职工基本医疗保险篇（1）

本文将对我国目前城镇职工基本医疗保险基金运作现状以及社会环境进行分析介绍，并且根据目前医疗保险基金运作现状以及存在的问题提出几点建议与对策，以期有效地保障城镇职工基本医疗保险基金运作的安全性以及科学性。

一、我国目前城镇职工基本医疗保险基金运作现状

随着社会的发展，国家逐渐建立城镇职工疾病医疗保险制度，随着经济发展水平的提高，城镇职工疾病医疗保险制度已经覆盖到国内所有省市，据相关数据统计，覆盖人数已达到5.71亿人，其参保人数从2005年的1.37亿人到2013年的5.71亿人，人数增长了近4倍，而且上涨幅度一直处于稳定的趋势。

（一）医疗保险基金筹集情况

自我国城镇职工医疗保险制度建立及实施以来，医疗保险基金筹集情况基本保持稳定。另外，随着我国国民经济的快速发展，以及医疗费用增长速度提高，国内有不少医疗保险基金统筹地区对筹资比例进行了合理的调整。因此，有很多地区城镇职工基本医疗保险筹集基金的缴费比例达到了8%。

（二）城镇职工基本医疗保险基金收支情况

根据相关资料显示，城镇职工基本医疗保险基金收支情况基本保持稳定，并且呈现逐渐上升的趋势，另外，根据目前基金状态来看，每年总体呈现盈余的状态，并且累计结余基金金额成逐年增长的趋势。

二、城镇职工基本医疗保险基金运作的社会环境

众所周知，城镇职工基本医疗保险基金是以给广大职工提供安全的社会医疗服务保险为目的的，并且相关保险制度也是产生于社会经济体制改革背景下。因此，城镇职工基本医疗保险制度会随着社会因素的变化而变化，与此同时，社会经济的发展也会对保险制度产生相应的影响，例如人口老龄化、国民经济增长等。

（一）关于人口老龄化分析

1.国内人口老龄化现状

我国人口老龄化主要由生育率下降以及医疗水平的提高、人均寿命延长而共同影响形成的结果，随着老年人口持续上升，以至于老龄化水平增高，最后会给我国经济以及社会的发展带来严重的压力以及难题。

2.国内人口老龄化对保险制度的影响

国内人口老龄化进程的加快，以至于医疗保险制度内的参保人员渐渐变为退休人员，而新加入的参保人员数量由于受到计划生育政策的实施而减少，另外，城镇职工医疗保险筹资模式所承受的职退休比存在最高额度，由于城镇职工基本医疗保险统筹基金是遵循现收现付原则，退休人员不缴纳基本医疗保险费用，以至于生产性劳动人口不仅承担自身的医疗费用，而且还需要为退休人员承担医疗费用。因此，人口老龄化不仅大大减少了保险基金筹资主体量，而且其还成为了医疗保险费用的主要支付群体，从而严重冲击着我国城镇职工基本医疗保险制度。

（二）国民经济增长对医保制度的影响

随着我国国内生产总值不断增长，医疗费用总额以及医疗保险基金支出金额也呈现不断上升趋势，这不仅反映了人们对生命健康的重视程度加深，而且人口老龄化问题越来越严重，给国家财政支出带来负担，不仅不利于人们的生活健康以及社会的发展，而且对我国社会化大生产运行带来严重的影响，同时，还破坏了医疗保险基金的收支平衡，从而为以后支付问题带来严峻的风险。

三、对城镇职工医疗保险基金运作的建议

（一）对医疗保险基金筹集运作的相应建议

1.提高对医疗保险重要性的认识

由于我国整个社会医疗保险意识淡薄，以至于职工参与医疗保险的积极性不高，加上社会收入水平较低，最后导致很多人对医疗保险基金缴纳产生厌烦情绪，甚至抵触。另外，目前很多用人单位考虑到用人成本的问题，而故意拖欠甚至不缴纳医疗保险基金，因此，需要加大宣传医保制度的重要性，以提高人们参加医疗保险的意识。

2.明确医疗保险基金筹资责任以及方法

为了保障广大城镇居民及职工医疗健康水平，需要明确相关各级政府在城镇职工基本医疗保险基金筹资中的责任，并且采取有效方法进行筹集医疗保险基金，以提高广大百姓医疗健康水平。

3.扩大保险基金筹资范围

为了提高城镇保险体系抵御风险的能力，需要试行弹性职工退休年龄政策，这种政策是指有劳动能力且愿意继续从事工作的人可以适当的延长退休年龄，另外，由于国内很多小企业面临着巨大的市场竞争，可以适当降低医疗保险缴费率，以提高他们参保的积极性。

（二）对城镇职工基本医疗保险管理方面的建议

1.提高统筹层次

为了使得我国各地区职工医疗保险政策在全国范围内实现对接，并且加快统一、开放劳动力市场的形成，则需要提高统筹层次，不仅有效加快了社会劳动力市场的流通，而且还能够提高社会参与缴纳医疗保险的积极性。

2.保险基金运行方式多样化

保险基金运行方式可以由以下两种：第一，关于资本投资，对保险基金进行多元化投资组合，从而使得其在收益性、流动性以及安全性等达到一个平衡；第二，关于建立老年活动中心，只需要收取一些老年活动中心基本运行成本基金即可。因此，这不仅可以使得老年人得到身体锻炼的机会，而且还可以减少医疗保险基金的支出。

四、结语

本文将我国目前城镇职工基本医疗保险基金运作现状进行了分析介绍，同时对我国目前城镇职工基本医疗保险基金运作现状进行了陈述，最后，针对目前医疗保险基金运作，提出几点相关有效建议，以期有效降低国家财政支出的风险。

职工基本医疗保险篇（2）

一、实施对象和参保条件

实施对象为全乡各行政村党支部书记、村委会主任及按照乡规定职级数正式聘用、自愿参保的现职村脱产干部(不含因超龄而留用不聘人员)，同时必须符合下列三个条件:

1、男年龄在60周岁以下，女50周岁以下，即未达到国家规定的法定退休年龄;

2、用人单位已按规定参加城镇职工医疗保险;

3、应同时按规定参加其他各类社会保险。

二、缴费标准及管理办法

1、医疗保险费按照城镇职工医疗保险的缴费标准进行缴纳，分基本医疗保险费和大病救助金。

2、医疗保险费按照缴费基数的一定比例按月收缴，缴费基数与城镇职工基本养老保险缴费基数一致，保险费按缴费基数13%的比例缴纳，由乡、村、个人三级按比例共同承担，个人负担部分不低于2%。其中，村党支部书记、村主任的医疗保险费，乡、村各承担5.5%，个人负担2%，其他村干部的医疗保险费，乡、村各承担5%，个人负担3%。参保人员每人每月5元的大病救助金由行政村承担，同时失业、生育、工伤的保险费集体负担部分按乡、村各50%承担。。

3、参保人员以乡为单位，到所在地医疗保险管理部门办理参保手续，并与用人单位职工一样按规定缴纳城镇职工医疗保险费。

三、有关规定

1、行政村干部参加城镇职工医疗保险，实行履行义务与享有待遇相统一，在按规定缴纳保险费后的次月，开始享受城镇职工基本医疗保险待遇;因村干部个人原因造成中止缴费的，自中止缴费的次月停止享受城镇职工基本医疗保险待遇。中止缴费后重新缴费的，自中止缴费至重新缴费这段时间，不视作缴费年限。

2、参保人员正常离任后，尚未达到退休年龄的，可由本人按相关规定参保(农口人员应通过已参加医保的用人单位或以个体工商户身份参保)并缴纳基本医疗保险费和大病救助金，乡、村两级不再予以补贴。

3、参保人员因工作或生活需要调离本区的，其医疗保险关系可按规定转入新单位。医疗保险关系转移，不影响本人的缴费年限。

4、参保人员在办理退休时，可选择在退休后享受基本医疗保险待遇或住院医疗保险待遇。享受基本医疗待遇的，应同时具备下列条件:(1)按有关规定办理退休手续并按月享受养老待遇;(2)基本医疗保险累计缴费年限和实际缴费年限达到规定要求。

5、参保人员从参保之日起到法定退休年龄，基本医疗保险实际缴费年限已达到规定要求，但累计缴费年限未达到规定要求的，可按规定一次性全额补缴医疗保险费和大病救助金，以达到规定缴费年限。补缴费用乡、村不予补助。

6、参保人员到达规定退休年龄时，不具备办理退休和按月享受养老待遇条件的，或基本医疗保险缴费年限不符合规定条件，又不愿按规定补缴的，自次月起终止基本医疗保险关系。

7、对不符合参加城镇职工医疗保险条件或本人不愿参加的，以及参保后在法定退休年龄前自行中断保险的，在任职期间，可将同等情况下参加城镇职工医疗保险应给予的乡、村集体实际缴费部分，按参保人员同等比例发放给本人。

四、奖惩意见

1、参保人员被授予区级(指区委、区政府表彰的)以上荣誉称号的，其受表彰当年个人应缴医疗保险费由乡、村负担。

2、参保人员受党纪处分或违法犯罪的，视情节轻重，医疗保险集体缴纳部分不予补贴或减少补贴。具体是:

(1)受党内警告处分、党内严重警告处分或拘留以上行政处罚的，分别停止补贴1年、2年集体按比例应缴的医疗保险费，集体应缴部分由个人承担。

(2)受撤销党内职务及其以上处分以及被判刑或劳教的，停止缴纳医疗保险费集体缴费补贴。受撤销党内职务以上处分的，由个人全额续缴医疗保险费。被判刑或被劳教的，期间停止缴纳医疗保险费，待其刑满或劳教期满后，继续由个人全额缴纳。不愿续缴的，保留其个人账户，待其到达退休年龄时，一次性退还个人账户储存额。

五、其他

职工基本医疗保险篇（3）

第二条本市行政区域内的下列企业及其职工（含退休人员），除国家另有规定的外，均应参加企业职工基本医疗保险（以下简称医疗保险）：

（一）国有企业和城镇集体企业；

（二）股份制企业；

（三）外资、合资、合作企业；

（四）港澳台胞投资企业；

（五）私营企业。

城镇个体劳动者适用本暂行办法。

企业离休人员不适用本暂行办法。

第三条医疗保险坚持国家、企业、个人共同承担，医疗保障水平与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应的原则，实行社会统筹和个人帐户相结合的制度。

鼓励开展补充医疗保险、商业保险和社会救助，不断提高医疗保障水平。

第四条医疗保险由本市及各县市区人民政府统一组织实施，实行市、县两级统筹，属地管理。

本市及各县市区医疗保险行政管理部门对医疗保险实施行政管理。

本市及各县市区卫生、医药、财政、审计、价格管理、经贸等部门，依照法定职权协同做好医疗保险的管理工作。

第二章医疗保险管理机构

第五条本市及各县市区社会劳动保险机构负责医疗保险的具体工作，承担下列职责：

（一）负责医疗保险基金的收缴和管理；

（二）负责核发《企业职工基本医疗保险证》；

（三）负责审核和支付企业职工基本医疗费；

（四）同级医疗保险行政管理部门委托的其他事项。

第六条社会劳动保险机构必须健全医疗保险基金的财务、会计、统计制度和医疗保险基金的支付、查询、转移程序，严格依照国家规定及时足额支付企业职工基本医疗费，并接受医疗保险行政管理、财政、审计等部门和投保者的监督。

第七条医疗保险管理经费经医疗保险行政管理部门审核，报财政部门审批后列入同级综合财政预算。

第三章医疗保险基金的收缴和管理

第八条企业职工的医疗保险费，由企业和职工个人共同缴纳。企业按本单位上年度全部职工工资总额的7%缴纳，职工按本人上年度工资总额的2%缴纳。

个体劳动者的医疗保险费，由本人按当地上年度职工平均工资的9%缴纳。

企业中的退休人员个人不缴纳医疗保险费。

医疗保险费的缴纳标准，由本市人民政府根据上级机关规定及经济发展、工资增长等因素确定和适当调整，任何部门和单位不得擅自提高或降低。

第九条医疗保险费按月缴纳，由经办的社会劳动保险机构与参保企业签订合同，委托企业开户银行按月从其帐户中扣缴。

职工本人应缴纳的医疗保险费，由企业从其工资中代为扣缴。

个体劳动者应缴纳的医疗保险费，由本人或人直接向当地社会劳动保险机构缴纳。

第十条企业因停产、半停产或濒临破产等原因按月缴纳医疗保险费确有困难的，可以向当地医疗保险行政管理部门申请，经批准并与社会劳动保险机构签订缓缴合同后可以缓缴，但缓缴期最长不得超过三个月。缓缴期满应当如数补缴医疗保险费及利息。

