医疗救助申请书篇（1）

1、申请要有基本格式,即称呼、正文、结尾；

2、正文内容主要讲述患者身份、所在社区位置、患病时间、何时住院、治疗过程的简述；

3、最后要写清楚需要申请救助的原因,简要讲一下目前的家庭经济情况,理由要充分、合理,实事求是,不能虚夸和杜撰.

大病救助申请书怎么写？

大病救助申请的写作格式其实并不是十分的复杂,首先患者需要了解的就是自己的户口所在地的政府的名称和自己的病例,在申请书的开头首先要明确的写出是向哪里申请,同时还要详细的叙述患者的情况,例如患者的姓名、性别、年龄以及自己的家庭住址等等这些地址都必须详细的进行叙述,这样政府才能够进行进一步的信息确认,一旦申请批准,也能够保证钱能够准确无误的到自己的手里.

大病救助申请的第二个步骤就是需要陈述自己的申请理由,这里面需要详细的叙述自己的病状以及家庭条件,而且情况一定要尽量的保证真实,最好是能够在申请书当中附上自己的病例的复印件,这样能够方便审核的人了解你的病情.

【溫馨提示】:大病救助的申请不仅仅只是局限在农村户口上,对于一些虽然是城镇户口但是依旧没有办法负担高昂的医疗费用的家庭来讲,大病救助申请依然是可以申请的.

附:申请大病救助需要准备的材料

1、医疗救助申请书；

2、户口簿、申请救助人身份证；

3、农村（城镇）低保证复印件；

4、申请救助人住院的出院证明、转院证明；

5、住院医疗费用发票原件；

6、医疗诊断书、病历复印件.

范文:肺部肿瘤患者救助申请书

xxx人民政府民政办:

申请人:xxx,男,壮族,现年55岁,家庭其他成员5人.家住xx镇xx村民委xx小组14号.

本人因患有肺部肿瘤,且引起胸腔大量积液,抽干后又反复发作,先后各在xx医院、xx县中医院、xx县老医院及市医院进行检查治疗.最终在xx州医院确诊为肺部恶性肿瘤.其中除去报销的农村医疗合作费外其开支如下:

首先在xx医院医药费共用去玖佰捌拾元整,合币:980元. 其次在xx县中医药医药费共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角,合币:1448.4元.

再次在xx老县医药医药费共用去贰仟叄佰零柒元玖角,合币:2307.9元.

最后在xx州医药费共用去壹万壹千柒佰叁拾伍元整,合币:11735元.

其间亲属为服侍病人的交通费、住宿费、生活费共用去叁仟陆百元左右,合币:3600元.

病人医药费用总合币:16471.3元.交通护理费用合币:3600元.两项合币:20071.3元.

因本人家庭经济收入非常困难,无力承担本次治病的昂贵的医药费用.其中大部分的治疗费用都是从五亲六戚和朋友中借款筹备治疗的.现无法承担这样的大医疗费用不得不向医院申请出院回家进行保守治疗.现本人已经欠下了重重债务.其中还有后期的化疗治疗将会开支出更加昂贵的医药费用.因此,本人特向xx宝镇人民政府民政办申请大病医疗救助,望贵单位给予本人大病的救助为谢!本人及全家老小对贵单位的帮助将感激不尽!

此敬 敬礼 !

申请人:xxx

2017年10月10日

【溫馨提示】:在填写该申请书时,应将具体的情况在申请书中进行详细地说明,并附上所需的证明材料,争取顺利获得救助.

范文:心脏病患者救助申请书

xx民政部门:

本人xxx,女,xx族,现年xx岁,家住xxx村.于20xx年8月份,突感心跳异常,并伴有头晕等症状,后经遵义医学院、重庆西南医院确诊为风湿性心脏病,心脏瓣膜钙化病变,务必立刻做心脏手术,换心脏瓣膜.于是,2012年9月5日住进遵义医学院,并于2012年9月10日进行了心脏瓣膜置换手术.在遵义医学院住院手术治疗11天,花去费用9万余元.由于这种手术后仍须定期检查和终身服用药物,后续治疗费用也是个无底洞.由于我家住农村,没有什么经济来源,之前的手术治疗已让我的家庭负债累累,我又失去了劳动潜质,我的家庭已经不堪重负,后续治疗怎样办呢?万般无赖之下,我只有向民政部门求助,恳请市民政部门给予帮忙!

此敬 敬礼 !

申请人:xxx

申请日期:2017年10月10日

【相关问答】

1、大病救助申请书该往什么部门提交？

【答】大病救助申请和审批程序如下:

①个人提出书面申请,填写《城乡医疗救助申请表》,提供本人户口,身份证及相关证件,并提交医院正式医疗收费收据,疾病证明等相关资料；

②送交居委会评议；

③街道办审核；

④县民政部门审批.

2、得了大病,村里有补助吗？,怎么写向大队的申请书？

【答】农村五保户、特困户可直接向乡(镇)民政部门提出申请,并提供相关证明材料,初审符合条件的填写申请表,经村委会审核,乡镇审查(需入户调查核实)同意后报县级民政部门审批. 写大病申请书需要写明患者 身 份、患者的患病情况 、住院、治疗花费情况以及家庭经济情况等.

3、低保民政求助和大病救助是否一样？

医疗救助申请书篇（2）

xx县民政部门:

我叫xx，男，汉族，现年xx岁，xx县人，现居住于xx县xxx村。

我自幼患先天性心脏病，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。20xx年x月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。

医生建议，中药治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能痊愈，但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费7万多元，已是负债累累，为了帮我治病，年迈的父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。

鉴于上述情况，为早日凑齐医药费进行手术以延续生命，特恳请民政局给予帮助!

