慢性病的预防教案篇（1）

以科学发展观为指导，坚持以人为本、科学防治，全面加强慢性病综合防控工作，强化政府主导、深化部门协作，扩大社会宣传，提高居民自我保健意识，提高城乡广大居民的生活质量，为率先基本实现现代化奠定坚实基础。

二、工作目标

按照“政府主导、多部门行动、全社会参与”的工作原则，建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力，规范开展慢性病综合监测、干预和评估，探索特色的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

（一）健康知识知晓率：居民的高危人群标准知晓率逐年递增30%；居民自我体重知晓率、腰围知晓率、血压知晓率均不低于70%；自我血糖水平知晓率不低于30％；人群食品营养学标签知晓率不低于30%。

（二）健康行为形成率：成年男性吸烟率在现有基础上下降5%；人均每日食盐摄入量不高于8克；平均每日运动量在6000步以上的成年人比例不低于35%。

（三）慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

（四）慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%、30%。

（五）慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压血糖控制率分别不低于30%、25%。

三、工作内容

(一)收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断。充分利用监测、专项调查、居民健康档案等已有的基础信息和资料，根据需要开展基线调查，建立基础信息数据库；了解全区人口、社会、经济和政策环境等基础资料，分析、掌握全区居民主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先行动领域，明确主要策略和行动措施。

(二)建立和完善慢性病监测系统。逐步建立健全覆盖全区各人群的慢性病监测系统，包括慢性病发病监测、死因监测、慢性病危险因素监测、新发肿瘤登记、心脑血管事件（包括冠心病、脑卒中、急性心肌梗死等）报告和基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期示范区慢性病防控相关信息。

(三)广泛开展健康教育和健康促进活动。充分发挥传媒在慢性病防控工作中的作用，突出特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。

1．将慢性病防治知识宣传纳入全区主要媒体公益宣传栏目中，广泛开展慢性病预防宣传教育。

2．区疾控中心每年为基层社区卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息，并且能够达到相关数量要求。

3．各社区居委会面向居民组织开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。

4．学校为学生开设防治慢性病健康教育课程。幼儿园与小学利用家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。

5．积极组织社会各界，支持并参与“世界无烟日”、“全民健身日”、“全民健康生活方式行动日”、“全国爱牙日”、“全国高血压日”、“联合国糖尿病日”、“肿瘤防治宣传周”等宣传日活动。

(四)深入开展全民健康生活方式行动。面向辖区各类人群，深入开展全民健康生活方式行动，推广简便技术和适宜器具，提高居民自我管理健康的技能。

1．政府组织，多部门参与，广泛开展群众性健身活动。机关、企事业单位、学校建设有利于健身活动的支持性环境，落实工作场所工间操健身制度，组织开展群体性健身活动，每人每天不少于20分钟。街道、社区要完善群众性健身设施，鼓励并支持居民群众广泛参与健身运动。

2．全面开展食品膳食知识宣传。各级各部门通过合理的健康宣教手段向居民宣传食品营养标签的作用，合理膳食的知识，科学指导群众实行合理营养、平衡膳食。

3．烟草控制。区政府各部门、各级学校、全区各医疗卫生机构全面实行禁烟。开展无烟单位创建工作，逐年提高无烟场所覆盖比例。

4．示范创建。组织开展全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂（餐厅）创建工作。

(五)重视慢性病高危人群干预，采取预防性干预措施。

1．高危人群发现。建立35岁以上人群首诊测血压制度；在社区定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病筛查和主动发现工作；机关、企事业单位每两年为职工提供体检，发现高危人群并实施管理；社区、医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助检测点。

2．高危人群干预。强化对慢性病高危人群标准的宣传。为慢性病高危人群建立健康档案。对体重超标、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常、每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理、健康指导和生活方式干预。

3．口腔卫生。开展以儿童为重点的口腔健康检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填；为符合适应症的适龄儿童提供第一、第二恒磨牙窝沟封闭的免费服务。以小学为单位的儿童龋齿填充率在上年基础上增加30%；儿童窝沟封闭率达到50%以上。

(六)加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理。落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。建立以“健康监护益体机”为手段的慢性病管理服务模式，规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区居委会、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。

四、部门职责

(一)区政府办：建立健全慢性病防治工作领导组织和工作机构，制定《区慢性病防治工作规划（2012-2015年）》，组织召开领导小组会议，督促落实相关部门的职责，统筹协调区各镇、开发区、街道，各部门、各单位开展慢性病防治工作。

(二)区卫生局：负责制订慢性病防治方案，建立慢性病综合防控项目，做好慢性病防治组织协调、技术指导、健康教育与行为干预、预防治疗和监测评估。负责慢性病防治效果评估，推广适宜技术，指导社会和有关部门开展慢性病预防工作。

(三)区发改局：将慢性病预防控制工作列入区域内社会事业重点工作中，结合社区诊断结果提出符合当地实际情况的慢性病防控优先策略、目标、行动措施和评价标准。

(四)区教育局：负责制订学生慢性病防治教学计划，制定学校控烟制度。开设健康教育课，开展学校、幼儿园口腔卫生宣传教育，督促各类学校开展健康教育活动，提高学生慢性病防控知识知晓率。

(五)区民政局：负责为慢性病致贫困难家庭提供经济救助，并协助做好居民慢性病登记报告工作。

(六)区财政局：根据经济社会发展水平以及疾病谱的转变，切实加强慢性病防治经费保障，及时足额拨付慢性病防控经费。

(七)区文体局：贯彻落实《全民健身条例》，积极推行《全民健身实施计划（2011-2015年）》，指导建立和完善社区、机关、企事业单位的健身场所，协调落实辖区机关及企事业单位建立工间操制度，组织开展集体性群众健身活动。指导开展“健康步道”和“绿道”建设工作，开展居民国民体质测试工作和运动状况调查。

(八)区委宣传部（文明办）：建立慢性病综合防控媒体宣传计划，协调设立宣传专栏和户外广告牌，组织开展慢性病防治主题宣传，普及慢性病防治知识。

(九)区总工会、团委、妇联、残联：组织群团开展慢性病防控主题宣传教育活动，在相关场所、人群中开展慢性病专业防治及保健工作，组织全区企事业单位开展工间健身活动，保障机关、企事业单位关于健身活动的支持性环境，督促开展职工健康体检，提高人群健康保健意识和素质。

(十)各镇、开发区、街道：健全慢性病防治工作领导组织，负责辖区宣传专栏、健身场所设置，组织开展全民健康生活方式行动“示范社区”、“健康步道”、“主题公园”等创建工作，组织实施慢性病的基线调查、评估干预、健康教育、外来人员管理等工作。

五、实施步骤

(一)准备阶段(2013年1月)。成立创建工作领导组织和工作机构，制定实施方案，分解目标任务。各级各部门按照创建实施方案和目标任务要求，制定本单位工作方案，明确人员职责，落实工作措施。

(二)实施阶段(2013年2月～5月)。按照《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价方案》组织实施，开展基线调查及社区诊断，对高血压、糖尿病患者实施健康干预，各成员单位按照各自职责，建立工作制度，落实工作措施，完善各类工作台帐并汇编成册。

(三)省级评估阶段（2013年5月～6月）。区卫生局对照《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价方案》开展自评工作，根据自评结果向市卫生局、省卫生厅申报，接受市、省专家组的评估，创建成省慢性非传染性疾病综合防控示范区。

(四)巩固提高阶段（2013年7月～2014年6月）。在创建成省慢性非传染性疾病综合防控示范区的基础上，针对专家组提出的建议，探索符合实际的慢性病管理适宜技术，建立完善全区慢性病综合防控长效管理机制，迎接国家卫生部专家组的现场复核评估。

(五)国家复核评估阶段（2014年7月～9月）。接受国家卫生部专家组的现场复核评估。

六、保障措施

慢性病的预防教案篇（2）

中图分类号：R169.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）18-0024-03

The role of creation of the national chronic disease prevention and control demonstrative area in the chronic disease management

ZHANG Yuejin

（Hongqiao Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201103， China）

ABSTRACT Our country plans to use 3 to 5 years to set up a batch of the demonstrative areas of the chronic disease comprehensive prevention and control in the districts and counties in our country. In the demonstrative areas， the chronic disease comprehensive prevention and control work mechanism and system of the government-led， multi-department cooperation， professional institution support， and the whole society participation were established. Shanghai Hongqiao Community as a national demonstrative community of the prevention and control of the chronic diseases actively established and perfected the working system of the chronic disease prevention and control， strengthened the team construction for the prevention and control of the chronic disease， enhanced the technology level and service capability of the professional personnel. At the same time， the standard comprehensive monitoring， intervention and evaluation of the chronic disease were implemented and the chronic disease management information system was improved. The chronic disease prevention and control strategy， measure and effective management model which are suitable for this district are explored.

