神经外科手术入路篇（1）

[中图分类号] R739.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）01（a）-030-02

Operation experience of the microscopic neurosurgery treatment of large acoustic neuromas

XIE Zhimin

Brain Hospital of Hunan Province, Changsha 410007, China

[Abstract] Objective: To explore the microsurgical treatment of large acoustic neuroma operation techniques and preservation of neural function, reduce complications, summarize the treatment experience of microsurgical operation, improve clinical curative effect. Methods: Treated 15 patients with large acoustic neuroma (diameter>3 cm) by microsurgical operation treated patients in our hospital, used a suboccipital retrosigmoid approach under microscope tumor resection. Results: Total tumor resection in 12 cases, the total removal rate of 80%, the facial nerve anatomy retention in 13 cases, 7 cases of functional reserve. Preserved auditory nerve in 2 cases. 0 case of death. Postoperative cerebrospinal fluid leakage in 2 cases, 2 cases with dysphagia, recurrent bleeding after operation in 1 case. Conclusion: Suboccipital retrosigmoid approach under microscope for resection of tumor, resection of large acoustic neuromas is very effective method, contribute to the protection of the facial nerve god, reduce morbidity and mortality, improve clinical curative effect.

[Key words] Sigmoid sinus; Acoustic neuroma; Microscopic neurosurgery; Surgical treatment

颅内常见的良性肿瘤是听神经瘤[1]，面神经损伤是大型听神经瘤显微外科手术最常见的并发症。随着科学技术的发展，显微手术技术的进步，使得显微外科手术是目前治疗大型听神经瘤（直径>3 cm）的主要方法。应用此方法，听神经瘤的全切除率和面神经保留率明显提高，减少致残率和死亡率，提高临床疗效。随机抽取2010年7月～2011年9月本院收治的15例大型听神经瘤患者，采用保留面、听神经功能的显微外科治疗，取得了较好疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共15例患者，男8例，女7例；年龄21～62岁，平均46.5岁；病程3个月～5年，平均2.8年。肿瘤位于左侧8例，右侧7例。

1.2 临床表现

典型的临床症状是进行性听力下降。其中，5例患者患侧听力完全丧失。耳呜、听力下降8例。头痛、头昏、恶心、呕吐及视力减退等颅内压增高状态9例，病侧面部麻木2例。声音嘶哑、呛咳8例，轻度面瘫6例。共济前庭功能障碍12例。视水肿11例，眼球震颤8例。

1.3 影像学检查

术前均行MRI检查，4例曾行CT扫描。CT平扫表现为边界相对清楚的类圆形或稍成分叶状的病变，增强后均有不同程度强化。MRI检查表现为T1加权像为等信号或低信号5例。T2加权像高信号5例。GD-DTPA明硅强化5例。肿瘤周围见环形低信号带，边界清晰。肿瘤直径大小为3～4 cm 10例，大于4 cm 5例。

1.4 手术方法

患者均行侧卧位，采用枕下乙状窦后小骨窗入路在手术显微镜下进行手术切除。先行侧脑室枕角钻孔引流，通过侧脑室引流可有效降低颅内压并显露手术野[2]。平行骨窗后缘一字型剪开硬脑膜后置手术显微镜，待小脑半球塌陷后充分暴露桥小脑角的肿瘤。观察肿瘤的上下界和周围神经血管，寻找蛛网膜间隙，将蛛网膜推向肿瘤四周。在肿瘤的切除过程中，尽最大程度保留肿瘤表面蛛网膜。依次分块切除肿瘤上、下极囊壁及内侧壁，磨开内听道后壁，切除内听道内肿瘤，分离肿瘤上界与三叉神经及岩上静脉，尽可能维持生理状态。术中应特别注意，肿瘤分离切除时，应用肌电图监测面神经功能[3]。

1.5 统计学方法

应用SPSS 7.0统计分析软件。组间比较采用χ2检验，以α=0.05为检验水准。

2 结果

本组15例患者乙状窦后小骨窗入路显露良好。能完全满足手术所需的操作空间，对小脑皮层保护良好。肿瘤在显微镜下全切12例，3例因肿瘤与脑干粘连紧密无法剥离，只能行次全切除，手术全切率为80%。面神经解剖保留13例（86.7%），功能保留7例。保留听神经2例。死亡0例。囊性病变与非囊性病变术后1年面神经保留率比较见表1。

3 讨论

研究结果显示：在电子显微镜下行大型听神经瘤外科手术切除治疗，是大型听神经瘤的最佳治疗选择。对于听神经瘤大小的分级，目前国内外尚无统一的标准，将肿瘤最大直径大于3.0 cm还是4.0 cm定义为大型听神经瘤，不同的学者看法不一[4-6]。

大型听神经瘤显微外科手术最常见的并发症是面神经损伤，面神经解剖保留是听神经瘤手术疗效评价的主要指标之一[7]。肿瘤的大小、肿瘤质地以及肿瘤与毗邻结构决定着手术的难度。大型听神经瘤显微外科手术成功的关键在于，①手术入路的选择：听神经瘤切除有多种入路，主要有经迷路入路、枕下乙状窦后入路、经岩骨乙状窦前入路、枕下乙状窦后锁孔入路等。而枕下乙状窦后入路可以充分显露肿瘤及其周围的血管神经，是外科医生所熟悉的方式，故是目前最常用的入路。②耐心充分释放枕大池及小脑延髓池的脑脊液，使小脑充分塌陷。这是充分暴露肿瘤及周围血管神经顺利手术的前提条件。③肿瘤表面有2层蛛网膜，术中注意分辨肿瘤表面蛛网膜，然后循蛛网膜界面，镜下耐心仔细操作。外层为桥小脑脚池蛛网膜，内层为听神经表面蛛网膜，术中应在这两层蛛网膜之间进行剥离，有利于分离肿瘤与周围结构的粘连。保留面神经和减少出血。

由于大型听神经肿瘤随时可能出现病情迅速恶化，应及时手术治疗。了解其病理解剖特点，采用显微外科技术，对与神经组织紧密粘连的肿瘤，采取次全切除的策略，有助于面神经的保护，提高临床效果。

[参考文献]

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神经外科手术入路篇（2）

延颈交界区由于其位于颅底深部,周围有脑干及重要血管和神经,手术切除难度大,随着神经放射和显微外科技术的发展,患者肿瘤全切除率增高,病死率明显降低。1998年12月至2008年6月采用显微外科手术治疗延颈交界区肿瘤患者15例,均经MRI和手术证实,效果满意,就其临床特点诊治技术及术后处理进行探讨总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男6例,女9例,年龄13~62岁,平均47岁。11例肿瘤主要位于延颈交界区枕骨大孔后方,4例肿瘤主要位于后侧方及椎管内,1例患者行数字减影血管造影(DSA),以了解肿瘤供血情况;按解剖分髓内室管膜瘤1例,星形细胞瘤1例。髓外颅颈型脊膜瘤8例,髓外神经鞘瘤5例。临床表现中,枕颈部根性刺激症状11例,脑干体征3例,小脑体征2例,上颈髓体征8例。颅内压增高征1例。术前均行MRI检查。

1.2 手术方式 全麻插管采用显微外科手术治疗枕骨大孔区肿瘤,侧伏卧位,头部不可过度后伸,头架固定。多数肿瘤位于延颈交界区枕大孔后方和侧方,13例采用枕下中线入路或侧方入路,术中将C1后弓和C2椎板,咬开磨去部分枕骨。在显微镜下,双极电凝烧灼的基础上分块切除肿瘤,吸引器的吸力要适中,以免损伤血管。2例改良远外侧入路,即从颈1后弓至入硬膜处牵移椎动脉,切除颈1后弓及侧块,不磨除枕骨髁。

