医疗保险属地化管理篇（1）

[中图分类号]C93 [文献标识码]A [文章编号]1672-5158（2013）06-0458-02

一、地勘单位离休干部医疗保险管理现状

1998年12月，国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发[1998344号）》，开始对实行了近50年的机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革，在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。到2008年12月，城镇就业人员参保19996万人，适应社会主义市场经济体制、满足城镇就业人员基本医疗保险需求的新型医疗保险制度已经确立。各地地勘单位在职和退休职工，经过单位积极争取，参加了属地医疗保险属地统筹。

国发[1998]44号文第六条规定：离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，其医疗费用按公费医疗政策下的原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列账管理，支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。

2000年12月14日，中共中央办公厅、国务院办公厅联合转发中共中央组织部等六部委《关于落实离休干部离休费、医药费意见》（中办厅字[2000161号文），该文规定：企业和原来享受公费医疗的事业单位离休干部的医药费，实行单独统筹，即在城镇职工基本医疗保险统筹之外，专门对离休干部实行的医疗保险统筹形式。行政单位和原享受公费医疗的事业单位离休干部的医药费，可维持现行资金渠道不变，也可纳入单独统筹。各地还可以根据本地区实际情况，采取其他行之有效的离休干部医疗费保障形式。

该文同时规定，离休干部的医疗保障，由劳动保障部门统一管理。各地可以参照基本医疗保障的有关规定，制定和完善离休干部就诊、用药、报销等具体管理办法，既要保证离休干部医疗待遇，方便离休干部就医，又要加强管理，防止浪费。有关部门要加强监督，确保离休干部医疗待遇的落实和资金合理使用。

为贯彻落实中办厅字[2000]61号文件精神，各省市、地市先后出台离休干部医药费保障和管理工作办法，将市属离休干部纳入属地医疗保险统筹，进行规范管理。

部分地勘单位经过积极争取，离休干部加入了属地医疗保险统筹。但是，一些地方医疗保险部门因为管理难度大等原因，拒绝接收中央企业及省直驻外单位离休干部加入属地医疗保险统筹。相当一部分地勘单位仍然采取原来单位内部医疗的管理模式，也有部分地区采取有地方医保部门审核后，发票在原位报销的管理方法。

离休干部未有参加属地医疗保险统筹的地勘单位，两种医疗保险制度并存，给离休干部医疗保险管理带来不少问题和困难。在职和退休职工实行的是新型的基本医疗保险制度，门诊费不再报销，而是以现金形式返回其医疗IC卡。离休干部不论住院和门诊，实报实销。所以，离休干部医疗保险监管难度较大，各单位职工参加属地医疗保险后，离休干部药费剧增，就拿我单位为例，7名离休干部人均药费连年均在5万元以上，单位负担沉重。

二、做好地勘单位离休干部医疗保险管理工作的途径

离休干部是党和国家的宝贵财富，安排照顾好他们的晚年生活是各级党委和政府的重要职责，也是一项重要的政治任务。坚持和完善“离休干部医疗待遇不变”和“单位尽责、社会统筹、财政支持、加强管理”的政策原则和工作措施，按照“严格管理，充分保障”的原则，把地勘单位离休干部医疗保险纳入属地化管理是做好离休干部医疗保险工作的根本途径。

离休干部医疗保险加入属地统筹，是离休干部医疗保险工作的一项改革，是沿袭多年的管理模式的变革，在具体的实行过程中，必然遇到各方面的问题，需要各部门有关人员配合。只有领导重视，统一协调，才能做好此项工作。

医疗保险经办人员，要积极同地方医保保险部门、老干部局联系，积极争取。加入地方离休干部医疗保险属地统筹。加入医疗保险属地后，地勘单位要积极筹措资金，按时缴纳统筹费。

管理人员要以高度的责任感做好离休干部医疗保险属地化管理后的各项服务工作。离休干部医疗保险工作加入属地统筹后，并不意味着管理服务工作减轻，在两种管理制度的衔接过程中，服务工作量明显加大。离退休管理工作者要热爱离退休工作，把离退休同志当成自己的贴心人，争取他们的理解和支持。

三、如何进一步做好离休干部医疗保险工作

做好离休干部医疗保险工作，是一项系统工程。这项工作不仅涉及到医疗保险管理部门，离休干部所在单位，离退休管理工作者，医疗保险定点医院，还涉及到医疗保险单位所在周边环境。

医疗保险工作者首先要强化学习、规范管理，加强自身建设。按照劳动保障部门要提高“五种能力”的要求，严格管理、规范程序、创新机制，使自身的业务水平和各项能力得到了加强；有关部门及工作人员，要以高度的责任心和使命感，做好此项工作。主管部门不能以管理难度大为借口，拒绝接受中央及省属驻外企事业单位离休干部参加属地医疗保险，应按照中央组织部、老干部局有关规定，把所有离休干部医疗保保险纳入属地化管理。同时，尽量简化管理手续，方便参保人员就医和基层单位管理工作。在离休干部医疗保险定点医院管理上，一些地市采取比城镇职工基本医疗保险更为严格的管理办法，设有专门的门诊和住院定点医院，定点医院少了方便管理，却给离休干部就医带来不方便。特别是如腰椎突出等需要按摩治疗的疾病，门诊定点医院没有，定点医院较少，给离休干部就医带来不便。所以，主管部门要合理布置定点医院，不断提高管理水平，增设定点医院。同时，随着国家经济发展，医疗保障能力的不断提高，要逐步增加医疗医保保险药品和服务项目，方便离休干部就医。

在两种医疗保险制度衔接过程中，管理人员要做好有关政策宣传工作，对因两种制度衔接过程中出现的医疗保险中心不能报销的项目，单位要尽量同医保中心做好协商，适当放宽报销范围给予妥善处理。医务人员要加学习，尽快熟悉离休干部医疗保险管理知识，特别是自费药品目录学习，尤其是是注意甄别就医的离休干部是否参加了属地医疗保险。我单位离休干部参加属地医疗保险后，就发生过一名离休干部在住院就医过程中，主治医生按未参保人员给予治疗的案例，结果造成4000余元药品不能报销，给医院及就医干部个人造成经济损失。

加强征缴、健全制度，确保医保基金收支基本平衡。医疗保险统筹基金是医疗保险的大坝，如果医保统筹基金入不敷出，将直接关系到医疗保险制度的健康运行。近几年来，我单位所在地因困难企业统筹基金不能按时缴纳，地方政府财政补贴资金不能及时到位等原因，影响离休干部外诊及门诊药费不能及时报销现象时有发生，严重影响了离休干部医疗保险制度的运行。地方政府及离休干部所在单位，要按照离休干部“两个确保机制”的要求，高度重视离休干部医疗保险工作，积极筹措资金，按时拨付财政补贴资金，及时交纳缴纳离休干部医保统筹资金，确保离休干部医疗保险制度健康运行。

医疗保险属地化管理篇（2）

中图分类号：E26 文献标识码：A 文章编号：1006-0278（2013）07-020-01

一、军人、家属、职工实行分类保障

（一）改进军人现行医疗管理办法，实行以合理医疗为主要内容的免费医疗

对军人实行免费医疗是军人职业的特殊性所决定的，是各国的通行做法。改革的重点在于完善现行医疗管理办法，提高保障水平，方便官兵就医。此次改革，增加了各类人员的医疗经费标准，对离休干部、艰苦边远地区官兵、从事特勤工作人员的医疗待遇和经费供应给予重点倾斜，对患有大病的人员给予尽力保障。

（二）改革随军家属包干制度，对无工作、无收入的家属给予优惠医疗

对“双无”随军家属给予医疗照顾是保持军队稳定的一项重要政策，但家属的医疗待遇应当与军人待遇有一定区别。为了减轻军人家庭经济负担，解决医疗包干制度存在的问题，此次改革取消了包干医疗制度，实行比地方同类人员更为优惠的医疗政策。

（三）改革军队职工免费医疗制度，参加社会基本医疗保险

军队职工既是军队成员，同时亦是国家职工队伍的重要组成部分。1998年《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和2002年《国务院、中央军委关于推进军队后勤保障社会化有关问题的通知》明确要求，军队机关、事业单位职工参加社会医疗保险。凡当地已经实行城镇职工基本医疗保险的军队用人单位和职工个人参加属地社会医疗保险。保险费用由用人单位和职工共同分担，保险方法按照属地城镇职工基本医疗保险办法执行；所在地区未实行社会医疗保险，或条件暂不成熟尚未纳入社会医疗保险的，暂按职工军内就医改革办法执行，适当时机全部纳入社会医疗保险体系。

