医保报销论文篇（1）

 

从当前制度设计上看，我国初步形成了较全面的多层次的医疗保险体系，构建了较完备的医疗保障框架，低保群体“看病难、看病贵”问题得到一定程度的缓解。硕士论文，医疗保障。但在实践过程中，低保群体最容易滑入医疗“贫困陷阱”，“因病致贫、因病返贫”现象也是屡见不鲜。硕士论文，医疗保障。

一、低保群体医疗保险的基本状况及分析

现以丰城市原始调研数据为依据，分析我国低保群体的基本状况及低保群体医疗保障体系中存在的问题。

1.调查基本情况与初步分析

我们共调查了丰城市100户低保家庭，城市和农村各50户。（1）年龄结构：低保群体多数是中老年人，60岁以上高达38%。说明低保群体老龄化问题相当严重，给国家带来低保救济和老人供养的双重压力。硕士论文，医疗保障。硕士论文，医疗保障。（2）致贫原因：致使他们成为低保户的原因，主要是常年性的低收入；其次是其他原因，如家庭主劳动力早逝、下岗、家园遭受自然灾害等；然后是多年重病和伤残。（3）月人均收入：低保户的月人均收入主要在100至300元之间，其中大部分来自政府发放的低保金及子女给予的赡养费。然而，这只能维持他们的基本生活，若遇到疾病风险，他们将陷入巨大困境，甚至失去基本的生活保障。（4）年人均医疗费用：在100户被调查低保户中，有一半以上的被调查者的年平均医疗费用在500元左右，超过四分之一的被调查者的年平均医疗费用超过1000元，其中有三户超过5000元以上。

2.存在的问题：（1）医疗费用报销比例低，难以解决低保群体“看病贵”的问题。在调查的100户中，平均每年的医疗费用支出在1000元左右，而这些医疗费用支出是在城镇基本医疗保险、新农合和城乡疗救助报销之外的。据被调查的低保户反映，其医疗费用的报销比例在40%～60%之间。对于大部分的低保户来说，这部分报销之外的医疗费用是一个沉重的负担，占其生活总支出的35%以上。（2）报销范围过小，只能在定点医院才能报销。报销医疗费用的范围仅仅局限于国家规定的医药目录，很多疾病的相关治疗药物被排除在报销范围之外。低保户普遍反映不住院就不能报销医疗费用，而住院各项医疗费用又比外面一些诊所贵，即使报销了一些费用也不划算。在丰城，定点医院偏少，仅有丰城市人民医院、丰城市中医院以及丰城市红十字会医院三家是医疗保险定点医院，对于地理位置相对偏僻的地方，特别是农村地区来说，“看病难”问题十分突出。硕士论文，医疗保障。（3）报销手续过于繁杂，报销花费时间过长。调查发现，低保户对现行医疗保险体制不满意的一个主要原因是手续太多、程序太繁，他们希望政府能简化手续，减少程序。比如，丰城市的医疗救助首先要向居(村)委会申请，然后通过乡镇、县市民政以及医保、新农合等相关部门的审核，手续繁琐，审批时间长达一个多月。

二、政府为低保群体采购商业医保的政策设计

1.模式借鉴：（1）江苏江阴模式：自01年起江阴的农村医保就由太平洋保险公司江阴支行管理，实行27元保费，2万元补偿的方案，太保可以从医保基金中提取10%的管理费，征缴、管理、监督三权分立。（2）河南新乡模式：自04年起河南新乡的新农合作就委托中国人寿保险公司新乡分公司管理，当时国寿提取的管理费为保费的1%，07年为2%。2008年新乡开始将城镇居民和职工基本医保委托给寿保公司经办或部分经办。

2.政策设计及建议：（1）政府通过招标方式引入商保竞争机制，与实力雄厚，专业化水平高的保险公司合作，将低保群体的医疗保险循序渐进地委托给商保公司管理，由商保公司根据各地的实际情况采集原始数据并通过精算确定保费率及补偿额。（2）实行“征、管、监”分离制度，政府负责医保方案制定和出台相关政策等工作；民政部门负责资金筹集，向保险公司支付保费和监督等工作；保险公司以第三方管理者的身份，受托承办低保群体医保运行管理中的报销，结算和审核等工作。（3）政府规定保险公司可以从医保基金中提取1%—10%的管理费用，具体比例由各地根据实际情况确定。（4）政府将低保群体的医保基金划拨到保险公司专项账户，采用信托方式运作，实现医保基金和政府其他资金的有效隔离。保险公司按照收支两条线统一管理，实现专项资金和分公司其他费用分开核算。

三、政府为低保群体采购商业医保的政策论证

1.政策成本分析：09年我国低保总人数为7107万人，根据丰城市的调查数据，低保户期望的医疗费用报销比例为80%，每人平均每年医疗费用支出约为1000元，则

总成本：71.07亿元

低保户期望报销额：56.856亿元（71.07×80%）。

其中：城镇基本医保和新农合负担额：28.428亿元（56.856×50%）（50%为全国平均水平）

其他补充，如城乡医疗救助等负担额：17.0568亿元（56.856×30%）

商业医保负担额：11.3712亿元（56.856×20%）

即政府实行为低保群体采购商业医保的政策，共需筹集资金11.3712亿元，此即为其政策成本。

2.政府财政可承受性分析

低保户自缴保费：0.94547亿元（城市2347.7万人×20元/人=0.46954亿元；农村4759.3万人×10元/人=0.47593亿元）。

政府因引入为低保群体采购商业医保政策后，可以精简政府机构，减少工作人员，节省财政经费：按河南新乡模式，工作人员由544人减少到50人，财政经费由千万以上较少到不过150万元，可测算节省额至少有2亿元。

政府因引入为低保群体采购商业医保政策后，可以降低不合理的医疗费用支出：按江苏江阴模式，不合理的医疗费用从一般水平的30％下降到了15％，可以测算节省额至少有1千万元。

其他，如社会慈善捐助：1亿元。硕士论文，医疗保障。

则政府财政还需负担7.32573亿元。

可设计，中央财政负担60%：4.395438亿元；地方财政（省级）负担40%：2.930292亿元。

《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》测算2009—2011年各级政府投入8500亿元。因而政府因引入为低保群体采购商业医保政策后由政府财政负担的7.32573亿元，可以得到确实保障。

参考文献:

医保报销论文篇（2）

本文系河北省人力资源社会保障科研合作课题（课题编号：JRSHZ-2016-02002）研究成果

中图分类号：F840.684 文献标识码：A

收录日期：2016年10月11日

根据2009年中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》精神，河北省高校大学生医疗保险制度也由20世纪90年代初期的公费医疗与商业保险相结合的模式转变为以现收现付制为主体的国家政策性社会保险体系，将大学生群体纳入到城镇居民疾病医疗保险范畴中，这不仅在很大程度上减轻了学生个人与家庭在面临常规诊治及重特大疾病时的经济压力，同时也是提高国民生活质量、福利待遇以及进一步发展社会保障事业的必然选择。

一、河北省大学生医疗保险相关政策

按照河北省办公厅公布的《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的实施办法》和省政府出台的《河北省医药卫生体制改革实施方案》等政策要求，河北省内各高校与科研机构应积极动员大学生按属地原则参保登记缴费，统一纳入当地城镇居民基本医疗保险制度体系。按照现收现付制原则，每人每年缴纳40元（包括普通保费与大病保费）参保费用，即可拥有一年期医疗保险待遇，学校可视自身情况予以部分或全额补贴。具体医疗保险待遇各市县可依照本地实情做出相应调整，以保定市为例（其余市县部分指标浮动范围10%～20%左右），学生参保后，可在参保地所有普通门诊统筹定点医疗机构门诊就医；医疗费用支付范围由原来的属于药品目录和诊疗目录中的甲类项目调整为医保目录内的甲、乙类项目；起付标准金为每人每年50元（可累计叠加），报销比例50%，一个医疗保险年度最高限额为300元；住院起付金一级医院为100元，二级医院300元，三级医院500元，第二次及以上按50%支付；门诊大病起付金500元，起付金以上符合规定的医疗费用按70%支付；门诊慢性病起付金标准500元，起付金以上符合规定的报销比例为甲类60%，乙类55%。在校生大病保险与城镇居民大病保险起付与最高限额标准相同，如需转诊治疗及报销，需携带相关材料，于30～90个工作日内进行报销申报与结办。

