家庭医生签约服务篇（1）

守门”模式，结合我县实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

按照深化医药卫生体制改革的总体部署，以做实家庭医生与居民签约服务为重点，逐步完善以家庭医生为基础的分级诊疗模式，建立以保障群众身体健康为核心、以家庭医生签约服务为基础、全科服务团队为依托、基层医疗机构为平台、二级医疗卫生机构纵向协作为支撑的三級联动医疗卫生服务体系，为全县居民提供安全、有效、连续、便捷、价廉的基本医疗和基本公共卫生服务。

二、工作目标

截止到2020年10月31日，全县农村家庭医生签服务率要达到90％以上;县城城区家庭医生签约服务率要达到50％以上。

三、工作任务

明确签约服务对象家庭医生签约服务面向全县常住6个月以上户籍或非户籍居民，服务人群可分为三类:

1.重点人群，主要指65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产

妇、高血压、糖尿病、重性精神病患者等。

2.特殊人群，主要指孤老人、残疾人、最低生活保降对象、

下岗失业人员、优抚对象等。

3.普通人群，除上述人群之外的一般人群。

(二)统筹建立签约医生团队

签约医生团队由二级以上医院医师与基层医疗卫生机构注

册的全科医师、乡村医生或其他具备签约服务能力的执业医师组

成，探索个体诊所开展签约服务。签约服务以老年人、慢性病和

严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等为重点人群，逐步

扩展到普通人群。

(三)合理划分签约服务责任区城

各乡镇卫生院、街道社区卫生服条中心要根据地区服务半径

和服条人口、二级以上医院医师根据所在单位与基层医疗机构对口帮扶关系，合理划分签约医生团队责任区域，实行网格化管理

病种群服务模式，负责提供约定的基基本医疗、公共卫生和健康管理服务。

(四)

统一签约服务模式

在居民自觉自愿的基础上，各基层医疗机构可采用充分告知、主动签约、上门签约、集中签约等方式与居民签约。

1、统一签约时间。居民签约以签订签约协议书为标志，应

在每年第四季度签订次年的家庭医生签约服务，办妥相关手续。

2、统一签约方式。服务团队以签约医生为代表，与居民签

订服务协议。签约居民以家庭为签约单位，以户主或一位可代表

户主的家庭成员的书面签约为依据，代表全家签约签约服务人数与签约家庭医生配比原则上不超过1000：1，签约有效期为1年。

3、统一服务约定。签约有效期内，居民可根据实际情况向签约基层医疗机构提出解约或变更签约家庭医生或医疗机构申请。签约有效期满后，如居民不提出变更或解约要求，视为自动续约。签约双方确定应承担的责任、权利、义务及其他有关事项等。

(五)

完善签约服务内容

包括基本医疗服务、基本公共卫生服务、个性化健康管理服务。

1、基本医疗服务

(1)加强对签约服务对象常见病、多发病及慢性病的诊治。实行门诊预约服务制度，方便签约居民就医。

(2)及时处置签约服务对象发生的健康救助事宜。

(3)帮助签约服务对象选择适宜的就医路径。根据病情需要，为签约服务对象提供转诊服务，帮助预约上级医院专家诊疗和专

科检查。

(4)提供一对一的健康问题咨询。

2、基本公共卫生服务

服务团队要按照国家基本公共卫生服务规范要求，免费为签

约居民提供相应的基本公共卫生服务项目。按照责任分工由医疗

机构公共卫生人员承担相应的基本公共卫生服务，签约医生有义

务提醒和督促本团队入员及时为签约家庭提供相关服务。根据居

民对健康服务的实际需求提供不同的健康管理服务，实行分类管

理。如对于慢性病患者，以提高慢性管理率和控制率为目标，实行规范化管理，对产妇、婴幼儿等特殊人群，以预防疾病促进健康为目标进行健康管理及咨询指导;对健康人群，以促进健康为目标，加强健康教育。