二、确立合理医疗范围，实施合理诊疗和用药

合理医疗，是指医疗对象治疗伤病所必需、医疗技术条件能够提供、医疗经费能够承受、符合军队就医程序的诊疗和用药，包括合理诊疗、合理用药和规定就医程序。医改方案对此提出了三个原则：一是要考虑患者临床诊疗、用药的正当需要；二是要考虑医疗经费的承受能力和技术提供能力；三是要简化就医程序。按照优于属地社会医疗保险的原则，对合理医疗的水平从两个方面进行了界定：一是合理诊疗。包括一般诊疗项目、特殊医疗项目和大病统筹病种；二是合理用药。按照临床常用、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的原则，制定《军队合理医疗药品目录》，供军人免费使用。同时明确了个人支付费用的诊疗项目，主要是一些特殊服务项目和非疾病治疗项目，确保有限的经费使用在最需要的地方。

三、建立统筹共济与定额管理相结合的费用管理制度

军队医疗经费按照不同人员设立不同标准，但是这些经费并不是直接分给个人使用，而是由单位计领，根据经费承受能力和不同人员的医疗消费需求，统筹计划、互助共济、合理使用，这种经费管理方法叫统筹管理。医疗消费与其他消费明显不同，个体消费需求差别很大，有的病人不够用，有的病人花不了。因此，只有把经费集中起来，统筹使用，才能使有限的经费发挥最大的效益。全军医疗经费实行三级统筹管理，人员基本标准经费和人员补助经费由基层医疗机构统筹；大病医疗补助经费由大单位统筹；特殊医疗项目。补助经费由总部统筹。

医疗经费定额管理，是军队根据需要与可能，通过制定各类经费供应标准，对单位实施总量控制、对个人进行消费监督的一种管理方式。作为一个单位来说，保障对象人数确定了，向上级计领的经费总量也就确定了，各单位在总额度内使用和管理。个人在基层门诊的医疗费用实行记账管理，在职级标准内消费，超出标准的合理医疗费用，在本单位卫生事业费中统筹解决。

作为医疗经费使用管理的两种办法，统筹强调的是经费的集中使用、合理投向，建立互助共济机制；定额强调的是消费监督管理，建立约束机制和监督机制。统筹是基础，定额是补充，通过两者的有机结合，使医疗经费的使用管理逐步走上“总量控制、统筹使用、保证重点、监督消费”的良性运行轨道。

四、为远离军队医疗机构人员建立门（急）诊社会化保障制度

医疗保险属地化管理篇（3）

一、进一步完善基本医疗保险政策

（一）适当提高城镇职工和城镇居民基本医疗保险住院和门诊特定病种的待遇水平。适当降低统筹基金起付标准，重点降低基层医疗机构的起付标准,有条件的地区可探索取消统筹基金起付标准。起付标准以上的医疗费用，城镇职工基本医疗保险统筹基金支付比例原则上不低于80%，城镇职工基本医疗保险基金累计年度最高支付限额原则上不低于10万元，有条件的地区可以试行取消年度最高支付限额。城镇居民基本医疗保险基金支付比例原则上不低于55%，累计年度最高支付限额原则上不低于6万元。

（二）建立鼓励城镇居民连续参保的激励机制。实行待遇水平与参保人连续参保时间挂钩，连续参保缴费2年以上的，适当提高城镇居民基本医疗保险统筹基金支付比例和年度最高支付限额。

（三）进一步扩大城镇职工基本医疗保险个人账户支出范围。城镇职工基本医疗保险个人账户可用于代参保人亲属缴纳城镇居民基本医疗保险费，可用于支付参保人亲属在定点医疗机构住院、门诊就医以及定点零售药店购药所发生的费用，可用于支付参保人及其亲属预防接种的疫苗费用，可用于支付参保人及其亲属到定点医疗机构进行健康体检的费用。

二、全面推进普通门诊医疗保障制度

各市要根据省劳动保障厅、财政厅、卫生厅和物价局《关于开展城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》（粤劳社发〔*〕18号）要求，坚持医疗保险基金以收定支、收支平衡、略有结余的原则，坚持待遇保障低水平、保基本、可持续的原则，坚持工作方法量力而行、梯次推进的原则，结合本地实际情况认真做好测算，尽快研究制定实施方案，全面实施普通门诊医疗保障。社区卫生服务机构不健全、医疗保险管理服务能力不足的地区，可以采取过渡办法，在保证统筹地区基本医疗保险统筹基金当期结余率不低于10%的前提下，要进一步增加门诊特定病种和门诊慢性病种项目，同时对参保人普通门诊医疗费用给予一定限额的报销。各市具体实施方案于2009年7月1日前，上报省城镇居民基本医疗保险联席会议办公室审核。

普通门诊医疗保障采取按定点机构服务人数定额包干付费或总额预付结算方式的，可制定配套措施，通过设定转诊责任分担机制以及基金使用率、次均处方报销率等指标，促使定点医疗机构不断提高普通门诊医疗费用实际报销水平，保障参保人权益。

三、加快推进基本医疗保险城乡统筹、市级统筹

（一）各地要贯彻落实省委省政府《关于经济特区和沿海开放城市继续深化改革开放率先实现科学发展的决定》（粤发〔*〕21号）精神，进一步完善医疗保险政策，整合城乡医疗保险制度和管理资源。有条件的地区可以探索设立专门医疗保险管理机构，构建职工医保、居民医保和新型农村合作医疗统一管理、可转换衔接的社会医疗保险制度，实现医疗保险城乡一体化运作和管理。

（二）各地要按照政策、标准、基金和管理“四统一”的模式，加快推进基本医疗保险市级统筹步伐。尚未实现市级统筹的地区要尽快调整政策，2009年要全面实现市级统筹，以市为统筹单位统一筹集、管理和使用基金，增强统筹基金的共济和抗风险能力。

四、进一步解决部分困难群体参加基本医疗保险问题

（一）停产、半停产企业的在职职工、领取失业保险金期满的本省城镇户籍失业人员，征地后转为城镇居民的被征地农民、渔民以及华侨农场、农垦企业中属于城镇户籍的非从业人员，可以参加城镇居民基本医疗保险。

（二）达到法定退休年龄且未享受城镇职工基本医疗保险待遇的城镇户籍人员，可以在户籍所在地参加城镇居民基本医疗保险。

五、进一步加强基本医疗保险服务管理

（一）加快推进全省统一的基本医疗保险信息系统建设。根据基本医疗保险城乡统筹、门诊统筹、市级统筹发展的实际需要，以国家和省的数据标准为依据，开发完善全省统一的城乡基本医疗保险管理信息系统。加强基层服务平台信息化建设，全面实现与定点医疗机构联网，实现医疗费用实时结算。

（二）加强基本医疗保险经办服务管理。制定统一、规范、便捷的办事流程，方便企业、职工和居民参保缴费。及时做好各类登记参保人员的后续工作，加快将居民参保信息录入信息系统，及时落实参保人的医疗保险待遇。加强对定点医疗机构的监督和管理，探索有效控制医疗费用增长的医疗费用结算办法，不断规范和调控医疗服务行为，提高医疗服务质量。

医疗保险属地化管理篇（4）

二、煤炭企业的医疗保险管理过程存在的问题

1、报销程序复杂目前，我国煤炭企业的医疗费用通过两种不同的方法进行报销。第一，归属地医院就可以直接报销。就是说不管是本地员工还是外地员工在指定的医院就医，通过IC卡与病例就可以在就治的医院直接结算，不用到企业去报销。第二，在异地的医院就医时需要先支付后报销的办法。异地退休职工在指定的医疗机构治病，就需要5日内通过电话告知企业的相关工作人员，由经办人上报当地医保中心。职工人员在异地就医时医疗费用需要个人先支付，待结束后，由职工列明清单、复印件交与相关管理部门，再由企业每月上报到医保中心，经过审核，再返回报销的款项给企业，由企业发给每个职工。在这一系列的手续中，需要一个漫长的过程，操作极其复杂。2、异地垫付医疗费加重职工的经济负担在煤炭企业中的异地职工，特别是那些退休员工，在有限的工资中垫付就加大了他们的经济困难，要是一些小病小痛，还在承受的范围内。但是，如果生病住院，就要花费成千上万，就加大了职工的经济负担。特别是病情严重的职工经济压力就更大。3、异地就医个人承担比例高根据数据调查显示，如新矿集团近几年的异地员工住院医疗的数据统计，个人承担的医疗费用是38%-45%的比例[1]。比国务院公布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中的个人负担医药费还要高，《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中规定的个人负担的医疗费用因控制在20%左右。出现这种原因的主要是：第一，不同地区的医保政策有较大的差异，使得企业在管理医疗项目中出现问题。第二，归属地的医保中心不能有效的对异地医疗机构进行监督管理，导致过多的治疗情况。第三，企业员工对属地医保的相关政策不够了解，信息知识了解相对封闭。这就是造成职工个人承担比例高的主要原因。

