临床免疫学综述篇（1）

[摘要] 目的 探讨儿童紫癜性肾炎临床分型与病理分级之间的关系。方法 回顾性分析60例经肾活检确诊为紫癜性肾炎患儿的临床资料和病理特点。结果 ①临床分型中血尿和蛋白尿型37例（61.7%）最多，肾病综合征型16例（26.7%）次之；肾脏病理分级以Ⅱ、Ⅲ级最多。血尿和蛋白尿型病理分级以Ⅱ、Ⅲ级为主，肾病综合征型病理分级以Ⅲb级为主。②免疫病理分型以IgA+IgM沉积型最多（38.3%），其次为IgA+IgM+IgG沉积型（35%）。结论 临床表现严重的紫癜性肾炎患儿肾脏病理分级重，应早期肾活检，尽早制定治疗方案。

[

关键词 ] 紫癜性肾炎；病理；临床分型；儿童

[中图分类号] R726.9[文献标识码] A[文章编号] 1674-0742（2014）11（a）－0039-03

过敏性紫癜（HSP）是儿科最常见的系统性小血管炎，常易累及肾脏。紫癜性肾炎（Henoch-Schnlin purpura nephritis, HSPN）是儿科最常见的继发性肾炎，肾损伤的严重程度是决定HSP患儿长期预后的关键[1]。该研究回顾性总结了2010年2月—2011年4月间该院儿肾科住院治疗并经肾活检穿刺60例HSPN患儿，分析其病理分级与临床特征之间的关系，探讨儿童HSPN的特点，以提高对此病的认识，报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象

以该科住院，并经肾活检确诊为HSPN患儿60例为研究对象，其中男49例，女11例，男女比例为4.5:1，年龄3～14岁，平均（8.5±2.7）岁。

1.2方法

1.2.1临床和病理资料收集收集60例患儿临床资料，包括临床症状、血生化、24 h尿蛋白定量。所有患儿在B超引导下经皮定位肾活检。肾活检组织分别进行光镜、免疫组织化学及电镜检查。

1.2.2临床诊断、病理分级标准参照2009年中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的紫癜性肾炎诊断标准[2]，在过敏性紫癜病程6个月内，出现血尿和（或）蛋白尿，排除IgA肾炎，系统性红斑狼疮、免疫性血小板减少性紫癜、乙肝病毒相关性肾炎等全身性疾病。临床分型分为：①孤立性血尿型；②孤立性蛋白尿型；③血尿和蛋白尿型；④急性肾炎型；⑤肾病综合征型；⑥急进性肾炎型；⑦慢性肾炎型。肾脏病理参照国际儿科肾脏病学会(ISKDC)制定的分级标准（Ⅰ～Ⅵ级）。免疫病理分型：根据肾小球内沉积的免疫复合物不同分为4型：单纯IgA沉积型、IgA+IgG沉积型、IgA +IgM沉积型、IgA+IgG+IgM沉积型[3]。

1.3统计方法

所有数据采用spss16.0统计学软件进行统计分析，计数资料用例（%）表示，用统计图表法对样本进行描述性分析，通过描述性分析资料的数量特征。

2结果

2.1肾损害发生时间及伴随症状

60例患儿中有53例（88%）肾脏受累出现在过敏性紫癜病程1个月内，58例（96.7%）在病程6个月内出现肾损害。所有患儿均有皮肤紫癜，其中伴有胃肠道症状48例（80%），关节疼痛42例（70%），消化道出血7例（11.7%）。

2.2临床分型与肾脏病理分级

临床分型以血尿和蛋白尿型最多，共37例（61.7%），其次依次为肾病综合征型16例（26.7%），孤立性血尿型4例（6.6%），急性肾炎型2例（3.3%），孤立性蛋白尿型1例（1.7%）。

HSPN肾组织病理分级以Ⅲ级最多，35例（58.3%），其中Ⅲa级4例（6.7%），Ⅲb级31例（51.6%）；其次依次为Ⅱ级19例（31.7%），其中Ⅱa级4例（6.7%），Ⅱb级15例（25%）；Ⅰ级5例（8.3%）；Ⅳb级1例（1.7%）。

血尿和蛋白尿型中Ⅲ级17例（17/37）最多，其中Ⅲb级14例（14/37）；其次Ⅱ级16例（16/37），其中Ⅱb级12例（12/37）；肾病综合征型中Ⅲb级14例（14/16）,Ⅱb级、Ⅳb级各1例（1/16）；孤立性血尿型共4例，其中Ⅱb级 2例（2/4），Ⅰ、Ⅲa级各1例（1/4）；急性肾炎型2例，均为Ⅲb级；孤立性蛋白尿型1例为Ⅲb级。临床分型与病理分级的分布情况，见表1。

2.3病理分级与免疫复合物沉积

免疫组化显示，60例HSPN均有IgA沉积， IgA+IgM沉积最多，有23例（38.3%），其后依次为IgA+IgM+IgG沉积21例（35%），单纯IgA沉积11例（18.3%），IgA+IgG沉积5例（8.4%）。病理分级与免疫复合物沉积的分布情况，见表2。免疫沉积物中伴C3沉积47例（78.3%）。

3讨论

HSP是一种全身性的血管炎，肾脏是否受累及受累程度是决定此病预后的最主要因素。HSPN临床表现多样，肾损害发生时间长短不一。该组资料显示，88%患儿在HSP后1个月内发生，96.7%出现于病程的6个月以内，与资料基本相符[4]。以往的研究发现HSP的肾脏受累与是否有消化道症状及严重程度密切相关，国内涂娟等[5]对71例HSPN患儿研究观察到62%伴有腹痛等消化道症状，且伴有消化道症状的HSPN患儿中出现明显蛋白尿(24 h尿蛋白定量＞1 g)的比例达到60.6%，提示肾脏受累的严重程度与是否伴有消化道症状有关。该组资料中伴有胃肠道症状者占80%，需警惕肾脏受累严重。但由于病例数少，暂未行与临床及病理关系的研究，需扩大样本量进一步分析

HSPN的临床表现多样，该组资料血尿和蛋白尿型最多，病理分级以Ⅱb、Ⅲb为主；肾病综合征型次之，病理分级以Ⅲb为主，与以往报道基本相符[5]。该组资料显示肾病综合征型的肾脏病理分级与其他临床类型相比病理分级重，与国内冯氏品[6]等对200例HSPN患儿的研究一致，提示对于肾病综合征型HSPN患儿应早期行肾活检，以了解病理类型，早期给予治疗。值得注意的是该资料中孤立性血尿型的病理分级有1例为Ⅲa级，临床与病理不平行，考虑可能是临床尚处于疾病早期有关，因此对于单纯性血尿的患儿仍应需长期随访，以免漏诊。

该组资料显示免疫沉积主要在系膜区，毛细血管壁也有不同程度受累，所有HSPN均有IgA沉积,免疫复合物沉积分型中以IgA+IgM沉积、IgA+IgM+IgG沉积最多，各占38.3%、35%，单纯IgA、IgA+IgG较少，此结果与文献报道一致[7-8] 。国内易红[8]等研究发现HSPN免疫复合物沉积表现IgA+IgG+IgM型、IgA+IgM型者病理类型更重。该组资料亦显示病理分级Ⅲ级者免疫复合物沉积以IgA+IgG+IgM型、IgA+IgM型为主，提示免疫复合物类型与病理类型可能有一定关系。该组资料中93.75%伴有补体C3沉积，国内有资料显示[5]C3阳性者较C3阴性者，其病理分级表现为Ⅲ级以上的比例有增多趋势。国外研究[9]发现病理中C3沉积物影响临床表现，C3沉积物阳性者蛋白尿持续时间长，程度严重，提示补体C3（补体旁路途径）也参与HSPN的免疫发病机制。

