随着我国经济与医疗事业的发展的不断发展，我国大于60岁的老年人口所占比例不断增高。骨科疾病多数发病急，进程快。患者精神上无准备，痛苦大，身体与精神上承受巨大的痛苦。老年人由于骨科退变，身体新陈代谢较慢，且多数合并有其他慢性疾病。手术风险大，术后并发症多。老年患者应患病住院，原来的环境改变了，缺乏与其他人的交流，易对手术治疗产生抵抗心里，因特别注意。本人回顾总结在我科对于老年骨科患者的护理，总结如下
1 资料与方法
1.1一般资料 以2103年1月～2015年7月我科收住的53例患者为对象，年龄60～83岁，平均73岁。其中扭伤14例，摔伤23例，车祸16例，住院时间14～27 d，术后并发症4例。
1.2围术期的护理方法
1.2.1术前护理
1.2.1.1一般护理 为患者做好X线、CT等检查，充分了解患者身体情况，并评价患者手术中可能的影响因素。对于有糖尿病、高血压等疾病的患者，积极进行治疗，将血糖、血压控制在正常或手术可接受的范围内。抬高患肢，消肿，有利于手术进行和手术后的回复。护士做好相关手术部位的备皮，做好彻底消毒。让患者在床上练小便，对于开放性伤口，放置人工留置物等可能感染的患者，预防性应用抗生素。手术前禁食12 h，禁水4 h。保证患者睡眠充足，充分休息。对于心理焦虑，失眠的患者，适当应用镇静剂。
1.2.1.2心理护理 向患者充分介绍病情与手术的注意事项，让患者充分了解手术的必要行、好处、术后并发症、功能锻炼的必要性及方法交代清楚，尤其是致残手术之前，更应向患者讲清伤后假肢的安装使用，功能恢复和生活能力程度，宣传有关成功的病例，取得患者的信任和配合，使患者对即将实施的手术充满信心，并能主动配合治疗及护理工作。术前和患者充分交流，了解患者心理，解答患者困惑。
1.2.1.3术前准备 协助医生完成各项检查，排除手术禁忌症。加强营养，纠正负氮平衡，给予高蛋白、高热量、易消化的饮食，必要时输血或白蛋白，以增强体力；术前晚8∶00可用甘油灌肠剂灌肠，既可避免患者麻醉后括约肌松弛而污梁手术台，又可避免术后腹胀及排便难的痛苦。
1.2.2术后护理
1.2.2.1一般护理 病室应安静、空气流通、阳光充足、夜间灯光柔和、温度湿度适中，最好安排在有传人护理的监护室，直至清醒或病情稳定。根据麻醉及手术种类准备床单位，以硬板为主，需行石膏固定者，备好沙袋、棉热垫、软枕、肢体架等，需要做牵引的患者应备好牵引架，牵引绳，重量锤和钩体等专科器材，必要时准备急救药品。术后用平车推回病房，抬上病床时最好多人工作一致，以减少振动，防止对手术部位的影响。对于脊柱手术者，在搬动时需保持脊柱水平位，绝不能弯曲或扭转。去枕平卧6 h，密切观察患者生命体征，使用心电监护仪，保持呼吸通畅，取平卧位，头偏向一侧，以防呕吐物吸入气管引起吸入性肺炎，若有呕吐情况，应及时给予清理，全麻患者应吸氧至患者苏醒，且呼吸正常。抬高患者的患肢，预防水肿，促进血液循环，以促进骨折的回复和伤口的愈合。密切关注伤口恢复，注意消毒，换药，及时处理引流物。
1.2.2.2饮食护理 麻醉清醒后6 h候开始正常饮食，应加强水份和营养物质的摄取，选择营养丰富且易消化的食物，但要避免辛辣刺激食物的摄入，对于体弱或失血较多的患者，亦需适当补液或输血。老年患者因新陈代谢慢，不易消化，伤口难以愈合。充分保证患者营养，多吃蔬菜，水果，以满足老年患者对于营养的要求。
1.2.2.3功能恢复 是骨科术后的重要的康复手段，其目的是恢复局部功能和全身健康，但由于骨科术后的康复期较长，有些疾病甚至需要长时间卧床治疗，从而影响了局部和全身的正常生理活动。原则如下：上肢以恢复手的灵活性为主，可指导患者做手的握、抓、捻等锻炼，下肢的功能锻炼应注重负重和行走，可加强脚趾和股四头肌的练习等。初期，由于患者虚弱，手术部位疼痛明显，应以休息为主，患肢在健肢帮助下做少量运动。健肢保持正常运动，防止术后并发生。中期应加强锻炼，用器械或他人辅助，以加快功能恢复。但注意不可强度过大，对患肢造成二次伤害。后期，应让患者自主用患肢多做正常的肢体活动，对于不正常的活动应及时纠正，以免造成错误的恢复。在恢复过程中应该用中药涂抹、烤电以促进血液循环，加快功能恢复。
1.2.2.4预防并发症 及时换药，观察伤口愈合，注意环境清洁和空气清新，卧床期间注意保暖，保持内衣及被单的干燥，加强口腔护理，防止细菌向下移行。保持呼吸道通畅，主要给予湿化气道、勤翻身、间断拍背、鼓励咳嗽及咯痰，预防感染和呼吸道疾病。正常下肢应多运动，防止因长期卧床而导致下肢深静脉血栓形成。减少肢体突出部位与病床接触的时间，经常更换被褥，特别是对于全身衰竭、极度消瘦或全身水肿等患者，在做好日常压疮预防护理外，必须积极治疗原发病，早期给予营养支持，提高机体抵抗力，避免褥疮的形成。多饮水，吃易消化的食物，老年人易有便秘，必要时进行灌肠处理。
2 结果
53例患者经过我院的积极治疗，均可能康复出院。住院时间14～27 d，平均（19.81±5.74）d。手术时间在60～130 min，平均（80.89±19.76）min。
3 结论
老年患者由于机体代谢功能降低，恢复能力差，术后容易发生并发症，因此需要护士加强临床护理，密切关注患者病情变化，及时向医生汇报。随着人们生活水平的提高，骨科疾病不像以前那样单纯。由于个体差异大，常并存多种疾病，因此不能只考虑局部病变的治疗而盲目进行手术，应充分估计患者的整体情况，对合并的疾病需进行治疗和护理，使其在最佳状态下接受手术治疗。做好围术期的手术护理工作，有利于患者手术的顺利进行和患者术后康复。
参考文献：
随着社会的发展，老龄人口增多，在骨科老年患者越来越多，由于免疫功能障碍，老年人多与内科疾病相关，老年患者麻醉的耐受性差，手术风险大，围手术期手术并发症发生率增高。随着医疗水平的提高，老年内科疾病治疗技术的提高，手术水平也得到了提高，现在将护理报告如下。
1临床资料
我院脊柱外科2014年1月～2015年1月共收治老年患者（>60岁）300例，其中6例90岁以上； 120例80～90岁， 130例70～80岁， 44例60～70岁，平均年龄75岁。其中90例伴有糖尿病。200例伴有高血压，160例伴有冠心病或曾经有心梗，60例伴有慢性支气管炎。很多患者并有两种或两种以上慢性病。
2术前护理
2.1心理护理 责任护士全面评估患者，了解患者的心理状态，观察心理变化，语言技能，轻松舒适的使患者保持良好的心情[1]。耐心向患者解释手术治疗结合康复过程和操作的优点，结合老年患者的心理特点，主要从以下几个方面展开：经常跟患者和家属解释手术前准备，提高患者的思想认识，稳定情绪，争取合作，并告知处理措施，护理并发症的操作方法及注意事项，如何准备术后恢复和应对可能出现的情况，并介绍成功的经验，使患者保持最佳的心理状态，并积极配合治疗和护理，以达到最佳的治疗效果。老年人总希望别人了解自己的病情，使患者有一种信任感，感觉到温暖，术前各种干扰因素的消除使患者愉快的接受手术。老人生病特别想得到家人的关心和照顾，我们家属要求尽可能多的时间与患者交谈，并且，给予精神安慰，满足他们的合理要求，照顾他们的日常生活中，使患者以良好的心态对待。
2.2积极治疗基础疾病 高血压患者常用降压药的选择，钙拮抗剂是首选，利尿剂，ACEI，ARB类都可以选择，控制血压140/90mmHg左右。慢性支气管炎和哮喘患者术前给药，抗炎，解痉平喘治疗。根据痰培养及药敏试验，选择敏感的抗生素，术前患者在需要完全控制支气管炎发作，血氧饱和度必须大于90%，手术后。糖尿病患者手术前和手术后使用胰岛素，使空腹血糖小于8mmol/L以下。
