循证医学的基本特征篇（1）

中图分类号：C936 文献标识码：A 文章编号：1001-8409（2012）11-0048-05

The Definition and Measurement of "Evidence" in Evidence-Based Management

YAN Shi-mei ，MEI Li-zhen

（School of Management， Zhejiang University， Hangzhou 310018）

Abstract： This paper analyses the definition and measurement of “evidence” and provides three perspectives： research-evidence perspective， combination of research evidence and experience perspective、 multiple- evidences perspective.

Key words： evidence-based management； evidence； strength of evidence

管理者往往要在任务和时间的高压下利用有限信息做出重要决策。许多管理者在决策时通常会参照两类依据：一是过时信息或者自身经验，二是管理“妙方”或者其他公司的“最佳实践”。这两类依据都可能导致错误决策[1]。而循证管理（Evidence-based management）则为寻找可靠的管理决策依据提供了新思路。循证管理的思想来源于20世纪80年代兴起的循证医学（Evidence-based medicine）和循证理论（Evidence-based theory），是循证理论在管理领域的应用和推广[1]。循证管理具体是指将建立在最佳证据之上的管理原则转化为组织的管理实践的过程；其使管理决策从基于个人偏好和不系统的经验转变为基于最佳的科学证据[2]。

近年来，循证理论及循证管理越来越受到管理领域学术界和实业界的关注。纵览以往相关文献发现，以往研究一般聚焦在推行循证实践（evidence-based practice）的障碍因素以及实现途径上；而明显欠缺对证据本身的内涵及测量的具体分析；另外，要在循证管理领域进行深入地实证研究，必须明确其中的核心概念——“证据（evidence）”的内涵及测量。同时，对证据内涵的明晰离不开对证据特征的探究，而证据强度（strength of evidence）是表征证据特征的重要概念，其在以往研究中被反复提及却相对缺少系统梳理和分析。鉴于此，本文基于以往文献，对证据的内涵、强度以及测量进行了系统总结和分析，从而为进一步地深入研究奠定基础。

一、证据的内涵

自20世纪80年代循证理论在临床决策领域的兴起，有关循证理论中证据研究已有近30年的历史，研究者对证据内涵的认识在不断延伸。概括这些认识和观点，可以发现关于证据的内涵主要存在三种观点：研究证据观、研究证据与个体经验证据结合观和多重证据观。

（一） 研究证据观

英国流行病学家Cochrane（1972）最早阐述了研究证据观。他在其专著《疗效与效益：医疗保健中的随机对照试验》中首次提出将随机对照试验的研究结果作为临床决策的依据，并建议不断收集新的研究结果，从而为临床治疗实践提供可靠依据。该观点引起了学界对于研究证据尤其是随机对照试验的极大关注，也促成了研究证据观及循证医学的蓬勃发展[3]。

循证医学作为概念本身是由加拿大麦克玛斯特大学（McMaster University）的临床流行病学家们正式提出的，作为医学实践的新范式，循证医学强调临床决策不应当过分强调直觉、无章可循的临床经验以及病理生理，而应当基于临床研究的证据[4]。可见，循征医学从最初提出到内涵界定都非常强调研究证据。

借鉴于循证理论在医学领域的发展，Hewison（1997）将它推广到了管理领域。针对医疗组织中的管理问题，他首次提出了循证管理的概念，即“管理者依照循证实践的原则来指导自身行动”；还进一步指出，医疗护理组织中的管理者在鼓励临床医生采取循证实践的同时，缺乏对自身管理实践的反思[5]。后来，Stewart （1998）强调，管理者需要在组织内营造注重研究的氛围，鼓励质疑，培养对研究结果的兴趣，并尝试通过其找寻解决问题的方案[6]。Young（2002）、Walshe和Rundall（2001）也都指出了在战略决策中使用研究证据的益处[7，8]。Reay等（2009）则明确概括道：在过去50多年中，利用研究证据指导管理实践已经渗透到管理的研究中[9]。另外，循证管理协会也坚持研究证据观点。循证管理协会是一个旨在缩小管理研究以及管理者决策之间鸿沟的组织，他们认为循证管理需要通过慎重地使用相关的最佳的科学证据以提高组织决策和实践质量转引自：Briner R B，et al. Evidence-Based Management： Concept Cleanup Time？[J]. Academy of Management Perspectives，2009（4）：19-32.。他们强调，研究证据虽然不是唯一依据，但却是最重要的。

由上可见，无论医学领域还是管理领域，许多学者都非常强调循征决策与循征管理的研究证据观点。这一观点强调实践者在决策中应该从基于个人偏好和不系统的经验转变为基于最佳的科学研究证据。

（二） 研究证据与经验证据结合观

随着循证理论的发展，证据概念的外延也在不断延伸，研究证据不再是行动的唯一指南。循证理论中有关证据内涵的观点的一个重要分支，即是研究证据与经验证据相结合的观点。这一观点是由著名临床流行病学家Sackett（1996）率先提出。他指出，临床医生应当在实践中结合个体的临床经验以及由系统研究得到的最佳外部临床证据。其中，个体临床经验指的是临床医生自身通过临床实践经历所获得的熟练度和判断力。最佳的外部临床证据指的是与临床问题相关的研究，通常来自于基础医学，尤其是以病人为导向的临床研究[10]。鉴于此，证据的内涵已经由单一的研究证据扩展到了临床医生的个体经验。在管理领域，也有部分循征管理研究者更注重个体经验这一类证据，例如，Yates（1990）提倡使用更为有效的决策工具、技术，利用管理者的经验以及判断力来指导管理活动中的每项决策[11]。

显然，在循证管理中，使用研究证据就具体情境做出决策时，个体的经验判断、对研究证据的批判性评价都是关键的。正如我国学者吕力（2011）认为，循证管理的中心内容就是评价，由于研究证据通常不具有普适性，需要主观参与的评价，因此个体经验在循证管理中的证据占据了重要的地位。

然而，在循证理论的发展历程中，结合个体经验与研究证据来指导决策和实践的观点也受到了越来越多的质疑。在决策情境的高复杂性以及客户期望的独特性的双重压力下，多重证据观随之诞生。

（三） 多重证据观

研究者们通过对循证理论的探究，对证据类型进行了进一步的扩充，使证据的内容逐渐拓宽至多重。多重证据观最早是由Sackett（1997）在其专著《循证医学：如何实践和教育》中提出并加以阐述的。他将循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究依据来确定患者的治疗措施”，他具体提出，临床医生必须将他们的个体经验运用到评价病人所面临的问题上，并在决策时结合研究证据以及病人的偏好、价值观。其中，病人的偏好和价值观不仅仅指的是病人对生命和健康的观点、信念、期望以及目标，还包括个体对不同方案的利弊、成本、便利程度的权衡[12]。根据这一观点，证据的种类再次得到扩充，临床决策不仅仅应当基于研究证据、个体经验，也应当基于相关利益者（病人）的偏好。

在有关多重证据观的探究中，具有开拓性的是Haynes等（2002）的研究。他们提出一个循证临床决策的新模型，它基于病人所处的具体情境、病人的偏好以及最佳研究证据，而个体的临床经验作为核心贯穿于决策中。这就意味着，临床医生应当运用自身经验，获悉病人的个体信息，例如人口特征、病史等情境证据，并通过搜寻文献选择、记录评价最佳研究证据，最终获得符合病人期望的治疗方案[13]。可见， Haynes等（2002）对证据的界定扩展至病人所处的具体情境。他们认为，病人所处的临床状态或者具体背景和情境对于临床决策是极其关键的，甚至占据了主导地位，具体的临床方案应当随着个体的不同而变化。

而在管理学领域，研究者们提出了符合管理学学科特点的多重证据观。在这一观点下，不同研究者强调的证据类型也不尽相同。Pfeffer和Sutton （2006）强调的是局部情境证据[1]。他们认为，管理者收集、分析组织的局部证据，在决策时更多地关注具体事实信息，而较少地强调对外部研究证据的使用。有些学者则强调紧密结合研究证据与局部情境证据，认为两者在循证管理中同等重要，缺一不可。例如，Rousseau（2006）提出，循证管理中的“最佳证据”可分为大证据和小证据。“大证据”指的是通过科学方法获得的有关因果联系的普适性知识，即系统性的科学研究证据。“小证据”是局部性质的、有关特定组织的事实性的证据，指的是在特定情境下，管理者系统收集的用以指导局部决策的数据，即管理者听取的事实真相、获取的事实数据[2]。

随着美国学界对循证管理讨论的激烈化，Briner等（2009）对循证管理的内涵进行了更加明确的界定，这使循证管理中“证据”的外沿也随之得到了延伸。他们提出了包含四个证据类型的多重证据观，即管理者的经验或判断、局部情境中的证据、对外部的最佳研究证据的系统评价、以及可能会被这个决策所影响的人们的观点等四种证据。尤其强调恰当进行的系统综述（systematic review）能够明确总结与某个实践问题有关的已知信息和未知信息，这种研究证据是循证管理的基石。他们还强调循证管理是在管理者同时获得以上四种信息下才得以发生的。但至关重要的是，每一个证据元素的影响力大小将随着决策问题的不同而变化。在某些情况下，利益相关者或决策者的道德考虑可能比外部研究证据更重要，从而在决策中占据更大的权重。在其他情况下，由于可获得的局部证据很少，所以它对这项决策的影响相对较小。总之，在所有的案例中，应谨慎小心地确定对不同证据种类的重视程度

[14]。

从上述文献中可以看出，在近年的循证管理研究中，学者们对证据的界定范畴愈来愈广，由起初的仅仅包含“研究证据”延伸至包含“个体经验”、“利益相关者的偏好”乃至“具体情境证据”，从而形成了证据的多重观。

在证据内涵的不断扩展中，研究者及实践者面对的一个重要问题便是如何评价纷繁多样的证据，于是衍生出了对证据特征的探讨，这对于理解证据内涵具有重要的作用。由于证据强度是证据特征的一个重要表征，因此，有必要对有关证据强度的文献进行梳理。

二、 证据强度

证据的特征与证据的内涵具有密切的关系，为了更好地理解证据内涵，必须理清表征证据特征的一个关键概念的含义，该概念为证据强度。

证据强度指研究证据“接近真实的程度”、“影响力的大小”和“在实践中的适用性”[12]。它体现了实践者对研究质量的判断、对研究结论真实性的自信程度，以及研究结论是否与其他研究者的研究结论或者与面向不同人群展开的研究结论相吻合[15]。从对该概念的界定和陈述中，不难发现证据强度主要用来表征研究证据的特征。

