妇科手术麻醉管理要点汇总十篇
妇科手术麻醉管理要点篇（1）
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.215 文章编号：1004-7484（2014）-03-1369-01
腹腔镜手术器械不断更新，手术以及麻醉的方式不断发生改变，和传统的开腹手术对比，腹腔镜手术创伤比较小，痛苦较小，恢复较快，不影响腹部美观，受到女性患者的欢迎，现阶段，腹腔镜手术在妇科疾病中的应用范围越来越广。本文主要是分析腹腔镜手术和麻醉方式对患者生理的影响，并探究腹腔镜手术麻醉的方式。
1 妇科腹腔镜手术和麻醉对患者生理的影响
1.1 对循环系统的影响 主要是血流动力学出现改变，原因是CO2气腹导致腹内牙增加，CO2吸收会出现高碳酸血症，它的程度和气腹持续时间以及腹内压增加具有一定的关系。若患者心功能正常，CO2气腹后，腹内压低于2.00kPa，机体能够代偿，若患者心功能不全，心脏功能指数降低，影响较为明显。若患者心功能不全，需要慎用腹腔镜CO2气腹手术。
1.2 对呼吸系统产生影响 腹内压增加，膈肌出现上抬，运动受到限制，胸腔内的压力增加，肺顺应性下降，潮气量以及功能残气量变少，气道峰压以及气道平均压增加，肺泡死腔量变大，通气和气流的比例失去平衡。Salihoglu等研究不同的腹腔镜胆囊切除术血气和呼吸功能变化的情况，充气以后，PaCO2增高，动脉血pH值有所降低，和没有关系，当选择头低位时，气道的阻力变大，肺的顺应性降低，终末吸气压变大，和头高位相比更加明显，气腹时间增加，变化较为明显，显示在选择头高位时，很少影响到呼吸功能[1]。
2 选择腹腔镜手术麻醉方法
2.1 全身麻醉 腹腔镜手术全麻可以选择以下方式：第一，全静脉麻醉或者是静吸复合全麻；第二，气管内插管；第三，喉罩维持。国内的学者认为气管插管全身麻醉可以保证麻醉的深度以及有效通气的维持，术中进行EtCO2监测，可以调节分钟的通气量，患者体内较多的CO2可以及时的排出，保证氧供。经临床研究显示，对进行妇科腹腔镜手术患者分别进行硬膜外麻醉以及全麻，结果显示在妇科腹腔镜手术中应用气管插管全身麻醉安全性较高，麻醉的并发症比较少，应用比较广泛。
2.2 椎管内神经阻滞 在椎管内麻醉情况下，进行妇科腹腔镜手术，苏醒比较快，用药较少，对肝肾功能的影响比较小，与此同时，也存在一些问题，呼吸管理不方便，容易出现呼吸抑制，CO2容易蓄积，出现呼吸性酸中毒或者是高碳酸血症。为研究不同的麻醉方式对妇科腹腔镜手术患者应激所产生的影响，我院观察60例进行妇科腹腔镜手术的患者，分成硬膜外麻醉组以及全麻组，对4个时间点肾上腺素、血糖以及去甲肾上腺素浓度变化的情况进行调查，结果显示，全麻组各浓度变化大于硬膜外组，结论显示在进行妇科腹腔镜手术时，实行硬膜外麻醉，手术具有比较轻的应激反应，对机体产生的影响比较小[2]。
2.3 全身麻醉复合硬膜外神经阻滞 经临床研究对比全身麻醉复合硬膜外阻滞和全身麻醉的麻醉效果，显示在进行妇科腹腔镜手术时，全身麻醉复合硬膜外神经阻滞麻醉的效果比较好，镇痛比较完善，对妇科腹腔镜手术出现应激反应具有很好的抑制作用，有助于维持循环稳定，全麻药的用量明显较少，术后清醒比较快，拔管的时间比较早，躁动比较少，在妇科腹腔镜手术中应用效果较好[3]。
3 预防妇科腹腔镜手术的并发症
妇科腹腔镜手术进行麻醉，产生较多的并发症，但是单纯的麻醉导致的并发症比较少，主要是和、CO2人工气腹以及腹压升高具有一定的关系。在妇科腹腔镜手术麻醉中，出现的并发症主要是包括以下几个方面：第一，术后的恶心、呕吐，比较常见，导致术后恶心和呕吐的危险因素主要是麻醉、腹腔镜手术以及性别。相关的报道显示，妇科腹腔镜手术患者在手术后24小时恶心、呕吐发生率为70.0%。第二，高碳酸血症、酸中毒以及低氧血症。CO2通过腹膜吸收后，血中PaCO2浓度变大，会导致高碳酸血症以及酸中毒。经临床研究显示，强化麻醉管理、充分吸氧和患者代偿，也可以使得血气变化维持在正常的范围。第三，二氧化碳栓塞发生比较少，但是在气腹过程中，由于穿刺针或者是套管针，对血管或者是腹腔器官造成误伤，气体进入到门静脉系统以后，也会出现气体栓塞。对此的方法是即刻停止腹腔充气，患者吸氧，选择头低足高位和左侧卧位，有助于气体的排出。
4 小 结
腹腔镜手术过程变化较为复杂，麻醉存在的问题是特殊的、人工气腹会干扰患者的生理病理。为增加腹腔镜手术麻醉的安全性，麻醉医生应当掌握妇科腹腔镜手术的流程，熟悉患者在围术期出现的病理生理变化，科学制定麻醉方案，并做好预备工作。
参考文献
妇科手术麻醉管理要点篇（2）
关键词：剖宫产手术；麻醉方法；利弊分析；临床抉择
【中图分类号】
R365 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0033-01
近些年来，随着科学技术的不断发展和医疗卫生条件的不断改善，我国临床上产妇选择剖宫产手术进行生产的人数呈现出逐年上升趋势，相关统计数据表明[1]，我国临床上剖腹产率由2004年的38. 21%，逐年上升到2012年的67.88%，超过一半的产妇会选择剖腹产进行生产。此时，临床上如何在择期手术和急诊剖宫产手术情况选择较为理想的麻醉方式，临床麻醉师不仅需要秉持着特别慎重和小心的业务态度，并且往往需要结合自身多年的临床经验，真正做到将理论与实际情况想结合。此外，只有临床麻醉师在深入了解以及掌握产妇妊娠期间的主要正常生理、病理变化并且了解这些变化对孕妇的机体及各个器官正常功能的影响时，才能对麻醉方法的选择做出较为科学的判断，从而保证术后母婴的安全[2]。
1 妊娠期间产妇的主要病理生理变化及其对麻醉效果的主要影响
妊娠期间产妇的主要病理生理变化在于泌尿系统、心血管系统以及脊柱和椎管的变化。妊娠期间由于孕妇以及胎儿的代谢产物不断增多，产妇的泌尿系统特别是肾脏的负担不断加重。研究表明[3]，此时产妇的肾脏的血流量以及肾小球的滤过率将增加高达一半，从而引起产妇的肌酐清除效率显著增加，产妇血浆中肌酐以及尿素氮的含量逐渐降低。研究结果表明，妊娠产妇的平均心率增加在25%左右，同时其心脏的每搏输出量的增加量也在25%左右，从而是产妇的心脏排血量超出正常的50%[4]。
妊娠期间为了维持孕妇的平衡，从而引起其胸椎的弯曲程度变大，而且腰椎出现代偿性的前曲，因此给临床上采用椎管内麻醉的穿刺造成较大的困难[5]。当临床上采用椎管内麻醉方法时，输注的局部容易向向后弯曲较大的部位发生弥散，从而与预定的麻醉平面存在不相符的地方。因为产妇的腹内压变高，引起其硬膜外静脉发生扩张，导致产妇的硬膜外间隙狭窄，硬膜外间隙的容积相对减小，置入硬膜外导管进行麻醉时，常常出现血性回流症状，这类患者更易出现局麻药毒性反应[6-7]。
