拒绝义务辩护服务或者低报酬的辩护服务。例如，当政府采用招标方式选择辩护服务提供方时，律师是否参与投标具有较大程度的自治权；政府为了吸引有经验、有能力的律师参与合同项目，不会以投标价格作为唯一的选择标准。可见，至少在辩护合同订立过程中，较为充分地体现了合同自由原则。①而且，一些传统的行政协议，如土地征收征用补偿合同、国有土地使用权出让合同、矿产资源使用权出让合同、行政强制执行和解协议等，其合同权利与合同义务往往由合同双方当事人享有或者承受；而辩护合同中的受益人为第三人，即犯罪嫌疑人、被告人。

概言之，政府在辩护合同中具有双重角色，它既是合同一方当事人，又为合同的管理者。因此，辩护合同的法律性质无法简单地界定为民事合同或者行政合同。在P者看来，如果立足于公民律师辩护的宪法性权利、刑事法律援助的国家义务性与合同项目遵循市场规律运作的基本立场，刑事法律援助案件外包合同或者辩护合同是具有民事合同与行政合同中某些特性的混合性质的合同。

三、辩护合同为特殊的为第三人利益合同

刑事法律援助国家义务化之后，所有通过私人律师提供刑事法律援助的模式，本质上都是国家购买私人律师法律服务以兑现其刑事法律援助义务。在某种意义上，私人律师代表国家履行职责，“承包商直接向第三方受益者提供的服务和职能，行政机关很大程度上亦无形地依赖私人主体实施其日常决策和功能。”〔11〕辩护合同存在政府②、律师和犯罪嫌疑人被告人三方主体：政府是辩护服务购买方，合同制度是其履行刑事法律援助义务的一种形式；律师是辩护服务提供方，合同制度运行因遵循市场规律而维护了律师的权益；犯罪嫌疑人、被告人是辩护合同的受益第三人，归根结底合同制度旨在实现公民的律师辩护权。基于上述考量，笔者认为刑事法律援助案件外包合同或者辩护合同属于一种特殊的为第三人利益合同。

①基于维护公共利益、社会正义以及兑现自身刑事法律援助义务的需要，政府在辩护合同中享有的“特权”主要基于法律规定，而非合同约定，这一“特权”更具有权力属性。

为第三人利益合同（Contracts for the benefit of third parties）是指合同以外的第三人享有合同上的利益，它突破了合同相对性原则。为第三人利益合同存在三方主体：受约人、约束人和第三人。受约人为第三人设定权利者，约束人为向第三人履行义务者，第三人为受益人。在辩护合同中，政府为受约人，律师为约束人，犯罪嫌疑人、被告人为第三人。首先，就辩护合同双方当事人而言，政府是辩护合同中的买受人，即辩护服务购买方，这是政府作为刑事法律援助义务主体所决定的。律师是辩护合同中的出卖人，即辩护服务提供方，辩护活动属于专业性的“技艺”，非专业人士不可胜任，这决定了履行辩护活动者一般为律师。辩护合同双方当事人法律地位平等，如律师是否参与本地政府的合同项目，在很大程度上基于自愿的原则；为了确保合同律师的经济权益，实施合同项目通常要符合市场规律。其次，就辩护合同中的受益第三人而言，辩护合同“标的”为称职辩护，称职辩护的直接受益人不是合同双方当事人，而是犯罪嫌疑人、被告人。辩护合同使得刑事法律援助由国家与犯罪嫌疑人、被告人的二元关系转变为国家、律师与犯罪嫌疑人及被告人三方关系。因此，辩护合同属于为第三人利益合同，进而言之，辩护合同对于犯罪嫌疑人、被告人而言属于赋权型合同：一方面，基于辩护合同的约定，犯罪嫌疑人、被告人享有“给付受领之权利”，即他们享有对合同律师的直接请求权，这一请求权体现为称职辩护。合同律师向犯罪嫌疑人、被告人的给付义务亦来自于辩护合同的约定，他们履行辩护职责以自己的名义，而非以政府的名义。〔12〕另一方面，当合同律师提供的辩护服务被认定为不称职或者无效时，犯罪嫌疑人、被告人享有救济的权利，如提起无效辩护之诉，一旦实现上述诉权，犯罪嫌疑人、被告人因不称职或者无效辩护的不利后果可能得到否定性评价，而归于无效。同时，犯罪嫌疑人、被告人可以要求政府继续提供称职的律师辩护。

