牙龈出血是口腔科门诊与急诊中常见就诊原因,分为自限性和非自限性牙龈出血。自限性牙龈出血常由牙龈炎或牙周炎等因素引起,可以自行停止。非自限性疾病是无任何刺激时出血,无自限性,其原因大部分是因牙周疾病引起。现对2004年3月至2009年10月我院诊治的急性牙龈出血90例患者进行分析,总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组为2004年3月至2009年10月我院诊治的90例急性牙龈出血病例,其中男67例,女23例,年龄在17~69岁,上下颌牙位无明显区别。
1.2 病因分类 依据检验科检查结果,且请内科会诊查出有全身因素的病例25例,其中血小板减少12例,贫血6例,肝脏疾病4例,血友病1例,白血病2例。局部因素引起的急性牙龈出血为65例,占大多数。
1.3 治疗方法 明胶海绵或无菌纱布局部压迫止血法。根据出血部位的形状,将明胶海绵,塞于出血部位的牙龈沟,牙间隙牙槽窝内。无菌纱布压迫止血法,拔牙术后或由于义齿压迫造成牙龈出血,去除义齿,用无菌纱布局部压迫即可;碘酚烧灼止血法:用3%过氧化氢,0.9%氯化钠液清洁口腔后再局部隔湿,纱球压迫出血牙龈15 min,减少渗血,再用碘酚烧灼牙龈或牙周袋1~2次,并用干纱球压迫出血牙龈30 min;缝扎止血法:用小圆针,1号丝线穿过出血部位的颊舌侧牙龈后打结,5 d后拆除缝线。
1.4 止血效果 90例患者治愈率100%,单纯明胶海绵止血者42例,无菌纱布压迫止血者27例,缝扎止血者21例。
2 讨论
2.1 牙龈出血的病因
2.1.1 局部因素 牙菌斑的聚集,可由结石沉积、食物嵌塞、不良修复体等引发,表现为牙龈红肿,质松软脆弱,探之出血。如:边缘性龈炎、牙周炎;局部刺激因素及不良习惯。在机械、化学、不良修复体、不良充填体、不良矫治器及口呼吸等的刺激下,引发局部炎症,导致轻触牙龈而出血;内分泌的改变。在性激素升高、孕酮激素升高等的影响下,使牙龈组织在轻微刺激下,引发非特异性炎症,导致局部渗出液增多,有时并发增生物;局部组织过敏。局部接触过敏原时,引发过敏反应,可波及牙龈、口角及舌等,此牙龈红肿极易出血;牙龈外伤及牙周术后。牙龈质脆且血运丰富,当牙龈创口止血不彻底、缝合不严密时,引发创口渗血、裂开及感染等。
2.1.2 全身因素 免疫功能低下。牙周组织表现为对局部致病因子抵抗力下降,感染机会增高,破坏加重、加速,引发局部自发出血;高血压及动脉硬化。血管壁弹性减低,血流压力增高,是诱发出血的常见原因;凝血功能低下。包括:凝血酶原或纤维蛋白原减少、凝血因子缺失、血小板减少及全血细胞减少等,导致凝血时间延长,不易止血。
2.2 牙龈出血明确诊断后,应采取果断的治疗方法。由于牙龈出血多为局部毛细血管破裂,局部用明胶海绵、棉球配合肾上腺素压迫止血,能促使毛细血管收缩、血液凝固,可获得良好的止血效果。牙龈外伤和局部压迫止血无效者,应及时用缝扎止血,使局部血管在缝扎压力的作用下,中止血运,以达到止血的目的。抗生素和止血药的应用可起协同止血的作用。由于牙龈炎、牙周炎主要由厌氧菌感染所致,因此,选择抗生素时应注意联合用药,只要炎症得到控制,牙龈出血即会减轻。某些全身性疾病因素致出血者,常因牙龈有广泛的自动出血,量多或不易止住,应及时作血液学检查和到内科治疗,根据病因不同,分别给予成分输血或补充新鲜血液治疗,对于高血压患者应配合降压治疗。
2.3 预防 学会自我控制菌斑的方法,养成良好的口腔卫生习惯。如:早晚正确刷牙、牙线、牙签的合理使用,饭后漱口等;去除局部刺激因素,改正不良习惯;定期牙周检查,每6个月~12个月至少进行1次,全口洁治,早期治疗;在妊娠早期,及时治疗原有的牙龈炎,以防诱发妊娠期龈炎;调整全身机体的防御功能;口腔卫生宣教,指导口腔卫生,加强口腔护理。
3 小结
急性牙龈出血是口腔科门诊常见疾病,大部分是由局部因素引起,一旦受到刺激极易引起血管破裂出血。年龄偏大的患者往往牙周的情况不好,局部止血处理不到位,如肾上腺素明胶海绵填塞不紧密,可导致止血效果不好,引起牙龈出血的反复发作。高血压者应注意询问病史或测量血压,注意患者精神状况,适当服用安定,注意语言安慰,稳定患者情绪。全身性疾病引起牙龈急性出血者,主要为全身用药和请内科治疗。临床医师应宣传口腔卫生知识,使患者清楚地了解牙龈出血的病因与预防措施,从而有效地控制疾病。
参 考 文 献
相关因素
病人自身因素：2005年1月～2007年2月应用气压止血带治疗198例四肢骨科手术病人，均为成年人。其中上肢手术90例，均采用臂丛神经阻滞麻醉；下肢手术108例，均采用硬膜外阻滞麻醉。21例失败，11例气压止血带使用无效，10例病人麻醉阻滞不全或强烈疼痛难以忍受导致气压止血带不能继续使用。
术前准备：①使用气压止血带前未向病人认真解释，说明使用气压止血带的好处，以免病人产生恐惧、紧张情绪，不能以良好的心态配合手术而不能使用止血带。②压力记的准确性欠佳，可用300mmHg血压计相连，调节压力至225mmHg，观察两者数值是否相等，重复3次，若误差>22.5mmHg，则不能再用。③止血带漏气仍继续使用，检查方法是将气囊止血带充气至225mmHg，15分钟后观察压力是否下降，若下降说明已漏气。
气压止血带操作：①未根据手术部位选择合适型号气囊止血带，均会影响止血效果。②绑扎位置不标准，在上肢应选定在上臂中上1/3段，在下肢可选定在大腿的上1/3处，靠大腿根部近腹股沟，位置偏差可影响止血效果。③绑扎部位采用止血带保护垫。④止血带充气压力过高或过低。⑤绑扎止血带时间影响，上肢一般不超过60分钟，下肢不超过90分钟，多次使用则每小时松1次，间隔休息5～10分钟，使用次数超过2次者，间隔松气时间10～15分钟，并按摩止血带部位及关节。⑥松止血带时放气因素，应缓慢放气，忌急忌快；放气过快会引起病人血压下降等不适。
防范措施
加强业务培训：加强手术室护理人员对气压止血带使用的业务培训，使每一位手术室人员都熟练掌握气压止血带的使用方法及保养方法。
