治疗痉挛性脑瘫马蹄足的临床疗效

脑性瘫痪简称脑瘫，是由上运动神经元损害造成的运动障碍性疾病，全球患病率为０．２０％～０．３５％［１］，是导致患者肢体残障的第一大疾病［２］。痉挛性脑瘫为其最常见的一种类型［３］，由于某些运动神经的损伤，导致神经所支配的肌肉选择性激活丧失，主要表现为足部畸形，近年常用的外科治疗手段为选择性周围神经部分切断术（ＳＰＮ）结合石膏固定矫形治疗。ＳＰＮ可缓解肌张力高的症状，为下一步康复打下基础，但对于长期痉挛导致的骨性畸形难以解决。目前国内对于多学科协作下ＳＰＮ联合骨科矫形同期治疗痉挛性脑瘫马蹄足的研究较少，尚未形成规范的诊疗模式。因此，本研究选取１１０例痉挛性脑瘫马蹄足患者作为研究对象，对多学科协作下的ＳＰＮ联合骨科矫形治疗痉挛性脑瘫马蹄足的临床疗效进行分析，现报道如下。

一、一般资料

回顾性纳入２０１５年６月—２０２１年１月于郑州大学第三附属医院神经外科收治的马蹄足骨性畸形，且临床及随访资料完整的痉挛性脑瘫患者１１０例。２０１５年６月—２０１８年１月采用ＳＰＮ治疗的６８例患者为对照组，男４６例，女２２例，年龄３～１８（９．０９±４．２１）岁。其中，幼儿（＜６岁）１５例，儿童（６岁～）３９例，少年（１２～１８岁）１４例；肌张力分级为Ⅱ级２２例，Ⅲ级３２例，Ⅳ级１４例。２０１８年２月—２０２１年１月采用多学科协作下ＳＰＮ联合骨科矫形治疗的４２例患者为观察组，男２６例，女１６例，年龄３～１８（９．０２±４．２８）岁。其中，幼儿（＜６岁）１４例，儿童（６岁～）２０例，少年（１２～１８岁）８例；肌张力分级为Ⅱ级１６例，Ⅲ级２０例，Ⅳ级６例。两组患者性别构成比、年龄比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。研究对象纳入标准：（１）符合国际临床指南痉挛型脑瘫儿童诊断标准［４］；（２）年龄≥３岁；（３）小腿三头肌肌张力按改良Ａｓｈｗｏｒｔｈ分级（ｍＡＳ）标准［５］，术前达到Ⅱ级及以上；（４）肢体痉挛状态较重，达到ＲｕｍｍｓａｎＧａｇｅ标准［６］Ⅱ级以上，畸形稳定；（５）智力水平能理解语义、完成指令，同时配合术后康复治疗≥１２个月。本研究经医学伦理委员会同意（审查编号：２０２２－０１７－０１），患者或家属签署知情同意书。

二、方法

１．观察组

术前神经外科、骨科、康复科等科室高年资医师进行多学科协作会诊，依据患者具体情况制定手术及术后康复方案。神经外科参照文献［７－８］的手术方法，患者麻醉后呈俯卧位，沿腘窝作长约４ｃｍ的Ｓ形切口，逐层切开后将暴露的胫神经从显微镜下分离出来，确认腓肠肌内侧头、外侧头、比目鱼肌后，分别缩窄约１／３、１／３、２／３。为预防神经再生于近侧断端给予双极电凝灼烧，并适当切除。刺激缩窄处上方神经，肌肉痉挛不明显且踝阵挛消失，逐层缝合切口。同期骨科于踝关节后侧跟腱行滑动性延长，松解肌腱挛缩，局部予以切断。行跟腱截骨矫形术，依层缝合伤口。根据患者足部畸形具体情况石膏固定。术中应用多功能神经肌肉监测仪对神经肌肉进行肌电诱发及运动诱发电位监测［９］。去除石膏后按疗程坚持康复治疗１２个月以上。
２．对照组

完善术前常规检查，麻醉方式、体位均与观察组一致，且为同一术者。分步进行手术，ＳＰＮ治疗后常规配合康复治疗，效果不满意者再次行矫形手术，术后处理一致。本组４２例患者均行二次手术。

３．疗效评定所有患者于术前、术后１２个月进行评估。其评定指标及方法为：（１）改良ｍＡＳ：评定痉挛症状是否消失或降低（肌张力消失或降低）；肌张力分别为０、Ⅰ、Ⅰ＋、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，分别量化为０～５分；（２）踝关节背屈活动范围（ＤＦＲＯＭ）：正常踝关节ＤＦＲＯＭ为２０～３０度，测量患者踝关节ＤＦＲＯＭ最大角度３次，取平均值；（３）表面肌电图：收集表面肌电图所采集患者手术前后腓肠肌被动活动和主动收缩均方根（ＲＭＳ）。ＲＭＳ是一定时间内肌肉和神经放电的平均变化，即该时间内所有幅度的均方根值，其数值越小，肌张力越低，可以用于评估手术疗效。

三、统计学处理

采用ＳＰＳＳ２６．０软件进行统计学分析。服从正态分布的计量资料用均数±标准差（ｘ±ｓ）表示，组间比较采用独立样本ｔ检验，手术前后对比采用配对ｔ检验；计数资料行卡方检验；Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。