2 结果

术后病理证实:室管膜瘤1例,星形细胞瘤1例,颅颈型脊膜瘤8例,神经鞘瘤5例。本组患者肿瘤全切除11例,次全切除3例,部分切除1例;后组颅神经损伤行气管切开插管2例(分别于术后第60和75天拔管),呼吸困难行气管切开辅助呼吸1例;术后吞咽困难2例。经过3个月~3年的随访,本组15例中,痊愈11例,好转3例,死亡1例为室管膜瘤,后组颅神经损伤,死于术后呼吸衰竭。痊愈的病例均为良性肿瘤,术中全切肿瘤;呼吸困难行气管切开辅助呼吸1例;术后吞咽困难1例,1个月后逐渐恢复。

3 讨论

延颈交界区肿瘤由于其解剖位置较特殊,毗邻有许多重要神经血管,手术操作空间较小,特别是位于腹侧的肿瘤,手术风险更大,采用合理的手术入路及显微神经外科技术,可减少手术并发症。

延颈交界处肿瘤以髓外良性肿瘤多,与枕骨大孔区肿瘤有相似意义 [1]。凡肿瘤主体骑跨枕大孔区,不论起始部位在何处,均归为枕大孔区肿瘤 [2] ,MRI检查可明确诊断。根据肿瘤与脑干及颈髓的关系可分为髓内和髓外;而髓外又分为颅颈型和颈颅型,前者起自枕大孔上,沿枕大孔向椎管内发展;后者起自椎管内,沿枕大孔向颅内发展 [3] 。髓外硬膜下肿瘤多为良性,以脑膜瘤和神经鞘瘤为主。颅颈型脑膜瘤多起源于前方和前外侧,颈颅型脑膜瘤多起自外侧和后外侧。髓内肿瘤以星形细胞瘤和室管膜瘤居多 [3] 。本组髓内室管膜瘤1例,星形细胞瘤1例。髓外颅颈型脊膜瘤8例,髓外神经鞘瘤5例。

3.1 延颈交界枕大孔区肿瘤临床表现出所谓的“枕大孔区综合征”,既合并出现延颈髓、后组颅神经及小脑病征。但本组病例中,典型的枕大孔区综合征并不多见,尤其是早期患者。髓内型者,常以颅内压增高为起始症状,部分病例在晚期出现小脑或延、颈髓症状。髓外颅颈型者,大多以枕颈痛,颈强直为首发症状,而后出现颅内压增高征,继而出现延髓、颈髓后组颅神经及小脑症状,其后则往往以高颈髓压迫为唯一症状。因此,凡有枕颈痛或颅内压增高征患者,出现延髓高颈髓或后组颅神经损害症状之一者,就应考虑到枕大孔区肿瘤的可能。MRI是诊断后颅窝和上颈段肿瘤的最佳手段,增强扫描,可使绝大多数枕大孔区肿瘤得以确诊。

3.2 手术入路的选择 文献记载的手术入路有 [4] 枕下正中入路,经口咽 斜坡入路,经颈 斜坡入路和远外侧入路。后正中入路是最常用的手术入路, 能够切除髓内以及脊髓后方、侧方和前外侧的肿瘤 [5]。根据肿瘤肿瘤生长方式,特别是位于腹侧的肿瘤,手术方式可选择远外侧入路和前方入路。位于枕骨大孔后方或侧后方的肿瘤,采用枕下正中入路,手术操作难度相对较小,但应注意切口要够长,以充分显露便于操作,若肿瘤偏向一侧,在切除枕鳞及环枢椎板时,应尽量偏向病侧,勿损伤椎动脉、脑干前方或侧前方的肿瘤,因为脑干、后组脑神经或椎动脉的阻挡,常规的后入路难以达到,常采用远外侧入路 [6,7]。手术应在手术显微镜直视下轻柔、仔细的操作,注意保护椎动脉、脑干、颈髓和后组脑神经及每一根细小的血管、神经。采用远外侧入路时,枕髁不必切除,尽量减少对颅颈连接稳定性的影响,且枕髁切除对手术安全和肿瘤全切并非必要 [8]

笔者主要采取枕下中线入路,术中切除部分枕骨,咬开C1后弓时注意保护椎动脉,椎动脉可在C1~2之间钻入硬膜,有时C1后弓上环绕椎动脉的韧带骨化,形成通道 [9] 。远外侧入路主要在于对硬膜外椎动脉和硬膜内小脑后下动脉后组脑神经分支的保护, 以免术后出现声音嘶哑, 吞咽困难, 及颈部肌肉萎缩。对于背侧和背外侧的肿瘤,采用枕下中线入路,必要时可切断C1~2神经根,注意不要损伤神经根动脉,以免影响脊髓血供。肿瘤切除应在显微镜下操作,在显微镜下进行分离时,特别注意保护脊髓,先囊内将肿瘤分块切除,得到充分的空间后将肿瘤向外方牵引分离。咬除枕大孔和C1后弓时要避免压迫颈和延髓,以防影响呼吸。术中注意保护脑干、上颈髓和颅神经,保护椎动脉及其分支,牵拉肿瘤时沿延髓和颈髓的方向进行纵向牵拉,以减轻对脑干的影响。肿瘤四周进行游离时,断开来自附近的血管,并使肿瘤与延髓及舌咽迷走和副神经分开,用棉片加以保护。显微镜下精细操作, 注意保护上述重要组织。脑膜瘤是良性肿瘤, 和脑干之间有蛛网膜相隔, 粘连一般不严重 [10,11], 能够使肿瘤和脑干分离切除, 手术中一旦发现肿瘤和脑干粘连严重, 尤其是在牵拉肿瘤时患者的心率、血压等重要生命体征出现大幅度改变, 应当立即终止操作, 此时即使在脑干表面残留薄片肿瘤组织,也不要勉强切除。对于较大肿瘤, 先瘤内切除大部分肿瘤, 待肿瘤体积缩小、空间扩大后, 应尽量切断肿瘤基底部, 再分块切除。即使瘤体游离, 若体积大,也要分块切除, 避免切除瘤体挤压造成延髓、颈髓损伤。对于血管型或血供丰富的脑膜瘤, Rosen等 [12]认为术前栓塞也是重要的治疗手段之一。3.3 椎动脉的显露 Wong等 [13]报道,术中采用超声多普勒引导分离椎动脉,以避免其损伤,分离颅外椎动脉入硬膜时,必须注意动脉分支,打开硬膜时,应尽量保证硬膜环完整,以免损伤椎动脉及分支,避免术后出现脑脊髓液从环处漏出。笔者曾根据以下3个标志之一确定椎动脉:C1横突,位于椎动脉外侧的C1神经根和包绕椎动脉的静脉丛。从C1横突上分离上斜肌和下斜肌并予以切除,在骨膜下分离显露C1后弓,从中线至横突,先分离下缘,再分离上缘。从C1横突孔开始,沿C1后弓的椎动脉沟向内分离,显露从C1横突至硬膜入口的椎动脉。