2 剖宫产手术中不同麻醉方法的利弊分析
2.1 全身麻醉：
临床上采用全身麻醉时可以对患者的气道、通气进行较好的控制，并且能够提供较为可靠且快速的麻醉效果，产妇术后不会出现头痛，与常规的椎管内麻醉方法相比较，全身麻醉方法能显著降低存在血容量不足孕妇临床上低血压的发生[8]。对于出现侵入性胎盘症状等严重大出血并发症的患者，采用全身麻醉方法也能够更加便于患者麻醉的管理。然而鉴于临床上使用的物包括，吸入和静脉注射的物都存在不同程度的透过母婴的胎盘从而对胎儿产生不利影响，目前，临床上采用全身麻醉方法的比例正在逐渐降低，但是对于高危剖宫产手术而言，全身麻醉方法仍然占据着重要的优势 [9]。
2.2 局部浸软麻醉：
在孕妇的腹部下侧手术切口处使用安全剂量范围内的局部对肌膜、皮下以及腹膜进行浸润麻醉，剖宫产是孕妇娩出胎儿头部后，给其使用静注哌替啶与氟哌啶的混合药物，该方法的主要优点是快速、简单，安全性能高，产妇一般不会出现呕吐恶心等临床症状。但其存在的主要缺点是[10-11]：（1）很难起到完全的镇痛效果，对术者的操作带来不便；（2）如果局部误入血管或者用量过大极易引起母胎发生中毒。对于高血压、重度妊高症的患者局麻药过程中中毒的发生率较高，因此临床上应该慎用。
2.3 硬膜外阻滞麻醉：
硬膜外阻滞，又称为硬膜外隙阻滞麻醉，是在硬脊膜外隙内注入局部[12]。硬膜外阻滞的优点在于：对胎儿无显著的影响；减少去甲肾上腺素和肾上腺素的分泌，维持产妇血流动力学的稳定；有效降低了全身性镇痛药物的使用，促进产妇的肌松及镇痛完善；持续交感神经节阻滞，扩张产妇的下肢血管从而减少其回心血量；麻醉平面比较容易控制。而其缺点主要包括，完全阻滞所需的时间较长、骶神经阻滞不全发生率较高其易引起患者出现恶心、呕吐等并发症[13-14]。
2.4 腰麻-硬膜外腔联合阻滞麻醉：
临床上在一次麻醉程序中先后或者同时联合采用腰麻和硬膜外阻滞两种麻醉技术成为腰麻-硬膜外腔联合阻滞，又称为腰硬联合阻滞。该方法具有麻醉效果起效所需的时间短等优势，并且对孕妇进行硬膜外置管可以满足临床上进行较长时间手术时的补充和术后给予镇痛药物的需要[15]。腰硬联合阻滞保留了镇痛与肌松完善、腰麻起效快的优点，同时也便于调节产妇的麻醉平面，从而游侠防止出现麻醉平面过高的现象。其主要缺点是术后产妇容易发生头痛的症状。
3 麻醉方法的临床抉择
麻醉医师以及产科医师对于剖宫产手术新的4类分类法已经在理论和临床实践两个方面都达成一致认识，包括以下4个方面[16]，即：第1类：主要是针对产妇或者胎儿的生命产生即刻的危害；第2类：主要是对于产妇和胎儿来说情况较为的危急，但并不会立即威胁到他们的生命的情况；第3类：需要进行早期分娩的情况，导致这种情形的诱发因素不是因为产妇或者胎儿出现危急情况（例如正常情况下拟定的择期待产的手术，但孕妇出现早产征兆所以提前进入其产程的情况）；第4类：主要是针对择期进行剖宫产的情况（包括孕妇或者其亲属的要求）。目前我国产科临床上一般认为第1和2类的手术属于临床急诊手术，而第3类也算不上真正意义上的临床急诊手术范畴，但同时也不是择期手术的范畴，第4类则属于择期手术的范畴[17]。
根据临床积累的经验，笔者认为在剖宫产手术麻醉方法的选择方面应该考虑下面四种因素之后进行科学合理的选择：首先，需要考虑的是胎儿的窘迫程度；其次，需要考虑剖宫产手术的目的是产出胎儿还是终止产妇的继续妊娠，还包括产妇及其家属是否要求进行足月产；第3，需要针对产妇的试剂情况考虑采用全身麻醉的方法是否会对胎儿产生较为严重的影响，会否对孕妇的心脏正常功能产生抑制作用；最后，考虑孕妇是否存在硬膜外麻醉的相关禁忌证。一般而言，对于不存在相关无禁忌证的产妇，临床上的第2、3、4类的剖宫产手术基本上都会选择或腰-硬联合麻醉、单纯腰麻或者硬膜外麻醉这三类。对于第1类急诊的剖宫产手术产妇较多的会选择局部浸润麻醉或者全身麻醉。
各种麻醉方法都具有各自的优缺点及其特异的适应症，临床上在对于产妇剖宫产手术进行麻醉方法时需要作出科学合理的选择，而做出的选择主要取决于胎儿和产妇健康状况以及临床手术的急迫程度，而选择的根本原则是在确保产妇和婴儿生命安全的前提下进行，挑选对其最为有利的物以及方法，从而达到手术的基本要求。
参考文献
[1] 何鞠颖，闵龙秋，李守莉，等. 不同浓度罗哌卡因等比重腰麻用于剖宫产手术的比较[J]. 实用妇产科杂志，2009，02：100-102.
[2] 史晓燕，罗宝林. 三种麻醉方法用于剖宫产手术临床效果比较[J]. 临床和实验医学杂志，2009，05：28-29.
[3] 胡霁，余奇劲，王晓玲，等. 不同麻醉方法用于剖宫产手术的利弊分析与临床抉择[J]. 医学与哲学（临床决策论坛版），2009，05：34-35+60.
[4] 葛士辉. 比较腰-硬联合麻醉与硬脊膜外麻醉在剖宫产手术中的效果[J]. 中国现代医生，2010，12：69-70.
[5] 肖仙丰. 浅谈剖宫产手术中的全身麻醉[J]. 当代医学，2011，13：71-72.
[6] 张成敏，高俊奇，李华锋. 腰麻、腰硬联合麻醉、硬膜外麻醉在瘢痕子宫剖宫产手术中的麻醉效果比较[J]. 河南外科学杂志，2011，06：15-16.
[7] 吴文书. 不同椎管内麻醉方法应用于剖宫产手术的效果比较[J]. 当代医学，2012，16：96-97.
[8] 王玲，黄宇光，赵晶，等. 0.75%罗哌卡因用于剖宫产手术硬膜外麻醉的研究[J]. 中华麻醉学杂志，1999，06：4-6.
[9] 金沐，陈秉学，谭洁芳，等. 0.75%罗比卡因与0.75%布比卡因腰麻-硬膜外联合麻醉应用于剖宫产手术的评价[J]. 中华麻醉学杂志，2001，06：337-339.
[10] 郑恒兴，劳宁，巩固，等. 小剂量布比卡因腰麻在腹膜外剖宫产手术中的临床观察[J]. 第四军医大学学报，2003，02：126-128.
[11] 龚秀平，姚洪娟，孙宏伟. 罗哌卡因与布比卡因腰麻用于剖宫产手术的比较[J]. 伤残医学杂志，2004，03：31-33.
[12] 杨龙和，吴洪翔. 全身麻醉在剖宫产手术中的临床应用[J]. 中外医疗，2012，30：43+45.
[13] 倪小平. 硬膜外与腰硬联合麻醉在剖宫产手术中应用的比较研究[J]. 实用临床医药杂志，2012，19：139-141.
[14] 王敏. 腰麻-硬膜外联合麻醉在剖宫产手术中的应用[J]. 中外医学研究，2013，01：23.