结果

１１０例患者手术均成功。其中，１例患者术后有轻微切口渗出，换药后缓解；２例患者术后出现术肢皮肤麻木感，２～３周后缓解。术前和术后１２个月，观察组与对照组肌张力评分比较均无统计学差异［（３．７９±０．７２）分ｖｓ．（３．８８±０．７２）分和（２．０５±０．８５）分ｖｓ．（２．１５±０．９９）分］（Ｐ＞０．０５）。两组术后１２个月肌张力评分均较术前降低（Ｐ＜０．０５）。术前观察组与对照组踝关节ＤＦＲＯＭ比较无统计学差异［（６．３１±３．５０）度ｖｓ．（５．２９±３．１０）度］（Ｐ＞０．０５）。术后１２个月，观察组踝关节ＤＦＲＯＭ大于对照组［（１１．４３±５．９８）度ｖｓ．（５．６６±３．７６）度］（Ｐ＜０．０５）。术后１２个月观察组踝关节ＤＦＲＯＭ大于术前（Ｐ＜０．０５），术后对照组裸关节ＤＦＲＯＭ较术前稍有增大，但差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。术前两组腓肠肌被动活动和主动收缩ＲＭＳ差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），术后１２个月两组腓肠肌被动活动ＲＭＳ差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。术后１２个月两组随访腓肠肌被动活动ＲＭＳ均低于术前（Ｐ＜０．０５），而腓肠肌主动收缩ＲＭＳ与术前均无统计学差异（Ｐ＞０．０５）。（表２）

讨论

痉挛性脑瘫的发病机制是患者在婴幼儿时期因某种原因损伤了中枢神经，导致脊髓神经元的抑制性传导减少，使支配肌梭内肌的γ神经元过度兴奋、牵张反射亢进、肌张力增高，打破了与拮抗肌的平衡状态，引起肢体痉挛从而导致运动功能障碍［１０］。

ＳＰＮ的治疗机制主要是选择性地切断支配肌肉的运动神经，减少牵张反射环路的兴奋性，缓解过度肌紧张状态，重新建立平衡的肌张力，进一步改善患者的运动功能。目前成熟的脑瘫外科术式有选择性脊神经后跟切断术和ＳＰＮ［１１］。前者通过暴露选择合适比例的脊神经来解除过高的肌张力，缓解肢体痉挛状态。单纯行ＳＰＮ患者可以解决小腿三头肌的痉挛状态，有研究表明，ＳＰＮ结合康复治疗有效提高了患者下肢运动和平衡功能［１２］。但由于患者发育过程中骨骼的生长快于肌肉，易导致后期手术效果欠佳，故患者一般选择进行二次手术。本研究在多学科协作下ＳＰＮ联合骨科矫形，选择适合的矫形术式结合石膏固定，有效减少了术后复发问题，达到了较好的治疗效果。多学科协作下ＳＰＮ联合骨科矫形可有效改善患者足部畸形。研究证实，传统的ＳＰＮ术式对于骨性畸形无明显改善，而骨科矫形可有效改善患者足部畸形，但对于肌张力问题难以解决［７－８，１３］。故本研究将两者有效结合，观察组术后踝关节ＤＦＲＯＭ较术前明显增大，说明该术式有效改善了患者足部畸形的状态；而对照组踝关节ＤＦＲＯＭ术后无明显改善，说明ＳＰＮ对于足部畸形无改善，提示联合术式明显优于单纯ＳＰＮ。多学科协作下ＳＰＮ联合骨科矫形还有效改善了腓肠肌被动活动ＲＭＳ。研究表明，ＲＭＳ在主动活动状态下反映肌力的大小，被动活动状态下反映肌张力的高低［１４］。两组术后腓肠肌被动活动ＲＭＳ较术前明显降低，提示多学科协作下ＳＰＮ联合骨科矫形及单纯ＳＰＮ均有效改善了腓肠肌肌张力。观察组术后腓肠肌被动活动ＲＭＳ改善优于对照组，提示多学科协作下ＳＰＮ联合骨科矫形相比单纯ＳＰＮ更具优越性，效果更佳。

本研究表面肌电图起到客观作用。表面肌电图信号记录皮肤表面的电位，对神经康复和预测神经肌肉疾病的预后有重要作用［１５］，幅度和频谱特征取决于肌肉的解剖和生理特性以及皮下组织的厚度［１６］。表面肌电图信号的频率降低和ＲＭＳ增加被解释为肌肉疲劳的肌电表现［１７］。一项研究运用表面肌电图生物反馈干预治疗，有效评估了脑瘫患者肌力的变化［１８］。本研究运用表面肌电图参数的客观数据处理，评价两组患者手术前后腓肠肌肌张力的改善情况，弥补了主观判断及相关量表评估的不足，为术前手术方案的选定和术后评价治疗效果提供了客观依据。综上所述，多学科协作下ＳＰＮ联合骨科矫形治疗痉挛性脑瘫马蹄足能有效提高术后恢复情况，更好改善踝关节背屈，提高患者下肢步行能力，缓解肌肉痉挛状态，改善患者生活质量，值得临床推广。本研究尚有不足，样本量偏少，随访时间较短。因此在以后的研究中，将进一步增加样本量和随访时间，并考虑不同肌张力级别对手术效果的影响。

参考文献

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作者:刘祎 秦齐 冯孟昭 李振涛 董辉 单位:郑州大学第三附属医院神经外科