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论文关键词:新型 农村合作医疗 行政法 制度创新 论文摘要:实施新型农村合作医疗制度是一种行政指导行为。从总体看，新型农村合作医疗制度的运行效果良好。宣传深度不够和农民自我保健、互助共济意识较弱等因素制约着农民参与这一制度的积极性;制度设计不够完善影响了农民的受益面和受益水平。实现制度创新、加强宣传力度、提高管理效率和建立系统的行政监督是完善新型农村合作医疗制度的合理路径选择。 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病医疗统筹为主要内容的农民医疗互助共济制度。从行政法视角对这一制度进行梳理，了解这一制度的实施现状、成功经验及存在的问题，为不断完善新型农村合作医疗制度提供决策依据，对这项惠及8亿多农民的制度的健康发展具有重要意义。 1制度设计:对浙江某村的解读从2003下半年开始，我国在全国30个省市选择了300多个县进行新型农村合作医疗制度试点。浙江某村在这一背景下于2011年5、6月份开始建立并于2011年7月1日开始实施新型农村合作医疗制度。 1.1参加新型农村合作医疗制度的对象。除已参加城镇职工基本医疗保险制度的人员外，其他本村在册农业人口均可以参加新型农村医疗。对符合上述条件的人员，已参加了商业保险，也可以参加新型农村合作医疗。 1.2基金的筹集标准。每人每年40元的新型合作医疗基金由县级市财政、乡镇财政和村集体经济和农民个人四方筹集。县级市财政、乡镇财政按实际参加人数给予每人每年20元支助;村集体经济按实际参加人数给予每人每年5元支助;参加合作医疗的人员均以整户为单位每人每年缴纳巧元。敬老院在院老人、五保户及享受最低生活保障的农民其个人缴费部分由县级市财政和乡镇财政各分担10元;残疾人其个人缴费部分由县级市残疾人联合会负责解决。 1.3基金遵循公开、透明的管理原则。市农医办定期结清合作医疗基金收支帐目，列出详细清单并发到乡镇人民政府，由乡镇人民政府农医办负责在该村村务公开栏上公布。 1.4医疗补助的比例。参加新型合作医疗的人员，在市内医保定点医疗机构住院所花费的医疗费用(符合补助规定范围内的)按下列标准，以分段计算的办法予以补助:500元(含500元)以下的部分不予补助;501一3000元的部分，可补助20%;3001一6000元的部分，可补助30%;6001一10000元的部分，可补助40%;10001元以上的部分，可补助50%。在临安以外医保定点医院诊治的，则按上述标准的%%进行补助。多次住院可以累计。最高补助金额为20000元。 1.5门诊药费的报销。参加合作医疗的人员，在医保定点的乡镇卫生院就诊时，其药费(自费药品除外)可当场结报10%。此部分费用不再列人上述分段补助范围进行补助。 1.6办理医疗费补助的手续。在结算周期内(结算周期为一年)发生符合规定可补助的医疗费用，将诊治医院原始发票(包括费用明细帐单、药品汇总清单)、病历、合作医疗证、本人身份证送至乡镇人民政府农医办，由乡镇人民政府农医办代其办理。 2实施情况:以对浙江某村的分析 2.1成绩分析。 2.1.1农民参加新型农村合作医疗的热情很高。该村1504人，总参保人数为1397人，参保率为93%。 2.1.2该村已享受到新型农村合作医疗补偿的农民占了较大比重。从2011年7月l日至12月31日，该村已有14户农民报销过医药费，累计报销总额25892.11元。 2.1.3农民群众表现出了很高的热情。在询问农户“你对这项工作的满意程度如何?”时，回答“满意”的占77%，回答“基本满意”的占19%，回答“不满意”的仅占4%。95%的被调查农户表示“明年还要参加”，只有0.2%的农户表示“明年肯定不参加”。 2.2问题分析。 2.2.1宣传深度不够制约农民参保率。农民对于新型合作医疗制度的认识还比较模糊，对涉及切身利益的规定和制度把握不准。调查结果显示，只有46%的农户知道“医药费报销所需要的手续”，20.8%的农户则根本不知道。70%的农户回答“有点清楚”或“不清楚”“报销的医药费金额是怎样计算的”。门诊和住院报销的比例的区别造成农民对合作医疗报销的期望值与实际报销额之间产生了出乎想象的差距;还有的农民担心参保后生病住院不能按章兑现 补偿，担心资金被挪用，这都降低了参保率。 2.2.2制度设计不够完善，影响了农民的受益面和受益水平。农民反映较多的有四个方面问题:一是报销比例偏低。补偿少，农民自己承担的费用还是偏重;二是医药费报销的起付线、封顶线制定不科学。起付线定得太高，农民担心小病不受益，影响农民的参保积极性，封顶线定得太低，农民担忧大病无保障，不能从根本上解决问题;三是报销手续太繁杂。特别是转院的需要经过层层环节，农民意见较多;四是关于定点医院的规定限制了农民选择医院的权利，不利于各医疗单位医疗水平和服务质量的提高。 2.2.3定点合作医疗机构的药品价格高于市场药店，农民反映较为强烈。当前农村医疗费用中，药品费用一般占到75%一85%。定点医院相当一部分药品价格大大高于市场药店。参保农户发生的药品费用在获得合作医疗报销后，仍高于药店零售价格，在一定程度上影响了农民参加新型农村合作医疗的积极性。 3思考和建议:加强行政监督，建立制度的良性循环机制 3.1加强组织领导，强化宣传教育工作。要统一思想，加强对农村合作医疗的组织领导和宣传教育工作。新型农村合作医疗制度是一项涉及千家万户、维系亿万农民的民心工程，能否真正受到人民群众欢迎，能否具有较强的生命力，关键是我们的工作能否得到群众的认可和信任。要面向社会宣传，扩大社会各界对农村新型合作医疗的认知度，鼓励社会捐献、多方筹集资金。 3.2完善制度设计，实现制度创新。要及时深入了解和分析农民对新型农村合作医疗制度存在的疑虑和意见，及时吸收合理的要求和建议，完善制度设计。要扩大门诊的报销范围，调动农民参保积极性。在已掌握一定信息资料的基础上，通过分析研究，及时调整补偿标准，以提高农民受益程度;要逐步降低并有效控制定点医疗机构的药品价格，最大限度降低药价。加强医务人员的职业道德教育，杜绝人情方、大处方及重复检查等，切实减轻农民医疗负担;要因地制宜对妇女及儿童等农村特定群体提供帮助，对一些农村常见的妇女病检查与治疗、分娩等制定一些特殊的照顾政策。对当年没有发生医疗费的农户提供免费体检。 3.3改善农村医疗机构基拙条件和服务模式，减轻农民就医负担。调整优化农村卫生资源，加快服务模式改革。发挥市场机制作用，动员和鼓励社会力量参与兴办农村医疗卫生事业。重点加强乡、村两级医疗机构建设，逐步配套必要的医疗卫生设备，合理调整优化农村卫生资源，加快改进乡村卫生机构服务模式，加快开展农村社区卫生服务。增加农村卫生投人，加大卫生支农。鼓励优秀的医学院校毕业生到农村卫生院工作，不断提高乡、村卫生机构的医疗服务能力和水平。 3.4建立系统的行政监督，实现网络化管理，提高管理效率。新型农村合作医疗涉及到资金管理的政策，不可避免地会遇到资金的收、管、用方面如何透明和公开的问题。要建立农村合作医疗信息化管理平台，实现农村合作医疗信息化和网络化管理。面对庞大的参保群体，必须实行信息化和网络化管理，将乡镇农医办设在卫生院大厅，农民就医在挂号窗口缴费，另一个窗口报销，审核工作由计算机自动进行，一人次报销几分钟即可完成。这既增强了资金运作的透明度，降低管理成本，提高管理效率，又避免了人工审核报销的弊端，确保数据准确，方便农民报销

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医疗卫生体制是公共管理研究中的重要领域，也是当代世界公共管理面临的一个带有共性的现实难题。我国是农业大国，全国80%以上的人口生活在农村。因此，农村医疗卫生体制在整个卫生医疗体制中占有举足轻重的地位，农村医疗卫生事业的发展、农村医疗卫生体制的良性运转直接关系到我国农民的身体健康水平，关系到社会主义新农村建设的成败，关系到和谐社会的建立和国家的长治久安。党和政府十分关注的“三农”问题，实施了农村税费改革和社会主义新农村建设等一系列举措。近3年，中共中央连续制定出台了关于“三农”问题的3个一号文件，开创了社会主义新农村建设的新局面。2004年2月8日，《中共中央国务院关于促进农民增加收入若干政策的意见》下发，即改革开放以来中央第6个一号文件。文件要求，要调整农业结构，扩大农民就业，加快科技进步，深化农村改革，增加农业投入，强化对农业支持保护，力争实现农民收入较快增长，尽快扭转城乡居民收入差距不断扩大的趋势。2005年1月30日，《中共中央国务院关于进一步加强农村工作提高农业综合生产能力若干政策的意见》下发，即改革开放以来中央第7个一号文件。文件要求，要稳定、完善和强化各项支农政策，切实加强农业综合生产能力建设，继续调整农业和农村经济结构，进一步深化农村改革，努力实现粮食稳定增产、农民持续增收，促进农村经济社会全面发展。2006年2月21日，《中共中央国务院关于推进社会主义新农村建设的若干意见》下发，即改革开放以来中央第8个一号文件。文件要求，要完善强化支农政策，建设现代农业，稳定发展粮食生产，积极调整农业结构，加强基础设施建设，加强农村民主政治建设和精神文明建设，加快社会事业发展，推进农村综合改革，促进农民持续增收，确保社会主义新农村建设有良好开局。在中共中央举办的省部级主要领导干部建设社会主义新农村专题研讨班指出，建设社会主义新农村必须立足当前、着眼长远，注重解决农民最关心、最迫切的问题。从农民群众最关心的实际问题入手，突出抓好农村基础设施建设，加快发展农村教育、卫生和文化事业，着力解决农村基础设施滞后和农民上学难、看病难等突出问题，使社会主义新农村建设有一个良好开局。党的十七大报告强调，“健康是全面发展的基础，关系千家万户幸福”。从制度上保障人民健康，是广大人民群众最关心、最希望解决的现实问题之一，是党和政府义不容辞的责任。

一、新型农村合作医疗制度的内含及特征

我国农村合作医疗制度最早起源于20世纪40年代，它是在农民自愿的基础上，依靠集体经济举办的一种具有福利性质的医疗保障制度。经过20世纪五、六十年代的发展，到70年代取得辉煌的成绩。农村合作医疗制度、农村三级卫生服务网、赤脚医生队伍一起被称为农村卫生的“三大法宝”，受到世界卫生组织和很多发展中国家的推崇。到1980年，全国农村约有90%的行政村（生产大队）实行合作医疗，覆盖了85%的农村人口。受家庭联产承包责任制和一部分干部认为合作医疗是“搞平均主义”的思想认识上的偏差等因素影响，全国大多数社队的合作医疗快速地走向解体、停办，绝大部分村合作医疗站变成了乡村医生的私人诊所，致使合作医疗覆盖面大幅下降，由1980年90%骤降到1983年20%以下。1989年统计资料表明，继续坚持合作医疗的行政村，仅占全国的4.8%，农村合作医疗跌入了低谷。自费医疗制度再次成为农村占主导地位的医疗制度。到20世纪90年代初，合作医疗仅在上海和苏南部分地区存在（李楣，2003）。90年代初，我国政府向世界卫生组织承诺，到2000年我国将全面落实农村初级卫生保健工作。1993年国务院政策研究室和卫生部通过广泛的调查研究，提出了《加快农村合作医疗保健制度的改革和建设》研究报告。《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中指出，“合作医疗对于保证农民获得基本医疗服务、落实预防保健任务、防止因病致贫具有重要作用”，“力争到2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度，并逐步提高社会化程度。”1994年，国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作，在全国7个省14个县市开展“中国农村合作医疗制度改革”试点及跟踪研究工作，为合作医疗立法谋求根据，但未能取得好的效果。1997年底，合作医疗的覆盖率也仅占全国行政村的l%，农村居民参加合作医疗的比例仅为9.6%。农民“因病致贫、因病返贫”的现象屡见不鲜。贵州省社科院刘庆和（2001）对贵州世界银行扶贫项目区的一项研究表明，合作医疗解体后，农村人力资本的损失相当严重。这种状况如果不能及时加以改变，势必使农民的“健康贫困”长期化，并最终大大降低反贫困战略的效果。黄庆杰等（2003）针对政策行动者（中央政府、地方政府及农民）面临的约束条件和激励机制，从不同的政策行动者相互博弈的视角解释了农村医疗保障这项公共政策执行困难的原因。我国农村合作医疗的实践证明，合作医疗确实是适合我国国情的缓解农民因病致贫、因病返贫的有效措施，是解决我国农民医疗保障的有效途径，是社会保障体系的重要组成部分。2002年中共中央、国务院下发了《中共中央、国务院关于加强农村卫生工作的决定》指出，“各级政府要组织引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题”。到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民。2003年，国务院转发了卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，明确了政府在发展新型农村合作医疗制度中的主导作用和财政补助政策，规范了新型农村合作医疗资金筹集、基金管理和运行监督制度，将新型农村合作医疗制度在全国推广。《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十一个五年规划的建议》提出，要提高人民群众健康水平，加大政府对卫生事业投入力度，完善公共卫生和医疗服务体系。加强妇幼卫生保健，大力发展社区卫生服务。大力发展农村公共事业，加强农村公共卫生和基本医疗服务体系建设，基本建立新型农村合作医疗制度，深化医疗卫生体制改革，合理配置医疗卫生资源，整顿药品生产和流通秩序，认真研究并逐步解决群众“看病难、看病贵”问题。

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。自2003年建立以来，各级政府将新型农村合作医疗制度作为保障农民健康，实现统筹城乡和全面建设小康社会的重要举措。与传统合作医疗相比，新型农村合作医疗具有以下特点。一是各级政府加大了财政支持力度。新型农村合作医疗在个人、集体、政府的筹资标准以及筹资方法上有明确的规定，制定了各级政府补助资金的拨付程序，保证了政府补助资金的落实到位，使农村合作医疗制度获得了财政保障。二是加大了政府的管理责任。新型农村合作医疗的管理机构设在县及县以上行政部门，管理层次有所提高。经办机构及监督管理机构由政府组建，管理经费由地方政府承担，不得挤占、挪用合作医疗基金。三是明确了农民自愿参加的原则。四是突出了以大病统筹为主。新型农村合作医疗将重点放在农民因患大病而导致贫困问题上，在考虑到农民参合积极性，对门诊进行适当补偿的基础上，重点对农民的大额医药费用或住院医药费用进行补助，提高了农民抵御大病经济风险的能力。五是增加了透明度。通过吸收农民代表参加管理委员会及监管委员会、经办机构定期公开报销制度及其运行情况等方法，赋予农民知情、参与监管的权力。