KEY WORDS chronic disease management； a long-term mechanism； intervention； monitoring

随着社会经济的发展、转型，人群的疾病谱及死因构成已发生显著变化，慢性非传染性疾病成为国民健康的头号杀手，严重制约了国民经济的可持续发展，因此，综合预防和控制（简称防控）已成为举足轻重的公共卫生问题。上海闵行区虹桥社区作为国家慢性病防控示范社区在此方面做了实践和探索，总结如下。

建立政府主导、多部门合作的慢性病综合防治机制

在人口老龄化、人口典型导入、居民生活方式多元化改变的多重作用下，慢性非传染性疾病已成为严重威胁居民生命健康和生活质量的主要疾病。虹桥社区卫生服务中心在政府先后出台的《闵行区预防和控制慢性非传染性疾病预防和控制实施方案》、《闵行区社区糖尿病、高血压防治工作质量实施方案》等各类慢性病相关的管理政策的支持下，建立了分工合作、职责明确、资源共享、协调互动的公共卫生服务与医疗服务网络体系。在部门间的密切配合和社区居民的广泛参与下，积极探索并大力实践从疾病监测、高危人群干预、患者全程管理到环境支持、改变生活方式和健康促进等慢性病综合防控格局，完善和建立了预防保健专业机构、综合医疗机构和社区卫生服务中心“三位一体”的慢性病健康管理模式。

多系统联合慢性病综合防控的方法和手段

完善保障体系

年度区政府工作报告中将公共卫生体系建设和服务纳入了重要范畴，全面统筹和引导相关委办局全面落实慢性病防控的重要职能。镇、区公共卫生服务经费实行两级筹资，人均已达50元，以全面预算项目化、契约化管理的形式下拨，大大推进了公共卫生服务的水平和效率。为有效控制心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等慢性病，以国家慢性病防控示范社区为抓手，实施《闵行区贯彻落实工作》等多项方案，内容涵盖社会控烟、老年人体检以及提升公共卫生服务水平等多方面，进一步保证综合防控工作切实有效的进行。社区卫生服务中心以区域中心医院为核心建立医疗联合体，通过建立全科医师为骨干的家庭医生制服务，为综合防控提供了坚实的技术依托和人员基础。

全面干预疾病危险因素

为了解区域人口、社会、经济、政策与环境等情况，掌握辖区内居民慢性病患病、死亡及危险因素，虹桥社区每2年进行1次社区调查。结合区域内心脑血管病监测、肿瘤登记、全人群死因监测、35岁以上首诊测压等监管情况，撰写详细报告，提出虹桥社区内慢性病防控的重点目标人群和优先干预领域，明确主要策略和行动措施并予以评价。相关部门、社会组织、大众传媒等充分利用有效资源，创造支持性环境，积极开展公共场所禁烟、限盐控油，鼓励社区居民参加各项健身运动，定期举办形式多样的慢性病防治知识讲座，大力倡导健康的生活方式，营造全民参与慢性病综合防控的氛围。

全社区共同参与、营造支持性环境

创建良好健康的生活环境

区域每年新增公共绿地，创建上海市花园单位、文明示范公园，全方位打造绿色生态家园，为居民构筑健康的生活环境。

丰富多彩的健康教育活动

慢性病的综合防控始终贯穿“健康教育先行”的理念。主流媒体《大众卫生》、《生活点点通.衣食住行》、《健康连连看》等专题栏目对《糖尿病自我管理》、《大肠癌早发现》、《糖尿病防制》进行了广泛宣传。居委会的宣传窗口开设了慢性病专栏和健康宣传活动室，专设了健康教育处方和慢性病专题，定期免费发放“闵行健康教育”报，对外常年开放“闵行健康网”，每年设置2幅以上的户外大型广告牌，开展大型义诊、发放手册等，通过多途径多形式的手段持续提高居民的疾病防控水平。

树立健康生活方式理念

为增强全民健康意识和生活方式行为能力的理念，增加体育活动中心、公共运动场、农村健身家园、健身苑点等社区公共体育设施，开展工间操等各项健身锻炼活动和体育比赛，充分发挥示范餐厅、示范单位、示范社区等的引领作用。以控盐、控油、控烟、合理膳食和健身活动等知识为核心，深入居委、学校、企业，开展讲座、发放宣传折页、张贴海报、设置健康教育专栏，以形成良好的支持环境。举办慢病综合干预志愿者骨干选拔竞赛，通过“细节，让随访更温馨”演练、案例分析等多种形式提高对慢性病防控的规范和综合能力。

全程预防和医疗结合服务

积极探索实用共享的医药卫生信息系统，推进公共卫生、医疗、医保、药品等的服务和监管，形成以居民健康档案管理平台为核心和载体的信息系统，实现统一高效、资源整合、信息共享、互联互通的医药卫生管理。实施社区卫生服务―疾病防控―综合医疗机构“三位一体”的慢性病综合管理，形成医院诊疗信息推送、专业机构技术监管、社区规范随访干预的综合防控格局，完成慢性病的早发现、高危队列管理、疾病人群随访、转诊、康复等全程系列工作。

疏而不漏的全民健康管理

采取中西医结合体质测定，发挥祖国医学“上医治未病”传统；设立自助健康管理小屋，通过无创自助血压、身高、体重、肺功能、骨密度等检查以及个人电子健康档案（eHR）系统内的结果查询，掌握“健康知己管理”。在全科医生参与下的“慢性病自我管理小组”已成为传播健康知识与技能的平台，小组成员更是健康知识和技能、健康市民行动的宣传员和实践者。

基于信息化平台的慢性病综合防控效果

健康管理信息化

在区域卫生信息中心的全面统筹下，社区卫生服务中心实践了以居民个人电子健康档案为核心的现代卫生服务模式。实现居民健康档案、健康体检、健康网、自助健康监测小屋与患者基本信息、管理记录、就诊和转诊、年度评估、BI分析等监测、监管的信息化全面互联互通，完成了慢性病的卫生服务从“发病管理”向“发现管理”、“单纯服务”向“全程健康干预”的转变，形成了主动管理与居民互动的健康全程管理。2010年累计为虹桥社区82 172名居民建立了电子健康档案，居民建档率达60.00%，高血压、糖尿病、孕产妇、儿童等重点人群的建档率均达90.00%以上。

慢性病管理规范化

以卫生部颁布的慢性病管理及信息建设相关指南和标准为核心，结合区域情况制定慢性病综合防控的技术路线、人群分类管理标准，并统一规范流程，严格落实质量控制，形成个体化医学干预和动态监测、监管长效机制的结合，定期分析和评估，不断拓展和丰富疾病管理内涵，形成慢性病防控从“单向服务”向“多元化服务”，从“传统经验管理”向“规范程序管理模式”转变的连续、动态、全程管理。

