医疗健康产业发展现状篇（1）

中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2016）30-0038-02

近年来，随着经济的发展，人们在满足物质生活的基础之上，对于身体健康状况的需求日益增长，健康医疗费用支出也迅速增加，对个人和社会形成巨大的经济压力。由于国家财政能力有限，社会保险中的医疗保险仅能够提供基本的医疗服务，并不能全面支撑人们的健康支出费用，因此需要商业保险的有效参与，充分发挥商业保险的优势，在基本医疗保险“保基本”的基础上，丰富商业保险的产品和服务，多样化、多层次保障人们的身体健康。以下通过分析我国社会基本医疗保险与商业健康保险的现状，探究商业健康保险对于我国社会医疗保险的补充作用，了解商业健康保险未来的发展方向。

一、我国社会医疗保险与商业健康保险现状

我国的医疗保障体系由社会医疗保险和商业健康保险构成，其中社会医疗保险发挥的作用是按不同比例，提供基本医疗费用的报销，商业健康保险则是对社会医疗保险的必要补充，在疾病或意外发生时对参保人员提供援助，是人们在基本医疗保险覆盖范围之外获取医疗保障的有效途径。

自医改以来，我国卫生资源总量持续增加，根据《中国医疗卫生事业发展报告（2015）》数据显示，2015年我国卫生总费用为40 587.7亿元，卫生总费用占GDP百分比为6%，如果现有的政策环境不变，预计到2020年，我国医疗费用仍会维持12.08%～18.16%的年均增速，明显快于我国社会经济的发展速度。如果这一趋势不能得到很好的控制，未来将给政府财政、国民经济带来沉重负担。从社会保险基金筹集与支出比例来看，在世界经济疲软和我国深化改革的新时期，经济增长的放缓导致职工的工资增长速度放缓，与此同时，城镇职工基本医疗保险基金收入也会相应减少。但是，医疗费用的快速上涨、医疗服务需求的增加、人口老龄化进程加快等因素，将导致医疗保险基金面临严重的威胁。据统计，2000―2013年，城镇职工基本医保基金收入年平均增幅为33.2%，而支出年平均增幅为34.39%。以此推测，到2017年，城镇职工基本医保基金将出现当期收不抵支；到2024年，基金将出现累计结余亏空7 353亿元的赤字。保险基金的收不抵支，成为目前威胁基本医疗保险制度可持续的最重要因素。

在此背景下，我国商业健康保险将会有很大的发展空间，2014年健康保险赔付在我国卫生事业总费用中的占比仅为1.58%，到2016年上半年，健康险业务赔款和给付515.93亿元，同比增长30.6%；这一数字在美国是37%。上海市医改办副主任许速在参加“精准时代的现代医疗服务高峰论坛暨上海国际医学中心（SIMC）医学专家咨询委员会”成立仪式上指出，商业健康保险在我国现代医疗服务业处于待开发状态，空间巨大。因此，就当前情况来看，我国的商业健康保险的业务数量少，类别单一，对居民的覆盖率低，对个人日常医疗费用的报销比例也比较小，没有达到完善社会保障医疗体系的目的。我国政府应积极引导人民对于健康的需求，发挥商业健康保险和社会保险分散医疗保险费用风险的作用，多元化统筹社会资本，更有针对性地完善我国的商业健康保险，提高社会保障水平。

二、商业健康保险对于基本医疗保险的补充作用分析

（一）商业健康保险的社会效益

一方面，从投保意愿来看，社会医疗保险具有强制性特点，由单位直接从职工工资里扣除五险和一金，直到职工退休年限；商业健康保险则遵循被保险人自身的意愿，可以按照个性化需求自主选择保险的种类、范围、保障程度、保费投入、保障时间等，较社会医疗保险而言更加具有灵活性与自主选择性，更具针对性地为被保险人提供需要的服务。另一方面，就理赔程度来看，由于基本医疗保险受到报销额度的限制，如果超出基本医疗保险或住院保险的报销范围，参保人员则需要自行承担超额的部分医疗费用。该部分医疗费用的支付与报销存在空缺，随着人们生活水平的提高，更多的人希望享受到更加全面、多层次的保障制度，商业健康保险可以通过提供更为多样化和丰富的产品和服务来弥补社会医疗保险费用的不足，与基本医疗保险实现对接与补充，协调发展，为人们的身体健康状况提供更广范围的保障。总的来说，商业健康险可以针对社会医疗保险保障范围的不足之处，根据消费者的不同需求，提供更加个性化的保险产品和服务，实现对我国的医疗保障体系的补充。

（二）商业健康保险的经济效益

对于国家而言，商业保险机构对于健康保险的介入有助于分担我国近年来持续增长的医疗卫生费用，减轻国家的财政负担，商业保险的作用相当于是经济发展的助推器和稳定器，对于促进国家经济和社会的协调稳定发展有重要作用。首先，商业保险能够筹集社会资本，提供有力的经济保障。商业保险可以通过分散风险和经济补偿，为经济发展和改革创新提供支持。商业保险机构在运行过程中充分发挥市场机制的作用，在社会上筹集资本，加强资金管理与运作，保障资金来源，为经济的发展提供动力与支持，当社会生产遭遇灾害事故而发生中断时，保险的经济补偿功能能够及时恢复中断和失衡状态。其次，商业保险是国民经济的重要组成部分，它的发展水平受到整体经济发展水平的制约。同时，商业保险的健康发展又能促进经济的发展，完善的健康产业可以带动就业和经济的高速增长。商业保险机构将收取的保费积聚成为保险基金，高效利用，有助于促进居民储蓄向投资的转化，为经济建设提供融资渠道，优化市场资源配置。

对于企业而言，商业保险机构丰富健康保险产品和服务，为被保险人提供多样化、多层次的保障，同时为企业自身带来利润。商业健康保险作为基本医疗保险的补充，通过商业保险机构即第三方机构参与管理和运作，有助于提高保险产品和服务的运作效率。国家政策鼓励商业保险机构发展健康保险业务，积极推行健康教育、健康咨询等服务，而且我国目前商业健康保险的赔付支出只占国家医疗卫生费用总支出的1.3%，这一数据在世界平均水平为10%左右；商业健康保险保费收入占全行业保费收入的7%，在商业保险发展较为成熟的其他国家，该比例大约为30%。2014 年，美国人均健康险保费为 16 800元人民币，而我国则不足120元；2014年，我国商业健康险保费收入为1 587亿元，美国约合 4.4 万亿元人民币，是中国的近28倍，2016年上半年，健康险业务原保险保费收入2 743.89亿元，同比增长94.05%；健康险占我国总保费收入不到8%，美国约为40%。随着我国经济的不断发展，深度老龄化社会的来临和城镇化建设的加快发展，人们健康意识的普遍提高，对医疗保障体系提出更高的要求，因此，商业健康保险面临巨大的发展空间。另外，据预测，2014―2020年期间，商业健康保险将以超过25%的年均增速发展，到2020年，我国健康保险的保费收入可能达到6 000亿元，赔付支出超过4 000亿元，按照平均16%的增速计算，预期到2020年我国医疗卫生费用支出将为9万亿元，届时，商业健康保险的赔付支出将占其4.5%左右，商业健康保险在国民经济、医疗卫生领域的作用将得到有效发挥。因此，商业健康保险产品是未来保险机构新的业务增长点，商业保险机构应该抓住良好的政策环境与发展机遇，挖掘居民的现实需求，开发更多的健康类保险产品，丰富服务模式，发展新兴业态，提升企业的核心竞争力，为企业带来更多的经济利益。

对于个人而言，随着个人生活水平的提升，人们对健康的关注度也越来越高，日常生活中的健康保养、体检需求、养生康复等需求也日益增长，防患于未然成为人们保持身体健康的主要方式。在基本医疗保障范围之外，更高层次的保障需求可以通过商业健康保险来满足，投入部分保金购买满足自身需求的健康保险产品，在需要时获取远远高于保金的理赔额，既能保障身体健康，又能报销大部分治疗费用。

三、商业健康保险的发展趋势

国家政策引领商业健康保险事业的发展方向，2014年国务院常务会议审议通过《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（简称新国十条），该意见指出，“要把商业保险建成社会保障体系的重要支柱，充分发挥商业保险对基本养老、医疗保险的补充作用，发展多样化健康保险服务”等。国务院办公厅印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，提出：“到2020年，基本建立市场体系完备、产品形态丰富、经营诚信规范的现代商业健康保险服务业，实现商业健康保险运行机制较为完善、服务能力明显提升、服务领域更加广泛、投保人数大幅增加，商业健康保险赔付支出占卫生总费用支出的比重显著提高。”通过扩大商业健康保险的有效供给，推进供给侧改革，大力发展与基本医疗保险相衔接的商业健康保险，鼓励商业保险机构提高对健康风险的评估水平，提供健康维护与咨询、疾病预防、慢性病治疗与康复等保健服务等。

四、小结

现代社会，随着经济的发展与物质生活水平的提高，人们对于医疗保健与身体健康更为关注，社会保险中的基本医疗保险无法全面满足人们对于健康的需求，商业健康保险在未来面临很大的发展空间。在此背景下，我国商业机构应抓住机遇，积极响应国家政策，开发新型服务与产品，实现与基本医疗保险对接互补，减轻人们的医疗负担，为国家和政府带来更多的经济效益和社会效益，同时有助于促进我国商业健康保险行业的发展，构建更高层次的社会保障体系，全面提高我国的医疗保障水平。

参考文献：

[1] 国务院.关于加快发展现代保险服务业的若干意见（国发[2014]29号）[Z].2014.

[2] 国务院办公厅.关于加快发展商业健康保险的若干意见（[2014]50号）[Z].2014.

[3] 吕志勇.商业健康保险与社会医疗保险的协同发展研究[J].山东大学学报，2013，（6）.

[4] 刘芳芳.浅析我国商业健康保险对社会医疗保险的补充作用[J].中国卫生政策研究，2010，（7）.

[5] 冯鹏程.发达国家健康险的税优启示与借鉴[N].中国保险报，2014-09-03.