妇科手术麻醉管理要点篇（3）
中图分类号：R614 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）01-0072-02
近年来，随着腹腔镜手术技术的不断提高和完善，其在妇科手术中也被广泛应用起来。妇科腹腔镜手术具有创伤小、切口小、术后恢复较快等特点，因此被广泛应用于妇科疾病的诊断和治疗中。妇科手术中常用的麻醉方法有单纯性全身麻醉，然而复合硬膜外麻醉不仅可以减少药物的用量，还可以加强肌肉放松和术后镇痛等特点。本文笔者通过对我院收治的妇科手术病人进行研究，回顾性分析其临床资料，对不同的麻醉方法取得的效果进行分析评价，现将分析报告如下。
1. 临床资料和方法
1.1 一般资料：本组研究的对象是我院在2009年12月～2011年 5月期间收治的36例妇科手术患者。所有患者的年龄均在18~62岁之间，平均年龄为39.3岁，ASAⅠ或Ⅱ级，体重为43~66kg，身高153~169cm。按照手术种类的不同可以分为几类，8例全子宫切除术、10例全子宫联合双附件切除术、12例单侧附件切除术、6例卵巢囊肿剥除术。本组收治的患者中排除有心血管疾病和内分泌系统疾病者。将所有的患者随机的分为两组，观察组和对照组，每组各18例，两组中患者在年龄、身高、体重、ASA级别、疾病种类等方面进行比较均无显著性的统计学差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2 麻醉方法：首先在麻醉前30min要给予所有的患者注射0.5mg的阿托品，进入手术室后将患者上肢的静脉开放，输入500ml生理盐水。然后对照组中给予患者硬膜外麻醉，观察组中给予患者气管插管加静脉复合麻醉。对照组中选择T12L1向上和L2-3向下为穿刺点，置管，使用的溶液为0.25%的丁卡因和1%的利多卡因的混合液。观察组中使用0.1~0.2mg/kg的芬太尼、2mg/kg的异丙酚和1~2mg/kg的琥珀胆碱。
1.3 观察指标：观察所有患者在围手术期的心率(HR)、平均动脉血压(MAP)和脉搏血氧饱和度(SPO2)，并记录患者的麻醉反应和术后的苏醒情况。
1.4 统计学处理：本组研究中的数据通过SPSS 13.0的统计学软件包进行统计学处理，计量资料用料采用均数±标准差表示，组间差异进行t检验，计数资料用卡方检验，有显著的统计学差异表示为P
2. 结果
对照组中患者在麻醉前后的HR、MAP和SPO2指标变化比较无显著的统计学差异(P>0.05)，而观察组中的MAP和SPO2指标的变化比较有显著的统计学差异(P
3. 讨论
在妇科腹腔镜手术的使用中，CO2气腹有利于将病变部位充分的暴露在视野中，便于医师手术操作的顺利进行。然而CO2气腹会对人体正常的生理功能造成一定的影响，尤其是病情危重的患者无法承受因麻醉带来的影响，因此近来多使用气管内插管全麻方法，这要不仅可以便于使患者的肌肉放松，还可以控制通气和氧合度，避免CO2过高。
ASAⅠ或Ⅱ级的患者使用气管插管加静脉复合麻醉的方法可以完善患者腰骶部的感觉和运动神经的阻滞，因此可以取得满意的肌肉放松的效果，且不会对患者的正常生理功能造成太大的影响，减少气腹的应激反应，降低腰骶部交感神经的张力，改善内脏微循环。本组手术中给予患者芬太尼和异丙酚，可以预防腰硬联合麻醉患者放松反射性肩背疼痛，而且使用小剂量的药物对患者的呼吸系统造成的影响也较小，降低术中发生不良反应的几率。
总之，通过本组研究表明，采用气管插管加静脉复合麻醉的方法在妇科ASAⅠ或Ⅱ级腹腔镜手术中可以取得满意的效果，可以不仅可以有效的控制麻醉中的通气量，还能降低患者的不适感，利于管理患者的呼吸，改善微循环，保持在相对稳定的状态下。应用于妇科腹腔镜手术中，安全有效，值得在临床推广应用。
参考文献：
妇科手术麻醉管理要点篇（4）
妇科腹腔镜手术近年来发展迅速，具有创伤小、对机体内环境干扰轻、手术并发症和死亡率低、术后痛苦少、机体恢复快、美容效果好、住院时间短、医疗负担轻等优点，在妇科肿瘤诊治上，相对开腹手术，腹腔镜有着独特的优势，临床应用日趋增多。针对妇科腹腔镜手术特点和对麻醉的要求，我们采用单纯全麻与全麻复合硬膜外麻醉两种麻醉方式进行麻醉效果观察比较，旨在探讨一种安全有效的麻醉方式。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择期妇科腹腔镜手术60例，手术种类有子宫切除和子宫肌瘤摘除术两种，年龄38～61岁，体重43～75kg，美国麻醉医师协会（ASA）分级1～2级，随机分为单纯全麻组（G组）和全麻复合硬膜外麻醉组（GE组），每组30例。
1.2方法 两组麻醉前用药均为东莨菪碱0.3mg静脉注射，连续监测血压（BP）、心电图（ECG）、心率（HR）、血氧饱和度（SPO2）。G组以咪达唑仑2mg、舒芬太尼0.4ug/kg、依托咪酯0.3mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg静脉诱导气管内插管成功后接Drager麻醉机控制呼吸，麻醉维持丙泊酚3～8mg・kg-1・h-1，瑞芬太尼6～12ug・kg-1・h-1，罗库溴铵手术每延长1h追加10～20mg。GE组先行硬膜外穿刺，腰2-3间隙穿刺成功后向头侧置管固定平卧，以2%盐酸利多卡因3ml试验，手术开始切皮前10min注入1%盐酸利多卡因+0.5%盐酸罗哌卡因混合液8ml，手术每延长1h追加4ml；全麻维持同G组。两组均术毕前5min停药，清醒拔管。
1.3观察指标 观察两组诱导前、气腹前、气腹后、拔管前、拔管后BP、HR变化，丙泊酚、瑞芬太尼、罗库溴铵用药量，苏醒时间。
1.4统计学处理 采用SPSS13软件包进行统计学分析，采用t检验，P
2 结果
两组年龄、体重、ASA分级、手术时间无统计学意义，全麻复合硬膜外麻醉组丙泊酚、瑞芬太尼、罗库溴铵用药量明显少于全麻组，苏醒时间明显短于全麻组，拔管时间明显早于全麻组（P
3 讨论
妇科腹腔镜手术对患者机体造成各种各样的影响，所以给腹腔镜手术的麻醉带来极大挑战。妇科腹腔镜手术时麻醉遇到的主要问题是人工气腹和特殊对患者的病理生理造成的干扰，常使麻醉处理复杂化，选用气管内插管控制呼吸的全身麻醉最为安全[1]。
瑞芬太尼是人工合成的新型超短效阿片类药，起效快、作用时间短、镇痛作用强、不良反应少、可控性好、术后恢复快[2]；丙泊酚是一种新型、短效静脉，苏醒迅速而完全，持续输注后无蓄积，两者合用常用于全麻的维持。有研究证实瑞芬太尼对心率和血压的影响程剂量依赖性，较大剂量瑞芬太尼复合更易引起血压降低和心率减慢[3]。全麻复合硬膜外麻醉大大减少了两药的用量，从而降低了低血压、心动过缓的发生率，硬膜外麻醉方式能够比较好地阻止外周伤害性刺激的传导，避免扩张血管，减少了气腹时的机械刺激以及应激因素导致的体循环的阻力增加，使血压、心率保持在相对稳定的水平[4]。
本观察结果显示，全麻复合硬膜外麻醉应用于妇科腹腔镜手术时，全麻用药量明显较少，血流动力学更稳定，苏醒时间短，拔管早，不良反应和并发症减少，利于患者术后早期恢复。
综上所述，全麻复合硬膜外麻醉用于妇科腹腔镜手术临床安全性高，术中生命体征稳定。
参考文献：
[1]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2004：1360-1368.