第十一条依法宣告破产的企业，在清偿债务时，应当优先清偿所欠缴的医疗保险费和退休人员10年的医疗费。退休人员的医疗费以当地上年度退休人员平均医疗费为标准计算。

企业合并、兼并、转让的，由承担其债权、债务的企业缴纳原企业欠缴的医疗保险费。

第十二条企业应当定期向职工公布医疗保险费的缴纳情况，自觉接受企业工会和职工的监督。

第十三条企业缴纳的医疗保险费支出列入企业管理费用。私营企业和个体劳动者缴纳的医疗保险费列入成本。

第十四条医疗保险费一律存入社会劳动保险机构在银行开设的企业职工基本医疗保险基金专户，实行专项储存，专款专用。

医疗保险基金及利息不计征税费。

第十五条本市及各县市区社会劳动保险机构应当为参加医疗保险的企业职工、退休人员和个体劳动者设立医疗保险个人帐户，办理《企业职工基本医疗保险证》和有关手续。

第十六条企业职工、退休人员的医疗保险个人帐户，按下列规定设立和补充：

（一）职工个人缴纳的医疗保险费全部划入其医疗保险个人帐户；

（二）从企业缴纳的医疗保险费中，以职工个人缴费工资为基数，未满35周岁的职工按1%，35周岁至44周岁的职工按2%，年满45周岁的职工按3%划入医疗保险个人帐户；

（三）从企业缴纳的医疗保险费中，退休人员按本人基本养老金总额的5%划入医疗保险个人帐户。

个体劳动者的医疗保险个人帐户，比照前款第（二）项规定的年龄段，分别按3%、4%、5%的比例从本人缴纳的医疗保险费中划入。

第十七条医疗保险个人帐户储存额属个人所有，累计储存，可以依法继承，但只能用于基本医疗，不得提取现金。

参加医疗保险的职工调动工作单位的，其医疗保险个人帐户储存额随之转到调入单位所在地的社会劳动保险机构或者其他社会医疗保险机构。

第十八条医疗保险费在扣除划入医疗保险个人帐户的部分后，全部划入医疗保险社会统筹帐户。

第四章医疗保险基金的使用

第十九条企业职工、退休人员和个体劳动者从参加医疗保险的第二个月起，依照本办法规定享受医疗保险待遇。

凡未按规定及时足额缴纳医疗保险费或缓缴期满仍未缴纳的，从未缴纳的第二个月起中止享受医疗保险待遇。

第二十条享受医疗保险待遇的人员在医疗机构门诊治疗或在药品经营机构购药，所需费用从其医疗保险个人帐户中支付，不足支付的由个人负担。

第二十一条享受医疗保险待遇的人员，住院治疗（含紧急抢救）规定病种所需的医疗费用，分年度计算先由本人按其医疗保险个人帐户年缴费工资基数的5%支付，超过部分按下列规定负担：

（一）5000元以下的部分，职工、个体劳动者个人负担20%，退休人员个人负担15%，剩余部分从医疗保险社会统筹帐户中支付；

（二）5000元以上至10000元以下的部分，职工、个体劳动者个人负担10%，退休人员个人负担8%，剩余部分从医疗保险社会统筹帐户中支付；

（三）10000元以上至当地上年度职工平均工资四倍以下的部分，职工、个体劳动者个人负担5%，退休人员个人负担3%，剩余部分从医疗保险社会统筹帐户中支付；

（四）当地上年度职工平均工资四倍以上的部分，通过补充医疗保险、商业保险或社会救助途径解决。

前款规定的数额，以上含本数，以下不含本数。

第二十二条享受医疗保险待遇的人员在住院治疗（含紧急抢救）中，经医疗机构的主治医生同意，进行《基本医疗保险服务项目》所列的特殊检查、特殊治疗和使用抖基本医疗保险药品目录》中所列贵重药品的，所需费用由个人负担20%。

第二十三条享受医疗保险待遇的人员确需转往本行政区域以外住院治疗的，须经取得基本医疗保险服务资格的县级以上医疗机构同意，并经社会劳动保险机构审查备案，方可转往外地县级以上医疗机构住院治疗。

第二十四条职工工伤所需医疗费用按照工伤保险的有关规定办理。

因交通事故或医疗事故等支出的医疗费，按国家有关规定办理。

企业中的离休人员和企业职工供养直系亲属的医疗费，仍按原有规定执行。

第五章医疗保险服务

第二十五条符合下列条件的医疗机构，可以申请取得基本医疗保险服务资格：

（一）持有当地卫生行政主管部门核发的《医疗机构执业许可证》；

（二）自愿遵守医疗保险服务的有关规定；

（三）具有相应的管理制度、管理人员和必要的设施、设备；

(四）自觉接受社会劳动保险机构的检查和监督。

医疗保险行政管理部门会同卫生行政主管部门对符合条件的医疗机构，核发《基本医疗保险服务资格证书》，并由社会劳动保险机构与医疗机构签订医疗保险服务合同。

第二十六条医疗机构对出具《企业职工基本医疗保险证》的人员，确诊患有《基本医疗保险住院病种目录》所列疾病需住院治疗的，在该患者缴纳30%的住院预付金后，应当及时安排住院治疗，其余部分的住院预付金由社会劳动保险机构在3日内预付。

享受医疗保险待遇的人员出院时，由医疗机构开具住院医疗费用清单，经社会劳动保险机构核定该患者自付的医疗费数额，并由本人向医疗机构交清费用后，即可出院，其余部分由社会劳动保险机构支付给医疗机构。

第二十七条医疗机构应当大力发展社区医疗服务，提高医疗服务质量，降低医疗服务成本。

医疗机构对享受基本医疗保险待遇人员进行治疗时，必须遵守《基本医疗保

险服务项目贩、《基本医疗保险住院病种目录》及《基本医疗保险药品目录》的规定，超出规定提供治疗、服务或者使用药品所发生的费用，社会劳动保险机构

不予支付。

第二十八条医疗机构对享受基本医疗保险待遇的人员进行治疗时，必须按价格管理部门规定的收费标准和药品价格收费。

第二十九条医疗机构对享受医疗保险待遇的人员住院治疗时，应当使用专用复式处方和复式医嘱。

社会劳动保险机构和享受医疗保险待遇的人员，有权查询处方、医嘱和收费清单，医疗机构应当给予方便，不得无故拒绝。

社会劳动保险机构、享受医疗保险待遇的人员与医疗机构之间因医疗费结算发生争议的，可以申请仲裁机构仲裁。

第三十条社会劳动保险机构对在基本医疗保险服务工作中取得显著成绩的医疗机构，可以给予奖励。对违反本办法的医疗机构，医疗保险行政管理部门、卫生行政主管部门可以视情节轻重给予警告、责令限期改正，直至取销其基本医疗保险服务资格，并可提请有关行政主管部门给予行政处罚。

第六章附则

第三十一条抢救、治疗突发性疾病流行或自然灾害等造成的大范围急、危、重病人，所发生的医疗费用，由市、县市区人民政府视具体情况统筹解决。

第三十二条本办法施行前的医疗费欠帐，由企业按原规定办理。

实行补充医疗保险的企业，可按本单位上年度全部职工工资总额的4%提取，其费用从职工福利费中列支。

职工基本医疗保险篇（4）

第三条职工基本医疗保险实行以基本医疗保险统筹和个人账户相结合的医疗保险（以下简称统账结合医疗保险）为主，住院医疗保险为辅的多层次医疗保险。

第四条市人力资源和社会保障行政部门负责职工基本医疗保险政策的制定、组织实施和监督检查。

市职工医疗保险基金管理中心(以下简称经办机构)负责职工基本医疗保险基金的筹集、使用和管理，对医疗保险定点单位实行协议管理。

第五条本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体工商户（以下简称用人单位）及其职工（雇工）、自谋职业者、灵活就业人员和没有雇工的个体工商户（以下简称参保人员），都应当按照属地管理原则，依法参加职工基本医疗保险。

第六条用人单位新建、分立、合并，职工录用、退休、解聘、调动的，均应在每月25日前携带相关资料到经办机构办理基本医疗保险参保、登记、变更等相关手续。

第七条不在用人单位生产工作岗位的人员，不得以用人单位在职职工身份挂靠单位参加职工基本医疗保险。

第八条参加统账结合医疗保险的，医疗保险费由用人单位及其职工（雇工）共同缴纳。用人单位以本单位上年度全部职工工资总额（包括：工资、奖金、津贴、补贴和其他支付给职工的劳动报酬总额，下同）为缴费基数，按8％的缴费率缴纳；职工（雇工）个人以本人上年度劳动报酬收入（包括：工资、奖金、津贴、补贴和其他工资性收入）为缴费基数，按2％的缴费率缴纳。

参加住院医疗保险的，住院医疗保险费由用人单位以本单位上年度全部职工工资总额为缴费基数，按5.8%的缴费率缴纳。

第九条参保单位应于每年11月向经办机构申报本单位参保人员的当年度工资总额，由经办机构审核后确定下年度缴费基数。

职工工资总额高于本市上年度在岗职工平均工资300％的部分，不计入缴费基数；低于本市上年度在岗职工平均工资或工资收入无法确定的，根据市人力资源和社会保障部门统一公布的医疗保险缴费基数确定。

本市上年度在岗职工平均工资和医疗保险缴费基数，每年由市人力资源和社会保障部门公布确定。

随着社会经济发展，职工基本医疗保险的缴费率可作相应调整。

第十条自谋职业者、灵活就业人员和没有雇工的个体工商户根据本人所参加险种，以市人力资源和社会保障部门统一公布的缴费基数，按用人单位和职工个人的合并费率缴纳基本医疗保险费。

第十一条基本医疗保险费由市地方税务部门征缴或由经办机构、财政部门代扣代缴。用人单位应于每月10日前按照核定的缴费标准按月缴纳，年终结算。职工（雇工）个人应缴纳的基本医疗保险费，由所在单位于每年年初一次性代扣代缴。自谋职业者、灵活就业人员和没有雇工的个体工商户应于每年11月1日至12月31日期间一次性缴纳下年度的基本医疗保险费。

第十二条用人单位及其职工（雇工）办理参保手续后，未按规定及时足额缴纳基本医疗保险费（含大病补充医疗保险费）的，由征缴部门责令限期缴纳。逾期仍不缴纳的，除按实补交欠缴金额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。

自谋职业者、灵活就业人员和没有雇工的个体工商户缴费中断的，应按办理补缴手续之年缴费基数和相应险种的单位缴费率补缴中断期间的基本医疗保险费（含大病补充医疗保险费），办理补缴手续后，缴费年限连续计算。补缴年限期间不计个人账户，所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

用人单位未按规定为其职工（雇工）办理医疗保险参保缴费手续的，应由征缴部门按实际办理参保缴费手续之年的缴费基数和相应险种的单位缴费率补缴应参保而未参保期间基本医疗保险费（含大病补充医疗保险费），办理补缴手续后，计算缴费年限。补缴年限期间不计个人账户，所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

第十三条参保人员自参保之日起必须连续缴纳基本医疗保险费至退休，方可享受退休人员医疗保险待遇。参保人员享受退休人员医疗保险待遇的最低连续缴费年限暂定为20年。

经市人力资源和社会保障部门批准退休并按月领取基本养老金（生活费）或退休金的参保人员，在享受退休人员医疗保险待遇时，医疗保险连续缴费年限不足20年的，按规定缴费基数及缴费率一次性趸缴不足年限的医疗保险费。参加统账结合医疗保险的人员，按趸缴当年缴费基数的8%一次性趸缴不足年限的医疗保险费，也可按每年缴费基数的8%逐年缴纳。参加住院医疗保险的人员按趸缴当年缴费基数的5.8%一次性趸缴不足年限的医疗保险费，也可按每年缴费基数的5.8%逐年缴纳。参保人员到达法定退休年龄，不能按月领取基本养老金（生活费）或退休金，但继续逐年缴纳养老保险费的，可继续逐年缴纳医疗保险费，享受在职人员医疗保险待遇。

