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临床肝胆病 2018年第05期杂志 文档列表

临床肝胆病杂志专家论坛

慢性HBV感染者抗-HBc定量检测的临床意义915-918

摘要：作为国家十二五重大专项课题的成果,抗-HBc定量检测技术已经获得上市批准,有望在临床推广应用.我国学者对抗-HBc的临床意义进行了多方面研究探索,研究结果显示了其在慢性HBV感染自然史、基线抗病毒治疗预测等方面具有较好的应用价值.研究发现抗-HBc与ALT呈明显正相关,与肝脏炎症明显相关,尤其在ALT正常慢性HBV感染者中,抗-HBc可以弥补ALT的不足,对此类患者临床治疗决策的制订具有重要意义.

慢性乙型肝炎临床治愈新策略——病毒抑制联合免疫调节及其路线图919-925

摘要：HBV感染仍是目前影响全球的重大公共卫生问题.现有的抗病毒治疗药物包括核苷和核苷酸类药物（NAs）以及干扰素（IFN）或聚乙二醇干扰素（PEG-IFN）.NAs治疗安全且耐受良好,但停药后病毒学复发率高,疗程长甚至可能需要终身服药.PEG-IFN治疗的优势包括疗程有限、应答更持久以及不产生耐药,然而,仅部分患者对IFN可获得持续应答,且副作用普遍存在,因而限制了其临床广泛应用.由于HBV cccDNA和整合的HBV基因组在感染的肝细胞核中稳定存在,HBV的彻底清除（完全治愈）很难实现,目前多数指南推荐慢性乙型肝炎抗病毒治疗的理想终点为：治疗结束后持久的HBsAg消失,伴或不伴抗-HBs血清学转换（即功能性治愈）.理论上,联用不同抗HBV作用机制的抗病毒药物——病毒抑制联合免疫调节（如NAs和PEG-IFN联合治疗）,是具有前景的慢性乙型肝炎抗病毒治疗新策略.最新研究表明,与NAs单药治疗相比,NAs和PEG-IFN初始联合或序贯联合治疗在病毒学和血清学应答方面具有一定的优势.笔者应邀于2015年在《Journal of Hepatology》、2017年12月在《Journal ofInfectious Disease》阐述了目前慢性乙型肝炎联合治疗策略的研究进展,并根据国内外研究结果初步提出慢性乙型肝炎临床治愈思考和线路图,现将概况进行更新.

ALT正常的慢性乙型肝炎抗病毒治疗策略926-929

摘要：ALT是临床上用于反映肝组织损伤最敏感的生化指标之一.通常认为ALT水平正常的HBV感染者处于免疫耐受状态,肝组织病理无或仅有轻度的炎症,则无需抗病毒治疗.然而ALT水平正常的慢性HBV感染者并非始终处于免疫耐受状态,疾病可隐匿进展为慢性乙型肝炎（CHB）,甚至肝硬化、肝细胞癌.因此,ALT水平正常的CHB抗病毒治疗一直是临床研究的热点.主要从ALT与CHB肝组织炎症的关系和ALT水平正常的CHB抗病毒治疗时机等方面进行了阐述.

再谈聚乙二醇干扰素α在慢性乙型肝炎个体化治疗中的应用930-933

摘要：抗病毒治疗是慢性乙型肝炎的根本治疗方法,其中聚乙二醇干扰素（PEG-IFN）α是一线治疗药物之一.目前,PEG-IFNα个体化治疗方面已经达成多项共识,在临床实践中发挥了重要作用.随着其临床应用不断深入,逐步涌现出了新的临床需求.结合文献以及个人临床实践经验,阐述了PEG-IFNα对慢性乙型肝炎个体化治疗的一些新认识.

慢性乙型肝炎患者血清HBV RNA检测的临床意义934-938

摘要：在强效核苷及核苷酸类药物（NAs）抗病毒治疗时代,绝大部分慢性乙型肝炎（CHB）患者血清HBV DNA水平低于检测下限,但血清HBV DNA消失仅提示病毒的逆转录过程被有效抑制,并不能真实反映肝细胞内共价闭合环状DNA（cccDNA）的转录活性状态.另一方面,部分经过长期治疗的患者肝组织cccDNA接近耗竭或残余静默,但因HBV DN段的整合,血清HBsAg仍持续阳性.如何真实地评判肝细胞内cccDNA的存在和转录活性,仍是一个亟待解决的问题.血清HBV RNA为来自肝组织内cccD-NA转录体,因未能有效地转换成rcDNA,转而以HBV RNA病毒样颗粒的方式释放进入血液循环.因此在NAs治疗下,血清HBVRNA能够定性反映肝组织内的cccDNA是否有转录活性.目前多数专家认为,在现有治疗手段下很难达到CHB的“完全治愈”.对此,笔者提出了从“部分治愈”、“准临床治愈”、再到“临床治愈”（或“功能性治愈”）的阶梯性提升模式,建议以cccDNA消失或静默为基础、以HBV RNA持续阴性为依据的“部分治愈”预测NAs停药后复发或病毒学反弹风险,并在此基础上的以血清HBsAg低水平作为“准临床治愈”标准.需要特别强调的是,血清HBV RNA检测的临床意义需要大规模的临床研究进行验证,更需要在未来可能的真实世界的应用中不断完善.