3.4 术后恢复与处理 随着术中神经电生理监护、显微外科器械、超声吸引器、激光手术刀以及监护的不断发展,枕骨大孔区肿瘤的手术治疗更加安全。但是,枕骨大孔区术后,尤其是延髓肿瘤术后并发症最多,其中最严重的并发症是呼吸障碍,其次是胃肠应激性溃疡出血及继发性呼吸道感染瘤 [14]。因此,术后应特别注意观察呼吸情况,必要时行气管切开,重视术后处理。手术疗效取决于肿瘤切除程度和手术操作对脑干和脊髓功能的影响。笔者观察术后病情,根性刺激症状好转最快,疼痛麻木感、僵硬感等在术后第2天即可改善。术后常规给予脱水和激素治疗,以减少水肿的发生。

延颈交界区肿瘤的诊治,长期以来一直是神经外科治疗的难题。选择适当的手术入路,手术麻醉时,头部不可过度后伸,以免损伤脊髓,术中在显微镜下仔细轻柔地操作,保护延髓、上颈髓及颅神经,保护椎动脉及其分支,术后应特别注意观察呼吸情况,必要时行气管切开是非常有意义的。

参考文献

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神经外科手术入路篇（3）

哑铃型椎管肿瘤占所有椎管肿瘤5.57%~14.2%[1]，肿瘤跨椎管内外，由于肿瘤的椎管外部分位于脊柱侧前，解剖关系复杂，手术治疗肿瘤全切难度较大，据报道1/3椎管内复发性肿瘤是哑铃型肿瘤，我院自1991年3月~2008年3月共收治哑铃型椎管肿瘤15例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男8例，女7例；年龄10~56岁，平均32.1岁，病程3个月至8年，平均11.5个月。

1.2 临床表现 ①神经根刺激症状：首发症状为根性疼痛5例，束带感4例。②脊髓症状：有感觉障碍平面者9例，四肢瘫痪7例，三肢瘫痪1例，双下肢截瘫2例及单肢瘫痪3例，括约肌功能障碍6例。

肿瘤部位：颈段6例，胸段4例，腰段3例，腰骶段2例。

影像学资料：①脊椎X线平片：显示均有相应椎间孔扩大，椎体受压部分吸收。②椎管造影2例：显示阻塞端(3)CT扫描6例，MR成像7例，均明确肿瘤部位，形状与椎管内外关系，可见椎管内外肿瘤通过扩大的椎间孔相连接而呈哑铃状，椎管内肿瘤长径1~4 cm，椎管外肿瘤长径2.5~15 cm，其中颈段一较大椎管外部突出于颈前，长颈6.5 cm，而腰骶段2例椎管外部分突入盆腔，长径分别为12 cm和15 cm。

1.3 手术方法 本组患者除1例腰段肿瘤分Ⅱ期手术切除外，均采取Ⅰ期手术完成，手术切口：单纯后正中入路切口2例，后正中入路切口附加峡部横形或斜行切口10例，与普外科联合，后正中入路加颈前及腹部入路3例，所有病例均需打开椎间孔，3例椎管内部分较小而行半椎板切除，余为全椎板切除，13例神经鞘瘤宿主神经根连同肿瘤一并切除，而与肿瘤粘连神经根尽可能分离保留，肿瘤切除后，硬膜缺损较大者2例，用筋膜修补。

2 结果

本组15例患者，除1例肿瘤与马尾神经粘连严重而次全切除外，余均达到肿瘤全切，按邓氏分型[3]：Ⅰ型(肿瘤位硬脊膜外，并沿椎间孔生长至椎管外)11例，Ⅱ型(肿瘤位于硬脊膜内外并沿椎间孔生长至椎管处)4例，肿瘤组织病理检查显示：神经鞘瘤13例，脊膜瘤和转移瘤各1例，术后所有患者无新的神经功能缺损，而原有神经功能损害均有明显改善，无脑脊液漏出现。

3 讨论

哑铃型椎管肿瘤一旦诊断明确，尽早切除肿瘤是最佳治疗方案，手术可分Ⅰ期或Ⅱ期进行。我们的体会是患者条件允许情况下，应争取Ⅰ期切除椎管内外肿瘤，这不但可降低医疗费用，免去患者2次手术痛苦，更重要的是Ⅱ期手术由于疤痕组织粘连，结构不清，容易残留肿瘤，造成复发[2]。

此类型肿瘤因解剖关系复杂，手术入路选择尤其重要，原则上先切除椎管内部分已被公认[3.4]，椎管外部分切除多数作者采用横切口方法显露肿瘤，通过本组患者治疗，我们认为：应根据肿瘤椎管外部大小及生长方向决定手术入路，若肿瘤椎管外部分不大，长径在4 cm以内，可在后正中入路基础上附加上峡部横行或斜行切口，显露肿瘤，该部分肿瘤后方除肌肉外无重要结构，而重要血管、神经或胸腔、腹腔组织结构均在肿瘤前方，因此，分离肿瘤前方时一定要防止上述结构损伤，为安全起见，可将肿瘤先囊内分块切除，最后在仔细分离包膜，对肿瘤椎管外部分巨大者，从后方切口已不能充分暴露肿瘤，应联合普外、胸外科医师，从颈部、胸部或腹部入路，直视下切除肿瘤，避免损伤重要结构，本组3例采取该手术方式，肿瘤全切。

由于肿瘤切除需打开椎间孔，对脊柱稳定性有影响，因此手术尽量减少椎板切除范围，以维持脊柱稳定性，对肿瘤切除后硬脊膜缺损较大时，应用筋膜修补，以防止脑脊液漏，特别是突入胸腔或腹腔肿瘤，若出现脑脊液漏时，会引起胸腹腔积液及低颅压综合征，对于神经根处理，我们将肿瘤宿主神经根分离至正常，连同肿瘤切除，尽可能保留肿瘤周围粘连神经根[5，6]，能够最大限度保留神经功能。

参 考 文 献

［1］ 段国升,朱诚主编.神经外科学.第1版.北京：人民军医出版社，1994:644-647.

［2］ 李泽厚.脊髓压迫再次手术的原因及处理.中国神经精神疾病杂志，1984,10:144-145.

［3］ 邓传宗.颈段哑铃形椎管肿瘤.中华神经外科杂志，2000,16:328-329.

神经外科手术入路篇（4）

岩斜区脑膜瘤是指发生在颅底岩骨及斜坡区，累及岩上、岩下窦之间的岩骨斜坡裂的脑膜瘤[1]，我科自2006年1月至2010年12月采用显微外科切除岩斜区脑膜瘤13例，现报告手术经验如下：

1临床资料和方法

1.1一般资料

本组13例病例中，男患者5例，女患者8例；年龄27～56岁，平均40.8岁。病程3个月～5年，平均2.8年。

1.2 临床症状和体征

头痛、眩晕8例；复视3例，共济失调4例，面麻、听力下降2例，对侧肢体无力3例，眼底水肿5例，后组颅神经受损8例。

1.3 影像学检查

全部病例均行MRI检查，MRI可以提供有效的术前评估及预后分析。本组肿瘤直径最小为2cm ，最大为6cm，中型肿瘤2例，大型肿瘤7例，巨大型4例。6例术前行全脑血管造影（DSA）检查对肿瘤血供进行判断。

1.4 手术方法

全部病例均行显微外科手术治疗，术后病理证实；根据肿瘤生长的方式，结合MRI及DSA决定手术入路。其中传统经乙状窦前入路6例，经乙状窦后入路5例，颞下经小脑幕入路2例。

2 结果

2.1 肿瘤切除情况 术后MR复查证实肿瘤全切除8例（61.5%），次全切除3例（23%），大部分切除2例（15%）。无死亡病例。13例患者中有4例出现新的神经功能障碍。暂时性脑脊液漏3例。

