循证医学综述篇（1）

［主题词］　中医药学文献；针灸学

SystematicalValuationandLiteratureofAcupunctureandMoxibustionWuBin

，HeJing，LiNing，etal（DepartmentofAcupunctureandMoxibustion，

TheFirstHospitalofHuaxiMedicalUniversity，Chengdu610041，

China）［Abstract］

Conceptionandroughmethodsandclinicaldirectingsignificanceofsystemat

icvaluationareintroducedbrieflytoworkersofacupunctureandmoxibustion

fromthefollowingfouraspects，

connectionanddifferenceofacupunctureandmoxibustionliteraturereviewa

ndsystematicalvaluation，

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ture．

［Keywords］　MedPharmacolLiteratureTCM；AcupMoxScience

系统评价是建立在临床流行病学和循证医学基础上的研究方法。20世纪70年代以来，发达国家医学界越来越重视这一项工作在临床医学科研中的作用。系统评价是在阅读和分析大量文献基础上，对某个问题的研究状况进行综合、归纳后所写的文章。但主要是对某一课题或项目所有的研究论文进行全面、系统的质量评估后，对多个随机对照试验（RCT，RandomizedControlledTrial），采用系统方法，综合原始研究报告的数据和定性分析，以较全面准确地掌握该项研究的现状、临床疗效的真实性程度及其可应用性并准确地作出结论（有效、无效、进一步研究）。系统评价的成果正作为许多发达国家卫生决策的依据，影响着这些国家的医疗实践、卫生决策、医疗保险、医学教育、医疗科研和新药开发，在临床医学的发展中正发挥着越来越大的作用。在国内，中医针灸临床研究文献的系统评价还处于空白状态，但随着循证医学观念的渗入，已有研究者开始做中医针灸文献的系统评价工作。

1　针灸文献综述与系统评价的联系与区别

针灸文献综述与系统评价的研究对象都是文献，都是在阅读和分析大量文献基础上，对某个研究问题在某一研究时期内的研究状况进行综合、归纳后所写的文章。但它们在以下方面有所不同。①在原始资料的收集方面，文献综述偏重于全面，无论是随机对照或非随机对照试验以及个案、经验介绍，只要涉及所观察的问题，都纳入到研究对象中，极少考虑文章所反映的研究质量。而系统评价是在对某一课题或项目所有的研究论文进行全面、系统的质量评估后，对多个随机对照试验（RCTs）进行研究。②在分析方面，文献综述没有通过定量方法来综合数据而是凭综述者的主观判断。而系统评价采用系统方法，如Meta分析，综合原始研究报告的数据并定性分析。③当发现相同的几个研究具有不同结果时，文献综述者往往主观加以选择或摒弃，或无所适从，或罗列不同的结论。而系统评价者对不同研究结果应用特定的统计方法定量地进行Meta分析，较准确地作出结论。可见，虽然文献综述和系统评价所包含的信息量都很大，对于许多临床医生，不用耗费大量精力，在不同的信息载体上去翻阅浩瀚的资料，可依赖它获取信息，但是，系统评价比描述性综述具有更科学的内核，其可信度更高。

2　开展针灸文献系统评价的重要意义

针灸疗法对很多疾病临床疗效确切，但由于在临床研究上对方法学的应用不够重视，缺乏高质量的临床研究依据，所以未被世界充分承认和利用，甚至未被国内的西医工作者普遍承认和利用，导致目前针灸治疗的病种越来越局限。随着循证医学观念的渗入，人们会更加信赖有科学依据的结论。文献的系统评价是建立在全面、系统的对文献研究质量评价基础上，其结论证据性最强。开展针灸文献的系统评价对针灸学的发展是一个挑战，也是一个极好的机遇。开展针灸文献的系统评价有以下意义：①全面了解针灸临床科研方法学的应用状况、存在问题，对研究质量的总体水平作出评估。②为进一步开展针灸临床研究在方法学上提出指导性意见。③对针灸或针药结合治疗疾病的有效性作出较客观的评估以指导临床治疗决策。④有利于针灸医学与国际接轨，促进针灸医学走向世界。

3　开展针灸文献系统评价面临的问题及对策

循证医学／系统评价的关键在于“证据”的真实可靠程度及“证据”的重要性。如果用于系统性评述的原始材料―――已发表和未发表的研究论文质量较差，证据的可靠程度较低，则系统性评述的结果将会产生很大的偏倚，甚至得出错误的结论，使循证医学成为“无米之炊”。针灸研究的论文，包括在全国有较大影响的针灸学术期刊上发表的论文，普遍存在采用严格的随机对照临床试验（RCT）方法进行的临床研究论文所占比例很少的问题。1990年，荷兰作者Riet等对从1963～1989年的有关针刺治疗慢性疼痛的文献进行了Meta分析，未能从英文版中医杂志找到适合分析的文章，因为该杂志关于这方面的论文均为病例组报告。因此，进行针灸的系统评价研究，在强调科研人员科学道德的同时，还要在临床科研人员，包括针灸杂志的编辑人员中开展循证医学、临床流行病学方法的培训，提高针灸研究人员的科研素质，以提高针灸研究论文的质量和水平。在有条件的单位，对一些针灸常见病、疑难病进行高质量的随机对照试验。

4　开展针灸文献系统评价的可行性

循证医学综述篇（2）

文章编号：1004-7484（2013）-12-7526-01

循证药学指的是实证药学，是现阶段新兴的、能有效提高临床用药水平的一种科学性和有效性很强的方法。其内容是指临床药师将病症结的关键词提炼出来，并搜集和评价其涉及的科研文献，再根据文献证据评价所制定出的临床医疗方案，基于此种情况，结合医疗人员经验和实践、医疗技术，对患者病情进行综合考虑，制定出更加完整、更符合病情的药物治疗方案的一个临床实践的过程[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 资料选自2011年6月――2012年12月在我院临床用药干预的案例110例，其中男性64例，女性36例，所有案例均由临床药师进行循证药学干预。

1.2 方法

1.2.1 临床用药不合理现象 找出110例患者在临床用药中不合理之处，确定需要进行干预的内容和解决的问题。过程是遵循PICO-S方法，再结合临床实际的需求，确定需要干预及解决的问题。

1.2.2 最佳证据 针对110例患者用药不合理现象，找到最佳证据来解决临床问题。需根据问题症结（如药物过敏）制定检索的策略，并进行文献资料的检索和搜集。文献检索的范围有：全部已发表的文献，文献信息源存在通用信息、原始研究和经滤过（评价过）的先相关文献等。可采集的通用信息包括卫生部所颁发的各类法规、各类疾病治疗的用药说明等。能直接收集的证据就合理利用，但是临床用药无法收集的证据，则需要自身建立证据，如药物的耐受性，不同医院与地区均会存在一定的差别，此种资料不易得到，就需要自身建立。搜集最佳证据的整个过程中，能大大提高药剂师的综合素质水平，也能促进医院的药学发展。

1.2.3 证据评价和分析 系统评价就是对某一个具体的问题实行全面的文献综述，经阐明、选择、评价和综合全部与此问题相关的、质量较高的研究证据，再按照统一科学合理的评价标准，选出合格的证据，用统计学的方法和综合分析的方法，得出一个可靠的结果，最后对结果加以说明。循证药学研究药物疗效及安全性的证据，自有―套比较严谨的评价体系及等级制度，一般自高到低分为5级：l级：所有随机对照试验（RCT）的系统评价/Meta-分析；2级：单个样本量的足够RCT结果；3级：有对照组但是没有进行随机方法进行分组的实验；4级：未设置对照组的对比观察；5级：证据源于描述性的研究，如个案报告、临例、系列报道等事例。疗效评价重点关注临床有效性、安全性和药物经济学等诸多综合评价的合理性研究。

1.2.4 临床用药干预 谨慎地评价和使用所得到的证据要，采取说服力极强方式的循证证据在临床用药干预中向医生、护士和患者阐述自身的观点，积极取得其认可和配合，从而发挥药剂师的工作能力。

