应充分关注气管切开时机对危重患者临床预后的影响
摘要：气管切开术是古老的临床侵入性操作，但与其有关的争论已有数十年。在重症监护病房（ICU），气管切开术是常见手术，出于持续机械通气和气道保护的目的，约6％～11％的危重患者通过气管切开途径建立人工气道[1-3]。人们普遍关心的问题是：何种患者适合气管切开或能从该手术中获得最大临床收益？怎样实施气管切开？什么时机实施气管切开？心室纤颤误诊为心脏停搏1例
摘要：患者女性，50岁。因劳力性气喘30年，咳嗽吐痰伴气喘加重1周，于2013年2月19日人院。查体：体温36．5℃，脉搏90次／min，呼吸频率20次／min，血压110／70mmHg（1mmHg=O．133kPa）。意识清，精神差。二尖瓣面容，唇发绀，颈静脉怒张；双肺呼吸音粗，可闻及干湿哕音；心界扩大，心尖搏动点在左胸第6肋间，心率96次／rain，律不齐，主动脉瓣区可闻及3-4／6级收缩期杂音，二尖瓣区可闻及3／6级收缩期吹风样杂音并向左腋下传导；腹平软，肝大、肋下约2em可及，剑突下压痛，无反跳痛。双下肢凹陷性水肿。心脏彩超提示：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄（重度），双房增大，右室增大，三尖瓣重度反流，估测肺循环高压（中度），主动脉瓣轻度反流，室壁运动不协调，左心功能减低。心电图检查提示：心房颤动（房颤），室性期前收缩（早搏），不完全性右束支传导阻滞。血常规：中性粒细胞比例（N）0．753，淋巴细胞比例（L）0．174，血红蛋白（Hb）92g/L；B型脑钠肽（BNP）1669．36ng／L；查凝血功能、电解质正常；尿常规：蛋白（＋），维生素（＋）；粪常规及粪隐血实验、血糖、肾功能、血脂正常；肝功能：总胆红素（TBil）26．6μmol／L，直接胆红素（DBil）16．7μmol／L，总胆汁酸（TBA）10．9μmol／L。战火中诞生的西南联大（一）——大学的精神
摘要：我国的大学教育已经走过100多年艰辛的历程。原清华大学校长梅贻琦先生说过，办大学，应有两种目的，“一是研究学术，二是造就人才”。大学教育铸造民族之魂。大学的价值在于它的精神和办学之道。一所大学的价值需要几十年、上百年才能作出判断。今天，我国正进入全面深化改革，大学教育是重要的一面。办好大学是全社会关注的严肃问题。故事从国立西南联合大学讲起。部分液体通气对内毒素诱导急性肺损伤幼猪炎症反应的影响
摘要：目的动态观察部分液体通气（PLV）对内毒素诱导急性肺损伤（ALI）幼猪促炎／抗炎因子的影响。方法选择12头上海小白猪，按随机数字表法分为单纯机械通气（MV）组和PLV组，每组6头。静脉输注内毒素60μg·kg-1·h-静脉维持2h诱导Au模型。PLV组在MV基础上气管内注入全氟萘烷（PFC）10mL／kg。两组分别于基础状态下和ALI模型制备成功后0、1、2、4h时监测血流动力学、呼吸力学、动脉血气分析等参数，并采用酶联免疫吸附试验（ELISA）动态检测血清白细胞介素（IL-1B、IL-6、IL-8、IL-10）和肿瘤坏死因子-α．（TNF-OL）的水平；光镜下观察肺组织病理学改变，并进行病理学评分。结果PLV组给药后通气和氧合功能逐渐改善，气道阻力下降，在成模4h时各指标与MV组比较差异均有统计学意义[心率（HR，次／rain）：144±6比179±9，呼吸频率（RR，次／min）：58±4比77±6，平均动脉压（MAP，mmHg，1mmHg=O．133kPa）：99±7比75±29，肺顺应性（Cdyn，mL·cmH202·kg-1：1．9±0．3比1．2±0．4，潮气量（VT,mL／kg）：7．8±0．4比5．8±0．9，平均气道阻力（Raw，emH20·L-1·S-1）：20．5±6．6比35．2±4．0，平均气道压（Paw，emil20，1emil20=0．098kPa）：1．0±0．5比3．0±0．9，通气效率指标（VEI）：0．18±0．02比0．08±0．02，pH值：7．386±0．143比7．148±0．165，动脉血氧分压（PaO2，mmHg）：121．8±12．5比73．6±10．9，动脉血二氧化碳分压（PaCO：，mmHg）：39．