然而，辩护合同是政府提供公共服务的一种形式，它与一般意义上的为第三人利益合同又存在一些差异。在辩护合同中，作为辩护服务购买方的政府，不能因与律师签订辩护合同，而将刑事法律援助义务转移至合同律师。从域外经验来看，在政府公共服务合同外包中，政府的责任并不发生转移，即参与公共服务合同外包的承包人的行为，亦属于政府的行为。合同承包人未能依约履行合同义务而造成第三人损害的，政府亦要承担相关责任。因此，辩护合同双方当事人都有义务保证合同项下的辩护服务是称职的，只是二者责任与义务的来源基础不同：政府的责任来源于法律规定，律师的义务来源于合同约定。进而言之，刑事法律援助作为国家的法定义务，国家在合同订立和履行过程中享有一些“特权”，以确保犯罪嫌疑人、被告人能够获得有质量的辩护服务。

综上所述，辩护合同的特殊性在于：它是私法要素与公法要素的结合体。辩护合同具有复合性质，不同于普遍意义上的民事合同或者行政合同，是一种特殊的为第三人利益合同，这决定了辩护合同的适用规则具有两个方面的特征：一方面，在通常情形下，辩护合同适用合同法。国家既然采用合同方式实施刑事法律援助，首先要遵循合同法，这体现了辩护合同的私法性质。另一方面，辩护合同的订立和履行还应遵循一些特殊规则，实因辩护合同“标的”为刑事法律援助服务，这种服务具有公共服务属性，是政府的基本职责，政府并非普通意义上的合同一方当事人，政府享有一些特殊的权力或权利①，这体现了辩护合同的公法性质。因此，辩护合同是具有私法与公法双重属性的特殊合同，即公私混合合同，辩护合同的订立和履行同时适用公法与私法的有关规范。从法律价值层面上看，公法视角意味着优益权、效率；私法视角意味着平等、自愿、等价。在某种意义上，辩护合同的混合性质能够最大限度实现政府、律师与犯罪嫌疑人及被告人三方主体的利益诉求，这最终有利于保障犯罪嫌疑人、被告人权利。换言之，如果将辩护合同界定为民事合同，律师与政府之间的平等地位关系自然有利于律师权益的维护，但这容易忽视犯罪嫌疑人、被告人权利；如果将辩护合同界定为行政合同，合同项目的运行有可能会偏离市场规律，这又不利于吸引律师积极参与合同项目。当然，从私法规则和公法规则对辩护合同实际产生的作用来看，很难判定哪一种规则居于主导地位。可以说，辩护合同是通过私法形式解决公法问题。

四、辩护合同的权利义务关系

辩护合同的权利义务关系主要围绕三方主体展开。其中，政府与犯罪嫌疑人、被告人之间的法定关系是基础，如果没有刑事法律援助的国家义务化，就不可能出现遵循市场规律的合同项目，其他主体之间的权利义务关系更无从谈起。基于本文对刑事法律援助案件外包合同或者辩护合同法律性质的界定，该合同的权利义务关系如下。

护理服务的重要性和意义篇（6）

1.1 一般资料 选择2013年1-6月在本院儿科急诊输液患儿直接监护人200人进行统计分析。200名患儿中0～3岁占83例（41.5%），3～7岁为62例（31.0%），7岁以上55例（27.5%）。患儿监护人中大专及以上学历63人、高中学历98人、中学及以下学历39人，城市129人、农村71人。

1.2 方法 采用张会芝等[1]制定的护理满意度调查问卷，包括5个维度共12个条目，其中服务态度3条目（18分）、业务水平1条目（12分）、关爱患者2条目（20分）、护理管理1条目（15分）、健康教育5条目（35分），各项分数6～15分不等，满分为100分，得分越高满意度越好。问卷分别由专人负责发放、回收和统计分析。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行统计学处理，计量资料以（x±s）表示，采用方差分析，计数资料采用行×列表卡方检验，P

2 结果

2.1 一般基线特征 发放问卷200份，收回有效问卷200份（100%），患儿直接监护人学历水平及城乡分布基本特征差异无统计学意义。

2.2 不同年龄组患儿护理满意度比较 对不同年龄组患儿护理满意度比较得出，患儿年龄对业务水平、健康教育和护理满意度总分有影响，差异有统计学意义，P值分别为0.002、0.046和0.026。进一步进行组间比较得出，0～3岁组和7岁以上组在业务水平、健康教育和护理满意度总分比较差异有统计学意义，其余任两组之间总体均数差异无统计学意义（见表3）。可以认为0～3岁组患儿家属对业务水平和健康教育满意度较7岁以上组低。