二、新型农村合作医疗制度的理论支撑

对我国农村医疗卫生的研究始于20世纪90年代初，兴于21世纪，但对农村医疗卫生研究的理论依据各有不同。国外的研究中，虽然没有专门针对农村医疗卫生的研究，但其相关理论对建立和完善我国农村医疗卫生制度还是具有一定的指导意义。

（一）政府责任理论视角下的透析

以“人民”、“公民基本权利神圣不可侵犯”等理念为核心的资产阶级启蒙思想和民主思想为资本主义国家的确立和确保责任政府实现奠定了理论基础，责任已成为政府管理活动中不可缺少的要素。1688年英国革命以后，责任政府作为资产阶级民主政治体制的一部分，逐步发展成为一种较为完备的理论体系和制度。责任政府是一个发展的概念，与一个国家的政治、经济和文化的进步紧密联系在一起。责任政府因政府体制不同，表现形式亦不一样，如在采取总统制政府体制的美国表现为“有限政府”（Limited Government），在采取内阁制政府体制的英国就直接称“责任政府”（Responsible Government）。行政学者费斯勒和凯特认为政府责任有两个方面：一是负责（accountability），表现为忠实地遵守法律，遵守上级的命令和经济与绩效的标准。二是道德的行为（ethical behavior），即坚持道德标准，避免出现不符合伦理道德的行为。斯蒂瓦特认为政府责任意味着政府及其组成人员能对其所负有的责任行为做出合理的解释，政府必须对其行为向议会或人民做出合理的说明、解释以证明其行为是负责任的。我国学者对政府责任的也进行了积极的探讨。中国人民大学的张成福教授认为：“从最广意义上来看，政府责任是指政府能够积极地对社会民众的需求做出回应，并采取积极的措施，公正有效率的实现公众的需求和利益。从广义层面来看，政府责任意味着政府组织及其公职人员履行其在整个社会中的职能和义务，即法律和社会所要求的义务。从狭义层面上看，政府责任意味着政府机关及其工作人员违反法律规定的义务，违法行使职权时承担的否定性后果。”王成栋在《政府责任论》中认为行政（政府）责任在以下3种意义上使用：行政机关及其工作人员因违反特定的政治义务而导致的政治上的后果；行政机关的重大行政行为直接违反宪法所应承担的贵任；行政法律关系主体因违反行政法义务的行为或行政不当行为所引起的法律责任。从广义上看，政府责任是指政府组织及其公职人员履行其在整个社会中的职能和义务，即法律和社会所要求的义务，主要应当承担宪法责任、政治责任、法律责任、行政责任和伦理责任。

建立和完善新型农村合作医疗制度，是政府责任的必不可少的方面。社会福利作为公民的权利，而政府最重要的功能，应该是承担保障人民福利的责任（马歇尔）。从福利哲学的观念来看，高质量的医疗保健应当作为一种全体国民可以获得的权利，而不管他们的生活状况或经济地位如何。福利多元主义也强调福利服务可由公共部门、营利组织、非营利组织、家庭与社区4部门共同来负担，政府角色逐渐转变为福利服务的规范者、福利服务的购买者、物品管理与仲裁者以及促使其他部门从事服务供给的角色。从国民生存权的角度看，医疗保健是国民生存权的一部分，国家的重要功能之一就是保障国民生存权，各个国家虽然国情不同，但无不对国民的医疗保健担负着或多或少的责任。由于弱势群体具有经济上的低收入性、生活质量上的低层次性、政治上的低影响力和心理上的高敏感性，决定了这一群体在社会生活中具有极大的脆弱性。同时，也意味着弱势群体仅仅依靠自身的力量很难或者很难迅速摆脱自身的困境，解决自己的问题（钱再见、高晓霞，2002）。这就对政府在保护社会弱势群体过程中的责任问题提出了必然要求。解决弱势群体的生存权与发展权问题，是政府的基本行政责任，为弱势群体提供社会保护是法治社会对政府的必然要求，对弱势群体提供社会保护是政府德治的体现，对弱势群体提供社会保护，是政府在公共政策制定中贯彻公正原则的必然要求。农民是最应受到保护的弱势群体。农村医疗卫生体制的特殊性决定了其在组织与发展过程中必须依靠政府干预，甚至在一些领域必须依靠政府直接组织，农村的一些诸如传染病控制、健康教育等相当一部分医疗卫生服务具有公共品的性质，这些是市场及营利性市场主体干不了、干不好和不愿干的，有关责任只能由政府承担（才娟，2005）。政府的组织和引导是完善农村合作医疗制度必不可少的条件，办好合作医疗是政府公共管理义不容辞的责任，政府应在制度的建设、实施、监督中起主导性作用，应当加大对合作医疗的支持力度。

（二）公共财政理论视角下的透析

公共财政理论诞生的标志是1776年亚当・斯密《国富论》的出版。亚当・斯密崇尚经济自由主义，认为市场能够有效配置资源，供求双方在市场竞争的环境中，每个人各自理性地追求自身的利益，可以带来整个经济的高效率。他反对国家干预，主张自由竞争，认为政府只是充当“守夜人”角色，并提出“最好的财政计划是节支，最好的赋税制度是税额最小”等观点。这个时期的公共财政主要是为了保证政府作为“守夜者”这一角色能够正常运转。约翰纺吕铡⑽巳⒘执锒⒄沽怂睦砺邸?0世纪30年代西方资本主义发生的经济危机，导致自由放任的古典经济理论破产，凯恩斯政府干预理论的兴起。凯恩斯主义主张政府干预经济，以弥补市场缺陷。但随着20世纪70年代西方资本主义国家的“滞胀”，政府干预经济在实践中也暴露出自身的缺陷。理论界又开始重新认识“市场失灵”和政府干预的关系，产生了理性预期学派和供给学派为代表的新自由主义。他们主张减少国家干预，恢复自由经济。进入20世纪90年代以来，公共财政思想的提出，许多国家开始重新审视政府干预政策。西方公共财政理论认为，在市场经济条件下，社会资源的主要配置者是市场，而不是政府。在完全竞争条件下，市场能够在自发运行过程中，依靠自身力量的调节，使社会上现有的各种资源得到充分、合理的利用。但是市场并非是万能的，市场固有缺陷会导致“市场失灵”，包括公共产品供给不足、外部效应、市场垄断、不完全信息、社会收入分配不公、宏观经济总量失衡等。由于市场机制在上述领域失效，为政府介入和干预提供了必要性和合理性的理论依据。政府职能主要是克服市场失效，而公共财政则是支持政府行使其职能的主要手段。美国著名财政专家理查德・马斯格雷夫在其经典著作《公共财政理论》中把政府的经济作用或财政的职能分为3种：稳定经济、收入分配、资源配置。公共财政具有3个基本特征。一是公共性，即公共财政着眼于满足社会公共需要。二是非盈利性，在市场经济条件下，政府作为社会管理者，其行动的动机不是也不能是取得相应的报偿或盈利，而只能以追求公共利益为己任。三是法制性，即收支行为规范化。我国学术界从1998年开始，探讨社会主义公共财政体系，研究公共财政的基本职能，概括起来包括5方面：支持经济体制创新的职能；管理国有资产的职能；建立财政投融资管理体系的职能；调节收入分配的职能；稳定经济和促进经济发展的职能。

按照公共财政理论，农村医疗卫生支出应是公共财政支出的一个重要组成部分。经济学意义上的纯粹的公共产品并不多见，对于农村医疗卫生这一特殊的物品，按照产品产生的个人效益和社会效益间的关系可分为：公共卫生、基本医疗和特需医疗，三者分属于纯公共产品、准公共产品和私人产品（韩宏伟，2006）。无论是经济发达的国家――德国的农民健康保险和日本的“国民健康保险”，还是经济发展水平一般的国家――印度克拉拉邦的非正规经济的医疗保障模式、泰国的“30侏计划”和巴西的“家庭健康计划”，所需资金几乎全部或部分来自于政府的财政支持，从而保证了这些国家农村医疗保障制度的平稳运行。与城镇职工医疗保障制度相比，政府财政的支持更多的偏向农村是国外构建农村医疗保障制度的惯例。公共医疗卫生支出历来是各国政府财政预算必要的项目之一。近年来，我国国家财政用于该农村医疗卫生的支出虽然也在逐年增长，但卫生支出占财政总支出比重低下的问题仍较严重，导致我们对既有的公共卫生的投入不足，医疗卫生设施非常薄弱，严重影响公共卫生设施功能的发挥。我国医疗卫生支出比重如表1所示。

学术界根据公共财政理论，对农村合作医疗进行了多方面的分析和研究。对于农村地区的公共卫生投资不足是政府公共投资方面的一个失误，即使是用目前政府公共投资总额的一个很小的份额（2-3%）向农村公共卫生投资，就能够对提高西部人口的总体健康水平产生长远的促进作用（朱玲，2000）。实行分税制后，财力向上级政府集中，而越到基层政府财力越弱，相当数量的基层乡镇政权是负债运转，不少县市财政属于“补贴财政”。实行税费改革和基层乡镇体制改革后，基层政权财力增长能力进一步削弱，基层政府更加缺少解决农民医疗保障问题的财政能力。农村公共卫生服务随着县、乡两级财政的恶化而逐步恶化，农村卫生服务的公共财政政策严重缺失。中国社科院杨团（2003）在对陕西省洛川县农民健康保障与农村卫生服务体系试点思路中提出，建立由政府、农民、乡村卫生服务网络系统和保险公司为主体的合作医疗体系，政府在其中应承担主要责任。政府财政支持是建立农村医疗保障制度的前提，适时的制度变迁与制度创新是农村医疗保障制度成功的保证（代志明、何洋，2005）。根据公共财政原则，基本公共卫生支出应主要由本级财政和上级财政共同负担。但由中央政府决策支出将使得社会福利水平更高，建立新型农村农村医疗制度，应加大中央财政转移支付力度。

（三）社会保障理论视角下的透析

西方社会保障经济理论最早的理论渊源可以追溯到亚当・斯密，他在其《国民财富的性质及其原因的研究》中，论述了通过“看不见的手”来推动个体利益和社会福利的共同增长，进而来实现社会整体福利水平提高的思想愿望。新古典经济学的创始人马歇尔在其《经济学原理》中，针对社会保障问题，提出改革收入分配以增进社会福利，加强对贫穷者的救济。当代西方社会保障经济理论开始于福利经济学，其代表人物庇古，他主张国家实行养老金制度和失业救助制度，建立了福利经济学的社会保障经济理论。他运用边际效用递减规律提出的“最大多数人的最大福利”这一功利原则，论述了社会保障政策的经济意义。主张增加必要的货币补贴，改善劳动者的劳动条件，使劳动者的患病、残疾、失业和养老能得到适当的物质帮助。以弗里德曼为代表的货币主义的社会保障经济理论反对对低收入者发放差额补助的社会保障制度。主张采用负所得税，通过负所得税，既帮助低收入者维持最低生活水平，又不挫伤人们的工作积极性。供给学派从其自由主义原则出发，指责社会保险削减了个人储蓄，抑制了人们的工作积极性。他们主张大幅度削减政府开支，对社会保障计划进行改革，采取“紧急援助、严格的福利和对儿童补贴相结合”的社会保障制度。

按照社会保障理论，全世界己有193个国家建立了各种医疗保障制度，其指标体系各具特色。庇古认为，富人对穷人的转移支付可分为自愿的和强制的两部分，自愿的转移支付显然远远不能满足整个社会的要求，因此有必要实行强制的转移支付，把富人缴纳的一部分税款用来兴办社会福利事业。他主张增加必要的货币补贴，改善劳动者的劳动条件，使劳动者的患病、残疾、失业和养老能得到适当的物质帮助和社会服务；向收入高的富人征收累进所得税，向低收入劳动者增加失业补助和社会救济，以实现收入的均等化，从而增加普遍的福利效果。我国从社会保障的角度来研究农村合作医疗的文献还比较少，多数是研究城镇居民的社会保障。任保平（2001）从我国现存的“二元社会结构”的状况出发，提出在城市以“机制模式”为核心，以各企业保险、养老保险、医疗保险为突破口，建立城市社会保障模式；在农村以“补救模式”为核心，以养老保险、社会救济为突破口，建立农村社会保障模式。孟凡华（2006）认为社会保障的基本原则是建立这一制度应当奉行的基本原则，它通常包括公平原则、与社会经济发展相适应原则、责任分担原则、普遍性与选择性相结合的原则、互济性原则等。我国宪法规定，中华人民共和国公民在年老、疾病或者失去劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。政府以财政负担的形式参与到合作医疗制度中来，是政府承担社会保障责任的具体体现。在市场经济条件下，社会保障制度的一项主要功能就是充当社会的“安全网”和“减震器”，该功能是通过社会保障对国民收入进行再分配来实现的。近年来，随着我国市场经济的不断深入，在国民收入的初次分配和再分配中，城乡居民的收入不平等问题日趋严重，直接影响了社会稳定。有统计资料显示，1985年城乡居民收入相对差距为1.88∶1，差距额为407元，到1994年这一比例上升到2.86∶1，差距额则扩大到2281元。到2001年城镇居民人均可支配收入增长8.2%，快于农村居民人均纯收入4%的增长率，两者差距进一步拉大到创记录的2.9∶1。医疗保障是农民在社会保障体系中的第一保障需求，为解决占全国80%人口的农民医疗保障问题，恢复重建农村合作医疗，成为政府化解农民疾病风险、满足农民对医疗保障需求的制度选择。