三、加强煤炭企业的医疗保险管理措施

1、医保运行规范的方法首先要设立专门负责医疗保险工作的专职人员，集中管理煤炭企业异地职工的病例以及IC医保卡。其次，目前在医疗政策中，政府还没有对医疗保险进行集中的管理，煤炭企业职工的IC医保卡仅仅使用于属地指定的医院。同时异地职工的医保账户资金不规划医保卡内。最后是给异地职工提供合理的就医指导。根据新煤矿的异地职工多的情况，专门负责这方面的工作人员要了解相关的规章制度以及政策。要及时的接听异地职工的书信、电话等咨询，耐心解答异地职工遇到的问题，并且指导他们合理的就医，最大限度的降低煤炭企业的负担，使异地职工做到能保就保，防止过度治疗等。2、煤炭企业与医疗机构同步建立对于各省、市、镇主要负责医疗保险的部门应以门诊为主，以门诊企业医院治疗为主。成立新矿井，各医疗卫生部门同时建立医院门诊部门，从而行使医保的医疗服务职能，通过利用企业的网络优势，与银联企业进行门诊，利用POS机进行医保账户进行结算。在当地指定的医院治疗重大病患，例如，急症、手术等[2]。3、充分利用属地的医疗机构的作用社保部门可以利用总额控制的方法对属地进行基金管理与控制，单位企业医院要充分发挥医疗的作用。煤炭企业要与医院机构修订相关的管理合同，尽量控制医疗基金的使用，要按照医疗保险的支付管理进行门诊费用的支付。同时希望国家有关部门加大医疗保险的制度改革，完善煤炭企业的医疗保险的相关政策，达到企业对职工参保的管理的统筹。规范医疗机构对医保的执行方式，争取全国各大力度的进行医疗保险的的投入以及统筹管理。同时加强医院医生的医德医风的措施，一定要做到对职工做到三合理的方法：合理用药、治疗、检查等[3]。4、提高煤炭企业职工对医疗保险的认识煤炭企业应制定卫生安全的制度，在日常工作中养成良好的卫生防护意识，降低各种病菌的传播和发生，避免职工生病的机率[4]。定期安排医生到基层进行身体健康、卫生安全检查等，也可以通过讲座使职工树立良好的卫生防护知识，减少各种疾病的发生，为企业带来更多的经济效益。

四、煤炭企业医疗保险管理的必要性

医疗保险是煤炭企业的社会保险的主要内容，主要包含了社会保险的基本特点：社会性、强制性等。在国家立法中就包含了医疗保险，所以强制实行和建立有关制度，即医疗保险的费用需要企业和职工进行一起承担缴纳费用，在突发事故之后会有相关的医疗保险机构赔偿支付相关的医疗费用，降低劳动者患病带来的医疗风险。通过与其他企业相比较，煤炭企业是各种疾病发病率最高的行业，这就需要更加有效的管理医疗保险，建立更加完善的医疗体系，建立完善医疗的医疗保险的管理，解决企业职工的后顾之忧，不用担心没有足够的资金看病。使企业职工更加安全放心的工作，从而提高了企业的工作效率，推进了企业的生产发展。同时也解决了职工的保障。医疗保险不仅仅给职工带来经济上的帮助，还给企业职工带来了安慰，消除一切后顾之忧。

五、提高煤炭企业的医疗保险管理水平的建议

扩大煤炭企业的医疗保险的范围，为劳动者提供基本的医疗保障；通过制定相关的医疗保险制度，制定合理的保险资金的结算，私营企业不得片面的实行内部保险；解决城镇医疗保险收支不平衡的状况，政府要强化医疗保险的监督工作。降低医院的医疗价格，解决劳动者的经济压力；企业要做好卫生防护工作，降低各种疾病的发病情况。

医疗保险属地化管理篇（5）

以科学发展观为指导，逐步完善我县城镇居民基本医疗保障制度，增强我县城镇居民抵御大病风险的经济能力，积极探索和建立与我县经济、社会发展相适应的，以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，推动我县城镇医疗卫生体制机制改革和社区卫生事业发展，为建设和谐*提供可靠的医疗卫生保障。

二、工作目标

在全县城镇建立适应经济和社会发展水平、居民经济承受能力、医疗卫生服务供需状况的城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的政策措施、管理体制和运行机制，充分发挥社区卫生服务作用，保障城镇居民基本医疗需求，有效缓解群众因病致贫、因病返贫现象，提高居民健康水平。

三、基本原则

㈠低标准、广覆盖、保大病，缴费与待遇水平相一致，逐步提高保障水平。

㈡政府引导、部门配合、个人和家庭按规定缴费，政府给予补助，动员社会给予支持，建立健全多渠道筹资机制。

㈢实行州级统筹，属地管理，统一政策，统一信息系统。

㈣以收定支，收支平衡，略有节余。

㈤城镇居民基本医疗保险只建统筹基金不设个人账户。

四、试点的基本内容

㈠参保对象：一是具有当地户籍，不属于城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围的学生、少年儿童（包括职业高中、中专、技校学生、大学生）以及其他非从业城镇居民。二是基本失地或大部分失地(即：现有人均耕地面积少于0.3亩)的农民。三是随同父母进城务工的未成年人、少年儿童（注：这部份人员的城镇居民基本医疗保险费财政不予补助，由个人全额缴纳）。

㈡参保方式：参保人员可以单位(学校、幼儿园、托儿所)、家庭和个人的方式按规定参加我县居民医保。

㈢基金筹集：城镇居民基本医疗保险基金的筹资水平，根据我县经济社会发展及城镇居民的基本医疗需求，并考虑居民家庭和财政的负担能力进行确定。

⒈基金构成：

⑴参保人员缴纳的医疗保险费。

⑵政府补助参保人员的医疗保险费。

⑶用人单位为其职工家属参保缴纳的医疗保险费。

⑷社会捐助资金。

⑸医疗保险基金的利息收入。

⑹法律、法规规定的其它收入。

城镇居民基本医疗保险基金利息按城乡居民同期存款利率计息。城镇居民基本医疗保险费不计征税、费。

⒉筹资标准：

⑴非从业城镇居民每人每年筹资标准为200元。一是成年人中普通居民：每年人均中央财政补助20元，省级财政补助50元，州级财政补助18元，县级财政补助42元，个人缴费70元。二是成年人殊群体(城市低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭6O周岁以上老年人)：每年人均中央财政补助5O元，省级财政补助80元，州级财政补助21元，县级财政补助49元，个人不缴费。

⑵学生、少年儿童每人每年筹资标准为8O元。一是中小学、职业高中、中专、技校学生和少年儿童：每年人均中央财政补助20元，省级财政补助30元，州级财政补助6元，县级财政补助14元，个人缴费1O元。二是中小学、职业高中、中专、技校学生和少年儿童中的低保对象或重度残疾人员：每年人均中央财政补助25元，省财政补助35元，州级财政补助6元，县级财政补助14元，个人不缴费。三是大学生：原享受公费医疗的由同级财政每年人均补助80元，个人不缴费；未享受公费医疗的由同级财政每年人均补助4O元，学校补助30元，个人缴费10元。

⒊筹资方式：鼓励社会捐助和用人单位对城镇居民基本医疗保险基金给予捐助及对家属参保缴费给予补助，补助资金可在税前列支。

⑴城镇居民按自然年度缴纳参保金，中小学校、职业学校等在校学生按学年缴纳参保金，由学校代扣代缴（注：*年5月10日—9月30日一次性收缴*年下半年参保金，参保居民自*年7月1日起享受相关医保待遇，保险年度至*年12月31日止）。

⑵成年人中的特殊群体居民（即：城市低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭6O周岁以上老年人），个人不缴费全部由政府承担。

⑶县级政府补助资金纳入县级财政预算，统一汇缴到县财政居民医保基金专户。

⑷按县全年筹集资金总额的5％提取风险储备金，汇缴到州级风险储备金，用于基金因超常风险因素发生超支的弥补，待规模达到500万元后不再提取。

㈣参保登记

⒈参保人员办理参保手续时需提供户口簿、身份证、低保证、残疾证等相关证明资料。公安、民政、残联等相关部门负责提供上述人员的证明资料并协助医疗保险经办机构做好身份认定工作。

⒉已参加城镇居民基本医疗保险的人员，具备参加城镇职工基本医疗保险条件的，可转入城镇职工基本医疗保险，但参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限不得作为城镇职工基本医疗保险的缴费年限。

⒊已参加城镇居民基本医疗保险的人员，应按规定办理下一年度的续保手续，并缴纳医疗保险费，逾期未办理者不得享受下一年度城镇居民基本医疗保险有关补助。不按年度办理续保手续，中断缴费者，须按筹资标准补缴中断期间的医疗保险费，缴费后方可办理续保手续，并不得享受中断期间的医疗待遇和医疗保险费补助。

⒋参保人员出生日期以户口登记为准。参保人员由于年龄、低保、残疾等情况的变更，当年不再变更，下年度缴费按变更后的执行。

⒌参保人员在参保年度内发生下列情况时，可终止医疗保险关系：

⑴参保人员户籍从本行政区域内迁移出去的，当年已缴纳医疗保险费的可继续享受医疗保险待遇，期满后终止医疗保险关系。

⑵参保人员死亡的，由其家属或委托人持居民死亡证明及其本人的医疗保险卡到医疗保险经办机构办理注销手续；医疗费用尚未结算完结的，应及时办理医疗费用的结算手续，再办理注销手续。

⑶被国家机关、事业单位、企业和其他用人单位招收录用，转入城镇职工基本医疗保险的，终止其城镇居民基本医疗保险关系。

⑷参保人员被判刑或正在收监执行的，医疗保险关系自行中止。

⒍在建立城镇居民基本医疗保险的基础上，可以同时建立城镇居民大病补充医疗保险，具体办法另行制定。

㈤保险待遇

⒈参保人员自缴费生效的次月起开始享受居民医保待遇。

⒉参保人员不按时足额缴费或中断缴费的，不得享受居民医保待遇。

⒊居民医保基金的支付范围按*城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目及服务设施标准的规定执行。

⒋对连续参保缴费达到一定年限的城镇居民，可适当降低个人自付比例。参保人员患大病需长期门诊治疗的，可通过建立城镇居民大病补充医疗保险、实行门诊医疗费用统筹等办法解决（具体办法由州劳动保障部门根据基金运行情况制定）。

⒌参保人员住院，对起付标准以上最高支付限额以下符合规定的医疗费用，由统筹基金和个人按比例负担。

⑴城镇居民基本医疗保险住院起付标准，按州内一级、二级、三级定点医疗机构及州外定点医疗机构四个档次，分别设定2O0元、3OO元、500元、6O0元。对成年人殊群体(城市低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上老年人)、属城市低保对象或重度残疾的学生、少年儿童起付标准减半。

⑵最高支付限额每人每年16000元。

⑶个人自付比例：

*

住院起付标准、最高支付限额、基金支付比例，由州劳动保障行政部门根据全州经济社会发展水平和基金运行情况作适当调整。

⒍城镇居民基本医疗保险基金不予支付的范围：

⑴不到定点医疗机构就医(急诊除外)、未经批准转院及其它不符合城镇居民基本医疗保险规定的就医行为。

⑵自伤自残、违法犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的医疗费。

⑶施行美容及整容整形，保健，安装假肢、义齿、义眼等医疗行为。

⑷挂号费、病历工本费、住院护工费、救护车费、院外会诊费、出诊费和差旅费、气功费、减肥费、戒烟费、戒毒治疗费、性病(艾滋病除外)治疗费等。

⑸交通事故所发生的医疗费用。

⑹医疗事故所发生的医疗费用。

⑺生育和实施计划生育手术所发生的医疗费。

⑻不孕不育医疗费。

⑼法医鉴定、劳动能力鉴定、伤残鉴定费用。

⑽在境外(含港澳台地区)发生的医药费用。

⑾属其他保险和其他赔付责任范围内支付的医疗费。

⑿其他按规定不予支付的费用。

⒎城镇居民基本医疗保险基金支付范围以外的医疗费用，可通过城市医疗救助、建立补充医疗保险和商业健康保险等方式解决。

㈥医疗服务管理

⒈参保人员凭中华人民共和国社会保障卡就医。

⒉加强社区卫生服务机构建设，方便城镇居民就医，切实降低医疗费用，实现小病在社区，大病进医院，康复回社区，逐步建立社区首诊制和双向转诊制。参保人员应在医保经办机构确定的首诊医院中就近选定1个医院就医。

⒊将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围，并通过降低起付线、降低个人自负比例，积极引导参保人员有效利用社区卫生服务资源。

⒋卫生部门要切实加快社区卫生服务机构建设。

⒌实行逐级转诊、转院和双向转诊、转院制度，合理控制转外就医。参保人员原则上在本地就医，确需转诊、转院的，需持定点医疗机构的转诊、转院病情证明到属地医保经办机构审批后方可转诊、转院。从下级定点医疗机构转上级定点医疗机构的，须补足起付标准差额部分；从上级定点医疗机构转下级定点医疗机构或平级转院的，个人不再承担起付费。参保人员因急诊需在外地就医的，应在住院后3日内向参保地医疗保险经办机构申请，经批准并备案后，方能报销住院医疗费用。转外、异地就医所发生的医疗费用先由个人垫付，待医疗终结后，持社会保障卡和有效单据(医疗费收据、病情证明、住院清单等)在30日内到参保地医保经办机构报销医疗费用。不在规定时限内报销医疗费用(特殊情况除外)的，所发生的医疗费用由个人自负。

⒍参保人员在我县定点医疗机构住院所发生的医疗费用，属城镇居民基本医疗保险基金交付部分，由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算。属城镇居民个人自付部分由个人与定点医疗机构结算。

⒎医疗保险经办机构和定点医疗机构、定点零售药店通过订立和履行定点服务协议，明确双方的权利和义务。医疗保险经办机构要规范对定点医疗机构和定点零售药店的监督和管理。对定点医疗机构和定点零售药店的管理及考核，按城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

㈦基金监督

⒈城镇居民基本医疗保险基金实行州级统筹，收支两条线管理。建立年度预算管理制度和对各县市基金使用考核制度。

⒉加强医疗保险基金的监督和管理，保证基金安全。城镇居民基本医疗保险基金严格按照社会保险基金管理的有关规定，纳入社会保险基金财政专户统一管理，单独列账，独立核算，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。

㈧法律责任

城镇居民基本医疗保险基金监督，按照《*社会保险基金监督条例》、《*社会保险基金监督条例实施细则》及州、县社会保障监督委员会和有关部门的规定执行。

⒈参保人员采取隐瞒、欺诈等手段骗取城镇居民基本医疗保险基金的，医疗保险经办机构不予支付医疗费用，对已支付的费用予以追回，取消当事人的参保资格，并按照相关法规予以处罚。

⒉劳动和社会保障部门及其所属的医疗保险经办机构工作人员、、的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

⒊参保人员对医疗保险经办机构作出的医疗保险待遇决定不服的，可依据有关法律、法规的规定，向同级人民政府或上级劳动和社会保障行政部门申请行政复议，也可依法提起行政诉讼。

五、其他工作要求

⒈各乡镇人民政府要将城镇居民基本医疗保险工作列入重要日程，制定规划，统一部署，明确目标，落实责任。要建立相应的领导机构（领导机构成立文件于*年5月15日—9月30日以前报县劳动保障局），搞好组织协调，认真解决工作中的各种困难和问题，确保各项工作落到实处。要积极与劳动保障等相关部门配合，做好城镇居民基本医疗保险工作。

⒉县劳动保障部门负责全县城镇居民基本医疗保险工作的组织实施，负责制定全县城镇居民基本医疗保险的具体实施意见及相关管理制度；负责审定定点医疗机构和定点零售药店；负责审定城镇居民基本医疗保险基金预决算。医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险的参保登记、费用征收、待遇审核支付、医疗服务管理、信息系统建设等各项工作的组织实施。编制城镇居民基本医疗保险基金预决算；负责对属地定点医疗机构、定点零售药店的考核。各乡镇、街道社区劳动保障工作平台负责参保登记、信息收集整理、政策咨询、服务管理等基础工作。

⒊财政部门负责将城镇居民基本医疗保险补助资金列入预算并按时足额拨入基金专户，并加强基金的监督与管理。

⒋民政部门负责协助社区居民参保组织实施工作，对自付医疗费用过高的特殊困难人群开展医疗救助。

⒌教育部门负责督促、组织学生按规定参加城镇居民基本医疗保险。

⒍卫生部门要深化医疗卫生体制改革，大力发展社区卫生服务体系，强化医疗服务管理，促进医疗机构提供质优、价廉、便捷、规范的服务。

⒎发改委、公安、税务、银行、药监、残联、编委等相关部门要认真履行各自职责，积极配合劳动保障部门做好城镇居民基本医疗保险相关工作。

⒏县人民政府将加强医疗保险经办能力建设，提高医疗保险管理水平。具体解决医疗保险经办机构的人员编制、工作经费、专业培训、信息化建设等问题。

⑴县编办要根据医保经办机构的工作需要，给予报请上级增加人员编制。

⑵县财政要将县级启动资金、网络升级改造资金、办公场地建设费、设备购置费等列入预算安排。要对信息化建设给予资金支持。

⑶积极保障医保经办机构开展正常工作，建立长效业务经费保障机制，每年按每参保1人不低于8元的标准预算核拨专项征收工作经费和业务管理费用，费用按上级部暑由州财政和县财政各承担4元。

⑷因重大疫情、灾情、集体食物中毒发生的医疗费由当地政府统一安排解决。,

医疗保险属地化管理篇（6）

1医疗保险专业本科教育基本现状

1．1开设学校类别、所属院系和专业存在差异

医疗保险专业本科教育经过20多年的发展，全国相继开设该专业的院校有40所左右［2］。依据相关官网查阅和相关会议交流，全国开设医疗保险专业的高校类别有西医类、中医类、综合类，如安徽医科大学、安徽中医药大学、江苏大学等;所属院系主要有管理学院、卫生管理学院、经济与管理学院、经贸管理学院、公共卫生学院、人文与管理学院、公共卫生与管理学院、医药经济管理学院、医药经济学院、人文社会科学学院、文理系等;医疗保险作为专业方向分别隶属的专业名称有公共事业管理、劳动与社会保障、保险学等，如江苏大学本专业方向隶属公共事业管理、安徽医科大学本专业方向隶属劳动与社会保障、安徽中医药大学本专业方向隶属保险学等。

1.2体现特色的人才培养目标逐渐趋于相对稳定

纵观全国代表性高校医疗保险专业本科教育目标和要求可知，总体上培养目标逐渐趋于相对稳定和完善，基本是立足医学特色，培养德、智、体、美等全面发展，要“懂医学、会保险、能管理”，符合行业需求的复合型应用人才。但由于各高校自身特点、隶属的专业、外界环境等影响，各高校医疗保险专业本科教育目标设置也体现出特色和差异性，有的侧重于商业医疗保险，如广州中医药大学、江西中医药大学等;有的兼顾商业医疗保险和社会医疗保险，如安徽医科大学、东南大学等。部分高校如安徽医科大学、东南大学等授予管理学学位，部分高校如江西中医药大学、广州中医药大学等授予经济学学位。

1.3差异化内涵的多学科知识体系框架基本搭建

专业必须在一定学科知识体系的基础上构成，才能实现专业教育目标，专业如果离开了学科知识体系便失去了存在的合理性依据［3］。基于社会保障的复杂性、医疗保险内涵、行业与岗位需求特点，医疗保险专业本科教育需体现综合性、交叉性、应用性［4，5］，这需多学科知识体系为基础和支撑。医疗保险专业本科教育学科知识体系除国家规定的思想政治理论、通识教育知识体系外，多学科知识体系框架构成已基本搭建，主要涉及:医学、经济、管理、人文社会科学等相关学科知识体系［5，6］，但各高校对相应知识的要求和选择存在差异，有所侧重，主要体现在相应的课程设置和内容的选择。

1.4教学课程已形成相对较稳定、侧重不一的课程群

课程是学科知识的主要载体，各高校围绕专业培养目标和学科知识体系设置课程体系，除国家规定的思想政治理论课、通识课程外，课程设置主要包含医学、经济学(含保险学)、管理学(含社会保障)、人文社会科学等相对比较稳定的课程群。但由于各高校培养目标存在差异，相应课程设置和学科知识的讲授侧重点不一样，存在差异，体现各自人才培养特色。例如，本专业医学类课程设置:部分高校以概论形式开设，部分高校以单科形式开设，如安徽医科大学、潍坊医学院、南京中医药大学等基础医学和临床医学课程均以概论开设，昆明医科大学临床医学课程以单科开设、广西医科大学基础医学和临床医学课程均单科开设;专业类课程设置:有的高校如广州中医药大学等经济保险类课程开设相对偏重，有的高校如潍坊医学院等劳动与社会保障类课程开设相对偏重。

1.5实践教学围绕教学基本安排各具特色和优势

在实践教学方面，各高校医疗保险专业本科实践教学基本都围绕着课内实践教学、临床实(见)习、毕业实习、毕业论文设计等开展。各高校依据自身特点也形成自己的特色，有的高校医疗保险专业本科实践教学建立了“四位一体双实习”实践教学体系，即社会实践、课内实践、实习、创新实践组成了四位一体双实习:假期社会实践以培养专业认知为目的、课内实践教学围绕着专业课程进行、“临床实(见)习+专业实习”的双实(见)习制度、创新实践以创新科研项目和毕业论文撰写为核心［7］;有的高校医疗保险专业本科实践教学分为两部分:一是医学实验课见习和临床实(见)习，二是专业调查、医院和医疗保险模拟系统实训、专业实习、毕业论文设计与撰写等。例如，江苏大学建立了医保模拟实验室，开发了医保模拟教学软件，还有配备了计算机硬件系统、模拟沙盘等［8］。总之，医疗保险专业本科教育围绕能培养出符合社会需要的医疗保险专业人才，各高校依据自身的特点，不断进行改革和完善，人才培养思路和架构等逐显稳定，但也呈现差异性。

2医疗保险专业本科教育存在问题

由于医疗保险专业本科教育起步相对较晚、各高校办学资源和环境存在差异等，导致各高校医疗保险专业本科教育不同程度地存在以下问

2.1专业教育目标设置和培养路径模糊

目前国内高校开设的医疗保险专业本科教育，主要以培养医疗保险的管理型人才为目标，毕业生就业方向并不是特别明确［9］;对于医疗保险专业本科教育是隶属于劳动与社会保障专业、还是公共事业管理专业、还是保险学专业，主管部门并没有作出明确的规定，医疗保险教育和学术界对此仍比较模糊。这导致高校在专业具体分类上找不准定位，对现有医疗保险专业本科教育目标、任务和途径还不很明确，导致一些学校在人才培养目标、课程体系设置、教材使用、教学安排、实践教学等方面存在困惑和模糊，相应内容在各高校也五花八门，差异明显。同时，部分高校落后的办学理念和功利性办学动机，也必然会影响到本专业的本科人才培养［10－12］。

2.2专业师资队伍能力建设仍需加强

首先，目前举办医疗保险专业本科教育的高校师资队伍虽发展多学科融合，但人才队伍整体素质和水平仍有待提高，“双师型”队伍缺乏，大部分专业教师都是从“学校到学校”，缺乏实践经历则明显是一个短板［13］。其次，有特色和富有创新性核心教学和研究团队有待形成和加强，科研申报和实施与教学活动“各自为战”仍普遍存在，缺少信息沟通和相互协作。

2.3人才培养、课程设置和内容等基本标准尚待建立

全国各高校医疗保险专业设置于不同的专业目录下，没有统一的、规范的基本标准［14］，各高校根据自身的特点和环境等设置人才培养方案和课程。如，安徽医科大学医疗保险专业本科设置于劳动与社会保障专业目录下，课程体系设置既要考虑劳动与社会保障专业基本要求，又要体现医疗保险专业的特色。据此，医疗保险专业本科教育在人才培养方案、课程与教材、教学内容等方面难寻专业金标准。

2.4实践教学体系规范化仍显不足

相对于理论教学而言，实践教学是教学过程中相对薄弱的环节。部分高校实践教学过程中可能还存在以下一些问题:(1)对实践教学的重要性认识不够。现有的医疗保险专业教学模式存在重理论、轻实践的现象［15］，虽然相关课程均设有案例分析等实践教学的环节，但部分教师在实践课中依旧讲授理论课。(2)规范的实践教学考核办法相对缺乏。对实践教学的要求远没有对理论教学要求的严格，需建立规范的实践教学考核办法。

2.5教与学的积极性和创造性尚未充分显现

高校教师与大学生是高校本科教育教学活动的两个主体，因此，教与学两个方面的积极性、创造性就成为影响教育教学质量的关键因素。目前，由于受科研压力等各种因素影响，举办医疗保险专业本科教育的高校中，部分专业教师对待教学积极性与创造性不强，对教什么、怎么教，很少关心甚至不关心;同时，部分学生的学习多数情况下处于被动状态，对学什么、怎么学，不太关心，只要能毕业就好。这种状况严重制约了医疗保险专业本科教育教学质量的提高。

3医疗保险专业本科教育发展策略

医疗保险专业本科教育与其他专业一样，会受市场变化和经济结构调整等方面的影响，应充分考虑本专业教育的基本规律、特点、需求、显现的问题及原因，发挥各高校特色优势，适时进行改革和调整。

3.1创新发展理念，形成多元化培养模式

为实现培养具有创新精神和较强实践能力的高素质医疗保险专业人才的培养目标，需坚持走“医学+管理学+专业”理论与训练有机结合之路，打造实验－实训－实习培养体系，建立培养方案修订工作机制，适时修订培养方案，构建一个紧密结合课程设计、毕业论文设计、专业实习和自主创新的实践系统，逐步形成以学校、教学实践基地和实习基地等相辅相成的多元化教学模式［16－18］。

3.2制定专业教学质量基本标准，推进标准化建设

充分考虑相关本科专业教学质量国家标准，发挥行业专家智慧，研究制定医疗保险专业本科教学质量基本标准，为全国医疗保险专业建设、教学质量评价提供基本依据［1］。基于基本标准，推进人才培养方案建设，促使本专业与国际接轨;推进课程和教材建设，建设与医疗保险专业本科教育规格相适应、与专业教学计划相配套的课程体系，建设与课程体系相配套的教材体系，促进课程、教材建设的规范化和系列化;建立稳定的、系统的、规范的校外教学实践基地、实习基地，在保证学生专业实践同时，为教师科研及其科研成果服务于社会提供平台，实现“教学－科研－服务转化”的有机结合。