参保人员退休时，参保单位或参保人员个人应及时到经办机构办理医疗保险变更登记手续，从办理变更登记手续的次月起享受退休人员医疗保险待遇。

原参加住院医疗保险的可转办统账结合医疗保险，并按规定缴纳统账结合医疗保险费，从办理变更手续次月起享受统账结合医疗保险待遇。转办时，应根据参加住院医疗保险的实际参保年限一次性补足两险种间差额，补缴后，原参加住院医疗保险的缴费年限合并计算为统账结合医疗保险缴费年限。补缴金额按补缴当年缴费基数的2.2%计算，一次性补缴的医疗保险费全部并入统筹基金。

第十四条参保人员医疗保险关系变更时，用人单位或参保人员个人应在当月25日前到经办机构按规定办理相关手续。

参保人员在本市范围内工作调动的，应及时办理医疗保险关系续接手续。参保人员因工作变动调离本市的，应凭有关调动（流动）证明办理医疗保险关系转移手续，其个人账户结余资金随同转移或一次性发给本人。

外地参保人员调入本市的，凭外地医疗保险经办机构所提供的个人账户结存转移单、缴费证明等有关材料，到经办机构办理医疗保险续接手续。原统筹地区的缴费基数和缴费率低于本市对应年度规定的缴费基数和缴费率的差额部分，由本人在办理续接手续时一次性补缴（不补计个人账户），补缴后，参保人员在外地的实际缴费年限方可和在我市参加基本医疗保险的年限合并计算。办理医疗保险续接手续后，须连续缴费至退休。最低连续缴费年限满20年，且转入本市后的实际缴费年限满5年的，可以享受我市退休人员基本医疗保险待遇。

参保人员因其他原因终止医疗保险关系的，用人单位、参保人员或法定继承人应及时到经办机构结清欠缴的医疗保险费，办理医疗保险注销手续，并提取个人账户实际余额。已办理注销手续的人员，原参加基本医疗保险的缴费年限不再连续计算。

第十五条参保单位发生分立、兼并、租赁、承包等情形的，接收者或继续经营者应当承担其单位职工的医疗保险责任，及时缴纳基本医疗保险费。参保单位破产时应当按规定优先清偿欠缴的基本医疗保险费。

第十六条用人单位缴纳的基本医疗保险费，国家机关和事业单位在各单位预算资金中列支，企业在税前列支。

参保人员个人缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。

第十七条经办机构为参加统账结合医疗保险的参保人员建立基本医疗保险个人账户（以下简称个人账户），个人账户根据参保人员的缴费基数和不同的年龄段按比例计入：

35周岁（含）以下按缴费基数的3％计入；36周岁至45周岁（含）按缴费基数的3.5％计入；46周岁至退休按缴费基数的4.5％计入；退休后按缴费基数的5%计入。

个人账户由经办机构于每年年初一次性计入。首次参保的人员，当年度个人账户按实际参保时间计入。退休人员以实际到经办机构办理医疗保险转退休变更登记手续的次月起计入。中断缴费后续保补缴往年医疗保险费、转险种补缴及因缴费单位未足额申报缴费基数和人数经稽核后补缴的，不补计个人账户。

第十八条个人账户资金分为当年计入资金和历年结余资金。个人账户的本金和利息可以结转使用或依法继承。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的门诊医疗费用。个人账户历年结余资金，可用于支付住院医疗费用统筹基金起付标准以下的个人自付费用、乙类药品与诊疗项目个人自付费用和起付标准以上应由个人按比例自付的费用。

长期居住外地且未享受特殊病、慢性病专项门诊医疗费补助或门诊统筹待遇的退休人员，其历年个人账户余额，可以现金方式支取。

第十九条建立基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）。用人单位及参保人员缴纳的基本医疗保险费除计入个人账户外，其余部分全部纳入统筹基金，统筹基金由经办机构集中管理。

统筹基金主要用于支付符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的参保人员的住院医疗费用及部分门诊医疗费用。

第二十条建立风险调节基金，每年从统筹基金中提取3%作为风险调节基金，主要用于支付因重大流行性疾病或自然灾害等不可抗力而发生的医疗费用及调剂统筹基金收不抵支。风险调节基金的使用，由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准。

第二十一条确定统筹基金起付标准和最高支付限额

统筹基金起付标准按照定点医疗机构的不同等级设置：二级及二级以上医疗机构600元，一级医疗机构500元，社区医疗服务站（所）和家庭病床300元。同一结算年度内多次住院的，从第二次起，按当次入住医疗机构起付标准依次递减30％，最低不低于200元。长期连续住院的，统筹基金起付标准每90天计算一次。

统筹基金最高支付限额暂定为40000元。

统筹基金起付标准以上的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的住院医疗费用，在统筹基金最高支付限额内，由统筹基金分段按比例结付：超过起付标准10000元（含）以内，统筹基金分别按在职职工85%、退休人员90%的比例结付；10000元以上至最高支付限额，统筹基金分别按在职职工90%、退休人员95%的比例结付。

参保人员在一个结算年度内发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的住院医疗费用累加计算。

因病情需要转市外三级定点医疗机构或二级专科定点医疗机构就诊，应由本市二级或专科定点医疗机构提出意见，报经办机构核准后办理转院登记手续（危急病人可先转院，并在转院后15日内补办登记手续）。所发生的医疗费用，符合基本医疗保险服务范围和支付标准的，参保人员个人先自付8％，再按规定报支。经批准转上述范围以外的其他定点医疗机构所发生的基本医疗费用，参保人员个人先自付15％后，再按转外就诊规定报支。未经经办机构核准登记，擅自到市外医疗机构就诊发生的医疗费用由参保人员个人负担。长期居住市外、探亲或因公出差急症患病不计外转折率。

第二十二条建立门诊医疗统筹制度

一、参加统账结合医疗保险的参保人员，个人账户当年计入资金用完后，在一个结算年度内发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的门（急）诊医疗费用，先由个人自付600元后，再在规定的限额内，由统筹基金按比例结付。

（一）在一级定点医疗机构及定点社区卫生服务机构发生的普门诊医疗费用，在2000元限额内分别按在职职工50%、退休人员60%的比例结付；在二级及以上定点医疗机构发生的普门诊医疗费用，在2000元限额内分别按在职职工35%、退休人员45%的比例结付。本办法实施后，不再办理糖尿病、高血压（II、Ⅲ期）、乙型活动性肝炎等慢性病的专项门诊登记手续。

（二）已办理慢性病专项门诊登记手续的参保人员，在定点医疗机构或定点零售药店发生的与申报疾病相对应的检查、治疗等专项门诊医疗费用，在2000元限额内按在职职工50%、退休人员60%的比例结付。上述两项门诊医疗待遇不重复享受，已办理慢性病专项门诊登记手续的人员，可根据自愿原则选择上述两项门诊医疗待遇的其中一项。

（三）恶性肿瘤患者在定点医疗机构或定点零售药店发生的门诊复查及口服抗肿瘤药物专项门诊医疗费用，按在职职工50％、退休人员70%的比例结付，最高支付限额为5000元。

二、参加住院医疗保险的参保人员，在一个结算年度内发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的门（急）诊医疗费用，先由个人自付1600元后，再在2000元限额内，由统筹基金按比例结付。在一级定点医疗机构及定点社区卫生服务机构发生的普门诊医疗费用，分别按在职职工50%、退休人员60%的比例结付；在二级及以上定点医疗机构发生的普门诊医疗费用，分别按在职职工35%、退休人员45%的比例结付。

第二十三条建立特殊病专项门诊医疗补助制度

参加统账结合医疗保险的人员，部分特殊病种的专项门诊医疗费用参照住院费用管理办法结算。

参照住院费用管理办法结算的特殊病种专项门诊费用包括：重症尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗、恶性肿瘤放疗及静脉给药化疗、白内障超声乳化手术等费用。其中：重症尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗费用，在一个年度内设一个起付段，起付标准为600元；白内障超声乳化手术治疗费用不设起付段。

参加住院医疗保险的人员，部分特殊病种的专项门诊费用由统筹基金限额补助。

参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的重症尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗和恶性肿瘤放（化）疗等专项门诊费用，在一个结算年度内设一个起付段，起付标准为600元。起付标准以上的重症尿毒症透析及器官移植后抗排异药物专项门诊治疗费用年累计在30000元限额内、恶性肿瘤放（化）疗专项门诊治疗费用年累计在4000元限额内，统筹基金补助50%。

上述特殊病患者应凭二级以上（含二级）医院的病历、出院小结及相关资料及时向经办机构申报，由经办机构确认后享受专项门诊医疗费补助待遇。

第二十四条参保人员同一结算年度内，既发生住院医疗费用，又发生门诊医疗统筹费用及特殊病专项门诊医疗补助费用的，其符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的医疗费用合并计算，超过4万元以上的费用，统筹基金不再支付。

第二十五条下列费用，医疗保险基金不予支付：

一、工伤事故（含职业病）发生的医疗费用；

二、交事故发生的医疗费用；

三、医疗事故费用；

四、各类鉴定费用；

五、自杀、自伤、自残、酗酒、打架、斗殴、吸毒及其它违反法律法规行为所发生的医疗费用；

六、已列入生育保险支付范围的生育和计划生育发生的医疗费用；

七、参保人员在境外发生的医疗费用；

八、参加本统筹地区以外的社会医疗保险已报支部分的医疗费用；

九、其他不符合基本医疗保险报支范围的费用。

第二十六条首次参加基本医疗保险的人员，于办理参保、缴费手续次月起，6个月后享受相应的医疗保险待遇。

自谋职业者和灵活就业人员（原市属国有、集体改制破产企业失业人员除外），首次参加基本医疗保险的，实行基本医疗保险待遇过渡期制度，基本医疗保险待遇过渡期为二年。参保对象于办理参保、缴费手续次月起，6个月后享受相应医疗保险待遇的50%；满二年后，全额享受相应医疗保险待遇。

第二十七条参保单位或参保人员个人中断缴纳基本医疗保险费的，经办机构从中断缴费的次月起冻结中断缴费人员的医保IC卡，暂停其医疗保险待遇。中断缴费不满12个月（含）的，于办理续保、补缴手续的次月起继续享受相应医疗保险待遇。中断缴费超过12个月的，于办理续保、补缴手续的次月起六个月后享受相应医疗保险待遇。

第二十八条统筹基金起付标准和最高支付限额、门诊医疗统筹支付标准及特殊病专项门诊医疗补助的范围和标准，可根据我市社会经济发展及医疗保险基金的运行情况作适当调整。

第二十九条基本医疗保险实行医疗机构和零售药店定点管理制度。

第三十条人力资源和社会保障行政部门应根据统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、公平竞争的原则，制定医疗保险定点单位设置规划。

第三十一条经办机构对定点医疗机构和定点零售药店实行协议管理，明确双方权利、义务、责任和服务权限，并根据各定点单位的医疗保险管理水平和定点服务信誉等级等实行分级管理。

第三十二条定点医疗机构和定点零售药店应根据基本医疗保险有关规定规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。同时配备专兼职管理人员，与经办机构共同做好医疗保险管理服务工作。

第三十三条参保人员应凭本人身份证和基本医疗保险IC卡到本市定点医疗机构和定点零售药店就诊或购药。长期工作或居住市外的参保人员，应在其工作或居住地选择1~3所医疗保险定点医疗机构，报经办机构审核、登记后作为本人就医的定点医疗机构；探亲或因公出差患病急诊时，可在探亲或出差当地一级及一级以上医疗保险定点医疗机构就诊。

第三十四条参保人员因病情需要办理家庭病床手续的，应由定点医疗机构提出申请，报经办机构审核批准。

第三十五条定点医疗机构、定点零售药店管理办法另行制定。

第三十六条符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准的医疗费用，按下列规定结算支付。

一、参保人员在本市定点医疗机构或定点零售药店发生的医疗费用，过基本医疗保险IC卡刷卡结算，应由参保人员个人负担的费用，由个人现金支付，应由个人账户支付的费用由个人账户支付，其余部分由经办机构与定点医疗机构结算。