上述理论尽管分析的角度不同，但都为建立农村合作医疗提供了理论依据。从政府责任理论来看，农村医疗卫生体制的特殊性决定了在其组织与发展过程中必须依靠政府。公共卫生如传染病的防治、预防接种、疾病检疫、卫生监督基本医疗服务属于效益外溢性活动，而环境污染、不良生活方式等容易产生外部负效应，如果缺乏政府的公共干预，卫生服务市场难以消除这些经济活动的外部影响，导致社会公共卫生问题更加严重。在建立农村合作医疗中政府的责任包括以下方面：一是设计制度的责任。政府应负起组织调查研究、设计具体方案，制定法律、法规和制度等责任。二是增加投入的责任。政府应增加农村医疗卫生投入外，尽快提高农村医疗卫生支出的比重。国家应就政府和集体对合作医疗的投入做出具有权威性、约束力的规定，以法律的形式规定下来，以保证农村合作医疗的资金来源。同时要注重从医疗服务需方投入，优化投入结构。三是组织管理的责任。政府不仅对农村合作医疗投入资金，而且要建立专门的职能部门负责具体执行新型农村合作医疗制度。保证资金的安全、规范、有效使用。四是改善环境的责任。政府要努力完善公共卫生保健体系，加快农村三级医疗保健网的恢复与发展，加强对医疗定点单位的监管，加强对乡村医护人员进行培训，加快建立突发性公共卫生事件的预警机制，真正发挥公共卫生体系的应有的作用。从公共财政理论来看，新型农村合作医疗所提供的是公共产品，如传染病控制，健康教育等相当一部分医疗卫生服务具有公共品的性质，这些是市场及营利性市场主体干不了、干不好和不愿干的。新型农村合作医疗所提供的医疗服务存在下列特征：首先，显著的排他性。农村医疗服务遵循使用者付费的原则，即“谁受益谁负担”的原则。因此一般医疗的消费具有明显的排他性。其次，明显的竞争性。由于医疗资源的稀缺性，必然导致对医疗服务的消费具有很强的竞争性。再次，较强的外部性。疾病的治疗与预防具有一定的外部性，因为它可以使家庭及单位的工作保持正常运转，减轻社会的负担。医疗卫生的社会公益性在世界上是得到了普遍认可。从社会保障理论来看，社会保障是国家或社会依法建立的、具有经济福利性的国民生活保障和社会稳定系统。社会保障是是市场经济社会现代化的主要内容，也是社会现代化的重要标志。医疗保障是社会保障的重要内容。社会保障作为国家的一项制度安排，本应是惠及全民的，但是长期以来，我国农村的社会保障一直游离于社会保障系统之外。我国城乡居民所享受的医疗保障层次和水平有着巨大的差异。城镇形成了社会医疗保险、公费医疗和劳保医疗、商业医疗保险并存的局面，这几种制度相结合，大致能保障城镇居民的基本医疗问题。然而在我国农村，由于缺乏相应的医疗保障制度，农民成为自费医疗群体，为数众多的患病农民陷入了“小病扛，大病拖”的悲惨困境。这显然违背了社会保障的公平原则。

总之，政府责任理论、公共财政理论、社会保障理论，分别从保护弱势群体基本生存权和发展权、公共产品和维护社会公平的角度，为建立新型农村合作医疗提供了理论依据，构成了新型农村合作医疗理论体系。

参考文献：

1、才娟.论述建立我国农村医疗卫生体制中的政府责任[D].吉林大学,2004.

2、代志明,何洋.国外医疗保障制度的解读与借鉴[J].经济纵横,2005(2).

3、韩宏华.农村医疗保障的公共财政支持研究[D].山东农业大学,2006.

篇（3）

【绪论】 【第一章】医疗保障基本概念与研究理论基础

【第二章】粤港医疗保障制度的发展历程与基本现状

【第三章】粤港医疗保障制度的比较分析

【第四章】粤港医疗保障制度差异性的根源分析

【第五章】完善广东医疗保障制度的对策建议

【结束语/参考文献】广东与香港的医疗社会保障体系对比结束语与参考文献

绪论

（一）选题背景和意义。

1．选题背景。

医疗保障与人民利益息息相关，直接关系国家社会的稳定和经济的繁荣。而当前，由于全球经济的发展，为了不断满足人民日益增长的美好生活需要，很多国家都开始对医疗卫生体制进行变革。而在医疗卫生体制改革的众多内容中涉及医疗保障制度的改革也引起了各国政府的高度关注。国家卫生服务模式是最早在英国推行的医疗保障模式，因具备很强的先进性，符合人民利益，因此也开始被各个国家借鉴和学习，受到了高度关注。

相比而言，中国是世界上人口最多的发展中国家，他的发展受到国家人口与经济发展条件的限制。医疗保障制度对提高人民健康水平，促进经济社会发展、维护社会稳定起到了至关重要的作用，中国不断完善医疗保障制度来适应社会生产力和基本医疗服务水平。

新中国成立以来，中国构建了合作医疗、公费医疗和劳保医疗三种医疗保障形式。这些医疗保障制度在建国初期确实为维护人民利益发挥了重要作用，但是，随着后期的发展，原有的医疗保障制度的已不能满足经济发展的需要。医疗费用的增加也导致个人经济负担加重，导致看病贵的问题开始出现，并且难以得到有效的缓解。在这种情况下，出于经济因素的影响，经济压力较大的家庭在身体出现问题时不愿意去医院进行治疗，尤其是在农村地区，有一半以上的农民因为医院医疗成本高不愿到医院就诊。医疗资源较丰富的城市也因医疗费用的高涨，导致了医患关系日益紧张。

我国自实施深化医改以来，医疗保障制度还存在一连串的问题，如何解决将直接关系到民生，关系到我国医疗事业的发展。对此，2016 年 4 月国务院办公厅为实施十三五医改规划确定各项改革任务，切实推进健康中国建设，《深化医药卫生体制改革 2016 年重点工作任务的通知》，为我国的医疗保障制度改革提供了研究方向。在 2017 年十九大报告中，习近平总书记提出的健康中国战略，预示着我国医疗保障制度将再次进入到新一轮的改革阶段。

2．研究的目的和意义。

广东省在 2016 年 7 月出台了《广东省深化医药卫生体制改革 2016 年工作要点》的政策文件，作为全国的试点单位对医疗保障制度进行深化改革，内容包括推进建立稳定可持续的筹资和保障水平调整机制、完善药品供应、创新医保支付方式及公立医院改革等。作为全国人口大省，秉着以人为本的发展理念，历届广东省政府高度重视医疗卫生服务体系的改革建设。1978 年开放后，广东省凭借珠三角地区经济发展动力，在医疗保障的筹资水平、覆盖面、覆盖范围、监督方面等均取得了头雁效应，基本上实现了全民医保。但是，伴随着省内居民医疗需求的不断发展，医疗卫生体制遗留的一些历史问题以及不同地区经济发展差距，使广东省的医疗保障制度仍然面临着城乡分割、医疗保险筹资责任失衡等问题，导致部分地区城乡居民大病保险还处于制度探索阶段，许多问题仍未得到解决。对此，医疗保障制度的改革日益迫切。面对我国医疗卫生体制改革进入了全新一轮的改革关键期，广东省政府要抓住机遇，合理构建与当前经济发展相适应的医疗保障制度迫在眉睫。因此，广东省政府希望在未来五年实施全省深化医药卫生体制综合改革试点中能够建立起一个能够真正支撑地区内医疗服务改革的制度。为达到目标，国内学者研究了英国、美国、德等发达国家的医疗保障制度先进做法，提出了借鉴的意见。虽然，发达国家的经验有许多值得我们学习的地方，但由于历史文化和经济发展水平的差距，广东省能借鉴外国医疗保障制度的先进做法还是非常有限。粤港两地的地理、血缘、和宗教关系不仅反映在地理上都属于岭南地理板块，同时，几百年来他们彼此间在文化、经济和社会诸多方面一脉相承。香港基本上沿袭了英国的全民健康服务制度的优点，因此，相比而言，本文的重要研究目在借鉴香港的医疗保障制度从而促进广东医疗保障制度的改革，提升改革活动的可行性。

现有的医疗保障制度在香港始于上世纪 80 年代，由政府高质量和全面提供。在过去30 年中，基于制度的保护，香港居民的健康指数和预期寿命达到了世界前列。根据统计结果显示，香港婴儿预期寿命出生与澳大利亚相似，与日本也仍为接近。比英国和美国还长。

同时，香港出生的婴儿死亡率非常低，在世界上名列前茅。因此，本文的通过全面比较粤港两地医疗保障制度的改革方式、发展现状等，了解香港医疗保障制度上的优势，为广东省进一步完善医疗保障制度提供对策建议。深层次的意义在于通过探讨广东未来医改的方面，解决当前省内看病难、看病贵的重大民生问题，保障居民的就医需求。

（二）研究现状。

医疗保障制度直接关系到民生，即复杂又非常重要，制度设计是核心。如何设计好制度，完善医疗保障资源的配置，提高公平性与效率性，减轻人民医疗费用等问题，都是国内外学者反复研究和探讨的重要课题。而对于这些问题的研究，国内外学者没有一个统一的结论。

1．国外研究综述。

世界上有四种有代表性的医疗保险制度：国家医疗保险制度、社会医疗保险制度，以市场为导向的商业医疗保险和储蓄医疗保险制度[1]。分别来看：国家医疗保障制度主要利用税收来筹集医疗费用，其实属于全民免费医疗模式，换句话说人民就医不需要自己花钱，完全由国家承担。商业医疗保险制度以美国为代表，这种保险制度市场化程度较高，个人需要承担医疗消费，私人医疗保险是支付医疗费用的主要方式。社会医疗保险具备公平性、强制性、不确定性等特点，在这些特点的影响下，也容易引发一些风险情况[2]。储蓄型医疗保险制度同样拥有强制性的特点，是政府要求个人在年轻时强制储蓄，从而在年老后有能力支付住院费用。从国家与市场关系来看，国家医疗保障制度是国家干预力最大的制度，而商业医疗保险制度则属于国家干预力度最小的制度[3]。且国家医疗保障制度和社会医疗保障制度更加看重公平性，另两者则更加看重于效率。

（1）早期研究，医疗保障与其他社会保险的区别。

Arrow(1963)首先针对美国医疗保险市场进行研究，发现在这类市场中存在着失灵的情况。其通过研究指出：受个人道德风险问题的影响，导致其很难对个体健康状况进行确认，在这种情况下社会医疗保健制度政策的作用也无法充分发挥出来，在这一基础上提出了优化方式，对国家社会医疗保健政策进行了优化[4]。Evans R G.(1974)提出因医生和病人在认知上存在差异，所以就产生了信息不对称的情况。同时提出医疗保险需求是一种由供给者诱导的需求偏向。在这种情况下政府要及时的干预，实现对体制的优化，进而实现对医生行为进行控制，使病人的利益得到维护[5]。通过上述论述可以看出，Arrow 等人的研究工作对社会医疗保险制度与其他保险的区别进行了总结，并对社会医疗保险的特点进行了总结，主要为：一是个体需求存在不确定性；二是由供给者诱导的消费；三是政府的广泛介入。

（2）20 世纪年代医疗消费费用增长的研究。

KleimanE.(1974)通过研究发现在医疗保健中政府承担的压力越大，实际发生的医疗费用也就越高[6]。但后来对这一结论进行重新验证后发现，政府负担比例越大并不会增加实际医疗费用，而是会减少医疗费用。在美国政府的帮助下，RAND（HIS）（Newhouse.1993:phelps,1974）开始对医疗保险问题进行探究。所研究的内容为：一是对医疗保险覆盖范围和医疗服务利用之间的关系进行了研究；二是对医疗服务利用和健康状况间的关系进行了探究。对全美城市和农村点进行了长时间的跟踪研究，并利用随机分配的方式进行了探究。发现在美国的有些地区实行的保险计划提供全保，有些则是提供部分保险，也就是让被保险人承担部分医疗费用。实验证实通过对医疗服务价格的设计，对付费比例进行调整，可以使医疗服务的利用水平得以控制[7]。

（3）20 世纪 80 年代以后，医疗保障研究的黄金时代。

Sacz M.和 Murillo c.(1994)结合不同层次的医疗保险消费服务进行探究。发现收入越低，医疗消费对收入的弹性越大[8]。而对于高级医疗服务来说，这种收入与服务之间的关系并不清楚。Hunt J.C.和 KilerB.E(1994)结合具体的函数模型进行分析，对不同医疗消费需求函数在理论上的缺陷进行了介绍。并研究了健康状况对收入与需求之间关系的影响，提出当个人健康状况下降时，需求和收入之间的弹性关系将会显着增强[9]。目前，香港的医疗保障制度基本上沿袭了英国的全民健康服务制度，而这个制度对香港市民的医疗健康起到至关重要的作用，赢得香港市民的信赖和拥护，使得香港的医疗保障制度成为举世公认的最成功的医疗保障制度之一。长期以来，对英国的医疗保障制度的研究一直都是全球众多学者开展医疗保障制度改革研究的对象。香港，沿袭了英国的全民健康服务制度，近年来，也成为国内外学者研究的焦点，研究的方向主要集中于其制度特点和改革发展研究等。

2．国内研究综述。

我国对于医疗保障制度的理论研究刚起步不久，目前基本上都是结合制度改革问题进行的研究，很少有从大环境入手，在关注经济运行规律的基础上对医疗保障制度进行深入分析，可以说我国在医疗保障制度研究领域还存在着较多的空白。

本世纪初的学者们所做出的研究，基本上以借鉴国外优秀制度为主，通过对国外优秀医疗保障制度的总结，探究对我国有促进作用的制度。近年来，我国学者开始转变研究角度，对微观层次内容予以关注，研究也更加深入。

我国学者在关注宏观政策角度的基础上，对国外医疗保险制度模式进行了划分，主要分为了：国家医疗保险模式、商业医疗保险模式、社会医疗保险模式和储蓄型医疗保险模式，对于这四种模式所包含的内容在上文中已经有所涉及，再此不进行重复论述。也有学者从其他角度入手对模式进行了划分，主要分为：社会医疗保险制度模式、国家卫生服务保障制度模式、社会救助制度模式、市场医疗保险制度模式等[10]。在这一时期，学者们更多的是关注于国外先进的制度，通过借鉴为我国医疗保障制度的改革提供经验。因此在这个时期大多数研究都是从宏观角度入手，对服务效率、支付方式、管理方式等问题进行研究和对比。

从微观层面来看，国内学者从具体项目入手，通过对比的方式了解医疗保障制度在不同项目上的效率情况。李新平（2013）通过对不同医疗保障制度的对比分析提出国家医疗保障制度的效率不高，同时提出想要提升效率单一依赖市场化运作也无法达到目标。在其得出的着作中对不同医疗保障制度的效率值进行了总结，并且体现出了差异性，但是对于导致这些差异出现的原因，以及如何继续深入分析等问题并没有涉及[11]。李新平（2013）利用数据包括分析法，设定了产出指标和投入指标，结合医院门诊人数、入院人数、卫生机构数量、医疗保险费用等多个数据对健康保障制度之间的总体技术效率值进行了计算，计算结果显示由于农村医保制度的效率值有所提升，进而有效提升了医保系统整体效率值。还有学者采用相似的方法对社会保障服务效率和成本效率进行了深入分析（林江，蒋涌，2009）。

目前针对广东地区医疗保障制度研究成果则相对较少。尽管广东省基本医疗保障制度的政策改革一直走在全国前列，作为中国人口最多的省份（1.09 亿），广东医疗保障制度的研究相对集中于对省内地区城乡居民基本医疗保障差距的研究。