二、高校实地调研

本文通过访谈的形式，对医保中心、河北省内部分高校的学生以及校医院进行了专项走访，共获得有效学生资料60份，医务所样本5份，省市级医保政策指南若干。该调研以提前设计的与在校生医疗保险相关的问题为出发点，直接面向被调查者一对一专访，实地观察并记录医务室日常运行与软硬件设施的更新维护，因此调研结果具备较高的精确度。

（一）在校生调研情况。本次问卷调研共涉及包括河北大学、华北电力大学保定校区等5所大学60名学生，主要询问问题共有5个，包括是否参保、是否了解在校生医保与报销流程、近3年医疗卫生支出金额情况、是否对本校校医院满意、是否对当前医保满意。

在调查中发现，60人中确切的参保人数共有53人，约占总人数的88%，有3人明确表示没有也不需要参保，其余4人不清楚是否参保；在是否了解医保与报销流程中，有8人表示非常了解医保，占总人数的13%，有23人表示基本了解医保，约占总人数的38%，其余人表示不了解或不关心医保，而具体到是否了解报销流程时，只有5人表示对常见病与大病或转诊报销等都了解，有7人表示对常见病的报销比例等方面有所了解，其余等人表示并不了解或只有一个模糊的概念；关于年医疗卫生支出金额，有51名同学表示每年支出均小于300元，占总人数的85%，6人表示近3年内有1～2年支出大于300元，其余3人表示3年支出均大于300元；在对校医院是否满意的调查中，有42名学生表示满意，占总人数的70%，有11名学生表示不满意，其余7人表示因身体健康没去过校医院；在对当前医保是否满意的问题中，有34人表示很满意，约占总人数的57%，有13人表示可以接受，其余等人表示不满意当前医保。

（二）校医院调研情况。对校医院的调研方式主要采取对办公或行政人员进行与学生社保相关问题提问，主要问题有5个，分别是对在校生医疗保险的宣传方式有哪些、报销比例与可报销类别、学生医保卡是否能跨校区使用、医疗器材的更新频率以及是否鼓励学生在本校医院进行大病诊断与治疗。

关于对医保宣传的问题，所有的医务室都在办公或治疗场所安放了医保宣传栏或医保常识普及专栏，但只有一所高校的校医院在个别年度通过印刷宣传医保的小册子进行发放，做到了深入至宿舍的宣传；关于保险比例与类别，所有的校医院都严格执行了省市政府关于医保报销比例的规定，同时除按摩理疗等个别服务外，校医院90%～95%的药品与服务可纳入报销范围；关于医保卡问题，为照顾某些医疗器械、质量水平欠佳的校医院，某些签署协议且地理位置邻近的学校医保卡是可以通用的，例如河北软件技术学院的医保卡可在河北大学使用，但华北电力大学则只能在本校使用；在医疗器械更新频率的问题上，两所校医院没有正面回答，另外3所的更新频率大约为10～15年；虽然学生在校医院进行大病诊断或转院可享受费用减免，但所有的校医院都不鼓励学生进行本校的大病治疗，工作人员理由主要有两个：一是河北省的医疗资源可以满足学生对于大病的质量需求；二是校医院受财力、人力资源的限制，无力承担学生大病的诊断医治，故即便有学生尝试去校医院进行大病治疗，工作人员也会鼓励其去二三级医院进行诊治。

三、河北省在校大学生医疗保险存在的问题

虽然相比从前的公费医疗与商业保险相结合的医疗保险模式，现今将大学生群体纳入城镇居民基本医疗保险的保障范围的模式，无论是保障力度还是覆盖人数等方面都有了明显的进步，但从近些年医保运行情况与本次走访调查结果来看，当前的医保模式依然存在一些问题。

（一）参保率不足。在校大学生的医疗保险参保率是能够最直观反映当前医保建设情况进度的指标，而截至2012年，河北省在校大学生参加医保的比例为46%，本次调查参保结果为88%，无论哪个数据，均小于90%的学生医保参保要求，而距离将在校大学生全部纳入医保体系的要求，差距则更为明显。

（二）学生对医疗保险的重要性认识不够。根据调查结果所示，只有约半数的学生表示了解医疗保险，约20%的学生表示了解医保报销事项，通过进一步询问，那些表示非常了解的学生大多因自身或亲属疾病，亲自办理过医保报销等手续流程，因此对其认识较深，这也从侧面表明了没有相关经历的学生很难通过其他渠道获得医保方面的知识。

（三）医疗保险覆盖面不足。虽然无论是医药产品或医疗服务报销领域的扩大，还是起付金金额的下降，都使得学生因疾病或意外所导致的治疗成本进一步降低，但相较于因社会环境变化而改变的大学生医疗需求，如视力矫正、牙齿微调等事项，医疗保险的覆盖面依旧不足。

（四）校医院没有完全履行职责。作为地理层面与心理层面与学生最为接近的校医院虽然可以满足常规治疗与报销事务，但在医保宣传、大病诊治等方面则不能满足现阶段学生因整体人数增长与体质差异化等缘故而日益增长的医疗需求。

四、产生问题的原因

（一）宣传力度不足。虽然政府会定期印制关于城镇居民医疗保险政策的指南，但并未特意开展针对学生群体的医疗保险宣讲，只以内部发文或政策文件传达的方式面向校医院等校级单位，要求其按期完成学生医保的统一登记缴费等相关事宜，缺少自上而下的统筹宣传安排。而校级单位因财力、物力所限，只能以宣传栏等传统方式在医务室周边进行医保宣传，不能针对宿舍或学生个体进行宣传。根据本次走访调查中对受访者的进一步询问，那些表示了解医保政策的学生大多去过校医院并出于自身兴趣阅读了医保的相关政策，而大部分学生则基本没有接受过关于医保的宣传或知识普及。

（二）学生参保意识较低。大学生无论是身体条件还是精神状况都处于一生中的巅峰，但由于生活阅历的匮乏导致部分学生对未来可能发生的疾病及意外事故风险与医保报销的切实好处没有正确的认识，部分学生对参加医疗保险的重要性认识不足，对医保呈现出漠不关心的态度。如果学校或班级没有切实履行具体到个人的医保登记与缴费，就会有学生因个人疏忽而漏交参保费用，从而不能享有医保提供的医疗保障。

（三）校医院医疗服务水平亟待提高。无论是常规药物储备还是医疗器械水平，校医院都不能满足学生的日常医疗服务需求，很多学生在医务室不能顺利购买到所需药品，且不了解定点医疗机构报销流程的情况下，只得自行于药店购药，这样便不能享受到医保对学生群体的补贴优惠，无形中增加了自身与家庭的经济负担。同时，校医院缺少针对大病的诊断治疗能力，因此在一定程度上使校医院针对大病的保险政策成为空文。

（四）报销材料繁杂，流程繁琐。大学生在医院治疗购药时需先行垫付相关费用，而后依据医院开具的诊断治疗材料与证明在一定期限内向参保所属地学校进行报销申请。但大学生群体因年龄与社会经验限制，部分学生在患病之后无力自行承担起材料收集与报销申请的工作，甚至会因自身疏忽而遗漏保险报销所需的书面材料，导致无法正常申报费用报销。同时，各个市县地区都根据自身情况对医保报销政策进行了相应调整，虽然一定程度上方便了当地居民享受医保所带来的保障效益，但同时也提升了学生在异地治疗后的医疗保险转移难度。

（五）没有针对学生群体的大病保险政策。当前，河北省内在校学生的大病保险起付金和支付比例与城镇居民大病保险相同，虽然学生群体发生大病重病的几率小于普通城镇居民，但由于学生的学习生活主要依赖家庭或学校提供的资金，缺乏稳定的自发性资金收入来源，导致其在面临大病重病及意外事故伤害时相较于有工资收入的城镇居民来说抵抗风险能力不足。同时，在调查中发现，只有一名学生因家庭条件较好，其父母为其购买了商业医疗保险，作为在校生医疗保险的补充，其他学生都没有商业保险所提供的额外风险保障，这也造成了在发生大病重病时，花费超出限额的部分无法得到保险理赔与报销，使得学生因经济困难而无法获得有效的医疗服务。