判断证据强度的标准包括：①内部效度（internal validity），即研究本身的质量，具体是指该研究根据其特定的研究对象所得的结论是否有效[16]；②外部效度（external validity），即研究结论能够推广到更广泛群体的程度，具体是指指导解决问题的可行性和可推广性；③连贯性或一致性（coherence or consistency），即在不同研究中所得结论的一致性[17]。

很多研究按照证据的强弱程度对研究证据进行划分。1979 年，加拿大定期体检特别工作组（Canadian Task Force on the Periodic Health Examination，CTFPHE）首次对研究证据进行系统分级并提出推荐意见，由最强到最弱依次有三个水平。其中第一个等级是至少一项设计良好的随机对照试验。第二个等级是设计良好的队列或病例对照研究，尤其是来自多个中心或研究组；或者是比较了不同时间、地点的研究证据，或有重大结果的非对照研究；第三个是基于临床研究、描述性研究或专家委员会的报告，或权威专家的意见[18]。

1986 年Sackett教授在该分级基础上又提出了证据的五个等级：第一个等级是具有肯定结论（较低错误概率）的大样本随机控制试验；第二个等级是具有不肯定结论（有中度乃至高度的错误风险）的小样本随机控制试验；第三个等级是非随机同期对照试验（Nonrandomized，contemporaneous controls）；第四个等级是非随机历史对照试验（Nonrandomized，historical controls）；第五个等级是无对照的病例系列（No controls，case-series only）[19]。2004年，包括 WHO 在内的 19 个国家和国际组织的 67名专家组成 GRADE 工作组，又推出了国际统一的证据强度评级系统。

在管理学领域，Reay等（2009）依照D’Agostino和Kwan （1995）提出来的循证医学中证据的六等级思路，提出了循证管理中证据的六等级，即证据按照强度由强到弱一共有六个水平：第一个水平是大样本随机控制试验或者元分析（meta-analysis）结论；第二个水平是一个高质量的文献综述或系统综述（systematic review）结论；第三个水平是有比较的、多点的案例研究或者大样本的定量研究结论；第四个水平是小样本、单案例的定性或定量研究结论；第五个水平是描述性研究和/或自我报告的故事；最弱的第六个水平指权威意见机构或专家的观点，非基于数据的证据[9]。

由上可见，研究证据具有强弱特征，根据强度可以将证据分为不同等级或者水平，高强度的研究证据在实践中往往具有更高可信度和更强的指导意义。

三、证据的测量

在科学研究中，对一个概念的清晰界定最终要落实到对该概念的测量上，因此，为了进一步明确证据的内涵，本部分将梳理和讨论证据的测量问题。

证据量表的开发自20世纪90年代起便得到相关研究者的普遍关注。纵览以往文献可以发现，证据测量根据证据内涵的差异而有所不同，具体可以分为三类：基于研究证据的测量、基于研究证据和个体经验证据结合的测量、多重证据测量。

（一） 基于研究证据的测量

对研究证据进行测量的量表受到研究者广泛而持久的关注。这些根据不同情境开发出的量表，在测量视角上也有所不同，具体涉及研究证据的运用能力视角、研究证据的运用障碍视角和研究证据的运用行为视角。

就运用能力视角的研究证据测量而言，McColl等（1998）在对基于研究证据的医疗决策的相关研究中，具体测量医生“对相关期刊、综述类等出版物以及数据库的意识和认可度”以及“进入相关数据库或者网络的能力”[20]。Fritsche等（2002）也开发并验证了基于能力视角的研究证据量表。该量表测量了医生所掌握的有助于解读临床研究证据的基本知识、从临床难题中提取问题，并做出解决该问题的最佳设计的技能以及利用已发表研究文献中的定量信息处理各种具体问题的能力[21]。这些量表都强调从运用研究证据的能力来对研究证据进行测量。

就有关运用研究证据的障碍的测量而言，被普遍认可的是Funk 等（1991）构建的研究运用障碍量表（Barriers to Research Utilization Questionnaire）。该量表包括29个项目，共分为四个维度：对研究证据的价值判断、搜索并采用研究证据的技巧和意识、研究质量以及研究证据在组织内的分享程度[22]。该量表最早强调了研究证据的运用障碍视角。这份针对美国情境的量表在随后13年间被依次开发于适应不同的国家情境，其有效性被广泛验证。

就研究证据的运用行为量表而言，较为成熟的是Johnston等（2003）开发的以大学生为研究对象的研究证据量表。该量表具体测量了大学生们通过教材、网络、文献以及特定专业数据库和特定专业期刊获取证据的行为频率[23]。该量表已被运用于不同的研究对象，其可靠性和有效性均得到了验证。

（二） 基于研究证据和个体经验证据结合的测量

随着证据内涵的发展，研究者开始逐渐重视个体经验的测量。Aarons（2004）较早关注了循征管理和实践中的个体经验证据及其测量问题。他开发了循证实践的态度量表（The Evidence-Based Practice Attitude Scale，EBPAS），具体包括四个维度：循证实践的吸引力、外界强制使用循证实践的程度、对创新的接受度以及循证实践与传统实践的差异。在循征实践与传统实践差异维度中，他强调循证实践是基于研究证据的，而传统实践则是基于个体经验的，进而分别对其进行了测量[24]。后来，Upton和Upton（2006）在开发和验证循证实践认知、态度和履行行为自我报告量表时，又再次强调和完善了研究证据与个体经验证据结合的测量。其中的履行行为维度考察了实践者搜索、记录研究证据的频率以及结合自身经验专长的频率[25]。而Gerrish等（2007）构建了推进循证实践（Developing Evidence-Based Practice，DEBP）的障碍及途径量表，测量了有关研究证据和个体经验运用的发展条件及瓶颈，又一次强调了研究证据与个体经验证据的结合[26]。

在这类研究证据和个体经验证据结合的量表中，研究者们广泛认可的是Estabrooks（1998）开发的实践知识来源量表（Sources of Practice Knowledge Questions），它测量了护士护理实践的依据[27]。这一量表相比以往量表，其不同之处在于：以往对证据的测量都局限于研究证据的运用程度，该量表首次测量了实践者对个体经验证据的使用程度。后来该测量被Gerrish等（2007）扩充后，又进行了信度、效度检验，其有关个体经验证据的测量项目被广泛引用。

这类量表在证据测量中并非占据主流，因为证据的内涵在随后获得了迅猛地发展，许多研究者往往基于更宽范畴的多重证据观对其进行测量。

（三）多重证据测量

多重证据观下的证据一般从循证实践的流程视角进行测量。循证实践流程描述实践者运用不同证据的行为步骤，这样，量表开发者可以从流程角度测量实践者获取、利用不同证据的情况。然而，由于每个量表开发者所依照的循证实践流程不尽相同，这类量表在项目的具体表述上就会存在诸多差异。

Rubin和Parrish（2010）开发了循证实践流程的评估量表（The EBP Process Assessment Scale），旨在调查和评估医生对参与循证实践流程的自我效能感、态度、熟悉度、倾向以及参与度[28]。该量表列出的循证实践步骤包括：形成一个循证实践问题；搜寻有助于解答该问题的研究证据；批判性地评价该证据；将最佳证据与实践专长、实践情境以及顾客特质和偏好相结合，从而做出最佳决策；监控决策的实施。他们的检验结果也显示这一量表有良好的内部一致性信度、校标效度以及灵敏度。从该量表所依据的流程可以发现，其测量了研究证据、经验判断、情境证据以及利益相关者偏好这四类证据。

Nancy 和Susan（2010）开发了循证实践信心量表（evidence-based practice confidence，EPIC），该量表评价了专业卫生保健人员达成循证实践的自我效能感。他们通过逐步地修订完善，获得了包括11个项目的自评量表，通过描述循证实践的步骤，从而让卫生保健人员为自己能够完成这些活动的自信程度打分。量表所考察的循证实践的步骤是由Rappolt（2003）提出的，具体包括：识别一个临床问题、形成一个问题来引导文献搜索、有效地搜索相关文献、批判性地评价证据信度和效度、恰当地将证据应用于临床问题、理解病人的需要和偏好、在恰当的行动步骤中与病人合作决策、持续评价实践效果[29]。可见，该量表的测量涵盖了证据的三大内容：研究证据、病人偏好以及个体经验，是多重证据观下的一个量表。

Tilson（2010）开发和评价了一个改编版的Fresno检测（FT）来测量医生掌握的有关循证实践的知识和技能[30]。Fresno检测是一个普遍使用的测量循证实践知识和技能的方法，Tilson（2010）按照Dawes等（2005）描述的五步骤模型对原始的Fresno检测版本加以修订。原始的Fresno检测只评价了循证实践模型的第一至第三个步骤（提出问题，获取研究证据，评价研究证据），没有评价第四个步骤——将病人的观点以及临床经验与可得的研究证据结合起来。这份研究改编了原始FT中有关特定学科的内容，并添加了两个新问题来更全面地评测循证决策的流程。由此，这份量表测量的证据对象也在原始的FT量表上扩充至多重证据。

纵览以往文献，对研究证据、个体经验证据、利益相关者偏好证据以及具体情境证据的测量均存在可靠、有效的量表。虽然这些量表更多针对的是医学和教育学领域的相关研究问题，但其测量视角、测量维度和具体内容，都特别值得管理领域相关问题研究的借鉴。这是因为无论医学、教育学领域还是管理领域，循征决策、循征管理和循征实践都无外乎涉猎研究证据、个体经验证据、利益相关者偏好证据以及情境证据这样几大类。