1.2.5 工作评价 记录临床用药干预的过程，对干预前后的效果进行观察，并作出比较公正客观的评价，为今后的用药干预行为积累更多的经验。

2 案例分析

110例案例中，其中有1例女性高血压患者，因饮用葡萄酒出现昏迷，送到我院抢救，临床医师诊断结果为低血压休克。患者家属表示患者经常饮用葡萄酒，以前并未出现昏迷的现象，其血压也控制平稳。

循证干预过程：临床药师首先详细了解患者病情细节，得出：发病当日，患者习惯性地于早上8点准时服用硝苯地平片及阿司匹林肠溶片，之后在上午lO点左右直接喝了葡萄酒，改变了以往晚餐后饮酒的习惯，并且当日饮酒量大于平常，饮酒后约5min就出现了头昏，最后导致昏迷。经药师文献检索，参考相关的文献，发现乙醇会抑制机体血管运动中枢，促使其血管扩张，乙醇会与一些降压药发生会发生反应，导致患者血管扩张，两者共同致使患者肠胃不适和血压下降，从而导致昏迷。因此，药师总结得出：饮酒量及饮酒时机会造成患者发生突发性昏迷。

3 讨 论

我国医院的药师大部分均是化学出身的药学者，其药物的临床经验欠缺，无法全面开展临床药学的工作，因此，采用循证药学的方法，可以弥补药师临床经验不足这一缺陷。药师可将自己的临床经验与获得的最佳证据结合在一起，从而为医院医师、护士或者患者家属解答疑惑，并指出医院不合理用药的行为，减少医疗事故的发生。

循证药学强调的是临床证据，而不是临床直觉所得的经验，其中心内容就是寻找最佳证据，并分析和运用证据。整个循证药学的实践过程中临床药师可运用最新的技术，搜集最有效的文献资料，并采取正确的评价方式，制定出最好的治疗或者用药方案，这就要求临床药师必须具备深厚的药学知识和较强的综合素质。临床药师在使用循证药学的过程中，不仅需要具备获取网络信息的能力，还需要缜密的思考能力和较强的综合分析能力[2]。

循证药学在我国临床应用较少，这是由于国内缺乏完整的循证药学体系所造成的。但是循证药学正在国内逐步兴起，其应用前景是非常广阔的。在具体实行临床用药干预的过程中，临床药师需要积累丰富的临床经验，并建立一套符合医院药学发展的循证药学应用体系，从而提高医院的合理用药率和增加药物使用后的疗效[3]。

综上所述，循证药学应用在临床用药的管理中，是保证临床用药干预得以顺利进行的一种重要方式。而循证药学也能帮助药师提高其自身素质，促进医院药学的发展。

参考文献

循证医学综述篇（3）

【中图分类号】G642.0 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）01-0239-02

循证医学（evidence based medicine，EBM）意即遵循证据的医学[1]。其经典定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，结合医生个人的专业技能和临床经验，同时考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施” [3]。

循证医学的证据包括：病人资料，基础、临床、流行病学研究，随即对照实验和系统综述。就是这些证据成为了临床决策的指南。[4]循证医学中指出了当前所能获得最好的研究依据，就包涵了基础医学的研究，因此在循证医学革新时代到来的同时，坚守基础医学的研究则是格外的重要。

循证医学带来了临床专业的巨大变革，从中开启了重新审视临床指南的归属[6]；也许还有人仍坚持教科书，但是观念就从此开始转变，教科书介绍的一般是基本理论、基础知识、基本原则，虽然也有诊断和治疗的方法，但是读了以后无法真正很好地应用到临床解决实际问题，因此重视基础医学的研究和文献的检索，则会开启更加科学的循证医学，真正的对循证医学进行“真理”式的膜拜。

身处既往开来的一代医学生，医学院校对其教学模式、培养方法的攫取，贴近循证医学，此倾心也油然而生。从源头做起，从基础医学教育培养、研究做起，也是更加清晰认识循证医学在临床上的科学性、实用性和未来性，循证医学正在改变整个医疗环境；而循证医学也在实现更加科学的“医病更要医人”的理念[8]。

循证医学最早始于妇产科学领域，同时妇产学科是第一个受益于循证医学的学科。[8]1987年世界循证医学之父Archie Cochrane使用氢化可的松治疗先兆早产孕妇，促进胎儿肺成熟的系统评价表明，早产儿死亡率下降30%～50%，挽救了大批早产儿生命，这充分说明循证医学在指导妇产科临床决策的巨大作用，保证疗效，降低不必要的卫生资源消耗，提高效率[8]。

循证医学有三大要素 ：①收集整理最新最好的科学研究依据：通常基于基础医学和临床医学的研究和以病人为中心的随机化双盲临床试验，找到科学的准确合理的疾病诊断方法，进而实施有效、安全的治疗手段 ，以及更方便、更价廉的疾病防治办法。②扎实的临床经验：深入学结临床医积累的临床经验，迅速对就诊病人的健康状况做出综合评价，进而提出可能的诊断以及拟采用的治疗方案。③体恤就诊患者的情况：即针对每个病人对就医的选择，及对疾病的耽心程度到对治疗手段期望的不同，而采取不同的治疗措施。[8]

只有将上述三大要素进行综合考虑，临床医师和病人才能在诊和治疗上面获得共识，达到最佳的治疗效果和生活质量。然对于医学教育的起始（本科）教育中，基础医学教育的势头将以循证医学的角度开展新的教学法，将循证医学的思维方式，结合于启发式等教育方法，以循证思维来扎实基础医学知识，为后来的临床医学学科学习和临床实践打下坚实的理论基础和更加科学的临床思维[3]。来以下以妇科最常见的急腹症―异位妊娠为例。

患者王某某，女性，25岁，因阴道流血3天，下腹痛1天，于2010年8月30日入院。患者于3天前出现阴道流血，色暗红，量少，自认为月经来潮，昨日出现下腹疼痛，以右侧为甚，阵发性加剧。当地医院以月经不调给予止血、止痛等治疗（药名不详），因治疗无效，疼痛加剧而今日来院就诊。

看到这个病例时，会让我们想起与之有关的有多少种疾病，然其基于的大量基础医学、临床医学知识和研究，依据循证医学，进行诊疗：

首先，提出问题。如何明确诊断，是对该病治疗的关键[2]。我们必须进一步了解其症状：（1）有无停经史；（2）有无阴道流血；（3）有无腹部包块；（4）有无晕厥与休克；体征：（1）一般情况：生命体征情况，有无心率增快，血压下降等休克表现；（2）腹部检查：有无病变部位的压痛、反跳痛，有无腹部包块，有无腹肌紧张等急腹症的体征；（3）盆腔检查：及妇科专科检查：了解宫颈有无举痛、有无摇摆痛，了解子宫有无压痛及双侧附件有无压痛、反跳痛、有无包块；最后若怀疑有腹腔内出血者，可行阴道后穹窿穿刺术，若能抽出不凝血，则可确定有腹腔内出血，有剖腹探查的手术指针。当然，临床症状及体征只是帮助我们对该患者的情况有一个大体认识；要明确诊断，还需要依靠科学的客观依据―及辅助检查。对于异位妊娠患者而言，最有意义的辅助检查就是：（1）B超：阴道超声的准确性较腹部B超高，其特点是：宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，与HCG测定相配合，对确诊意义很大；（2）HCG测定是早期诊断异位妊娠的重要方法，阴性一般可以排除异位妊娠，阳性则需根据B朝鉴别是宫内妊娠还是宫外妊娠，动态监测对诊断及评估治疗效果有意义；（3）腹腔镜检查：有助于提高异位妊娠的诊断准确性，尤其适于输卵管未破裂流产早期患者，也可用于原因不明的急腹症鉴别同时进行治疗。综上所述，根据患者有无停经史、腹痛性质、阴道流血情况、是否发热、有无休克、盆腔检查，HCG是否升高，B超结果，后穹窿穿刺结果等综合评估，异位妊娠的确诊及与其他疾病的鉴别亦不难[5]。