五、大学生医保现存问题对策建议

（一）参照外国经验，实行强制参保。河北省在校大学生的参保政策与全国政策相同，皆为自愿缴费自主参保。而以德、英、新加坡等国家为代表的医保工作经验丰富的国家普遍施行高校学生全体强制医保的政策，从法律层面规定了满足一定学习年限的学生必须在参与医保后才能继续进修学业。河北省可适度借鉴国外经验，推行在校生强制或半强制参与医疗保险，从而进一步提高医保覆盖面积，维护医保政策的持续性与可靠性，也可在一定程度上避免学生因短视、侥幸心理或缺乏明确的费用缴纳渠道而未能参保的现象发生。

（二）明确政府责任，加强政府对大学生医保工作的支持力度。作为大学生医疗保险的政策制定者、秩序维持者和资金提供者，政府应在宣传、财政补贴、报销范围等方面切实明确职责，履行义务。在宣传方面，应发挥自身公权力的地位与主流声音的影响，除继续使用传统宣传方式外，也要借助现代媒体或自媒体如微信公众号、网络讲座等工具，向所有大学生进行医保工作的宣传；在补贴方面，应进一步降低起付金水平，针对学生缺乏经济来源的特点进一步提升报销比例，降低经济问题带给学生或学生家庭的风险影响；在报销范围领域，应依照学生的现实需求，扩大可报销药品与服务的类别，设立相对统一的省级报销比例与医药采购途径，通过完善渠道与提高政府在经济投入中所占比例，搭建更加完善的医院与医疗保险机构的统筹制度，减小因不同地区与高校间政策差异化以及异地就医报销所带来的损耗；建立现代电子联网报销网络，适当简化或合并报销凭据，缩短报销流程与审核时间，减少因报销受阻而产生的参保学生流失现象。

（三）明确校医院在医保工作中的定位，提升自身软硬实力。作为参与学生医疗服务报销工作频率最高的单位，校医院应改变只负责普通门诊及感冒发烧等小病治疗的思想，依照政府医保政策的指示要求，勇于承担并有能力承担可能发生在学生身上的部分大病重病及意外事故的诊断治疗，这便要求校医院在维持现有水平的基础上进一步提升工作人员学历及业务能力，及时淘汰落后医疗器械，切实利用好政府及学校的资金实现器械的更新换代。资金欠缺的学校可借鉴河北大学、河北软件技术学院医保卡统一使用的“按片划分”模式，整合医疗资源，充分发挥校医院在面向学生提供医疗服务的基础性地位作用；同时，校医院也不能只拘泥于在工作场所进行医保工作的宣传，也应通过印制宣传材料、建立微信公众号等方式，努力实现具体到学生个人的医保宣传，从而提升广大学生参保意识，推动大学生医疗保险制度的进一步完善。

主要参考文献：

[1]崔晓华.关注大学生医疗保险[J].中国保险，2004.6.

医保报销论文篇（3）

一、基本医疗保险的内涵与制度定位

“不忘初心，方得始终”，要解决制度发展中的问题，首先得回到制度的起点，弄清楚制度设计的初衷。要解决当前我国基本医疗保险制度发展中存在的，诸如公平性不足、费用上涨过快等问题，同样也需要回到制度的起点，弄清楚什么是基本医疗保险，基本医疗保险制度设立的初衷是什么，它有什么样的制度定位。

（一）基本医疗保险的内涵

从字面上理解，基本医疗保险可以指“基本医疗的保险”，也可以指“基本的医疗保险”。“基本医疗的保险”指的是针对“基本医疗”的保险，即把“基本医疗”当成保险的一个项目，对投保人的这一项目进行保障，旨在满足投保人的基本医疗需求；而“基本的医疗保险”是指医疗保险的众多类型中最基础、最基本的那一类，也就是说医疗保险的范围仅限于“基本”，只提供基本的医疗保障服务，满足投保人基本的医疗服务需求。所以，“基本医疗保险”无论是理解为“基本医疗的保险”还是“基本的医疗保险”，其核心都在“基本”一词，焦点都在“基本医疗”。一个把基本医疗作为保险的对象，一个把它作为保险的范围，二者视角虽有不同，但都是解决“基本医疗”问题。

（二）基本医疗保险制度定位

基本医疗保险“保基本”的原则和特性不仅体现在其内涵上，更表现于国家设立基本医疗保险制度的初衷和对它的定位上。1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）明确“医疗保险制度改革的主要任务是建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度”；2003年，《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（〔2003〕3号）强调新型农村合作医疗制度要“使农民能够享有最基本的医疗服务”；2007年，《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）指出要“逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度”，“重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求”。上述文件既明确了国家设立职工医保等三大基本医疗保险制度的目的，即解决“基本医疗”问题，保障全体人民基本的医疗服务需求，也表明了基本医疗保险“低水平、广覆盖、保基本”的制度设计思路和原则。

基本医疗保险制度的定位是解决基本医疗的普遍性问题，而不是特殊性问题，特殊人群的基本医疗问题或基本医疗中的特殊问题，应该由另外筹资建立的基本医疗的补充医疗保险、医疗救助（包括民政和慈善部门的医疗救助）和商业医疗保险等予以解决。非基本医疗问题不属于基本医疗保险制度解决的范畴，应该商业医疗保险解决。这也就是说，基本医疗保险制度的发展应该遵循自身的定位，一旦越位，必定会挤占其他制度的发展空间。然而，当前的现实告诉我们，基本医疗保险制度有脱离自身定位的趋势，变得越来越不“基本”。

二、基本医疗保险保障水平过高背离“保基本”的制度定位

随着国家财政对医疗卫生投入的加大，特别是新医改以来国家对医疗卫生事业的重视，基本医疗保险制度得到进一步的完善和发展，进一步缓解了人民群众“看病难、看病贵”问题。但是，在基本医疗保险制度发展的过程中，也出现了诸如保障水平过高等偏离制度定位的现象，没有很好地把握“基本医疗”这个范畴。一方面基本医疗保险的报销范围在不断扩张，有的甚至将挂号费也纳入报销（如北京市从2014年起在基层医疗机构中将取代挂号费和诊疗费的医事服务费纳入医保报销），被纳入医保报销的诊疗项目越来越多，基本医疗保险药品目录也在迅速扩展，如北京市从2013年10月1日起将224种治疗高血压、糖尿病、冠心病的常用药品纳入社区药品医保报销范围，且报销比例达90%。另一方面，报销比例也在不断提高。2013年，全国新农合政策范围内住院费用实际报销比例达到75%以上，其中乡级达80%，县级超过60%；门诊实际补偿比超过50%。城镇居民医保方面，以上海市为例，2014年起上海市参保居民住院起付线（一级医疗机构50元，二级100元，三级300元）以上部分的医疗费用按如下标准报销：（1）60岁及以上，一级医疗机构报销比例从85%调整为90%；二级医疗机构从75%调整为80%；三级医疗机构从65%调整为70%；（2）60周岁以下，一级医疗机构基金支付比例从75%调整为80%；二级医疗机构从65%调整为70%；三级医疗机构从55%调整为60%。职工医保方面的报销水平则更高，2014年北京市职工住院报销比例普遍在90%以上。考虑到各个省份之间的社会经济水平差异，可以肯定并不是每个省份的职工医保和居民医保的保障待遇都有北京、上海那么高。但是，基于经济越发达报销比例和待遇水平就越高的逻辑，我们不难推出我国基本医疗保险保障水平将在全国范围内提高的结论，因为理论上每个省份的经济都在变得越来越好，中西部尤甚。但是，这种逻辑是靠不住的。一般而言，基本医疗保险保障水平的刚性提高是必然的，而且是好事，但是，提高必须有限度，这个限度就是不能脱离“基本医疗”范畴。如果“基本医疗”的范畴在不断地无限制扩展，保障水平越提越高，那么这与吃大锅饭时代的劳保医疗和公费医疗又有何异呢？越来越多的地方以医疗保险基金结余较多为由，纷纷提高报销比例，有的甚至提高到了90%以上，接近或者达到了原公费医疗和劳保医疗的报销水平，个人承担很少的费用，使得已经建立起来的医疗保险分担机制遭到破坏，不但刺激了过度医疗，造成了医疗费用的不合理增长，也可能使我国多年来的医疗保险改革成果毁于一旦，重蹈公费和劳保医疗的“福利陷阱”。