综上所述，HSPN临床表现多样，病理类型复杂，临床类型与病理分级基本平行，但对于部分处于损害早期（表现为孤立性血尿）的患儿需仍需长期随访，以免漏诊。对于临床表现严重的肾病综合征型HSPN，早期行肾活检，有利于临床医师尽早制定治疗方案。

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临床免疫学综述篇（2）

卡介菌多糖核酸（BCG polysaecharide and nucleis acid，BCG-PSN）是在卡介苗的基础上，通过热酚法提取卡介菌中的多糖、核酸混合而制成的免疫活性物质，是我国首创的具有自主知识产权的新型免疫调节剂[1，2]。具有提高细胞免疫功能、调节体液免疫水平的作用。应用前景十分广阔。本文就卡介菌多糖核酸的药理作用及其目前在皮肤科的临床应用进展综述如下：

1卡介菌多糖核酸的药理作用

1.1通过调节机体内的细胞免疫、体液免疫、刺激网状内皮系统，激活单核-巨噬细胞功能，增强自然杀伤细胞功能来增强机体抗病能力。

1.2通过稳定肥大细胞，封闭IgE功能，减少脱颗粒细胞释放活性物质，以及具有抗乙酰胆碱所致的支气管痉挛作用，达到抗过敏及平喘作用。

2在皮肤科的临床应用进展

2.1慢性荨麻疹 慢性荨麻疹是一种常见的多发性皮肤病，病因复杂，多与机体过敏、产生变态反应有关，体液免疫和细胞免疫均参与了慢性荨麻疹的发病机制。近年临床常用BCG-PSN联合口服抗组胺药治疗慢性荨麻疹，治愈率高，复发率低。李日清等[3]用卡介菌多糖核酸联合左西替利嗪治疗慢性荨麻疹，用药6w后治疗组有效率为88.2%；对照组为63.5%，治疗组有效率明显高于对照组，说明左西替利嗪联合卡介菌多糖核酸治疗慢性荨麻疹疗效好。

2.2湿疹 湿疹发病机制复杂，普遍认为是由于内外激发因素相互作用引起的迟发型变态反应。临床联合肌注BCG-PSN，服用抗组胺药物，外用类固醇激素药物治疗湿疹，痊愈率高，复发率低。周卫东[4]用盐酸左西替利嗪口服，卤米松乳膏与丁酸氢化可的松乳膏序贯外用联合卡介菌多糖核酸肌注治疗湿疹，6个月疗效有明显差异，差异具有统计学意义（P

2.3扁平疣 扁平疣是由人类瘤病毒（HPV）所引起的慢性皮肤病，患者多为青少年，在细胞免疫功能低下时易患本病。近年临床多用BCG-PSN联合CO2激光、液氮冷冻、电离子机及抗病毒药物治疗扁平疣效果显著。李艳峰[5]用二氧化碳激光联合卡介菌多糖核酸注射液治疗扁平疣，连用8w后，治疗组的总有效率为92.5%，对照组的总有效率为72.5%，说明二氧化碳激光联合卡介菌多糖核酸注射液治疗扁平疣疗效确切，副作用小。徐红英[6]用液氮冷冻联合卡介菌多糖核酸治疗扁平疣，经过8周的治疗后，观察两组患者扁平疣消退复发状况及不良反应，组治疗效果比对照组明显，差异具有统计学意义（P

2.4尖锐湿疣 尖锐湿疣也是由（HPV）引起的皮肤黏膜良性增生物，目前临床上的传统疗法主要包括物理疗法和化学疗法，但复发率较高，主要原因是患者均存在不同程度的免疫功能低下。临床使用物理切割联合卡介菌多糖核酸治疗尖锐湿疣效果显著。艾莉[7]用微波治疗联合卡介菌多糖核酸注射治疗尖锐湿疣，3个月后试验组治愈率为88.89%，对照组治愈率为57.78%.该法临床治愈率高，复发率低，且经济、安全、操作方法简单.

2.5斑秃 斑秃是一种常见的脱发性疾病，可能与遗传、应激、内分泌失调、自身免疫等多种因素相关。钟华杰等[8]利用卡介菌多糖核酸联合复方甘草酸苷治疗斑秃，治疗组总有效率为90.24%，而对照组总有效率也只有71.79%.说明卡介菌多糖核酸联合复方甘草酸苷治疗斑秃疗效确切，安全可靠。

2.6白癜风 白癜风是一种常见的后天性色素脱失性皮肤黏膜病，其发病机制与体液免疫、细胞免疫及细胞因子相关。临床用联合窄谱中波紫外线治疗白癜风疗效确切。任虹等[9]观察窄谱中波紫外线（NB-UVB）联合卡介菌多糖核酸治疗白癜风，治疗组有效率为83.67%，对照组有效率为51.02%.NB-UVB联合卡介菌多糖核酸治疗白癜风疗效确切。

2.7生殖器疱疹 生殖器疱疹（RGH）是由单纯疱疹病毒Ⅱ型感染生殖器部位皮肤黏膜所引起的炎症、水疱、溃疡性疾病。近年临床研究表明，用联合抗病毒药物治疗复发性生殖器疱疹，临床疗效确切，且能纠正患者免疫紊乱，有效预防复发。BCG-PSN治疗RGH的临床疗效确切，作用机制可能通过调节外周血CD1+细胞，纠正Th1/Th2平衡失调有关[10]。韩庆东等[11]使用卡介菌多糖核酸联合盐酸伐昔洛韦治疗复发性生殖器疱疹，1年后治疗组复发率明显低于对照组（P

2.8玫瑰糠疹 玫瑰糠疹是一种急性炎症性红斑、丘疹、鳞屑性皮肤病，病程有自限性，病程较长，平均为（6～8）w，少数可迁延6个月以上。蔡冰等[12]采用肌注卡介菌多糖核酸联合口服复方甘草酸苷治疗玫瑰糠疹，治疗组有效率93.33%，对照组有效率67.86%，说明卡介菌多糖核酸联合复方甘草酸苷治疗玫瑰糠疹，临床疗效更佳，无明显不良反应。

2.9银屑病 银屑病是一种慢性炎性反应性皮肤病，其发病与T细胞介导的自身免疫有关，机体的细胞免疫、体液免疫、补体功能均有异常。付玲[13]采用肌注卡介菌多糖核酸，同时口服复方氨肽素片治疗寻常型银屑病，治疗组效果明显优于对照组，在传统的方法上联合应用卡介菌多糖核酸治疗寻常型银屑病，起效迅速、疗效显著。

综上所述，BCG-PSN作为一种新型免疫调节剂，可以通过增强细胞免疫，平衡体液免疫等功能，从而调节患者的免疫功能，增强抗敏、抗感染的能力。对变态反应性皮肤病，病毒性皮肤病疗效确切。在临床上可以用于治疗过敏性疾病、病毒感染性疾病、及其他多种免疫功能异常疾病。随着其功能机制及临床研究的不断深入BCG-PSN的临床应用将得到进一步的推广。