2010年虹桥社区的高血压管理人数由2006年的476人提高至6 840人，增长了4.04倍；管理率由22.20%提高至近100.00%，血压有效控制率达77.26%。糖尿病的管理人数由2006年的607人提高至2 153人，增长了1.33倍；管理率由22.31%提高至52.10%，血糖有效控制率为69.28%。社区开展大肠癌、宫颈癌等常见肿瘤筛查15 201人次，高危人群队列筛查发现肿瘤7例，干预人群的胃癌、大肠癌、宫颈癌及乳腺癌的总体早期发现率已提高至61.15%。

体卫医教结合一体化

建立覆盖中小学、幼托机构的学生健康管理信息档案的适宜技术，探索校园医生和家庭医生责任制的医教结合，将儿童常见病、多发病等纳入常规长效管理。针对儿童特点，开设相关健康教育课程，实施早期疾病干预，真正实现慢性病防控关口前移，目前已建立学生电子健康档案6 697份。

自助健康管理科学化

以知己的健康管理原则和自我效能理论为指导，针对社区亚健康人群，通过“健康自检小屋”的开放，一方面倡导居民主动参与健康管理，提高全民健康意识；另一方面在管理过程中采集的异常数据能为社区卫生服务中心提供实时干预和追踪，确定慢性病高危人群，对新发慢性病患者可建立专项管理档案，规范随访，形成慢性病的早发现和早干预。

在“健康自检小屋”中，居民可进行肺活量、握力、骨密度等项目的测试，融入了体质健康监测服务。虹桥社区卫生服务中心年均免费开展自助健康服务近1 312人次，社区居民慢性病知识知晓率达78.50%，自我血压水平知晓率94.12%，成年男性吸烟率59.78%，人均每日食盐摄入量6.76 g，人均每天6 000步运动量的成年人比例达53.87%。逐步形成的健康生活方式，推进了“公共卫生服务均衡化、健康管理体系数字化”的闵行卫生发展总体战略的实现。

全民健康促进综合化

传承中医神韵，通过中医药的“简、验、便、廉”特色优势，在“治未病”中开展中医药预防、保健、康复及慢性病、常见病、多发病的诊疗服务，对降低慢性病发病率，提高生存质量起着举足轻重的作用。

综上所述，虹桥社区卫生服务中心承担了卫生部慢性病综合干预示范社区的创建，通过健康人、慢性病风险人群、慢性病患者人群的分类，对管理对象提供了全面精细、连续、主动的管理，使管理对象在干预后的平均体重、腰围、血压等指标明显改善，为闵行区的慢性病综合防控提供了有效借鉴，并为部级示范区的创建奠定了基础。

参考文献

慢性病的预防教案篇（3）

随着现代社会生活质量不断提高及生活节奏逐渐加快，同时在理化因素与环境因素共同影响下，慢性疾病如糖尿病、高血压等在我国发病率呈现逐年增多趋势。对慢性病展开规范性管理，是有效预防慢性病的重要措施。然而，在诸多社区中，慢性病管理工作仍停留于表层，管理工作的效果与价值还未得到充分证实。近年来，一些社区在慢性病管理中引入全科医师为主体的社区服务团队管理模式，开展慢性病全科模式管理，管理效益得到了显著提高。

1社区慢性病管理对象及工作内容

在社区慢性病管理工作中，管理对象是各全科团队管辖范围内慢性疾病患者，如已确诊糖尿病与高血压患者；在进行居民健康档案建立时新发生的糖尿病、高血压等慢性疾病患者；有慢性疾病危险因素潜伏的高危人群；慢性病患者陪护人员及其家属。

在社区慢性病管理工作中，主要工作内容是展开针对性防治工作，展开血压及血糖免费测定、健康体检与健康教育，开展问卷调查等方式，对社区中慢性病发病情况予以准确掌握，对糖尿病、高血压及高危人群进行筛查和资料收集、登记。同时，全科服务团队成员应积极与居民展开面对面交流，对居民基本信息予以获取，同时对居民健康需求予以准确把握。

2在社区慢性病管理中实施全科模式管理的意义

全科模式管理对于社区慢性病管理工作有重大指导意义。如高血压与糖尿病是对人民健康有严重威胁的重要慢性疾病，通过对糖尿病与高血压患者开展全科模式管理，通过对糖尿病、高血压管理制度进行建立，根据各自分工对相应患者进行筛查，对治疗效果进行评估并给予有效指导，由公共医师对健康档案信息进行统计与分析，而护士对健康档案中基本信息进行采集，在此基础上展开健康教育，提供自家庭至社区、自门诊至住院的全过程线性管理，促使患者和全科医师建立深厚感情，大幅提高患者依从性，降低高血压、糖尿病患病率，同时可促使致残或并发症等有害事件发生率显著降低。

3社区慢性病全科模式管理措施

3.1建立健康档案并进行定期随访对全科医师团队管辖区域中居民基本信息加以准确获取，为社区居民提供免费体检，同时建立健康档案。为慢性病患者如糖尿病与高血压患者建立慢性疾病专项档案。全科医师应展开定期上门随访。糖尿病患者可每3个月展开1次随访，高血压患者每2个月进行1次随访。在随访完成后将随访记录与患者信息资料向电脑中及时、准确输入，在此基础上展开归档管理。对社区内慢性疾病实际情况进行准确把握，在此基础上展开防治效果评估，对慢性病预防效果进行分析。对工作中出现的各种问题进行总结与探讨，对慢性病防治方法进行不断改进。

3.2对社区内慢性疾病患者实施分类管理对慢性疾病患者展开首次管理时，应对患者病情进行详细登记，主要包括档案号、管理日期、姓名、出生时间、职业、性别、联系方式、住址、血压值、尿常规、心电图、确诊单位、体检结果、血脂、体重指数等内容，对患者患病情况与危险因素予以准确了解，在对患者病情准确评估基础上展开个性化防治方案制定。每月对慢性疾病登记人数、随访人数、管理人数进行统计并定期报备。

3.3对慢性病给予行为干预

3.3.1展开有效健康教育社区卫生服务站应于每季度展开1次健康教育，免费发放糖尿病、高血压等慢性病相关知识与非药物治疗指导等健康教育手册，对社会资源进行充分利用，邀请专科医院中专家或志愿人员举办健康教育讲座；对门诊、社区咨询等机会加以利用，为居民展开体检、上门随访、家庭病床及电话咨询等服务，实施个体化健康教育。每3个月对健康教育栏进行1次更换，倡导居民关注黑板报与宣传栏。在健康教育时，对于不同人群展开分级管理，对一般人强化健康教育，对卫生知识加以普及，促使其养成良好生活习惯；对高危人群实行免费体检、定期体检与医疗机构日常诊疗，准确登记并给予有效干预，对其不良生活方式加以纠正。

3.3.2根据慢性病危险因子实施有效预防对于慢性病危险因子主要实施一级预防，同时将一二三级预防加以结合，促使群众自我保健意识得到提高，使之主动摒弃不良生活行为，促使危险因素降低或消除。社区慢性疾病全科模式管理需展开积极宣传，引导居民禁烟控酒，展开低盐饮食，对不合理膳食结构加以改变，对体重加以控制，从而对慢性疾病发生予以长期、有效预防。

3.3.3对高危人群加强管理对经门诊、咨询或体检发现有血压比正常值高者、高血压患者一、二级亲属、肥胖、高血脂、糖耐量受损、超重或空腹血糖受损等高危人群进行登记，并对这些患者展开分级健康教育，指导其对疾病发生加以有效预防；展开定期检测，如有必要给予药物干预，对社区慢性疾病患者展开规范、合理、科学管理，防止并发症发生，促使慢性病致死率与致残率显著下降。

3.4成立慢性病自我管理小组慢性病患者对相关健康知识予以准确掌握，养成良好行为习惯不仅需要较长时间，同时也需要科学方法。在实际管理中，可成立慢性病自我管理小组，将15-20名同类慢性病患者组织起来，由两名患者作为小组长，引导组员展开互学互助，并进行经验分享，促使患者建立战胜疾病信心，不断查漏补缺，对行为改变计划加以实施，使其对常见健康问题加以处理的能力大幅提高。

