慢性病管理工作计划篇（1）

积极开展对公卫工作人员及村医的慢性病防控政策与知识宣讲工作，拟对公卫人员开展一次慢病防治工作现状的知识讲座，让其了解当前的慢病防控形势及慢病所带来的严重社会负担及经济负担，从而有利于慢病防治政策开发及工作开展。

二、加强慢性病监测，进一步提高慢病监测质量

加强慢性病监测工作，进一步提高慢病监测质量。在死因监测工作中，要求全镇10个村卫生室严格按照死因监测中的相关工作规范，正确填写医学死亡证明书并按规定时间上交到我院进行网络直报。与此同时，规范村医对新发肿瘤纸质版报告的填写，保质保量地完成新发肿瘤监测工作任务；在心肌梗死及脑卒中病例报告中，要求各村卫生室对新发的心肌梗死及脑卒中病例进行详细的登记，进一步完善心肌梗及及脑卒中病例的既往慢病史（高血压、糖尿病）的信息。

三、大力推动全民健康生活方式行动，打造健康云阳平台

健康教育与健康促进能有效地促进慢病防治工作的开展。在2018年，我镇将继续在全镇的健康教育宣传栏上宣传慢病防治知识；搞好健康主题日，在“全民健康生活方式行动日”、“世界糖尿病日”、“全国高血压防治日”、“全国爱牙日”、“世界无烟日”等活动日中开展大型地健康教育与健康促进宣传活动，计划2018年开展宣传活动12期。

四、搞好社区慢病管理工作 探索慢病高危人群干预模式

慢性病管理工作计划篇（2）

一、建立组织、完善网络、落实责任 为加强对慢性病综合防治工作的领导，我园专门成立了慢性病防治工作领导小组，负责全园慢性病综合防治工作的组织领导、工作协调，负责专门负责项目工作的组织落实。开展综合防治工作具体安排、业务指导、人员培训、质量控制、检查考核等。将慢性病防治、健康教育等工作纳入学校工作计划，明确各部门在慢性病防治工作中的职责与任务，从而建立起了上下贯通、各司其职、协调联动的慢性病防治网络和工作队伍。

二、摸清底数、建档建卡、实施干预管理。 为了实现对慢性病患者的干预与管理，采取多种途径发现慢病患者。通过师生体检，及时统计，对确诊高血压、糖尿病患者，进行登记，然后报人民医院及时建档管理。 我园对高血压、糖尿病等慢性病患者干预措施主要有以下方面:一是发放健康教育处方；二是要求患者定期随访指导，了解患者病情变化及用药情况，复查或了解患者血压或血糖控制水平，督促其坚持用药，并根据治疗效果给予相应指导，同时填写慢病管理手册和管理卡；三是实施面对面干预，针对每名患者的病情及其主要病因进行面对面、个体化干预，如指导其戒烟限酒、低脂低盐饮食、适量运动、 心理平衡以及盐勺、油壶的具体使用方法等；四是开展防治知识讲座，定期邀请专业人士为师生进行慢性病防治知识讲座，讲解相关防治知识并接受咨询。

三、广泛宣传，开展教育活动，提高自我防病意识。为提高广大师生特别是慢病高危人群的自我防病能力，根据校内慢性病高危人群特点，利用各种形式如广播、讲座、健康专栏等，有针对性的开展健康教育，普及慢性病防治知识，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式，减少危险因素。全面落实健康教育课，保证每学期8-9学时，结合地方及学校特点，保证有2课时的慢性病防治健康内容。

四、开展“小手拉大手”慢性病防控知识宣传活动。以校园网、宣传展板、家长会等为宣传平台，让学生及家长在学习生活中更便捷、更自觉地提高对慢性病的认识，形成学校、家长、社区的三方全力，建立持久、和谐的健康互动关系。

慢性病管理工作计划篇（3）

预防与控制慢病是一项长期的艰巨的任务，需要政府支持、全社会参与，实施综合治理。根据《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发[]3号）、《中共市委、市人民政府关于加快市卫生改革与发展的若干意见》（委[]9号）和《市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（-年）》（府办[]40号）的要求，结合我区实际情况，特制订本实施方案。

一、指导原则：

（一）政府主导、综合防治。预防、控制慢病发生，减少对居民健康的危害，提高居民生命质量，切实加强政府领导，形成部门合作和全社会参与的综合防治格局。

（二）预防为主、防治结合。认真落实党和政府“预防为主、防治结合”的卫生方针，完善慢病防治策略，改善环境，控制或减少行为危险因素，从源头上降低慢病的发生。

（三）社区组织、健康促进。以健康促进为主要手段，以社区组织为依托，通过分工负责，分级管理。营造有利于预防控制慢病的环境，减少慢病对个人、家庭和社会的影响。

二、总目标：

在“两级政府、三级管理、四级网络”城市管理体制框架下，建立和健全适应我区经济和社会发展、满足居民卫生服务需要的慢病防治体系，减少早期脑卒中，提高生命质量，延长健康期望寿命。到年，我区慢病防治要力争达到全市中上水平，国际先进水平。

三、工作目标和指标：

（一）全区形成慢病综合防治管理体系，并将慢病防治目标纳入社会发展规划

1、2003年，建立区防病领导小组领导、各有关部门参加、社会各界参与的慢病综合防治管理体系，并明确有关部门职责分工。

2、年，在区、街道（镇）形成覆盖政府部门、企事业单位和社会团体的协调运作机制，并逐年完善。

3、年，街道（镇）将慢病防治目标、工作指标列入辖区社会发展规划，将慢病防治工作纳入政府目标责任制，定期进行考核。

（二）建立以政府投入为主的多元化筹资模式

1、在政府对卫生事业的投入与国民经济发展水平相适应的基础上，调整卫生支出结构，逐步增加对慢病防治的经费投入。

2、多渠道募集慢病防治经费，设立慢病防治基金，用于社区基本预防保健服务，提高对特困和脆弱人群慢病医疗预防的保障水平。

3、按照有利于慢病防治的财税支持政策和物价政策，引导社会资源投向慢病预防和控制。

（三）贯彻实施有利于健康的相关政策和标准

1、2005年前，按照有利于健康的农业发展政策，逐步推行养殖业、种植业的系列标准；年前，推广合理营养标准和食品成分标识规定、普及营养知识，提高平衡膳食的居民比例。

2、严格执行公共场所控烟规定和控制烟草的有关政策。2003年起，实行烟草有限销售。

3、加强优化环境措施，进一步改善环境质量。到2005年，空气、土壤和水质质量全面达到功能区标准，力争达到优良水平，到年，全面达到优良水平。

4、到2005年，绿化面积达到人均12.5平方米；到年，达到人均15平方米以上。

5、开展全民健身运动，到2005年，人均占有体育用地面积达到1平方米以上。到年，经常参加体育锻炼的人数比例达到50%以上；年达到55%以上。

6、提高医疗保障水平和覆盖率。把慢病防治的基本预防服务项目逐步纳入农村合作医疗范畴。

7、落实职业安全和职业卫生的法规、政策和标准，保护职业人群的健康和安全。

（四）建立健全慢病防治工作网络

1、2003年，完成区府实事项目卫生室（16个中心村卫生室、96个标准村卫生室）的标准化建设。

2、年完成街道地段医院、镇卫生院的社区卫生服务中心翻牌，完成镇村一体化建设，健全慢病防治网络。

3、充实健全我区现有的一个社区疾病综合防治点（江川街道），2003年，将慢病防治工作纳入全区社区卫生服务或初级卫生保健工作内容。

4、建立健全我区慢病预防控制信息系统。

（五）建设健康促进基地

1、到2005年，建成一个健康促进社区；到年，30%的街道（镇）建成健康促进社区。

2、在全区学校全面开展系统的健康教育，在学生中普及慢病防治知识（包括牙病、眼病预防）；到2005年，10%的中小学达到健康促进学校标准，30%的各类学校成为无烟学校；到年，20%的中小学达到健康促进学校标准，全区60%的学校成为无烟学校；到年，30%的中小学达到健康促进学校标准，全区80%的学校成为无烟学校。