运用沟通技巧：护士用浅显易懂的语言向患者介绍手术意义、手术、麻醉方法，术中的注意事项。耐心回答患者提出的问题，特别强调使用气压止血带的必要性及好处，消除患者的心理压力，使其能够积极主动的配合手术，确保手术顺利完成。
正确选用符合规范的止血带。
正确放置止血带位置：上肢止血带应置于上臂中上1/3，下肢止血带置于股骨中1/3处，尽量靠近大腿根部腹股沟处，以免损伤神经。
采用棉纸为止血带的保护垫，棉纸软，不仅可保护压的皮肤，还能避免止血带于压迫血管处产生间隙，影响止血效果。
正确捆绑止血带：捆绑止血带时要与肢体垂直，将止血带紧紧捆绑在肢体，外面用绷带缠绕固定，缠绕时注意手法一致，绷带应宽于止血带。
严格控制气压止血带使用时间：止血带使用后立即计时，并记录于护理记录单上。巡回护士主动向术者通报止血带时间避免超时，在放气前提醒术者，使手术能够顺利进行。
使用期间的观察：术中要严格观察压力表的压力变化，同时严密观察病人生命体征的变化以及病人对疼痛刺激的反应，如发现以止血带部位胀痛，躁动不安为主的止血带反应症状时，可建议麻醉师适当药物缓解，或放松止血带10～20分钟，必要时按摩止血带绑扎部位，以缓解血管痉挛。随时提醒医生不要把身体的重量依靠在患者肢体上。
充气止血带的设计与应用
气压止血带是四肢末端（尤其是前臂，手腕及下肢足，踝部）手术常用工具，能满足术野清晰，最大限度减少创面出血，利于精细操作，缩短手术时间，提高手术成功率。对患肢有感染病灶，恶性肿瘤及周围血管炎症性疾病患者可以使用止血带但不应驱血，以防感染扩散或肿瘤细胞转移。对有动脉血栓形成，血栓闭塞性脉管炎，断指再植患者，应禁用止血带。新一代电动止血带机能设定压力，时间，保持恒压，超时报警，梯度放气，提高了手术的安全性，但止血带的整个应用还未有一个明确的指导标准[1]。在止血带的压力调节方面，使用时间和对机体循环代谢的影响上研究还欠深入。在止血带的应用范围还存在很大争议。
Abel Wakai在研究中发现，充气压力无论在上肢还是下肢的分布是均匀的，最受力的是皮下和筋膜下，其次是肌肉，最不受力的是骨骼。因此充气压力应主张个体化，在上肢的手术可以在收缩压的基础上增加50-75mmHg;下肢在收缩压的基础上增加100-150mmHg的压力较为理想。压力越高，病理改变越严重，肢体损伤越大。
目前有课题通过监护仪血氧感光探头夹于术肢的手指或脚趾上，血压气囊进行充气，观察监护仪的动脉波形，一旦波形消失成一条直线，立即停止充气，记录气压值的方法清楚显示该肢体的动脉血流刚好完全阻断的压力，此时加上推荐压力值，就可以设为止血带的充气压力。
充气止血带的使用时间虽然缺乏大量随机对照实验，但推荐安全时限上肢60分钟，下肢90分钟，如需延长手术则要释放至少5-10分钟。
2 充气止血带并发症
1）止血带的安放位置不当，伤及神经血管。2）皮肤出现压痕红肿或水疱，部分淤血性肿胀。3）止血带放松速度过快使全身有效循环血量锐减出现止血带休克症状。4）使用时间过长造成骨骼肌缺血引起局部和全身炎症反应。5）使用压力不合适。6）使用止血带对酸碱平衡电解质影响以及再灌注对肺的损伤。
3 并发症的预防及护理
3.1止血带的放置及皮肤护理 Abel Wakai通过研究发现，止血带的最佳宽度是上肢12cm，下肢18cm。在压力均匀分布的前提下，止血带袖带越宽所需要的压力就越小，这样使用者就感到舒适。因此建议足趾手术时，止血带最好位于踝上方。止血带主要绑在近心端，上肢中上1／3处避免损失桡神经，下肢中上1／3处又恰好压迫股动脉。
使用止血带时注意保护皮肤，在上袖带之前应垫好棉垫，检查袖带无皱褶，也可以在皮肤上涂少许凡士林以减少绑缚过久产生的压痕。消毒时可以用透明敷贴缠绕袖带边沿，防止碘酊等消毒液浸入因脱碘不完全而烧伤皮肤。这样既可以防止袖带滑动又不影响消毒范围。
3.2止血带休克的护理 研究表明在放松止血带时引起明显的血压心率的变化，主要原因为放松止血带后血液短时间内快速进入下肢缺血区，使短时间内代偿不足，同时气压止血带部位以下酸性代谢产物，组织胺等生成增多并进入循环，引起微循环广泛开放，血管床容积增大，静脉回心血量减少，心输出量降低，从而引起血压降低，心率加快；同时肢体缺血后引起酸血症，血钾升高以及硬膜外麻醉后交感神经阻滞所致外周血管阻力下降，削弱了机体正常的防御反应也是血压下降心率加快的原因。
3.3止血带带来的副损伤及护理 缺血预处理是指对肢体先进行单次或多次短时间间断缺血与间断灌注处理，可使骨骼肌耐受缺血时间延长，对缺血骨骼肌有显著保护作用。
3.4再灌注损伤的研究 研究认为患者在止血带松开6小时后肺换气功能明显受损。常规应用止血带（1.0～1.5h）可诱发LIR性肺损伤，其发生可能与炎性介质（IL-6和IL-8）的过度释放有关，但安全时限(1.5h)内止血带应用是否同样导致LIR性肺损伤及可能的机制仍不明确。
使用止血带时常规应用预防血小板凝集的药物和低分子肝磷脂，可减少肺栓塞的发生率[2]，应用TxA2合成酶抑制药，阿司匹林，消炎痛，布洛芬，TxA2受体拮抗药可起到一定防治作用。
4 未来研究方向
再灌注损伤对肺换气功能的影响已经证实，对其的防护是进一步的研究方向；同时已经有研究提示止血带使用可导致机体许多脏器如心肌，脑，肝脏的凝血，纤溶和血小板功能的改变，对肢体的血流动力学和凝血过程的影响及机制有待于进一步研究。
妊娠期高血压疾病（hypertensive disorder complicating pregnancy）是妊娠特有疾病，以全身小动脉痉挛为基本病变。 本病常发生在妊娠20周后 ，以高血压、蛋白尿为主要临床表现，严重者抽搐、昏迷 、心肾功能衰竭，以及母婴死亡。仍为孕产妇及围生儿死亡的重要原因之一。现对我站2006年10月至2008年10月两年间收治的妊娠高血压疾病患者的临床治疗作回顾性分析，结经验以便将来能够更好地治疗该类患者。
1.资料与方法