妇科手术麻醉管理要点篇（5）
[中图分类号] R614 [文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2010）11（b）-063-02
腹腔镜手术自应用于临床以来，范围呈日渐广泛之势，尤其在妇科的临床诊断和治疗中发挥了不可替代的作用[1-2]。腹腔镜手术业务的开展对麻醉提出了较高的要求，笔者在异位妊娠腹腔镜下探查术、卵巢肿瘤腹腔镜下切（剥）除术等短时腹腔镜手术时，选择静吸复合全麻，静脉快速诱导，术中吸入1.5%～2.0%的异氟烷维持麻醉，取得了良好的麻醉效果，满足了手术的要求，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年11月～2009年8月，选择本院短时妇科腹腔镜手术患者56例，其中，异位妊娠腹腔镜下探查术39例，卵巢肿瘤腹腔镜下切（剥）除术17例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄19～45岁，平均32.8岁，体重46～75 kg，无呼吸系统、心血管系统及肝、肾疾病，其他辅助检查及实验室检查未见有意义改变。
1.2 麻醉方法
所有患者均于术前半小时肌注阿托品0.5 mg、地西泮10 mg，入室后开放上肢静脉，常规给予乳酸林格氏液，连接多参数监护仪，监测血压（BP）、平均动脉压（MAP）、脉搏（RR）、心率（HR）、心电（ECG）、血氧饱合度（SpO2）。麻醉诱导，依次给予咪达唑仑0.04 mg/kg、芬太尼0.2 mg、维库溴铵0.07～0.15 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg静注，气管插管后，接麻醉机行人工控制呼吸，潮气量（VT）为8～10 ml/kg，呼吸频率（RR）为12～14/min，吸呼比（I∶E）为1∶2，吸入1.5%～2.0%异氟烷，手术结束前10～15 min停止吸入异氟烷，手术结束时给予静注多沙普仑1 mg/kg。
2 结果
2.1 麻醉和手术情况
本组56例患者手术时间为（27.0±5.5） min，麻醉时间为（45.0±3.2） min，麻醉采用咪达唑仑、芬太尼、丙泊酚静脉诱导，诱导平稳、迅速，多数患者血流动力学较稳定，仅少数患者出现麻醉期间低血压，患者无不适反应。静注肌松剂后完全满足气管插管条件。术中以吸入1.5～2.0%的异氟烷维持麻醉，围术期患者各项生理指标均平稳可控，手术顺利完成，术毕患者于短时间内清醒，呼之睁眼，拔管顺利，麻醉效果满意，术后24 h内随访无麻醉并发症发生。
2.2 心血管系统影响
静脉诱导后，52例患者血流动力学较稳定，心率及血压变化均在正负20%以内，仅4例患者血压下降>30%，给予加快输液或静注麻黄碱10～15 mg纠正后恢复正常。围术期，开皮、打气腹、腹腔操作、拔管前后血流动力学各监测指标均稳定。
3 讨论
自1989年美国医生Harry Rich展示了腹腔镜全子宫切除手术以来，以妇科腹腔镜手术为代表的妇科微创治疗手术得到迅速发展[3]。近年来，妇科腹腔镜手术以其手术时间短、创伤小、切口小而美观，患者住院时间短等诸多优点得到广泛开展[4-5]。然而，腹腔镜手术对于患者生理功能的影响也是显而易见的。因此，手术的要求、患者的风险、麻醉的管理难度大为增加。缩短麻醉时间，保证麻醉效果，这样不仅能够配合手术医生，也能减少麻醉给患者带来的心理和生理方面的影响，使患者更易于接受麻醉和手术。因而，选用气管插管控制呼吸的全身麻醉最为常用和安全，手术时间短暂，物的选择尤为重要，为此，应该选择麻醉效果确切、对患者的身体、生理指标影响相对轻微，苏醒快速完全且无麻醉后并发症及后遗症的药物[6]。异氟烷（isoflurane，forane）由Terrell合成于1965年，其麻醉效能高，麻醉诱导及苏醒快，无致吐作用，无燃烧、爆炸危险，循环稳定，心功能抑制小，心律稳定，不增加心肌耗氧量，呼吸抑制轻，肌松良好，肝肾影响小[7]，非常适合于此类短时间的妇科腹腔镜手术。虽然手术时间较短，麻醉方法及药物相对安全，但麻醉和手术中仍需注意：腹腔镜手术对呼吸、循环影响显著，麻醉期间要加强监测各项生理指标；腹腔镜手术技术虽相对成熟，但术中变化影响因素多，病情亦多变，故应做好长时间手术及麻醉的准备，应依据手术进程、病情变化判断追加全麻药、镇痛药、肌松药的用量和时机；对于术前禁食水时间较长、胃肠道准备等有潜在低血容量危险的患者，异氟烷有可能使其血压下降明显，应充分重视，给予预防性输液，准备好麻黄碱或多巴胺等升压药物；异氟烷本身具有良好的肌松作用，亦可增强非去极化肌松药的作用，随着麻醉程度的加深，应减少肌松药的用量；停止气腹，同时停止吸入异氟烷，加大纯氧流量到5 L/min，促进异氟烷的排放[8]，以加快患者的苏醒。
静吸复合全麻适用于短时妇科腹腔镜手术，在麻醉中吸入异氟烷维持，麻醉效果确切，麻醉时间及深浅可控性强，苏醒迅速完全，满足手术要求，值得推广。
[参考文献]
[1]盛卓人,王俊科.实用麻醉学[M].4版.北京:科学出版社,2009:256.
[2]徐启明.临床麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2006:168.
[3]刘彦.妇科微创手术学研究进展[J].中国实用妇科和产科杂志，2007, 23(1):15-16.
[4]王桂杰,刚黎生,王桂芝,等.静吸复合全身麻醉在妇科腹腔镜手术中的应用[J].中国实用医药,2008,5(3):131.
[5]颜景佳,曾景阳,李扬亿,等.经喉罩或气管导管吸入全身麻醉在妇科手术中的应用[J].福建医药杂志,2009,31(5):21-23.
[6]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2004:444.