参考文献：

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临床免疫学综述篇（3）

中图分类号：G642.41 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）38-0063-02

医学免疫学进入2l世纪以来迅猛发展，已成为生命科学领域的前沿学科之一，其理论和技术已广泛渗透到生物学、基础医学、临床医学和预防医学的各个学科，掌握医学免疫学的理论知识对医学生今后从事临床和科学研究工作都非常必要。本文就《医学免疫学》教学中开展综述教学进行介绍。

一、综述教学的概念

综述教学就是在《医学免疫学》教学中要求学生针对有关免疫学的某个研究主题，对与之相关的各种文献资料进行收集整理，对所负载的知识信息进行归纳鉴别，清理与分析，并对所研究的问题在一定时期内已取得的研究状况、成果、存在的问题以及发展的趋势进行系统而全面的叙述、评论与阐述，进而确定一个研究主题，收集整理专题文献，阅读与挖掘文献内容，清理与记述专题研究状况，建构与阐明专题研究发展趋势。使学生通过撰写综述增强其学习兴趣和自主性、文献查阅能力和基本科研思维能力，从而提高学习效果。

二、综述教学过程

1.教学分组。以我校2009级临床医学本科学生1个合班（6个小班共198人）为对照班，采用传统方式教学；在2010级临床医学本科学生的医学免疫教学中随机挑选1个合班（6个小班共192人）实施了综述教学，为实验班，另随机挑选1个合班进行传统式教学（6个小班共195人）做对照班。

2.综述教学基本流程。教师第一次课向实验班学生讲明综述教学目的、布置查阅综述基本格式作业—学生查阅综述后相互补充形成基本格式，教师确认—学生自选有关免疫学的兴趣点查阅文献，拟出研究主题（可以多个）—与指导教师讨论确定研究主题—学生针对确定主题查阅、整理文献、撰写综述—指导教师修改综述—学生按指导教师意见完善综述—课上交流总结、提高。

3.效果评价。采用成绩分析和问卷调查两种方法评价。①学生成绩考核将进行综述教学的2010级实验班与传统教学方法的2009级和2010级对照班进行成绩比较，试题难度、覆盖面、基础知识等无明显差异，具有可比性，结果见表1。

（a）P>0.05，vs①；（b）P

由试卷成绩可见实验班的平均成绩比对照班高（P

结果显示，大多数学生认为综述教学能明显激发学习兴趣，增强学习的积极性和主动性，提高多种能力，从而提高学习成绩。

综述教学法与传统教学法比较，首先，综述教学法增强了学生的学习兴趣。因此学生由原来的厌学变为乐学。其次，综述教学法提高了学生自主学习能力和学习积极性。因此对本学科学习积极性明显提高，学习时间和精力投入增加。再次，综述教学改变了传统的教学理念，在知识方面实现了从单一的课本知识教学向综合素质教育的转变，培养了学生分析问题、解决问题的能力。综上所述，《医学免疫学》教学中开展综述教学，能显著激发学生学习兴趣，增强学习的自主性和积极性，提高学生的综合能力和教学效果。

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临床免疫学综述篇（4）

中图分类号 R692 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）29-0084-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.29.041

原发性肾病综合征是由不同疾病组成的一组临床症候群，是临床常见的肾小球疾病，保护肾功能，促尿蛋白减少，使病变消失、减轻，是临床治疗的主要目标[1]。以抑制免疫及其炎症反应为基本治疗策略，免疫抑制剂和糖皮质激素等药物在临床较为常见，依据糖皮质激素治疗产生的反应，临床将肾病综合征分为激素抵抗型、激素依赖型、激素敏感型，前两型为难治性肾病综合征，如何治疗是临床研究的重点，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次选取笔者所在医院2013年5月-2014年5月收治的难治性肾病综合征患者30例，其中男22例，女8例，年龄19～32岁，平均（21.2±3.7）岁。其中糖皮质激素减量或停药复发7例，糖皮质激素行8～12周治疗效果不佳13例，环磷酰胺及糖皮质激素治愈复发取氟米特或环孢霉素加用治疗无效10例。均经病理确诊。

1.2 方法

30例患者均应用他克莫司，剂量为0.05 mg/（kg・d），分两次在餐后2 h口服，7 d后检测血药浓度，维持在5～8 ng/ml，依据情况再调整。强的松给予或减至

0.05 mg/（kg・d），清晨顿服，并取低分子肝素钙针进行抗凝，依据水肿程度取双氢克尿塞或安体舒通口服，高血脂者取辛伐他汀或立普妥应用。

1.3 观察指标

治疗前、治疗后对尿素、24 h尿蛋白定量（UP）、甘油三酯、胆固醇、血清白蛋白（ALB）检测。

1.4 疗效评定标准

完全缓解：肾功能稳定，水肿消失，血浆白蛋白>35 g/L，尿蛋白30 g/L，尿蛋白0.3～3.5 g/24 h；无效：肾功能恶化或伴水肿，血浆白蛋白3.5 g/24 h；复发：肾功能恶化或伴水肿，血浆白蛋白3.5 g/24 h。总有效率=（完全缓解例数+部分缓解例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料比较采用字2检验，P

2 结果

本次选取的难治性肾病综合征患者30例，治疗后，完全缓解15例，占30%；部分缓解9例，占30%；无效6例，占20%，临床总有效率为80%（24/30），无明显不良反应。相较治疗前，治疗后12周ALB、胆固醇、尿蛋白、尿素、甘油三酯均有改善，其中以ALB、胆固醇、尿蛋白改善幅度更为显著，治疗前后比较差异均有统计学意义（P

3 讨论

难治性肾病综合征（RNS）是以激素依赖和耐药、大量蛋白尿、水肿、高脂血症、低蛋白血症为特征的一种疾病，常以激素与免疫抑制剂联用或单用为首选用药，在针对原发病治疗时，首先为激素，应用大剂量实施冲击治疗，可对酶的活性迅速完全抑制，并使激素特异性受体达饱和状态，激素最大效应在短时间内可发挥[2-3]。此外，相较常规剂量，激素大剂量应用利尿效应及免疫抑制效应更为明显，故可在常规剂量治疗无效的RNS患者中应用。有研究显示，采用甲基泼尼松龙冲击疗法，可使RNS尿蛋白降低，血白蛋白浓度提高，改善患者临床症状。对其原因进行分析，甲基泼尼松龙大剂量可发挥强力抑制免疫效果，且具抗炎成效，或因免疫活性细胞所含有的激素受体在甲基泼尼松龙大剂量应用时有超常量反应。有研究示，激素用药在临床的持续时间与效果有一定相关性，在RNS病发初期，采用泼尼松行2～3个月或更长时间的治疗，结果示，泼尼松较长时间的应用，可使RNS缓解后1～2年间复发的危险性降低，复发危险性和泼尼松使用时间为反向线关系[4]。同时，也可采用细胞毒药物治疗，应用大剂量环碗酰胺，对免疫耐受有诱导作用，使相当长时间内动物对各种特异抗原不发生反应，可能成为环磷酞胺冲击治疗取得临床疗效的理论基础。