可以看出，国内外专家学者已分别从制度特点、医院管理、政府责任、改革措施等角度对香港医疗保障制度展开了研究，但局限于某一个层面，缺乏对医疗保障制度不同时期发展的特点分析、制度内部运营机制的系统梳理以及政府推出改革新政的整体性研究。另外，利用以上的模式分析粤港两地的医疗制度，香港的医疗系统基本上是借鉴英国的国家保障制度，实行政府完全承担医疗费用的模式[12]。广东省在进行改革时首先借鉴了德国的社会医疗保险制度以及新加坡的储蓄型医疗保险制度。在国家与市场、公平与效率等多个维度上，国内外学者均有不同程序的研究。以借鉴香港医疗保障制度改革发展经验参考的角度，目前研究多数针对全国与香港医疗保障制度整体性的对比，就广东而言，相对国家层面的基本制度，地区医疗保障制度在参考借鉴制度改革和制定出相应政策反应方面会相对更为灵活，而且粤港两地自古以来彼此间在文化、经济和社会等方面都有着密切的联系，因此，相比其他国家及地区，粤港两地医疗保障制度比较或许更具有可比性且更值得我们开展研究。

（三）研究的方法。

本文以粤港两地医疗保障制度作为研究对象，在查阅相关文献、收集两地政府推广的相关政策措施以及所公布的发展统计数据的基础上，比较分析粤港两地医疗保障制度的差异。其中，本文主体研究架构分四个层次进行展开，每一层都是基于对前一层次的深化。

第一层，通过梳理粤港两地多年来的医疗保障制度发展历程及现时发展统计资料，归纳出粤港两地实施医疗保障的制度特色、发展现状、未来改革方向以及改革特点。第二层，在粤港医疗保障制度发展历程中不同的发展形式上，进一步比较分析粤港两地医疗保障制度不同的体系内部机制，包括更深层次的供给体制、资金筹集及运营体制、管理体制等方面。

第三层，通过上述内部运营机制的具体的比较，分析得出广东与香港的制度差距并进行原因分析。第四层，总结广东省医疗保障制度中存在的问题，借鉴香港地区的优秀经验，提出优化广东省医疗保障制度的建议。

1．文献资料法。

本文采用的文献研究法主要是建立在大量查阅相关粤港相关医疗保障制度的基础上，要正确把握和分析两地之间的实质差异，挖掘背后关联的历史改革发展进程，就必须认真寻找和参考各种政府部门年度工作报告数据和相关学者的研究论点。为此，在本研究过程中，就要研读相关医疗保障制度基础理论着作，并注意在三年的研究生学习中积极收集相关的理论数据，并认真做好记录。此次，从本文试图透过系统挖掘粤港两地政府医疗保障制度中公共政策的差异，通过借鉴相关学者研究方法和手段，系统地在理解两地制度的制定理论依据、运行背景以及执行效应等内容的基础上，通过文献研究的方法对研究课题有系统整体的把握，来纵观粤港两地医疗保障制度的发展历程。

2．比较研究法。

本文通过对粤港医疗保障制度的对比分析，找到广东地区和香港地区在医疗保障制度中存在的差异，然后明确发展方向，对优秀的部分进行借鉴，抛弃落后内容。要去评价广东省社会保障制度的在改革发展中应该遵循什么样的价值取向，最主要遵循的是实证分析比较的研究方法，即试图从香港在发展医疗保障制度的实践历程中出发，去寻找到医疗保障制度改革的经验与启示，而并不仅仅局限于教条主义的套用。例如，本文不仅对两地医疗服务发展数据及部分指数达标情况进行对比，而且还进一步对当前广东医疗保障制度存在的问题进行对比分析等等。

（四）研究内容、创新及不足。

1．研究内容。

本文为以中英两国折射出的粤港两地医疗保障制度为研究对象，以两地政府推广的不同医疗制度为研究视角，对粤港两地医疗保障制度在供给体制、管理体制、资金筹集及运营体制等方面的差异的进行比较和分析，最终找出粤港两地医疗保障制度的差距，进而提出借鉴香港发展经验，最终提出完善广东省医疗保障制度的建议。基本内容分为以下几个部分：

前面为绪论，主要阐明本课题的研究目的、意义等，并对本文的研究方法进行了介绍，说明了国内外研究现状及课题创新之处。

第一部分为基础概念的引入，首先界定本课题研究的社会保障制度和概念，进而引出本来的落脚点医疗保障制度的概念，同时对其覆盖的内容进行了解释；其次对医疗保障制度中包含的基本理论观点进行了介绍；最后对医疗保障制度带来对社会及经济发展的影响进行介绍。

第二部分为粤港两地医疗保障制度的发展历程及现状的对比。分别回顾粤港两地医疗保障制度的发展历程，分析粤港两地医疗保障制度的发展情况，对两地医疗保障制度的特色进行了总结。同时，根据两地政府近年来推出的医疗改革政策，进一步探讨粤港两地改革方向及改革的特点。

第三部分为粤港两地医疗保障制度不同的体系内部机制比较。根据两地医疗保障制度涵盖的内容，选择合适的切入点，分项对粤港两地的社会保障制度的实施目的、内容、框架、覆盖面、改革趋势和效益等方面进行比较分析。然后，对粤港医疗保障制度的差距及原因分析。一方面，根据上述部分的比较，分析出广东与香港医疗保障制度比较存在的差距；另一方面，从政治、经济、历史文化等方面，探讨导致粤港两地医疗保障制度出现差异的根本原因。

第四部分主要对原因进行了深入探究。从政治、经济、历史文化、资源配置等角度，深层次地来探讨和分析粤港两地医疗保障制度在历史长期和现在社会中产生差异的根本原因。

第五部分为完善广东医疗保障制度的对策建议部分。首先，结合粤港地区制度比较的差距，进一步对广东省医疗保障制度问题进行实地调查分析；其次，归纳香港地区的发展经验与启示；最后，基于香港经验对前面发现的广东省医疗保障制度中存在的问题进行深入分析，提出优化建议。

2．研究的创新与不足。

篇（4）

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）05（a）-0153-05

[Abstract] With combination of context analysis based on literal review， depth interview and experts consultation， it could be constructed a concept model on evaluation system of balance development for public medical institutions guided by the niche theory， from facets on the dimension， width， overlap and density of the niche. The niche would offer a new perspective on evaluation system of balance development for public medical institutes， and the concept model on evaluation system is an important reference for realizing the ecological chain of medical industry， finding out the influencing factors of balance development for public medical institutions， and promoting the development.

[Key words] Concept model； Evaluation system； The niche theory； Balance development； Public medical institutions

医改是世界性难题。作为新一轮医改的重点内容之一，公立医疗机构改革的目的在于建立现代医院管理制度[1]，解决人民群众“看病难”“看病贵”问题。尽管已经总结出“三明模式”“海宁模式”“神木模式”等代表性做法，但“社会资本办医”、移动医疗以及人口老龄化等医院外部的机遇和挑战，和不少医务人员流向民营医院、第一志愿报考医学专业的人数呈现下行趋势[2]等来自医院内部的威胁，进一步加剧了医疗服务需求增长与医疗服务供给不足之间的矛盾，突出了公立医疗机构学科发展与后劲不足之间的矛盾，更削弱了公立医疗机构的市场竞争力。公立医疗机构内忧外患，亟需重新审视自身在生产要素，如资本、人才、技术、设备、药品等日益市场化的今天，如何才能够平衡、可持续发展？前期研究提示生态位理论对医疗行业的可持续发展具有适用性[3]。然而，生态位理论如何才能指导公立医疗机构平衡发展，尚需系统梳理与解答，课题组以构建基于生态位理论的公立医疗机构平衡发展评价系统的概念模型作为切入点。

1 研究方法

1.1 基于文献回顾的内容分析法

以主要源于中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库以及Emerald管理学电子期刊全文数据库等网络资源的国内外关于医院平衡发展评价的相关文献为研究资料。采用基于文献回顾的内容分析方法，围绕“平衡发展”“可持续发展”“医院”“医疗机构”“公立医疗机构”“影响因素”“作用因素”“评价”“生态系统”“生态链”“生态位”“概念模型”“生态位理论”“balance development”“developing in balance”“sustainable development”“hospital”“medical institution”“public hospital”“influencing factor”“evaluation”“assessment”“ecological system”“ecological chain”“ecological niche”“concept model”“the Niche Theory”等重要词汇，进行编码、分析、统计、归纳、关系梳理、重构与总结阐述等，进一步提出观点。

1.2 深入访谈法

围绕包含公立医疗机构在内的医疗行业生态链，遴选代表性的生态元（卫生行政管理部门、卫生相关部门、医药及相关企业、医药院校、保险机构、医疗机构、医院管理研究及社会咨询机构）及其代表性的成员（含患者及居民）进行深入访谈，了解其对公立医疗机构平衡发展的看法，在公立医疗机构平衡发展中可能发挥的作用、利益诉求及带来的影响。

1.3 概念模型构建法

根据扎根理论，从公立医疗机构及相关生态元的利益诉求中筛选各影响因素（亦称生态因子），并根据生态位诸理论[4-10]，梳理诸生态元间的相互关系及其关于公立医疗机构平衡发展的作用与方向，建构公立医疗机构平衡发展评价体系的概念模型。

1.4 专家咨询法

针对公立医疗机构平衡发展的影响因素与评价体系概念模型，遴选卫生行政管理部门、医疗机构、医药院校、医药企业等来源的专家，开展咨询活动，并根据专家反馈对概念模型进行修正。

2 基于生态位理论的医疗行业生态系统

2.1 医疗行业生态系统与医疗机构生态位

生态位指一个生态群落中，一个物种和其他物种相关联的特定时间位置、空间位置和功能位置[11]。生态位理论揭示了生态系统中每一个个体、种群和群落在长期的生存竞争中拥有一个最适宜的时空、功能位置――生态位。课题组将公立医疗机构视作一个生命体，它根植于医疗行业生态系统中，同样遵循生态位理论。

医疗行业生态系统是由医疗行业生态链及行业外环境相互联系、相互作用、相互支撑而共同构成，各组成部分在各自生态位置上发挥应有的作用，彼此之间相互影响、协调运作，见图1。公立医疗机构为代表的医疗机构，处于医疗行业生态链的中游。如果用生态元来表示生态链中的每个组成部分，公立医疗机构则是医疗行业生态链中游的生态元。在医疗行业生态链上，对公立医疗机构平衡发展产生影响的不仅有来自上下游的生态元，如院前急救机构、临终关怀机构，还有来自中游的平行生态元，如基层医疗机构、社会医疗机构，更有处于行业外环境的生态元，如政府机构、行业主管支持机构、检查监管机构、行业评价监督机构、行业支持机构、人才培养机构、物业服务提供机构及行业影响机构等。

医疗机构生态位指在一定的社会经济环境下，医疗机构以其掌握的各类资源为基础，通过医疗机构内部各项管理子过程的交互作用，主动获取[12]医疗机构生存、发展能力以适应环境，从而选择和占据的医疗行业生态系统中的恰当位置。这里所谓的恰当，指的是医疗机构拥有其生存、发展所需要的时空、资源，与其他医疗机构间不存在“你死我活“的恶性竞争，有良好的外在条件与内在战略布局，强调外在条件的充分性与内在战略布局的差异化。从医疗行业生态系统不难看出，公立医疗机构的平衡发展需要考虑生态系统中各生态元带来的影响。

2.2 公立医疗机构平衡发展的影响因素

结合卫生系统宏观模型[13]及战略分析有关原理[14]，如图2示，与公立医疗机构平衡发展密切相关的因素很多，除了当前因素，还有未来因素；除了行业外因素，还有行业内、机构内因素；除了空间因素，还有资源因素（不包括空间因素带来的资源）。厘清影响因素，是评价公立医疗机构平衡发展的基础。根据生态位理论，可以把公立医疗机构平衡发展的影响因素主要归为四类，即生态位维度影响因素，如时间、空间、资源等；生态位宽度影响因素，如行业内外资源、机构内资源等；生态位密度影响因素，如医疗卫生资源空间分布、区域卫生规划等；生态位重叠度影响因素，如服务人群、疾病分布等。根据矛盾论的原理，外因通过内因起作用[15]，因此，行业外与行业内的因素对公立医疗机构平衡发展的影响最终还是通过机构内的因素发挥作用。

2.3 医疗机构间的竞争与其生态位的关系

2.3.1 生态位的重叠是医疗机构竞争的本质原因 当医疗机构的空间距离较近或者服务功能及内容相似时，生态位即发生重叠，尤其是服务功能内容相似且空间距离较近时，重叠度进一步加剧带来竞争。根据生态位理论可以将医疗机构间的生态位关系分为完全重叠、交叉、毗邻和分离，其竞争强度按序递减。提示为了避免医疗机构间的恶性竞争，应尽量避免生态位重叠，要么在医疗机构布局上预留足够的空间距离，要么在履行的服务功能与提供的服务内容上突出特色，即强调专科专病特色。

2.3.2 医疗机构生态位的竞争是多重竞争 医疗机构生态位的竞争[16]是以医疗资源为主的多重竞争，包括患者需求、成本、技术、价格[17]等方面。其中患者需求的竞争强调医疗机构提供服务的优质、全面及满足需求程度；成本的竞争强调医疗机构满足患者需求所支付的成本高低，主要体现在医疗设施、医药、人力等方面；技术的竞争强调医疗机构技术水平高低，主要体现在高水平医务人员引进及现有人力培训方面；价格的竞争强调医疗机构提供同等水平服务的价格高低。技术、价格都是患者就医流向的驱动因素。

2.3.3 医院生态位的错位或分离是医院竞争的结局 自然界物种之间相互竞争的结果是达到彼此竞争的平衡态，表现在生态位互不干涉，这种现象叫做生态位错位或生态位分离。医疗机构的竞争亦如此。为了避免恶性竞争浪费资源，一般宏观上采取区域卫生规划，微观上采取差异化策略，使彼此生态位错位或分离。提示医疗机构若需平衡发展，应通过宏观、微观的努力，实现生态位间的相对平衡。

3 基于生态位理论的公立医疗机构平衡发展评价体系的概念模型

概念模型[18]是人们内在思想与诉求的外化与表现。根据生态位理论可知，医疗机构若需平衡发展，在医疗行业生态系统及行业生态链中应拥有恰当的生态位。鉴于生态位具有维度[19]、宽度[20-21]、密度[19]、重叠度[20，22]等表征，评价公立医疗机构能否平衡发展，不妨从生态位维度、宽度、密度和重叠度这四个方面展开，见图3。

