医疗项目风险分析汇总十篇
医疗项目风险分析篇（1）
医院的收支结余是指医院收入与支出相抵后的余额。作为医院经营成果的重要体现，收支结余无疑是医院会计信息使用者最为关注的指标之一。新医院财务制度与新医院会计制度（以下简称“新制度”）于2012年1月1日起在我国公立医院全面执行。新制度顺应新医改的要求，根据公立医院所处的行业特点以及结合医院自身特征，对公立医院的会计核算、报表体系等进行了一系列的修订和完善，对收支结余的核算产生了重大影响。公立医院在分析2012年经营成果时，尤其是与以前年度收支结余比较时，必须清晰地认识到新旧财务会计制度核算差异，将新旧财务会计制度（以下简称“新旧制度”）核算的收支结余调整到统一口径，以便于反映、对比不同会计年度收支结余的真实差异，从而利于决策层分析判断真实的财务运营情况。
一、新旧制度下收支结余的影响因素分析
（一）新旧制度下医院收入核算范围的差异
新制度规定：收入包括医疗收入、财政补助收入、科教项目收入和其他收入。可见，与旧财务制度相比，新制度对收入进行了重新分类，去除了药品收入，将药品收入并入医疗收入核算，并在医疗收入中新增药事服务费收入。将科教项目收入单列，旧医院财务制度和旧医院会计制度（以下简称“旧制度”）中则将科教资金在医院的专用基金中核算。此外，新制度对其他收入进行了重新定义：即医院开展医疗业务、科教项目之外的活动所取得的收入。对其核算内容也进行了修改，如，救护车收入不再在其他收入中核算，而是反映在在医疗收入中。
（二）新旧制度下医院支出核算范围的差异
新制度对支出进行了重分类，明确支出包括医疗支出、财政项目补助支出、科教项目支出、管理费用和其他支出。旧制度中的管理费用不是报表项目，在期末处理时，管理费用根据一定比例（一般根据医务人员和药剂人员比例）计入药品支出和医疗支出。与旧制度相比，新制度将管理费用单独列示，有效保证了医院的医疗收入与支出配比的科学性和真实性。新制度将财政项目支出、科教项目支出单列，一方面体现了预算管理的理念，另一方面也与收入中的财政补助收入、科教项目收入相配比。新制度对其他支出的核算内容不再包括医疗赔偿支出，这是由于新制度新增了医疗风险基金，医疗赔偿支出从该基金中列支。
（三）新旧制度下影响支出的具体项目
除了收入、支出的核算范围发生变化之外，新制度较旧制度在支出相关的会计科目上也发生了诸多方面的变化。主要体现在：应收款项的坏账准备计提的变化、医疗风险基金的计提、固定资产折旧的新增、待冲基金的新增等。
首先是坏账准备计提的变化。体现为计提基数和计提方法的变化。旧制度则规定坏账准备计提的计提基数为年末应收医疗款和应收在院病人医药费，计提方法为余额百分比法。新制度规定坏账准备的计提基数为应收医疗款和其他应收款。计提方法有了更多的选择，可以采用余额百分比法、账龄分析法、个别认定法等。由此可见，新制度不再对应收在院病人医药费提坏账准备，而是将其他应收款列入计提范围。对于大部分医院而言，年末应收医疗款大于其他应收款，在计提方法不变的前提下，这一变化会使管理费用少确认，从而增加收支结余。
其次是医疗风险基金的计提。医疗风险基金是新制度新增的内容，是指按医疗收入的一定比例计提、专门用于支付医院购买医疗风险保险支出或实际发生的医疗事故的赔偿的资金。一方面，新制度下医疗风险基金的计提会增加医疗业务成本，从而减少收支结余。但另一方面，新制度下医疗保险支出及医疗赔偿均从医疗风险基金中列支，而旧制度下，这两部分支出均直接增加支出。因此，计提医疗风险基金对收支结余的影响取决于医院计提的医疗风险基金与实际发生的医疗保险及医疗赔偿支出的比较，若前者大于后者，会减少结余，反之则会增加。
再者是固定资产折旧的新增。新制度规定对固定资产计提折旧，新增“累计折旧”科目，取消了原先的修购基金。对固定资产的确认标准也发生了改变。固定资产单价提高500元，其中专用设备单价提高700元。这使一些原先可以确认为固定资产的物品在新制度下直接列支，从而引起结余减少。此外，新制度规定，为维护固定资产正常使用而发生的修理费记入当期支出。旧制度下，医院对部分维修费往往从修购基金中列支。因此这一改变，也会引起收支结余的变化。
最后是待冲基金的新增。待冲基金是财政补助收入和科教项目收入形成的资本性支出净值。这一科目的设立，医院使用财政补助、科教项目购建固定资产、无形资产或购买其他物资的支出，计入待冲基金，而不是在旧制度下计入医院支出，会引起医院结余的变化。
二、新旧制度下收支结余对比的实例分析
根据以上对收支结余产生影响的因素，利用某三乙医院的2012年与2011年财务数据，进行收支结余的比较分析。
新制度下，收支结余由业务收支结余、财政项目补助收支结转（余）、科教项目收支结转（余）构成。旧制度下，收支结余由业务收支结余及财政专项补助结余构成，其中，财政补助在业务收支结余中反映。
在本例分析中，考虑到财政补助、科教补助主要受政策性因素影响，不属于医院经营可控范围，且在不同年度间缺乏可比性。因此，在将2012年与2011年收支结余比较时，我们根据新制度下业务收支结余的口径，对比业务收支结余中扣除财政基本支出补助部分。根据该院的实际账务情况以及剔除补助因素，分析差异，发现需要调整2012年与2011年差异有三项，即固定资产折旧、医疗风险基金、坏账准备。
（一）固定资产折旧
调整方法：根据2012年年初各类固定资产期初余额及2012年各月固定资产增减金额，按照2011年修购基金的计提比率，计算2012年应计提的修购基金，得到数值A，进而与2012年实际计提的固定资产折旧费B与发生的按2011年旧制度标准从修购基金列支的维修费C比较，得到因计提固定资产折旧产生的综合差异D。
计算结果：2012年应计提的修购基金A ，如表1所示。
表1 2012年应计提的修购基金 单位：万元
2012年计提的累计折旧B为3341.42万元，按2011年旧制度标准从修购基金列支的维修费C为440.9万元。因此，综合差异为：A-B-C=749.58万元，即以旧制度的标准，2012年结余将减少749.58万元。
（二）医疗风险基金
调整方法：旧制度不计提医疗风险基金，医疗风险保险及医疗纠纷赔款直接列支。将新制度下计提的医疗风险基金与2012年医疗风险保险支出与医疗纠纷赔款作差，得到该部分引起的差异E。
计算结果：2012年医疗风险基金计提数230万元，医疗风险保险支出122万元，医疗纠纷赔款净支出43.06万元。差异E为：230-122-43.06=64.94万元，可见在旧制度下，2012年结余增加64.94万元。
（三）坏账准备
调整方法：2011年末，该院以年末应收医疗款和应收在院病人医药费余额的5%计提坏账准备，2012年，以应收医疗款和其他应收款的4%计提坏账准备。
计算结果：12年年末应收医疗款和应收在院病人医药费余额662.55万元，按5%计提坏账准备为33.13万元。2012年计提的坏账准备为112.78万元。差异F为：112.78-33.13=79.65万元，旧制度下，12年结余增加79.65万元。
综合三方面的差异，以旧制度为标准，2012年结余将减少：749.58-64.94-79.65=604.99万元。计算分析结果有利于管理层更加清晰的认识到2012年结余中有近605万是由于会计政策变更引起，避免了盲目乐观。
三、执行新制度下的收支结余调整需要注意的问题
如前文所述，新旧制度在诸多方面发生了变化，因此实际工作中，对收支结余进行调整分析时，应注重以下几点：
（一）提升财会人员业务素质
单位财务人员应当加强新制度的业务学习，提高业务能力，系统学习新旧制度的差异点，正确理解新制度下会计核算的内容，尤其是对新增的会计科目，更应正确理解其含义，确保调整分析时，对各个差异点核算准确。
（二）注重分析资料的完整与真实
在进行新旧制度下的收支结余对比时，应该密切结合本单位的实际情况，认真分析影响差异的各个因素，进而查询并计算与之相关的财务数据，必要时应当追溯至以前年度，做到分析资料的完整、真实。
（三）利用收支结余分析，提高财务分析水平
通过寻找差异，计算收支结余在新旧制度下的差异后，应当同时结合医院财务指标、非财务指标以及其他社会效益指标等，客观分析医院收支结余的变化，不断医院的提高财务分析水平 ，充分发挥财务的决策支持作用。
四、结论
本文对新旧会计制度下影响收支结余的因素进行了分析，并利用某医院的财务数据对该院2012年与2011年的收支结余进行调整比较。我们发现，就本文分析的单位而言，由于新制度的实施，业务收支结余较2011年有所增加，通过调整后的结余对比有利于医院管理层为主的会计信息决策使用者更加清晰地了解医院真实的收支情况。
建议进一步分析可以更加将比较项目更加细化，如将收入根据收入项目分类别分别列示，并与相应的支出或者成本进行对比，以更加有针对性的辨别收支结余各个部分的差异。
参考文献：
[1]狄海涛.新医院财务、会计制度对医院结余影响分析[]].当代经济， 2012；8：134-135
[2]莫次峰.新医院会计制度下如何撰写财务分析[J].中国卫生经济，2012；6：91-93
[3]苏琦，颜维华等.对新《医院财务制度》和《医院会计制度》执行过程中相关问题的建议[J].中国医院，2011；6：34-35
医院的收支结余是指医院收入与支出相抵后的余额。作为医院经营成果的重要体现，收支结余无疑是医院会计信息使用者最为关注的指标之一。新医院财务制度与新医院会计制度（以下简称“新制度”）于2012年1月1日起在我国公立医院全面执行。新制度顺应新医改的要求，根据公立医院所处的行业特点以及结合医院自身特征，对公立医院的会计核算、报表体系等进行了一系列的修订和完善，对收支结余的核算产生了重大影响。公立医院在分析2012年经营成果时，尤其是与以前年度收支结余比较时，必须清晰地认识到新旧财务会计制度核算差异，将新旧财务会计制度（以下简称“新旧制度”）核算的收支结余调整到统一口径，以便于反映、对比不同会计年度收支结余的真实差异，从而利于决策层分析判断真实的财务运营情况。