医疗健康产业发展现状篇（2）

随着社会经济、科学技术及人民生活水平的提高，人类对健康内涵认识的不断深化，现代健康观对健康衡量的标准已经不仅仅局限于躯体健全无病，更要求用整体健康（身体、心理、社会适应及道德等）的观点来认识和了解健康。只有这样，人们才能享受真正的健康。

根据人体的健康状况，一般可以把人群划分为健康人群、疾病人群、健康向疾病转化过程和疾病向健康转化过程中的人群。前苏联专家布赫曼教授提出：人体既不是健康，也不是患病的中间状态，可称之为第三状态或亚健康状态，健康向疾病转化过程和疾病向健康转化康复过程中的人群就属于亚健康状态人群。世界卫生组织的调查显示：人中真正健康人的只占5%，被诊断病的不足2O%，其余75%以上的人都处在亚健康状态。而今，亚健康状态已经被医学界认为是人体健康的“头号大敌”。在21世纪，人类卫生医疗工作将实行预防性健康策略，重点就是要防治亚健康状态。随着对亚健康研究的不断深入，人类的生活方式和社会医疗体系正在发生巨大的变化，亚健康产业由此便应运而生且极具潜力。

一、亚健康产业存在的意义

1.科技进步是亚健康产业诞生的现实基础

在医学领域，不仅传统的基础学科有了重大的发展，如生理学、解剖学、细胞学、微生物学都已进入到分子层面，分子生物学和基因工程已经能描绘出人类基因的图谱，科学家已从遗传物质上探寻生命和生老病死的奥秘。而且随着新医学模式的发展，相关的应用学科和产品也会不断产生和发展，基础科学和应用科学的发展为亚健康产业的诞生创造了一个基础，新医学模式又给了亚健康产业在整个医疗产业体系中一个明确定位。

2.人类对延年益寿的追求是亚健康产业发展的内在动力

在传统的医学模式和医疗体制下，医学并不关心人类长寿的愿望。虽然医学成功地延长了人类平均寿命，但医学始终一直关注的是“疾病”，而在新的医学模式中，将不仅关注人类的长寿愿望，而且关注人类的生命质量。新的医疗体制里亚健康产业将占有重要地位。亚健康治疗是从现代疾病未发或初发之际开始预防和治疗，而这一医疗模式导致最终结果就是减少或推迟慢性疾病，提高生命质量，就是延年益寿。这是亚健康概念最重要的价值点，是亚健康产业发展的战略方向和存在意义，任何财富、任何权力、任何快乐都比不上生命的重要，在人类普遍渴求延年益寿的强烈愿望中，亚健康产业不仅应运而生，而且快速发展。

3.经济发展和观念进步是亚健康产业成长壮大的重要条件

只有经济发达的国家和地区的人们才会追求更高质量的生活，追求亚健康的防治，从这个角度讲经济条件决定需求，决定亚健康产业的成败。与世界发达国家相比，我国经济发展水平目前仍很低，特别是用于医疗卫生支出的费用水平还很低。在我国的高收入阶层中，大部分人文化素养较高，经过理念引导，很快就会形成一个绝对数量较大，而且对亚健康产业的有效服务需求，将为亚健康产业在我国的产生与发展提供潜在的市场。

处在亚健康状态下的人群是国民宏观健康状态的决定因素，它的变化决定着健康人群和疾病人群的规模。只有对亚健康状态下的人群进行有效的控制，才能够降低疾病人群比例、提高健康人群比例，才能够降低医疗体系的负荷，才能够缓解日益加剧的医疗供给与需求的矛盾，才能够提高国民个体健康素质，进而提高全民族的健康素质。

二、我国亚健康产业发展现状及存在问题

1.亚健康产业发展现状

目前在我国亚健康产业已初露头角，有探索性质的亚健康企业主要集中在人均GDP高，文化教育发达的城市，一方面因为在经济发达地区，随着人们对自身健康的日益重视，已经有了消费群体；另外一方面，在这些经济发达地区，因工作生活等多方面压力的增大，亚健康状态人群的也在不断增加。据对我国16个百万人口城市亚健康率的调查发现，高居榜首的北京亚健康率达75.31%，上海是73.49%，广东73.41%。人们在观念上越来越认识到防治亚健康对于健康的重要性。专家指出这时候进入亚健康产业领域，由于有效消费仍显需求不足，对于投资者来说存在一定风险，但竞争相对不激烈，产业前景看好，如果有正确的经营策略，应有一个不错的投资收益。

中国亚健康学术研讨会组委会的一份报告指出，中国的健康问题正在转型，大量慢性病正在取代传染性疾病成为导致死亡的主要原因。处于转型期的中国国民健康问题形势严峻，同时，每年因疾患导致的经济损失高达14万多亿元，相当于每年消耗我国GDP的14%还多。中科院的权威调查显示，我国知识分子平均寿命仅为58岁，低于全国平均寿命10岁左右并且这一阶层的早死现象正在加剧，25岁～59岁人群中，女性死亡率为10.4%，男性死亡率达16.5%，可见他们的亚健康是多么严重。专家警告说如果不能有效遏止亚健康，将给国家和社会造成更为沉重的负担。

目前，我国仅仅建立了一个针对民众个体疾病发生后的医疗应对系统和一个并不太科学、效果一般、普及率并不太高的全民体育健身体系。对亚健康人群的健康关怀和干预基本上没有形成体系和规模。我国用于人体健康资产的80%在为占人群总数20%的病患群体服务，而占人群总数80%的健康和亚健康状态人群的健康服务，从市场开拓到产业建设均处在萌芽阶段，能够系统全面地提供亚健康服务的机构很少，仍处在起步阶段，包括以体检为核心的健康体检中心、以休闲娱乐为核心的休闲度假中心、以中医健康调理为核心的亚健康服务机构等，并不能够满足人们对系统地解决亚健康问题的需求。

2.亚健康产业发展面临问题

(1)亚健康理论框架没有形成，缺乏系统、权威的理论支持。由于亚健康状态是健康与疾病之间的一种动态过程，其临床症状多种多样，目前，对亚健康状态评判尚无统一标准，所以，如何对亚健康状态进行评价和干预就成为目前亟待解决的问题。虽然2006年、2007年连续两年国家科技部863计划项目中都把亚健康理论与实践研究作为重点研究项目，但课题承担者大部分是从传统中医理论入手，对于亚健康状态缺乏生物学理论研究。亚健康评估、鉴定与管理的国家标准基本没有，其结果就造成了亚健康消费理念与宣传上的混乱。

(2)亚健康服务的技术装备、手段、人才匮乏，亚健康服务缺乏系统性、人性化操作。目前，国内为亚健康人群服务的技术装备大部分为亚健康状态检测设备，但都存在设备简单，测试结果重现性差的问题。亚健康干预手段和高级服务人才匮乏，基本还是中医理论基础上的推拿、针灸等手段。上述原因造成亚健康服务缺乏系统性和针对性，导致个性化服务缺失。

(3)亚健康商业信誉较低，没有权威的行业协会或学会对亚健康服务机构进行规范。亚健康行业流行，但市场混乱。目前，体检中心、健身会所、导医机构、保健品推销商、休闲娱乐中心等众多的组织和机构都称自己从事的是亚健康产业。这表明国内目前的亚健康市场蓬勃发展，但存在无序的问题，缺少权威的行业协会或学会的规范，品牌企业和产品服务都还未确立。

(4)亚健康信息数据管理没有统一标准与规范

随着信息技术的高速发展，亚健康信息数据管理可通过信息系统收集服务对象的信息，并对个人的亚健康状况及未来患病或死亡的危险性进行量化评估，从而鼓励和帮助人们改正不健康的行为，降低风险性。但目前亚健康信息数据的管理和交流缺乏统一的标准和规范，致使个人信息缺乏持续性、可用性。

(5)与保险业未形成良好的合作关系。健康保险是亚健康产业在国外的一个主要方面。从健康保险的经营目标看，通过提供专业化、个性化的亚健康服务，满足客户亚健康服务的需求；通过实施专业化的亚健康诊疗，降低保险公司疾病的赔付率，可扩大利润空间。

三、我国亚健康产业发展趋势

1.与社区卫生服务紧密结合，建设亚健康服务平台

亚健康服务的服务对象不仅仅是亚健康人，还包括健康人和病人。各国的经验表明，80%以上的疾病可以在社区得到有效防治。在社区解决不了的疾病，利用转诊制度把病人转到指定的医院治疗，治愈后再转回社区进行康复治疗。因此，社区不仅应该成为健康教育中心和慢性病防治中心，还应该成为亚健康服务的平台。目前，我国亚健康产业还处于起步阶段，社区卫生服务建设也有诸多不足，两者结合起来发展，将会起到互相促进的效果。

2.亚健康管理服务的内容、范围、对象要多样化、系统化

目前我国的亚健康产业主要以健康体检服务为核心，属于“发现健康问题、但不能充分解决健康问题”型的服务，并且大多数服务是一次性和非连续性的，这样的服务模式已经落后于市场的需求。另外，现在体检行业存在服务机构进入门槛低、总量过剩、服务质量参差不齐等诸多问题，已经面临需求量下降、不良竞争增加、一些机构难以为继的局面。所以，亚健康服务机构必须引入正确的管理理念，实现服务升级，增加服务内容，扩大服务范围，吸引更多的服务对象。如增加体适能测定评价、营养干预、心理咨询等服务。

3.兼营健康保险业务

亚健康产业兼营健康保险业务是有可能的，而且已有例可鉴，最典型的代表――美国健康维护组织(HMO)，为17个州的800万国民提供健康和疾病管理服务，包括系统的亚健康保险业务。另外，从国际亚健康产业发展的历程看，保险业出于自身经营安全与利益的需要，必将要进入亚健康领域，在参与健康管理服务投资与经营的同时，成为保险客户个人非医疗性健康消费的支付手段之一。另一方面，兼营健康保险业务对亚健康产业自身来说也有重要作用，将解决亚健康服务消费支付的“瓶颈”问题，推动亚健康管理服务产业快速发展。

4.开发信息通讯技术，实现互动与双赢

亚健康管理服务与其他服务的最明显区别是，它对现代信息通讯技术的依赖度极高，甚至可以说没有现代信息通讯技术作为其基本的运行支持平台，就无法实现市场化、规模化的亚健康管理。所以，亚健康管理的出现将为信息通讯技术的发展开拓出一个新的发展方向和巨大的市场空间。同时，信息通讯技术的进步也将直接影响亚健康管理的服务模式、服务质量、服务效率、服务成本以及服务规模等。随着国家亚健康相关标准的设立，亚健康数据资源将成为国家最重要的核心资源和共享资源，它将促进亚健康产业协调发展，并引导亚健康产业向集约管理、分散经营、贴身服务、产业联合、规模发展的方向运行。

四、我国亚健康产业展望

世界卫生组织（WHO）提出实行“预防性健康策略”，从新医学模式下考察分析亚健康状态的防治工作，是一个非常复杂的系统工程。因此，围绕亚健康防治工作产生的亚健康产业也会涉及到许多领域：在教育方面，有健康推广、健康促进、健康教育、健康管理师培养等；在基础研究方面，有亚健康理论研究、生物工程、生命科学；亚健康诊断治疗，中医诊断治疗亚健康研究、生态环境与亚健康、社会文明与亚健康、生活方式与亚健康等；在食品工业方面，有营养补充食品、防衰老益寿食品等；在农业方面，则有无公害食品、健康食品、绿色食品等；在制药业方面，则有防治各种亚健康状态的化学药、植物药、生物制品、基因干涉药等；在休闲业方面，有亚健康旅游、运动健身、健康餐饮等；在传媒业方面有亚健康网站、网上咨询、书籍刊物、音像制品等；在医疗业方面，有亚健康医院、亚健康检查中心、亚健康治疗中心等；在设备制造业方面，有亚健康检测设备、治疗设备、家用亚健康治疗设备等。

总之，随着我国亚健康服务的不断深入和规范，实施亚健康状态的干预将是亚健康产业应用的主要方向。亚健康产业作为一种新生事物，将具有广阔的发展前景。

参考文献:

[1]马丽斌马爱霞:对发展我国健康管理产业的探讨[J].上海医药，2007（28)1:12～15

[2]郑灵巧:投资慢性病防治，效益惊人[N].健康报，2006

[3]陈永华:亚健康产业投资前景看好[J].医疗保健器具，2006

医疗健康产业发展现状篇（3）

关键词：商业健康保险；专业化；建议

构建与经济发展水平相适应的社会保障体系、促进社会保障体系的不断完善、服务社会主义和谐社会建设，一直是党中央、国务院以及各地方党委政府以人为本、执政为民、贯彻落实科学发展观的重大全局性问题。商业健康保险是我国医疗保障体系的重要组成部分,关系到广大人民群众的健康和幸福。大力发展商业健康(医疗)保险，并把商业医保与社会医保结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济、稳定社会。

1我国商业健康保险市场现状

近几年来，我国健康保险业务量迅速增长。十六大以来，商业健康保险快速发展，年均增长速度高于30%。2006年，健康险保费收入为375.66亿元，同比增长20.28%。2007年健康险保费收入为384.2亿元。健康险在人身险总保费收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8%。在业务总量继续增长的同时，健康保险市场和产品结构进一步优化。2006年，近100家保险公司开办了各类健康保险业务，其中包括：人保健康、平安健康等4家专业健康险公司，形成了经营主体多元化的竞争格局，专业健康险公司的保费收入近10亿元，市场份额提升较快。另外，健康保险的产品结构进一步优化。目前已提供健康保险产品近千种，分为医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和长期护理保险四大类，并开始向居民的健康管理等服务领域延伸。目前虽然产品仍然以疾病保险和医疗保险为主导，但失能收入损失保险和长期护理保险也得到了较快的发展，健康保障功能进一步显现。

2我国商业健康保险发展存在的问题

虽然我国商业健康保险近几年获得了快速发展，但总体而言，目前我国商业健康保险还处于初级阶段，还存在不少亟待解决的问题。集中表现在:一是整体规模小。与国外商业健康保险发展情况相比,我国商业健康保险普及率很低。美国参加各种商业健康保险的人口占85%。我国台湾地区商业健康保险的覆盖率高达96%。2006年我国人均商业健康保险费支出还不到30元,是美国2001年的1/90；2006年我国商业健康保险深度仅为0.293%,低于发展中国家的平均水平(3%)。二是产品单一、同质性严重、市场供求矛盾突出。虽然目前市场上健康险产品近千种,但基本上表现为与基本医疗保险的保障水平具有较强替代性的保险产品,或者是与基本医疗保险相衔接的团体补充医疗保险产品。并且集中在定额给付型的疾病保险产品,短期(如一年期)的产品居多。补偿性的医疗费用保险产品如个人住院费用医疗保险、门诊医疗保险产品少；长期保障的产品少。而这些恰恰是老百姓所需要的。这样,市场上一方面表现出社会公众对健康保险需求迫切,另一方面保险公司有效供给严重不足。三是保险费率偏高,保障程度偏低。老百姓生活确实需要商业健康保险,但事实上它与老百姓的距离却很远。对老百姓而言,目前商业健康保险最突出的问题是价格偏高,造成这一问题的原因是缺乏精算所需的疾病发生率和医疗费用率等基础数据,由于我国不同时期、不同地区的疾病发病率和医疗费用率有很大不同,而且数据变化很快,监管部门要想制定出一张统一的、全国性的发病率表和医疗费用表难度很大，因此国内至今没有一张统一、科学的发病率表和医疗费用表。保险公司为了避免收不抵支在产品定价上偏于保守,而高高在上的价格难以吸引更多的投保人以摊薄风险降低单位保费,从而造成恶性循环。从保障效果来看,保障程度偏低。对于重疾险,保险公司往往把风险控制放在首位,制定出非常苛刻的理赔条件。与普通人对于疾病保险的直观理解不同,市面上的重大疾病保险并非只要得了保险合同上规定的疾病就可以得到赔偿,事实上要获得赔付,不仅要得规定的病,还要按规定的方法诊断与治疗,甚至还要按规定的症状去生病。在很多情况下,当满足了保险合同的赔付条件,患者已经濒临垂死的境地,从而让疾病保险的保险目的失去了价值和意义。而健康保险的另一大类型-费用报销型保险,往往是一年期的短期险种,续保审察严格,并且有投保年龄上限,因而难以满足消费者的医疗保障需要。四是保险条款不严谨、不完善,管理的随意性大,实务操作不规范、缺乏统一标准。造成这一问题的重要原因在于缺乏专业化经营。目前,我国商业健康保险业务基本上采取附加于人寿保险业务由寿险公司统一经营的模式,缺乏专业性。完全用寿险、财产险的经营理念和组织来经营医疗险,造成产品开发、流程设计、风险评估、风险监控、专业培训和市场营销的系统偏差。

3发展我国商业健康保险的几点建议

3.1营造宽松良好的外部经营环境

给予商业健康保险应有的社会地位。国家应将其作为社会医疗保障体系的一个重要组成部分而纳入其中，并以相关法律、行政法规等形式确定下来。财税政策支持。国家财税部门应该给予一定的税收优惠政策，以鼓励商业健康保险的快速发展。一是应允许经营健康险业务的保险机构享受以下税收优惠：保费收入免征营业税，利润免征所得税。二是应允许参加商业健康保险的投保人，其缴纳的保费和获取的保险金享受以下税收优惠：若企业团体投保的保费支出部分，可以在一定额度内列入成本，在税前列支；个人缴纳的保费部分，不征收个人所得税，且个人获取的医疗保险金也不征收个人所得税。提高商业健康保险的社会认同感。保险公司应定期运用典型赔付案例，积极宣传商业健康保险在保障社会安定、促进经济发展等方面的作用，大力普及健康保险知识，增强社会各界的保险意识，以提高商业健康保险的社会认同感与亲和力，使政府重视，政策支持，企业欢迎，百姓拥护。政府在健康医疗保险市场中应发挥积极的作用。政府应在以下方面有所作为：①积极推进城镇职工基本医疗保险制度改革，扩大覆盖面，使广大职工真正享有医疗保障。②加强对医疗服务提供者的管理。这是规范医疗行为、防范道德风险的关键。③对药品生产流通环节进行监控，从源头上治理“回扣促销”等不正之风，使患者既享受到较廉价的药品，同时又保证用药安全。

3.2注重市场调研，把握市场需求，重视产品开发战略

为使推出的健康险产品能够被市场所接受，保险公司必须注重市场调研，掌握不同地区、不同收入层次、不同年龄群体对商业健康险的需求状况，并在市场细分的基础上，根据自身实力确定目标市场。在险种开发方面，对于低收入、无保障的人群提供低价格、宽范围、低保障的险种；对于享有基本医疗保障的职工人群，提供低价格、窄范围、高保障的险种；对于较富裕的年轻群体，提供价格与保障程度比例适中、保障期限长、保障范围有针对性的险种；对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。

3.3实施人才培养战略，强化商业健康保险的专业化经营

商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务，迫切需要一支高素质的人才队伍，如医学技术人才、精算人才等。保险人在开展健康险业务的同时，应切实加强对健康险专业人才的培养。有计划、有步骤地引进和储备一批医疗管理人才，建立起一支复合型的健康险专业人才队伍。3.4保险公司应加强医保合作，积极探索与医疗服务提供者之间的有效合作途径

在健康保险的风险控制中,医疗服务提供者起着决定性的作用。探索建立医保双方的利益共享机制,有利于保险公司与医疗服务提供者建立有效合作关系,增强医疗服务提供者的风险控制意识,使保险公司在保证被保险人获得良好医疗保障服务的同时,能够有效控制经营风险。在实务中,医保双方主要有如下合作途径:(1)选择定点医院。保险公司可就健康保险保障范围内的医疗收费标准、医疗服务质量等内容,在各医院之间进行公开招标,引入竞争机制,从中遴选出若干服务规范、信誉良好的医疗机构,并与之签订合作协议。保户来此就医,只要属于保险范围内的病种,可不先缴费,而是事后由医院凭相关证据与保险公司结算,以切断医疗机构与患者之间的“现金流”。如果非特殊原因,定点医院超过预先约定的费用标准,保险公司就要从付给医院的费用中扣减超过部分。如果节省了费用,医院则可以从保险公司拿到额外奖金。(2)选择合同医生。目前,医疗费用无从控制,其中较大原因乃是病人就医是一种随机性极强的无权选择,缺乏引导性。所以,保险公司有必要在定点医院中再选择合同医生,为费用控制装上“双保险”。(3)相机审查医疗服务。即保险公司可委派资深医师对定点医院和合同医生进行随机抽查,此举意在加强对医疗服务过程的协调管理,审核医院或医生所提供的施治方案和用药在医疗上是否必需和适当,以把好核赔关。(4)大力推进医疗服务提供者的网络建设。在针对医疗服务提供者的管理内容上,保险公司应积极推动定点医院的电子化建设,由从初级的病历调阅、治疗调查等手工管理模式,逐步转变为通过网络化来实现费用控制和医疗服务协调管理,从而形成管理式医疗。(5)保险公司通过参股或控股等方式,参与医疗机构管理,与医疗服务提供者之间真正实现“风险共担、利益共享”的统一体。总之,有效的医保合作模式可创造出政府、保险公司、医院、保户“四赢”的局面:政府解决了医改所带来的重大疾病无保障的难题,保险公司卸去了医疗费用无从控制的隐患,医院在医改冲击后找到了新的利润增长点,保户则获得了一份实实在在的健康保障。

3.5积极探索新型管理控制体系

一是建立专业的精算体系,注重积累精算数据,加强精算评估,科学厘订产品费率,防范产品开发风险;二是建立专门的核保核赔体系,制定和实施健康保险核保核赔管理制度,加快研发和推广健康保险专用的核保核赔管理手册等专业技术工具。

参考文献

医疗健康产业发展现状篇（4）

我国健康管理的现状还不尽如人意，有关健康管理、健康产业的内涵、外延和实际运作都存在着很多不清晰的认识。健康管理各环节所采用的方法，健康管理从业人员的标准和规范，健康管理相关的法律法规、政策支持、市场管理还很不完善。

中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革指导意见所突出的顶层设计，即“一个大厦、四梁八柱”。“四梁”即四个体系，就是要建设公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系四位一体的基本医疗卫生制度。而深化医改的灵魂是以公益性为主线，公益性是对医疗卫生服务和医疗卫生事业性质的界定。遵循公益性原则，医改方案强调把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务，这是我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大变革，是贯彻落实科学发展观的本质要求。

医疗健康产业发展现状篇（5）

社会医疗保险是由国家通过立法强制实施的，商业健康保险则是由被保险人个人自愿支付保险金的一种商业行为。由于目前我国的社会医疗保险处于“低水平、广覆盖”的阶段，致使国民在发生医疗费用时，存在相当一部分不予支付的费用，给家庭经济带来了沉重的负担，要解决这个问题，充分发挥商业健康保险对社会医疗保险的补充，就显得十分必要了。本文从分析我国的医疗保险的现状入手，明确阐述了商业医疗保险与社会医疗保险衔接的意义，并以实际运行成功的实例为依据，说明了社会医疗保险与商业医疗保险有效衔接的可实施性，它们可以相辅相成、互补所缺、共同成长，从而共同构筑我国完整的医疗保障体系，最终达到被保险人在医疗消费上少负担或零负担，从而促进了社会和谐、提高了人民的生活质量。