其次，查阅当前解决问题的最佳证据。根据最新最好最方便的基础、临床、流行病学研究依据，确诊异位妊娠后，治疗就成为了关键。根据循证医学的要求，治疗讲究有效、安全、方便及廉价，最重要的是评估每个患者的综合情况，综合考虑拟定个体化治疗方案。

再次，评价证据。得到证据后首先根据基础、临床、流行病学及循证医学的评价原则和方法，对单个病因、诊断、防治等方面的证据进行评价、鉴别。从研究设计、资料收集、结果观测、统计分析等方面判断证据是否真实可靠；从临床效用指标如痊愈率 、有效率、病死率，不良反应发生率相对或绝对危险降低率等方面判断结果的重要性；从患者的实际情况出发，了解该证据是否可行，有何利弊，患者能否接受。即便是 sR也要对其每一步骤加以评价，因其质量受作者水平的影响。但高质量的sR已对单个研究的质量进行了严格评价，故使用更加方便。

最后，使用证据，实施方案。证据的使用，综合临床医生和患者及其家属的意愿，选择最为满意的方式实施综合治疗。如：异位妊娠的治疗分为保守治疗和手术治疗；保守治疗分为期待疗法及药物治疗；手术治疗分为保守性手术及根治性手术[5]。

1 保守治疗：

（1）期待疗法：对于腹痛轻微、阴道流血少；无或有少量腹腔内出血、无输卵管

妊娠破裂的证据；确诊条件可靠；血HCG低于1000U/L，且继续下降；输卵管妊娠包块直径小于3cm或未探及，若具备以上条件者，可考虑期待治疗。

（2）药物治疗：对于生命体征平稳；腹痛不明显，无输卵管破裂和腹腔内活动性

出血的表现；停经时间短，流血时间长，估计腹腔内出血少小于150ml；B超检测包块小于3.5cm且无明显胎心搏动；HCG小于4000U/L；有生育要求，肝肾功能正常，血常规正常；无药物治疗的禁忌症，若具备以上条件者，可考虑药物治疗。

2 手术治疗：对于破裂型（腹腔内有出血征象，生命体征不稳）；无生育要求或要

求结扎者；药物保守治疗失败；诊断不明确者；药物治疗的禁忌症者都应行手术治疗。手术方式分为：切除患侧输卵管（根治性手术治疗）；保留患侧输卵管（即保守性手术）[12]。

（1）根治性手术：适用于治疗失败，又不需要保留生育功能；盆腔粘连严重；腹腔镜手术失败后，尤其适用于出血并发休克的急重症患者；

（2）保守性手术：适用于有生育要求的年轻女性，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变时，可行保守性手术治疗；

另外，若异位妊娠破裂后出现大量腹腔及盆腔内出血时，应尽快备血、建立静脉通路、输血、给氧等抗休克治疗，并立刻进行剖腹探查术。

根据循证医学的要求，对于一个异位妊娠的患者，我们必须根据患者就医的愿望如年轻女性是否需要保留生育功能、是否需要采用微创的腹腔镜手术治疗等，在评估了适应症的情况下，选择对该患者最有效、最安全、最廉价的治疗。

传统医学以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人[10]。循证医学则强调证据，注重查阅大量文献资料。就在这差别之处显现了循证医学理念必须深入诊疗全程，只有这样循证理念才会真正植入我们医生的职业精神中；而循证医学作为一门新兴的学科，在妇产等医学科学中，也给广大医者提出了更高的要求；作为妇产科医生进入临床实践工作中，面对诸如异位妊娠的妇产科疾病诊疗问题，我们在发现问题的同时，还应归纳总结，将问题变为简明扼要的问题；此外，我们还应查证资料（循证医学称：寻找证据），不断学习积累更新更好的治疗信息，将循证思维真正的建立并将其转化为诊疗方法。

总之，循证医学是现代妇产科等临床学科发展的一个方向。作为医学院校的园丁，我们应积极开展高质量的基础、临床、流行病学研究，创造证据，为循证医学提供“原料和营养”；为推进医疗改革创新贡献应有的责任；然而国情决定了，科研条件不足的情况，可以查证 、用证，将新的方法、方式综合应用诊疗。使现代各学科早日走入循证医学的轨道，实现有据可循、有方法可行、有法律可依；在不久的将来必将实现更加规范的医疗环境，国内的医疗体制也会因此得到更多科学的制定，循证医学必将止于尽善尽美，我国的卫生事业也将会因为基础、临床、流行病学等研究，使未来的循证医学例证更加具有活力和魅力！扎实基础从源头做起！

参考文献：

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循证医学综述篇（4）

【关键词】循证护理应用

目前随着我国护理领域对循证护理的深入，临床护理人员开始将循证护理的方法整合到护理实践中[3-5]，对推动我国护理学科的发展起到积极的作用，并给患者带来了直接的益处。然而在认识和推广循证护理护理的过程中，也出现了一些对循证护理概念和方法理解上的误区，影响了循证护理的正确实施。本文通过对循证护理的实质进行一步的探讨，对目前在认识上存在的一些错误理解进行分析，以期建立对循证护理概念和方法的正确认识，切实推进循证护理在临床护理实践中的应用。

1循证护理的基本概念

1.1循证护理基本概念的分析

从循证护理的基本概念上分析，作为全球第一所循证护理中心的英国York大学循证护理中心主任Cullum教授和美国Rochester大学护理学院临床研究中心主任Ingersoll博士在界定循证护理时，借鉴循证医学的奠基人之一的Sachett教授等对循证医学的定义，认为循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地应用最佳科学证据，并使之与熟练得临床知识和经验相结合，参照病人的愿望，以在某一特定领域做出符合病人需求的护理决策的过程。这一定义所阐述的是一支能够决策的过程和工作的方法，因此循证护理从概念上属于一种决策程序和工作方法。

1.2关于对循证护理概念的错误理解

目前存在对循证护理概念的一些错误理解，如认为循证护理是一种护理模式，也有人认为循证护理是一种组织护理工作的形式。

应该澄清的是，所谓护理模式（ nursingmodel）是阐述护理现象，陈述护理命题，反映护理理念，并应用演绎系统表现概念之间相互的系列抽象结构[6]；护理模式必须具有逻辑性，例如Orem的自理模式和Neuman的系统模式，而循证护理是指导临床护理思维方式和决策方法的一种程序，并不涉及演绎概念之间的关系结构。因此，“循证护理”并不是一种护理模式。循证护理也不是一种工作形式无论是功能制护理、责任指护理、小组护理、还是临床路径，均是组织护理人员、护理工作任务、工作结构的形式，循证护理并不涉及工作结构，因此不能将其与护理工作形式或护理模式混为一谈。循证护理实一种工作方法，同时也是一种观念或理念，它指导临床护理人员在做出临床判断是，学会查询研究证据、评鉴科研证据、并利用科研证据，同时将所得到的科研证据与临床经验、病人需求结合，做出有效的、科学的护理计划，提高护理质量。

2 循证护理的实践步骤

近年来，循证护理已经在我国护理领域迅速推广，循证护理通过寻求最佳临床证据为临床护理实践中的决策中的决策提供可靠的科学依据。循证护理包括五个具体步骤：1）寻找临床实践中的问题，并将其特定化，结构化；2〉根据所提出的问题进行相关文献的系统综述，以寻找来源于研究的外部证据，3〉对科研证据的有效性和推广性进行审慎评审；4〉将所获得的科研证据与临床专门知识经验，病人需求相结合，即将科研证据转换为临床证据，并根据临床证据做出符合病人需求的护理计划；5〉实施该护理计划，并通过自评、同行评议、审评等方式监测临床证据的实施效果。