二、参保人员转外就诊及异地就医发生的医疗费用，先由个人垫付后，凭有效票据、病历资料、费用清单及相关证明等在规定时间内到经办机构按规定结报。

三、基本医疗费用按年度结算，以当年1月1日至12月31日为一个结算年度。

第三十七条基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，由市人力资源和社会保障行政部门会同市财政部门根据国家和省、市的有关规定制订。

第三十八条经办机构对本市定点医疗机构实行“定额结算、按月预结、年终考核”的结算办法，对定点零售药店实行“按月预结、年终考核”，具体结算考核办法另行制定。

第三十九条基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。

基本医疗保险基金的银行存款利率按照国家有关规定执行，利息收入并入基本医疗保险基金。

第四十条经办机构要建立健全基本医疗保险的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

经办机构的人员工资和医疗保险的事业经费由财政预算安排，不得从基金中提取。

第四十一条市人力资源和社会保障行政部门与财政部门应加强对基本医疗保险基金收支的监督管理。审计部门应定期对经办机构的基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

第四十二条建立由市人力资源和社会保障、财政、卫生、药监、物价、审计、监察等部门组成的基本医疗保险基金监督组织，定期检查基本医疗保险基金的收支、管理情况，加强社会监督。

第四十三条基本医疗保险费的征收、缴纳，包括征缴管理、监督检查和罚则，按照《中华人民共和国社会保险法》、国务院《社会保险费征缴暂行条例》、《省社会保险费征缴条例》等有关规定执行。

第四十四条定点医疗机构、定点零售药店违反定点服务协议，造成医疗保险基金损失的，由市医疗保险经办机构根据国家、省、市相关政策规定及服务协议约定，按情节轻重责令改正，追回经济损失和违约金，暂停医保服务，终止医保服务协议；情节严重的，由劳动保障行政部门取消定点资格，并按有关规定依法予以处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十五条国家工作人员、、致使医疗保险基金流失的，或者任何单位和个人截留、挤占、挪用医疗保险基金的，由劳动保障行政部门或者地方税务机关追回流失和被截留、挤占、挪用的资金；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十六条参保人员骗取、套取医疗保险基金的，由市医疗保险经办机构依法追回违规费用；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十七条缴费单位和缴费个人对劳动保障行政部门或者税务机关的处罚决定不服的，可以依法申请行政复议；对复议决定不服的，可依法诉讼。

第四十八条建立大病补充医疗保险制度，作为基本医疗保险的补充。所有参加职工基本医疗保险的人员均须参加大病补充医疗保险，并及时足额缴纳大病补充医疗保险费。大病补充医疗保险费由参保人员个人缴纳，缴费标准暂定为每人每年60元。应由个人缴纳的大病补充医疗保险费，在职职工统一由单位于每年初代扣代缴，退休（托管）人员于每年初由养老金（生活费）发放单位代扣代缴，其他人员随缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。所缴纳的大病补充医疗保险费全部纳入大病补充医疗保险基金。同时基本医疗保险统筹基金按每人每月5元的标准划入大病补充医疗保险基金，大病补充医疗保险基金主要用于支付参保人员超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。

参保人员在一个结算年度内，符合基本医疗保险支付规定的，累计超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，在大病补充医疗保险基金最高支付限额内，由大病补充医疗保险基金分段按比例支付，统筹基金最高支付限额以上至10万元部分按85%比例支付，10万元至大病补充医疗保险基金年最高支付限额（20万元）部分按90%比例支付。

大病补充医疗保险费的缴费标准及大病补充医疗保险基金支付标准，可根据我市社会经济发展及大病补充医疗保险基金运行情况作适当调整。

第四十九条分别建立国家公务员医疗补助基金、企业补充医疗保险基金及离休干部、一至六级残疾军人医疗专项基金。

国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受公务员医疗补助待遇，公务员医疗补助经费由市、镇（乡）财政安排。

有条件的企业，可以按照国家有关规定建立企业补充医疗保险基金。企业职工在享受基本医疗保险待遇的基础上，享受企业补充医疗保险待遇，企业补充医疗保险费控制在职工工资总额4％以内，从企业职工福利费中列支。

离休干部、一至六级残疾军人医疗费用实行社会统筹，离休干部、一至六级残疾军人发生的符合基本医疗保险支付规定的医疗费用由专项基金按规定支付。

国家公务员医疗补助、企业补充医疗保险、离休干部、一至六级残疾军人医疗管理等具体办法另行制订。

第五十条职工因工伤和女职工生育发生的医疗费用，已参加工伤、生育保险的，由工伤、生育保险基金按规定支付；未参加工伤、生育保险的，仍由所在单位从原资金列支渠道按规定支付。

第五十一条原在市属国有、集体企业在企业产权制度改革实施基准日前或人民法院宣告企业破产关闭之日前，经劳动保障行政部门批准退休和按省政府139号令规定领取生活费并在改制破产时领取一次性医药费的人员及企业改制破产时符合托管条件的人员，享受基本医疗保险待遇，所需资金由市财政逐年划拨。、两镇的镇属企业改制（破产）前退休的人员参照执行，所需资金由两镇财政承担。

职工基本医疗保险篇（5）

城镇职工基本医疗保险制度是我国现行的基本医疗制度，它是1998年底，在改变了原计划经济体制下形成的公费和劳保医疗制度而建立起来的一种适应社会主义市场经济体制的新型医疗保障制度。

一、建立城镇职工基本医疗保险制度的必要性

我国原有的机关事业单位公费医疗制度和国有企业劳保医疗制度是二十世纪五十年代初期建立的。它对于保障职工身体健康、维护社会稳定起到了重要作用。但是随着社会经济的发展，这种制度的缺陷也日益暴露出来，一些深层次的矛盾越来越突出。主要是：缺乏合理稳定的筹资机制，国家和用人单位包揽过多，医疗费增长过快，各级财政和企事业单位负担沉重；公费医疗管理不善，对医、患、管、药诸多方面没有制约，漏洞多，浪费严重，覆盖面低，社会共济功能差，一部分职工基本医疗得不到应有的保障，而一部分人又存在着超前消费现象。因此，国务院决定进行城镇职工基本医疗保险制度改革，目的是要根本改变计划经济体制下形成的、由国家和单位包揽下来的公费及劳保医疗制度，建立适应市场经济体制要求的、用人单位和职工个人共同负担的医疗保险制度。

医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，积极推进城镇职工医疗保险制度建设，完善社会保险体系，关系到改革发展和稳定大局，对我国社会主义现代化建设跨世纪战略目标的实现具有重要的意义。

第一，实行职工基本医疗保险制度是实现国有企业改革和发展目标的迫切需要。党中央、国务院提出用三年左右的时间通过改革、改组、改造和加强管理，使大多数国有大中型企业初步建立现代企业制度。实现这一目标的根本性措施，就是鼓励兼并，规范破产，下岗分流，减员增效和实施再就业工程。由于历史上形成的多方面原因，现有国有企业人员过多，下岗分流，减员增效遂成为经济发展的客观要求，也是国有企业改革的重要组成内容。而要做好下岗分流，减员增效，一个重要的措施就是给下岗分流职工提供包括基本医疗服务在内的基本生活保障，建立覆盖城镇所有单位和职工的医疗保险制度，保障职工的基本医疗服务，这样才有利于转变职工就业观念，拓宽就业渠道，从而加快国有企业改革的进程。

第二，建立职工基本医疗保险制度是建立社会主义市场经济体制的必然要求。我国经版权所有济体制改革的根本目标是要建立社会主义市场经济体制，市场经济是竞争性的经济，在实行社会主义市场经济的条件下，政府必须在宏观调控的基础上提倡和保护竞争，形成充满活力和富有效率的经济运行体制，以利于不断解放生产力，更好地发展经济。与此同时，政府还必须通过建立养老、医疗和失业保险制度，来分散和化解由市场竞争带来的风险，维护社会公平和稳定，建立具有“安全网”和“稳定器”功能的社会保障制度，保证广大职工老有所养，病有所医，失业有救济。这是政府的基本社会职能，也是我国《宪法》和《劳动法》赋予职工的基本权利。然而，职工医疗保险制度改革相对滞后，只有加快这向改革，建立健全社会保障体系，才能加快建立社会主义市场经济体制的进程。

第三，建立职工基本医疗保险制度是提高广大职工健康水平的重要措施。不断改善人民生活是我国改革开放和发展经济的根本目的。我们必须在发展经济的基础上，使全国人民过上小康生活，并逐步向更高水平迈进。这就要求不仅要满足人民日益增长的物质文化需求，而且要努力提高医疗保健水平，改善卫生条件。而深化职工医疗保险制度改革，发展医疗保险事业，不仅有利于改善城镇各类所有制单位职工的医疗服务条件，保障广大职工都能得到基本的医疗服务，提高职工身体健康水平。而且这也是人民生活水平提高和社会进步的重要标志。

二、城镇职工基本医疗保险制度的建立

国务院在1998年底颁布了《国有建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，明确了医疗保险制度的基本框架。《决定》中明确指出，医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

改革开放以来，我国医疗保险制度改革走过了两个阶段：

第一阶段是试点阶段，即从1994年至1998年的“两江”试点。党的十四届三中全会提出，要建立社会统筹和个人账户相结合的社会医疗保险制度。1994年国务院决定在江苏省镇江市、江西省九江市进行医疗保险制度改革试点。1996年试点工作又扩展到40多个城市。与此同时，上海、海南、深圳、烟台等地也从本地实际情况出发，以不同形式进行了医疗保险制度的改革。试点的实践证明，实行社会统筹和个人账户相结合的医疗保险制度对保障走过基本医疗、抑制医疗费用过快增长发挥了积极的作用，是符合我国国情的，为在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度探索了路子，积累了经验。这些经验被总结到1998年国务院下发的《国务院国有建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中，《决定》提出医疗保险费由用人单位和职工个人共同负担，并具体规定了单位和个人的缴纳比例，用人单位缴费控制在职工工资总额的6％，职工缴费率为本人工资收入的2％，规定了职工看病的最高支付限额和最低起付标准。《决定》坚持“低水平，广覆盖”、保障职工基本医疗需求的原则，形成了新的筹资机制。通过建立社会统筹与个人账户相结合的制度，合理确定基本医疗保险统筹范围，加强基金管理等制度。

第二阶段是从1999年到现在，通过五年多的努力已经初步建立起城镇职工基本医疗保险制度，通过四个方面的标志可以说明这一情况。

第一标志是，医疗保险制度的政策体系基本完备。总体的政策体系包括四个系统、三个层面。四大体系统分别是：基本医疗保险政策系统，基本医疗保险管理系统，多层次医疗保障体系以及医药卫生体制配套改革系统。三个层面是：国务院1998年的44号文件及有关配套文件确定的基本政策层面；各省，自治区直辖市的总体规划和有关配套措施的组织推动层面；统筹地区实施方案和配套文件的具体政策和管理层面。既有宏观，又有微观，可以说是系统初成。

第二个标志是，基本医疗保险制度在全国大多数地区组织实施。据统计，截止今年3月底全国342个地级以上城市已经启动医疗保险制度改革，实施面达到98％。实际缴费参保人数突破了1亿人，占全部应参保人数的56％。

第三标志是，启动城市的运行比较稳定，医疗保险新机制开始发挥作用。具体表现在以下四个方面：

（1）稳定的筹资机制保证了医疗保险制度社会共济目标的实现，基本医疗保障基金有了稳定的资金来源。既保障了所有参保职工的基本医疗需求，又解决了过去长期存在的拖欠职工医疗费和医院医疗费问题。从各地情况来看，尽管职工对某些政策和管理或多或少有一些意见，但普遍反映现在看病不再有顾虑；尽管医生对严格的医疗保险费用结算管理有一些看法，但普遍感到，有医保基金支撑不再担心提供医疗服务没人给钱。在许多城市医疗保险基金已经成为维持医疗机构正常运行并不断发展的主要资金来源。