3、到2005年，全区50%的医疗机构达到健康促进医院标准；到年全区所有医疗机构达到健康促进医院标准。

4、到2005年，建成20家健康促进企业；到年，建成50家健康促进企业；年起，全面倡导建立健康促进工作场所。

（六）主要慢病和不良习惯控制指标

1、到2005年前，高血压管理率达到15%，控制率达到40%；到年，高血压管理率达到25%，控制率达到50%，高血压病人脑卒中发病率在年的基础上降低10%；到年，全区高血压管理率达到50%，控制率达到60%，高血压病人脑卒中发病率在年的基础上再降低5%。

2、到2005年，糖尿病病人发现率达到40%，管理率达到60%；到年，糖尿病病人发现率达到50%，管理率达到70%；到年，糖尿病病人发现率达到60%，管理率达到80%，降低糖尿病致残的比例。

3、到2005年，晚期癌症病人医护照顾率达到95%，“三阶梯止痛”规范治疗率达到90%；到年，“四癌（胃、肝、乳腺、大肠）”合计早期发现率达到15%；到年，“四癌”合计早期发现率达到25%。

4、到年，青少年和医生、教师吸烟率控制为零增长；到年，其他人群吸烟率呈零增长。

四、主要措施

（一）明确各部门慢病防治的目标责任

在区政府领导下，把慢病防治工作列入区卫生防病领导小组职责内容，明确各有关部门职责，统筹落实和安排慢病防治经费，领导、协调各部门开展慢病防治工作，组织落实各项防治措施。镇（街道）政府负责本地区的慢病防治工作，在制定本地区可持续发展战略、社会经济发展规划时，应将慢病防治工作列为必要内容。

教育、卫生、体育、环保、水务、绿化、农业、工商、宣传等主管部门要在各自职能范围内，制定相应的规划目标，明确年度实施计划，作到各司其职，相互协作，全面推行慢病综合防治的各项措施。

各级政府要充分调动社会团体、企业、学校、家庭参与慢病防治的积极性，鼓励和支持单位、团体、个人以各种形式提供资助和志愿服务。

（二）建立有利于慢病防治的政策体系

政府职能部门要进一步制订有利于健康的政策，促进有利于慢病防治的社会、经济、文化和市场环境的形成。

完善环境改善政策。规划、建设、环保、环卫、绿化、水务等部门要进一步完善优化环境的相关政策，加强饮用水水源保护，控制城市工业、交通等环境污染源。实行生活垃圾分类收集处理和有害物安全处置，增加城市绿化，加强城市市容环境卫生管理，不断改善居民工作和居住条件。

制定烟草控制政策，根据我区具体情况制定并实施烟草有限销售政策，不在医院、学校、政府机关及其他公共场所销售香烟，禁止向未成年人售烟；工商部门要严格执行禁止烟草广告的有关规定，卫生监督部门要加强公共场所禁止吸烟的监督管理。

逐步建立公共营养政策体系。农业、商业、技监、卫生等部门要结合国家的农业发展政策，引导发展有利于优化人群营养结构的高科技种植和养殖业；教育、卫生、商业等部门通过健康教育，普及营养知识，引导市民健康消费，同时发展符合健康的学生餐、职工午餐、工作餐和老年日常三餐，帮助市民平衡膳食。

推动全民健身运动。根据国家全民健身运动计划纲要和市实施方案，我区规划、建设、体育等部门要将群众体育运动场所和设施建设纳入城市规划和社区规划，制定居民健身指南，促进和指导市民参与体育锻炼。

提供慢病防治资源保障。国家、社会、家庭和个人应分别承担慢病防治的责任，政府保证基本预防保健投入，同时鼓励企业、个人投资和资助慢病防治工作，多渠道筹措慢病防治资金；引导预防保健服务性消费。

（三）加强慢病防治机构及网络建设

区疾病预防控制中心慢病防治部门，承担区慢病防治的技术决策、业务指导和培训、干预实施、信息综合和质量控制与评价职能。

社区卫生服务中心要把慢病防治纳入社区卫生服务内容，通过建立居民家庭健康档案，掌握主要慢病的发病、现患、和死亡情况，开展人群分类健康管理，提供集预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育为一体的综合防治服务。形成三级预防网络。

在区中心医院、市五医院、吴泾医院建立临床预防的诊疗模式（包括四癌早发现、应症就诊、线索查病、心脑血管疾病早发及致残预防治疗等），把预防贯穿临床诊疗的全过程，开展规范化诊治。

各医疗卫生单位通过岗位培训、引进等方式，培养一批开展慢病防治工作的全科医护人员、健康教育和预防医学专业人员，形成专业全面、结构合理的慢病防治梯队。

完善慢病综合信息系统。加强慢病及其危险因素和人文环境监测，预测慢病发生、发展趋势。建立居民家庭健康档案，了解居民基本健康状况，为慢病防治决策和实施干预水平提供依据。

（四）广泛开展健康教育活动

宣传部门和新闻媒体将慢病防治宣传内容纳入公益宣传的计划，利用广播、电视、报刊和网络等媒体，坚持经常性宣传和集中性宣传相结合，保证一定的宣传频度和深度，引导群众树立健康的生活方式。

区健康教育所要制定健康教育指南，指导社区开展健康教育活动；针对重点人群，利用健康处方、健康咨询、讲座、影视等各种形式，普及健康知识。

教育部门要将慢病防治防治知识纳入学校的健康教育课程，引导学生树立科学的健康观念，形成良好的健康行为。针对学生出现的肥胖、吸烟和不合理饮食等慢病的常见危险因素，及时采取有效控制措施，并定期进行考核评价。

企事业单位和社会团体要结合自身特点，开展对相应人群的宣传教育。其他部门要结合行业特点，开展职业人群的健康教育，并加强对工作环境管理，减少职业危害。

（五）落实以社区为基础的慢病综合干预措施

慢病防治工作必须以人群健康为中心、以社区组织为载体。镇（街道）负责社区慢病防治工作，社区卫生服务中心要转变服务职能、改变服务机制，调整服务方式，开展慢病社区预防保健，满足社区居民健康需要和需求。

开展社区动员，调动社区组织、单位、家庭、个人参与慢病防治的积极性。做好社区诊断，社区诊断是指在开展疾病防治工作之前，先摸清本社区慢病的基本情况，找出本社区主要健康问题，做到心中有数。对各类人群分类指导，采取综合干预措施。

制定并全面实施慢病防治优先项目，开展疾病人群、高危人群和普通人群分类健康管理。

对疾病人群要开展规范化、程序化、标准化的病人诊治和疾病管理。

对高危人群，选用适宜的筛选方法，提高早期发现水平。针对吸烟、酗酒、肥胖、高血压、不合理饮食和静坐习惯等危险因素采取干预措施，减少疾病发生或延缓疾病进程。

对普通人群开展多种形式的健康教育，提高自我保健的能力，掌握形成健康行为的技能，帮助形成并维持健康的生活方式。

五、考核和评估

根据实施方案的总目标、工作目标和指标，对实施情况进行年度考核评估、中期评估及终末评估。

年度考核主要评价在政府的领导下，各有关部门和机构落实慢病防治工作计划的情况。包括组织领导、资源保障以及各项干预措施贯彻执行情况。

中期评估每五年进行一次，主要评价各种工作指标和疾病控制指标的完成情况，并对防治策略和措施进行卫生经济学评价。

根据年度考核和中期评估的结果，结合实际情况，及时对有关目标和策略进行调整。

终末评估在规划实施完成后进行，主要评价总目标的实现情况，为制定下一阶段慢病防治方案提供依据。

区卫生局

二00三年十一月

区各单位预防和控制慢性非传染性疾病工作职责

为了推动我区慢病防治工作的开展，经区卫生防病领导小组讨论决定，各镇、街道，莘庄工业区及区有关部门关于慢病防治工作的职责分工具体如下：

一、区农委

按照有利于健康的农业发展政策，引导发展有利于优化人群营养结构的高科技种植和养殖业。

二、区财政局

在对卫生事业的投入与国民经济发展水平相适应的基础上，调整卫生支出结构，逐步增加对慢病防治的经费投入。

三、区教育局

将慢病防治防治知识纳入学校的健康教育课程，在学生中普及慢病防治知识，引导学生树立科学的健康观念，形成良好的健康行为。针对学生出现的肥胖、吸烟和不合理饮食等慢病的常见危险因素，及时采取有效控制措施，并定期进行考核评价。