申请人：

20xx年x月x日

大病临时救助申请2021

xx街道(社区)：

我叫，男(女)xx年xx月出生。原系x公司职工，xx年xx月退休后移交到xx街道xx社区。xx年xx月患尿毒症，每周透析xx次，爱人、子女工作生活情况(略)，由于尿毒症需要长期透析，家庭生活因病致贫，现申请大病救助。

如下是一个下岗职工在县政府官网咨询“有大病如何申请困难补助”的民政局的回复：

根据我县城乡医疗救助文件规定，低保对象可申请医疗救助。

一、救助标准为：按个人自付部分的30%给予救助。

二、申请和审批程序：

1、个人提出书面申请，填写《城乡医疗救助申请表》，并提供本人户口，身份证及相关证件，并提交医院正式医疗收费收据，疾病证明等相关资料;

2、送交居委会评议;

3、街道办审核;

4、县民政部门审批

大病临时救助申请2021

尊敬的xx乡民政府民政办领导：

您好！

本人xx，女，汉族，现年xx岁，家庭其他成员4人。家住xx乡xx村委xxx村。

本人20xx年因患直肠癌，在xx县两江医院住院检查，20xx年、20xx年在xx市医学附属医院进行检查、手术，化疗等治疗。具体医疗费用开支如下：

首先，20xx年在xx县两江医院医住院检查药费共用去5000多元。

其次，20xx年在xx市医学附属医院进行检查、手术等医药费共用去60000多元。20xx年化疗6次共用去70000多。20xx年化疗2次共用去20000多元。

20xx年12月至20xx年8月，共计医疗费用170000多元。其中除去报销的农村医疗合作费40000元左右。自己出资70000元，亲友借资100000多元。

因本人家庭经济收入非常困难，无力承担本次治病的昂贵的医药费用。其中大部分的治疗费用都是从五亲六戚和朋友中借款筹备治疗的。20xx年7月，因本人无法承担这样的大病医疗费用，不得不向医院申请出院回家进行保守治疗。

现本人已经欠下了重重债务。其中还有后期的化疗治疗，还有第二次手术，也就还有更加多的医药费用支出。

因此，本人特向xx人民政府民政办申请大病医疗救助申请，请县乡民政办能够考虑到我家的实际情况，能给予一定的民政资助金为盼！本人及全家老小向乡民政组织致谢，感激不尽！

此敬

医疗救助申请书篇（3）

第二条 符合救助条件的低保对象，由本人或家庭主要成员持《低保证》原件和身份证、规定就诊医院的诊断书、入院治疗通知书原件及复印件，向低保所在地社区居委会宇请，并填写《大庆市低保对象重大疾病医疗救助申请审批表》(以下简称《申请审批表》)。

第三条、社区居委会在接到申请材料后，在二个工作日内，结合低保对象动态管理的核查结果形成低保家庭基本情况说明。送报街道办事处。对于核查不符合救助条件的，告知申请救助的低保对象本人或家庭成员，并说明理由。

第四条 街道办事处接到社区报送材后，一个工作日内，完成对社区提供证明材料的初审和汇总，报送区民政局。

第五条 区民政局在接到送交材料后，一个工作日内完成大病救助审核、汇总工作，并将审核意见和相关材料报送市民政局救助办公室，市救助办公室在一个工作日内完成审批工作。未经批准救助的，由区民政局告知低保对象本人或家庭成员，并说明理由。

第六条 经批准享受救助的低保对象，由市救助办公室下发《大庆市城市低保对象重大疾病医疗救助通知书》(以下简称《救助通知书》，《救助通知书》注明救助期限和最高补贴额度。《救助通知书》一式三份，由低保对象送交规定就诊医院一份，医院凭《救助通知书》给予救治。市民政局和市财政局各留存一份备案。

第七条 申请医前救助的低保对象必须在接到《救助通知书》后，一周以内办理住院手续。

第八条 需转外埠医院治疗办理转诊手续的，经油田总医院或哈医大附属五院一(专科疾病经市级专科医院)专家会诊后，填写《大庆市城市低保对象重大疾病转诊审批表》，由各区民政局报市救助办公室。

第九条 市救助办公室接到各区民政局报送的《大庆市城市低保对象重大疾病转诊审批表》后，会同市财政局社会保障科共同审核、审批。

第十条 经市救助办公室批准享受外埠治疗的救助对象，向市救助办公室直接领取规定救助病种定额补贴标准的7 0%救助，其余3 0%救助金待治疗费用超过定额补贴标准后，由救助对象凭前期治疗收费票据到市救助办公室领取。

第十一条 每年3月和8月初，市救助办公室提出低保重大疾病外埠就医资金需求计划，市财政局将预拨款拨付到市财政支付局。年度外埠就医资金不足时，市财政根据实际情况予以追加。当年结余于年底前由支付局返还市财政局。

第十二条 低保对象住院期间要随身携带《低保证》和身份证以备接受监督检查，因特殊情况需要离开病区时，必须向医疗机构履行请假手续，并告知市救助办公室。经查实属于挂床住院的人员，取消本年度医疗救助资格。

第十三条 市救助办公室适时向市劳动和社会保障局通报同期救助对象的有关情况，市劳动和社会保障局根据市救助办公室提供的信息，责成市、区两级医疗保险经办机构对救助对象的住院治疗情况进行监督检查。

第十四条 被救助的低保对象办理出院手续时，主治医生和低保本人需在《救助通知书》上共同签署医疗费用确认意见，市救助办公室依据低保对象的确认意见同医院进行结算。 、

第十五条各定点医院凭《救助通知书》每季度对垫付资金进行统计汇总，并与市救助办公室核对，统计资金经过市财政局、市救助办公室、医疗机构三方认同后，市救助办公室形成汇总意见，送交市财政局与定点医院进行结算。 .