三、国家层面界定“基本医疗”意义重大

由于保障水平受报销范围、报销比例、起付线、封顶线和最高支付限额等众多因素的影响，所以单一地提高报销比例并不会对整体的保障水平产生影响。现在的问题在于报销范围，即医保的支付范围。现今三大基本医疗保险的支付范围和标准均以1999年6月原劳社部等的《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发〔1999〕22号）为参照，该文件规定了基本医疗保险不予支付费用和支付部分费用的诊疗项目范围，但是这种用排除法确定基本医疗保险诊疗项目范围的做法，虽然简单省事、方便了政策的制定，却给政策的执行带来不便。在排除支付范围以外存在的大量的模糊空间，不仅使得政策的实际执行比理论确定更加困难，而且也为“基本医疗”范围的不合理扩张埋下了隐患。尽管国家也允许各省（市、区）在上述文件规定的范围内采用准入法具体列出基本医疗保险的支付项目，但是各省实际上也因国家对“基本医疗”的界定不明未能对支付范围进行合理的确定。在学术上，对于如何界定基本医疗的争论由来已久，学者们从公共产品的性质、公共财政能力、科学技术发展水平、消费者偏好以及领导者的认识等角度进行研究和界定，但是至今尚无一致的观点。从长远来看，国家层面界定“基本医疗”，明确基本医疗的具体内容意义重大，它不仅是保障我国基本医疗保险事业可持续发展的必要举措，也是防止基本医疗保险偏离制度定位的必要前提。

四、界定“基本医疗”的意义还在于明确个人健康的国家责任

以保障基本医疗为目的的医疗保障制度要求国家根据一定时期的经济发展水平和财政能力明确确定“基本医疗”的边界，边界以内国家负完全责任，边界以外国家负有限责任。国家负完全责任的部分应尽可能免费向全体人民提供，而负有限责任的部分，国家可引导设立更多层次、更多种类的补充医疗保险来覆盖。明确界定基本医疗的意义就在于：第一，明确国家在医疗保障方面的完全责任界限，即基本医疗；第二，明确国家在医疗保障方面的有限责任界限，即非基本医疗。我国当前的经济发展水平决定我国不走全民免费医疗的道路而选择社会医疗保险模式，而社会医疗保险模式坚持的个人、企业和国家多方风险共担的机制，实质上就是建立在明确的个人健康责任的划分的基础上的。明确基本医疗保险中的“基本医疗”范畴一方面有利于延续社会医疗保险的风险共担机制，另一方面也使得国家在医疗保障方面的责任更加明确，更有利于我国构建高效、有为、多层次的医疗保障体系。

五、结语

新医改以来，我国基本医疗保险制度的潜力得到空前释放，医保覆盖面不断扩大，保障水平不断提高。但是，随之而来的隐忧是，我国基本医疗保险正逐渐突破其原有的制度定位，“保基本”变成什么都“保”，基本医疗变得越来越不“基本”。而解决这一问题，一要明确基本医疗保险的内涵，二要明确其定位，三要从国家层面界定“基本医疗”的具体范畴，防止基本医疗保险对“非基本”领域的渗透，明确个人健康的国家责任。

参考文献

[1] 蒋彦鑫.北京：224种药品新纳入社区医保报销[J].健康大视野，2013（19）.

医保报销论文篇（4）

湘雅萍矿合作医院（萍矿总医院）是江西萍乡乃至赣西地区档次最高、设施最先进、医疗技术最好、服务质量一流的医院之一，是一所非营利性、集医疗、预防、保健、科研、教学于一体的三级综合性医院，是赣西地区疑难危重疾病诊治中心之一。自2006年6月开业到现在，医院的面貌、业务收入、医疗收入均发生了巨大的变化与发展。

一、医院进行直邮方式营销的具体做法

直邮英文简称DM，指具有个人资讯（PersonalInformation）的功能，通过DM的媒体进行寄递，创造顾客的一种方式。简单理解，DM就是一种广告宣传的手段。目前，DM已被大部分企业作为商务活动的首选措施，其低廉的成本及极强的针对性、亲切感和真实性，受到企业经营者的青睐。它是以信息为载体，以数据信息为核心，能实现一对一沟通的一种精准媒体。通过对营销数据进行挖掘分析，筛选出极具针对性的受众名址，采用信文、邮件和明信片等形式一对一地传播广告信息。它的特点在于直接、快速，更兼有成本低、认知度高的优点，为商家宣传自身形象和商品提供了良好的载体。目的就是要最大限度地促进销售、提高业绩，并在一定期间内，扩大营业额，并提高毛利率；稳定已有的顾客群并吸引增加新顾客，以提高客流量；介绍新产品、时令商品或公司重点推广的商品，以稳定消费群；增加特定商品（新产品、季节性商品、自有商品等）的销售，以提高人均消费额；增强企业形象，提高公司知名度；与同行业举办的促销活动竞争；刺激消费者的计划性购买和冲动性购买，提高商场营业额。湘雅萍矿合作医院在完善各项管理措施，不断提高医疗质量的同时，利用直邮的特点，加大对外营销策略，不断提高民众对医院的认知度、信誉度。

第一，邮寄院报。院报作为医院自办的宣传阵地，能自觉服务于当前医院建设发展的需要，积极主动、全面准确地宣传报道院领导的工作意图和决策动向，起到正确的舆论导向作用，成为院领导发动、组织、鼓舞职工和部署工作不可缺少的工具。它能够起到加强政策导向，树立医院形象，传递医疗信息，增强医院凝聚力，改善医患关系，提升文化品位，促进社会效应，保存历史记录等作用。同时还可以及时传播党和政府及各级卫生方针政策，做好学习和宣传工作。根据品牌客户的需求，定向区域投递，直接有效地将信息传递给真正的受众。湘雅萍矿合作医院将院报分别邮寄到相关领导、相关部门、社区和医疗需求人员。以直邮的方式将大量的医院信息、健康知识、医疗业务进展及时全面地传达到有关人士，且阅读率高，收藏复读率高。据统计，至2012年4月底，湘雅萍矿合作医院共邮寄院报33期，每月邮寄300余份。

第二，与邮政、医保、社保合作，通过邮寄医保、社保函将医院情况介绍给特定对象，不仅对象准确，及时介绍了医院情况，更大程度地让老百姓知道湘雅萍矿合作医院何时已成为医保的定点单位，告之老百姓湘雅萍矿合作医院医保报销比例多于其他医院10%的优越性及有关医保管理措施、操作方式、流程等，使医院的信誉度得到提高，并赢得了更多患者来院就诊。邮寄面覆盖了全市所有市、县区各类医保人员。

第三，与医保部门、新农合管理部门制作医保卡，利用医保卡介绍医院形象和就诊知识，最大程度地引导患者来院就诊、治疗，并通过医保卡的信息，直邮就诊患者的问候信、随访单。到目前为止已制作医保卡20余万张，发出各类询问函50余万件。

第四，明信片的制作与邮寄，充分体现了医院对相关人士的关心与慰问，展现了医院的形象与温馨，也提高了民众对医院的关注度。每年春节寄出名信片数量超过300份。

第五，邮寄问候卡、随访信、反馈函。患者资源是医院最重要的战略资源，拥有患者就意味着医院拥有了在市场经济中继续生存的理由，而拥有并想办法保留住患者是医院获得可持续发展的动力源。每到年节时分和患者需复诊等时机，我们及时寄出各类问候卡和随访信，以温馨的方式向患者及家属表示问候，并提醒及时复诊、指导治疗、保健和康复，并在收到反馈函时及时予以解答与回复，从而争取更多的新患者、挽留更多的老患者，更好的解决患者病痛之苦，与患者逐一建立持久、长远的双赢关系，为患者量身订制和提供个性化的医疗服务，同时也为临床治疗、医学研究积累了丰富的资料。开业到现在来回的信函超过5万余件（封）。

医保报销论文篇（5）

1、 思想政治方面

积极要求进步，认真学习党的各项方针政策，树立和坚持正确的世界观、人生观、价值观。按时参加后保党支部组织的各项政治活动和业务学习。

2、职工年度体检

职工年度体检于2016年9月份开始，12月份顺利完成，参检地点为爱康国宾体检机构。团检分别安排地面员工在9月5日—9日，退休员工为9-12月自行前往体检，个别体检未去人员也多次与所在部门沟通了解情况，并与体检机构联系好，时间延长到12月底。市场部及天津营业部也在此期间完成体检。此次统计地面人员体检申报1834人，实际到检1380人，体检完成率达到75%左右；今年根据员工的年龄及常见病增加了体检项目（甲功五项、糖化血红蛋白、退休女员工TCT，男员工PSA),体检费暂未结算。