四、区卫生局

提高医疗保障水平和覆盖率，把慢病防治的基本预防服务项目逐步纳入农村合作医疗范畴。建立健全慢病防治工作网络。建立居民家庭健康档案。建立临床预防的诊疗模式，开展规范化诊治。制定健康教育指南，指导社区开展健康教育活动，针对重点人群，利用健康处方、健康咨询、讲座、影视等各种形式，普及健康知识。

五、区文广局

将慢病防治宣传内容纳入公益宣传的计划，利用广播、电视等媒体，坚持经常性宣传和集中性宣传相结合，保证一定的宣传频度和深度，引导群众树立健康的生活方式。

六、区体育局

根据国家全民健身运动计划纲要和市实施方案，制定居民健身指南，促进和指导市民参与体育锻炼，推动全民健身运动。

七、区城管局

增加城市绿化，加强城市市容环境卫生管理。

八、区环保局

加强饮用水水源保护，控制城市工业、交通等环境污染源，进一步改善环境质量。

九、区规划局

规划审批时考虑城市工业、交通等环境污染源控制等优化环境因素。将群众体育运动场所和设施建设纳入城市规划和社区规划。

十、区水务局

保护饮用水水源、加强生活饮用水卫生安全监管。

十一、区工商分局

严格执行禁止烟草广告的有关规定，实行烟草有限销售。

十二、各镇、街道，莘庄工业区

慢性病管理工作计划篇（4）

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慢性病管理工作计划篇（5）

公共卫生机构的管理水平、硬件条件的高低直接影响到公共卫生机构效益的高低，而对这些因素起决定作用的是公共卫生机构的人才。慢性非传染性疾病（高血压、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤、伤害、口腔疾病等）和慢性传染性疾病（结核病、性病、麻L病等）的预防控制、诊疗与疾病管理等工作以及控烟行动工作，根据疾病特点和防治规划要求实施预防-治疗-管理一体化的卫生保健服务。所以，提高公共卫生机构人才水平和加强公共卫生机构人力资源建设和管理对于提高公共卫生机构实力及其效益具有关键性作用。

一、公共卫生机构人力资源管理现状

（一）用人观念落后

目前，公共卫生机构用人观念落后，无法适应新环境下市场变化和人们生活需求。随着市场结构的不同，市场需求也会发生变化，公共卫生机构作为公共的服务单位，需要结合具体的市场环境来实施用人策略，但是，现阶段大部分公共卫生机构，特别是地级公共卫生机构，由于观念落后导致用人效率不高，导致人力资源本身质量不过关，无法建设良好的团队，使得公共卫生机构的管理人员素质普遍偏低，无法发挥管理阶层应有的作用。

（二）管理体制落后

先进的管理体制是提高人力资源管理水平的基础，它不仅可以提高管理人员的管理效率，规范管理操作，而且能够优化资源配置，提高资源利用率，提升公共卫生机构的整体效益。现阶段，很多公共卫生机构的管理体制存在缺陷和漏洞，首先，所制定的管理制度只是对普通员工的管理规则，而缺乏对管理人员自身的管理机制，同时对管理权限和范围没有做出明确规定，使得管理工作混乱，管理效率低下。

（三）培训机制不合理

虽然很多公共卫生机构会对防治人员进行在岗培训或者岗前培训，但是效果并不明显，首先，培训内容不科学。随着医疗技术的发展以及医疗设备的更新，防治人员需要更新自己的知识量，学习新的知识和技能以适应医疗卫生环境的变化和发展。但是很多公共卫生机构的培训内容是公共卫生机构规章制度的学习，对于新技术和新设备的具体操作和应用则不够重视。其次，培训方式落后，大多数公共卫生机构选择的培训方式是课堂式的理论教学然后测试，缺乏实践性，培训效果不明显。

二、提高公共卫生机构人力资源管理水平的具体措施

（一）创新理念，建立优秀领导团队

公共卫生机构管理体系中，优秀的领导团队非常重要，首先是机构领导的选择。机构领导是整个公共卫生机构领导的核心，公共卫生机构的发展、规划以及建设和机构领导自身素质具有直接关系。机构领导素质高，管理能力强，则会促进公共卫生机构的发展，提高公共卫生机构的运行效益。另外，优秀领导团队内需要有一个共同的目标和方向，领导团队内的每个成员都具有专业的水平和优秀的品格。

（二）注重发展，建立高效核心团队

公共卫生机构的核心团队是公共卫生机构人力资源的基础，为了提高公共卫生机构的核心竞争力，需要培养和引进核心人才，建立核心团队。首先，公共卫生机构需要根据实际情况以及发展规划和目标，制定详细的核心团队建立计划。然后反复论证计划的适用性和科学性，明确各个阶段的实施细则。其次，从现有的防治人员中选择有发展潜力的人员进行重点培养，结合公共卫生机构发展目标对人员进行专业化的培训，提高其公共卫生水平和能力。再次，制定相应的招聘计划，为公共卫生机构招聘新型人才，为核心团队输入新鲜血液和新的建设力量，扩大核心团队规模以及提高团队实力。

（三）深化建设，加强管理中间力量

管理阶层中的中间力量指的是中层的领导干部，他们是管理制度的主要执行者，是公共卫生机构基层和核心管理层的纽带，在公共卫生机构管理体系中具有重要的价值和作用。中层干部是公共卫生机构领导层所下达任务的直接执行者，关系到任务的执行效果，所以，提高他们的专业水平和工作能力对于增强公共卫生机构核心竞争力具有重要的意义。首先，对其进行培训，增强他们的领导能力和专业水平，同时要对其进行思想政治教育。中层领导干部需要有较强的责任心和道德品质。其次，在管理过程中，既要对他们的权利进行维护，也要对他们的权力进行限制，明确规定他们的工作范围，制定完善的管理制度，严格规范科室主任的行为、责任和义务。

（四）加强培训，提高普通员工素质

普通的防治人员是公共卫生机构基层的主要组成部分，其素质直接关系到公共卫生机构声誉和公共卫生机构服务水平，所以提高普通防治人员素质修养以及专业水平是提高人力资源管理水平的关键。首先，提高普通防治人员的责任心和自觉性，通过培训教育的形式来提高其思想觉悟，而且相应的管理人员也要做到自律，以身作则，能够起到模范带头作用。其次，提高其专业水平和业务能力，良好的业务能力是普通防治人员提升公共卫生机构形象不可缺少的因素。所以，核心团队人员应该定期对普通防治人员进行培训，提高其专业水平。再次，结合公共卫生机构发展目标和建设规划来制定培训计划，然后对培训计划进行讨论分析，保障计划的适用性，然后按照计划进行培训。最后，建立晋升通道，为表现好，具有潜力的员工提供晋升的机会，鼓励员工积极向上，提高工作热情。

（五）完善管理，建立健全管理体制

良好的制度是管理的基础，也是管理的根本要求。公共卫生机构要提高人力资源管理水平，提升自身的核心竞争力必须建立健全的管理体制。首先，公共卫生机构需要完善培训、考核、聘用和薪酬制度，这些制度直接关系到人力资源的利用和分配。其中，培训机制的完善需要建立固定的培训时间、科学的培训模式以及合理的培训内容。针对不同的培训对象所需要的培训方式和内容不同，在管理过程中需要区别对待。其次，公共卫生机构在考核和聘用过程中，需要对相关人员的专业水平、实践能力以及其发展潜力进行综合考虑。