1．1 一般资料：选择我站2006年10月至2008年10月收治的妊娠期高血压患者85例，所有患者诊断均符合《妇产科学》（第6版）的诊断标准，年龄21-36岁，平均年龄26岁。孕25-42周，轻度妊高征48例，中度妊高征30例，重度妊高征7例；先兆子痫 13例 ，子痫4例（均为产前）；初产妇63例，经产妇 22例。所有对象均做相同检查。
1．2 治疗方法。
1．2．1 内科治疗。
1．2．1．1 一般治疗：保证充分休息和睡眠，取左侧卧位；摄入足够的营养物质，适当限制热量，防止过食；补充复方氨基酸片、钙片、维生索与铁剂。
1．2．1．2 解痉：首选硫酸镁，镁离子能使骨骼肌、平滑肌舒张，舒张血管，降低脑细胞耗氧量，减少脑水肿，提高母儿的氧代谢，增加子宫胎盘血流量。具体方法：首次负荷量，硫酸镁5g+5％ 葡萄糖200 ml，1 h内静点，继以15 g硫酸镁 +5％ 葡萄糖 l 000 ml，以1-2 g／h的速度静点。硫酸镁的有效浓度是 4.2-7.2 mg／dl。在能够保证母婴安全的情况下，应尽量减少硫酸镁的用量。
1.2.1.3 降压：当收缩压≥170 mmHg以上或舒张压≥110mmHg，用硫酸镁后血压下降不明显，为防止心脑血管意外，或早发性的重度子痫前期应加速降压。但舒张压一般不能低于90mmHg，以保证胎盘灌注量。方案：①酚妥拉明：10-20 mg加入5％ 葡萄糖液 250 ml或 500 ml静脉点滴，以0.1-0.25 mg／min滴速，每 10-15min测血压，若有肺水肿者，增加剂量30-40 mg静脉点滴，或10 mg舌下含服。②甲基多巴250 mg tid口服。③硝苯地平 10-20 mg每日3次口服。
1.2.1.4 扩容：扩容指征：血细胞比容≥0．35，全血黏度比值≥ 0.36，血浆黏度比值 >1．6，尿比重 >1．02。扩容剂可根据具体病情选用自蛋白、低分子右旋糖酐，平衡盐溶液，扩容时应严密监测 心肺功能及肾功能。
1．2．1．5 利尿：如果出现全身性水肿，心脏负担过重，可以使用 利尿剂，两种利尿剂交替使用的同时应注意补钾。20mg／d，口服；氢氯噻嗪，50mg，口服每日2次。针对病情可予呋塞米20-40 mg静推。
1.2.2 产科处理：重度妊高征在积极治疗 24-48 h无好转时宜及早终止妊娠，胎儿未成熟者予地塞米松等促胎儿成熟后终止妊娠，终止方式为剖宫产。
2.结果
85例患者中无死亡，妊娠高血压及子痫前期者中无一例出现妊娠并发症 ，1例子痫患者出现转氨酶升高 ，于第35周终止妊娠 ，其余病例均于37周以上终止妊娠。胎儿体重在2400～3800g之间，平均体重 2697.34±438.41g，婴儿 出生时 Apgar评分 为 5～7分 ，无新生儿并发症出现 。
3.讨论
3．1 妊高征病因及病理、生理 妊高征是妇产科临床特有异常的疾病。其发病和病理涉及全身多个方面，到目前为止妊高征病因较为公认的学说是：由于遗传方面某些缺陷导致母胎免疫功能失衡，胎盘缺血、缺氧或免疫病理反应所引起毒性因子产生而损伤血管内皮引起全身小动脉痉挛而发病。由于小动脉痉挛，造成管腔狭窄，外周阻力增大，血管内皮受损。表现为血压升高、蛋白尿、水肿、血液浓缩等。全身各组 织器官因缺血缺氧而受损，严重时可损伤脑、心、肺、肾、胎盘等而致使孕产妇及围生儿死亡。
妊娠高血压疾病是妊娠期特有疾病，是由于全身小动脉痉挛，患者血容量减少，血液浓缩，导致孕妇全身多脏器供血不足，胎盘功能低下，影响胎儿发育，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡，我国发病利率9.4%—10.4%，本病强调育龄妇女发生高蛋白，蛋白尿症状与妊娠之间的因果关系，多数病例在妊娠期出现一过性高血压蛋白尿症状，分娩后症状随之消失，这种疾病严重影响母婴健康，是孕产妇及围生儿并病率及死亡率的主要原因，所以，如何减少妊娠高血压对孕产妇以及婴儿的危害实现阶段护理研究的热点，难点。
1 一般资料
选择我院2009年06月—2012年03月，收治的妊娠疾病患者67例，年龄23—42岁，其中初产妇20例，经产妇47里均为单胎这些患者中无肝肾功能异常，无胆汁淤积，糖尿病，精神异常等严重疾病，45例为轻中度患者，两例重度子痫前期患者在家抽搐一次，入院过程中又发生抽搐，经过抢救母子平安，临床症状；45例患者入院数天前已有头晕头痛胸闷呕吐视物模糊四肢或全身水肿，只有少数几例患者无自觉症状，在进行产前检查时发现。预防做好预防工作对降低妊辰期高血压疾病的发生发展有重要作用，首先，要建立孕期系统管理，以科学管理为主建立健全三级妇幼保健网，开展围妊娠期及围生期保健工作。加强健康宣教，使孕妇掌握一些孕期疾病的基础知识自觉进行产前检查，指导孕妇合理饮食及休息，进食富含蛋白质，维生素、铁、钙、镁等微量元素食物既新鲜水果，减少动物脂肪及盐的摄入，控制体重的增长幅度，保持足够的休息和愉快的心情，坚持左侧卧位，增加胎盘绒毛的血供，根据医生的指导补充钙剂，补钙可以预防妊娠期高血压疾病，国内外研究表明每日补钙1—2g能有效降低妊娠期高血压疾病的发生。
2 治 疗
子痫前期应住院治疗，防止子痫及并发症的发生，治疗的目的和原则是争取母体可以完全恢复健康，胎儿生后可以存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠：（一）休息，左侧卧位，间断吸氧；（二）药物治疗：①正经药物可消除患者焦虑精神紧张的情绪，达到降低血压，缓解症状及预防子痫的发作，其药物有地西泮，冬眠药物，巴比妥类药物。②解痉药物首选硫酸镁，它能控制子痫抽搐及防止再抽搐，用药方案是静脉给药结合肌内注射，用药过程中，监测血压血清镁离子浓度，硫酸镁具有毒性反应，可发生镁中毒，症状为首先表现为膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退，呼吸困难，复视，语言不清，严重者出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸停止，心脏停搏，危及生命。用药过程中应注意以下事项：①定时检查膝腱反射，呼吸不少于每分钟16次，尿量每小时不少于25ml，一旦出现中毒反应，立即停药，静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。②对有头痛呕吐等颅内高压症状时，遵医嘱给予20%甘露醇250ml快速静滴，降低颅内高压，防止抽搐。