2.2 随访：10例患者获随访，3例失访。随访时间6个月—4年。颅神经损害4例中有2例恢复功能。3例肿瘤大部分切除及1例次全切除的患者行术后γ-刀治疗。随访期间无肿瘤复发。

3 讨论

岩斜区脑膜瘤发病率较低，病史较长，一般在出现症状时肿瘤体积已经很大[2]。随着技术的改善，手术入路的改良，手术全切率有所提高到，Couldwell[3]总结报告109例患者，肿瘤全切率为69%，严重并发症为30%，死亡率为3.7%。

岩斜脑膜瘤以手术为首选的治疗方法，经乙状窦前入路是经典手术入路，其优点是能提供到达岩尖、中上斜坡区的最短手术路径和宽阔的视野，特别适用于累及中上斜坡的病变，其对于脑干腹侧的暴露有很大的优势。缺点是岩骨表面的解剖标志变动大，过多磨除岩骨容易造成面听神经的的损伤，增加脑脊液漏的几率。手术时间相对较长且对正常神经、血管损伤机会多。经乙状窦后入路优点在于可以充分地显露桥脑小脑角区、同侧中下岩斜区域，适合中下岩斜区肿瘤切除，有操作简单、并发症少、手术时间相对短的优点，目前对此入路的应用报道逐渐增多[4]。颞下经小脑幕入路操作简单，损伤小，可用于瘤体较小，且肿瘤向小脑幕上发展的岩斜区脑膜瘤。如何尽可能切除肿瘤，减少并发症，一直是神经外科医生面临的难题。本世纪初已经有学者提出大部分或次全切除的观点，以减少手术的并发症，提高病人的生活质量[5]。

岩斜区脑膜瘤显微手术的常见并发症：新增颅神经损害；颞叶水肿；脑脊液漏；皮下积液等。少见的严重并发症：术后昏迷、偏瘫，为术中损伤基底动脉及其分支血管和脑干组织所致。选择合适的手术入路，提高手术技巧，运用超声吸引结合显微技术，应用术中电生理监测可减少并发症。对于岩斜区脑膜瘤的治疗可考虑以手术切除为首选，放疗（伽玛刀治疗）为辅的综合治疗。

参考文献

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神经外科手术入路篇（5）

【关键词】 颅 视神经 显微外科手术

Clinical Study of the Decompression of Optic Nerve by Transcranial Approach Microsurgery/ WANG Hongsheng

WANG Hong-sheng

Hulin Dong Fang Hong People’s Hospital，Heilongjiang，158402，China

【Abstract】Objective To summarise the technique and effect of the decompression of optic nerve by transcranial approach microsurgery. Method All the 22 patients underwent the direct microsurgery via the pterion or transcrainal approach with coronal incision. After cutting basi cranial dura mater encephali，we exposured at least 1/2 cycle of optic nerve and open the optic nerve sheath and common tendious ring. Result In all 22 patients，visual acuities of 16 patients were significantly improved，no complication occurred. Conclusion Decompression of optic nerve by transcranial approach microsurgery is a safe and effective technique.

【Key words】 kull；Optic nerve；Microsurgery

目前，颅脑外伤合并视神经损伤临床较常见。尽管手术治疗方法较多，但以往常因手术入路受限，视野狭小，视神经减压不充分，因而很难收到理想的效果。我科自2001年9月至2006年9月，采用经颅入路显微视神经减压术治疗视神经损伤22例，效果较满意，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 男16例，女6例；年龄10~65岁，平均29岁。其中右侧视神经损伤14例，左侧8例。致伤原因：交通伤15例，坠落伤3例，石块砸伤2例，棍棒击伤2例。术前行头颅薄层CT扫描，发现患侧骨折14例，颅内积气7例，硬膜外小血肿5例；视神经直接受压9例，其中骨折片压迫7例，血肿压迫2例。受伤至手术时间最长13d，最短5h。其中5h~3d有12例，4~7d有7例，8~13d有3例。术前检查，视觉诱发电位(VEP)显示：伤眼P波潜伏期明显延长，波幅降低显著者13例；潜伏期延长，波幅降低者4例；波幅消失5例。

1.2 手术方法 选择冠状切口(发际内)患侧骨瓣开颅，或翼点入路。在手术显微镜直视下探查视神经颅内段，沿视神经走行方向，切开颅底硬脑膜，见小骨片和血肿者轻轻取出；暴露视神经管上壁和外壁，用高速磨钻，钻头直径3mm，自视神经管颅口处磨除其上壁和外侧壁，开放视神经管全长约6~10mm，宽4~6mm，即显露视神经不少于1/2周径；自外上方剪开视神经鞘膜和总腱环，充分减压。如遇内壁筛窦纸样板骨折压迫视神经者，轻轻向内或下方推移骨折片，解除压迫。部分病例可见视神经明显肿胀向管外膨出，这时切忌剪开视神经表面的蛛网膜，以免视神经过度膨胀而加重损伤。局部用生理盐水冲洗几次，此处不可吸引。术后应用抗生素7~10d，1~3个月予以B族维生素、皮质类固醇激素、辅酶-A、ATP等。

2 结果

本组随访5~18个月，术后效果与视神经损伤程度及手术时机关系密切。(1)术前术后视力情况：术前无光感者3例，2例未恢复，1例恢复至0.05；术前仅存光感者6例，2例未恢复，4例分别恢复至0.1~0.5；术前指数者9例，2例未恢复，7例分别恢复至0.5~1.0；术前视力0.1~0.3者4例，术后视力恢复至0.5~1.2。(2)术后VEP检查与术前比较：2例伤眼P波无明显改善；潜伏期明显缩短，波幅近正常6例；潜伏期和波幅恢复正常者11例，波幅消失恢复3例。(3)手术时机：受伤至手术时间5h~3d的12例中，有11例视力提高(11/12)；4~7d有7例，4例视力提高(4/7)；8~13d有3例，1例视力提高(1/3)。越早施行手术者，有效率越高，且有较显著差别 P

3 讨论

3.1 视神经损伤发生的机制 迄今为止，国内外学者认为颅脑外伤合并视神经损伤不外乎有以下几种情况[1-3]：(1)视神经本身挫伤或断裂；(2)骨折片、视神经管破碎和出血引起的压迫；(3)视神经鞘膜血管出血引起的压迫；(4)营养血管循环障碍和邻近组织水肿所致的局部缺血等。要消除上述视神经损伤的潜在病因，视神经减压术仍是目前行之有效的重要手段。尽早去除对视神经的压迫，改善局部血液循环，消除水肿，对恢复视神经的传导功能至关重要。

3.2 视神经管解剖及视神经减压术方法的比较 视神经管是连通颅前窝与眼眶的长6~10mm，直径约3.5mm大致呈圆形的骨管(由蝶骨小翼构成)。其内有视神经和眼动脉通过，视神经的血液供应主要由眼动脉穿通支供血的软膜血管丛提供。而眼动脉是在视神经管颅口处由颈内动脉分出，于视神经下方走行，到达眶尖后再走向内侧[2]。以往采用经眶-筛、蝶窦入路，经上颌窦入路，及经鼻腔内窥镜入路等，常因手术视野狭小，去除视神经管内、下壁，不但操作难度大，减压范围受限，且易损伤眼动脉而加重视神经损伤为之不足[4]。经颅入路显微视神经减压术与上述方法相比，其优点是：(1)手术视野大，操作便利，损伤视神经及血管的可能性小，减压充分；(2)视神经管全段在术野中，易发现损伤部位和程度，不易损伤其他神经结构；(3)合并颅内损伤时可同时处理，很少发生脑脊液漏；(4)切口在发际内对容貌影响不大。

3.3 手术时机和适应证的选择 采用减压方法治疗视神经损伤有效是肯定的，手术效果有赖于术中减压是否充分及操作技巧，而良好的显微外科操作技能和最适宜的手术入路是提高手术疗效的重要保证。手术时机是影响手术疗效的又一主要因素，不应忽视。本组临床资料显示：越早施行手术者，有效率越高(P

参考文献

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[2] 陶 海，马志中，姜 荔. 视神经管内结构的显微外科解剖及临床意义[J]. 中华显微外科志，1999，22：207-209.