（2）医疗保险的费用分担机制增强了参保职工的费用意识和自我保障意识，促进了患者的理性消费，遏制了医疗费用的浪费，也在一定程度上促进了卫生资源的合理利用。

（3）多层次的医疗保障体制发挥了多种功能的作用，保证了新旧制度平衡过渡。在基本医疗的保险基础上，各种补充性保障措施分解了基本医疗保险基金的风险，均衡个人负担，满足了多层次医疗需求。许多职工反映，基本医疗保险是参保职工的“阳光基金”，公务员医疗补助、职工大额医疗费用补助等补充保障措施，是大病患者的“定心丸”。

（4）医疗保险服务管理机制不仅保证了医疗保险制度目标的实现，也促进了医疗机构的改革和发展。各地围绕工作重点，完善管理措施，增强管理手段，强化管理监督，使医疗保险管理服务水平和质量上了一个新台阶，大部分城市实现了医疗费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构的直接结算，在医疗保险日常管理中实现了就医信息与结算数据的实时传输监控和网上结算。

第四个标志是，医疗保险管理系统初步建成。到目前为止，全国绝大多数地区已经在各个管理层基本建成了统一的医疗保险管理系统。除极少数地区外，各项医疗保险保障管理职能基本划转到位，实现了医疗保险统一管理，各项管理制度基本完善；除少数市县外，多数地区建立了省市县三级医疗保险行政管理机构和经办机构全国已有一支7万多人的干部队伍。70％以上的统筹地区建立了比较先进的医疗保险计算机网络，为实施医疗保险管理提供了技术保证。

三、改革进程这依然存在的问题

目前还存在一些亟待解决的问题和矛盾，主要是：各地改革进展很不平衡，针对医疗保险，地级城市启动多，大城市启动的少，虽然已经运转起来，但是覆盖人群还比较少，机关事业单位参保较多，困难企业参保较少，许多中央企业还没有真正按照属地管理原则；参加统筹地区的医疗保险，医疗费用分担过重，就医手续过于复杂，解决困难人群医疗保障制度的措施还不完善，建立健全多层次的医疗保障体系的任务还十分艰巨，《工伤保险》、《公务员医疗补助》、《大病补助》以及《生育保险》等等，一部分地区出台，还有一部分地区没出台，所以医疗保险管理特别是基础管理亟需进一步规范和加强。

四、城镇职工基本医疗保险制度的完善和发展

从整体上看，我国的基本医疗保险制度建设还处于“初级阶段”，无论是制度建设，还是管理服务都面临着艰巨的任务。要建立一个完善的医疗保障体系，还需要做出长期艰苦的努力：

一是完善医疗保险政策体系。完善医疗保险政策体系，即在建立基本医疗保险制度的同时，针对不同人群，制定相关配套政策，逐步形成以基本医疗保险制度为主体，以公务员医疗补助，大额医疗费用补助，企业补助医疗保险和职工医疗互助为补充，以社会医疗救助为“保底线”的多层次医疗保障体系，同时还要研究如何发挥商业医疗保险的优势，使两者优势互补，有机衔接。

二是规范和强化基础管理，全面提高管理服务水平。规范和强化医疗保险服务管理，是搞好医疗保险工作的基础，它关系到改革能否继续深入，新制度能否健康运行，从而奠定医疗保险事业长远健康发展的基础。因此必须全面掌握医疗保险管理的基本要求，重点解决医疗保险管理中版权所有存在的突出问题，主要是细化定点医疗机构和定点药店管理，完善医疗保险管理制度，建立健全医疗保险管理监测预警系统，切实加强医疗保险基金的支出管理，解决有关人员医疗保障等项工作。具体从以下六个方面做起：

（1）完善和加强医疗保险服务管理方面，要进一步明确和细化医疗机构与零售药店资格的条件。要按照方便职工就医购药、促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理的限制，将符合条件的、不同规模的、不同所有制的各类医疗机构和零售店纳入定点范围，特别是要逐步扩大社区卫生服务组织等基层医疗机构的定点范围，对定点零售药店要强化药师配备和处方管理等条件的审查，对从医院门诊药房剥离出来的零售药店，符合条件的要纳入定点范围。

（2）要进一步完善和细化医疗保险管理措施，确定定点医疗机构和定点零售药店时，必须鉴定定点协议。同时在定点协议中要明确医疗服务内容服务质量和费用的控制指标，对部分定点医疗机构，可以将管理措施落实到具体科室和人员。要明确考核指标和办法，考核结果要与医疗费用结算标准挂钩，建立激励和约束机制，对违规行为和违规费用要明确违约责任。

（3）强化基本医疗保险用药，对诊疗和医务设施等医疗服务项目及费用支出加强管理。严格执行国家基本医疗保险用药的规定，在与定点医疗机构的定点协议中要根据定点医疗机构的级别和专科特点，对定点医疗机构的基本医疗保险用药目录内药品的备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费的比例等提出具体指标，在诊疗项目管理中要重点明确对新增诊疗项目、大型设备检查一次性医用材料使用的控制措施，对住院医疗服务，要明确人均住院费用和人均住院天数的控制指标。

（4）建立医疗保险监督检查制度。要充分利用医疗保险管理信息系统，动态监控定点医疗机构和定点药店的医疗服务和医疗费用发生情况，建立医疗保险日常监督管理制度。要提供向社会公开定点医疗机构医疗费用发生情况和药品价格信息，建立医药专家委员会，聘请义务督查员等措施，对定点医疗机构和定点药店执行医疗保险政策、服务质量和收费等情况进行舆论和社会监督。

（5）妥善处理医疗费用个人负担问题。要加强宣传，提高广大参保人员对医疗保险制度改革意义的理解和认识，坚持建立合理的医疗费用分担机制的改革方向。

（6）提高医疗保险管理服务水平。要加强基础设施建设，完善管理制度，树立服务意识，提高工作效率，规范和简化业务流程。

职工基本医疗保险篇（6）

医疗保障是国家和社会为社会成员的健康和疾病医疗提供费用和服务，以保障和恢复其健康的一种社会保障制度。我国现行的医疗保险体系主要包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、农民工基本医疗保险、离休人员医疗保险、以及补充医疗保险（大病救助医疗保险、公务员补助医疗保险和企业补充医疗保险）等。因医疗保险体系涵盖范围广泛，内容丰富，本文重点分析城镇职工基本医疗保险制度。

一、城镇职工基本医疗保险制度的概念及特点

城镇职工基本医疗保险，简称职工医疗保险，是我国医疗保险体系的重要组成部分，它是由单位和个人共同缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必须的医疗服务时，由医疗保险经办机构按规定提供医疗费用补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等承受的经济损失和风险而建立的一项社会保障制度。

城镇职工基本医疗保险是通过法律、法规强制推行的，要求用人单位按照规定按时足额缴纳，具有强制性、保障性、福利性和普遍性等特点。

二、城镇职工基本医疗保险制度存在的问题

我国自1998年开始建立城镇职工基本医疗保险制度，先后经历了公费医疗、劳保医疗及目前尚处于不断完善中的城镇职工基本医疗保险。历年来，不断进行调整和完善，对于改善人民群众的医疗条件和提高人民群众的生活质量提到了积极的作用，取得了明显的成效，但是，随着社会经济的发展，仍存在和暴露了不少问题，主要表现在以下几方面：

（一）医疗经费浪费严重。由于疾病治疗需要专业知识和技能，而大部分病人不掌握相关的知识和技能，而具体的治疗方案是由医生决定的，这使医院或医生处于一种特殊的、带有一定垄断性的地位，对病人而言，医院是药品、服务和设备的供应者；对药品和医疗器械的生产者而言，医院是药品和医疗器械的需求者。也就是说，医院同时承担着需求者与供给者的角色，这使它有可能取得一定的垄断地位。医院为了赚取高额利润，甚至会利用患者求医治病心切的心态及对病情信息了解的不充分性，引导患者过度就医，造成医疗经费使用上出现严重浪费现象。该现象加重老百姓经济负担的同时，已使得医疗经费支出逐年上升，过快增长，给国家和企业和百姓带来了很大的压力。

（二）医疗经费来源过于单一。医疗经费主要由政府或企业承担，来源和渠道比较单一。特别是企业承担的医疗费用部分，从表面上看是与员工收入水平相关，实际上则是与企业的生产经营状况直接相关，稳定性较低，整个社会经济环境不稳定时影响更明显，不仅给企业带来了较大的经营压力，而且也无力根本上缓解人口老龄化所造成的经济压力。

（三）引发老百姓的不满。城镇职工基本医疗保险是由政府运用公共权力实施社会保障的一种手段，从法律层面讲机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位的从业人员统一纳入参保范围。就制度本身而言是为减轻患者的经济损失和压力，但实际上老百姓对此确实怨声载道。主要表现为：普遍反映看病比过去更难；要价虚高；医疗杂费名目繁多；除生大病外平时百姓多数不愿或不敢进医院就诊；且医疗费用报销周期过长，占用患者医疗费过高等。

（四）引发新的社会不公平。谈到城镇职工及基本医疗保险就不可避免的要提到“定点医院”。政府制定定点医院的初衷是为了扩大广大职工的就医选择权，保证广大职工能就医且能就好医。但实际上由于行政权力的运用，似乎更多地强调了安全，而忽视了市场经济条件下的市场对竞争系统的协调治理。作为参保的职工，为了能够报销，只能在指定的医院看病、买药，即使我们清楚地知道可能其他医院更专业一些，其他医院治疗费用可能相对更便宜一些，即产生了医院与医院之间的不公平竞争、减少了公民选择的机会。

以上种种问题表明，城镇职工基本医疗保险制度的设计需要不断修订和完善，更需要对过程进行监督和监管。

三、城镇职工基本医疗保险制度改善措施

（一）建立多层次的社会保障制度，针对不同人员制定相关配套政策，逐步形成以基本医疗保险制度为主，以公务员医疗补助、企业补助医疗保险和职工医疗互助为补充，以社会医疗救助为“保底线”的多层次医疗保障体系，同时还要研究如何发挥商业医疗保险的优势，使两者优势互补，有机衔接，缓解城镇职工基本医疗保险基金的压力，同时提供更多的保障渠道。

（二）建立医保部门或社保部门的监控系统，设立专门监控部门，进一步明确和细化医疗机构和零售药店资格的条件，要按照方便职工就医购药，促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理的限制，将符合条件的、不同规模的、不同所有制的各类医疗机构和零售店均纳入定点范围。同时，还要定期到定点医院及定点药店进行检查，能够及时发现定点医院的异常收费情况等。

（三）建立医患双方制约机制，最大限度地减少浪费，保障基本医疗。

（四）实行政事分开。政府主管部门制定政策、规章和标准，社会医疗保险基金的收缴、给付和营运由相对独立的社会医疗保险事业机构承担。

（五）赋予公民更多的知情权，公开城镇职工基本医疗保险制度各项工作细则，建立公民举报制度，楦孟畋O战立公开透明的运营环境。

总之，城镇职工基本医疗保险制度的实施是一项系统工程，应当建立社保运行机构，医保监督机构、医院和社会各界的监控和制约机制，规范和强化基础管理，全面提高管理服务水平，以期解决百姓的看病就医困难问题。

参考文献：

职工基本医疗保险篇（7）

城镇职工基本医疗保险，简称职工医疗保险，是我国医疗保险体系的重要组成部分，它是由单位和个人共同缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必须的医疗服务时，由医疗保险经办机构按规定提供医疗费用补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等承受的经济损失和风险而建立的一项社会保障制度。

城镇职工基本医疗保险是通过法律、法规强制推行的，要求用人单位按照规定按时足额缴纳，具有强制性、保障性、福利性和普遍性等特点。

二、城镇职工基本医疗保险制度存在的问题

我国自1998年开始建立城镇职工基本医疗保险制度，先后经历了公费医疗、劳保医疗及目前尚处于不断完善中的城镇职工基本医疗保险。历年来，不断进行调整和完善，对于改善人民群众的医疗条件和提高人民群众的生活质量提到了积极的作用，取得了明显的成效，但是，随着社会经济的发展，仍存在和暴露了不少问题，主要表现在以下几方面：