临床肝胆病杂志防治指南

酒精性肝病防治指南（2018年更新版）939-946

摘要：酒精性肝病是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病.初期通常表现为脂肪肝,进而可发展成酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化.严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死,甚至引起衰竭.酒精性肝病是我国常见的肝脏疾病之一,严重危害人民健康.为进一步规范酒精性肝病的诊断与治疗,中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组、中国医师协会脂肪性肝病专家委员会组织国内有关专家,在参考国内外最新研究成果和相关诊疗共识的基础上,对2010年制订的《酒精性肝病诊疗指南》进行修订.本指南中的证据等级根据GRADE（表1）修订.

非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018年更新版）947-957

摘要：非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD）是一种与胰岛素抵抗（insulin resistance,IR）和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤,疾病谱包括非酒精性肝脂肪变、非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis,NASH）、肝硬化和肝细胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC） [1-2].NAFLD不仅可以导致肝病残疾和死亡,还与代谢综合征（zetabolic syndrome,MetS）、2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM）、动脉硬化性心血管疾病以及结直肠肿瘤等的高发密切相关.随着肥胖和MetS的流行,NAFLD已成为我国第一大慢性肝病和健康体检肝生物化学指标异常的首要原因.并且,越来越多的HBV慢性感染者合并NAFLD[3-5],严重危害人民生命健康.

《2018年亚裔美国人群慢性乙型肝炎管理专家共识》摘译958-965

摘要：HBV感染是美国的主要公共卫生问题之一,其中亚裔美国人群HBsAg携带率为2％ ～ 16％.在美国HBV感染者中,58％为来自亚洲HBV中、高流行区出生的移民,尤其在新诊断HBV感染者中移民占95％.HBV感染是亚裔美国人群肝硬化、肝细胞癌（HCC）和肝病相关死亡的重要原因.2016年4月,加利福尼亚州帕萨迪纳市召开亚裔美国医师HBV管理专家会议,每个成员基于亚洲或亚裔美国人群HBV相关文献,提交并讨论相关主题,随后所有作者共同审阅并编辑意见,最终形成亚裔美国人群HBV感染管理专家共识.该专家共识综述了亚裔美国人群HBV感染的自然病史、病毒学与临床特点以及管理与治疗,根据2015年美国心脏病学院/美国心脏学会临床实践指南中的分级系统,提出证据的分类（反映获益与风险）和分级（评估强度或确定性）建议,旨在为成年亚裔美国人群HBV感染的管理提供建议.

《2018年美国国立综合癌症网络肝胆肿瘤临床实践指南（V1版）》更新要点及临床路径966-977

摘要：美国国立综合癌症网络（NCCN）关于肝胆肿瘤的指南综合了大量的高质量循证医学证据及专家共识,且更新十分及时,对于临床实践有重要的指导价值.在此对2018年《NCCN肝胆肿瘤临床实践指南（V1版）》的要点及临床路径进行翻译,以供临床参考.

《2018年美国胃肠病学会指南：急性胰腺炎的初期处理》摘译978-981

摘要：1 介绍 本文阐述了美国胃肠病学会（AGA）关于急性胰腺炎的初期处理的官方建议.由AGA临床实践指南委员会制订,并由其管理委员会批准.另附一份技术评论,是对提出这些建议的临床循证医学证据的汇编. 胰腺的炎症状态,可能导致局部损伤、全身炎症反应综合征和器官衰竭.急性胰腺炎在全球都是一种常见的消化系统疾病,发病率高,给患者带来巨大痛苦,消耗大量医疗资源.在美国,急性胰腺炎是胃肠道疾病住院的主要原因：每年有超过275 000例患者住院,每年粗略总费用超过26亿美元.发病率为5/10万～30/10万,且有证据表明发病率逐年增加.