[3] 原田康夫著. 杨成哲，杨 玲译. 视神经管开放术[M]. 国外医学耳鼻喉科分册，1987，11：84-86.

神经外科手术入路篇（6）

The Microsurgical treatment of 32 cases of lateral ventricle tumor

【Abstract】 Objective To evaluate the surgery experience of microsurgical resection of lateral ventricle tumor.Methods A retrospective analyzed the clinical data of 32 cases of lateral ventricle tumor.Results The 20 cases treated by the tumor totally removed,the other 12 cases treated by the tumor sub-total resection.after 6 months follow-up,the no death in patients scored by according to GOS outcome.Good recovery in 20 cases,daily life in 6 cases,severe disability in 2 cases,plant survival of 2 cases.Conclusion lateral ventricle tumor removalby microsurgical technique can improve the whole tumor cut rates,reduce morbidity and mortality.

【Key words】 Tumor; Lateral ventricle; Micro-surgery

作者单位:629000四川省遂宁市中心医院

随着显微神经外科技术发展,神经导航和内窥镜的手术中应用,侧脑室肿瘤手术取得了良好疗效。我科2007年1月至2009年4月对32例侧脑室肿瘤施行显微外科切除手术,报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者32例,其中男20例,女12例,年龄8~59岁,平均35.6岁。入院时头痛20例,精神障碍6例,癫痫2例,1侧肢体无力2例,所有患者均有视神经水肿,32例患者伴有不同程度的眩晕、恶心、呕吐。均经CT和(或)MRI检查证实,肿瘤直径3~9 cm不等,平均直径4.8 cm。病理结果:脑室内室管膜瘤12例,胼胝体星形细胞瘤突入侧脑室内4例,脉络丛状瘤8例,脑膜瘤8例。

1.2 手术方法 16例肿瘤位于三角区或侧脑室体后部采用三角区入路或顶枕入路,4例额角区肿瘤采用额角入路,4例枕角区肿瘤采用顶枕入路,8例颞角区肿瘤采用颞角入路。本组均联合神经内镜辅助治疗。确定入路后,切开硬脑膜并悬吊,顺脑沟或非功能区皮质电灼,由浅入深逐渐进入脑室。用2个小脑板分开脑皮质,将神经内镜置入脑室,探查肿瘤有无蒂及蒂的位置,电灼切断蒂部,取出肿瘤。如果肿瘤巨大,可分块切除,并使用内镜辅助清理残余肿瘤并止血。

2 结果

肿瘤全切20例,肿瘤次全切12例,无死亡患者。术后并发颅内血肿6例,同向偏盲4例。32例患者术后6个月随访按GOS预后评分结果:恢复良好20例,生活自理6例,重残2例,植物生存2例。

3 讨论

侧脑室肿瘤的发病率较低,生长缓慢,多为良性,具有比较相同的症状,侧脑室内肿瘤早期临床表现多不典型,无论原发于脑室或者是邻近脑组织多因肿瘤增大,引起脑积水致高颅压而就诊,所以侧脑室肿瘤往往较大。侧脑室肿瘤的诊断主要依据为脑膜瘤、少支胶质细胞瘤、脉络丛状瘤、中枢神经细胞瘤内均町有钙化;脑膜瘤均匀增强、边界清楚、好发于侧脑室三角区,病程长,多伴有脑积水;中脉络丛状瘤好发于三角区,呈分叶状,增强明显,脑积水明显;室管膜瘤起自脑室壁的其他胶质瘤类似,多有脑室壁受累,边界不清,增强表现不一,可有坏死密度不均匀等表现。在手术治疗中,侧脑室前角和其体部前部内肿瘤常采用前入路,经胼胝体前或经额中回皮质造瘘。如脑室大小正常或轻度扩大,做经胼胝体入路易于经皮质入路。经胼胝体前入路在两傅胼周动脉之间进入,沿中线切开胼胝体长约3 cm,向前至胼胝体膝部,即可达到侧脑室前部。本组有16例经胼胝体入路正属于这种情况。经皮质前入路,先用脑针穿刺侧脑室,再沿此穿刺孔纵形切开额中回长约3 cm。位于侧脑室体后部及三角区内肿瘤常采用后入路,经顶枕或颞枕皮质入路来暴露,顶枕入路在大脑纵裂旁侧4 cm,中央沟后方1 cm,至顶枕沟纵向切开4 cm 长,直达侧脑室三角区,优点是对脑组织损伤小,不会造成视放射的损害,缺点是术后可能发生同向偏盲。

本组32例肿瘤中全切20例,次全切12例,无死亡患者。为此我们体会到现代影像技术可以对侧脑室肿瘤作出早期明确的诊断,结合肿瘤大小、位置、供血选择合理的手术入路,运用显微技术,大都能达到满意切除。

参 考 文 献

[1] 罗毅男,付双林,葛鹏飞,等.侧脑室脑膜瘤的显缬手术治疗.中华神经外科杂志,2004,20(1):67-69.

[2] 毛庆,刘艳辉,孙鸿,等.经额中回-侧脑室-脉络裂人路显微手术切除第三脑室前部肿瘤.中国微侵袭神经外科杂,2004,9(4):145-147.

[3] 杨建军,司东明,杨健,等.内侧型蝶骨嵴脑膜瘤显微手术治疗的体会.中国实用神经疾病杂志,2009,12(9):86-87.

神经外科手术入路篇（7）

摘要：目的探讨显微外科手术治疗蝶骨嵴内侧型脑膜瘤的临床疗效。方法选取我院2003年10月～2009年10月36例蝶骨嵴内侧型脑膜瘤患者，经影像学检查后，采用患侧低位翼点入路，行脑膜瘤显微外科切除术。结果36例患者中肿瘤全切除(SimpsonⅠ、Ⅱ级)29例(80.5%，29/36)，次全切6例(16.6%,6/36)，1例死亡(2.9%,1/36).术中证实肿瘤基底部位于内侧蝶骨嵴(蝶骨小翼、前床突上)。术后16例视力改善，5例恶化，3例无明显变化。结论显微外科手术切除蝶骨嵴内侧型脑膜瘤疗效显著，选择恰当的入路、熟悉脑膜瘤周围的毗邻结构，掌握娴熟的显微外科手法是保证显微手术切除骨嵴内侧型脑膜瘤成功的关键。

关键词：脑膜瘤；内侧型；蝶骨嵴；显微外科

内侧型蝶骨嵴脑膜瘤由于其与颈内动脉、大脑中动脉，II，III，IV，V，VI对颅神经、海绵窦、下丘脑等重要结构关系密切，手术全切除的难度大。我院2003年10月～2009年10月36例蝶骨嵴内侧型脑膜瘤患者行显微外科手术治疗。现报告如下。