四、总结及有待进一步研究的问题

“证据”是循证决策、循证管理及实践的核心概念，只有明晰了其界定、特征和测量，才可能对该概念的内涵有清晰了解，也才能在管理领域进行更深入地研究。

本文基于以往相关研究文献，首先，明确了证据内涵的不同观点，即研究证据观、研究证据与个体经验证据结合观、以及多重证据观。研究证据观强调在决策及实践中以最佳的科学研究证据为基础；而研究证据与个体经验证据结合观则强调利用个体经验判断对研究证据进行搜寻、记录、批判性评价以指导决策；多重证据观在以上观点基础上又将具体情境证据和利益相关者的偏好纳入证据中。其次，本文明确了研究证据特征的一个重要表征——“强度”的内涵。证据强度主要用来表征研究证据的特征，具体指研究证据的真实性和普适性。根据证据强度的不同，研究证据可以分为6个等级，并且强度越强的研究证据越具有可信度和指导意义。另外，本研究还明确了不同观点下的证据测量。分析发现以往研究者基于研究证据、个体经验与研究证据结合以及多重证据等不同观点从运用能力、运用障碍、运用行为和运用流程等不同视角对证据进行了测量。概括这些分析结论具体见表1。

上述这些分析结论为后续实证研究奠定了坚实基础。但是，概括以往文献，也可以发现以往研究仍存在一些不足之处：（1）以往关于“证据”内涵及测量问题尽管在不少研究中都有涉及，但不同研究者有不同的观点，那么在以后的管理研究中，应该运用何种证据观？强调研究证据还是个体经验证据？还是多种证据？循征理论和循征管理到底应该坚持何种证据观？（2）通过上述分析，也可以发现关于“证据”测量的开发在医学研究领域更加成熟，在管理研究领域还仅是一个开端，那么当将医学研究领域的“证据”内涵和测量应用到管理研究领域时，是否应该进行修正和调整？以往研究并未给出答案。（3）就循征理论在管理领域的研究而言，以往文献还比较少，并且这些研究多聚焦在描述性研究上，针对特定问题的深入理论和实证分析明显欠缺，关于“证据”的研究应用也随之缺乏。这为以后的研究提供了契机。

鉴于此，循证理论在管理研究和实践领域都会有广阔的应用和发展空间，未来研究可以在如下几个方面展开：（1）将循证理论应用到管理决策的研究中。管理决策包括人事甄选决策、薪酬决策、培训方案的选择、激励策略选择以及人力资源管理策略选择都涉及基于证据的决策问题，那么，管理者决策主要依据何种类型的证据？基于不同类型的证据，其决策机制是否不同？这些问题都值得进一步探讨。（2）将循证理论应用到创业决策的研究中。创业决策问题一直是创业领域的一个研究热点，那么，创业者在对创业机会的把握时，到底依据研究证据还是个人经验？还是两者的结合？哪些因素使他们在决策时会依据不同类型的依据？（3）将循证理论应用到中国背景下的管理问题的研究中。如中国的民营企业的管理者在管理过程中更多倚重研究证据还是个人经验？为什么？总之，将循证理论引入管理研究中，会在新的视角下探索出非常有理论和实践意义的相关结论，从而可以丰富和延伸管理问题的研究。

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循证医学的基本特征篇（2）

【中图分类号】G642.0 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）01-0239-02

循证医学（evidence based medicine，EBM）意即遵循证据的医学[1]。其经典定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，结合医生个人的专业技能和临床经验，同时考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施” [3]。

循证医学的证据包括：病人资料，基础、临床、流行病学研究，随即对照实验和系统综述。就是这些证据成为了临床决策的指南。[4]循证医学中指出了当前所能获得最好的研究依据，就包涵了基础医学的研究，因此在循证医学革新时代到来的同时，坚守基础医学的研究则是格外的重要。

循证医学带来了临床专业的巨大变革，从中开启了重新审视临床指南的归属[6]；也许还有人仍坚持教科书，但是观念就从此开始转变，教科书介绍的一般是基本理论、基础知识、基本原则，虽然也有诊断和治疗的方法，但是读了以后无法真正很好地应用到临床解决实际问题，因此重视基础医学的研究和文献的检索，则会开启更加科学的循证医学，真正的对循证医学进行“真理”式的膜拜。

身处既往开来的一代医学生，医学院校对其教学模式、培养方法的攫取，贴近循证医学，此倾心也油然而生。从源头做起，从基础医学教育培养、研究做起，也是更加清晰认识循证医学在临床上的科学性、实用性和未来性，循证医学正在改变整个医疗环境；而循证医学也在实现更加科学的“医病更要医人”的理念[8]。

循证医学最早始于妇产科学领域，同时妇产学科是第一个受益于循证医学的学科。[8]1987年世界循证医学之父Archie Cochrane使用氢化可的松治疗先兆早产孕妇，促进胎儿肺成熟的系统评价表明，早产儿死亡率下降30%～50%，挽救了大批早产儿生命，这充分说明循证医学在指导妇产科临床决策的巨大作用，保证疗效，降低不必要的卫生资源消耗，提高效率[8]。

循证医学有三大要素 ：①收集整理最新最好的科学研究依据：通常基于基础医学和临床医学的研究和以病人为中心的随机化双盲临床试验，找到科学的准确合理的疾病诊断方法，进而实施有效、安全的治疗手段 ，以及更方便、更价廉的疾病防治办法。②扎实的临床经验：深入学结临床医积累的临床经验，迅速对就诊病人的健康状况做出综合评价，进而提出可能的诊断以及拟采用的治疗方案。③体恤就诊患者的情况：即针对每个病人对就医的选择，及对疾病的耽心程度到对治疗手段期望的不同，而采取不同的治疗措施。[8]

只有将上述三大要素进行综合考虑，临床医师和病人才能在诊和治疗上面获得共识，达到最佳的治疗效果和生活质量。然对于医学教育的起始（本科）教育中，基础医学教育的势头将以循证医学的角度开展新的教学法，将循证医学的思维方式，结合于启发式等教育方法，以循证思维来扎实基础医学知识，为后来的临床医学学科学习和临床实践打下坚实的理论基础和更加科学的临床思维[3]。来以下以妇科最常见的急腹症―异位妊娠为例。

患者王某某，女性，25岁，因阴道流血3天，下腹痛1天，于2010年8月30日入院。患者于3天前出现阴道流血，色暗红，量少，自认为月经来潮，昨日出现下腹疼痛，以右侧为甚，阵发性加剧。当地医院以月经不调给予止血、止痛等治疗（药名不详），因治疗无效，疼痛加剧而今日来院就诊。

看到这个病例时，会让我们想起与之有关的有多少种疾病，然其基于的大量基础医学、临床医学知识和研究，依据循证医学，进行诊疗：

首先，提出问题。如何明确诊断，是对该病治疗的关键[2]。我们必须进一步了解其症状：（1）有无停经史；（2）有无阴道流血；（3）有无腹部包块；（4）有无晕厥与休克；体征：（1）一般情况：生命体征情况，有无心率增快，血压下降等休克表现；（2）腹部检查：有无病变部位的压痛、反跳痛，有无腹部包块，有无腹肌紧张等急腹症的体征；（3）盆腔检查：及妇科专科检查：了解宫颈有无举痛、有无摇摆痛，了解子宫有无压痛及双侧附件有无压痛、反跳痛、有无包块；最后若怀疑有腹腔内出血者，可行阴道后穹窿穿刺术，若能抽出不凝血，则可确定有腹腔内出血，有剖腹探查的手术指针。当然，临床症状及体征只是帮助我们对该患者的情况有一个大体认识；要明确诊断，还需要依靠科学的客观依据―及辅助检查。对于异位妊娠患者而言，最有意义的辅助检查就是：（1）B超：阴道超声的准确性较腹部B超高，其特点是：宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，与HCG测定相配合，对确诊意义很大；（2）HCG测定是早期诊断异位妊娠的重要方法，阴性一般可以排除异位妊娠，阳性则需根据B朝鉴别是宫内妊娠还是宫外妊娠，动态监测对诊断及评估治疗效果有意义；（3）腹腔镜检查：有助于提高异位妊娠的诊断准确性，尤其适于输卵管未破裂流产早期患者，也可用于原因不明的急腹症鉴别同时进行治疗。综上所述，根据患者有无停经史、腹痛性质、阴道流血情况、是否发热、有无休克、盆腔检查，HCG是否升高，B超结果，后穹窿穿刺结果等综合评估，异位妊娠的确诊及与其他疾病的鉴别亦不难[5]。

其次，查阅当前解决问题的最佳证据。根据最新最好最方便的基础、临床、流行病学研究依据，确诊异位妊娠后，治疗就成为了关键。根据循证医学的要求，治疗讲究有效、安全、方便及廉价，最重要的是评估每个患者的综合情况，综合考虑拟定个体化治疗方案。

再次，评价证据。得到证据后首先根据基础、临床、流行病学及循证医学的评价原则和方法，对单个病因、诊断、防治等方面的证据进行评价、鉴别。从研究设计、资料收集、结果观测、统计分析等方面判断证据是否真实可靠；从临床效用指标如痊愈率 、有效率、病死率，不良反应发生率相对或绝对危险降低率等方面判断结果的重要性；从患者的实际情况出发，了解该证据是否可行，有何利弊，患者能否接受。即便是 sR也要对其每一步骤加以评价，因其质量受作者水平的影响。但高质量的sR已对单个研究的质量进行了严格评价，故使用更加方便。

最后，使用证据，实施方案。证据的使用，综合临床医生和患者及其家属的意愿，选择最为满意的方式实施综合治疗。如：异位妊娠的治疗分为保守治疗和手术治疗；保守治疗分为期待疗法及药物治疗；手术治疗分为保守性手术及根治性手术[5]。

1 保守治疗：

（1）期待疗法：对于腹痛轻微、阴道流血少；无或有少量腹腔内出血、无输卵管

妊娠破裂的证据；确诊条件可靠；血HCG低于1000U/L，且继续下降；输卵管妊娠包块直径小于3cm或未探及，若具备以上条件者，可考虑期待治疗。

（2）药物治疗：对于生命体征平稳；腹痛不明显，无输卵管破裂和腹腔内活动性

出血的表现；停经时间短，流血时间长，估计腹腔内出血少小于150ml；B超检测包块小于3.5cm且无明显胎心搏动；HCG小于4000U/L；有生育要求，肝肾功能正常，血常规正常；无药物治疗的禁忌症，若具备以上条件者，可考虑药物治疗。

2 手术治疗：对于破裂型（腹腔内有出血征象，生命体征不稳）；无生育要求或要

求结扎者；药物保守治疗失败；诊断不明确者；药物治疗的禁忌症者都应行手术治疗。手术方式分为：切除患侧输卵管（根治性手术治疗）；保留患侧输卵管（即保守性手术）[12]。