6±20．3比66．8±23．5，氧合指数（Pa02／FiO：，mmHg）：311±35比184±27，P〈O．05或P〈O．01]。两组成模时血清TNF-α．、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10均较基础状态时明显升高，且随时间延长逐渐上升，成模后各时间点PLV组促炎因子明显低于MV组，以4h时最为明显[TNF-α（ng／L）：98．4±21．1比178．0±55．0，IL-β（ng／L）：142．0±38．0比226．0±55．0，IL-6（ng／L本刊常用的不需要标注中文的缩略语（一）
摘要：急性心肌梗（acute myocardial infarction，AMI）；格拉斯哥预后评分（Glasgowoutcome score，GOS）；微小RNA-132在脂多糖诱导大鼠肺泡巨噬细胞炎症反应中的表达变化
摘要：目的观察脂多糖（LPS）诱导大鼠肺泡巨噬细胞炎症反应后微小RNA-132（miR-132）的动态变化，以初步探讨miR-132在肺泡巨噬细胞炎症反应中的作用。方法将体外去致热源培养的大鼠肺泡巨噬细胞株NR8383分为空白对照组和以终浓度1mg／LLPS刺激3、6、12及24h组，分别收集各时间点上清液及细胞，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测上清液中炎症因子肿瘤坏死因子-0I（TNF-仅）、白细胞介素（IL-113和IL-6）的含量，采用实时定量聚合酶链反应（PCR）检测细胞中miR-132的表达。结果与空白对照组相比，LPS刺激大鼠肺泡巨噬细胞后3h上清液中TNF-α．含量（ng／L：364．83±46．29比34．07±8．62，P〈O．01）、IL-113含量（ng／L：153．83±43．67比32．334-10．62，P〈0．05）、IL-6含量（ng／L：183．854-43．52比42．62±11．21，P〈0．05）即明显升高，随时间延长均逐渐升高至12h达峰值（TNF-α：605．09±57．13，IL-1B：377．09±28．55，IL-6：558．04±77．45，均P〈O．01），24h时均有所下降（TNF-α：281．95±41．61，IL-18：263．17±51．36，IL-6：438．74±79．94），但仍显著高于空白对照组（均P〈0．01）。LPS刺激后3h，miR-132表达水平较空白对照组上调了（1．12±0．11）倍（P=0．995），6、12、24hmiR-132表达较空白对照组分别上调了（5．98±0．65）、（7．64±0．53）和（8．92±0．83）倍（均P〈0．01）。结论LPS诱导大鼠肺泡巨噬细胞炎症反应后，miR-132表达随时间延长逐步上调，其可能参与调控大鼠肺泡巨噬细胞炎症反应。本刊常用的不需要标注中文的缩略语（二）
摘要：每搏量（strokevolume，SV）；间接胆红素（indirectbilirubin，IBil）；亚低温对脂多糖诱导巨噬细胞Toll样受体4mRNA转录及炎症平衡的影响
摘要：目的探讨亚低温对脂多糖（LPS）刺激下巨噬细胞Toll样受体4（TLR4）mRNA转录及下游炎症平衡的影响。方法实验用RAW264．7小鼠巨噬细胞株，将细胞分别置于37℃和32℃的温育箱中培养，干预组加入10rig／mELPS进行刺激，对照组加入等量生理盐水。分别于培养2、8、24h取细胞上清液检测白细胞介素（IL-1B、IL-10）水平；用TRIzol提取细胞总lqNA，逆转录-聚合酶链反应（RT-PCR）检测TLR4mRNA的转录水平。结果LPS刺激下，常温组和亚低温组TLR4mRNA表达水平均呈先升高、后降低的趋势（均P〈O．001）；同-时间点，亚低温组TLR4mRNA表达水平（2-AACt）均明显低于常温组（2h：9．19±0．57比10．08±1．02，f=-2．285，P=0．036；8h：13．58±1．57比15．24±1．63，f=-2．201，P=0．042；24h：6．85±1．17比8．17±1．21，f=2．353，P=O．