一、我国医疗保险的现状

（一）社会医疗保险存在的问题

一是社会医疗保险虽然从制度上实现了全覆盖，但仍有1亿多人没有纳入医保体系，得不到基本医疗保障；二是筹资和保障水平总体不高，部分重病患者参保后个人负担仍然较重；三是城乡之间、区域之间保障水平不均衡，城镇居民医保和新农合待遇明显低于城镇职工医保，中西部地区与东部沿海地区待遇水平落差较大。

（二）商业健康保险市场的产品结构

近几年来，我国健康保险业务量迅速增长。十六大以来，商业健康保险快速发展 ，年均增长速度高于30%。近100家保险公司开办了各类健康保险业务，自2005年以来，人保健康、平安健康、昆仑健康、和谐健康 4家专业健康险公司相继成立，形成了经营主体多元化的竞争格局，专业健康险公司保费收入的市场份额快速提升。另外，健康保险的产品结构也进一步优化，目前由医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和长期护理保险四大类健康保险产品，开始向居民的健康管理等服务领域延伸。

（三）国家政策鼓励商业健康保险发展

商业健康保险在我国医疗保障体系建设中将发挥怎样的作用，基本医疗保险与商业健康保险怎样形成良性互动、共同发展的局面。党的十六大报告提出要全面建设小康社会，加快推进社会保障体系建设。前任国务院副总理明确指出，逐步发展商业健康（医疗）保险，并把商业医疗保险与社会医疗保险结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济、稳定社会。党的十七大报告和新医改方案都将商业保险作为我国多层次医疗体系的重要组成部分。

为了贯彻落实党中央、国务院有关会议精神，保监会先后下发《关于加快健康保险发展的指导意见》、《健康保险管理办法》和健康保障委托管理业务、统计制度等多方面的规范性文件，形成了比较完整的健康保险监管制度体系，为商业健康保险的发展营造了良好的市场环境。

（四）我国商业健康保险发展存在的问题

我国商业健康保险近几年获得了快速发展，但总体而言，目前我国商业健康保险还处于初级阶段，专业的健康险公司面临缺乏政策支持、产寿险共同竞争、产品单一等压力，发展速度缓慢，还存在不少亟待解决的问题。

1、商业健康保险公司的经营，没有得到政府的充分扶持

目前，中国商业健康保险的现状是由专业健康险公司、寿险公司、财险公司共同经营。与寿险公司和财险公司经营健康险业务相比，专业健康险公司无论是价格上还是渠道上都没有优势。在德国，政府对保险业进行严格的分业监管，寿险、财险、健康保险分业经营，即寿险、财险不得经营健康保险，健康保险公司不得经营寿险、财险。正是由于严格的分业监管，德国现有的48家商业健康保险公司得以专心致志地发展商业健康保险，在产品开发、核算定价、核保核赔、信息系统、数据统计和分析、经营流程、客户服务和客户管理、医院管理等各方面都有系统、精细的理论和技术。而我国因为分工不清，未能实现资源的合理配置，使商业健康保险发展缺少有力的政策支持和明确的业务范围，在一定程度上阻碍了商业健康保险的发展。

2、商业健康保险产品同质化严重、产品单一、缺乏专业性

健康保险产品同质化现象严重，产品差异化程度较低，各家保险公司在健康产品的保障、范围、保险责任等方面进行过很多尝试，目前市场上仍以医疗费用保险、住院津贴保险为主，看护和失能类保险一直未得到有效的发展，产品单一、同质性严重。我国商业健康保险业务基本上采取附加于人寿保险的业务，由寿险公司统一经营的模式 ，缺乏专业性。完全用寿险、财产险的经营理念和组织来经营医疗险，造成产品开发、流程设计、风险评估、风险监控、专业培训和市场营销的系统偏差，其重要原因在于缺乏专业化经营。

二、商业健康保险公司与社会医疗保险衔接的意义

（一）商业健康保险是对我国社会医疗保障体系必要而有益的补充

实现商业健康保险与社会医疗保险的融合对接，不仅是社会基本医疗保障的发展趋势，也是商业健康保险公司发展的必要选择。大力发展商业健康保险，可以扩大医疗保障覆盖面，可以提高医疗保障体系运行效率，可以完善医疗保障机制。新医改方案为健康保险的发展提供了重要契机，商业健康保险和社会医疗保险，可以实现优势互补和资源共享，以便提高医疗保障体系的运行效能，可以配合各级政府更好地落实党和国家的惠民政策，分担社会保险的压力。

（二）新型的医疗改革将使得中国健康保险市场更加开放

中国商业健康保险公司如何积极参与，满足公共医疗卫生基本医疗保障需求之外的消费需求，充分整合资源，开发适应不同要求的健康保险产品，满足高端和多样的健康需求，发挥出以市场机制改善城乡居民医疗保障服务、提高社会医疗保险管理服务能力的积极作用，发展壮大健康险市场，为全民提供商业健康保障、健康管理等服务，弥补社会医疗保险供给的不足，丰富和完善整个中国的医疗保障体系。

被保险人购买健康保险不仅仅是寻求财务上的保护，更是寻求良好的健康服务。对于健康保险公司而言，不仅是对被保险人医疗花费提供赔偿，更重要的是直接提供更适合的健康服务商，并在被保险者有需要时以其可支付的费用向其提供最好的治疗，这就是健康保险公司提供的深入。德国DKV商业健康保险公司在经营健康险时，非常注重这种深入，在本国以及全球各地建立了许多设施与服务一流的医院、康复机构等，为被保险人提供良好的预防、护理、治疗等服务，DKV的这种服务方式是值得我们借鉴的。

三、 商业健康保险公司与社会医疗保险有效衔接的措施

（一）政府明确商业健康保险公司的社会地位 实践证明，没有商业健康保险的积极参与，完善的医疗保障体系是不可能建立起来的，因此，国家应支持商业健康保险的发展，给予一个与社会医疗保险平等的地位，将其作为社会医疗保障体系的一个重要组成部分而纳入其中，并以相关法律、行政法规等形式确定下来。通过社会医疗保险与商业健康保险的合作，建立起利益共享、信息共享、风险共担的管理平台。因此，明确商业健康保险应有的社会地位，是保障商业健康保险顺利发展的必要措施。

（二）根据国情构建健康保险专业监管的系统框架

新医改方案明确指出，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。建立覆盖城乡的医疗保障体系，需要社会医疗保险、商业健康保险、医疗救助等的协调发展和共同推动。其中，大力发展专业商业健康保险，既十分必要，又十分紧迫。

我们应吸取国外监管经验及体系构建过程中的经验教训，努力构建适合我国政治经济环境，与当前商业健康保险发展阶段相适应的发展战略，包括精算、法律和财务在内的专业监管体系。由于商业健康保险的复杂性和特殊国情，在制定相应的监管政策和法规体系时还应注意，要尽力在规范、监管和支持发展间寻求平衡点。对商业健康保险的监管不应只考虑市场公平和保险公司的偿付能力，还应代表公众监督其在国民健康保障体系中承担的责任。为此，应突破行业政策和技术层面的局限，从国家卫生政策的高度对商业健康保险市场失灵的情况进行校正。

（三）商业健康保险与社会医疗保险有效衔接的具体做法举例

1、湛江模式

新医改方案明确指出，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。建立覆盖城乡的医疗保障体系，需要社会医疗保险、商业健康保险、医疗救助等的协调发展和共同推动。其中，大力发展专业商业健康保险，既十分必要，又十分紧迫。

人保健康广东湛江中心支公司积极配合当地政府，参与推进城乡居民医疗保障一体化改革，在不增加居民负担的情况下，为所有参保民众提供补充医疗保险和健康管理服务，为当地社保部门提供基本医疗保险的费用审核、就医巡查、与医院直接结算等专业化管理服务，极大方便了参保民众就医治疗和费用结算报销，有效控制了不合理医疗行为，提高了医疗保障体系运行效率，创造了“服务保障多元化、管理平台一体化、合作各方互利共赢”的湛江模式，实现了城乡居民统一参保，基本医疗保险与补充医疗保险无缝链接，健康保险与健康管理有机结合，参保人员医疗保障有效扩大，社保部门与专业健康保险公司、定点医院无缝链接的新合作模式，产生了很大的社会影响。“湛江模式”下，城乡居民基本医疗参保人个人缴费实现了拆分：个人缴费的85%继续参保基本医疗，人保健康提供无偿管理服务；个人缴费的15%向人保健康购买大额医疗补助保险服务，提高参保人医疗保障额度。湛江市社保部门、医保定点医院、人保健康建立三方合作机制，进行一体化管理。

保监会主席项俊波在调研广东省保险市场时，对商业保险参与医疗卫生体制改革的“湛江模式”进行了充分肯定。近四年来的实践证明，“湛江模式”能够提高政府管理效率、改善群众医疗保障状况，保险公司经营风险得到了有效的控制。

2、新农合

人保健康新疆分公司按照总公司“抢抓医改新机遇”的要求，多次向乌鲁木齐市政府及相关部门进行汇报，取得了政府部门发文支持，获得了承办乌鲁木齐市新型农牧区合作医疗保险大额和补充医疗保险项目的资格，2009年与乌鲁木齐市新型农牧区合作医疗办公室签订了《新农合补充医疗及大额救助医疗保险协议书》。农牧民人员只需缴纳少量的保险费，即可享受报销在新农合报销后的剩余医疗费用，报销比例依据医院的等级而定，大力扶持了乡、县级医院，对大病、重病有大额支付的办法，减少农牧民因病致贫的现象，充分保障了农牧民的经济利益。在人保健康保险公司总公司的指导和帮助下，新疆分公司抓住政府和百姓关注的舆论焦点，对新农合补充业务进行广泛宣传，介绍公司在落实新医改，推进城乡两元保险市场同步建设，服务边疆农牧民保险保障需求上的新做法，进一步强化经营主旨，取得了良好的效果，引发社会的广泛关注。分公司社保补充业务部及时成立业务宣传小组，在短时间内迅速提高了人保健康的品牌影响力，并且受到了政府及农牧民的欢迎。2009年参保人数的仅有3万余人，由于此项保险深得广大农牧民的欢迎，2013年投保人数有望突破10万人，四年参保人数增加了百分之三百多，在履行商业保险协议的过程中，不断修正承保、理赔中存在的问题，在友好协商的氛围中不断完善协议，使协议更趋合理化、人性化、科学化。分公司负责人在新疆保监局经验交流会，介绍公司参与新农合试办的成功做法，并积极建言自治区多层次医疗保障体系建设，受到了监管部门的高度认可。

综上所述，在各种有利措施的相互配合下，社会医疗保险与商业健康保险的衔接，可以使二者相互促进、相互融合，使商业健康保险对社会医疗保险起到补充作用，共同构筑我国完整的医疗保障体系，有效解决个人医疗费负担过重的问题，充分发挥“社会稳定器”的作用。

参考文献：

[1]张金岩.论保险中介在保险市场中的作用[J].保险研究，2003，（6）：21-22，57

[2]张玲玉、薛罡.德国商业健康保险发展现状及经验借鉴[J]. 金融经济，2008，（20）：93-94

[3]李莉.浅谈保险集团公司整合资源积极发展商业健康保险[J].上海保险， 2009，（10）：45-49

医疗健康产业发展现状篇（6）

构建与经济发展水平相适应的社会保障体系、促进社会保障体系的不断完善、服务社会主义和谐社会建设，一直是党中央、国务院以及各地方党委政府以人为本、执政为民、贯彻落实科学发展观的重大全局性问题。商业健康保险是我国医疗保障体系的重要组成部分,关系到广大人民群众的健康和幸福。大力发展商业健康(医疗)保险，并把商业医保与社会医保结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济、稳定社会。