糖皮质激素一直是临床一线治疗肾病综合征的药物，有文献[5]指出，单独应用糖皮质激素对保护肾功能或诱导缓解效果均不明显，故目前以激素与环胞霉素、环磷酰胺等免疫抑制剂联合治疗为应用方向。但针对难治性肾病综合征，病例通常有激素依赖性，应用上述方案，预后不理想，取他克莫司与小剂量口服激素联用，效果较为理想[6]。

他可莫司属大环内酯类抗生素，由1979年在日本于筑波地区土壤中含有的链霉素株发酵产物中分离而来，与环孢素A均为钙调神经素抑制剂。其通过结合磷酸钙调神经素内源性受体成复合物，对胞浆内分布的磷酸酶钙调神经素所具有的活性进行抑制，使白细胞介素2的转录阻断，T淋巴细胞活性受抑，促使较环孢素A更强的免疫抑制作用发挥，相较环孢素A，效力高50～100倍。环孢素A长期使用，可引发血脂代谢紊乱、高血压、肾毒性等副作用，但在用药剂量上，他克莫司较环孢素A小，使肾毒性减轻，为肾功能恢复提供了条件。也有报道指出，心脏移植患者取他克莫司应用，可降低抗内皮组织抗体，且肾毒性居更低水平，免疫抑制效果较强，在控制高血压、改善代谢异常、缓解肾间质纤维化上，优势显著[7-8]。

本次选取的难治性肾病综合征病例，采用他克莫司治疗后，临床总有效率为80%。他克莫司临床常见的副作用为代谢异常、胃肠道反应、肾脏毒性、免疫抑制、贫血、血压升高、感染等，本次尚未出现上述副作用，且相较治疗前，治疗后12周ALB、胆固醇、尿蛋白、尿素、甘油三酯均有改善，其中以ALB、胆固醇、尿蛋白改善幅度更为显著，差异均有统计学意义（P

综上所述，难治性肾病综合征采用他克莫司与低剂量激素联合的免疫抑制方案治疗，效果理想，安全，副作用少，临床指标明显改善，对保障患者预后，提高生存质量意义显著，值得临床广泛应用。

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[5]周慧.难治性肾病综合征的原因分析及治疗对策[J].中国老年学杂志，2013，33（4）：968-969.

[6]马燕.难治性肾病综合征的中医药治疗[J].中国中西医结合肾病杂志，2012，13（6）：551-552.

临床免疫学综述篇（5）

【关键词】临床免疫学；免疫检验；实践；探索

临床免疫学是免疫学与临床医学的重要连接环节。免疫学检验是以免疫学原理为基础，利用各种具有敏感特性的标记技术，对各种病理和生理的免疫学指标行特异性、超微量地分析，包括细胞的、体液的诊治及预后评估[1]。就免疫学检验进行准确定位，是临床医生依据检验结果对疾病进行诊治和防控的有效技术手段，具有非常重要的研究价值。本文就临床免疫学和免疫检验的相关实施与探索进行综述如下。

1临床免疫学概念

临床免疫学属重要的免疫学分支部分，为免疫学应用到临床医学的途径。免疫学技术的发展和进步与临床免疫学技术的发展进步有着密切相关性，为临床及时、科学的应用免疫学新技术，在疾病的治疗、监测、确诊、预后中均发挥重要的引导及参考作用[2]。随着医疗科技的不断进步，临床上多种免疫学技术已被普遍开展应用，如流式细胞式和免疫细胞检测及分类技术、血清蛋白电泳技术及各种肽类物质、激素、细胞因子、肿瘤标志的检测技术等[3]。随着目前检验项目在临床的不断增多，临床医务人员及患者自身都对临床检验有更高的期待和要求，各种免疫学技术均需紧跟医疗科技发展步伐，更全面、迅速的发展，以尽快的与临床应用适宜，进而开展临床免疫学技术的崭新局面。

2临床免疫学促进新技术发展

技术的产生、发展和创新基础均需有相应的理论，如PCR技术、分子克隆技术等均为遗传学或分子生物学重要的具有划时代意义的技术。而这些技巧中，理论基础为DNA的双螺旋。同时免疫学的抗体理论与抗原对多种临床免疫学新技术的产生也起到了推动作用，如标记技术、沉淀、凝集等的发展进展[4]。近年来，受细胞生物学、分子生物学的不断渗透及免疫学的飞速积习难改展，使免疫学在理论上获得了较大的突破。

3临床免疫学新技术发展特点分析

3.1多学科交融临床免疫学经典技术包括免疫标记技术、溶血技术、中和技术、沉淀技术、凝集技术等。以上技术为临床免疫学基础，在临床免疫学传统及现代的理论中均占有较重要的地位。以上技术或其基础上发展创新的技术至今仍在科学研究和临床检验中广泛应用。但生命科学在不断发展，不同学科间渐较难明确区分和界定，形成广泛的渗透和交叉的局面，而遗传学和分子生物学的适体技术、分子杂交技术、PCR技术、染色质沉淀技术等免疫学新技术，使免疫应用范围和理论不断拓展。另外，临床免疫检验中，组织学、细胞学中的显微镜技术也为一项重要的技术手段。如由普通显微镜与免疫组织化学技术联合对抗原进行检测，自身抗体采用荧光显微镜与荧光标记技术联合进行检测。且电子显微镜对细胞间的相互作用和免疫细胞的行为可直接行动态观察。以上技术的应用，使临床免疫学技术得到了较大丰富，为发展提供了动力及方向[5]。同时免疫学检测数据显著多，用日益复杂，有效分析数据和正确应用结果显得较为重要故临床免疫学与生物信息学、医学统计学等学科的合作与交流也渐趋深入。

3.2高通量、智能化、自动化的免疫新技术临床免疫学检测具有同步化、智能化、自动化的特点，与传统手工操作有较大的区别，如微粒子酶免疫技术、电化学发学分析技术等，毛细管电泳技术也在临床广泛应用，目的，生物芯片技术使整个检验医学检测实现了大规模、平行化、高通量的要求。同时，组学技术、后基因技术、酶联免疫斑点技术的研究也不断深入，极大的满足了临床免疫学需要。

4免疫学检验定义

4.1临床免疫学中免疫学检验为重要组织部分以基础免疫学理论作指导，临床免疫学对免疫学方法及技术不断创新，在对疾病研究，特别是自身免疫病、肿瘤、传染病、血液病、免疫缺陷病、变态反应性疾病的病发机制、诊治、预后评估中发挥着重要作用，属免疫学分支学科，是基础免疫学内容与临床免疫学内容的中间环节，为临床医师对疾病进行研究的相关技术方法。

4.2免疫学检验的相关定义依据免疫学原理，特别是抗体与抗原反应原理，对各种敏感标记进行利用，如荧光素、发光物质、放射性同位素等，特异地、超微量的对各种病理和生理免疫学指标进行分析，包括细胞的和体液应用，行疾病诊治和评估的一组医学临床检验项目[6]。其要点为即对抗原抗体反应原理加以利用，又可对免疫学参数的各种内容进行检测。

5免疫学检验存在的问题

5.1定位目前，有一定数量的医疗单位中，尚未设立免疫学检验专业，无专业的检验设备，无实验室，无固定的专业的检验人员，免疫学检验中的一些项目被分散在微生物实验室和生化实验室进行检验，对专业的发展造成了一定影响。