一、新旧制度下收支结余的影响因素分析
（一）新旧制度下医院收入核算范围的差异
新制度规定：收入包括医疗收入、财政补助收入、科教项目收入和其他收入。可见，与旧财务制度相比，新制度对收入进行了重新分类，去除了药品收入，将药品收入并入医疗收入核算，并在医疗收入中新增药事服务费收入。将科教项目收入单列，旧医院财务制度和旧医院会计制度（以下简称“旧制度”）中则将科教资金在医院的专用基金中核算。此外，新制度对其他收入进行了重新定义：即医院开展医疗业务、科教项目之外的活动所取得的收入。对其核算内容也进行了修改，如，救护车收入不再在其他收入中核算，而是反映在在医疗收入中。
（二）新旧制度下医院支出核算范围的差异
新制度对支出进行了重分类，明确支出包括医疗支出、财政项目补助支出、科教项目支出、管理费用和其他支出。旧制度中的管理费用不是报表项目，在期末处理时，管理费用根据一定比例（一般根据医务人员和药剂人员比例）计入药品支出和医疗支出。与旧制度相比，新制度将管理费用单独列示，有效保证了医院的医疗收入与支出配比的科学性和真实性。新制度将财政项目支出、科教项目支出单列，一方面体现了预算管理的理念，另一方面也与收入中的财政补助收入、科教项目收入相配比。新制度对其他支出的核算内容不再包括医疗赔偿支出，这是由于新制度新增了医疗风险基金，医疗赔偿支出从该基金中列支。
（三）新旧制度下影响支出的具体项目
除了收入、支出的核算范围发生变化之外，新制度较旧制度在支出相关的会计科目上也发生了诸多方面的变化。主要体现在：应收款项的坏账准备计提的变化、医疗风险基金的计提、固定资产折旧的新增、待冲基金的新增等。
首先是坏账准备计提的变化。体现为计提基数和计提方法的变化。旧制度则规定坏账准备计提的计提基数为年末应收医疗款和应收在院病人医药费，计提方法为余额百分比法。新制度规定坏账准备的计提基数为应收医疗款和其他应收款。计提方法有了更多的选择，可以采用余额百分比法、账龄分析法、个别认定法等。由此可见，新制度不再对应收在院病人医药费提坏账准备，而是将其他应收款列入计提范围。对于大部分医院而言，年末应收医疗款大于其他应收款，在计提方法不变的前提下，这一变化会使管理费用少确认，从而增加收支结余。
其次是医疗风险基金的计提。医疗风险基金是新制度新增的内容，是指按医疗收入的一定比例计提、专门用于支付医院购买医疗风险保险支出或实际发生的医疗事故的赔偿的资金。一方面，新制度下医疗风险基金的计提会增加医疗业务成本，从而减少收支结余。但另一方面，新制度下医疗保险支出及医疗赔偿均从医疗风险基金中列支，而旧制度下，这两部分支出均直接增加支出。因此，计提医疗风险基金对收支结余的影响取决于医院计提的医疗风险基金与实际发生的医疗保险及医疗赔偿支出的比较，若前者大于后者，会减少结余，反之则会增加。
再者是固定资产折旧的新增。新制度规定对固定资产计提折旧，新增“累计折旧”科目，取消了原先的修购基金。对固定资产的确认标准也发生了改变。固定资产单价提高500元，其中专用设备单价提高700元。这使一些原先可以确认为固定资产的物品在新制度下直接列支，从而引起结余减少。此外，新制度规定，为维护固定资产正常使用而发生的修理费记入当期支出。旧制度下，医院对部分维修费往往从修购基金中列支。因此这一改变，也会引起收支结余的变化。
最后是待冲基金的新增。待冲基金是财政补助收入和科教项目收入形成的资本性支出净值。这一科目的设立，医院使用财政补助、科教项目购建固定资产、无形资产或购买其他物资的支出，计入待冲基金，而不是在旧制度下计入医院支出，会引起医院结余的变化。
二、新旧制度下收支结余对比的实例分析
根据以上对收支结余产生影响的因素，利用某三乙医院的2012年与2011年财务数据，进行收支结余的比较分析。
新制度下，收支结余由业务收支结余、财政项目补助收支结转（余）、科教项目收支结转（余）构成。旧制度下，收支结余由业务收支结余及财政专项补助结余构成，其中，财政补助在业务收支结余中反映。
在本例分析中，考虑到财政补助、科教补助主要受政策性因素影响，不属于医院经营可控范围，且在不同年度间缺乏可比性。因此，在将2012年与2011年收支结余比较时，我们根据新制度下业务收支结余的口径，对比业务收支结余中扣除财政基本支出补助部分。根据该院的实际账务情况以及剔除补助因素，分析差异，发现需要调整2012年与2011年差异有三项，即固定资产折旧、医疗风险基金、坏账准备。
（一）固定资产折旧
调整方法：根据2012年年初各类固定资产期初余额及2012年各月固定资产增减金额，按照2011年修购基金的计提比率，计算2012年应计提的修购基金，得到数值A，进而与2012年实际计提的固定资产折旧费B与发生的按2011年旧制度标准从修购基金列支的维修费C比较，得到因计提固定资产折旧产生的综合差异D。
2012年计提的累计折旧B为3341.42万元，按2011年旧制度标准从修购基金列支的维修费C为440.9万元。因此，综合差异为：A-B-C=749.58万元，即以旧制度的标准，2012年结余将减少749.58万元。
（二）医疗风险基金
调整方法：旧制度不计提医疗风险基金，医疗风险保险及医疗纠纷赔款直接列支。将新制度下计提的医疗风险基金与2012年医疗风险保险支出与医疗纠纷赔款作差，得到该部分引起的差异E。
计算结果：2012年医疗风险基金计提数230万元，医疗风险保险支出122万元，医疗纠纷赔款净支出43.06万元。差异E为：230-122-43.06=64.94万元，可见在旧制度下，2012年结余增加64.94万元。
（三）坏账准备
调整方法：2011年末，该院以年末应收医疗款和应收在院病人医药费余额的5%计提坏账准备，2012年，以应收医疗款和其他应收款的4%计提坏账准备。
计算结果：12年年末应收医疗款和应收在院病人医药费余额662.55万元，按5%计提坏账准备为33.13万元。2012年计提的坏账准备为112.78万元。差异F为：112.78-33.13=79.65万元，旧制度下，12年结余增加79.65万元。
综合三方面的差异，以旧制度为标准，2012年结余将减少：749.58-64.94-79.65=604.99万元。计算分析结果有利于管理层更加清晰的认识到2012年结余中有近605万是由于会计政策变更引起，避免了盲目乐观。
三、执行新制度下的收支结余调整需要注意的问题
如前文所述，新旧制度在诸多方面发生了变化，因此实际工作中，对收支结余进行调整分析时，应注重以下几点：
（一）提升财会人员业务素质
单位财务人员应当加强新制度的业务学习，提高业务能力，系统学习新旧制度的差异点，正确理解新制度下会计核算的内容，尤其是对新增的会计科目，更应正确理解其含义，确保调整分析时，对各个差异点核算准确。
（二）注重分析资料的完整与真实
在进行新旧制度下的收支结余对比时，应该密切结合本单位的实际情况，认真分析影响差异的各个因素，进而查询并计算与之相关的财务数据，必要时应当追溯至以前年度，做到分析资料的完整、真实。
（三）利用收支结余分析，提高财务分析水平
通过寻找差异，计算收支结余在新旧制度下的差异后，应当同时结合医院财务指标、非财务指标以及其他社会效益指标等，客观分析医院收支结余的变化，不断医院的提高财务分析水平 ，充分发挥财务的决策支持作用。
四、结论
本文对新旧会计制度下影响收支结余的因素进行了分析，并利用某医院的财务数据对该院2012年与2011年的收支结余进行调整比较。我们发现，就本文分析的单位而言，由于新制度的实施，业务收支结余较2011年有所增加，通过调整后的结余对比有利于医院管理层为主的会计信息决策使用者更加清晰地了解医院真实的收支情况。
建议进一步分析可以更加将比较项目更加细化，如将收入根据收入项目分类别分别列示，并与相应的支出或者成本进行对比，以更加有针对性的辨别收支结余各个部分的差异。
参考文献：
医疗项目风险分析篇（2）
2案例介绍
医疗器械中，结构件是器械的支撑部分，关系着产品功能是否能精确实现，是生产中重要的一环。一般医疗器械生产企业选择外协生产，因此在变更时，不仅涉及到技术层面，更关系到物流及供应商等各方面。本案例中，为降低供应风险和成本，需要再开发备用供应商，下面以此项目为例说明风险管理过程中失效模式和影响分析的应用。失效模式及影响分析（FailureModesandEffectsAnalysis，FMEA）是一种根据经验和原有认识来进行可靠性分析的方法。它研究产品每个零件可能存在的失效模式并确定各个失效模式对产品其他组成部分和功能的影响，用以在实际设计、生产时预防风险，通过不断评估、验证及改进再验证，使产品不断改善，最终得到可靠的产品满足客户的要求。结构件更换风险管理的任务正是通过积极主动而系统地对项目风险进行全过程的识别、评估及监控，以达到将正面的计划最大化，将负面的影响最小化的目的，确保针对所有的风险都有确定的行动。
3风险识别
第一，根据WBS识别每一项任务在人员、技术、管理、合同、物资、供应商、保障等方面是否存在进度、质量、成本等风险。第二，参考以前类似新开发结构件的风险分析报告。但是由于产品不同，对于结构件的要求不同，有时并不能完全照搬，需要仔细分析、区别对待。第三，头脑风暴法。可以召集项目相关人员不受拘束地提出任何可能风险。通过以上分析，得出结构件更换的风险有如下五类：（1）技术风险（尺寸变化、性能变化、设计缺陷、工艺缺陷等）；（2）进度管理风险（项目拖延等）；（3）外部风险（供应商的技术能力和生产能力、法律法规的变更）；（4）物流风险（库存和新产品的过渡方法、新产品的供货是否及时等）；（5）成本管理风险（超支）。
险分析
4.1定性分析
先将风险清单中的风险根据其后果分为非常严重、严重、一般等程度，一般后果分为对客户的影响和对生产组装的影响。在评估过程中优先考虑对于用户的影响，如果对于两者的影响同时存在，以严重度高的等级为准。供应商制造能力和法规风险为非常严重风险；关键尺寸和物流风险为严重风险；其余为一般风险。
4.2定量分析