慢性病的预防教案篇（4）

中图分类号：R473.2 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）9-203-01

近年来，虽然基层社区及乡镇卫生服务慢性病的干预水平和管理有明显提升，慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，面对日益严重的影响居民健康的慢性病问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响慢性病管理成效的诸多因素，制定解决问题的方案，以达到提高居民生存质量和健康水平的目标。本次研究针对辖区社区、乡镇人群常见糖尿病、冠心病、高血压病、高血脂的慢性病人群疾病全程进行动态监测，并实施相应管理措施，现对其操作过程回顾性分析回下。

一、基层社区乡镇慢性病管理现状分析

1.基层社区乡镇慢性病日益严重的管理问题分析

①慢性病管理缺乏社会调查和社区资料，仅为门诊接触的相对固定患者，管理范围相对狭窄；

②只注意慢性病患病人群，对健康人群的健康管理和教育却忽略，慢性病发病率不能从根本上控制；

③缺乏对慢性病患者的持续随访；

④慢性病管理专业队伍缺乏，缺乏全科医生参与；

⑤社医人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。

2.对所有纳入慢性病管理的患者建立档案 详细登记患者的具体病况、可能性危险因素，对其病情进行评估、制定针对性的防治方案，并定期管理、随访、做好记录，及时归整。另外，每月在社区开展2至3次健康教育讲座，指导社区人员进行疾病防治，调整生活中的不良习惯，定期体检，对于新发现的高血压、糖尿病患者及时纳入慢性病管理。

二、针对管理问题制定相应管理措施

1.基层社区卫生服务管理的干预措施

①掌握社区卫生资源状况，以社区卫生综合服务点和社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展；

②建立慢性病技术指导小组和防治领导小组，明确责任人和责任单位，强化慢性病防治的执行力度；

③建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史；

④制定慢性病三级预防工作计划；

⑤形成社区慢性病监测网络，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进行评价。

⑥社区针对高血压患者的不同情况进行了针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施。社区在对糖尿病患的管理中遵循预防为主的原则，一旦发现糖调节功能受损人员，应立即进行对应性管理治疗，对其生活方式进行健康指导并灌输相关防治知识，使其调节功能尽快恢复，避免进一步发展成为糖尿病。对已确诊为糖尿病的患者，则针对其不良的生活、膳食习惯进行指导，有效进行一级预防，一旦发病就应及早进行诊断、治疗并采用一定的措施进行病情稳定，防止患者病情继续恶化。

2.组织管理流程分析

依据社区情况对慢性病管理实施方案进行制定，组织成立慢性病管理机构，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，在社区慢性病管理工作中对社区医生进行指导。在慢性病管理工作中，全科医生起着重要的作用。为加强对慢性病患者的管理工作，对社区医生实施分片包干和责任到人。

3.操作技术流程分析

要求社区卫生服务的工作量社区责任医生每日做好登记工作，如建立家庭健康档案、诊断、健康教育、慢性病随访、家庭病床、出诊等，以备查询时应用。①准确评估病情。②及时登记随访。③真实可靠的记录。

4.督导监管流程分析

对社区责任医护人员的工作记录本、居民信息计算机管理登记本社区卫生服务质量管理小组需定期检查，随机抽取护士、责任医生和管理信息，入户对其准确性、及时性和真实性进行核查。并将社区卫生服务工作人员的工资奖金与工作的质量和量挂钩，针对问题进行培训和整改，落实奖惩制度。

5.信息收集流程分析

在对居民健康档案真实性和完整性进行管理方面，存在一定难度，相关工作人员的责任心、工作态度和敬业精神，对档案信息管理的真实性和及时性起到重要作用。工作人员需对健康档案信息管理工作流程严格执行，才能完成居民健康档案动态管理工作。了解社区居民本底资料 在居民健康档案信息管理中家庭责任医生起着关键性的作用，社区护理人员应对家庭责任医生的社区卫生服务工作积极配合，医护人员需对社区居民的基本信息进行娴熟掌握，对重点人群积极干预。

三、结论

社会经济的飞速发展使人们物质文化生活水平发生了较大的提高，慢性病发病率却呈逐年上升的趋势，糖尿病、高血压的低控制率、患病率及并发症发生率，已对人们的健康造成了严重的威胁，也是形成“看病贵”、“看病难”局面的主要原因之一。近年来，社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难.若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，可从根本上解决日益膨胀的医疗费用问题，降低人群慢性病发病率。慢性病管理是一项长期、反复的工作，不仅需要有专人负责患者的健康管理，还需要对患者的资料进行比较系统和完整的收集、记录、汇总，为病患的管理和治疗及健康教育提供准确的依据和参考，在医院中开展难度较大。而社区卫生服务机构，则是在社区内以家庭为单位、健康需求为中心，以老弱病残等弱势群体为重点，将预防、保健、医疗、康复及健康教育等融为一体的综合性基层服务单位，在慢性病管理的开展方面具有无可比拟的优势。目前，我国正在进入老龄化社会，老年人口医疗费用迅速增长，给社会和家庭带来了沉重的负担。因此，充分发挥基层社区卫生服务作用，将慢性病入纳入系统管理，将产生巨大的社会效益和经济效益。

参考文献：

慢性病的预防教案篇（5）

“健康是为人的第一权利,是人类生存的第一条件,是一切历史的第一前提”。保障人们的健康权,是重大的民生话题,也是关系国家和社会发展的重要课题。2009年12月,河南省疾病预防控制中心(以下简称:河南省疾控中心)主任刘国华为我们解读了“无病为上”这一医改新理念。

记者:针对“看病难、看病贵”问题,国家出台了新医改方案。我们注意到,这次新医改把“无病为上”作为一个重要理念提出。那么,您认为这一理念出现在新医改中的意义何在?请谈谈您对“无病为上”理念的理解。

刘国华:健康在于防治。今天,我们提出的“无病为上”理念,是中华民族最早的“上医治未病”(出自《黄帝内经》)思想,即医术最高明的医生并不是最擅长治病的人,而是能够预防疾病的人;唐代大医学家孙思邈也告诫人们要“消未起之患,治病之疾,医之于无事之前”。

近年来,随着我国社会经济的发展,人民群众的自我保健意识、疾病预防意识也在不断增强,中央和地方各级政府在疾病预防控制方面投入的经费呈大量增长态势。这是新医改提出“无病为上”理念的社会背景。

新医改方案明确的“五项重点改革”、8500亿的总量投入中健全基层医疗服务体系、促进基本公共卫生服务均等化与疾病预防控制密不可分。另外,新医改方案中提出的健全基层医疗服务体系,建立统一的居民健康档案、增加公共卫生服务项目,促进基本公共卫生服务均等化等,都是贯彻“无病为上”理念的体现。

记者:疾病预防控制中心,作为重大疾病防控机构和重点公共卫生服务工作计划和实施方案的执行者、拟定者,在落实“无病为上”理念,在全面提升人们的身体素质,保障人们的健康权方面有什么举措?

刘国华:在“无病为上”理念的落实上,作为疾病防控部门的疾病预防控制中心措施较多,如预防接种,能大幅度降低相关传染病发病率。仅从乙肝疫苗接种资料显示,经过20年的努力,目前河南省全人群乙肝表面抗原携带率已由11.1%下降到3.4%;在慢性非传染性疾病防治中,疾病预防控制机构也开展了卓有成效的健康教育与健康促进。现代医学告诉我们,肿瘤、心脑血管疾病等许多严重危害人类健康的慢性非传染性疾病都有一个较长的隐性发展期,在发生、发展期几乎没有症状,症状显现时就医,疾病往往已发展到中晚期,错过了最佳治疗时机。而且,这些疾病与不良生活方式密切相关。我们通过大众传播媒介,宣传疾病防治知识,在试点地区进行行为干预等,取得了可喜成绩。

另外,疾病防控部门应积极配合政府促进基本公共卫生服务均等化目标的实现。2009年7月,卫生部、财政部及国家人口和计划生育委员会共同制定《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》,推动城乡和地区间公共卫生服务差距的缩小,疾病防控部门应尽可能发挥自身作用。

记者:据统计,慢性病治疗占用了我国大量的医疗资源,那么,在慢性病防治上,您对公众和政府有什么好的建议?今后,在常规体检中是否会增加对慢性病的筛查,或者会采取什么别的措施?