5.2质量管理分析虽免疫学检验中大部分项目在各大医学中已参加了国家卫生部相关室间质量评估活动，但在对室内质量进行控制的环节中，仍较为薄弱。对于大部分免疫学检验项目，在质控品和标准品上，国内尚未做到有效统一，虽部分有供应，但项目不全，价格昂贵[7]。故多数试验室质量控制不达标，导致检验质量不稳定。目前，尚普遍存在试剂缺乏统一的现象，检验结果中的假阴性、假阳性较难杜绝，为质量管理及标准化检查带来了一定难度[8]。同时，专业的免疫学检验人员较少，缺乏高素质、高学历的带头人，同时也缺乏娴熟操作的技术人员[9]。此外，还存在研究内容与临床缺乏有效结合等，在疾病诊治中未发挥有效作用[10]。

临床免疫学综述篇（6）

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.10.206

风湿免疫性疾病是内科学与免疫学相关范畴的一系列疾病， 包括类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、原发性干燥综合征等其他免疫性疾病。风湿免疫性疾病指侵犯多种组织、多系统和内脏器官的自身免疫性疾病， 如肌腱、韧带、滑囊、筋膜等部位的病。白芍总苷从植物白芍的干燥根中提取得到芍药苷、羟基芍药苷、芍药花苷、芍药内酯苷、苯甲酰芍药苷等成分的混合物， 总称白芍总苷。其中， 芍药苷的含量占总甙的90%以上。根据研究者的多次研究和实际临床应用中得出， 白芍总苷在调节免疫反应、抗炎、止痛等方面有重要作用， 多种风湿免疫性疾病的治疗广泛应用该药物。现综述如下。

1 类风湿关节炎

类风湿关节炎是一种慢性的累及全身多关节的疾病， 主要病变部位是关节及关节周围软组织。类风湿关节炎不同于风湿性关节炎， 不是由溶血性链球菌感染而引起的， 而是一种到目前为止病因还未完全阐明的人体免疫功能紊乱所引起的自身免疫性疾病。研究者[1]选择早期活动性类风湿关节炎患者48例， 病程4～10个月， 均给予白芍总苷0.6 g/d， 共12周。以关节肿痛、压痛数和血沉等炎性指标来评价， 结果显示总有效率为79.8%。研究表明， 类风湿关节炎主要病因是滑膜的异常增殖、分泌和代谢， 白芍总苷通过抑制细胞分子改善滑膜异常发挥治疗类风湿关节炎的作用， 且在治疗方面效果显著。

2 系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮是一种涉及多系统和脏器的自身免疫性疾病， 由于细胞和体液免疫功能障碍， 产生多种自身抗体。可累及皮肤、浆膜、关节、肾及中枢神经系统等， 并以自身免疫为特征， 患者体内存在多种自身抗体， 不仅影响体液免疫， 亦影响细胞免疫， 补体系统亦有变化。发病机理主要是由于免疫复合物形成， 确切病因不明。研究者[2]将70例红斑狼疮患者分为接受白芍总苷治疗组和接受安慰剂组治疗， 病程3～5个月， 疗程3个月。以患者狼疮活动指数、有效率、糖皮质激素用量等为指标来评价， 结果显示白芍总苷治疗组总有效率为74%， 安慰剂治疗组总有效率35%。研究发现， 高度活化且功能异常的T、B淋巴细胞是红斑狼疮的主要病因， 白芍总苷通过调节T、B淋巴细胞活化功能达到缓解控制病情和阻止内脏损害的效果。

3 强直性脊柱炎

强直性脊柱炎是一种以中轴关节为主要病变部位的慢性炎症性疾病， 属于自身免疫性疾病， 原因不明， 主要临床表现有骶髂关节炎、腰椎病变、胸椎病变及周围关节病变等， 并可伴发关节外表现， 如皮肤病变、眼部病变、消化道病变等。研究者[3]将46例强直性脊柱炎分为接受白芍总苷治疗组和接受非甾体抗炎药组， 疗程6个月。以脊柱的晨僵时间、疼痛程度强弱及不良反应为指标来评价， 结果显示接受白芍总苷总有效率为87.5%， 接受非甾体抗炎药总有效率为72.0%。因此认为白芍总苷在抑制中轴关节病变治疗慢性脊柱炎方面有显著疗效。

4 干燥综合征

干燥综合征是一种以侵害外分泌腺体， 尤其是唾液腺和泪腺为主的慢性炎症性自身免疫病。可分为原发性和继发性两类， 继发性干燥综合症是指患者有潜在的疾病， 又名口眼干燥关节炎综合症、关节-眼-唾液腺免疫性疾病综合征。原发性干燥综合征指无潜在疾病， 临床表现为口、眼干燥， 并可累及肾、肺、消化系统等多个系统的自身免疫性疾病。研究者[4]将60例干燥综合症患者分为接受白芍总苷治疗组和接受甲氨蝶呤治疗组， 疗程均为6个月。将患者的临床症状改善情况和类风湿因子、血沉、C反应蛋白、唾液流率等作为指标来评价， 白芍总苷治疗组和甲氨蝶呤治疗组的总有效率分别为83.3%和56.7%。结果显示白芍总苷控制和延缓因免疫反应而引起的干燥综合症疗效显著。

5 幼年慢性关节炎

幼年慢性关节炎是一种侵害膝、踝、腕等关节， 以慢性关节炎为其主要特点， 可伴有全身多系统损害的慢性炎症性自身免疫疾病。研究者[5]将30例幼年慢性关节炎患者分为白芍总苷治疗组与甲氨喋吟（MTX）组作为对照， 口服白芍总苷0.3 g/d， 疗程均为24周。将关节压痛数、关节肿胀程度、胃肠反应等作为指标来评价。结果显示， 白芍总苷治疗组与MTX组患者的结果无明显差异， 而不良反应明显低于MTX组。因此， 白芍总苷在消炎、镇痛及免疫调节上有显著作用， 且不良反应少。

6 其他疾病

采用单克隆抗体以及放射性同位素等科学技术证明， 白芍总苷能够促进葡萄膜炎患者的细胞免疫功能及体液免疫功能， 且白芍总苷对葡萄膜炎患者的免疫功能具有双向免疫调节的作用。有学者运用白芍总苷对未分化结缔组织病高球蛋白血症进行治疗， 研究结果表明， 白芍总苷能够改善未分化结缔组织病高球蛋白血症， 并且效果显著。

7 小结

白芍总苷是多途径影响患者自身免疫功能的免疫调节药， 对细胞免疫、体液免疫引起的自身免疫性疾病有多个影响环节。在上述诸多治疗风湿免疫性疾病的临床验证中得知， 白芍总苷作为新型糖苷类药物的一种， 具有减轻自身免疫性炎症及镇痛作用， 不仅疗效显著、不良反应轻微， 而且耐受性较好， 是联合用药的合理选择。

参考文献

[1] ， 栗占国. 白芍总苷的药理作用及其在自身免疫性疾病中的应用.中国新药与临床杂志， 2003， 4（4）：258.

[2] 王志坚， 陈敏珠， 孙桂华， 等. 白芍总甙治疗类风湿性关节炎的临床药理研究.中国药理学通报， 1994（8）：48.