3 循证护理方法的应用

3.1循证护理应将文献综述后的结果应用于临床实践

在循证护理过程中，必须对文献进行系统综述，这一过程不同于一般意义上的文献综述，一般的文献综述有以下局限性[7]：1〉其选题往往是近年来又较大进展的专题，或存在较多争议，需要整理归纳的专题；2〉 其检索方法变异性较大，没有统一的规范，也没有对所选择的文献的真实性、可靠性、科学性进行评审的要求；3〉往往对要阐明的观点带有一定得倾向性，收集资料时常常会选择于自己观点一致的文献；4〉只对研究结果作定性总结，很少对文献的设计、研究方法、结果的科学性加以评论，对可能存在的偏移没有进行纠正。

而循证护理要求对文献进行系统综述，该种类型的综述是一种全新的文献综述，系统综述的过程本身就是一项科学研究的过程，该过程不同于一般的文献综述，表现在以下方面：1〉系统综述有规范统一的步骤，包括提出问题、检索并选择研究、对纳入的研究进行质量评价、收集提取资料、进行定量综合并形成结果、结果的解析、系统综述的修正与更新等步骤，因其系统、全面、深入，并包含对文献的系统查询、严格评价，统计分析，故称为系统综述。2〉系统综合要求在批判、评价的基础上全面收集资料，避免一般综述收集文献上存在的倾向性；系统综述过程是相当深入、系统的，例如美国卫生保健政策和研究署（AHCPR）在制订“急性疼痛管理的临床实践指南”时，专家组曾查阅了12个大型数据库，收集9000多条引注，并评价和综述了其中的1100篇文章才作出“急性疼痛管理的系统综述”，并从中总结出“急性疼痛管理的临床实践指南”[8]。

循证护理强调以证据为基础，更强调病人的参与意识，正逐步被应用于护理实践中[9]，循证护理是现代护理的发展方向，能运用于临床各种疾病的护理中，并能取得疾病预防的满意效果，特别是在健康宣教中，能取得病人及家属的认同[10]。循证护理实践在我国刚刚起步，但只要认识到差距，澄清认识，不断探索和实践，它将为护理学的发展提供了机遇，同时也使护理教育、护理管理面临挑战。

参考文献

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循证医学综述篇（5）

中图分类号：G643 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2015）49-0212-02

循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）即遵循证据的医学，它是国际临床领域近年来迅速发展起来的一种全新的医学模式，是一种重证据的科学思维方法[1]。随着临床医学、医学统计学、临床流行病学、计算机互联网等学科和技术的迅速发展，循证医学在临床医学领域迅速兴起，经验医学向循证医学的转变已成为21世纪临床医学发展的必然趋势。

当前我国医学研究生的培养分为“医学科学学位”（科研型）和“医学专业学位”（临床型）两种类型。临床型研究生由于缺乏较为系统的科学思维模式的训练，在临床实践中遇到疑难问题时往往束手无策，不能很好地利用科学的思维模式解决工作中遇到的实际科学问题。因此，临床型研究生科研能力的培养尤为必要。临床型研究生的培养不能只限于临床能力的培养、导师经验的总结和临床综述的写作，还应立足于运用循证医学的思维方法培养其全面的临床思维能力、严谨的科研思维意识、系统的科研方法和综合的创新能力和素质。通过运用循证医学思维模式解决临床实践中存在的实际科学问题，可使临床型研究生能有效运用循证医学的思维方式发现临床工作中遇到的实际问题，然后再利用循证医学的重视证据的科学思维方法解决遇到的临床实际问题的意识和能力。

一、以循证医学思想加强理论知识的培养

拥有扎实的基础理论知识是临床型研究生培养的前提条件。目前由于受到各种因素的干扰，新入学的临床型研究生的质量参差不齐，高分低能的现象较为普遍。因此，研究生入学后，要更加重视基础知识的学习与积累，重视知识结构学习的广度和深度，特别是充分利用学校的各种有利条件，如图书馆、校际资源等，学习掌握一些跨学科的综合知识，尤其加强循证医学理论知识的培养，提高个人综合水平与能力。通过把临床所面临的问题进行归纳总结并进行系统的文献检索，了解相关临床问题的研究进展，并对研究结果进行科学评价以获得最佳证据，从而深刻理解循证医学思想指导临床实践的科学性。以循证医学思想为指导，加强理论知识的培养，可快速提高研究生的临床综合能力，培养科学的思维意识，为今后利用循证医学知识提高临床医学研究生的综合素质与能力，以及发现、分析和解决临床科学问题奠定坚实的知识基础。

二、以循证医学思想拓展医学研究生的临床思维和创新能力

临床科学是一门基于实践的科学，而临床思维能力是临床实践科学中决定临床医生医疗水平高低的关键，也是医生对疾病理性认识的过程。临床思维能力包括临床观察、判断、分析、综合和预测能力，这种能力往往通过分析病例、解决具体问题等方面表现出来。临床思维的质量主要取决于详实的临床资料、扎实的理论知识、高质量的临床经验和敏锐的观察能力。循证医学作为基于临床证据的医学，其本质是一种实践，是将医学研究产生的原始证据不断总结、提炼、整合，进行二次应用的过程。循证医学可以把临床思维的模式科学化、系统化，可以更好的为临床思维的创新提供动力。将循证医学引入医学教育是临床医学发展的必然趋势，有利于培养具有人文精神、综合能力、创新能力强的合格医学生。一般认为，临床思维能力的培养最有效的方法是让临床型研究生通过临床见习和实习以及遵循循证医学研究的思维模式，把理论知识与临床实践紧密结合起来，把临床实践的精华与理论知识有机系统的掌握扎实并系统地应用循证医学思维模式加以指导，同时尽可能多地参加各学科的临床疑难病例讨论、会诊、术前讨论及术后总结等，进一步扩大知识面，理解并掌握许多书本上学不到的知识，从而开拓思路、提高临床思维能力和创新能力。

三、以循证医学思想改变传统的教学模式，创新教学机制

传统的教学模式禁锢了临床型研究生的创造性思维，培养的绝大部分是知识型人才而非创造性人才。因此，在临床型研究生培养过程中，积极采用循证医学的手段和观念改革传统的教学模式，实施基于发现问题、提出问题、分析问题、解决问题能力培养的研究生教学手段。通过对临床实践中遇到的典型病例，凝练出科学问题，运用循证医学思想进行系统的文献检索，分析汇总相关的解决科学问题的证据，并客观评价研究证据的真实性和临床重要性；通过将教师的授课内容以及学生的学习效果通过正确的教学方法串联起来，同时，根据患者的具体情况与临床专业课知识组织研讨，归纳总结病例并进行系统的分析与思考。带教老师通过让学生利用各种数据资源查询相关临床的研究证据，审慎、客观地寻找出最可信的证据，提出最佳的治疗方案。通过利用循证医学的思维模式对案例进行深入剖析，进一步提高研究生提出问题、思考问题、解决问题的能力，全面提高研究生的科学思维与创新能力的培养。

四、以循证医学思想加强临床型研究生科研能力的培养

（一）重视培养医学研究生的科研意识和创新能力

临床型研究生经过系统科学的培养与训练，是未来临床学科带头人和学术骨干；而研究生教育的核心在于全面提高研究生的综合素质，牢固树立创新意识，培养创新精神和科研能力。临床型研究生在科研选题时，需要遵循循证医学的理念。即要求其研究选题一定要结合临床实践，并将科学训练与创新思维能力的培养贯穿临床实践的全过程，通过培养研究生敏锐的科研思维洞察力，不断在临床实践发现问题、提出问题、运用科学手段与方法解决问题，从而达到培养临床型研究生科研创新能力；通过运用循证医学的思想与方法对待现有的医学理论，敢于质疑与挑战现有的学术观点，通过寻找各种科学证据，解决自己遇到的疑问，提高科学思维与综合能力，提高自己的专业知识水平。因此，临床型研究生在进行科学选题时，以循证医学的科学思想为指导，发现提出和解决科学问题的突破口，也是提高临床型研究生系统科学思维和创新能力的重要途径。