第十六条 市救助办公室建立低保对象重大疾病医疗救助台账，及时对大病救助资金使用情况进行登记备案。

第十七条 市救助办公室建立重大疾病医疗救助档案，对低保对象申请大病救助的相关证明材料和调查、审批资料归档保存。同时建立医疗救助电子信息备案数据库，定期向社会公布，接受社会各界监督。

重大疾病医疗救助细则：保险范围从20xx年4月3日起开始实施的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中规定：

保险公司将产品定名为重大疾病保险，且保险期间主要为成年人(十八周岁以上)阶段的，该产品保障的疾病范围应当包括本规范内的恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期);除此六种疾病外，对于本规范疾病范围以内的其它疾病种类，保险公司可以选择使用;同时，上述疾病应当使用本规范的疾病名称和疾病定义。

重大疾病医疗救助细则：救助对象(一)农村五保对象;

(二)城镇无劳动能力、无经济收入来源、无法定赡(抚)扶养人的人员(简称城镇三无人员

(三)城乡居民最低生活保障对象;

(四)享受民政部门定期定量生活补助的60年代精减退职职工;

(五)享受民政部门定期抚恤补助的重点优抚对象;

(六)总工会核定的特困职工;

(七)城乡低收入家庭成员。

重大疾病医疗救助细则：申请资格个人申请提供以下材料：

(1)医疗救助申请书;

(2)户口簿、申请救助人身份证;

(3)农村(城镇)低保证复印件;

(4)申请救助人住院的出院证明、转院证明;

(5)住院医疗费用发票原件;

(6)医疗诊断书、病历复印件。

村(居)委会应当：

(1)调查核实;

(2)组织村(居)民代表评议;

(3)符合条件的村(居)公示;

(4)对不符合条件的返回申请人。

镇社会救助办应当：

(1)调查核实;

(2)符合条件的返回村(居);

(3)不符合条件的返回村(居)，并书面告知不符合条件的原因。

区民政局

医疗救助申请书篇（4）

(一)已领取《五保供养证书》的农村五保户。

(二)享受农村最低生活保障待遇的家庭成员。

二、医疗救助的形式和标准

(一)对已建立新型农村合作医疗制度的区县，由医疗救助基金负担救助对象参加当地合作医疗的个人缴费部分，享受合作医疗待遇。

(二)对因患大病、重病经当地合作医疗补助后，个人负担医疗费用超过当地年最低生活保障标准50%并影响家庭基本生活的，可再申请对超过部分给予医疗救助。全年医疗救助额度累计不超过5000元。

(三)对尚未建立新型农村合作医疗制度的区县，救助对象因患特殊病种(按大病统筹规定的病种)个人负担费用难以承担并影响家庭基本生活的，全年对超过当地年最低生活保障标准50%以上的可申请医疗救助。全年医疗救助额度累计不超过1万元。

(四)国家规定的特种传染病救治费用，按有关规定给予补助。

三、定点医院和就医方式

(一)由农村合作医疗定点的卫生医疗机构提供医疗救助服务，或由有农业的区和各县人民政府确定1至2所医院提供医疗救助服务。

(二)提供医疗救助服务的指定医疗卫生机构应在规定范围内，按照合作医疗或医疗保险用药目录、诊疗项目目录及医疗服务设施目录，为医疗救助对象提供医疗服务并给予一定的优惠或减免。

(三)遇到疑难重症需转到非指定医疗卫生机构就诊时，要按当地医疗救助的有关规定办理转院手续。

(四)承担医疗救助服务的指定医疗卫生机构要完善并落实各种诊疗规范和管理制度，保证服务质量。

四、医疗救助的申请、审批程序

(一)医疗救助工作实行属地化管理原则，由申请人(户主)向村民委员会提出书面申请，填写申请表，如实提供医疗诊断书、医疗费用收据、必要的病史材料、已参加合作医疗按规定领取的合作医疗补助凭证、社会互助帮困情况证明等，经村委会和村民代表会议评议同意并公示后，报乡镇人民政府审核。

(二)乡镇人民政府对申请人的医疗支出和家庭经济状况等有关材料进行逐项审核无误后，签署意见上报所在区县民政局审批。

(三)区县民政部门对乡镇上报的有关材料进行复审核实，并及时签署审批意见。对符合医疗救助条件的家庭核准其享受医疗救助金并及时将医疗救助金拨付乡镇人民政府，对不符合享受医疗救助条件的，应当书面通知申请人并说明理由。

(四)区县民政局已批准申请人的医疗救助金，乡镇人民政府要及时发放。

五、医疗救助基金的筹集和管理

有农业的区和各县要建立医疗救助基金，并通过市和区县财政拨款及社会各界捐助等多渠道筹集。

(一)市财政每年按医疗救助对象人均200元的标准补贴给有农业的区和各县，区县财政每年年初根据本级民政部门提供的上年度医疗救助人数和所需资金，按不低于1∶1的比例安排匹配资金，列入当地财政预算。

(二)市和区县财政可从社会福利留成或返还的公益金中，按不低于20%的比例提取资金用于农村医疗救助。

(三)接受社会组织和个人非定向捐赠或捐助的30%资金用于农村医疗救助。

(四)医疗救助基金要纳入各级财政社会保障资金专户，实行专项管理、专款专用。

六、关于医疗救助制度的组织与实施

有农业的区和各县人民政府要高度重视，切实加强领导，认真组织实施，有关部门要各负其责，积极配合，共同抓好落实。

(一)有农业的区和各县人民政府要依据本暂行办法，制定本区县农村医疗救助实施细则，报市民政局、市财政局、市卫生局备案。

(二)农村医疗救助在区县人民政府领导下，由民政部门管理。各级民政部门要认真调查研究，掌握情况，建章立制，完善程序，搞好医疗救助的组织实施与部门协调工作，按照公开、公平、公正的原则，实施医疗救助公示制度，接受社会监督。

(三)区县财政部门要根据同级民政部门报送的用款计划，及时将医疗救助资金拨付至区县民政局医疗救助专用账户。

(四)卫生部门要加强对提供医疗救助服务的医疗卫生机构的监督管理，规范医疗服务行为，提高服务质量和效率。

医疗救助申请书篇（5）

第二条本办法所称特殊困难群体重特大疾病医疗救助基金，是指通过新区公共财政预算、社会各界捐助等渠道筹集，用于新区困难群众患重特大疾病无力筹措治疗费用或治疗后经各类医疗保险报销、民政大病医疗救助、临时救助，个人支付医疗费用仍负担过重的补充医疗救助专项基金。