[3] 李海昌， 温成平， 汪梅姣， 等.白芍总苷联用甲氨蝶呤治疗类风湿性关节炎的Meta分析.中华中医药杂志， 2012（4）：12.

临床免疫学综述篇（7）

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.726 文章编号：1004-7484（2014）-03-1762-02

临床医学和免疫学通过临床免疫学连接起来，免疫学原理是免疫学检验的根本。本文结合自己从事免疫学检验的多年经验，阐述一下临床免疫学和免疫检验的相关知识。

1 临床免疫学概念

在免疫学中，临床免疫学占有重要的一席之地，是免疫学和临床医学的有机结合。当前，在临床上检验项目越来越多，患者本身和临床医生也都已离不开临床检验，对其具有更高的期待和要求，需求是技术发展的动力源泉，在这种背景下，需要其迅速全面发展，与医疗科技发展同步，满足临床应用，开创临床免疫学技术的新篇章。

2 临床免疫学促进新技术发展

DNA的双螺旋是分子克隆和PCR等技术的理论基础，这些技术对于分子生物学和遗传学来说，具有划时代的重要意义。同时，免疫学抗体理论和抗原推动了凝集和沉淀以及标记等，这些临床免疫学新技术的产生和发展。近年来，由于分子生物学和细胞生物学对免疫学的渗透，再加上免疫学的自身发展，免疫学理论有所创新。

3 临床免疫学新技术发展特点分析

3.1 多学科交融 数据多且复杂是免疫学检测的特征，而对于医务人员来说，对数据进行有效分析，对结果的正确应用，是最关键所在。因此说，加强临床免疫学、医学统计学以及生物信息学等学科之间的深入交流和合作，并在临床检验和科学研究中，以它们为基础上，广泛创新和应用新技术，将是充分发挥免疫学检测作用的关键环节。

3.2 高通量、智能化、自动化的免疫新技术 自动化和智能化以及同步化是临床免疫学检测的特点，毛细管电泳技术和电化学发学分析技术，以及微粒子酶免疫技术等，这些免疫新技术远远先进于传统手工操作，而在整个检验医学检测中，生物芯片技术的运用使高通量和平行化以及大规模成为现实。

4 免疫学检验存在的问题

4.1 定位 目前，在一部分医疗单位中，免疫学检验专业还没有设立，因此，就更谈不上实验室和专业检验设备了，而专业的检验人员也没有固定，在生化和微生物实验室分散进行免疫学检验中的一些项目，从而影响到免疫学检验专业的发展。

4.2 质量管理分析 在国家卫生部相关室间质量评估活动中，各大医学中的免疫学检验的大部分项目都已参加，但控制室内质量仍处于薄弱状态。国内还没有彻底的做到有效统一大部分免疫学检验项目的质控品和标准品，所供应的部分，存在项目不全和价格昂贵的弊端。这是造成大多数试验室达不到质量控制标准，检验质量出现波动的原因所在。当前，缺乏充足的试剂是普遍存在的问题。而且，研究内容与临床也没有实现有效结合，这些是造成免疫学检验在诊治疾病中，其作用没有得到有效发挥的关键因素。

5 发展建议

医院领导和检验科应充分的认识到免疫检验的重要性，设置免疫学检验专业，积极引进设备，展开定位项目，并配备专业人员，加强对人员的培训，把室内质量控制健全起来，成立免疫检验学小组，负责分析相关问题和制定解决方案，强化管理参考品和质控品，竭力把检验效果提高上来，真正发挥出临床免疫学的作用。

6 小 结

在临床免疫学中，临床检验占有重要的一席之地，而所研发的各项技术有效的推动了临床检验学的发展，并使检测时间被缩短，样本用量也被节约，从而在诊断上实现了无创和快速以及准确。但也存在困难，我们应该予以正视，即需要有效合理的把复杂的数据应用起来，从而能够把患者负担减轻，有利于成本的控制。同时为达到临床免疫检验的要求，需要强化交流和合作基础研究项目，调动在岗员工学习各种技术的积极性，努力把自身综合素质提高上来。

参考文献

[1] 史俊敏，吴晓勇.临床检验质量管理的重要性[J].检验医学与临床，2011，12（8）：2377-2378.

[2] 张伟民，宋超.落实质量考核与监督措施，促进独立实验室健康发展-对医学独立实验室管理模式的设想与探讨[J].浙江检验医学，2009，7（3）：285-287.

临床免疫学综述篇（8）

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.12.123

自身免疫性肝病， 指的是肝胆系统发生的炎症性疾病， 其主要由自身的免疫反应介导发生 [1]。本院在老年自身免疫性肝病的临床治疗， 联合应用了还原型谷胱甘肽和熊去氧胆酸， 并取得了较好的效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2012年3月～2013年3月收治的68例老年自身免疫性肝病患者作为研究对象， 所有患者均符合自身免疫性肝炎（AIH） ， 原发性胆汁性肝硬化（PBC） 或原发性硬化性胆管炎（PSC）诊断标准。男15例， 女53例， 年龄61～78岁， 平均年龄（66.8±10.3）岁。将其随机分为研究组和对照组， 各34例， 两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 两组均口服熊去氧胆酸软胶囊（0.1 g/粒）， 1～ 2粒/次， 2～3次/d， 持续用药3个月后， 将服药剂量调整为250 mg/次， 2次/d；研究组同时应用还原型谷胱甘肽针， 静脉滴注给药， 剂量为1.8 g/d， 持续用药1个月。对照组同时应用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠和复方甘草酸苷胶囊， 静脉注射甲泼尼龙， 40～80 mg/次， 1次/d， 重症患者给药剂量可增加到30 mg/kg， 注意滴速不得过快， 以免引起心律不齐；口服复方甘草酸苷胶囊， 75 mg/d， 治疗1周后开始减量， 在1个月内减至维持剂量10 mg/d， 并一直维持到治疗终点。两组患者均持续治疗1年。

1. 3 疗效评价标准 根据症状、体征严重程度进行症状体征评分。症状体征积分降低90%以上， 半年内谷草转氨酶（AST）或免疫球蛋白G（IgG）、总胆红素（TBil）、谷丙转氨酶（ALT）恢复正常， 免疫应答至少维持半年， 为治愈；症状体征积分降低70%以上， 半年内AST或IgG、TBil、ALT降低70%以上， 免疫应答至少维持半年， 为好转；正在体征积分降低50%以上， 半年内AST或IgG、TBil、ALT降低50%以上， 免疫应答至少维持半年， 为进步；未达到上述标准者， 为无效。总有效率=（治愈+好转+进步）/总例数×100%。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P

2 结果

2. 1 症状体征积分 两组患者治疗后的症状体征积分均较治疗前显著降低（P

2. 2 综合疗效 两组患者的治愈率、总有效率比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表1 两组患者治疗前后的症状体征积分比较（ x-±s， 分）