（二）加强研究生文献阅读的能力

循证医学是利用新的最佳证据指导临床实践，是科学、系统的思维研究方法论。医学研究生对于专业文献的阅读是提升专业素质不可或缺的关键一环，医学研究生对于专业知识和综合能力的提高除了在临床实践中通过学习获得以外，还可以通过大量阅读相关专业文献，汲取他人宝贵的经验，丰富自己的阅历与知识，提高自己的业务水平。临床型研究生在进行科学选题时，在导师的指导下，也要经过大量阅读相关文献，找到自己在临床实践中的突破口，找到解决问题的思路与方法。目前很多医学研究生缺乏提出自己科学问题的能力，主要与知识面狭窄、阅读文献过少、不善于总结有关。通过大量调研阅读相关文献，以循证医学的科学方法找到提出科学问题和解决科学问题的突破口，也是提高临床型研究生系统科学思维和能力的重要途径。

（三）重视培养医学研究生科研写作能力

现代的科学文化知识是人类智慧的结晶，也是人类所特有巨大精神财富，而科研论文的撰写与发表是科学文化知识的承载与传播。人类的医学知识具有传承性，科研论文的撰写需要丰富的专业知识和一定的写作能力。在研究生临床实践过程中，导师通过指导学生撰写个案报道、病案分析、文献综述等，逐步提高学生的阅读总结与科研写作能力。因此，通过撰写科研论文进一步促进临床型研究生专业知识的提高和综合业务能力的增强，从而真正达到研究生培养的目的，为社会输送合格的人才奠定基础；在科研论文的撰写过程中，以循证医学思想指导科研写作的全过程，通过撰写科研论文进一步促进临床型研究生专业知识的提高和综合业务能力的增强；通过协助导师进行各项基金课题的撰写，根据导师提出的思路进行相关资料的收集与知识凝炼，进一步锻炼学生的综合科学思维和创新思维能力，从而真正达到研究生培养的目的，也为社会输送合格的医学研究生奠定坚实的基础。

循证医学是新世纪医学发展的必然趋势，是提高临床水平的重要途径。利用循证医学的手段进行教学改革并加强医学研究生综合素质能力的培养，对临床研究生的综合能力的提高是十分必要的。一名合格的医学生不但应具有精湛的医术，还要具有严谨的科学态度，并能及时产出高水平的科研成果。将循证医学知识运用于临床教学以及临床实践是一个漫长的过程，因此，在教师和临床研究生中应进一步普及循证医学理念和知识，在研究生学习期间树立终生自我教育的意识，树立科学严谨的思维意识，从根本上促进临床决策的科学化、合理化，为推动医学科学的发展提供不竭的动力。

参考文献：

循证医学综述篇（6）

【关键词】

循证医学理念；PBL；教学模式；胃肠肿瘤外科带教；考试成绩；满意率

以问题为中心的教学模式（PBL）是以“问题是学习的起点也是选择知识的依据”为基础[1-2]。循证医学（EBM）创始于20世纪末，迅速成为世界医学领域热衷讨论和关注的临床医学理念[3-4]。PBL与循证医学理念相结合教学模式开创了医学教育工作的一个新的篇章，建立了创新思路，本文就这种教学理念进行研究分析，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料将某医学院2012届128例在胃肠肿瘤外科中学习的临床医学生随机分为两组，设定为观察组和对照组，观察组予以循证医学理念结合PBL教学模式，对照组予以传统教学，每组64例。两组学生平时成绩、性别、年龄差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

1.2方法对照组予以传统教学法，即老师课堂授课学生听课，按老师指导管理患者。观察组予以循证医学理念与PBL相结合教学模式，首先评估每个学生的接受能力和专业基础的知识性质，然后按实际情况制定相应的PBL教学方案，致力于培养学生肿瘤综合治疗和循证医学理念，选取临床典型病例，课前令学生自行预习准备，根据患者病情提出相关问题作为学生讨论焦点，学生可自主组成讨论小组，围绕问题开展讨论。定期进行考试，记录学生对教学效果的满意情况。

1.3效果分析比较两组教学后考试成绩和教学效果满意率。其中试卷采用百分制，考试成绩包括基础知识20分、提出问题18分、检索证据20分、评价证据16分、应用证据26分，总分100分；调查教学效果包括掌握疾病基本诊治、培养综合分析能力、增加肿瘤学习兴趣、增强肿瘤综合治疗理念和增强循证医学理念[5-6]。

1.4统计学方法数据采用SPSS17.0统计学软件进行处理，组间计量资料用（x-±s）表示，采用t检验；组间计数资料用百分比表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组教学后考试成绩比较观察组基础知识、提出问题、检索证据、评价证据、应用证据得分和总分均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2两组教学效果满意率比较观察组掌握疾病基本诊治50例（82.8%）高于对照组30例（46.9%）（χ2=13.333），培养综合分析能力58例（90.6%）高于对照组27例（42.2%）（χ2=33.655），增加肿瘤学习兴趣55例（85.9%）高于对照组29例（45.3%）（χ2=23.411），增强肿瘤综合治疗理念53例（82.8%）高于对照组30例（46.9%）（χ2=27.412），增强循证医学理念60例（93.8%）高于对照组18例（28.1%）（χ2=57.895），以上差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3讨论

PBL教学法由美国神经病学教授Barrows在1969年创立，迅速流行于世界各地，此种教学方法主要强调学生主动学习，其中心为解决问题，利用多种学习通道，有效对学生的高水平思维达到激发效果[7]。EBM强调“以人为本”，以临床思维为前提，既对知识的系统性和整体观具有十分完善的注重度，又能够在此基础上不断的产生新的问题，继而不断激励创新，有效推动临床医学和基础医学向前发展[8]。二者结合，是临床医学教育体系发展的一个重要里程碑。从上述结果可见，观察组基础知识、提出问题、检索证据、评价证据、应用证据得分和总分均高于对照组，学生对掌握疾病基本诊治、培养综合分析能力、增加肿瘤学习兴趣、增强肿瘤综合治疗理念和增强循证医学理念的教学效果满意率均高于对照组，观察组在各方面均具有优势。综上所述，循证医学理念结合PBL教学模式在胃肠肿瘤外科带教中应用教学效果较好，成绩和满意度均较理想。

参考文献

[1]施远洋，蔡秋梅，王丽红，等.在内科学PBL教学中培养循证医学理念[J].黑龙江医药科学，2010，33（6）：69-70.

[2]蔡晓莉.PBL与循证医学理念相结合的病理生理学教学法研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32（16）：2636-2637.

[3]范天黎.PBL与EBM结合教学法在临床教学实践中的应用[J].河南职工医学院学报，2010，22（5）：600-602.

[4]蒋亦燕，杨晓蕾，全世超.PBL教学法在临床肿瘤学实习带教中的应用探讨[J].健康研究，2011，31（2）：149-151.

[5]唐汉庆.EBM和PBL双轨教学法在生理学教学中的应用[J].右江民族医学院学报，2013，35（1）：98-99.

[6]刘林，王海江.胃肠肿瘤外科实习教学的体会与探讨[J].新疆医学，2014，24（16）：133-135.