刘国华:根据调查资料显示,慢性病已成为我国城乡居民的主导疾病,这对疾病防控部门、政府及个人都提出了新的要求。

作为疾病防控部门,疾病预防控制中心应在抓好传染病防治工作的同时,推动慢性病防治工作的开展。一是要促进社区卫生服务(中心)站转变职能,真正体现其“六位一体”(预防、医疗、保健、健康教育、康复、计划生育技术指导)功能,发挥其在基本公共卫生服务项目中的具体实施作用;二是加强疾病监测,跟踪了解慢性病发病动态,指导公众预防控制;三是加强公众健康知识的宣传,提高公众的健康意识和防范意识。

当然,各级政府也应强化对慢性病的防治投入、健全各部门协调机制等,这是提升基本公共卫生服务项目工作质量的基础。同时,各地应开展慢性病普查或筛查工作,在当前投入不足的情况下,也可以积极鼓励有条件的地区和单位进行全民或职工体检,做到慢性病早发现、早诊断、早治疗。

重视健康体检,防病于未然,已经成为21世纪健康新理念。对于公众,应通过选择健康的生活方式,戒烟、限酒、合理膳食、进行适当的体力活动、保持心理健康等防止或减少慢性病的发生。定期进行健康检查能及时发现慢性病;及时治疗,能促进康复,减少并发症和伤残的发生,提高生活质量。

新医改中,启动了9项基本公共卫生服务项目,都直接定位于城乡居民,其中有4项(健康档案、健康教育、慢性病管理、老年人保健)与慢性病防治有关,基本卫生服务项目的实施必将促进我国慢性病防治工作的开展。

记者:新医改方案强调疾病防控,就是说疾病预防控制中心今后将要承担更加重大的责任,面对新的形势,河南省疾控中心有哪些应对措施?当前,河南省疾控中心的总体工作思路是什么?

刘国华:当前一个阶段,河南省疾控中心的总体工作思路是“抓好一个基础、突出三个重点”,即以免疫预防与规划全面实施为基础,突出社会和群众关心、关注的突发公共卫生事件应对处理,突出艾滋病、结核病、乙肝等重大传染病和慢性非传染性疾病等重大疾病预防控制,以及突出推行疾病预防控制工作的绩效考核,提高基本公共卫生服务能力。围绕这一思路,全面贯彻落实科学防治措施,预防控制传染病和慢性非传染性疾病的传播和流行。

慢性病的预防教案篇（6）

全面做好慢病基础信息收集和利用工作。

指导社区卫生服务中心主动出击，在人群密集场所设置体检站，结合农村合作医疗保险健康查体、职工查体、学生查体等查体工作的开展，建立和完善居民家庭档案和个人健康档案。对辖区内高血压、糖尿病患者建立专病档案，并根据实际工作的开展情况，及时更新档案，居民健康档案建档率、慢病建档率逐年提高。为政府制定慢病防治工作计划、措施，进行卫生决策提供科学依据。

二、规范重点慢病综合管理工作，在疾病管理上下工夫。

慢性病管理上水平。

根据我市实际，中心调整充实了慢病防治队伍，专门成立了慢性非传染性疾病防制科，积极指导两区成立相应机构，各乡镇也充实了人员，年初及早召开了由各区分管主任、慢病科长、各乡镇卫生院分管院长、慢病科室负责人参加的全市慢病防治工作座谈会，明确了工作目标，建立了市、区、乡镇（社区）三级慢病防控网络。通过加强管理能力和业务能力两个层面的培训力度来提高管理队伍的服务能力和水平。为规范慢性病人管理工作，制定下发了《莱芜市高血压防治工作方案》、《莱芜市糖尿病防治工作方案》，积极督导落实好35岁首诊测血压制度，利用各种体检工作机会和组织专业人员深入社区免费筛查等多种形式，及时发现血压和血糖异常的人员进行登记和复诊，指导社区卫生服务中心对确诊慢病患者开展定期随访，进行规范管理，慢病规范管理率、慢病控制率均达到国家要求目标。积极指导各区开展脑卒中、冠心病、肿瘤检测管理工作。

二、 完善慢病检测工作，丰富健康教育手段，强化行为

危险因素干预工作。

积极深入开展死因监测工作，4月份对各区疾控中心和二级以上医院死因监测报告工作进行全面督导，对工作中存在的问题积极与各单位分析，找出问题症结，及时提出整改措施，从4月份，坚持死因监测月分析报告制度，对全市死因监测工作内容和工作质量进行分析，对存在问题的单位将结果发送至分管领导的手机或邮箱，使死因监测工作质量大大提高。在建立健全健康教育网络的同时，积极推动健康教育五进活动，广泛开辟健康教育阵地，结合全国高血压日、糖尿病日、肿瘤防治宣传周、健康生活方式日等主题宣传活动，深入持久的开展健康教育讲座和咨询，有针对性的对健康人、高危人群、慢病患者采取不同的健康教育和健康促进策略，革除活动不足、膳食不合理、吸烟酗酒等陋习，倡导健康生活方式，减少慢病危险因素的暴露，达到控制慢病的目的，同时积极做好干预效果评价，为科学有效的控制慢病提供依据。

慢性病的预防教案篇（7）

中图分类号：D58 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2012）36-0073-02

随着经济社会的不断发展，人们的饮食结构也发生了巨大的变化，越来越多的中老年人患上了高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病，这些慢性非传染性疾病正“悄悄的”成为了中老年人的健康的杀手。针对慢性病日益高发，且发病呈年轻化的趋势，苏州充分调动社区资源，积极运用健康学的先进理念，在社区慢性病健康管理方式上不断进行理论探索和实践创新。本文对苏州社区慢性病健康管理的作法与经验加以阐释。

一、苏州开展社区慢性病健康管理的具体形式

为了更好防治慢性病，苏州高度重视社区作用的发挥，在社区慢性病健康管理方面，主要开展形式是社区健康教育、社区健康干预以及社区慢性病监察站。

1.社区健康教育

苏州积极开展社区健康教育，从完善健康教育体系、丰富健康教育内容、采用多种教育方式入手，较大地提高了社区人群中对慢性病的知晓率和控制率，促使了慢性病患者延缓病情进展、降低复发率、减少并发症、改善心理状态，延长寿命，提高生活质量。

其一，完善健康教育体系。苏州在社区层面落实了健康教育机构的具体人员，建立健全了相关治理制度，明确了工作责任；配合健康教育，加强了社区中老年人员检测，把握第一手资料，以便及时发现慢性病患者，同时健全社区慢性病防治档案。

其二，丰富健康教育内容。苏州社区开展慢性病防治健康教育，通过区分对象、讲求实效的原则来进行，做到有的放矢，不强求一律。例如，一般高血压患者的宣教重点在于饮食指导、用药指导、运动指导、生活方式指导；高危人群的宣教重点在矫正不良行为习惯，养成健康的生活方式，同时要求他们进一步做好身体各方面的筛查和监测；大众化健康教育的宣教重点在树立全面的健康观念、良好的卫生习惯以及防患于未然。

其三，采用多种健康教育的方式。在慢性病健康教育方式选择上，近年来，苏州社区坚持面对面的个体化指导和利用媒体广泛宣传相结合的方式以及知识普及与防护技能、指导相结合的方式，广泛开展形式多样的健康教育，其中包括群体教育、个体教育、随机性教育、社区宣传画，书面教育、影像宣传及电话咨询等多种方式。