1 我国商业健康保险市场现状

近几年来，我国健康保险业务量迅速增长。十六大以来，商业健康保险快速发展，年均增长速度高于30%。2006年，健康险保费收入为375.66亿元，同比增长20.28%。2007年健康险保费收入为384.2亿元。健康险在人身险总保费收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8% 。在业务总量继续增长的同时，健康保险市场和产品结构进一步优化。2006年，近100家保险公司开办了各类健康保险业务，其中包括：人保健康、平安健康等4家专业健康险公司，形成了经营主体多元化的竞争格局，专业健康险公司的保费收入近10亿元，市场份额提升较快。另外，健康保险的产品结构进一步优化。目前已提供健康保险产品近千种，分为医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和长期护理保险四大类，并开始向居民的健康管理等服务领域延伸。目前虽然产品仍然以疾病保险和医疗保险为主导，但失能收入损失保险和长期护理保险也得到了较快的发展，健康保障功能进一步显现。

2 我国商业健康保险发展存在的问题

虽然我国商业健康保险近几年获得了快速发展，但总体而言，目前我国商业健康保险还处于初级阶段，还存在不少亟待解决的问题。集中表现在:一是整体规模小。与国外商业健康保险发展情况相比,我国商业健康保险普及率很低。美国参加各种商业健康保险的人口占85%。我国台湾地区商业健康保险的覆盖率高达96%。2006年我国人均商业健康保险费支出还不到30元,是美国2001年的1/90；2006年我国商业健康保险深度仅为0.293%,低于发展中国家的平均水平(3%)。二是产品单一、同质性严重、市场供求矛盾突出。虽然目前市场上健康险产品近千种,但基本上表现为与基本医疗保险的保障水平具有较强替代性的保险产品,或者是与基本医疗保险相衔接的团体补充医疗保险产品。并且集中在定额给付型的疾病保险产品,短期(如一年期)的产品居多。补偿性的医疗费用保险产品如个人住院费用医疗保险、门诊医疗保险产品少；长期保障的产品少。而这些恰恰是老百姓所需要的。这样,市场上一方面表现出社会公众对健康保险需求迫切,另一方面保险公司有效供给严重不足。三是保险费率偏高,保障程度偏低。老百姓生活确实需要商业健康保险,但事实上它与老百姓的距离却很远。对老百姓而言,目前商业健康保险最突出的问题是价格偏高, 造成这一问题的原因是缺乏精算所需的疾病发生率和医疗费用率等基础数据, 由于我国不同时期、不同地区的疾病发病率和医疗费用率有很大不同,而且数据变化很快,监管部门要想制定出一张统一的、全国性的发病率表和医疗费用表难度很大，因此国内至今没有一张统一、科学的发病率表和医疗费用表。保险公司为了避免收不抵支在产品定价上偏于保守,而高高在上的价格难以吸引更多的投保人以摊薄风险降低单位保费,从而造成恶性循环。从保障效果来看, 保障程度偏低。对于重疾险,保险公司往往把风险控制放在首位,制定出非常苛刻的理赔条件。与普通人对于疾病保险的直观理解不同,市面上的重大疾病保险并非只要得了保险合同上规定的疾病就可以得到赔偿,事实上要获得赔付,不仅要得规定的病,还要按规定的方法诊断与治疗,甚至还要按规定的症状去生病。在很多情况下,当满足了保险合同的赔付条件,患者已经濒临垂死的境地,从而让疾病保险的保险目的失去了价值和意义。而健康保险的另一大类型-费用报销型保险,往往是一年期的短期险种,续保审察严格,并且有投保年龄上限,因而难以满足消费者的医疗保障需要。四是保险条款不严谨、不完善,管理的随意性大,实务操作不规范、缺乏统一标准。造成这一问题的重要原因在于缺乏专业化经营。目前,我国商业健康保险业务基本上采取附加于人寿保险业务由寿险公司统一经营的模式,缺乏专业性。完全用寿险、财产险的经营理念和组织来经营医疗险,造成产品开发、流程设计、风险评估、风险监控、专业培训和市场营销的系统偏差。

3 发展我国商业健康保险的几点建议 

3.1 营造宽松良好的外部经营环境

医疗健康产业发展现状篇（7）

[中图分类号]R197 [文献标识码]A [文章编号]1005-6432（2014）30-0077-03

1 构建“windows引导式自助护理医疗”的智能医疗网络综合信息平台 和“医疗淘宝商城”的高效互动新模式

一些医疗常识如：年轻人出现的一些日常中小疾病，有很大比例是可以通过自身免疫调节和适当护理自己会好；而70～80岁以上老人出现的疾病和系统疾病，多由衰老因素积累显现，衰老问题没解决，简单过度医疗无助于解决问题。社会大众认识到：由年轻成长至衰老，所附带产生的各类疾病几乎无法避免，我们应该由惊恐躲避回归到理性认知。从容做出基于家庭和社区诊所的廉价简单高效治疗行为和日常护理，这更符合对疾病的长期管控！未来全国社会民众这样认知，并作出正确处理方法，全国医疗将变得井然有序，节省出来的医疗资源将会更多地帮助那些弱势群体，长远社会效益不言而喻，紧张的医患关系也得到缓解！

国家公共医疗部门应该把一些中小疾病日常护理和简单廉价的治疗常识，以类似公共教育那样宣传展示出来。让公民明白疾病原理，对一般疾病更深入一点了解，并且做出正确判断和正确的护理行为，可以减少社会医疗负担和浪费。普通国民获得好处是可以把这些节省的资源用在购买健康食品和运动保健健康心理建设等上面；而医生们节省的资源可以服务于更需要的病患和医疗领域。我们国家和医疗部门应该像公共义务教育和交通法规宣传普及那样，以长远目光来看待这一医疗改革带来的巨大好处和效益！

医疗界应公开、透明公共义务教育化。一些中小常见疾病国家医疗部门可以建设一个“智能医疗网络综合信息平台”网站上面介绍感冒――点击选择――什么类型――怎么处理？手脚受伤――点击选择――什么类型――怎么处理？肠胃不好――点击选择――什么类型――怎么处理？发烧怎么处理――点击选择――什么类型――怎么处理？类似网络平台界面智能型树杈状，渐进选择或者“windows引导式结构”渐进选择一点点梳理出这类疾病您需要的治疗护理手段、建议、配合、结果等很多，可以用网页“树杈状”“页面渐进状”“栏目排列状”等界面效果展现出：“病因原理？检查手段？治疗？护理？日常注意和日常护理？附近医疗门诊电话地址？专业医疗机构电话地址联系？远程医疗收费视频选择？专业大型枢纽医院的选择和地点？医疗订单的申请和发出？” 等等的很多详细创新的分类展现出来。让健康需求者有一些基本的医疗知识和廉价简单的防护护理手段，也有跟社区门诊、中大型医院、专业大型枢纽医院的展示选择和搭桥沟通。我们把这定义为新型自助护理医疗综合模式。综观多个行业的经验，能够解决或者缓解大规模国民办事的模式，基本都采取了各种不同的自助模式，未来医疗产业也需要往这方面发展才能缓解如此巨大的需求量。借助这一成熟高效的“智能医疗网络综合信息平台”和未来社区基础门诊的配合。13亿人口可以自主对中小疾病做出正确简单治疗和日常护理，大病可以得到快速高效的处理协助。国民幸福国家轻松！

深思：疾病和医疗是个人家庭和社会的大负担，绝不是增值产业！能有效减少、减轻就无须犹豫！节余的力量资源可以去做环保、教育、医疗救助等很多问题。13亿人口有效解决医疗民生问题，将大大展现国富民强的力量！

例如：“智能医疗网络综合信息平台”网站上面树状分叉的一端可以出现此类疾病的日常简单的自我防护手段建议，一些常用药物的选择、用法，一些建议检查手段。如出现医疗协助“树杈状”，需要就医检查的“树杈状”一分端，就有这一类疾病最专业的医疗机构和医生部门的沟通、交流联系，下面还可列出十几家近远分布的专业中大型枢纽医院的选择。

再就是在“智能医疗网络综合信息平台”“树杈状”分叉一端列出常见的疾病症状分类渐进选择。“windows引导式结构”智能医疗引导选择、多个症状选择端口进出，让健康需求者选择打钩，智能医疗网络平台得出大体病因分析和建议。可以转存导出给专业医生，也可以报出“网络医疗健康账户”号和密码给专业医生。健康需求者长期填写下来的大量健康资料和将来并入“智能医疗网络综合信息平台”医院填写的历史医疗数据，让专业医生一目了然。“智能医疗网络综合信息平台”专业的医疗知识和综合智能的分析，列出该健康需求者目前的身体状况，还列出绿色警示、黄色警示、红色警示等诸多分析和建议。也让该健康需求者有个大概的清楚。可以选择快速就医或简单处理、日常护理就可达到效果！

期待医疗机构真正的透明公开化，真心关心帮助到全国的健康需求者。期待医疗界和医疗部门、民间医疗优秀机构出现一些类似 “淘宝商城” “顺丰快递”那样廉价、快捷高度靶向、交流便捷的以智能网络为脉络，同时融合多种先进行业理念的高效综合医疗体系，以及该体系下的新灵活高效创新医疗企业单位，尽快出现在我们社会。而对于投资家们，这也是一个前景广阔、巨大市场的投资商机！前期做了很好的免费平台，后期大量衍生的增值性树杈状、高度对口、高度专业的需求，会让13亿健康需求者成为您的潜在间接或者直接顾客。例如现今的马云阿里巴巴电子商务网络信息平台 ，可以让平台内的企业和消费者充分深入高效参与互动，阿里巴巴也因此获得增值赢利。现有国内出现的一些“好大夫”和“39健康网”之类网上医疗服务，他们基本都各自为政有很多的不足和缺陷，跟文章提倡建设部级别的“智能医疗网络综合信息平台”相去甚远。我也希望他们越做越好！

2 医疗产业网络化的医疗改革体现了四大行业特点优点的融合

2. 1 现代网络智能技术，现代电子商务的渗入

B2B（企业对企业电子商务模式）和B2C（企业对消费者）电子商务模式在医疗产业大有作为。通过医疗电子商务模式和全国统一健康账户的建设。医疗企业同样可以 “买进” “卖出” “接收医疗网络订单”等实行资源高效分配。模式例子：阿里巴巴诚信通（企业对企业）淘宝商城（企业对消费者）。