3 终止妊娠
【关键词】高血压 社区
社区高血压防治计划的根本目的是：在社区人群中实施以健康教育和健康促进为主导，以高血压防治为重点的干预措施，提高整个人群的健康水平和生活质量。其主要目标是在一般人群中预防高血压的发生；在高危人群中降低血压水平，提高高血压病人的管理率、服药率和控制率，最后减少并发症的发生。社区控制计划成功的三个关键因素是：公众教育、专业人员教育和高血压病人教育。
一 管理与分组
1 管理入户调查，收集资料、整理资料并录入电脑，对社区全人群、高血压高危人群、高血压人群进行干预和动态管理。
2 按高血压危险分层 根据高血压患者分级，结合危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等影响预后的因素进行危险分层。［2］（1）高血压诊断标准 1993年3月WHO提出诊断高血压新标准：成人高血压≥18.67/12KPa［140/90mmHg］，正常成人血压：＜18.67/12KPa。（2）高危人群 高危人群并无绝对标准，多根据项目要求而定。一般说凡具有下列一项危险因素者，均可列为高危人群，并应作为筛检重点对象： 父母双方或或一方有高血压病史者； 体重指数≥25或体重（kg）＞1.1×（身高（CM）-105）的超重肥胖者，包括少年儿童； 摄盐量≥10g/d者； 饮高度白酒≥100g/d，且饮酒≥4次/周者； 血压值偏高：SOP17.33―18.53kPa和/或DBP11.33―11.87kPa者； 吸烟量≥20支/d，超过一年者； 经常接触噪声、紧张度高、情绪不稳定者； 连续口服避孕药物一年以上者； 少运动者。对前6项的高危人群应作重点健康教育对象。高血压社区控制的最重要的任务是控制危险因素和检出和治疗高血压病人。虽然血压越高患心、脑、肾并发症危险越高，但从人群血压分布曲线看重度高血压患者只占总人数的一小部分。轻中度高血压者的比例占人群的大部分，虽然他们患并发症的危险相对较小，但患病的绝对数最大。因此，社区防治应采用“高危人群策略”和“一般人群策略”相结合的方法。所谓“高危人群策略”就是从人群中检出高危的个体或亚组，有针对性地予以适当干预，以改变其高危状态，从而达到减少相关疾病发生和死亡的目的。“一般人群策略”是以系统健康教育为手段，通过促进健康的生活方式，降低整个人群的血压水平，从而减少人群高血压的患病率。
3 高血压患者社区分组
3.1 管理分组一组（重点组）：高危人群，全年血压控制不良和尚可的高危层和很高危层患者、血压控制不良的中危层患者，每半月进行一次随访管理；二组（好转组）：全年血压控制优良的高危层和很高危层患者、控制尚可的中危层患者和血压控制不良的低危层患者，每月进行一次随访管理；三组（稳定组）：全年血压控制优良和尚可的低危层患者和血压控制优良的中危层患者，每季进行一次随访管理。
3.3 不定期转组管理过程中发现二组、三组患者病情突然恶化，出现心脏病、脑血管疾病等高血压临床相关疾病时，重新确定其危险分层，并从下月起纳入一组(重点组)随访管理。
二 高血压病的社区三级预防
一级预防即消除高血压的病因或易患因素，对已有高血压危险因素存在、但尚未发生高血压的个体或群体的预防。高血压的一级预防有互为补充的两种对策：一是针对高危险（即易得病的）人群，寻找出将来可能发生高血压的人，在非常早期、血压尚未升高前进行预防；另一方面是对整个人群进行预防。 二级预防即早期发现、早期诊断、早期治疗，对已发生高血压的人们所采取的预防措施，防止高血压进一步发展及早期并发症的发生。目前我国高血压防治存在三高(患病率、死亡率、致残率高)、三低(知晓率、服药率、控制率低)的不正常现象。预防的具体措施首先一定要落实一级预防措施。第级预防，进行系统正规的抗高血压治疗，选择合理、有效的治疗方案。 1 用药要因人而异。目前临床上最常用的降压药物有五大类――血管紧张素转化酶抑制剂，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，β受体阻止剂，钙通道阻止剂(又分为二氢吡啶类、苯烷胺类和硫氮卓类三类)，利尿剂(又分成噻嗪类、袢利尿、保钾利尿和磺胺类四类)。另外，α受体阻止剂、血管扩张剂和一些复方制剂(包括西药复方、中成药复方)也常被应用于临床。另外，市面上的降压药，据作用时间有短效、中效和长效之分，按剂型不同又有速释、缓释、控释之别。药物治疗一定要注意因人而异，因病而异，不能一概而论。
2 严重高血压患者应联合用药。高血压轻者可仅用一种药物，重者则应联合用药。高血压往往伴随其他疾病出现，高血压的治疗既要考虑其他疾病的影响，又要考虑降压药的副作用，所以临床上往往使用联合用药来对高血压进行治疗。药物的协同作用可提高疗效，又可减轻降压药的副作用。
合并有高脂血症、糖尿病、高尿酸血症、冠心病、肾病者，可首选血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和钙通道阻止剂等，伴有劳力性心绞痛者可首选β受体阻止剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和利尿剂等，伴有自发性心绞痛者可首选钙通道阻止剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等，伴有心衰者可选血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂或β受体阻止剂等。