032）。LPS刺激下，常温组和亚低温组随时间延长IL-1B、IL-10均逐步增高（均P〈0．001）；同-时间点，亚低温组IL-1B（ng／L）明显低于常温组（2h：87．08±29．35比110．53±26．58，f=1．777，P=O．047；8h：119．19±49．14比173．25±37．21，t=2．631，P=0．018：24h：208．66±53．83比346．56±64．30，t=4．933，P〈0．001）；IL-10（ng／i．）明显高于常温组（8h：170．01±24．90比140．02±15．08，f=-3．091，P=0．007；24h：423．10±52．40比165．06±31．97，t=-12．611，P〈0．001）。随着LPS刺激时间的延长，常温组IL-1β／IL-10比值逐渐升高（F=20．003，P〈0．001），亚低温组IL-1B／IL-10比值则逐渐降低（F=1．811，P=0．185）；同-时间点，亚低温组IL-1B／IL-10比值明显低于常温组（2h：0．740±0．214比0．993±0．256，t=2．275，P=0．037；8h：0．701±0．363比1．237±0．455，f=2．763，P=0．014；24h：0．493±0．292比2．099±0．428，f=9．299，P〈0．001）。结论亚低温可以降低LPS刺激下巨噬细胞TLR4mRNA的转录水平，相对降低中国科技信息研究所2013年版《中国科技期刊引证报告》（核心版）——临床医学综合类期刊影响因子、总被引频次和综合评价总分前10位排序表
摘要：中国危重病急救医学；中国疼痛医学杂志；中国全科医学；中国医药；中国输血杂志；中华急诊医学杂志；中华全科医学杂志；实用医学杂志；中国真菌学杂志；临床输血与检验舒芬太尼对重症监护病房危重患者镇痛／镇静治疗的多中心随机对照临床研究
摘要：目的评价舒芬太尼在重症监护病房（ICU）重症患者中的镇痛／镇静效果和安全性，并与芬太尼进行比较。方法采用多中心随机对照临床研究。选择2011年6月至2012年1月河南省11家医院ICU需镇痛的重症成人患者，按各医院编号和进入试验的时间顺序编号，采用信封法随机分为两组，每组300例。剔除持续镇痛时间〈48h及镇痛期间行连续性肾脏替代治疗（CRRT）者，最终纳入的544例患者中舒芬太尼组282例，芬太尼组262例。用药前两组年龄、体质量、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、格拉斯哥昏迷评分（GCS）差异无统计学意义，具有可比性。镇痛目标为面部表情评分法（FPS）≤2分，若超过镇痛药限定剂量（舒芬太尼0．3μg·kg-1·h-1，芬太尼2μg·kg-1·h-1）仍不能达标，则维持镇痛限定剂量并加用咪达唑仑，满足FPS≤2分或Ramsay3分即为达标。所有病例持续镇痛时间为48-168h。收集相关资料，进行统计学分析。结果①与镇痛前比较，舒芬太尼镇痛后各时间点平均动脉压（MAP）明显下降（F=6．061，P〈O．001），且镇痛后各时间点MAP逐渐接近正常水平；FPS评分显著降低（F=259．389，P〈O．001），Ramsay评分显著升高（F=77．113，P〈O．001）；而脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率和心率均无明显改变。②与镇痛前比较，舒芬太尼镇痛后白细胞计数（WBC）、中性粒细胞比例（N）、血小板计数（PLT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、肌酐（Cr）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、血乳酸、血糖、C-反应蛋白（cRP）均明显下降[wBc（X109／L）：10．8±4．2比14．2±11．5，F=49．879，P〈O．001；N：0．806±0．104比0，815±0．128，F=5．768，P=O．017；PLT（X109／L）：160．4±77．0比166．1±89．0，F=6．568，P=O．011；AST（U／L）：61．3±10．1比90．9±26．9，F=6．706，P=O．010；Cr�在印度阿德南地区关于新生儿脓毒症血培养菌株及其灵敏度的研究