(1)健康管理服务。按照基本公共卫生服务项目要求，家庭

医生及其团队为签约对象提供基本公共卫生服务，建立规范的电

子健康档案，并实行动态管理，及时更新补充相关信息;利用居

民健康档案，为服务对象提供就诊记录、体检记录和一对一咨询预约服务。

(2)健康教育与健康促进。采取健康知识讲座、健康咨询、

发放健康教育资料、建立签约对象短信群发系统或QQ群、微信

群等网络服务平台等方式，开展多种形式的防病知识宣传和卫生

科学指导，不断提高签约对象的健康素养。

(3)健康监测和健康评估服务。家庭医生及其团队为签约的

年老体弱、行动不便和重点慢性病人开展随访、健康监测管理

健康指导服务;对二级医疗机构下转的签约服务对象做好巡诊及

后续使用管理工作;对重点慢性病患者做好病情的随访监测工作

对签约对象的健康状况进行体检和评估，针对其重要生命阶段和

职业特点，实施健康监测并制定针对性的管理方案，按照病种类

型建立QQ医患沟通群、微信医患沟通群等网络服务平台，定期

进行跟踪评价。

(4）基层医疗和双向转诊服务。积极引导签约服务对象选择

基层医疗机构就医。签约对象可通过预约方式优先获得家庭医生

门诊或出诊服务。因病情需转诊的签约患者，可通过县级医院签

约医生优先转诊至县级医疗机构，并可优先预约专家门诊、大型

仪器设备检查、住院等。对经家庭医生评估符合条件或由二级医

疗机构下转需要康复的签约患者优先提供家庭病床服务。

(5)个性化健康管理服务。包括家庭病床服务和居家医疗护理等服务。家庭医生可根据签约服务对象的需要和申请，在符合家庭诊疗服务相关规定和确保医疗安全的前提下，提供非约定的健康管理服务，开展个性化健康管理服务:提供上门居家医疗、护理、康复指导及心理干预等服务;为年老体弱、行动不便和重

点慢性病病人开展巡诊、家庭病床诊疗、护理服务，并按规定收

取费用。

(6)便民服务。对空巢老人以及行动不便、确有特殊需要的

签约居民，签约医生根据协议，提供上门访视等服务。如遇有疑

难、急重症或受条件限制的病例，由签约医生根据实际情况，提

供转往上级医院等其他适宜机构的路径或建议。

(六)完善签约对象的优惠待遇

居民在签约后可享有签约就诊各项优惠倾斜政策。鼓励居民

优先到基层医疗卫生机构签约家庭医生处就诊，发挥家庭医生合

理诊疗、疾病评估、优先转诊、健康管理的优势，引导签约对象

主动利用家庭医生诊疗服务。

门诊实行预约服务建立签约对象预约就诊的机制，签

约对象在定点医疗机构享受优先就诊的便捷。

四、

职责分工

（1）医联体医院职责:医联体医院要明确专门科室、专门人员负责签约群众转诊和优先预约、优先就诊、优先住院等工作，做好与卫生院的信息交流、信息记录和指导，并做好专科医生指导队的组建和完普。医联体医院专科医生主要为所在团队承担技术指导和咨询服务，帮助村医和卫生院医生为转诊患者建立“绿色通道”。

(2)卫生院职责:卫生院与上级医联体医院要建立分工协作的联动机制要做好所属家庭医生签约团队日常服务工作的督促、检查和指导。签约团队长医生负责团队管理，全面掌握团队签约居民健康情况，组织实施分类管理。定期对团队服务情况进行质量控制和评价分析，督促团队成员严格执行医疗规章制度和技术操作常规，防止医疗事故发生，并做好团队外部和内部的沟通协调，促进落实。

（3）村医职责:村医作为团队签约主体，要按照签约群众需求提供基本医疗服务，对行动不便的签约家庭成员在书面告知医疗风险的前提下，经双方同意后严格按照医疗规范提供上门诊疗

服务;免费为签约家庭成员建立健康档案，并针对家庭不同人群提供国家规定的基本公共卫生服务及约定服务项目;对因病致(返)贫签约家庭每年至少提供1次家庭健康状况评估，并根据评估结果为重点人群制定个性化的健康指导方案。每季度为因病致(返)贫签约家庭提供一次健康、预防、保健、合理用药等咨询和指导，并对其家庭成员健康状况开展调査和管理，制定健康生活措施和疾病防治方案;对需要转诊就医的签约贫困群众，帮助建立就医转诊“绿色通道”，提供优先预约、优先就诊论、优先住院等便捷服务;为转诊回村进入康复期的患者做好康复期健康管理和用药保障。

(4)团队职责:

1、医生签约团队要充分发挥好健康服务“守门人”作用，

根据农村贫困人口健康现状和需求，有针对性地为签约的贫困群众提供适宜的基本医疗卫生服务和健康管理服务，解决好贫困群众看病就医问题。团队成员要按照职责分工做好协议内容的日常服务。