有三个因素决定风险重要值：严重度、发生频率、检测度。风险评估系数=严重度×发生频率×检测度对定性分析的结果进行详细分类，再使用主观评分法，参考评分标准，对每一项风险的严重度、可检测度、发生频率进行打分。对于这些新引入的风险项均提出了相应的整改措施，将在开发中进行验证及整改。通过以上方法，得出了风险分析报告。风险分析评估表显示，由于供应商变更，总共有7项风险。有1项的风险评估系数≤50，这是广泛可接受的。有4项的风险评估系数为≥51以及≤100，这些风险项是合理可行的，将会采取相应的建议性措施。有2项的风险评估系数高于100。因此，明确了需要采取的应对措施，尺寸对性能的影响需要在验证中进行验证，确保尺寸符合接收标准，并且由质量部进行控制跟踪。而材料变更造成的重新注册也必须尽快解决，才能符合法规要求。在模具正式量产后再填写跟踪报告，确认RPN值均低于50，并整理风险分析报告，以备以后的项目进行借鉴。所采取的措施有：（1）和供应商充分沟通，保证供应商熟悉公司质量标准。图纸需通过公司审核；（2）根据近期订单量通知供应商提前备库存；（3）原料检测部门检测零件外观和尺寸；（4）供应商提供尺寸报告，匹配性测试和功能测试需通过验证；（5）供应商提供尺寸报告，匹配性测试和功能测试需通过验证；（6）由项目负责人和财务监控；（7）新零件和原封样确认一致方可生产，否则需要供应商调整后重新送样通过，并保存在质量部。
医疗项目风险分析篇（3）
【中图分类号】R197.323
【文献标识码】A
【文章编号】1814-8824(2009)-07-0105-03
“医本仁术”，自古以来，医疗承担着救死扶伤的重大使命，履行着治病救人的崇高职责，医师享有悬壶济世的“救命恩人”的盛誉。然而随着社会的进步，权利意识的高涨和法制秩序的建立，特别是在2002年4月1日起，人民法院审理医患纠纷实行举证责任倒置后，医患纠纷案件数量猛增，使医疗陷入了尴尬。所以，加强医疗风险管理工作成了医疗机构的重要工作。
医疗风险管理是指医疗系统有组织地、系统地消除或减少医疗风险对患者的危害和经济损失的活动。建立完善的医疗风险管理组织系统，能够增强医疗风险管理组织系统的内在能力，保证分级管理有效运行。医疗风险管理组织根据临床、医技科室所存在的医疗风险的不同程度，制定出医疗风险分级管理制度，提高医务人员自觉防范医疗风险的意识和解决医疗纠纷的能力。
医疗风险管理组织系统分为四个层次，第一层为决策层，由医院院长和副院长组成，其主要职责是从医院整体的角度出发，批准医疗风险管理目标，明确各个医疗风险管理人员的角色和职责，认真审核由管理层或风险管理部门提出的重要医疗风险议题和计划决策，并定期审核，批准风险管理措施，根据医院自身情况制定相关的医疗风险管理制度等。
第二层为管理层，是指由医院各直属部门的最高领导组成的风险管理委员会，其中可由一名熟懂风险管理业务的副院长担任委员会主席和由有关专业风险管理人员组成的风险管理部门。风险管理部门的核心职能是风险信息的收集、分析和报告；而风险管理委员会的职能是根据风险管理部门提供的信息，做出经营或战略方面的计划和决策。
第三层是执行层，由医院各部门下属的各科室领导组成，同时可根据各科室的特点、条件和需要，建立风险管理小组。其主要职责是：了解本科室各方面医疗风险情况，收集本科室的各种医疗风险信息，总结归纳并上交管理层，同时认真执行上级管理部门下达的指示、命令和措施，及时处理科内的医疗风险防范和纠纷。
第四层是操作层，是指本科医务人员，操作层的主要职责为：根据医疗风险的整体目标和分解的具体任务计划，认真作好本职工作，不触犯危险因素，减少导致风险原因的出现，避免医疗风险的发生；配合上级搞好医疗风险的调查和研究，保证医疗风险信息的真实；认真贯彻医院领导下达的指示、命令，相互协作，并将医疗风险损失控制到最低。
临床科室是医疗风险管理的关键部门，既是医疗风险管理组织的执行层又是操作层，临床科室之间的医疗风险度是不同的。准确、科学界定临床科室的医疗风险度是做好医疗风险管理的基础。为了加强医疗风险管理，区别对待医疗风险和不同的临床科室，针对性管理，准确评价抵抗医疗风险的能力，增强临床科室自觉防范医疗风险的意识。我院自2005年开始，实施临床科室医疗风险三级管理办法，取得了一定效果，达到了降低医疗风险发生率和医疗风险成本的目的。
1 操作方法
医疗安全风险等级标准，进行医疗风险级别认定。通过分析医院在实现其未来战略目标的医疗服务经营过程来识别可能出现或已经存在的医疗风险的类别、形成原因及其对医院的影响，根据医务人员的自我发现、他人提醒、内部检查、执法监督部门的检查发现，管理层对医疗风险的定性分析，剖析问题的性质和发现根源，确认风险性质。
根据前五年统计的医疗纠纷发生率、因医疗纠纷发生的经济损失情况、发生纠纷后补偿额度、科室收治的病种易出现危重病情的发生率、医疗工作的危险程度等将部分手术风险高的科室界定为一级医疗风险科室；医技科室和少部分内科科室界定为三级医疗风险科室，其它科室均为二级医疗风险科室。每年根据科室开展的技术风险情况、实际发生纠纷的原因和新增科室，由科室提出调整医疗风险级别的申请，经管理层批准，报院学术委员会研究决定是否准予进行调整。
2 确定不同风险级别的考核要求
对医疗安全进行量化考核，对医疗风险度不同的科室制定不同的考核标准，建立详细的指标体系，确定不同风险级别的科室可以发生医疗投诉、医疗纠纷的例数和发生经济损失的额度进行量化考核。
实行医疗安全奖“一票否决制”，规定自然年度内各级风险科室申报医疗安全奖的否决标准。各级医疗风险科室发生的医疗纠纷和经济损失达到以下相应的条件时取消年终科室医疗安全奖的参评资格：
一级风险科室：累计经济损失5万元及5万元以上，或全年发生医疗纠纷3起。
二级风险科室：累计经济损失3万元及3万元以上，或全年发生医疗纠纷2起。
三级风险科室：累计经济损失1万元及1万元以上，或全年发生医疗纠纷1起或医疗投诉3起。
3 讨论
3.1 临床、医技科室的医疗风险度不一致，年度“医疗安全奖”评选和质控考核时只有一个标准，难以体现临床科室的医疗风险控制管理成效。
临床专业由于专业不同，每天面临着大量的患者和患者家属，要对各种疾病进行分析、诊治的同时，要履行各种告知和沟通，对患者的疾病要直接作出诊断并制定切实有效、安全廉价的治疗方案，并保障治疗连续进行；而医技科室大都依据临床直接为临床服务，所提供的辅检报告也仅供临床医师参考使用，其医疗风险度明显低于临床科室的医疗风险度。
临床手术科室包括进行介入治疗的科室，需要经常进行有创操作，其医疗风险度又显然比常规用保守方法治疗疾病的非手术科室的风险度高，非手术科室虽然有时也经常进行一些有创检查，但一般情况下，有创检查的创伤相对于有创治疗的创伤要小得多。越是医疗风险高的科室，防范医疗风险的措施越多，防范意识越强。通常在年终表彰医疗安全先进科室的评选过程中按照一个标准，没有客观、公平地对待风险度和医疗风险发生率进行评估，不能有效地体现高风险科室控制医疗风险降低医疗纠纷的管理成效。
3.2 医疗风险管理组织的管理层有针对性地对临床科室的医疗风险采取预警式管理，对医疗风险事件进行分类处理，将医疗风险损失成本控制到最低。
针对医疗风险度的不同，采取预警式管理，根据医疗风险的不同警情分级实行不同的应急预案，而达到高效、优质的管理状态，即以最小的成本取得最大的安全保障。管理层会根据高风险科室的医疗风险情况制定、完善各项医疗风险管理制度和办法，加强对高风险科室的医疗行为和医疗质量的监督、检查，督促这些科室认真落实各项核心制度，完善各种档案资料的收集和整理。管理层经常会深入到这些科室的医疗活动中，从管理的角度及时发现问题、及时解决问题。对科内存在的问题提出整改意见并限期整改到位，对高风险科室存在的共性问题以“医务工作通知”的形式发出整改通知，并督促落实，结合操作层、执行层和管理层进行三层管理，防范医疗风险。对于医疗风险度低的科室主要由执行层进行管理。要求操作层的人员认真执行各项规章制度，执行层加强日常教育和管理，管理层进行监督即可将医疗风险降到最低。
3.3 根据临床科室不同的风险度等级，为采取相应的风险控制和预防管理对策提供依据。医疗风险度较高的科室各种医疗文书和需要与患者进行告知沟通的项目也多一些，告知内容要求的更严格和详细，若出现医疗意外所造成的后果也较严重。所以对医务人员的素质、技术、道德要求都相对较高。从对技术人员的选择到技术的训练，涉及到整个成长过程的培养和与患者进行沟通的技巧训练都有非常严格的要求。提高奖惩力度，坚持医疗安全讨论制度。科室对所发生的医疗纠纷必须进行讨论，并将讨论结果报管理层。管理层对特大医疗纠纷还需组织院内专家进行讨论分析，年终组织全院科主任对全年的医疗安全工作进行讨论。对开展的一些高风险的治疗项目，管理层提前介入与患者及其家属的沟通谈话暨“医务处再次谈话”，尽量将医疗风险降到最低。
3.4 通过对医疗风险分级管理，确定了不同的风险发生率和经济损失额度，医务人员对防范医疗风险的积极性明显提高。邀请法律专家分别在院内、科内组织学术讲座或座谈会进行医疗安全教育，科内认真执行医疗安全讨论制度，每月对医疗安全工作进行总结分析并提出整改措施。学习相关的法律法规，严格按照诊疗常规和操作规范开展诊疗活动，增强自我法律保护意识和医疗安全防范意识。
3.5 通过医疗风险分级管理，建立风险评价系统，对技术风险度和社会风险度进行评价。技术风险评价系统可能会发展为各种疾病争取不同诊疗手段对患者健康造成负面影响概率的特有评判模式。通过对各种治疗手段评判结果的分析，可以减少甚至停止开展具有极高风险的医疗服务项目，不开展不具有诊疗条件的项目，从而控制医疗风险的发生，确保医疗的安全性和有效性，降低医院风险管理成本，减少医院责任风险和经济损失。使医院取得了明显的经济效益和社会效益。
参考文献
［1］ 钱矛锐.医疗纠纷的成因解析及其对策研究［J］.医院管理论坛,2007年09期
［2］ 张亚宁.实施重点病例分类监管的医疗安全管理策略之探讨［J］.中国医院管理,2008年05期.