组别 例数 治疗前 治疗后

研究组 34 45.8±3.7 22.1±6.3ab

对照组 34 46.3±4.1 38.1±5.7a

注：与本组治疗前比较， aP>0.05；与对照组治疗后比较， bP

3 讨论

自身免疫性肝病是以自身免疫反应为基础， 以高抗核抗体（ANA）、高抗肝肾微粒体（LKM）、高抗平滑肌抗体（SMA）、高IgG为主要特征的炎症性病变。本病的治疗难度较大， 且容易进展为肝硬化或肝纤维化， 对患者的生命安全产生严重威胁。西医治疗本病多以糖皮质激素为主， 或联用复方甘草酸苷胶囊， 该治疗方法的临床缓解率可达到60%～80%， 但是免疫抑制剂对合并肝硬化者和2型AIH的临床疗效相对较差， 并且长期用药容易引发向心性肥胖、糖尿病、骨质疏松、恶性肿瘤、骨髓抑制等合并症[2]。

还原型谷胱甘肽是一种由人类细胞自然合成的三肽物质， 含有-SH（巯基）， 其由甘氨酸、半胱氨酸、谷氨酸组成， 在人体中发挥着重要的生理功能。自由基损害是多种肝脏疾病的病理基础， 还原型谷胱甘肽能够与过氧化物酶作用， 对机体中的超氧基团进行分解， 从而减轻自由基对肝脏的损害[3]。在本次研究中， 对研究组患者联合应用了熊去氧胆酸和还原型谷胱甘肽， 结果显示， 其综合疗效达到了82.35%， 与应用熊去氧胆酸、复方甘草酸苷胶囊、甲泼尼龙琥珀酸钠的对照组79.41%比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。结果还显示研究组治疗后的症状体征积分显著低于对照组（P

综上所述， 熊去氧胆酸联合还原型谷胱甘肽治疗自身免疫性肝病的临床疗效与标准治疗方案相当， 同时还能有效改善患者临床症状， 减少激素副作用， 安全性更好， 值得推广。

参考文献

[1] 钱金花， 徐庆武.老年自身免疫性肝病的临床特征及治疗.中国老年学杂志， 2013， 33（20）：4999-5001.

临床免疫学综述篇（9）

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.01.017

胸导管引流是通过胸导管引流出一定量的淋巴液从而起到治疗疾病的一种手术方法。早在20世纪60年代国外对此方法就有研究报道，国内20世纪80年代最早用于顽固性哮喘的治疗。虽然该方法应用于临床确有疗效，但由于多种原因临床应用并不广泛。现将国内外胸导管引流的研究应用综述如下。

1 胸导管引流的实验研究

早在1963年McGregor等[1]对实验大鼠进行缓慢胸导管引流淋巴液，结果显示，胸导管引流可减轻淋巴结质量以及小淋巴细胞含量，并抑制或破坏了对破伤风类毒素及绵阳红细胞的初次免疫应答，但存在正常再次免疫应答，即通过胸导管引流可抑制或破坏小淋巴细胞介导的免疫反应或通过小淋巴细胞激发的抗体的产生，从而减轻免疫反应。1969年

Shellam等[2]对实验大鼠进行研究，提前胸导管引流淋巴液5 d，与未进行胸导管淋巴引流大鼠比较，胸导管引流不仅可祛除大量再循环的淋巴细胞及淋巴液，而且祛除大量免疫球蛋白。因此几乎彻底破坏了对抗原的初次免疫应答，对任何强大抗原刺激或大剂量弱抗体刺激都不会因淋巴细胞祛除而受影响，而是产生绝对的免疫耐受现象。1973年Goldschneider等[3]报道胸导管引流可使大鼠骨髓中T淋巴细胞数减少，功能下降，由此表明，其可降低细胞介导的免疫反应。1977年Anderson等[4]试验表明胸导管引流可降低同种异体移植排斥反应，利于移植成功。1980年Sudo等[5]报道大鼠胸导管引流不仅降低血清中淋巴细胞计数，而且严重降低了对抗原的免疫炎性反应，这种无应答状态会自然恢复，可能与自体重新建立淋巴管侧支通路有关。2010年Gashev等[6]对老龄大鼠的淋巴循环研究表明，胸导管引流速度与量受年龄限制，老龄大鼠引流速度明显减慢，引流量减少，其机制与血管中eNOS表达缺失及iNOS表达明显增加有关;因此，老龄大鼠淋巴循环减慢，体液失衡，其免疫功能亦受到影响。

1989年陈晓春等[7]报道以家兔为实验对象研究胸导管引流的免疫抑制效果，结果表明，引流出淋巴液的量和淋巴细胞计数术后2～7 d多;引流后血中IgG值较引流前明显下降，术后3～7 d

下降最多，为最好的免疫抑制效果时间;引流组移植皮片存活时间较对照组明显延长;同时认为，排斥反应的抑制与淋巴细胞减少、IgG和抗体的大量丢失有关;本结果提示临床胸导管引流以引流7 d后行移植术为宜。2010年王冬等[8]通过胸导管引流对大鼠急性胰腺炎诱发肝脏损伤的保护作用的实验研究表明，胸导管引流后大鼠腹水量明显减少，ALT、AST和TBL水平及TNF-α和IL-10的含量明显下降，胰腺和肝脏组织的病理学亦有很大程度改善，提示胸导管引流可以减轻重症急性胰腺炎的肝脏损伤。

2 胸导管引流的临床研究

1968年报道Tilney等[9]对14位拟行肾移植的患者行胸导管瘘管形成技术及慢性淋巴引流的生物学作用等进行了研究，结论为缓慢引流清除淋巴细胞术不仅可以除去外周血、淋巴组织中淋巴细胞，而且可以改变淋巴细胞形态，在最初引流的3～6 d，

引流速度及细胞数明显多于之后的引流，并且发现外周血及淋巴组织中的淋巴细胞在引流术结束后的5个月仍显著下降，未见任何副作用。1972年Brendel等[10]临床研究显示，对于难治性的暴发性或恶性自身免疫病相关神经系统损害，应用常规免疫抑制剂治疗无效或病情进展迅速者，配合应用胸导管引流可明显控制病情进展并改善临床症状，为此类致命性疾病带来了治疗的希望。1979年Paulus等[11]采用胸导管引流治疗类风湿关节炎及系统性红斑狼疮患者，结果发现，通过胸导管引流减少血清循环淋巴细胞数量，不仅能显著减轻滑膜炎，减小类风湿结节，而且减轻狼疮皮肤血管炎症状，并减少蛋白尿，还能减少或延迟过敏反应发生，延长皮肤移植术后皮肤生存时间，降低血清IgG水平，选择性抑制抗体反应，改善其他临床症状。1980年Brusilovski?等[12]对7例胰腺坏死及10例直肠癌患者行胸导管引流术，分别于引流第1，3，5，7，10天对引流的主要成分及免疫功能进行检测，结果表明，在胸导管引流的前5 d内外周血和淋巴液中T淋巴细胞数及免疫球蛋白水平未见明显变化，继续引流后则出现T免疫细胞及IgA显著下降。1981年Bonomini等[13]通过对31例免疫性肾小球疾病患者临床观察，对比胸导管引流与血浆去除术对免疫方面的影响，发现胸导管引流主要影响细胞免疫，除外周血淋巴细胞计数显著降低和总红细胞花环形成细胞及红细胞抗体玫瑰花结形成细胞的行为异常外，还观察到引流的淋巴细胞与外周血淋巴经促细胞分裂剂刺激后功能的变化，而血浆去除术主要影响体液免疫，可快速去除血浆中循环免疫复合物，但可增加狼疮肾患者抑制性T细胞活性。1983年Kochnev等[14]对48例胸导管引流患者外周血和淋巴液中淋巴细胞质量进行研究，结果表明，胸导管引流前3 d，丢失大量的小淋巴细胞可通过循环池中储存的淋巴细胞代偿，引流5～6 d后则耗竭淋巴液中小淋巴细胞，改变了免疫反应性，但并未明显降低机体的抗菌能力。