2、

家庭医生提供上门服务要在符合家庭诊疗服务相关规定和确保医疗安全前提下进行，严格履行申请一评估一告知一协议的程序，降低执业风险。

3、家庭医生每年为建档立卡贫困人口中的因病致(返)贫签

约家庭每年至少提供1次的家庭健康状况评估，可参照国家基

本公共卫生服务项目65岁以上老年人健康体检表中的一般状况、生活方式、脏器功能、住院治疗情况和主要用药情况进行综合评估，有条件的也可参照提供实验室检查项目。

五、工作措施

(1)强化组织管理，完善机构组织。成立了《岢岚县家庭医生签约服务工作领导小组》、《岢岚县家庭医生签约服务技术小组》、《岢岚县家庭医生签约服务绩效考核小组》

(2)强化制度管理，制定并完善家庭医生签约服务各相关制度、流程。家庭医生签约服务工作要建章立制，并按规章制度的要求开展工作。

(3)提高家庭医生签团队的服多能力，加强家庭医生签约团队的培训及学习交流，每年外出学习培训不少于2次，交流学习不少于1次，同时遴选组织能力较强，具有一定临床经验的全科医生或骨干医生担任家庭医生签约团队的团队队长。

(4)强化签约服务技木支撑，一是医联体建设，促使上级优质医疗资源下沉，参与家庭医生签约服务团队，为签约服务提供技术支持。二是发挥信息化支撑作用，在区域信息平台止开发家庭医生签约服务信息系统，实现网上签约、网上服务提醒及系统辅助绩效管理等。

(5)广泛宣传家庭医生签约服务工作。充分调动社会各方面的能力，广泛深入地开展家庭医生签约服务健康教育。各个团队要利用各种信息传播媒介，流动播放车，健康讲座，家庭医生宣传日等提高居民知晓率和利用率，鼓励和引导居民签约。营造全社会参与支持签约服务的良好氛围。

(六)强化考核评估。卫生院负责建立以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊比例等为核心的签约服务考核评价指标体系，定期组织对家庭医生团队开展评价考核，考核结果与家庭医生签约服务团队绩效收入分配挂钩。

七、资金保障

家庭医生签约服务篇（2）

营造全社会参与支持家庭医生签约服务的良好氛围，连日来，我中心精心部署，统筹安排全员行动起来，以宣传加实干的方式迎接“世界家庭医生日”，并将一步一个脚印的把家庭医生签约服务工作做实、做细。 

进机关宣传

在市政府办公大楼，我们的家庭医生们通过摆放宣传展板、发放宣传资料的形式，抓住时机，奔走在大楼的各个角落适时进行宣传，向机关工作人员面对面解释家庭医生签约服务的目的、内容、意义、流程及家庭医生签约服务包的种类，进一步提高他们对家庭医生签约服务知晓率和对家庭医生的信任度。家庭医生们在服务过程中饱满的工作热情与耐心的工作态度 ，得到了机关工作人员们的高度赞赏！ 

进广场宣传

在市政府广场，我们的家庭医生们通过向过往的居民们发放宣传资料的形式，开展一对一的宣传活动，积极宣传家庭医生签约服务的内容、方式和重要意义。

充分调动了辖区居民参与家庭医生服务的主动性和积极性，受到了广大居民的热烈欢迎。 

进社区义诊

在银河社区，我们通过设立咨询台、悬挂宣传横幅、摆放宣传展板、发放宣传资料及宣传用品、免费测血压等形式向广大社区居民现场宣传家庭医生签约服务与国家基本公共卫生服务相关政策，讲解家庭医生签约服务意义、内容、服务方式、流程等方面的内容。家庭医生们与与居民现场进行了热烈的互动交流，让广大居民们更加深入的了解家庭医生签约服务项目、服务内容获取方式，受到了广大群众的热烈欢迎。

进社区免费查体、签约

    在济南路社区，我们以为重点人群免费体检为契机，通过免费进行血糖、血压、B超、心电图等健康体检，、现场签约、健康咨询、健康宣传、电子化签约服务体验等形式，与现场居民沟通互动，合理引导居民的健康生活方式，面向居民宣传解读家庭医生签约服务的内涵和意义，进一步增强居民主动签约的意愿。   现场应用新系统设备，检查结果、签约信息及时推送至互联网健康档案数据平台。一边通过加强宣传让居民更加了解家庭医生的工作，一边通过“云端”让患者的签约服务“触手可及”！