1材料和方法

1.1一般资料

选取我院2003年10月～2009年10月36例蝶骨嵴内侧型脑膜瘤患者，其中男21例，女16例，年龄平均46±5.4岁，病程2月～3.5年。临床表现：首发症状为单眼视力进行性下降24例；首发症状为头痛、恶心等高颅压17例，癫痫大发作8例，精神运动性发作5例，人格改变3例，轻偏瘫2例。9例有Forster-Kennedy征。

1.2影像学检查

所有患者均行CT及MRI检查，CT表现为等密度或略高密度，强化明显，6例合并不同程度钙化;MRI表现为等T1,或略长T1、略长T2信号，均匀强化，肿瘤最大径3.4～6.5cm,肿瘤包绕颈内及大脑动脉12例，16例有明显瘤周水肿，根据MRI所见肿瘤主置分为3型,Ⅰ型:颅前窝型12例，肿瘤主于颅前窝，6例肿瘤主要向颅底反方向生长;Ⅱ型:颅中窝型19例，肿瘤

主于颅中窝，其中1例侵及海绵窦;Ⅲ型:混合型5例，颅前、中窝肿瘤体积相近，包括2例长入视神经管及眶内。

1.3手术方法

手术采用患侧低位翼点入路。为减少对脑组织的牵拉，根据肿瘤向前颅窝或中颅窝生长的程度，将骨窗向有利于显露的位置偏移或扩大，使骨窗缘尽可能接近颅底，尽量切除蝶骨嵴外侧的骨质，用CUSA的磨骨柄磨除其它的蝶骨嵴骨质，直至其内侧的前床突。切开侧裂蛛网膜，尽早离断肿瘤基底，注意保护大脑中动脉向内侧发出的深穿支和大脑前动脉的交通支，肿瘤切除后应用罂粟碱敷贴以防脑血管痉挛。

2结果

本研究中36例患者中肿瘤全切除(SimpsonⅠ、Ⅱ级)29例(80.5%，29/36)，次全切6例(16.6%,6/36)，1例死亡(2.9%,1/36)。其中肿瘤部分或全部包绕颈内大动脉及大脑中动脉12例，8例全切，术中证实肿瘤基底部位于内侧蝶骨嵴(蝶骨小翼上)，术后16例视力改善，5例恶化，3例无明显变化；术后一过性偏瘫12例，有8例术后1～4个月恢复正常，3例肌力Ⅳ级，术后7例出现不同程度的继发性神经损伤症状，6例动眼神经麻痹，3例滑车神经术中损伤，1例三叉神经术中损伤，3例不完全性展神经麻痹。术后随访1个月～1年以上，6例动眼神经麻痹术后1～3个月全恢复，3例滑车神经术中损伤患者1～4个月后2例好转，1例无变化，1例三叉神经术中损伤，1～5个月好转，3例不完全性展神经麻痹者均好转。1例死者为术后复发再次手术，术中损伤颐内动脉，术后再出血及血管痉挛。

3讨论

蝶骨嵴脑膜瘤是起源于蝶骨大小翼、前床突骨缘处的脑膜瘤。蝶骨嵴脑膜瘤分为内、中、外三型，又可分为内侧型和外侧型蝶骨嵴脑膜瘤。内侧型包括内1/3和中1/3蝶骨嵴脑膜瘤，主要表现引起视力进行性下降和患者眼睛鼻侧偏盲。内侧型蝶骨嵴脑膜瘤是指源于前床突和邻近的蝶骨小翼内侧部分，亦可仅限于前床突者。由于位置深在，与颈内动脉、大脑中动脉，II，III，IV，V，VI对颅神经、海绵窦、下丘脑等重要结构关系密切，手术难度大。所以在手术入路以及手术技巧等方面严加注意。

手术入路多采用低位翼点入路[1]。不仅接近颅底，便于处理肿瘤基底血供，而且缩短手术入路距离。经磨除的蝶骨嵴、额叶眶面和颞叶前内侧面所形成的锥形空间到达鞍区，不仅视野开阔，而且从骨窗到蝶鞍的距离与其他入路相比最短[2]。显微镜下完全切开侧裂蛛网膜，使额叶可以无张力抬高，不仅能释放脑脊液减压，减少手术创伤，而且对鞍区、前床突的显露更为开阔，利于增加手术操作空间。

肿瘤切除技术中，对于血供丰富的肿瘤，尽早离断其基底的血供尤为重要。对于小型肿瘤，一般用CUSA的磨骨柄磨除蝶骨小翼，直至前床突，随着手术视野扩大，最终前床突也必须磨除。如果应用普通磨钻，容易误伤周围的组织，引起较多的出血，这一点应引起注意。烧灼分离肿瘤基底与硬膜的粘连，使肿瘤切除时出血相对减少，但对于中大型肿瘤，分开侧裂已然可见，最好使用超声吸引器瘤内切除肿瘤，充分减压后再在高倍显微镜下分离和切除包膜，在蝶骨小翼内侧，前床突处肿瘤与硬膜粘连紧密，血供丰富，为肿瘤生长附着点，应反复烧灼，用CUSA的磨骨柄磨除该处骨质。能否有效地控制和减少手术过程中的出血，对肿瘤切除具有关键作用。与此区肿瘤有关的神经主要为同侧视神经、动眼神经、滑车神经、展神经和三叉神经眼支，若视神经仅为被肿瘤挤压，其间尚有蛛网膜分隔时，易于分离，但要注意保护与神经营养有关的血管，向后发展肿瘤累及眶上裂时，滑车、外展和三叉神经限支，不可避免手术操作中被损伤，向后生长时可侵蚀海绵窦腔，切除肿瘤时，注意用海绵、止血纱布压迫止血[3]。

对于内侧型蝶骨嵴脑膜瘤其大小、部位、质地、与周围组织的关系仍是影响肿瘤能否全切的重要因素。对于肿瘤大、质地硬、与周围血管神经关系紧密者，不必勉强追求全切，残余肿瘤应用放疗及立体定向放射神经外科治疗也有一定的疗效。

在本研究中36例患者中肿瘤全切除29例，次全切6例，1例死亡(2.9%,1/36)。其中肿瘤部分或全部包绕颈内大动脉及大脑中动脉12例，8例全切，术中证实肿瘤基底部位于内侧蝶骨嵴(蝶骨小翼上)，术后16例视力得到改善，疗效显著，但是选择恰当的入路、掌握脑膜瘤周围的毗邻结构及娴熟的手法是显微外科切除蝶骨嵴内侧型脑膜瘤成功的关键。

参考文献

神经外科手术入路篇（8）

垂体腺瘤发病率约占颅内肿瘤10％～15％，其治疗方法包括药物治疗、手术治疗和放射治疗。其中，手术治疗是垂体肿瘤的根治方法。随着神经外科技术的发展，单鼻孔直接入路经蝶切除垂体肿瘤的手术方法已经广泛开展。本组42例在显微镜下经单鼻孔鼻蝶入路手术治疗的垂体腺瘤患者报告如下。

1资料与方法 1.1 临床资料

本组均有头痛。42例患者中男18例，女24例，年龄25～60岁，平均年龄40岁。肢端肥大症9例，闭经、泌乳16例，视力减退37例。CT和MRI影像学瘤体最小为3.0mm×3.0mm,最大45mm×30mm。病理学分类：泌乳素（PRL）分泌性腺瘤15例；生长激素（GH）分泌性腺瘤10例；PRL和GH混合性腺瘤8例；非分泌性腺瘤9例。42例患者中微腺瘤2例，局限于鞍内的大腺瘤10例，向鞍上生长未突破蝶窦者6例，向蝶窦内下陷的大腺瘤24例；其中巨大型肿瘤6例，均向上突破鞍隔向下进入蝶窦。

神经外科手术入路篇（9）

Microsurgical treatment of foramen magnum tumors for 26 cases

SONG Wei,XIA Guo-qing,ZHANG Yan-jie.