2.3术前准备 做一些如胸部X射线检查、心电图，丙型肝炎，乙型肝炎，肝功能，凝血功能，尿常规，血常规等辅助检查。全身麻醉和硬膜外麻醉的患者术前禁食12h，禁饮5h。术前要求患者保证睡眠。吸烟者应停止吸烟，练习深呼吸和有效咳嗽，预防肺部感染发生。术前练习床上解大小便，防止术后改变习惯引起解大小便困难。术前洗澡，清洁手术野皮肤，预防感染。
2.4正确评估病情及手术的耐受力 老年患者对手术的耐受力差，特别是伴有多种慢性病的老年患者，手术创伤可使患者的病情加重，增加手术失败率。为此，术前要对患者进行充分的术前准备。详细询问病史，仔细检查和观察，正确评估患者对手术的耐受力，警惕潜在疾病的发生。尤其是老年患者，手术创伤可导致病情加重，增加失败率。因此，对患者进行充分的术前准备。详细询问病史，仔细检查和观察，对手术患者的耐受性和正确的评估。
3术后护理
3.1病情观察 密切观察病情变化。接近生命体征无心脑血管意外的观察，注意防止切口，观察切口感染，糖尿病患者应定期监测血糖。观察肢体末梢血液循环和活动情况。特别是中老年人身体虚弱，血液循环不畅，所以手术后的护理要特别注意的血液供应。皮肤颜色，温度观测，肿胀程度和动脉搏动。肢端皮肤青紫，低温，肿胀或疼痛，可以促进血液循环障碍，应立即向医生报告，及时处理。术后应抬高患肢，促进静脉血液循环，防止肿胀[2]。
3.2疼痛的观察与护理 在全麻手术后麻醉消失后，疼痛逐渐增加，24h后是最严重的切口疼痛，而老年患者疼痛耐受性差，适时服用止痛药物，保证充足的休息和睡眠可以，促进术后康复。必须排除由于外部压迫或缺血引起的疼痛。强调镇痛药物剂量不宜过大，在应用镇痛药早期功能锻炼。
3.3意识障碍的护理 老年患者常出现反应迟钝，疲劳，记忆力差，行为上不能自控，容易引起老年患者精神症状，如妄想，幻觉，谵妄的认知障碍等等。因此，手术后回到病房，护士应给患者巡视病房，以及约束和使用床栏，24h不间断护理床防止坠落事故[3]。
3.4并发症的预防 卧床的老年患者术后并发症容易发生，所以我们采取适当的措施防止并发症。由于长期的术后卧床，血液循环障碍，造成营养缺乏。如果条件允许，每h翻身1次，并按摩受压部位，保持干净的床单，卧床的患者可以使用气垫床，可以使用透明贴或粘贴真空保护，注意加强营养摄入。鼓励患者深呼吸和咳嗽，协助定时扣背咳痰。进行雾化吸入。嘱患者多饮水，保持会清洁。患者应多吃高蛋白，高维生素，高纤维的食物。
3.5康复指导 骨科手术后功能锻炼是一项非常重要的工作，应该及早开始。由于年龄增长，老年人身体虚弱，不适合运动。因此，解释患者运动的必要性，他们的家庭成员配合的功能训练，传授正确的训练方法，从意识的运动功能，使患者被动运动过渡到主动运动。
4结论
虽然骨科手术的老年患者有风险，容易发生手术并发症，但优质重症护理， 300例患者都治愈了。总之，围手术期护理是骨科老年患者手术成功的重要因素，护理人员只有采用科学的方法，有针对性的指导，并加强与医生，患者和家属进行沟通，以减少术后并发症的发生，促进机体尽快恢复，从而为了提高患者的生活质量。
参考文献：
【摘要】 目的 探讨专科化管理对骨科手术围手术期整体护理的影响。方法 手术室设立专科组，在手术设备、环境、人员相对固定的前提，选择50例采用传统方法随机抽取护士配合的骨科手术为对照组，选择50例采用专科护士配合的同种手术为实验组。分别对两组患者术前对骨科手术相关知识的知晓率；术中手术医生对护士配合的满意度、平均每台手术时间；术后患者对手术室工作的满意度进行比较。结果 实验组较对照组患者术前对骨科手术相关知识的知晓率明显提高；术中手术医师对护士配合满意度明显提高，平均每台手术时间显著缩短；术后患者对手术室工作的满意度明显提高，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。结论 专科化管理能够进一步深化手术室围手术期整体护理，提高手术室工作质量和工作效率，有利于改善医护和护患关系。
【关键词】 专科化管理； 骨科手术； 深化； 围手术期整体护理
笔者所在医院自2010年起，手术室实施专科化管理，设立专科护士组，根据手术种类分为4个专科组，其中设有骨科组，与传统管理方式进行比较，专科化管理进一步深化了手术室围手术期整体护理，提高了手术室工作质量和工作效率，有利于改善医护和护患关系。现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 以笔者所在医院2010年4月份50例采用专科护士配合的骨科手术为对照组，其中脊柱结核24例，膝关节结核15例，髋关节置换5例，胫（腓）骨骨折6例。以2010年6月50例采用传统方式配合的骨科手术为实验组，其中脊柱结核25例，膝关节结核14例，髋关节置换4例，胫（腓）骨骨折7例。两组年龄、性别、病程、文化程度、家庭背景等差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 专科分组方法 手术室成立专科护士组，各专科护士组设组长1名，组员2～3名，专科组长不轮转，专科护士每半年轮转一次。
1.2.1 专科管理方法 管理框架实行三级管理，即护士长-专科组长-组员［1］。护士长每月组织一次各专科组长座谈会，了解各专业存在问题，并制定解决方案；同时组织一次各专业基础理论和操作技能考试；定期征求专科主任、医生意见，发放满意度问卷调查表，及时收集反馈意见和建议，制定相应的改进措施，切实起到督导作用。
1.2.2 骨科组专科组长要求 （1）主管护师及以上职称、大专及以上学历，具有一定的组织管理能力；（2）曾到上级医院进修学习骨科专科知识，精通本专业理论和技能，经验丰富；（3）具有高度责任心和严谨的工作态度，担负本组疑难、复杂手术和新开展手术的配合工作，做到术前有准备，术后有小结；（4）负责骨科手术间的管理，做好骨科手术器械、仪器及特殊手术用物的管理，定期检查指导本组器械的清洗、保养及灭菌，发现问题及时处理；（5）严格管理好术中所用的人体植入物品，详细登记；（6）负责专科组的教学和科研工作，不断学习业务知识、人文知识及心理知识，指导本组护士正确实施术前访视、术中关怀及术后回访工作；（7）经常听取医生评价和回访手术患者，征求患者和家属的意见，总结经验不断完善手术配合技巧，提高专科护理质量。
1.2.3 骨科专科组员要求 （1）服从组长管理，完成专科组常规工作任务；（2）协助专科组长参与新手术项目、疑难、复杂手术的开展；（3）掌握本专科常用仪器设备的使用方法，如骨科常用的C-臂X机、电动止血器、高频电刀、电动床等，熟练掌握各种摆布；（4）虚心学习，不断总结经验提高专科理论和技能水平，熟悉手术医生的个人习惯与特殊要求，熟练完成手术配合。
1.3 观察指标 （1）患者术前对骨科手术相关知识的知晓率；（2）术中手术医师对护士配合满意度；（3）平均每台手术时间；（4）术后患者对手术室工作的满意度。
1.4 统计学分析 计数资料采用χ2检验；计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 实验组较对照组患者术前对骨科手术相关知识的知晓率明显提高，平均每台手术时间显著缩短（P ＜0.01），见表1。
表1 两组患者术前对骨科手术相关知识的知晓率、
平均每台手术时间比较
2.2 实验组较对照组术中手术医师对护士配合满意度、术后患者对手术室工作的满意度明显提高，见表2。