3 讨论

住院患者护理满意度量表是测量患者住院时对护理服务满意水平的工具，患者对护理服务的满意度是衡量医疗服务质量的核心指标[2]，是对护理工作质量最客观、最公正的评价。来自于患儿家属护理满意度调查的反馈信息有利于改善护理服务质量，使医院产生良好的社会效益和经济效益。满足服务对象的需要是护理工作追求的目标，了解患儿家属对护理工作的满意度，明确影响患儿护理满意度的因素，可以判断服务质量的优劣。通过调查问卷的方式发现护理服务中的缺点，是目前提高护理服务满意度的主要方式[3-5]。在国外，主要有以患者感知和体验为主的量表和以患者期望与现实差距比较的满意度测评量表[6]，均由第三方进行调查，但是各地区的量表内容存在差异，没有国际通用的住院患者护理满意度测评量表。国内住院患者护理满意度量表的研究起步较晚，测评指标制定多从管理者角度出发，亦没有国内通用的护理满意度测评量表[7]。张会芝等[1]参考北美医院消费者评估健康服务者及服务系统（HCAHPS）患者满意度调查问卷英文原版，结合我国国情，经过3轮专家评阅后形成问卷，包括5个维度共12条目，其中服务态度3条目、业务水平1条目、关爱患者2条目、护理管理1条目、健康教育5条目，各条目答案均设3等级，并对全部条目进行内部一致性检验及效度检验，Cronbach’s系数为0.84，该问卷具有较高的稳定性和可靠性，为护理管理终末质量评价提供了一个更加科学、更加符合当代护理内涵和患者期望的评价工具，而且由于该问卷的适用性较广、稳定性较好，不会受到不同性别、年龄、住院次数、住院天数等各种因素的限制，因此适用于各类人群。

本研究采用张会芝等人制定的护理满意度调查问卷进行分析，不同年龄患儿监护人满意度中，0～3岁组岁患儿监护人的满意度明显低于其他年龄组，尤其与7岁以上患儿组比较有统计学意义。进一步分析发现在业务水平得分较低，分析原因可能由于这个年龄段患儿头皮静脉穿刺的难度要比其他年龄组高，再加上这年龄组患儿不能用语言表达其痛苦和需求，患儿的不适与疾苦常用哭闹来表达，这样会导致患儿家长的焦虑与担心，从而对护士产生不满情绪，这与何雪芬等[8]研究得出结论一致。谭文娟[9]对150例小儿静脉穿刺总结得出，应用娴熟的穿刺技巧并配合有效的护理措施是保证穿刺成功的关键，同时对于减少患儿疼痛、提高护理满意度也具有重要的意义。因此，努力提高护理人员业务水平，提高一针穿刺成功率对提高患儿监护人护理满意度至关重要。小儿静脉针是儿科护理中的一项重点，难度较大，新上岗的护士应由有一定资历的老师认真带教，由理论到实践，由简单到困难，慢慢地学习，不能拿病儿当实验反复穿刺，引发护患矛盾。给予小儿患者实施静脉留置针穿刺，可以高效保障患儿静脉的通畅，这样不仅可以保障患儿的合理用药，还可以避免反复穿刺给患儿带来的巨大痛苦。在临床护理工作中，护理人员应秉着热情、爱心、责任心，并配合娴熟的穿刺技术对患儿实施静脉穿刺，这样可以显著提穿刺成功率，合理正确地对患儿实施护理，使患儿缩短住院日期，从而提高临床护理满意度。

护理服务的重要性和意义篇（7）

1．2护理方案对照组:对患者进行常规护理措施，给予患者心理干预、健康教育指导等常规手术室护理措施。观察组:在对照组基础上给予患者人性化护理模式，具体包括以下方式:首先手术前护士要提前了解患者病情，到病房对患者进行访视，通过交谈积极的了解患者心理状态，有条件的可以带领患者参观手术室消除患者对环境的陌生感;其次手术过程中护士要做好对患者的三查七对，安排患者采取舒适的手术，对患者隐私部位进行遮挡，保护患者隐私，手术操作过程中护士要密切注意患者表情的变化，轻轻抚触患者手、面部，缓解患者紧张的情绪;第三，手术结束后护士要帮助患者清除身上残留血液和消毒剂，注意患者生命体征的变化，麻醉清醒后主动地告诉患者手术结果，叮嘱患者术后的注意事项。此外术后3d内要对患者进行随访，了解患者术后情况，对存在手术并发症的患者进行积极的心理指导和有效地护理措施，促进患者康复。