摘要：新生儿由于免疫力低下，易受各种病菌感染，发生脓毒症概率更高。斯里克里希纳医院儿科研究人员对以往病例进行了研究，总结新生儿脓毒症中常见菌群及其对抗菌药物的灵敏度和确诊为脓毒症的新生儿临床结果。研究人员采取回顾性研究，选择2010年至2013年4年276例病例中确诊的226例脓毒症新生儿，从菌群、对不同的抗菌药物灵敏度以及临床结果方面与571例血培养阴性的新生儿进行比较，检测由BacT／ALERTPF系统来完成。结果显示：最常见的菌株为肺炎克雷伯菌（42.4％）、凝固酶阴性葡萄球菌（11．2％）、肠杆菌属（9．4％）、大肠埃希菌（9．1％）、假单胞菌（5．4％）和不动杆菌（4．7％）。革兰阴性菌无论是在早发型、晚发型或者先天、后天新生儿脓毒症中，大部分对常用一线抗菌药物是耐药的，例如氨苄青霉素、庆大霉素、头孢菌素类；广谱β-内酰胺酶类药物对克雷伯菌、大肠杆菌耐药比例分别为94．87％和92％；耐甲氧西林葡萄球菌为33％，万古霉素在肠球菌中的比例为20％；最有效的一线抗菌药物组合为左氧氟沙星和丁胺卡那霉素、丁胺卡那霉素和哌拉西林他唑巴坦。培养阳性的新生JL（43．36％，95％可信区间为37．07％-49．88％）较培养阴性的新生儿（53．06％，95％可信区间为48．96％-57．12％）生存率低。因此研究人员认为，革兰阴性菌是新生儿脓毒症的最常见原因，并对一线抗菌药物有耐药性，血培养阳性的新生儿较培养阴性的新生儿临床结果更差。大疱摘除术可有效改善巨型肺大疱患者的肺功能
摘要：巨型肺大疱很罕见，而我们对巨型肺大疱患者术后肺功能恢复情况更是知之甚少。为此，美国研究人员进行了一项研究，系统回顾分析了1988年12月至2010年12月之间接受手术治疗的巨型肺大疱病例。该研究共纳入63例患者，其中男性51例，女性12例；中位年龄为56（26-85）岁；肺大疱大小中位数为14（9-30）cm；45例患者（71％）伴有弥漫性肺气肿；外科手术患者中30例（48％）仅仅是有症状，而33例（52％）则伴有相关并发症。手术包括肺大疱摘除术54例，肺叶切除术6例，折叠术2例，双肺叶切除l例。术后发生并发症27例（43％），其中2例死亡。随访期间共有19例患者死亡，44例存活。在43例术前存在呼吸急促患者中，29例（67．4％）术后症状得到明显改善。30例患者（46．1％）在术前和术后均接受了肺功能检查，中位第1秒用力呼气容积（FEVl）术前为1．0L，术后为1．4L（P=O．002）。肺大疱大小（P=O．02）、肺气肿（P=O．01）均与术后并发症发生率呈正相关。71％（5，7）的无肺气肿患者术后呼吸困难得到改善，而伴随弥漫性肺气肿的患者这一数据为63％（21／33）。研究人员据此得出结论，大多数有临床症状或有并发症的巨型肺大疱患者在肺大疱摘除术后其肺功能得到改善。尽管肺大疱较大以及伴有肺气肿会导致治疗相关并发症的发生率增加，但伴有弥漫I生肺气肿并不是大疱摘除术的禁忌证。血管外肺水指数对急性呼吸窘迫综合征患者预后的评价
摘要：目的评价血管外肺水指数（EVLwI）和肺血管通透性指数（PVPI）与急性呼吸窘迫综合征（ARDS）柏林标准严重程度分级的关系，探讨其对疾病严重程度及预后的临床评估价值。方法回顾性分析54例行脉搏指示持续心排血量（PiCCO）监测的ARDS患者的临床资料，并根据患者入选时的氧合指数（OI）值分为轻、中、重度3组。分别记录轻、中、重度患者人选时特征、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHElI）评分，比较不同程度ARDS患者的EVLWI值与PVPI值。分析EVLWI与胸腔内血容量指数（ITBVI）、PVPI、OI的相关性，并用受试者工作特征曲线（ROC曲线）评估各指标对预后评价的准确性。结果54例患者中轻度ARDS18例，中度ARDS22例，重度ARDS14例。随ARDS患者疾病严重程度的增加，其28d病死率逐渐增加，中、重度病死率明显高于轻度[54．