3 科学合理安排服药时间。根据患者动态血压的变化特点，合理设置服药时间是科学的。对于一般患者，每天只需一次服药的，则以早晨6-7点为佳，因为人体生物钟规律表明此时多为血压曲线的上升值起始处，此时服药有助于抑制患者的血压峰值，使其不至于血压过高。若每天需2-3次服药者，则还应在傍晚或睡前分次完成。
参考文献
资料与方法
2003年1月~2007年6月选取没有直接对神经进行手术操作且推断可能与压迫相关的神经损伤，共收集10个病例，基本情况见表。
讨 论
止血带、驱血带、支架顶压或肢体过伸等外部挤压或注射针头刺伤和神经内注药导致神经炎症水肿，均属于压力性神经损伤。神经受到极度压迫或牵拉后，会引起神经营养血管痉挛，狭窄甚至栓塞，神经供血减少或中断，造成广泛缺血、坏死、变性。病理研究发现神经受到4kPa压力时，其功能即发生变化，导致远侧轴突运送蛋白功能丧失。长时间压力达4.0~10.7kPa时。则引起神经内水肿，神经功能严重障碍或消失。
压力性神经损伤的原因：①止血带和驱血带损伤：主要见于前臂手术时止血带充气过高，压迫时间过长，导致神经缺血损伤［1］。小腿或足部手术时止血带也可压伤胫神经或腓总神经，橡皮管止血带最常见，气压止血带发生率也很高。②损伤：多见于特殊下的手术，如截石位时下肢支架托板压迫腓骨小头导致腓总神经麻痹，助手扶在病人膝关节处，窝长时间受压，致胫神经麻痹，术后出现小腿麻木无力和疼痛［2］。上肢长时间过伸并固定在坚硬的托板上损伤尺神经，长时间外展超过90°损伤臂丛神经［3］。胸科手术侧卧时，高位上肢也可能发生此类问题。③穿刺或注射损伤：静脉穿刺位置不当损伤桡神经浅支［4］，小儿臀部肌内注射损伤坐骨神经等。
压力性神经损伤的护理防范：①提高认识，高度重视，加强观察，护士应对压力性神经损伤风险保持高度的警惕性。术中使用止血带等器械或操作时，必须每隔20分钟检查一次病人的肢置、皮肤色泽和温度等，尤其是长时间手术或敷料遮盖肢体时，临近手术部位的穿刺或注射应清楚该处的神经走向，避免刺伤神经。②规范摆放，截石位手术时不用顶压窝和小腿悬空下垂的小型支架，而采用支托小腿法，保持小腿尽可能在水平位置，支架或吊带下垫海绵或软棉垫，绑扎不能过紧，术中及时提醒助手，防止压迫病人的下肢。使用平板式的上肢托板时于前臂腕下置软点，使前臂抬起10°，防止肘关节过伸，尺骨鹰嘴处也应加软垫，防止压迫尺神经，保持关节处于功能位，从而有效防止压伤。③科学使用止血带和驱血带，禁用橡皮管或驱血带代替止血带。四肢手术使用止血带时应在止血带袖带下垫厚软垫，并避开表浅神经，缠扎部位皮肤衬垫平整，然后平整地扎止血带袖带，防止因皱褶导致压力不均。对气压止血带要经常检查维修，保持压力准确性，最好使用自动式气压止血带，设定时间一般不超过1小时，若连续使用应每隔1小时在压迫止血情况下，放松止血带5~10分钟，防止损伤神经。
参考文献
1 黄耀添，褚晓朝，宋庆生,等.手术合并周围神经损伤分析.中国修复重建外科杂志，1997，11（6）：343.
Hemorrhagic stroke patients because of postoperative bleeding and nursing intervention
WANG Yu-zhen,TANG Wen-jing.
The Second People’s Hospital of Taishan Medical Couege,Shandong 252601,China
【Abstract】 Objective To summarize the treatment of hemorrhagic stroke patients because of bleeding during re-analysis and nursing interventions of prevention of postoperative bleeding in these patients the best care method.Methods from January 2008 to December 2009 were treated 96 cases of hemorrhagic stroke patients were randomly divided into two groups,intervention group were given general nursing interventions in the control group received routine care of Neurosurgery,The postoperative rebleeding postoperative hypertension and the incidence of postoperative complications.Results Postoperative bleeding in the intervention group,the incidence of postoperative hypertension and the incidence of postoperative complications compared with the control group decreased significantly.Conclusion Postoperative blood pressure to maintain stability and to prevent increased intracranial pressure,while also making the psychological care of patients and their families and health care education and comprehensive treatment is to reduce re-bleeding of the key factors.