三、实例分析

慢性病分非传染性和传染性疾病，在慢性病的治疗过程中要遵循预防为主的原则，以保证患者的病情得到及时、有效的治疗。深圳市慢性病防治中心，是深圳市卫生和计划生育委员会直属专业公共卫生机构， 是全市公共卫生体系的重要组成部分。中心主要设有慢性病防治科、健康与慢性病管理科、结核病防治科、性病防治科、麻风病防治科、皮肤性病门诊、肺部疾病门诊和四个专业检测实验室等科室，并有慢性非传染性疾病预防与控制学科、结核病防治学科两个深圳市重点学科。开展防治项目近40项，其中慢性病流行病学监测、预防与控制梅毒母婴传播项目、结核病控制项目、慢性病综合防控示范区创建等已成为我市公共卫生服务的“品牌”。我中心同时是华中科技大学深圳同济公共卫生研究院，也是中山大学公共卫生学院研究生培养基地、中南大学研究生培养基地、广东药学院教学实践基地、深圳大学研究生培养基地、广东医学院教学实践基地、桂林医学院教学实践基地。并与欧盟（EU）、 世界卫生组织（WHO）、美国国立卫生研究院（NIH）、香港中文大学等开展合作项目。目前我中心正在进行改扩建，随着硬件、软件建设的不断提高，全市慢性病防治工作必将再上新台阶。

因此， 深圳市慢性病防治中心为了更好的提高人力资源管理水平，以提升其核心竞争力引入了平衡计分卡，其作为一种战略绩效评价及管理工具，在人力资源管理中得到了广泛的应用。在进行慢性病防治过程中，从患者角度、财务角度、学习与创新角度和内部流程角度对慢性病进行治疗和管理，对公共卫生机构的核心竞争力进行考核和评价。通常情况下，要想更好的突出慢性病防治工作，就要求人力资源管理人员知道哪些是管理的重点，使人力资源管理结果能够更好的反映到慢性病防治中心的未来发展之中。平衡计分卡的引用还需要与薪酬及奖励制度相结合，慢性病防治中心属于卫生技术人员密集型产业，慢性病防治效益、质量和公平性都会在一定程度上决定公共卫生机构核心竞争力的高低，从而影响公共卫生机构的经济效益和整体水平。将慢性病防治工作与薪酬及奖励结合在一起，可以更好的激发慢性病防治中心工作人员的热情和积极性，使他们对自身的工作绩效给予更高的关注，从而更好的达到慢性病防治中心构建战略目标，推动慢性病防治中心的科学发展。

四、Y语

通过创新理论、加强人员管理和建设，建立完善的管理体制的方式提高人力资源管理水平，达到增强公共卫生机构核心竞争力的目的。而且，根据公共卫生机构建设水平和目标的不同，需要选择有利于自身发展的措施来进行人力资源管理，从而提高资源利用率，优化资源配置，增强公共卫生机构竞争能力。

参考文献：

慢性病管理工作计划篇（6）

要缓解或是改善这一局面，运动或许是一剂简单却有效的良药。实践证明，针对原发性疾病实行改善饮食习惯、加强体育锻炼的干预性防治方案能使心脏病患病率降低80%，癌症患病率降低33%，Ⅱ型糖尿病患病率降低90%。加强日常体育锻炼对诸多慢性疾病致病因素如高胆固醇、高血压有缓解作用。致病因素得以缓解，患病的概率也将相对降低。此外，有研究显示，日常体育运动与锻炼有助于缓解抑郁与焦虑，并能调节心情。而针对继发病的防治，慢性病计划也应将改善生活习惯的计划纳入整体医疗管理协议中。

慢性病肆虐

疾病以及其带来的影响是人类长期以来一直着力解决的问题。历史上，瘟疫、天花、肺结核等传染性疾病给人类健康带来了沉重负担。但上个世纪中，随着人类在疫苗、抗生素、传染病防治机制方面取得进步，传染病爆发频率及死亡率已经明显降低。健康的主要威胁从传染性疾病逐渐转移到了非传染性的慢性疾病上，心血管病与中风成为全球主要的健康杀手。

在美国，慢性疾病已成为头号健康杀手， 2005年，1.33亿美国人（近半数美国成年人）患有至少一种慢性疾病，6600万美国人为多种慢性疾病所困扰。并且，慢性疾病并非集中于发达国家，80%的慢性疾病死亡病例发生在低收入或中等收入国家。

过去几十年，慢性疾病患病率不断增长，这是最令人警醒的动态指标之一。2008年，美国肥胖率为33%，68%的人口超重。而1960年，这两个数值仅分别为14%和32%。据世界卫生组织（WHO）估计，目前全球有16亿人口面临超重问题，而且该数字将在2015年之前飙升至23亿。另外，慢性阻塞性肺炎、高血压、糖尿病等其他慢性疾病也将呈现类似发展趋势。

除了直接影响个人健康，慢性疾病也给政府财政造成了巨大负担。治疗慢性疾病的直接医疗成本仅是整体损失的一部分。据估计，在美国，2005年缺乏运动的生活方式所造成的经济损失高达1.5万亿美元，占国家医疗保健预算资金的75%以上。该数字并不包括慢性疾病造成的间接损失，如工资损失与生产力损耗。倘若全面衡量慢性疾病造成的损失，给整个社会带来的负担显而易见。

运动是健康的一剂良药

大量科学研究证明，慢性疾病的发病、死亡率及缺乏运动锻炼之间存在着联系，通过适当体育运动来保持身体健康，有助于降低发病率与死亡率。

疾病防治中心（CDC）与美国运动医学会（ACSM）认为缺乏运动是引起美国人过早发病的潜在原因之一，并于1995年提出了具有里程碑意义的体育运动锻炼建议。次年，美国卫生局局长发表了《体育运动与健康报告》。两份报告通过研究证明，缺乏体育运动的人较经常锻炼的人患冠心病的概率高两倍，而加强体育运动锻炼、改善心肺健康都有助于降低患病率。另有研究显示，心肺健康水平适中的老年人死亡率较心肺健康水平低的同龄人低。更为重要的是，心肺健康水平高的研究对象死亡率更低。

2006年，美国运动医学会提出“运动是健康的一剂良药”的倡议，指出日常的体育运动与锻炼有助于提高健康水平，而在有些时候，体育锻炼甚至能与药物治疗取得相同的疗效。例如，体育锻炼与服用受体阻断剂（一种常见的用于治疗如高血压等疾病的药物）在缓和静息心率上效果相仿。

诸多研究共同指向了一条信息，体育锻炼与健康的生活方式可以预防原发性及继发性的疾病，是一种高效、相对安全的手段，同时也是减少过早发病、降低死亡率、改善生活质量的有效途径。

在社区推广运动生活

慢性病管理工作计划篇（7）

慢性病社区综合防治工作关系到民众身体健康，是社会安定的民心工程。姜山镇社区卫生服务中心为鄞州区慢病社区综合防治(Ⅲ级)试点单位，在区疾控中心指导下开展工作，取得初步成效，慢病报告率达85以上，建档率l00％，随访管理率达80以上，健康教育覆盖率达90以上．现介绍如下。

1制订规划，明确目标，争取政府支持

为科学、规范地指导慢病综合防治工作，结合实际情况我们制定了《姜山镇慢病社区综合防治规划方案》及年度实施计划。通过对患者的早期发现、随访管理和规范化治疗，控制其病情，预防和延缓并发症的发生，提高生命质量；对高危人群进行干预和筛选；对普通人群实施以健康促进为主的干预，降低人群中慢病发生的危险因素，降低慢病患病率和死亡率，达到慢病社区综合防治的总体目标。