（1）根治性手术：适用于治疗失败，又不需要保留生育功能；盆腔粘连严重；腹腔镜手术失败后，尤其适用于出血并发休克的急重症患者；

（2）保守性手术：适用于有生育要求的年轻女性，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变时，可行保守性手术治疗；

另外，若异位妊娠破裂后出现大量腹腔及盆腔内出血时，应尽快备血、建立静脉通路、输血、给氧等抗休克治疗，并立刻进行剖腹探查术。

根据循证医学的要求，对于一个异位妊娠的患者，我们必须根据患者就医的愿望如年轻女性是否需要保留生育功能、是否需要采用微创的腹腔镜手术治疗等，在评估了适应症的情况下，选择对该患者最有效、最安全、最廉价的治疗。

传统医学以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人[10]。循证医学则强调证据，注重查阅大量文献资料。就在这差别之处显现了循证医学理念必须深入诊疗全程，只有这样循证理念才会真正植入我们医生的职业精神中；而循证医学作为一门新兴的学科，在妇产等医学科学中，也给广大医者提出了更高的要求；作为妇产科医生进入临床实践工作中，面对诸如异位妊娠的妇产科疾病诊疗问题，我们在发现问题的同时，还应归纳总结，将问题变为简明扼要的问题；此外，我们还应查证资料（循证医学称：寻找证据），不断学习积累更新更好的治疗信息，将循证思维真正的建立并将其转化为诊疗方法。

总之，循证医学是现代妇产科等临床学科发展的一个方向。作为医学院校的园丁，我们应积极开展高质量的基础、临床、流行病学研究，创造证据，为循证医学提供“原料和营养”；为推进医疗改革创新贡献应有的责任；然而国情决定了，科研条件不足的情况，可以查证 、用证，将新的方法、方式综合应用诊疗。使现代各学科早日走入循证医学的轨道，实现有据可循、有方法可行、有法律可依；在不久的将来必将实现更加规范的医疗环境，国内的医疗体制也会因此得到更多科学的制定，循证医学必将止于尽善尽美，我国的卫生事业也将会因为基础、临床、流行病学等研究，使未来的循证医学例证更加具有活力和魅力！扎实基础从源头做起！

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循证医学的基本特征篇（3）

【中图分类号】R541.3【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)08-149-2

循证医学(EBM)是以遵循科学证据为临床医学依据在治疗疾病,诊断疾病,预防疾病的发生,患者的康复和预后等方面通过各种方法和技术寻找最新,最有效,最有力的科学证据并选择最佳的治疗方案。这也是循证医学的中心思想。临床医生通过在网上通过各种有效的工具进行有效的文献检索,并对其检索的文献的真实性和可靠性进行适时评价,已达到最合适的诊断方法、辅助检查,最安全、最有效的治疗方案、确切的预后估计患者的治疗效果。网络循证医学已经成为医护人员方便查找医学证据和资料的重要网络资源库。它包括临床实践指南数据库众多的循证医学资源,临床医生,尤其是妇产科医生,产妇的病情变化和个体差异复杂,需要通过以问题和病人为中心,用循证思维来指导妇产科的临床工作。临床实践中的循证医学包括以下几个步骤:提出或确定需要研究的问题;通过网络检索最好,最有效的证据;选择最佳证据应用于临床;实施证据效果评价。

妊娠高血压综合征(PIH)是指当孕妇妊娠满20周以后由于环境因素、精神因素、有相关个高血压病史或家族性病史、营养和体型等相关因素而出现的以高血压,水肿,蛋白尿为主的临床综合征,同时当疾病严重时也会出现昏迷、抽搐、心肾功能不全或衰竭,有时甚至发生母婴死亡,妊高征也是妊娠期间特有的疾病,它是妊高征孕产妇及围生儿死亡的高危因素。

1提出和确定与相关临床问题

详细询问患者在孕前以及妊娠20周前有无高血压,水肿,蛋白尿,抽搐,昏迷现象,高血压病家族史,肾脏功能不全,妊娠经过,有无异常不适和反应,治疗经过等。正确的评估妊高患者的身心状况,如测量血压,留取24小时尿进行尿蛋白检查,血液检查,肝肾功能检查,眼底检查等,准确的确定患者的所存在的健康问题,疾病的诊断。针对患者的问题,临床表现提出相应的临床诊断。

依据这些措施判断患者是否是轻度高血压(140/90mmHg

蛋白尿中含有的蛋白是否是轻度:+(

2利用现有的检索手段检索证据及结果

针对上面提出的相关问题,按照循证医学实践证据检索的原则,确定检索词:妊娠(pregnancy)、妊娠期高血压(pregnancy-induced hypertension)、妊娠期合并症(pregnancy complication)、妊高征药物治疗。分别检索与妊高征临床问题密切相关的二次文献数据库或原始文献数据库,譬如检索Cochrane图书馆、ACP Journal Club、MEDLINE和中国生物医学文献数据库。对检索的资料进行多个随机对照试验(RCT)的系统评价或单个大样本的RCT即Ia级证据评价,必要时对筛选出的资料特别是与妊娠高征临床问题有密切相关进行Meta分析确定检索结果。如硫酸镁可以作为解痉剂治疗轻度、中度、重度痉挛者。安定可以治疗先兆子痫、子痫病人。心痛定、酚妥拉明、卡托普利用来降压,控制血压。低分子右旋糖酐和10%葡萄糖可以扩容和利尿等。并规定每次给药剂量、维持量、疗程。妊高征的预防和康复相关措施和疗效情况等。

3评价检索证据及结果

3.1评价证据的真实性,它包括内在和外在真实性两方面的内容

内在真实性主要是从科学的研究设计方法上评价其检验结果的可靠性;外在真实性主要是考虑到检索文献中的外部环境的状况表是否适用于该患者。但往往由于有些文献本身所设计的样本容量较小,质量较差,其结果真实性不足,需要慎重考虑。因此,评价证据的真实性要看检索的文献是否系统而全面,文献质量评价标准是否统一恰当,可重复性好,具有科学性和前瞻性,采取的对照试验、随机抽样试验、分组试验、盲法试验设计是否具有可靠性,样本容量含量是否足够。通过对临床妊高征的药物治疗检索可出现不同药物治疗对比疗效观察,需要对这些资料的可靠性进一步的证实,采用RCT系统评价或进行Meta分析等得到资料的真实性。

3.2评价证据的重要性

评价证据的重要性是指把检索的资料进行讨论或用RCT系统评价或进行Meta分析后来证实该资料在治疗方面的有效性和安全性,可以试用于临床。如对于妊高征出现先兆子痫或子痫病人用镇静剂,分为试验组与对照组的方法进行研究,实验组以地西泮10mg肌肉注射,每6-8小时1次,可以产生明显的效果。通过检索到大量同类资料进行比较分析,Meta分析,采用RCT系统评价,我们可以说该种药物在治疗妊高征孕妇先兆子痫或子痫有重要的作用或显著的疗效。评价证据的重要性需要采用循证模式,进行严格的科学评估,强化检索证据及结果的重要作用。

4整合最佳证据于临床实践

4.1药物应用

当获得最佳证据时需对最后的评估情况汇总,制定科学诊疗措施,使每一项措施有坚实的理论依据应用于临床。针对妊高征(PIH)出现的高血压,水肿,蛋白尿,痉挛抽搐、子痫的临床表现,可用降压药物心痛定lOmg、口服、3次/日,当患者血压仍超过平均动脉压时,则可用25mg酚妥拉明加入500ml液中,静滴。水肿用扩容、利尿剂,贫血者输鲜血,水肿,血液浓缩者用低分子右旋糖酐500ml、10%葡

(下转第151页)

(上接第149页)

萄糖500ml。蛋白尿丢失大量的蛋白而出现低蛋白血症者可输白蛋白或者血浆。轻度者痉挛患者用硫酸镁5-10g,中度者用10-15g,重度者用15-25g,静脉注射,必要时给予维持量1-1.5g/h,5d为1个疗程。先兆子痫、子痫病人给以镇静剂地西泮10mg肌注,6-8h/1次。若有心衰、肺水肿情况出现者可用速尿40mg加入10%葡萄糖、静注小于5min、酚妥拉明5mg、多巴胺5mg,然后加酚妥拉明15mg、多巴胺各15mg、呋塞米lOOmg加入10%葡萄糖250ml静脉滴注(30drop/min),待l-2h心衰、肺水肿缓解后行产科处理。

4.2妊高征的预防和康复

循证医学为妊高征患者的预防和康复可提供有力证据的资料。如:在检索的资料中有加强对孕产妇在妊娠早期的定期检查,注意休息和营养,精神、心理处于放松、舒畅的状态,如果有既往史、肾炎、高血压家族史,感染等要进行重点监护。预防并发症及产后出血。解痉的基础上严格掌握扩容的指征,严密观察心电图上有无心衰的表现。加强对高危孕妇保健知识普及、培训、电话随访长期监管,真正的预防和治疗妊娠高血压及各种并发症的危险。

5效果评价

通过循证医学的检索的资料进行临床实践、遵循证据的资料治疗妊高征患者,观察患者的病情是否缓解,未发生中重度高血压,未发生子痫及并发症,水肿消失,无心衰和肾功能受影响。妊高征孕妇分娩顺利,无硫酸镁中毒的反应。孕妇休息充分,睡眠良好,饮食合理等来评价循证医学的治疗是否取得了满意的效果。

6循证医学小结

循证医学出现标志着临床医疗进入了以科研的方法去解决临床医疗的实际问题。循证医学的发展在妇产科方面应用起着非常重要的作用,它能够使基层的医疗单位承担起较高水平的医疗行为,降低孕产妇死亡率,降低围生儿死亡率,降低病残儿出生率有着重要的意义,减少患者的医疗费用、适当的为患者解决“看病难,看病贵”的问题。

循证医学是一种以事实为依据的科学思维方法,与临床医疗紧密结合时,可以减少不同地区医疗机构,不同医师间医疗水平的差异、提高整体医疗质量,给予患者提供最佳的、最有效的治疗。

7循证医学在治疗妊娠高血压综合症中存在的问题

循证医学在妇产科中应用有着重大的意义,但也存在一些问题,主要原因是循证医学的推广要耗费大量的物力人力财力,特别是当前我国医疗资源和通信资源分布极不平衡的状况下,其次是基层医务人员的专业技术水平,计算机水平偏低,使得循证医学的发展和推广成为虚行。