3.1 生态位维度

公立医疗机构能否平衡发展，应考量其生态位占据维度的情况。其中，空间维度体现在公立医疗机构的空间规模、是否存在分支机构等。空间维度直接影响到房屋建筑面积、床位数，进一步影响到患者及其家属的就医体验。时间维度主要考察公立医疗机构是否具有长远的发展眼光，是否能够洞察社会、经济、文化等形势发展将带来的战略格局。清・陈澹然在其《寤言二迁都建藩议》中指出“不谋全局者，不足以谋一域；不谋万事者，不足以谋一时”，足见时空维度的重要性。资源维度体现在公立医疗机构占据的来自行业内外、机构内的各种资源，涉及政策、经济、社会文化、技术、环境、法律、人群健康情况、行业文化、竞争对手、战略盟友、行业品牌等，还涉及医疗机构信息化、医疗资源、人员基础、体制机制、价值观，以及服务产出的质量、效率、公益性等。

3.2 生态位宽度

公立医疗机构能否平衡发展，还应考量其生态位占据的宽度情况。所谓宽度，指的是占有时空的大小、资源的多少。不论是行业内外、机构内，如前所述存在诸多资源，亦往往存在相应的时空特点。如医疗机构信息化，其发展阶段、涉及范围、覆盖程度、存在介质、实现手段等，表现出时空、资源等维度的性质。又如人员基础，主要指公立医疗机构人员的政策知晓率、员工自由度、自主管理率、机构价值观认同度等，反映人心向背，即对机构是否具备高位的满意度、认可度，是否拥有统一的愿景，机构是否建立强大的文化，均将影响到机构发展后劲。根据文献回顾与访谈结果，公立医疗机构生态位宽度可细化为行业外、行业内、机构内三个方面，其中，行业外部因素除政策（医改、物价、医保、卫生总费用占比、宏观政策布局等）、经济（GDP或GNP、可支配收入等）、社会文化（物流成熟度、医患和谐、患者满意度、文化认同度等）、技术（科技发展水平、信息化等）、环境（自然地理类型、气候类型等）、法律（出台与落实情况）外，还包括人群健康（健康期望寿命、婴幼儿死亡率、孕产妇死亡率）；行业内部因素包括行业文化（执业信条、公益性）、行业品牌（医院专科声誉等）、战略盟友（医联体或共同体、社会资本办医、移动医疗、医生集团等）；机构内部因素以公益性、价值观、质量与效率为核心，包括医院信息化、医疗资源（编制、床位、医务人员数量结构分布、医疗设备、技术水平、资产使用情况、财政投入占比、基础设施、医院文化及贯续医疗度等）、体制机制（领导体制格局、法人治理、人事制度、绩效薪酬制度等）、人员基础。

3.3 生态位密度

生态位密度指单位时空中医疗机构的数量，分当前和长远两个阶段。着眼当前，表现在医疗卫生资源的空间分布上；着眼长远，则依赖区域卫生规划。考量公立医疗机构生态位密度的本质仍在于分析医疗机构占有时空资源的多寡，但强调权衡占有时空资源的相对数。

3.4 生态位重叠度

生态位的重叠度强调考察医疗机构占有时空资源的重叠程度。文献回顾与访谈结果提示，公立医疗机构生态位重叠度主要表现在政策资源、疾病分布、服务人群、患者就医驱动等几个方面。其中，政策资源的重叠度用于分析公立医疗机构相关政策的覆盖面，或者是这些政策在医疗机构内部的具体落实情况；疾病分布与服务人群的重叠度，主要受疾病谱及人群结构、分布的影响；患者就医驱动的重叠度，指的是患者到医疗机构就诊的动机，是疾病、机构为中心，还是专家为中心。不论是政策资源、疾病分布，还是服务人群、患者就医驱动，均是医疗机构服务内容、治疗病种及学科建设情况等重要表征，即考察相互间服务内容、治疗病种及学科是否重叠及重叠程度。

4 结语

构建基于生态位理论的公立医疗机构平衡发展评价概念模型，有利于跳出医疗行业本身，从“生态文明”的视角，更宏观、全面地审视公立医疗机构发展的影响因素，明确机构发展方向及其在行业生态链中的位置，特别是资源占有情况，从而调整发展战略。同时，概念模型有利于指导卫生行政主管部门和公立医疗机构的管理者认清形势，总结公立医疗机构发展改革的一般规律。综上所述，基于生态位理论的公立医疗机构平衡发展评价概念模型，拓展了分析公立医疗机构改革的视野和思路，便于全面审视公立医疗机构平衡发展态势，找到解决问题的突破口，从而为指导公立医疗机构平衡、可持续发展提供直观、可操作的参考依据。然而构建基于生态位理论的概念模型只是搭建了公立医疗机构平衡发展评价体系框架，尚需进一步开展评价体系研究及实证研究，探索公立医疗机构平衡发展的关键因素和评价指标，这是课题组的后续研究工作。

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篇（5）

一、医疗服务权与健康权之辩

健康权，在民法意义上是指自然人依法享有的保持其自身及其器官以至其身体整体的功能安全为内容的人格权，在身体健康受损时，侵权人需承担赔偿责任，触犯刑法的承担刑事责任。在社会保障领域中，健康权具有社会权的属性，国家负有为公民提供医疗保障的积极义务，因为对于其自由权的成分，国家只负有消极不侵犯的义务。在国际条约等规范性文件中，健康权是一个类概念或是复合概念。根据《经济、社会和文化权利国际公约》和世界卫生组织，健康权大致包括卫生保健和卫生条件领域。1在其他国家法律中，如《葡萄牙共和国宪法》健康权涵盖在社会保障权、健康保护权及生活环境权；南非在其宪法中规定为获得卫生保健权、紧急医疗救治权、儿童基本卫生保健权。本文探讨基本医疗服务只是健康权中的一个部分，以健康权来指代基本医疗服务不妥，医疗服务权更能体现公民的权利与国家的职责。

二、医疗服务权的可诉性

在基本权利传统的二分法中，国家的消极义务具有可诉性，而对社会权的积极义务不具可诉性。社会权不可诉逐渐松动，国外已做出相应尝试。例如南非、荷兰、印度，以社会权诉讼促进了社会的发展。我国宪法第45条规定有社会救助的权利，在条件满足时，政府必须提供相应的物质帮助。对于没有提供或是提供不到位的，公民有权向法院提起行政诉讼，如张华生诉珠海市香洲区人民政府、珠海市香洲区民政局不履行社会救济一案。因张华生患病治疗造成生活困难，依据《残疾人保障法》和《广东省社会救济条例》向香洲区政府和民政局请求手术费救济。在判决理由中，除上述法律规定外，法院还依据粤民救[2002]36号《关于建立完善城乡基本医疗救助制度的紧急通知》，因手术费用超出法律规范而驳回张华生的诉讼请求。但从内容而言，该通知规定对于低保对象广东省辖区政府应该提供相应额度的基本医疗保障，以保障公民的生存权利。医疗服务权具可诉性在学界已有理论支持2，在现实中社会权诉讼已存在，其可诉性具有现实性。

三、医疗服务义务主体与给付模式

在医疗服务权下，国家有提供基本医疗服务的义务，在没有提供或提供不到位之时，公民拥有医疗服务请求权。权利的实现取决于法律对权利的保障，缺乏保障的权利只是而是没有约束力的宣言。

（一）医疗服务给付主体

政府提供向公民医疗服务属于行政给付行为，在我国社会自治组织发展不健全、不完善的情况下，将部分医疗义务转移给医院等企业、社会组织不现实。所以医疗服务的主体为政府，医院只是放置基本医疗服务的平台，政府委托医院提供基本医疗服务，医院按照政府的委托来进行医疗服务工作，公民医疗服务请求权的对象为政府部门，具体为卫生行政部门。

（二）医院与政府的关系

医疗服务不同于社会救助，因为在医疗服务关系中存在三方主体：医院、政府与患者（或社会）。解决好医疗服务，必须处理好三者之间的关系。

1.目前关系与问题

在目前医院角色如同高等院校，属于行政授权的行政主体。卫生行政部门承担“管办医院”的合一职责，使得政府扮演裁判者和运动员的角色，不利于利益回避和监管职能的实现。同时，公立医院在人事和财力隶属于卫生行政部门，其法律关系为内部行政法律关系。当出现政府对医疗投入不足时，该内部行政行为只能通过申诉途径解决。只有保证足够的财政投入，才会保障充足的医疗服务，否则整个医疗服务体系会出现断层。内部申诉的救济方式，能否起到保障医院医疗服务充足的作用，在目前情况下出现折扣。根据暑期对湖南西部经济较为发达的市的调研发现，其乡镇卫生院存在资金严重欠缺的情况。根据其院长反映，已经四个月没有支付医务人员的工资和基本药物资金，整个卫生院运转困难。

2.新模式探索

行政授权因救济方式的局限性，不能为医疗服务权提供保障，所以沿着这个思路，可以尝试外部司法救济。在构建服务型政府的前提下，社会管理创新和法治化是建设服务型政府的重要内容。社会管理创新，主要体现为社会管理方式的创新，从政府主导向政府指导和社会参与的方式转变。在目前“管办合一”的情况下呈现“管办分离”的趋势，政府退回监管职能范围。内部救济局限，突破到外部救济，尝试问题的解决。如BOT模式，政府并非要亲力亲为才能为社会提供交通的服务，可以借助社会力量来实现。这在德国和台湾地区得到实践。3因此在政府与医院间采用行政委托，采取行政合同的方式将经营事项交给医院，政府保留其监管职能和对基本医疗服务的投入义务。

在政府与医院之间因行政合同建立的行政委托关系中，其目的是为实现社会公共利益，而非为了政府或是医院的私利；政府对医院负有提供基本医疗服务的资金投入义务，医院负有依规定向患者提供基本医疗的义务。根据合同法原理，这属于利他合同或第三人利益合同。由于其目的公益性，可以称之为公益合同，类比于公益信托。当政府对基本医疗投入不足时，医院依据行政合同有权进行诉讼。基于第三人利益合同原理，医院对于患者而提供的基本医疗服务产生纠纷时，作为第三人的患者有独立请求的权利和诉讼权利。对于卫生行政部门监管不到位，患者或是社会可以依据《行政诉讼法》进行诉讼，要求政府为相应的监管行为。

在目前的行政法理论中，对于行政委托性质的界定还存在一定分歧。有学者认为行政事务的委托是行政合同，而且属于行政契约的规范。4但是姜明安教授将行政委托排除在行政合同之外。同时对于这里是否是行政委托，在学界也存在分歧。在我国《行政许可法》中，规定行政主体可以将部分事物委托给具有管理公共事物的事业组织。在《行政处罚法》中，对于行政委托的受托对象只能是行政机关。所以在我国现有法律上，行政委托的受托对象为行政机关，及管理公共事务的组织。随着市场经济的发展，私立医院从萌芽发展到了不可或缺的地位，所以在基本医疗服务中，私立医院不能排除在外。社会的发展呼唤服务行政，服务行政需要政府转变执法方式，服务行政需要行政法理论的突破。在行政给付领域，扩大行政委托受托的对象，不仅利于服务型政府理念的落实，也便于公民对于权利的享受。

四、医疗服务请求权的保障

在行政委托的前提下，医疗服务权利的保障分别从政府与医院和医院与患者两方面来展开阐释。

（一）医院与政府之间权利义务实现

医院与政府之间为社会公共利益的行政合同，因两者互负给付义务，构成双务合同。对于公民医疗请求权的保障，分别从医院与政府两方面来分析。

1.医院对于足量基本医疗服务保障

足量的基本医疗服务是确保基本医疗实现的前提和基础，没有了充足的基本医疗服务，对于社会基本医疗将成为空中楼阁。故此，为了充分保障公民基本医疗服务权，必须确保基本医疗服务充足。在医院与政府的行政契约中，因其互负给付义务，政府向医院提供基本医疗服务，医院基于该基本医疗服务而向患者提供。当政府没有履行相应的义务时，医院有权向法院提讼，通过司法途径保障其权利实现。在这种情况下，诉讼类别为给付之诉，表现为医院向法院请求政府为相应投入。

2.医院对义务的履行

在政府履行义务的情况下，医院有义务履行相应的合同内容。也即政府提供基本医疗服务给医院，医院必须向患者提供基本医疗服务，否则构成违约。在医院违约的情况下，为确保医院履行义务而采用诉讼的方式，还是其他？在台湾地区“行政程序法”第一百四十八条第一项规定：“行政契约约定自愿接受执行时，债务人不为给付时，债权人得以该契约为强制执行之执行名义。”即债权人有权申请强制执行。其目的是为了对社会公益的保障，避免因诉讼期限造成的公益损害。再者，其强制执行的前提是，债务人没有对于债权人的正当、合法的抗辩理由。

3.强制执行对政府适用的探讨

在基本医疗服务中，因目的公益性和范围普遍性，一旦政府不按约向医院提供基本医疗服务，存在对社会公益造成重大损害的风险。为保障公民基本医疗服务权利，有必要减少因机制运转成本，如因诉讼的时间拉锯，造成基本医疗服务空缺导致公民健康损害。对于医院的强制执行制度，是否能运用到政府？这个问题存在谈论的余地。

因为当政府不提供足量的基本医疗服务而造成医院不能履行义务，构成医院的合法抗辩理由，故此患者对于医院的诉讼请求得不到法院支持。在这种情况下，由于行政合同利益为第三人，对于“逐利”本性的医院而言没有任何利益，所以不会产生诉讼政府的动力。当出现医院诉讼政府请求权利，也会因诉讼程序成本造成基本医疗服务在诉讼期间内的空缺。对于政府提供基本医疗服务存在强制执行的必要性，但是是否存在范围的问题，仍需考虑。在基本医疗服务法治化研究中，会加强对基本医疗投入的保障，体现为政府每年预算和决算。如果是在预算范围内，或是有预算保障，在每个预算年度内对于政府向基本医疗阶段投入，应该实现对政府的强制执行。如果超出预算，出现财政赤字，那么基于此客观原因而导致的投入不足，政府有裁量权，不能对其定位违法及强制执行。

（二）公民关于医疗服务救济

基于第三人利益合同，当医院没有依照行政合同来对患者履行应履行的义务时，作为第三人的患者有权向法院提起对医院的诉讼。即患者拥有独立请求权5，请求医院履行提供基本医疗服务的义务。在这里值得注意的是，这里的诉讼与一般的医疗事故存在差别。前者是医院应提供的基本医疗服务，是对于社会基本卫生健康的保障，属于公共产品之列；后者是指因医生违反相应的诊疗规范所造成对患者的人身损害。前者关注医疗服务的给付，后者关注结果；同时前者的给付不当也可能造成后者结果的产生。所以患者基于基本医疗服务对于医院的诉讼，是医院不向患者提供基本医疗服务或是不当提供，如医生在处方中不开基本药物或是大处方。对于医疗事故，患者可以依据《侵权责任法》进行诉讼。同时基本医疗服务属于社会保障范畴，对于社会公众来说是平等可及的，而且是患者所必需的。在基本医疗服务法律关系中，对于基本医疗服务不仅仅是被确认有资格享有，更应是基本医疗服务的实际享用。所以关于该类诉讼包括变更之诉和给付之诉，当然在这两类诉讼类别中其前提也有形成之诉，但是不是主要类别，故此没有专门论述。