3、妇科疾病排查

今年安排了已婚及未婚女性的妇科体检，做好妇科疾病早期筛查。参检地点为爱康国宾体检机构。团检安排在11月2日起至12月底。此次体检统计人数241人，实际到检人68人，体检完成率达到25%。

4、医疗费用报销

2016年日常社保手工报销及公司医疗费补充报销共计544人次。其中社保手工报销生育费用124人、住院及门诊手工报销83人；公司住院补充报销地面员工54人、空勤人员35人、子女补充报销41人、特殊疾病医疗费报销2人。补充报销地面员工共45人（97378.81元）；空勤人员共98人（223630.28元）；退休人员共62人（106423.24元）。每月做到及时将医疗费送至朝阳社保中心上传报销，有问题及时与本人沟通，尽量做到不漏报、不错报。2016年公司员工门诊医疗补充报销也于12月份顺利完成。

5、医疗机构营业执照年审

2016年10月份完成了医疗执业许可证的年审工作；

6、继续教育培训及医师执业考核

协助完成了医务室室医生11人、护士3人、公共卫生1人的继续教育培训工作，及医师年度考核网上信息录入与考核工作。

医保报销论文篇（6）

一、引言

近些年来，国家对于民生问题的解决力度越来越大，关乎民生的医疗保障问题也是当前非常火热的议题，诸多年来大家一直在高呼看病难看病贵的问题，国家也实施了很多年的医疗保障制度，针对民众开启了医保卡，住院或是手术的经费会有很大比例的报销，但是却拘泥于地域的范畴，所以国家目前对于地域的范畴加以改善，最终确定了当前的异地医保政策，让公民在每一个地域就医都能够享受这一项福利待遇。

二、异地医保实施过程中的问题

1.就医困难

伴随着当前我国的就业环境越来越宽松，我国的就业人群已经不单纯的选择本地就业而是选择在全国范围内的，但是医保制度没有完全得以完善，所以在初探阶段这只是一个美好的初衷而已，医疗保险制度稍显滞后，很多地域的联网情况都没有得以完善，导致网络不畅通也是医保无法正常进行异地的一个首要因素，所以导致目前的医保卡只限定于相关的限定医院和限定的区域，导致很多患者在患病的时候不能够选择最佳的就医环境进行就医，导致了就医困难的问题。如果想要去非限定的医院去看病，首先需要进行本人申请，其次还要进行单位盖章、与之有关医生的签字、当地的医疗机构的批准等等，非常繁琐。

2.转院困难

对于就医的患者而言，如果想要进行转院，需要进行相关的申请经过层层的繁杂的申请过程，也许还不会得到最终的同意。其中最大的问题就是相关的医院为了提高本院的经济收入对于申请的患者病情没有及时的得以批准，反而会加以拖延，最终导致患者的病情有所耽搁，增加患者的医疗费用等。

3.报销困难

患者在异地看病的时候看病的花销需要加以垫付而且报销的问题需要委托授权，对自己的报销证明需要进行邮递到自己的所在地进行报销，而且这个过程仍旧是非常繁琐的，需要进行严格的审核最终才能够确定是否进行报销。而且每个医院当中的药品名称都各不相同，这对于报销过程中又带来了一定的麻烦。

4.参保要求不够人性化

参保的要求目前出现了一些不够人性化的问题，由于很多人无法到当地进行及时缴费就可能导致医保问题的中断，目前的医保衔接问题也不够完善，对于那些工作不稳定而且需要经常出差调动工作地域的公民而言，医保关系就会出现很多问题。很多医院还会有相关的经济指标，导致很多医生会对患者进行没有必要的器械检查，从中收取回扣，这是一个长久以来一直没有被解决的问题，没必要的器械检查和药物通常都需要花费患者的大量资金，这些资金最终的报销几率还不是确定的。

5.个别医院的情况较差

对于目前一些乡镇级或是偏远地区的医院而言，一张正规的发票以及正规的工作人员都是急缺的，处方不全、发票也不能够得以统一，没有确定的收费标准，用药剂量不规范等等问题都为患者带来潜在的就医隐患。

三、异地医保的改善举措

1.规范异地医保政策

由于当前对于异地医保的实施处于一个开始阶段，很多地方还存在着不合理不完善，省市级各地区应该设置专门的医保管理办公室，能够在民众有所需求的同时及时找到解决问题的地方，而不至于邮寄到很遥远的地区而且还有可能没有结果。各地的医保管理办公室负责的职责应该有对于异地就医的审批权利并且要对审批过程进行相关的监督工作，确保每一个审批都合情合理，针对异地医疗费用的报销问题也要加以核对，针对不同的药品名称要加以核对，参与全国的医保政策完善计划。多种报销模式并存方式，在医保没有全国联网前，为方便异地医保群众，在健全组织机构和相关政策时，可以采取异地协议医院报销、远程网络报销、邮寄报销、委托报销等多种报销方式。目前，我国医疗关系实行区域化管理，有人担心如果异地就诊、异地报销，会使一些地方的医保基金崩溃。其实大可不必担心，虽然在就医地按参保地政策报销，但是可以通过两地医保部门划拨结算来解决。

2.健全医保网络体制

按照医保统一接口改造医院信息系统，对那些无法找到对应关系的收费项目信息，医院按照医保中心费用分类编码，维护收费项目信息。医院信息系统需要输入参合病人的保险号码，再调用数据中心数据交换平台提供的医保病人资格审查接口中间件（主要功能是判断就诊人员信息的合法性和有效性等），验证此病人是否可以享受优惠政策，其他信息和自费病人一样处理，但是在结算时应按照要求进行减免，门诊发票上打印“本次减免费用”和“补偿费用”的详细金额，住院就诊。政策规定在农保范围内的项目才可以减免，所以医院的药品及收费项目需要和中心下发的药品及收费目录对应，如果不对应，则认为此项目不能减免，所以要重点提醒医院建好项目的对应关系。目前的医保网络体制仍旧不够完善，导致一些地域的医保信息不能够及时录入，国家应该对医保体制加以改善，让其网络结构简单易懂，最终达成类似一卡通的形式，让公民无论身处何地只要拿着医保卡就可以随时随地的享受医保待遇。可以实现在任何一个医保办公室进行缴费以及相关的报销，伴随着互联网的普及程度之广，这个问题的解决时间相信不会有很久的时间。

3.制定统一的药品名称以及收费标准

目前各个医院的药品名称鱼龙混杂，医院为了不让患者去医院之外的药房购买药物对药品名称进行了微妙的改变，而医院的药品又非常的昂贵，这就出现了一些矛盾。针对这一问题，应该对全国各地的药品进行统一处理，无论是名称还是价格都要进行一个合理的制定，这样就可以对报销问题的统一进行缓解。并且针对所有的药物进行公示，让每一位患者也能够对视随地查询到先关药品的价格，做到真正的公平。

4.制定严格的管理制度

对于医院的收费标准进行严格的制定与监督，医院的各个项目的花销情况需要进行公示，物价局也要加以介入，针对医院制定的费用进行关注，针对不合理的费用要加以改动。医院相关部门也要进行更加科学合理的规范医院的管理制度，在更加合理的制度下工作以免有一些不法行为的发生。目前，医疗行业的内部工作情况需要建立更加完备的管理制度，要进行严格的监督，首先对于医院的任务分配问题加以严查，对于虚开发票，冒名顶替等问题都要进行严格的处罚，本身患者去医院就医的首要问题就是对患者的健康负责，而许多医生不顾医德，为了自身的利益而进行无关药剂以及设备的使用导致患者不但多花了钱还没有缓解自己的病情。对于情节严重的，进行取消行医资格并且针对较严重的加以法律手段介入，只有如此才能够从本质上解决医生们的丧心病狂的行为。做到真正为老百姓看病，全心全意为人民服务。