医疗项目风险分析篇（4）
建立和完善医保基金运行分析机制，每季度出台医保基金运行情况分析报告，及时与定点医疗机构和卫生行政部门进行沟通，对违规情况突出的医疗机构进行通报批评和约谈，有针对性地对医保基金运行中的疑点数据进行筛查、评估和预警，有效防范基金运行风险。
（二）完善工作制度、落实工作职责，推动医疗保险管理精细化
进一步完善基本医疗保险稽核巡查方案，落实工作职责，根据日常审核、拨付数据、监控信息平台疑点数据及基金运行分析异常指标数据等，确定稽核巡查任务。以日常巡查与运行分析异常指标核查、监控系统疑点数据核查相结合作为医疗保险精细化管理的突破口，并在稽核检查中引入第三方专家评审机制，综合运用监控系统、稽核移动APP等信息平台对所有定点医药机构进行日常巡查和专项检查。
二、精细化管理取得的成效
金堂县基本医疗保险通过精细化管理工作的实践，取得了以下成效。清楚掌握情况。用详实准确的数据为领导决策提供依据，为改进医保管理指明方向。增强稽核能力。有效利用数据监控提高稽核针对性，指导开展两定机构稽核工作。有利风险评估。根据基金运行分析、稽核巡查分析和预警指标分析，对基金运行情况及各定点医疗机构结算人次、费用总额、次均费用等指标增长异常的疑点情况和存在的问题进行风险评估，制定风险处置预案，加强监控管理。
三、关于医疗保险精细化管理的几点体会
（一）应注重各项目相辅相成的关系运用
智能辅助审核、医保实时在线监控、基础信息库等平立建设，未实现信息关联和共享。同条结算数据，如涉嫌违反相应规则，那么智能辅助审核系统、医保实时在线监控系统、基础信息库会对该条数据同时下发疑点数据核查信息。
（二）应实现更“细”的监管
参保人员住院治疗，需刷卡办理医保入院登记或出院结算后系统才能进行统计分析，但因单位欠费、卡遗失、代扣代缴不及时等原因造成医疗机构不能及时刷卡上传相关数据，导致了医保实时在线监控数据不同步，还需进一步完善与医院HIS系统的数据共享，实现更“细”的监管。
（三）应突出“精准”管控
在稽核中时常发现一些药品或检查、治疗项目、特殊医用材料存在不合理使用、过度使用等违规情形，但无法及时统计和获取这些明细项目在医疗机构的总体使用情况，只能通过检查进行个别的处罚，缺乏对具体项目有针对性的管控。
四、持续创新开展医疗保险精细化管理的思考
（一）提高信息集成化管理水平
可提高与医疗机构HIS系统的信息交换水平，实现与医院数据同步。以医疗机构实名制就医为基础，实现住院信息的共享，对参保人员的住院状态、刷卡情况、诊断、费用明细，甚至病历、医嘱、检查报告等实现查询统计，不受是否刷卡等条件限制。同时还应实现医院管理系统和医保系统的共享，不论患者是否是参保人员，医院的数据都应进行上传，可更精确地分析医院整体水平，有利于各项指标的下达。
（二）实现大数据共享
在加强实时监控的基础上，逐步实现医保信息系统智能辅助审核、医保实时在线监控、基础信息库的资源整合和共享，建立“大数据综合管理平台”。同时对“大数据综合管理平台”中成熟稳定客观的标准进行固化，不断提升医疗保险管理的精细化、智能化水平。
医疗项目风险分析篇（5）
2007年6月，卫生部、国家中医药管理局和保监会联合下发《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》，倡导各地加快推进医疗责任保险制度[1]。截至2011年底，全国已有16个省区市启动了医疗责任保险试点工作;目前医患纠纷现状证明，医疗责任险并没有达到预期减少医患纠纷的初衷[2]。因此，需要正确看待医疗责任险及医疗风险产生损害承担的关系，医疗风险是客观存在的，医疗风险的发生符合概率原则，总体上医疗风险的发生属于小概率事件，当这种小概率事件的医疗风险发生后，患方受到人身乃至财产损失往往要求医方赔偿，医方以及医疗责任保险机构往往认为医疗并无过错不应当赔偿，不属于医疗责任险赔偿范围，因此形成一种矛盾体。2014年11月17日国务院办公厅《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，现从商业健康保险角度，提出医疗风险健康保险，分析医疗风险健康保险与医疗责任险两者之间的区别，以便更好地推广研究医疗风险健康保险。
一、医疗风险健康保险与医疗责任险投保人、保险人及受益主体的区别
投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人;保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人，投保人、被保险人可以为受益人。保险遵循谁投保谁受益原则，医疗风险健康保险是为了保障患者的利益，当小概率医疗风险发生后确保患者及其家属获得相应救济，因此投保人应当是患者及其家属，其受益人应当是患者及其家属;而医疗责任险是医疗机构及其医务人员的医疗行为存在过错造成患者相应损害需要承担医疗责任时的一种险种，受益人是医疗机构及其医务人员，其投保人为医疗机构或医务人员，受益人是医疗机构及其医务人员。医疗责任险的保险人为保险公司，医疗风险健康保险的保险人可以为保险公司，也可以为保险公司与社保机构等进行联合运作。
二、医疗风险健康保障险与医疗责任险投保时间点及保障时间段的区别
医疗责任险投保时间点通常在每年的年初，其保障时间段通常是一年，这种以年度为单位比较利于保险公司对相应医疗机构及其医务人员医疗责任险的统计。医疗风险健康保险是以具体医疗行为起止为单位，类似机航空险、长途客运汽车意外险以具体旅程起止为单位，医疗风险健康保障险的投保时间点是医疗行为准备进行之前，其保障时间段是具体医疗行为过程及必要延长的时间段。
三、医疗风险健康保险与医疗责任险的保险费及其测算的区别
医疗责任险的保险费及其测算，保险公司在计算保费时主要考察医院的床位数、医务人员数、医疗机构的业务量及业务收入，并根据每人赔偿限额和免赔额（率）作风险系数调整;一般财产保险的保险期间为一年，影响医疗责任风险的因素主要应该包括：医院的总诊疗人数、患者出院人数、手术人数、医务人员数、医院的等级、类型和医务人员的工作岗位、累计赔偿限额和每人赔偿限额等。有保险公司根据床位数收取保费，也有根据医疗机构业务收入收取保费等[3]。
医疗风险健康保险保险费及其测算较为复杂，同时更具有对因为医疗风险发生造成损失的弥补作用，需要对具体每个医疗风险单独测算。以肠镜检查术后出现肠穿孔医疗风险为例，国外文献报道结肠镜检查肠穿孔的发生率是0.02%～0.65%，治疗性结肠镜检查肠穿孔的发生率是0.02%～2.14%[4～5]。国内文献报道结肠镜检查术肠穿孔发生率为0.014%～0.11%[6～7]。结肠镜检查出现肠穿孔操作者原因有经验不足和操作粗暴，患者客观原因有结肠潜在薄弱病变如憩室、溃疡、肿瘤等或有手术史而造成粘连，均增加穿孔危险;也有与肠管冗长迂曲增加了肠镜通过难度，以及乙状结肠动脉与直肠上动脉分支之间缺乏吻合，一旦受压时间长和（或）肠腔压力高，易于发生穿孔[8]。
四、医疗风险健康保险与医疗责任险作用机制的区别
医疗责任险对医务人员及医疗机构具有奖惩作用，医务人员及医疗机构每年度缴纳的保险费均与其上一年度乃至再上一年度发生医疗责任险赔偿情况挂钩。例如，第一年度医务人员及医疗机构缴纳的保险费，如果当年没有出现医疗责任险赔偿情况，第二年度缴纳的保险费相应下调，反之，如果当年出现医疗责任险赔偿情况，第二年度缴纳的保险费相应上调;如果一定年限内（比如五年）没有出现医疗责任险赔偿情况，对相应医务人员及医疗机构给予一定数额经济奖励;如果医务人员退休时没有出现医疗责任险赔偿情况，再次给予一定数额经济奖励。通过保险费及费率调整的杠杆作用，对参加医疗责任险的医务人员及医疗机构进行正面引导作用，有利于医疗安全。只是目前医疗责任险均是以医疗机构为单位投保，尚没有以医务人员个人投保实证。因此，尚缺乏对不同医务人员区别对待医疗责任险的费率及奖惩的实例。
医疗风险健康保险是医疗风险发生后给予患方一定的经济补偿作用，是一种风险救济，医疗过程中充满已知或者未知的各种风险，有的能够采取一定的防范措施，有的尚无明确的防范措施，即使有的医疗风险能够采取一定防范措施，但是并不能完全避免风险，也不能保证风险绝对不发生，应当对一些已知的医疗风险，根据其风险发生的概率统计，确定其保险费及相应损失救济理赔，在对患方进行充分宣讲的基础上，根据自愿、倡导原则，对于缴纳了保险费的患方，当医疗风险实际发生后，能够获得相应损失救济理赔。由于医疗风险情况各有不同，只能对一些有确切统计概率的医疗风险，设计出相应保险费及相应损失救济理赔数额，对于医疗风险健康保险应当是设计成熟一个推出一个，同时在实施过程中对相应险种进行不断统计分析其发生概率，甚至可以对不同医务人员开展的相同医疗项目所发生的医疗风险概率进行分析，对于开展该项目发生的医疗风险高概率的医务人员采取一定的制约措施。比如在一定年限内对该医务人员所实施的开展该医疗项目不予进行投保，这样可以引导患者向能够投保的医务人员进行医疗项目治疗。同时对于开展医疗项目发生医疗风险概率小的医务人员，可以给予相应奖励设计，通过奖惩措施，反作用于不同的医务人员，从而不断提高医疗技术水平。
五、医疗风险健康保险与医疗责任险投保人及受保机构之间关系的区别
医疗责任险投保人为医疗机构和/或医务人员，目前国内多为医疗机构为单位进行参保，尚没有以医务人员个人进行投保医疗责任险成功范例，受保机构为保险机构，或者是多家保险机构联保。所以，医疗责任险是医疗机构及医务人员与保险机构之间形成一种保险与被保险的关系，并不涉及患方的利益。
医疗风险健康保险投保人为患方，受保机构可以为保险机构，也可以有社保机构参与，所设定的医疗风险健康保险的保险费，可以为所实施医疗项目费用基础上相应的比率。比如保险费为医疗项目费用的5%～10%，可以在患方签署同意参与医疗风险健康保险后，在其缴纳相应医疗项目费用的同时一并缴纳相应的保险费。相对于保险机构，对于患方决定参与医疗风险健康保险后，其面临如何缴费及向哪里缴费等。客观上由于要求保险机构在医疗机构增设相应工作人员，一定程度上增加保险机构人力资源成本，需要进行系统科学设计。
总之，医疗风险健康保险与医疗责任险是两种不同的险种，两者对于解决医患纠纷中各有不同侧重。医疗责任险在我国许多省区市开始施行，有的地方已经施行十余年，有的地方才施行几年，医疗责任险的方案尚需要进一步完善，充分发挥其在出现医疗过错需要承担医疗责任的补偿救济作用。而随着商业健康保险理念的研究不断深入，当医疗风险及风险保障意识逐步从一种理性的观念就转变为可操作的现实，并在实践中细化成可以操作的各种医疗风险健康保险，那么，在医疗过程中，因为医疗风险发生而形成医患矛盾，一方面患方受到了经济甚至是身体的伤害，另一方面医疗机构及医务人员在救治患者中付出了艰辛的劳动付出，最终当医疗风险产生后仍然被患方投诉、诉讼等形成医患纠纷而倍感委屈的局面。而医疗风险健康保险作为医疗风险救济险的功能，将能够在一定程度上缓解医患矛盾。因为，当医疗风险发生患方受到伤害，投保了医疗风险健康保险的患者能够获得适当的经济救济。医务人员无法控制医疗风险在何时、何人、何种情形下发生，但是，对于已经发生的医疗风险能够通过医疗风险健康保险进行制度救济，这将会为医疗风险防范创造出一种全新的局面。
参考文献：
[1] 李自玉，黄宏起.对医疗责任保险制度良性发展路径的思考[J].西南石油大学学报：社会科学版，2012，（3）：66-72.
