基层医疗市场现状篇（1）

医改重在改到体制

《小康》：您提到三级医疗体系事实上已经名存实亡，为何我们没能建立起真正的三级医疗服务体系？

廖新波：在医疗服务领域，有个很不好的现象，就是眼睛一直盯着硬件，建楼房，给仪器。长期以来，忽视了人这个核心因素，人本主义哪里去了？说到底，就是人才机制没有建立起来。缺乏激励手段，就无法留住医学人才，基层医疗服务机构水平堪忧。

医院“反哺”政府，是另外一个重要原因。政府号召大医院扶持小医院，但是没有给大医院相应的资金投入，大医院只得从患者身上“找”钱。而被动的“大手牵小手”也只能是让这些大医院走走过场，为了完成任务而完成任务。这样的一种体制怎么能真正建立起三级医疗体系呢？

第三个原因则是，双向转诊制度名存实亡。在上世纪80年代初，三级体系功能分工非常明确，如果向上级医院转诊，必须经由2个医生共同签字。而如今我们的愿望却与现实相违背，一张医保卡走遍天下，既然在哪个医院都能报销，在哪里都可以看病，人们自然会趋向优质医疗资源。患者无法下沉到基层医疗机构，没有病人就诊，基层医疗人员难以留住，形成恶性循环。最终演变成基层医院无人看病，大医院人满为患的结局。

政策的错误引导，导致很多医院盲目扩张。我见过很多县医院，盖大楼，加床位，当地政府把这个作为政绩工程。殊不知上级医院的扩建，会导致“虹吸现象”出现，吸引更多的人向大医院流动。

从这个意义上讲，中国的三级医疗服务体系已经丧失了其应有的组合功能。新医改实行4年多，并没有实现患者和医生双下沉的预期愿望，原因就是没有改到体制，还在过去放任自流的状态下徘徊。

《小康》：三级医疗体系的现状加剧了看病难的问题，那在您看来，被当做样本的“安徽模式”是否为此提供了一些破解思路？

廖新波：安徽模式，是非常典型的政府包揽。不可否认，它有一定优势，但也显现出一些问题，比较明显的是缺乏激励考核机制。这就容易陷入医生推病人的怪圈，既然干多干少一个样，何必要冒风险呢，结果把病人层层推向上级医院。大医院的看病难问题还是没有得到解决，从这个方面讲，安徽模式是一种不理想的模式。在我看来，医改解决看病难的问题，就是要引用一定的激励考核机制，调动医生的积极性，使医生“职业复位”，只看病人，不用考虑钱的事。

医疗服务体系应成为一把手工程

《小康》：新医改实行以来，创造了一些地方模式，最近也被提到“已经取得了阶段性胜利”。您认为对于中国医疗服务体系而言，新医改所带来的亮点，以及仍需完善的地方包括什么？

廖新波：有关方面宣布，医改取得了巨大阶段性成效。其主要成效包括基本医疗保障水平明显提高；基本公共卫生服务均等化水平明显提高；基层医疗服务能力明显提高；基层医疗机构服务效率明显提高；基本药物价格明显降低。

事实上，在我看来，新医改的最大亮点就是建立起一个医疗安全保障网，96%的覆盖率。但这仍未达到预期目的，保障网也加剧了大医院看病难的问题。第二个算作亮点的恐怕就是县医院的扩张基本完成。然而在医疗服务资源释放的同时，病人也越来越多。一个悲伤的问号形成了，这是刺激了看病的欲望呢，还是我们的预防工作做得本就不好呢？是不是病人越多医改任务就完成了？显然，一级、二级预防工作没有做好，双向转诊制度名存实亡。

医联体也是蹩脚的，不是政府主导的行为，而是医院自身的市场划分，区域割据，军阀混战。下面的患者仍不断向上流动，并没有达到预期效果。此外，医药流通领域确实做了一些探索工作，但是仍未从根本上革除以药养医现象的存在，如何建立起一种实现医生自身价值的体系？没有答案。如果单纯取消以药养医，而新的补偿机制无从建立，那只会按了葫芦起了瓢。

《小康》：包括基层医疗体系在内，整个医疗服务体系出现诸多问题的症结在哪里？

廖新波：最大的问题出在投入上。虽然对于医疗体系的投入在不断增加，但是城市和乡村获得的投入却存在差异，城市获得了更多的资源。在县一级医院，甚至还存在医院反哺政府的行为。由于缺乏公平的投入机制，基层医疗体系难以承担初级卫生服务功能，大量常见病病人上流大医院，也导致了医疗资源的浪费。

除了建立起公平的投入机制，对于整个医疗服务体系而言，这项工作应该成为一把手工程，而不仅仅是一个卫生部门的事情。

政府干预才能保证医疗体系的公益性

《小康》：有人认为，整个医疗体系之所以出现诸多问题，是因为没有彻底市场化的缘故。

廖新波：现在的问题是，不是市场没放开，而是一直在放开，尤其是无序放开。公立医院所走的路基本都是市场的，政府没投入，医生过度医疗等所有行为不都是市场催生的吗？盲目盖医院不也是市场行为吗？它直接导致虹吸效应产生，误导病人，只有大医院才能看好病，医疗体系分级也就越来越模糊。再说村医，从目前看，彻底市场化无法挽救看病难看病贵的局面，也扭转不了病人上流医生上流的状态。

医生提供医疗技术，医院是平台，那么谁来保证医疗服务的公益性和福利性？那一定是政府。即便是彻底市场化，政府也得购买服务。权衡点就在于政府是否能用更少的钱办更多的事，老百姓能花更少的钱获更多的益。只有在政府的干预下才能实现这些良好愿望。

再谈公平性问题，政府盖医院就必须讲究公益性和公平性，就诊价格很便宜。病人需要的是高质量的有效服务，不在享有医疗资源时因身份财富遭受歧视，一定也要有政府的干预才行。

《小康》：在您看来，现今通过新医改，三级医疗体系应该达到一个什么样的愿景，或者说，各级医疗结构的功能应如何回归？

基层医疗市场现状篇（2）

市场战略转身

作为新医改的重要策略与主要抓

手，公立医院改革、药品零差率改革在大城市屡推难行。为弥合作为基层三级医疗体系龙头的县级医院发展落后的局面，实现“大病不出县”的医改目标，2012年，公立医院改革全面转向县级医院，国家对于县级医院的财政投入倾斜度大幅加大。

无疑，这种转变对于医疗器械领域市场产生了不小搅动，但这块市场对于跨国大型医疗器械企业而言，“是咸鱼还是沙丁鱼”？业内多家厂商最初选择了观望与徘徊。相对于国际知名医疗器械厂商而言，土生土长的国内中小型企业在这一领域更为“吃得开”，其灵活的推广和合作模式，便捷的售后服务队伍等，都是其在基层医疗市场的竞争优势。

在资深业内人士看来，目前，外资医疗器械企业要往“下”走有难度。毕竟，中国广大的基层市场和不发达地区医院的诊疗水平较低，医务人员操控高端医疗设备的能力还不够。因此，外资企业昂贵的高端设备并不对路。而以生产中低端产品为主的国内医疗器械企业，相对更了解本土市场，销售终端也更易深入，开发的产品也适销。因此，在基层医疗机构这一层面，从某种程度上来看，外资企业面临被逼退的窘境。

而据飞利浦、GE、西门子等几家外资医疗器械厂商在近几年的行动步伐来看，外资企业纷纷完成了基础医疗业务部门的建立、面向基层县级医院合理医疗设备的研发和售后团队的建立。显然，外资企业正以各种新的方式走进中国基础医疗市场。

2012年9月，来自德国的医疗器械厂商西门子医疗在江西瑞金启动名为“健康中国――重走长征路”的关注支持基层医疗行动，以此种方式为江西省内基层医师提供培训和交流等支持计划。而GE医疗的步伐相对更早，2011年2月22日，GE医疗集团在北京宣布，全面启动支持和关爱基层医疗的整合战略“春风计划”，多方位介入中国基础医疗服务市场。

而对利浦医疗而言，其基础医疗战略工程“蒲公英工程”的启动过程更是体现了飞利浦公司对于中国基础医疗市场的重视程度。

飞利浦基础医疗总经理曾进川原为国内一家主营医疗监护设备业务公司――深圳市金科威公司的总经理，其领导下的该公司在国内已确立第二名的市场位置。2006年，飞利浦启动与该公司的收购谈判。两年之后，飞利浦成功将金科威收购至旗下，协助其对流程、产品、技术、质量等方面进行全程改造，加速产品的更新和换代，进一步开发中国中低端市场需求。飞利浦在华业务也由此得到进一步扩展。

中国成为飞利浦新战略定位中的另一个本土市场，战略布局近几年快速扩展。除了在深圳依托金科威的基础医疗业务平台，飞利浦还在苏州建立医疗影像生产基地，在苏州和成都成立“飞利浦中国学院”，几条战线共同为中国本土市场服务。

多元化服务制胜

基础医疗业务应该做什么？在2012年10月于成都举行的第68届中国国际医疗器械博览会上，飞利浦了以“传递健康，惠及大众”为主旨的“蒲公英工程”，工程的同时，即明确了市场定位与服务范围。

据曾进川介绍，蒲公英的服务定位包含五个方面：适合产品、融资方案、便捷服务、培训教育、信息平台等多层面满足基层医疗机构在不同发展阶段的各项需求，设计打造完整的“基层价值链”。他告诉记者，对于如何理解适合的产品，他和他的团队认为，“够好不需要最好”才是真正最适合的产品。

“中国的基础医疗市场，对医疗器械的需求和之前以飞利浦等几家企业为代表的外资厂商的产品定位，实际差别很大。如何结合中国市场的实际，研发出符合基层医院需求的产品，必须与现有的高端产品区别开来，产品的易用性和价格优势都要最大限度彰显。”曾进川说。

随着国家全面实施“十二五”医改规划，基础医疗与社会化办医获得了社会各界前所未有的关注。针对国内医疗机构急需大量医疗设备却资金不足的现状，在11月3日厦门举行的第70届中国国际医疗器械博览会上，飞利浦医疗了一体化创新金融解决方案。这一金融方案覆盖3个月？15年的融资期限，填补了行业内5？7年融资期限空白的现状。通过分期付款、融资租赁、外国政府贷款等具体措施，帮助国内各类医疗机构克服资金限制，实现医疗设备的提前购买。

基层医疗市场现状篇（3）

医疗市场化下的问题

（一）分税制下医疗的营利性

改革开放前，在卫生总费用中，政府预算支出和社会支出（公费医疗加劳动保险）占80%以上，患者自付部分低于20%，不存在“看病贵”的问题。[2]1978年改革开放后，中国恰好遭遇西方新自由主义向全球范围扩散的阶段，“政府介入愈少愈好”、“自己必须为自己负责”的新自由主义思维也被应用于中国医疗改革领域。1985年，中国启动改革开放后第一次医改，核心思想是“放权让利”与“扩大医院自”，“只给政策不给钱”，“建设靠国家，吃饭靠自己”。在此状况下，地方财政对医院的补贴下降，而公立医院的诊疗收费却多年未能提高，所以医院必须想办法图利才能维系生存。在改革开放初期，居民卫生支出占卫生总费用的比重约为23%，到2000?2002年间，此比重高达60%。[3]换言之，中国的卫生体系已变成以私人筹资为主，公共支出只用于填补空缺。这个转变将治病的责任由过去的政府或社会保险承担转向病人自身。而造成此关键变化的主因在于1994年中央政府在财政上实行的分税制，此后市场原则大规模地进入各类非经济领域，医院需要想办法图利的状况更加变本加厉。用波兰尼的话说，中国愈来愈像“市场社会”，经济试图“脱嵌”于社会，进而支配社会。

在1994年之前，国家财政体系的运作，先是中央政府跟地方政府谈判，商定一个上交中央财政的金额，超过这个金额的部分归地方财政。这种操作方式在90年代初一度造成严重的中央财政危机，不仅一些全国性的项目中央财政无钱支付，一些经济发达地区还形成了一股诸侯势力。为此，朱基大刀阔斧地施行了分税制改革，自此之后，中央政府占全国税收收入的70%，而地方政府财力大减。不仅如此，中央还不停加码任务，促成地方竞争，为了完成中央下达的任务，地方只能不断“想办法”筹钱，如炒作房地产来增加地方财政。在这种状况下，地方政府也开始在医疗领域想“办法”增加收入。[4]