表2 两组手术医师对护士配合满意度、术后患者对手术室工作的满意度比较
3 讨论
3.1 专科化管理提高了手术室工作质量和工作效率 以往手术排班是管理者根据手术的大小、护士的年资随机安排，手术配合流动性大，不能形成系统的知识体系，同时由于医生的习惯不同，易出现理解偏差而影响手术配合质量。实行专科分组后，医护相互固定，使护士强化掌握专科理论和技能，通过连续性专科手术配合，护士熟练掌握了手术配合路径，如安置、特殊用物的准备、手术配合注意事项等，使手术配合趋于规范化、程序化，减少了差错发生。熟记医生的习惯及特殊要求，掌握了手术配合技巧，变被动服务为主动服务，医护配合熟练而默契，协调了医护关系，提高了医生满意度［2］。手术进行顺利，减少了因传递器械失误、设备使用不熟练、摆布不合适而浪费的时间，手术时间缩短，减轻了患者痛苦，提高了工作效率。
3.2 专科化管理进一步深化了手术室围手术期整体护理工作内涵 多数患者术前怀有焦虑、不安心理，导致失眠、心率加快、血压升高等一系列应激反应，直接影响手术效果［3］。如果患者对手术有一个正确的认识，他就会尽可能地调动自身的潜能予以应对，并尽力配合。专科护士通过专科组培训和连续性专科手术配合，具有更丰富的专科知识及人文知识，在对患者进行术前访视时，能够根据患者的文化背景，用适当的语言向患者讲解并提出应对策略。
术中注重人文关怀，对清醒患者注意控制手术间的环境和声音，保护患者的隐私，不随意议论患者的病情，尤其是骨科器械的撞击声，经常给予患者解释和安慰。巡回护士关心体贴患者，经常出现在患者的视线范围内，使患者有心理依托感，增强战胜疾病的意志。亲切询问患者感受，必要时握住患者的手，减轻患者紧张、恐惧感，使其心理得到稳定，确保手术顺利完成。
术后随访了解患者对手术的感受，运用专科知识做术后指导。收集患者及家属的意见，评价护理服务效果，针对问题加以改进。将健康宣教、心理护理、康复指导贯穿手术患者护理的全过程，使患者感到手术室对自己的关心和重视，密切了护患关系，提高了患者及家属的满意度，深化了“以人为本，以患者为中心”的整体护理服务理念［4］。
综上所述，手术室通过专科化管理，系统培养专科护士，提高了护士的综合素质，使护理工作由被动式变为主动式，提高了工作效率，密切了医护和护患关系，提高了围手术期整体护理工作质量。
参 考 文 献
［1］ 毛晓萍，戴红霞.手术室专科护士组的设置与管理.护理杂志，2005，22 （8）：83.
［2］ 张剑芳.手术医生档案在手术室的应用与管理.护士进修杂志，2006，2（3）：3.
近年来， 公众活动渐趋多元， 明显增加了骨科患者人数， 受创伤引发疼痛影响， 加之患者过分焦虑、恐惧， 围手术期常有失眠症状伴发， 发挥中医学优势， 行中医施护， 对预后改善有非常重要的作用[1]。本次选取相关病例， 就中医护理围手术期失眠效果展开探讨， 现将结果总结如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取50例骨科围手术期失眠患者， 男32例， 女18例， 年龄28～62岁， 平均年龄（40.7±7.6）岁。手术部位：尺骨4例， 腓骨10例， 肱骨6例， 髋关节手术10例， 股骨20例。患者对本次实验均知情同意。
1. 2 方法
1. 2. 1 入院时干预 责任护士热情接待患者， 就院内环境、医务人员加以介绍， 使患者可尽快适应， 稳定情绪， 此外， 营造安静、清洁的病室环境， 以使患者获得良好睡眠。
1. 2. 2 情志干预 建立良好的护患沟通， 及时疏导不良情绪， 使患者乐观、积极应对手术， 可鼓励外出散步或阅读， 促神气内收， 维持机体平衡， 避免不良情志影响睡眠。
1. 2. 3 术后干预 手术完成， 将患者送回病房， 需加强病情观察， 如疼痛加重， 需明确原因， 取镇痛药物应用， 多行安慰， 可开展放松疗法， 使患者注意力转移， 缓解不适。就正确放置加以指导， 取得患者和家属配合。患者术后肿痛较严重者， 可用红花、冰片、芒硝等研成细末， 予以湿敷；骨科术后， 腹胀、尿潴留为常见并发症， 可采用热敷足三里、腹部按摩等方式干预， 依据需要行导尿处理， 以防范并发症发生， 引发失眠。
1. 2. 4 辅干预 可按摩三阴交、内关、神门等， 3～5次/d， 以安神镇静， 应用耳穴埋豆， 以促进筋络气血通畅度；睡前行按摩操作， 以改善血液循环， 避免失眠症发生。
1. 2. 5 饮食干预 指导患者睡前勿饮咖啡、浓茶等， 勿食刺激性强的食物， 指导戒烟。宜食营养丰富、易消化、清淡饮食， 如鱼汤、海带、绿豆、空心菜等。
1. 2. 6 中药浴足 应用浴足， 可温和的对脚掌上的神经末梢产生刺激， 放松足部肌肉， 加快足部气血运行。采用中药完成浴足操作， 经热气宜透、蒸腾， 促使药效入肌肤， 达安神定志、温通经脉、平衡阴阳之效， 对睡眠加以改善。
1. 3 观察指标及疗效评定标准 ①睡眠质量：依据匹兹堡睡眠质量指数问卷， 评估睡眠质量。项目包括：睡眠质量、催眠药物、入睡时间、睡眠障碍、睡眠效率、睡眠时间、日间功能， 单项0～3分， 分值越高， 表明睡眠质量越差。②心理状况：应用Zung焦虑量表评估干预前后患者心理状况， 总分50分， 分值越高， 程度越严重。
1. 4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料用率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
本次选取病例干预前睡眠质量评分为（9.06±1.28）分， 干预后为（7.19±1.03）分， 干预前后比较差异有统计学意义（P
3 讨论
失眠通常以入睡困难、易惊醒等为表现， 指开始睡眠和睡眠维持异常。骨科患者因创伤及手术侵袭， 机体疼痛， 对睡眠质量产生影响；此外， 面对医院陌生的环境， 患者有不适应的情况存在， 若医院或病室环境吵闹， 易诱导失眠[2]。同时， 骨科患者为配合治疗， 需对加以保持， 以防关节畸形， 故使患者不适增加。另外， 手术麻醉使腹胀、尿潴留等并发症增加， 增加失眠几率[3]。评估精神因素、患者因家庭经济状况过分担心手术等原因， 易出现焦虑、紧张等心理， 引发失眠[4]。
中医学中， 将失眠归属于“不寐”范畴， 包括劳倦过度、饮食不节、七情内伤等病因， 其中受情绪因素影响较多， 正常睡眠为规律的对阴阳之气转化的结果， 此规律受损， 即会引发“不寐”。本次研究中， 通过入院时加强访视， 了解患者机体情况， 有针对性的制定护理方案， 同时， 就医院环境和责任医护人员向患者介绍， 使患者尽快适应环境， 保持情绪上的平称；重视情志干预， 可稳定情绪， 使神气内敛， 使正常睡眠信心增强；加强饮食调护， 可达解郁效果[5]。同时， 采用中药浴足， 促使气血运行加快， 达安神定志目的， 促使睡眠改善， 并加强按摩， 达到解除疲劳， 放松肌肉， 对人体机能加以调节的目的[6]。结合本次研究结果示， 护理前后比较， 护理后患者睡眠质量明显改善， 心理状况好转。
综上所述， 针对骨科围手术期失眠患者， 运用中医护理方案， 可安神定志， 提高睡眠质量， 进而获得良好的心理状况。
参考文献
[1] 肖红. 骨科患者围术期失眠的中医护理效果探讨. 吉林医学， 2013（30）：6393.
[2] 田丽华. 骨科术后并发失眠原因调查及中医护理效果分析. 中国民间疗法， 2014， 22（6）： 82-83.