3.3强化师资队伍建设，推动学科建设带动专业发展

专业是学科承担人才培养职能的平台，学科是专业发展的基础［3］，学科建设的核心是师资队伍建设，不仅要提高教师教学能力，又要提升科研能力。各相关高校应根据各自特点不断打造医疗保险专业相应的教学(科研)团队，把提高本专业及所承担课程的教学质量作为团队建设的核心目标，积极进行教学改革探索和实践;持续加大教师业务培训的力度，鼓励和支持教师(特别是中青年教师及学术带头人)赴国内外高校访学和深造、参加国内外学术研讨交流和科研合作，造就一支高水平的“双师型”“双语教学”师资队伍。

3.4构建系统的实践教学体系，提高实践教学质量

医疗保险属地化管理篇（7）

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2016. 07. 106

[中图分类号] F840.684 [文献标识码] A [文章编号] 1673 - 0194（2016）07- 0220- 02

社会保障需求随着社会的发展日益上涨，近年来，看病难、看病贵已成为民生面临的普遍问题。企业建立补充医疗保险，是企业人力资源管理、员工福利保障的重要内容，与广大职工和退休人员的切身利益相关。根据国家政策支持和鼓励，企业在参加城镇基本医疗保险的基础上，自愿建立或参加补充医疗保险，很大程度上降低了企业职工医疗费用支出的压力，增强了职工抵御疾病风险的能力，是社会进步和企业和谐发展的需要。企业建立补充医疗保险，重点立足于解决退休人员和患重病、大病人员医疗费用负担过重等问题，在保证绝大多数员工的医疗需求的前提下，进一步满足职工较高就医需求，以提高职工医疗保障水平。

1 企业补充医疗保险管理存在问题

1.1 企业管理职能未得到发挥

目前企业多以自主管理，基金自行、封闭的管理方式。在实际管理工作中，存在以下突出问题：一是补充医疗保险管理理念滞后、保守；二是基本医疗保险、补充医疗保险政策研究不透彻，致使补充医疗保险未能发挥应有的保障和补充的作用；三是补充医疗保险专业管理工作纵向贯通“不畅”。

1.2 企业职工补充医疗保障能力不均衡

已经建立补充医疗保险的企业根据自身盈利能力、支付能力等实际情况，制定本企业补充医疗保险实施细则，基层单位由于人员规模、年龄结构、工资水平、成本负担能力等方面参差不齐，在制定基金计提比例、报销比例、年度报销上限等标准存在差异，导致基层单位之间补充医疗保障能力不均衡。

1.3 岗位人员配备制约管理服务水平提升

企业因人力资源所限，未配置专人负责社保管理工作，多由其他岗位人员兼任。由于非社保专业管理人员缺乏补充医疗保险管理经验，在补充医疗保险政策把握、工作流程规范、支付及时率、业务进度查询等方面无法满足管理服务工作需求，致使广大参保职工对补充医疗保险管理工作存在不理解、不满意情绪。

1.4 企业信息化管理水平落后

主要体现在：一是报销系统无法满足基本医疗保险政策差异化给补充医疗保险报销带来的需求；二是补充医疗保险信息数据无法实现统一和共享，单一的应用功能严重影响业务处理工作效率。

2 内涵及主要做法

企业补充医疗保险两级一融合的一体化管理，是以“统一管理、分级负责”为原则，以核心业务管控能力提升为基础，以规范补充医疗保险管理运作为核心，以强化风险防控、提升管理效率为目的，构建总公司、分公司两个层级、融合基本医疗政策、“信息集约管控平台”的一体化管控模式。

2.1 构建总公司、分公司两级管理体系，创新管理架构

2.1.1 确立“两级”管理目标

企业补充医疗保险一体化管理体系，是通过在企业内部建立统一的制度体系、流程体系、标准体系等一系列的内控体系，提升补充医疗保险的基础管理。由总公司制定科学统一、适合管理运行实际、可操作性强的管理制度，通过延伸管理优势和技术优势，简化管理环节，对分公司补充医疗保险专业垂直管理，实现资源的优化配置与核心业务流程的集约管控。明确总公司对分公司的管理职责，强化总公司、分公司之间业务紧密衔接。

2.1.2 理顺“两级”管理职责

层级式的补充医疗保险管理着眼于管理的制度化、规范化和效能化，是企业补充医疗保险一体化管理的根本环节。明确各层级单位在补充医疗保险管理流程中的职责分工。建设企业补充医疗保险集约化管控平台，展现补充医疗保险管理的分类、层次和逻辑，业务管理由过去的各自为政，改变为分层级管理。

2.1.3 优化“两级”业务流程

不同的组织层级，根据自身业务关注点的不同，形成不同的业务流程。优化分公司报销业务流程，建立报销业务的发起、审核、审批、支付四层业务全过程管理，完善分公司报销业务岗位与流程匹配关系。优化总公司管控分公司管理通道，完善总公司专业管理部门岗位与流程匹配，优化总公司政策执行管控业务流程，明确分公司政策制定审批流程，实现总公司政策执行的一体化管控。

2.2 融合基本医疗政策，创新提升管理方式

企业补充医疗保险是在基本医疗保险的基础上，对基本医疗保险报销后，职工个人自付部分的补充报销。企业制定补充医疗保险政策时，应融合基本医疗保险属地政策差异化，在保证职工利益最大化的条件下，统一补充医疗保险制度、统一报销流程、统一操作规范。

2.2.1 建立公司级部分统筹管理模式

2.2.1.1 公司级统筹的必要性

建立公司级统一的住院及门诊大病报销政策，部分基金上缴总公司统筹使用，用来支付基层单位职工的住院及门诊大病报销费用。该管理模式，增强了基层单位补充医疗保险保障功能，提高了员工特别是大病员工的保障水平，对保障能力偏弱的单位进行有效扶持。实现企业员工医疗保障水平基本平衡，营造企业和谐氛围。

2.2.1.2 科学制定政策，实现公司级统筹基金效用最大化

为发挥集约管理功能优势，促进公司和谐发展。在全面了解属地基本医疗保险政策的基础上，将其有效的糅合，本着兼顾公平、提升保障的原则，制定统一的住院及门诊大病报销比例，提高企业员工，特别是患大病员工的医疗保障水平。

制定用于测算公司级统筹金上缴比例以及公司统一住院及门诊大病报销比例的数据模型，优先保障员工住院、门诊大病，以及患重病大病员工医疗待遇，剩余基金用于补助员工门诊医疗费用及基本医疗保险目录外的费用。每季度对各分公司住院及门诊大病报销数据做出评估，年底计算各分公司住院及门诊大病费用支出平均数，用于测算次年各分公司缴纳的统筹金比例。

2.2.2 创新补充医疗保险报销服务方式

为适应管理模式、经办方式、参与主体等一系列的变化，创新引入“第三方”报销服务专业机构，通过专业机构的管理和服务，可有效设立防火墙，有力防范和化解企业补充医疗保险业务操作风险。第三方服务机构根据公司制度办法的要求，配置报销理赔及后续服务的专业团队，凭借其专业、灵活、多样性和差异化定制的特点，为员工提供专属化服务，使补充医疗保险报销管理效率和服务水平大幅提升。

2.2.3 提升素质，打造一支具有先进管理理念的管理队伍

坚持培训常态化、实用化，全面提升补充医疗保险管理人员队伍素质。一是培训常态化，紧紧围绕队伍建设这个核心，制定年度培训计划，定期开展培训，将业务培训与思想教育、规范管理有机结合，改进工作作风，提高工作执行力，全面提升管理队伍素质；二是培训实用化，坚持学以致用，强化“在工作中学习，在学习中工作”的理念，有针对性、侧重点的进行培训。

2.3 创建一体化信息管控平台，实现管理流程与信息系统有力聚合

医疗保险属地化管理篇（8）

1.前言

1993年,我国开始了城市职工医疗保险改革试点。1998年,国务院颁发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,全国各地以“低水平,广覆盖,双方负担,统账结合”为原则加紧筹建城镇基本医疗保险体系。西安市于1999年初着手进行医疗保险制度改革各项准备工作,在广泛调研测算和研究论证的基础上,1999年10月1日正式出台了《西安市城镇职工基本医疗保险实施方案》和《西安市城镇基本医疗保险暂行办法》。经过几年多的发展,已取得了不小的成就,一是建立了西安市城镇基本医疗保险的基本框架,先后建立了基本医疗保险、职工大额补助医疗保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、离退休医疗保障;同时针对困难群体出台了困难企业医疗保险,城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的办法,初步建立了西安市多层次的医疗保险体系,成立了医疗保险基金管理中心;二是逐步扩大医疗保险覆盖范围,参保单位逐步由机关、事业单位扩展到国有企业、非公有制企业和困难企业,参保群体由在职职工,退休职工扩大到离休人员、下岗职工和社会流动人员。三是基金征收稳步推进,截至2004年,参保单位达到4300余户,参保职工总数达124万人,占应参保人数的77.5%。可以说是总体情况较好。