1．3观察指标采用自行设计调查问卷从医疗技术、护理服务等方面进行护理满意度评价，分为满意、一般、不满意三种。采用焦虑自评量表和抑郁自评量表对患者手术前后的焦虑和抑郁状态进行评定。1．4统计学处理采取SPSS22．0软件分析，计量数据采用均数±标准差(x珋±s)表示，组间比较采用t检验;计数资料采用百分比表示，数据对比采取χ2校验，P＞0．05，差异无统计学意义，P＜0．05，差异具有统计学意义，P＜0．01，差异具有显著性统计学意义。

2结果

2．1两组患者临床护理满意度情况详见表1。表1两组患者临床护理满意度情况比较［n(%)］组别例数满意一般不满意观察组7451(68．92)20(27．03)3(4．05)对照组7430(40．54)30(40．54)14(18．92)注:观察组患者护理满意度高于对照组，经统计学分析，χ2=8．0413，P=0．0046＜0．05，差异有统计学意义。

2．2两组患者负性情绪改善情况详见表2。表2两组患者负性情绪改善情况比较［x珋±s］组别例数焦虑自评量表评分抑郁自评量表评分护理前护理后护理前护理后观察组7459．23±7．1249．52±4．9853．37±6．7243．01±4．23对照组7459．62±7．2154．01±6．1153．26±6．7649．65±5．81注:两组患者护理后患者焦虑和抑郁状态均较护理前改善，经统计学分析差异具有统计学意义(P＜0．05)。观察组患者护理后改善幅度较对照组明显，经统计学分析，t=4．9001、7．9479，P=0．0000、0．0000＜0．05，差异有统计学意义。

3讨论

护理服务的重要性和意义篇（8）

现代社会，伴随着医疗卫生的不断发展，以人为服务对象的护理队伍也不断地接受新的挑战。护理工作一定要紧紧围绕患者需求，不断地进行革新。人性化护理就是要求医护人员尊重病人的生命价值、人格以及个人隐私，形成创造性的、个性的、整体的有效护理模式，本着人道主义精神对患者进行护理、关怀。人性化护理作为一种新型的护理模式，在为病人提供了最优质的服务的同时，大大提高了整个医院的水准。笔者在多年护理工作实践的基础之上进行分析，指出人性化护理的必要性，并针对日常护理中存在的问题，探讨外科护理中的人性化护理模式，介绍如下：1 人性化护理在外科护理中的必要性

随着时代的发展，医院文化已经成为医院竞争力的核心力量，其中的服务文化在医院文化中有着特殊意义。它包括物态服务文化和意态服务文化，意态服务文化偏重于人和人、人和自身，物态服务文化则侧重于自然和人，两者都具有“人性”特征。作为医院服务的重要组成部分，护理正是人对人的服务，优质的护理工作能够真正的体现以人为本，充分为患者的需要考虑。护理者要充分认识到患者是一个独立的个体，对其进行医学护理的时候要看到“人”而不只是“病”。特别是普外科具有特殊性，收治的病人一般病情危重、变化快，病人及病人家属会不同程度的存在焦虑、恐惧、失望、悲观等负面情绪，这些都会在一定程度上影响整个治疗效果和阻碍术后恢复。因此，在外科护理中，将人性化护理运用于护理工作中，尽量满足病人不同层次的需求，例如生理需求、心理需求及社会需求等方面，以个性化、人性化服务赢得患者的满意的同时一定能够促进整体治疗效果。2 日常护理中存在的问题

2.1 护士的工作量日益增大，护士人力资源配备严重不足。随着医学模式的转变，加之历史因素，护士缺编是目前各级医院普遍存在着的问题。一方面，随着社会的发展，人民群众对医院护理工作的需求不断上升；另一方面，护理人员紧缺、护理任务繁重，这就形成了护理供求关系的矛盾。在供求矛盾没有很好的解决前，日常护理工作作为基础任务成为了护理人员的主要工作，与病人的沟通就显得不太现实。在工作量、压力巨大的工作环境中，护士难免流露缺乏耐心，情绪不好等负面情绪，这些都阻碍了人性化护理模式的实施。