5.制定不同的医保政策

由于目前我国的公民个人情况各有不同，所以对于不同的人群可以选择进行不同的医疗保障政策，比如针对较困难的人群应该制定符合他们需求的医疗保障体系，对于不同的人群进行不同的医疗保障，会改善目前国内良莠不齐的发展节奏，让处于贫困线的人群有所缓解，更好的生活，提高全民的生活质量，提升民生工程的关注范畴。目前国家当中就有新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险，但是最终在细节问题当中却出现了一些问题，比如保障的人群随着时代的发展政策范围有所变动，而且三者当中还有重叠的地方，这就需要加以改善，最终将各自的职责加以最终的明确。

6.异地结算改善

主要针对长期在异地居住的参保人员，事先向医保中心提出申请，领取“市职工医疗保险异地医疗登记表”进行登记备案，在外省市就医发生医疗费用时，凭异地就医证、医疗费用结算单据、费用明细清单等相关材料到外省市医保中心进行审核报销，相当于双方都将医保服务窗口前移到了对方城市。具体技术实现如下：由市医保中心提供驻人员基础信息数据库，包括年初提供初始人员数据、个人自付年度累计产生的自付应报信息，每周提供增加/取消的人员信息，并提供报销程序给上海市医保中心，病人在报销时提供镇江医保卡和常驻证，报销时输入医保卡上的医保编号；不进行读卡、写卡操作（防止医保卡发生故障影响报销），由市医保中心按照上海市目录进行审核，代为报销，生成一次结算信息和二次结算信息（一次结算信息指市医保中心对个人的直接报销信息，二次报销信息指市医保中心依据病人每次报销的情况汇总在年底为大病医保病人实行的二次报销信息，发放的金额直接通过网络信息平台返到参保人员医保账户上）。

四、结语

医疗保障问题一直是近些年来深受大家关注的问题，从一开始的看病难看病贵的问题到现在的城镇居民都拥有了医保卡，我国的民生工程早朝着越来越成功的趋势前行。在前进的过程中会发觉各种各样的问题，诸如异地医保的问题，而且在异地医保中又存在着诸如报销问题、就医难、转院难等一系列的问题，都是有待于去改善的问题。通过对于问题的分析与探讨最终总结出了一些改善的措施与方法，相信在不断的发展与前行过程中，我国医疗体系会越来越完善，我国公民会在一个越来越幸福的国度中度过自己的一生。

参考文献：

[1]刘国兴.新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险并轨研究[D].中央民族大学，2012年.

[2]林敏.社会医疗保险道德风险分析及其控制对策研究[D].南京医科大学，2010年 .

[3]王崇金.社会医疗保险供方费用支付方式研究[D].山东大学，2011年.

医保报销论文篇（7）

一般成人居民每年个人只需缴纳120元即可参加居民医疗保险费,而参加职工医疗保险以2009年为例需缴纳1 104元(其中医疗保险费1 044元,大额补助医疗费60元),扣去划入个人账户部分,缴纳的统筹部分(有的参保人员理解为没病白交的钱)也有700元左右,缴费金额随缴费基数的提高还要不断提高,这对于有些低收入人员也是不小的支出。

二、待遇支付标准方面

参保是为了在患病时能得到较高的待遇,这是参保人员最为关心的因素,这个问题就比较复杂了,从两个方面考虑。

(一)从患病概率和支出额方面

以2009年笔者所在辖区实际住院情况为例。2009年参保人员691人次住院,住院人数为483人,住院医疗费共4 270 878元,人均花费8 842元,见下表:

通过上表可以初步得出以下结论:

1.住院人数:40岁以下的只有4人;41～50岁的有80人;51～60岁的有107人;61～70岁94人;70岁以上的有198人。住院人数即发病概率随着年龄的增加呈上升趋势,是正相关关系。这符合人老病多的自然规律。

2.住院费:40岁以下人均3 171元,41～50岁人均5 168元,51～60岁的为11 736元,61～70岁6 290元,70岁以上10 090元。住院费随着年龄的增加呈上升趋势,是正相关关系。

3.51～60岁是个较为特殊的时期,这期间人从壮年要过渡到晚年,即所谓的更年期,住院人数107人,人均住院费11 736元,比70 岁以上人员平均数10 090元还要高1 646元。

(二)从居民医疗及职工医疗报销待遇方面

按现行医疗保险政策,职工医疗保险报销起付线为500元,报销比例分别为:40周岁(含40周岁)以下报65%,满41不满51岁报75%,满51不满61岁报80%,满61不满70岁报85%,满70周岁以上报90%。最高限额为26 000元,同时超过限额的部分可享受大额医疗保险补助待遇,其最高限额15万。

按居民医疗保险政策,成人居民医疗保险报销起付线为200元,在一、二、三级医院的报销比例分别为70%、60%、55%,为简便计算以一级医院70%为例。计算结果见下表:

通过计算比较可以得出以下结论:

1.40周岁以下的,按职工报销比例低。假如果报销额同为1 500元,按职工可报650元,按居民可报910元,两者相差260元,报销额越多差额越大。

2.41周岁以上人员职工医疗保险报销待遇随年龄增加待遇也梯次增加。当报销票据额为2 000元时,61～70岁的职工报1 275元,居民报1 260元,职工比居民多15元;当报销票据额为3 000元时,51～61岁的职工报2 000元,居民报1 960元,职工比居民多40元;当报销票据额为5 000元时,41～51岁的职工报3 375元,居民报3 360元,职工比居民多15元。总之,年龄越大,可报销票据额越大,职工报捎的医疗费比居民越多。

三、综合缴费和待遇支付因素

大致可以认为:

1.成人在40周岁以下时参加居民医疗保险比较合适。

2.成人满41周岁以上的,特别是51周岁以上时由于发病概率高、医疗费发生额大,要尽可能参加职工医疗保险,享受更高层次的医疗保障。当然,这要根据具体的家庭条件而定。

四、几点建议

医保报销论文篇（8）

中图分类号：D57 文献标识码：B

大学生被纳入城镇居民医保，住院和大病门诊实现一站式报销，而普通门诊实行事后延迟报销。门诊报销各个部门“层层把关”，手续繁杂。2017年推行的金融社保卡具备信息凝聚和支付结算能力，正能对症下药，而大学生并未被纳入推广范围，又为何故？政府正在加快医保报销服务的网络化建设，大学生医保何时能借这股“东风”，实现门诊服务一站式结算？

1.调研数据分析

1.1 大学生医保（门诊）作用发挥情况

对样本高校各抽取100位学生对象进行问卷发放，实收问卷386份，以了解2015-2016年度就诊花费和实际报销情况，调研数据（表1）显示，大学生门诊费用集中于100元到500元，占比89%；报销比例呈现怪相，一半以上学生放弃报销，自行承担医疗费，于学生来说损失金额约为47000元。从侧面反映出，大学生实际运用医保来保障自身合法权益的状况不佳。

注：就诊比例指在就诊费用相应阶段的人数与总调研人数之比，报销比例指实际在报销费用相应阶段的人数与总调研人数之比。

1.2大学生医保门诊报销满意度情况

为了解大学生对于门诊报销满意度的情况，具体设计了“报销程序”和“报销及时性”两个指标，结果于表2、表3，可见一斑。表2反映出大学生对于医保门诊报销效率评价不高，认为报销程序简单又十分及时的仅占10%，有过报销经历并表示满意的不超过40%。从问卷整理的总体结果分析，不同学校的学生对医保报销复杂程度反应不一，由学校负责门诊报销的学生表示医保报销简单便捷；而由商业公司负责门诊报销的学校学生则大多表示医保报销复杂耗时，但学校报销率不及保险公司给付待遇。关乎大学生医保门诊报销满意度的两个重要因素为报销效率和报销水平，如何在现有合理化报销水平下提高报销效率，实现高满意度成为本文研究的中心问题。

2.大学生医保门诊报销效率低下的原因分析

合肥市大学生医保似乎面临着“鱼与熊掌不可得兼”的处境，便捷的报销方式与较高报销比例为何不能同时实现？

2.1客观因素：现行医保报销模式的利弊

2.1.1报销模式介绍

根据《在肥高等院校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则》保障待遇中第十三条，大学生普通门诊医疗统筹基金实行学校包干使用，即学校需要对政府返还给学生每人30元的统筹基金进行管理，具体管理办法由各学校自行Q定。如何利用大学生每人30元的统筹基金来为学生谋求利益最大化，不同的高校因实际情况不同抉择不一。在对合肥市多所高校调研后，管理模式总体可分为两种：一是学校自行管理基金，办理各种报销手续。二是学校与保险公司合作，将每人30元的政府返还投入商业保险，由保险公司来负责相关报销事宜。