1.给付之诉

因基本医疗服务属于社会保障，故对于需要的患者，医院必须提供基本医疗服务，否则构成违约。现在以整个医疗活动为主轴来展开论述，一旦对患者确诊，对于患者所需的基本药物、治疗等基本医疗服务范围内的，医院有义务提供，除非患者明示放弃基本药物、治疗等基本医疗服务而选择基本医疗之外的私人产品。故此，医生在诊疗活动中负有提示、说明的义务，对于选择基本医疗服务的负有开处基本医疗服务处方的义务。对于确诊患者符合基本医疗服务的，而且没有明示放弃基本医疗的，医生必须提供基本医疗服务，没有提供或是提供基本医疗服务之外的医疗服务的，法院可以判决医院提供基本医疗服务。

由于医疗服务的及时需求性，因诉讼时间的问题而造成贻误治疗时机、造成身体健康损害，虽然可以通过事后得到法律救济，但是事后救济不能对已经造成的损害予以充分保障，如瘫痪等。所以不能完全依靠事后救济，应该在事中设置简洁的救济渠道和方式。根据第三人利益合同理论，对于债务人有协助第三人权利实现的义务，相对应的是第三人拥有请求债务人协助权利实现的权利。同时由于其合同强制性，政府可以申请法院强制执行。

2.变更之诉

依照行政委托和法律的规定，医院对于确诊的患者负有谨慎、注意义务，医生应严格依照诊疗规范开具适当的处方，包括应提供的基本药物等基本医疗服务，同时保证处方的适当性和合理性。超出所确诊病症需要的基本医疗服务，如与病症无关的药物，也称“大处方”，不具合理性。同时根据前文关于基本医疗服务阐释，对于基本医疗服务价格应按照规定实施。如对于基本药物，与《国家基本药物目录》向配套的规定是发改委制定的《国家基本药物零售指导价格表》。对于超出价格规定的，患者有权向医院进行诉讼，请求变更价格。法院可以判决医院变更处方，对于大处方之不合理部分，由医院做出相应赔偿；对于超出价格的，法院可以判决医院变更价格，以规定价格提供。

3.抗辩理由

上述所阐述医院承担法律的前提是政府提供足量的基本医疗投入。根据合同法原理，政府投入不足成为医院不按约履行义务的合法抗辩理由，同时这种抗辩理由对利益第三人有效。但是这种理论应用于基本医疗方面是否适合，值得讨论。因逐利性医院没有要求政府提供基本医疗服务投入的动力，但是在整个医疗体系中，医院对于基本医疗服务了解最为清楚，所以对于医院存在督促政府为基本医疗的相应投入的义务。只有医院履行了积极作为的义务，而政府不予提供，方能构成医院不予提供基本医疗服务的正当、合法理由。

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2.参见胡敏洁：论社会权的可裁性，《法律科学》，2006年第5期。夏立安：经济和社会权利的可裁性，《法制与社会发展》，2008年第2期。

篇（6）

 

从当前制度设计上看，我国初步形成了较全面的多层次的医疗保险体系，构建了较完备的医疗保障框架，低保群体“看病难、看病贵”问题得到一定程度的缓解。硕士论文，医疗保障。但在实践过程中，低保群体最容易滑入医疗“贫困陷阱”，“因病致贫、因病返贫”现象也是屡见不鲜。硕士论文，医疗保障。

一、低保群体医疗保险的基本状况及分析

现以丰城市原始调研数据为依据，分析我国低保群体的基本状况及低保群体医疗保障体系中存在的问题。

1.调查基本情况与初步分析

我们共调查了丰城市100户低保家庭，城市和农村各50户。（1）年龄结构：低保群体多数是中老年人，60岁以上高达38%。说明低保群体老龄化问题相当严重，给国家带来低保救济和老人供养的双重压力。硕士论文，医疗保障。硕士论文，医疗保障。（2）致贫原因：致使他们成为低保户的原因，主要是常年性的低收入；其次是其他原因，如家庭主劳动力早逝、下岗、家园遭受自然灾害等；然后是多年重病和伤残。（3）月人均收入：低保户的月人均收入主要在100至300元之间，其中大部分来自政府发放的低保金及子女给予的赡养费。然而，这只能维持他们的基本生活，若遇到疾病风险，他们将陷入巨大困境，甚至失去基本的生活保障。（4）年人均医疗费用：在100户被调查低保户中，有一半以上的被调查者的年平均医疗费用在500元左右，超过四分之一的被调查者的年平均医疗费用超过1000元，其中有三户超过5000元以上。

2.存在的问题：（1）医疗费用报销比例低，难以解决低保群体“看病贵”的问题。在调查的100户中，平均每年的医疗费用支出在1000元左右，而这些医疗费用支出是在城镇基本医疗保险、新农合和城乡疗救助报销之外的。据被调查的低保户反映，其医疗费用的报销比例在40%～60%之间。对于大部分的低保户来说，这部分报销之外的医疗费用是一个沉重的负担，占其生活总支出的35%以上。（2）报销范围过小，只能在定点医院才能报销。报销医疗费用的范围仅仅局限于国家规定的医药目录，很多疾病的相关治疗药物被排除在报销范围之外。低保户普遍反映不住院就不能报销医疗费用，而住院各项医疗费用又比外面一些诊所贵，即使报销了一些费用也不划算。在丰城，定点医院偏少，仅有丰城市人民医院、丰城市中医院以及丰城市红十字会医院三家是医疗保险定点医院，对于地理位置相对偏僻的地方，特别是农村地区来说，“看病难”问题十分突出。硕士论文，医疗保障。（3）报销手续过于繁杂，报销花费时间过长。调查发现，低保户对现行医疗保险体制不满意的一个主要原因是手续太多、程序太繁，他们希望政府能简化手续，减少程序。比如，丰城市的医疗救助首先要向居(村)委会申请，然后通过乡镇、县市民政以及医保、新农合等相关部门的审核，手续繁琐，审批时间长达一个多月。

二、政府为低保群体采购商业医保的政策设计

1.模式借鉴：（1）江苏江阴模式：自01年起江阴的农村医保就由太平洋保险公司江阴支行管理，实行27元保费，2万元补偿的方案，太保可以从医保基金中提取10%的管理费，征缴、管理、监督三权分立。（2）河南新乡模式：自04年起河南新乡的新农合作就委托中国人寿保险公司新乡分公司管理，当时国寿提取的管理费为保费的1%，07年为2%。2008年新乡开始将城镇居民和职工基本医保委托给寿保公司经办或部分经办。

2.政策设计及建议：（1）政府通过招标方式引入商保竞争机制，与实力雄厚，专业化水平高的保险公司合作，将低保群体的医疗保险循序渐进地委托给商保公司管理，由商保公司根据各地的实际情况采集原始数据并通过精算确定保费率及补偿额。（2）实行“征、管、监”分离制度，政府负责医保方案制定和出台相关政策等工作；民政部门负责资金筹集，向保险公司支付保费和监督等工作；保险公司以第三方管理者的身份，受托承办低保群体医保运行管理中的报销，结算和审核等工作。（3）政府规定保险公司可以从医保基金中提取1%—10%的管理费用，具体比例由各地根据实际情况确定。（4）政府将低保群体的医保基金划拨到保险公司专项账户，采用信托方式运作，实现医保基金和政府其他资金的有效隔离。保险公司按照收支两条线统一管理，实现专项资金和分公司其他费用分开核算。

三、政府为低保群体采购商业医保的政策论证

1.政策成本分析：09年我国低保总人数为7107万人，根据丰城市的调查数据，低保户期望的医疗费用报销比例为80%，每人平均每年医疗费用支出约为1000元，则

总成本：71.07亿元

低保户期望报销额：56.856亿元（71.07×80%）。

其中：城镇基本医保和新农合负担额：28.428亿元（56.856×50%）（50%为全国平均水平）

其他补充，如城乡医疗救助等负担额：17.0568亿元（56.856×30%）

商业医保负担额：11.3712亿元（56.856×20%）

即政府实行为低保群体采购商业医保的政策，共需筹集资金11.3712亿元，此即为其政策成本。

2.政府财政可承受性分析

低保户自缴保费：0.94547亿元（城市2347.7万人×20元/人=0.46954亿元；农村4759.3万人×10元/人=0.47593亿元）。

政府因引入为低保群体采购商业医保政策后，可以精简政府机构，减少工作人员，节省财政经费：按河南新乡模式，工作人员由544人减少到50人，财政经费由千万以上较少到不过150万元，可测算节省额至少有2亿元。

政府因引入为低保群体采购商业医保政策后，可以降低不合理的医疗费用支出：按江苏江阴模式，不合理的医疗费用从一般水平的30％下降到了15％，可以测算节省额至少有1千万元。

其他，如社会慈善捐助：1亿元。硕士论文，医疗保障。

则政府财政还需负担7.32573亿元。

可设计，中央财政负担60%：4.395438亿元；地方财政（省级）负担40%：2.930292亿元。

《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》测算2009—2011年各级政府投入8500亿元。因而政府因引入为低保群体采购商业医保政策后由政府财政负担的7.32573亿元，可以得到确实保障。

参考文献:

篇（7）

 

医疗保障事业的好坏事关亿万人民的健康与幸福，显然是一个重要的民生问题，理应受到社会各界特别是政府部门的高度关注。人人享有医疗保障是社会文明进步的标志，也是构建和谐社会的重要基础保障工程。因此，医疗保障制度的完善始终是各国、各地区关注的一个重要方面。自2009年以来，中央文件多次明确了建立健全覆盖城乡居民基本医疗卫生制度的目标，全民医保成为新时期医疗改革的方向，我国医疗保障体制改革正处于攻坚阶段，如何改革高校医疗体制并改善医疗服务供给，建立健全多层次的高校学生医疗保障体系具有重大现实意义。

一、相关理论研究述评

截止到2010年底，全国普通高等学校数量已经达到了将近2300所，在校本专科学生突破2000万人，在校研究生达到130万人，对如此庞大的社会群体实施适宜的医疗保障尤为必要。大学生医疗保障体制近年来一直也受到理论界和政府相关部门的高度关注，成为一个社会广泛关注的热点话题。目前理论界和实践部门对高校学生医疗保障改革和发展的研究主要集中于以下几个方面：第一，传统高校公费医疗保障的支付危机，使政府、高校和学生的利益受损，社会矛盾激化（高金娥，2007）。第二，介绍国外高校医疗保障模式，力主改革和创新我国高校医疗保障制度，并在实践中推动了五种模式的发展，其中主要的举措是引入了商业保险模式（李国柱，2009）。第三，对以市场化为导向的高校学生医疗保障制度改革进行批评，建议将大学生纳入全民医保范畴，政府主导并提供公共卫生和基本医疗服务，并辅以商业医疗保险、医疗救助和社会慈善，构建多层次的大学生医疗保障体系（郑功成，2006；彭美华、朱才华，2010）。

通过对相关文献的梳理和总结，不难发现，对高校学生医疗保障模式的研究和争论推动了制度变革的进程，但是研究的局限性也逐渐的显露出来。第一，注重对制度变迁的定性研究，缺乏相关理论和经验数据的支持，因而得到的结论和建议具有模糊性和不确定性，对实践部门的参考价值有限。第二，从研究方法上来看，热衷于某一地区或某一高校的问卷调查，虽然反映了一些问题，但不具有普遍性和代表性。第三，从当前实践的进程和阶段来看，大学生医疗保障制度已经进入全民医保的框架，那么对大学生新旧制度间的平稳过渡、新制度与城镇居民基本医保的衔接和融合、新制度运行过程中出现的新问题和矛盾以及高校校医院激励机制设计等进行研究将具有重要的意义，但相关文献不多。

二、我国大学生医疗保障制度发展演变脉络

我国大学生医疗保障制度大致经历了三个发展阶段，一是单一的公费医疗阶段，二是逐渐多样化的医疗保障模式阶段，三是逐步走向统一的社会基本医疗保险阶段。

（一）单一公费医疗阶段

我国的公费医疗制度开始于建国初期，当时政务院发布了《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防措施的指示》。该指示所涵盖的公费医疗范围主要包括各级政府、党派、人民团体及文、教、科、卫等事业单位，同时也包括由国家和地方公办的高等院校在校学生等。公费医疗经费由当地财政部门统筹拨付，财政部门根据各公办高校学生人数实行每年40元或60元的定额拨款（部委所属院校每人每年60元，省属院校每人每年40元），而财政部门对各二级学院、独立学院、民办高校和计划外扩招的学生则没有拨款。公立学校学生在校医院就诊自付比例在10％左右，学生负担很少，这种公费医疗制度在保障大学生身体健康方面确实起到了至关重要的作用，但随着高校学生人数的迅速上升和医疗费用的快速上涨，财政负担越来越重，高校医院亏损也越来越多，同时对非公立学校也不公平，并且一些患大病的学生单靠学校一方的力量也不能真正解决问题，因此，改革完全公费的医疗模式势在必行。

（二）多元化医疗保障体制模式阶段

由于早期传统公费医疗模式弊端明显，很多高校纷纷对大学生医疗保障制度进行改革，大致有以下三种模式：

一是传统公费医疗与现代商业保险相结合的制度模式，这种模式除了继续原有的公费医疗模式外，同时向商业保险公司进行投保，以便弥补重大疾病情况下公费医疗基金不足的缺陷。

二是用纯商业保险模式取代传统的公费医疗模式，这种纯商业保险模式通过学校和学生个人每年向保险公司缴纳一定金额的保险费来进行运作，保险公司按规定的支付范围和支付比例对学生的医疗费用进行赔付。这种医保模式缺点也很明显，主要是大部分学生和家长投保意识不够，投保不积极，或者有的家庭经济困难无力承担保费，而且理赔手续复杂，理赔周期漫长等等。

三是完全依靠医疗救助的模式，这种模式主要是通过学校筹集各方面的资金来建立医疗救助基金，作为在校学生医疗费用弥补的重要来源。但现实生活中往往是筹集资金不足，而且数额也不稳定，弊端同样明显。

（三）逐步走向统一的社会基本医疗保险阶段

2008年10月，国务院办公厅正式发布了《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》(国办发(2008)119号)，提出“坚持自愿原则，将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围，中央确定基本原则和主要政策，试点地区制订具体办法，对参保大学生实行属地管理”；2009年4月出台的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发(2009)6号)也明确提出“2009年全面推开城镇居民医保制度，将在校大学生全部纳入城镇居民医保范围”，至此，我国向全民医保迈出了关键的一步，大学生的医疗保障逐步纳入到了社会统筹的基本医疗保险模式当中。