医疗行业的特殊性在于它具有无可避免的公益性，但在上述所说的情况下，中国医疗又不得不营利。公益需要财政投入来支持，甚至造成地方财政的包袱，地方医疗系统不得不做如防疫、基层卫生保健等“基本医疗服务”。但最能够赚钱的是“非基本医疗服务”市场，如癌症、外伤诊疗等。因而地方政府为了让包袱最小化，创收最大化，常采取的措施是：一方面对基本医疗服务虚应故事，另一方面垄断非基本医疗服务市场。结果造成分级医疗质量差异悬殊。财政只有一小部分拨给基层医疗的基本医疗服务支出。[5]

由于资源分配不均，若无政策鼓励或政府财政挹注，基层医护的薪酬不可避免地长期走低，无法留住出色的从业者。因而目前基层医护一般只是医疗专科毕业生，或只受过基础医疗训练;由于诊断能力不足，民众自然对基层医疗没有信心。因此，患者即便生个小病，就非得跑大医院，造成大医院人满为患，医务人员过劳，“看病难”也自然出现。[6]

由于来诊量不足，基层医疗机构也只能加大“以药养医”获取营运所需资源，常出现收费不规范的情况，这更进一步瓦解了民众对基层医疗的信心。即便许多专家想透过充实基层医疗与分级诊疗制度，来减缓大医院人满为患的现象，但问题关键仍在于基层医疗人才与资源匮乏的恶性循环。虽然近年基层社区医院应诊能力已有所加强，诊疗量在上升，但大医院上升得更快。[7]

（二） 公立医院垄断体制

除了基层医院，民营私立医院也无法分摊大医院的病人。私立医院在改革开放后虽稳定增长，但在中国仍非主流，民众依然对私立医院的服务质量和价格存在疑虑。

私立医院在技术、人才、公众接受度等方面都不如公立大医院。大多数只能采取与公立医院“差异化”竞争的策略，选择技术人才要求相对较低、医疗风险较小、资金回报速度较快，且公立医院无法全部满足需求的专科领域――如美容整形、口腔科、骨科及眼科等。这与政府对私立医院的运营设下许多门坎有关。例如，公私医院的税收存在不平等;民营医院要缴纳营业税，公立医院则免。还有准入的不平等，也就是针对民间资本设立医院，设置各种苛刻条件，或限定民营医院的营业范围。所以我们可看到各地有很多私立专科医院，但却很少有私立的综合医院。不仅如此，公立医院还存在限制医疗人才流动的规定，大部分地区的公立医院医生若想同时在私立医院工作，需要获得所在公立医院的批准，因此自然限制了私立医院的发展。[8]

这种公、私医院竞争上的不公平，铸就了公立医院的垄断体制。部分公立医院规模巨大，追求床位规模、竞相购置大型设备。这除了是在市场竞争下求存求大，也多少带有“面子工程”心态。这些公立医院的大规模扩张，也造成医疗费用的不合理增长，进一步挤压了基层医疗卫生机构与私立医院的发展空间。民众扎堆公立医院就诊，“看病难”的问题就无可避免。[9]

（三）医院逐利手段：“以药养医”

在新自由主义全球化与分税制的影响下，地方政府对公立医院的拨款逐年减少，无异是剥夺医院的公益性，逼其朝营利发展，这俨然成为新自由主义在中国医疗场域的实践。

在这种状况下，公立医院只能依靠“以药养医”的政策来维持生存。2015年罗兰贝格（Roland Berger）管理咨询公司的调查显示，目前处方药在中国药品销售市场占主导地位，占整体医药市场销售额约85%。销售渠道上，医院占处方药销售约92%，城市等级医院的处方药销售额又占其中三分之二。对公立医院而言，其营收和结余中，药品收入占40%，而其中主要的构成部分是15%的“药品加价”（网易财经，2015）。来自诊疗的收入占比，和药品收入基本相当。历年药品收支结余，始终大于收支总结余，这说明公立医院往往需要通过来自药品的收益，弥补其他服务成本，此反映了公立医院“以药养医”的事实。调查还显示，由于医院营收高度倚赖15%的药品加价，因而更倾向于采购并使用高价药物，导致药商在定价上也采用高价策略，使药品价格虚高[10]。在诊疗过程中，医生也更倾向开不能报销的药物，并常要求病人做更多的检查，这使患者认为医生受利益驱动，存在“过度治疗”行为。医院的逐利性加剧了医患之间的矛盾。

此外，医院的药品选择权极大且不受监督，滋生了回扣存在的可能。药厂就算得标，也得想办法给医院好处，要想最终被采用，前后得过多道关口。药商需要向医院的主管领导示好，进入医院药事会的讨论。还要让相关科室主任拿到好处，因为他们有进货量的控制权。此外还有处方医生，因为开什么药、开多开少，权力都在医生手里。然后是药房的药剂师、统计员甚至会计等等。不仅如此，许多药厂甚至通过帮医院买设备、盖大楼等方式，来增加药品销售。而这些费用最后都会摊进药品成本，由消费者买单。

造成“以药养医”风气盛行的另一个关键，在于公立医院的医务人员收入偏低，与他们的高投入、高技能、高风险、高强度工作不成比例。医生无法从技术收入中得到补偿，只能从药品和耗材中获得。由于医疗体系不合理，医生为了改善收入必须仰赖规范外的灰色方式。

（四）非规范市场化下的黑幕

近来公众对莆田系带来的医疗问题议论颇多。莆田系从电线杆上张贴的小广告扩张到全国绝非偶然，这是不规范的制度与不法行为共谋的结果。具体而言，分税制与放权让利下的医改，使国家对公立医院的投入逐年减少，莆田系趁着某些公立医院（特别是一、二级医院及消防、武警医院）处于入不敷出的状态，通过向部分公立医院领导送礼争取合作，使其将不赚钱的科室外包，借公立医院的“外皮”牟取暴利。此外，莆田系游医能轻松从当地卫生部门买来行医执照，而至今还掌握着中国80%的民营医疗市场[11]，这证实私人医疗发展过程并不受规范。也造成了民众对私立医疗的不信任感，医疗监管系统不但未能保障医疗质量，还使患者成了受害方。

此外，黑心疫苗的曝光也让民众惶惶不安。食药监总局药化监管司司长李国庆曾提到，一些疫苗接种机构与疫苗贩子和经营企业长期勾结，将库存积压甚至过期的二类疫苗低价甩卖给违法分子，再由违法分子通过借用经营企业资质、虚构购销流向的方式销售到有需求的地区和单位，特别是管理薄弱的农村偏远地区诊所或接种点。不仅导致免疫无效，甚至可能致死。[12]这背后的利益链条与保护伞问题严重，也凸显出市场化不规范的弊病。

医疗问题中的“反向运动”：

社会保障的再嵌入与“医闹”的反扑

新自由主义式的全球化与分税制带来市场化运动弊病后，医疗场域中呈现出对社会的自我保护。如民间的慈善力量和政府制度化的社会保障，民间公益组织推动大病医保，政府逐步完善城市医保、推行新型农村合作医疗等举措都是尝试将“脱嵌”的市场力量重新“嵌入”社会关系，在一定程度上减低市场化的恶果。

然而出乎意料的是，这些作为不但没有遏止医患纠纷，反而使医患关系更加恶化。通过检索我们发现，2005年开始出现“医患纠纷”“医患冲突”等词语的文章。2006年后，“医闹”这个词汇开始被愈来愈广泛地使用。据统计（见下图），2009年至今，伤医事件每年不断增长。不仅如此，我们还关注到，医疗纠纷的增多并不仅是“中国特色”，而是世界趋势，但医患纠纷高发的其他国家，却很少出现“医闹”现象。因此，“医闹”或“暴力伤医”呈现为一种具有中国特色的“患方自我保护”，但这种自我保护并非将“脱嵌”的市场力量重新“嵌入”正常的社会关系，而是造成了社会不稳定。事实上这也可以理解为患方隐忍多时，对1994年实施分税制后资本与医院粗暴合流的自发性反扑。这股抵御资本侵害医疗人权的患方保护行动，不同于民间与政府所建构的医疗保障，却以暴力的形式呈现。[13]

在中国，医闹甚至“职业化”，形成一个有规模、分工明确、行动迅速的组织。其内部有着“动员、策划、分工、行动”的完整工作程序。他们当中有无业游民、黑道成员、甚至还有对医疗事务专精者（如医科大学毕业者）。他们了解医院运作规则与法律，“职业医闹”会根据成员付出的程度不同而给予相应“工资”，来源就是帮患方拿到医院赔偿后的分成。[14]

医闹组织的手法也很多元。有些医闹组织（通常是大城市“职业医闹”）会先用“礼貌”的方式“维权”，即依据患者持有的医生诊断证明、病历本及治疗费等相关收据，帮当事人“讨回公道”。甚至与院方医务人员里应外合，得到一些本不公开的病史记录，有医药背景的专业人员则负责评估“生意”的可操作性。如果证据不足，这类组织还做假以获得足够“证据”与医院交涉。他们一般按医院各部门的流程来逐步索赔，从医院总值班室到院长，层层讨价还价。若索赔阻力过大，就开始使用暴力。“闹”不仅发生在医院，为达目的，这类组织有时甚至在大街上对过路民众散发诋毁医院的传单，或抬着棺材、花圈、举着标语牌在政府大楼的门口哭闹，逼迫政府对事件做出反应。[15]

对医院管理层而言，纠纷处理的好坏，关系着他们在地方政府评级体系中的成绩。面对种种压力，很多医院往往会做出妥协，赔钱了事。地方政府由于面临维稳的压力，也常会向医院施压，希望尽快解决纠纷，以免事态扩大。警察在判断医患双方责任时通常会偏向压制医院、医生，因为成本更小。这说明在中国底层警察的执法过程中，稳定比正义更重要。据中国医师协会的调查，近年来发生的医闹事件中，公安常表现出不作为和消极作为的情况，公安能积极协调解决纠纷的仅占28.49%，不愿介入的占30.65%，不知道如何处理的占18.81%，现场旁观的占10%，不出警的占1.08%，难以对医闹者形成有效制裁。[15]而这个维稳过程的弱点，无可避免地助长了“医闹”气焰，致使“医闹”不断滋生蔓延。

政府的“医疗维稳”

为解决医疗纠纷问题，政府也做了一些努力。如《医疗事故处理条例》安排了处理医疗纠纷的三种途径（医患和解、行政调解和诉讼），然而这些机制给患方带来的成本过大，因而他们宁愿选择“医闹”来“维权”。

以医患和解为例，大多数患方缺乏医学专业知识，经济实力不足，双方信息高度不对称，公平性难以把握。现实中的自行协商，医院常避重就轻。即便最终达成和解协议，患方也怀疑自己是在事实不清、责任不明的情况下，接受了不平等的和解协议。而且，和解协议本身不具有强制力，事后容易反悔，拿着协议书告状的现象时常发生。[17]

至于行政调解，则是由卫生部门主持，而卫生部门又是医疗机构的主管部门，两者不论是在职责、业务，还是人员上都存在千丝万缕的联系，致使患方不信任行政机构的公正性而拒绝调解，或不信任调解结果。对医方而言，若行政调解认定为医疗事故，卫生部门会对医疗机构和医务人员究责，给予行政处罚，这会影响到医生将来的职业发展。因此，医方通常不会主动要求行政调解，宁可采取协商或诉讼的途径。最后，调解协议同样法律效力不高，不具有强制执行力。[18]