（一）医疗经费浪费严重。由于疾病治疗需要专业知识和技能，而大部分病人不掌握相关的知识和技能，而具体的治疗方案是由医生决定的，这使医院或医生处于一种特殊的、带有一定垄断性的地位，对病人而言，医院是药品、服务和设备的供应者；对药品和医疗器械的生产者而言，医院是药品和医疗器械的需求者。也就是说，医院同时承担着需求者与供给者的角色，这使它有可能取得一定的垄断地位。医院为了赚取高额利润，甚至会利用患者求医治病心切的心态及对病情信息了解的不充分性，引导患者过度就医，造成医疗经费使用上出现严重浪费现象。该现象加重老百姓经济负担的同时，已使得医疗经费支出逐年上升，过快增长，给国家和企业和百姓带来了很大的压力。

（二）医疗经费来源过于单一。医疗经费主要由政府或企业承担，来源和渠道比较单一。特别是企业承担的医疗费用部分，从表面上看是与员工收入水平相关，实际上则是与企业的生产经营状况直接相关，稳定性较低，整个社会经济环境不稳定时影响更明显，不仅给企业带来了较大的经营压力，而且也无力根本上缓解人口老龄化所造成的经济压力。

（三）引发老百姓的不满。城镇职工基本医疗保险是由政府运用公共权力实施社会保障的一种手段，从法律层面讲机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位的从业人员统一纳入参保范围。就制度本身而言是为减轻患者的经济损失和压力，但实际上老百姓对此确实怨声载道。主要表现为：普遍反映看病比过去更难；要价虚高；医疗杂费名目繁多；除生大病外平时百姓多数不愿或不敢进医院就诊；且医疗费用报销周期过长，占用患者医疗费过高等。

（四）引发新的社会不公平。谈到城镇职工及基本医疗保险就不可避免的要提到“定点医院”。政府制定定点医院的初衷是为了扩大广大职工的就医选择权，保证广大职工能就医且能就好医。但实际上由于行政权力的运用，似乎更多地强调了安全，而忽视了市场经济条件下的市场对竞争系统的协调治理。作为参保的职工，为了能够报销，只能在指定的医院看病、买药，即使我们清楚地知道可能其他医院更专业一些，其他医院治疗费用可能相对更便宜一些，即产生了医院与医院之间的不公平竞争、减少了公民选择的机会。

以上种种问题表明，城镇职工基本医疗保险制度的设计需要不断修订和完善，更需要对过程进行监督和监管。

三、城镇职工基本医疗保险制度改善措施

（一）建立多层次的社会保障制度，针对不同人员制定相关配套政策，逐步形成以基本医疗保险制度为主，以公务员医疗补助、企业补助医疗保险和职工医疗互助为补充，以社会医疗救助为“保底线”的多层次医疗保障体系，同时还要研究如何发挥商业医疗保险的优势，使两者优势互补，有机衔接，缓解城镇职工基本医疗保险基金的压力，同时提供更多的保障渠道。

（二）建立医保部门或社保部门的监控系统，设立专门监控部门，进一步明确和细化医疗机构和零售药店资格的条件，要按照方便职工就医购药，促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理的限制，将符合条件的、不同规模的、不同所有制的各类医疗机构和零售店均纳入定点范围。同时，还要定期到定点医院及定点药店进行检查，能够及时发现定点医院的异常收费情况等。

（三）建立医患双方制约机制，最大限度地减少浪费，保障基本医疗。

职工基本医疗保险篇（8）

第二条本办法适用于本市行政区域内企业、个体经济组织、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位(以下统称用人单位)及其在职职工和退休人员(以下统称参保人员)。

第三条基本医疗保险实行属地管理。跨地区、生产流动性较大的用人单位及其职工，应当按相对集中的方式参加所在统筹地区的基本医疗保险。

第四条基本医疗保险的水平应当与本市生产力发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应；基本医疗保险费应当由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人医疗帐户相结合；逐步形成多层次的医疗保障体系。

第五条市劳动保障行政部门主管本市城镇基本医疗保险工作，负责本办法的组织实施。区、县级市劳动保障行政部门依职权负责辖区内医疗保险的管理和服务工作。

劳动保障行政部门的社会保险经办机构具体办理医疗保险事务。

财政、地税、物价、卫生、食品药品监管、工商、审计、民政、人事、教育、工会等有关部门和组织，按照各自职责协同实施本办法。

第二章医疗保险费的征缴

第六条用人单位应当按照劳动保障行政部门的规定，到指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。

用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自终止或者变更之日起30日内，到原登记机构办理注销或者变更登记手续。

第七条在职职工和用人单位应当按月足额缴纳基本医疗保险费。

在职职工的缴费基数为本人上年度申报个人所得税工资、薪金收入的月平均数；单位新增职工的缴费基数为参加社会保险当月本人申报个人所得税工资、薪金收入总额。个人所得税工资、薪金收入月平均数超过上年度本市单位职工月平均工资300％的，超过部分不计入缴费基数；低于上年度本市单位职工月平均工资60％的，以上年度本市单位职工月平均工资的60％为缴费基数。用人单位的缴费基数为本单位在职职工缴费基数之和。

在职职工个人应当按其缴费基数的2％缴纳基本医疗保险费，用人单位应当按其缴费基数的8％缴纳基本医疗保险费。

第八条参保人员办理退休手续时，基本医疗保险实际缴费年限(以下简称缴费年限)须满10年，退休后方可享受基本医疗保险待遇。缴费年限不满10年的，应当一次性缴纳不足年限(按月计算)的过渡性基本医疗保险金(以下简称过渡金)；一次性缴纳确有困难的，经市劳动保障行政部门批准可以按月缴纳。过渡金的缴费标准为上年度本市单位职工月平均工资的7．5％。

用人单位应当按参保人员在本单位工作期间未参加基本医疗保险的年限为其一次性缴纳过渡金，仍不足缴费年限部分由其本人一次性缴纳，并由用人单位代收代缴。

军队转业或者经劳动、人事行政部门批准调入本市行政区内用人单位的职工，其之前的工作年限，由调入的首家用人单位承认，连续计算工龄，并按照前款的规定为其缴纳过渡金。

第九条用人单位与年满50岁的男性职工、年满40岁的女性职工解除或者终止劳动关系时，其职工达到以上年龄至解除或者终止劳动关系期间未参加基本医疗保险的年限，用人单位应当按其在本单位的实际工作年限一次性计缴过渡金，计算其参加基本医疗保险的缴费年限。

第十条社会申办退休的人员不足缴费年限应缴纳的过渡金，扣除单位计缴、计发部分后的剩余部分，按以下标准享受各级人民政府设立的专项资金资助：2001年12月1日前养老保险缴费年限(含视同养老保险缴费年限，下同)满25年的，由政府专项资金全额资助缴纳；满20年不满25年的，由政府专项资金资助缴纳50％，本人缴纳50％；不满20年的，其过渡金全部由本人缴纳。

具有本市城镇户籍，年满50岁的男性、年满40岁的女性失业后再就业的人员，在新单位退休时，应由个人缴纳的过渡金由各级人民政府设立的专项资金参照前款规定资助缴纳。

第十一条用人单位应当缴纳的基本医疗保险费和过渡金，按照财税部门的规定列支。职工个人按规定比例缴纳的基本医疗保险费，从个人所得税应纳税所得额中扣除。

第十二条用人单位应当缴纳的基本医疗保险费和过渡金，统一由地税部门征收，及时缴入社会保障基金财政专户。社会保险经办机构协同做好征缴的相关工作。

职工个人应当缴纳的基本医疗保险费，由用人单位按月从其本人工资中代扣代缴。

依法缴纳的基本医疗保险费和过渡金一经缴纳，不予退还。

第十三条基本医疗保险缴费率的调整，由市劳动保障行政部门会同财政部门提出，经省、市人民政府批准后，由市人民政府公布。

第十四条用人单位应当如实申报上年度个人所得税的工资、薪金收入的月平均数，社会保险经办机构按照规定核定基本医疗保险费缴费基数。

第十五条用人单位依法转让、分立、合并、关闭、破产时，应当依法清偿欠缴的基本医疗保险费、过渡金、利息及滞纳金。

第三章统筹基金和个人医疗帐户

第十六条用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费以及当期的过渡金，由社会保险经办机构建立统筹基金和个人医疗帐户，按照统帐的支付范围分别核算，不得互相挤占。

用人单位或者个人缴纳的过渡金，以及由各级人民政府设立的专项资金资助缴纳的过渡金，根据当月享受医疗保险待遇的退休人员人数，以上年度本市单位职工月平均工资7．5％的75％为标准，按月计提使用。

第十七条当年统筹基金由下列各项构成：

(一)用人单位缴纳的基本医疗保险费和当年划拨的过渡金，按规定划入个人医疗帐户的部分除外；

(二)统筹基金的结余及利息；

(三)按规定收取的滞纳金；

(四)政府资助金；

(五)合法收入。

第十八条参保人员个人医疗帐户由下列各项构成：

(一)在职职工个人缴费的全部；

(二)从用人单位缴纳的基本医疗保险费和过渡金中，按本办法第十九条规定划入的部分；

(三)个人医疗帐户的利息等合法收入。

第十九条个人医疗帐户划入基数：在职职工为本年度本人基本医疗保险月缴费基数，退休人员为上年度本市单位职工月平均工资。

从用人单位缴纳的基本医疗保险费和当期的过渡金中，按月划入个人医疗帐户的比例为：

(一)35周岁以下为1％；

(二)满35周岁至45周岁以下为2％；

(三)满45周岁至退休前为2．8％；

(四)退休人员为5．1％。

第二十条个人医疗帐户的本金和利息用于支付基本医疗费用，可以结转使用，不得提取现金或者挪作他用。

参保人员死亡后，个人医疗帐户余额划入其继承人的个人医疗帐户；继承人未参加基本医疗保险的，个人医疗帐户余额可以一次性支付给继承人；没有继承人的，个人医疗帐户余额纳入基本医疗保险统筹基金。

第二十一条个人医疗帐户年末储存余额的利率和计息办法，按照国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的有关规定执行。

社会保险经办机构及相关银行应当为参保人员查询个人医疗帐户资金收支情况提供便利。

第四章医疗保险费用的支付与结算

第二十二条用人单位及其职工按规定参加基本医疗保险并按时足额缴费的，参保人员可以在次月享受基本医疗保险待遇。终止医疗保险关系后，在停止缴费的次月，停止享受基本医疗保险待遇，但个人医疗帐户余额可以继续使用。

用人单位和参保人员不按时缴纳医疗保险费(以下简称欠缴费)的，在欠缴费次月起，参保人员暂不享受基本医疗保险待遇；在3个月内补缴欠缴费用、利息和滞纳金的，可以补付延期缴费期间应由统筹基金支付的医疗费用，累计参保人员缴费年限并将相应金额补划入个人医疗帐户；在3个月后补缴欠缴费用、利息和滞纳金的，累计参保人员缴费年限并补划拨个人医疗帐户，不补付基本医疗保险统筹待遇，期间参保人员发生的有关医疗费用由用人单位负责。

第二十三条医疗保险金支付参保人员的医疗费用，应当符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准及基本医疗保险的规定。

基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准根据国家、省的规定另行公布。

市劳动保障行政部门可以根据经济发展水平和实际情况调整基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施的统筹基金支付比例，报市人民政府批准后执行。