Department of Neurosurgery,the Second People,s Hospital of Jiaozuo454001,China

[Abstract]ObjectiveTo study microsurgical treatment of foramen magnum tumors. Methods26 cases of foramen magnum tumor underment microsurgical treatment.To deseribe them clinical、operation and treatment result. ResultsAs clinical features,with the far lateral approach or sub-occipital medline approach.19 cases got total removal,7 cases were subtotally removed,1 case dead.After operation 9 cases without any symptoms,7 cases obviously accounted and 6 cases were relieved.No change or aggravated for 4 cases. CondusionsMicrosurgical operation can effectively improve curative results of foramen magnum tumor.

[Key_words]Microsurgical treatment;Tumor of the foramen magnum

本科室自2002年5月至2007年12月应用显微外科手术治疗枕骨大孔区肿瘤26例,现结合临床病例探讨分析其临床特点、手术方法以及治疗效果。

1. 一般资料:本组共26例,男11例,女15例, 年龄最大68岁,最小7岁,平均41.5岁。病程2d~3年,平均病程1.1年。术后病理分型:脑膜瘤15例,神经鞘瘤6例,表皮样囊肿2例,脊索瘤1例,脉络丛状瘤1例。

2. 临床表现:无症状偶然发现2例,头晕头痛7例,颈部疼痛伴肢体麻木,肢体无力12例,颅神经症状及共济失调5例。

3. 影像学资料:本组26例均行头颅CT及MRI检查,肿瘤直径≤3cm者21例,直径＞3cm者5例;肿瘤位于延颈髓腹侧3例,腹外侧18例,背侧5例。

4. 治疗方法:本组病例均在全身麻醉下应用显微外科手术操作,对于枕骨大孔腹外侧及侵入枕大池内的肿瘤,均采用枕下正中入路,部分侵向延颈髓腹侧者通过切断齿状韧带以增加术野显露;对于生长在枕骨大孔腹侧的肿瘤采用远外侧入路,术中的关键问题是椎动脉的处理及与其贴敷紧密的肿瘤处理,还有就是与腹侧延髓粘连严重的不必追求全切除,以减少术后并发症。

结果

全组病例均在术后2~5d做头颅CT或MRI复查,肿瘤全切除19例,次全切7例,;术后出现颅神经功能障碍5例,其中2例行气管切开,死亡1例;出现脑脊液漏2例,脑积水1例,经对症治疗后均痊愈。

讨论

CT尤其是MRI广泛应用以来,枕骨大孔区肿瘤的诊断较前明显增多而且准确,部分病变术前基本能定性。目前临床上对枕骨大孔区仍然是一个立体空间概念,其定义为前界上起斜坡下1/3,下至枢椎椎体上缘,后界上起枕骨鳞部前缘,下至枢椎棘突,侧方上起颈静脉结节,下至枢椎椎体上缘[1,2]。由于此区域空间狭小,其间穿行的结构重要而且复杂,有椎基底动脉系、延髓、上颈髓、后组颅神经和部分颈神经以及颅颈交界区的静脉丛。由此情况我们在切除肿瘤时的指导思想应建立在首先保护重要的血管神经,而其次争取全切除肿瘤,也即在不损害远期生活质量的前提下尽量做到全切肿瘤.本组病例中的7例仅做到次全切,其中2例将椎动脉部分包裹,2例与延髓腹侧粘连紧密不易分离未全切,还有3例肿瘤质硬,出血凶猛,对此类病例可依据病检报告术后辅以放射治疗等控制肿瘤生长,但对病人生活质量无大碍,因而我们认为对于风险高,切除难度大的枕骨大孔区肿瘤,临床中应在风险与收益之间寻找最佳的平衡点。

枕骨大孔区肿瘤的诊断较治疗来说相对容易的多,根据临床表现如颈项疼痛或出现延髓、高颈髓或后组颅神经症状,经头颅检查后,基本能够确定病变的定位和定性,并且对手术入路的选择也有重要的指导作用,头颅CT平扫虽然在了解骨结构方面有一定优点,但对于枕骨大孔区的复杂结构还是伪影多,易漏诊[3]。本组病人术前除头颅CT检查外均再做头颅MRI检查,无一例漏诊情况。

枕骨大孔区肿瘤的显微手术入路有多种[4],常用的如1.经典的远外侧入路:不磨除枕髁,可用以切除枕骨大孔区腹外侧的病变,缺点是术野受枕髁等结构影响较大。2.远外侧或极外侧经髁入路:该入路可根据方向不同,衍生出多个改良入路,如髁上或髁后入路等,可以充分显露枕骨大孔区腹侧、腹外侧术野,此入路的手术关键在于枕下三角的辨认、椎动脉的处理及枕髁的磨除等,尤其是枕髁的磨除可以扩大术野,有利于病变的全切除;至于枕髁磨除范围的大小应根据肿瘤生长的具体情况而定[5], 但经髁手术也存在不少问题,如手术时间延长、枕髁切除术后颈部长时间疼痛等,而且术中有可能损伤椎基底动脉、乙状窦及增加脑脊液漏的发病率。3.后正中入路或后中方扩大外侧入路:对于枕骨大孔背侧、背外侧肿瘤,该入路被一致认为效果最好[6],即使有少数生长至腹侧的肿瘤,在游离及保护好椎动脉之后,通过切断相应齿状韧带并牵引断端也可较好显露并分块全切肿瘤。综合上述手术入路,本组病例均根据肿瘤与延颈髓关系而选择手术入路方式,位于延颈髓背侧的均采用后正中入路,皆可全切肿瘤;位于其腹侧及腹外侧的病变均采用远外侧入路;手术切口由后颅窝中线枕外粗隆上2cm向外侧弧形切至乳突尖,中线下切口到颈4水平处。术中尽可能显露术野,减少脑组织牵拉压迫,在剪开硬脑膜后要尽量释放脑脊液,静等脑组织回缩;显微操作细致准确,避免损伤神经和细小血管,尤其在临近脑干处操作时可用罂粟碱盐水冲洗,预防术中术后血管痉挛,术毕时检查有无活动性出血,严密缝合硬膜,缺损处应用筋膜、肌片等材料修补,以免发生脑脊液漏,还要重视和加强术后治疗和护理。分析本组治疗结果,26例肿瘤全切除19例(73%),次全切7例(27%),虽然术后死亡1例,但总体效果较好,术后并发症如后组颅神经障碍、脑脊液漏、脑积水难免出现,本组8例出现不同程度并发症,但经治疗后均得以恢复,短期回访无复况。

参考文献

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神经外科手术入路篇（10）

[中图分类号] R651.1 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721（2008）12（a）-018－02

岩斜区肿瘤较少见，在此部位常见的肿瘤为脑膜瘤。由于其解剖部位具有特殊性，内有重要的血管及脑干，手术中瘤体暴露困难，因此并发症发生率及病死率高，手术切除率低。在此报告我院采取枕下乙状窦后入路显微手术切除的岩斜区脑膜瘤12例并进行初步的分析。