最后，以诉讼解决最能体现公平正义，但诉讼程序复杂，细节繁多且成本高昂，对已经花费大量医疗费用的患方，无疑是沉重的负担，且诉讼期长达两年多，患方的维权之路常充满心酸。而就司法实务而言，除了北京、上海和广东等地的某些法院，有长期审理医疗纠纷的法官，多数地方审判人员欠缺医疗专业知识，难以审查医方提供的病历等证据材料的真实性。受理案件后，只能直接委托费时费钱的医疗事故技术鉴定，诉讼效率低下。此举更常被诟病为“医医相护”，难以保障患方的合法权利。[19]因而，“医闹”相较于制度化的途径更加简单直接且花费低廉，于是“医闹”大行其道，这也更加剧了医患关系的紧张。

为此，政府只能以更为严厉的手段来打击“医闹”。自2012年开始，中央和各地方政府部门相应公布了一系列政策法规治理医疗暴力。2012年，卫生部和公安部联合印发了《关于维护医疗机构秩序的通告》。2013年底，11个部门成立了为期一年的“联合打击涉医违法犯罪”专项行动。2014年开始有杀害医生的人被执行死刑，2015年，“医闹”正式入刑。

虽然有法可依，但在实务的操作上，政府处理医患关系的考虑仍是“稳定压倒一切”的思维，因而难以应对全球化下信息快速流动，人民维权意识逐渐高涨的现实情况。政府惯常以政治力介入冲突，息事宁人的惯性充斥在医院与政府组织中――只要不把事情闹大，能压即压、能赔即赔。这种维稳惯用强制性和经济补偿手法，但法律层面的建构却仍有许多努力空间，如许多国家普遍实行“强制”医疗责任险制度来让保险公司负起赔偿责任，但在中国却是“自愿”保险制度。这造成中国大型医院不愿投保，而小医院则因风险高，保险公司不欢迎投保的困局。而且这也易导致一旦医方诊疗过失导致患者残疾或死亡，患方不能消化损失，进一步恶化医患关系的结果。当制度无法给民众提供保障，民众就只能不断寻找制度漏洞来保护自己。

结论：中国医疗问题中的“双向运动”

综上所述，在中国“看病难”“看病贵”“医患关系恶劣”与“医闹”等医疗问题，其实离不开医疗市场化后的结构性因素。而结构的根源是由新自由主义全球化的国际宏观因素，加上中国改革开放后的特殊脉络共同交织而成的。

基层医疗市场现状篇（4）

一、我国医疗器械行业概述

改革开放以来，我国医疗器械行业发展迅猛。目前，我国常规医疗器械设备已基本实现自主生产，且部分产品批量出口海外市场。继2005年我国医疗器械行业首次实现贸易顺差，2010年全年进出口总额首次突破200亿美元大关后，2011年我国医疗器械行业持续向好，并且进一步改善了进出口贸易不平衡现象。由此可见，随着经济的发展、科技的进步以及卫生水平的提高，医疗卫生的消费和投入增加已是不争的事实，我国医疗器械行业的朝阳性日益显现。

二、我国医疗器械行业的发展机遇与挑战并存

（一）我国医疗器械行业的朝阳性，必然伴随时代赋予它的发展机遇

1、市场潜力巨大：医疗器械市场是当今世界经济中发展最快、国际贸易往来最为活跃的市场之一。我国医疗器械市场近几年发展迅猛，目前已跃居世界第二。尽管如此，我国医疗器械市场医疗器械与药品的销售额比例仅为1：10，而发达国家这两者的比例约为1：1。而医疗器械与药品是医疗的两大重要手段，由此可见我国医疗器械市场潜力巨大。2、国内需求加大：虽然，我国医疗器械产业整体势头发展较好，但目前仍无法满足国内市场需求。一方面，随着经济的发展和社会的进步，医疗服务市场逐步开放，使国内外资本投资中国医疗服务产业的速度加快，直接导致医疗器械市场需求增加；另一方面，随着人民生活水平的提高和我国人口老龄化水平的加快，人们对于健康保健的需求越来越多，层次越来越高；再次，随着计算机和网络技术的发展，医院信息系统的普及、医院信息化趋势引发医疗器械需求增长。3、国家政策的支持：近年来，国家对医疗器械产业的扶持力度不断加大，新医改的，对于医疗行业的发展有着极大的促进作用。国家在逐年加大对于公共卫生体系的建设，未来几年二三线企业的县城将是医疗器械企业布局的重中之重，相信随着国家政策的不断深入，医疗器械行业未来发展之路会更加的广阔。

（二）有机遇就有挑战，我国医疗器械行业的发展存在挑战

1、医疗器械市场竞争格局日益激烈：一方面，全球高端医疗器械市场基本由美国、德国、日本公司的产品占据统治地位。另一方面，受中国医疗器械市场的强大吸引力，国外知名跨国医疗器械企业陆续在华投资，像西门子、通用电气等，它们不但在华建立研发中心和生产基地，占据我国高端医疗器械市场，还组建专门的医疗服务队伍，并开发出针对我国基层医疗卫生机构的医疗器械产品。2、我国医疗器械市场发展存在不平衡：从地域分布来看，我国医疗器械行业集中在东南部沿海地区，市场占有率居前六位的省份占全国市场80%的份额。我国卫生事业中存在的一个突出问题就是卫生资源配置不合理。城市大中型医院集中了大量高新医疗设备和优秀医护人才，而基层卫生资源严重不足。

三、促进我国医疗器械行业健康持续发展的建议

（一）注重产品质量高于一切，讲求质量与服务并重

医疗工作强调安全和有效，医生及医疗领域对于医疗器械和产品的要求亦如此。质量是产品的生命，决定着是否有人愿意问津产品；服务则是企业的命脉，关系到产品能否畅销不衰。我在经营北京诚之盈贸易有限公司时，把产品的技术含量以及产品质量的稳定性作为重中之重。因为，医疗器械的性能指标是否准确、可靠、稳定，关系到人民群众的身体健康以及生命安危，关系到医疗质量、医疗水平和医院在人民心目中的地位和口碑。因此，我们必须在保证质量的前提下，把全方位的服务奉献给用户。

（二）加强品牌建设，提高社会责任感

医疗器械行业，是一个特殊的行业。它与人们的生命息息相关。在医疗器械行业的发展过程中，只有本着为病患、为人民、为社会负责的态度，才能促进我国医疗器械行业的健康发展。在发展的过程中，我们应树立企业形象，加强品牌建设，使中国的医疗器械产品不仅满足国内需求，更要开启中国医疗器械产品将来走向国际、跻身于国际医疗市场的大门。就像当初我选择跟强生公司合作一样，一方面，是基于我与强生公司共通的价值观、强烈的社会责任感：本着对所有使用我们的产品和接受我们服务的人负责；另一方面，则是基于强生公司强大的品牌影响力。

（三）增强自主创新意识，提高核心技术竞争力

医疗器械市场是一个国际化的市场，虽然我国的医疗器械市场较以往有了很大的发展。但国内医疗器械市场中，高端医疗器械占整体市场的25%，基础医疗器械占75%，相对于国际市场的竞争力，我们还有很大差距。要在日益激烈的市场竞争中脱颖而出，我们必须要走自主创新道路，加大科技投入，提高产品科技含量，形成自有技术体系。只有这样才能在市场竞争中提高竞争力、扩大市场占有率。我当初创办北京诚之盈公司强生医疗产品，也是本着在引进、推广国外先进医疗器械、造福病患的同时，希望我们可以在借鉴国际先进医疗技术的基础上，自主创新，提高自有技术水平。

（四）加快完善我国农村医疗器械市场的建设

我国农村基层医疗机构占全国医疗机构总数的7%，但它却承担着全国近60%的诊疗数量，由于没有完善的医疗服务网络，其高额的需求长期以来得不到有效释放。伴随着新医改的推进和国家对农村市场的网络建设，希望在未来我国医疗器械行业的发展过程中加强二三线城市特别是农村基层医疗器械市场的发展，为更多处于边远地区的百姓带去福音。

（五）加强医疗器械专业性人才队伍建设

在医疗器械专业性人才方面：如一些高端产品的设计和研发基本都是国外的技术，国内这方面所占有的市场份额微弱，因此，国内这方面的高级人才缺口很大。在我国医疗器械行业下一步的发展进程中，应注意加大对医疗器械专业性人才的培养。

基层医疗市场现状篇（5）

〔中图分类号〕C913.7 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕0447-662X（2014）04-0110-07

目前，中国医疗保险制度体系主要包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）。从国际经验看，西方国家社会保障制度的发展历程从制度体系上来说，可以概括为从社会保障制度内容体系发展到社会保障制度结构体系，进而发展到社会保障制度层次体系的历史过程。①完善的医疗保险制度体系要求具有完备的医疗保险制度内容体系、结构体系和层次体系。医疗保险制度内容体系的关注点为医疗保险基本项目对社会风险的覆盖程度；医疗保险制度结构体系的着眼点为医疗保险制度对各类社会群体的覆盖状况以及各项制度之间的结构；医疗保险制度层次体系的切入点为医疗保险制度各主体所承担的制度责任。当前，我国医疗保险制度的内容体系基本建立，但仍需完善，结构体系亟需整合，层次体系尚需优化。

一、医疗保险制度内容体系的完善

首先，提高统筹层次和扩大覆盖面并行。当前，城镇职工基本医疗保险制度的统筹层次尚停留在地市级或县级水平。实际上，全国90%以上地区都定位在县（市）级和城市的市（区）统筹。②医疗保险基金调剂使用的空间并不理想，应该在省级甚至国家层面建立统一的缴费标准，统一标准的计发办法，统一的发放标准，统一调剂，统一管理，实现城镇职工基本医疗保险基金的省级或者全国统筹，这对在更高层次上充分发挥医疗保险基金的互助共济作用具有重要的意义。目前，我国城镇居民基本医疗保险一般采取以县（市）为单位进行统筹，有条件的地方实现了市级统筹，而新农合一般以县（市）为单位进行统筹，条件不具备的地方在起步阶段也可以乡（镇）为单位进行统筹，逐步向县（市）统筹靠拢。③可以说，城镇居民基本医疗保险和新农合的统筹层次均较低，不利于在更大的范围内化解风险，建议逐步提高二者的统筹层次至省级，不断扩大医疗保险基金调剂使用的范围，并最终实现全国统筹的目标。

上述三项医疗保险制度的实际覆盖面仍需进一步拓展。将关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入城镇职工基本医疗保险制度，确有困难的，经省级人民政府批准后，参加城镇居民基本医疗保险制度。关闭破产企业退休人员实现医疗保险待遇与企业缴费脱钩。中央财政对困难地区的国有关闭破产企业退休人员参保给予适当补助。全面推开城镇居民基本医疗保险制度，将在校大学生全部纳入城镇居民基本医疗保险制度范围。积极推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加城镇职工基本医疗保险制度。政府对符合就业促进法规定的就业困难人员参加城镇职工基本医疗保险制度的参保费用给予补贴。灵活就业人员自愿选择参加城镇职工医保或城镇居民医保。参加城镇职工基本医疗保险制度有困难的农民工，可以自愿选择参加城镇居民基本医疗保险制度或户籍所在地的新型农村合作医疗。《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）。加快新农合和城镇居民医疗保险建设步伐，中央财政要进一步加强对困难地区国民的补贴力度，增强地方政府发展新农合和城镇居民医疗保险的动力，加强国民参保的积极性。

其次，“三改联动”，推动中国医疗保险制度体系合理化。医疗保险制度与医药卫生体制和药品流通体制紧密相关。在完善医疗保险制度的基础上，要建立科学的医疗服务付费方式，摒弃单一付费方式，加快建立按人头、按病种、按总额预付等方式并行有序且互相配合的医疗服务付费体系。门诊就医采取“按人头支付”为主的支付方式，住院采取按病种、按总额预付为主的多元支付方式。在医疗卫生领域，实行政事分开、管办分开，破除卫生行政部门与国有医院的“父子”关系，同时在医疗保险领域做到医疗保险机构与政府部门的管办分离。只有医疗保险机构真正独立于政府部门之外才能有效发挥其谈判作用，约束医疗供方。③邓大松等：《改革开放30年中国社会保障制度改革回顾、评估与展望》，中国社会科学出版社，2009年，第111-112、107页。建立严格的监管机制，监督医疗保险机构、医院、医务工作者、患者的行为，建立各主体互相监督的机制，形成相互制衡局面，防止道德风险导致的各种行为，努力杜绝有关主体合谋骗取医疗保险基金的行为。对各种违规行为，要加大对相关责任人的追责力度，追查到底，确保公众利益不受损害。

要巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制。基本药物制度实施范围逐步扩大到村卫生室和非政府办基层医疗卫生机构。继续支持村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务机构标准化建设，为基层医疗卫生机构培养足够的全科医生。积极推进公立医院改革。深化补偿机制改革，破除“以药养医”机制，推进医药分开、管办分开。建立现代医院管理制度，规范诊疗行为，调动医务人员积极性。放宽社会资本举办医疗机构的准入，扩大和丰富全社会医疗资源。鼓励有实力的企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等社会力量以及境外投资者举办医疗机构，鼓励具有资质的人员依法开办私人诊所。进一步落实政策，改善执业环境，对各类社会资本举办非营利性医疗机构给予优先支持。

再次，要建立科学的医疗保险基金运行机制。取消城镇职工基本医疗保险个人账户部分。个人的医疗服务需求是随机的，不可能先积累后消费，引入个人账户并不符合医疗需求规律。个人账户只是一种储蓄，不具有调剂性，有悖于社会医疗保险的社会共济目的。对发病率较高的小病进行保险，难以从效率上显示医疗保险的优势，准确地讲，这种医疗保险已经失去了分散风险的意义。也正是因为这样，利用个人账户的储蓄去购买非医疗产品的现象在各地非常突出。③因此，可在门诊统筹中不再设立个人账户。

二、医疗保险制度结构体系的整合

1.城镇医疗保险制度结构的整合

当前，中国城镇医疗保险主要包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度，城镇职工基本医疗保险制度包括无雇工的个体工商户以及灵活就业人员所适用的规定。总体而言，城镇医疗保险制度呈现出一定的碎片化状况。但是，应该认识到，这种碎片化状况的出现与中国社会经济条件紧密相关。具体而言，中国劳动力市场状况、就业情况等是造成城镇医疗保险制度碎片化的重要因素。因此，城镇医疗保险制度的整合应该与这些因素的发展协调进行，否则会使制度效果大打折扣。

根据《社会保险法》，职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》规定，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。可以看出，通过城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险两项制度，医疗保险可在制度层面实现对城镇居民的全覆盖。但是，政策实际执行中的情况却较为复杂。

由于城镇个体工商户和灵活就业人员与企业职工的就业状况不尽相同，其医疗保险的筹资来源必然与企业职工医疗保险费的缴纳结构存在差异。国家并未明确城镇个体工商户和灵活就业人员参保城镇职工基本医疗保险的缴费率，但在具体实施中，大部分城镇个体工商户和灵活就业人员所适用的缴费率水平和结构与企业职工所适用的费率状况不尽相同。很多个体工商户和灵活就业人员的收入水平并不高，一定水平的医疗保险缴费率会使其可用于当期消费或再生产的收入减少，再加上其参保遵循的是自愿性原则，很多人其实并未加入基本医疗保险制度，也没有参加参照基本医疗保险制度设计的个体工商户或灵活就业人员医疗保险制度。

应该正视个体工商户和灵活就业人员的参保状况，此种状况是由我国目前阶段的财税政策、劳动力市场状况等因素造成的。个体工商户正处于资本积累阶段，理性经济人所决定的努力扩大再生产并不断追求利润的需求使得他们对任何削减当期收入的可能性都进行回避或抵制。事实上，他们已经承担了一定水平的税负，自然不乐意再缴纳水平不低的包括医疗保险费在内的社会保险费。当前，个体工商户自愿参加医疗保险的规定在一定程度上说是合理的，因为其考虑到了个体工商户的发展。如果强制所有的个体工商户参加医疗保险，必然会招致他们当中很大一部分人的反对和抵制，使得医疗保险制度流于形式，甚至导致一定的社会矛盾。

灵活就业人员属于非正规就业人群，他们当中的很大一部分人工作稳定性差，收入水平低。这是由中国当前劳动力市场就业结构特点决定的。收入水平低的灵活就业人员往往不会参加医疗保险制度，以保证其当期的消费水平。同时，灵活就业人员参保的非强制性也是考虑到了灵活就业人员的上述状况，具有一定合理性。丁建定、郭林：《论中国养老保险制度结构体系整合》，《武汉大学学报》（哲学社会科学版）2013年第6期。

当前，城镇职工基本医疗保险制度对个体工商户和灵活就业人员实现了制度层面的全覆盖，为实现政策实际执行的全覆盖奠定了制度基础，意义重大。但是，对个体工商户和灵活就业人员的实际全覆盖并非仅仅靠城镇职工基本医疗保险制度自身的设计和发展就可以做到的，应该充分考虑到财税政策、就业政策所决定的经营环境和劳动力市场状况等因素的发展变化。

医疗保险制度内部的整合路径应为，不断优化个体工商户发展的财税环境，减轻他们的税收负担，给予其更大的税收优惠，促进其收入水平至少增高至平均工资水平，增强其向医疗保险制度的供款能力，不断扩大正规经济的规模，实施积极的就业政策，提高劳动力市场就业正规化水平，促使更多的低收入灵活就业人员转变为正规就业人员，使其适用职工参保方法，在城镇职工基本医疗保险内部建立医疗保险与个体工商户和灵活就业人员医疗保险对接机制，当三种群体身份转换时，尤其是灵活就业人员转变为职工时，可实现医疗保险关系的顺利转换。

此外，可在城镇职工基本医疗保险制度的规定中，设定农民工、失地农民等群体的医疗保险制度，但其应符合这些群体收入较低、获得收入能力较差的特点，要在统筹层次较低的阶段，建立合理的转移接续机制，以适应农民工流动性较强的特点。

城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的覆盖群体存在差别，前者为从业人员，而后者则相反。二者的筹资来源亦不同，前者主要由企业和参保者个人进行缴费，而后者的资金来源于个人缴费和政府补贴。针对这种状况，城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的整合路径应该为：实施积极的就业政策，努力实现充分就业，扩大参加城镇职工基本医疗保险制度的人数规模；建立城镇职工基本医疗保险制度与城镇居民基本医疗保险制度的对接机制，即当参保者在从业者和非从业者二者之间转换时，尤其是由非从业者转换为从业者时，能够合理实现医疗保险关系在城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险制度之间的转移。

此外，不能忽视医疗保险与养老保险的协调和配合。《社会保险法》规定，参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。退休人员往往医疗费用发生额较高，如果其不缴费，而只是享受医疗保险待遇，必然对城镇职工基本医疗保险基金带来一定压力。随着城镇居民基本医疗保险的实施，可将退休人员纳入到其覆盖范围之下，并依靠其所获取的养老保险待遇为其向城镇居民基本医疗保险缴费提供财力支持。这既可在一定程度上为城镇职工基本医疗保险基金支付减轻压力，从而可降低其缴费率，又不违背城镇居民基本医疗保险的覆盖原则。

在医疗保险和失业保险协调方面，《社会保险法》规定，失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。失业人员应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。这要求在失业保险基金的筹集和失业保险费率的设定过程中，将失业人员所缴纳的基本医疗保险费作为重要因素之一。

机关事业单位医疗保险制度格外需要加以关注。国务院于1998年的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，包括机关事业单位在内的城镇所有用人单位的职工都要参加基本医疗保险，这在制度形式上宣告了计划经济时代公费医疗制度的结束。但是，2000年，以保证国家公务员原有医疗待遇水平不降低为原则，原劳动和社会保障部与财政部了《关于实行国家公务员医疗补助的意见》，规定医疗补助经费主要用于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，符合基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的医疗费用补助；在基本医疗保险支付范围内，个人自付超过一定数额的医疗费用补助；中央和省级人民政府规定享受医疗照顾的人员在就诊、住院时按规定补助的医疗费用。

基本医疗保险加医疗补助的办法并未在实质上降低机关单位工作人员享受医疗待遇水平，天津市2008年的《天津市国家公务员医疗补助办法》规定的待遇支付标准为：在一个年度内发生的门急诊医疗费累计在10000元以下（含10000元）的部分，在职人员补助80%，退休人员补助90%，副司局级以上人员补助95%；住院费和门诊特殊病医疗费在5.5万以下的，报销比例同上；超过5.5万元至大额救助最高支付限额（25万元）部分，公务员医疗补助均补助75%，不区分人员类别；超过大额医疗费救助最高支付限额部分，在职和退休人员补助95%，副司局级以上人员补助100%。给医疗资源利用中道德风险的发生提供了可能。可见，机关单位工作人员的医疗保险制度改革并未实现畸高医疗待遇水平有效降低的目的。事实上，医疗补助可看作是财政对机关单位职工参加基本医疗保险的雇主缴费。机关单位职工的较高医疗保险水平与企业职工、灵活就业人员等所享受的较低医疗保险水平并存，在实质上形成了“医疗保险双轨制”。要采取合理措施，协调机关单位职工基本医疗保险与医疗补助之间的关系，适当提高机关单位职工向基本医疗保险制度的缴费水平，适度降低财政对公务员医疗费用的补助水平，实现机关单位职工享受医疗保险报销水平的合理化，有效化解“医疗保险双轨制”。

2.农村医疗保险制度结构的整合

新农合和新型农村社会养老保险要协调发展。农村居民所领取的养老金可为农村老年人向新农合的缴费提供财力支持。加强新农合与计划生育保险的整合。计划生育保险是各地人口计生部门和保险业把握人口和计划生育工作发展要求，积极探索创新保险业参与社会管理的途径和方式，运用保险和市场机制，帮助解决计划生育家庭意外伤害、健康等风险保障问题，提高其抵抗风险的能力及保障福利的水平，引导群众自觉实行计划生育。根据《计划生育保险试点方案》，计划生育保险的试点内容主要有农村计划生育手术保险与独生子女保险。在政策实际执行中，中国开展的计划生育保险主要有计划生育手术险、独生子女保险、独生子女家庭意外险、“双女结扎户”平安保险、母婴安康险、计生家庭养老保险、基层计划生育干部保险、独生子女教育及婚嫁保险、出生缺陷干预保险等。

中国现有的计划生育保险实质上是将商业保险与惠民政策相结合，其中一些险种需要与新农合协调发展。政府应当优先考虑农村计划生育家庭的医疗问题，注重计划生育保险与新农合的衔接。具体来说，可以考虑将计划生育家庭的计划生育保险和相关的医疗保险融入到新农合中，对独生子女户、两女结扎户等计划生育优待户参加新农合的，其个人应缴纳的资金，由计划生育部门解决。杜本峰：《我国计划生育保险试点实施情况调查报告》，《保险研究》2011年第9期。

需要指出的是，在新农合发展中，应该有效发挥商业保险的作用。个人缴费是新农合的筹资来源之一，而农民的个人收入是个人缴费的基础，如果农民收入不足，缴费能力必然受到限制，不利于新农合的顺利运行。应该看到，农民收入与城镇职工工资收入的风险结构和特点存在差异。一般来说，城镇职工工资收入所面对的主要风险是市场风险，企业作为一个市场主体化解风险的能力要明显大于个人，这使得城镇职工工资收入水平比较稳定；而农村居民的收入不仅有市场风险乃至政策风险，如农产品销路不畅等，而且有自然风险，如天灾等，农村以家庭为单位的经营模式使得其化解风险的能力较小，导致其收入不稳定，比较容易陷入贫困状态。商业保险可以在化解农村居民收入风险、保障农村居民收入稳定方面发挥重要的作用，为农村居民参加新农合提供有力支撑。丁建定、郭林：《论中国养老保险制度结构体系整合》，《武汉大学学报》（哲学社会科学版）2013年第6期。

3.城乡基本医疗保险制度结构的整合

医疗保险制度的整合要与我国产业结构调整、城乡二元经济社会体制的变化、城市化进程、劳动力市场发展、农村经济组织方式的发展等相适应，而不能单纯针对医疗保险制度自身设置发展目标、方法与步骤。为了促进国民经济的有效发展，政府应该采取积极措施，促进产业结构的优化、城市化进程发展、农村经济组织形式的合理转变、企业的转型升级、劳动法规的严格执行、积极就业政策的实施、劳动力市场的优化、城乡二元社会经济体制的打破、收入分配的公平化。