几年来，通过对社区慢性病患者实施健康教育措施，有效地提高了患者对慢性病的认知水平。部分患者对慢性病相关知识的掌握程度有了明显的提高，患者掌握科学合理的自我管理方法，增强其自我保健意识，从而促进其生活行为的改变，有效地控制慢性病；通过实施系统的健康教育干预，部分患者的慢性病不良卫生行为有了较大改变，在食盐、吸烟、饮酒、运动、服药方面都有了显著好转；另外，一批“潜在患者”由于接受了相关宣传，在生活方式上积极变革，避免了疾病的发生。

2.社区健康干预

社区健康干预是指以社区为单位，多部门协作，有组织有计划地开展一系列活动，以创造有利于健康的环境，改变人们的行为和生活方式，降低健康危险因子水平，预防疾病，促进健康，提高生活质量。在这方面，苏州养蚕里第一社区的经验值得借鉴。为了更好地加强社区健康干预，该社区工作人员与相关机构合作，对居民进行抽样调查，经过调查476名居民发现：近44%的居民饮食结构不合理，近40%的居民体力活动缺乏，近28%的居民吸烟，近13%的居民经常熬夜。调查还发现，体力活动不足、经常熬夜、吸烟和饮食过量的发生率随年龄增加而降低；超重、脂肪肝、血压、血糖、血脂等代谢指标异常率随年龄增加而升高。

在了解了该社区居民慢性病的主要危险行为和因素的基础上，社区制定了详细的干预策略。社区居委会积极组织动员社区居民共同努力，发展社团，形成社区支持体系。竹辉社区卫生服务站负责对目标人群给予指导，促进人群健康生活方式的形成和发展。通过一年半的健康干预，居民参与度与积极性明显提高，增强了自我健康管理的技能和信心，部分居民主动承担起社区日常的健康管理任务，自觉成为健康知识的传播者。养蚕里第一社区的慢性病社区干预取得了较为明显的效果，居民的健康水平和生活风貌均有了提高。《苏州日报》做了大篇幅的专题报道：73岁的独居老人邹某在干预前，因为缺乏有效运动等健康生活方式，体重达到100公斤，高血压、高血糖一个都不缺，在接受了社区健康干预后，逐步改正了不合理的生活习惯，来了个健康“大翻身”；与邹某相似，居民石某参加了干预后，困扰多年的高血脂、高甘油三酯都得到了明显控制，后来的体检指标均达到了正常。

3.社区慢性病监察站

苏州张家港市杨舍镇西门社区于2008年初成立慢性病监察站，整合了方方面面的资源，改建了社区活动室和会议室，增加了多媒体等通讯器材和音响设备。在志愿者与常见病慢性病患者之间架起了桥梁，以病友会的形式，在多名专职志愿者和众多病患者之间开展了简单易行的监察防治工作。

其一，注重健康宣传，促进慢性病监察。该社区提出了“形式要多、受益要广、效果要好”的十二字方针，通过组建健康俱乐部，向每家每户发放慢病宣传资料和物品、在社区建立慢病宣传专栏、在社区活动室播放慢病宣传片等营造出了浓郁的慢病防治氛围。该社区还积极开展全民健康教育，充分利用广播、电视、报刊、网络向大众宣传科普知识。在每个卫生日积极开展多种形式的宣传活动，积极创新宣传办法，拓宽宣传渠道。在糖尿病宣传周，社区首次尝试了使用短信宣传方式，共向居民发送健康短信300条；并把宣传领域延伸到了社区学生，起到了很好的宣传效果。

其二，重视疾病对人的危害，提高自我防范意识。疾病筛查是发现病人最有效与最经济的手段之一。该社区通过疾病普查活动最大限度地发现高血压和糖尿病病人、掌握社区高血压和糖尿病的患病情况、最大限度地普及高血压等慢病的防治知识。同时为病人建立了健康档案，提高病友对疾病的自我重视和预防能力。社区病友会以健康台账的形式，对每一位病友进行监察，建立人手一册健康台账。病人通过自身对慢病的监察，再告诉医生自己适合服用哪一种药比较有效果，达到了良好的效果。

其三，扶持弱势群体，做到病有所医。该社区慢病监察站对弱势群体的慢病患者进行倾斜，建有一本以残疾人、革命伤残军人、孤寡老人、特困家庭为主的定向服务台帐，和一本70岁以上老人的健康档案。根据他们的需求和服务站实力开展了力所能及的服务，除了监察站的基本服务外，还为社区的低保户设立了特定的免费体检项目等。

二、苏州开展慢性病健康管理的基本经验

苏州在社区慢性病有着不少经验，值得借鉴，总结如下：

1.提升慢病防治理念

社区慢性病综合防治不是单纯的卫生业务行为，更是一种群体行为，一种政府行为与社会行为。社区慢性病健康管理也是一项惠及百姓、非常有效、有重要意义的工作。苏州运用健康教育与健康促进的理论，前瞻性的卫生服务模式，将慢性病防治的关口前移，针对不同目标人群的进行综合管理。通过对健康人群、亚健康人群和疾病人群的健康进行全面监测、分析、评估、预测、干预和维护，教会患者自我管理健康的方法，提高患者自我管理的能力，以较少的投入获得较大的健康效益。

2.完善政策扶持措施

慢性病防治是一项长期艰巨的工作，具有公共卫生产品属性，离不开政府政策的扶持。为了促进社区慢性病健康管理的长远发展，苏州政府将社区慢性病的行为干预和健康管理逐步列为由政府购买的公共卫生项目，纳入社区卫生服务日常工作考核，同时把慢性病防治费用纳入医保报销范围，为慢性病健康管理和社区卫生服务相互促进发展创造良好的政策环境。

3.转变居民健康意识

在慢性病防治中，不良生活方式的干预是一项艰巨的工作，需要调动社区多方资源，将疾病防治从医生为主体向医生和个人互动转变，使病人知道自己的健康危险因素，了解危险因素的严重程度及其后果，掌握控制危险因素的方法，从而更多地发挥慢性病患者的主体能动性，促使他们从被动地接受服务向主动地寻求服务转变，积极参与决策自己的健康管理，承担自身保健责任。事实上，一整套行之有效的管理机制建立并实施之后，最根本的问题还是在于居民的健康观念。为此苏州社区的市民学校不定期的聘请老师，给社区居民讲授关于健康的知识讲座；苏州各级部门邀请医院医生讲授了慢性病的防治，积极向广大市民传播健康知识，倡导健康的生活方式，教给人们基本的防病常识，改变人们传统的思想观念和行为生活习惯，提高市民健康水平。

4.提高卫技人员素质

社区慢性病健康管理是一种综合性干预手段，涉及预防医学、社会学、健康促进等多项专业知识。为此苏州通过建立专项人才引进制度和加强业务培训等措施，优化社区卫生人才队伍结构，提高专业业务技术水平，转变健康服务理念，推动社区慢性病健康管理的持久发展。

参考文献：

[1]张轸麒，章扬熙，邵梦■，林乔芬.苏州市1993年疾病负担的初步研究[J].疾病监测，1995，（2）：54-56.

[2]刘玉琴.浅析健康档案管理对社区卫生服务质量提高的重要性[J].科技创新导报，2012，（6）：195.