三、当前大学生医保制度存在的问题

将大学生纳入城镇居民基本医疗保险的范围，有其合理性、必要性和现实性，但从实际运行的情况来看，所设计的制度和措施还不够完善，仍然存在诸多问题。

首先是政府部门和高校没有尽到将制度宣传到位的责任。将大学生纳入城镇居民基本医疗保险的新制度自 2009 年才开始陆续实行，在制度实施的过程中，相关部门将社保卡发给各学校，学校再将社保卡发给学生，在整个过程中，学生对这种医保改革模式的必要性、可行性和给学生带来的益处都缺乏充分的宣传和告知，导致部分学生对这项制度的迷惑和不解，在一定程度上也缺乏认同感。根据对安徽和江苏八所高校400位学生的抽样调查资料显示，对现行大学生医保政策完全了解的只占到5%，而完全不了解的占到55%，了解一点的占到40%，这种状况显然不尽人意。

其次是新医保制度与大学生的实际医保需求方面存在一定的差异。由于目前的大学生年龄大约在18至28岁之间，绝大部分都是身体健康，精力旺盛，只有极少的学生经常患病，而且也不严重，一般门诊就能很快解决，费用也就几十元，而将大学生纳入城镇居民医疗保险后，设有一定的起付线，各地不完全相同，存在差异，有100、200、300元不等，而且只针对住院和门诊大病，对普通门诊的小病治疗费用却没有具体的保障措施，这种制度实施的结果就是占患病学生的不多数学生并没有真正得到新医保制度带来的好处，因此，参保并不积极。

四、完善大学生医疗保障制度的政策建议

（一）建立一个由高校自身、政府机构、社会团体及商业保险机构共同参与的多层次大学生医疗保险体系

首先是高校要承担起在校学生日常小病治疗的责任，增加对校医院设备和医务人员的投入；其次是政府要提高极少数患大疾病大学生的医疗费用保障；再次是民政部门、红十字会等社会团体要设立专门针对大学生的慈善基金，专门用于资助患重大疾病的大学生；最后还要有商业保险公司提供针对在校大学生群体的、学生可以自愿参加的补充医疗保险。通过上述措施的落实，形成一个覆盖全体学生、满足全体学生需求的全方位的医疗保险体系。

（二）加大新医保制度宣传的力度，提高大学生的参保意识

都说新医保制度比过去的老医保制度要好，但实际运行中却存在一定的阻力，并没有得到大众的广泛认可，其中一个重要的原因就是宣传不到位。政府部门和各个学校要加强新医保政策的宣传力度，提高学生的参保意识。政府相关部门的政策宣传不能停留在一年当中的某一天或某一个时段，而应将新医保政策的宣传作为一个常态化的工作长期做下去，尤其是在目前新医保实施的初期就更有必要。各个学校也应该将新医保的宣传常态化、多样化，可以通过发放宣传手册、学校网站、校报媒体和学生会、学生社团的大力宣传，让大学生对参加医疗保险有更深的认识和了解，增强学生参保的积极性和主动性。

（三）加快针对大学生医疗保险的法制建设

我国目前还没有针对大学生医疗保险的相关法律，为更好的让大学生享受到大学生参加城镇居民医保的好处，应该在大学生医疗保险改革试点阶段经验总结的基础上，尽快制定针对大学生群体的《大学生医疗保障法》，使政府部门、各个高校、社会团体、商业保险机构以及大学生个人在医疗保险方面的权责明确、规范，让大学生医疗保险的实施在一个法律完善、制度健全的框架内有序运行，让大学生真正享受更多的公共财政多带来的利益和好处。

参考文献：

1.刘国恩.全民医疗保障与保民生促增长[J].理论前沿,2009(8).

2.陈钊、刘小峰.服务价格市场化：中国医疗卫生体制改革的未尽之路[J].管理世界，2008(8).

3.张奇林.制度的逻辑与悖论－我国医疗保障制度改革的回顾与展望[J].学术研究,2009(2).

4.《安徽省高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施意见（试行）》，教办[2008]6号

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一、医疗事故技术鉴定概述

    随着我国改革开放的不断深入,国家医疗体制进一步改革,社会福利性的医疗单位逐渐向营利性的经济实体转变,加上我国法制建设的不断完善,公民的整体素质和法律意识的提高,人们的维权意识不断增强,医疗纠纷不断增多,且大幅度上升的趋势。同时由于新闻媒体等社会舆论的误导,医患双方的矛盾日益尖锐化、复杂化,并已成为当今社会的热点、难点。原有的《医疗事故处理办法》（以下简称《办法》）已经不适应当前纠纷处理的需要，在有的地方甚至已经成了一纸空文。为了妥善处理解决医疗纠纷,2002年月日国务院出台了新的《医疗事故处理条例》（以下简称条例），依据条例卫生部发布了相应的配套规章。

    （一）医疗事故技术鉴定的概念

    卫生部制定的《医疗事故技术鉴定暂行办法》对我国医疗事故技术鉴定制度作出了相应的规范，在实践中得到了很好的应用。但是相应的法律法规并没有对医疗事故鉴定的概念性质作出一个明确的界定。依照《医疗事故处理条例》和《医疗事故技术鉴定暂行办法》，我们可以这样介定医疗事故技术鉴定的概念：医疗事故技术鉴定,是由对发生的医疗事件,通过调查研究,收取物证(包括尸检结果),查阅书证（病历等病案资料）,听取证人证言,当事人、受害人或其家属陈述,分析原因,依据法定标准,判定事件性质,作出是否属医疗事故及何类、何级、何等事故的科学鉴定结论的过程。本文所称医疗事故技术鉴定指医学会组织专家组依法（《条例》）进行的鉴定。

    （二）医疗事故技术鉴定的机构

    《条例》明确了由医学会负责医疗事故技术鉴定工作。《条例》第21条规定了医疗事故技术鉴定的机构为医学会，设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作，省、自治区、直辖市负责组织再次医疗事故技术鉴定工作。实行市、省二级医疗事故技术鉴定制度。省级鉴定为最终鉴定。医学会建立医疗事故技术鉴定的专家库，参加鉴定的专家由医患双方从专家库中随机抽取。

    （三）医疗事故技术鉴定的程序

    医疗事故技术鉴定的提起可以有以下三种：第一种，医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同书面委托负责首次医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定，医学会对单方面委托的鉴定申请不受理。第二种，县级以上卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，书面移交负责首次鉴定的医学会组织鉴定。第三种，法院审理涉及医疗事故问题诉讼案件时，依职权或当事人申请移交委托负责首次鉴定的医学会组织鉴定。

    医学会在进行医疗事故技术鉴定时，对发生的医疗事件,通过调查研究,收取物证(包括尸检结果),查阅书证（病历等病案资料）,听取证人证言,当事人、受害人或其家属陈述,分析原因,依据法定标准,判定事件性质,作出是否属医疗事故及何类、何级、何等事故的科学鉴定结论。鉴定实行合议制度，过半数以上专家鉴定组成员的一致意见形成鉴定结论，专家鉴定组成员对鉴定结论的不同意见予以注明。医疗事故技术鉴定书根据鉴定结论作出，其文稿由专家鉴定组组长签发。

    卫生行政部门对鉴定结论的人员资格、专业内别、鉴定程序进行审核，不符规定的重新鉴定，符合规定的及时送达双方当事人。

    任何一方对首次鉴定结论不服均可以进行再次鉴定。

    二、医疗事故技术鉴定的性质

    研究医疗事故技术鉴定，首先必须研究其鉴定行为的法律属性。

    （一）医疗事故技术鉴定是具体行政行为

    根据行政法理论，行政行为是指行政主体在实施行政管理活动行使行政职权中所作出的具有法律意义的行为  [1]。有一种意见认为,由医疗事故鉴定委员会作“医疗事故鉴定是一种行政行为,当事人对医疗鉴定结论不服,向法院起诉的,法院应作为行政案件受理”  [2]。这种观点是由原《办法》中规定医疗事故的技术鉴定工作由省(自治区、直辖市)、地区(自治州、市)、县(市、市辖区)三级医疗事故鉴定委员会负责，医疗事故鉴定委员会和卫生行政部门之间具隶属关系所得出的。目前医学会是医疗事故技术鉴定的受理机构，是独立的学术性、公益性、非营利性法人社团，不是行政主体，所以鉴定行为也就算不上具体行政行为。

 （二）医疗事故技术鉴定是一种特殊的法律行为

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依照证据学和司法鉴定学原理，在民事和刑事诉讼过程中，医疗事故鉴定应为司法机关或卫生行政 管理机关为确定某医疗行为（包括诊断是否及时、正确；用药是否合理；处理是否恰当）是否存在 过失和过失与就诊人死亡、残废、组织器官损伤及合并功能障碍的因果关系；以及该行为是否构成 医疗事故、医疗差错、医疗意外等涉及医疗行为的专门问题，委托、聘请或指派具有专门知识的专 业人员对上述问题进行分析、判断，向委托（或聘请、指派）机关提供专家证言——提供证据的过 程。鉴定结论作为独立证据，是对客观事实的认定，具备证据的一般属性：合法性、客观性和相关 性。法学专家孙东东、吴剑锋认为目前我国医疗事故鉴定结论失实的原因主要包括体制原因和鉴定 人的业务水平原因两个方面，相对而言，导致我国目前医疗事故鉴定结论失实的首要原因是鉴定体 制存在着严重的弊端。

现行《办法》规定“鉴定委员会是本地区医疗事故技术鉴定唯一合法组织，只有它的鉴定结论才能 作为认定和处理医疗事故的依据”，因此鉴定委员会作为被行政机关指定的唯一鉴定机构，具有排 他性。这一权力是国务院通过行政立法授予医疗事故鉴定委员会的。但从法学理论分析，这一授权 行为超越了行政权限，因为医疗纠纷主要问题是民事赔偿问题。1997年7月颁布的新刑法第335条医 疗事故罪指出：医务人员由于严重不负责，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康，处三年 以下有期徒刑或者拘役。这样卫生行政管理机关对有关医疗机构和责任人的行政处理，也涉及到司 法行为。医疗事故鉴定行为本身已不单是卫生行政管理机关所属鉴定机构的行政行为。作为国家基 本法的《刑事诉讼法》、《民事诉讼法》和《行政诉讼法》对有关鉴定问题已有明确规定，司法机 关对专门性问题认为有必要进行鉴定的，可委托、聘请或指派专门技术人员进行鉴定。即三个基本 法赋予司法人员行使鉴定的决定权，委托、聘请、指派鉴定人的选择权。《办法》规定的医疗事故 鉴定委员会是医疗事故技术鉴定的唯一合法组织，只有它的鉴定结论才能作为认定和处理医疗事故 的依据。这显然与国家的三个基本法冲突。司法实践中对同一个医疗行为是否构成医疗事故，卫生 行政管理机关所属的唯一鉴定机构与司法机关指定的专门鉴定机构所作出的鉴定结论往往相互矛盾。 其主要分歧为是否属医疗事故和属责任事故或技术事故的划分。这两种管理下的鉴定结论相互矛盾， 是现行医疗事故鉴定制度与司法的不协调结果。

根据法制的统一性原则要求，行政与司法应保持协调一致，并且行政调处纠纷的裁决，并非最终裁 决，最终裁决权属司法机关。目前医疗事故鉴定体制下，为行政权力范围内组织鉴定机构，从形式 上看似乎是合法的，实质上却与现代法制相悖。

目前的医疗事故鉴定体制是集体鉴定制，不属专家个人鉴定制。存在下列问题：鉴定委员会设在卫 生局，鉴定组成员来自医院，甚至可能来自发生医疗纠纷医院，鉴定结论难说公正；没有错案追究 责任制，对鉴定成员无约束机制；按照诉讼法学理论，刑事技术鉴定应是专家以个人的名义参加诉 讼活动，提供专家证言。以鉴定委员会的名义出具鉴定结论，主任委员签字，在形式上回避了鉴定 参与人的法律责任和义务，剥夺了被鉴定当事人提出异议和追究伪证责任的权力；医疗事故鉴定委 员会日常工作由卫生行政部门负责处理，医疗事故鉴定基本上是各下属医院医务人员独家鉴定，并 且鉴定人与被鉴定人之间可能是师生、同学、朋友，很难避免同行间的相互袒护。现行的三级医疗 事故鉴定委员会均由同级卫生行政管理机关管理，卫生行政管理机关在处理医疗事故纠纷中既行使 行政裁决的权力，又担负着技术鉴定的管理，不可避免地要影响鉴定委员会的鉴定结论客观、公正。 卫生行政部门不仅是医疗机构管理人又是医疗纠纷处理人，医院是卫生局下属单位，与卫生局在经 济上、荣誉上有牵连和责任联系，在法理和情理上都不能作为鉴定主持单位。“鉴定委员会人选， 由卫生行政管理机关提名”，“由主治医师、主管护师以上医务人员和卫生行政管理干部若干人组 成”。虽然"鉴定委员会可邀请法医或有关专业人员参加鉴定工作"，但是在集体鉴定体制下，其意 见通常被作为少数意见而被排除。现实中，由于医疗卫生专业本身的特殊性，对其监督相对困难。 医疗机构一旦出现医疗纠纷，由卫生行政管理机关管理的医疗事故鉴定委员会对在该机关辖区内直 接行政隶属或业务管理的医疗单位的医疗行为进行鉴定，更是难以进行监督。虽然《办法》规定， 医疗事故鉴定实行三级鉴定体制，其目的是为了防止下级鉴定委员会的倾向性，但是由于三级医疗 事故鉴定委员会均存在体制上的问题，不能保证上级的鉴定结论真实可靠。鉴定地位的"最终性、 唯一性"不符法律规定。按照证据学原理，鉴定结论既然是证据，其客观性就不能因鉴定人的级别 不同而出现差异。因此，三级鉴定模式与证据学原理相悖。鉴定结论实行集体签名制，不符合《民 事诉讼》《刑事诉讼法》规定，其权利、义务不清。加之少数人责任感不强，缺乏监督。医疗事故 涉及到对公民生命健康权的侵害，是医患双方十分敏感的热点，并为社会所关注。这对于医疗事故 的积极预防和正确处理不仅是一个回避不了的现实问题，也直接关系到对医患双方合法权益的保护， 甚至影响到社会安定和医疗事业的发展。