2.支出影响因素

2.1参保率低

愿意参保而且有支付能力者主要是政府机关、科研院所等事业单位的职员和效益较好的国营、集体企业的在职职工,而私营、三资企业的职工、个体工商户和城镇居民参保率很低。原享受公费的在读大、中专院校的学生,享受部分劳保医疗保障待遇的职工直系亲属均未纳入现行医疗保险保障范围。再者,对困难期企业职工与灵活就业人员参保设置较高障碍,使得较大一部分应参保的人员流落在体制之外,使保险基金的积累性减弱,支出受到威胁。

2.2老龄化严重

人口老龄化是社会经济发展,人民生活水平普遍提高,医疗卫生条件改善和科学技术进步的结果。同时,也加重了社会经济的负担,带来了医疗费用高速增长的隐忧,老龄人群随着身体抵抗力的不断下降,身体状况相对较差,属于慢性病和危重病高发率人群。据卫生部调查,老年人发病率比青年人要高3~4倍,住院率高2倍。老年人患慢性病的比率为71.4%,有42%的老年人患有2种以上疾病。人口老龄化导致的医疗费用消耗也将大幅度增长。

西安市现行的基本医疗保险制度主要筹资方式是用人单位和职工的缴费,前者缴费率为职工工资总额的7%,职工个人缴费为本人工资收入的2%。离退休人员不再负担医疗保险费,仅缴大额统筹8元的2%即1.6元(企业缴纳8%即6.4元),由于老龄化的进程的加快,使得在职职工与退休人员的比例,即劳动年龄人口负担老年人口的系数(负担系数)上升。西安市截至2004年,参加基本医疗保险的在职职工为52.2万人,退休职工为29.3万人(本处涉及数据仅限西安市内,不包括区县)。在职职工与退休职工的比例已达1.8∶1,小于全国水平2.4∶1,西安市2004年新参保单位在职职工与退休人员比例降低为1.5∶1,对退休职工医疗负担更重一些,使得统筹基金结余逐年下降,按照这样的发展速度,统筹基金会将会出险。(当然,统筹基金支出的逐年增长,也与其他各类住院病人的增加,医院、参保人的败德行为有很大关系,文章会另外有所讨论。)

这表明,西安市一方面提供医疗保险基金的缴费人数相对于使用这笔资金的人数在减少,另一方面享受医疗保险待遇的人数却在迅速扩大。由于医疗保险制度是在原公费、劳保医疗制度的基础上建立起来的,没有基金的积累与沉淀,现行医疗保险制度有规定,退休人员不缴纳基本医疗保险费,没有外来基金注入,仅靠当期在职职工的医疗保险基金来平衡。对于在实行新制度时已经退休的“老人”来说,他们所需的医疗保险基金就构成一笔“隐性债务”。在没有其他渠道的资金解决“老人”医疗保险“隐性债务”的前提下,人口老龄化造成的医疗保险筹资的有限性与使用的相对无限性之间的矛盾,给基金的可持续发展带来了潜在的压力。

2.3利益驱动

城镇职工基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的管理模式,它的管理难度就在于统筹管理基金使用的弹性较大,稍有不慎,就会造成统筹基金的流失与浪费,年人均住院人数的医疗费过快上涨,正是统筹基金流失迅速加快的一大症状,这一症状来源于医疗体制改革中的两个因素,即利益驱动因素和道德行为下降因素。

与其他市场相比较,医疗保险市场的供求关系比较复杂,在医疗保险市场上交易主体有三个(图1):医疗保险的供给方(即医疗保险机构),医疗服务的提供方(即医疗服务机构)和医疗保险的被保险方(即医疗保险的消费者,也是接受医疗服务的消费者或患者),所以,医疗保险市场上实际上包含着两个市场,即保险市场和医疗服务市场(图2)。被保险人无论在保险市场或是医疗服务市场都是属于需求方,而保险机构和医疗机构在不同的市场上其主体的属性是不同的,在保险市场上,保险机构是供给方,医疗服务机构和患者存在许多共同的利益,其属性偏向需求方;而在医疗服务市场上,医疗服务机构是供给方,保险机构则是需求方的付款人,所以其属性偏向需求方。加之保险机构、医疗服务机构和消费者三方之间信息严重的不对称,逆向选择和道德风险很高,医疗保险市场存在着这么一个错综复杂的关系,西安市的医疗保险市场也不例外,同样具有以上的特点与属性。

图1医疗保险市场交易主体

图2医疗保险市场基本结构

从保险市场分析,由于医疗保险机构难以对疾病事件进行完全的了解和控制,所以,医疗费用在很大程度上受患者、医疗机构医生的影响,具体表现在:(1)与未得到医疗保险的个人相比,被保险人更倾向于获取医疗服务,从而增加医疗消费的概率;(2)一旦发生医疗服务交易,医患双方普遍存在“多多益善”的消费动机,从造成过度消费。因为医疗交易的费用是由保险人支付,被保险人无须为医疗消费付款,或付出的费用远低于获得服务的全部成本,消费者的实际需求就会大于他们的实际需要,这是因为在其他条件不变时,价格下降,需求上升。而对医方来说,其医疗服务的供给并未受到其购买者支付能力的约束,因此为了增加自身的收益,随意提高医疗服务价格、为患者提供非必要的、过度的服务就成为必然。医患双方过度消费的偏好,很容易产生由道德风险引致的扩张性需求,必然导致医疗费用的增加和医疗资源的浪费,从而增加保险机构的医疗费用赔偿支出。从医疗市场上分析,由于医疗服务产品的特殊性,使得供给方(医疗服务机构)在交易中占有绝对优势,居于支配地位。因为医疗服务是一种投入,产出是患者治疗后的健康状况,投入可以用医疗费用支出计算,但产出的“健康”标准却很难界定和度量,所以对“健康”的边际收益很难估算。况且一种疾病有着多种治疗方案,不同的医生在采取何种治疗方案上会有不同的意见,加之患者极度缺乏医疗方面的知识与信息,所以很难对医疗服务的必要性与价格的合理性做出判断,只能被动的按照医生的要求和建议进行购买和消费。这种由于产品的特殊性及信息不对称导致的交易地位的不平等,加剧了医疗市场价格的扭曲,并且很容易产生由过度供给引致的扩张性需求。

就西安市来说,目前采取的是定额结算办法,即根据西安市的医疗消费水平制定一个合理的次均门诊和住院费用标准,参保者就诊时,无论实际花费的高低,均按平均费用与定点医院结算,这会刺激医疗服务提供人提高服务效率,减少费用支出,也可保证医疗质量。按照“大数法则”,只要标准制定合理,总的实际平均费用水平应该与平均费率接近。但在实际运作中,由于医院事先知道平均费用水平,在提供服务时会尽量将每次费用标准控制在标准以内,以获得超过实际医疗费用的补偿,从而会出现分解诊次,分次住院的现象,表现为三级医院为了减轻压力,分解定额,重病人反复办理出入院手续或院内转科,增加住院人次,二级以下医院降低入院标准,诱导病人住院,尤其是一些长期患慢性病的可以门诊治疗而收治住院。而参保人员考虑到自己的健康问题,以及追求利益最大化的驱使,对医疗机构的做法也乐于接受。老龄化加上这种定额结算方式(易产生道德风险),使得统筹基金支出过快增长,住院病人迅速增加,2003年医保病人为40821人,住院率为5.5%,2004年住院病人为60573人,比上年增加19752人,住院率上涨到7.4%,增长了1.9%,住院率已经接近政策设计的警戒线8%。

2.4监管力度不够

西安市医疗保险基金管理中心经过几年的发展,已经发展成具有一整套管理体系,但是,医保经办中心受到很大的人力、物力、财力的限制,医疗保险监管设备配备不齐,又缺乏专门的监管队伍,对基金的监管、对医疗机构的监管、对参保病人的监管,都显得很无力。

医保信息管理系统建设滞后

西安市医疗保险制度推行正在逐步深入,医疗保险计算机信息网络建设由于基金缺乏,自2000年建设以来迟迟不能完工交付使用,管理技术手段落后、人力不足、矛盾突出,医疗保险管理措施落后难以到位,个别定点医疗机构片面追求经济利益,不严格执行医疗保险政策,降低了参保职工医疗服务质量。

3.促进健康支出的宏观性措施

3.1积极扩大医疗保险覆盖面

在医疗保险的扩面上,关键是观念要转变,思路要放宽,政策要灵活。在观念上,要改变过去传统上“机关、国有和集体”的思想。城镇的所有从业人员都属于扩面对象;在思路上,要从国有单位转向多种所有制单位,从大企业向中小企业,从效益好的单位转向有部分交费能力的困难企业,这一思路西安市早已具备,但在具体实施方面还是不够灵活,今后在政策上应提供多种缴费与保障模式,使企业按能力选择。使得医疗保险基金制出有一个雄厚的基础。