妇科手术麻醉管理要点篇（6）
文章编号： 1672-3783(2008)-3-0013-02
【摘 要】本文从麻醉选择、气管插管全身麻醉的管理、非住院病人的妇科内镜手术的麻醉处理等方面论述妇科内镜手术中麻醉选择和监测的重要性。并探讨了心肺功能不全病人接受腹腔镜手术的对策及手术与周围神经损伤的关系,旨在指导麻醉科医师提高麻醉与监测水平，以减少围手术期并发症。
【关键词】妇科内镜手术 麻醉 监测
妇科内镜手术因其微创的优点，有关技术和适应证现已得到深化和普及，麻醉科医师不仅要为手术创造良好的条件，而且还要在提高和（或）改善麻醉与监测水平，减少围手术期并发症上下功夫。
1 麻醉选择与监测
1.1 麻醉选择 首选气管插管全身麻醉。有鉴于内镜手术需要气腹（CO2）和头低位，倘病人术中意识完全清醒，则不仅可能导致其精神紧张和引发的不适感，而且还因膈肌高位引发呼吸频率骤增，呼吸作功增加，血CO2分压增加，甚至发生呼吸性酸中毒，此时如果椎管内麻醉的效果不确定，则更加重了病人精神、肉体上的负担，同时给施术者带来干扰。气管内全麻则可将上述不利影响一并消除，只有在施术医师不具全麻的知识和技能时，或病人坚持要求术中保留意识时，或有全麻禁忌症时，才考虑选用局麻或椎管内麻醉。
1.2 气管插管全身麻醉的管理
1.2.1 麻醉原则 加复合麻醉应遵循浅麻醉―肌松剂―“过渡”通气―尽快苏醒的原则实施。
1.2.2 麻醉监测 腹腔镜妇科手术CO2气腹，术中除常规ECG、BP、SPO2（脉率气饱和度）监测外，无创连续监测呼气末二氧化碳（PET CO2）对判断肺通气和循环血流变化有特殊意义，可同时反映P、CO2的变化。妇科腹腔镜头低位时，全麻机械通气控制呼吸在气腹15―30min后，可出现PET CO2明显升高，监测过程必须分析查找除气腹，以外的其他原因（见表1）。在气腹引起罕见危重的气栓时，如多量CO2进入血液，由于CO2溶解度高，可使PET CO2明显升高，一旦因气栓逸入腔静脉及右心房时，导致腔静脉血流回流受阻，致心排出显骤降发生严重的心血管系统异常时，PET CO2监测曲线在短时间内骤降，预示出现循环骤停，气腹前后及注气过程必须监测并记录PET CO2的变化，有资料显示：上海市14所医院妇科内镜手术18306例，其中宫腔镜手术有1例因空气栓塞致病人死亡（发生率0.05‰）。因此，PET CO2对监测妇科内镜手术麻醉时呼吸循环的变化有重要意义。
有鉴于国内麻醉监测的现状，PET CO2尚未全面配置在所有手术室内，但有条件的麻醉科应将PET CO2如同ECG，N2BP（无创血压），SPO2一样，将妇科内镜全麻手术列入常规监测项目。
2 心肺功能不全病人对气腹的血流动力学反应
2.1 心肺功能不全病人能否接受腹腔镜妇科手术
取决于4个方面，（1）术前对心肺功能的全面评估，诸如心脏病的诊断（由心脏内科医师诊治），心功能分级，心血管活性药物的应用，心血管系统就病理生理而言是否调整到满意状态；（2）气腹时对心脏病人的血流动力学反应；（3）肺疾患本身对呼吸功能导致影响的程度及气腹和对呼吸功能的干扰程度；（4）如何处理及其对策。
腹腔镜气腹对心肺功能不全病人的血流动力学和平均动脉压（mAp），心排出量（CO）及外周血管阻力（SVR）的影响较为明显，混合静脉血氧饱和度（SVO2）是反映组织氧供需平衡的重要指标，对心肺疾患，ASA(美国麻醉学会病人情况评分)Ⅲ一Ⅳ级病人通过肺动脉心导管连续测定(SVO2)，尽管术前血流动力学已处理至满意状态，但仍有50%的病人气腹后有SVO2降低，提示气腹后组织能用氧的能力下降。
2.2 心肺功能不全病人接受腹腔镜手术的对策 术前扩张心脏前负荷不补偿气腹所致的血流动力学不良反应(MAP及SVR升高，CO2)减少，对心脏病人腹腔镜择期手术可静注(滴注或泵注)硝酸甘油，尼卡地平或多巴酚丁胺，处理气腹腹内压增高的循环系统反应。硝酸甘油适用于CO减少伴肺子动脉楔压(PANP)和SVR增高者。尼卡地平作用较硝酸甘油更优，前者选择性扩张，动脉阻力血管而不影响静脉回流，因气腹增加心脏后负荷对心脏病人不利，该药尤适用于充血性心力衰竭病人。
3 非住院病人的妇科内镜手术
非住院病人择期手术能够满足病人需求，适应让日益得到拓展，在发达国家已占择期手术的70%左右，其进展基于三个先决条件：(1)微创手术技术及设备的推广。(2)麻醉方法和药物的改进，要求快速可控，恢复快，麻醉方法和药物的改进，要求快速短效可控，恢复快，麻醉副反应轻微或有防治措施。(3)良好的麻醉监测硬件和技巧是非住院手术和麻醉安全的保障。非住院手术不局限于门诊部手术。如门诊部不具备必要的麻醉和监测及术后苏醒室治疗条件，而病情及内镜尤其是治疗性手术应安排在住院部手术室(或争取专用手术室)为妥。
根据病人体格条件应参照ASAI一Ⅱ级为优选，按国情及目前开展内镜手术情况，ASAⅢ级病人对非住院手术可考虑“不宜”。
禁饮禁食：ASAI一Ⅱ级病人(成人)禁饮时闻可缩短至3-4h，但仅限于水，低糖等清流汁，应荣食等。
监测下的麻醉处理(MAC)工作内容如下：麻醉前评估，制定麻醉计划，给适量镇静剂，(咪达唑仑50―100mg/kg静注)以至静脉麻醉(丙泊酚)及阿片类镇痛药(芬太尼)，术中麻醉医师始终在病人身边监测，酌情处理应急情况。为避免全麻不良反应及避免全麻过量，MAC常与局麻药结合，MAC基本监测标准与全麻相同。
术后恶心呕吐(PONV)，腹腔镜妇科手术使用麻醉性镇痛药，气管内麻醉，PONY发生率较高，因此会延迟离院时间，可用甲氧普胺(胃复胺)10mg静注，奥丹司琼4―8mg术中静注予以防治，但后者价格较贵影响普及应用。
4 手术与周围神经损伤
妇科内镜手术需头低(有时达极度)截石位。长时间外展肩肘关节。截石位时助手医师如不经意的压迫屈膝屈髋外展的下肢，可加剧膝部下肢血管及以外于伸展状态的神经压迫致发生缺血性病损。如缺血持续30min以上可致神经麻痹，因此手术安置不当时，术后可能并发：(1)腓总神经损伤；(2)尺神经损伤，将延长住院时日，引发医疗纠纷，故应重视正确安置。
参考文献
妇科手术麻醉管理要点篇（7）
【abstract】 objective to observe selection and surgical anesthesia body position on the intervention of gynecologic laparoscopic surgery.methods retrospective analysis of our hospital from october 2008 toaugust 2009 220 cases of laparoscopic surgery, 200 cases of hysteroscopic surgery ,surgical position used for surgery and anesthesia.results all patients could syccessfully complete the surgery,anesthesia and to avoid complications caused by improper posture. conclusion the appropriate surgical setting position and good anesthesia choice, not only conductive to surgical operation ,but also to ensure patient safety.