【Key words】 Hemorrhagic stroke; Re-bleeding; Causes; Nursing intervention
高血压脑出血是严重危害人类健康的疾病。保守治疗死亡率高达60%~70%,随着外科手术设备及技术的提高,死亡率逐年下降。但术后再出血仍是严重且棘手的问题。我们对2008年1月至2009年12月收治的96例出血性脑卒中病患者顾性的研究分析,采取整体护理干预预防术后再出血,取得良好的效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年1月至2009年12月收治的出血性脑卒中病患者6例 男65例,女31例,年龄34~72岁,平均53.3岁。均有明确高血压病史,术前血压180~270/110~160 mm Hg。头颅CT扫描:血肿位于基底节62例,脑叶22例,小脑12例。血肿量40~120 ml,平均70 ml。手术方法为:显微镜下小骨窗开颅脑内血肿清除术30例,微创脑内血肿穿刺引流术66例。术前格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale,GCS)5~14分,平均(9.8±2.7)分。
1.2 方法 两组患者手术治疗方案差异无统计学意义(P>0.05); 对照组行神经外科常规护理。干预组在行常规护理基础上,实施心理支持、行为干预、控制血压、饮食指导等整体护理干预措施。
1.3 观察指标 再出血临床表现:清醒病患者痛加重,伴恶心呕吐;术后清醒病患者识加重或再发昏迷;减压窗张力增高;偏瘫情况加重;一侧瞳孔散大等,此时应考虑再出血。复查脑CT即可明确诊断,一般发病时间距CT扫描时间越短,CT阳性率就越高。Adms报道发病当天的CT阳性率高达95%,1 d后降至90%,5 d后降至80%,7 d后为50%[1]。
1.4 统计学方法 所有结果均采用SPSS10。0软件进行统计学分析,所得数据以均数±标准差表示,用t检验进行统计学处理;率的分析用χ2检验。
2 结果
2.1 两组术后高血压发生率的比较 见表1。
2.2 两组术后并发症发生率的比较 见表2。
2.3 两组术后再出血率的比较 见表3。
3 相关因素
出血性脑卒中患者术后并发再出血是最严重最常见的并发症之一,我们认为引起术后再出血的原因有下列诸方面。
3.1 出血性脑卒中清醒的患者常有情绪不稳定 ①急躁、焦虑和恐惧:由于对疾病缺乏正确认识,患者常精神紧张,担心预后,害怕再出血,不敢翻身、吃饭,甚至不敢大小便,从而产生急躁、焦虑和恐惧的心理,极易诱发血压升高导致再次脑出血;②激动和兴奋:过多的人员探视致使患者休息不充分甚至劳累,夜间睡眠差;见到亲朋好友时易激动和兴奋;部分患者痊愈或好转出院时情绪激动,以上因素均可致血压升高而诱发再出血。
3.2 ①凝血机制障碍:脑组织是含促凝血因子最高的组织,当脑出血后,脑组织破坏,释放这种因子入血液循环,启动凝血和纤溶作用,引起局部消耗性凝血障碍,造成出血;②术中或术后高血压:长期高血压,血管玻璃样变性,术中止血困难,术后血压波动时易使血管再次破裂出血;③止血不彻底,术后形成血肿;④术后血压控制不稳,或存在血压骤然升高的因素,如气管插管或拔除、吸痰、呛咳、烦躁等。高血压脑出血开颅清除血肿,其病理基础并未解除,过高血压仍能诱发再出血,因此有效平稳控制术后血压,是预防术后再出血的重要环节[2]。同时,血压越高,脑血管病损就越严重,术前血压越高(血压≥200/120 mm Hg)术后再出血可能性越大。另外关颅时血压偏低,也可能掩盖可能的出血倾向;⑤因长期卧床肠蠕动下降常致便秘,大便干结,用力大便。用力咳嗽、喷嚏、疼痛等不良刺激,都是诱发因素。另外文献报道过早下床活动也是再出血的一个诱因[3]。
4 综合护理干预措施
4.1 术前护理干预
4.1.1 心理护理干预 主动向清醒的患者介绍病区环境,帮助患者尽快适应并习惯卧床,详细讲解引起再出血的危险因素和预防方法,使其了解保持情绪稳定的重要性。稳定患者情绪,消除急躁、焦虑和恐惧的心理,增强治疗信心。告诉患者及家属容易诱发再出血的各种因素,指导患者与医护人员密切配合,避免精神紧张、情绪波动、用力排便、屏气、剧烈咳嗽及血压过高等[4],以取得合作。
4.1.2 环境护理干预 保持病房环境安静、安全、舒适,有条件者可住单间;严格限制探视,减少人员流动,保持室内适宜温度和空气流通,注意保暖、避免着凉,保证患者充足休息;所有治疗、护理工作尽可能集中进行,减少一切不良刺激。
4.2 术中护理干预
4.2.1 手术需在全麻下进行,保持呼吸道通畅,术中有效控制血压,防止术后清醒时,造成血压波动,同时,术者手术时要严谨、细致彻底止血,防止术后再出血。
4.3 术后护理干预
4.3.1 行为护理干预 床头抬高15°~30°,以利于降低颅内压,定时慢动作翻身。翻身时,注意患者不宜过屈、过伸或过度转头动作,以免影响脑部血液供应[5]。清醒的患者禁止过早下床活动。给予易消化的半流食或软食,进食时易缓慢、侧卧位或头偏向一侧,以防误吸引起剧烈咳嗽,导致再出血。由于大便干燥使患者在大便时,常不自主用力,导致血管紧张度增加,易引起脑再出血。因此,嘱患者多食新鲜蔬菜、水果及粗纤维食物,鼓励患者多饮水。便秘者,口服缓泻剂,严禁用力排便,必要时遵医嘱给开塞露或低压灌肠。以保持大便通畅。
4.3.2 主张早期气管切开,因为早期气管切开后,避免了气管插管在患者意识逐渐恢复的时候,由于不能耐受而导致的躁动和血压升高,同时避免了由于拔除气管插管而导致的呛咳及血压骤升;因此,对考虑术后早期不能迅速恢复意识的,且有术后再出血因素存在时,应在脑出血术后即在手术室在全麻下行气管切开。同时气管切开后,患者的血压容易得到控制,血氧得到保证,增加了对降压药的敏感性。
4.3.3 加强病房巡视,密切观察病情变化、生命体征、神志、瞳孔及血压的变化,术后2~3周内更要注意。如果病情稳定后再次发生剧烈头痛、呕吐、癫痫发作甚至昏迷。应考虑为颅内再出血或脑疝,应立即报告医生,采取相应的急救措施。严密监测和控制血压,给予心电监护,1次/30 min测量并记录。血压升高时,颅内压也呈上升趋势。血压过高时遵医嘱降压,防止血压波动造成再出血。