3.2强化管理,堵塞医疗保险基金流失的漏洞

制度的好坏,关键在于加强管理,管理不好,制度再好也没有用。因此,应通过建立健全基础工作资料,加强医疗保险基金的核算和支出管理来防止医疗保险基金的流失。

3.2.1加强医疗保险基金核算的管理。医疗保险基金的核算要执行社会保险财务、会计制度,并要加强日常的财务管理和会计核算,尤其要建立健全与财务部门的对账制度,通过对账,及时发生问题及时纠正,从而形成较为完善的“双向”监督机制,防止发生医疗保险基金的挤占挪用现象。

3.2.2严格基金支出管理,规范基金支出行为。一是严格按医疗保险政策法规的规定支付医疗保险基金;二是完善和健全医疗监督管理机制,即不仅要对现行医疗监管中所存在的问题进行分析研究,提出解决的措施,尽可能堵塞产生医疗违规行为的漏洞,而且要加大医疗监督检查的力度,规范医疗监督检查的行为。三是加强审计监督,定期不定期对基金收入、支出情况进行监督检查。

3.2.3健全医疗保险费的基础资料的管理。医疗保险费的基础资料是“基石”,管理的好坏对医疗保险费的征缴影响很大,也是分析工作的“原料”。因此,一方面应建立健全医疗保险机构和单位的双向基础资料管理机制,实行动态的强化管理;另一方面要尽快建立起医疗保险网络,提高医疗保险费征缴、核算和管理的工作效率。

3.3重保健抓预防,增强参保职工身体健康,减少疾病风险

据测算,一种疾病的治疗费至少是预防费用的64倍。社会医疗保险的宗旨和目标与大卫生观是一致的,投保人在患病后的基本医疗需求得到保障外,在为患病是要加强预防保健。整个人群健康素质提高了,发病率就会降下来,医疗费用自然会节约。因此,必须从指导思想上改变过去“重治轻防”的传统模式和观念,坚持“防治结合,预防为主”的措施,重视广大职工的日常预防保健工作,把保证职工的身体健康、预防为主的工作做在先,做在前,用较少的成本保证广大职工的身体健康。

参考文献:

[1]张平均.西安市城镇职工医疗保险制度改革操作全书.西安市劳动局,2002.6.

[2]西安市城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组办公室.西安市城镇职工基本医疗保险改革指南,2002.7.

[3]西安市劳动和社会保障局.西安市医疗保险工作情况,2003.4.30.

[4]仇雨临、孙树涵.医疗保险.中国人民大学出版社,2000,157-180.

[5]王正斌,刘慧侠.多层次城镇医疗保险体系发展研究.中国软科学2003,(2),25-30.

[6]仇雨林.基本医疗保险应正视人口老龄化.中国社会保障,2005,(1),27-28.

[7]叶艳,顾成瑶.医保中的“道德风险”和“逆向选择”.中国社会保障,2004,(6),40-41.

[8]王军贤.医保卡“卡”在哪里.西安晚报,2005.5.31,17版.

医疗保险属地化管理篇（9）

一是低水平起步原则。重点保障城镇非从业居民的住院和门诊大病医疗需求，同时鼓励有条件的地区逐步试行门诊医疗费用统筹。随着经济社会的发展逐步提高保障水平，逐步扩大受益面。

二是自愿原则。充分尊重地方的积极性和主动性。城镇居民可自愿缴费参保，充分尊重群众的意愿和选择。

三是属地管理原则。明确中央和地方政府的责任，中央确定基本原则和主要政策，地方制定具体办法。城镇居民基本医疗保险实行属地管理，统筹层次原则上与城镇职工基本医疗保险的规定一致，发挥现有管理服务体系的优势。

四是统筹协调原则。坚持以人为本，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接，保证各类医疗保障制度的协调推进。

问：城镇居民基本医疗保险的基本政策有哪些？

答：参保范围。不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

筹资水平。 试点城市应从当地经济发展水平出发，综合考虑居民医疗需求和家庭、财政的负担能力，恰当确定筹资标准。筹资标准应将成年人和未成年人分开确定。 引导城镇居民尽早参保、连续缴费，地方可以建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。

保障重点。 城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出。通过社会医疗保险制度的统筹调剂功能来化解这种风险。同时也要鼓励有条件的地区逐步试行门诊医疗费用统筹，统筹解决城镇居民门诊费用问题。

参保缴费。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助，国家对上述缴费和补助资金制定税收鼓励政策。

财政补助。财政补助的具体方案由财政部门商劳动保障、民政等部门研究确定，补助资金要纳入各级政府的财政预算。中央、地方财政对城镇居民参保给予适当补助。

问：城镇居民基本医疗保险费用支付有哪些规定？

医疗保险属地化管理篇（10）

一、异地结算的概念

依据现行医保政策规定:医疗保险实行属地管理原则,参保人在参保地医疗机构门诊就医可以直接刷卡消费。住院可以只支付自费及自付部分,统筹金支付部分由医保部门和医疗机构结算。实现同地医保直接结算,大大方便和减轻患者的负担,同时实现了医保机构对医院服务的同步监管。但经过批准外转和退休返住原籍人员可异地就医,也应该或可以按照上述办法进行结算。所谓的异地结算的实际情况是所有费用必须先行垫付,后回参保属地医保机构报销,这就是异地结算。异地结算难就是不能异地结算或结算成本很高而不愿异地结算。

二、异地结算难的原因

按照现行医疗保险政策设计,我国医保基金筹资模式和支付模式基本统一,即双方筹资负担支付双户双段且设封底线。

1.筹资模式统一。双方共同负担。

2.支付模式统一。双户两段封顶支付模式,即个人账户用于支付小病或门诊费用。统筹基金账户支付大病或住院费用,分自负段或统筹支付段,并设最高封顶线。

此外,更多的是不统一。

(1)统筹体系不统一。现行统筹体系包括省级统筹(以四大直辖市为代表)、大部分的地市级统筹、少部分的县级统筹、行业统筹、大企业自筹自办。

(2)筹资机制及水平不统一。城镇职工以企业、个人共同筹资为主,筹资水平较高,新农合和城镇居民以国家财政出资为主,筹资水平较低。二者人均筹资水平差别较大。

(3)医疗保险基金属地分割、管理不统一。有多少个统筹单位就有多少个统筹基金,据资料记载,全国现行有1000多只医保统筹基金。

(4)支付水平和服务项目不统一。公务员,职工好于居民和农民,经济发达好于欠发达地区。

(5)医疗保险管理信息系统没有全国联网,设计标准、技术标准的不统一使信息系统无法联网。

上述不统一是造成结算难的真正原因。而不统一现状是现行经济发展水平与当今我国基本国情决定的。

三、异地结算难的后果

1.医保部门无法同步实现监管医疗机构的服务行为和参保人真实就医情况,增加了医保基金管理风险。

2.患者权利削弱,参保人负担加重。

3.不利于人口流动。

所以必须尽快解决,并以此为突破口促进全国医疗保险管理水平再上新台阶。

四、异地结算难的解决办法探讨

1.基本思路

成立全国医疗保险结算中心,以现代网络信息技术为基础,明确参保人、结算中心、属地医保机构三方权利和义务,并以权力和义务相互制衡原理设计结算交易流程。全国医疗保险结算中心应定性为商业业务,从机制上防止官办的和低效率的工作状态。

(1)成立全国医疗保险结算中心,各地医保机构作为会员缴纳会费,上传各自参保人员及医保机构信息。结算中心与各地医疗机构收费窗口联网,即医院-结算中心-属地医保管理机构。

(2)结算流程

(3)结算的相关条件

①完善相关结算制度和标准。

②标准化的技术文件(审核依据)。

a.支付模型参数设定文件:如起付线,封顶线,支付比例。

b.基本药品目录/基本医疗服务设施标准/基本诊疗疗项目标准。

c.医疗服务价格标准治疗项目代码表。

(4)各方权利和义务相互对等形成制衡机制,保证结算流程合法方便运行

①属地医保机构

a.及时上传信息并对上传信息真实性、可靠性负责。

b.按时缴纳会员费及保证金,享受异地结算代办权利。

c.及时办理托收业务。

②结算中心

a.按标准或约定有权收取费用。

b.依据属地医保政策标准信息审核参保人员身份合法性、就医过程真实性、费用合理性。

c.对违规造成的拒付负责。

d.先行支付的义务。

③参保人员

a.对医疗保险信息及就医事件真实性负责。

b.先行支付个人自付/自费部分。

c.自觉缴纳结算手续费。

2.演进路径

(1)医疗保险信息系统标准统一,目前技术已完全具备。

(2)审核的技术标准及流程标准统一,实现网上自动化业务审核功能。