1资料与方法

1.1一般资料

收集长海医院2004年1月～2007年1月采取枕下乙状窦后入路显微切除的部分岩斜区脑膜瘤12例。其中男8例，女4例；年龄17～58岁，平均39岁。病程2个月～2年，平均6个月。

1.2临床表现

其中头痛、头昏8例。复视3例，眩晕4例，行走不稳2例，听力下降2例，面部麻木3例，偏瘫4例，共济失调2例。第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经麻痹3例，后组颅神经麻痹1例。无明显体征1例。

1.3影像学检查

本组病例均行头颅CT及MRI检查，7例行MRA检查。病变多呈圆形及类圆形，边界清楚，CT是等密度或略高密度，MRI T1为等或低信号，T2为高或等信号。均有不同程度的增强。按照Sekhar等[1]对岩斜区肿瘤的分类，其中2.5～4.4 cm的大型脑膜瘤11例，4.5 cm以上的巨大型脑膜瘤7例。MRA检查3例小脑后下动脉移位，未侵犯海绵窦及颅外。

1.4手术方法

本组均采用耳后S形切口向中线延伸，骨窗暴露上达横窦，外达乙状窦，向内达中线，下面咬除枕大孔后缘约2.5～3 cm，必要时咬除寰椎甚至枢椎的后弓。镜下开放枕大池，缓慢放出脑脊液使小脑塌陷，多能得到满意的操作空间。若肿瘤较大或质地较硬，可考虑术中行腰穿蛛网膜下腔引流或脑室穿刺外引流，肿瘤大多与颅神经和脑干有蛛网膜层相隔，后组颅神经均粘连于肿瘤的背侧，细心剥离，于颅神经间隙内行肿瘤囊内切除，可使用CUSA，可于切除肿瘤时达到在一定程度上保护血管的目的，待肿瘤缩小，张力减小后再进一步锐性分离肿瘤表面的颅神经。脑膜瘤血运丰富，有的质地坚韧，切除难度较大。

2结果

本组8例(66.7%)患者全切除，2例(16.7%)次全切除，2例(16.7%)大部切除。术后予胃管鼻饲，5例行气管切开。9例(75%)恢复正常工作，其中2例声音嘶哑，1例一侧肢体不全瘫。

3讨论

岩骨和斜坡区域的脑膜瘤常同时累及岩骨和斜坡，故统称为岩斜区脑膜瘤。其附近区域解剖结构重要而且复杂，手术难度高，全切除率低，术后并发症多，对于神经外科医生是极大的挑战。Kawase等[2]根据MRI上脑膜瘤与脑干之间蛛网膜下腔存在与否及有无脑干水肿将脑膜瘤与脑干的关系分为Ⅰ～Ⅲ级，Ⅰ级MRI显示肿瘤与脑干之间有蛛网膜间隙存在；Ⅱ级肿瘤与蛛网膜之间无间隙，也无脑干水肿；Ⅲ级显示肿瘤与脑干之间无间隙，同时有瘤周水肿，并以此作为能否将肿瘤全切的依据。

乙状窦后入路这一经典的手术入路为神经外科医生所熟悉，手术入路时间短，操作简便，术后并发症少恢复较快[3]。乙状窦后入路主要对于肿瘤主于后颅窝，肿瘤向桥小脑角、中下斜坡方向生长者比较合适。国内有文献报道，其全切除率与乙状窦前入路无明显差别[3，4]。但也因为在后颅窝诸多神经之间隙内操作，损伤神经的可能较大，向海绵窦及颅外或向中线对侧扩展的肿瘤切除困难。Goel等[5]认为该入路无需进行岩骨的钻磨就容易暴露肿瘤，肿瘤脑干界面，肿瘤下侧部以及肿瘤附着于岩尖后方的基底。临床实践发现，岩斜区脑膜瘤能否达到全切除，能否获得满意的疗效，骨窗暴露范围的大小并不是唯一的决定性因素[6]。手术难度取决于肿瘤的大小、质地、肿瘤与脑干粘连的程度以及肿瘤与周围血管及神经的关系。

我们认为:①岩斜区脑膜瘤应以手术治疗为主，应尽早手术，提高治愈率[7]。岩斜区脑膜瘤发现时往往肿瘤已生长较大，而症状仍相对不明显，故须提高对相关轻微症状的警惕，早诊断、早治疗。②做好术前评估，术前应根据临床症状、体征及影像学资料详细分析肿瘤的部位，大小及与周围的岩骨、斜坡、脑干和颅底血管的关系，为手术提供尽可能多的信息。良好的术前评估及精巧的显微操作对于保护神经血管至关重要。③岩斜区肿瘤大多可用乙状窦后入路达到全切除，肿瘤向幕上发展则联合幕上入路。影响肿瘤全切的因素包括与脑干、颅底大血管的粘连情况及肿瘤的血供、质地。肿瘤与脑干、颅底血管粘连过紧、血供丰富、质地过硬则往往难以全切。④术中开放枕大池，逐渐释放脑脊液，使小脑塌陷，一般均可创造出适当的操作空间。若肿瘤较大或质地较硬，考虑术中暴露可能有困难，为防止过度牵拉及压迫小脑，可考虑脑室穿刺外引流或术中腰穿蛛网膜下腔引流，一般不必切除小脑外三分之一，但若术中实际操作时牵拉小脑过多过久，小脑挫伤明显，则必须切除小脑，以防术后小脑水肿后颅窝高压。⑤在颅神经间隙或肿瘤表面无重要神经血管处切开被膜先囊内切除肿瘤，切除困难可以CUSA超声吸除。在手术中应尽可能保护蛛网膜界面，并在界面内进行肿瘤切除。肿瘤与脑干粘连紧密或肿瘤包绕血管，尤其一般状况较差者，不可勉强切除。否则一旦损伤脑干或重要血管，将严重影响预后。剩余部分术后3个月至半年行伽玛刀治疗。但余新光等[8]认为，若粘连部位在桥脑且范围较小，可尝试剥离。⑥有三叉神经损伤的患者，术后可予缝合眼睑，预防发生角膜溃疡，有后组颅神经损伤的患者术后应早期鼻饲及气管切开，防止发生吸入性肺炎、呼吸困难及窒息。⑦只要做好详尽的术前评估，考虑到术中可能出现的各种情况，熟练掌握显微技巧，进行耐心细致的操作，大部分岩斜区脑膜瘤可予全切且预后良好。

[参考文献]

[1]Sekhar LN, Jannetta PJ, Burkhart LE, et al.Meningiomas involving the clivus: a six-year experience with 41 patients[J].Neurosurgery,1990,27(5):764-781.

[2]Kawase T, Shiobara R, Toya S. Middle fossa transpetrosal-transtentorial approaches for petroclival meningiomas. Selective pyramid resection and radicality[J].Acta Neurochir (Wien),1994,129(3-4):113-120.

[3]张荣,周良辅,毛颖.巨大型岩斜脑膜瘤的手术策略[J].中华外科杂志. 2001,39(3):212-214.

[4]施炜,徐启武,车晓明,等.岩斜区肿瘤手术入路选择的探讨[J].中华外科杂志, 2006,44(2):126-128.

[5]Goel A, Muzumdar D. Conventional posterior fossa approach for surgery on petroclival meningiomas: a report on an experience with 28 cases[J].Surg Neurol,2004,62(4):332-338.

[6]冯东侠,Witte OD.应用改良的枕下乙状窦后入路显微外科手术切除大型岩斜区脑膜瘤[J].中华神经外科杂志,2004,20(4):307-310.