[3] 郭珍辉. 骨科卧床患者排尿困难的中医护理. 中国医学创新， 2012， 9（35）： 83-84.
[4] 黎娟兰. 浅谈骨科的中医护理应用现状. 中外医疗， 2012， 31（30）： 106-107.
[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2016）05（a）-0133-02
[Abstract] Objective To explore the quality of nursing effects on orthopaedic perioperative patients with diabetes. Selection Methods Our hospital in March 2012 to March 2014 were 50 cases of orthopaedic patients with diabetes， divided into observation group and control group， each group， 25 patients in the control group using conventional care， observation group is made of high quality care， compared two groups of patients with nursing care of postoperative incision healing after days， days postoperative blood glucose control， patient satisfaction. Results The observation group of patients with postoperative incision healing days， days postoperative blood glucose control is better than that of control group significantly （P < 0.05）. Conclusion The quality of nursing in orthopedic perioperative patients with diabetes exact results.
[Key words] High quality nursing care； The orthopaedic diabetes； Perioperative
随着时代的进步，人们的生活水平开始逐渐上升，饮食规律也开始多元化，导致糖尿病的发病率呈现上升趋势，特别对于需手术治疗患者来说，无疑是加重手术风险，且加大患者术后并发症的发生率，所以，对于手术合并糖尿病患者，应加强对患者围手术期护理，其可有效降低患者术后并发症的发生率和手术风险[1]。因此，该院对2012年3月―2014年3月期间收取的50例患者，进行不同护理，并观察两组患者的护理效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该次研究的对象为该院的50例骨科糖尿病患者，收治时间在2012年3月―2014年3月期间，并对所有入选的患者采取计算机随机分组方式，分别分为观察组（25例）和对照组（25例）。观察组：15例为男性患者，10例为女性患者，年龄50～80岁，平均年龄为（68.25±3.28）岁。对照组：14例为男性患者，11例为女性患者，年龄51～81岁，平均年龄为（69.88±2.45）岁。两组骨科糖尿病患者相比各项资料差异无统计学意义（P>0.05），其可进行相互对比。
1.2 方法
对照组护理方式：采用常规护理，其中包括：对患者健康教育、术后密切观察观察患者的生命体征。观察组护理方式：在对照组的基础上，使用优质护理，其中包括：（1）术前护理：①术前检查：术前应对患者进行常规检查，主要检测患者肝肾功能、血糖指标、心电图以及尿糖指标等，并做好详细护理记录，且术前控制患者的饮食，除此之外，对患者进行皮肤护理，防止患者出现皮肤受损现象，同时还需做好相应的并发症预防工作，密切观察患者肢体血运情况，防止患者出现压疮现象。②心理护理：由于患者对手术的不了解，加上担心手术效果，导致患者容易出现较多的负面情绪，在此类情况下，护理人员应主动与患者沟通，为患者讲解手术的必要性，以及以往的成功案例，缓解患者的负面情绪，并对患者提出的疑问一一耐心解答，并给予患者多方面的关心以及爱护，让患者感觉到亲切感以及安全感，与患者建立良好的护患关系。
（2）术中护理：在患者进入手术前，应先将手术室温度调节至合适温度，为患者创造一个舒适的手术环境，在称呼患者时，禁止使用床号、住院号等，应亲切呼唤患者姓名或小名，降低患者的紧张感。在手术过程中，还需密切观察患者的生命体征变化和血糖指标，若发现异常情况，立即告知手术医生，并立即采取处理。
（3）术后护理：待患者麻醉逐渐消失时，便可告知患者手术很成功，且告知患者和其家属，应严格按照科学饮食规律，控制患者每日脂肪、糖类以及蛋白质的摄入，其根据患者的病情变化，进行调整每日的热量需求，使患者血糖控制在正常范围内，从而促使患者的恢复。术后还可使用软枕将患者换肢垫高，促使患者的血液循环，且密切观察患者引流液颜色和量，并密切观察患者伤口恢复情况，以防出现渗漏、出血、感染等现象，对于昏迷患者，可定期给予患者全身按摩，以防出现压疮现象，同时还需为患者做好口腔护理，以及对于留置尿管患者，帮助患者进行外清洁，以免出现泌尿系统感染现象。
1.3 观察指标
对比两组患者的术后切口愈合天数、术后血糖控制天数。
1.4 统计方法
采用SPSS 22.0软件，使用统计学的处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，术后切口愈合天数、术后血糖控制天数采用t检验。
2 结果
两组患者经不同护理后表明，观察组患者的术后切口愈合天数、术后血糖控制天数、患者满意率显著优于对照组，差异有统计学意义（P
3 讨论
从2011年起，我国便开始广泛推广优质护理服务，所以“优质护理服务”已在当今掀起一波热潮，而优质护理的主要目标为患者提供最优质的服务[2]。其需要护理人员耐心的为患者一遍一遍的讲解药物的相关作用，并对情绪抑郁患者，进行心理疏导，换取患者的配合和信任，且观察患者的病情变化，且在生活中，对患者嘘寒问暖，在护理期间深入患者的思想，做到视患者如亲人，能为患者排忧解难[3]。
在以往的常规护理中，护理人员的主要工作重心为完成医嘱，工作模式为机械性，而该院在引入优质护理后，体现了以患者为中心的理念，不仅护理质量有所上升，护患纠纷也明显减少，同时还可促进患者的术后恢复，降低患者术后并发症的发生率，缩短其住院时间[4]。
单月霞，张翠英[5]学者在《优质护理的开展对骨科糖尿病患者围手术期的影响》一文中，对照组使用常规护理，观察组使用优质护理，其对照组术后血糖控制天数为（2.51±1.02）d，观察组术后血糖控制天数为（1.52±1.05）d，其研究结果和该院大致相似，但其术后切口愈合天数为（12.56±2.01）d，其可能和患者个人体质原因，导致术后切口愈合天数延长。通过本次临床试验发现，观察组患者的术后切口愈合天数、术后血糖控制天数显著优于对照组，差异有统计学意义（P
综上，采用优质护理在骨科糖尿病患者围手术期效果确切，其可有效促进患者的术后恢复，缩短患者住院时间，所以其护理方式值得在临床上推广。
[参考文献]
[1] 许晴，水向梅.骨科创伤糖尿病患者围手术期护理体会[J].饮食保健，2015，2（10）：96.
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[3] 刘鑫，张伟.骨外科糖尿病患者的围手术期的护理体会[J].中国保健营养，2014，24（3下旬刊）：1493-1494.