参考文献

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循证医学的基本特征篇（4）

后循环缺血是中老年人的常见病和多发病，同时也是后循环脑梗死的危险信号，但它是一种可以控制的脑血管病，它的发病基础复杂，目前尚未完全清楚。患有糖尿病者发生后循环缺血的病例增多，症状期延长，我院使用抗栓胶囊治疗取得了较好的临床疗效，现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象:

1.1病例选择：本研究病例均来源于哈尔滨中医医院2009年10月年至2010年10月期间的门诊就诊患者，通过临床症状及TCD已确诊为糖尿病合并后循环缺血的病例60例，随机单盲分为两组，治疗组30例，男12例，女18例，最小年龄42岁，最大年龄78岁，平均56.77±8.83岁；对照组30例患者，男14例，女16例，最小年龄43岁，最大年龄75岁，平均58.17±8.26岁。

1.1.1纳入标准：①患者临床主要表现为发作性眩晕，可伴有恶心、呕吐、走路不稳、头痛，无其他脑干、小脑相应的临床症状和阳性体征，病史中明确诊断有Ⅱ型糖尿病史。②符合1996年全国脑血管病会议分类及诊断标准。③所用病例均经经颅多普勒（TCD）检查，提示存在后循环缺血的血流动力学异常。④头颅CT检查排除小脑、脑干、枕叶较大梗死灶。⑤入选病例均确诊有糖尿病史，且有高脂血症28例，冠心病16例，吸烟21例，饮酒者15例。

1.1.2排除标准：经临床系统相关检查：头颅CT、磁共振成像（MRI）等，为其他原因所致的眩晕，出血、肿瘤、后循环硬化、脱髓鞘性病变者。

1.2 方法：将30例治疗组给予抗栓胶囊每次1.4克，每日3次，连续服用21天。将30例对照组：口服脉栓通胶囊（尼可占替诺），每次0.3克，每日3次，连续服用21天。治疗前后行血常规、肝肾功能、血流变、血糖监测。

1.2.1观察药物

抗栓胶囊：药物成分：黄芪 当归 桃仁 红花 三七 水蛭 益母草　大黄 黄精 玉竹 枸杞 白芍 首乌 葛根 夏枯草。

1.3疗效观察: （1）中医证候积分疗效评定

依据中华人民共和国卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》， 以[（治疗前-治疗后积分）÷治疗前积分]/100％表示。

①基本痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥90％；

②显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥60％；

③有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30％；

④无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30％；

（2）总体疗效标准

依据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》评定疗效。

痊愈：眩晕及并发症、体征消失，TCD检查结果基本正常；

显效：眩晕消失，并发症、体征减轻，TCD检查结果显著改善；

好转：眩晕缓解，并发症、体征大部分减轻，TCD检查结果轻微改善；

无效：眩晕及并发症、体征无改善或加重；

1．4统计学方法

所有资料均由SPSS15.0统计软件进行处理，各项指标结果均以（x-±s）表示。计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，临床疗效比较采用Ridit检验。

1.4.1两组患者治疗前后中医证候、体征评分比较，见表1。

表1 两组治疗前后中医证候、体征评分比较分析（分）

注：经t检验：治疗前两组中医症状、体征积分无显著性差异，P＞0.05，具有可比性；治疗后两组中医症状、体征积分有显著性差异，P＜0.05，即治疗组疗效优于对照组。

1.4.2 两组患者临床总疗效比较，见表2

表2 两组临床总疗效比较分析 例（％）

注：经统计学Ridit分析：两组患者临床总疗效有显著性差异，P＜0.05，即治疗组总疗效明显优于对照组。

2结果

临床疗效：抗栓胶囊治疗糖尿病合并后循环缺血总有效率为96.7％，明显优于对照组的76.7％（P＜0.05）。①中医证候：治疗组中医症状、体征均改善，且明显优于对照组（P＜0.05）。②肝肾功能无明显变化③血常规无明显变化。④ 血糖控制在5.0—11.0mmol。

3.讨论

糖尿病合并后循环缺血在临床上并不少见，在动脉粥样硬化研究中，糖尿病引起卒中的风险为21%，Ⅱ型糖尿病患者后循环缺血的发生率比普通人群高出2倍，后循环缺血与后循环血管狭窄密切相关。同时患有糖尿病，加重动脉粥样硬化程度，可以发生多处血管狭窄，并且对后循环的易损性较高，一方面可能与大动脉粥样硬化斑块微栓子脱落引起脑组织短暂性缺血有关，另外与多发血管病变有关，血液动力学改变对脑血流的灌注影响大，脱落的栓子更容易阻塞狭窄的血管，56.9%的糖尿病患者伴发颈椎退行性变综合征。

后循环缺血发生的可能机理为：①动脉粥样硬化微小动脉栓塞②血管痉挛③血液动力学改变④颈椎病。合并糖尿病使发病基础更为复杂，综合治疗成为关键。

方中重用炙黄芪为君， 以补中益气、行血通滞， 现代药理学研究， 能提高机体抗脂质过氧化及清除自由基作用，可增强机体免疫力；有效改善微血循环，加速血液流变性，对红细胞的变形能力也有激活和恢复能力，并能抑制血栓形成、降低血小板黏附率；有利于恢复缺血后脑水肿，对脑组织起到保护作用方中当归、桃仁、红花、三七、水蛭、益母草等共为臣药，共同作用使活血化瘀功效倍增。 现代药理学研究，桃仁可明显增加脑血流量，降低外周血管阻力。黄精、玉竹、枸杞、白芍、首乌等均为佐使药，可助君药黄芪补气以助活血祛瘀，滋阴润燥以防臣药活血太过伤津之弊。统观全方，抗栓胶囊补而不腻，活血不燥，祛瘀而不伤正，诸药合用，相互配伍，共同起到补气，活血，祛瘀，滋阴之功效，达到气旺血行，瘀祛络通，症状自可消除，还能起到积极地防患效果。

总之，抗栓胶囊治疗以气虚为本，血瘀为标，且本虚标实之病症疗效显著，具有组方合理性、成分特异性、治疗针对性的特点，给予临床以新的治疗思路。

参 考 文 献

循证医学的基本特征篇（5）

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879(2012)02-0002-01

针灸学是中医学的重要组成部分,其存在与发展的基础在于临床疗效。数千年的临床实践证明:针灸对数百种疾病有治疗作用,尤其在痛证、神经系统疾病和功能性疾病等治疗方面具有明显优势。然而,针灸学到目前为止仍未完全建立起符合自身规律的临床疗效评价体系。因此,探索新的疗效评价体系、发现新的评价方法,是使针灸学既能保持自身特色,又能加速融入国际主流医学的关键所在,是目前针灸界亟待解决的重大问题。

1 针灸临床疗效评价研究的现状

临床疗效的评价包括评价什么和怎么评价两大方面的内容,也即评价体系和评价方法的问题。针灸学在长期的临床实践中,一套系统完整的理论体系和独特的诊疗方法虽已建立,但传统的临床疗效评价体系主要侧重于从症状的改善、消失方面进行有效性的评价,评价方法则主要停留在个案报道及病例的临床治疗总结上。

近年来,随着临床研究的不断深入,人们已经认识到传统针灸疗效评价方法的局限性,已开始引入临床流行病学、循证医学等现代方法对针灸临床疗效进行评价,主要包括以系统评价方法为主的、针对临床报道进行的回顾性系统评价和以随机对照试验方法为主的、前瞻性的临床疗效评价。目前,在系统评价方面,已完成了针灸治疗中风、抑郁症、癫痫、精神分裂症、原发性头痛、偏头痛、肩痛、术后恶心、呕吐、放化疗后呕吐、经前综合征、失眠、哮喘、类风湿关节炎、骨关节炎、慢性便秘、肠易激综合征、小儿遗尿、下腰背痛、可卡因依赖、阿片依赖、嗜烟、网球肘、血管性痴呆、贝尔氏面瘫、腕管综合征、颈部疾患等的循证医学系统评价。在针灸临床RCT方面,涉及病种主要包括贝尔麻痹、失眠、中风、偏头痛、原发性痛经、带状疱疹、小儿脑瘫等针灸治疗的常见病。在临床疗效评价体系方面,除了从症状、体征等方面进行有效性评价外,已经开始借鉴以量表工具为主的生活质量、日常生活能力等评价方法,以丰富针灸临床有效性评价体系的内容。但是,现阶段针灸临床疗效评价存在诸多问题。

2 针灸临床疗效评价研究的思路与方法

2.1 把握针灸理论与治疗特点是构建针灸疗效评价体系的前提。

中医针灸理论的价值,对疾病的诊断、分类思维和模式已日益受到国际医学界的认同和重视。上述论述认同并强调了中医的诊断思维和方法对指导治疗和评价传统医学干预措施有效性的重要作用。针灸临床必须以中医理论为指导,针灸治疗学同样是建立在“整体观念”和“辨证施治”的理论体系基础上。辨证施针体现了针灸对疾病病理规律的认识及临床治疗的水平,是有别于现代医学诊疗体系的一大特色和优势。与针灸这些特点相对应,针灸辨证诊断应有其自身的规律,简单套用中医现行的辨证诊断方法是不合适的,更何况目前中医病证诊断标准也很不规范。因此,当务之急就是本着继承的原则,应用多学科交叉的方法建立一套符合针灸学自身特色的临床病证辨治标准。

2.2 借鉴循证医学及量表评价等方法建立针灸临床疗效评价体系。

循证医学是讲求证据的医学。应用循证医学方法开展针灸临床研究评价的目的,主要是停止使用无效的治疗方案,寻找有效的针灸临床治疗穴位、方法、技术、措施等,使有限的针灸研究资源更合理、更有效地被利用。所以针灸临床疗效的评价,其总体思路是在中医针灸基本理论的指导下,从针灸学的临床优势和特点出发,应用包括临床流行病学、循证医学及信息技术在内的方法和技术,借鉴现代医学临床结局研究评价的方法学和成果,建立系统评价所依托的协作网络组织,开展能够充分反映针灸临床疗效优势的综合的针灸临床研究评价方法、指标体系和标准等关键技术的研究。同时开展针灸临床评价中心和数据库的建设以及专业人员的培训,选择有代表性的重大疾病、疑难疾病及其相关证候作为样板,系统、科学地开展针灸临床评价体系的研究。