4.3.4 加强基础护理干预,预防并发症。积极预防呼吸道及肺部感染,防止用力咳嗽,对呼吸道感染者,给予止咳化痰抗感染等药物治疗,及时吸出口腔及鼻咽部的分泌物、痰液。痰多粘稠不易吸出者,给雾化吸入,以稀释痰液,防止痰液及分泌物阻塞呼吸道。避免用力咳嗽引起颅内压升高导致再出血。在卧床期间,应注意预防褥疮的发生,定时翻身拍背,同时保持床铺的平整、干燥或用气垫床。另外保持四肢功能位,定时活动关节、按摩肌肉,预防肌肉萎缩[6],特别是瘫痪侧肢体的被动活动及按摩,如:抗栓泵治疗或每日定时的肢体按摩,避免患侧肢体输液等措施,可有效预防肢体静脉血栓的形成。由于下肢深静脉缺少静脉瓣,血栓很容易脱落引起肺栓塞,使患者病情突然加重甚至危及生命[7]。做好口腔护理,用生理盐水棉球擦洗口腔,2次/d,保持口腔清洁,防止口腔内感染。做好会护理,及时清理分泌物,保持会清洁、干燥,预防泌尿系感染。同时,做好防护工作,必要时加用床档,以防坠床等意外损伤。
5 小结
总之,预防出血性脑卒中患者术后再出血,需保持血压稳定,防止颅内压升高。密切观察病情变化,做好各项护理,对患者的治疗和预后是非常重要的。同时做好患者及家属的心理护理与健康教育,使他们能正确认识和重视疾病,与医护人员密切配合,避免各种诱因也是必不可缺少的一环。
参考文献
[1] 管萍,杨小华.蛛网膜下腔出血再出血25例分析.现代诊断与治疗,2008,(04):51-52.
[2] Telleria-Diaz A.Surgical treatment of hypertensive spontaneousintracerebral hemorrhage:behavior yet to be defined Neuro,1998,27(155):162-165.
[3] 梁喜芳.改良灌肠法预防蛛网膜下腔出血便秘诱发再出血的疗效观察.岭南急诊医学杂志,2008,(03):21-22.
[4] 尤黎明,吴瑛.内科护理学.人民卫生出版社,2006:628.
【关键词】血肿清除术；术后护理
1 临床资料
1.1 一般资料：本组86例均经CT确诊为脑出血，其中男54例，女32例，年龄42~76例，平均61.5岁。
1.2 方法：根据头颅CT定位，确定血肿中心体表定位，选择合适型号的YL-I型颅内血肿穿刺针(北京万特福公司生产)和生化酶技术对颅内血肿进行冲洗、液化、引流以消除颅内血肿[1]。
1.3 结果：本组86例中，3例死亡，17例3d内血肿完全清除，34例7d基本消除血肿，32例硬膜下血肿术后7d治愈。
2 护理
2.1 术前准备及护理
2.1.1 心理护理：针对患者及家属对疾病的认识程度和期望，有针对地交流，向其介绍术前各种检查及准备、手术必要性、术式的优点及效果，消除病人恐惧心理，进行耐心细致护理，取得信任和配合，以利于手术进行和术后的护理工作。
2.1.2 密切观察生命体征的变化，有效地控制血压。
2.2 术中观察及护理：观察病人意识状态及生命体征的变化，及时发现再出血或脑疝及颅内压升高症状，如有呕吐，可给予卧位，头偏向一侧及时清除口腔及分泌物，防止窒息，对于烦躁不安者，可给予镇静剂。
2.3 术后护理
2.3.1 生命体征观察：①吸氧、心电监护，每30min测血压脉搏、呼吸，血压控制在(109~150)/(71~90)mmHg，防止血压过低引起脑血流量灌注不足，而加重脑缺氧、脑水肿。②意识和瞳孔监测：每1h观察意识、瞳孔变化并记录，若发现病人瞳孔变化、意识障碍加深，应及时报告医生并协助处理。③检测体温变化，分析发热原因：脑出血易发生中枢性高热，药物降温效果差，需采用冰帽、冰毯等物理降温，以降低脑细胞代谢，减少耗氧，保护脑组织。
2.3.2 与病室管理：术后患者宜取平卧位，头部抬高15°~30°，并保持头偏向一侧防止误吸，肢体保持功能位置，病室温度18~32℃，温度50%~60%，保持病室安静整洁，每日用消毒剂拖地面、擦拭桌椅，限制探陪人员。
2.3.3 术后引流护理
2.3.3.1 妥善固定导管，头部制动，防止患者拉扯引流管，必要时可用约束带，翻身及护理操作时避免牵拉引流管防止滑脱。
2.3.3.2 每日更换引流管、引流袋，冲洗时注意无菌操作防止逆行感染。
2.3.3.3 单纯性血肿引流应采用低位引流，引流袋应低于穿刺部位20~30cm，以防反流，若血肿破入脑室则引流管最高点高于穿刺点5~15cm，以免大量脑脊液沿引流管外流。
2.3.3.4 防止管腔阻塞，每日行颅内冲洗2~3次，如有不通应检查是否扭曲、受压或血凝阻塞，若因血凝块阻塞造成排出困难时不可盲目负压抽吸，应用尿激酶2~4万U，肝素1250U注入血肿管内，夹管4h，使药液充分发挥作用，再放开[2]，并放引流期间，手由上至下轻轻挤压引流管。
2.3.3.5 观察引流液的量、性质、颜色，并准确记录，术后引流液颜色一般为淡红色，有新鲜血液流出要考虑再出血，如血量减少突然出现无色液体应考虑脑脊液可能，应立即报告医生并协助处理。CT示血肿基本消除后，2~8d即可拔管，拔管后穿刺部位用无菌敷料覆盖，以防感染。
3 预防并发症发生
3.1 加强皮肤护理，防止压疮：由于肢体功能障碍使肢体长期受压，如护理不当，极易产生压疮，需经常更换，每2~4h翻身1次，保持皮肤清洁，局部用50%酒精或红花油按摩，可采用气垫床或气圈防止体重重力压迫。
3.2 加强口腔护理：每日用口灵进行口腔护理2次，口唇干燥给予唇油涂唇。
3.3 防止泌尿道感染，每日用消灵进行会阴护理2次。
4 康复指导
4.1 术后24h开始行肢体功能锻炼，量由少至多，由被动到主动，术后1~2w意识清醒，生命体征平衡者可鼓励自行翻身、站立及肢体主动训练，下床锻炼时由人搀扶以防跌伤，活动以不疲劳为度[3]。
4.2 语言康复：可配合实物或图像进行，采取语言、手势相结合由单词发音到词组或句子反复刺激，鼓励病人开口讲话。
4.3 指导多食含纤维素丰富的食物，不易过饱，勿食辛辣刺激性食物、戒烟酒等。
5 体会
颅内血肿清除术是治疗颅内血肿的一种行之有效的方法，脑出血的预防后与多种因素有关，是医生、护士、病人及家属综合作用的结果。任何一种并发症都会加重病情，充分的术前准备，完整的治疗方案，严密细致的观察与护理，早期康复训练，增加康复信心是降低死亡率、致残率，提高完全治愈率的重要保证。
【参考文献】
[1] 高社荣.微创粉碎冲洗治疗继发性脑室铸型出血10例.中国神经精神疾病杂志，2005，1：46.