第二十四条统筹基金按比例支付起付标准以上、最高限额以下住院、门诊特定项目的基本医疗费用以及指定慢性病的基本医疗费用。

个人医疗帐户支付下列基本医疗费用：

(一)门诊普通疾病、急诊的基本医疗费用；

(二)住院、门诊特定项目及指定慢性病等基本医疗费用中，应当由个人负担的费用；

(三)持处方到定点零售药店配药，或者购买非处方药的费用；

(四)国家、省医疗保险政策规定的其他费用。

第二十五条门诊特定项目包括下列范围：

(一)在二、三级定点医疗机构急诊观察室留院观察进行的治疗；

(二)在一、二级定点医疗机构或者定点社区卫生服务机构开设的家庭病床进行的治疗；

(三)患恶性肿瘤在指定的定点医疗机构进行的门诊化学治疗、放射治疗及其期间的辅助治疗；患尿毒症在指定的定点医疗机构进行的门诊透析治疗；

(四)在指定的定点医疗机构施行肾移植治疗手术后，继续在指定的定点医疗机构门诊进行的抗排异治疗；

(五)患血友病在三级综合定点医疗机构进行的门诊治疗。

(六)按照本办法第三十条规定增设的疾病或者治疗项目。

第二十六条参保人员每次住院基本医疗费用统筹基金的起付标准(以下简称起付标准)，按以下标准确定：

(一)在职职工：一级医疗机构为500元；二级医疗机构为1，000元；三级医疗机构为2，000元。

(二)退休人员：一级医疗机构为350元；二级医疗机构为700元；三级医疗机构为l，400元。

参保人员住院发生的指定单病种、项目的起付标准，由市劳动保障行政部门和财政部门另行制定并公布。

第二十七条门诊特定项目基本医疗费用的起付标准，按以下标准确定：

(一)急诊留院观察起付标准按在职人员在三级定点医疗机构住院的起付标准确定，每一社会保险年度计算一次。

(二)家庭病床起付标准按参保人员在一级定点医疗机构住院的起付标准确定，每90日计算一次。

(三)其他门诊特定项目不设基本医疗费用统筹基金起付标准。

第二十八条参保人员住院和门诊特定项目起付标准以上的基本医疗费用，统筹基金按以下比例支付：

(一)在职职工：一级医院为90％；二级医院为85％；三级医院为80％。

(二)退休人员：一级医院为93％；二级医院为89．5％；三级医院为86％。

家庭病床起付标准以上的基本医疗费用，统筹基金按参保人员在一级定点医疗机构住院的支付比例确定。

第二十九条在每一社会保险年度内，基本医疗保险统筹基金支付参保人员住院、门诊特定项目和指定慢性病基本医疗费用，累计最高限额为上年度本市单位职工年平均工资的4倍。

第三十条统筹基金支付住院发生的指定单病种或者项目、门诊特定项目和指定慢性病的范围、标准及办法，由市劳动保障行政部门会同财政部门、卫生部门另行制定，并向社会公布。

参保人员住院及门诊特定项目基本医疗费用的起付标准及共付比例的调整，由市劳动保障行政部门会同财政部门根据医疗保金收支结余情况提出，报市人民政府批准后施行。

第三十一条有下列情形之一的，参保人员就医所发生的医疗费用，医疗保险金不予支付：

(一)自杀、自残的(精神病除外)；

(二)斗殴、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安违法行为所致伤病的；

(三)交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人承担医疗费赔偿责任的部分；

(四)未经批准在非定点医疗机构就医或者在非定点零售药店购药、配药的；

(五)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的；

(六)属于工伤保险或者生育保险支付范围的；

(七)按有关规定不予支付的情形。

第三十二条参保人员就医或者购药、配药所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，按照下列规定办理结算：

(一)属于统筹基金支付的，由定点医疗机构或者定点零售药店如实按标准记帐。定点医疗机构、定点零售药店以及结算银行对属于统筹基金支付的记帐医疗费用和从参保人员个人医疗帐户中划扣的医疗费用，每月向指定的社会保险经办机构申报结算。

(二)属于个人医疗帐户资金支付的，由定点医疗机构或者定点零售药店从参保人员的个人医疗帐户中划扣。个人医疗帐户不足支付的部分由本人自付。

第三十三条参保人员在境内异地安置、异地工作或者外出学习期间就医，以及在境内因公出差或者探亲、旅游期间急诊就医，在当地医疗机构发生的属于本市统筹基金支付的医疗费用，由市社会保险经办机构按规定予以报销。

参保人员异地就医办法由市劳动保障行政部门另行规定并公布。

第三十四条社会保险经办机构应当根据市劳动保障行政部门确定的有关标准，按下列付费方式与定点医疗机构结算医疗费用：

(一)普通门(急)诊及部分门诊特定项目基本医疗费用，按服务项目方式结算。

(二)一般疾病住院基本医疗费用，按年度人次或者床日平均费用定额方式结算或者按服务项目方式结算。

(三)指定慢性病及部分门诊特定项目基本医疗费用，按服务项目及月度最高支付限额相结合的方式结算。

(四)家庭病床基本医疗费用，按服务项目或者按床日(月)平均定额费用方式结算。

(五)部分指定病种或者治疗项目医疗费用，按年(月)度人次平均费用定额或者周期限额方式结算。

(六)其他付费方式。

第五章就医和医疗保险服务管理

第三十五条持有卫生行政部门或者食品药品监管行政部门颁发的有效执业许可证的医疗机构和零售药店，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以向市劳动保障行政部门提出承担基本医疗保险定点服务的申请，由市劳动保障行政部门审定其资格。符合定点资格的，与社会保险经办机构签订基本医疗保险服务协议书后确定为定点医疗机构、定点零售药店，由市劳动保障行政部门向社会公布。

承担特殊病种、诊疗科目、配药等基本医疗服务的医疗机构或者零售药店，由市劳动保障行政部门在取得医疗保险定点资格机构的范围内确定，并由社会保险经办部门与其签订补充协议。

根据经济社会发展水平、医疗保险金节余情况、医疗价格调整情况和医疗服务实际产生费用等情况，适时调整与医疗机构的结算标准。

第三十六条参保人员到定点医疗机构就医或者到定点零售药店购药、配药，须出示有效的医疗保险凭证；在其出示有效的医疗保险凭证前，就医、购药和配药所发生的费用全部由参保人员自行承担。

急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的，应当在入院3日内补办相关手续。因参保人昏迷等原因不能出示的，家属或其他陪同人员应当配合办理相关手续。

第三十七条定点医疗机构、定点零售药店应当严格执行国家、省、市规定的价格政策和标准，执行基本医疗保险制度的有关规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，指定机构和必要的人员，负责基本医疗保险服务管理的具体工作，准确提供参保人员就医和医疗费用等有关资料。

第三十八条市人民政府有关部门根据各自的职责加强对定点医疗机构和定点零售药店提供医疗保险服务的管理。

第六章城镇职工其他医疗保障

第三十九条本市在实行基本医疗保险的基础上，建立重大疾病医疗补助制度，实行公务员医疗补助办法和工伤、生育医疗管理办法，建立城镇职工补充医疗保险制度，鼓励用人单位和个人建立互助医疗保障制度，参加商业医疗保险，实行社会医疗救助，满足不同医疗消费水平和不同经济承受能力的用人单位及其职工的多层次医疗保障需求。

第四十条建立重大疾病医疗补助制度。参保人员在参加基本医疗保险的基础上参加重大疾病医疗补助。

用人单位应当为其所属的参保人员每人每月按上年度本市单位职工月平均工资的0．26％缴纳重大疾病医疗补助金。

对享受政府专项资金资助或者用人单位计缴过渡金的参保人员，政府专项资金或者用人单位应当一并资助或者计缴相应年限的重大疾病医疗补助金。

在享受失业保险待遇期间参加基本医疗保险的失业人员，应当按规定标准缴纳重大疾病医疗补助金，并从发放的失业保险金中代扣代缴。但是，失业人员明确表示不同意代扣代缴的除外。

第四十一条参保人员发生的基本医疗费用，年度累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，由重大疾病医疗补助金按下列标准支付：

(一)住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金按95％的标准支付。

(二)指定慢性病门诊基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金按相应规定的标准支付。

在一个社会保险年度内，重大疾病医疗补助金累计支付参保人员住院及门诊特定项目基本医疗费用和指定慢性病门诊基本医疗费用的最高限额为15万元。

参加基本医疗保险退休人员应缴纳的补充医疗保险费从重大疾病医疗补助金列支。

重大疾病医疗补助金缴费率和待遇标准、支付范围的调整，由市劳动保障行政部门会同财政部门根据医疗保险金收支结余情况提出，报市人民政府批准后施行。

第四十二条建立城镇职工补充医疗保险制度。用人单位及其在职职工在参加基本医疗保险和重大疾病医疗补助的基础上，可以参加补充医疗保险。

企业及其他经济组织，也可自行建立补充医疗保险制度，企业补充医疗保险办法应当报市劳动保障行政部门备案。

企业或者自收自支事业单位缴纳补充医疗保险费和自行建立补充医疗保险制度的费用，在本单位上年度工资总额4％以内的部分，按财务有关规定列支；财政核补事业单位的补充医疗保险经费在本单位上年度工资总额4％以内部分，在事业支出或者经营支出的社会保障费中列支。财务处理与税收规定不一致的，按税收规定在计算企业所得税时作纳税调整处理。

其他用人单位补充医疗保险经费的列支渠道参照执行。

第四十三条发展、完善本市的社会医疗救助制度，有关部门应当采取措施，多方筹集资金，解决城镇贫困人群的医疗问题。

符合本市城镇居民家庭最低生活保障标准的人员，无生活来源的人员，无劳动能力的人员，无法定赡养、抚养人或者法定赡养、抚养人没有赡养、扶养能力的人员，以及优抚对象，按照国家、省、市医疗保障的有关规定，享受相应的医疗救助和医疗补助，医疗经费按相应渠道解决。

第四十四条用人单位参加基本医疗保险后，应当继续承担职工体检、女工保健、公共卫生预防、劳动保护、家属劳保等基本医疗保险以外的医疗卫生保健的责任和义务。

第四十五条参保人员因患病治疗个人负担过重的，用人单位应当通过其他保障措施帮助解决。

第七章医疗保险金管理和监督

第四十六条劳动保障行政部门负责贯彻执行医疗保险的法律、法规和有关规定；组织实施医疗保险制度；研究制定医疗保险的政策、发展规划和有关标准；指导社会保险经办机构的工作；审核社会保险经办机构编制的医疗保险金预、决算；监督检查医疗保险费的征缴和医疗保险金的支付；监督检查定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险规定的情况。

第四十七条社会保险经办机构承担以下职责：

(一)办理本市城镇基本医疗保险及各种补充医疗保险等社会保险事务；

(二)医疗保险金的支付、管理和稽核；

(三)编制医疗保险金预、决算，审核支付医疗保险费用；

(四)建立和管理基本医疗保险个人医疗帐户；

(五)与定点医疗机构、定点零售药店签订医疗保险服务协议；

(六)协助劳动保障行政部门对定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险政策、规定及服务协议等情况进行指导、监督、检查和考核，对考核较差或者违约、违规的医药机构，根据医疗保险有关规定和服务协议的约定给予处理；

(七)定期向社会公布参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的医、药费用总体情况；

(八)对医疗保险金收支、参保人员医疗费用等情况进行统计分析；

(九)向用人单位和参保人员提供医疗保险查询、咨询服务；

(十)国家、省和本市规定的其他职责。

第四十八条医疗保险金实行统一筹集、统一管理和统一使用。

医疗保险金纳入社会保障基金财政专户，分帐核算，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

社会保险经办机构所需经费由财政预算解决，不得从医疗保险金中提取。

第四十九条医疗保险金的银行计息按规定执行，医疗保险金免征税、费。

第五十条财政部门负责医疗保险有关财务会计管理制度的制定和监督检查，负责医疗保险金财政专户核算和审核社会保险经办机构编制的预、决算，按时拨付医疗保险金支出帐户所需资金和社会保险经办机构的经费。

第五十一条审计部门依法对医疗保险金收、支、结余情况和社会保障基金财政专户收、支、结余情况进行审计监督。

第八章其他规定

第五十二条建立城镇居民基本医疗保险制度。将本市城镇未成年人、非从业城镇居民以及达到国家规定的退休年龄不能按月领取基本养老金或者用人单位退休费的城镇居民等人群纳入城镇居民基本医疗保险范围。

第五十三条有关城镇居民基本医疗保险、非本市城镇户籍从业人员医疗保险、补充医疗保险、公务员医疗补助及高等院校、中等职业学校、技工学校全日制学生的医疗保障、定点医疗机构和定点零售药店管理等具体办法，以及医疗费用结算方式及有关标准，由市劳动保障行政部门会同有关部门共同制定，报市人民政府批准后实施。