2.3 个体与群体评价相结合评价针灸临床疗效。传统针灸临床疗效评价以个体评价为主,重复性差,甚至不可重复。已经逐步开展的前瞻性RCT评价和循证医学的系统评价主要都是侧重于标准化的群体评价,与针灸学个体化诊疗特点不相一致。GAS是20世纪中后期形成于服务和精神卫生领域的一种评价方法,基本思路是根据服务对象(患者)的具体情况确定相应的服务目标,制定有针对性的干预措施,然后按照同样的目标定量评价每个人的结果。在病人个体评价指标不同的前提下,保持个体间的可比性。GAS与针灸个体评价相通之处是均注重医生经验和患者感受;不同之处是GAS在方法学上更加科学客观,令人信服。该法既融入了循证医学评价理念,又能较好地体现个体化评价的特色和优势,应用于针灸临床疗效评价,可能将更容易为人们所接受,从而加快针灸走向国际的步伐。

总之,要建立比较完备的针灸临床疗效评价体系,需要借助很多现代科技的手段和成果。现在,我们比任何时候都相信,针灸疗效评价体系的建立已经具备了条件。当然,这项工作前辈没有留下太多的经验,我们需要不断地摸索。

参考文献

循证医学的基本特征篇（6）

循证医学强调任何医疗决策均应建立在最佳科学研究证据基础上。循证医学之“证据”是研究“成果”，是采用科学的标准，对临床研究的有关文献资料，应用临床流行病学的方法以及质量评价的标准进行严格的分析与评价，被确认是真实可靠且有重要临床应用价值的研究成果。随着科学的进步，证据不断更新，永居前沿。

循证医学的实践过程，就是结合医生自身的临床经验与外部的最佳证据对患者进行医疗干预；临床经验、外部证据和病人权益三者构成了循证医学的核心。因此，证据及其质量是循证医学的核心之―。在医学研究中，只要是医学基础研究或临床上存在的知识，都可视为证据。大规模多中心临床试验得出的结果是证据，一组临床病例观察甚至是个案报道也是证据，动物实验结果是证据，实验室观察也是证据，正确的结果是证据，错误的结果也有可能被当成正确的证据，临床证据是多样性也是无穷性的。但是，从循证医学的角度看，并非医学基础研究或临床上存在的知识都可视为循证医学的证据，循证医学所应用的证据必须是真实可靠，临床价值显著，经济方便，能被广泛应用，产生很好的防病治病效益的最佳的证据。在寻找符合循证医学证据时，首先应寻找可靠的系统评价，因为它综合了所有相关的原始研究，为医学决策提供了最全面、最可靠的证据；如无相关的系统评价，应寻找可靠的原始科学研究；如关于干预措施的效果，应寻找髙质量的大样本随机对照试验；而预后研究，除了大样本随机试验外，还应寻找高质量的队列研究;如未发现上述研究，可以搜寻正在进行的相关问题的研究情况。因此，最佳证据常来源于医学文献数据库。

2中医学之“证据"

中医学强调“辨证论治”，“证”是临床证型，是“症候群”，是中医临床诊疗的证据。“证”的产生是机体在致病因素和条件的作用下，整体体质反应特征和整体与周围环境（包括自然界与社会）之间、脏腑经络与脏腑经络之间相互关系紊乱的综合表现，是生命物质在疾病过程中具有时相性的本质性的反应，是一种以临床机能变化为主的整体定型反应形式，它可随着病情的进退而时刻变化着。因此，“证”是疾病本质的客观反映，是有物质基础的；“证”是中医诊断疾病的证据。

几千年来中医临床观察及现代医学大量的实验研究都已经确认，疾病的发生和发展，在各个不同的人身上总是有差别的，虽然其致病因素是相同的，但其临床证型与病理过程常常可以不同，证明了“证”与人的体质密切相关。体质是人体在生长发育过程中形成的代谢、机能与结构上的特殊性;这种特殊性往往决定着它对某种致病因子的易感性及其所产生的病变类型的倾向性。中医学中异病同证、同病异证，在很大程度上是以中医学中特有的体质学说为基础的；如素体气虚、素体阳虚、素体阴虚、“湿家”、“酒客”、“衄家”、“疮家”等不同体质的个体，其患病后即有不同的临床证型出现。中医临床辨证论治就是对疾病过程中某一阶段所表现出来的各种临床症状、体征进行去伪存真，脉症取舍的多层次分析、归纳，把握住疾病这一阶段的病变实质，抓住临床表现的“证”，作为确定治疗法则和处方用药的依据。

3循证医学与中医学“证据"之异同

    3.1循证医学与中医学“证据”之内涵不同

循证医学之“证据”是医学科学研究之成果，可以是临床研究中获得对疾病的病理诊断、症候认识、药物干预、预后判断，也可以是实验室研究所得的对于疾病的理论解释,但必须是最佳的。中医学之临床证据——“证”，是疾病过程中某一阶段病理变化的外在表现,是以整体机能变化为主的，具有时相性的临床症候群，是临床辨证论治的依据。循证医学与中医学都重视临床证据，但两者证据的内涵是不同的；前者的“证据”注重的是对诊断和治疗结果的分析评价，主要用于指导临床决策。后者的“证据”重视患者个体的主观感觉和客观表现，主要用于诊断,并指导治疗。

3.2循证医学与中医学“证据”之作用相同

循证医学之“证据”与中医学“证”均属于临床诊疗证据。循证医学之“证据”来源于医学研究,服务于临床诊疗，借以提高临床医疗质量和促进医学的发展。中医学强调辨证论治，“证”是疾病本质的反映，辨证就是认识疾病的过程，是历代医家几千年临床经验的总结;论治就是治疗疾病的过程，强调“有是证用是药”，以“证”作为临床处方用药的证据，因而也就有了药证相应的治疗原则。随着临床对证、治规律认识的不断深入，促进了中医学临床决策水准和诊疗水平的不断提高。

以张仲景《伤寒论》为例，《伤寒论》是第一部理法方药比较完善的医学著作，书中所阐述的辨证论治理论，不再是阴阳五行、脏腑气血等模糊抽象的概念,而是实实在在的，看得见摸得着的“证”。如原文第1条“太阳之为病,脉浮，头项强痛而恶寒”。原文第2条“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”。原文第3条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒,体痛，呕逆,脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。这些“证”反映了不同体质的人，在感受风寒后表现出来的不同临床表现，是在反复临床实践中得来的。“证”不但解释了疾病某一阶段病理变化的实质，而且为处方用药提供了依据，仲景云：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。书中记载的方药，每一昧药的应用和加减都有据可查，有证可循，每一条方剂均做到方证相应、药证相应，经得起反复临床实践的检验。如桂枝汤证，原文第12条“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热,鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”。桂枝汤方:桂枝(去皮）三两，芍药三两，甘草（炙）二两，生姜（切）三两，大枣(擘）十二枚。原文第13条“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”。麻黄汤证，原文第35条“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之”。麻黄汤方:麻黄（去节〉三两，桂枝(去皮〉二两，甘草（炙）一两，杏仁(去皮尖)七十个。药证相应它既非来自理论的推理，也非来自实验室的数据，更不是来源于动物实验的结果，是我们的祖先用自己的身体尝试百药后，从自己身上直接获得的用药经验，是最佳的临床实践证据。《伤寒论》的方被后世誉为“经方”，《伤寒论》的问世，使中医学的诊疗水平向前推进了一大步。

3.3医学“证据”的运用要有好的医生

循证医学提倡将医生个人的临床实践经验与最佳的临床证据结合起来,为病的诊治做出最佳决策，这是一个医生必须具备的基本条件。忽视临床实践经验的医生即使是得到了最好的证据也可能用错，因为最好的临床证据在用于每一个具体的病人时，必须因人而异，结合临床资料进行取舍。“以患者为中心”，强调医疗决策时应针对患者的具体病情，结合丰富而可信的资料、证据来决定的理念，必须有丰富临床经验的医生来执行。

中医学更是强调医生的个人经验的重要，临床辨证不但要辨病人的症状和体征，也包括辨病人的体质类型和行为生活方式等许多属于个人特质的东西，辨证是一个综合的全面认识临床证据的过程。有效地获取可靠、有价值的临床证据，要靠有丰富临床经验的医生。中医治病的着眼点是整体，不同的人有不同的体质特征,有不同的精神状态,有不同的临床表现，就有不同的治疗方药。

循证医学的基本特征篇（7）

中图分类号：TP31 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2014）03（b）-0230-01

循证决策作为一种以循证医学思想为核心、为内涵的医学问题处理方法，对于提高医学决策科学性水平而言意义显著。将其作用与对医学信息服务体系的构建中同样具有重要价值。本文即对其展开系统分析与研究。

1 循证决策构成要素分析

（1）循证证据

具有多中心、前瞻性、以及大规模特点的研究报告是获取循证证据的最主要方式。这些研究报告建立在大量的临床患者病例资料上，通过长时间的随访获取信息支持。可以说，循证证据是循征决策服务于医学信息服务体系过程中需要首先考虑的要素。

（2）循证资源

循证资源的健全性会对循证决策的实施产生物质环境的影响。在对循证证据外部有效性水平进行评价的过程当中，需要将是否具备可用循征资源这一问题作为重点考量要素。

（3）循证价值取向

价值取向需要考虑两个方面的内容：其一是干预人群的价值取向，若接受性良好，则意味着效果较佳；其二是法律法规的价值取向，若相互一致，则意味着效果较佳。

2 循证决策下的医学信息服务体系构建分析

（1）医学信息服务体系建设原则“交互性”的体现

在循证决策的支持下，医学信息服务体系的构建应当遵循“共知”、“共建”、“共享”这几个方面的基本原则。在计算机网络信息技术的干预下，通过级联的方式，实现对各省、区域性信息服务中心的全面构建。使整个医学信息服务体系中的群体性优势得到有效的发挥，体现整个体系的互补性、互通性优势。