我们在做好规划和资金预算后向镇政府进行专题汇报，资金投入和部门协调上得到政府的大力支持。

2搭建工作平台。健全管理组织

2．1建立管理队伍我们成立了“慢病社区综合防治管理领导小组”，建立了一支训练有素的专业管理队伍。

2．2建立3级管理构架结合工作实际，我们将慢病综合防治工作融入到社区卫生服务的“六位一体”服务模式中，建立起3级管理架构：

2．2．1社区卫生服务站和村卫生室利用已建成的、运行比较成熟的社区卫生服务网络资源，即各村的社区卫生服务站和村卫生室，开展4大慢病(高血压、糖尿病、冠心病和恶性肿瘤)综合防治的基础性工作。半年管理统计，报告率85以上，建档率100，随访管理率8O以上，说明工作行之有效。原因：①通过近几年的规范化村卫生室改造和室改站工作，硬件条件大为改善，人员素质明显提高。现有从业人员都通过了全科培训和乡村医生执业规范化培训，部分已取得了助理执业医师资格，有的正在参加大专、本科等成人教育。②乡村医生基本上都居住当地，情况熟悉，利于工作的开展。

2．2．2社区责任医生团队利用已建立的社区责任医生团队，对所管辖的社区卫生服务站和村卫生室医生的工作，进行督促、指导和评估，进一步完善管理工作。同时由社区责任医生负责，通过社区信息管理软件将慢病随访信息输入电脑，通过信息化管理。

2．2．3医院由医院慢病责任医生负责管理全镇的慢病社区综合防治工作，对社区责任医生和乡村医生进行慢病社区综合防治业务培训。

3开展本底调查，多渠道发现患者

3．1本底调查通过调查摸底和相关资料的分析，完成了各村基本信息的收集与整理，包括：地形地貌、人口、经济、文化、风俗习惯、生活方式和慢病基本情况，通过对主要卫生问题和影响居民健康的主要因素的分析，确定慢病防治的重点人群、策略措施，评估疾病经济负担和防治影响因素等。

3．2多种渠道发现患者

3．2．1通过农保体检发现这是发现患者的主渠道。高血压、冠心病和恶性肿瘤基本上可在此渠道发现。不足之处是农保体检项目没有血糖检测，导致糖尿病检出率较低，基本上是靠医生询问获得信息。建议适当改进农保体检项目。

3．2．2通过门诊就诊发现要求门诊医生对35周岁以上首诊病人免费测量血压，对糖尿病高危人群建议测空腹或餐后2h血糖。

慢性病管理工作计划篇（8）

为健全规范、协同、高效的工作运行机制，加强对沂源县地方病防治工作组织领导和统筹协调，特制定县慢病防治工作领导小组（以下简称领导小组）工作规则。

一、机构设置

第一条  领导小组是县政府议事协调机构，在县委、县政府领导下开展工作，负责全县地方病防治工作统筹协调、指导推进、督促落实。

第二条  领导小组设组长1名，副组长1名。

领导小组组长由县政府县长担任。副组长由县政府分挂卫生健康副县长担任，成员由成员单位主要负责人担任。

第三条  领导小组下设办公室，办公室设在县卫生健康局，承担领导小组日常工作。办公室主任由县卫生健康局据局长担任，

第四条  领导小组各成员单位确定1个牵头处室、1名联络员。

第五条  领导小组成员需要调整，由所在单位提出意见，经领导小组办公室审核，报领导小组组长批准。领导小组成员单位联络员需要调整，由所在单位及时报领导小组办公室。

二、工作职责

第六条  领导小组主要职责：

（一）负责组织领导、推动全县慢性非传染性疾病综合防控工作，贯彻党中央、国务院、省委、省政府和市委、市政府关于慢病防治示范县工作的重大决策部署，落实县委、县政府有关部署要求。

（二）宣传贯彻有关慢性病防治法律、法规、规章和政策。

（三）制定我县慢性非传染性疾病综合防控工作实施方案，制定工作规划与计划。

（四）定期组织召开领导小组会议，督促落实相关部门的职责，协调解决实施慢性非传染性疾病综合防控工作中的困难和重大问题。部门合作建立的信息沟通共享、激励问责、质量控制等3个基本运行机制情况。

（五）宣传、普及慢性病防治科学知识，组织开展慢性病防治工作的合作和交流等相关事宜。

（六）完成县委、县政府交办的其他事项。

第七条  领导小组成员单位职责分工

(一)县直各部门、企事业单位共同职责

1.深入广泛开展创建国家慢性病综合防控示范县宣传，达到家喻户晓人人皆知。

2.制定并落实工作场所工间操健身制度，每天每人不少于20分钟，提高职工身体素质。

3.机关、企事业单位为职工提供每1年1次体检的单位覆盖率达到50%以上，对体检中发现的高危人群、慢性病患者要实行健康指导与管理。

4.辖区100%的室内公共场所和工作场所设置禁止吸烟警语和标识，禁止烟草广告，建设无烟党政机关、无烟医疗卫生计生机构、无烟学校覆盖率均达100%(医疗机构院内售烟为一票否决指标)。各镇(街道)、各单位都要按县爱卫办的要求做好机关、企事业单位、学校等无烟单位建设工作。

5.做好单位内部职工慢性病防控知识培训，设置慢性病防控宣传栏。

6.结合自身实际开展健身保健活动，建立、配备、完善健康保健相应设施。

7.辖区各机关、学校、企事业食堂和公共餐厅推广健康饮食制度。

8.设立联络员，落实创建办的各项工作安排，做好各项登记、记录及资料收集上报。

9.在单位建立健康加油站，并规范运行。

(二)县政府办公室

1.召开慢性病综合防控示范县工作推进会。

2.把慢性病综合防控工作纳入政府长期工作计划及经济发展规划。

3.制定全县慢性病综合防控工作标准和实施方案。含慢性病防控内容的综合健康报告，综合健康报告主要结果用于政府工作报告。

4.成立全县慢性病综合防控领导小组，县政府主要领导任组长，并明确各成员单位慢性病防控工作任务和职责，及时召开领导小组协调会、联络员会议。

5.将慢性病防控相关工作内容纳入目标管理，建立多部门工作协调制度。

6.慢性病防控融入各部门政策规章制度，有烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理相关的政策规章制度。

7.政府引导、市场驱动、社会力量参与，为慢性病患者提供健康管理服务。

8.促进慢性病全程防治管理服务与居家养老、社区养老和机构养老服务融合。

9.慢性病综合防控工作与辖区社区文化建设、健康城市建设、文明创建、公共服务与公共产品等相关项目有机衔接整合，以达到1+1>2的实际效果。建立协同工作机制。

10.对相关单位工作完成情况进行考核、评估，并督促落实。督导各部门各单位慢性病综合防控工作任务落实情况，对完不成工作任务的责任人进行责任追究。

(三)县总工会、县直工委

1.成立慢性病综合防控工作领导小组。

2.广泛开展工作场所工间健身活动(时间不少于20分)，落实机关、企事业单位等工作场所工间健身制度，开展工间健身活动单位覆盖率不低于90%。

3.每年机关、企事业单位组织开展至少1次健身竞赛活动。

4.每1年1次体检并开展健康指导的机关事业单位和员工数超过50人的企业的覆盖率≥50%(有体检汇总、体检报告、高危人群筛查、糖尿病、高血压患者登记、管理等)