【key words】
anesthesia;position;endoscopic surgery
随着现代高科技与传统外科技术相结合,迎合了人类所追求的以小的创伤治疗外科疾病的目标,腔镜手术越来越广泛的应用于临床[1]。在妇科领域,宫腔镜、腹腔镜及经阴道手术等微创手术途径,因其创伤小、术后恢复快等优点,已成为目前妇科手术发展的趋势,逐渐成为治疗妇科疾病的首选途径。现将我院2008年10月至2009年8月妇科腔镜手术术中合理的安置体位及麻醉,进行研究分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例来自2008年10月至2009年8月我院妇科腔镜手术患者126例。asa i~ⅱ级,年龄25~41岁,平均30.2岁,体重55~78 kg,平均体重57.5 kg。
包括不孕症60例、卵巢肿瘤15例、异位妊娠35例、子宫肌瘤20例。所有患者术前均无心、肺、肝、肾等重要脏器疾患。随机将126例妇科腔镜手术患者分为气管内全麻组63例与腰硬联合麻醉组例,两组在年龄、原发疾病、体重上无差异,临床具有可比性。
1.2 方法 气管内全麻组以咪唑安定0.1 mg/kg、芬太尼5~6 pg/kg、维库溴铵0.15 mg/kg快速诱导,气管插管后麻醉机机械控制呼吸(vt=10 ml/kg,rr=12次/min),术中以维库溴铵、芬太尼,异氟醚维持麻醉。腰硬联合麻醉组选择l2~3作穿刺点,首先在蛛网膜下腔注人布比卡因重比重液(含布比卡因15~18.75 mg),然后向头端置人硬膜外导管备用,平卧后调节体位使麻醉平面至t6~8。麻醉平面稳定后静脉推注氟哌啶2.5 mg、芬太尼0.05 mg。术中不追加局麻醉药和其他药物,手术过程中用紧密面罩吸氧,流量>4 l/min。所有患者手术开始后气腹机(olympus uhi-2型)以l l/min的速度在腹腔内注入co2,维持腹内压<2 kpa。
1.3 检测内容 术中监测用pm-9000多功能监测仪连续监测bp、hr、脉搏氧饱和度(spo2)、呼吸(rr)、呼气末二氧化碳分压(petco2),分别于麻醉前、气腹后20 min、放气后5 min记录上述指标。
1.4 统计学方法 量数据以(x±s)表示,组间比较用两独立样本的￡检验,组内比较用配对资料的t检验。p<0.05为差异有显著意义。
2 结果
两组进行麻醉前、气腹后-20 min、放气后5 min,监测bp、hr、脉搏氧饱和度(spo2)、呼吸(rr)、呼气末二氧化碳分压(petco2)记录并进行比较,具体见表1。
表1
两组检测内容比较(x±s)
检测内容麻醉前气腹后20 min放气后5 min
气管内全麻组sbp(kpa)7.5±2.512.8±2.616.6±2.7
dbp(kpa)9.6±1.89.4±2.19.2±2.0
hr(次/min)83.5±6.585.3±5.680.5±3.8
rr(次/min)15±0.512.0±1.212.0±2.0
spo2(%)99±0.597.0±1.699±0.8
petco2(mm hg)38.5±3.544.5±4.640.9±2.9
腰硬联合麻醉组sbp(kpa)18.3±2.817.5±3.917.4±3.5
dbp(kpa)9.8±1.67.6±2.410.2±1.5
hr(次/min)84.6±6.298.9±6.180.9±5.4
rr(次/min)15.0±2.615.0±2.614.0±3.2
spo2(%)99.0±0.594.3±0.599.0±0.6
petco2(mm hg)38.5±4.231.6±4.340.5±5.6
注:经统计学分析,两组在气腹后20 min检测内容比较,p<0.05为差异有统计学意义
doi:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.10.27
作者单位:476100河南省商丘市第一人民医院手术室
3 讨论
在妇科领域,宫腔镜、腹腔镜及经阴道手术等微创手术途径,因其创伤小、术后恢复快等优点,已成为目前妇科手术发展的趋势,逐渐成为治疗妇科疾病的首选途径。在手术过程中适当的麻醉选择和适合的手术体位是暴露术野、使手术顺利进行的重要措施,即有利于手术者操作,缩短手术时间,又有利于保护患者避免相关并发症的发生。
3.1 手术体位 一般情况下,采用头低臀高位15°~30°膀胱截石位,以便术中充分暴露盆腔及阴道手术操作,对于复杂的腹腔镜手术如全子宫切除、盆腔淋巴结清扫等,也可以根据术中需要适当调整体位。手术体位摆放方法:①患者截石位或仰卧位于手术台上,臀部超出手术床下缘3~5 cm,以利于助手进行阴道操作好或举宫暴露手术野;如不需举宫操作,也可取平卧位;②安装支腿架,使两大腿之间夹角成70°~100°,如无过多宫腔内操作,不必使两大腿过度外展;③双下肢分别置于托腿板上,调整其方向使下肢尽可能放松,以减少腘窝长时间受压,尽量减少术后血栓形成的风险;④双上肢置于身体两侧并固于中单下,或将开放静脉侧手臂伸出,但避免过度外展,以减少臂丛神经损伤的发生。放置肩托固定侧肩部,以免头低臀高体位时患者身体下滑。
3.2 麻醉 当前,妇科腹腔镜手术麻醉方式的选择,多集中于硬膜外麻醉和全身麻醉两种。因心力的影响头低臂高的手术体位使中心血容量增加,中心静脉压和心输出量升高,同时由于二氧化碳气腹与头低足高位的共同作用使腹腔脏器向头侧移位隔肌抬高潮气量减少,肺底部受压,肺顺应性下降可导致轻度高碳酸血症和低氧血症。这些都意味着麻醉的选择和处理,不但要满足一般手术所要求的镇痛效果,同时还要以能解除人工气腹不适、避免co2气腹性生理变化为原则。
硬膜外或腰硬联合麻醉都属于椎管内麻醉是将局麻药注入蛛网膜下腔或硬膜外腔被药物波及的脊神经根受到阻滞或暂时麻痹使肌神经的所支配的相应区域产生麻醉作用[2]。其操作简单、便捷、费用低,适用于腹腔镜检查、输卵管通液、绝育术等短小手术,时间以不超过30 min为宜。同时辅助应用少量静脉麻醉药,即可克服人工气腹和手术体位造成患者的不适和恐慌。术中若有严重的呼吸抑制,即刻行气管插管改全身麻醉,控制呼吸。
全身麻醉可应用喉罩或气管插管。首选有气管插管的全身麻醉[3],全凭静脉麻醉能满足所有腹腔镜手术的要求,其优点是可应用肌松药,循环紧闭机械控制通气,既保证了适当的通气和氧合,相当的麻醉深度和良好的肌松,又有利于控制膈肌的活动,便于手术操作。喉罩操作简单,插、拔管的应激反应小,不良反应少,适用于时间较短的腹腔镜手术,第三代双管喉罩通过引流管置入胃管引流,可减少胃内压和防止胃内容物反流。但喉罩的突出问题是气道管理,头低位人工气腹后,气道压升高,需密切观察喉罩是否漏气,确保通气和换气无障碍。
3.3 宫腔镜手术
3.3.1 患者一般取改良的膀胱截石位。手术体位摆放方法:①麻醉生效后,患者仰卧于手术台上,臀部超出手术床下缘3~5 cm,以便宫腔镜手术操作;②安装支腿架:双下肢置于托腿板上,将托腿板尽量向水平方向调整,使小腿尽可能摆放水平,膝关节呈休息状态,以减少腘窝受压。腘窝长时间受压会使双下肢血液循环障碍,造成血管内膜损伤形成血栓;③两腿尽量外展,使两大腿之间夹角成100°~120°,以加大可利用空间,过小不利于手术操作;④抬高大腿,使大腿与水平线呈45°左右,如为宫、腹腔镜联合手术,则大腿与水平线呈30°,以免影响腹腔镜操作。此外宫腔镜手术操作时手术室应宽敞,中央摆放手术台,手术台头端放置麻醉机及监护仪,手术台右侧放置监护超声,及用于摆放监视器、冷光源、膨宫机、高频电流发生器、录像机等的多层台车。
3.3.2 麻醉选择 宫腔镜手术时间相对较短,但手术中需要扩张宫颈管及宫腔内各种操作,要求有较好的肌松效果,因此应选择椎管内麻醉或全身麻醉以满足手术需要。椎管内麻醉如硬膜外麻醉、腰麻或腰-硬联合麻醉,可满足多数宫腔镜手术的需要,此方法安全、镇痛、肌松效果确切、麻醉时间长短容易控制,对患者的生理干扰较小,特别适于有呼吸道和心脏疾病患者,可作为多数宫腔镜手术的首选麻醉方法。而且椎管内麻醉时,患者神志清楚,如发生宫腔镜手术并发症如turp综合征等,易于早期发现并及时处理,优于全身麻醉。对于宫腔内操作简单、估计短时间(30 min之内)能够完成的手术操作可选用静脉全身麻醉。实施该种麻醉方法应选用药效短、苏醒快、呕吐少的药物。在手术实施过程中,对呼吸道的管理非常重要,术中予面罩吸氧,以提高患者对缺氧的耐受[4]。若估计操作困难、手术时间较长,可考虑行喉罩或气管插管全麻,以保证麻醉时时监控及麻醉效果。对于复杂的宫腔镜手术有时需要联合腹腔镜手术进行监护。宫腔镜联合腹腔镜手术时通常选用全身麻醉。
3.4 小结 根据不同术式选择不同的体位、麻醉是确保手术顺利进行的重要环节[5]。根据实践经验所知,除患者个体疾病因素外,安放体位时应使头与躯干成一直线,摆放体位时应考虑手术过程中人体各系统的适应能力和各部位所能承受的压力,尽量减少患者痛苦。手术体位即要方便手术,又要避免因体位固定不当而发生的副作用。因此要树立爱护观念和责任心,熟练正确的摆放体位。掌握各种手术体位对各系统的影响,掌握好安置手术体位的基本功,发现问题及时更正,做到防患与未然,选择正确的麻醉可以降低患者的痛苦增加手术室的工作效率,从而减少了麻醉药品的不良反应,大大降低麻醉并发症的发生[6],总之麻醉方式和手术体位在妇科腔镜手术中有着重要的意义。
参考文献
[1] 闫玉荣,王萍.妇科腹腔镜手术与体位有关的并发症及防治.中华护理杂志,2006,25(2):67-68.