随着中国产业结构的优化，第一产业即农业占整个国民经济的比率会逐步降低，第三产业占整个国民经济的比率会逐渐上升，从事个体农业经济生产的农民数量会逐渐减少，他们的就业会向其他两个产业转移，尤其是会向第三产业转移。随着我国企业的转型升级、劳动法规的严格执行、积极就业政策的实施和劳动力市场的优化，劳动力市场上的正规就业规模会逐步增大，尤其是农村进城务工人员的就业会逐步规范，而非正规就业的规模会逐渐减少，最终形成以正规就业为主体的劳动力市场就业结构。

产业结构的优化伴随着城市化进程的发展，向其他两个产业转移就业农民中的一部分最终会转变为市民。随着农村产业化经营的实施，农村经济组织方式由小农经济逐渐转变为农场规模经济，这样，拥有大量土地使用权的农场主就会逐渐出现，他们会雇佣农村剩余的农民、从其他两个产业回流至农村以及来自城镇的雇员。同时，随着城乡二元社会经济体制的逐步打破，城乡国民之间的待遇会逐渐公平化。通过有效的收入分配改革，可逐步实现收入分配的公平性，使得广大劳动者的收入水平不断提升。上述诸因素是并行的，呈互动配合之态，他们对中国医疗保险制度的整合施加了极其重要的影响。

中国当前医疗保险制度按医疗保险关系是否与就业相关联分为城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度。针对上述发展背景，建议将城镇职工基本医疗保险制度改为中国职工基本医疗保险制度，其覆盖群体既包括城镇职工基本医疗保险制度已覆盖的各类从业者，也包括在乡镇企业就业的劳动者，还包括农村有雇佣关系的劳动者；将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度整合为中国居民基本医疗保险制度，其覆盖范围为城镇和农村没有正规雇佣关系的劳动者。通过中国职工基本医疗保险制度和中国居民基本医疗保险制度，不仅可实现对国民在制度层面的全覆盖，而且可以随着我国社会经济的发展，逐步实现对国民的实际全覆盖。

随着上述国民经济各个方面的发展，中国职工基本医疗保险的实际覆盖范围会逐步扩大，其将逐步覆盖城镇由非正规就业转变为正规就业的劳动者、乡镇企业职工、农村拥有正规雇佣关系的劳动者等，而中国居民基本医疗保险制度的实际覆盖范围将会逐渐缩小，这主要表现为其覆盖的农村居民人数会减少。总之，中国职工基本医疗保险和中国居民基本医疗保险制度能够适应社会经济的发展，逐渐实现对国民的实际全覆盖。

三、医疗保险制度层次体系的优化

政府是城镇医疗保险制度的责任主体之一，而财政性医疗保险支出机制是政府承担其医疗保险责任的主要手段；企业和个人主要通过向制度缴费来承担其医疗保险责任。完善城镇医疗保险制度的层次体系要优化财政性医疗保险支出机制。财政性医疗保险支出应该注重有效提高医疗保险基金的补偿比例和内容。城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度的基金对参保者的补偿比例较低，补偿内容较为狭窄，应适当提高补偿比例，增加补偿内容，根据以收定支、收支平衡、略有结余的原则，在保证参保者和企业适度缴费水平的基础上，充分考虑到参保者的医疗补偿需求，确定财政性医疗保险基金的支出规模。

农村医疗保险制度层次体系的合理化要求完善政府、村集体、农民个人在新农合中的责任结构，这种责任结构主要体现为各责任主体为制度融资的水平。新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。应采取措施以优化新农合的层次体系，科学确定筹资标准。要合理确定对新农合财政补贴的规模。自试点以来，政府财政对新农合的补贴金额逐渐增加。到2012年，各级政府财政补助标准达到每人每年240元。但应看到，政府财政补贴规模的确定凸显行政性，建议考察工资收入水平、通货膨胀状况、农村居民疾病发生率等变量来合理确定当前的财政补贴规模。个人缴费规模的确定除了考虑上述因素外，还需考虑农民整体的负担，而不应仅考察农村居民的人均收入水平。

优化各级政府的财政补贴结构。在确定财政对新农合补贴规模的基础上，要合理划分各级政府的补贴水平。中央财政和地方财政之间财政补贴结构需要在考虑地方政府的财力、事权、中央政府对地方政府转移支付规模的基础上加以确定。省级政府与省以下政府的财政补贴结构应在完善省级政府向其下属政府财政转移支付机制的基础上，按照财权与事权相匹配的原则加以确定。

建立合理的筹资标准动态调整机制。筹资标准并非一成不变，新农合发展的历史已经验证了这一点，但是，筹资标准的调整并非行政性较强的工作，而应是一个程序化、规范化和精算化的过程。在确定政府和个人筹资合理规模的基础上，应参考工资收入增长率、通货膨胀率、农村疾病发生率等变量来建立筹资标准动态调整公式，确定筹资标准调整比率，并确定调整时间，实现筹资标准动态调整的合理化。

以收定支，合理确定新农合的补偿起付线和封顶线。根据上述所确定的筹资规模，同时考虑到参保农民的实际医疗需求，确定补偿起付线和封顶线。随着筹资规模的动态调整，新农合的补偿起付线和封顶线亦会相应进行调节，以实现制度的财务平衡。

城乡医疗保险制度层次体系的完善是实现城乡医疗保险制度统筹发展和提升城乡居民享受医疗保险公平性的关键措施。当前，由于城乡之间的社会经济发展水平差异，农村基本医疗保险制度的发展远远落后于城镇，此外，各地区之间的医疗保险制度发展亦不均衡。在一定经济条件下，参保者工资水平或收入水平是一定的，个人或企业向基本医疗保险制度缴费的能力是一定的，政府对医疗保险制度财政补贴成为促进城乡基本医疗保险公平发展的主要因素。对中国职工基本医疗保险制度而言，要在做好科学测算，预测其短期、中期和长期财务状况的基础上，合理确定其所需财政补贴规模。对中国居民基本医疗保险制度而言，财政补贴的标准要适度，且要根据社会经济的变化进行适当调整，以有效保障居民的医疗保险权益。

财政补贴对基本医疗保险制度的支持要有利于促进城乡、地区之间的基本医疗保险制度均衡发展。当前，相对于城镇基本医疗保险制度而言，新农合发展起步晚、水平低。多年来，农村地区通过工农业产品剪刀差对城镇的发展提供了很大的支持，造成农村的社会经济水平要远远落后于城镇地区，城乡均衡发展的格局并未形成。在当前城市反哺农村发展的阶段，政府应通过财政补贴方式对新农合的建设和发展提供有力支持。郭林、丁建定：《试论中国养老保险制度筹资体系的优化》，《教学与研究》2013年第8期。

基层医疗市场现状篇（6）

在实践中我是最有感受的了，200平米的房子中，分有：问诊区、注射区及配药处，特别冬天没有暖气只有几个火炉，每到病人过来都是坐着围着火炉打针注射，挤挤的一屋子人试问这样的环境能适合病人注射药物以及很快恢复病情呢?有了良好舒适的环境，让病人在注射药物也能感觉像家里一样或者说比家里还温暖，那么我想病人的病情也会随之恢复的要快，那么医生的用药也可以少点，也可减轻病人精神上的负担，故此基层中的医疗卫生环境也是急需解决的。

我们从卫生部官方网站的获悉我国健全的医疗卫生服务体系建设规划全面启动，到2011年将总投资1000亿元，主要用以基层医疗机构的完善建设。

从多方面了解到，我国优势医疗资源(包括业务用房和基本设备配置)一般都集中在城市医院中，莲山 课件 而基层医疗机构和社区卫生服务中心都普遍存在着业务用房不足，房屋紧缺现象。诸如此类乡镇卫生院每日来应诊的人日益增长，而医院面积却只有那么大区域，要看病还得挤在注射区，由于空间有限，进而卫生院的卫生环境状况也欠佳。

(二) 医疗设施设备调查

诸如我们普遍的乡镇卫生院，其中的设备有x光机、心电图机以及三大常规的检查、肝肾功能检查、乙肝化验检查设备，但有关外科的设备都寥寥无几，这也是一项缺陷，这不仅仅是设备的进出口问题而且关系到医务人员能否正确熟练掌握哪些技术，基层医疗卫生院设施设备的引进及改进亦是我们需关注的问题。

从我国的医疗卫生服务体系建设规划中得知，国家将大力启动基层医疗机构的基础设施建设和医疗设备购置规划中将支持全国约2000所县医院，5000所中心卫生院和2400所中心乡镇卫生院基本达到标准化水平。

从多方面了解到，基层医疗中不是设备不齐就是设备严重老化，卫生部曾，指出县级医院要求配置x光机、超声诊断仪等，社区卫生服务中心要求配置心电图机、B超等设备，乡镇卫生院需要配置x光机等，这意味着国家把基层医疗设备建设放在了相当高的位置，无论是政策的倾斜，还是财政的收入，这都大大拉动相关设备的需求量，而市场上却缺少医疗设备交易的机构，为此医疗市场需求将被唤醒，设备配置开放，医院达标改建，必将会带来基层医疗市场的繁荣，基层医疗将大有可观，有了设备企业的发展，医疗机构必然会随之乐观起来。据调查山西、陕西许多县级以下的医疗机构几乎到了崩溃的边缘，有的甚至连业务用房都没有，医疗设备设备匮乏陈旧更不要说配置心电图机等基本的医疗设备了，故此医疗设备是决定诊疗技术手段的重要措施。

(三) 基层医疗中卫生改革需求

现如今我乡镇已经在实施新农村合作医疗，减轻病人看病贵的想法，如病人可在指定的顶点卫生院就诊，若是门诊治疗则每天可减免三十元的医药费，若是住院治疗则既可报销百分之八十的医药费，若是在县级医院就诊住院则报销百分之五十，市级医药则报销百分之二十，低保户既可全免，这样的措施实则为病人带来福音，不仅收容了病人到指定的卫生院就诊，同时也给病人减免了医药费，让其看病贵的问题得到大大改善，为此医疗卫生改革是个永不褪色的话题。

医疗卫生是关系到人民群众切身利益的一个十分重要的问题，也是构建和谐社会的重要内容容，如何去审视这一系列问题，那么实施基层医疗卫生改革，适应卫生改革需求，培养使用性医学人才间接的进行了医疗卫生改革。

我国的医疗卫生改革处于一个经济、科学技术快速发展，医学模式转变的历史发展时期培养方面，充分发挥高等院校的作用，从规模和结构质量控制，课程改革，定向培养，毕业后教育和在职人员培训，等多方面入手，推动医疗改革的进程。

(四) 基层中疾病谱变化及原因

目前各类疾病的疾病谱有了较大的变化，目前世界上疾病谱也在发生变化，过去医学界重点防范的各类传染病已退居第二位，心脑血管病和抑郁症等病症则位居榜首，据专家介绍，我国符合世界卫生组织关键关于健康定义的人们群众占总人口的百分之十五，从基层的主要疾病谱看，病种已低级系统居首，消化系统次之，循环和伤害受伤者位居第三，第四位，在2000年前传染病位居第五，2000年后第五位则为肿瘤，居首位的疾病在1998年前位各种原因引起的肺炎，1999年开始则为胆结石、高血压、冠心病、脑血管病、糖尿病、肺癌、胃癌等在逐年前移，住院中的系统疾病为：恶性肿瘤、循环系统、精神神经障碍、内分泌及营养代谢性疾病、肿瘤等恶性肿瘤和循环系统疾病的死亡。为掌握疾病变化的规律特点，为今后的医疗和预防提供科学依据。这些疾病谱的改变归根到底还是源于自己生活环境的变化及个人生活习惯的改变，故要想健康还得从我们的日常生活中开始。