5.开展针对党员、工会会员，预防慢性病知识的宣传、普及和健康教育。

6.有条件的单位体育场地免费或低收费开放比例≥50%。

7.完成健康单位建设工作，至少建立1个健康加油站。

8.及时上报以上活动开展情况。

(四)县委宣传部

1.成立慢性病综合防控宣传工作领导小组。

2.做好慢性病综合防治宣传组织领导工作。

3.协调各新闻媒体加强慢性病综合防控示宣传工作，包括创建工作宣传和慢性防治知识宣传。

4.负责全县领导干部、党员，学习、宣传慢性病防控知识。

(五)县发改局

1.成立慢性病防控工作领导小组。

2.负责将慢性病防控工作纳入国民经济和社会发展规划。

(六)县财政局

1.成立慢性病综合防控资金使用管理领导小组。

2.将慢性病综合防控工作经费纳入政府持续性预算、决算管理，并及时拨付到位。

3.及时落实慢性病中央投入专项经费和地方配套专项工作经费。

4.对慢性病专项经费使用情况开展督导检查，确保专款专用。

(七)县教体局

1.成立教育系统慢性病综合防控工作领导小组，各成员工作任务职责分工明确到位，制定慢性病防治工作方案、计划，做好年度工作总结。

2.健康学校建设达到15个以上。

3.各托幼机构、小学成立牙病防治领导小组，并按要求开展牙病防治工作。落实慢性病示范县创建中儿童龋齿的充填和儿童窝沟封闭工作任务，辖区内实施儿童窝沟封闭学校比例≥60%，辖区12岁儿童患龋率低于25%。

4.幼儿园、中小学校开设健康教育课覆盖率达100%，健康教育课包括营养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护等内容，每学期以班级为单位，课程≥6学时。

5.开展健身保健活动，完善健康保健相关资料。中、小学生每天锻炼1小时的比例达到100%。

6.无烟学校覆盖率达到100%。

7.学生健康体检率≥90%，结合学校实际以保健室为中心，设立学生、老师健康保健自测室(角)，并配备适当设备。

8.每1年开展1次系统内职工健康检查，对体检中发现的高危人群、慢性病患者要实行健康指导与管理。

9.制定并落实工作场所工间操健身制度，每天每人不少于20分钟，提高职工身体素质。

10.严格按照考核标准及时上报健康单位资料。

11.辖区开展群众性健身运动，有5个及以上的群众健身团体配有健康指导员和志愿者，每年至少开展1次多部门组织的集体性健身活动。

12.公共体育场地、设施免费或低收费开放比例100%，有条件的单位免费或低收费开放比例≥50%，经常参加体育锻炼人口比例≥50%。

13.及时上报慢性病工作开展情况信息和图文资料。

(八)县文广新局

1.成立慢性病综合防控示范县创建宣教工作领导小组，做好慢病防控示范县复审的宣传工作。

2.制定每年度慢病宣传媒体传播计划，负责利用电视、广播、互联网、公益广告牌等大众媒体宣传慢性病综合防控知识，每月不少于2次。

3.在辖区内网吧、电影院、KTV等公共场所开展健康知识的宣教活动。

4.组织全县机关、企事业单位、社区开展体育健身活动，每年至少开展一次。设置两个专栏宣传慢病防治知识、健康素养知识和技能。

5.及时上报有关信息及图文资料。

(九)县公安局

1.成立慢性病死亡监测漏报调查工作领导小组，指定一名专兼职公安干警负责具体工作的落实。

2.提供辖县内居民户籍准确信息。

3.配合卫生健康部门开展死因监测漏报调查工作，按照要求落实死因监测各项工作任务，及时上报死亡监测各项数据和报表。

(十)县住建局

1.成立居民健康生活方式干预领导小组，将健身场所纳入建设规划。

2.在县创建专家组的指导下，在广场、步道等适宜场所建立方便群众健身的配套设施(健康自测步行长廊等)。

3.定期组织建筑工地务工人员学习防病知识及防病技能。

4.所有工地临街围墙至少要有1块以上1.5米×2米健康教育宣传墙画。

(十一)市医保局沂源分局

1.做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障，落实基本医疗保险、大病保险和医疗救助重大疾病保障等相关政策。提高签约患者的医疗保障水平和残疾人、流动人口、低收入等人群医疗救助水平的具体措施。

2.配合县卫计委开展肿瘤、死因、心脑血管疾病及社区诊断等漏报调查工作。

3.及时上报有关信息及图文资料。

(十二)县民政局

1.成立慢性病死因监测漏报调查领导小组。

2.协助县卫生健康部门做好死亡漏报调查工作，协调各社区居委会、镇政府、村委会开展死因调查工作，并及时上报死因调查情况。

3.充分利用社会福利资金为镇（街道)和村(社区)提供群众健身设施。

4.负责全县重症慢性病人及因病致贫家庭的救助。

5.安排指导本辖区群体防控知识的宣传普及工作。

6.及时上报有关信息及图文资料。

(十三)县统计局

负责为慢性病防控工作提供辖区人口及相关统计信息。

(十四)县卫生健康局

1.制订创建慢病综合防控示范县公共政策、规划、技术指导方案和工作计划，组织并指导各部门落实创建工作，并开展督导检查。

2.成立慢性病防控领导小组和专家技术组。

3.建立完善慢性病防控工作联系机制，定期召开各相关部门协调会，落实措施。

4.制订实施慢性病防控服务体系建设的方案,明确专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构职责,建立完善信息共享、互联互通等的工作机制，推进慢性病防、治、管的整合。

5.加强慢性病防控队伍建设：辖区疾病预防控制机构按职能有独立的慢性病防控科室，配备专职人员；基层医疗卫生机构加强公共卫生服务能力建设，承担所在区域慢性病防控工作。二级以上医院配备公共卫生专业人员，履行相应的公共卫生职责。对各医疗卫生单位慢性病防治专业人员开展培训，指导医疗机构开展健康教育工作，落实防控责任。

6.在医疗机构设置慢性病监测的专业岗位，收集、整理数据资料。

7.各医疗卫生单位配备慢性病防控专职人员，开展慢性病人监测工作，及时上报监测结果，并积极做好宣教、随访等工作。

8.制订专家技术组指导示范县工作计划，并做好记录。

9.组织推广成熟的慢性病防控经验措施。

10.组织开展辖区慢性病防控督导、考核、评价。

11.各医疗卫生单位配备适当设备，设立居民健康自测点。

12.医疗机构首诊测血压率≥90%，开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断，具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等4种技术并提供服务的乡镇卫生院的覆盖率≥50%，提高加强个人健康档案与健康体检信息的利用，发现高危人群登记率100%，高危人群纳入健康管理率≥50%，65岁以上老年人健康体检率≥90%。

13.开展基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病分级诊疗服务。家庭医生签约服务覆盖率≥30%。

14.建立区域卫生信息平台，实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通，应用互联网+、健康大数据提供便捷、高效的健康管理服务。

15.辖区各乡镇卫生院有中医综合服务区，开展中医药养生保健知识的宣传及中医适宜技术推广。

16.基层医疗卫生机构优先配备使用基本药物，根据省级医保药品报销目录，配备使用一定数量或比例的药品。

17.辖区每5年开展一次慢性病防控社会因素调查。

18.创新特色案例达2个，案例撰写符合要求。

19.开展“三减三健”(减盐减油减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼)专项行动。

20.完成健康单位建设工作。健康医院、健康乡镇卫生院100%覆盖。

21.组织实施全县医疗卫生机构控烟工作。

(十五)县商务局、县工信局

1.成立慢性病综合防控领导小组。

2.在企业单位推广、落实工间操健身制度。

3.督促企业单位落实每1年1次的职工健康体检制度。

4.配合有关部门开展针对工会会员预防慢性病知识的宣传普及和健康教育。

(十六)县交通局

1.成立慢性病综合防控领导小组。

2.配合相关部门开展慢性病防治的健康教育宣传活动。

3.做好车站、交通工具(车辆)、公交站台的慢性病知识公益宣传。

(十七)县自然资源局

在城市规划中要确保慢性病综合防控支持性环境建设的规划。

(十八)县市场监督管理局

1.成立慢性病综合防控领导小组。

2.创建健康食堂、健康餐厅每类至少达到20个以上。

3.组织大型餐饮健康宣传活动，开展居民饮食安全、饮食健康知识的宣传和健康促进工作，并组织餐饮单位积极开展保健、养生食谱和菜肴推广活动。

4.组织从业人员开展健康知识培训及健康体检。

5.宣传食品营养标签用途，出台推广食品营养标签相关政策。

6.销售企业执行食品营养标签的加工食品比例达到80%以上。

7.出台推广食品营养标签相关政策，食品加工企业执行加工食品营养标签的比例不低于80%，并对食品生产加工销售企业营养标签的落实情况开展督导检查。

8.鼓励食品生产厂家开发低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，加强监管和培训。

9.组织大型商场、超市配合卫生部门开展慢性病防治知识宣传活动。

10.根据全民健康生活方式行动要求，每年至少创建全民健康生活方式行动“食品加工示范企业”6家以上，“无烟食品加工企业”覆盖率为100%。

11.每年至少创建全民健康生活方式行动“示范商场(超市)”2个以上，“无烟超市”、“无烟商场”覆盖率为100%，辖区内超市设置低盐低脂肪食品专柜的覆盖率50%及以上。