采用自行管理统筹基金模式的学校自负盈亏，自行设立保险基金，自己负责学生的门诊报销，作为补充保险。同时也设有专门的办理报销审核处理的人员，实行校医院取药直接报销结算。而学校采用与商业保险合作的原因是城乡居民医保只报销大病住院和特殊门诊，不包含普通门诊。于是学校选择用政府返还给学生每人30元的费用为大学生购买商业保险以报销普通门诊费用，以及进行住院二次报销，死亡赔付等。报销内容及比例较之于城乡居民基本医疗保险有扩大，且由保险公司提供报销程序审核及赔付的服务。

2.2.2医保报销模式的利弊分析

各学校立足于实际情况，施行较为适合其发展的医保结算模式。但从多个角度分析，各种模式皆备利弊。以下通过表格来展示：

2.2主观因素：主体双方责任未落实

2.2.1学生医保报销意识薄弱

从就诊到最终的报销过程中，一系列行为都体现出大学生报销维权意识薄弱。就诊前，学生没有按照正规的流程就医。如没有先到校医院就诊，办理转诊证明就擅自到校外医院就诊。就诊时，未选择医保定点医院。就诊后，学生不关注学校网站及宣传栏上公布的医保信息，对医保报销所需材料了解粗心大意，导致报销被打回；有些慢性病是学生在投保前就有的，保险公司不予报销，双方信息错位。

2.2.2校方政策宣传错位

学校对于医保政策的宣传力度微弱，通常通过医保网站和小册子信息，形式单一化，与现代学生获取信息的主要渠道产生较大偏差。学生无法做到专业人士那样全部掌握，往往在病发时匆忙就诊，无暇顾及。而事后报销时才发现缺乏相关证明材料，有些可以通过补办解决问题，而有些则会失去报销资格。另外，的信息缺乏完整性，例如医保报销范围未明确规定，相关材料到何地办理等。宣传静态化是又一弊端，宣传人员与学生之间缺乏有效方式进行及时沟通。

3.关于推进大学生医保门诊一站式结算的思考

3.1概念界定

大学生医保结算服务一站式是指实现各大定点医院病人（大学生）信息、国家有关医药报销信息和保险公司医药报销信息互通，形成网络，使得患者在就医各环节缴费时只需缴纳不可报销部分并在院外享受后期服务。这种机制需具备以下特点：各部门信息有效整合，真正达到信息快速传达、获取，系统运行顺畅的目的；病人需要通过身份认证才能了解个人就医信息，医院切实履行保护病人隐私的义务；就医者可以最及时享受报销，简化了一系列程序，节省其时间精力，同时也给医院工作者和保险公司带来便捷；就医者在享受报销离开以后，自己可通过网络了解自己的就医详细信息，并且能够享受到专家对于自身病症给出建议等服务。

3.2大学生医保门诊结算一站式必要性分析

3.2.1有效解决门诊报销程序复杂的要求

从调查结果来看，大学生门诊报销呈现程序复杂化的特点，而一旦实现一站式结算，大学生在门诊就医后即可像住院一样只需支付报销范围之外的部分，省略报销申请、材料证明、人员对接、材料审核、信息反馈等环节，大幅缩减报销周期，提高报销效率。

3.2.2保障大学生权益的要求

市医保中心人员表示，经医院方面有关数据统计，大学生门诊费用支出超过住院费用支出，因门诊保险的特殊性，实际报销率较低，大学生权益受损，大学生作为我国就业力量的第一后备军，却无经济收入，主要依靠家庭力量保障健康，增加了家庭负担。大学生作为医保缴费主体，权利与义务的对等性决定了其有权获取便捷的医疗保障，政府、医院和保险机构之间实现信息畅通，推进一站式结算是保障大学生权益的要求。

3.3大学生医保门诊一站式结算可行性分析

大学生医保结算服务一站式实现的首要前提是信息互通，包括医院、社保部门、保险公司等，目前在合肥市居民中推行的金融社保卡统筹层次高，具有信息记忆和金融支付等多种功能，建立了政府、定点医院与金融保险机构之间的联动机制，正是医保结算服务一站式实现的“有力武器”，大学生既然已被纳入城镇居民医保，目前却并未被纳入金融社保卡推广范围，其存在什么样的困境和有利因素呢？

3.4大学生医保门诊一站式结算推行的有利因素

3.4.1“互联网+人社”主导政策

为贯彻落实《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》（国发〔2015〕40号）和《国务院关于印发促进大数据发展行动纲要的通知》（〔2015〕50号）精神，2016年11月人力资源社会保障部印发了“互联网+人社”行动计划，旨在增强人力资源和社会保障工作效能，提升公共服务水平和能力。行动计划表明大学生医保门诊一站式结算具有有力的政策支撑，同时能促进社会保障网络化、便捷化，迎合时展趋势，优化服务改革，完善社会保障政策。

3.4.2金融社保卡的推广积累经验

2017年，合肥及其他地区开始面向城镇职工和城镇居民发放新型社会保障卡，即金融社保卡。理论上金融社保卡能够起到数据汇聚，提高社保服务效率的功能，但也无法一蹴而就。在实践中，居民如何表态，采取何种推行方式，金融社保卡在应用时存在什么样的问题，能否有效解决等一些问题的记录、研究、整合、完善都至关重要，也将成为大学生医保门诊结算一站式推行的有效借鉴。

3.4.3降低保险公司人力成本

从现阶段的大学生医保现状来看，保险公司承保各高校学生包括门诊、住院二次报销、意外事故的风险，收取保费集中管理，实际上提高了统筹层次，有助于保障大学生利益。根据保险公司的工作流程可知，其会定期派遣工作人员到合作高校收取各种就医材料和身份证明等，之后再进行信息网络化操作。整个程序复杂，如果能够实现一站式报销，可直接与定点医院实现网上交涉，大幅节省人力成本。

3.5大学生医保门诊一站式结算推行的阻碍因素

3.5.1大学生流动性较高

大学生来自五湖四海，毕业后定居地点分散化，整体流动性高。而目前金融社保卡仅能实现省级统筹，一旦大学生跨省流动，其所有相应信息都需随之迁移，而迁移成本归属、迁移方式等尚是空文。全国性统筹的实现迫在眉睫，而各省份之间的利益纠纷、技术水平的差异、具体政策对接错位等都阻碍了进程。因此，在大学生流动性大的特点无法改变，社保统筹层次低的状况下，大学生医保门诊结算一站式进程必将缓慢。

3.5.2金融社保卡的成本较高

金融社保卡具备精准识别、信息汇聚、需求感知、信用评价、支付结算等功能，也就意味着网络技术开发难度高、各部门工作的协调困难，后台维护复杂，信息全方位联动的优点也决定了金融社保卡较高的成本。而大学生总体基数大、流动性高，办理金融社保卡社保部门更不堪重负。

3.5.3大学生发病率较低

调查显示，大学生大多身强体壮，发病率相对于老年人、儿童等特殊群体较低，大学生医疗保障重要性相对较低，从整体来看，政府要集中有限的资源优先解决关键问题，可谓政府心有余而力不足。

3.5.4保险公司为实现精算平衡提高保费、降低待遇

试想大学生门诊结算一站式实现，报销人数和金额大幅增长，这部分成本由保险公司承担。而保险公司以利益为第一目标，为实现精算平衡，保障利益稳定，可能采取提高保费或降低待遇等措施，而这与最初“鱼与熊掌不可兼得”的现状遭遇了同样的困境。

4.大学生医保门诊报销制度展望

随着政策的成熟，金融社保卡统筹层次的提高，经济水平提升促进社会保障的发展，大学生持有金融社保卡势必能够实现，医保结算一站式服务也不再是空想。尽管“一站式”阻碍重重，但为推进大学生医保结算服务一站式的进程政府仍可有所作为。

合肥市医保办隶属于合肥人力资源与劳动与社会保障局，作为政府服务群众的一个重要C构，要切实为民众谋福利。为保障大学生权益，其一，要清醒地认识到大学生医保结算一站式服务是信息化的过程，在推广金融社保卡的进程中总结经验，为以后大学生医保制度的改进奠定基础。其二，提高大学生医保缴费是一种缓解医保基金压力的方式，但考虑到大学生没有收入来源，主要依靠家庭来承担这笔费用，因此，安徽省城镇居民医疗保险新政策的宣传一定要做到位，要让学生理解提高缴费的必要性和对于他们本身的权益是一种保护。其三，医保基金是为大学生就医提供保障的物质基础，要拓宽医保基金的来源渠道，同时加强管理和投资，统筹全省，遵循大数法则切实发挥医保基金的作用。其四，更加关注大学生的疾病预防和身体健康，在源头上减少医保支出。可采取每年免费体检，严格学校体育课的上课规范等措施，帮助大学生提高身体素质和及时发现病情尽早治疗。

参考文献：

[1] 李敏.全民医保背景下的大学生医疗保险现状研究―基于驻宁高校大学生认知视角[D].南京：南京中医药大学，2011.