(五) 城乡医疗卫生的差距

城乡卫生服务差距表现在应就诊和未就诊，应住院而未住院的患者比例上，2003年全国第三次卫生服务调查显示：中国城乡居民患病应就诊而未就诊的比例城市为百分之五十七，农村为百分之四十五，患者应住院而未住院的比例城市为百分之二十七，农村百分之三十，在出院患者病情未痊愈就主动提出要出院的占百分之四十三，自己要求出院患者农村百分之六十七是由于经济困难而城市只有百分之五十三，尽管中过医疗卫生服务体系建设取得了显著的成就，但仍然存在着许多亟待解决的问题，当前最紧迫最需要解决的问题是城市医疗卫生服务和城乡居民健康状况的差距，这些差距有桑重要的根源：

第一：城乡收入差距的持续扩大，导致了城乡居民医疗卫生服务支付能力的差距，医务工作者的报酬和收入持钩，影响了贫困农村地区提供医疗卫生服务的积极性，结果把农村按经济发展水平分类进行分析，收入差距对城乡医疗卫生服务差距的影响更加明显，在大多数地方富裕农村地区的医疗服务水平和城市不相上下，而在中西部的贫困农村，这些问题最突出。

第二：城乡二元的医疗保险制度，使城乡居民的医疗保险完全不同，城镇医疗保障水平远远离农村，由于长期存在的城乡医疗卫生服务二元结构，城镇医疗卫生服务支出都不同程度纳入了各级政府的财政预算，而农村医疗卫生服务长期以自力更生为主，是农村居民难以与城镇居民一样公平的享受医疗卫生服务。

基层医疗市场现状篇（7）

二、我国的医改政策对医疗器械制造业的影响 

（一）财政政策及影响 

政策原文：促进卫生发展、实现“病有所医”。医疗卫生服务体系建设行动计划，明确政府卫生投入责任，重点加强基层卫生服务体系和县级医院建设。制定国家卫生人力发展规划，注重全科医生、乡村医生、公共卫生医师、注册护士、卫生科技人才和管理人才的培养。强化基本医疗保险制度建设、建立可持续性筹资机制行动计划，建立和完善覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系，不断提高保障水平，逐步缩小城乡、地区间保障水平差距，逐步健全不同层次、不同水平的医疗保障体系——《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》 2013年 

影响：我国逐步进入老龄化社会，老龄化的加剧，在一定程度上拉动了医疗器械的需求。与此同时，在财政政策上主要体现的是“21项计划”。2013年的《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》具体提出8万亿元以上的投入，并且针对健康服务业，这更加体现了行业机遇到来，医疗器械行业成长潜力的巨大。 

（二）金融政策及影响 

政策原文：培育健康服务业相关支撑产业。支持自主知识产权药品、医疗器械和其他相关健康产品的研发制造和应用。继续通过相关科技、建设专项资金和产业基金，支持创新药物、医疗器械、新型生物医药材料研发和产业化，加大政策支持力度，提高具有自主知识产权的医学设备、材料、保健用品的国内市场占有率和国际竞争力。——《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》 

发展目标：到2015年，初步形成研发创新链，重点开发一批以前依赖进口的产品。培育一批具有竞争力的医疗器械品牌，支持建立医疗器械产业基地、产业集团和研发基地。 

影响：回首看2009-2011年这三年的增量投入与存量比较的增幅为77%，总投入将达到近2万亿元，新增8500亿元。规划的另一个目标则是卫生总费用占GDP占比大于5%，政府投入占比快速升至38%。而2001年至2012年，中国医疗器械市场销售规模12年间增长了近9.4倍。我们可以更深一个层次理解，作为我国的自主品牌，以乐普医疗，微创医疗为代表一系列国产医疗器械公司将得到国家不仅仅是财政的大力支持，还有技术等方面。 

三、我国医疗器械制造业发展现状 

（一）行业现状 

我国医疗器械市场特点为“多，小，弱”。首先便是生产企业多，截至2012年底，我国共有医疗器械生产企业14928家；其次是企业规模小，2012年医疗器械产业市场总产值为1800亿元，平均每个企业产值约1200万元；最后是企业技术弱，医疗器械产品种类3500多种，但始终集中在一些低层次的产品，无法与国外强生等品牌在核心技术方面匹敌。 

2013年上半年22家医疗器械上市企业的收入仅为100亿元，仅占到行业总规模的5% 左右。而在医疗器械零售市场上，在国内的销售渠道方面主要是集中在专卖店或者药店，渠道狭窄。 

从地域分布来看，我国医疗器械行业集中在东、南部沿海地区等发达或较发达地区。市场占有率居前六位的省份占全国市场80%的份额，显示了医疗器械行业较高的地域集中度。而上海，北京等地则是以外资企业为主体而形成的优势产业集群。 

基层医疗市场现状篇（8）

学生时代的余子波就因为牙齿问题去看牙医，由于还是学生，钱也不多，就选择去了基层的牙科机构看牙。

本来只是两个门牙的问题，但当时的医师出于某些原因，并没有建议他去更好的医疗机构看牙。而是自己强行操作，将余子波上排所有的牙齿（包括健康的牙齿）全部都敲掉，装了非常不方便的陶瓷牙。

陶瓷牙本来就有异味，并且不好打理，导致他整个学生时代都只能捂着嘴和人说话。可以想象，一个大男孩，整天捂着嘴说话，年纪不大却像八九十岁的老人一样戴着假牙。

工作后，余子波进了一家国内知名药企，两颗门牙引发的“风波”，让余子波不断探索基层牙科的情况。这份工作让他积累了丰富的大健康品牌建设经验，而医疗投资、医疗互联网营销等相关工作更是让他眼界大开。最终，他决定创办“牙齐齐”，走改善基层牙科环境的道路。

从基层入手，改变牙科市场现状

余子波一直在思考当初医生为什么会这样操作，随着越来越多的接触，他发现基层牙科在市场上基本处于一个非常低级的阶段，而基层医院的医生基本分为两类：

有经验的老医生，虽然有经验但对新技术的接受及培训是断层的，没有人来教。

年轻的新医生，没经验，也没技术，患者不愿意信任。

这样看来基层牙科机构基本进入了死循环，没有患者上门，就没有收入，就没办法留住人才，就无法更新设备，导致患者更不愿意上门，的确只能逮到一个患者就宰一个。而大批顶级的牙科医生因为患者多，大病小病都没有分类，每天忙于看病，就更没时间去下基层、培训基层医生了。

牙齐齐，主要业务就是口腔正畸的远程问诊。初衷是想让医术欠发达地区的患者通过平台也能获得与医术发达地区患者一样专业的矫正治疗，但在运营过程中发现，单纯依靠互联网并不能完全解决口腔医疗的所有问题，每位患者的状况各不相同，诊所如果条件有限，单靠专家给医生远程指导，治疗效果依旧有限，并不能够彻底解决医患问题。

口腔正畸的远程问诊，纵然使得正畸治疗效率有一定提高，但还远不是刚需；只有完善牙科诊所条件，才能真正解决客户群体的困境，也才能从更好地缓解医患关系的矛盾。于是，在口腔正畸科远程治疗效果有限、诊所条件亟需解决的背景下，牙齐齐开启业务转型。

“到这一步基本都明白，如果想改变这个现状，并不是简单的通过互联网就能解决的，这只能治标。医疗这个事情，只有从根源出发去改变，才能治本，所以牙齐齐从基层牙科去入手，尝试改变现状。”余子波说。

多方位改造和孵化基层牙科诊所

牙齐齐放弃远程医疗平台的定位，转而将以牙科培训为切入点，打造牙科分级诊疗体系，试图从人才、器材、钱财、品牌等多方面对牙科诊所进行改造。

目前中国有6万多家牙科诊所，行业市场化程度高，多点执业率高，患者基数大。但是，这些诊所也呈现两极分化的局面，一个关键问题就是牙医总数严重不足和执业水平的参差不齐。

2013年，中国万人牙医数为1，相比之下，日本在2010年的该数据为8、加拿大在2008年的该数据为5.8、英国在2012年的该数据为5.3，美国约为10。据了解，有5-10%的牙医愿意每年花费2万元的费用参加相关学习及培训。初步估算2015年中国牙医的培训市场容量为近3亿元。

牙齐齐要解决的，正是这些问题。总结下来包括以下三项业务：

第一、人才服务。牙齐齐将为加盟的口腔诊所提供人才招聘服务。帮助口腔诊所尤其是有意开口腔诊所的医生快速完成口腔诊所的医护人才招聘；同时，牙齐齐还将为这些医护人员提供执业咨询、执业规划、顾问与猎头服务，通过职业培训提升个人专业技能。

第二、门诊改造服务。牙齐齐会将加盟的口腔诊所统一形象；对于新的口腔诊所，牙齐齐将给他们提供选址、经营以及形象的设计。在运营方面，牙齐齐还将给他们提供线上和线下的营销推广。

第三、供应链金融服务。牙齐齐将为这些口腔诊所提供医疗器械的统一采购以及金融服务。

余子波介绍，牙齐齐之前曾联合光华等知名口腔医院进行牙科培训服务，截止目前，牙齐齐通过以往的牙科培训已经积累了5000位牙科医生资源。牙齐齐已为广东省口腔医学会专业委员会承办多次行业性会议，也因此聚集了丰富的牙科专家资源。公司举办的多次公益性活动，也获得了其中包括中华口腔医学会正畸专委会常委、广东省正畸专委会主任委员、中山大学附属口腔医院正畸科主任蔡斌教授等多位专家的支持，并出任专家顾问。

不仅如此，牙齐齐还与高校平台达成了医学院学生输送和创业孵化战略合作，不断充实和壮大人才库，为基层牙科诊所的人才供给提供保障。

除了改造基层，牙齐齐通过互联网的整合方案和系统管理，降低开店成本及开店风险，建立一套完整的基层牙科孵化体系。“很多优秀的年轻医生毕业之后想创业，但受资金、资源的影响无法实施，我们希望能够帮助他们实现自己的职业理想，提供选址、资金等一系列的服务，帮助其落地。”在余子波看来，孵化牙科诊所是医疗补充的有效途径之一，也是牙齐齐会坚持的事情。

牙齐齐挑选的都是各县市较有名气的牙科诊所作为平台的底层入口。现在的牙科诊所行业现状就是，当地口碑领先的诊所，往往患者盈门，但也依赖于老板个人的影响力，规模扩张乏术，子女接任比例又较低，而师徒制已经明显跟不上牙科专业的快速发展。

此外，诸多老诊所升级换代迫在眉睫，很多国内牙科诊所开了几十年，管理和硬件方面都已脱节。正因为技术与服务的落后，多数牙医的收入水平，也与高级牙医越距甚远，两者收入相差多则超过十倍。

所以，牙齐齐先是通过专业培训提升诊所牙医水平，进而设备更新、统一品牌（加盟）、耗材集中供应等方面，帮助当地诊所硬件升级、扩充规模或者开设分店。

一家口腔诊所加盟后，是否会存在什么顾虑呢？余子波坦言，口腔诊所加盟最大的顾虑在于所做的承诺是否能到位，而且变更之后是否会对原有的经营产生影响。“经过我们的培训之后，口腔诊所原有的顾虑在慢慢消失。”余子波说。

同时，牙齐齐也在规划市一级设立旗舰店，主要开展一些相对高端或技术难度更大的服务项目，以及为小城市患者对接广东省口腔医院以及光华口腔医院等公司的合作医疗机构。以往，基层诊所没有向上转诊患者的动力，但是，牙齐齐将联合基层诊所通过共同投资上级诊所的方式，实现基层入口诊所老板与市级旗舰店的利益捆绑，以期解决这一难题。

牙齐齐的潮州极至口腔医院，未来将作为其他诊所加盟的标杆和模板，以及重要的线下培训基地。潮州极至口腔医院总建筑面积2000平米，计划投入20张综合牙科治疗椅以及各类器械，15-20个医生，预期能做到日均千单。

分级诊疗建立“互联网+医院+医生联盟”新模式

牙齐齐的核心用户群体是基层牙科机构、社区卫生服务中心、服务站及一些私人牙科诊所，自主创业的执业医生。通过行业资源整合及孵化，为这些机构与个人提供落地医疗、开店服务和机构更新的业务。