循证医学综述篇（7）

【基金项目】部级双语教学示范课程（教高函[2009]19号-152）。

【中图分类号】R36 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2016）04-0252-02

长期以来，我国的高等医学教育实行规范性、阶段式教育，实行基础、临床、实习三阶段式，我们仍习惯于传统的教学方法，忽略了临床医学教育是一门实践性很强的学科。学生不善于利用各种学习资源，过分依赖教师的讲授，没有发现问题、解决问题的创新精神。因此，教学模式的改革迫在眉睫，而循证医学的出现和发展为临床医学教育改革注入了新鲜血液。病理学（Pathology）是研究疾病的病因（Etiolo？鄄gy）、发病机制（Pathogenesis）、病理变化（Pathologicalchange）、结局和转归的医学基础学科，也是介于临床医学与基础医学的之间的桥梁学科。病理学学习的目的是通过对上述内容的了解来认识和掌握疾病本质和发生发展的规律，为疾病的诊治和预防提供理论基础。在临床医疗实践中，病理学又是许多疾病的诊断并为其治疗提供依据最可靠的方法，因此病理学也是临床医学的重要学科之一[1]。可以说病理学肩挑两担，是联系基础和临床的桥梁学科。尤其是病理学的实验课教学，类似于临床课程的实习过程。因此，在病理学的实验课教学中实施循证医学理念更有利于学生主观能动性的发挥。

1.循证医学的概述

循证医学（evidence？鄄basedmedicine，EBM）即“遵循证据的医学”，由加拿大McMaster大学David L Sackett教授于1922年正式提出的[2]。它的哲学思想起源于19世纪中叶，将其定义为“慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结合医师个人专业知识技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，将上述因素完美结合拟定患者的最佳治疗方案”。最佳的临床研究证据是针对临床研究文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价，获得最新、最真实、可靠且有临床应用价值的研究证据，并应用这些证据指导临床医疗实践，从而取得更好的临床效果。

2.循证医学与传统医学的区别

循证医学及其思维方式不同于传统医学教育模式，它以解决临床问题为出发点，提出一整套在临床实践中发现问题，寻找现有最好证据，评价和综合分析证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法，有助于培养医学生树立正确、科学的医学观，为规范其今后的临床实践行为打下基础，而这也正是医学生素质教育的目的所在。传统的教育方式在医学观察、评价方法和临床实践过程仍然存在一定的主观性和盲目性， 其评价和实践所得结论尚缺乏严格的科学证明。在医学技术高度发展的今天， 医学教育不完善的一面所带来的问题日显突出。

3.病理学专业教育现状

病理学的迅速发展以及与以往完全不同的医疗环境对病理学专业教育提出了更高的要求，教学目标不仅要求学生有丰富扎实的理论知识，也要求有强烈的责任心和关爱生命的理念。以往的教学理念中存在“重能力轻医德、重视理论轻实践”的思想以及教学体系设置中的缺陷，使我们在病理学教学过程中片面强调了理论课程的重要性，忽视了人文素质的教育、实践教学在引导学生成长为一名德才兼备的优秀病理医师过程中的重要作用，严重影响了病理学专业的整体素质的提高，使得我国的病理医师知识的广度和深度远不及西方国家。随着科技水平的不断提高，病理专业技术不断更新，这种传统的教育模式在某种程度上来说已经无法完全适应病理学发展的需要，这使我们现有的知识和临床技术随着时间的流逝而逐渐过时。所以，如何使一个医学生在校期间学会主动更新过时的知识，成为一名终身的自我教育者，急需改变传统的灌输式医学教育模式，实现向“以教材与参考资料并重、教师与学生互动并重，课堂讲授与课外学习并重”的启发引导式教育模式转变。培养学生主动学习的意识和能力，教会学生主动学习的方法与途径，使学生从现成知识的被动接受者转变为学习的设计者和主动参与者。

4.用循证医学理念指导病理学教育

学生进入医学高等院校以后，虽然接触了大学的课程，但是基本上都是基础理论课，学生的思维方式和学习习惯还没有从高中阶段的应试教育转变过来，对医学专业知识的了解更是寥寥无几。在病理学这个“桥梁”学科中，对学生的思维方式进行改革和转变，既是一次机会，也是一次挑战。当然，如果能够使学生成功转型为临床型的循证思维，对今后临床课程乃至一生的临床实践都是受益匪浅的。这就更需要学生主动地接受循证思维并改造自己。这些学生虽然学习医学，然而没有任何的临床专业知识，可能看过病例后无法提出问题，这就需要教师的引导和协助。病理学教师已经习惯于传统的教学模式，贯彻循证医学的理念，要求教师在课外投入更多的时间和精力，掌握最新的知识体系和理论联系实践的能力。这对很多临床病理科和理论教学分开的院校来讲，实在是很难克服。综上所述，循证医学是对传统医学的补充和完善，能够更好地为医学这一特殊领域培养实践型实用人才。循证医学在病理学实验教学教学中的应用，将会是病理学实验课和理论课相互促进、相辅相成的过程。

总之，循证医学对病理学最重要的影响在于其促使病理学重新审视自身的科学证据基础。随着对“循证”观念的普遍认同，循证病理学必将成为未来发展的新方向之一，其实施对提高病理诊断和科研水平、增强病理诊断对临床的指导性等具有积极的影响。

参考文献：

[1]李玉林.病理学[M].7 版.北京：人民卫生出版社， 2008： 1-2

循证医学综述篇（8）

当下全世界的发病率最高的疾病是恶性肿瘤，同时伴有最高的死亡率。为培养优秀的肿瘤学专科医学生，临床上对肿瘤学教学也受到医学界广泛关注。在临床肿瘤学理论的临床带教中，循证医学理论起到了至关重要的作用。在临床肿瘤带教过程中理应结合循证医学理念，培养临床医学生的循证医学思维，依照有力证据评估并分析病情，从而制定最佳的临床方案，带动临床诊疗。在信息化的当代，我们可以借助多种渠道获取全世界最先进的医学信息和研究结果，顺应趋势的应该将循证医学理念结合到临床带教的全过程中去。临床肿瘤学的学习应注重实用性，多种方式结合，循证医学理论与临床知识紧密相连，才能使临床医学生在肿瘤学的学习更加全面、更能接近于临床。使得医学生更全面的获得当代医学资源，充分利用医学研究证据。

1指导医学生学习循证医学理论

1.1简述循证医学理论

在临床疾病诊疗过程中，医师将多年的临床理论知识和医师临床上诊治多年的患者经验与目前全世界研究的最好成果相结合。一方面照顾到患者的主观意向和需求，另一方面对患者制定出最适合患者本身的治疗方案，此为循证医学理论。目前，循证医学理论被广大医学教育者评为医学教育里的核心理论，在恶性肿瘤的诊治中，离不开循证医学的引导，由此制定恶性肿瘤的最佳治疗方案，如美国NCCN指南，结合了全世界最新的肿瘤临床研究、实际情况及病情制定个体化诊疗方案，同时也强调了多学科综合诊疗的规范化[1]。在临床肿瘤学的教学中应全程伴随循证医学的理论，目前占据十分重要的地位，培养学生在临床肿瘤学习中的思路，锻炼临床医学生查阅肿瘤学文献及肿瘤学相关研究内容的技能，侧重引导学生对研究依据的解读能力。

1.2医学证据分级管理

在如今的临床诊疗中，多数都是以医生丰富的临床经验并结合有力的循证医学证据来制定患者的治疗方案。而在临床带教过程中，导师在一定程度上可以传授的临床经验有限，最重要的是让医学生养成主动思考的习惯[2]，学会寻找到真实的医学证据并解读，最后做到评价出证据等级，最后应用在临床。循证医学理论要求每一项临床决策方案都要求得到最有力的医学证据来支持。然而如何让医学生在浩如烟海的文献资料中识别医学证据的优劣？将医学证据根据分级管理等级分为Ⅰ—Ⅴ级，具体如下：肿瘤学临床带教中，应该鼓励学生善于阅览肿瘤学相关文献，再学会将循证医学证据进行正确解读，将其归类为适当的等级，根据证据评价方法对已获得的循证医学证据进行评价，针对医学证据不同可信性程度，对证据进一步进行解读。