(十九)县行政执法局

1.成立慢性病综合防控户外宣传工作领导小组。

2.每年在公共场所设立2快及以上户外广告牌(含电子屏)，并提供有关的合作协议、照片。(播放慢病防治知识、健康素养知识及慢病防控技能)。

3.督促户外电子屏广告单位落实慢性病防治知识宣传工作，在文化广场、体育场、汽车站等人员密集场所，每天不少于4次流动播放慢性病防治知识，相关内容由卫生健康部门提供，工作完成后照片留档备查。

4.协助卫生计生部门在广场等场所开展健康宣传日活动，每年至少2次。

5.根据县创建慢性病防控示范县专家组的指导，完成3个健康公园和3个健康步道的创建工作，并及时对其进行维修维护。

(二十)县科技局

1.将慢性病相关知识纳入科普宣传的内容，组织开展慢性病、平衡膳食健康讲座，每月2次在电视台播放。

2.负责慢性病科研方面的技术支持、指导和科研项目的立项、引进等。

(二十一)县融媒体中心

县融媒体中心无偿开设慢性病防控知识的宣传、知识讲座专栏节目以及宣传音像制品的制作与播放，每月至少2次。

(二十二)县妇联

1.成立慢性病综合防控领导小组。

2.积极开展慢性病防治知识讲座，组织妇女同志参加全民健康生活方式行动，倡导健康文明的生活方式，每月1次。

3.积极组织开展“两癌”筛查，实现“早发现、早诊断、早治疗”，适龄人群每2年至少接受1次肿瘤筛查。

(二十三)县残联

积极为慢性病残疾人提供医疗救助。

(二十四)团县委

1.积极发展健康生活方式推广志愿者，在青少年中倡导健康文明的生活方式，组织团员和青少年积极参加社区健康教育和健康促进活动，每年至少5次。

2.通过各单位的团组织，在单位内部积极推动“健康生活从青年做起”的健康生活表率活动，每年至少3家。

(二十五)各镇(街道)人民政府

1.成立慢性病综合防控领导小组，并明确各成员工作任务和职责。

2.支持并协助卫生院做好社区诊断、死因调查、慢性病人管理等入户调查工作。

3.支持并协助辖区卫生院开展全民健康生活方式活动及居民健康促进干预等工作。

4.辖区内开展健康家庭、健康社区建设活动，且开展健康家庭活动的健康社区占辖区社区总数的40%以上。

5.设立自助式健康检测点的社区覆盖率不低于40%。合理布局、设置健康自测点或健康加油站，每个村委会设健康小屋(健康教育室)一处(落实房屋20平米以上)并有健康自测设施。

6.社区建设15分钟健身圈，居民健身设施完好，提高人均体育场地面积，社区15分钟健身圈的覆盖率＞90%，设备完好100%，人均体育场地面积达2平米。

7.公共体育场地、设施免费或低收费开放比例100%。

8.健康教育活动室在当地社区的覆盖率达100%，健康宣传栏社区覆盖率≥90%，内容至少2个月更新1次，社区健康讲座每年≥4次，每次不少于50人。

9.积极推动本辖区的健身活动，每个村委会在辖区内设健康步道1处，并有明显提示牌。

10.组建3个以上群众性健身活动团体，每月至少组织开展2次活动。

11.辖区内开展健康家庭、健康社区建设活动，且开展健康家庭活动的健康社区占辖区社区总数的40%以上，同时积极开展健康学校、单位、餐厅的建设工作。

12.及时上报创建信息。

三、议事规则

第八条  领导小组实行全体会议、专题会议制度。

第九条  领导小组全体会议。每年至少召开一次。会议由领导小组组长主持召开，副组长、全体成员参加。根据工作需要，可邀请有关单位负责人列席。

主要任务是是学习贯彻党中央、国务院、省委、省政府和市委、市政府关于地方病防治工作的决策部署；通报工作进展情况、专项任务落实情况，分析面临的形势和存在的问题，提出对策措施建议；研究部署重点工作任务。

第十条  领导小组专题会议。根据需要不定期召开。会议由领导小组组长或其委托的副组长主持召开，也可由领导小组组长或副组长委托办公室主任主持召开。主要任务是研究部署领导小组全体会议议定事项或其他专项工作事项。

第十一条  会议方案、议题由领导小组办公室拟定，呈报领导小组组长或副组长审定。

第十二条  领导小组会议议定事项经领导小组组长或会议主持人审定后，以会议纪要形式印发成员单位及相关部门或地方执行

四、工作制度

第十三条  工作报告制度。领导小组向县政府报告工作情况，主要汇报全县慢性病防治工作进展情况，总结各镇（街道）、各成员单位的经验和做法，分析存在的突出问题，提出工作建议。重要工作情况及时汇报。

每年12月底前，领导小组成员单位以书面形式，向领导小组报告工作职责履行情况。

第十四条  考核制度。代表县政府，对各镇（街道）和各相关部门慢性病防治目标责任落实情况进行考核。

第十五条  工作督查制度。根据工作需要并按程序报批后组织开展慢性病防治工作督查，督促检查慢性病防治工作有关法律法规和政策措施的落实情况、各镇（街道）和各部门任务完成情况。

第十五条  信息通报和交流制度。领导小组办公室根据工作进展情况，报送领导小组组长、副组长，抄送领导小组各成员单位和各镇人民政府、街道办事处。领导小组各成员单位要将重要工作信息及时报送领导小组办公室。

慢性病管理工作计划篇（9）

一、项目建设基本情况

勐腊县瑶区乡卫生院于1954年挂牌成立，占地面积3447.1平方米，业务用房总面积为1980.29平方米，辖区人口数1万人，服务范围：全乡。

（一）人员配置

勐腊县瑶区乡卫生院编制20人，现有在职人员共53人，其中在职在编17人，非编36人；副主任医师1人，执业医师2人，助理医师1人，中傣医助理医师1 人，医士4人，检验士1人，护师3人，执业护士4人，文秘1人，后勤3人。卫生技术人员47人、其它6人，卫技人员占比88%。

（二）科室设置

临床科室设有：全科诊室、护理办公室、抢救室、中医诊室、康复治疗室、预检分诊室等；医技科设有:西医药房、中傣医药房、心电图室、B超室、检验室、消毒间、健康信息管理等；公共卫生科设有:预防接种室、儿童保健室、妇女保健与计划生育指导室、健康教育室、儿童听力筛查室、卫生监督协管办公室；职能科室设有:院办、党办、医政、财务、信息、感控、后勤等部门。床位数：床位合计20张、住院10张、抢救床1张、中傣医科8张（治疗床）。