第三条重特大疾病医疗救助基金的基本原则：政府引导和社会参与的原则；发展可持续的原则；公开、公平、公正的原则；基金救助与个人负担相结合的原则；专款专用的原则。

第四条建立新区重特大疾病医疗救助基金专户，用于办理基金的筹集、核拨、支付等业务，实行分账核算，专项管理，专款专用。

第二章资金筹集第五条重特大疾病医疗救助基金来源主要包括：

（一）新区财政根据本地区开展医疗救助工作的实际需要，在公共财政预算中安排的除省市政策规定的民政医疗救助资金之外的，专项用于困难群众的医疗救助资金；

（二）企事业单位和其他组织、团体、个人的捐助资金；

（三）医疗救助基金形成的利息收入。

第三章救助对象和条件第六条救助对象

（一）具有本辖区户籍的城市三无人员、城乡低保人员、农村五保人员、孤儿、重点优抚对象及新区社会保障局、新区农林水务局认定的其他困难群众及扶贫对象。

（二）具备以下条件之一的困难群众，按照一事一议的原则，召开专题会议，进行给予式救助：

1.新区登记注册单位已缴纳社会养老保险半年以上的困难职工（不包括其家属）；

2.新区工商部门登记注册的生活困难个体工商户；3.新区生活2年以上的暂住困难人口（需持有公安部门签发的暂住证）。

第七条下列人员可申请医疗救助：

（一）救助对象因病（含不属于第三方责任的意外伤害性事故）在医疗保险定点医疗机构就医，经各类医疗保险报销、重特大疾病医疗救助、临时救助后，个人支付医疗费用仍负担过重，明显超过其家庭承受能力，并造成生活严重困难的；

（二）救助对象因患重特大疾病需要住院治疗，但一次性个人支付治疗费用数额巨大，其家庭无力支付或无法及时筹措的。

第八条重特大疾病医疗救助基金申请家庭应积极参加城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗保险。对未参加上述医疗保险的，按照救助标准的50%予以救助，一次性救助金额不超过3万元。

第九条因下列情形之一产生的医疗费用，不属于重特大疾病医疗救助范围：

（一）危害国家公共秩序和社会公共安全的；

（二）参与政府明令禁止的非法组织活动的；

（三）不能提供有效收据或原始证明的，提供虚假证明和涂改、伪造原始单据的；

（四）自身违法犯罪、自杀、自残、打架斗殴、吸毒、酗酒和等引发的伤害；

（五）交通肇事、医疗事故等责任事故及人身伤害中应由第三方承担赔偿责任的部分；

（六）故意违反交通法规和安全生产规定造成的人身伤害及工伤的；

（七）变性、镶牙、整容等非疾病治疗的；

（八）法律、法规和政策规定的其他情形。

第四章救助方式和救助标准

第十条重特大疾病医疗救助基金救助方式分为预借式救助和给予式救助：

（一）预借式救助，也称医前或医中救助，是指新区困难群众因患重特大疾病住院治疗前或住院治疗过程中，由于其家庭无力筹措费用或无法继续治疗时而申请暂借但需要事后偿还的应急救助。预借式救助根据预估医疗费用数额，按规定比例预借救助基金，患者在申请各类医疗保险报销、民政大病医疗救助、临时救助、给予式救助时进行扣收。

（二）给予式救助，也称为医后救助，是指新区困难群众因患重特大疾病住院治疗后，住院治疗花费巨大，在各类医疗保险、民政大病医疗救助、临时救助后，个人支付医疗费用负担较重，造成其家庭基本生活困难，可申请一次性给予式救助。

第十一条医疗救助基金的救助标准

（一）预借式救助标准1.新区困难群众因患重特大疾病住院治疗，所住医院可直接结算基本医疗保险报销、民政大病医疗救助费用，预估治疗费用在10万元以下的，不予预借救助。预估治疗费用在10万元以上的，按照预估治疗费用分段累加预借救助的方式，具体救助比例为：10万元以下的部分按照5%予以预借救助；10-15万元之间的部分按照20%予以预借救助;15-20万元之间的部分按照40%予以预借救助；20万元以上的部分，原则上按照40%-50%予以预借救助，具体救助比例、金额由相关会议议定，酌情救助。2.新区困难群众因患重特大疾病住院治疗，所住医院暂不能进行基本医疗保险直接报销结算，所需住院治疗费用暂由个人全部垫付，预估治疗费用在3万元以下的，不予预借救助。预估治疗费用在3万元以上的，按照预估治疗费用分段累加预借救助的方式，具体救助比例为:10万元以下的部分按照30%予以预借救助；10-15万元之间的部分按照50%予以预借救助；15万元以上部分按照60%予以预借救助，最高预借救助金额不超过9万元。

（二）给予式救助新区困难群众因患重特大疾病住院治疗后，治疗花费数额巨大，经各类医疗保险报销、民政大病医疗救助、临时救助后，仍需负担巨额费用的，剩余费用在3万元以下的，不予给予救助。剩余费用在3万元以上的，按照剩余费用分段累加给予救助的方式，具体救助比例为：6万元以下的部分按照20%予以给予救助；6-10万元之间的部分按照40%予以给予救助；10-15万元之间的部分按照50%予以给予救助；15万元以上的部分按照60%予以给予救助，原则上一次性给予救助不超过10万元。

第十二条重特大疾病医疗救助基金审核时需核减下列费用：

（一）医疗机构减免的费用及大病统筹支付费用；

（二）参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险应报销的部分；

（三）医疗救助对象参加其他各种商业保险支付或赔付的医疗保险费；

（四）申请人所在单位或相关单位承担报销或补助的费用和家庭成员所在单位为其报销或补助的费用；

（五）民政部门救助、社会慈善团体资助和个人捐助的费用。

第五章救助程序第十三条申请程序

（一）申请人向所在地镇人民政府提出申请，并填写《特殊困难群体重特大疾病医疗救助基金申请表》，同时提供以下相关证明材料：

1.患者及代为申请人户口本、居民身份证原件及复印件，若代为申请人不属于患者家庭成员，还需要有患者本人签字认定的委托书；

2.二级甲等以上医疗机构出具的患病诊断证明原件；

3.申请预借式救助的，需提供新区卫生局聘请专家组做出的预估治疗费用书面证明材料；

4.申请给予式救助的，要提供基本医疗保险定点医疗机构出具的诊断证明、原始病历、费用结算明细单、正式医疗收费凭证等有关票据（原始票据被有关单位留存的，应当出具由该机构加盖印章的票据复印件），及各类医疗保险、民政大病医疗救助、临时救助的凭证和社会捐赠、互助帮困情况等相关材料。