在牙齐齐的计划中，将会打造出一个分级诊疗平台。为这些诊所提供和打通一个向上转诊的绿色通道，将部分需要更高一级医生和医院治疗的患者转诊到牙齐齐合作的更高一级的医疗机构。通过系统化，规范化的利益分配体系，消除基层诊所的顾虑。

此外，牙齐齐还将连接基层门诊和高级医疗机构的更多合作。比如远程医疗，3D成像、3D打印等。据了解，牙齐齐目前已经有50多家口腔诊所加盟，主要集中在广州及粤东地区。“模式被认可，接入速度很快。”余子波说。未来，牙齐齐计划以潮州极至口腔医院为模板，向潮州、揭阳、汕头、梅州等珠三角二三线城市拓展，形成连锁抱团的实体，落地更多的合作点，扩大品牌影响力，打造牙科社区连锁品牌。

目前，国内民众牙科保健意识仍然非常薄弱。那么多概念上天花乱坠的牙膏，那么多牙科连锁诊所四处开花，那么多牙科领域的移动医疗项目，均为相中并自信能激发这一市场而来。

第三次全国口腔流行病学在2007年公布的抽样调查结果显示，当时我国中老人年患龋率高。35-44岁年龄段人群和65-74岁中老年人分别高达88.1%、98.4%，治疗率却不到10%。龋病是细菌性疾病，可以继发多种炎症，治疗的不及时会导致牙齿最终完全破坏消失。

基层医疗市场现状篇（9）

[摘要] 对苏州高新区的3所综合性医院和6所乡镇卫生院X光设备配置现状和需求进行实地和问卷调查，分析该地区综合性医院和乡镇卫生院X光设备设备配置需求和水平，提出配置基层医疗机构国产X光设备的技术要求。分析国产X光设备在基层医疗单位的应用经验和现状。

[

关键词 ] X光设备；配置现状； 需求；方向 ；基层

[中图分类号]R197.39

[文献标识码] A

[文章编号] 1672-5654（2015）01（a）-0151-02

[基金项目] 该文得到国家科技支撑计划“创新医疗器械在基层医疗单位的应用”课题（课题编号：SS201215）支持。

[作者简介] 陈建荣（1963-），男，江苏苏州人，本科，副主任医师，主要从事重症医学（ICU）及行政管理。

X光设备作为各级医疗卫生机构诊断各种常见疾病首选的筛查技术手段，目前已被各级医疗机构广泛地应用于临床医疗诊断和治疗领域。现对该区对 3所二级综合性医院、6所镇级卫生院的设备配置和需求进行实地调查，重点是比较国产和进口设备的使用情况和性价比地行分析和比较。

1 该区二级综合性医院和乡镇卫生院两级医疗机构X线设备装备现状

国家对于基层医疗卫生机构的设备配置支持力度扩大是在2003年非典疫情之后的，在此之前自筹经费则是该区大多数基层医疗卫生机构的采购方法。此后特别是在2007年以后，卫生服务体系建设项目的实施使乡镇卫生院等基层卫生服务体系的卫生设备有了明显改善，这也得益于各级政府主管部门对基层医疗卫生机构重点医疗设备的大力支持。

分析X光设备在该区综合性医院的分布状况：目前共有15台X光设备分布在该区3所综合性医院，6所卫生院X光设备是13台。其中普通X光机、CR 、DR的配置数各不相同，进口与国产的情况也不一致，具体见表1，该区大多是 2006 年以后采购的X光设备，2008 年以后主要采购CR和DR设备。

从表1可看出，综合性医院放射科配备CR、DR较多，CR与普通X光机和DR对比，数量较少，反映了CR是过渡产品的特点，现在有条件的医院，不管是综合性级别医院还是社区卫生中心都直接上DR。在上DR的级别上看，综合二级医院是4台进口，2台国产。社区卫生中心3台DR都是国产的。说明国产DR和国产普通X光机在基层社区卫生中心有一定的市场。X光设备在临床上是基本的影像检查设备，主要用于常规呼吸科和骨科的摄片，在消化道造影和泌尿生殖道造影也是必备的设备。社区卫生中心老年病人多，骨质增生引起的腰脚痛和肺部感染都离不开X光机摄片。心血管系统的常规体检也离不开胸片。

2 高档DR设备优点

从目前发展的形势来看，放射科普放摄片有DR化的趋势，DR相对于CR和普通X光机来看，对曝光条件的选择相对宽松，在一定范围内可调节对比度，得到软组织相和骨相，DR是直接数字化摄影，其图像可自由传送、保存、修改、编辑和打印。DR的核心部件是平板，有带线和无线的两种。国产DR的生产厂家很多，在功能上几乎与进口一样，但在硬件性能和使用效率上明显低于进口。进口的硬件材料好，外形及工艺造形漂亮。电缆包装及轨道好用，故障少。DR图像可直接接入PACS系统。CR图像的形成要经过IP板扫描方能取得数字化图像。普通的X光平片都要经CR转为数字化平片。

3 DR的需求呈快速增长趋势，普通X光机及CR的需求则逐渐减慢

由于新医改的推行，二级综合性医院的就诊患者也随之增多，因而增加了放射科设备的使用率，二级综合性医院作为统筹城乡卫生事业发展的纽带和农村三级卫生网的龙头在DR诊疗设备的需求上也随之增加。初步调查显示，至少要配置1~2台DR给县级综合性医院使用，除了这些常用的技术配备还应配备期望价位在100万元（国产）-180万元左右（进口）的一些用于疑难病例讨论的测量处理技术和软件。DR配置临床实用为主，一般只需要采用价位在100万元或以内的DR（国产）做常规项目体检即可。国产DR，强调的是性价比，要求具备常用影像技术，能满足常规项目的检查和疾病的筛查。近3年来，该区级综合性医院普通X光机摄片检查人次逐渐减少，CR或DR检查人次逐年增加。一方面是由于普通X光机图相不能数字化，不利于储藏和会诊。另一方面，在收费和诊断质量上均较差，远低于DR。我区是较发达的地区，社区卫生院应尽快更换成DR，在未来几年国产DR有较大市场空间。

4 公司的服务意识与维修对设备的推广有一定的影响

长期以来，我区三大品牌都有维修网络，对设备大小故障的响应时间均在当天。这些外企在国内经营多年，有固定的管理模式和人才团队。而国产器械大多是小规模经营的新型公司，还没有形成品牌效应。整机的零部件难配套，大多属于拼凑式。这给维修和设备使用寿命带来不良影响。所以国产DR或其它X光机，尽管价格便宜，性价比较高。但如果不能解决维修响应时间和配套部件更换的问题，其销售将受极大影响。

近几年来，随着医疗设备科学技术的发展，数字化X光机不断更新换代使得区级综合性医院对其需求不断攀升，而对普通模拟机装备的需求逐年下降。同时基层卫生院对DR的采购要求，也已经成为一种趋势。考虑到性价比，国产DR机的市场将是宽广的。随着国家新医改政策中对基层医疗卫生机构设备配置支持力度的不断加大和民众对自身创新医疗器械在基层医疗单位应用认识的提高，未来基层卫生医疗机构对DR装备的需求必将高速增长，而普通X创新医疗器械在基层医疗单位的应用光机也将被逐渐更新。国产DR需要解决的瓶颈问题是维修团队跟进时间和零部件更换配套问题。

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参考文献]

[1] 桂福如.质量与服务并重是提高国产医疗器械市场占有率的关键[J].实用技术,2010，6（4）：40-42.

[2] 崔健，孙宏伟，孙丽.临安市国产医疗器械配置市场调研[J].中国医疗器械信息,2012，5（2）：7-10.

[3] 孟建国.国产设备崛起激发基层DR市场[J].健康报，2012-06-19.

[4] 丁玉华. CR与DR的临床应用比较与评价[J].内蒙古中医药，2014年10期.

基层医疗市场现状篇（10）

[DOI]1013939/jcnkizgsc201643093

1文献综述

全科医生是首诊制的基础，也是双向转诊制度的重要保障。在英美等发达国家，居民的初级医疗需求均由“社区医生”或“家庭医生”满足，这类在较小范围内的全能型医疗服务提供者就是全科医生。我国全科医生的发展已有十余年的历史，在取得较大成绩的同时，也暴露出许多问题，对这些问题的讨论已反映在许多文献，特别是基层全科医疗工作者撰写的文献中。

对于目前全科医生和全科医学发展存在的问题，一些学者从宏观的角度来进行分析。中华医院管理学会社区卫生服务分会常委兼人力资源学组组长郭清[1]指出：全科医学人才不足、从业人员素质不高是制约社区卫生服务进一部发展的瓶颈，同时，大专院校对于全科医师的培养也跟不上基层医疗护理的需求。除培养机制外，与全科医生有关的其他机制的问题也在一些学者的文献中表现出来：陈天辉[2]等对这些机制性问题进行了较为全面的分析，他们认为，全科医生的准入机制、补偿机制、规范认定机制都存在不同程度的问题，如缺少规范化的准入标准以及相关的法律法规、缺少长远的全科医学发展计划与配套政策、缺乏可操作的全科医生职称制度等。

另外，也有学者和全科医疗工作者从微观入手，具体分析全科医生发展某一具体过程中存在的问题。线福华[3]等分析了全科医生培养模式中存在的问题，认为当前全科医生的培养模式中，缺乏统一标准的全科医生培养基地，尤其是临床基地和基层实践基地；卫生行政系统和高等医学院校两个全科医生培养模式也存在考核、师资上的差异。杨政雄[4]也指出，碎片化的培养模式导致了全科医生“层次不一样，水平参差不齐，职称也不一”的现状，以及真正能够履行全科医疗职责的全科医生极为匮乏。

2广东省Y市全科医生的现状

广东省作为一个经济发达、社会与卫生事业的建设较为完善的省份，对本地区全科医生的培养、配置都有较为完善的规定。而作为一个县级市，Y市拥有与同级别县市相比更为优异的医疗资源，因此笔者选择Y市作为此次的调查地点。2015年7月，笔者对Y市的两大公立医院――市人民医院和市中医院，以及若干社区医院的部分全科医生进行了采访，本文所描述的全科医生发展现状就建立在@些访谈的基础上。

21全科医生的配置与工作

Y市的全科医生在社区层次的配置较为完善，每个社区卫生服务中心都有数名全科医生，分别是：城北六名，城南三名，城西和城中六名至七名，其中城南还有全科护士七名。然而，全科医生在村镇卫生服务站并没有得到全面落实，乡卫生站并没有配置全科医生，也没有开始进行全科医生的培训。

全科医生的职能较广，不仅负责社区卫生服务中心的会诊工作、24小时候诊，还需开展对有需要的病人进行回访、上门护理，进行社区的诊断、干预、健康讲座等工作。然而，全科医生的实际待遇是与专科医生一致的，并没有因其工作量大、工作内容复杂而有适当提高。从访谈结果来看，全科医生培训的名额过少，各社区卫生服务中心每年只有一至两个接受全科医生培训的名额，这导致了全科医生的更新速度极为缓慢，而各社区卫生服务中心对全科医生的需求都很大，这就产生了全科医生在基层医疗卫生服务中“供不应求”的现象。为此，基层医疗卫生服务中心就会采取一些增加全科医生工作频次或直接提高工作量的做法，如在采访过程中，城南社区卫生服务中心的李护士长就反映当社区人手不够时，人民医院住院部就会调派全科医生来社区进行工作。

22全科医生的培养

目前，我国注册的全科医生仅有两千多人，这是因为全科医生的培养时间长、成本大。我国全科医生的培养有两种途径：一是先在高等医学院进行专业学习，其后到基层医院或社区卫生服务中心进行工作与临床实践，根据时间的不同有5+3、5+2或3+2、2+3等模式；二是在职医生转为全科医生，这就需要专科医生经过专业的全科医生培训，包括理论知识的学习与全科医学的临床实践，其后再进行统一考考，通过后才拥有全科医生的资格。