（三）开展服务内容

我院服务目标人群是辖区人群，基本功能是提供基本医疗和基本公共卫生服务。包括:1、常见病、多发病的诊断和治疗；2、建立社区居民健康档案，负责社区人群健康管理；3、开展预防保健；4、提供妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等重点人群的保健服务；5、提供康复服务；6辖区范围的传染病报告及管理工作；7、提供健康咨询服务，针对社区人群的健康问题开展健康教育；8、开展计划生育咨询、宣传并提供适宜技术服务；9、开展辖区内的卫生监督协管工作；10、提供急救、转诊服务。

慢病管理中心为勐腊县瑶区乡卫生院内设科室，是在现有条件下的内部资源整合及流程优化，设在全科医疗科。

二、资金投入情况

根据《云南省基层医疗卫生机构慢病管理中心配置标准》文件要求，慢病管理中心建设严格按照标准进行建设，结合单位实际，截止5月10日预计投入资金总计约为12.164万元。其中：1、我单位对慢病管理中心进行装修改建，优化布局，计划投入资金2.23万元，实际支出以项目建设决算书为准，装修改建资金来源为自筹资金；2、依据设备设施配置要求，对照单位现有设备，及时补齐所需设施设备，完善设备配置，共投入设备及器材购置资金9.434万元，后附采购设施设备清单；3、我单位进一步优化流程，进行了相关标识标牌的制作，计划投入资金约0.5万元。

以上项目费用目前暂未形成支出，我院已与相关供应商协商一致，待慢病中心验收合格，拨入专项资金，我院确保项目建设资金专款专用，及时进行标识标牌以及设备购置费用支出。严格按照财务管理的相关规定，使用经费、配置设备，不截留、挪作它用。

根据云南省基层医疗卫生机构慢病管理中心配置标准，我院按要求积极配置设施设备，以下为设施设备购置清单：

序号

仪器设备名称

品牌型号

单位

数量

单价（元）

金额（元）

1

便携式血脂检测仪

台

1

2750.00

2750.00

2

24小时动态血压监测仪

台

1

15000.00

15000.00

3

便携式血液分析仪

台

1

54000.00

54000.00

4

简易肌力测量工具

套

1

900.00

900.00

5

关节活动范围测量工具

套

1

750.00

750.00

6

简易心里认知测量工具

套

1

2250.00

2250.00

7

作业活动评测工具

台

1

12500.00

12500.00

8

语言评测工具

套

1

700.00

700.00

9

巴氏球

个

1

375.00

375.00

10

肌力训练弹力带

个

1

375.00

375.00

11

砂袋（绑式）

套

1

2000.00

2000.00

12

轮椅

台

1

1400.00

1400.00

13

拐杖

付

1

130.00

130.00

14

瑜伽球

个

1

200.00

200.00

15

四点拐杖

付

1

160.00

160.00

16

训练用垫

张

1

850.00

850.00

合计

94340.00

三、项目实施情况

按照西双版纳州基层卫生服务能力提升项目和《云南省卫生计生委办公室关于印发基层医疗卫生机构慢病管理中心、心脑血管救治站配置标准的通知》的要求，我院于2020年10月开始申报实施项目建设，于2020年2月完成建设，并投入运行使用。

（一）建设情况

1、设置情况：通过在我中心明显位置加挂“慢性病管理中心”牌子，标识清晰合理，标牌风格统一，设备配置：24小时动态血压监测仪、全科诊疗仪、尿液分析仪、全自动生化分析仪、血液分析仪、心电图仪、彩色B超、糖化血红蛋白检测仪、体重秤、体脂称、血糖仪、肺功能检测仪、简易肌力测量工具、关节活动测量工具、简易心理认知测量工具、作业活动工具、运动质量设备、物理因子质量设备等设备。

2、管理情况：我中心成立“慢病管理中心”工作小组，制定完善相关制度及流程图；按期对慢病管理中心人员开展了相关培训，培训后并进行考核，考核合格后准予上岗；严格按财务制度及相关要求使用项目经费。

3、开展工作情况:开展了首诊测量血压、 血糖并及时在相关台账上进行登记，对于血压、血糖异常者进行指导处理。通过在全科医疗门诊和基本公卫入户随访对在管的高血压，糖尿病患者进行随访，对确诊的患者进行建档管理，同时与勐腊县人民医院签订双向转诊协议书，有转出及转入的患者登记记录。

（二）加强人才培养

1、2020年5月06日派送一名医务人员到县医院DR室放射科进修学习3个月。

四、慢病管理中心将达到的预期效果

1、利用居民健康建档和组织居民健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压，糖尿病患者的早诊率和早治率。

2、加强基层高血压、糖尿病患者随访管理，提高高血压、糖尿病规范管理率和控制率，增强患者的防治知识和自我管理，减少及延缓并发症的发生。

五、存在的问题

1、居民对慢性病防治工作重要性的认识严重不足，有部分确诊患者拒绝建档管理。

2、专业技术人员力量不足，对慢病管理（高血压、糖尿病）工作，需要一定数量的慢病防治专业工作人员匹配当前的工作。

3、慢病管理规范化还有待加强，高血压、糖尿病宣传培训活动有待进一步拓展，人员培训不到位。

六、下一步工作

1、在以后慢病管理工作（项目工作、公共卫生工作）做好本职工作的前提下，在一定基础上逐步深入、全面开展。

2、加强业务学习和培训，开展人员培训，增强医护人员对慢性病的防治知识，提高自身素质，提高了自身业务技能。

慢性病管理工作计划篇（10）

【中图分类号】R19【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2018）02-03-0-02

随着我国经济水平不断上升以及居民寿命不断上升，导致其慢性疾病发病率正逐年上升，其糖尿病、高血压等慢性疾病发病率风险在不断增加，因此，临床上实施有效预防保健意识越来越重要[1]。预防保健实施，能够有效减少居民医疗费用，同时减少疾病发生。而疾病预防措施是属于我国长期坚持卫生工作方针，近年来，对于居民预防保健服务越来越受到居民重视，而预防现于治疗意识逐渐成为共识[2]。因此，为了解居民对于疾病预防以及其影响因素对于我国开展预防工作所带来临床意义进行探究，具体如下。

1资料与方法

1.1一般资料采取整群抽样方式进行样本采集，抽取本市2016.1～2017.4年间1120例成年居民作为本次观察对象，其中男754例，女366例，年龄21～74岁，平均（42.5±3.4）岁，初中及以下文化程度居民为654例，高中文化水平311例，大专及其以上文化水平155例。

1.2方法本次研究采取问卷调查方式来了解居民预防保健需求，本次调查问卷采取不记名形式进行，在居民充分了解问卷调查内容之后由参与者自行完成问卷调查，此次问卷主要包括8个预防保健项目，分别为老年人保健、计划生育、计划免疫、健康教育工作、妇幼保健、精神卫生、慢性疾病管理以及卫生预防和疫情监测，其中分为很有必要、必要、一般和不需要，并根据自身情况并相应画“√”进行选择。本次研究发放1120问卷，回收有效问卷为1120份，问卷回收率为100%。

1.3观察指标对调查居民其各个项目进行比较，包括慢性疾病管理、体检、计划外免疫、老年精神卫生、临终关怀、儿童智商监测、肥胖管理、康复治疗。

1.4统计学处理采用SPSS18.0统计软件，计量资料用（）表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

我市居民计划外保健项目需求统计其中居民需求较高为个体化慢性病管理以及体检，分别占总人数71.3%、70.0%，详见表1。

3讨论

随着人们生活水平不断提高，并且我国老龄化社会进程加快，会导致其慢性疾病人数在不断增加，如何在疾病发生之前做好预防措施，是属于公共卫生预防保健重点难点问题[3]。近年来，随着新医改不断实施以及发展，卫生服务体系得到了快速发展，对于其个体化卫生服务监测体系完善，并建立公共卫生保健措施是属于当前卫生服务工作中重中之重，对于人们健康方面起着重要临床意义，人们对于公共卫生保健意识逐渐增加，并满足于现代居民中日益增加预防保健需求所在，是属于全面实现全面卫生服务体系基础所在[4]。