2在临床肿瘤学教学中结合循证医学

临床医学生在临床肿瘤学期间需要规定一定课时的课程要求进行循证医学的理论学习。将循证医学理念由浅至深循序渐进的教授给临床医学生。首先要让医学生得知循证医学的概念、临床肿瘤研究方法和相关文献检索方法等，使得医学生对循证医学有充分的理论认知，使医学生具备自主学习的能力[3]。临床带教老师充分发挥信息技术发达的优势，共同引领优质教学资源的共享。让医学生独立做到文献检索追溯循证医学证据并能够解读医学证据，解读其中的各项研究内容成果，并能明确判断医学证据级别。达到以上要求后，进一步带领临床医学生在临床肿瘤学理论知识的学习中，发现临床肿瘤学与循证医学之间的对应性。使得医学生在临床学习到临床诊治这一过程中能有很好的过渡，在后期的临床诊疗中也可以有据可依，精准诊疗。这一阶段的教学是对之前对循证医学理论学习内容的实践与应用，在临床带教过程中应带领学生来到实际临床中发现问题，学生合理使用循证医学理论并和自身临床肿瘤学知识相结合进行医学文献检索，对自己可获得的医学证据做出正确评判和解读，并应用在临床中进行具体的诊疗。具体方式以病例讨论为主，以医学生围绕常见病例将展开病例讨论课，将学生之前学到的循证医学理论并结合自身临床肿瘤学经验应用到实际临床中。

3病例讨论课的实施

3.1实施时间

在循证医学理论课每一阶段结束后组织病例讨论课，循证医学课全部结束后，组织规模较大，综合性更强的病例讨论。目的是让掌握足够的理论知识的医学生灵活运用到临床实践中，杜绝医学生死记硬背，机械模仿[4]。熟练医学生对相关文献的检索，加深循证医学理论的应用及医学生对肿瘤疾病的认知。

循证医学综述篇（9）

那么,循证医学到底是什么?临床实践为什么需要循证医学?循证医学能解决哪些问题?循证医学与经验医学的联系与区别又在哪里?恰逢四川大学华西医院李幼平教授来北京讲学,我们带着这些疑问采访了她,期望从与这位身兼卫生部中国循证医学中心主任、循证医学教育部网上合作研究中心主任、中国Cochrane中心主任和中国医师协会循证医学专委会副主任委员等诸多重要职务的循证医学专家的访谈中得到一些答案。

需要,所以产生

循证医学到底是什么?这是李教授在讲学和接受采访过程中被问及最多的一个问题。她说,如果要用最短的文字来描述循证医学,那就是――循证医学是遵循证据的医学实践过程,不可能一蹴而就。

20世纪后半叶,人类的疾病谱发生了变化,从单因性疾病向多因性疾病改变,因此相应的治疗也就变成了综合性治疗。在综合性治疗中,每一种干预措施可能都只产生很小的疗效,因此对其评价就必须要借助特定方法,即大样本多中心临床试验。1948年,英国人进行了人类第一项链霉素治疗结核病的随机对照试验(RCT),结果证实链霉素疗效非常好。如此确切的疗效,再加上如此严格的研究方法,使其结果很快得到公认。从此,RCT被确立为评价临床疗效的最有效方法。但是,尽管使用的都是RCT,不同研究者针对同一个问题得出的结果可能大相径庭。问题就这样产生了:每项RCT都号称是最高级别的证据,都是权威专家做出来的,那么,面对各不相同的结果,临床医师应该相信谁?

类似的问题越积越多,于是,方法学应运而生。方法学可以保证把应用相同干预措施治疗相同疾病的所有高质量临床研究都集中起来,最终拿出一个结论,从而来解决临床医师无所适从的问题。

循证医学的实施也需要一系列方法学来保驾护航。临床试验的设计、执行和质量控制需要方法学,以保证设计出来的试验是科学、真实、符合临床实际。借助方法学,才能把世界上此前关于这个问题的所有临床研究都收集起来,严格评价后进行质量评价,若能进行统计学分析,就拿出一个量化的结论,若不能做统计学分析,就拿出一个描述性结论。随着时间的过去,不断产生的新证据会对这些结论进行更新和补充,使其越来越接近真实的情况。不可否认,当今的临床决策已经越来越依赖这种高级别的证据。

总之,是疾病谱的改变、治疗方式的改变及证据的不断产生这些很现实的问题,催生了循证医学。回首循证医学走过的路,刚开始时只是个别人的问题,后来变成了前瞻性的探索,然后总结出一些经验,凝练出方法,再上升为学科,而现在正在向学科群发展。

三要素,二核心,四原则

李教授说,在循证医学实践过程中,讲究医师对病人的诊断和治疗要“三要素拍板”:①参考当前所能得到的最好的临床研究证据;②参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料,因为临床医学是一个高度实践的科学,所以医师的经验和技能在任何时候都是必不可少的;③尊重病人的选择,将病人的意愿提到很高的程度上,例如癌症病人要考虑到其经济情况及个人意愿,年轻病人要考虑到其性生活能力。如果脱离了“三要素拍板”,那就不是循证医学,而是经验医学。

此外,循证医学还有两大核心,一是“证据要分级,推荐有级别”,二是循证医学的证据要不断地“与时俱进(updating)”。把临床研究证据分级别是循证医学所提出的要求,可分为下列5级:大样本多中心RCT或者收集这些RCT所作的系统评价和(或)荟萃分析;单个的大样本RCT;设有对照组的临床试验;无对照组的系列研究;专家意见、描述性研究和病案报告。

为什么要参照当前所能得到的最好的临床研究证据?因为如果一个疾病没有被消灭,那么世界上患这种疾病的人数就是以这个病名为中心,没有半径的圆,即患病人数无限增加。而任何一个临床试验,都是以这个点上的试验去推测整个人群的患病情况,都是“以点推面”。试想一下,如果以点推面,当然希望这个点越大、越多,而且分布得越均匀,这样才越真实,越有代表性。专家意见之所以被排在循证医学证据的最低级别,就是因为专家的局限性。专家意见只局限于一点,无法去与全世界治疗同一个疾病的高级别证据的全部结果相抗衡。

至于如何做好循证医学,李教授总结了“四原则”,即基于问题(临床关注的问题或重大的科学问题)的研究,参考当前最好的证据决策,关注实践的效果,后效评价、止于至善。

十三年三个阶段

因性疾病及其综合性治疗的疗效”而提出的。

循证医学在提出之初,非常强调对RCT的系统评价。但10余年后的今天,人们才发现,大样本多中心RCT数量很少,而且有些情况下根本不可能做RCT。此外,临床研究中存在着大量设有对照组的临床试验(CCT)。因此,基于这样的现实,循证医学专家们现在正在研究怎样把CCT中的有效成分拿出来的方法学,并给它一个权重。

循证医学原来只着眼于临床治疗,现在已逐渐扩展到诊断、中医药、外科和基础研究等各个领域。

第二个阶段是在二十世纪九十年代中后期,即1996-1998年间,英国人运用循证医学理念、方法和证据进行政府决策,解决公共卫生、公共产品、公共服务和公共体系中的问题,提出了循证卫生保健(evidence-based health care)的概念,将高级别证据用于社区人群和大众。

第三个阶段从2000年开始。李教授根据循证医学的哲学理念,将其外延到各个需要证据决策的领域中,提出广义循证观,定义广义循证观三要素为:①凡事都要循证决策;②要与时俱进,根据新出现的高级别证据不断补充和完善现有评价;③后效评价,止于至善。该概念2003年首次在Cochrane年会上提出,即被全世界循证医学同行认可。因此李教授于2004年提出了循证科学(evidence-based science)的概念,她认为是基于以下内涵:①各行各业、各种层面都在强调决策的科学性和它的成本效益比;②重视信息的采集、加工、挖掘和合成;③由第三方进行权威评价。现在,各个行业都重视数据库的建设、评价标准和体系的建设和第三方的权威评价。

综观十三年来循证医学的这三个发展阶段,其核心问题是循证医学的原理没变,但是针对不同对象,要研究出适合不同特定条件的方法学。只有方法学跟进了,学科才能发展。

三成“确定”七成“不确定”