2.2 难以全面理解护理内涵，护理工作有所欠缺。多年来，我国处于计划经济体制之下，医院又相对于其他行业较为垄断。医院管理者和医务人员受以上因素的影响，形成了片面的医护观念，只看“病”不看“人”。

2.3 护士的知识面狭窄，知识陈旧。当前，相对于医生队伍来讲，护士队伍的专业理论水平较低，且护理只是缺少专业性和针对性。另外，医院新技术开展迅速，常常出现护理人员对新技术的全面掌握和娴熟运用上有所脱节的现象。缺乏伦理学、心理学、行为学等方面的只是，不能很好地运用新知识、新技术为病人服务，忽视了病人的心理体验和生命感触。3 建立人性化护理模式的方法和措施

3.1 合理配置人力资源 针对医院护理任务繁重、护理人员紧缺的现实，须加大护理人力资源的投入，尽量配置的护理人员，形成合理的人才结构队伍，使我院的护理工作在人性化模式的探索中不断进步。医院也要重视护理人才的使用，减少护理人才的流失，完善激励机制，尊重与理解护理人员，关心护理人员的各项需求，为护理人员创造公平竞争的工作氛围。注重护理任务的分工，使护理工作有条不紊地进行，力求医院护理工作在数量上和质量上都满足患者的需求。充分调动护理人员的积极性，激发他们最大的潜能，使他们的特长在人性化护理模式的推进中不断得到发挥。

3.2 确立服务质量标准 必修确定护理质量评价标准，以人文精神和健康新概念为标准核心，突出护理人员服务主动性和人文关怀等内容评价指标。把住院病人需求分析制度纳入护理质量评价标准之中，同时完善出院病人跟踪随访调查制度。真正做到以患者满意度为风向标，真正地实现以人为本的护理观念。

参考文献

［1］ 周君.未来趋势——护理人性化服务［J］.中国医院管理，2003，23(12)：48.

护理服务的重要性和意义篇（9）

随着优质护理服务活动的开展，各家医院相继开展责任制整体护理服务，患者满意度相继确有提高。但在临床实施过程中笔者发现，有时即使责任护士提供了非常优质的护理服务，而患者却未必需要，因此患者满意度也未能提高。为进一步提高患者满意度，笔者所在科室在结合责任制整体护理服务的基础上开展了患者个性化护理服务，即“患者需要什么护理服务，我们提供什么护理服务”[1]，对200例患者提供个性化护理，现总结报告如下。

1 临床资料

随机抽取本院风湿免疫科2012年2月至2012年10月住院的风湿免疫性疾病患者400例，随机分为观察组和对照组，每组200例。观察组男108例，女92例；年龄35～82岁，平均（58.6±22.4）岁。对照组男104例，女96例；年龄38～80岁，平均（57.9±21.6）岁。两组患者在性别、年龄等方面比较，差异无统计学意义（p > 0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 问卷调查法 患者出院时两组均发放问卷调查表调查患者满意度。发放调查表时先向患者及家属解释研究目的、意义，让患者根据实际情况和主观感受自我评定，在30 min内完成并当场收回。满意度调查表分为“非常满意、满意、不满意”3级。