2. 2 现代物流企业技术的应用

现代的物流企业高效表现为：没有一个网点是多余的，也没有一个网点是单独断开的。所有的客户都可以高效分配，网内实时追踪，最后客主共赢，也共获效益！

模式例子：UPS 顺丰快递 德邦物流

基础医疗企业可以把不擅长的、成本高昂技术复杂、长期护理烦琐的健康需求订单分配给高端医疗企业。把最擅长的如：大流量接待、初期疾病筛选、基础治疗、医疗订单的分配与跟踪就可获得收益。不再需要购买昂贵医疗设备和引进高端医疗专业人才，成本低廉效率高。高端的医疗企业只需把医疗场地建设在分布合理、便宜又适宜的好地方！如：山清水秀靠近交通枢纽分布合理的地方。场地可以按照疾病治疗专业范围而设计，如建设先进大规模的医疗监视成套体系，建设各种康复场所和设施，如：康复场地、健身房、游泳场、疾病护理培训教室疗养宿舍等，提供长期的健康食品，对健康需求者进行疾病日常护理培训使其终身受益。宗旨是让医疗服务变得更加完美！

接下来高端医疗企业可以采购昂贵的高精尖的专业医疗设备、组织最有效的专业疾病团队、建设高效的专业疾病医疗“先进生产线”。后面只须接待从基础医院源源不断发过来的医疗订单便可了！成功预订的健康需求者只须买张车票，报上健康账户号便可享受到世界最成熟先进的医疗服务，而且医疗服务物美价廉！

2. 3 巨大型管理信息系统以及部级医院信息系统技术在全国统一医疗上运用

这个即将建设的全国型信息管理系统和医疗系统，可以让全国的医院和医生不再孤军奋战单打独斗。未来医疗将会像现代物流和现代产业分工那样高效整合起来，在有用、可用资源信息共享和提升整体产业效率方面进步明显。

未来先进、成熟、高效、廉价的医疗技术和用品， 很好和很实用的医疗手段和药品随时更新到医疗系统里面。成千上万位医生智慧的眼睛盯着平台，一定让系统数据精益求精无须担心出现错误！而很重要的一点是：全国每天都在发生无数的医疗错误、医疗事故因为有标准参照大为减少了，这个贡献是很大的！ 其他方面的医疗企业互相数据对接，健康需求者账户与医疗数据对接等很多技术在现行大型信息系统里面有成熟的方案就不再介绍了。

2. 4 现代企业高效分工 整合在全国医疗系统上运用

富士康生产的高品质手机供应全球市场。现行医疗企业效率低下恐怕连富士康1%的效率都达不到。正是由于富士康高度的产业整合与分工才带来巨大的生产力。建设医疗企业B2B（企业对企业电子商务模式）的网络互联动态交流合作模式，正是要促进医疗企业之间高效分工和整合。我们不强求医疗企业像富士康那样高效，但要是能提高几个百分点也是对医疗事业的巨大贡献了！

反思：富士康生产的高品质手机技术含量并不比医疗技术差很多，但效率却天差地别！我们能不能在规划地区集中建设一些“富士康式的高效大型枢纽医院”呢？下面社区门诊、社区医疗服务站和小医院配合上面的高效枢纽医院，那效率和成本就好很多了！

3 智能医疗网络综合信息平台建设好了利远大于弊，好处和优点很突出

（1）将来基于广泛普及宣传和专业智能医疗信息网络对常见疾病护理知识广泛传播效果，年轻人出现的一些日常中小疾病，有很大比例是可以通过自身免疫调节和适当护理自己会好；而70～80岁以上老人出现的疾病和系统疾病，多由衰老累积而显现，衰老问题没解决，简单过度医疗无助于解决问题。以上基本常识深入普及民间社会，未来健康需求者得到了正确专业知识的导引。在家或者社区门诊配合就可以做到了正确的疾病治疗和养护，就可大大减轻了国家社会、家庭、个人的医疗资源负担。未来一个崭新、权威、系统、详细、易懂、易操作的智能医疗网络综合信息指导网站界面将展现在全国每个普通家庭的计算机面前。很大地解决了现如今社会上盲信、乱信，甚至迷信的病急乱投医社会现象和看来不利的国家局面。也较为合理地解决了医疗资源不均，医疗基本知识不普及的现象。社会大众层面的医疗健康操作将变得渐行规范，13亿人口在专业“智能医疗网络综合信息平台”指导下有效减少了很多直接、间接损失。这影响深远而巨大！

在医疗业界改革方面：我们将来这个“智能医疗网络综合信息平台”能让更多医生在基本诊治上“失业”，促使医生往高端系统医疗走。这样才能有更多医疗人力应对13亿潜在医疗患者和应用更多人力在真正有效的靶向医疗上面。或者引导这些“失业”和新进的医生到西北地区开设与“智能医疗网络综合信息平台”联网的基础门诊。这些基础门诊因为会跟“富士康式的高效大型枢纽医院”存在物流理念形式的经营合作，拥有强大的后盾，开设起来相当简单高效。这将会给西北欠发达地区医疗建设带来巨大福音！

“智能医疗网络综合信息平台”引导下的改革也让医疗产业变得有序、规范、明朗、高效。以后国家和医院做医疗产业调整，目标明确思路快捷，医生们也会欣赏和感谢我们！

（2）有了这个“智能医疗网络综合信息平台”。最专业的医院就可以建设在价格便宜、环境合适、交通便利的土地上。只须在这个“智能医疗网络综合信息平台”上接待从全国源源不断过来，对经过“智能医疗网络综合信息平台”和基础门诊层层专业筛选的医疗订单，在这个医院疾病专业范围的病人，展开高效有序的治疗。

（3）专业的医生因为有这一强大的“智能医疗网络综合信息平台”帮助，可以跳过大量浪费人力的最初筛查、诊断，直接做他们最专业最擅长的医疗工作。有些医疗项目还可以做到像先进流水线那样又快又好。未来13亿人口和多种疾病治疗，是一定需要这样的先进医疗系统流水线才能解决问题的！

（4）建设这一强大的“智能医疗网络综合信息平台”可以把全国各大医院的医疗设备数据和医生资源能力串并起来。医生和医院不再孤军奋战、单打独斗，医院和医生们可以利用这一智能医疗网络综合信息平台，利用到可以利用的自己和兄弟医院的任何资源信息，未来将成为医院、医生们很重要的辅助平台。医院将会成为类似“并网的物流公司站点联网统一合作模式”或又是入网的诚信通B2B（企业对企业电商）企业一样资源交换和交易，享受到网络互通带来的无穷便利和高效资源整合，衍生出类似现代企业既集成又分工的各种合作模式，医院可以在网内以自己的优势和劣势做动态分工合作。这又将大大提高整个医疗产业的效率！

这个方面可以深挖到很多医疗企业之间配合沟通涌现出来的商机，商机类似树杈状一样展现，新建的商机又服务于各个医疗企业。从而大大提高所有医院的效率和分工，医院和医生们也是愿意有偿使用的。未来13亿健康需求者将获得很多细分、专业、人性化的医疗服务选择，医疗市场将变得活力四射、无微不至、高效平价、繁荣发达！

而未来健康需求者将来只须将漱洗衣物带到北京等更专业的医院，报上自己的“网络医疗健康账户”号，他的健康资料便一目了然，不再需要带任何纸质资料，甚至他5～10年前的医疗数据资料，单据和拍片扫描等都可以查阅到，当然便利和高兴！另外“智能医疗网络综合信息平台”还可以根据这位健康需求者的年龄、性别等，建议其今年应该做何常规体检。在不同季节提示所有健康需求者，这个季节应该注意和防范什么，等等很多诸如此类……而医疗健康账户页面里可以出现适时适当的健康食品和运动器材等的商机推广。或者也可以有VIP账户，健康需求者如有特定额外的需求服务，是可以适当收费的！

（5）后期13亿人口高度靶向的健康需求将产生巨大增值性商机！ 衍生的大量健康食品需求、普通OTC高效廉价药物需求、特定阶段医疗用品需求、医疗普通器材需求、婴儿各阶段专业用品需求、昂贵医疗器具的出租、捐赠、远程医疗和远程会诊资源的高效互动及信用支付保健方法和产品需求、健康医疗教练、保健按摩理疗、健康心理咨询、医疗陪护需求、医疗养老需求、养生需求、疗养度假村的需求等对于医疗行业企业其实是很利好的。因为有这一网络平台，医疗行业企业再做高效整合，将更好更规模高效低成本服务于我们13亿的健康需求者！

（6）只要有网络，“智能医疗网络综合信息平台”就可以覆盖所有的区域，包括那些偏远不富裕的人口居住地区。这些优点是目前传统医疗所无法做到或者廉价做到的，是一个很好补充。对于13亿没有各种疾病经验的年轻到年长的潜在病患（所有的人都是从青春健康―渐渐年老才显现疾病，有经验就奇怪了？）总能轻快容易寻到合适有效的医疗帮助和护理方法。这个集万千医生智慧的“智能医疗网络综合信息平台”的辅助和帮助是非常好的！将来西北山区偏远人口看到了解到的医疗帮助和护理方法和北京上海看到的是一样，大大节省医疗资源付出而也可以达到很好的效果。这也为建设西北地区“富士康式高效平价”大型网络枢纽医院打下了良好基础！

4 结 论

很多人说网络医疗有很多弊端和缺陷不现实，还是面对面一对一的诊治更好，这是理想状态，很难实现。面对13亿的庞大人口和偏远分散的地区，很难分配到足够的医生，必须要有成熟的医疗网络弥补，昂贵的医疗设备和系统必须高效使用（很多工业设备都是24小时使用，医疗设备几乎没有），这也需要有医疗网络来配置资源。有一位医学研究生问很多老人不会电脑，没有网络怎么办？笔者的答案是：只要这个“智能医疗网络综合信息平台”做得很好，也成熟有效，老人不会用，儿子、孙子可以帮他，邻居也可以帮他。即使什么都没有的文盲，给3～5元外面的电脑小店也可以帮忙填写和查询，这方面完全无须担心！医疗网络可能有很多弊端，但我们只要做到趋利避害，不断修改完善就可发挥医疗网络应有的巨大作用和优点。微软的windows系统不会因为有诸多漏洞用户就不用了？核电站也不会因为有诸多危险而停止了！未来的“智能医疗网络综合信息平台”也一样，没有放弃，只有越做越好，越来越完善！

参考文献：

[1]金耀星. 用电子医疗重构医疗产业生态系统[J]. 互联网天地，2013（10）.