第五十四条具有本市城镇户籍，男年满60岁，女年满55岁，不能按月领取基本养老金或者用人单位退休费的人员，参加城镇职工基本医疗保险缴费年限满10年的，享受退休人员的基本医疗保险待遇；不足10年的，可以按本办法规定的标准，一次性缴纳过渡金后，享受退休人员的基本医疗保险待遇。

第五十五条具有本市城镇户籍、符合本市基本养老保险参保缴费年龄范围的自由职业者或者以非全日制、临时性或者弹性工作等形式就业的人员，以及未按月领取失业保险金的失业人员，按本市有关规定参加医疗保险。

第五十六条与用人单位建立劳动关系的非本市城镇户籍从业人员，可以由用人单位选择按本办法或者非本市城镇户籍从业人员医疗保险办法参加医疗保险。

第五十七条社会化管理退休人员在一次性缴纳过渡金和重大疾病补助金后，相关的医疗保险事务，由户籍所在区退休人员社会化管理服务机构协助社会保险经办机构办理。

第五十八条离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

第五十九条因传染病流行、自然灾害和突发性事件等因素造成大范围急、危、重伤病员抢救的医疗费用，由市人民政府协调解决。

第九章法律责任

第六十条用人单位违反有关财务、会计、统计的法律、行政法规和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关帐册、材料，或者不设帐册，致使医疗保险费基数无法确定的，依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》处理；迟延缴费的，由劳动保障行政部门或者地税部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠费之日起，按日加收2‰的滞纳金并入医疗保险金，并对直接负责的主管人员和直接责任人员处5，000元以上20，000元以下的罚款。逾期拒不缴纳医疗保险金、滞纳金的，由劳动保障行政部门或者地税部门申请人民法院强制执行。

第六十一条用人单位未按照规定办理医疗保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应当缴纳的医疗保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对其直接负责的主管人员和直接责任人员可以处1，000元以上5，000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和直接责任人员可以处5，000元以上10，000元以下的罚款。

第六十二条用人单位未按规定从职工工资中代扣代缴医疗保险费，或者未按规定向职工公布本单位医疗保险费缴纳情况的，由劳动保障行政部门或者税务部门给予警告，并可以处500元以上1，000元以下的罚款。

第六十三条个人骗取医疗保险金的，由社会保险经办机构负责追回；情节严重，未构成犯罪的，由公安部门按照《治安管理处罚法》处理；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

第六十四条定点医疗机构有下列行为之一的，由社会保险经办机构向其追回已支付的医疗费用，由劳动保障行政部门给予警告，同时，可以处3，000元以上10，000元以下的罚款。对其机构负责人、直接负责的主管人员和直接责任人员可以处200元以上500元以下的罚款；情节严重构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：

(一)将未参加医疗保险人员的医疗费用由医疗保险统筹基金支付的；

(二)将应当由个人负担的医疗费用由医疗保险金支付的；

(三)将不符合现行住院标准的病人安排住院治疗；或者伪造病历挂名住院、分解住院；或者故意延长病人住院时间；或者将不符合出院标准的参保人员安排出院的；或者不遵守转院规定，不合理地重复使用大型设备为参保人员检查的；

(四)将属于基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用转由参保人员个人支付的；

(五)将不属于基本医疗保险支付的医疗费用转由医疗保险金支付的；

(六)采取不正当手段获取医疗保险金的。

有前款所禁止的行为，情节严重或者经警告仍不改正的，劳动保障行政部门应当取消其定点医疗机构的资格。

第六十五条定点零售药店有下列行为之一的，由社会保险经办机构向其追回已支付的费用，由劳动保障行政部门给予警告；同时，可以处3，000元以上10，000元以下的罚款；对药店负责人、直接负责的主管人员和直接责任人可以处200元以上500元以下的罚款；情节严重构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：

(一)不按处方药物、剂量配药的；

(二)将不属于基本医疗保险支付范围的费用由医疗保险金或者参保人员个人医疗帐户资金支付的；

(三)将处方药物换成其他药品、物品的；

(四)违反基本医疗保险管理规定的行为。

有前款所禁止的行为情节严重或者责令限期改正仍不改正的，劳动保障行政部门应当取消其定点零售药店的资格。

第六十六条社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令改正，对直，接负责的主管人员和直接责任人由劳动保障行政部门或者监察机关依法给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任；造成医疗保险金流失的，由劳动保障行政部门或者地税部门负责追回：

(一)减免用人单位和在职职工应当缴纳的医疗保险费的；

(二)不按规定审核用人单位、职工的缴费工资基数，以及违反医疗保险金使用管理规定，造成医疗保险金损失的；

(三)擅自更改基本医疗保险待遇或者放宽审批支付标准的。

有其他法律、法规和规章禁止行为的，依法追究行政或者刑事责任。

第六十七条劳动保障行政部门及其工作人员不履行本办法规定的监督检查职责或者、、的，对其部门负责人、直接负责的主管人员和直接责任人依法给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

第六十八条财政、地税、卫生、食品药品监管、物价、审计、工商、民政、人事、教育等部门及其工作人员不履行本办法规定的相应职责或者、、失职渎职的，对其部门负责人、直接负责的主管人员和直接责任人员依法给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

第六十九条劳动保障行政部门或者地税部门的工作人员有本办法第六十八条、第六十九条所列行为，致使医疗保险金流失的，以及单位或者个人挪用医疗保险金的，按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定处理。

第十章附则

第七十条本办法所称的医疗保险金包括基本医疗保险基金、过渡金、重大疾病医疗补助金、补充医疗保险金、公务员医疗补助金。

本办法所称的社会申办退休人员是指参加社会养老保险，达到法定退休年龄，符合退休条件，向劳动保障行政部门申办并经批准退休的社会人员。

本办法所称的社会化管理退休人员是指参加社会养老保险，并按规定办理有关手续，由区、县级市退休职工管理机构接收管理的退休人员。

本办法所称的基本医疗费用是指属于基本医疗保险范围的药品、诊疗和医疗服务项目费用，但不含个人按规定比例先自付的费用。

本办法所称的社会保险年度是指从每年7月1日至次年6月30日。

第七十一条本市行政区域内的城镇职工基本医疗保险制度实行市级统筹，分步实施。

职工基本医疗保险篇（9）

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2013 . 21. 048

[中图分类号] F840.684 [文献标识码] A [文章编号] 1673 - 0194（2013）21- 0083- 03

1 衡水市城镇职工医疗保险的参保情况

自衡水市开始实施城镇职工基本医疗保险以来，我市职工医疗保障事业得到长足的发展，于2013年正式实行建立在调剂金制度基础上的实际统筹制度。自2002年衡水市医保中心成立以来城镇职工基本医疗保险参保人数呈逐年上升的趋势。截至2012年末，衡水市城镇职工基本医疗保险参保人数已达到333 468人，其中在职职工241 088人，退休人员92 380人（见图1、图2）。

从图1可以看出，自2002年以来衡水市城镇职工基本医疗保险的参保人数呈不断增长的趋势，但其增长幅度有所放缓，尤其是2009年以后，其增长幅度在3%左右，趋于稳定。

从图2可以看出，衡水市基本医疗保险参保人员年龄结构老龄化问题日渐突出，2002年的负担系数（负担系数=退休人数/在职人数）为15.97%，2012年负担系数为38.31%。衡水市城镇职工基本医疗保险，退休参保人员增加了83 577人，几乎为2002年衡水市职工基本医疗保险退休参保人数（8 803人）的10倍，而在职职工的参保人数则增加了185 963人，为2002年在职职工参保人数（55 125人）的3.37倍。退休人员参保人数的增长速度明显高于在职职工参保人数的增长速度，负担系数在不断增大。衡水市城镇职工基本医疗保险“老龄化”风险问题已显现出一定的趋势。

2 衡水市城镇职工医疗保险基金筹资情况

衡水市医疗保险基金的征缴，以上年度工资总额为缴费基数，用人单位按缴费基数的6%缴纳，职工个人按缴费基数的2%缴纳，灵活就业人员按缴费基数的8%缴纳，历年的基金筹资到位率在90%以上，资金纳入专门账户后，按照政策规定进行统筹账户和个人账户的划分。随着参保覆盖范围扩大，参保人员不断增加，工资水平不断提高，基金的筹集总量在逐年增加。目前基金的收入大于支出，历年滚存结余不断增大，医疗保险制度运行平稳。

如图3所示，2002年以来，衡水市基本医疗保险基金收入呈快速增长趋势，2009年和2010年增长幅度较大，主要是含有破产改制人员的一次性缴费，2011年基金收入不包含一次性缴费收入，基金收入有所减少。从2002年到2012年，基金的支出有逐年递增的趋势。截至2012年，基金支出额为42 379万元，比上年同期增长了23.19%。2002-2012年11年间基金的当期结余在不断增大，当年结余虽在2011年以来有所回落，但仍保持在当期盈余状态，历年滚存结余不断增大，无法消化历年沉淀资金。

图4和图5分别是2002-2012年衡水市城镇职工医疗保险基金的收入和支出状况，从图中可以看出，其间医疗保险基金收入除2011年有所回落外，其余年份都保持增长趋势。2011年医疗保险基金收入有所回落主要是统筹基金部分有所降低，个人账户部分保持稳步的增长趋势。主要原因是2009-2010年间，上级财政对关闭破产国有企业退休人员一次性补助了较大额度的职工医疗保险基金，造成了当期的统筹基金大量增加，2011年则没有这一项收入，所以统筹基金的当期收入会有所回落，个人账户收入则保持原有趋势增长。

2011年和2012年当期结余有所回落，主要原因有二：一是2011年的统筹基金收入较2009年和2010年有所减少，而支出还在保持稳步的增长。二是自2012年9月之后衡水市职工医疗保险开始实行“单基数”征缴，即退休人员满足最低缴费年限后不再缴费，从而造成基金收入的减少。这是衡水市医疗保险基金管理中心针对医疗保险基金历年滚存结余过大，大量沉淀资金无法消化，最大限度地惠及民生而采取的政策措施。

3 衡水市参保职工医疗保险待遇支付情况

衡水市职工医疗保险基金的支付主要分为普通门急诊、慢性病和住院3部分，其中普通门急诊的支付主要是个人账户的支付，慢性病费用和住院费用的支付则包括统筹和自费部分。由于近几年关于慢性病费用的报销支付政策和支付手段在不断调整，其数据收集结果变动较大，这里不做分析，本文只对普通门急诊费用和住院费用进行分析。

图6是2007-2012年衡水市在职与退休人员的门诊费用支出情况，可以看出在职人员和退休人员的门诊费用都呈明显的上升趋势，特别是2012年在职人员的门诊费用比上年同期增长了90%，出现了较大的增长。在职人员的普通门急诊费用高于退休人员的主要原因是因为在职职工的人数比退休职工的人数多，而人均门急诊费用则是退休职工高于在职职工，2012年衡水市在职职工的人均普通门急诊费用为273元，退休职工的人均门急诊费用为375元。

图7～图10是衡水市在职与退休人员的住院费用支付情况，可以看出各年退休人员的住院总费用和统筹基金支付费用均高于在职人员，并且增长速度也有所加快。从统筹基金支付水平上来看，在职人员比退休人员低3个百分点。

退休人员的住院总费用和统筹基金支付费用增长加快的原因主要是随着年龄的增长各种疾病的发病率会随之提高。此外退休人员参保人数的增长速度明显高于在职职工参保人数的增长速度，负担系数在不断增大。衡水市城镇职工基本医疗保险“老龄化”风险问题已显现出一定的趋势。

4 衡水市职工医疗保险运行存在的主要问题和改革建议

4.1 主要问题

衡水市城镇职工基本医疗保险参保人员结构老龄化趋势日益呈现，负担系数有不断增大的趋势，需要进一步跟踪观测。

衡水市职工医疗保险基金历年滚存结余过大，造成大量沉淀资金无法消化，无法最大限度地惠及民生。

退休人员的住院费用增长有明显加快的趋势。

4.2 政策建议

职工基本医疗保险篇（10）

1、城镇职工基本医疗保险由职工本人缴费，单位缴费，国家补助构成；

2、城镇职工基本医疗保险是我国医疗保险的组成之一，是为补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失而建立一项社会保险制度；

3、城镇职工基本医疗保险通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，医疗保险经办机构可给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险。

（来源：文章屋网 ）