（二）镇人民政府在收到申请后，在3个工作日内完成对相关证明材料的完整性、真实性的审核，并进行入户调查，核实申请人详细家庭状况（家庭收入、不动产、种植业等相关状况进行核算和采集影像资料），填写入户调查表。对不符合条件的，要书面告知申请人，并说明理由。对符合条件的，在《特殊困难群体重特大疾病医疗救助基金申请表》中签注意见，并由镇人民政府主要负责人签字，加盖镇人民政府公章后报新区社会保障局，并在相关村社进行公示，公示内容包括家庭基本情况、所患病种、就医医院、预估治疗费用等，公示时间不少于3天，并留存清晰的影像资料。对公示中有异议的，镇人民政府要及时调查核实，对确实不符合条件的，要及时反馈新区社会保障局，以终止审核审批程序。并向申请人做好解释说明工作。

（三）新区社会保障局在接到镇人民政府上报的材料（包括公示影像资料）后，应在5个工作日内进行复审核实，通过集体研究及时审批。对申请预借式救助或给予式救助金额在3万元以下的，由新区社会保障局召开专题会议研究决定救助金额。对申请救助金额在3万元以上的，由新区社会保障局召开专题会议研究提出救助金额，并上报新区管委会分管领导审签。对部分因资料不详、票据不清的，新区社会保障局要及时通知申请人补充、完善资料。对不符合申请重特大疾病医疗救助基金条件的，委托镇人民政府书面通知申请人，并说明理由。

第十四条对申请重特大疾病医疗救助的要在民政救助后一个月内提出申请，超过一个月未提出申请救助的，视为自动放弃，不再受理。

第六章基金管理第十五条重特大疾病医疗救助基金管理

（一）新区财政局将重特大疾病医疗救助基金列入财政预算，根据人口规模增长情况按一定比例预算。

（二）新区社会保障局设立新区重特大疾病医疗救助基金专户，用于办理资金的收入、支付、结算划转等业务；为便于及时救助，财政局应将预算资金及时足额拨付重特大疾病医疗救助基金专户。

医疗救助申请书篇（6）

县民政局：

我叫XXX，今年六十二岁，身份证号码为XXXXXXXXXX。我是县习文乡板屯村村民，我全家共有3口人，丈夫患癌症去世，是大病致贫户。

我于20XX年患双膝重度骨关节炎，无法行走，丧失了基本的劳动本事和生活本事。多年来一向四处求医，靠药物控制病情。今年以来，先后到安阳、邯郸进行治疗，效果都不梦想。家里的钱都花光了。实在没办法，只好向亲戚朋友求助，在大家的帮忙下，住进了解放军总医院，先后做了两次大手术，花去医疗费十几万。加上丈夫前几年住院看病，欠下的外债已经是十八万多。对于一个农村家庭来说，这无疑是一个天文数字。

我两个儿子参军，微薄的津贴孩子不舍得花，省下来给我看病。仅有的4亩地，因无本事耕种也给了别人，此外无任何收入。为此，特恳请民政部门给予救助。

我保证上述情景完全真实，无任何虚假，如情景不实，自愿承担全部职责，如数退还已领取的`救助金，并理解相关法律法规处罚。

申请人：

20xx年x月x日

个人大病救助申请书

xxx人民政府民政办：

申请人：，男，壮族，现年55岁，家庭其他成员5人。家住xx镇xx村民委xx小组14号。

本人 因患有肺部肿瘤，且引起胸腔大量积液，抽干后又反复发作，先后各在xx医院、xx县中医院、xx县老医院及市医院进行检查治疗。最终在xx州医院确诊为肺部恶性肿瘤。其中除去报销的农村医疗合作费外其开支如下：

首先在xx医院医药费共用去玖佰捌拾元整，合币：980元。 其次在xx县中医药医药费共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角，合币：1448.4元。

再次在xx老县医药医药费共用去贰仟叄佰零柒元玖角，合币：2307.9元。

最后在xx州医药费共用去壹万壹千柒佰叁拾伍元整，合币：11735元。

其间亲属为服侍病人的交通费、住宿费、生活费共用去叁仟陆百元左右，合币：3600元。

病人医药费用总合币：16471.3元。交通护理费用合币：3600元。两项合币：20071.3元。

因本人家庭经济收入非常困难，无力承担本次治病的昂贵的医药费用。其中大部分的治疗费用都是从五亲六戚和朋友中借款筹备治疗的。现无法承担这样的大病医疗费用不得不向医院申请出院回家进行保守治疗。现本人已经欠下了重重债务。其中还有后期的化疗治疗将会开支出更加昂贵的'医药费用。

因此，本人特向xx宝镇人民政府民政办申请大病医疗救助，望贵单位给予本人大病的救助为谢!本人及全家老小对贵单位的帮助将感激不尽!

此致

敬礼!

申请人：

20xx年x月x日

个人大病救助申请书

尊敬的领导：

我叫**，家中5口人。现住农村。房屋是1998年住房改革时购买的公有住房。住房面积为47.5平方米。我家收入只有210.5元，家中生活困难，特申请低保。我的家庭情况是：我本人，***年生，慢性气管炎哮喘病，长年整理有病。曾在建筑陶瓷厂上班，于***年病退。工厂给生活费207元，再无其它收入。妻子，***，***年生，没有参加过工作，没有任何收入。儿子，***，***年生，先天性呆傻，无工作无收入。 我还有一女儿叫唐明凤，***年生。现已出嫁。住***小区X楼X门X室。在***瓷厂上班，月工资620元。其夫，是同厂的下岗工人。厂子开下岗生活费251元。她有一个女儿，2周。她家生活也很困难，不能给我生活费用。请求政府根据《农村低保》给予我最低生活保障。

此致

敬礼!