[2] 郎秋红.“医疗责任险”为啥中看不中用[J].决策探索;上半月，2013，（5）：40-41
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医疗项目风险分析篇（6）
中图分类号：F239 文献标识码：A 文章编号：1674-1723（2013）03-0179-02
随着医疗改革的深入，基层医疗机构将改变过去以药养医谋生存和发展的模式，国家制定基本用药目录，药品实行零差价，人员经费，固定资产投入将由政府财政负担，基层医疗机构主要目标是为广大农民提供满意的医疗服务。目前，基层医疗机构的医疗服务能力和服务质量是的焦点。基层医疗机构内部审计也应积极转变观念，改变传统的差错纠弊的审计模式。促进基层医疗机构内部控制制度的建立和健全，并监督内部控制的有效执行。帮助基层医疗机构构建医疗风险控制评估和防范机制，并积极尝试以财务审计为基础，以基层医疗机构医疗服务的经济性效果性效率性为目标的绩效审计。本文就基层医疗机构如何改变观念，构建新的审计模式提出个
人意见。
一、抓重点，促进基层医疗机构内部控制的建立和
健全
基层医疗机构内部审计是通过对会计资料，财务报告的审计，保证会计信息的真实性和及时性。揭露医疗服务活动中错误舞弊和损失浪费现象，保护资产的安全和完整。对医疗服务活动的合法性和合规性进行评估并对医疗服务活动的经济性效率性效果性进行评价，并提出整改意见。内部控制制度是基层医疗机构在日常医疗服务中所必须遵循的法律法规和规章制度，以及为保证医疗服务活动顺利进行基层医疗单位制定的操作规范和程序。
基层医疗机构应结合本单位具体情况抓住重点，促进建立和健全内部控制制度。对此，要强化预算管理控制，要根据基层医疗机构实行会计集中核算的特点，及时完善内部控制。具体而言，要重点监督各基层医疗机构之间内部控制制度的统一性和会计信息的可比性。监督核算中心账务处理程序执行的有效性，是否保证会计信息的真实性，保证会计处理方法的一致性；针对账务处理和药品管理，业务活动发生的分离，内部控制对药品管理进行定期盘点和不定期抽查相结合，对在建工程要现场观察保证会计账务和经济实务的正确；对药品医疗设备政府采购的遵循性和审批程序要进行监督，对医疗机构的收费系统和管理系统和疾病控制妇幼保健网络直报系统的操作准确和熟练性，权责分工，权限设置进行抽查和监督。
此外，还有强化收入支出控制，要建立统一收入账户，全部基层医疗机构收入全部一个账户，杜绝坐支和挪用；要实行集中支付，基层医疗机构实行报账管理，超过限额实行统一支付。并规范集中支付的审批权限，和审批程序。同时，更要注意强化资金管理控制，严格备用金的使用 单位备用金根据单位资金使用量规定每次备用金限额、和每月备用金限额、并定期支付。
二、抓风险，推动基层医疗机构风险控制、评估和防范
医疗风险是客观存在的，医疗事故的发生会对病人造成人身和精神伤害，对社会造成恶劣影响，导致医疗机构的资产损失。基层医疗机构内部审计医疗风险管理的一种手段和重要组成部分，也是基层医疗机构内部审计的新领域。通过基层医疗机构医疗风险的合理分析，和评价，制定医疗风险有效防范的内部控制措施，消除和减少医疗风险的发生，降低对病人的危害，减少基层医疗机构的经济损失。具体而言，可强化如下几方面的工作：
一要敢于正视风险的存在。基层医疗机构长期处于依靠药品收入维持生存和发展，设施和医疗设备落后，医疗技术人员长期得不到培训和进修医疗活动不规范，不能满足民众日益增长的医疗需求。另外，工资分配和医疗收入挂钩的机制导致的医疗机构间的无序竞争，超范围手术，造成病人治疗贻误增加的医疗风险，必须正确认识到系列医疗风险的存在，而不能存在侥幸心理漠视之。
二要强化专业人员定期培训和继续教育。医疗服务专业技术人员是医疗服务活动的主体，也是降低医疗风险的重要的因素之一，医疗改革后，建立和完善医疗专业技术人员培训制度，建立专业技术人员继续教育鼓励和经费补贴制度。提高医疗服务规范和技术水平，为有效降低医疗风险奠定人力素质及专业化建设基础。
三要灵活利用各种技术推动医疗风险的识别。常用的医疗风险的识别技术有两种。一是工作流程图法，从病人接诊，到治疗或手术住院，护理康复出院病历书写等，结合内部控制，以及医疗技术人员的业务能力，单位设备情况，对每个步骤环节分析，找出薄弱环节。二是调查法，设计专门的调查表，通过对病人，医疗人员，护理人员的专门调查发现医疗服务，医疗设备存在的风险隐患。
四要客观科学开展医疗风险的评估。医疗风险评估就是测定医疗风险发生的概率以及损失程度造成的社会不良影响，它是在充分认识风险的基础上建立的一整套科学论证分析方法。通过对病人诊疗活动的处理程序的分析，对诊疗程序的科学遵循性，以及诊疗活动中人员技术水平和病人需求的差距，医疗设备和医疗服务需求的差距。发现医疗服务中可能存在的风险因素，确认风险重要程度，对社会的影响程度。并通过内部审计特有的数理统计方法，概率论等专业技术对风险评估中获得的资料，数据进行专业分析。
五要持续推动医疗风险的内部控制建设和防范。要严格按照（《医疗服务规范》和《护理人员操作规范》等相关规定，明确基层医疗机构医疗服务范围，建立手术准入制度.由主管单位组成对手术准入的管理和审定小组，建立基层医疗机构手术准入的申请程序，和审定程序。对基层医疗机构的手术范围，对业务技术人员手术资格进行审定，严禁超范围手术和不合格人员进行手术操作。建立内部审计和医疗管理部门联合定期进行检查考核和处罚程序。加强对医疗服务中药占比，单张处方值、药品量进行监测。
三、抓信息，完善基层医疗机构财务审计提高会计信息的真实性
基层医疗机构已基本实行管理网络化和会计电算化，并实行了会计的集中核算。针对出现的新问题，基层医疗机构的财务审计要关注几个重要节点，不仅是查错纠弊的保证，最重要的是保证财务信息的真实性。要建立为基层医疗机构管理服务的观念，积极建立财务分析框架、为相关财务决策提供保证。
完善基层医疗机构财务审计要建立整体观念、提高基层医疗机构各单位采取会计方法的一致性，籍此强化可比性。比如，FX卫生局应该根据属下25家核算单位的情况，就分配方案、会计科目使用、绩效工资的计算、养老保险金、住房公积金缴纳比例等建立统一标准。
在此基础上，以月、年为周期定期进行系统财务分析。在月末，及时提供综合分析报表、对所关注的会计要素，提供各单位收入支出明细表和各单位之间对比分析表。并对变动异常情况及时进行调查并要说明原因和整改意见。年末，比较财务收支和财务收支的结构和变动的合理性，比较各月份财务收支分析及其变动趋势是否正常，比较各月份药占比、医疗收入比率并与历史数据和行业标准进行比较。
在进行系统财务分析的过程中，从收入明细账抽取部分医疗收入，抽查相对应的病人病例、医生医嘱、药品发放情况记录、以及农村新型合作医疗或职工医疗保险报销单据，和业务发生的一致性和真实性。核对医疗收入日记账和收入汇总表一致性，以及应收医疗款明细账是否存在虚增收入现象。
四、抓绩效，积极尝试探索基层医疗机构绩效审计
近几年来，国家对基层医疗机构的设备购置，基建项目改造投入专项财政资金和国债项目经费，对此的审计工作均应该强化对运用绩效的审核和关注，尝试探索绩效审计。
对医疗设备的购置，应该实行省统一招标，积极评价项目经费的使用效率和效果，重点关注购置的设备是否发挥了应有的作用，是否存在资源浪费、设备使用率低、病床使用率低的现象。
对农村公共卫生经费，要明确资金使用的方向，以及资金在镇村两级使用比例是否合理分配，明确资金使用的重点——三项类：人员经费，设备购置和基本建设经费是否单独列支，明确农民健康体检、妇幼保健、重大疾病防治、传染病防治、地方病职业病以及公共事件的处理等是否有专业人员设置，是否使经费用到项目改造。
对于农合资金的审计要从资金的筹集和使用、农合药品目录的管理以及农合报销的总体比例几方面进行。资金筹集是新农合制度有效落实的基础，资金的筹集要实行专门账户、农合筹资收款单据和资金收缴分离，单据直接交付农户，农户报销凭医疗本和本人身份证件，农合报销经费的发放领取直接到病人账户，避免医疗机构中间环节因医疗服务和资金管理不分离带来的农合经费使用的效率低。结合基层医疗机构的财务审计应付账款审计相结合，清查是否存在单位和村卫生人员的资金垫付，统筹资金的垫付直接影响新农合资金的使用效果。资金的使用要分乡镇门诊住院报销比例和县级医院门诊住院报销比例合理性，重点关注单病种报销的合理性，结合财务审计以及病案统计报表总体分析农村合作医疗中单病种报销费用所占比例的合理性，是否存在不正常的资金使用现象。
五、结语
基层医疗机构的绩效审计应以财务审计和专线审计调查相结合，以专线资金的使用方向为线索，以资金使用的目标为基础。充分利用总体合理性分析，进行分析性对比，并结合实地调查访谈，以服务对象满意程度为依据合理评价资金落实的真实性和资金使用的效率和效果性。
参考文献
[1] 刘军民.如何管好用好投入新医改的财政资金[J].中国财政时报，2009，（3）.