[2] 戴显伟,彭承宏.外科学.人民卫生出版社,2001,9:127.
[3] 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学.人民卫生出版守,1997:430-431.
妇科手术麻醉管理要点篇（8）
DOI：10.14163/ki.11-5547腹腔镜手术在临床中具有较为广泛应用， 其采用何种麻醉方式不会对患者造成严重不良影响， 具有较高研究价值[1]。本文选取98例拟行妇科腹腔镜手术患者， 分析气管内插管全身麻醉与硬膜外麻醉的临床应用价值， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2012年1月98例拟行妇科腹腔镜手术患者， 按数字抽取分为硬膜外组与全身麻醉组， 每组49例。年龄34～46岁， 体质量45～69 kg。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义 （P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 所有患者在术前均常规肌内注射阿托品0.5 mg， 常规建立上肢静脉通道开放静脉， 监测血压、心率、心电图、呼气末二氧化碳分压和血氧饱和度。硬膜外组患者紧闭面罩吸氧， 将L1～2或L2～3作为硬膜外穿刺点， 穿刺成功后应用2%利多卡因3 ml， 然后用0.75%罗哌卡因10 ml进行维持。阻滞平面上界控制于T6～8， 若未达到可继续追加 2% 利多卡因5～8 ml， 当麻醉平面出现后则及时肌内注射杜氟合剂2 ml， 当麻醉平面满意后则静脉滴注50 mg哌替啶。全身麻醉组患者术前予以咪达唑仑0.04 mg/kg， 麻醉诱导则予以芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg进行静脉滴注， 气管插管， 控制呼吸， 其频率保持12～20次/min， 潮气量8～12 ml/kg， 维持呼气末二氧化碳分压35～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；术中均持续泵注0.05～0.3 μg/（kg・min）瑞芬太尼。
1. 3 观察指标 观察两组患者在麻醉前、气腹后20 min和放气后20 min时血压、心率、呼气末二氧化碳分压和血氧饱和度及不良反应。
1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P
2 结果
两组患者在麻醉后， 硬膜外组患者中1例发生恶心、呕吐症状， 1例出现躁动症；全身麻醉组2例发生恶心、呕吐症状， 1例存在呼吸抑制现象， 均予以对症治疗后症状即缓解消除。两组患者在气腹后20 min心率、收缩压、舒张压、呼气末二氧化碳分压对比麻醉前均明显上升， 差异有统计学意义（P
3 讨论
妇科腹腔镜手术在临床中应用广泛， 其麻醉方式具有一定争议性。妇科腹腔镜手术所需麻醉效果较高， 其与麻醉平面需高等存在相关性。硬膜外麻醉作为早期腹腔镜手术主要应用的一种麻醉方式， 能够阻断大部分刺激传入， 阻滞交感神经活动， 避免儿茶酚胺大量分泌， 防止肝脏急性反应蛋白大量合成， 对于应激反应下降具有重要作用， 但是硬膜外麻醉无法避免由于气腹而引发的恶心、胸闷等不良反应， 使得患者在手术过程出现不安及躁动症状， 且血氧饱和度（SpO2）出现轻度降低情况， 因气腹使得膈肌上升， 患者难以自主呼吸， 极易引发高碳酸血症。气管内插管全身麻醉采取机械呼吸， 能够确保有效通气及氧合， 对膈肌运动予以控制且加强CO2排除， 防止SpO2降低[2]；全身麻醉时因机械通气， 及时调整呼吸参数， 经合理过度通气， 避免动脉血二氧化碳分压（PaCO2）上升， 缓解高碳酸血症， 确保理想麻醉深度， 保证良好通气， 防止膈肌运动， 促进手术顺利， 保持生命体征稳定；但采取全身麻醉正压通气使得气腹严重， 导致呼吸及血流动力学发生变化， 气道压上升显著， 极易引发呼吸道气压伤， 且全身麻醉后麻醉深度高， 物剂量大， 极易使得苏醒时间过长， 术后出现烦躁、恶心、呕吐等不良反应[3]。
经本文研究， 气腹后20 min气管内插管全身麻醉组舒张压、呼气末二氧化碳分压和血氧饱和度方面与硬膜外组对比， 差异有统计学意义（P
综上所述， 妇科腹腔镜手术时应用气管内插管全身麻醉在一定程度上血氧饱和度、血压等相比较硬膜外麻醉更具有优势， 临床值得推广应用。
参考文献
[1] 王琼， 张永福， 金宇林， 等.妇科腹腔镜手术不同麻醉方法效果分析.中国妇幼保健， 2010， 25（5）：699-701.
妇科手术麻醉管理要点篇（9）
选取我院近几年妇产科手术施行腰麻硬膜外联合麻醉500例，其中择期妇科手术100例，其余的均为剖宫产手术。
麻醉前准备：术前30分肌注鲁米那0.1g。常规开放上肢静脉通道扩容，三通针头，扩容药选择国产聚明胶态，全速放开滴速，输液 300~500ml，同时监测生命体征。
麻醉方法：术中均吸氧，血氧维持在99%。患者取右侧卧位，腰2~3或腰3~4为麻醉穿刺点，正中直入硬膜外针达硬膜外腔，针口斜面朝向天花板，再将腰穿针通过硬膜外针刺入蛛网膜下腔，行腰麻，妇科手术患者平卧，一般采用0.75%的布比卡因15mg10秒内推完，剖宫产患者一般采取头高脚低位5°，0.75%布比卡因8~10mg左右约30秒内推完，取出腰穿针，置入硬膜外导管3~4cm，平卧位后，针刺法测定阻滞范围。术毕，硬膜外导管推入2mg吗啡术后镇痛。
结 果
硬膜外穿刺和腰麻穿刺均成功者490例，10例患者是在腰麻或硬膜外麻醉下完成手术，其中7例因腰麻穿刺中未见脑脊液回流或遇骨质而在硬膜外下完成手术；3例剖宫产患者因腰麻后硬膜外置管困难或置管有回血而在腰麻下完成手术。
术后，患者除1例硬膜外穿刺刺破蛛网膜者外均未出现脊麻后头疼，1例术后小腿针刺样疼等神经刺激症状。术毕前，经硬膜外导管注入吗啡2mg，镇痛效果较满意。
讨 论
腰麻硬膜外联和麻醉法的优点：腰麻的优点是局麻药用量少、麻醉潜伏期短、麻醉效果确切；缺点是平面较高时对循环、呼吸影响明显，麻醉时间受限。
腰麻的优点恰是硬膜外的不足与长处。由于在腰麻时同时兼用硬膜外，使硬膜外腔中局麻药浓度高于脑脊液中局麻药的浓度，硬膜外腔中的局麻药可以不断地向蛛网膜下腔中扩散，使脑脊液中局麻药的浓度得以保持，而获得持久的如同腰嘛的麻醉效果。
因此，为取得良好的麻醉效果，在腰硬联合麻醉法麻醉中，必须及时补充硬膜外用药。
腰硬联合麻醉可充分发挥腰麻和硬膜外的优点，避其缺点，从而使腰硬联合麻醉具有用量小，作用发挥快、效果确切、肌松充分，对循环、呼吸影响轻微，减少麻醉中使用升压药的机会，手术时间不受限制，减少了腰麻后头痛的发生率，便于术后硬膜外止痛，降低椎管内麻醉失败率等优点［1］。
腰硬联合麻醉的管理：腰硬联合麻醉用于妇产科手术安全且效果好，关键在于腰麻用药量的掌握和适时补充硬膜外用药。