申请人：

20xx年x月x日

个人大病救助申请书

XX民政部门：

本人，女，xx族，现年xx岁，家住xxx村。

我于2012年8月份，突感心跳异常，并伴有头晕等症状，后经遵义医学院、重庆西南医院确诊为风湿性心脏病，心脏瓣膜钙化病变，必须马上做心脏手术，换心脏瓣膜。于是，2012年9月5日住进遵义医学院，并于2012年9月10日进行了心脏瓣膜置换手术。在遵义医学院住院手术治疗11天，花去费用9万余元。由于这种手术后仍须定期检查和终身服用药物，后续治疗费用也是个无底洞。

由于我家住农村，没有什么经济来源，之前的手术治疗已让我的家庭负债累累，我又失去了劳动能力，我的家庭已经不堪重负，后续治疗怎么办呢?万般无赖之下，我只有向民政部门求助，恳请市民政部门给予帮助!

此致

敬礼!

申请人：

20xx年x月x日

个人大病救助申请书

__街道(社区)：

我叫___，男(女)__年__月出生。原系___公司职工，__年__月退休后移交到__街道__社区。__年__月患尿毒症，每周透析__次，爱人、子女工作生活情景(略)，由于尿毒症需要长期透析，家庭生活因病致贫，现申请大病救助。

医疗救助申请书篇（7）

第三条医疗救助的指导想：以科学发展观为统领，坚持以人为本，按照构建社会主义和谐社会的要求，建立管理科学、标准合理、程序便捷、操作规范的医疗救助制度，着力解决困难群众最关心、最现实、最迫切的基本医疗保障问题，努力实现困难群众“病有所医”的目标。

第四条医疗救助应遵循下列基本原则：

（一）实行属地管理；

（二）救急、救难、公平、便捷；

（三）救助水平与经济社会发展水平和财政承受能力相适应；

（四）政府主导与社会参与，政府救助与社会扶助相结合；

（五）与城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险制度相衔接。

第二章医疗救助对象

第五条医疗救助对象是指具有本区户籍，符合救助条件的居民。救助对象包括：

（一）最低生活保障对象。

（二）重点优抚对象（含革命“五老”人员及五老遗属，革命“五老”人员指老地下党员、老游击队员、老接头户、老交通员、老苏区干部）。

（三）散居或社会福利机构收养的“三无”人员（含孤儿），即无劳动能力、无生活来源又无法定赡养、抚养、扶养义务人，或者其法定赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的人员。

（四）重度残疾人以及其他家庭经济困难的各类残疾人。

重度残疾人是指持有第二代中华人民共和国残疾人证，参与社会生活和自理困难的肢体、智力、精神、视力残疾，残疾等级为二级（含二级）以上人员。

（五）享受40%救济的60年代精简老职工。

（六）低收入家庭，指经街道和社区认定，家庭月人均收入在市低保标准两倍以内、未享受低保待遇的家庭。

（七）市委、市政府要求落实的其它救助对象。

第三章医疗救助标准和范围

第六条医疗救助对象享受的医疗救助范围包括：

（一）资助参加城乡居民基本医疗保险。对救助对象（低收入家庭除外）参加城乡居民基本医疗保险需个人缴纳的费用，由政府给予全额资助。低收入家庭参加城乡居民基本医疗保险个人缴费有困难的，由政府酌情帮助解决。

（二）住院救助。对救助对象患病住院治疗（含住院分娩）发生的、属于医疗保险可报销范围内的医疗费用（含基本医疗保险社会统筹医疗基金起付线以下的费用），扣除基本医疗保险报销金额后，给予按个人自付部分80%的比例、年累计不超过30000元的救助。

（三）特殊门诊救助。对救助对象患特殊病种及治疗项目发生的、属于基本医疗保险可报销范围内的门诊费用（含基本医疗保险社会统筹医疗基金起付线以下的费用），扣除基本医疗保险报销金额和参保人员自付医疗费用困难补助后，给予按个人自付部分80%的比例、年累计不超过20000元的救助。

特殊病种及治疗项目范围参照基本医疗保险的有关规定确定。

（四）日常救助。按照《关于启动“安康计划”政府购买服务对象小额医药补助的通知》（民〔2007〕39号）相关规定执行。

（五）定额救助。救助对象因病需住院，确实无力缴交住院押金的，可根据二级以上定点医疗机构出具的疾病诊断书及住院建议，经调查审核后，给予3000元的一次性定额救助，帮助其及时住院治疗。

第七条下列情形不属于医疗救助范围：

（一）基本医疗保险用药目录、诊疗项目和医疗服务设施目录范围以外的费用。

（二）因违法犯罪、自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的医疗费用。

（三）因器官移植、镶牙、整容、矫形、配镜、保健等发生的费用。

（四）因交通事故、医疗事故等应由他方承担的医疗费用。

（五）未按规定办理相关手续，在非定点医疗机构就医所发生的费用（抢救费用除外）。

（六）政府规定的其他不属于医疗救助范围的情形。

第八条下列费用在审核医疗救助时应给予扣除：

（一）医疗机构按规定应减免的费用；

（二）市城镇职工基本医疗保险、市城乡居民基本医疗保险、市未成年人医疗保险、区“村改居”医疗保险、商业医疗保险赔付的医疗保险金；

（三）政府的其他医疗补助金和社会各界已经捐助帮扶的救助资金。

第九条积极开展慈善救助，发动社会力量参与医疗救助工作。区红十字会、区慈善会要加强慈善资金的募集工作，对医疗费用负担较重、家庭特别困难的救助对象，给予慈善救助。

第四章医疗救助申请和审批程序

第十条符合医疗救助申请条件的对象可随时提出申请，实行动态审批，各部门应按规定的程序及时给予审批办理。

第十一条申请人或委托人需提供以下相关资料：

（一）户口簿、身份证、社会保障卡、低保证、五老证、优抚证、40%救济证、二代残疾证等证件原件和复印件；

（二）定点医疗机构出具的符合医疗保险规定的收费专用票据（发票）、疾病诊断书以及必要的病史材料；

（三）接受其它单位及社会扶贫帮困资助情况的说明。

第十二条医疗救助申请审批程序：

（一）申请参加城市居民基本医疗保险个人所需缴纳的费用程序：低保对象及残疾人按原有程序及经费渠道办理；其他救助对象（低收入家庭除外）凭缴款发票到社区居委会申请，经街道审核后，汇总上报区民政局审批，所需经费由街道先行垫付，年终从区安康基金中结算。