《2018年北美小儿胃肠病、肝脏病和营养胰腺学会临床报告：儿童急性胰腺炎的管理》摘译982-986

摘要：儿童急性胰腺炎（AP）的发病率逐年增加,目前儿童AP的管理方案依据是成人AP管理指南,但患儿需要儿科特定的管理方案.北美小儿胃肠病、肝脏病和营养胰腺学会用数个预选的、与成人和儿童AP管理相关的关键词,进行Medline文献检索.通过复习文献,回顾证据质量,形成推荐意见.相关专家对推荐意见进行投票,最后总结成儿童AP管理报告.本文摘译如下以帮助临床医生诊断和有效管理儿童AP.

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《临床肝胆病杂志》官方网站简介946-946

摘要：《临床肝胆病杂志》官方网站（lcgdbzz.org）2015—2017年连续三届获得“中国高校科技期刊优秀网站奖”。

《英国国家卫生与临床优化研究所指南：成人胰腺癌的诊断和管理》摘译987-990

摘要：英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence,NICE）的历史可以追溯到1999年成立的国家优质临床服务研究院,其成立目的是为了减少国家医疗服务体系（National Health Service,NHS）提供的治疗护理服务在不同地区的可及性和质量差异.2005年,与健康发展署合并,更为现名,开始为公众预防疾病,促进健康生活方式制订公众健康指导.2013年通过立法,成为非政府公众组织.

《2018年美国胃肠病学院临床指南：胰腺囊肿的诊断和治疗》摘译991-994

摘要：1 概述 胰腺囊肿是常见的胰腺疾病,大多数是被偶然发现的.胰腺囊肿分为几种类型,有些类型可能是癌症或有恶性潜能,而其他类型是良性的.即使具有恶性潜能的囊肿也很少发展为癌症.目前,胰腺囊肿的唯一可行的治疗是手术切除,这与胰腺囊肿高发病率和偶发死亡率有关.胰腺囊肿恶变风险小,手术治疗风险高,以及高质量的前瞻性研究的缺乏导致了立即治疗和囊肿监测之间的矛盾.该指南将为一般的胃肠病学家提供一个实用的方法来治疗和监测胰腺囊肿.该指南不适用于有胰腺癌家族史的患者或已知易患胰腺癌基因突变的患者.

聚乙二醇干扰素α-2a初治HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者的效果及预测因素分析995-1000

摘要：目的 探索聚乙二醇干扰素（PEG-IFNα-2a）初治的HBeAg阳性慢性乙型肝炎（CHB）患者的效果和疗效预测因素.方法 回顾性研究2011年1月-2015年6月于安徽医科大学第二附属医院肝病科就诊的PEG-IFNα-2a初治的HBeAg阳性CHB患者111例.随访基线及治疗后12、24、48周时血清HBsAg定量、HBeAg定量、HBV DNA定量、ALT水平.治疗48周时,111例患者中出现HBeAg血清学转换者35例（48周转换组）,未转换者76例（48周末转换组）.服从正态分布的计量资料组间比较采用独立样本t检验;非正态分布的计量资料组间比较采用Mann-Whitney U检验.计数资料组间比较采用χ2检验.受试者工作特征曲线（ROC曲线）评价各指标预测治疗终点疗效的效能,通过比较ROC曲线下面积（AUC）评估各指标预测价值.二分类logistic 回归分析模型评估各自变量对HBeAg血清学转换影响大小.结果 治疗前2组患者的HBeAg水平比较差异有统计学意义（t=-3.361,P＜0.05）;治疗12周时HBsAg定量（t=-3.225）、HBsAg下降情况（Z=-2.202）、HBeAg定量（Z=-5.025）、HBeAg下降情况（Z=-3.569）、HBV DNA定量（Z=-3.261）、HBV DNA下降情况（t=2.202）2组间比较差异均有统计学意义（P值均＜0.05）;治疗24周时HBsAg定量（t=-3.222）、HBsAg下降情况（Z=-1.860）、HBeAg定量（Z=-5.951）、HBeAg下降情况（t=5.514）、HBV DNA定量（Z=-2.311）、ALT水平（Z=-2.234）2组间比较差异均有统计学意义（P值均＜0.05）.24周HBeAg定量预测价值较高（AUC=0.88,P＜0.001）,当截断值为0.18 log10 S/CO时,其灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为94.03％、64.52％、85.10％、83.30％.此外12周HBeAg定量（AUC=0.81）和24周HBeAg下降情况（AUC=0.80）也有较好的预测价值.基线HBeAg ＜2.91 log10 S/CO[比值比（OR）=10.086,95％可信区间（95％ CI）：1.64 ～61.93,P=0.013]、24周ALT＜1.45倍正常值上限（OR=5.228,95％CI：1.27 ～21.45,P=0.022�

孕晚期替比夫定治疗预防HBV母婴传播的安全性和效果：多中心前瞻性队列研究1000-1000

摘要：【据《J Viral Hepat》2018年4月报道】题：孕晚期替比夫定治疗预防HBV母婴传播的安全性和效果：多中心前瞻性队列研究（作者Hu Y等） 对HBV感染母亲的子女已有被动和主动免疫预防，但HBeAg阳性母亲的婴儿，约10％仍发生慢性感染。既往报道显示孕中期或孕晚期口服抗HBV药能减少母婴传播。

聚乙二醇干扰素α-2a治疗非活动性HBsAg携带者HBsAg清除与血清粒-巨噬细胞集落刺激因子水平的关系1001-1004

摘要：目的 探讨聚乙二醇干扰素（PEG-IFN）α-2a治疗非活动性HBsAg携带者（IHC）发生HBsAg清除与血清粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）水平的关系.方法 收集2013年1月-2016年1月就诊于首都医科大学附属北京佑安医院门诊的IHC患者20例,经PEG-IFNα-2a治疗24周后13例获得HBsAg清除（R组）,7例未获得HBsAg清除（NR组）.用Luminex技术检测患者基线、治疗12周和治疗24周血清GM-CSF水平.同时检测11例健康人（HC组）血清GM-CSF水平.计量资料2组间比较采用t检验,多组间比较采用方差分析,进一步两两比较采用Bonferroni检验.计数资料组间比较采用χ2检验.结果 R组、NR组及HC组基线血清GM-CSF水平分别为（42.63±11.24）pg/ml、（46.77±10.52） pg/ml（11.97±3.85） pg/ml,3组之间比较差异具有统计学意义（F=4.482,P=0.02）,R组与NR组GM-CSF水平均明显高于HC组（P值均＜0.05）.PEG-IFNα-2a治疗后12周和24周,R组血清GM-CSF水平均明显高于NR组[（83.31±14.20） pg/ml vs（25.90±7.06） pg/ml,t=22.422,P＜0.001;（32.34±8.06） pg/ml vs（9.43±2.45） pg/ml,t=17.782,P=0.001].R组患者基线抗病毒治疗12周、24周时,血清GM-CSF水平呈现先升高后下降趋势,3个时间点比较,差异有统计学意义（F=7.655,P=0.002）.NR组患者基线抗病毒治疗12周、24周时,血清GM-CSF水平呈明显下降趋势,3个时间点比较,差异有统计学意义（F=5.264,P=0.016）.结论 PEG-IFNα-2a治疗IHC过程中血清GM-CSF水平升高可能预示着HBsAg清除.

APRI对ALT＜2倍正常值上限慢性HBV感染抗病毒治疗指征的判断价值1005-1010

摘要：目的 评价AST与PLT比值指数（APRI）对ALT ＜2倍正常值上限（ULN）慢性HBV感染者抗病毒治疗指征（肝脏炎症活动度分级≥G2或肝纤维化分期≥S2）的判断价值.方法 回顾性分析2015年1月-2017年6月南阳市中心医院收治的ALT水平＜2×ULN慢性HBV感染者207例,根据炎症分级和纤维化分期分为＜G2和＜S2组（87例）与≥G2或≥S2组（120例）.记录其肝穿刺活组织检查结果和实验室检查结果,并计算APRI评分;利用Spearman相关分析判断APRI与炎症活动度分级和纤维化分期的相关性.采用受试者工作特征曲线下面积（AUC）比较ALT、AST、PLT及APRI对ALT＜2×ULN患者抗病毒适应证的判断效果.计量资料2组间比较采用t检验或Wilcoxon秩和检验;计数资料2组间比较采用x2检验.结果 APRI与炎症活动度分级及纤维化分期呈正相关（r值分别为0.661、0.597,P值均＜0.001）.在ALT、AST、PLT、APRI对抗病毒适应证的判断效果中,APRI的判断价值最高,其对判断≥G2或≥S2组、≥G2组、≥S2组的AUC分别为0.913、0.882、0.881.APRI预测≥G2或≥S2组的AUC为0.913（95％可信区间为0.871～0.954）,最佳截断值为0.5324;当APRI≥0.5324时,患者存在显著的肝组织学病变,即肝组织炎症活动度分级≥G2或纤维化分期≥S2,达到抗病毒治疗的适应证;其预测的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为87.50％、89.66％、92.11％、83.87％.结论 APRI对于协助了解ALT＜2×ULN的慢性HBV感染者的肝脏病理变化、决定抗病毒治疗时机有较好的判断价值,可减少临床应用肝穿刺有创评估组织学改变的频率.