剖宫产术中发生低血压一直是麻醉手术中引起关注的问题，尤其近年来随着腰硬联合麻醉在剖宫产手术中的广泛应用。
足月临产妇在麻醉发生作用以后，腹肌对巨大子宫的衬托作用消除，在平仰卧位下，巨大子宫足以完全压扁下腔静脉和腹主动脉，所以特别容易发生血压骤降，在奇静脉转流良好的产妇尚可以取得代偿；如果产妇的奇静脉代偿性转流性差时，产妇就可以陷入严重休克状态。
临床上强调，产妇在麻醉后，必须取右侧垫高20°的卧位，以使下腔静脉离开巨大子宫的压迫。在临床上用晶体液预防扩容来预防低血压，但晶体液输入后大约75%扩散到间质组织，仅25%留存在血管内，对预防低血压的效果并不满意，要达到500ml胶体扩容需要的扩容能力，需输入大约2000ml［2］的晶体，但妊娠的产妇大多有水、钠出溜，使血浆蛋白的浓度降低，胶体渗透压下降，大量的晶体输入后，不但增加组织水肿，而且由于稀释作用降低氧的运输能力，引起产妇肺水肿等不良后果，相比之下，胶体液由于向组织间隙扩散慢，输入后在体循环停留时间长，其扩容效果优于晶体液，且使用麻黄素用量也明显少于使用晶体液，可以较好地预防腰硬联合麻醉引起的低血压。
我们医院基本上采用胶体液预防性扩容，效果很好。 在妇科手术中，对老年人、肥胖者，腰麻用药量应适当减少，使腰麻平面不超过T10，其不足部分用硬膜外注药量来调节，且术中应及时补充硬膜外用药，保持持续的腹肌松弛，术中注意补充液体，保持血压、脉搏平稳。
若手术时间短或腰麻平面已足够满足手术要求，无须再用硬膜外时，最好于手术结束前，从硬膜外导管注入生理盐水10～20ml，以降低腰麻后头痛发生率。
在腰麻硬膜外复合麻醉操作中若出现腰骶神经刺激症状者，术毕前硬膜外腔注入地塞米松5mg或留置硬膜外导管，术后备用，用以预防治疗可能发生的腰腿部感觉、运动障碍及灼痛等。
并发症：从理论上讲，腰麻、硬膜外的并发症，腰硬联合麻醉均有可能出现。①头痛。在腰硬联合麻醉中腰麻后头痛发生率极低，术中术后注意液体补充，术后去枕平卧6小时。②神经刺激征。腰硬联合穿刺时，患者有神经刺激征，退出重新穿刺。③术后呼吸抑制。在手术结束前，我们常规给吗啡2mg术后镇痛，吗啡也有可能通过腰麻针眼进入脑脊液中。在脑脊液中代谢缓慢易发生呼吸抑制，术后及时随访，密切观察，一旦有呼吸抑制的可以用纳洛酮拮抗。
总之，腰硬联合麻醉在我们医院用于妇产科手术的几年时间里，因其以上的优点，受到医生和患者的认可。是妇产科手术首选的麻醉方法。在工作中，我们还必须严格操作常规，避免并发症的发生，术后及时随访。
妇科手术麻醉管理要点篇（10）
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.115
2005年6月～2009年6月实施妇科腹腔镜手术161例,现将本组手术中实施的麻醉情况总结分析如下。
资料与方法
一般资料:161例患者,年龄45～6岁,平均53岁,60岁以上18例,病史5天～10年。子宫全切术61例,卵巢囊肿49例,宫外孕39例,不孕症12例。腹部手术史6例。所有病例术前均神志清醒,有12例心电图有S-T段改变外,无呼吸、循环及内分泌系统疾病。
麻醉方法:手术为头低臀高截石位,气腹以1～2/rain注入CO2,维持腹腔内压力为11～13mmHg,取下腹三点式穿刺方式,手术时间30～200分钟。麻醉前常规禁食8小时,禁水2小时。麻醉前30分钟常规用阿托品0.5mg,本组病例全部采用气管插管静脉复合麻醉,控制呼吸道,减轻手术操作对呼吸的影响,保证良好的通气和氧合,麻醉诱导以丙泊酚1～1.5μg,芬太尼3～4μg,待诱导成功后插入气管导管接麻醉机控制呼吸,频率12～15次/分,潮气量8～10ml/分,术中以1%～2%安氟醚吸入,丙泊酚2～4μg/(kg•小时)持续输注,保持患者术中镇静状态,必要时酌情间断追加芬太尼及阿曲库铵维持麻醉平稳。术毕,患者呼吸恢复正常及清醒后拔出气管导管,安返病房。CO2气腹用Richardnol-4250自动气腹机充入CO2,充气流量为10L/分,维持气腹压力恒定为1.9kPa。
术中监护:循环功能监测、心率、心电图;呼吸功能监测,包括脉搏、血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)、气道压力(Paw)、潮气量(VT)、每分钟通气量(MV)。术中患者出现皮下气肿时辅以动脉血气分析。根据患者术中监测发现的异常情况,积极予以相关处理,术中若出现潮气量下降或呼吸末=氧化碳分压升高时施以人工辅助呼吸,出现PaCO2增高或皮下气肿时,予以增快呼吸频率,增大潮气量。
手术方法:术前准备同常规剖腹手术,常规安插尿管,子宫切除者取膀胱截石位,其余均采用仰卧位。首先在脐上缘作10mm弧形切口,刺入气腹针注入CO2气体,建立人工气腹,自此切口插入直径10mm套管针,导入腹腔镜,首先观察上腹部及盆腔情况,然后取头低脚高位,根据盆腔情况,分别在两下腹避开腹壁下动脉作第2、3穿刺点,插入操作器械。镜下止血、组织分离主要用单极电凝电切,镜下打结与缝合术。标本直接从套管鞘内取出或装于标本袋,在袋内将组织缩小再取出标本和标本袋。辅助阴式子宫切除,子宫从阴道取出。
结 果
本组全部采用气管插管静脉复合麻醉,中转开腹2例,无死亡病例。诱导麻醉后,出现低血压(下降30～40mmHg),同时伴窦性心动过缓6例,经相应处理即得到纠正。全麻苏醒快,手术结束后迅速恢复,一般5～12分后呼之睁眼,9～15分后患者拔除气管导管。术后无呕吐、缺氧及低血压等并发症。因二次手术腹腔内裹性粘连严重,腹腔镜无法探查到子宫与附件,因此中转行开腹子宫切除术。手术时间3～200分,发生并发症6例(1.6%)。术后第1天进流质饮食,予以补液、抗炎治疗3天,术后住院3～7天,平均4.5天。
讨 论
妇科腹腔镜手术在临床上应用日趋广泛,对麻醉提出了新的要求,要求麻醉诱导迅速、镇静充分、镇痛完善、肌松良好、术毕患者苏醒迅速而完全等。腹腔镜手术近年来多采用气管内插管全麻作为首选的麻醉方法。其优点是能保持呼吸道通畅,供氧充足,CO2排除完好,镇痛好,气腹满意,酸中毒可及时纠正。然而,该术式需行人工CO2气腹,并且需将患者置于头低臀高截石位,进一步加重对循环和呼吸的影响。对患者的呼吸及循环功能影响较大。因此需要术中对呼吸和循环管理非常重要。麻醉医师对术中可能发生的严重血流动力学改变如心动过缓、心肌缺血甚至心肌梗死以及氧合和通气功能损害应有所准备,并发脑血管意外、气栓、气胸和广泛性皮下气肿虽属罕见,但十分危险。通过观察分析本组资料,笔者认为,气管内全麻用于妇科腹腔镜手术,既能克服阻滞麻醉不能良好的控制通气,而交感神经阻滞也增加迷走神经反射性心律失常的发生率以及患者的不适感,气管插管加静脉复合麻醉,有利于气腹后呼吸的管理,能维持较稳定的循环状态。注意避免术后并发症的发生。保证患者顺利平稳的渡过麻醉和手术的各个阶段,特别是对手术时间的延长,腹的手术,还是以气管内全麻为宜。
参考文献