（二）申请住院救助、特殊门诊救助、日常救助程序：

1.推行医疗费用即时结算“一站式”服务，救助对象持社会保障卡、低保证、五老证、优抚证、40%救济证、二代残疾证等证件到定点医疗机构就诊。定点医疗机构按照医疗救助的有关规定，为救助对象提供医疗费用“一站式”即时结算服务，垫付应由医疗救助基金支付的医疗费用，再与医疗保险经办机构结算，救助对象只需支付自付部分。区安康中心依程序向医疗保险经办机构提供预付资金并定期结算。

2.医疗费用即时结算“一站式”服务未正式实行前，救助对象按照以下规定办理医疗救助：

（1）本人或委托人向户籍所在地社区居委会提出申请，并提交有效收费单据、住院医疗费用汇总清单、疾病诊断证明、病历或出院小结等，经社区居委会入户调查，对申请人家庭成员及收入情况、患病情况、社会资助等进行初审，符合条件的报街道办事处审核。

（2）街道办事处审核后，符合条件的上报区安康中心复核，不符合条件的经由社区居委会书面告知申请人，并说明理由。

（3）区安康服务中心对街道上报的申请材料全面审核汇总后送区社保中心，由区社保中心对属于医疗救助范围的个人承担的医疗费用进行审核。

（4）区安康服务中心依据区社保中心的审核意见，提出补助建议后统一汇总上报区民政局审批，报区安康基金领导小组备案。

（5）对符合条件最终予以救助的，由申请人所在社区居委会张榜公示（对象姓名、救助标准、救助金额），接受社会和群众的监督，无异议的通知其本人或委托人凭申请人身份证原件到街道办事处领取救助金；经复核不符合条件的退回街道办事处，经由社区居委会书面告知申请人，并说明理由。

（三）定额救助程序：救助对象因病需住院，确实无力缴交住院押金的，由本人或委托人提交疾病诊断书及住院建议等资料，向户籍所在地社区居委会提出申请，经社区居委会入户调查后，不符合条件的当面告知申请人，符合条件的上报街道办事处，经街道审核后，符合条件的由街道垫付定额医疗救助金，并报区民政局备案，每月从区安康基金中给予结算。

第五章医疗救助资金的筹集和管理

第十三条医疗救助资金的来源渠道为区安康基金。区安康基金主要来源于财政专项拨款、社会捐赠资金及专户存款增值部分。

第十四条区政府每年至少安排300万元作为医疗救助专项资金，由区、街财政各承担50%，街道承担部分年终通过体制上缴。

第十五条区民政局根据医疗救助对象人数和救助基金筹资负担情况等，编制年度医疗救助资金预算和使用计划等，经审批后执行。

第十六条区民政局、区财政局、区监察局、区审计局等部门要加强对医疗救助基金使用情况的监督检查，定期向社会公布医疗救助基金的筹集和使用情况，接受社会和群众的监督。采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗救助基金的，依法责令退还；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。对截留、挤占、挪用、贪污等违法违纪行为，依照有关法律法规严肃处理。

第六章组织和实施

第十七条医疗救助实行“政府主导、民政主管、部门配合、社会参与”的工作运行机制。

第十八条各有关单位要加强领导，精心组织，认真实施，密切配合，加强制度衔接，为做好医疗救助工作提供有力支持。

第十九条区民政局负责牵头协调和组织实施医疗救助工作，并会同其它有关部门对医疗救助工作实施检查监督。

第二十条区财政局会同区民政局，及时将医疗救助资金拨付到位，并检查监督资金管理和使用情况，确保资金安全和合理使用。

第二十一条区卫生局根据其职责，加强定点医疗机构监管和协调，规范医疗服务行为，督促落实医疗优惠政策，鼓励并引导定点医疗机构优先、合理使用国家基本药物和适宜诊疗技术，控制医疗费用的不合理增长。

第二十二条区人事劳动和社会保障局负责按照有关规定做好医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险的服务管理工作和救助对象医疗费用“一站式”即时结算服务。

第二十三条区残联负责残疾人的认定，配合相关部门做好残疾人的医疗救助工作。

医疗救助申请书篇（8）

1、农村五保户。

2、农村低保户。

医疗救助申请书篇（9）

第二条救助范围和对象

本办法适用于市区参加城镇职工基本医疗保险人员中因病致贫、因病返贫对象。具体救助对象如下：

（一）城乡最低生活保障对象；

（二）城镇“三无”对象；

（三）夫妻双方系失业人员或单亲失业人员；

（四）持《低收入职工优惠证》的职工；

（五）其他特困人员。

以上五类对象因患大病经基本医疗保险报销和单位补助后，当年自负医疗费用超过5000元以上部分，个人负担医疗费用难以承担，影响家庭基本生活的，可申请医疗救助。

第三条救助原则

（一）救助水平与当地经济社会发展水平及财政、基本医疗保险基金承担能力相适应的原则；

（二）专款专用，量入而出，收支平衡的原则；

（三）制度统一，管理规范，公正、公平、公开的原则。

第四条资金筹集

市区从今年起，建立城镇职工基本医疗保险参保人员医疗救助专项资金。资金主要来源：

（一）市财政每年预算安排；

（二）每年从上年累计结余的市区城镇职工基本医疗保险重大疾病救助金中提取10%；

（三）社会捐赠及其他资金。

第五条资金管理

医疗救助资金实行财政专户管理，专款专用，严禁挤占和挪用。

第六条救助标准

按救助对象困难程度和自负医疗费用的数额给予1000至5000元的医疗救助。对特殊困难的低保对象和持《低收入职工优惠证》的职工等人员，可适当降低救助条件，增加医疗救助额。