医疗健康产业发展现状篇（8）

构建与经济发展水平相适应的社会保障体系、促进社会保障体系的不断完善、服务社会主义和谐社会建设，一直是党中央、国务院以及各地方党委政府以人为本、执政为民、贯彻落实 科学 发展观的重大全局性问题。商业健康保险是我国医疗保障体系的重要组成部分，关系到广大人民群众的健康和幸福。大力发展商业健康(医疗)保险，并把商业医保与社会医保结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济、稳定社会。

1 我国商业健康保险市场现状

近几年来，我国健康保险业务量迅速增长。十六大以来，商业健康保险快速发展，年均增长速度高于30%。2006年，健康险保费收入为375.66亿元，同比增长20.28%。2007年健康险保费收入为384.2亿元。健康险在人身险总保费收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8% 。在业务总量继续增长的同时，健康保险市场和产品结构进一步优化。2006年，近100家保险公司开办了各类健康保险业务，其中包括：人保健康、平安健康等4家专业健康险公司，形成了经营主体多元化的竞争格局，专业健康险公司的保费收入近10亿元，市场份额提升较快。另外，健康保险的产品结构进一步优化。目前已提供健康保险产品近千种，分为医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和长期护理保险四大类，并开始向居民的健康管理等服务领域延伸。目前虽然产品仍然以疾病保险和医疗保险为主导，但失能收入损失保险和长期护理保险也得到了较快的发展，健康保障功能进一步显现。

2 我国商业健康保险发展存在的问题

虽然我国商业健康保险近几年获得了快速发展，但总体而言，目前我国商业健康保险还处于初级阶段，还存在不少亟待解决的问题。集中表现在:一是整体规模小。与国外商业健康保险发展情况相比，我国商业健康保险普及率很低。美国参加各种商业健康保险的人口占85%。我国 台湾 地区商业健康保险的覆盖率高达96%。2006年我国人均商业健康保险费支出还不到30元，是美国2001年的1/90；2006年我国商业健康保险深度仅为0.293%，低于发展 中国 家的平均水平(3%)。二是产品单一、同质性严重、市场供求矛盾突出。虽然目前市场上健康险产品近千种，但基本上表现为与基本医疗保险的保障水平具有较强替代性的保险产品，或者是与基本医疗保险相衔接的团体补充医疗保险产品。并且集中在定额给付型的疾病保险产品，短期(如一年期)的产品居多。补偿性的医疗费用保险产品如个人住院费用医疗保险、门诊医疗保险产品少；长期保障的产品少。而这些恰恰是老百姓所需要的。这样，市场上一方面表现出社会公众对健康保险需求迫切，另一方面保险公司有效供给严重不足。三是保险费率偏高，保障程度偏低。老百姓生活确实需要商业健康保险，但事实上它与老百姓的距离却很远。对老百姓而言，目前商业健康保险最突出的问题是价格偏高， 造成这一问题的原因是缺乏精算所需的疾病发生率和医疗费用率等基础数据， 由于我国不同时期、不同地区的疾病发病率和医疗费用率有很大不同，而且数据变化很快，监管部门要想制定出一张统一的、全国性的发病率表和医疗费用表难度很大，因此国内至今没有一张统一、科学的发病率表和医疗费用表。保险公司为了避免收不抵支在产品定价上偏于保守，而高高在上的价格难以吸引更多的投保人以摊薄风险降低单位保费，从而造成恶性循环。从保障效果来看， 保障程度偏低。对于重疾险，保险公司往往把风险控制放在首位，制定出非常苛刻的理赔条件。与普通人对于疾病保险的直观理解不同，市面上的重大疾病保险并非只要得了保险合同上规定的疾病就可以得到赔偿，事实上要获得赔付，不仅要得规定的病，还要按规定的方法诊断与 治疗 ，甚至还要按规定的症状去生病。在很多情况下，当满足了保险合同的赔付条件，患者已经濒临垂死的境地，从而让疾病保险的保险目的失去了价值和意义。而健康保险的另一大类型-费用报销型保险，往往是一年期的短期险种，续保审察严格，并且有投保年龄上限，因而难以满足消费者的医疗保障需要。四是保险条款不严谨、不完善，管理的随意性大，实务操作不规范、缺乏统一标准。造成这一问题的重要原因在于缺乏专业化经营。目前，我国商业健康保险业务基本上采取附加于人寿保险业务由寿险公司统一经营的模式，缺乏专业性。完全用寿险、财产险的经营理念和组织来经营医疗险，造成产品开发、流程设计、风险评估、风险监控、专业培训和市场营销的系统偏差。

3 发展我国商业健康保险的几点建议 

3.1 营造宽松良好的外部经营环境

给予商业健康保险应有的社会地位。国家应将其作为社会医疗保障体系的一个重要组成部分而纳入其中，并以相关 法律 、行政法规等形式确定下来。财税政策支持。国家财税部门应该给予一定的税收优惠政策，以鼓励商业健康保险的快速发展。一是应允许经营健康险业务的保险机构享受以下税收优惠：保费收入免征营业税，利润免征所得税。二是应允许参加商业健康保险的投保人，其缴纳的保费和获取的保险金享受以下税收优惠：若 企业 团体投保的保费支出部分，可以在一定额度内列入成本，在税前列支；个人缴纳的保费部分，不征收个人所得税，且个人获取的医疗保险金也不征收个人所得税。提高商业健康保险的社会认同感。保险公司应定期运用典型赔付案例，积极宣传商业健康保险在保障社会安定、促进经济发展等方面的作用，大力普及健康保险知识，增强社会各界的保险意识，以提高商业健康保险的社会认同感与亲和力，使政府重视，政策支持，企业欢迎，百姓拥护。政府在健康医疗保险市场中应发挥积极的作用。政府应在以下方面有所作为：①积极推进城镇职工基本医疗保险制度改革，扩大覆盖面，使广大职工真正享有医疗保障。②加强对医疗服务提供者的管理。这是规范医疗行为、防范道德风险的关键。③对药品生产流通环节进行监控，从源头上治理“回扣促销”等不正之风，使患者既享受到较廉价的药品，同时又保证用药安全。

3.2 注重市场调研，把握市场需求，重视产品开发战略

为使推出的健康险产品能够被市场所接受，保险公司必须注重市场调研，掌握不同地区、不同收入层次、不同年龄群体对商业健康险的需求状况，并在市场细分的基础上，根据自身实力确定目标市场。在险种开发方面，对于低收入、无保障的人群提供低价格、宽范围、低保障的险种；对于享有基本医疗保障的职工人群，提供低价格、窄范围、高保障的险种；对于较富裕的年轻群体，提供价格与保障程度比例适中、保障期限长、保障范围有针对性的险种；对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。

3.3 实施人才培养战略，强化商业健康保险的专业化经营

商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务，迫切需要一支高素质的人才队伍，如医学技术人才、精算人才等。保险人在开展健康险业务的同时，应切实加强对健康险专业人才的培养。有计划、有步骤地引进和储备一批医疗管理人才，建立起一支复合型的健康险专业人才队伍。

3.4 保险公司应加强医保合作，积极探索与医疗服务提供者之间的有效合作途径

在健康保险的风险控制中，医疗服务提供者起着决定性的作用。探索建立医保双方的利益共享机制，有利于保险公司与医疗服务提供者建立有效合作关系，增强医疗服务提供者的风险控制意识，使保险公司在保证被保险人获得良好医疗保障服务的同时，能够有效控制经营风险。在实务中，医保双方主要有如下合作途径:(1)选择定点 医院 。保险公司可就健康保险保障范围内的医疗收费标准、医疗服务质量等内容，在各医院之间进行公开招标，引入竞争机制，从中遴选出若干服务规范、信誉良好的医疗机构，并与之签订合作协议。保户来此就医，只要属于保险范围内的病种，可不先缴费，而是事后由医院凭相关证据与保险公司结算，以切断医疗机构与患者之间的“现金流”。如果非特殊原因，定点医院超过预先约定的费用标准，保险公司就要从付给医院的费用中扣减超过部分。如果节省了费用，医院则可以从保险公司拿到额外奖金。(2)选择合同医生。目前，医疗费用无从控制，其中较大原因乃是病人就医是一种随机性极强的无权选择，缺乏引导性。所以，保险公司有必要在定点医院中再选择合同医生，为费用控制装上“双保险”。(3)相机审查医疗服务。即保险公司可委派资深医师对定点医院和合同医生进行随机抽查，此举意在加强对医疗服务过程的协调管理，审核医院或医生所提供的施治方案和用药在医疗上是否必需和适当，以把好核赔关。(4)大力推进医疗服务提供者的 网络 建设。在针对医疗服务提供者的管理内容上，保险公司应积极推动定点医院的 电子 化建设，由从初级的病历调阅、 治疗 调查等手工管理模式，逐步转变为通过网络化来实现费用控制和医疗服务协调管理，从而形成管理式医疗。(5)保险公司通过参股或控股等方式，参与医疗机构管理，与医疗服务提供者之间真正实现“风险共担、利益共享”的统一体。总之，有效的医保合作模式可创造出政府、保险公司、医院、保户“四赢”的局面:政府解决了医改所带来的重大疾病无保障的难题，保险公司卸去了医疗费用无从控制的隐患，医院在医改冲击后找到了新的利润增长点，保户则获得了一份实实在在的健康保障。

3.5 积极探索新型管理控制体系

一是建立专业的精算体系，注重积累精算数据，加强精算评估， 科学 厘订产品费率，防范产品开发风险;二是建立专门的核保核赔体系，制定和实施健康保险核保核赔管理制度，加快研发和推广健康保险专用的核保核赔管理手册等专业技术工具。

参考 文献 

医疗健康产业发展现状篇（9）

历经3年的酝酿与争论,新医改方案终于在2009年4月6日正式公布,从医改中我们可以看到,居民看病的自付费比例会逐步降低,大病医疗保险“封顶线”会从原城乡居民年收入的4倍提高至6倍,基本医疗保险的覆盖不管在其广度还是深度上都有所加大。乍看来,作为社会医疗保险的补充形式的商业健康保险,其生存空间被进一步压缩,地位被进一步弱化。然而,国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出,“积极发展商业健康保险。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品,简化理赔手续,方便群众,满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。在确保基金安全和有效监管的前提下,积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式,探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。 这为专业健康保险公司参与为政府经办基本医疗保险试点,更好地发挥健康保障和健康管理作用提供了重要契机。在商业健康保险初步发展的今天,其存在的很多问题并不是一蹴而就的事情。所以思考如何解决这些问题,使商业健康保险在更大程度上为社会保障体系发挥其更大的效用,已经被提上记事日程。

健康保险(Health insurance)可以简单地定义为弥补被保险人因疾病或意外伤害而接受治疗时所发生的医疗费用,或为补偿被保险人因疾病或意外伤害导致伤残而无法工作时的收人损失的一类人身保险。根据《健康保险管理办法》第二条:“本办法所称健康保险,是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。”

一、商业健康保险的发展现状

近年来,由于定位更加清晰,发展环境进一步的优化,商业健康保险得到了稳步发展。一是保险业务规模不断扩大。根据保监会的统计,2008年健康险保费收入为585.46亿元,比2007年的384.17亿元增加了201.29亿元,同比增长52.4%;2008年的赔付额为175.28亿元,比2007年的116.85亿元增加了58.4亿元,同比增长50%。

二是市场主体不断增加。目前已有几十家人寿保险与财产保险公司经营健康保险业务,且目前又有4家专业健康保险公司相继开业。三是产品供给日益丰富。健康保险的产品有上千种,且已不再局限于医疗费用补偿型、住院津贴型、疾病保险产品、失能收入损失保险和长期护理等风险保障产品,还开展了健康管理服务,现阶段,正努力探索建立计划生育保险和推动医疗责任保险。

二、商业健康保险可涉足的空间分析

在商业健康保险作为社会基本医疗保险的补充形式方面,人们似乎已经达成一种共识。一般来讲,不论社会医疗保险的作用和覆盖面积多大,商业健康保险都是不可或缺的。因为,社会医疗保险的资金筹集往往受到一国或地区的经济发展水平的制约,所提供的保障不可能面面俱到,只能是基本的医疗保障。且不同人群的医疗需求是多样化、多层次的,基本医疗保障水平是难以满足的。超出基本医疗部分的费用风险必须通过商业性健康保险等分散,可以利用商业健康保险满足。