国内自20世纪80年代开展胸导管引流手术以来，主要用于顽固性哮喘的治疗，自1994年至2005年报道321例患者取得了显著疗效[15-22]。其主要作用机制包括通过胸导管引流可以使哮喘患者紊乱的T细胞亚群恢复正常，升高外周血CD3、CD8，降低CD4/CD8值;降低血中IgE水平;改善患者血液流变学，降低全血表现黏度、血浆黏度和红细胞聚集指数（RAI）;使血淋巴细胞β受体密度及功能升高等。1998年黄继宗等[23]运用胸导管引流治疗系统性硬化症患者33例，术后患者血清IgG、循环免疫复合物、IL-2受体明显下降，结论是胸导管引流治疗水肿期、硬化期系统性硬化症有较好疗效。笔者科室自2007年至今，运用胸导管引流手术结合中药清热益气汤治疗肿胀期系统性硬化症患者60余例，取得显著效果，中药方法的加入可以促进患者食欲，改善患者营养，增加引流量，纠正电解质紊乱，防治病情复发等。

3 胸导管引流应用评述

综合国内外文献，胸导管引流主要应用于哮喘、系统性硬化症、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、恶性自身免疫病相关神经系统损害、免疫性肾小球疾病以及胰腺坏死、直肠癌患者，还有报道应用于银屑病患者[20]，主要以难治性免疫相关性疾病病情活动期为宜。因为淋巴液来源于组织液，而组织液是血浆在毛细血管动脉端滤过管壁生成，所以胸导管引流和广泛应用于风湿免疫疾病的血液净化疗法如血浆置换、免疫吸附等，有相似的治疗机理。

虽然胸导管引流治疗免疫性疾病有效，但是国内外应用并不广泛，可能与以下因素有关：胸导管解剖位置不固定，手术操作比较困难，目前缺乏统一的操作、护理规范和流程，该方法不能重复操作等。另外胸导管引流临时有效，但不能做到长期的免疫抑制和耐受，笔者在临床上遇到术后治疗不及时而病情复发的病例。总之，胸导管引流可以作为一种难治性风湿免疫疾病的治疗方法，尤其适合病情活动、炎症突出时期应用，其疗效和作用机制仍需要进一步验证和明确。应该指出的是，胸导管引流和其他免疫净化方法一样，后续的免疫治疗包括结合中医药方法是控制病情和防止复发的重要保证。

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临床免疫学综述篇（10）

1“以器官系统为中心”教学模式优势

1.1充分整合学习资源，有利于临床医专业学生培养 "以器官系统为中心"的教学模式，以疾病为中心，以器官系统为模块，整合临床和基础课程，系统讲述各器官系统正常结构与功能、病理生理、药理、疾病诊断与治疗。使医学生在结束学习后，能对整个器官系统的知识有系统了解，更适合医学生临床思维的培养[3-5]。

1.2减少各学科知识的重复，增加学习效率 传统的教学模式，各学科间内容重复较多，基础理论与临床脱节。以免疫系统课程为例，传统教学模式下，基础知识分散在《解剖组胚学》、《病理生理学》、《医学免疫学》等课程，免疫系统相关疾病分散在《内科学》、《神经病学》、《皮肤病学》、《外科学》、《儿科学》等课程，时间跨度在一年级至到四年级。各学科知识内容难免重复讲授，导致学生压力较大、容易遗忘，效率不高。而"以器官系统为巾心"的新型教学模式，能系统学习免疫系统结构、功能、相关疾病的诊断与治疗等内容，将免疫基础和临床紧密结合，培养学生主动思考和临床辩证思维的能力，加强学生对免疫系统疾病的临床表现、诊断和鉴别诊断以及治疗方法等的认识[3-5]。

1.3提高学习兴趣，培养综合能力 “以器官系统为中心”的新型教学模式是以培养其有更科学更完整知识体系、更高临床技能的医学生为目标。本课程在学习《医学免疫学》前提下，学习免疫系统组织学、免疫性疾病的病因与发病机制，实现了宏观和微观的统一；马上又进入到免疫性疾病的临床诊断基础，学习免疫系统疾病（重点在系统自身免疫性疾病和免疫缺陷病）的体格检查、病理检查、实验室检查和影像学检查等内容；接着学习常见疾病的诊断与治疗。

2 目前存在的问题及需要的改革

以“器官系统为中心”的教学模式尚处于探索和起步阶段，很多问题有待进一步完善。认为缺乏配套教材和知识体系融合度不够是器官系统教学模式中现存的最主要的问题。

2.1配套教材亟待编写 目前国内还缺乏权威的“器官系统为中心”的系统教材，这是目前“以器官系统为中心”教学中存在的最重要的问题。在免疫系统结构功能与疾病课程教学中仍沿用以学科为纲编写的教材，根据五年制临床医学本科和临床执业医师考试大纲编写教学大纲。学生在学习时必须先后看组胚、生理、医学免疫学、内科学、儿科学等多本教材，没有一本完整系统的教材和参考书指导他们复习和临床实践。随着改革的推进，对配套教材的需求已迫在眉睫。

在教材的编写上，要打破学科界限，突出为临床服务，内容少而精，坚持循序渐进，注意知识的系统性，体现知识新、内容精、学科广。在基础部分编写免疫系统器官组织学、免疫系统功能、免疫调节等，临床部分主要编写常见的自身免疫性疾病与免疫缺陷病等，对内科、儿科、影像学诊断、体格检查、诊断与鉴别诊断、治疗等内容按照增新删旧的原则进行教材重组，比如类风湿关节炎增加2009年ACR分类诊断标准。

2.2教学内容有待进一步融合 由于教研室原因，《医学免疫学》安排在第三学期，本课程整合时，仅将免疫组织学、自身免疫性疾病、儿科学免疫系统疾病和免疫缺陷病等内容融合在一起，安排在第五学期上课，故在免疫系统器官功能与疾病的整体性有所欠缺。由于目前处于教改的初级阶段，在缺乏配套教材的情况下整合内容时难免会出现只是形式上把基础和临床学科的内容“拼合”在一起，缺少基础与临床的内在关联而达到内容上的相互渗透与有机融合，容易导致教学内容上的分散或脱节。因此建议在学校统一组织协调下，本课程最好能将医学免疫学和免疫组织学和免疫系统疾病有机融合。

“器官系统为中心”教改中从管理层到教师都高度重视，在课程整合和教学实践中力争做到内容上的“融合”。在管理上采用了教改课题立项和课程负责人的形式。每个系统遴选一位临床教师作为课程总负责人，每个学科选一位教师作为该学科负责人组成课程组，参与教学的教师都是具有"整合"理念、知识渊博、综合能力强、教学经验丰富的教师。免疫系统课程组在教改课题立项后立即召集基础部、临床学院和儿童学院三个院系课程组教师反复讨论、商榷教学大纲、确定教学内容。在课程开始前、课程中、课程结束考试前进行集体备课，并与学生进行沟通，共同讨论不断发现教学中的问题并及时改进教学内容。