医疗项目风险分析篇（7）
（一）分析医疗事故的原因。风险档案管理中，发生了医疗事故之后，需要进行全程的追踪和调查，从而保证事故问题得到处理，确定事故的发生原因，是解决的基础，通过对事故资料的研究分析，可以确定事故发生的根本原因，从而确定多种解决方案并实施。
（二）提升风险管理方档案的管理水平。当医院进行了风险档案管理后，医护人员的风险意识会得到很好的提升，主动的避开自己岗位中存在的医疗风险，认识到风险所带来的后果，使得风险得到更好的规避。其次可以保证医疗活动的质量，医疗质量是医院业绩的重要体现，而风险管理档案就是检验质量的最好过程，医院加强风险管理的宣传，有助于在院内营造很好的管理氛围。
（三）促进医院决策更加科学化。档案的一项基本功能就是为医院的决策提供科学依据，但是现阶段很多医院的风险档案管理缺少统一的管理模式，大多采用部门方式的管理方法，不同部门之间的管理方式也不尽相同，缺少完善的考核体系，增加了档案管理的风险。规范化的风险档案管理能够有序的收集档案，让内容更加标准和完善。采用专业的人员进行填写和保存，减少了档案保存的随意，从而更好的帮助医院进行科学化的决策。
二、风险管理档案的主要内容
（一）管理性文件。管理性文件指的是能够保持风险管理的有效性，比如法律文件、医院委员会组成、变动文件、责任授权、管理程序规定、管理目标的制定文件、事故报告、任务表等文件，这些文件使得风险管理中的活动有依据可寻查，过期文件和无效的文件被及时的清除，使得风险档案的管理更加有效。
（二）操作性文件。第一，档案中的资料性文件，指的是风险管理人员在医疗过程中的事件报告、风险调查资料、患者资料、安全检测等与风险管理活动相关的数据性资料，事件包含药品不良事件、员工伤害事件、物品丢失和暴力事件等；第二是指标档案，比如医院的统计、国家统计和文献中已经确定的风险指标；第三，已经确定的风险和改进的措施，医院的风险管理部分根据信息对以往风险的分析，确定出预期的改进目标、风险检测和方案评估等，第四是已经实施的方案，根据资料的评估情况，实施改进措施，确保档案修正的有效性，第五是评价风险的有效性资料，比如医院进行评审后确定有效的资料，评审的范围、预期目标，修正可以减少风险，保证医疗活动的安全性。第六是风险档案培训资料，加强培训，从而保证医院质量的持续改进。
（三）决策性文件。决策性文件包含风险管理部门进行的沟通和决策，在与部门进行沟通的时候，对于问题的结论、建议和有效性改进等方面进行的资料记录，定期地向相关科室进行风险报告，呈现出改进报告和评价报告。
三、规范化管理的应用途径
首先要明确风险档案管理的责任人，成立以院长为主要负责人的风险管理委员会，负责各种管理制度的制定、实施和协调，定期召开风险评估会议，分析风险问题并且进行改进，确保风险管理方案可以进行规范化的管理。其次是成立专门的风险管理部门，用于负责医院各项风险事件的管理，比如制定事故原因调查表、报告表、评估记录和改进方法等，收集、分析、整理各项风险事件的档案资料，形成报告，定期向风险委员会进行报告。再次是医院各个部门之间的协调，根据科室的特点，明确其风险任务，制定出风险管理资料，并且定期向风险管理委员会提交规范化的风险档案资料。最后是医院全员参与，根据风险档案中不良事故的资料，向医院医护人员讲述风险事件，从而提升其风险意识，能够在各项医疗活动中规避风险。对于已经发生的事件要形成事件报告，按照风险档案管理的程序进行资料的提交，配合调查，帮助医院完善风险档案管理。
医疗项目风险分析篇（8）
一般来说，进行血液透析治疗的患者都患有严重的疾病（例如急性肾功能衰竭、药物中毒、重度食品中毒等），其病情都很严重，医疗工作者稍有不慎就可能给患者带来严重的后果。因此，疾病血液透析护理的风险存在于血液透析治疗过程的每一个环节之中，为了保证接受血液透析治疗患者的医疗安全[1]，医院应当提供更加优良的护理服务，并通过不断的分析总结，找出应对血液透析护理面临的风险的对策。
1 血液透析护理面临的风险
1.1血液透析可能产生并发症 血液透析手术主要针对的是重症患者（例如尿毒症、急性中毒等），具有很高的危险性，在血液透析手术的进行过程中，就很有可能产生各种各样的并发症，产生护理风险。并发症的产生主要有两方面的原因：一方面来自医疗工作者的技术方面。例如在护理过程中患者出现体温上升、血液凝结等现象；另一方面来自血液透析本身引发的并发症。例如高血压、心力衰竭等。血液透析患者治疗是一个长期的过程，这就加大了并发症产生的几率，而且在患者身体的每一部分都有产生并发症的几率，这就使得血液透析护理面临的风险极大地上升。
1.2血液透析医疗工作者存在较大的工作压力 血液透析手术作为一项高风险的治疗手段，对医疗工作者的要求是极高的。其不仅仅要充分的了解血液透析手术的基本原理，还要能够确保手术的成功率。因为进行血液透析手术的内痔穿刺很粗，想保证每次都100%的扎入指定位置是很难得，所以医疗工作者进行手术的时候都面临着很大的压力。抛开技术层面来看，每1例患者经过长时间的血液透析治疗都有自己信任的医护人员，如果有新的医疗工作者加入的话，其很难在短时间内得到患者的信任。
1.3血液透析护理工作者人员不足 目前，随着社会经济水平的不断提升，患者的维权意识不断增强，对医院的要求也越来越多，医院护理工作人员面临的任务和风险也随之增加。目前，在各个医院里面，护理人员不仅要承担对患者的日常血液透析治疗工作，还要担负起对患者进行随访的工作。因此，医院常常会出现在岗护理人员不足的问题，而且护理人员也被繁重的工作折磨得痛苦不堪，严重影响了护理工作的质量，也加大了血液渗析护理工作的风险。
1.4血液透析的血透机的配置不足 血液透析是一种对医疗设备要求比较高的血液净化手术。目前，虽然我国的经济得到快速发展，但是我国的经济仍然不够发达。相应的，我国的血液透析机的数量也比较少，远远达不到我国患者的需求，而且我国各个医院配备的血液透析机配置都比较落后，很容易出现故障，这也导致相当一部分患者得不到及时的血液透析治疗[2]，这也增加了血液透析的护理风险。
1.5血液透析护理工作者专业知识薄弱 血液透析是一项高风险的手术项目，这就要求血液透析护理人员尽可能地掌握关于血液透析的一系列高精尖技术并拥有丰富的临床工作经验，以便于应对随时可能出现的情况。目前，我国大部分医院的血液透析护理人员并没有经过相关的技能培训，从事临床工作的时间也不长，这就给血液透析护理带来了极大的风险。
2 解决血液透析护理面临风险的对策
2.1提升护理人员的综合素质 医院应当利用每天交接班的时间检查护理人员是否合格的完成了自己的工作（例如检查患者内痔穿刺情况等），并定时召开探讨会交流经验，缓解护理人员的工作压力。对病情比较严重的患者，医院应该派遣临床工作经验丰富的老护士，并安排一定数量的年轻护士跟随学习，以便于提升年轻护士的护理经验。定期开展护理教学，提升护理人员排解问题的能力，以便应对随时可能出现的风险。逐步提升护理人员的综合素质，减少护理人员发生差错的几率。
2.2引进新设备并加强设配管理 针对目前医院血液透析机配置不足的情况，在医院经济允许的情况下，可以引进效果更好的血液透析机满足患者的需要。在日常的管理过程中，应当加强对血液透析机的维护，减少故障的发生，以便更好的为患者服务。
2.3加强护理工作者的人员配置 针对目前血液透析护理人员配置不足的情况，医院可以合理的分配医护人员的工作，设置专门的随访人员和透析人员，并保证一定数量的护理人员坐岗，注重工作中的人性化安排，保证护理人员的工作效率。
3 总结
血液透析是对患者进行血液净化的有效手段，挽救过许多重症患者的生命。但是，由于血液透析手术是一项具有高风险的手术项目，在目前的血液透析护理中仍然存在许多风险。本文通过分析血液透析护理中存在的风险，给出了笔者对解决血液透析护理中存在的风险的应对方法。
医疗项目风险分析篇（9）
一、绪论
（一）选题意义
1.理论意义
医疗保险是以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。通过患者个体因疾病所带来的经济损失的补偿由集中起来的医疗保险基金来实现，即实现了由疾病风险造成的每个患者的经济损失，分摊给了其他同样受疾病风险威胁的参保人。
保险欺诈与保险业相伴而生，不管是在社会保险领域还是在商业保险领域，保险欺诈都是学术界研究的一个热门课题。目前，中国对于医疗保险基金欺诈的研究和实践仍处于起步阶段，目前有许多国内的学者对医疗保险欺诈进行了有益的研究，从医疗保险道德风险方面，从成本收益角度方面等等各方面，但多集中于宏观层面，对于医保欺诈形式的分析总结、实践研究仍显不足。因此，本文将研究重点放在医保欺诈行为分析上并与典型案例相结合，期望在医保基金欺诈的有效防范上提出具有针对性和操作性的有效措施。
2.实践意义
近三十年，为了在保障医疗保险参保职工享有基本医疗服务权利的同时也能够有效控制医保基金支出的过快增长，卫生部、人社部和发改委共同制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准，卫生部还特别加强了对医疗服务质量的管理。同时政府管理部门制定政策允许参保职工在看病就医时可以对那些具有医疗保险服务资质的医疗机构和零售药房进行选择。最重要的是，我国通过建立医疗机构间的良性的竞争机制推动了医疗卫生体制改革，通过改革药品生产流通环节的市场运行机制来促进药品生产流通体制的改革，并制定了目标，要力争实现“用比较低廉的费用，覆盖较大范围人群，提供比较优质的医疗服务”。
医疗保险基金被挪用、骗取、浪费、挤占甚至贪污等现象在全国各地不同程度地存在，尤其是医保基金被欺诈，对医疗保险基金的伤害是最大的，医疗保险欺诈如果不能得到有效的遏制，不仅使医疗保险基金受到损失，而且还损害了医疗保险基金的使用效率和效果，严重挫伤参保人的信心，造成极其不良的社会影响。因此，如何加强防范医保基金支付风险、防范医保基金被欺诈、保障医保基金安全已成为我国现阶段有现实意义且亟待解决的重大课题。