5％（12／22）、57．1％（8／14）比22．2％（4／18），均P〈0．05]。54例患者72h内独立测量PiCCO指标216次，显示EVLWI随ARDS严重程度增加而增加[轻、中、重度患者EVLWl分别为11（10，13）、14（11，16）、17（12，23）mL／kg，u=15．556，P=O．000]，PVPI的变化趋势与EVLWI相同[轻、中、重度患者PVPl分别为2．0（1．8，2．5）、2．7（2．0，3．9）、3．7（2．1，4．8），u=16．552，P=0．000]。EVLWI与0I呈显著负相关（r=-0．599，P=0．000），PVPI与0I呈显著负相关（r=-0．541，P=0．000），EVLWI与PVPI呈显著正相关（r=0．811，P=0．000），EVLWI与ITBVI呈正相关（r=0．168，P=0．041）。0、24、48、72h的EVLWI值及APACHE11评分对预后评价的ROC曲线下面积（AUC）分别为0．639±O．082、0．642d-0．082、0．7024-0．078、0．719d-0．076、0．783．± O．068，95％可信区间（95％CI）分别为0．479-0．799、0．483-0．802、0．551-0．852、0．570-0．869、0．648-0．918；72hEVLWI〉13mL／kg时，预后评价的敏感度�ACS-NSQIP系统在评估胰腺手术并发症方面的局限：需要一个关于胰腺方面的特殊模块
摘要：大型集中式数据库在报告各种外科手术的医院差异性、全国趋势和预后方面使用频率越来越高，并可用以提高手术护理质量。改良经皮扩张气管切开术在重症医学科危重患者中的应用研究
摘要：目的探讨改良经皮扩张气管切开术（MPDT）在重症医学科重症患者中应用的临床价值。方法回顾性分析哈尔滨医科大学附属第二医院重症医学科143例行气管切开重症患者的临床资料，其中MPDT组55例，常规经皮扩张气管切开术（PDT）组41例，传统外科气管切开术（ST）组47例。比较3组手术操作时间、术中出血量等手术情况以及各种并发症的发生率。结果MPDT组与PDT组在手术时间（min：7．2±1．9、6．7±2．1）、术中出血量（mL：6．9±2．7、8．0±3．2）、切口长度（cm：1．2±1．1、1．3±0．9）以及切口愈合时间（d：7．5±2．0、6．7±1．9）等手术方面明显优于ST组（分别为23．1±4．5、26．3±3．8、2．8±1．2、10．1±2．1），差异均具有统计学意义（均P〈0．05）；但MPDT与PDT两组问差异无统计学意义。MPDT组与PDT组围手术期及远期并发症的发生率均明显低于ST组[围手术期：23．64％（13／55）、41．46％（17，41）比55．32％（26M7）；远期：18．18％（10／55）、31．71％（13／41）比55．32％（26／47）]，差异均有统计学意义（均P〈O．05）；且MPDT组未发生气管后壁损伤或穿孔及气管食管瘘，而PDT组分别有5例。结论MPDT是一种快速、创伤小、并发症少的微创气管切开术，可避免气管后壁损伤、穿孔及气管食管瘘的发生，值得在重症医学科推广廊用。本刊常用的不需要标注中文的缩略语（三）
摘要：乙二胺四乙酸（ethylenediaminetetraaceticacid，EDTA）；世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）；血红素加氧酶-1对过氧化氢损伤的Ⅱ型肺泡上皮细胞凋亡的影响
摘要：目的探讨血红素加氧酶-1（HO-1）对过氧化氢（H202）刺激后原代培养大鼠Ⅱ型肺泡上皮细胞（AECⅡ）凋亡率、活化天冬氨酸特异性半胱氨酸蛋白酶3（easpase-3）及细胞色素C（Cyt-c）表达的影响。方法原代培养雄性sD大鼠AEC1I细胞，被随机分为4组：对照组（A组）加入生理盐水；H202损伤组（B组）加入0．5mmo]]LH，0：处理；HO一1预处理组（C组）给予0．2μmol／LHO-1预处理2h后加入0．5mmol／LH202；HO-1抑制组（D组）给予10μmol／L锌原卟啉Ⅸ（ZnppIX）预处理2h后加入0．