2.2 护理方法 对照组患者入院后由责任护士给予常规治疗和优质护理服务，观察组入院后在常规治疗和优质护理服务的基础上，发放个性化需求调查表，住院期间按照两者相结合的方式为患者提供个性化护理服务。个性化护理服务项目主要包括以下几个方面。①病房需求：根据患者需求提供高干病房、单间、双人间、三人间及四人间，并向患者及其家属讲明不同房间的区别和价格，护理人员根据患者经济能力、性格特征及睡眠状况等需求分配床位。②口服药发放需求：按照优质护理的要求，患者的口服药应由责任护士按餐发放并看药到口，结合本科室疾病特点，患者口服药种类较多，且部分患者回家后仍需长期服用，护理人员要求患者牢记各种药物的包装和药品性状特点等，每餐服用。另一方面，由于抗风湿药物大多会产生胃肠道副作用，常需要患者餐后服用此类药物；但风湿免疫科患者多为农民，平常进餐时间不固定，因此患者也希望能按其就餐规律自行服药；对于个别患者因为曾经有护理人员发错药而不信任护士[2]，也要求自己服药，因此责任护士对每个新入院或修改诊疗计划的患者进行给药前评估，即根据患者年龄、文化程度、病情轻重、自理能力、给药目的、药物过敏史等，结合患者需求进行口服药的发放指导。对于自理能力较好者按其需求采用个性化指导用药的方式，给予指导和督导服用。但是对于年龄较大、文化程度较低，病情较重、自理能力较差者，责任护士则按照要求摆药并送药到口[3]。③患者时间段需求治疗：风湿免疫科患者因为肢体畸形常需行理疗治疗，在理疗、检查及静脉输注等时间上常发生冲突，为避免时间冲突，保证治疗、护理效果，责任护士根据实际情况合理安排时间。④患者点名服务需求：一方面患者再次入院时可申请选择前一次住院时的责任护士或管床医生及病床，减少患者的陌生感，增强患者对医护人员的信任感，同时也可以让责任护士或管床医生对患者的病情了解更透彻，服务质量更高。另一方面为保证患者静脉穿刺的成功率，患者可选择穿刺能力强或比较信任的护理人员为其进行治疗、护理，满足他们的需求，提高其满意度。⑤心理支持性护理：风湿免疫科患者，因长期身患疾病，其生理、心理及性格将发生变化，产生焦虑、抑郁等心理。因此责任护士应加强观察，在患者出现负面情绪的初始阶段便开始进行心理安慰，避免因心理不良反应而影响患者的临床治疗效果和康复，尤其老龄干部及心理负担较重者[4]。

⑥静脉输液护理：因为风湿免疫科疾病的特点，需要长期、反复行静脉输液，因此对血管的损伤较大，部分患者害怕静脉穿刺，再加上老年患者本身血管条件差，因此我们根据不同患者实际情况采用静脉留置针、约束带等方式进行个性化静脉输液护理[5]。

3 结 果

对照组满意度为95%，观察组满意度为99%，两组间满意度比较，采用ridit分析，差异有统计学意义（p < 0.01），表明采用个性化护理更符合患者的需求，可明显提高患者的满意度。两组患者出院时满意度比较，见表1。

4 讨 论

4.1 个性化护理能提高患者满意度 针对风湿免疫科患者的个体差异为其提供病房需求、口服药发放需求、时间段治疗需求、点名服务需求、心理支持性需求、静脉输液需求的个性化护理，切实为不同患者解决实际需要，最大程度实现不同患者的服务期望值，使患者身心健康在短时间内恢复到最佳状态，满意度得到提高。

4.2 个性化护理需求对护理人员的素质有更高的要求 为满足不同患者的需求，责任护士首先应评估不同患者的性格特点、饮食习惯、经济条件、个人需要等，从而为患者制定个性化护理服务计划。为使护理更加全面、细致、优质、高效，责任护士必须具备较强的专业素质和广泛的知识面，要涉及心理学、伦理学、社会学、老年护理学等多学科知识；同时需要责任护士具备高度的责任心和工作热情，全心全意为患者服务。

4.3 个性化护理是深化责任制整体护理的重要内涵 个性化护理较传统护理而言，是在医疗安全前提下，护理制度、措施是建立在以患者为中心，全心全意为患者服务的基础上制定的，是实实在在满足患者护理需求基础上的深化和发展，它既符合护理程序，又符合患者的个体差异性需求，在实践中护理人员应使个性化护理与规范化管理目标实现统一，与责任制整体护理的要求一致。

个性化护理服务作为一种新型的护理模式，不仅能为患者提供最优质的护理服务，提高患者满意度，而且也能极大地推动护理事业的发展，真正做到以人的需求和健康为中心，实现真正意义上的以人为本。

5 参考文献

[1] 郑艳芳，张利岩，陈秀荣，等.个性化护理服务进程及服务谋略研究[j].中国实用护理杂志，2005，21（11）：66-67.

[2] 渠慎英，周广玲.住院患者口服给药缺陷的原因分析与对策[j].中国误诊学杂志，2010，10（31）：7795-7796.