（二）研究的现状
1.国内研究现状
我国理论界对医疗保险欺诈问题加以重视，开始于20世纪90年代后期，李良军等人进行了有关医疗保险欺诈问题的探讨，他们对医疗行业道德损害进行了分析，并指出该损害是源于供方的“诱导需求”。吴丽波的研究指出保险机构与医疗机构之间的信息不对称是医疗保险机构进行风险管理的关键。汪德华认为公共医疗保险具备医疗服务购买方与提供方相互分离的天然特点，便于保险机构采用各种手段激励医疗服务机构有效率地提供医疗服务。黄俊豪从实务角度研究欺诈防范认为，从医疗保险的实务角度对台湾的社会医疗保险的欺诈状况进行研究，提出规范医院病历内容、病历保存和病历管控等措施进行反欺诈。王锦锦的研究指出，不健全的医疗保险价格补偿机制是发生道德风险的内因，使得医疗机构收入与医疗费用的高低成正相关关系，造成其有诱导需求的能力。丁辉认为我国社会医疗保险地区之间缺乏衔接制度，参保地医保经办机构与异地就医人员、异地医院之间缺乏统一的协调监管和制约机制，导致异地就医中的欺诈行为严重。武力等认为反欺诈是一项系统工程，司法机关、行政机关、社会保险经办机构和社会公众各司其职，加快社会保险反欺诈立法，强化监管手段，建立监测预警分析和报告制度。吴传俭指出现行的医保基金管理方法落后，措施不健全，不能够及时掌握影响基金安全的人为动态，也不能及时与医疗机构进行沟通，这为实施社会医疗保险欺诈提供了便利。赵曼，吕国营认为可以扩大拒保范围，将那些道德风险发生频率较高的险种排除在社会医疗保险承保项目的范围之外，同时对那些费用开支过高或道德风险规避难度高的医疗项目制定一个年度承保上限，以避免形成医疗费开支上面的“黑洞”。
2.国外相关研究
西方发达国家从19世纪末就建立了比较完善的医疗保险体系和严密的医疗保险基金的监管制度，在社会医疗保险欺诈方面的研究成果也十分丰富。Pauly M.V进一步对医疗保险遭受道德风险的程度进行了分析，其建立一种由患者和国家共同付费的机制与保险免赔或保险起付标准相结合的机制才是医疗保险政策的最优状态。医疗保险需方道德风险――过度需求这一问题的探讨，有学者认为建立一种由患者和国家共同付费的机制与保险免赔或保险起付标准相结合的机制才是医疗保险政策的最优状态。而对于供方诱导需求导致的医疗保险支付费用的过快上涨，可采用预付制对供方进行有效控制，主要分为3种：按人头付费、总额预付和按病种付费。医疗保险欺诈的研究起源于欧美等发达国家，这些国家的经济发达、社会稳定，在这些条件的支持下，其医疗保障体系已相对完善，他们在医疗保险欺诈方面的研究成果对解决我国目前日趋严重的医疗保险欺诈仍有借鉴意义。
（三）研究方法与创新之处
1.研究方法
本文拟对医疗保险欺诈的行为和表现形式作为研究的对象，运用社会保障学、公共管理学、卫生经济学等学科的基本理论，分析我国医疗保险基金运行过程中存在的诸种矛盾和问题，提出加强我国医保基金监管，反医疗保险欺诈的有关手段和途径，采取归纳研究法与演绎研究法相结合的方法，运用文献分析法，对英国、爱沙尼亚和法国的医疗保险反欺诈实践进行国际比较分析研究。对医疗保险欺诈的统计数据进行分析，本文将重点运用案例分析法，主要采用典型案例与理论结合的方式对医疗保险欺诈表现形式加以分析，案例分析就是对实际行动中的行政管理人员和管理者群体面临的情景所进行的部分的、历史的、诊断性的分析，从而尝试就中国医疗保险反欺诈提出建议。
2.创新之处
尽管目前研究医疗保险欺诈课题的研究者数量和研究成果都有了较大的增长，但较多的研究内容也主要停留在制度设计层面，实证研究方面尤其薄弱，这显然与实证研究作为医疗保险欺诈研究的内在要求的地位不相符合。
反观发达国家关于医疗保险反欺诈问题的研究已经处于应用技术开发阶段，医疗保险反欺诈的实践已经走上了制度化专业化道路。因此本文专注于实证研究，结合案例，特别注重对社会医疗保险欺诈信息的收集、鉴定和解读，努力使文章中涉及到的数据和信息全面、真实、有效，并加强对案例的分析，使理论研究与调查研究相结合，得出切合实际的、有操作性的医疗保险反欺诈方法，提出科学、可行的完善医疗保险制度的对策。
二、医疗保险基金监管沿革和医疗保险基金给付的风险分析
（一）我国医疗保险基金监管沿革
1.计划经济体制下的公费医疗和医疗保障制度（1949-1992年）
中华人民共和国成立后，逐步建立起城镇职工基本医疗保障制度，并不是现在的医疗保险制度，而是与当时计划经济体制相适应的医疗制度。
改革开放以后，国家提出了在提高医院的效率和效益的基础上，扩大医院自的一系列改革政策，虽然这一时期的大病统筹并不是真正的社会统筹的医疗保险制度，而且对患有大病患者的风险规避尚带有互质，但从如何由公费医疗向医疗保险制度的转变，具有重要的意义，但在这一时期，也并不存在对医疗保险基金进行监管的问题。
2.医疗保险制度下的医疗保险基金监管模式（1992年至今）
1992年在全国深圳市率先开始了城镇职工医疗保险制度的改革，这一改革决定了医疗保险监管模式发生了根本性变化，标志着医疗保险制度改革正式拉开序幕。
经历了几个阶段改革摸索后，医保基金的支付方式在不断的进步，但医疗保险基金仍存在定点医疗机构总额预算费用居高不下，有增无减，冒用、出借医保卡屡禁不止，不法分子的医保基金诈骗时有发生，这意味着，只有从根本制度上完善医疗保险基金监管体系的模式，此类问题才能得到有效解决。
（二）我国医疗保险基金给付风险
医疗保险作为一个庞大的运作体系，由医保基金管理机构、医疗机构、零售药店、用人单位、参保人员等众多利益主体组成，每个医疗保险的参保人在社会统筹基金中的缴费基数是相同的，而具体的医疗保险费用支付的金额却取决于参保职工实际就医发生的医疗费用，即按需缴纳的原则。这种参保人医疗缴费权利和义务的不对应性，体现了社会共济的原则，但是具体到每个不同的参保人，则会产生医疗保险利益的不对称性，这也是造成医疗保险基金支付风险的重要原因。
三、医疗保险基金欺诈的表现形式
（一）医疗保险欺诈的规模
近期发表的全球医疗卫生成本报告披露基于在6个国家的66个衡量项目计算的欺诈率为5.6%，如按全球医疗费用支出总额计算，这一比例相当于每年由欺诈造成的损失达180亿欧元之多。美国联邦政府2011年创纪录的查出41亿美元的医保欺诈，那么我国的医保欺诈规模到底是多少呢？以上海市为例，2009年的医保基金总量为330亿元，2009年的上海市医保基金各类违规欺诈追款3000万元左右，如果进行换算欺诈率只有0.9%，与全球的5.6%相去甚远。
（二）医疗保险欺诈的定义和分类
1.医疗保险欺诈的定义
医疗保险欺诈属于新兴的犯罪，医疗保险诈骗的定罪完全按一般诈骗罪进行定罪，这就造成了不同的检查机关，提起公诉的罪名也不相同。
医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构医疗保险事故的方法，向医疗保险基金经办机构骗取医疗保险待遇或医疗保险基金的行为，该欺诈行为，具有如下基本特征：首先，在主观方面表现为直接故意，并且以非法获得医疗保险待遇或者非法占有医疗保险基金为目的；其次，实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相，即故意虚构未曾发生的保险事故，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。
2.医疗保险欺诈的分类
在国内外研究中，一般把医疗保险领域的欺诈行为分为内部和外部欺诈两大类，内部欺诈是指经办机构、基金管理人员、执法人员或其他雇员进行侵犯统筹基金或参保人利益的违规欺诈行为。外部违规欺诈行为又可分为以医疗服务提供方主导、医疗服务需求方主导和供需双方共谋三大类。（徐玉华）本文研究的是外部违规欺诈行为。也可按实施欺诈的环节分为征缴、支付、服务供应环节来分类。
四、典型国家实施医疗保险反欺诈的经验与启示
（一）欧美国家医疗保险反欺诈概况
在发达国家，关于医疗保险的反欺诈问题的研究已经处于应用技术开发阶段。例如美国VIPS信息技术公司2002年开发了医保反欺诈五步法流程，美国精算咨询公司开发了专门的医保反欺诈识别和损失估计模型。
在发达国家，医疗保险反欺诈实践已经走上了制度化、专业化的道路。美国于1985年就成立了国家医疗反欺诈协会，加拿大于2000年成立了医疗反欺诈协会，英国卫生部于1998年成立了反欺诈和保障管理部门，欧洲于2005年成立了欧盟反医疗欺诈和腐败网络。从欧美各国的经验来看，成立全国范围的医保反欺诈机构是有效防范保险欺诈的途径之一。
（二）典型国家医疗保险反欺诈的经验介绍
1.英国国民医疗卫生服务制度的反欺诈工作
欺诈对受其影响的机构形成了合围攻击，它会“偷走”机构所需资源，并破坏公众对他们的信任。1998年英国国民医疗卫生服务制度（NHS）成立了一个专设部门，即反欺诈工作部（CFS），其主要职责是保护NHS和它的资源，使其免受欺诈和腐败的攻击。
2.法国国家医疗保险基金的反欺诈工作
法国国家医疗保险基金管理局（CNAMTS）负责管理法国公共领域中的医疗保险制度，CNAMTS设有执法检查和反欺诈处（DCCRF），该处成立于2005年。反欺诈处的工作重点是尽可能避免欺诈的发生，如果欺诈真的发生时，该处要进行必要的处罚并追回相关资金。
五、实施防范医疗保险欺诈思路与建议
（一）防范医疗保险欺诈的制度层面的思路与建议
1.加快建立明确、清晰的医疗保险反欺诈法律或法规的步伐
针对目前我国没有专门针对医保的反欺诈的法案，医疗保险基金相关监管办法中也没有给医疗保险欺诈一个明确完整的定义的问题，建议出台医疗保险反欺诈的法规，对《刑法》进行修改，以增加“医疗保险欺诈罪”的罪名并规定定罪量刑的依据。
2.推进医疗体制改革，改变以药养医管理模式
从前面的分析的结论可以知道，不深入推进医疗体制改革，不实行医药分离，不改变以药（含医疗设备检查）养医及过度医疗的问题，医疗保险欺诈的问题就不可能得到根治。因此必须改变以药（含医疗设备检查）养医的现状，医疗保险反欺诈才有出路。
3.监管部门要给医疗保险欺诈一个清晰、公平的定位
建议对进行欺诈行为的组织机构可根据签署的合同协议或按原欺诈金额的100%处以罚款。对于情节较重的欺诈行为，应根据法律法规或合同规定送交仲裁机构或进入司法程序予以处理。
4.加强医疗保险管理制度标准化建设
各地应加强医疗保险各项管理制度标准化研究，探索建立相对统一的医疗保险基金支付标准和医疗费用控制标准，不断完善协议管理，规范医疗服务行为，明确考核指标，研究制定科学的结算方式，确定合理的定额结算标准，重点加强对《诊疗目录》、《药品目录》和内置材料的使用管理，充分利用注册医师信息库。
5.从制度上解决异地就医的费用结算问题
要从制度层面妥善解决异地就医问题。第一，实行省级制度合并，减少异地就医的技术障碍。由于我国的统筹地区太多，各地的报销制度与报销目录都不相同，需要逐步推行省级医保制度合并，以省为单位设立统筹地区，实现基本医保制度合并，同时，统一三种医保制度的报销目录，使一个省内城保、居保、新农合仅存在报销比例上的差别，从而为全国范围异地就医结算提供了现实上的可行性。第二，建立跨省异地就医的结算平台。建议由国家牵头，建立跨省的异地就医结算平台，自上而下地推进实施，与此同时国家还要加大对医保信息系统的投入。
（二）防范医疗保险欺诈的技术层面的思路与建议
1.强化信息管理，提高欺诈识别能力，加大监管力度
国外经验启示反欺诈的技术水平直接关系到医疗保险反欺诈的效果。医保基金监管机构应开发并运用专业的反欺诈软件系统提高对医疗保险欺诈的识别率并对欺诈案例进行总结分析，同时结合专业稽核人的反欺诈行动和对保险欺诈案件的分析和总结，掌握医疗保险欺诈动向、洞察医疗保险欺诈手法，发现保险业务中的疏漏之处，以改进业务流程、提高稽核医疗保险基金水平、加强防范管理。第一，共享电子诊疗信息平台，建立基于电子病历的医保反欺诈模式；第二，建立医疗机构违规数据筛选系统。
2.聘请在职临床专家进行专项临床审计
为评估治疗的说服力和相关性，合理进行医保费用支出，建议医疗保险基金管理部门委托独立的专家进行临床专项审计，由知名专家为医疗机构提供客观的反馈意见。
3.细化医院药品包装管理，使药品无法进行二次销售
借鉴国外及我国台湾地区的经验，通过改变医院整盒销售药品的方式，细化医院药品包装管理可以杜绝这种医保欺诈的发生，具体做法是通过医院药房进行药品分装。建议该方法可以先从社区卫生服务中心进行试点，逐步推行。
4.建立信用评估体系
（1）医院分级管理
对定点医疗机构进行医保制度执行情况进行监督检查和考核评价，根据检查结果和考核结果，给定点医疗机构进行评分，根据评分结果对其进行逐级的评定，共分三个级别，三级最高，一级最低，根据不同的级别在医保预算的额度和监督的次数上都有所差异，尤其是在医院是否有医保欺诈行为，将作为重要考核指标。
（2）建立参保个人诚信评估体系
医保的信息系统中可以开发建立对个人的信用评估体系，研究制定参保人员失信管理办法。利用医保监督检查部门认定的参保人员违规信息，建立医保人员失信记录档案库，可适时将参保人员失信记录纳入个人诚信系统，择机向社会公布“恶性”失信个人医保信用情况，告诫失信之后果，增强参保人员的诚信自律意识。
5.实行举报奖励政策，加强医保政策宣传
建议通过举报奖励的方式，发动社会的力量，加大医保欺诈的打击力度，同时还需要医疗保险管理部门和卫生管理部门定期公布定点医疗机构的医疗服务质量、服务效率、服务内容和价格信息，给予患者更大的知情权和选择权，充分发挥患者对医疗行为的监督作用。大力宣传正在采取的反欺诈行动对严重违保险法、诈骗医保基金的案件通过媒体进行曝光，让全体市民知道其危害，节约医保基金。
参考文献：
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[5]李伟，黄丞，蒋馥.社会医疗保险中欺诈问题的博弈分析[J].上海交通大学学报，2004（3）.
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[8]丁辉.加强医疗保险异地就医管理的思考[J].科技信息（学术版），2008（9）.
医疗项目风险分析篇（10）
一、医疗卫生项目环境影响评价的特点
由于直接造福于社会的特征以及污染物排放数量不大的事实，医疗卫生项目环境影响评价的技术难度、环境风险和环境影响评价责任风险很容易被低估。但实际上，医疗卫生项目所独有的环境影响特点，可能具有更高的环境风险、专业性和复杂性。首先，医疗卫生项目排出的含病原微生物污水、生物废物、临床废物，排出的含有危险化学品、重金属和放射性的有毒有害物质，具有复杂的污染物构成和造成灾难性环境影响的极大可能性；其二，医疗卫生项目大多位于人口稠密区附近或者内部，环境风险和环境影响评价责任风险很大；其三，医疗卫生项目与公众零距离接触，在控制对外影响的同时，还必须严控自身运行及外界环境对医疗卫生项目的影响，通常的厂界和保护目标概念已经不完全适用。
二、医疗卫生项目环境影响评价的现状分析
(一)医疗卫生项目污水
1.医疗卫生项目污水污染源
医院产生污水的主要部门和设施有：诊疗室、化验室、病房、洗衣房、x光照相洗印室、动物房、同位素治疗诊断室、手术室等的排水；医院行政管理和医务人员排放的生活污水、食堂和宿舍排水。
2.医疗卫生项目污水特点
医疗卫生项目污水的产生量大，水质成分复杂。医院的排水量与医院的规模、性质、医院设施情况、住院和门诊人数以及地域气象条件、所处地区的生活习惯和管理制度有关，约为同等规模居民区污水产生量的8～10倍；污水水质成分复杂，包括带有病菌的污水、放射性废水、含重金属化合物的废液、使用大量有机溶剂(如消毒剂、氰化物、杀虫剂)及其它药物产生的废液等。
医疗卫生项目污水的排放呈现水质、水量的不均衡性。在全年中夏季排水量最大，冬季排水量较小，在一天内通常在上午7～9时(全院排水)及下午18～20时(病房排水)出现排水高峰。医院的综合排水中生活污水的比重很大，主要成分如有机物、悬浮物、油脂，ph值与常见生活污水相似，但成分更复杂，其中含有某些有毒化学物质和多种致病菌、病毒和寄生虫卵，它们在环境中具有一定的适应力，有的甚至在污水中存活时间较长，若未经处理即排入水体或灌溉，将污染环境，影响人们身体健康。来自门诊和病房的排水中可沾染病人的血、尿、便，主要污染物包括病原性微生物、有毒有害的物理化学污染物和放射性污染物三类，具有传染性，必须经消毒灭菌后方可排放。
因此，在环评中对这几类污水的性质、产生量都要分析清楚。
(二)医疗卫生项目废物
医院产生的固体废物包括一般性生活垃圾和受到生物性污染(各种病菌、病毒和寄生虫卵)的带有传染性的医疗卫生项目垃圾和废物。
1.医疗卫生项目废物污染源
所谓医疗卫生项目废物，是指在医疗卫生项目、预防、保健、医学科研与教学及其他相关活动中产生的具有直接或间接影响的固体废物，医疗卫生项目废弃物有：一次性医疗卫生项目用品，包括一次性注射器、各类塑料制品、纱布、棉球等；有机污染废弃物，包括病理科手术室废弃的切除器官、血液制品等。
2.医疗卫生项目废物特点及危害性
医疗卫生项目废物中含有大量致病菌，带有一定危险性，既不能与一般生活垃圾混合，也不能随意堆放。一般是在指定的地方进行焚烧处理，有条件的大型医院自建焚烧炉，不具备条件的医院则必须定人、定时、定车送往指定的医疗卫生项目焚烧炉进行处理。在委托有资质的单位协助处理时，须由接收单位出具承诺函。对医疗卫生项目固废在医院内收集、存储手段和方式以及防止二次污染的措施要做比较详细的叙述和评价。
医院的规模不同，医疗卫生项目垃圾的产生量也不同，而且各地的情况也不一样，故在环评中要尽量多用本地的实例进行类比。
(三)医疗卫生项目污水处理站污泥
很多医院自建污水处理站，大量悬浮在水中的有机、无机污染物和病菌、病毒、寄生虫卵等在处理过程中沉淀分离出来形成污泥，因而医疗卫生项目污水站的污泥也含有这些成分并具有传染性。污水站产生的污泥因含水率较高呈半流态，在脱水处理之前，也可看作是液体废弃物。如污水站采用二级生化处理，产生的污泥不仅包括一级处理产生的悬浮物和沉淀下来的淤泥，还包括二沉池剩余污泥。栅渣、化粪池和污水处理站化学沉淀污泥属于危险废物，在排放外环境之前需经过无害化处理。污泥的产生量与污水水量、水质和处理工艺有关。
(四)其它
有些医院为了治疗工作的需要，需用放射性元素作为治疗手段，对此应有放射性专项评价并提出相应的安全措施；医院有自建医疗垃圾焚烧炉的，废气污染源包括焚烧废气，一般以轻柴油、煤油、煤气、液化石油气和天然气作为助燃剂，烟气中的主要污染物有甘堕落so2、nox、h2s、nh3和微量的bap等。
三、医疗卫生项目环境影响评价的展望
医疗卫生项目的环境影响评价的重点虽与一般建设项目的环境影响评价不同，但是在国家医疗法规里提出了要鼓励医疗卫生项目的建设，各地市级甚至县级都热衷于建设医疗卫生项目，由于急促上马，项目的选址没有经过合理严谨的环保专家论证，加上有些地区所能收集到的医疗废物很少，焚烧炉不能连续运行，因此做项目环境影响评价工作时应考虑到这些因素及由这些因素引起的环境风险，此外收运过程的环境风险也是不能忽视的。医疗卫生项目的建设要严格按照国家对医疗废物管理相关的技术规范要求进行，项目选址要经过严格论证，使项目在运行阶段对环境的影响减少到最小程度，应加强即将上马的这类工程项目环评中的环境风险评价的工作。
参考文献：