慢性病的预防教案篇（8）

[中图分类号] R587.1 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）09（b）-0160-02

糖尿病是一种发病率高、增长速度快、危害严重的慢性疾病[1]。目前我国糖尿病患者已达9200万，成为全球糖尿病人数最多的国家[2]。糖尿病成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一种危害人们健康的慢性非传染性疾病[3]。目前慢病的控制在社区的发展已经到了一个新的阶段，探讨一种有效的模式防治慢性病的发展也成了一个新的课题。为了调查老年个体化慢病档案的建立对老年糖尿病患者的影响，笔者对本社区内75例老年糖尿病患者建立老年个体化慢性病档案，并给予执行，取得良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年2月～2012年2月本辖区内的150例老年糖尿病患者为研究对象。将患者随机分为观察组和对照组，每组75例。观察组男45例，女30例；年龄53～68岁，平均（57.4±4.8）岁；病程平均（48.9±15.3）个月；其中，本科以上学历6例，大专11例，中专及以下学历58例。对照组男40例，女35例；年龄54～69岁，平均（56.2±4.4）岁；病程平均（50.0±17.6）个月；其中，本科以上学历8例，大专12例，中专及以下学历55例。两组患者在男女比例、年龄、病程、文化程度方面差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者经已由上级医院确诊为糖尿病，随后归入本社区管辖。

1.2 方法

观察组对糖尿病患者建立老年个体化慢性病档案，并给予执行；对照组执行一般的社区干预，1年后比较两组糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白（HbA1c）水平。

1.3 老年个体化慢性病档案的内容

1.3.1 患者的基本资料 包括姓名、性别、出生年月、年龄、联系电话、老年情况、宗教情况、慢病情况、病程等。

1.3.2 血糖的监测 要求老年糖尿病患者每3天快速法监测空腹血糖1次，1个月静脉抽血验空腹血糖1次，将所有监测数据录入档案，做成一个连续的动态观察曲线。

1.3.3 随访记录 每月1次随访，对老人进行个体化的指导，将随访的结果记录进档案。

1.3.4 体检记录 定期对患者进行全面体检，将所有体检结果记录进档案。

1.3.5 开展糖尿病健康教育与干预工作 包括开展电化教育，糖尿病健康知识讲座，举办宣传栏、糖尿病宣传主题健康教育活动等。

1.3.6 糖尿病高危人群登记和管理 对于糖尿病严重患者，或有严重并发症的患者进行高危人群登记，作为一个特别关注的档案。

1.3.7 糖尿病社区/医院双向转诊制度 对于糖尿病患者必须建立双向转诊制度，这样对于患者、社区和医院均有利，严重时转诊至医院，稳定时转入社区，可以节省医疗资源，同时减轻患者的负担。

1.3.8 逐步推行“糖尿病自我管理小组”管理模式 这种模式是以患者自我管理为中心。制定“糖尿病自我管理手册”让患者进行自我学习，然后定期开展研讨会，解答患者的疑问，教会患者怎么样进行自我管理。

1.4 一般的社区干预内容

包括开展健康教育，饮食指导，心理疏导，科学生活方式指导，规范化用药，实验室指标全方位的监测。

1.5 数据统计处理

采用SPSS 16.0软件对数据进行统计分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，以P

2 结果

干预后，观察组空腹血糖、餐后2 h血糖及HbA1c水平，与对照组比较差异有统计学意义（P

3 讨论

空腹血糖及餐后2 h血糖只能检测出某一具体时间内的血糖水平，不稳定，易受到应激、进食、身体状况等相关因素的影响。HbA1c指与葡萄糖结合的血红蛋白占全部血红蛋白的比率，测定结果以百分率表示[4]。它是临床评定糖尿病病情及治疗预后的重要指标之一，可以更好、更稳定地反映过去6～8周内的治疗情况，是糖尿病患者一个常用的必不可少的指标，可作为长期控制糖尿病的良好监测指标[5]。

慢性病（高血压、糖尿病）是终身疾病，决定了社区慢病管理是一项长期、系统性的工程[6]。以往的社区干预手段主要以单一的宣传为主，整个模式比较被动，不够灵活，同时没有从患者的自身实际情况出发，未能及时了解患者的情况，所以临床效果不够明显。自社区慢性病管理实行以来，取得了比以往更好的效果，在社区慢性病管理档案的基本上，加入个体化元素，使得整个社区慢性病管理档案更加人性化，可以进行个体化指导，从患者自身实际出发，对患者病情进行个体化监控。个体化模式强调医患双方的共同参与和患者对自身健康的责任及潜能，特别适合于糖尿病这类需要终身管理且涉及生物、心理、社会等多方面问题的慢性疾病。本研究结果显示，实行个体化老年慢性病档案以后，老年糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 h血糖及HbA1c水平比一般的社区干预效果更加明显。

社区慢性病管理通过一些途径加以预防和控制，为慢性病的防治提供了可能性[7]。切实有效的干预措施会为慢性病的防治带来重要影响。个体化强化了老年糖尿病患者预防疾病的意识，获得了有关糖尿病防治的知识，健康教育是治疗糖尿病的重要环节之一，贯穿疾病的整个过程[8]，提高了社区人群的自我保护意识和健康水平，使生活质量得以提高，降低了并发症的发生率，使生存寿命延长。个体化老年慢性病档案综合了目前的慢性病管理措施，在实行慢性病管理的同时加入个体化模式，使患者可以从自身实际出发，对患者病情进行个体化监控，效果更明显。所以对社区老年糖尿病患者建立老年个体化慢性病档案，并给予执行，可以很好地控制老年糖尿病患者的血糖水平，值得推广。

[参考文献]

[1] 曹卫华，隋萍，侯纯荣，等.综合心理干预对提高Ⅱ型糖尿病病人遵医行为的效果评价[J].护理研究，2007，20（3C）：788.

[2] Yang WY，Lu JM，Weng JP，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engkl J Med，2010，362（12）：1090-1101.

[3] 类能俊，杜书玉，辛颖，等.糖尿病家族史对糖尿病发病及相关危险因素的影响[J].山东大学学报（医学版），2010，48（2）：4-6，13.

[4] 张阳东.老年2型糖尿病患者糖化血红蛋白与血脂、高敏C反应蛋白相关性研究[J].中国老年学杂志，2005，25（10）：1256-1257.

[5] 汪贵姣，杨柳，王达莉.糖化血红蛋白在糖尿病诊断和治疗中的价值[J].中国误诊学杂志，2010，10（31）：7627.

[6] 曾念彬.深圳市福田区社区慢病管理影响因素分析[J].中国民康医学，2009，21（7）：754-755.

慢性病的预防教案篇（9）

随着社会经济的发展，人民生活水平的提高生活模式的改变，慢性非传染性疾病的患病率呈现快速增长的趋势，而一些相应的应对措施却不能及时跟上。尤其是基层的慢性病防控工作更显滞后。笔者在下基层督导时，就慢病防控工作中存在的问题谈几点粗浅的看法。

1 基层慢性病防控的现状

11 慢性病的防治需要大量的人力、物力、财力。基层单位在财力方面明显不足没有更多的资金运用于慢性病防控工作上。

12 到目前为止，在基层疾控中心或防疫站中没有专门从事慢性病防治的工作人员，慢性病防控人员都是身兼数职，根本没有精力开展实质性的工作，难以形成有效的管控和指导。

13 基层防病机构人才断档问题很突出。人员年龄偏大，知识老化，不能适应慢病防控工作的需要。基层单位拿不出更多的钱来培训人才，或者是根本选不出合适的人来培养，也只好应对跟前工作。

14 基层主管卫生的领导更换频繁，到任的领导多数没有建立长远规划意识。由于慢性病防治效果是一个远期效应近期内看不出什么效果而且需要投入，所以慢性病防控工作在基层很难开展即使开展也是应付检查，很难有所作为。

2 基层慢性病防控工作存在的主要问题

21 慢性病管理缺乏社会调查和相关资料，仅为门诊接触的相对固定患者，管理范围相对狭窄。

22 在慢性病防控工作中，只注意慢性病患病人群，对健康人群的健康管理和教育却忽略，慢性病发病率不能从根本上得到控制。

23 缺乏对慢性病患者的持续随访。

24 慢性病管理专业人员严重缺乏，特别是缺少全科医生参与慢病防控工作。

3 基层慢病防控工作的现状及存在问题的应对措施

31 领导重视，相关部门协调联动，密切配合，形成合力，整体推进。

311 统一思想，提高认识，特别注重领导层的开发，使他们了解慢病流行形势和防治工作的紧迫性、重要性、长期性和艰巨性。

312 慢性病防控工作涉及面广、技术性强、专业要求高、持续时间长，是一项庞大的系统工程，各相关部门要密切配合，要根据职能，进一步明晰工作任务，确定工作目标，落实分工和责任，共同把慢性病防控工作做好。