具体救助标准由劳动保障部门根据每年需救助的情况另行制定。

第七条救助机构

市劳动保障行政部门是基本医疗保险参保人员医疗救助的行政主管部门，负责医疗救助资金的筹集和医疗救助的组织实施。市医疗保险管理服务中心（以下简称市医保中心）负责医疗救助基金的结算、拨付等业务管理工作。

民政、财政、卫生等部门按照各自职责配合做好本暂行办法的实施工作。

第八条救助程序

（一）申请。凡符合申请条件的人员均可在规定时间内向户籍所在社区或村民委员会提出书面申请。申请人应提供以下材料：

1.身份证（或户口薄）复印件及所在单位意见；

2.当年度患大病、重病的医疗诊断书、病历等；

3.医疗费用凭证、自负医疗费收据原件或复印件；

4.家庭经济困难情况证明等。

（二）审核。经社区或村民委员会初审后，报乡镇人民政府或街道办事处劳动保障所审核。对符合条件的，报区人力资源局审核，并由区人力资源局上报市医保中心。

（三）复核审批。市医保中心对区人力资源局上报的申请表和相关材料进行复查，并报市劳动保障行政部门核准。

（四）公示。对确定为医疗救助对象的，由申请人所在社区或村民委员会按规定进行公示，公示时间为七天。对经复核发现不符合或公示有异议核实后不符合医疗救助条件的，将有关材料退回乡镇（街道）和社区或村民委员会，并说明理由。

（五）申领。公示期满，申请人凭市劳动保障行政部门下发的医疗救助通知书，到市医保中心领取医疗救助金。

参加基本医疗保险的外来务工人员符合本办法规定的救助条件，可向所在单位提出申请，由市医保中心审查后，报市劳动保障行政部门核准。

第九条监督管理

医疗救助申请书篇（10）

农村医疗救助是由政府拨款和社会各界自愿捐助等多渠道筹资，对患大病的农村五保户和贫困农民家庭实行医疗救助的制度。

全县农村医疗救助工作要从实际出发，坚持以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度的原则，确保这项工作平稳运行。

二、救助对象

（一）持有《河南省农村五保供养证》的人员。

（二）持有《河南省农村特困户救助证》的家庭成员。

三、救助办法

我县的医疗救助起付线为500元，救助对象全年个人累计享受医疗救助金额原则上不超过5000元，对于个别特殊困难人员，可适当提高医疗救助水平。

建立新型农村合作医疗后，资助医疗救助对象缴纳新型合作医疗个人应负担的全部或部分资金，参加当地合作医疗，享受合作医疗待遇。

救助对象患大病经合作医疗补助后仍负担医疗费用过高，影响家庭基本生活的，再给予以适当的医疗救助。

四、申请、审批程序

（一）医疗救助实行属地化管理原则，申请人（户主）向村委会提出书面申请，填写申请表，如实提供医疗诊断书、医疗费用收据、必要的病史材料、按规定领取的合作医疗补助凭证，经村民代表会议评议同意后报乡镇人民政府审核。

（二）乡（镇）人民政府应在20日内对上报的申请表和有关材料进行逐项审核，对符合医疗救助条件的上报县民政局审批。乡（镇）人民政府根据需要，可以采取入户调查、邻里访问以及信函索证等方式对申请人的医疗支出和家庭经济状况等有关材料进行调查核实。

（三）县民政局对乡（镇）上报的有关材料应在15日内进行复审核实，并及时签署审批意见。对符合医疗救助条件的家庭核准其享受医疗救助金额，对不符合享受医疗救助条件的，应当书面通知申请人，并说明理由。

（三）医疗卫生救助金由乡镇民政所发放，也可以采取社会化发放或其它发放办法，全县采取统一的发放办法。

五、医疗救助服务

（一）农村医疗救助原>！

（二）提供医疗救助服务的医疗卫生机构应在规定范围内，按照我县合作医疗保险用药目录、诊疗项目目录及医疗服务设施目录，为医疗救助对象提供医疗服务。

（三）医疗救助对象如确需转院治疗，由乡（镇）卫生院或县级医院提出建议，经县级卫生、民政部门批准后，方可转院，实行新型合作医疗后，原则上按合作医疗规定的转诊手续办理，遇到疑难重症需转到非指定医疗卫生机构就诊时，要按县医疗救助的有关规定办理转院手续。

（四）承担医疗救助的医疗卫生机构要完善并落实各种诊疗规范和管理制度，保证服务质量，控制医疗费用。

六、基金的筹集和管理

县本级要建立农村医疗救助基金，基金主要通过各级财政拨款，公益金、社会各界捐款、农村医疗救助基金形成的利息收入等多渠道筹集。

（一）县人民政府应当安排医疗救助资金并列入当年财政预算。

（二）上级补助金额，专项用于对农村医疗救助的支持。

（三）各级发行机构筹集的公益金予以资助。

（四）社会捐赠及其他资金。

医疗救助资金纳入社会保障基金财政专户，县财政，民政部门对医疗救助资金实行专项管理，专款专用。

七、组织与实施

全县农村医疗救助由县级人民政府负责组织实施并制定具体的管理办法，在政府领导下由民政部门管理，有关部门要各负其责，积极配合，共同抓好落实，县人民政府民政、卫生、财政部门要加强指导、督促和检查。

（一）民政部门要认真调查研究，掌握情况，建章立制，完善程序，并做好综合协调工作。要按照公开、公平、公正的原则，实行医疗救助公示制度，接受社会和群众监督。

（二）财政部门应会同民政部门，制定医疗救助基金管理办法。县财政部门根据审核确定用款计划及时将医疗救助资金拨付到位。