（2）医学信息服务平台“一站式”的体现

医学信息资源建设工作中，需要以广泛、全面的医学信息数据库为支持，通过对各种原始数据、信息、文献的收集整理，形成集中且科学的信息资源，并将这部分数据信息成功作用于循证医学的实践工作当中。为达到这一发展目标，要求构建基于一站式的医学信息服务平台。在循证决策的支持下，医学信息服务平台要求满足以下几个方面的要求：首先，每一独立的医学问题均需要与相关专家学者所给出的推荐意见、事实证据形成对应关系，按照医学问题问题搜索问题答案专家学者推荐方式的流程，对医学问题加以解决；其次，在按照该模式解决医学问题的过程当中，医学信息服务平台支持根据专家所提出证据质量的高低，自动设置意见推荐的强度水平。在按照该模式循环运作的条件下，产生综合优势最为突出的证据。在长期的使用与干预下，能够使医学问题与独立、最佳的事实证据形成对应关系，从而更加良好的服务于医疗实践以及群体性决策活动当中。

（3）医学信息服务质量评价“系统性”的体现

从医学信息服务的角度上来说，要求对于具体的医学问题，能够使用系统且明确的方法在系统数据库当中进行检索，实现对该医学问题研究质量的评价。相关实践研究经验显示：在医学信息服务体系的建设中，只有确保服务质量评价的系统性与燕歌行，方能够使相关医学决策与可靠的循证证据相互对应，并达到提高医学信息服务质量的目的。在此基础之上，可以对应的在数据库当中检索并提取相关数据，经由质量评估的方式获取可靠证据，配合对证据强度水平、研究可行性水平、以及成本效益水平的分析，更加良好的服务于医学决策。

3 结语

以医学信息服务体系为运行环境，在实施循证决策的过程当中，首先需要根据具体的循证问题，在医学信息服务平台的支持下收集对应证据，通过原始研究的方式，对循证证据的适用性水平做出评估，最后，充分考量价值取向方面的问题，提高循证决策的合理性。

参考文献

循证医学的基本特征篇（8）

2中医药标准化

随着知识经济时代的到来，标准化越来越成为国家发展的重大战略任务之一，所谓“得标准者得天下”，谁拥有了标准谁就掌握了行业发展的主导权和话语权。中医药是我国的传统特色优势领域，也是我国为数不多的几个具有自主知识产权的民族产业之一。建立中医药技术标准体系，使技术标准成为提升我国核心竞争力的坚实技术基础，是我们面临的重要课题之一。

2．1中医药标准化研究的现状

中医药标准化是提高中医药国际竞争力的重要手段，其在加速中医药现代化、国际化进程、提高中医药国际竞争力等方面发挥着越来越重要的作用。近年来，国内外纷纷开始了对中医药标准主导权的争夺战，都加强了对中医药标准的研究和制定力度，相继制定了一批与中医药临床、科研或管理相关的指南或标准。我国自上世纪80年代以来，中医药标准化工作不断深入，并取得了一定成绩。目前，我国已把中医药标准化、规范化工作列入了国家“十一五”发展规划，并将此作为今后一个时期的重点战略任务。设立研究专项对中医技术方法进行创新性研究，如“十一五”国家科技支撑计划“中医药标准规范技术体系研究”项目中“中医标准制定方法与共性技术的示范研究”，为开发适宜中医药标准的共性技术做出创新性尝试。在中医药标准制定方面，国家标准管理部门、国家行业管理部门、全国有关学术组织、地方有关部门颁布的中医药相关标准规范已达200余项，其内容涉及病证分类、诊断标准、诊疗指南、疗效标准及针灸穴位等多个方面，如:《中医临床诊疗术语》、《中医证候名称与分类代码》、《中医病证诊断疗效标准》、《中医证候规范》、《中药新药临床研究指导原则》等，这对我国掌握中医药以及传统医药国际标准制定的主导权和话语权具有重要意义。

2．2中医药标准化研究面临的问题

我国中医药标准化研究取得的成绩固然令人欣慰，但形势仍十分逼人。一方面，近年来一些经济发达国家凭借其强大的经济和科技优势，在国际上大造舆论，大肆去“中国化”。如将针灸穴位命名采用简单的“数字编号”，将其以中医药为母体的传统医学体系命名为“东方医学”等，采取各种形式和途径与我国争夺针灸、中药、中医基础术语等国际标准制订的主导权。另一方面，我国中医药标准化研究起步较晚，尚存在组织管理不统一、标准制定不规范、多种标准并存、科研设计质量不高、缺乏符合中医特点的方法学工具等问题。在中医药标准制定和评审的技术方法上，多是模仿借鉴国外经验和国际成熟的技术方法，缺乏自主创新。因此，积极探索建立适合中医药特点的创新性方法学技术，开展中医药标准化的研究和制定工作，对促进病名证候标准化、诊疗规范标准化、疗效评定标准化和中药质控标准化，具有重要的实践指导意义和价值。

3中医药标准化如何实践循证医学

循证医学及其信息资源已成为医学研究的重要依据，在中医临床和科研中运用循证医学是中医药发展的必然选择。为加快推进循证中医药学的发展，建立起既符合现代生命科学要求，又突出中医药特色，能够被现代医学接受和认同的中医药标准化体系，个人认为目前需要认真做好以下几方面的工作。

3．1坚持病证结合，中西医结合

辨证论治是中医学认识、诊断和治疗疾病的独特途径和方法，是中医学的灵魂所在。在传统中医辨证论治的思想中有着循证医学的雏形，如中医的证候，其中“证”是“证据”，“候”是外观表现，其诊疗过程就是从四诊获取信息、证据，并根据这些证据进行辨证施治，但终未能形成以证据为前提去处理临床问题、指导临床决策。辨证论治的核心环节是对“证”的认识和把握水平。传统意义上，“证候”是疾病过程中某一阶段病理本质的综合反映，在宏观上表现为特定的症状、体征(舌象、脉象等)的有机组合，是从整体观出发对疾病内在变化的概括。同一“证”可以出现在多种疾病当中，而同一疾病也可表现多种“证”，如冠心病心绞痛，按中医辨证属气虚血瘀，但“心力衰竭”、“胃食管反流病”、“骨质疏松症”、“干燥综合征”、“脑梗死”、“脑出血”等亦可辨证属气虚血瘀，这使得非谙于中医之道者无所适从。因此，证候标准化的重要途径是坚持病证结合、中西医结合，选择中医治疗相对有优势的现代病种作为证候规范化、标准化的切入点，按照“以病辖证”原则，将中医的“证”限定在西医的“病”的范畴，以使疾病的中医药治疗和研究在可控的条件下进行，这不仅为中医药科研和国际交流带来诸多的便利，而且可为循证医学客观证据的获取创造前提条件。

3．2坚持主、客观指标相结合

中医学与循证医学都遵循证据，注重实践，具有整体观念。中医学的辨证以症状、舌象、脉象等一系列主观指标或软指标为依据，注重证候疗效和患者主观感受，在很大程度上有赖于个人经验。现代医学强调的是生物学指标，即所谓客观指标或硬指标，主要包括实验室检查结果和体征发现，诸如三大常规、肝肾功能指标、X线、转氨酶、血糖、血压等。循证医学则强调主、客观指标相结合，重视与患者密切相关的临床指标，如病死率、致残率、生存期、生活自理能力等以及心脑血管系统的重要临件，如急性心肌梗死、脑卒中、猝死等作为主要的结局指标，并十分重视对患者主观感受、功能状态、生存质量和卫生经济分析的评价，而不是单纯的实验室或影像学等中间指标的改变。中间指标只有在被证实与真正重要的临床结局具有相关性、并确定是由于治疗所带来的结果时才具有意义。因此，主、客观指标的结合，促使人们对疾病的认识从宏观到微观，从机能到形态更加广泛、深入，同时对循证医学证据的收集也更加全面、系统，有利于实现中医诊疗的客观化、标准化。

3．3建立临床疗效客观评估体系

中医药的生命力就在于其疗效，而疗效的确切性是疗效评估的关键。中医药专家宝贵的临床经验只有依靠RCT的严格验证，才能转化为最佳的客观依据。目前，中医临床疗效在一定程度上具有很大的随机性，缺乏规范统一的、大家较认可的疗效评定标准，证候或疗效判断指标难以规范化和测量，疗效指标多为临床症状描述，缺乏长期随访的客观终点指标。如有些疾病可以自愈或自然缓解(如胃炎、溃疡性结肠炎等)，有些是心理暗示作用的心理疗效，更有一些所谓的“人情疗效”、“面子疗效”。因此，必须引入循证医学方法，应用循证医学的方法评估中医药疗效，临床观察中必须严格遵循大样本、多中心、随机、对照、双盲试验，注意采用客观疗效观察指标，实事求是，严格地进行观察，以排除各种干扰和误差，形成高质量的临床研究证据，只有这样才能使中医临床疗效的评价建立在牢固的科学证据之上，以保证医疗技术标准的先进性和科学性。

3．4放弃偏见，注重联合

循证医学的基本特征篇（9）

肾病综合征作为肾病科临床治疗中较为常见的疾病类型，患者在患病期间的临床症状具体表现为身体水肿、尿液中蛋白含量较高等症状，且病情发展易反复、发展较快，治愈较难，严重影响患者的生命健康和生活质量。在临床治疗中，对患者仅仅进行单一的治疗所获得治疗效果存在一定的不足，需要在治疗的同时配合适宜的护理方法，才能对患者的生理功能和生活质量进行改善、提升[1]。因此，为研究循证护理在肾病综合征护理中的应用效果，特开展此次对比实验，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2015年6月~2018年3月于本院接受治疗的肾病综合征患者120例，随机分为对照组和观察组各60例。对照组男32例，女28例，年龄18~56（31.75±5.25）岁，病程0.42~8（3.71±1.85）年；观察组男26例，女34例，年龄20~63（35.67±5.83）岁，病程0.5~8（4.26±2.08）年。两组性别、年龄、病程等一般资料差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。