护理服务的重要性和意义篇（10）

随着社会的进步，公民法律意识的提高，病人的维权、自我保护意识不断增强，知情同意权逐渐被重视，对医院期望值越来越高，医疗纠纷呈不断上升趋势，这不仅严重威胁着医务人员的人身安全，而且严重影响了医院的正常工作秩序。精神科护理工作面对服务对象的特殊性、病情变化的突然性、意外发生的不可预测性［1］，同时封闭式管理、保护带的使用、陪护制度等都区别于综合医院。因此护理人员正确执行告知义务，对维护双方的合法权益、减少纠纷的发生至关重要，从2006年起明确了告知内容，有效地减少了纠纷的发生。

告知的必要性

告知是医务人员的基本义务，《执业医师法》第26条规定“医师应当如实向患者或家属介绍病情，但应注意避免产生不良后果”［2］及《医疗事故处理条例》第11条规定“医疗机构及医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者”［3］，这些都为患者享有知情同意权提供了法律依据，同时，明确了医疗机构和医务人员向患者交代诊疗情况是一种基本义务。

告知方法

一对一讲解、书面形式告知、电话告知、电子显示屏。

告知内容

入院介绍：详细介绍医院环境及服务设施，可让家属参观病房并了解护士日常工作和护理患者的一些情况，如给病人喂饭、洗脸、洗头、剪趾甲等；向患者及家属介绍住院的各项规章制度，如探视制度、陪护制度、管理制度、危险物品收集制度、医生查房时间、休息时间、工娱疗时间、服药时间、吃饭时间等，以争取家属的最大配合。

病情告知：在患者入院时，即将现状、诊断、治疗、疾病发展和预后、可能出现的并发症或意外事件如实告知家属，征得其在家属知情同意书上签字，同时在护理记录上详细记载，以便日后发生纠纷时有据可查［4］。

安全检查：向家属解释安全检查的必要性，取得家属的理解，让其自觉遵守并主动配合，避免将危险物品（如刀具、火种、易燃易爆物品等）带入病房。

医疗费用及收费标准告知：患者作为特殊的消费群体，有权知道自己应享有的服务项目达到的服务标准，特殊检查治疗的必要性，治疗护理中应随时将费用及时告知，严格执行一日清单制。

医疗风险、精神科治疗方法的特殊性，用药基本属于毒麻管制类药品，药物的不良反应，加之患者个体差异及对药物的敏感度不同，很难保证在规范的治疗方案下不出现意外情况，事先告知并取得家属的理解是医疗护理行为合法性。

健康教育：护士有义务告知患者有关健康保健、用药指导、护理技术操作等知识，在进行治疗护理操作前应向患者作相应的讲解，如各项检查、护理中侵入性操作、约束带的作用、工娱疗、电针治疗和药物治疗的目的意义、注意事项、可能出现的不良反应、应对方式及应该承担的风险。

出院指导：出院后疾病康复知识、饮食、休息要求、正确用药方法、定期复查血常规、肝功能、复诊时间。

告知的注意事项

履行告知义务时要掌握语言艺术，态度和蔼、言语亲切，从关心患者出发，尽量避免产生不利后果，应保持医护的一致性，在维护患者知情权的同时，注意维护患者的隐私权。

履行告知义务要到位，精神病人大多长期反复发病，很多家属将病人视为包袱，对告知内容不以为然，导致告知不全或达不到效果，一旦发生意外则不能理解或否认已告知，每次告知都要做好记录，完整、准确及时、规范的护理文件在纠纷发生后的举证倒置中起着至关重要的作用。

告知的作用

在履行告知的过程中，护理人员和蔼的态度、丰富的专业知识，增加了患者及家属对护士的信任度，患者很快熟悉了环境，消除了陌生感，有了问题主动与护士沟通，减少了纠纷的发生；由于患者及家属知道了目前的病情及可能出现的意外，心中有数，较好的配合各种检查及治疗；由于患者及家属知道了精神病康复知识，能正确用药，合理饮食及休息，及早发现复发的表现，按时来院复查；由于患者及家属知道了医疗费用情况，真正体会了明明白白看病，增加了对医院的信任，提高了满意度，减少了护患纠纷的发生。

医疗纠纷严重埙害了社会稳定和卫生事业的持续健康发展，这一社会现象会随着医患关系存在而长期并存，只要拥有良好的职业道德品质，精湛的医疗技术，崇高的敬业精神，尊重生命，尊重人权，爱岗敬业，把日长工作做精、做细、做到位，并积极预防应对，是可减少护患纠纷的。这也符合中央的要求，“以人为本，构建和谐社会”。

参考文献

1 周芙蓉.精神科护理潜在的法律问题［J］.中华实用护理杂志,2004,（3）:66-67.