由于历史原因，这些法规、规章本身就存在着某些不完善，加之改革开放深入发展，社会经济基础、 人们的法制意识和价值观念发生深刻变化，医疗纠纷、医疗投诉日趋增多，从一个侧面反映了社会 的进步，是人们自我保护意识及法制意识的提高，也是对医疗技术服务水准的提高，另一方面也暴 露了现行医疗事故纠纷处理制度在日渐滞后，特别医疗事故鉴定体制，到了亟待改革的地步。 因此，要进行鉴定体制改革，首先是有关人员观念的转换，树立法律意识。特别是在医疗事故鉴定 工作中，不仅是对医疗事故是否存在事实的认定，还包含着对法律适用和法律关系的解释。因此就 要求鉴定人员不仅熟悉医疗业务，同时还应当具备必要的法律知识。使鉴定人真正做到具备医学和 法律双重专业知识背景，只有这样，鉴定人才能对某一医疗行为的适当性、合法性以及刑事和民事 法律关系上的因果关系进行评价。 有学者建议逐步建立健全独立的医疗事故鉴定人名册制度和具体案件的鉴定人三方选任制度。所谓 独立鉴定人名册制度是由司法行政机关会同卫生行政管理机关，将省、地区范围内的具备医疗事故 鉴定人资格的人员的姓名、性别、专业特长、职称、服务机构、联系方法等资料编辑成册，存于司 法机关、卫生行政管理机关，以备选任。按法律程序对在册鉴定人每年须资格审查。大陆法系国家 的诉讼鉴定制度中，基本上都采用鉴定人名册制度。建立独立的鉴定人名册制度的意义在于有利于 保持鉴定人的独立性，使个人利益与卫生行政管理机关的管理分离，有利于社会各界对鉴定人从事 医疗事故鉴定工作的监督。具体案件的鉴定人三方选任制度则是指在须对某一具体医疗事故纠纷案 件进行鉴定时，鉴定人的选任由纠纷双方当事人分别从鉴定人名册中挑选人数相等的鉴定人，双方 已选定的鉴定人再协商选任一名第三方鉴定人，若协商不成，则由司法行政机关或由审理该案件的 人民法院选任一名第三方鉴定人；由三方选任的鉴定人共同组成该案件的鉴定组，并由第三方鉴定 人担任该机构的主持人，鉴定人均以个人的身份进行鉴定的制度。三方选任鉴定人制度是基于对抗 制约机制，它能有效地促使鉴定人增强独立行使权利、承担义务的责任感，增加鉴定工作的透明度， 提高纠纷双方当事人对鉴定结论的信任度。

调整医疗事故鉴定委员会的构成和职能。鉴定委员会成员构成不应有排他性，并且应引入监督机制。 目前医疗事故鉴定委员会成员基本上是同级卫生行政部门或业务主管部门牵头，由所属的医护专家 和卫生管理干部组成。虽然法规和规章有明文的回避制度，现实中却回避不了，造成病员家属对鉴 定信任度下降。为了便于开展医疗事故鉴定工作应坚持互相监督、互相协助、互相制约的法制原则。 医疗事故鉴定委员会的成员应由当地人民法院、人民检察院和公安、司法、卫生行政管理机关的有关专家（法医、律师、法学专家）、人大代表共同组成。目前南京、重庆市 卫生局成立医疗事故技术鉴定委员会吸收法制局、公安局、检察院、法院等专家参与鉴定。鉴定委 员会负责当地医疗事故鉴定人的遴选、组织、协调和监督具体案件的医疗事故鉴定等日常管理工作， 但鉴定委员会不得干涉鉴定人独立行使鉴定权利和承担义务。1999年1月重庆市人民政府医疗事故 鉴定委员会对一起骨科手术纠纷鉴定以骨科专家为主，吸收市检察院、高院法医和其它医疗专家参 与，同时请人大代表，政协委员和纪检、监察人员对鉴定的合法性进行监督。

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一、统筹城乡医疗保障基本概念界定

（一）统筹城乡

统筹城乡在我国应该说是一种崭新的理念，这一理念至少包括统一筹划、平等对待和共同发展几个涵义。就我国目前情况来看，指的是逐步消除一直以来存在的经济社会发展城乡二元结构，把农村的社会经济发展看成是整个国家社会与经济发展不可分割的一部分，进行统筹策划、综合考虑；以城市带动农村发展，以农村促进城市发展，最终实现城乡经济社会一体化；统筹城乡物质文明、精神文明、政治文明和生态文明，对城乡经济社会发展中出现的各种问题统筹解决，优化资源配置，打破城乡界线，实现共同繁荣。

（二）医疗保障制度

医疗保障制度是社会保障制度的组成部分，其最基本的价值取向就是要保障社会的整体公平和人们的应享权利，即不论贫富，保证所有公民平等地获得基本的医疗服务。目前，我国的医疗保障体系包括城镇居民基本医疗保险、城镇职工医疗保险，新型农村合作医疗和城乡医疗救助。

医疗保障制度具有强制性、公平性、社会性、共济性和公益性的特点。医疗保障制度的建立和实施，可以保护和提高劳动者的身体健康，促进社会生产力的发展；医疗保障制度通过收入再分配和为公民提供保障服务，在一定程度上缩小了贫富差距，减少了社会冲突，缓和了社会矛盾，有助于维护社会稳定。

（三）统筹城乡医疗保障

统筹城乡医疗保障是指，从考虑国民经济和社会发展全局出发，从整体上对城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助进行筹划和制度安排，将它们看做是一个完整的社会医疗保障体系的组成部分，消除城市和农村在享受医疗保障方面的不公平现象，打破城乡分割的二元医疗保障体制，使基本医疗保障覆盖全社会，无论是城市居民还是农村居民都能平等地享受保障，建立城乡协调发展的医疗保障制度。概括来讲，在统筹城乡医疗保障体系建设中，政府是责任主体，对象是城乡全体居民，手段是体制和机制创新，目标是全体社会成员均等享有社会基本医疗保障，最终实现医疗保障的城乡统筹发展。

二、统筹城乡医疗保障相关理论

（一）福利经济学理论

福利经济学对社会保障制度的产生和发展影响非常大。福利包括个人福利和社会福利，福利经济学所研究的对象主要是指社会福利中能够直接或间接用货币来衡量的部分，即经济福利。福利经济学之父庇古提出了国民收入极大化和收入均等化两个影响经济福利的因素，主张通过国民收入增加和国民收入在社会成员中的再分配两种方式来增加社会福利。国民收入总量越大、收入分配越均等，社会经济福利就越大，因此，要想更好的增加社会福利，不仅应提高国民收入总量，更要逐步增强国民收入分配的均等性。

（二）公共产品理论

公共产品包括纯公共产品和准公共产品。准公共产品又包括垄断性公共产品和优效产品。供水、供电系统等属于前一种，基础教育、卫生保健、社会保障等属于后一种。在准公共产品中，垄断性公共物品一般在政府给予一定补贴的前提下，可由私人企业来提供。而优效产品则需要由政府来提供，是无论人们的收入水平高低都应该得到的。同时优效产品还具有正外部性，对于它的提供可以使政府获得长远的经济效益和社会效益。医疗保障产品即属于优效产品，无论人们的收入水平如何都应该有权利消费或者得到，并且当达到一定数量后，消费者人数的增加会减少全体消费者的效用，具有明显的拥挤性。

（三）公平公正理论

社会公平涉及诸多领域，是一个跨界概念，美国政治学家约翰・罗尔斯是社会公平理论的集大成者。罗尔斯在他的著作《正义论》中提到：正义是社会制度的首要价值。罗尔斯的正义理论有两个原则。首先，人们应当在资源方面平等一一平等原则。一般来说，资源指的是外在物质资源，比如收入或财富。而罗尔斯的正义理论中所指的资源，是社会可以为个体提供的基本有用品，主要包括自由、权利、机会、收入和财富。其次，在个体的基本有用品得到满足和保障的前提下，允许收入或财富的不平等分配一一差异原则。但对差异原则的要求是，这种不平等必须有益于全体社会成员，尤其是贫穷者和弱势群体。基本医疗保障，作为一种保障公民生命健康权利的公共品，也属于罗尔斯所提出的基本有用品的范畴。

（四）城乡发展观理论

美国伟大的城市规划理论家和杰出的作家刘易斯・芒福德在他的名著《城市发展史》中，把城市社区赖以生存的环境称为区域。他认为，所谓区域，作为一个独立的地理单元是既定的；而作为一个独立的文化单元则部分体现了人类深思熟虑的意愿。这里所说的区域也可称为人文区域，它是地理要素、经济要素和文化要素的综合体。每一个区域、每一个城市都存在着深层次的人文差异。自然的影响愈是多样化，城市的整体特性就愈复杂、愈有个性。这是避免人们长期形成的过分简单化趋向的一种永久的保证。他提出，为保护人居系统中的自然环境和谐统一，城乡之间一定要关联发展，并指出其重要性。

三、统筹城乡医疗保障制度的建议

（一）推进城乡经济统筹发展，消除二元差异

第一，要加快城市化建设，吸纳农村剩余劳动力；第二，对农村采取积极的财政政策和货币政策倾斜，加大投入，加快包括生态环境、水利建设等在内的农村基础设施建设，提高农业生产能力，大力发展农村经济；第三，要从各城市实际承受能力出发，进行户籍制度改革，加强城乡医疗保险制度的公平性建设。

（二）整合相关管理机构，实现统一管理

统筹城乡医疗保险，必须有完善的管理体制作支撑，以促进行政效率的提高和行政成本的降低。目前，整合、重组医疗保障相关管理机构，以促进行政效率的提高和优化管理体制是当务之急。依据医疗保险职能的对口管理原则，应把各个医疗保险制度统一到一个机构，分列不同的部门进行管理，理顺各部门职责，加强各部门之间的协调。这样，社会保障部门不仅能在长期工作中积累丰富的管理经验，培养出高效高水平的工作队伍，还能够提高医疗保险管理工作的效率，促进社会保障事业更好更快发展。

（三）加大政府财政投入，合理配置城乡医疗资源

政府在医疗保险制度的统筹工作中发挥着主导性作用，应责无旁贷地在财政上加以支持。不仅应在总量上继续加大对城乡卫生费用的投入，而且应向基础薄弱的农村倾斜，加大农村财政的拨款、加强农村卫生基础设施的建设，增加农村公共卫生资源的投入，提高农村卫生医疗服务质量，促进城乡医疗卫生资源的合理配置，加快统筹城乡医疗保险制度。具体来说，首先，加强基层医疗服务机构的硬件建设，对乡镇卫生院加大资金投入和政策扶持，使其既具有村卫生室的快捷方便，又具有县医院的可靠技术。同时，乡镇卫生院也要根据农村居民医疗服务的需求来调整服务内容和服务结构，提高服务质量和服务水平。加强村级卫生机构的建设，对村卫生室的基本医疗设备购置给予一定比例的补助。其次，加强基层医疗服务机构的软件建设。通过系统的理论培训机制、灵活的实践训练机制，进一步加强基层医护人员在职在岗培训，强化基层医疗卫生人才队伍建设，同时健全和落实其评价、使用和激励机制，留住人才、发展人才，为农村居民提供优质高效的医疗服务。

（四）增加财政补贴，稳定筹资机制

我国现行的筹资水平是逐年提高的，但筹资机制还不够规范，有很强的随意性，因此，探索建立科学合理有效的筹资机制势在必行。有学者提出参合农民可以按照农村居民人均纯收入的一定比例来缴纳保费，而参保居民则可以按照城镇居民人均可支配收入的一定比例缴纳保费，同时，各级财政也根据居民医疗费用开支增长的一定比例来补贴，这种提法较为科学合理，值得参考。

（五）完善工作机制，实现信息衔接

完善工作机制需要集中做好以下两方面的工作：完善医疗保障监理，建立激励与惩戒并重的约束机制；通过谈判、协商，制约医疗消费不合理增长，有效控制医疗服务成本，探索医疗保险谈判机制。实现信息衔接指的是通过建立和完善医疗保障信息系统，实现与医疗机构信息系统的衔接，以及建立异地就医结算机制，以异地安置的退休人员为重点改进异地就医结算服务，提高统筹层次，减少异地就医人数，以城乡流动的农民工为重点做好基本医疗保险关系转移续接，使参保人员在身份发生变化时或者在城乡之间、区域之间流动时医保关系“可转移、可衔接”。异地就医机制的完善还需要医疗保障电子系统的技术支持，因此要实现现代化的管理，应该加快建设覆盖全国的医疗保障电子系统，使各地医保资金的缴纳、记录、核算、支付、查询等服务能够实行全国计算机联网管理，使劳动者在全国范围内实现资金转移和续存，逐步解决参保人员跨省以及跨市异地就医结算问题。此外，还要加强政府购买服务，发挥医疗保险“团购”的优势，为参保人员提供更多更好的医疗保障服务。

（六）加强监管力度，降低城乡居民就医成本

首先要加强对医疗保险基金的监管，对骗保等侵害公共利益的行为严惩不怠。医疗保险基金是整个医疗保险制度的根本，因此必须建立预警机制，加强对医疗保险基金的监督，完善管理机制，并加强对经办机构及人员的监管，对医疗保险管理人员实行目标管理责任制，定期考核，提高其工作积极性和工作效率。加大对骗保等违法行为的惩处力度，提高其犯错误的成本，只有这样，才能有效杜绝此类违法违规行为的发生。其次要加强对医药价格的监管力度，努力将其控制在一个合理的水平。在目前我国医疗、药品市场尚不规范的情况下，各地价格、卫生主管部门要下大力气规范医疗服务的价格和质量监管机制，强化患者对服务提供者的监督和约束作用，使医疗服务产品的价格能够真实地反映其价值，降低因信息不对称而造成的对患者利益的损害。

（七）完善农民工医疗保险，促进农民工自由流动

2009年新一轮医改针对农民工医疗保障问题提出：签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，参加城镇职工医保，其他农民工根据实际情况，参加户籍所在地新农合或城镇居民医保。当务之急，应逐步提高医疗保险的统筹层次，以解决因农民工在城乡和地区流动性大而导致的医疗保险关系难以续接的问题，促进农民工自由流动。农民工跨地区流动就业的，由原参保地医疗保险经办机构开具参保缴费凭证，其医疗保险关系转移到新参保地，个人账户余额一并划入其个人账户。其次，在制度设计上要以大病统筹为主，做好大病风险的防范，解除农民工的后顾之忧。同时，需考虑农民工的年龄结构特点，把覆盖范围扩展到门诊服务，设置较低起付线。另外，还应加快国家级信息化系统平台的建设，为农民工群体跨省就医即时结报创造良好的技术平台支撑。

（八）建立完善的法制体系，加快城乡统筹法制化建设

加强社会保障的立法，是完善城乡统筹医疗保障制度一个不可忽视的因素。因此要加快推进医疗保障法制化建设，建立相应法律法规和政策，通过法律手段，规定医疗保险缴费标准、报销比例、基金监管等。就我国现阶段来讲，应当制定一部统一的《社会保障法》，《社会保障法》应当把城市和农村作为一个整体，围绕城乡统筹的基本理念，针对农村的特点做出特别的规定。在《社会保障法》基础上可以再制定子法，包括一些相关的单行法规，以根据不同的情况进行区分立法。

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