2009年3月，我国开始培养第一批全科医生，Y市则从2010年开始落实这一政策。根据国家卫计委下发的文件，每个省要先培养一批拥有培训资格的全科医生骨干。广东省第一批全科医生的培养分为理论培养和临床培养两大块，理论培养是在网上进行资料的学习与考察。Y市城南社区和信善社区的社区医疗服务中心各有一名医生参加了培训，这两名医生在取得全科医生资格与培训资质后返回Y市培训本市范围内的全科医生。Y市第一届全科医生进行了10个月的学习，从2009年一直持续到2010年，并在 2010年2月1日取得了资格证书。

总地来看，基层全科医生的培养窗口狭窄、培养软硬件缺乏是笔者在本次调查中发现的阻碍全科医生高效培养的主要因素。首先，基层行政区由于各方面的限制，常常无法满足在本行政区域内进行全科医生的培养。在Y市，只有城南社区医疗服务中心申请了广东省社区示范基地，拥有培养全科医生的资格，因此从第二届开始，Y市的全科医生培训中理论课的学习就被安排到了Y市上一级的地级市Q市进行，Y市人民医院和各社区医疗卫生服务中心则仅作为实习基地。另外，基层医疗硬件条件的欠缺也从加剧全科医生培养碎片化的角度阻碍了全科医生的高效培养：“许多社区卫生服务中心现有基础设施只能满足患者的基本需求，仅有少数能完全满足需求[5]”，这种现象不但不利于患者得到有效的治疗与护理，而且对全科医生真正发挥其作用，以及全科医生有效进行临床实践也产生了较大的影响。

其次，培养条件的不足直接导致了基层行政区全科医生的培养窗口十分狭窄。根据Y市各社区卫生服务中心的多位主任反映，近年来Y市给各社区卫生服务中心提供的全科医生培养名额只有一到两名，而城南、城北社区卫生服务中心甚至已经两年没有培训名额。另外，基层群众对全科医生的需求不断上升。据医护人员反映，社区医疗服务的需求正在逐年增加，对全科医生的需求也越来越大，社区医疗服务中心普遍希望能有更多的全科医生投入社区进行工作。然而，狭窄的培养窗口直接导致了基层行政区全科医生培养的速率远远落后于对全科医生的需求，使得基层全科医生只能在一种接近于萎缩的状态下运行，更谈不上平衡医疗资源、缓解医疗服务提供压力紧张的现状。

23全科医生的潜在供需市场

当前我国全科医生的工资待遇并不高，但全科医生及全科医疗事业具有极高的发展潜力与发展空间，这个判断主要是从对全科医学市场供需两方面的情况进行分析中得出的。

从供给的情况来看，全科医生潜在人才储备库较为庞大，高等医学院的毕业生以及正在从事医疗卫生工作的医生都可以通过多种途径成为全科医生；另外，从对Y市各个社区卫生服务中心以及Y市两所中心医院的医生的访谈结果来看，大多数医生对于医疗卫生事业具有较强的责任心，愿意为社区人民提供更好的医疗卫生服务；另外，由于现有全科医生数量较少，我国卫生行政部门已相继出台了一些的一全科医生为对象的鼓励性政策，这也从客观上提升了全科医生未来的发展潜力。

前文已有提及，目前我国社会尤其是基层对于全科医生的需求极为旺盛。在“家庭养老”“社区养老”等养老方式以及我国医疗保障制度的推进下，基层越来越倾向于在本区域内得到便捷、高效的医疗资源配给，而全科医生作为受政治的基础条件，其从一开始就以服务基层、满足以社区为基本单位的基层医疗需求为主要目标，因此全科医生毋庸置疑地成为了基层医疗服务需求的主要对象。在不断增强的基层医疗服务需求之下，全科医生的受重视程度也将与之呈正相关增长。

3全科医生的发展建议

目前，阻碍全科医生和全科医学发展的主要因素可以分为两大块：主体因素和客体（环境）因素。主体因素是指全科医生，以及与全科医生相关的管理、服务等机构方面软硬件条件的欠缺所产生的阻碍因素；客体（环境）因素是指目前我国整个医疗卫生制度、相关政策以及相关的社会环境所引发的阻碍因素。因此，为促进全科医生与全科医学的良性发展，有关部门应从这两方面入手，改善全科医生的软硬件条件，促进全科医生的积极性。

31基于主体因素的建议

当前，制约我国全科医生发展的最大因素是全科医生的入口狭窄、培养乏力，因此必须扩大全科医生的培养途径、缩短培养周期。从当前我国全科医生的培养途径来看，经由高等医学院毕业成为全科医生的比例较低，因此，应当重点扶持高等医学院和综合型大学医学院的全科医学专业，扩大全科医生的培养窗口、培养质量。另外，除考虑在高等医学院校建立全科医学学科外，“在医学生课程中应增加全科医学的教学内容，并在毕业后教育（研究生教育和住院医师培训）中探索建立全科学专业学位[6]”。当然，在制定全科医生的培养规模、培养内容等具体培养政策时，应当进行科学、系统的分析与论证。

是全科医生的待遇问题。根据激励理论，员工是否受到激励取决于“激励效价”与“可获得性”两个变量，员工受到的激励水平等于激励效价与可获得性的乘积，在激励效价一定的情况下，可获得性越高，员工受到的激励效果就越强。从目前来看，我国卫生行政部门对于全科医生已经出台了一套较为具体、完备的优惠与晋升通道、职业发展方面的制度规范。然而在实际操作层面，由于我国情况的复杂性与多样性，各地将这套制度规范落实到实践中去的程度也存在较大的差异。Y市虽然是卫计规划的全科医生及其待遇制度的试点地之一，但由于其经济较不发达、城市化水平不高等原因，Y市一直没有将其完全落实，这就使得Y市全科医生的工作积极性无法达到全科医生待遇制度的顶层设计阶段所预期达到的程度。鉴于这一点，我国应当在宏观上继续坚持以经济建设为中心，为保障全科医生的待遇提供坚实的物质基础；我国还应当继续保持对公共卫生事业的重视程度，加大公共卫生投入，通过法律、经济的手段保证全科医疗事业的快速的发展。在具体的政策执行方面，如果地方政府与相关部门由于客观条件的限制无法将政策所规定的待遇进行落实，应当以规划的方式拟定一个时间区间，在此时间区间内逐步推进全科医生待遇的落实工作。

是全科医生的管理问题。全科医生的社区医疗服务工作有治疗、康复、护理、宣传教育等，既包括了传统的医疗事业，又涉及新兴的护理等事业，因此卫生行政部门、社会保障行政部门、民政部门都有可能在全科医生进行工作时履行其管理职能，然而对于各公共部门对全科医生管理的权限、内容、方式等都缺少一个明确的规定，这就导致全科医生在工作中可能面临多头管理的情况。为避免因此而导致的低效率，应当制定规范化的管理全科医生队伍、为期提供必要服务的规章制度，更进一步则应该在有全科医生在职的医院都建立全科医学科室，由它统一管理本部门的全科医生。

32基于客体因素的建议

相τ谥魈逡蛩兀客体（环境）由于具有外延的广泛性与多元性，其复杂程度远甚于主体因素。因此，基于客体因素的建议只能通过一种宏观的、规划性的话语来表达。

全科医疗作为我国医疗卫生事业的一部分，其政策、目标、规划必然要服从于整体，并在整体医疗环境的推动下发展。然而，目前我国医疗卫生事业存在着较大的问题：公平与效率、政府与市场、基本卫生服务范围、公立医疗体系规模等问题度需要进一步深化医疗体制改革才能得到改善；另外，我国重视专科胜于重视全科，重视而不重视宏观，重视政策制定而不重视政策执行，这就导致我国全科医疗和全科医生的发展不仅晚于发达国家，而且在发展过程中也存在各种各样的障碍。对于整体医疗卫生事业局限性对全科医生、全科医学发展产生的阻碍，还需对症下药：一方面，应当“明确医疗卫生的基本目标定位、将发挥政府主导作用与发挥市场作用有机结合起来，并针对不同层次和范围的医疗卫生服务，实行不同的保障和组织方式[7]”。另一方面，应当在整体的医疗卫生规划中将全科医疗事业列入发展重点，配给与目前我国全科医学事业发展相适应的资源，营造有利于全科医学发展的环境。

笔者在调查中发现，Y市人民医院、中医院这两所中心医院患者数量过多的一个重要原因是患者的心态与意识。在采访中，许多患者在被问及为何不选择社区医疗卫生服务中心作为首诊医疗机构时，都将“不信任社区医疗卫生服务中心的软硬件设施”作为一个重要的因素，患者宁可花费大量的时间与精力获取前往中心医院就诊的机会，也不选择前往更为方便且实际上能够满足患者需求的社区医疗卫生服务中心。显然，这是由于信息不对称所造成的患者选择的低效率，也会导致以社区为工作重点的全科医生无法发挥其最大的效用。要改变这一现象，卫生行政部门、医疗系统、民政部门应当进行广泛的宣传，并配合一些政策手段，如出台优惠措施鼓励患者前往社区医疗卫生服务中心、要求前往中心医院时应当由社区医疗卫生服务中心的就诊证明等，逐渐使患者建立起对社区医疗卫生服务中心的信心，在促进医疗资源合理配置的同时充分发挥全科医生的作用。

另外，通过立法的手段对全科医疗及全科医生进行管理、引导也是十分必要的。目前我国缺乏专门的以全科医生为对象的法律法规体系，这就使通过一种常就地作用于全科医生的指导性手段失去了参考依据，而在充分调查全科医生实际运行情况基础上，制定相关的法律或行政法规，有助于在当前全科医生及全科医学定位较为模糊的情况下对全科医学事业进行一定程度的规制。

4结论：市场化背景下的全科医生

我国目前正在进行的事业单位改革将医院划入“公益类”事业单位，包括“公共卫生”与“卫生服务站”，即公立医院与社区卫生服务中心，其经费由政府全额或部分拨付。从外部性的角度来看，由于医疗卫生事业具有极强的正外部性，政府应通过经济手段对其进行扶持；另外，在社会主义市场经济日益发展的背景下，医疗卫生事业也应当适当发挥市场的积极性，允许私人、社会团体设立医院和卫生服务站，形成公、私医疗事业平等共存、良性竞争的局面。对于全科医生来说，允许私营医院、卫生服务站培养并配置全科医生具有充分利用资源的作用：私营医院、卫生服务站的规模一般比公立医院小，主要服务对象为社区、村镇等小型居民聚居区，而全科医生及全科医疗事业的初衷正是为基层医疗卫生服务而设立的，这与私营医院、卫生服务站的运作情况契合。在各行各业都越来越走向市场化的今天，全科医生与全科医学事业的部分市场化（培训、分配等）是有助于这一领域的发展的；当然，为了避免全科医生这一稀缺资源由于市场调节的自发性而呈现集中的趋势，政府、公立医院应当进行必要的调解，保证全科医生在基层的分布。

然而总体来说，我国全科医生和全科医学事业正处在起步阶段，具体的发展方向还没有最终确定，政策框架也还没有形成一套稳定的体系。Y市作为全科医生制度的试点地区，其显示出的全科医生的价值以及所暴露出的问题，应当引起卫生行政等部门的高度重视。卫生行政部门应当充分吸收Y市全科医生运行过程中的有益于医疗资源合理分配、扩大基层群众获得便捷医疗卫生服务的途径的因素，吸取由于资源与社会情况的限制而无法发挥最大效用的教训，制定全科医生发展的长效战略，并不断根据实际情况的变化修正全科医生的发展模式，从而为全科医生在我国的发展保驾护航。

参考文献：

[1]郭清，王勤荣，杜亚平，等中国全科医生培养的现状、问题和对策[J].中国全科医学，2004（5）：291

[2]陈天辉，李鲁，施卫星，等全科医生培养模式的现状与思考[J].中国高等医学管理，2002（1）：30

[3]线福华，路孝琴，吕兆丰全科医生培养模式及其实施中相关问题的思考[J].中全科医学，2012，15（22）：2500

[4]杨政雄全科医生培养面临的问题分析[J].当代医学，2013，19（5）：26

[5]郁晓燕关于全科医生培养现状与社会需求差异的调查报告[J].卫生职业教育，2015（3）：140