中图分类号：R473文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2010）11-172-02
下肢深静脉血栓(DVT)是骨科病人围手术期的常见多发疾病，可致患肢血液运行障碍，从而出现肿胀疼痛等一系列症状和体征。好发于小腿深静脉(胫前静脉、胫后静脉、腓静脉)，以及静脉、股深静脉、股浅静脉、股总静脉、髂静脉。可导致下肢深静脉功能不全，严重者可引起致死性肺栓塞。现就2009年以来我科对66例下肢骨折患者，进行围手术期深静脉血栓的预防及护理，报道如下：
1 临床资料
66例下肢骨折患者，行人工股骨头置换术26例，人工全髋关节置换术20例，髋部内固定术20例，其中年龄65－82岁，平均70.5岁，既往病史中，高血压病15例，脑栓塞6例，糖尿病18例。并发深静脉血栓16例，治愈15例，死亡一例，发病率：24%，治愈率：94%，死亡率：6%。
2 病因分析
2.1 下肢深静脉血栓与患者年龄之间的关系：随着年龄的增长，DVT的发病率越高。原因主要是老年患者血管弹性较差，血液黏稠度有可能随着年龄的增大而偏高。据报道，40岁以上的患者血液处于高凝状态，其血小板的聚集性增加，而纤维蛋白酶的溶解性降低。由于血液黏稠度增高，而导致血液缓慢，再加上外来因素的影响(如下肢外伤等)，促使血栓容易形成。
2.2 下肢深静脉血栓与手术之间的关系，主要有三方面的原因：手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉血流速度减慢，下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能，致使血液滞缓，形成下肢深静脉血栓；手术中所用的填塞纱布压迫下腔静脉，导致下腔静脉回流受阻；手术的激惹反应出现血小板增加，凝血时间缩短。
2.3 长期卧床患者下肢深静脉血栓发生率较高：长期卧床患者发生DVT的概率高达12%。由于骨折创伤或术后局部软组织肿胀，压迫静脉阻碍回流；患者长时间卧床，下肢肌肉松弛，导致静脉回流减慢。
3 预防性护理
3.1 术前护理
3.1.1 术前评估：对高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖、小腿肿胀、下肢静脉曲张、心功能不全和既往有DVT形成史及严重外伤史患者术后易发生DVT，要详细询问病史并进行必要的超声诊断及血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、血脂、血糖测定。术前积极纠正贫血、高血压、糖尿病及其他心血管疾病。
3.2 术中预防：
3.2.1 手术操作轻柔细致，防止不必要的组织损伤。特别注意保护暴露于手术野的血管，以免损伤血管内膜而诱发血栓形成。
3.3 术后预防：
3.3.1 术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍。
3.3.2 术后补足液体，并建议患者多饮水，避免脱水而增加血液黏度。
3.3.3 下肢血液回流的观察 术后患肢轻度肿胀是正常现象，如出现肢体远端向近心端发展的凹陷性水肿并伴有浅静脉充盈，皮肤青紫、潮红等为静脉瘀滞所致。术后需观察下肢皮肤颜色、皮温、肿胀程度，必要时测量下肢同一平面的周径，如有异常及时报告医师。
3.3.4 鼓励病人术后早期行功能锻炼，促进静脉回流，预防DVT发生。
3.3.4.1 方法：手术麻醉清醒后即进行双下肢等长肌肉收缩锻炼和力所能及的主动、被动踝关节背伸跖屈活动，股四头肌主动收缩运动，并辅以下肢肌肉向心性被动按摩。
3.3.4.2定时翻身，翻身时避免患肢受压，以每1－2小时翻身一次为宜。髋部骨折病人每小时督促做上肢悬吊抬臀动作，卧床期间多做深呼吸、咳嗽动作，促进肺复张。
3.3.4.3 术后拔除引流管后进行CPM康复训练。对有小腿水肿、下肢静脉曲张、心功能不全和以往有DVT形成史及严重外伤史的患者下床活动时用弹力绷带包扎患肢，从大腿中段开始至踝关节上段，步行训练，以患者能耐受、不疲劳、无明显疼痛为宜。
3.3.5 预防性抗凝药物的应用：低分子肝素钠，4100μ皮下注射7－10d，2次/d，并发症少，较安全。
3.3.6物理预防措施：足底静脉泵（VFP），间歇充分加压装置（IPC）及梯度压力弹力袜（GCS）等利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，降低术后下肢DVT发病率。
4 下肢深静脉血栓护理
4.1 心理支持：
患者一旦发生深静脉血栓，由于对疾病不了解，担心治疗无效、症状加重、溶栓过程中出现意外等，会悲观失望、恐惧不安。应根据患者不同的文化水平、社会背景及性格特点，有针对性地向他们介绍疾病的病因、治疗及预后，消除其不良心理，积极配合治疗，增强战胜疾病的信心。
4.2用药观察
4.2.1尿激酶：用于溶栓治疗，在血栓早期72 h内。溶栓期间应严格无菌操作，用药剂量必须准确，现用现配，严密观察病情变化，做相关的化验检查并记录。
4.2.2 肝素：为首选抗凝剂，可根据凝血酶原时间调整剂量，常用于腹壁皮下注射。由于肝素应用不当容易引起出血，应严格掌握适应证、禁忌证、用量及给药方法。
4.2.3硫酸镁：硫酸镁溶液给予患肢局部湿敷，以促进水肿消退，减轻疼痛。一般浓度为50%左右，温度为30～50℃，若>50℃，会增加局部组织需氧量而加重缺氧;若
4.3并发症的护理
4.3.1 出血是DVT最常见的并发症。应密切观察生命体征，局部有无出血渗血及全身出血倾向。定时查出凝血时间、尿常规、大便潜血试验，发现异常及时报告医师。
4.3.2肺栓塞是DVT最严重的并发症。DVT后1-2周内栓子极易脱落，脱落的栓子可随静脉回流进入肺动脉，导致肺栓塞，危及病人生命。因此急性期病人应绝对卧床1-2周，防止一切使静脉压增高的因素，若出现胸闷、胸痛、呼吸困难、咳嗽、心悸等，应给予半卧位、吸氧，并通知医师及时处理。
4.4 饮食护理
4.4.1 低盐、低脂、清淡、高热量饮食：DVT患者给予低脂肪饮食，以减少血液黏稠度；低盐饮食可改善血管壁的通透性，减轻组织水肿；清淡饮食可防止刺激性食物对血管的刺激；高热量高纤维饮食可补足机体所需能量，亦可防止大便干燥。
4.4.2 糖尿病饮食：66例患者合并糖尿病者占27%。饮食控制是控制血糖最安全有效的方法，为患者讲解控制饮食的目的及重要性，进行有关讲座，激发他们实施饮食控制的主动性。
综上所述，下肢深静脉血栓是骨科病人围手术期的常见问题，由于临床表现不明显，易被忽视。只有掌握下肢深静脉血栓的好发因素，好发部位以及正确的护理方法，才能达到有效预防和治愈的目的。
参考文献
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[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2017）03（b）-0140-02
糖尿病属于人体胰岛素分泌异常导致的代谢性疾病，对患者身体健康和生活质量造成很大的影响。随着居民生活习惯和生活水平的改变，糖尿病的发病率也在逐渐上升[1-2]。因糖尿病患者机体免疫能力和伤口愈合能力均弱于正常人群；所以，糖尿病患者出现骨折和骨质疏松风险也显著高于正常人群[3]。因糖尿病患者身体机能较为特殊，单靠临床治疗难以获得理想效果，因此对患者实施优质护理，可以改善患者预后效果[4]。为分析护理干预在糖尿病患者骨科围术期中的应用效果，该文对从2015年3月―2016年11月在该院就诊的88例骨科手术糖尿病患者作为研究对象，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将从2015年3月―2016年11月在该院就诊的88例骨科手术糖尿病患者，根据围术期护理方式的差异分为对照组和实验组，各有44例患者。对照组中，有26例男性患者，18例女性患者，患者年龄在39～88岁之间，平均年龄为（70.4±6.4）岁；骨折类型：胫腓骨骨折16例，踝关节骨折16例，12例肱骨骨折。实验组中，有27例男性患者，17例女性患者，患者年龄在40～89岁之间，平均年龄为（70.8±6.8）岁；骨折类型：胫腓骨骨折17例，踝关节骨折16例，11例肱骨骨折。所有患者在入院前均排除肝肾功能不全以及认知功能障碍患者；两组患者在性别、平均年龄、疾病类型等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 一般方法
对照组患者采取常规护理，例如术前健康宣教、术后生命特征的密切观察。实验组患者实施护理干预，具体方法如下：①健康宣教，很多糖尿病患者对糖尿病并没有足够的认知，而对所要实施的手术更是一无所知。因此，对患者进行健康宣教，让患者对病因和治疗方式以及护理方法有着充足的认识。②维持好医患关系，在与患者进行初次见面时，要主动与患者打招呼，并面带微笑，并向患者详细的介绍住院环境及注意事项，以维持好良好的医患关系。③术前护理，在术前为患者检查肝肾功能、心电图、血糖指标等常规指标；并在检查时为患者实施皮肤护理，协助患者翻身，以减少患者压疮风险。④术中护理，术前医护人员应先调节好手术室的湿度和温度，为患者提供一个良好、舒适的手术室环境。术中要密切关注患者生命特征和血糖指标，若出现异常症状，应及时告诉主治医生，并协助主治医生进行处理。⑤术后护理，在患者麻醉复苏期，密切的关注患者生命状况；待患者苏醒后，告诉患者手术状况，让患者以积极向上的心态去面对疾病；并为患者制定科学的饮食计划，对患者脂肪、蛋白质和糖类的摄入量进行严格的控制，以上患者的血糖水平维持在正常水平内，以促进患者身体的康复。另外，要用软枕来垫高患者患肢，以协助患者患肢血液循环；并密切的观察引流液颜色和液量，并密切的观察患者切口恢复状况，以免切口处出现渗漏、出血以及感染等症状。对于术后昏迷患者应给予全身性按摩护理，以免患者因长期卧床而发生压疮；此外，还要做好患者的口腔护理；对于置留尿管患者，还要进行外清洁护理，避免患者发生泌尿系统感染。
1.3 评估指标
分别统计分析两组患者术前血糖控制天数、术后血糖控制天数、术后切口愈合天数以及患者临床满意度。
1.4 统计方法
利用SPSS 22.0统计学软件对两组患者的术前血糖控制天数、术后血糖控制天数等相关数据进行统计分析，计量资料采用t检验，并用（x±s）表示；P
2 结果
通过表1可知，实验组术前血糖控制天数（3.4±2.2）d、术后血糖控制天数（1.4±1.2）d、术后切口愈合天数（11.8±2.5）d，均显著的少于对照组（P
3 讨论
优质护理干预是为患者提供优质服务，可以显著提高患者的满意度。在对患者实施护理干预时，医护人员要耐心给每位患者及其家属说明治疗相关细节，例如手术方式、药物作用以及治疗时的注意事项等[5-6]；另外，随时观察患者的情绪变化，对于出现负向情绪患者，应加强对患者的心理疏导；平时在与患者交流时，要尽量利用简洁字句、平和语气；平时应注重与患者间的交流，以获取患者对医生的信任；患者住院期间，应仔细的观察和询问患者对日常护理是否存在不适和不满的地方，对待患者要像对待亲人一样，让患者感受到社会的爱护和关心[7-8]。该文的研究表明，对患者实施护理干预，可以有效的提高患者R床满意度。
常规护理属于一种被动性、机械性的护理方式，护理人员在平时护理时，仅完成主治医生的医嘱，医护人员缺乏能动性和主动性，这会给患者带来厌烦情绪和不适感，不利于医患关系的维护，易引发医患纠纷。而对患者实施优质护理干预，可以充分的发挥医护人员的主观能动性[9]。手术后对患者的血糖水平给予足够的重视，密切的关注患者血糖情况和病情状况，对患者血糖水平进行控制，同时加强对患者皮肤卫生的清洁、心理护理以及科学饮食等，要保证患者营养摄入均衡的同时，还要控制患者的血糖水平；另外，做好患者皮肤和伤口的护理干预，可以降低并发症发生风险。对患者实施优质护理干预，能够加强患者配合治疗[10-11]。而该文的研究表明，对实验组患者实施护理干预，患者的术前血糖控制天数、术后血糖控制天数、术后切口愈合天数以及患者临床满意程度均显著的优于对照组患者（P
对糖尿病骨科手术患者实施护理干预，很多学者都进行了研究。学者姜洪洁[8]42例骨折合并糖尿病患者实施针对性护理，其研究表明针对性护理措施可以提升围术期的安全性，缩短患者住院时间，提高患者伤口愈合速度，减少患者术后并发症的发生，患者生活质量改善较为明显。学者池丽娜等[9]对80骨科糖尿病围术期患者进行了研究，其研究表明对患者实施优质护理干预，可以有效的促进患者的术后伤口恢复速度、提升患者的临床满意程度；这与该文的研究结果较为一致。
综上所述，在骨科糖尿病围术期患者实施优质护理干预，可以显著的促进患者术后恢复速度，有助于控制患者的血糖水平，提高临床护理满意度，具有推广应用价值。
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结果：50例老年性肱骨外科颈粉碎性骨折患者患肢的恢复程度，良好41例，一般5例，4例患者的患肢恢复较差。其中2例患者不配合功能锻炼，导致肩关节僵硬，2例患者伤口延迟愈合，加强护理及换药处理后，情况有所好转。
结论：帮助患者对患肢进行功能训练，积极做好围术期的各项护理工作并对各类可能的并发症做出有效的预防可以提高老年患者肱骨外科颈粉碎性骨折手术的效果，促进患者的康复，有效提高了患者的生活质量，值得在临床过程中推广、应用。
关键词：老年性肱骨外科颈粉碎性骨折 围术期 护理体会 不稳定骨折
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0430-02
近年来，随着我国人口老龄化的不断加剧，肱骨外科颈骨折的发生概率逐年上升。高龄患者的骨质较为脆弱，故而老年性肱骨外科颈骨折多为十分严重且复杂的关节内骨折。该病的患者占全部骨折患者的4%～5%。伴有骨质疏松的高龄患者发生此疾病的概率更高达10%[1]。现阶段，一般采用手术方法对该类患者进行治疗，若处置不当，极易造成患者肩关节僵硬，故而患者手术围术期的护理十分重要。我院对50例老年性肱骨外科颈粉碎性骨折患者采取了积极的围术期护理，效果显著，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。选取我院2011年6月～2013年6月间收入的50例老年性肱骨外科颈粉碎性骨折的患者作为研究对象。所有患者均伴有不同程度上的骨质疏松。50例患者中，男性16例，女性34例，年龄64～87岁，平均（71.4±1.7）岁。致伤原因包括，车外伤11例，高出坠落伤10例，摔伤29例。其中有4例患者合并肩关节脱位，6例患者合并其他部位的骨折。
1.2 护理方法。
1.2.1 术前护理。①观察患者患侧肩部及患肢的肿胀情况，患者入院后，立即让患者采取绝对卧位休息，并垫高患者患侧的肩部以及患肢。使用消炎止痛的药膏涂抹于患者肿胀的部位。并指导患者进行手指伸屈以及握拳训练，以促进肿胀的消除。实时监测患者患肢的血供、肿胀等情况。②患者因年龄较大，心理承受能力差，对疼痛的耐受能力低，极易出现紧张等负面情绪，治疗依从性差，不利于患者的恢复。故而医护人员要对患者进行适当的心理护理，了解患者的心理动态，根据患者的情况，对症进行心理疏导，帮助患者摆脱不良情绪，树立治疗的信心，提高治疗依从性。③老龄患者易出现各类合并症，故而要检测患者的血压、血糖，每天检测2次血压，4次血糖。保证患者的血压、血糖在手术允许的范围之内。④术前3天即可开始对患者术野皮肤进行消毒，并使用无菌的敷料包扎。术前1天，禁水禁食。术前半小时对患者进行备皮、消毒处理。
1.2.2 术后护理。①术后返回病房后，检查患者的生命体征，测量其脉搏、体温、血氧饱和度、呼吸频率。必要时，可给予患者鼻导管吸氧处理。②检测患者的患肢情况，观察切口是否有渗血，观察切口负压引流管的引流液的颜色、性质。③术后先使用冰袋敷于患肢，以减轻肿胀、出血给患者带来的疼痛。12h后给予患者热敷，促进水肿的吸收。④若患者放置PCA管，可依据患者的疼痛情况，多次给药。医护人员要密切监控PCA管是否通畅以及患者的疼痛程度。⑤采用全麻进行手术的患者，术后应禁水禁食6h。6h后，方可给予患者半流质食物，之后逐渐过渡到普通食物。采用臂丛神经阻滞麻醉的患者，术后即可直接使用普通食物。⑥医护人员应指导患者对患肢进行功能训练，常用Hughes、Neer的三阶段法[2]。包括第一阶段的上肢旋转、伸展练习。第二阶段的颈肩部集群运动。第三阶段的患肩的大范围活动、伸展、对抗训练。
1.2.3 出院指导。患者出院前，医护人员要对患者进行出院指导。告知患者若手术部位、患侧肢体出现任何不适（疼痛、红肿、畸形），请及时来院复查。每月及时在家属的陪同下进行复查。同时坚持对患肢进行锻炼。
2 结果
50例老年性肱骨外科颈粉碎性骨折患者患肢的恢复程度，良好41例，一般5例，4例患者的患肢恢复较差。其中2例患者不配合功能锻炼，导致肩关节僵硬，2例患者伤口延迟愈合，加强护理及换药处理后，情况有所好转。
3 讨论
近年来，我国逐渐步入老龄化社会，随着老龄人口的不断增多，肱骨粉碎性骨折的患者不断增多。只有对患者采取的合理的手术围术期护理措施，并在术后对患者的患肢进行合理、有效的功能训练，才能避免患者发生肩关节僵硬的现象，使其患肢得到更快的恢复。我院对选取的50例患者均进行了有效的患肢功能训练，训练效果良好，大部分患者的患肢功能得到了明显的恢复，只有2例患者不配合功能锻炼，导致肩关节僵硬。
总而言之，帮助患者对患肢进行功能训练，积极做好围术期的各项护理工作并对各类可能的并发症做出有效的预防可以提高老年患者肱骨外科颈粉碎性骨折手术的效果，促进患者的康复，有效提高了患者的生活质量，值得在临床过程中推广、应用。
参考文献
[中图分类号] R472.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）34-0119-03
The impact of preoperative nursing visiting care on patients with orthopedic surgery perioperative stress response
FENG Ling1 TAN Yingwei2
1.Operating Room，Hangzhou Iron and Steel Group Staff Hospital，Hangzhou 310022，China；2.Orthopedics Department，Third Military Medical University Xinqiao Hospital， Chongqing 400037，China
[Abstract] Objective To study the preoperative psychological stress of patients with undergoing orthopedic surgery and the impact of preoperative nursing visiting care on perioperative stress response. Methods One hundred and twenty cases of fracture patients were randomly divided into observation group and control group，observation group 1 day before surgery by the operating room nurse，nursing visits，and compared blood pressure， heart rate and blood sugar changes of the two groups before surgery and during surgery. Results One hundred and twenty cases of orthopedic patients before psychological stress，anxiety， somatization，fear，obsessive-compulsive symptoms and depression-based. Preoperative two sets of positive items and factor score no significant difference between the two groups after positive items and factor score lower number of positive items of the observation group，somatization，obsessive-compulsive symptoms， depression， anxiety score were significantly lower than the control group （P
[Key words] Stress response； Perioperative； Fracture surgery； Preoperative visit
骨折创伤和手术都是造成骨科手术患者机体应激反应的原因，患者在围手术期存在心理和生理的应激反应。心理应激反应可能导致神经内分泌系统功能紊乱，从而影响机体生理机制，应激性高血压、高血糖等症状都被认为与手术风险、术后恢复及并发症的发生密切相关[1，2]。手术顺利进行需要保证患者生命体征的平稳正常，血压和心率是重要的手术监测指标，对应激反应敏感，血糖也是应激反应敏感生化指标之一，与胰岛素、胰高血糖素、皮质醇等应激相关激素分泌有关[3]。本研究对2012年5月～2013年2月术前护理访视效果进行观察，探讨术前护理访视减轻骨科手术患者围手术期应激反应的作用。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2012年5月～2013年2月在我院实施骨科手术的患者120例，男68例，女52例，年龄18～87岁，平均（33.47±10.62）岁，入院至手术时间2～9 d，均为骨折择期手术，麻醉方式均为全身麻醉，排除严重心脑血管疾病及肺、肝、肾疾病；颅脑外伤或颅骨骨折；精神疾病史；意识障碍。上肢骨折32例，下肢骨折53例，脊柱骨折25例，盆骨折4例，其他骨折6例。随机分成观察组和对照组各60例，两组患者的性别、年龄、麻醉方式、骨折类型差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性。见表1。
表1 两组一般资料比较
1.2 心理应激调查
所有患者术前1天上午采用症状自评量表（SCL-90）进行心理状态评估[4]，SCL-90包括90个项目，每个项目采用5级评分，2～5分项目的数量为阳性项目数，分为9个分量表，以分别了解患者状态特点。躯体化量表总分48分，界值为24分；强迫症状量表总分40分，界值为20分；人际关系敏感量表总分36分，界值为18分；抑郁量表总分52分，界值为26分；焦虑量表总分40分，界值为20分；敌对量表总分24分，界值为12分；恐惧量表总分28分，界值为14分；偏执量表总分24分，界值为12分；精神病性量表总分40分，界值为20分，大于界值视为症状明显。SCL-90是目前应用最广泛的一种精神障碍和心理疾病评估量表，本研究在前期对骨科手术患者采用SCL-90进行预调查，半信度分析结果显示，SCL-90的信度为0.9124，说明其适合评估骨科手术患者心理状态。SCL-90为自评量表，术前对患者进行使用说明后，让患者执行填写，30 min后收回。术后第2天再次采用SCL-90进行评价。
1.3 术前护理访视
观察组常规护理并采用术前护理访视，由手术室护士在手术前1天下午到病房进行访视：①访视之前手术室护士应充分学习患者病历，了解患者临床资料、骨折类型、手术时间、麻醉方式、手术方式；②进入病房后进行自我介绍，以提问的方式确定患者信息，语言和行为应尽量温和、轻柔，介绍麻醉方式、手术方式、手术过程、预计手术时间、手术室的环境及术前准备，本组均为全身麻醉的患者，因而在告知注意事项基础上强调全身麻醉的优势及手术室完善的准备，制作简易手术流程图进行讲解，使患者了解将要进行的手术及其准备过程和注意事项，增强对医务人员及手术的信心，减轻患者对于手术痛苦及风险的恐惧，对年轻且身体状况良好的患者可以轻松的方式鼓励其面对手术，对身体状况较差的患者可以强调医务人员对手术的信心和充分的准备；③回答患者疑问，对沉默但心理状态欠佳的患者，主动询问患者的担忧，给予心理疏导；④教给患者一些放松的方法，如冥想、深呼吸、听舒缓音乐、渐进式肌肉放松等。访视时间约20～30 min。对照组常规护理。
1.4 观察指标
入院期间基础血压、心率、血糖及进入手术室后（T1）、手术开始时（T2）、手术20 min（T3）、麻醉苏醒时（T4）的血压、心率、血糖。基础值为手术前两天病历记录数值，血压、心率根据心电监护仪数据记录，血糖采用便携式血糖仪采集手指末梢血糖。
1.5 统计学方法
应用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料采用（x±s）表示，两组间比较采用t检验，不同时间段比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验。P
2 结果
2.1 骨科患者围术期心理状态
发放120份量表，回收120份，回收率100%。120例患者术前SCL-90各因子得分大于界值分别为躯体化39例（32.5%）、强迫症状24例（20.0%）、人际关系2例（1.67）、抑郁22例（18.33%）、焦虑76例（63.33%）、敌对13例（10.83%）、恐惧32例（26.67%）、偏执11例（9.67%）、精神病性0例，骨科患者术前心理应激以焦虑、躯体化、恐惧、强迫症状和抑郁为主。术前两组阳性项目数及各因子得分无显著差异，术后两组阳性项目数和各因子得分回落，观察组阳性项目数、躯体化、强迫症状、抑郁、焦虑得分明显低于对照组（P
2.2 两组患者应激反应指标比较
两组术前血压、心率、血糖基础值差异无统计学意义（P>0.05），T1期两组血压、心率、血糖均呈现上升，T1～T4两组均存在波动（P
3 讨论