[2] 夏俊.基本药物医保报销政策研究[J].卫生管理与改革，2010，06.

[3] 李玲.我国医疗卫生改革中道德风险的探究及其影响[J].卫生改革，2014，01.

[4] 詹欢，何平等.杭州大学生对现行城居医保政策的认知、态度与满意度分析[J].健康研究， 2012， 32（5）：368-371.

[5] 王芳，孙利华.澳大利亚医保报销药品的管理及其对我国的启示[J].中国药业， 2011， 20（16）：1- 2.

[6] 王珩，徐舒曼.国外医保支付报销政策对我国基本药物合理使用的启示[J].供应使用，2013（5）：69- 73.

医保报销论文篇（9）

最近大家对于农村医保的讨论非常火爆，因为马上就要到农村医保缴纳截止时间了，不少人在问农村医保和职工医保可以一起买吗？哪个报销比例高？报销范围大？下面小编为大家带来农村医保和职工医保区别对比分析，感兴趣的小伙伴一起来看一下吧。

按照我国相关法律规定，农村医保和职工医保是不可以一起买的。一般来说，职工医保必须是由用人单位参保缴费的，而农村医保则要自费才能享受到医疗保障。如果我们参加了农村医保需要办停才可以参加职工医保。

另外，职工医保所享受的报销比例比农村合作医疗要高，报销范围也比农村合作医疗大。所以，我们在经济条件允许的情况下，建议优先选择职工医保参保。

以上就是农村医保和职工医保可以一起买吗介绍，希望对大家有所帮助。

（来源：文章屋网 ）

医保报销论文篇（10）

民间资金入场

两年前，11岁的鹤峰县儿童小鹏（化名）被查出患有淋巴细胞白血病，前期治疗费用将超过20万元。高昂的费用对于这个全家年收入只有两万元的家庭来说无异于天文数字。

虽然孩子参加了医保，但治疗该病的高价药大多都不在基本医保报销范围之内。此外，大城市的大医院才是治疗该病的最佳选择，但按照我国医保报销政策规定，异地就医的报销比例低，这样折算下来，医保只能为小鹏报销治病花费的一成左右。

小鹏的遭遇并非个案。中国红十字基金会等今年5月的《中国贫困白血病儿童生存状况调查报告》显示，在1171个有效调查样本中，医保报销部分仅占白血病患儿全部治疗费用的13.87%。

没钱治病，小鹏的家人只好通过当地民间中医的保守治疗来维系孩子的生命。

去年7月1日，一项由社会爱心人士发起，托管于中华少年儿童慈善救助基金会的公益项目——中国乡村儿童大病医保公益基金（下称乡村儿童大病医保基金），把鹤峰县选作第一个试点县，为这里2.2万名6～16周岁的孩子每人免费提供了一份最高保额可达20万元、异地就医无差别报销的大病医疗保险。于是，小鹏有钱看病了。

“我们等于是在国家基本医保的基础上，为当地孩子每人再买一份补充商业医疗保险，让孩子从此看得起病。”乡村儿童大病医保基金发起人之一邓飞告诉《中国经济周刊》，该基金去年为鹤峰县6～16周岁的孩子缴纳了75元/人/年的保费，孩子出险后，在国家基本医保赔付后，对于个人自付超过5000元以上部分的，凡符合国家医保报销规定的，新华人寿保险公司对5000元～10万元部分报销90%；对10万～20万元部分全额报销，最高赔付额为20万元。“只要孩子是在国家医保的定点医院就医，费用都是通过刷卡实时结算，不用个人垫付。”邓飞说。

“去年下半年，小鹏住进医院开始进行系统治疗，目前花费在28万元左右，其中社保报了2.9万元，基金报了18万。”鹤峰县副县长钱成玉拿着一张当地大病医保基金已赔付患儿数据告诉《中国经济周刊》，“白血病是一项花费非常大的疾病，除前期的治疗外，后期还会不断化疗、用药。他是目前我们这里所有已赔付的63个患儿中，赔付金额最多的孩子。”

覆盖人群逐年扩大

“2011年，我在贵州一所小学看到一个患有严重肺结核却没进行治疗的女孩。她的爸爸也有肺病，因为没钱，所以家里要先治大人，等爸爸治好之后出去打工挣钱救女儿。”邓飞神情凝重地说。

全国人大曾于2011年在《建立全国儿童医疗保险制度的议案》中有过统计：我国贫困地区儿童罹患重疾后的死亡率高达54%，比城市儿童高出约9倍，其中有半数以上的孩子未得到治疗或仅在门诊治疗。

“孩子是祖国的未来，我们不能眼看着孩子们在生病后因为没钱而放弃治疗，可是一对一救助的范围实在有限，于是我们决定与商业保险机构联手，并通过招标的方式选择了新华人寿，一起为乡村的孩子保健康、保未来。”邓飞告诉《中国经济周刊》。

“我们是乡村儿童大病医保基金的第一个试点县，无论是基金会、商业保险机构还是我们自己，谁都没有经验。0～6岁的孩子出险率很高，为了控制风险，我们一开始把孩子们的年龄划定在6～16周岁，后来我们不断根据实际情况调整方案，从今年开始，把1～6岁的孩子也加进来了，截至目前，我们全县3万多适龄儿童全都参加了大病医保基金。”钱成玉说。

由于乡村儿童大病医保基金是基本医保的补充险，因此其所覆盖的人群是所有在鹤峰参加基本医保的适龄儿童。

钱成玉告诉记者，目前乡村儿童大病医保基金将个人自费5000元～10万元部分的报销比例提高到了95%，而且也在考虑将一岁以下的新生儿纳入保障范围，并将调低报销起付线。

“大病基金虽然听起来是专保大病，但我们并不是从病入手，而是完全根据费用报销。无论大病还是意外，只要孩子看病时自费部分超过5000块钱，我们就给报销。”邓飞告诉记者，“最大限度地保障孩子，这是我们唯一的原则。”

引入商业保险为政府“减负”

钱成玉告诉记者，从2011年开始，当地财政每年拨出100万元作为大病救助基金，但是在实施过程中，遇到了很多难以解决的困难。

当时鹤峰县规定，在基本医保报销后，救助基金将为居民自付部分超过3万块钱的报销50%，最高限额10万元。“我们的本意是解决当地民生问题，但在操作过程中发现，由于县政府财政收入有限，为规避超赔风险，我们始终无法把3万元起付线以下的家庭纳入进来，可是我们这里有很多家庭就是因为拿不出这一两万块钱而无法让孩子和家人就医。”钱成玉说，“医疗费用越来越高，再加上资金有限，我们始终不能解决起付线的问题。这时候，公益组织和商业保险机构跟我们提出这样一个项目，大家于是一拍即合。”

一开始，同样出于风险控制的考虑，乡村儿童大病医保基金对鹤峰县的保费和起付线设计偏高，新华保险承保后第一年出现了大比例的资金结余。自去年7月1日至今年6月30日，乡村儿童大病医保基金共计为鹤峰县2.2万个孩子缴纳保费近167万元，其中赔付金额约合62万元。

乡村儿童大病医保基金的工作人员告诉记者，新华人寿每年可获得的利润是全年保费的4%。在扣除运营费用后，节余资金被转为下一年度的保费。“鹤峰是我们第一个试点县，大家也是从实践中总结和积累经验。今年我们在其他试点中，将保费从75元/人/年降至70元/人/年，而且报销起付线也从5000元降到了3000元。”邓飞说。