1.2纳入标准

经患者及患者家属同意；经临床诊断后各项检测指标均符合肾病综合征指标，且诊断和检测过程符合国家医疗标准。

1.3排除标准

存在其他器官的器质性病变或功能异常；患有严重传染疾病；处于妊娠阶段或哺乳阶段的妇女；存在一定的精神意识障碍及过敏史[2]。

1.4护理方法

两组患者护理周期均为3个月。对照组患者接受常规护理方法，需要医护人员在护理期间对患者的病房环境、用药、饮食及病情发展等方面予以护理。试验组患者在接受常规护理的基础上配合循证护理方法，具体内容如下：①护理基础：在对患者进行循证护理工作前，医护人员需要对患者的病情发展情况、身体状况及患者护理需求等方面的信息进行收集、了解，从而便于在后续护理工作的开展中能够制定相应的循证护理计划，使患者积极配合治疗；②心理护理：由于大部分患者在治疗过程中存在一定的不安和焦虑情绪，容易产生较为负面的心理和情绪影响治疗和护理工作的正常进行。因此，需要医护人员在护理过程中加强对患者心理、情绪状态变化的观察，及时发现问题，并通过循证对患者给予一定的心理疏导，帮助患者建立治愈疾病的信心，调整其心理状态改善身体状况，促进治疗效果的提升[3]；③用药护理指导：医护人员需要在护理过程中对患者疾病、用药和药物药理知识的科普，使患者能够意识到谨遵医生要求，合理按时用药对疾病治愈的重要性；④护理指导：除医护人员对患者进行护理外，患者家属对话者给予一定的护理，对于患者在后续治疗中疾病的治愈也具有重要的作用，就需要医护人员对患者家属进行基本的护理指导教学，便于患者在出院后也能够接受专业的护理，进一步促进治疗；⑤生活习惯护理：患者在治疗期间，医护人员需要对患者的饮食、休息等生活习惯予以指导，使患者能够健康饮食并保证休息时间的充足，减少肾脏负担，提升患者身体健康水平[4]。

1.5观察指标

对两组患者在护理期间的生活质量评分变化，以及护理满意度情况进行统计分析。①对患者的生活质量采用SF-36（健康评分量表）进行评分评价，主要包括对患者生理功能（PF）、生理机能（RP）、健康概况（GH）、社会及情感职能（SF、RE）等方面进行分值评估，且分值越高，代表患者生活质量的改善程度越好[5]。②满意度调查，采用本院自制满意度问卷调查表，共10题，每题1分，共发放120分，回收率100%。满意：问卷评分为10~8分；较满意：问卷评分为7~6分；不满意：问卷评分5分以下[6]。

1.6统计方法

计量资料以均值加减标准差表示（xˉ±s），两组间均值比较采用两独立样本t/t′检验；自身前后对照均值比较，采用配对t检验。计数资料两组构成比和等级资料比较，以频数（）、构成比（P）和平均秩次（Rˉ）表示，采用Mann-WhitneyU检验。两组百分率比较采用Fisherχ2检验；由spss19.0医学统计软件进行数据统计。α=0.05。

2结果

2.1生活质量评分变化

护理前，两组患者的生活质量评分差异无统计学意义（P0.05）。护理后，两组患者的生活质量评分均较护理前显著升高（P0.05），且观察组护理后的生活质量评分显著高于对照组（P0.05）。

2.2护理满意对比

循证医学的基本特征篇（10）

Values of EBN in Nursing the Moderate and Severe PIH Patients

Abstract：Objective To apply EBN (Evidence Based Nursing) to the study of the effective nursing measures of PIH (Pregnancy?induced Hypertension). Methods To have a comprehensive evaluation of PIH patients by means of the whole nursing, establish the nursing problems and make a nursing plan in accordance with PIH.Results In 136 cases, the cure rate and the survival rate of newborn babies both amount to 100%. Among these cases there are 78 caesarean births and 27 eclampsia; patients' level of understanding the disease has increased by 94.85%. Conclusion The application of EBN promotes the development of the nursing science, improves patients' living quality and removes their unhealthy mentality. Besides helping the individuals, it attributes to the improvement of the paramedics' comprehensive quality.

Key words：Evidence based nursing; Pregnancy?induced hypertension; Nursing values

随着现代护理学科深入发展，以真实可靠的科学证据为基础的护理实践—循证护理(EBN)［1］，它已成为护理专业发展的必要成分，卫生保健系统和21世纪护理实践的标准。妊娠高血压综合征(PIH)是孕产妇特有的全身性疾病，是引起孕产妇及围产儿死亡的重要原因之一，其发生率约9.4%［2］。过去由于家属和患者，对该病不认识，或有些护理人员掌握本病的发病机制、临床表现及治疗措施不足，故在治疗、护理、分娩工作上配合不理想，影响了效果。社会的进步、经济的发展，优生优育，使人们及医护人员对PIH越来越引起重视，希望能了解、掌握疾病知识，及早防范和治疗。护理工作在现代医学模式的转变和对健康的认识，护理患者时不应只重视生存期，更应重视患者的生活质量［3］。我科从2005年1月至2006年8月收治136例中、重度PIH患者，我们依据EBN制订计划及实施，收到满意效果，现将结果及方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 136例均为本科住院，确诊为中、重度PIH患者，其中中度52例，重度84例，第一胎113例，第二胎以上23例，年龄21岁～41岁，平均年龄31岁。

1.2 方法 实施整体护理，对住院患者进行全面评估；将患者资料系统分析，确立护理问题，用论据指导制订护理计划并以实施；无法以科学、合理制订现存、潜在的护理问题，检索有关文献，查阅有关资料，寻找最佳证据而又适合于患者的情况解决护理问题；给予患者个体化服务：如年龄、文化程度、接受能力、疾病知识、药物作用、心理状态、终止妊娠、产前、产后、手术前后护理、产褥保健、婴儿喂养等等；评价对比采用卡方检验。

2 结果

2.1 一般情况 自然分娩58例，剖宫产78例，终止妊娠2例，子痫27例，双胎妊娠4例(剖宫产)。

2.2 治疗情况 治愈136/136，占100%；新生儿存活率100%。

2.3 EBN前(入院时)EBN后(出院时)患者对疾病知识提高 见表1。

表1 EBN前后患者对疾病各种知识比较（略）

注：EBN优于传统护理。

3 讨论

EBN是20世纪90年代受循证医学影响而产生的一门分支学科，将遵循最佳证据的新思想、新理念引入到医学护理学领域。它是一种科学的工作方法，要求患者和护理人员共同参与。EBN能促进护理学科发展EBN运用最佳证据摆脱以经验为基础的传统护理观念，向现代护理方向发展［4］。本组136例患者，存在不同程度的心功能不全和低蛋白血症，且全身水肿，病情需要绝对卧床休息，故易发生褥疮和静脉栓塞，按传统护理观念，给予酒精按摩发红受压局部，促进血液循环，这些理念在护士头脑中是根深蒂固的，运用自如，一成不变，但从查阅有关文献获知，CQth?ryn说：“按摩受压发红局部，实际上是损伤组织，要求护士停止这种实践”，这是循征实践的结果。我们遵循视病情重的给予海绵垫或水垫，病情允许，鼓励患者床上活动，定时协助翻身，适当自护；严禁采用下肢静脉输液及休息时把下肢稍为抬高，解决了这一难题，未出现并发症。EBN能提高患者生存质量PIH是世界上孕妇死亡的三大原因之一，严重威胁着母婴的安全。136例患者均出现不同程度的高血压、头晕、眼花、头痛、抽搐、昏迷一系列神经系统并发症，还伴恶心、呕吐、蛋白尿、水肿等现象。有学者认为，从脑的病理生理机制与脑血管痉挛引起的脑缺血和高血压引起的高脑灌注有关，应用解痉降压、脱水药时，如硫酸镁应注意观察－膝腱反射情况及呼吸变化，同时由于肾炎—血管紧张素—醛固酮—前列腺素平衡失调，引起小动脉痉挛和水钠潴留等的症状。护士指导患者休息时左侧卧位，左侧卧位可以减轻子宫对主动脉和下腔静脉的压迫，使回心血量和肾的血流量增加，致尿液增多，有利于减轻水肿；吸氧可以改善子宫血流灌注及胎儿缺氧状态，减少胎儿宫内窘迫发生及发育迟缓。有报道说，对新生儿不良宫内发育迟缓(30.1%)，早产儿发生率增多(30%)及新生儿期发病过高。本组应用了上述措施，治愈率为100%，新生儿成活率100%，EBN理论指导临床实践是提高患生存、生活质量。EBN能调整心态提高认识人的心理状态影响着人的情绪，情绪的好坏直接影响着治疗、护理、康复效果，情绪激动可使病情加重，南丁格尔［5］说：“护理的本质应包括观察技能、了解人以及提供信息和心理支持”。人具有生物性和社会性，是心理和生理的统一体，是相互依存、相互影响。护理人员对患者不能只护身，不护心，我们依托循证医学的教育方法，开展多形式心理健康教育，如举办孕妇学校、集体讲座、个别交流、口头讲解、播放录像、发放图文并茂的健康教育手册、产褥保健、计划生育等内容，使之成为产妇情绪的主要支持者。循证医学教育不限于医护人员，包括患者、患者家属及健康人群，由浅入深地讲解疾病知识、症状指征、安全方法、治疗及护理计划，同时将产后新生儿给产妇早接触、早喂奶，使之保持良好心态，达到正确的认知和重建，自觉遵循治疗及护理。136例患者，入院时普遍存在紧张、恐惧、焦虑等心理问题，入院后通过循证医学教育，出院时良好心态达94.85%。EBN能高度服务于个体化以患者为中心，将患者的个体特征，如年龄、文化程度、心态、健康、家族史、医疗条件、用药等情况，护理人员根据患者实际情况、价值观和愿望，有机结合起来，提供个体优质服务。在传统医学中，护理人员是绝对主宰患者的治疗和护理，患者只能被动接受，但EBN要求护理人员有义务将检索查阅获得的有效治疗和护理及相关的副作用、价值等资料和证据，如实告知患者，患者根据自己的意愿和支付能力进行选择，并参与实施，达到最佳护理效果，为个体化服务提供准确的理论指导。EBN能提高护士综合素质循证护理要求护士将患者资料进行评估，利用批判性思维的方法来发现患者急需解决的问题并寻找评价和干预的最佳证据，达到准确、有效解决护理问题的目的［6］。在实践过程中，促使护理人员主动学习、努力钻研业务，寻找更多的科学论据支持，从而提高了护理人员的判断力、观察力、理解力、科研能力和工作技能，更新并完善护理人员的知识水平。

参考文献：

［1］ 张宏，朱光君.循征护理研究进展［J］.国外医学护理分册，2002，21(4)：155.

［2］ 李荷莲. 妇产科学［M］. 北京：人民卫生出版社，2004：69.

［3］ 蔡善荣， 李鲁. 健康相关生命质量的研究概论［J］.国外医学社会医学分册，1999，16(1)：4?6.