[2] 毛群，勾俊龙.立体定向抽吸引流术治疗大面积脑叶出血和脑疝.国外医学・脑血管疾病分册，2007，1：66~69.
[3] 葛峻岭，潘速跃.脑出血的手术和超早期止血治疗.国外医学.脑血管疾病分册，2007，1：22~25.
【中图分类号】R473 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）02-0249-01
随着显微外科的发展，吻合血管的皮瓣，肌皮瓣移植已成为创伤修复的一种重要方法，通过缝接皮瓣和受区的血管，使受区获得血供营养以期成活，既提高了治疗效果，又缩短了疗程，减轻了病人的痛苦及经济负担。而对皮瓣移植术后系统的整体护理，对促进皮瓣成活及缩短愈合时间，防止感染和并发症的发生有着极为重要的意义。
1资料
我科从2011年5月～2013年4月共18例（男性14例，女性4例，年龄在18-65岁）组织缺损，采用吻合血管的皮瓣游离移植手术和术后尽早行高压氧治疗，并实施系统的整体护理。
2护理
2.1.术前护理和术前训练
对患者进行宣教，介绍手术的必要性，可靠性及手术的方式，使其消除恐惧和焦虑，以良好的心态接受手术。术前训练患者掌握在床上大小便，深呼吸，有效咳嗽的方法等，以适应术后卧床的需要。
2.2 皮肤准备 术前一天对供皮区皮肤作清洁准备，备皮时避免刮伤皮肤，禁止在供皮区作静脉穿刺，防止动脉损伤和炎症。
2.3 术后护理
2.3.1环境 病室宜安静，温暖，绝对禁烟，每天紫外线消毒2次，每次30分钟，消毒液拖地2次，室温25-35c，相对湿度50%-70%，皮瓣局部保温，用40--60W罩灯持续局部照射，灯距30 - 40cm，防止烫伤。
2.3.2护理 术后取平卧位，抬高患肢10 - 20cm，高于心脏水平，以利静脉回流。患肢严禁下垂。防止皮瓣受压，可用支架保护。变换时动作要轻柔，协调，防止因四肢活动而使血管吻合处扭曲，受压和张开。患肢制动，禁测血压。
2.3.3血液循环的观察 血液循环的观察包括皮瓣温度、皮瓣颜色、肿胀程度等。游离皮瓣移植术术后正常可有少量出血，1-2天后基本停止。正常皮瓣颜色为红润或较健侧稍红，若色青紫提示静脉回流受阻，苍白提示动脉供血不足或血管栓塞。每小时定位测皮温一次，皮温稍高于健侧120C为正常，若低于健侧30C以上并有色泽的改变，提示有血液循环障碍，应立即处理[1]。术后初期皮瓣轻度水肿为正常反应，若重度水肿或有水泡提示静脉回流不畅，动脉受压时皮肤塌陷。血液循环良好的皮肤及组织弹性好，若皮肤，组织弹性不好，提示移植皮瓣血液循环障碍。
2.3.4 预防感染 术后宜高热量，高蛋白，高维生素，易消化饮食，并补充粗纤维以防止便秘。合理使用抗生素、按时予应用抗凝药物及解痉治疗。
2.3.5高压氧舱治疗及护理
游离皮瓣移植术是一种显微外科手术，除了精心的术前、术后护理外，术后尽早（术后第一天），行高压氧舱治疗，是手术成功的重要手段之一。高压氧治疗能提高血液中氧的浓度，使血液中氧含量增多，从而促进血运的重建及血循环的畅通，促进创面早日修复；同时也能抑制细菌的生长[2]，预防创面感染，对创面的修复尤为关键。
在高压氧舱治疗的同时予患者以严密的病情观察和精心的护理，告知患者高压氧舱治疗前要注意的事项，如排空大小便、教会患者应对在高压氧舱治疗过程中出现耳鸣的方法。妥善固定好各种引流管，特别是进入高压氧舱时各种引流管要保持非负压状态，防止减压时引流液返流。
2.3.6功能锻炼
术后10天进入恢复期，可以做皮肤肌肉和关节的适当活动。如按摩肌肉和活动关节，35次/d，鼓励和帮助病人尽可能应用患肢，进行生活技能锻炼，争取最大程度的功能恢复。
3结果
18例患者游离皮瓣移植全部成活，平均愈合时间为13天，无一例感染，也无发生淋巴回流水肿，功能恢复正常.
4体会
游离皮瓣移植术术后的护理质量是直接影响到手术是否成功的关键，除了要有精湛的护理技术，还要有对病人高度的责任心，切不可忽视其中任何一个环节。临床上采用的“一看、二压、三测”的方法[3]对皮瓣区血循环的观察应综合运用，不能单靠皮瓣某一因素去孤立判断，应细致密切观察，及时发现，积极处理，预防一切可能导致血管危象的因素发生，确保皮瓣的成活。术后尽早行高压氧治疗，可提高治疗效果，缩短康复时间，同时对防止感染和并发症的发生有着重要意义。
参考文献