313 把慢性病防控与科学、健康、文明的生活方式结合起来，推动基层慢性病防控工作向经常化、制度化、规范化的方向发展。

32 开展形式多样的健康教育活动，大力宣传和普及慢性病防治知识，积极倡导科学健康的生活方式。

321 利用与慢性病相关卫生宣传日如：531无烟日、88全民健身日、920爱牙日、108高血压日、1114糖尿病等宣传防病知识和健康文明的生活方式。同时，还可以开办健康知识讲座，将慢病预防知识、健康生活方式主动地送到职工群众身边。

322 广泛开展社会宣传，建立慢病防制的群众基础。结合当地实际情况，利用广播、电视、宣传栏、宣传手册、调查问卷等形式多样的宣传方式，使他们了解慢病防治的意义，了解预防给自身带来的好处，自觉增强卫生保健意识，养成健康的生活方式，并起到卫生知识宣传员的作用。

323 通过健康教育，使患者了解生活方式在防治慢性病中的重要作用，教会患者改变不良生活习惯和自我监测体重指数、血压、血糖的方法，提高其征服疾病的信心和依从性促使慢性病的早发现、早诊断、早治疔；使患者能及时、正规地治疗，防止并发症，促进康复。

33 构建慢性病防控网络，创新工作手段，提升防控效果。

331 建立一支高素质的慢性病防控队伍。加大对相关医务人员防治知识培训力度。让他们积极投身到慢性病的预防和宣传，慢性病监测、筛查、入户服务以及体检、登记、建档录入、随访等系统化管理工作中。

332 创新工作手段，完善与普及电子健康档案，建立和完善慢性病人基础数据，进一步加快普及和利用健康档案信息化管理，以提高工作效率和防控效果。

34 强化慢病综合干预工作，切实做好慢病患者的随访管理

341 突出工作重点，要将定期随访作为整个防控工作的重要环节，对病人开展病情访视、治疗观察、预防宣传、效果评价，并将随访情况及时录入电子健康档案，以便作为治疗、预防、考核、评估等的重要依据。

342 做好随访登记工作，并将随访内容记入居民健康档案，内容包括身高、体重、血压、脉搏、烟酒史、家族史、疾病史、用药史、健康指导等。

343 由医务人员和疾控中心工作人员共同定期前往进行随访，并在生活、用药等方面给予指导。一是由于大多数病人需终身服药，有部分病人在症状好转或消失后往往自行停药；医务人员利用随访向病人讲解坚持服药的重要性和必要性，以及自行停药的危害性，使病人能自觉坚持服药。二是由于老年病、慢性病都需要合理的饮食调节和适量的运动锻炼，医护人员还可利用随访向病人宣传饮食和锻炼对疾病康复的重要性，如对糖尿病病人根据标准体重及每日活动量计算每日所需能量，以便合理安排每餐饮食；对高血压病人要严格控制食盐的摄入等。

344 做好心理干预工作：耐心听取患者的倾诉，观察了解患者的情绪，从中发现问题，并进行放松训练及心理疏导，以改变患者的应对方式和焦虑情绪，在取得信任与合作的基础上，反复强调慢性病坚持长期治疗和综合治疗的有效性，为患者提供心理支持，增强患者的信心。

345 强化危险因素的早期干预，不断提高居民的认识水平。使居民增强自我保健意识及技能，把慢性病的防治提升到一个重要高度，从而在根本上降低慢性病的发病率，使居民的生活水平和生活质量稳步提高。

346 引导人们自觉建立健康的生活方式，提高对行为的控制能力。提出科学的行为要求，如低盐、低脂、低热量饮食，戒烟限酒，合理运动等。

慢性病的预防教案篇（10）

近年来，基层社区卫生服务慢性病的干预水平和管理明显提升，但慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，其中65岁以上老人高血压、糖尿病问题更是严重影响老人的健康问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响65岁以上老人血压、血糖的诸多因素，制定解决的方案，以达到提高老人生存质量和健康水平的目标[1]。本次研究针对辖区65岁以上老人高血压病、糖尿病的慢性病人群疾病进行动态监测，并实施相应管理措施，现对其操作过程回顾性分析如下。

1 社区65岁以上老人慢性病的管理现状分析

1.1数据来源 西陵街道办事处及辖区13个社区居委会收集的本地经济状况、社会发展、卫生政策、环境地理、群团组织、民俗文化、生活习惯及65岁以上老人疾病谱特点。

1.2 管理问题分析 政府的宣传力度和重视度不够，造成一大部分人群不信任；缺乏社会调查和社区资料，社区（居委会）的敷衍和不配合，导致资料缺乏，仅为接触的相对固定的老人，管理范围相对狭窄；只注意了65岁以上老人人群，对健康人群的健康管理和教育的忽略，慢性病发病率不能从根本上控制；缺乏对慢性病患者的持续随访；管理专业队伍的缺乏，特别是缺乏全科医生的参与；社区人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。

2 针对管理问题制定相应管理措施

2.1社区卫生服务管理的干预措施①掌握社区卫生资源状况，以社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展；②建立65岁以上老人慢病技术指导小组和防治小组，强化慢性病防治的力度；③建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史；④制定慢性病三级预防工作计划，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进行评价。社区针对65岁以上老人慢病的不同情况进行针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施。有效进行一级预防，一旦发病就应及早进行诊断、治疗并采用一定的措施进行病情稳定，防止患者病情继续恶化。

2.2 组织管理流程 依据社区情况对65岁以上老人慢性病管理实施方案进行制定，组织成立65岁以上老人慢性病管理小组，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，在65岁以上老人慢性病管理工作中对社区医生进行指导。在65岁以上老人慢性病管理工作中，全科医生起着重要的作用。为加强对65岁以上老人慢性病患者的管理工作，对社区医生实施分片包干和责任到人。

2.3 操作技术流程 要求社区卫生服务的工作量社区责任医生每日做好登记工作，如建立家庭健康档案、诊断、健康教育、慢性病随访等，以备查询时应用[2]。①准确评估病情。②及时登记随访。③真实可靠的记录。

2.4 督导监管流程 对社区医护人员的工作记录本、居民信息管理登记本以及家庭健康档案，社区卫生服务质量管理小组需定期检查，随机抽取管理信息，对其准确性、及时性和真实性进行核查。并将社区卫生服务工作人员的工资奖金与工作的质量和量挂钩，针对问题进行培训和整改，落实奖惩制度。

2.5 信息收集流程 在对居民健康档案真实性和完整性进行管理方面，存在一定难度，相关工作人员的责任心、工作态度和敬业精神，对档案信息管理的真实性和及时性起到重要作用。工作人员需对健康档案信息管理工作流程严格执行，才能完成居民健康档案动态管理工作。了解社区居民基本资料 在居民健康档案信息管理中家庭责任医生和责任护士起着关键性的作用，社区其他护理人员应对家庭责任医生和责任护士的社区卫生服务工作积极配合，医护人员需对社区居民的基本信息进行娴熟掌握，对重点人群积极干预[3]。

3 结论

近年来，社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在65岁以上老人慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难.若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，可从根本上解决日益膨胀的医疗费用问题，降低人群慢性病发病率。65岁以上老人慢性病管理是一项长期、反复的工作，不仅需要有专人负责患者的健康管理，还需要对患者的资料进行比较系统和完整的收集、记录、汇总，为病患的管理和治疗及健康教育提供准确的依据和参考，在医院中开展难度较大。而社区卫生服务机构，则是在社区内以家庭为单位、健康需求为中心，以老弱病残等弱势群体为重点，将预防、保健、医疗、康复及健康教育等融为一体的综合性基层服务单位，在65岁以上老人慢性病管理的开展方面具有无可比拟的优势。因此，充分发挥基层社区卫生服务作用，将65岁以上老人慢性病人纳入系统、正规的管理，将产生巨大的社会效益和经济效益。

参考文献：