从新医改的方案来看,基本医疗的补偿率大大提高,但是医保只是为民众提供基本的医疗保障,而非全面而足额的医疗保障。这一点主要体现在下述三个方面。第一,医保报销范围存在限制。某些药品以及一些诊疗项目、医疗服务设施都不在医保医保报销范围之内。除此之外,在疾病期间经常发生的费用,比如营养费、护工费、收入损失等更不在报销范围之内。第二,医保报销数额存在限制且对报销范围内的费用按比例支付,起付标准以下和封顶线以上的医疗费用由个人承担。第三,医保是事后给钱,患病之人事前没钱治病、护理,医保对此爱莫能助。

其次,基本医疗在细节及服务上并不能满足众多人的需求,而商业健康保险却能在这一方面大展拳脚。此处拿昆仑健康保险公司推出的“守护一生”终身护理保险为例。被保险人在获得保单上明确的保障的同时,还可以享受到昆仑健康保险提供的系统全程的健康风险管理服务。如建立个人专有的“KY3H私人健康状态信息库”;免费特色中医体检;昆仑健康保险服务网络及合作健管机构提供的就医金通服务;健康讲座及健康管理电子期刊、健康资讯短信等,这些都是医保不能提供的。

在新医改方案中,商业健康保险公司被明确提及的作用主要有两点:一是作为基本医疗保障的补充,满足群众多样化的健康需求;二是参与社会基本医疗保险的委托管理,为政府经办群众的医疗保障管理服务。新医改,无疑给商业健康保险留下的空间大大缩小,商业健康保险要立足于市场,就必须在这两点做大做强做精。目前来看,商业健康保险的补充作用主要体现在三个方面:一是对基本医疗保险不能覆盖部分和大病上限以上部分费用的理赔,减轻民众看病的负担;二是对民众因疾病带来的其他负担提供保障,如误工损失、家人看护支出、旅途交通费用、通讯费用等;三是针对特定群体的特殊健康需求,提供失能保险、护理保险等专业保障。

虽然国内商业保险公司业务已经有不小的规模,但与巨大的市场潜力相比,目前的市场开发程度还不够;与群众对商业健康保险的强烈需求相比,各保险公司能够提供的产品和服务还远远不能满足其要求。商业健康保险的市场体系仍然不完善,市场竞争不规范,经营方式粗放和缺乏专业管理和人才等问题还未得到很好的解决。然而上述商业健康保险的几个补充作用都是不可或缺的,在经济不断发展的今天,人们对卫生保障的要求不断提高,卫生保障制度的不断完善,有利于商业健康保险市场份额的扩大。如何提升商业健康保险的专业化程度,提升服务质量,得到广大消费者的认可与肯定,使其在激烈的竞争中处于有利地位,是现阶段应着力解决的问题。

参考文献:

[1]《2008年保险年鉴》.

医疗健康产业发展现状篇（10）

中图分类号:F840-684文献标识码:A文章编号:1006-3544（2006）04-0063-03

一､我国商业健康保险的发展空间

一个国家商业健康保险的经营和发展与该国医疗保障制度密切相关,从理论上说,一个国家的公共医疗保障制度,即国家医疗保障制度和社会医疗保障制度，对商业健康保险会产生一定的“挤出效应”｡但实践表明,即使在公共医疗保障制度保障水平较高的国家和地区,也仍存在商业健康保险的发展空间｡

1.国家医疗保障制度｡在国家医疗保障制度安排下,国家通过财政预算拨款作为医疗保险资金的主要来源,为国民提供几乎是免费的医疗保障,如英国､加拿大｡从理论上说,实行国家医疗保障制度的国家,由于公共医疗保障制度对商业健康保险的“挤出效应”,该国的商业健康保险将受到很大程度的抑制｡但由于国家医疗保障制度提供的服务质量不高､等待期长等缺陷,许多国民在国家免费提供的医疗保障之外还另外购买商业健康保险,以提高其健康保障水平｡例如,加拿大实行国家医疗保障制度,国民享受免费的医疗保险,但商业健康保险保费收入仍然占寿险保费总收入的22%左右｡

2.社会医疗保障制度｡在社会医疗保障制度安排下,通过立法强制实施,保险基金主要来自雇主和雇员,国家财政给予补贴,如德国､日本､台湾地区｡在社会医疗保障制度安排下,社会医疗保险虽然覆盖面广,但往往保障水平不高,商业健康保险仍然存在很大的发展空间｡

3.商业健康保险制度｡在这种健康保障制度安排下,政府只为特定人群(如老年人､残疾人､低收入者､军人)提供医疗保障,其他人群通过购买商业健康保险提供医疗保障｡如美国,美国的医疗保险制度是一种政府健康保险计划､私营健康保险计划和管理型医疗保险的结合体｡除了老人和一些特殊群体,大多数美国人主要依靠雇主和(或)雇员本人购买的商业健康保险来提供医疗保障｡美国是典型的以推行商业健康保险为主的国家,商业医疗保险覆盖人群超过总人口的60%,商业健康保险保费收入约占人寿保险总保费的20%｡

由此可见,无论是在实行国家医疗保障制度或是社会医疗保险制度的国家,还是以实行商业健康保险制度为主导的国家,商业健康保险都存在较大的发展空间,其在寿险总保费收入中的占比通常高于20%｡

我国的商业健康保险同样具有巨大的发展空间,据中国保监会公布的数据,2005年全国人身险保费收入3697亿元,健康保险费收入只有307亿元｡如果我国的商业健康保险能达到寿险的20%,按2005年的寿险保费计算,商业健康保险费收入将达到739亿元,可见我国商业健康保险的发展潜力巨大｡

二､我国商业健康保险的经营状况及其国际差距

(一)我国专业健康保险公司的经营状况

2003年,保监会出台《关于加快健康险发展的指导意见的通知》,提出健康保险专业化经营的理念,要求保险公司建立专业化的经营组织,引导行业健康快速发展｡2004年人保健康､平安健康等五家专业健康保险公司获准筹建,健康保险专业化经营迈出实质性步伐｡2005年以来,人保健康､平安健康､昆仑健康和瑞福德健康四家专业化健康保险公司先后开业｡

人保健康提出“健康保障+健康管理”的经营理念,即不仅提供事后补偿,还将为客户提供个性化的健康服务,包括健康咨询､健康维护､就诊管理和诊疗服务等,目的在于改善客户健康状况,有助于保险公司降低赔付率和产品价格,增强竞争力｡人保健康虽然可以依赖中国人保的强大品牌优势,但由于人保基本没有经营健康保险的经验和数据积累,经营难度较大｡

平安健康保险公司将推出第三方管理服务等新型服务,引入“管理型医疗”模式｡在产品上将会突破传统健康险的模式,为客户提供如眼科与牙科保健､老年看护等非传统健康险产品｡平安健康保险公司将充分利用集团现有的保险成本优势､渠道优势､综合服务优势等,提高健康保险业务的盈利能力｡以目前的形势来看,平安还处于“潜龙未动”状态,实力尚未显示｡

其他专业健康险公司,昆仑健康和瑞福德健康已通过验收,但其目前核心岗位位置空缺且欠缺专业人才和经营经验,也没有提出让人刮目相看的“蓝海战略”,经营难度很大｡

据保险公司的资料显示,我国各家保险公司经营商业健康险业务的综合赔付率均超过盈利平衡点,部分已涉足商业健康保险的公司也渐生退意,有的甚至已经在大规模地停止商业健康保险业务并欲逐步全面退出｡

(二)国外健康险的经营状况

与之相对应,国外众多的以经营健康险为主业的公司却取得了不俗的业绩｡2002年,国外共有8家以经营健康险为主业的公司入选《财富》500强,这些公司的经营状况为我国健康保险的发展提供了有益的启示｡

上述8家主要经营商业健康保险的保险公司的财务经营状况表明,经营健康保险不仅不一定亏本,甚至可以进入世界500强｡尽管目前我国有些公司的商业健康保险经营状况不太好,但这并不意味着商业健康保险本身就必然经营不好,而是我们的风险控制能力薄弱｡只要充分借鉴其他国家健康保险经营的成功经验,做好数据分析､风险控制､产品开发､客户服务､信息系统等基础性工作,我国的商业健康保险必将大有可为｡

三､推进专业化经营,提高我国保险公司健康险水平

导致我国商业健康保险发展困境的关键在于专业化经营的缺乏｡专业化是健康保险的必由之路,这一点已在保险界形成共识,但如何进行专业化却是目前最应该探讨的问题,各保险公司应采取综合措施,不断推进专业化经营,来提高我国保险公司的健康险水平｡

1.要建立专业化经营的组织架构｡专业化经营的组织架构有多种形式,可以是专业健康保险公司,也可以是集团下的专业子公司,还可以是公司内的一个业务管理系列｡事实上,各种经营模式都各有其优势和不足(见表2),没有适合所有保险公司的标准模式｡保险公司应根据其规模､发展目标､市场定位和战略,选择适合自己的经营模式,而且我国各地区之间发展不平衡,也应该鼓励市场的多样性,关键在于赋予所选择的组织形式充分的技术开发､业务管理､产品开发等的权限和职能,彻底改变健康保险业务依附于寿险业务的状况｡

2.要建立专门的核保和核赔体系｡鉴于健康保险的风险控制特点,各保险公司应建立专门的健康保险核保和核赔体系;制定和实施健康保险核保人与核赔人的管理办法;加快研发和使用健康保险专用的核保､核赔手册等专业技术工具｡要进一步发挥行业的力量,着手制定疾病表｡

3.建立专业化的信息管理系统｡专业化的信息管理系统不仅是实现健康保险专业化运作的基础和平台,而且对健康保险的风险控制和长远发展至关重要｡传统的寿险业务管理系统集中解决的是业务流程､人机界面､系统集成等商用系统的共性问题｡由于健康保险业务的复杂性､保险事故发生的频繁性,需要有效的过程管控系统,单纯的业务流程管理已远远不能适应健康保险的风险管控需要｡公司可以通过自主开发或引进信息管理系统,建立和完善与健康保险业务相适应的信息管理系统,特别是完善健康保险的核保､核赔管理系统和数据统计分析系统,满足业务发展和服务的需要｡

4.完善的专业管理制度体系的建设｡首先,公司要加强内控制度的建设;其次是要建立专业的精算体系,注重积累精算数据,加强精算评估,科学厘定产品费率,防范产品开发风险;最后,还要提升精算师在经营管理中的地位与作用｡

5.建立完善的健康保险产品体系｡开发适合群众需要的健康保险产品,关系到保险公司能否在健康保险体系中发挥其应有的作用及发挥作用的程度;关系到保险公司能否有效地填补基本健康保险建立后所留下的商业空间｡随着保险公司经营经验的积累和外部条件的逐渐成熟,逐步开发在保单中增加保证续保的条款等｡有条件的公司,要积极探讨长期护理保险､失能收入损失保险､全球医疗保险等险种的开发｡

参考文献:

[1]陈滔.我国商业健康保险的经营和发展战略[J].财经科学，2003，（3）:26-30.

[2]孙祁祥，郑伟.中国社会保障制度研究[M].北京:中国金融出版社，2005.

[3]Hussey P.， Anderson，G.F.A comparison of single-and multi-payer health insurance systems and options for reform.Health Policy[J]， December， 2003， pp. 215-228.