循证医学能解决哪些问题呢?李教授介绍说,循证医学的发展尚处于早期阶段。把有关某个问题的所有临床研究证据全部收集起来,即使无论有证据证明“yes”还是有证据证明“no”都算结论,截至2005年8月,在Cochrane协作网所有2435个系统评价中,也只有30%的证据能确切地说“yes”或“no”,其余70%则都不确定。这些都充分说明,人类征服疾病是一个非常非常漫长的过程。即使是一些世界上流行的大病种,采取眼下最流行的治疗方法,也没有证据证明其究竟是有效还是无效。以腰背痛为例,循证医学证据显示,全世界因为腰背痛而请病假者占所有开病假条者的1/3以上,但是从最便宜的到最昂贵的128种腰背痛治疗手段中,竟然没有一种被循证医学证据证明有效。

总而言之,就目前来说,循证医学能提供证据的也仅能解决30%的问题,其余70%的临床问题的解决,还有赖于未来高质量、大规模的临床研究和观察结果。

出于蓝而胜于蓝

谈到循证医学与经验医学的联系,李教授用七个字来形容――“出于蓝而胜于蓝”。李教授解释说,循证医学的每一条都针对着经验医学解决问题当中的不足,为的就是去完善经验医学。因此,从理论上来说,循证医学肯定是优于经验医学的,但还需要时间和实践的检验。毕竟,经验医学已有几千年的历史,而循证医学还很年轻。

至于循证医学与经验医学的区别,李教授认为至少有以下六点:①证据来源。经验医学的证据来源于教科书和零散的临床研究,而循证医学的证据则完全来源于临床研究,且多为前瞻性研究。②检索方法。经验医学很难做到系统与全面,而循证医学则一定要求系统与全面,并有一套方法和一系列的伺服系统来保证其系统与全面。③拿到证据后评价。经验医学并没有要求评价证据,而循证医学则要求对证据进行严格评价,而且有一套严格的评价方法。④判效指标。循证医学强调终点指标,即病人的生存能力、生活质量和工作能力,而非中间指标,因而更接近病人的需求。⑤治疗依据。经验医学可以是动物实验或间接依据,而循证医学完全是临床依据。⑥医疗模式。经验医学以疾病和医师为中心,而循证医学以病人为中心。

循证医学综述篇（10）

1．1一般资料

主要的研究对象为2014年7越到2015年7月我院行临床用药干预案例120例,其中男性为67例,女性为53例,所有120案例均有临床经验丰富药师进行循证药学干预.男性患者年龄范围为9－78岁,平均年龄为36．8岁.女性患者年龄范围从10－75岁,平均年龄为35．6岁.

1．2方法

1．2．1临床用药不合理现象循PICO－S方法,仔细找出120例患者用药不合理的原因,与临床实际结合,把需要干预和解决的问题确定出来.

1．2．2最佳证据

对于120例患者用药不合理现象,把最佳的证据找出来并根据问题原因所在,对文献资料进行检索以及搜集.一般来说,全部已发表的文献均为文献的检索范围,文献信息源存在通用信息、原始研究和经滤过(评价过)的先相关文献等.卫生部所颁发的各类法规、各类疾病治疗的用药说明均属于可采集的通用信息[3].只要是可以直接进行收集的证据都可以进行合理利用,若是无法直接进行收集的,首先需要建立证据,例如药物的耐受性等,医院不同,差别也会有所不同,所以此类型资料难以获得,需要建立方能使用.在整个搜集证据过程当中,不但可以提高药剂师的综合素质,还可以从根本上推动药学的进一步发展.

1．2．3分析和评价证据

所谓的系统评价就是针对某一个具体的问题进行文献综述,经过阐述、选择、分析以及评价与此问题有关的,具备高质量的研究证据.接着根据统一的评价标准,把合格的证据找出来,采用综合分析以及统计学的方法,得出一个可靠有效的结果,最后在对结果进一步说明.一般来说,可以吧循证药学研究药物疗效及安全性的证据分为五个等级,五个等级从高到低依次为:1．所有随机对照试验(RCT)的系统评价/Meta－分析.2级:单个样本量的足够RCT结果;3级:有对照组,但是没有按照随机方法对实验进行分组[4－5].4级:没有设置对照组的对比和观察.5级:证据来源于具有描述性的研究报告、个案事例等等具有药物经济学以及安全性的综合性评价研究.

1．2．4临床用药干预

对所获取的证据进行神勇和评价,并采用具有说服力的方式向临床中的医师和护士进行阐述,表达说明自身的观点,得到认可以及配合,进而发挥出药剂师最佳工作水平.

1．2．5工作评价

临床用药干预的过程详细记录,并观察干预前后的效果,确保最后做出的评价具备客观公正性,为日后临床用药干预情况积累更加丰富的经验[6].

1．3案例分析

120例案例中,出现1例高血压患者,由于饮酒二出现昏迷,送到医院进行抢救,经过临床医师诊断后得出结果:低血压休克导致的.经向患者家属了解得知,患者有经常饮酒的习惯,但之前没有出现过饮酒昏迷的现象,日常血压也为发现异常.循证干预过程:临床药师首先详细了解患者发病过程,患者在早上八点服用了硝苯地平片及阿司匹林肠溶片,然后在大约十点左右饮酒,往常都是晚餐后才有饮酒的习惯.当日的饮酒量大于日常,饮酒大约五分钟后就开始出现头晕,出现昏迷.药师了解到这些情况后,结合自身的临床精简,对文献进行检索后得出,乙醇会对机体血管运动中枢产生抑制作用,导致血管发生扩张,乙醇与部分降压药产生反应,今儿促使患者血管发生扩张,两者导致患者血压发生下降和肠胃不适,最终导致昏迷.为此,药剂师作出总结:饮酒量及饮酒时机会造成患者发生突发性昏迷.

2讨论

循证药学在临床用药干预中具有极高的应用价值,可以有效弥补临床药剂师经验不足的问题,从根本上提高药剂师的工作水平,推动药学的进一步发展.日常当中,药剂师可以把自己日常所积累的经验和最佳证据相互结合,向临床医师、护士、病人及其家属解答问题,并指出医院日常不合理用药行为,降低医患纠纷的发生率[7].循证药学并不是临床直觉所获取的经验,而是强调临床证据,它的主要核心内容就是把最佳的证据找出来,并对这些证据进行分析和评价.在整个循证药学的实践过程中,临床药师可＝可以使用最新的技术并对文献资料进行检索、搜集,最终制定出最佳的用药方案,要求临床药剂师具备丰富的药学理论知识以及临床实践经验,并具备良好的职业素养.此外,临床药剂师在使用询证药学过程当中,还应当要具备良好的网络信息获取能力,较强的综合分析能力以及缜密的分析思考能力.对于用药不合理的案例,应该要及时分析原因并找出最佳证据,制定解决措施[8].总而言之,循证药学应用在临床用药的管理中,是保证临床用药干预得以顺利进行的一种重要方式.而循证药学也能帮助药师提高其自身素质,促进医院药学的发展．应在医院用药管理中,积极引入询证药学,及时发展药物不合理现象,及时改进,提高医院药物管理水平,从根本上降低医疗矛盾发生率.

作者:范邦雄 单位:四川省资中县人民医院药剂科

参考文献:

[1]雷建正．循证药学在抗生素临床使用中的应用价值[J]．当代医学．2015,20(23):226－228．

[2]刘曦,周淑英．循证药学在临床用药干预中的应用体会[J]．北方药学．2015,14(03):117－120．

[3]郑庆华．加强用药管理提高保障水平[J]．福建改革．2015,16(12):119－122．

[4]李凯歌．循证药学模式在我院临床药学工作中的应用[J]．中国现代药物应用．2015,17(03):182－184．

[5]张峰．临床用药管理浅析[J]．兵团医学．2015,27(04):211－214．