5mmol/L H202，各组细胞处理后继续培养。于药物干预后2、6、12h采用流式细胞仪检测细胞凋亡率，用蛋白质免疫印迹试验（WesternBlot）检测活化easpase-3、Cyt-c蛋白表达。结果各组细胞凋亡率均随H202作用时间延长而逐渐升高；B组干预后各时间点AEClI凋亡率均较A组显著增加；C组AEClI凋亡率则较B组明显降低[2h：（11．46±1．47）％比（20．83±1．55）％，6h：（12．30±1．37）％比（27．14±1．53）％，12h：（12．62±1．39）％比（35．66±0．74）％，均P〈0．05]；D组2、6、12hAEC1I凋亡率[（24．33±1．36）％、（31．67±1．24）％、（36．93±2．40）％]与B组比较则差异无统计学意义。各组活化easpase-3、Cyt-C蛋白表达量均随H：0：作用时间延长而逐渐增加；B组各时间点活化easpase-3、Cyt-c蛋白表达量均较A组明显增加；c组活化easpase-3蛋白表达量（灰度值）较B组明显减少（2h：0．250±0．039比0．650±0．072，6h：0．470±0．080比0．960±0．118，12h：0．680±0．099比1．830±0．220，均P〈O．05）；Cyt-c蛋白表达量（灰度值）也较B组明显减少（2h：0．250±0．074比0．390±0．069，6h：0．340±0．043比0．670±0．120，12h：0．470±0．072比1．360±0．112，均P〈O．05）；D组活化caspase-3蛋白表达量（0．720±0．052、1．060±0．109、1．880±0．159）、Cyt-C蛋�肾上腺髓质素对急诊社区获得性肺炎患者的预后和危险分层价值
摘要：目的探讨肾上腺髓质素（AM）对急诊社区获得性肺炎（CAP）患者的预后和危险分层价值。方法采用前瞻性观察性临床研究，选取2011年8月至2012年11月北京朝阳医院急诊科收入的符合CAP诊断标准的成年患者，检测循环AM水平并进行肺炎严重度（PSI）评分和CURB一65评分，比较入选时重症社区获得性肺炎（SCAP）患者与非重症社区获得性肺炎（NSCAP）患者、28d死亡与存活患者之间各指标的差异，并通过逻辑回归和受试者工作特征曲线（ROC曲线）评估AM、PSI评分和CURB-65评分对SCAP诊断和CAP预后的价值。结果共人选CAP患者511例，其中SCAP患者127例；28d病死率为34．2％（175／511）。SCAP患者AM水平、PSI评分和CURB-65评分显著高于NSCAP患者；28d死亡患者AM水平、PSI评分和CURB-65评分显著高于存活患者。AM和CURB-65评分为SCAP的独立预测因素[AM的优势比（OR）=1．127，95％可信区间（95％CI）为1．096-1．158，P=O．000；CURB-65评分的OR=1．421，95％CI为1．072-1．882，P=O．014]；AM联合CURB-65评分[ROC曲线下面积（AUC）为0．822，95％C／为0．781。0．863，P=O．000]可较单独应用AM（AUC为0．808，95％CI为0．766-0．850，P=O．000）、CURB-65评分（AUC为0．644，95％CI为0．590-0．698，P=O．000）提高诊断SCAP的准确性（敏感度：81．1％比75．6％、70．9％，特异度：70．1％比72．9％、523％，阳性预测值：46．6％比48．0％、33．0％，阴性预测值：91．7％比90．0％、84．5％）。AM和PSI评分为28d死亡的独立预测因素（AM的OR=1．084，95％C／为1．060-1．108，P=0．000；PSI评分的OR=1．019，95％C／为1．011-1．027，P=O．000）；AM联合PSI评分（AUC为0．803，95％C／为0．763-0．843，P=0．000）可较单独应用AM（AUG为0．724，95％C／为0．678-0．770，P=0．000）、PSl评分（AUC为0．731，95％C／为0．686-0．776，P=0．000）提高预测28d死亡的准确�
