医疗保健行业发展篇（1）

一、医疗保健旅游含义

目前，国内外对医疗保健旅游还没有统一定义。世界旅游组织将其定义为，以医疗护理、疾病与健康、康复与休养等为主题的旅游服务。医疗保健旅游有广义和狭义之分，狭义的医疗保健旅游指人们因居住地的医疗服务昂贵或不完善，到异地找寻相宜的医疗保健服务，并与休闲旅游相结合而形成的一种新型旅游产业。广义的医疗保健旅游则包含医疗旅游和保健旅游两大部分。

老年人医疗保健旅游主要分为两方面：一是对于体质较好的老年人，可在进行观光旅游的同时，安排或增加登高、垂钓、温泉浴、森林浴等活动方式，通过旅游达到运动健身的效果；二是对老年人的病情进行科学分析后，由医务人员、导游、和相关服务人员共同带领，边游山玩水、边运用和传授保健知识和方法（包括配合使用中医保健理论和药膳），对老年游客进行科学的医疗保健治疗，这是一种既达到旅游目的，又达到医疗保健治疗的专项特殊旅游服务项目。

二、海南医疗保健自然旅游资源分类

生态环境是老年旅游者选择医疗保健旅游目的地的重要参考因素。海南独特的医疗保健资源受世界各地老年人群的亲睐。根据海南医疗保健自然资源具有的不同保健原理及其所适宜的老年人群，对其进行归纳分类，见表1。

表1 海南医疗保健自然资源分类表

三、海南发展老年人医疗保健旅游优势

1.优越的资源禀赋使海南成为开展老年人医疗保健旅游的理想之地

海南属于热带海洋性气候，长冬无夏，是国内老年人出游的首选之地。海岛四面环海，森林覆盖率高达61.5%，被誉为“天然大氧吧”。岛内温泉遍布，水中富含对人体有益的矿物质，对老年退行性疾病有显著疗效。完善的旅游接待设施、便利的交通为老年人外出旅游减轻心理负担。海南海制定出一系列对于旅游服务人员素质的管理规定，相关行业服务人员素质显著提高。稳固的旅游硬件及软件设施为海南开展医疗保健旅游提供保障。

2.强有力的政策为海南发展老年人医疗保健旅游保驾护航

医疗保健旅游已成为国际旅游岛建设中的一项新型产业。海南省卫生厅在《关于加快海南医疗保健旅游产业发展的意见》中提出海南医疗保健旅游产业未来发展目标：到2015年医疗保健旅游产业初具规模；2020年力争将海南建设成为闻名中外的医疗保健旅游目的地的。2013亚洲博鳌论坛中，国务院正式批复设立我国首个医疗旅游先行区——海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区，予以9大政策扶持。国际医疗旅游先行区，我国现今仅此一家。这一系列政策和举措的推出，为海南发展老年人医疗保健旅游提供了鼓励与支持。

3.“积极老龄化”趋势推动海南开展老年人医疗保健旅游的步伐

世界卫生组织（WHO）于1999年提出“积极老龄化”口号，倡导老年人保持健康参与社会活动、提高生活水平，积极地应对老龄化。我国是世界上老年人口最多的国家，60岁以上人口占全世界的五分之一，庞大的“银发消费”市场是旅游业所不能忽视的。老年人除关注自身健康状况外，也愈加重视余暇时间的社会实践活动，“夕阳人群”催生了医疗保健旅游这一“朝阳产业”。“积极老龄化”为海南发展老年人医疗保健旅游业提供了新的契机，又推动国际旅游岛的建设步伐。

四、海南医疗保健旅游发展现状

1.老年旅游群体对海南医疗保健旅游的需求现状

在调查中，当问到“海南发展医疗保健旅游需做好哪些工作”，36%老年人认为提高医疗保健技术水平，21%的人认为完善异地医保报销问题，18%的人认为加大开发黎医苗药的医疗保健价值，认为提供多种老年人医疗保健旅游路线选择的占16%，9%的老年人有其他的想法。

海南现有医疗保健水平和旅游项目还不能满足老年人的需求，需做好的工作还有很多。当问及“希望在旅游中增添哪些项目”，17%的老年人选择增添食膳调理，44%的老年人选择增设中医医疗保健服务，20%的老年人选择增添医疗体育项目，19%的老年人选择山水观光。海南的旅游业对老年旅游市场开发深度不够，目前尚停留在观光游、休闲游等，医疗保健旅游的推出丰富海南旅游体系。

2.海南老年医疗保健旅游项目建设现状

三亚市中医院从2002年开始发展“旅游+中医医疗保健”项目，现正在建设三亚市中医国际疗养院——“旅游+中医保健康复”的花园式疗养院。2009年总医院落户海南三亚，为海南旅游的发展提供最先进的服务、最高端的设备、最规范的管理，并且形成医疗、康复、保健“三位一体”的功能布局，提升海南的医疗保健水平。

但海南有关中医医疗保健专业人才以及熟练掌握国际语言的医务人员十分缺乏；医疗人才流动机制不健全；省内医疗机构缺乏国际认证；老年人医疗保健旅游相关法律法规保障还未完善；医疗机构与旅游机构还有待进一步整合。在全球医疗保健旅游市场蓬勃发展的背景下，应积极努力解决目前海南发展老年人医疗保健旅游所面临的困境，逐步完善海南老年人医疗保健旅游的各项保障。

5海南发展老年人医疗保健旅游的建议

1.利用资源优势，以医疗保健促进旅游，寓旅游于医疗保健

海南优质的生态人文医疗保健资源，为打造老年人医疗保健特色旅游创立条件。结合不同资源，对不同体质的老年群体设计医疗保健旅游方案。如依托热带森林资源，针对有心脏病、失眠的老年群体开展天然森林氧吧疗养游；依托温泉资源，针对有皮肤病、关节炎等疾病的老年群体开展温泉保健疗养旅游产品；依托高水平医疗保健康复中心，针对老年人常出现的慢性疾病开展如气功瑜伽、食疗药膳、针灸等。使老年人在治疗、康体、保健、养生的同时，赏心悦目的领略海南岛的阳光沙滩、椰风海韵及人文景观。

2.完善医疗保健旅游信息化服务，多角度推广老年人医疗保健旅游

海南医疗保健旅游起步晚，仅三亚的中医医疗保健疗养在俄罗斯和部分国家有一定知名度。通过网络信息完善海南老年人医疗保健旅游是十分有效的。如借鉴新加坡医疗旅游推广平台的发展经验，建立海南国际旅游岛医疗保健旅游官方门户，设立不同语言版本，加大医疗保健旅游宣传；构建海南国际旅游岛老年医疗保健旅游信息化网络体系，加快实现老年医疗保健服务信息管理智能化、公共管理网络化、安全保障一体化；向来岛游客展示中国传统医疗保健技术与海南特色旅游资源结合的魅力，扩大海南的医疗保健旅游在国际的影响。

3.建立相关辅助机构，促进医疗、保健和旅游的有机结合

海南发展医疗保健旅游除需要医疗保健机构与旅游机构积极配合外，还需要其他相关组织的推动、规范、管理和监督。可借鉴台湾在省旅游委下设立专门扶持机构，监管机构，并成立老年人医疗保健旅游协会，制定行业管理规范，协助政府推出相关的产业扶持；同时增进医疗保健旅游行业之间相互了解和信息交流；通过医疗改革使海南与更多的地区实行异地医疗报销制度；出台保障老年人旅游权益的相关举措，多方位全面促进海南发展老年人医疗保健旅游业，并保持该行业的积极、健康发展。

4.加强医疗体育在医疗保健旅游中的推广，全面提升老年人医疗保健旅游

医疗体育是一种医疗性质的体育活动，包括医疗体操、医疗运动和适应性体育活动等，是老年慢性疾病有效的、经济的康复途径。老年人通过参加医疗体育活动，可增强体力，改善心、肺等器官的功能。根据来琼的老年旅游者体质情况，向其传授中华养生保健气功，并合理安排锻炼时间、活动内容、运动强度以及准备活动与整理活动，对其进行医务监督，加强老年人慢性疾病的防治、提高老年人健康水平，全面提升老年人医疗保健旅游的发展。

5.充分挖掘黎族医疗保健文化，打造海南老年医疗保健旅游特色品牌

海南被誉为“天然大药库”，药用资源约占全国药材总数的40%，有享誉中外的四大南药（槟榔、益智、砂仁、巴戟），还盛藏着50多种动物、海产药材（黎药最为著名），这些药材都是天然的药物、副作用小，具有较高的医疗保健功效。同时黎族独特的保健食品（如三色饭、槟榔酒等）和医疗保健方法，在治疗肝炎、风湿类疾病、妇科疾病、肿瘤等方面具有显著疗效。因此，加大对黎族养生保健文化内容的筛选、改造和包装， 并将黎族养生保健文化纳入建设国际旅游岛建设中，打造海南民族特色的老年人医疗保健旅游。

参考文献：

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[2]张维艳，徐淑梅.我国医疗保健旅游发展探析[J].佳木斯教育学院学学报.2009，（3）：（134135）

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基金项目： 2013年海南师范大学大学生暑期社会实践资助项目。

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医疗保健行业发展篇（2）

一、我国商业健康保险发展的SWOT分析

（一）我国商业健康保险发展的内部环境分析

1、优势（S，strength）

（1）业务增长迅速，市场主体多元化。我国商业健康保险复业于上世纪80年代初，经过近三十年的发展，业务增长迅速，经营主体不断增加。同时，随着中国加入世贸组织，保险市场的保护期缩短，更多的具有国际背景的合资寿险公司将全面渗入中国保险市场，市场主体日益多元化，截至2005年底，有42家寿险公司、35家财险公司开展了健康保险业务，人保健康和平安健康等4 家专业健康保险公司先后开业，形成了多种主体共同经营健康保险的局面。

（2）产品供给多样化，受众覆盖面扩大。2009年，全国100多家保险公司经营健康险业务，提供包括疾病保险、医疗保险、护理保险和失能收入损失保险在内的健康保险产品2000多种，健康险保费收入574亿元。保险受众不仅覆盖了包括电力、铁路、邮政、通讯等各大行业，开展了城镇职工补充医疗保险和低保人员重大疾病保险，还参与了农村新型合作医疗试点工作，对缓解“看病贵”、“看病难”起到一定的积极作用。

（3）行业优势基础形成。至今，商业健康保险发展已取得了明显成绩，有效减轻了城乡居民医疗费用的支出压力，对于缓解群众“无钱看病、因病致贫、因病返贫”等问题发挥了积极作用；在城镇职工医疗保险、新农合等方面做了许多卓有成效的工作，积累了一些成功的经验。在这一过程中，保险业还逐步形成了：风险分散优势，产品服务优势，费用控制优势，管理优势，精算优势等五大行业优势。

2、劣势（W，weakness）

（1）专业化程度低。专业性的缺失主要表现在如下两方面：第一，产品定价缺乏基础。国内至今没有一张统一的、科学的发病率表和医疗费用表，这为健康保险的合理定价提出了难题。所以保险公司为了避免收不抵支，不得不在产品定价上偏于保守，而高高在上的价格又难以吸引更多的投保人以摊薄风险降低单位保费，从而造成了经济学中的“逆向选择”现象。第二，业务管理缺乏稳定的组织架构和人力体系支撑。各家保险公司总部虽有专门的健康险业务管理部门，但基层健康险的运作部门却极不固定，健康保险专业人才不仅匮乏，而且流失率极高，专业队伍不稳定。此外，健康险部门职能往往根据基层公司的需要而调整，人员队伍缺乏必要的激励机制和清晰的职业规划，专业技能和职业品质也难以保证。

（2）核心技术力量薄弱，健康险经营缺乏异质性。首先，核心技术力量薄弱。目前行业还没有健康险专用的核保手册，理赔的处理也多沿用传统的审核给付制，管理式医疗、与医疗服务提供者合作等尚处于理论探讨的层面，风险控制核心手段尚未形成。其次，健康险经营缺乏差异化策略，产品同质化现象严重。各家保险公司在健康险业务的经营管理上，基本上采取一视同仁的做法，表现为市场全面拓展，在规则制定和业务指导上，执行统一标准和统一政策。

（3）行业缺乏规范。由于缺乏行业规范，商业保险市场存在恶性竞争。一方面，由于政策法规没有明确规定补充医疗保险的经营主体，不少地方社保部门和行业互助组织等机构都在经营；另一方面，一些保险公司在争夺医疗保险业务时存在恶性降价、误导客户的现象，扰乱了市场秩序。此外，保险行业长久以来屡禁不止的违规操作在健康保险领域同样存在，如代签名现象。

（二）我国商业健康保险发展的外部环境分析

1、机遇（O，opportunity）

（1）巨大的社会需求提供了广阔的市场空间。社会需求是拉动健康保险发展的重大力量，随着社会经济的不断发展，对预防保健、健康教育、医疗指导等综合服务的需求越来越强烈，为商业健康保险的发展提供了广阔的市场空间。

（2）社会医疗保险的局限性为商业健康保险提供了用武之地。社会医疗保险的覆盖面狭窄、保障水平低，对药品项目和医疗项目有较大限制等的局限性决定了它不能完全满足社会全体成员的医疗保障需求。

（3）国家政策支持是商业健康保险得以发展的源泉。2009年3月，中共中央、国务院颁布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，新一轮医疗卫生体制改革方案中首次在政策层面明确了商业健康保险在医疗保障体系中的地位，提出“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”。为了推动商业健康保险的发展，国家陆续出台了一系列激励政策。对于经营健康险业务的保险公司，财政部和国家税务总局还制定了一些免征营业税的规定。所以，顺应良好的政策环境，我国健康保险发展潜力十分巨大。

2、威胁（T，threat）

（1）税收政策支持不够。税收是调节经济发展的杠杆，政府应该创造一个有利于商业健康保险发展的税收政策，通过税收优惠引导、鼓励消费者购买商业健康保险。目前财政部虽已连续出台了一系列支持健康保险的税收政策，但税前列支比例过低弱化了政策导向作用，且仅限于补充医疗保险费。

（2）药品流通体制与医疗卫生体制的制约因素。对于商业健康保险来说，现行的药品流通体制与医疗卫生体制中诸多问题是其发展道路上的一个重大障碍。作为健康保险系统中的医、患之外的为患者付费的第三方，商业健康保险公司对药品流通过程中价格的暴涨和诸多黑幕交易几乎无能为力。药品流通体制、医疗卫生体制和医疗保险体制改革是一个国家卫生事业发展的三驾马车，而药品流通体制和医疗卫生体制改革的滞后严重迟滞了商业健康保险的发展步伐。

（3）信息不对称，道德风险和逆向选择很难避免。道德风险和逆向选择是全世界商业健康保险中普遍存在的难题，这也是健康保险杯列为最难经营的保险险种的原因。医、患、保三方的信息不对称使医疗卫生服务的供需双方道德风险的发生极为普遍，使逆向选择难以控制。而与发达的市场经济国家不同的是我国尚处于市场经济的初级阶段，与市场经济发展相配套的社会诚信制度尚没有建立起来，社会信用水平低下。

二、我国商业健康保险发展的SWOT分析矩阵图

图1. SWOT分析矩阵图

三、我国商业健康保险发展的战略选择

（一）优势――机会战略（SO战略）

1、作为第三方参与社会医疗保险的管理。“新医改方案”第六条提出：“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。”从目前第三方管理的发展来看，商业保险公司已经参与了我国部分农村地区的新农合基金管理和城镇居民医保经办管理，商业健康保险还在一些地方推出了城镇职工医保和新农合的补充保险。

2、提供多元化服务，满足社会需求。由于我国基本医疗保障体系采取“广覆盖、低水平”的发展策略，因此参保者所享受的医疗保险项目单一，医药费用自付比重也将长期居高不下。因此，商业健康保险发展多元化服务的空间很大。加大产品的创新力度，发展补充性的医疗保险服务是推动健康保险发展的源泉和动力，也是满足市场需求的切人点。

3、优化行业内部环境。在产业链的横向管理上，充分借鉴国外商业健康保险的先进理念与技术，强化核心技术力量，在经营模式、分销渠道、产品设计、技术支持、风险管理等各个方面积极创新；在纵向管理上，应注重对医疗机构服务水平的控制和管理，学习国外医疗服务机构并购的先进技术，通过竞争优化产业内部环境。

（二）优势――威胁战略（ST战略）

1、扩大覆盖面，降低逆向选择的风险。商业健康保险应该创新补充医疗保险产品，扩大医疗保险的覆盖面，大数法则原理可以防范逆向选择的风险。首先，可以在传统的健康保障中融入全面健康管理服务的内容，联合社区资源、发挥专业医生的作业，提供包括大病看护服务、健康咨询、保健体检、诊疗建议在内的服务，从而扩大商业健康保险的覆盖面。

2、探索风险共担、利益共享的管理式医疗模式。在未来的商业保险发展中，应当加大与医疗服务提供者的合作，发挥“风险看门人”的作用，实施全程诊疗行为、服务质量和费用的综合管理，与服务管理者共同实现风险分担与利益共享，从而降低道德风险可能带来的利益损失。

3、建立以成本控制为前提的风险管理平台。风险管理平台的构建可以从销售、核保、核赔、医疗服务提供等几个方面入手，实现运行、销售、理赔和服务等主要环节的成本控制目标，风险管理体系应从销售、核保、核赔、医疗服务提供等几个方面进行构建，确保相关人员在不同的经营环节、对不同的业务地区、分支机构，不同性质的业务和经营模式，不同的合作单位进行动态的风险预警和干预。

医疗保健行业发展篇（3）

自2012年以来，包括药品、医疗器械等在内的涉及健康服务概念的股票在二级市场一直受到投资者的追捧。数据显示，按照申万一级行业分类，2013年以来，医药生物行业整体上涨了40.34%，在23个行业中位列第四位。

《意见》估计，到2020年中国健康服务业总规模达到8万亿元以上，成为推动经济社会持续发展的重要力量。业内人士表示，作为战略新兴产业，健康服务业的规模将会在未来十年迎来快速发展阶段。其在GDP占比也在逐步增加，在国民经济中地位也将逐步上升。从目前改革进度来看，健康服务业中的医疗服务将有望逐步打开发展空间。

国家发展和改革委员会有关负责人在回答记者提问时指出，在世界一些发达国家和地区，健康服务业已经成为现代服务业中的重要组成部分，产生了巨大的社会效益和经济效益，例如美国健康服务业规模相对于其国内生产总值比例超过17%，其他OECD国家一般达到10%左右，比较而言，中国还有很大的发展潜力和空间。

此外，《意见》首次对健康服务业进行了明确界定，提出了健康服务业的内涵外延，即以维护和促进人民群众身心健康为目标，主要包括医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关服务，涉及药品、医疗器械、保健用品、保健食品、健身产品等支撑产业。并鼓励企业、慈善机构、基金会、商业保险等机构出资新建、参与改制、托管、公办民营等多种形式投资医疗服务行业。放宽市场准入，凡是法律法规没有明令禁入的领域，都要向社会资本开放。

涉及面广

产业体系庞大

兴业证券认为，此次《意见》所定义的健康服务业涵盖面极其广泛，即包括医疗服务、健康管理、健康保险以及相关服务，涉及药品、医疗器械、保健用品、保健食品、健身产品等支撑产业的庞大产业集群。这使得发展健康产业不仅仅局限于传统的医药领域，加快发展健康服务业不仅仅将是深化医改、改善民生、提升全民健康素质的必然要求，更由于健康服务业较长的产业链会使其成为进一步扩大内需、促进就业、转变经济发展方式的重要举措。

《意见》中明确提出发展健康服务业“对稳增长、调结构、促改革、惠民生，全面建成小康社会具有重要意义”也是从国家战略层面明确了行业发展意义，其高屋建瓴程度是过去各项细分行业规划中所罕见的，而规划所提出的到2020年，“基本建立覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系，打造一批知名品牌和良性循环的健康服务产业集群，并形成一定的国际竞争力，健康服务业总规模达到8万亿元以上，成为推动经济社会持续发展的重要力量”这一宏伟目标也是过去各项产业规划所未提及的。

医疗服务利好首当其冲

配套政策渐趋完善

在此次《意见》中使用大量篇幅阐述了提升医疗服务能力、完善医疗服务体系的重要性，为医疗服务产业的发展提供了良好契机。《意见》明确提出要建立以非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的多元办医格局。进一步明确鼓励企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等以出资新建、参与改制、托管、公办民营等多种形式投资医疗服务业。

同时值得注意的是，《意见》还特别指出，要进一步放宽中外合资、合作办医条件清理取消不合理的规定，加快落实对非公立医疗机构和公立医疗机构在市场准入、社会保险定点、重点专科建设、职称评定、学术地位、等级评审、技术准入等方面同等对待的政策；同时引导非公立医疗机构向高水平、规模化方向发展，鼓励发展专业性医院管理集团。我们认为，目前民营医疗机构之所以发展缓慢，与地方市场准入政策的缺失和职称等级评定、社保定点等方面制度的滞后不无关系，未来随着这部分配套政策的不断完善，民营医院有望逐步从专科领域拓展至综合性医院，从单体医院拓展至医疗服务管理集团。

创新业务模式值得关注

康复、中医药保健、大健康、医疗保险等领域或将受益

除了传统的医院式医疗服务，此次《意见》还提出要积极发展中医医疗保健、健康养老以及健康体检、咨询管理、体质测定、体育健身、医疗保健旅游等多样化健康服务。在传统医院以外，鼓励各地合理布局、积极发展康复医院、老年病医院、护理院、临终关怀医院等医疗机构。在中医领域，要求力争使所有社区卫生服务机构、乡镇卫生院和70%的村卫生室具备中医药服务能力，鼓励零售药店提供中医坐堂诊疗服务，开发中医诊疗、中医药养生保健仪器设备等；在保险领域，要求进一步丰富商业健康保险产品，鼓励商业保险公司提供多样化、多层次、规范化的产品和服务，同时建立商业保险公司与医疗、体检、护理等机构合作的机制，加强对医疗行为的监督和对医疗费用的控制，促进医疗服务行为规范化。我们预计随着这些政策的逐步执行到位，未来资本市场上有可能诞生与康复、中医药保健、大健康和医疗服务行为规范化相关的新型投资标的，已上市公司也有可能通过并购整合切入上述领域，形成新的市场投资热点。

积极培育支撑产业

医疗保健行业发展篇（4）

1国际经验借鉴：他山之石、可以攻玉

商业健康险是一个国家医疗保障体系的重要支柱，但是由于政治、经济、社会、文化发展水平原因，不同国家的医疗保障体系存在巨大差异。美国的医疗保障制度以商业健康险为绝对支柱，其保障体系和医疗服务体系都以私营体系为主导；与之相反，中国的医疗保障制度则以政府基本医保为绝对支柱，保障体系和医疗服务体系都以公立体系为主导。笔者曾在2016年赴德国进行专题考察时发现，在医疗和医保领域，如果说美国和中国目前的制度体系是私立和公立的两个典型代表，那么德国则是两者的平衡，或许对于中国医疗、医保的发展更具有借鉴意义。

1.1德国医疗保障体系概览

德国是世界第四大经济体，人口8230万，2015年GDP为3.36万亿美元，GDP增速1.4%。德国是保费收入世界排名第六的市场，2014年总保费收入达2546.44亿美元，占世界总份额的5.33%。2014年，德国保险市场保费规模1870亿欧元，其中健康险保费360亿欧元，占比约19%。德国实行社会强制性医疗保险（SHI）和商业医疗保险（PHI）相结合的双轨制度。政府针对所有工作人群（除去公务员体系和自由职业者以外）都有法定的健康保险缴纳义务，从公司工资中固定扣除，由参保人及其雇主联合承担。法定缴纳义务仅与收入水平挂钩，与承保风险无关。缴纳费率也会根据支出情况进行必要的调整，补偿标准是在州一级由各个自主利益集团(例如医师协会)通过复杂的社会协商来决定。所有就业公民以及其他(如领取养老金)月收入低于4350欧元的居民和他们的家属都被免费覆盖入SHI；政府公务员保险则由政府税收支付。进入21世纪以来，德国开始实行法定的长期护理险体系，要求除特定人群以外的所有工作人群都缴纳长期护理险。与此同时，政府也规定超过一定收入的人群有权选择纯市场化的商业健康险和商业护理险，为自己获取更高的保障。在德国，对有较高收入的年轻人来说PHI更具有吸引力，因为PHI保险可以以低廉的保费换取更广泛的保险服务，比如PHI内可以涵盖使受保人员使用更好的设施或者涵盖一些牙科护理的附加费用。因此很多德国人选择用SHI覆盖一些常规的或主要的健康保险，然后根据自身需求使用PHI加以补充。在政府的合理引导下，德国的商业健康险市场获得了稳步的发展，业务规模占总体保险市场的20%左右。德国商业性健康保险产品主要包括商业医疗保险、补充医疗保险、商业护理保险三大类。

1.1.1商业医疗保险

2014年，商业医疗保险保费收入257.75亿欧元，占健康保险总保费收入的70.96%，覆盖人群约883.44万人。商业医疗保险是作为法定医疗保险并行的医疗保险制度安排。在德国总体人口中，法定医疗保险覆盖人口89%，商业医疗保险覆盖率为11%。覆盖人群主要是收入超过一定标准的高收入人士、自由职业者等人群。商业医疗保险涵盖了住院和门诊的检查费、诊断费、治疗费、手术费、护理费、康复费、住院津贴、海外治疗和急救、牙科和眼科治疗，甚至健康体检和验光配镜等。保障范围和水平不得低于法定医疗保险，但参保客户享有更好的医疗服务，如可自行选择医院、提供牙科保障等。

1.1.2补充医疗保险

2014年，补充医疗保险保费收入77.66亿欧元，占健康保险总保费收入的21.38%，覆盖人群约2434.24万人。德国的社会医疗保险改革减少国家和雇主责任，增加个人责任，个人参加法定医疗保险之后的负担主要包括：购买处方药费用、住院治疗时日支付费用、康复治疗日支付费用、医疗辅助设备费用、牙科费用等。因此，德国约26%的人既参加法定医疗保险，又投保补充医疗保险。补充医疗保险主要是为法定医疗保险参保人提供更高质量的医疗服务，既有终生保障的产品，也有短期保障的产品，能提供单间病床、镶牙、选择性治疗方法、心理疾病的治疗等。从险种来看，可分为门诊补贴、非急需医院服务补贴、牙科补贴、按日疾病补偿金等。

1.1.3商业护理保险

2014年，商业护理保险保费收入20.13亿欧元，占健康保险总保费收入的5.54%，覆盖人群约947.27万人。德国从1995年开始实施护理保险制度，并遵循“护理保险遵从医疗保险”原则。医疗保险和法定护理保险的覆盖面超过总人口的90%，所有购买商业医疗保险的人必须同时购买商业护理保险。另外，约76万人在法定护理保险的基础上又购买补充护理保险。商业护理保险保障范围和水平不得低于法定护理保险，还包含支付更高比例或全部的私人护理费用、更高的家庭护理费用、更高的住院费用等保障。

1.2德国医疗保险管理主体及运作机制

在德国，政府的法定保险体系由不同的法定医疗保险基金负责运作和管理，全国有上百支类似基金。这些法定医疗保险基金相对独立运营，同时国家层面建立一定的统筹体系。政府作为监管者并不直接负责基金的运作，其作用体现在框架设计、合同关系设计和指导建立联合管理体系。联邦联合委员会（JointFederalCommittee）是最高的决策机构，该机构成员不仅包括各个层级的医疗保险基金，还包括医院、医生、药房等医疗服务的提供方。通过建立联合自制的体系，该委员会负责建立临床指南，对新的治疗技术进行审批以及确定不同治疗项目的收费标准。通过联合自制的制度设计和各保险基金的相对独立市场化运作，不仅可以更加有效地控制医疗赔付成本，更有助于提升医疗基金的管理和运作效率。同时，这些基础体系的建设也为商业健康险体系的运作奠定了扎实的基础。在商业健康保险领域，德国《保险监督法》规定，人寿保险、财产保险和健康保险必须分业经营。专业健康险公司在法律允许范围内经营健康保险。除去大型保险集团下的商业健康险公司，多数商业健康险公司独立运作。即使隶属于大型保险集团，商业健康险公司也完全独立运作。在德国，健康保险公司包括两种法律形式：股份制保险公司和互助制保险公司。德国有50家专业健康险公司，其中股份制31家，互助制19家；前五大德国商业健康险公司占有超过50%市场份额。商业健康保险与法定医疗保险按照法律规定各有自己的领地，在某种程度上相互补充，但实际上，两者之间的竞争关系也客观存在，主要在于法定医疗保险和商业健康保险的覆盖范围有个交叉地带，根据法律规定，高收入雇员可以选择加入商业健康保险，也可以选择法定医疗保险，因此，高收入雇员成了两者共同争取的目标。因此，法定医疗保险基金的管理者也建立了相对市场化的体系，以吸引客户。例如德国BIG是一家法定保险基金的管理机构，他们也非常重视客户体验，强调以客户为中心，通过为特定人群提供优质服务来提升吸引力并实现更优的财务表现，在探索数字化潜力方面也付出了积极的努力。

1.3德国医疗服务体系

在医疗服务的供给端，德国医疗服务体系目前是以公立医疗机构和私立医疗机构并存的格局。2014年，德国医院数量接近2000家，其中公立医院和慈善机制运营的医院数量占比接近65%，私立医院的占比约为35%；从床位数来看，私立医院占比为18%左右。在过去20多年的时间中，私立医院的数量和规模都显著提升，1992年，私立医院的数量占比仅有15%，而在2014年已经上升至35%；与此相对应，公立医院的数量在这20年间大幅缩减。从医保基金的用途来看，在政府医保基金中，35%用于公立医院，医生和牙医分别占比为17%和7%，药品占比为17%，其余用于其他医疗服务机构（例如急救中心等）。德国目前有三大私立医疗集团，分别是：Fresenius、Asklepios和Sana。其中Fresenius从2005年开始进入医院业务领域，先后通过若干收购成为德国目前最大的私立医疗服务集团。2015年收入约为56亿欧元。商业性医疗保险是私立医疗服务机构的主要支付来源。在德国，即使是公立医院，也可以建立专门的业务体系，为商业健康险客户提供差异化的服务。这种制度设计确保优质医疗服务的供给与商业健康险业务构成了完整的闭环，使得商业健康险体系得以运转。

1.4德国医疗保障体系借鉴意义

从德国医疗体系来看，目前无论是在支付端还是在服务端都形成了较为均衡的格局：支付端以政府医保体系为主导，以商业保险为有机补充；服务端以公立医疗机构（包括慈善机制运行）为主导，以私立医疗机构为有机补充。同时，无论是政府医保基金和商业医保基金，还是公立医疗体系和私立医疗体系之间，不仅有机补充，而且存在一定程度的竞争，这也促进了两个体系之间的良性互动，推动了整个医疗保障体系的有机运行，也催生了商业健康保险产业和私立医疗服务产业的蓬勃发展。

2中国商业健康保险行业发展前景

2.1我国医疗保障及服务体系现状

与德国等发达市场的体系相比，我国的医疗保障体系和医疗服务体系呈现出以下三个典型特征：第一，绝对公立主导的格局。从医疗保障体系来看，政府医保基金占据了总体医疗费用总支出的绝对主导，商业性健康保险占总体医疗费用总支出的比例不足2%；从医疗服务体系来看，公立医院占据绝对主导，私立医疗机构无论是数量和床位数占比都保持在较低水平，而且医疗服务技术水平存在显著差异，差异化的优质医疗服务供给严重不足。第二，参与主体的市场化和专业化运作机制不足。在德国，即使是政府医保基金的管理者也采用独立公司化管理和运作的模式，建立市场化的运作机制；与之相对应，我国的政府医保基金完全以政府为管理主体，运作机制行政化。尽管近年来，不少地方政府已经开始尝试通过政府购买服务的方式借助商业保险公司的力量管理医保基金，但是总体的运作机制仍然没有实现市场化和专业化。第三，商业化保险和私立医疗机构发展严重滞后。从商业保险市场来看，我国目前的专业化健康险公司数量有限，而且业务规模很小，在整个保险体系中的作用很小。发展滞后的原因主要有几个方面：一个是传统意识转变难，老百姓习惯了几十年的公费医疗，很难在短时间内让大家普遍接受需要自己付费的商业性保险；二是保险公司与医疗机构之间的信息不对称，保险公司几乎观察不到医院、患者的行为，导致我国健康保险在开发、推广和应用等方面存在诸多障碍；三是患者就医行为的随意性，使得商业健康保险费用无限上涨，多年亏损状态让保险公司望而却步；四是医保改革迟缓，政策落地的执行力度较弱以及保障措施的不完善也是制约商业健康险发展的主要瓶颈之一。从医疗服务市场来看，私立医疗机构普遍规模偏小、技术水平有待提升，在整个医疗服务供给中的作用无法充分发挥。伴随着人民群众物质生活条件和支付能力的提升，人民群众对于差异化医疗服务的需求日益上升。人民群众日益增长的差异化服务需求与有限的优质医疗供给之间的矛盾已经成为我国医疗服务行业所面临的主要矛盾之一。缺乏优质医疗服务供给的原因是多方面的，其中重要原因之一就是缺乏支付体系的支持，仅仅依靠病人自付并非可持续的筹资来源渠道。可以说，在我国目前的医疗保障体系下，商业性健康险的滞后发展已经成为整个医疗服务产业发展的约束性因素。

2.2商业健康保险将迎来重要发展机遇

国家已经充分意识到商业健康保险发展的重要性和紧迫性。2013年以来，国家陆续出台了《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》等文件，凸显国家对商业健康保险的高度重视，同时也对健康险专业化发展提出更高的要求。《健康中国2030规划》中明确提出到2030年，商业健康保险赔付支出占卫生总费用比重显著提高。从国内来看，健康保险市场持续快速发展，2000年以来，商业健康保险保持年均25%以上的高速增长，2015年，我国商业健康保险实现保费收入2410.5亿元，同比增长51.9%，全国有100多家保险公司开展商业健康保险业务。商业性健康险市场的发展需要多方的共同努力。一方面，需要国家积极的政策支持，尽管国家已经推出了税优政策，但是在实际推行中商业性保险机构积极性不高，政策效果差强人意；另一方面，商业性保险机构也需要提高健康险业务的专业化能力。相比传统的寿险等保险产品，健康险定价基础更为复杂，道德风险更为突出，风险测算难度更高，产品开发、精算定价、经营模式、核保理赔、客户服务、信息系统与一般寿险、财产险都有很大不同，唯有专业化才能保证稳健经营。在国家政策的鼓励和各类市场化机构的努力下，我们有充分的理由相信，在未来的5～10年内，商业健康险市场将获得飞速的发展，这也将为私立医疗服务产业的发展提供重要的筹资来源，推动私立医疗服务运营机构成为医疗服务市场中不可或缺的力量。这些变化将深刻改变医疗服务行业的运行机制，带来巨大的机会和行业变革。

3商业健康保险发展对于现代医院管理的挑战

从发达国家医疗保险发展经验来看，在保险、医院、患者的“铁三角”模型中，作为支付方的医疗保险运营主体与作为医疗服务提供方的医院之间，存在天然的相互影响、相互制约关系，而且前者往往在双方彼此的较量中处于强势地位。在我国目前的医保体系下，政府医保基金是主要的支付方，伴随着医保基金压力的持续提升，医保控费已经成为近年来的主题。医保控费力度的加强已经给不少医院带来了巨大的运营压力，对医院管理带来了新的挑战。未来，随着医疗服务需求的进一步释放和国家医改的不断深入，医疗服务支付结构也将发生深刻变化。医疗卫生筹资中，居民自费比例将逐渐下降，基本医保和商业保险比例快速上升，医疗服务市场中的买方影响力将逐渐提高，医疗机构竞相与保险经办机构合作将成为必然趋势，这就要求医疗机构具备更高的管理水平和管理能力来满足保险支付方的管理需求。具体而言：

3.1更加规范的医疗行为管理

商业健康保险可持续发展的关键是医疗保险方可以有效影响并控制医疗行为，从而达到合理控制医疗支出和赔付成本，确保医保基金的可持续运行。我国目前商业健康保险发展面临的一大障碍就在于商业保险公司无法有效控制医疗行为，进而无法控制合理的赔付，导致商业健康险机构“做的越多、亏的越多”。未来商业保险的发展，必然要求商业保险机构具备控制和影响医疗行为的能力。目前，商业保险机构正在基于政府医保经办业务逐渐培养和提升医保控费的能力，未来无论是政府医保经办方还是独立的商业保险运营方必然将控费作为首要任务，并且逐渐将控费延伸至医生和医疗行为本身，这要求医院建立更加规范的医疗行为管理机制。

3.2更高水平的医院精细化管理

商业健康保险的发展除了要求更加规范的医疗行为外，随着保险产品和支付方式的多样化发展，医院将面临更大的成本管理压力，通过服务项目管控、医疗流程改进、运营绩效优化来降低服务成本，扩大利润空间。目前，我国很多医院在成本控制、精细化运营管理方面做出了很多积极的努力，但是这些距离可以对接商业健康保险依然存在着巨大的差距。现代化的医院管理将要求更加精细化的医院成本核算和医院绩效管理。这也会对医院的运行机制产生重大的影响。

3.3更加严格的医师资质管理

出于保险控费和医院运营管理的需要，医疗费用的给付将很大程度取决于医疗服务的技术水平和结果质量（包括危急重症诊疗和长期健康管理），这就要求医师诊疗手段更精准有效，传统粗放式诊疗方式必然会因医疗成本的上升而被抛弃。所以，在保险支付的杠杆作用影响下，医院只有通过更加严格的医师资质管理，确保医师具有符合要求的能力水平，才能真正提高医疗服务的竞争力，实现可持续发展。

医疗保健行业发展篇（5）

中图分类号：F840.6　文献标识码：A　文章编号：1007-4392(2011)02-0042-03

我国商业健康保险始于20世纪80年代初国内保险业复业时期，经过20余年的发展取得一定进展，但规模仍然比较小。2009年全国健康险保费574亿元，占人身险保费收入的6.7％，远低于西方成熟市场30％的比例。

商业健康保险是否具有发展空间?目前发展不足的原因是什么?应当怎样发展我国商业健康保险?对此，我们以天津市场为例进行了调研。

一、商业健康保险发展空间广阔

2009年，全国共有89家保险公司经营健康险业务，提供的产品涉及疾病保险、医疗保险、护理保险、失能收入损失保险等领域。当年，我国商业医疗保险赔付金额208.75亿元，占全国卫生支出的比重为1.2％，远低于国际水平；同年我同健康保险深度为0.17％，只相当于美国商业健康保险的十分之一，保险密度为人均43元，与发达国家人均上千美元的水平更是相差甚远。

我同商业健康保险发展缓慢，但同时经过调研认为，商业健康保险未来发展空间广阔。

(一)基本医疗保障体系保障水平还比较低

我国以广覆盖、低保障为原则，建立了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度，2008年实际住院的保障水平大致分别为70％、50％和38％。

目前，天津市建立了城镇职工基本医疗保险制度和城乡居民基本医疗保险制度，在此基础上还开展了企业自愿参保的门(急)诊大额医疗费补助制度和大额医疗费救助制度，虽然医疗保障体系已经比较完备，但仍然存在以下几方面问题。一是覆盖诊疗项目不全面。核磁共振、各类移植手术等项目等不在基本社会医疗保险报销范围之内；二是门诊费用报销覆盖人群还比较少。城镇职工只有在基本医疗保险基础上，参与了门(急)诊大额补助的，统筹基金才可以在一定范围内报销门(急)诊费用。城乡居民基本医疗保险的参保居民只有在一级医院和社区医院发生的门诊费用方可报销；三是报销范围和比例还比较小。一年内，门诊报销起付点是800元，城乡居民基本医疗保险报销上限为3000元，报销比例不超过40％。城镇职工基本医疗保险上限5000元，报销比例不超过70％。城乡居民基本医疗保险住院医疗费用报销上限11万元，报销比例不超过65％。

假设天津市一位居民因心脑血管病需治疗，一年内花费住院费30000元，门诊费2400元。假设该居民就医医院为二级医院，所花费医药费都在基本医疗保险报销目录范围内。如果该居民为城镇非从业居民，只能参加城乡居民基本医疗保险，则住院费个人负担的金额为13365元，门诊费用则全部由个人负担，两项合计占1576.5元，占2009年我市人均可支配收入的73.66％，居民个人的负担较重；假如该居民为在职职工，参加了城镇职工基本医疗保险，则住院费自负5435元，加上误工费、营养费等，住院的费用负担仍然不轻：如果该职工所在单位还为其投保了门(急)诊大额医疗费补助，则统筹基金可以报销门诊费用800元，占门诊费用支出比例仅为33.33％，个人负担比例还比较高。

(二)社会发展为商业健康保险发展提供了巨大机遇

我国医疗费用增长速度较快。2009年我国城乡居民人均卫生费用1289元，是2004年(584元)的2.2倍。出院病人人均医药费5951.8元，比2004年增长35％。与此同时，商业健康保险赔付金额占全部卫生支出的比重五年间基本保持不变，2009年和2004年的比重均为1.2％。

国际经验表明，人均卫生费用支出和商业健康保险在卫生支出中所占的比重都与一国经济发展水平正相关。我国宏观经济正处在快速发展阶段，卫生费用支出未来还将迅速增长，商业健康保险所占比重也有待提高。2009年国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》，商业健康保险作为基本医疗保障的补充，被列为医疗保障体系重要的组成部分，将在我国医疗保障体系中发挥越来越大的作用，面临巨大的发展机遇。

(三)居民对于健康保险需求意愿较高

随着居民健康意识的逐步提高和医药卫生费用的不断攀升，我国居民对健康保险的需求也逐步增强，恒安标准2010年寿险指数研究报告显示，在考虑购买人身保险的人群中，65.4％的人考虑购买医疗保险，是人身保险各类产品中最高的，此外考虑购买重大疾病保险的人占比60.4％，可以看出我国居民对于健康保险的潜在需求旺盛。

二、商业健康保险发展滞后的原因

虽然未来发展空间巨大，但目前保险公司经营健康保险的积极性还不高，主要是由于经营效益比较差。2009年，全国保险行业短期健康险的赔付率79.70％，综合成本率110.87％。当年，全国健康保险业务的承保亏损20.55亿元。同期，天津保险公司短期健康险综合赔付率81.92％，综合成本率已达到109.77％，健康保险盈利十分困难。在这样的背景下，大部分寿险公司健康保险业务未列入考核指标，有些公司虽然开展了团体补充医疗保险，但主要是把补充医疗保险作为拓展其它业务的敲门砖。

健康保险业务效益不佳，原因比较复杂，既有外部环境的原因，也有保险行业自身的问题。

(一)经营风险难以控制

医疗服务提供者和投保人的道德风险还比较普遍，保险公司很难控制，造成商业健康保险经营成本居高不下。在目前我国的医药卫生体系下，医院在与保险公司的关系中处于垄断地位。且与保险公司的利益不一致。医保双方信息不对称情况比较严重，保险公司难以查询到被保险人的病情和用药情况，导致保险公司对于投保人的道德风险和医院的过度供给情况实施控制缺少必要的信息支持，难度很大。

目前被保险人全家药费一人报销等道德风险一定范围内存在，推高了保险公司的赔付成本：医疗服务机构一定程度上存在的多开药、开贵药等过度供给行为，导致医药费用不断上涨，更加剧了健康保险赔付成本的攀升。

针对这种情况，天津采取了由保险行业协会统一与各医疗机构签署定点合作协议的方法，虽然在降低保险公司不合理赔付方面起到了较好作用，但风险控制能力仍然有限。特别是团体医疗保险的投保人不能保证都在定点医院进行治疗，保险公司对定点医院以外的医疗机构很难管控。

(二)价格竞争激烈

目前健康保险市场价格竞争比较激烈。尤其是团体补充医疗保险领域，常常通过招投标方式承保。有些公司为了争取业务，扩大业务规模，竞相压低保费。甚至出现一个公司前一年的亏损业务。下一年别的公司以更低价格承保的现象。也有些公司以低价取得业务，获取客户资源，借机开展其他业务。

(三)产品体系还不完善

健康保险产品体系不够丰富，且产品同质化严重。全国健康保险险种虽然数以千计，但主要为重大疾病定额给付保险、团体补充医疗保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类保险。社会保险未能覆盖、也是人民群众迫切需求的高额医疗费用保险、护理保险、收入损失保险、综合医疗保险以及专项医疗服务保险等基本还是空白。而主要险种之间产品条款、保险责任大都很相似。以占健康保险保费比重最高的个人长期疾病保险为例，2009年天津销售前8名产品累计保费占比43.4％，均为重大疾病保险，保险责任均主要是发生重大疾病后一次性给付保险金。

(四)经营专业化水准不够

目前，健康保险的营销和管理与寿险业务类似，寿险公司营销队伍中，具有医学专业背景的寥寥无几，对投保人购买健康保险难以给予专业的指导和建议，健康保险常常作为寿险业务的附加险进行捆绑营销，而营销人员也常常因健康保险单笔保单保费低，佣金收入少，主动推销健康保险的积极性不足。同时，寿险公司对于健康保险的增值服务还非常有限。

(五)数据积累不足

健康险对数据采集的要求很高。我国保险公司经营健康险时间还比较短，业务规模还比较小，各家公司自行积累的数据不足。而保险公司与医疗卫生系统的信息不能实现共享，在同业之间经营健康保险的数据也不公开，公司可以利用的历史数据很少，产品设计基础数据不足，定价困难，公司了解到市场有需求，也很难创新产品。

三、对策建议

从发达国家经营健康保险的经验看来，我国健康保险业务遇到的逆向选择、道德风险等也曾普遍存在。保险公司都是经过反复实践探索才能实现盈利。和寿险相比，健康险经营的难度更大、要求更高，需要长期的精耕细作。针对商业健康保险目前的发展状况，本文提出以下建议：

(一)对于商业健康保险的发展给予政策支持

以天津市保险改革实验区的先行先试的优势为依托，借鉴发达国家经验，给予购买健康保险的团体和个人一定的税收优惠，促进商业健康保险的潜在需求转化为实际需求；对于保险公司在津投资医疗机构，养老机构和健康管理公司给予一定的政策优惠，鼓励保险公司建立完善的健康保险产业链：通过给予创新产品一定的税收优惠等措施，鼓励保险公司开发不同类型的健康保险，进而通过政策支持推动全市健康保险探索新的经营模式，为我国健康保险业务的发展积累经验。

(二)探索保险行业共享数据机制

以行业协会为依托，尝试各保险公司健康保险数据共享机制，可以首先将各家公司团体医疗保险投保人赔付数据在行业内共享，以便各公司在承保和产品开发时参考。同时，尝试与社保部门协调沟通，争取得到社保报销相关数据，作为保险公司承保理赔的依据。

(三)建立行业自律制度杜绝恶性价格竞争

保险公司之间为争取业务竞相压低价格，既损害了健康保险业务的盈利能力，又破坏了保险行业的形象。建议由行业协会牵头，制定健康保险价格有关标准和自律制度，对保险公司之间的恶性价格竞争予以处罚，以维护良好的竞争氛围。

(四)保险公司提高专业化水平

医疗保健行业发展篇（6）

中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2013）19-0121-02

一、中国商业健康保险市场现状

近几年来，中国健康保险业务量迅速增长。2012年全年健康险保险公司的经营业绩来看，健康险较2011年度呈现出蓬勃的发展趋势。数据显示，人保健康、昆仑健康、和谐健康、平安健康2012年分别实现保费收入为76亿元、3.3亿元、1.09亿元、2.1亿元，分别同比增长66%、299%、6478%、60.3%。中国的商业健康险市场潜力巨大毋庸置疑。中国商业健康保险的支出占全国医疗总费用支出比例只有1.4%，比例虽低，但同时说明健康险市场的前景广阔。随着《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》等一系列政策的落地，商业保险机构参与构建“多层次医疗保障体系”的时机趋于成熟，同时加快了对商业健康险的布局，力求在2013年“迈出更大的步伐”。

二、商业健康保险产品分类

1.医疗保险：以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。包括费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险：根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险，给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。定额给付型医疗保险：按照约定的数额给付保险金的医疗保险。

2.疾病保险：以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险，即只要被保险人罹患保险条款中列出的某种疾病，无论是否发生医疗费用或发生多少费用，都可获得保险公司的定额补偿。

3.失能收入损失保险：以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。

4.护理保险：以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。

5.健康管理服务计划：专业保险公司还提供了不同类别的健康管理服务，如健康维护计划、慢性病管理计划、全程健康管理计划等，其中包含大量健康管理服务项目。以中国人民健康保险股份有限公司提供的健康管理服务产品为例，健康管理产品主要有四种形式：一是健康咨询，一旦消费者遇到健康或诊疗疑问时，专业人员将提供一般疾病、诊疗知识，以及医疗机构和专家医生的相关信息，帮助消费者做出适宜的选择。同时，还会针对消费者的健康状况，提供专题性的健康讲座、健康通讯材料、健康短信提示等服务。二是健康维护，消费者需要进行预防保健或健康评估服务时，可以提供从预防保健、运动饮食方案、体检服务、健康评估到家庭医生、个人健康档案管理、慢性病监控管理等一系列的健康维护服务。三是就诊服务，消费者需要就诊或住院时，可以提供就诊指引、门诊或住院预约等绿色通道式就诊服务，提高就诊过程的便捷性、及时性和合理性。四是诊疗管理，消费者需要专项诊疗服务时，可以提供专家函诊、专家会诊、送医上门等服务。

三、新医改背景下商业健康保险的模式探索与创新

在医疗保障体系中，商业健康保险应是补充保障的提供者，同时也应是基本保障的竞争者，此外商业健康保险机构也应该对其与医疗保险机构、卫生服务提供者三方关系的重新建立进行积极的探索。在实践中，尽管作为补充保障的提供者仍然是目前市场中商业保险机构参与医疗保障体系的主要方式，但是，很多商业保险机构也已经开始了对于其他角色的尝试，并且取得了一定的成果。以往，基本医保经办通常有两种形式，主要是行政事业单位直接经办，也有地方委托一些专业机构提供部分环节的服务。新一轮医改明确提出要探索“委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。商业保险机构提供的则不仅仅是医保的补充产品，而是在服务、信息共享等方面与医疗保险机构、卫务提供者间建立了良好共赢的合作关系，商业保险行业应从“湛江模式”中获得了宝贵的经验。

目前已有24个省份的部分市县进行了城镇居民大病医保的探索，16个省份中的部分市县进行了新农合大病医保的探索。在各种模式中，广东湛江模式、江苏太仓模式和河南洛阳模式作为试点榜样来推广和学习。

自2007年起，“人保健康”通过“政府主导、专业运作、合署办公、即时赔付”的方式，配合湛江基本医疗保险提供补充医疗保险和健康管理服务，承担基本医疗保险的就医巡查和部分费用审核工作，湛江将城乡居民基本医疗个人缴费部分的15%用于购买大额补充医疗保险。“人保健康”以“管理+经营”的思路全面参与湛江市居民社会医疗保障体系建设，逐步形成了湛江模式，即免费管理湛江市“城乡居民基本医疗保险”与“城镇职工基本医疗保险”，以保险合同的形式经营城乡居民大额补助保险、公务员补充医疗保险和城镇职工大病救助保险。根据《广东省人民政府关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革实施方案的通知》（粤府[2012]154号），广东省大病保险试点工作分三步实施：在2012年完善并推广“湛江模式”，在汕头、肇庆、清远、云浮市开展试点的基础上，2013年全省推广至50%以上的地级以上市正式实施；2015年全省全面实施大病保险。

太仓模式始于2011年7月，人保健康保险公司通过公开投标获得太仓大病保险项目。太仓引入商业保险机制，利用医保结余资金开办社会医疗保险大病住院补充保险，对医疗过程中发生的个人付费部分给予二次补偿。太仓大病补充医保按职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从基本医保统筹基金中直接划出一部分建立，委托“人保健康”经办，为个人自付医疗费用超过1万元的参保人员提供上不封顶的累进比例补偿，职工和城乡居民享受同样保障待遇。据数据统计，2011年太仓全市参保人员超过53万人，职工与城乡居民大病患者实际报销比例分别达到81%和70.1%，在基本医疗的基础上提高了5.2和14.4个百分点。

中国人寿所创建的洛阳模式则是委托经营。核心是“五险合一”和委托办理。委托办理就是由政府出资购买服务，与专业的商业保险公司签订协议，将医疗保险病历初审等社保的非核心业务委托其办理；而社保基金征缴、财政账户设置及结算支付渠道不变，仍由社会保险经办机构办理，实行社保基金收支两条线，单独建账管理。委托办理的目的就是要提高效率，方便参保群众就医结算。

除此之外，各地在以上三种模式的基础上，也有一些新的探索，如中国太保的江阴模式，阳光保险的襄阳模式，中国平安在厦门所创建的平安范式等等。

商业健康保险经营模式探索与创新，将逐渐推进商业健康保险步入专业化经营的轨道，有效控制经营风险，保证健康保险可持续发展。

四、中国商业健康保险的发展前景

中国医疗保障体制改革的目标是建立一个多层次的医疗保险体系，但长期以来，制度改革的重点是完善社会基本医疗保险，商业健康保险的定位仅仅作为社会基本医疗保险的简单补充，处于辅助、附属地位，在整个医疗保障体系中的作用有限。因此，商业健康保险的进一步发展，十分依赖于国家政策的大力支持。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《医改意见》）对商业健康保险的发展给予了高度重视，指明了健康保险的发展道路和方向：一是明确商业健康保险的重要作用。《医改意见》提出要加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系，从而明确了商业健康保险在医疗保障体系中的地位。二是鼓励发展商业健康保险。《医改意见》提出积极发展商业健康保险，鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求；鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求，从而明确了商业健康保险在满足基本医疗保障需求之上层面的主导作用。三是提倡商业健康保险参与经办管理服务。《医改意见》提出在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。通过政策性的规范、引导乃至一定程度的强制，改变认识，重新定位商业健康保险在国家医疗健康体系中的位置和重要性。

同时，商业健康保险作为经营主体参与市场过程中逐步建立全局观和发展观，认识到商业健康险微利经营的业务属性的前提下，坚持通过业务结构调整和规模效应两大发展手段，通过多元化的经营模式和扩大规模实现经营结果的微利、为企业创造持续的庞大的现金流，认清与政府部门的长期合作和未来健康险市场的远景为企业经营带来的优势和利益。

综上所述，商业健康保险在中国卫生体制改革中发挥的作用及其在未来国家健康保障体系中的地位，是受政策环境影响的。在现有社会保障体制及发展预期下，商业健康保险行业必须制定相应的发展策略方能推动整个行业健康发展，商业健康保险机构必须根据行业发展方向采取相应措施方能取得自展。在新一轮的医改过程中，保险业应配合国家医疗卫生体制改革的发展战略，充分发挥其利用市场配置资源的效率优势，在医疗卫生体制改革中作出应有的贡献，奠定商业健康保险在中国医疗卫生体系中应有的地位。

参考文献：

[1] 王慧，中国保险报，2010-01-27.

[2] 孙铁，新华社，2012-08-30.

[3] 李晓波，中国保险报，2013-01-08.

医疗保健行业发展篇（7）

中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2016）30-0038-02

近年来，随着经济的发展，人们在满足物质生活的基础之上，对于身体健康状况的需求日益增长，健康医疗费用支出也迅速增加，对个人和社会形成巨大的经济压力。由于国家财政能力有限，社会保险中的医疗保险仅能够提供基本的医疗服务，并不能全面支撑人们的健康支出费用，因此需要商业保险的有效参与，充分发挥商业保险的优势，在基本医疗保险“保基本”的基础上，丰富商业保险的产品和服务，多样化、多层次保障人们的身体健康。以下通过分析我国社会基本医疗保险与商业健康保险的现状，探究商业健康保险对于我国社会医疗保险的补充作用，了解商业健康保险未来的发展方向。

一、我国社会医疗保险与商业健康保险现状

我国的医疗保障体系由社会医疗保险和商业健康保险构成，其中社会医疗保险发挥的作用是按不同比例，提供基本医疗费用的报销，商业健康保险则是对社会医疗保险的必要补充，在疾病或意外发生时对参保人员提供援助，是人们在基本医疗保险覆盖范围之外获取医疗保障的有效途径。

自医改以来，我国卫生资源总量持续增加，根据《中国医疗卫生事业发展报告（2015）》数据显示，2015年我国卫生总费用为40 587.7亿元，卫生总费用占GDP百分比为6%，如果现有的政策环境不变，预计到2020年，我国医疗费用仍会维持12.08%～18.16%的年均增速，明显快于我国社会经济的发展速度。如果这一趋势不能得到很好的控制，未来将给政府财政、国民经济带来沉重负担。从社会保险基金筹集与支出比例来看，在世界经济疲软和我国深化改革的新时期，经济增长的放缓导致职工的工资增长速度放缓，与此同时，城镇职工基本医疗保险基金收入也会相应减少。但是，医疗费用的快速上涨、医疗服务需求的增加、人口老龄化进程加快等因素，将导致医疗保险基金面临严重的威胁。据统计，2000―2013年，城镇职工基本医保基金收入年平均增幅为33.2%，而支出年平均增幅为34.39%。以此推测，到2017年，城镇职工基本医保基金将出现当期收不抵支；到2024年，基金将出现累计结余亏空7 353亿元的赤字。保险基金的收不抵支，成为目前威胁基本医疗保险制度可持续的最重要因素。

在此背景下，我国商业健康保险将会有很大的发展空间，2014年健康保险赔付在我国卫生事业总费用中的占比仅为1.58%，到2016年上半年，健康险业务赔款和给付515.93亿元，同比增长30.6%；这一数字在美国是37%。上海市医改办副主任许速在参加“精准时代的现代医疗服务高峰论坛暨上海国际医学中心（SIMC）医学专家咨询委员会”成立仪式上指出，商业健康保险在我国现代医疗服务业处于待开发状态，空间巨大。因此，就当前情况来看，我国的商业健康保险的业务数量少，类别单一，对居民的覆盖率低，对个人日常医疗费用的报销比例也比较小，没有达到完善社会保障医疗体系的目的。我国政府应积极引导人民对于健康的需求，发挥商业健康保险和社会保险分散医疗保险费用风险的作用，多元化统筹社会资本，更有针对性地完善我国的商业健康保险，提高社会保障水平。

二、商业健康保险对于基本医疗保险的补充作用分析

（一）商业健康保险的社会效益

一方面，从投保意愿来看，社会医疗保险具有强制性特点，由单位直接从职工工资里扣除五险和一金，直到职工退休年限；商业健康保险则遵循被保险人自身的意愿，可以按照个性化需求自主选择保险的种类、范围、保障程度、保费投入、保障时间等，较社会医疗保险而言更加具有灵活性与自主选择性，更具针对性地为被保险人提供需要的服务。另一方面，就理赔程度来看，由于基本医疗保险受到报销额度的限制，如果超出基本医疗保险或住院保险的报销范围，参保人员则需要自行承担超额的部分医疗费用。该部分医疗费用的支付与报销存在空缺，随着人们生活水平的提高，更多的人希望享受到更加全面、多层次的保障制度，商业健康保险可以通过提供更为多样化和丰富的产品和服务来弥补社会医疗保险费用的不足，与基本医疗保险实现对接与补充，协调发展，为人们的身体健康状况提供更广范围的保障。总的来说，商业健康险可以针对社会医疗保险保障范围的不足之处，根据消费者的不同需求，提供更加个性化的保险产品和服务，实现对我国的医疗保障体系的补充。

（二）商业健康保险的经济效益

对于国家而言，商业保险机构对于健康保险的介入有助于分担我国近年来持续增长的医疗卫生费用，减轻国家的财政负担，商业保险的作用相当于是经济发展的助推器和稳定器，对于促进国家经济和社会的协调稳定发展有重要作用。首先，商业保险能够筹集社会资本，提供有力的经济保障。商业保险可以通过分散风险和经济补偿，为经济发展和改革创新提供支持。商业保险机构在运行过程中充分发挥市场机制的作用，在社会上筹集资本，加强资金管理与运作，保障资金来源，为经济的发展提供动力与支持，当社会生产遭遇灾害事故而发生中断时，保险的经济补偿功能能够及时恢复中断和失衡状态。其次，商业保险是国民经济的重要组成部分，它的发展水平受到整体经济发展水平的制约。同时，商业保险的健康发展又能促进经济的发展，完善的健康产业可以带动就业和经济的高速增长。商业保险机构将收取的保费积聚成为保险基金，高效利用，有助于促进居民储蓄向投资的转化，为经济建设提供融资渠道，优化市场资源配置。

对于企业而言，商业保险机构丰富健康保险产品和服务，为被保险人提供多样化、多层次的保障，同时为企业自身带来利润。商业健康保险作为基本医疗保险的补充，通过商业保险机构即第三方机构参与管理和运作，有助于提高保险产品和服务的运作效率。国家政策鼓励商业保险机构发展健康保险业务，积极推行健康教育、健康咨询等服务，而且我国目前商业健康保险的赔付支出只占国家医疗卫生费用总支出的1.3%，这一数据在世界平均水平为10%左右；商业健康保险保费收入占全行业保费收入的7%，在商业保险发展较为成熟的其他国家，该比例大约为30%。2014 年，美国人均健康险保费为 16 800元人民币，而我国则不足120元；2014年，我国商业健康险保费收入为1 587亿元，美国约合 4.4 万亿元人民币，是中国的近28倍，2016年上半年，健康险业务原保险保费收入2 743.89亿元，同比增长94.05%；健康险占我国总保费收入不到8%，美国约为40%。随着我国经济的不断发展，深度老龄化社会的来临和城镇化建设的加快发展，人们健康意识的普遍提高，对医疗保障体系提出更高的要求，因此，商业健康保险面临巨大的发展空间。另外，据预测，2014―2020年期间，商业健康保险将以超过25%的年均增速发展，到2020年，我国健康保险的保费收入可能达到6 000亿元，赔付支出超过4 000亿元，按照平均16%的增速计算，预期到2020年我国医疗卫生费用支出将为9万亿元，届时，商业健康保险的赔付支出将占其4.5%左右，商业健康保险在国民经济、医疗卫生领域的作用将得到有效发挥。因此，商业健康保险产品是未来保险机构新的业务增长点，商业保险机构应该抓住良好的政策环境与发展机遇，挖掘居民的现实需求，开发更多的健康类保险产品，丰富服务模式，发展新兴业态，提升企业的核心竞争力，为企业带来更多的经济利益。

对于个人而言，随着个人生活水平的提升，人们对健康的关注度也越来越高，日常生活中的健康保养、体检需求、养生康复等需求也日益增长，防患于未然成为人们保持身体健康的主要方式。在基本医疗保障范围之外，更高层次的保障需求可以通过商业健康保险来满足，投入部分保金购买满足自身需求的健康保险产品，在需要时获取远远高于保金的理赔额，既能保障身体健康，又能报销大部分治疗费用。

三、商业健康保险的发展趋势

国家政策引领商业健康保险事业的发展方向，2014年国务院常务会议审议通过《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（简称新国十条），该意见指出，“要把商业保险建成社会保障体系的重要支柱，充分发挥商业保险对基本养老、医疗保险的补充作用，发展多样化健康保险服务”等。国务院办公厅印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，提出：“到2020年，基本建立市场体系完备、产品形态丰富、经营诚信规范的现代商业健康保险服务业，实现商业健康保险运行机制较为完善、服务能力明显提升、服务领域更加广泛、投保人数大幅增加，商业健康保险赔付支出占卫生总费用支出的比重显著提高。”通过扩大商业健康保险的有效供给，推进供给侧改革，大力发展与基本医疗保险相衔接的商业健康保险，鼓励商业保险机构提高对健康风险的评估水平，提供健康维护与咨询、疾病预防、慢性病治疗与康复等保健服务等。

四、小结

现代社会，随着经济的发展与物质生活水平的提高，人们对于医疗保健与身体健康更为关注，社会保险中的基本医疗保险无法全面满足人们对于健康的需求，商业健康保险在未来面临很大的发展空间。在此背景下，我国商业机构应抓住机遇，积极响应国家政策，开发新型服务与产品，实现与基本医疗保险对接互补，减轻人们的医疗负担，为国家和政府带来更多的经济效益和社会效益，同时有助于促进我国商业健康保险行业的发展，构建更高层次的社会保障体系，全面提高我国的医疗保障水平。

参考文献：

[1] 国务院.关于加快发展现代保险服务业的若干意见（国发[2014]29号）[Z].2014.

[2] 国务院办公厅.关于加快发展商业健康保险的若干意见（[2014]50号）[Z].2014.

[3] 吕志勇.商业健康保险与社会医疗保险的协同发展研究[J].山东大学学报，2013，（6）.

[4] 刘芳芳.浅析我国商业健康保险对社会医疗保险的补充作用[J].中国卫生政策研究，2010，（7）.

[5] 冯鹏程.发达国家健康险的税优启示与借鉴[N].中国保险报，2014-09-03.

医疗保健行业发展篇（8）

一、基本医疗保险与卖方医疗市场的博弈

(一)卖方的我国医疗市场

由于我国医疗资源短缺和布局不平衡，也由于医疗技术的专业性和治疗结果的不确定性所形成的供需双方的信息不对称，导致了我国医疗卖方市场的现状。乡镇医疗资源匮乏，城镇医疗诚信缺失。公立医院以乏力的行政框架管理商业化运作的医疗流程。在这样的机制下，医疗工作缺乏执行质量标准的驱动力。比如：合理用药，特别是抗菌素的合理使用，是有严格的规范可循的。但是，因为监管乏力，在经济利益的驱动下，弃标准于不顾的现象还是存在的。目前最有力的监督就是患者或者家属所提起的为数稀少的诉讼。虽然各地政府以管理者的身份进行了诸多的努力和尝试，但是因为不涉及技术层面，没有从医学专业的角度与医疗行业进行信息对称的博弈，所以难以取得显著成效。

(二)基本医疗保险与卖方医疗市场的博弈

作为社会保障重要组成部分的基本医疗保险，对医院的医疗行为所进行的有力约束是前所未有的。基本医疗保险的管理手段已经超越了一般的医疗卫生管理的限度，它从医学专业层面上对医疗行为进行了一定程度的解构，从而制定了从病种定额拨款到药物品种限制，从大病统筹到治疗项目分类给付方式，从宏观管理到微观控制一整套的医疗保障管理机制。这样的管理机制对医疗行为形成了有效的约束。但是，由于没有深入到医学领域的技术底层，医院仍然存在着明显的信息优势。所以，在这样的基础上形成的医保政策仍然难以抗衡院方的灵活对策。医院可以凭借信息不对称的优势对患者进行医疗项目诱导消费，甚至支配患者的医疗项目选择行为。比如，医院提供更多的自费服务项目让患者选择，限制基本医疗保险承担的支付项目的选择，从而达到减少支出增加结余的目的。有些不法的医院甚至对参保病历进行技术处理，从而获取额外的医疗拨款。

此外，医疗资源的不合理配置使医院的卖方市场有了获得超额利润的特权，也使基本医疗保障的政策在一定程度上失效。当基本医疗保险限定病种治疗金额的上限时，医院就深挖它的下限，使得下限不是零而是负数。在几乎所有的大型医院，基本医疗保险参保患者办入院手续之前都必须先自己掏腰包进行上千元的检查，在基本医疗保险与卖方的医疗市场博弈的过程中，主动性一直掌握在医院一方。

(三)基本医疗保险对卖方医疗市场的“撞击作用”

我国的医疗事业从局部的公费医疗逐步过渡到局部的基本医疗保险，走过了十余年的漫长的医疗改革历程。媒体上说，医疗改革十余年基本上是不成功的，也有的说是失败的。客观地看，没有看到凸显的成就不等于没有成就。起码建立起了一个完整的基本医疗保障体系，尽管这个体系还没有覆盖到乡村，但是它的触角已经逐步向外延伸，逐渐有更多的人得到了医疗保障体系的呵护；尽管这个体系还存在很多亟待解决的问题，但是它的前瞻性和示范性在一定程度上代表了未来社会健康保障的发展方向。为什么人们身受医疗保障的庇护却难以叫出个“好”字?最为根本的原因不在医疗保险本身，也不在医院本身，更不在医疗资源紧缺本身。问题的本质在于民众的眼睛无法看懂医术本身，这就是医疗行业中供需双方的信息不对称。而基本医疗保险本身没有起到平衡信息不对称的作用，也没有形成使卖方医疗市场地位发生动摇的强大震撼力，它对卖方医疗市场的作用仅仅可以看作是一种引起一定震动的“撞击作用”。这也是当人们审视和评价十几年的医疗改革的时候感到不成功的真正原因。

二、信息不对称在医疗问题上凸显

在信息经济学中，经济主体所享有的私人信息对其理性决策具有重要作用。经济主体之间信息不对称的影响可以体现在两个方面，一个是道德风险，另一个是逆选择。道德风险的存在直接导致信息不利一方的风险加大，而逆选择同样让信息不利的一方在不觉中做出损己利人的决策。市场只有在信息对称的情况下才能达到最好效果。而目前我国医患之间的信息是高度不对称的。患者对各种治疗方式的效益与风险的了解通常要比医疗服务提供者少得多。缺乏医疗知识的患者对医生而言，处于明显的信息劣势。这种信息不对称一方面给医生带来了“开大处方”等牟利的机会，同时也给患者带来深度的恐慌和信任缺失。

在信息不对称的前提下，作为医疗服务供给者的医院，既是医疗活动的决策者和执行者，也是医疗活动的获利者。当医院面临自身利益与患者利益的冲突时，牺牲患者利益巩固自身利益则是一件轻而易举的事情。当医院采取一系列诱导需求的手段来增加医疗项目或者延长治疗时间从中牟利时，患者可能正在那里真诚地道谢呢。信息不对称使得患者对自己的医疗需求无从判断和选择，只有毕恭毕敬地听从医生的推荐。诱发需求带来的医疗支出的上涨在世界范围内具有普遍性，这种“掠夺式”的医疗服务产生于这样的信息高度不对称的前提之下，更会在信息不对称中不断地发生。

信息不对称在医疗问题上凸显，给患者带来了日益高涨的医疗消费，也给医疗保险带来了更大的道德风险。在患者与医院的博弈中，患者难免是输家。在保险公司埋单医疗费用的时候，也面临同样的命运。不过与个人相比，保险公司是更有实力的团队，同时它可能也有能力通过平衡信息不对称来改变博弈中的劣势地位。

三、健康保险的专业化发展所面临的困难

基本医疗保险是社会保障的重要组成部分，商业健康保险是不可或缺的补充。健康保险走向专业化发展的道路是保险市场发展的必然。看到我国健康保险的巨大潜在市场，各大保险公司都推出了健康保险产品。2006年仅上海一地就有23家寿险公司和22家产险公司同时销售他们的上百种雷同的健康险产品。总体来看，在市场争夺的竞赛中，老牌的保险公司的优势地位仍然是无可替代的。因为，那些新兴的专业化的健康保险公司正处在起步阶段，它们仅仅完成了“专门化”的过程，还没有来得及打造出专业化的产品和专业化的服务流程。从产品和服务上看，与非专业化的健康保险公司相比，没有“专业化”带来的任何优势。所以目前的专业健康保险公司面临着更多的困难。

(一)面临新创公司的一般困难

任何新创公司都要经历走人市场的过程，准客户要经过对公司和它的产品了解、接受和消费这样三个阶段才会成为真正的客户。客户对公司和产品需要了解，既要了解公司的产品，也要了解公司的服务，更要考察公司的信誉度。而这一切对于初创公司来讲比老牌公司有更多的困难。慎重的客户不但要了解目标公司的产品，还要进行横向比较和选择，如果没有更适合自己需求的产品，没有更具吸引力的产品内涵，客户更会认同老牌公司的产品。

(二)专业健康保险公司还没有体现出真正“专业化”带来的优势

“专门化”不等于专业化，专业化的健康保险市场需要专业化的产品设计、专业化的服务内容和专业化的技术保证。目前市场上健康险产品主要是重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类保险，这些产品从本质上来说大同小异。从专业健康险公司目前首推的产品来看，也是以短期医疗险和意外健康险为主的。这些险种没有创新，湮没在同质的产品中很难对消费者产生特殊的感召力，加之公司初创，规模和影响力不足，展业会更加困难。专业健康保险公司的真正生命力就在于它拥有非专业公司不具备的专业化的产品和专业化的服务。

1.产品缺乏和创新乏力

健康险是市民最需要的险种之一，而目前我国的健康险产品研发落后，有效供给不足。因此，只有针对消费者健康保险的真正需求而设计的专业化的健康保险新品，才能成为驱动健康保险市场的动力。健康保险与专业性极强的医疗领域密不可分，它涉及到专业性极强的医学领域的深层知识，也涉及疾病发生发展的规律研究，更涉及到当前的医疗卫生体制和医院的经营和营利模式。而健康保险的经营决不是一张简单的保险合同加上履行合同的医疗费用报销。健康保险更是一种服务——保证健康的服务。因此，健康保障机制是健康保险运作机制形成的基础，也是健康保险新产品研发的基础。而我国目前的健康保障体系是一个近乎独立的王国，保险公司和医疗体系之间没有深度足够的合作机制。也就是说目前我国的健康险品种基本上在医院的势力范围之外打转。只有打造出具有专业水平的健康保险新产品才会显示出专业健康保险公司的优势。

2.管理上没有体现出健康保险的专业优势

健康保险产品不同于一般保险产品，有其自身的特殊性。首先，作为保险标的的“健康”是特殊的。健康保险产品的定价、营销、核保、理赔、经营风险控制等环节均不同于一般的保险产品，也不同于寿险产品。因此作为专业的健康保险公司在管理上必须体现出不同于一般保险公司的健康管理水平。这是专业健康保险公司可能具备优势的环节之一。而新兴的健康保险公司在短时间内，还不能把健康管理水平提高到应有的高度，新兴的健康保险公司在市场竞争中的优势难于显现。实践也证明，当前国内新兴的专业保险公司发展缓慢。

3.人才缺乏

在我国，健康保险公司处于初创阶段，人才缺乏是第一大问题。作为健康保险专业公司之所以有生存的空间就在于它的专业化的特征。要想获得专业化的特殊优势就少不了专业化的人才。除了一般的保险人才外，健康保险公司需要与医学专业的深度接触，因此特别需要那些跨学科的专业人才，需要懂保险业务更精通临床医学的人才。从保险人员中培训医学人才不现实，引入资深的临床医学人才到保险公司，可以缩短人才培养周期，加强产品研发的医学技术含量。

4.展业困难

正是由于没有创新的产品，没有急百姓之所急的针对性产品，仅以传统的基础健康保险产品展业，缺乏竞争力是必然的。展业靠产品品质，靠销售渠道畅通，更靠服务作为后盾支持。新兴的专业化健康保险公司如果没有“专业化”带来的优势，那么更不可能有其它优势。不管是老牌的产险公司还是寿险公司都有新兴的健康保险公司所不具备的规模优势、渠道优势和人气优势。没有服务优势是展业困难的又一症结。作为专业的健康保险公司，必须从产品服务上入手，打造出更适合百姓需求的服务流程。

(三)产品的市场认同

和任何商品一样，保险商品也需要市场的认同，而保险商品尤其需要消费者的认同。客户对保险产品的买入仅仅是获得一种对未来风险事件的化解承诺，因此，消费者除关心产品本身的品质以外，更关心的是公司的信誉、售后服务和理赔承诺的兑现。因此，新兴的健康保险公司在产品的市场认同上会有更大的阻力。不过，困难是危机也是生存的契机。打造专业化的健康保险产品和专业化的服务，是健康保险生存和发展的必然。

四、专业化健康险发展的必由之路

健康保险的专业化发展之路要经过三个阶段：公司初创的起步阶段、健康资源整合的进展阶段和稳定发展的成熟阶段。

专业化的健康保险公司，首先要继承现有的健康保险产品，同时还要进行新的专业化的健康保险产品研发和配套服务规程的制定。这一阶段既要逐步打造出一系列健康保险新产品，同时还要整合出一个符合国情的健康服务体系。在相关的数理统计资料匮乏的情况下，必然要经历一个艰辛的起步过程。经过一定时期的探索和实践之后，公司的产品品种不断丰富，产品品质逐步提升，最终形成一整套专业化和系统化的产品。

随着产品体系的形成和完善也就终止了步履蹒跚的起步阶段，进而转入健康资源整合的进展阶段。这一阶段专业的健康保险公司要为其产品运营调配社会上的健康服务资源，整合出与产品完全适应的健康服务体系。这一阶段有更多健康资源与保险公司合作，共同构成相互密切合作的健康资源体系，同时从管理上也形成了非常完善的健康管理体系标准。

当运行机制不断完善和健全的时候公司便进入了稳健发展的展业期，也就是公司发展的第三阶段。这一阶段的到来意味着专业化的健康保险公司的真正形成。专业健康保险公司具备丰富的专业化健康保险产品，同时也拥有完善的、专业化的健康服务协作体系，此时，专业化优势会非常明显地显现出来，其它保险公司所经营的非专业化的保险产品的客户群将逐渐转入专业化服务的健康保险公司，最终其它保险公司会逐步退出健康险市场。

五、专业化健康险的衍生职能

当专业化的健康保险公司发展成熟之后，为了实现合理赔付，减少公司的损失，必然要加强医疗行为的监管，因此健康保险公司便衍生出了医疗监理的职能，这一职能是制衡医疗行业不健康发展的重要砝码，是政府行政监督行为所不及的技术补充。

(一)专业化健康险公司有平衡信息不对称的能力

现有的医疗体系是买方市场的医疗体系，保险公司为医疗埋单必然会遇到与基本医疗保险同样的医疗信息不对称问题的困扰。因此专业化的健康保险公司必须有平衡信息不对称的能力。这个能力可以来自两个方面，一个是在打造专业化的健康保险产品的同时，打造一支医疗监督管理的专业化队伍，让他们直接与医疗机构对话，直接解决信息不对称问题。另一方面，健康保险公司可以整合当前的健康检查公司，或者委托第三方健康检查公司实现平衡信息的作用。第三方健康管理公司在为保户提供健康管理的同时，接受保险公司的委托任务，由他们直接和医疗机构沟通医疗相关问题，确保信息相对对称，规避医疗过程带来的道德风险。不管采用什么方式，必须以平衡信息不对称为重要的规避风险的砝码，把过度检查、过度治疗的可能性降到最低程度。既维护患者的健康，也减少了医疗资源的浪费。

(二)专业化的健康险公司能够更好地顺应我国医疗事业发展的需求

在当前我国的卖方医疗市场氛围下，医疗卫生的行业腐败是一个不可回避的问题。上述的分析也看到了基本医疗保险面对医疗行业现状的无奈。其根本原因是缺乏信息对称的约束机制。医疗产品的购买不同于任何其它商品。作为消费者个人是无力与整个医疗行业抗衡的，连质疑的能力几乎都没有。当专业的健康保险公司替广大患者支付医疗费用的时候，情形就不同了，专业化的健康保险公司有能力平衡不对称的医疗信息，也有能力监督医疗行为的整个实施过程。可以对医疗机构的不合理用药和不科学的治疗方法提出质疑，也有能力制止不合理的医疗行为的发生。可以看出，专业化的健康保险公司在为保户服务的过程中是自身利益的维护者，更是保户利益的维护者。健康保险公司起到在专业水平上监管医疗行为的作用，这种作用是政府管理行为所不及的。专业化的健康保险服务必将为保户提供越来越周到细致的健康管理服务，提供防病、治病的全程服务。因此，专业化的健康保险是顺应中国医疗事业发展需求的，它所提供的健康服务是基本医疗保险的重要补充。

[参考文献]

医疗保健行业发展篇（9）

我国医保合作的模式主要有4种：第1种模式是保险公司独立建立定点医院网络，即由保险公司根据公司的业务需求，选择一家或数家医院作为参保人群的定点医疗服务提供机构，即“独立模式”。第2种模式是保险公司联合建立定点医院网络，由一个地区保险行业组织或多家保险公司联合形成“管理联盟”，由“管理联盟”来选择医疗服务机构作为定点医疗服务点，“管理联盟”负责保险公司与医疗机构的协作与管理。第3种模式是远离于保险行业的健康管理组织。第4种模式是介于保险行业与医疗服务提供者之间的健康管理组织，通过“学会”、“协会”等形式主动探讨和接触保险业，力图在未来的中国保险健康管理市场方面走出一条新路。

在上述医保合作的几种模式中，第1种模式和第2种模式实际上是商业健康保险公司与医疗机构采用协议合作的形式介入到医疗服务环节，通过影响病人对医疗机构的选择来控制医疗成本，进而通过对投保人降低保险费率和提供高质量的医疗服务来加强竞争力，以此实现商业健康保险业务的良性循环和增长，这是一种协议型医保合作。

第3种模式中商业健康保险机构介入的程度较低，一般不会成为我国商业健康保险发展的主流，故在本文中不作重点讨论；第4种模式中所谓的“第三方健康管理机构”已经不是一个纯粹的商业健康保险机构，而是一个医疗服务提供者和健康保险提供者的一个结合体，对医疗服务资源有一定程度的控制力，实际上与国外由大型医疗服务供给机构直接提供健康保险服务很接近，也是一种管理式医疗组织。

这种类型的组织要么借助外部医疗体系的资源来提供一定的医疗服务，如此则与协议型医保合作接近；要么拥有自己的医疗服务资源，可以直接提供一定的医疗服务；或者两种情形兼而有之。在后一种情况下，从某个层面上来讲，这种医保合作模式与由保险公司采用收购或股权形式介入医院管理，或者与由保险公司直接投资建立医疗保险服务机构，形成对医疗服务管理的强力控制，可以将这一类型称为股权型医保合作。医保一体化(医保合作)可以有以下3种形式：①是协议合作，②是以收购或参与股权形式介入医院管理，③是筹建保健诊所。在本文随后的讨论中，将第②种和第③种形式归于股权型合作模式，从而将整个医保合作分为两种模式：协议型模式和股权型模式。

2 协议型模式与股权型模式在我国的可行性

2.1协议型医保合作模式

医保合作的实质，就是将医疗保险产业链的价值与风险在医疗服务提供者与商业健康保险提供者之间进行配置(见图1)。在医疗保险产业价值链中，医疗机构与保险机构能根据各自的专业优势和议价能力进行分享。当然，收益与风险是成正比的，分享的潜在价值越大，承担的潜在风险越大。

在传统的医保关系中，保险公司的健康保险供给与医疗机构的医疗服务供给是彼此独立的，医疗机构采用的是按服务收费制(fee for senice)。在协议型医保合作模式中，保险公司通过与医疗机构签订协议，加强了与医疗机构的合作，其行为从“保险功能”介入到“管理功能”，甚至“病人治疗”。

但是这种情况在我国现有的医疗卫生体制下，很难达到较好的效果。因为保险公司与医疗机构签订协议后，或多或少都会对医疗服务的提供进行一定程度的考核，从而对医疗服务提供者的行为形成一定的制约。这种制约会不可避免地触及到医疗服务提供者的利益。问题的关键就在于，在签订协议之后，医疗服务提供者的综合利益有没有增加的可能。如果没有这种可能，就很难达成长期有效的合作。

2.1.1 保险公司不是强力购买者

在城市，政府积极推进社会医疗保险；在农村，大力推进新型农村合作医疗保险。加上原有的公费医疗和劳保等医疗保障，以及城乡居民的保险意识较低所引致的商业健康保险的较低购买率，导致我国商业健康保险的覆盖率非常低(见图2)。保险公司所掌握的重要资源——投保人作为潜在“病人”，其数量十分有限，对医疗服务机构的吸引力较弱。保险公司不是强力购买者，其议价能力较低。

2.1.2 医疗服务提供者有很强的议价能力

我国的卫生医疗服务提供以政府所办的公立医疗服务机构(公立医院)占主导地位，民营医院只占很小的比重，公立医院占有绝大部分医疗资源，包括病床位数、医生数量、医疗设备、医疗技术、财政支持等(见表1)，公立医院对医疗资源的控制甚至涉及到药品供给。

此外，一般居民在患病尤其是在患重大疾病或者急诊的时候，往往对医疗服务的价格不敏感，由于信息的不对称，患者也很难对医疗服务的价格进行比较，或者已经有了各种医疗保障，即使不能证明民办医疗机构等其他医疗机构提供的医疗服务一定会比较差，但也很难证明公立医疗机构提供的医疗服务一定比较差，患者一般认为大型医院(主要是公立医院)提供的医疗服务水平会较高，由于普遍采用ffs制度，患者很少会因为价格而愿意降低接受医疗服务的水平(即使这只是一种主观错觉)。

以上种种原因，使得“病人”客户日益向这些机构集中(见图3)，保险公司由于掌握的“病人”客户比较少，对公立医疗机构的医疗行为很难形成有效的约束，公立医院在中国已经居主宰地位。因而，以公立医院为主的我国卫生医疗服务提供体系在医保合作中具有极强的议价能力。

2.1.3 在协议型医保合作模式中，医保合作协议实际上是对医疗保险产业价值链的分配，医保合作双方在获取各自收益的同时也各自承担一定的风险，并且收益与风险正相关(见图4)

虽然有些医疗机构在竞争压力下有向保险功能延伸的趋势，但是由于我国以公立医院为主的医疗服务提供体系过于强大的实力，医疗服务提供者(医院)可以依靠其强势地位获取无风险收益，从而有抵制合作的动力。协议型的医保合作极有可能会减少医疗服务系统的整体利益，使得理论上的医保合作“双赢”在现实中变为商业健康保险公司的“单羸”而无法实现。

2.2 股权型医保合作模式

不管是保险公司控制医疗机构来实现医保一体化，还是医疗机构控制保险机构来实现医保一体化，在两种可能中，有一个共同点，就是有股权的合作，即有医疗资本与保险资本的合并与重组。但是，这种合并与重组在我国也面临重重困难。

2.2.1 受保险法的规定限制

我国2003年颁布的新修订的《保险法》第一百零五条规定：保险公司的资金不得用于设立证券经营机构，不得用于设立保险业以外的企业。正是这种类法律规定的限制，保险资本一般不能与医疗资本融合。对于医疗资本来讲，也面临这样一道障碍。从我国的保险实践来看，目前还没有保险资本与医疗资本融合的实例。现有的医保合作仅仅停留在协议合作层次。

2.2.2 受医疗机构本身特点的限制

我国的医疗机构相对分散，拥有完善的医疗网络的大型医疗机构几乎没有。由于各级医院管理体制不一样，医疗资源分散且不能共用，在造成医疗资源浪费的同时，导致单独的医疗机构与保险公司股权合作的竞争能力有限，不能为客户提供的医疗服务。如果没有便利的医疗服务，也就是在医疗可及性方面有缺陷，将极大地降低对投保人的吸引力。如果想扭转这样一种局面，就只能采取保险公司与医院逐一分别进行股权合作，这就会增大医保一体化的成本，同时也导致体系内部的竞争，从而可能衍生其他的一些问题。

或者先通过由大型医院牵头，组建大型医疗集团，然后与保险公司股权合作，但是这种做法短期内很难实现，另外还涉及到地区医疗资源的垄断问题，由于可能不利于医疗行业的良性竞争和发展，从而得不到大力地推动。例如广州市在越秀区卫生局地提议下，将中山一院作为龙头，整合区级医院及社区医院，在越秀区建立一个综合性的医疗网络，改变以前社区医疗低覆盖、低水平的现状。如果这种网络建立起来，就基本具备医保一体化的先决条件，但是对这种做法也有不同的看法，有人担心三甲医院通过扩张提升在地区医疗整体水平的同时也会加速医疗费用的上涨，有人担心过度的医疗资源集中可能导致不公平的竞争，甚至影响到政府的医疗卫生政策取向。这些不同的看法或多或少会阻滞大型医疗集团的组建和扩张。

2.2.3 独立有效的评估和监管缺失

即使满足第一和第二项条件，医保一体化得以实施，但是如果没有独立有效的评估和监管，医疗保险服务的买卖双方即投保人和医疗保险服务供给者就可能形成新的信息不对称，这种体制能否真正实现费用的有效控制，能否真正增进投保人福利，能否真正改进社会福利等，都将变得无法确定。

如果没有这种有效的评估和监管制度，由于具有专业技术力量的保险公司和有丰富医疗资源的医院具有某种稀缺性，市场进入门槛会不断抬高，从而可能产生新的垄断性利益集团。这与当前我国大力构建和谐社会的政策取向是不一致的。

3 推动医保合作的措施

从上述分析可得出这样一个简单结论，不论是协议型医保合作还是股权型医保合作，在现有的条件下都很难在我国得到发展，医保合作对商业健康保险发展的推动也就变得遥遥无期了，要充分发挥医保合作对商业健康保险的推动作用，就必须采取一些必要的措施来改善医保合作的环境条件。

3.1 尽快确定我国医改方向和政策

由于商业健康保险与社会基本医疗保险在某种程度上的竞争性，早日确定我国医改方向及政策，可以为商业健康保险的发展指明方向，增强对商业健康保险发展前景的预期，增强社会资本对商业健康保险产业的投资信心。

商业健康保险虽然是社会保障体系的重要组成部分，但其重要性究竟有多大，与各国社会医疗保障体制及水平密切相关，商业健康保险要有机地嵌入到整个社会保障体系当中，不可能独立于其他保障形式的发展而发展。国内关于商业健康保险发展前景的论述很多，但大都是基于静态分析，而事实上，我国的医改即使到今天也不是很明朗，这在某种程度上增加了未来商业健康保险发展的不确定性，影响到社会资源对商业健康保险的配置。

3.2 修改保险法规鼓励商业健康保险发展

例如在保险资金的运用方面，放宽保险资金对医疗服务的投资，在保险公司的组织形式上，允许医保一体化的“医保集团”参与市场竞争。此外，保险监管部门还要与相关部委加强沟通，对商业健康保险发展所涉及到的法律障碍，尤其是关系到医保合作领域的制约，要尽量消除。商业健康保险发展包括医保合作涉及许多产业部门和领域，涉及到不同的利益集团，正视不同的利益的存在，站在商业健康保险长远发展的角度，积极加强沟通，尽量达到合作的双赢甚至多赢，真正发挥保险对和谐社会构建的重要作用，发挥其社会管理功能。

3.3 增加商业健康保险的吸引力，增强保险公司的议价能力

要加大保险公司的议价能力，就必须增加保险公司的客户(投保人)数量——“病人”。具体措施包括：改进商业健康保险的税收优惠政策、采取措施提高居民保险意识等。在税收优惠方面，在税率、税基设计上将健康保险区别于其他险种；对小规模保险公司予以税收优惠；对健康保险购买者实行税收扣减政策；建立减免个人购买商业健康保险所得税的积极有效机制。

2005年我国商业健康保险覆盖率只有7.6%，大部分居民的医疗保障严重缺失不足，70.3%的居民没有任何医疗保障，居民的保险意识低是一个不争的事实。加强对居民保险知识的普及教育，利用税收优惠等调动居民对保险消费的热情都可以较好地提升居民的保险意识。

此外，保险公司也应该努力提升健康保险产品开发和营销的能力。保险公司对健康保险产品的开发和营销等工作都要在相关法律法规的指引下，结合医保合作的特点进行调整。同时，保险公司应该工作重心放到对投保人健康的全过程管理上来，通过降低索赔率等来降低费用支出；改变经营理念，组建专业的健康保险销售队伍，为客户提供优质的健康管理服务。

3.4 建立独立有效的健康保险评估机制

医保合作中医院处于强势地位，医疗信息严重不对称，而且医疗机构相互之间信息不共享，加大了保险公司收集基本数据的难度，影响到保险公司的产品开发的准确性，并且不利于保险公司对医疗服务环节的介入管理。

医疗保健行业发展篇（10）

一、基本医疗保险与卖方医疗市场的博弈

(一)卖方的我国医疗市场

由于我国医疗资源短缺和布局不平衡，也由于医疗技术的专业性和治疗结果的不确定性所形成的供需双方的信息不对称，导致了我国医疗卖方市场的现状。乡镇医疗资源匮乏，城镇医疗诚信缺失。公立医院以乏力的行政框架管理商业化运作的医疗流程。在这样的机制下，医疗工作缺乏执行质量标准的驱动力。比如：合理用药，特别是抗菌素的合理使用，是有严格的规范可循的。但是，因为监管乏力，在经济利益的驱动下，弃标准于不顾的现象还是存在的。目前最有力的监督就是患者或者家属所提起的为数稀少的诉讼。虽然各地政府以管理者的身份进行了诸多的努力和尝试，但是因为不涉及技术层面，没有从医学专业的角度与医疗行业进行信息对称的博弈，所以难以取得显著成效。

(二)基本医疗保险与卖方医疗市场的博弈

作为社会保障重要组成部分的基本医疗保险，对医院的医疗行为所进行的有力约束是前所未有的。基本医疗保险的管理手段已经超越了一般的医疗卫生管理的限度，它从医学专业层面上对医疗行为进行了一定程度的解构，从而制定了从病种定额拨款到药物品种限制，从大病统筹到治疗项目分类给付方式，从宏观管理到微观控制一整套的医疗保障管理机制。这样的管理机制对医疗行为形成了有效的约束。但是，由于没有深入到医学领域的技术底层，医院仍然存在着明显的信息优势。所以，在这样的基础上形成的医保政策仍然难以抗衡院方的灵活对策。医院可以凭借信息不对称的优势对患者进行医疗项目诱导消费，甚至支配患者的医疗项目选择行为。比如，医院提供更多的自费服务项目让患者选择，限制基本医疗保险承担的支付项目的选择，从而达到减少支出增加结余的目的。有些不法的医院甚至对参保病历进行技术处理，从而获取额外的医疗拨款。

此外，医疗资源的不合理配置使医院的卖方市场有了获得超额利润的特权，也使基本医疗保障的政策在一定程度上失效。当基本医疗保险限定病种治疗金额的上限时，医院就深挖它的下限，使得下限不是零而是负数。在几乎所有的大型医院，基本医疗保险参保患者办入院手续之前都必须先自己掏腰包进行上千元的检查，在基本医疗保险与卖方的医疗市场博弈的过程中，主动性一直掌握在医院一方。

(三)基本医疗保险对卖方医疗市场的“撞击作用”

我国的医疗事业从局部的公费医疗逐步过渡到局部的基本医疗保险，走过了十余年的漫长的医疗改革历程。媒体上说，医疗改革十余年基本上是不成功的，也有的说是失败的。客观地看，没有看到凸显的成就不等于没有成就。起码建立起了一个完整的基本医疗保障体系，尽管这个体系还没有覆盖到乡村，但是它的触角已经逐步向外延伸，逐渐有更多的人得到了医疗保障体系的呵护；尽管这个体系还存在很多亟待解决的问题，但是它的前瞻性和示范性在一定程度上代表了未来社会健康保障的发展方向。为什么人们身受医疗保障的庇护却难以叫出个“好”字?最为根本的原因不在医疗保险本身，也不在医院本身，更不在医疗资源紧缺本身。问题的本质在于民众的眼睛无法看懂医术本身，这就是医疗行业中供需双方的信息不对称。而基本医疗保险本身没有起到平衡信息不对称的作用，也没有形成使卖方医疗市场地位发生动摇的强大震撼力，它对卖方医疗市场的作用仅仅可以看作是一种引起一定震动的“撞击作用”。这也是当人们审视和评价十几年的医疗改革的时候感到不成功的真正原因。

二、信息不对称在医疗问题上凸显

在信息经济学中，经济主体所享有的私人信息对其理性决策具有重要作用。经济主体之间信息不对称的影响可以体现在两个方面，一个是道德风险，另一个是逆选择。道德风险的存在直接导致信息不利一方的风险加大，而逆选择同样让信息不利的一方在不觉中做出损己利人的决策。市场只有在信息对称的情况下才能达到最好效果。而目前我国医患之间的信息是高度不对称的。患者对各种治疗方式的效益与风险的了解通常要比医疗服务提供者少得多。缺乏医疗知识的患者对医生而言，处于明显的信息劣势。这种信息不对称一方面给医生带来了“开大处方”等牟利的机会，同时也给患者带来深度的恐慌和信任缺失。

在信息不对称的前提下，作为医疗服务供给者的医院，既是医疗活动的决策者和执行者，也是医疗活动的获利者。当医院面临自身利益与患者利益的冲突时，牺牲患者利益巩固自身利益则是一件轻而易举的事情。当医院采取一系列诱导需求的手段来增加医疗项目或者延长治疗时间从中牟利时，患者可能正在那里真诚地道谢呢。信息不对称使得患者对自己的医疗需求无从判断和选择，只有毕恭毕敬地听从医生的推荐。诱发需求带来的医疗支出的上涨在世界范围内具有普遍性，这种“掠夺式”的医疗服务产生于这样的信息高度不对称的前提之下，更会在信息不对称中不断地发生。

信息不对称在医疗问题上凸显，给患者带来了日益高涨的医疗消费，也给医疗保险带来了更大的道德风险。在患者与医院的博弈中，患者难免是输家。在保险公司埋单医疗费用的时候，也面临同样的命运。不过与个人相比，保险公司是更有实力的团队，同时它可能也有能力通过平衡信息不对称来改变博弈中的劣势地位。

三、健康保险的专业化发展所面临的困难

基本医疗保险是社会保障的重要组成部分，商业健康保险是不可或缺的补充。健康保险走向专业化发展的道路是保险市场发展的必然。看到我国健康保险的巨大潜在市场，各大保险公司都推出了健康保险产品。2006年仅上海一地就有23家寿险公司和22家产险公司同时销售他们的上百种雷同的健康险产品。总体来看，在市场争夺的竞赛中，老牌的保险公司的优势地位仍然是无可替代的。因为，那些新兴的专业化的健康保险公司正处在起步阶段，它们仅仅完成了“专门化”的过程，还没有来得及打造出专业化的产品和专业化的服务流程。从产品和服务上看，与非专业化的健康保险公司相比，没有“专业化”带来的任何优势。所以目前的专业健康保险公司面临着更多的困难。

(一)面临新创公司的一般困难

任何新创公司都要经历走人市场的过程，准客户要经过对公司和它的产品了解、接受和消费这样三个阶段才会成为真正的客户。客户对公司和产品需要了解，既要了解公司的产品，也要了解公司的服务，更要考察公司的信誉度。而这一切对于初创公司来讲比老牌公司有更多的困难。慎重的客户不但要了解目标公司的产品，还要进行横向比较和选择，如果没有更适合自己需求的产品，没有更具吸引力的产品内涵，客户更会认同老牌公司的产品。

(二)专业健康保险公司还没有体现出真正“专业化”带来的优势

“专门化”不等于专业化，专业化的健康保险市场需要专业化的产品设计、专业化的服务内容和专业化的技术保证。目前市场上健康险产品主要是重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类保险，这些产品从本质上来说大同小异。从专业健康险公司目前首推的产品来看，也是以短期医疗险和意外健康险为主的。这些险种没有创新，湮没在同质的产品中很难对消费者产生特殊的感召力，加之公司初创，规模和影响力不足，展业会更加困难。专业健康保险公司的真正生命力就在于它拥有非专业公司不具备的专业化的产品和专业化的服务。

1.产品缺乏和创新乏力

健康险是市民最需要的险种之一，而目前我国的健康险产品研发落后，有效供给不足。因此，只有针对消费者健康保险的真正需求而设计的专业化的健康保险新品，才能成为驱动健康保险市场的动力。健康保险与专业性极强的医疗领域密不可分，它涉及到专业性极强的医学领域的深层知识，也涉及疾病发生发展的规律研究，更涉及到当前的医疗卫生体制和医院的经营和营利模式。而健康保险的经营决不是一张简单的保险合同加上履行合同的医疗费用报销。健康保险更是一种服务——保证健康的服务。因此，健康保障机制是健康保险运作机制形成的基础，也是健康保险新产品研发的基础。而我国目前的健康保障体系是一个近乎独立的王国，保险公司和医疗体系之间没有深度足够的合作机制。也就是说目前我国的健康险品种基本上在医院的势力范围之外打转。只有打造出具有专业水平的健康保险新产品才会显示出专业健康保险公司的优势。

2.管理上没有体现出健康保险的专业优势

健康保险产品不同于一般保险产品，有其自身的特殊性。首先，作为保险标的的“健康”是特殊的。健康保险产品的定价、营销、核保、理赔、经营风险控制等环节均不同于一般的保险产品，也不同于寿险产品。因此作为专业的健康保险公司在管理上必须体现出不同于一般保险公司的健康管理水平。这是专业健康保险公司可能具备优势的环节之一。而新兴的健康保险公司在短时间内，还不能把健康管理水平提高到应有的高度，新兴的健康保险公司在市场竞争中的优势难于显现。实践也证明，当前国内新兴的专业保险公司发展缓慢。

3.人才缺乏

在我国，健康保险公司处于初创阶段，人才缺乏是第一大问题。作为健康保险专业公司之所以有生存的空间就在于它的专业化的特征。要想获得专业化的特殊优势就少不了专业化的人才。除了一般的保险人才外，健康保险公司需要与医学专业的深度接触，因此特别需要那些跨学科的专业人才，需要懂保险业务更精通临床医学的人才。从保险人员中培训医学人才不现实，引入资深的临床医学人才到保险公司，可以缩短人才培养周期，加强产品研发的医学技术含量。

4.展业困难

正是由于没有创新的产品，没有急百姓之所急的针对性产品，仅以传统的基础健康保险产品展业，缺乏竞争力是必然的。展业靠产品品质，靠销售渠道畅通，更靠服务作为后盾支持。新兴的专业化健康保险公司如果没有“专业化”带来的优势，那么更不可能有其它优势。不管是老牌的产险公司还是寿险公司都有新兴的健康保险公司所不具备的规模优势、渠道优势和人气优势。没有服务优势是展业困难的又一症结。作为专业的健康保险公司，必须从产品服务上入手，打造出更适合百姓需求的服务流程。

(三)产品的市场认同

和任何商品一样，保险商品也需要市场的认同，而保险商品尤其需要消费者的认同。客户对保险产品的买入仅仅是获得一种对未来风险事件的化解承诺，因此，消费者除关心产品本身的品质以外，更关心的是公司的信誉、售后服务和理赔承诺的兑现。因此，新兴的健康保险公司在产品的市场认同上会有更大的阻力。不过，困难是危机也是生存的契机。打造专业化的健康保险产品和专业化的服务，是健康保险生存和发展的必然。

四、专业化健康险发展的必由之路

健康保险的专业化发展之路要经过三个阶段：公司初创的起步阶段、健康资源整合的进展阶段和稳定发展的成熟阶段。

专业化的健康保险公司，首先要继承现有的健康保险产品，同时还要进行新的专业化的健康保险产品研发和配套服务规程的制定。这一阶段既要逐步打造出一系列健康保险新产品，同时还要整合出一个符合国情的健康服务体系。在相关的数理统计资料匮乏的情况下，必然要经历一个艰辛的起步过程。经过一定时期的探索和实践之后，公司的产品品种不断丰富，产品品质逐步提升，最终形成一整套专业化和系统化的产品。

随着产品体系的形成和完善也就终止了步履蹒跚的起步阶段，进而转入健康资源整合的进展阶段。这一阶段专业的健康保险公司要为其产品运营调配社会上的健康服务资源，整合出与产品完全适应的健康服务体系。这一阶段有更多健康资源与保险公司合作，共同构成相互密切合作的健康资源体系，同时从管理上也形成了非常完善的健康管理体系标准。

当运行机制不断完善和健全的时候公司便进入了稳健发展的展业期，也就是公司发展的第三阶段。这一阶段的到来意味着专业化的健康保险公司的真正形成。专业健康保险公司具备丰富的专业化健康保险产品，同时也拥有完善的、专业化的健康服务协作体系，此时，专业化优势会非常明显地显现出来，其它保险公司所经营的非专业化的保险产品的客户群将逐渐转入专业化服务的健康保险公司，最终其它保险公司会逐步退出健康险市场。

五、专业化健康险的衍生职能

当专业化的健康保险公司发展成熟之后，为了实现合理赔付，减少公司的损失，必然要加强医疗行为的监管，因此健康保险公司便衍生出了医疗监理的职能，这一职能是制衡医疗行业不健康发展的重要砝码，是政府行政监督行为所不及的技术补充。

(一)专业化健康险公司有平衡信息不对称的能力

现有的医疗体系是买方市场的医疗体系，保险公司为医疗埋单必然会遇到与基本医疗保险同样的医疗信息不对称问题的困扰。因此专业化的健康保险公司必须有平衡信息不对称的能力。这个能力可以来自两个方面，一个是在打造专业化的健康保险产品的同时，打造一支医疗监督管理的专业化队伍，让他们直接与医疗机构对话，直接解决信息不对称问题。另一方面，健康保险公司可以整合当前的健康检查公司，或者委托第三方健康检查公司实现平衡信息的作用。第三方健康管理公司在为保户提供健康管理的同时，接受保险公司的委托任务，由他们直接和医疗机构沟通医疗相关问题，确保信息相对对称，规避医疗过程带来的道德风险。不管采用什么方式，必须以平衡信息不对称为重要的规避风险的砝码，把过度检查、过度治疗的可能性降到最低程度。既维护患者的健康，也减少了医疗资源的浪费。

(二)专业化的健康险公司能够更好地顺应我国医疗事业发展的需求

在当前我国的卖方医疗市场氛围下，医疗卫生的行业腐败是一个不可回避的问题。上述的分析也看到了基本医疗保险面对医疗行业现状的无奈。其根本原因是缺乏信息对称的约束机制。医疗产品的购买不同于任何其它商品。作为消费者个人是无力与整个医疗行业抗衡的，连质疑的能力几乎都没有。当专业的健康保险公司替广大患者支付医疗费用的时候，情形就不同了，专业化的健康保险公司有能力平衡不对称的医疗信息，也有能力监督医疗行为的整个实施过程。可以对医疗机构的不合理用药和不科学的治疗方法提出质疑，也有能力制止不合理的医疗行为的发生。可以看出，专业化的健康保险公司在为保户服务的过程中是自身利益的维护者，更是保户利益的维护者。健康保险公司起到在专业水平上监管医疗行为的作用，这种作用是政府管理行为所不及的。专业化的健康保险服务必将为保户提供越来越周到细致的健康管理服务，提供防病、治病的全程服务。因此，专业化的健康保险是顺应中国医疗事业发展需求的，它所提供的健康服务是基本医疗保险的重要补充。

[参考文献]