应激反应是人体应对强烈外界刺激时的一种急性反应，下丘脑-垂体-肾上腺轴兴奋促使促肾上腺素皮质激素、糖皮质激素分泌增加，出现血压升高、心率加快、血糖升高、精神亢奋等表现[5，6]。骨折患者创伤发生后机体已经处于应激状态，术前主要表现为心理应激反应，由于骨折疼痛、手术和麻醉的风险、预后的不确定性、经济负担、家庭及社会压力等因素共同作用，导致患者出现不同程度的心理障碍，心理应激反应与生理应激反应存在反馈效应，因此，对心理应激反应的干预可能有助于降低生理应激的程度，稳定手术的各项生命体征。SCL-90是一种信度和实用性较强的心理健康评估量表，在心理门诊及各科室的心理状态评价中广泛应用，操作简单易于患者接受[7]。本研究在120例骨科手术患者术前1天进行SCL-90自评，回收率100%，对9个因子的分布特征进行分析，结果显示，焦虑、躯体化、恐惧、强迫症状和抑郁是骨科手术患者术前主要的心理应激状态，表明骨科患者术前心理应激呈现多种表现，其中以焦虑最为常见，护理工作中应重视对焦虑的心理干预。
术前护理访视是手术室护士和患者面对面交流的方式，以往患者更多是被动地接受安排，且对自己将要进行的手术无法详细了解，可能存在对手术信心不足，进而导致焦虑、恐惧等负性情绪，进而可能表现为躯体化的感觉异常[8，9]。因此，术前护理访视能让患者更多地了解整个手术准备、进行及结束的过程，并获得心理护理，减少不确定性，增加患者对手术和医疗人员的信心。实施过程分为前期准备，掌握患者具体情况，让患者在与护士交流时感受到专业和专注，是增强患者信心的过程；介绍手术相关情况是主要内容，应以简单易懂的形式，我科采用配合简易流程图的讲解方式，让患者对整个过程有直观的感受；交流需要掌握技巧，针对患者不同年龄、性别、性格特点和心理特点激发其自信，以正确的心态面对手术；同时可以给患者一些自我心理调整的小技巧，在感到紧张时应用促使情绪平静。
进入手术室是患者麻醉前清醒状态下心理应激和生理应激的叠加，影响麻醉的进行，手术开始后则主要是生理指标的改变，保持生命体征各项指标平稳是手术和麻醉的关键[10]。本研究结果显示，T1时观察组和对照组血压、心率和血糖均显著升高，而观察组各指标均显著低于对照组，表明进入手术室后患者应激状态明显加剧，下丘脑-垂体-肾上腺轴兴奋程度升高，体内激素调节障碍[11]，观察组应激反应程度较对照组低，可能由于患者术前心理疏导和自我心理调整减轻了心理应激反应。手术进行过程中，观察组各指标平稳下降，而对照组波动明显，术中血压、心率和血糖偏高，表明对照组术中应激状态持续并存在手术开始后加剧的情况。而两组术前一般资料及心理状态均无显著差异，提示术前护理访视对患者进入手术室后的应激状态有显著的减轻作用，减少了由于心理应激导致的生理指标波动与手术应激叠加作用。术后第2天再次评估患者心理状态，结果显示，两组各因子评分均回落，观察组的躯体化、强迫症状、抑郁、焦虑回落较对照组显著，两组的恐惧评分均降低且无显著差异，表明手术是主要的恐惧源，术后则恐惧感和疾病消除，提示术前护理方式对术前心理状态的干预有助于术后心理状态的恢复，减少不良情绪对康复的影响。
综上所述，骨科手术患者术前心理应激反应明显，以焦虑症状为主，应积极给予心理干预，术前护理访视能有效降低患者心理应激反应对血压、心率及血糖波动的影响，有利于保证手术顺利进行和术后心理状态恢复。
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1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2011年4月～2013年4月骨科收治的266例手术患者作为对照组， 男151例， 女115例；年龄18～75岁， 平均年龄（52.76±7.31）岁。选取2013年5月～2015年5月骨科收治的304例手术患者作为观察组， 男158例， 女146例；年龄18～77岁， 平均年龄（54.12±7.73）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 护理方法
1. 2. 1 对照组
1. 2. 1. 1 术前护理 骨科手术大多会对患者产生较大的刺激， 尤其是心理上的恐惧、担忧情绪居多， 很多患者会对手术是否成功、会不会遗留下后遗症产生一定的担心、焦虑[1]。疏导患者的紧张情绪， 耐心与患者和家属沟通， 积极解答患者提出的疑问， 客观的解释手术后的影响及疾病的预后， 尽可能确保良好的身心状态接受手术治疗[2]。同时， 出于保证手术的治疗效果的目的， 护士要帮助患者树立对治疗的信心， 能让患者在一个身心舒适的前提下进行手术， 并能主动配合医生进行手术治疗[3]。
1. 2. 1. 2 术中护理 护士对手术的整个过程要有充分的了解， 能够灵活的处理手术中发生的各种意外情况， 巡回护士在手术中要协助患者摆好体位， 使患者的手术部位得到充分的暴露， 同时要尽可能的使患者舒适。
1. 2. 1. 3 术后护理 手术完毕后， 护士为患者穿好病号服， 减轻心理压力， 耐心地指导患者和患者家属如何保持切口的清洁和干燥， 每天定时巡视， 了解患者的恢复情况[4]。
1. 2. 2 观察组 在对照组护理的基础上， 加强细节上的服务， 实现优质护理服务， 具体如下。
1. 2. 2. 1 术前护理访视 了解分析患者心理状态， 评估患者对手术的耐受性， 即可能出现情绪紧张、食欲不振， 失眠及血压、心律异常等不利于手术的情况。正确引导患者自我调节情绪， 摆脱恐惧心理， 增强信心， 更好的配合手术。
1. 2. 2. 2 术中护理 患者进入手术室后， 由于手术室的环境特殊， 要面对各种特殊装置及监护仪器， 而产生恐惧、压抑、孤独及紧张无助的心理。此时护士要以有限的时间与患者进行简单交谈并给予关心和帮助， 努力解除其恐惧心理。术中保持安静， 不讨论与手术无关的事情， 耐心回答患者的疑问， 仔细观察患者， 密切配合医生， 保证手术顺利进行。
1. 2. 2. 3 手术后护理 患者术后考虑最多的是手术是否成功， 常表现为思想忧虑， 郁闷不安、易怒及与医护人员不合作。此时护士应态度和蔼、热情、关心同情患者， 多巡视， 耐心解释术后出现的不适症状和康复周期， 稳定患者情绪， 并及时处理患者不适症状， 如术后疼痛除予以适量药物处理外， 护士应帮助患者调整舒适体位， 听轻松的音乐， 分散其注意力， 帮助患者减轻疼痛。由于骨科手术患者大多数都需要较长时间的卧床， 会给患者带来很大的不适感， 所以更需做好安慰和解释工作， 向患者及家属及时说明术后的配合， 协助患者早期功能锻炼以促进机体功能恢复， 防止并发症的发生。
1. 2. 2. 4 心理护理 由于病痛的折磨， 患者在精神、心理方面相对健康人群要脆弱、敏感很多， 因此护理人员要认真评估患者情绪并帮助调整， 给予患者关心和鼓励， 使患者的心态向着积极、乐观的方向发展， 使患者早日得以康复。
1. 2. 2. 5 给予患者“人文关怀” 人性化护理是医院中较为推崇的护理方式， 是在常规护理基础上的延伸， 在对患者生理进行护理的基础上重视心理与社会需求。多方位考虑患者的内在要求， 为患者提供优质的服务。人性化护理的提出者认为“护理即关怀”。针对这一特点， 医院中要求护士在患者入院之后主动与之交流， 热情的接待， 通过入院指导等方式快速让患者熟悉医院环境；病房的安排尽量考虑到患者的喜好， 如喜静的患者尽量安排在环境相对静谧的病房中， 并考虑到同一病房中室友的文化水平、性格特征等安排。做好对患者的健康宣教， 赢得家属的支持， 表现出医院和医护人员的人性化关怀[5]。
1. 2. 2. 6 做好康复锻炼护理 骨科患者的体力大都发生很大的下降， 手术治疗之后也存在功能障碍现象。做好康复护理非常重要。护理人员严格按照医嘱对患者进行指导， 采取循序渐进的原则， 于锻炼之前适当按摩肌肉或者热敷， 促进血液循环。锻炼结束之后再次按摩肌肉15 min左右， 放松紧张的组织， 提高锻炼成效。在康复锻炼过程中也不吝惜关怀， 体贴每一例患者和家属， 嘱咐患者不要急于求成， 严格按照医生制定的康复计划开展活动， 锻炼不要过度劳累， 以免适得其反， 对恢复造成影响。同时积极鼓励患者， 增强恢复的信心， 改善身心状态。
1. 3 观察指标 观察比较两组患者的护理质量评分及心理、社会、满意度评分。
1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 两组患者服务范围、诊区管理、服务态度、基础护理、安全护理、病房管理、消毒隔离各项评分比较， 差异均有统计学意义（P
2. 2 观察组患者心理、社会、满意度评分为（20.2±7.6）、（29.5±6.3）、（97.87±7.2）分；对照组分别为（38.5±9.6）、（39.6±4.2）、（80.77±11.2）分， 两组比较差异均有统计学意义（P