进村居履约

各家医团队纷纷下到所管辖社区，利用履约、现场反馈的时机，发放家医相关宣传资料及宣传用品，开展一对一的家庭医生签约服务宣传活动，耐心为他们讲解家庭医生签约服务的好处，引导居民积极主动参与到家庭医生签约服务中去, 提高了居民群众对家庭医生服务的知晓率,有效推进了家庭医生签约服务。

其它形式的宣传

家庭医生签约服务篇（3）

营造全社会参与支持家庭医生签约服务的良好氛围，连日来，我中心精心部署，统筹安排全员行动起来，以宣传加实干的方式迎接“世界家庭医生日”，并将一步一个脚印的把家庭医生签约服务工作做实、做细。

进机关宣传

在市政府办公大楼，我们的家庭医生们通过摆放宣传展板、发放宣传资料的形式，抓住时机，奔走在大楼的各个角落适时进行宣传，向机关工作人员面对面解释家庭医生签约服务的目的、内容、意义、流程及家庭医生签约服务包的种类，进一步提高他们对家庭医生签约服务知晓率和对家庭医生的信任度。家庭医生们在服务过程中饱满的工作热情与耐心的工作态度，得到了机关工作人员们的高度赞赏！

进广场宣传

在市政府广场，我们的家庭医生们通过向过往的居民们发放宣传资料的形式，开展一对一的宣传活动，积极宣传家庭医生签约服务的内容、方式和重要意义。

充分调动了辖区居民参与家庭医生服务的主动性和积极性，受到了广大居民的热烈欢迎。

进社区义诊

在银河社区，我们通过设立咨询台、悬挂宣传横幅、摆放宣传展板、发放宣传资料及宣传用品、免费测血压等形式向广大社区居民现场宣传家庭医生签约服务与国家基本公共卫生服务相关政策，讲解家庭医生签约服务意义、内容、服务方式、流程等方面的内容。家庭医生们与与居民现场进行了热烈的互动交流，让广大居民们更加深入的了解家庭医生签约服务项目、服务内容获取方式，受到了广大群众的热烈欢迎。

进社区免费查体、签约在济南路社区，我们以为重点人群免费体检为契机，通过免费进行血糖、血压、b超、心电图等健康体检，、现场签约、健康咨询、健康宣传、电子化签约服务体验等形式，与现场居民沟通互动，合理引导居民的健康生活方式，面向居民宣传解读家庭医生签约服务的内涵和意义，进一步增强居民主动签约的意愿。现场应用新系统设备，检查结果、签约信息及时推送至互联网健康档案数据平台。一边通过加强宣传让居民更加了解家庭医生的工作，一边通过“云端”让患者的签约服务“触手可及”！

进村居履约

各家医团队纷纷下到所管辖社区，利用履约、现场反馈的时机，发放家医相关宣传资料及宣传用品，开展一对一的家庭医生签约服务宣传活动，耐心为他们讲解家庭医生签约服务的好处，引导居民积极主动参与到家庭医生签约服务中去,提高了居民群众对家庭医生服务的知晓率,有效推进了家庭医生签约服务。

其它形式的宣传

家庭医生签约服务篇（4）

截止目前，**镇已累积签约**户，签约率**%左右，其中重点人群签约了**人次。

二、具体开展情况

（一）结合实际，积极研讨。**镇政府、卫生院多次召开相关专题会议，紧紧围绕家庭医生服务工作进行交流、研讨，不断探索、创新服务模式。

（二）**支家庭医生服务团队针对各自管辖区域的重点人群和居民健康需求，各团队分别多次进村入户开展健康讲座、健康咨询、健康体检和健康指导服务。目前，共开展健康讲座**场，咨询活动**场，接受健康指导服务**余人次，发放各类健康教育宣传资料**余份。

（三）不断反复的对服务团队人员进行家庭医生签约服务工作专项培训。并对全院所有职工进行考试，内容主要为家庭医生签约服务和基本公共卫生服务等两大类相关知识，考试结果还进行全院通报。

（四）充实了公卫人才队伍力量，公卫人员从**人增加至了**人。

（五）**村试点和我院门诊部均成立了家庭医生工作室和健康小屋。按照要求备齐了相关设施设备，整改创新了工作室的环境布置。**村家庭医生服务团队固定每周星期四到试点工作室坐诊服务，医院家庭医生工作室实行医生轮班坐诊制，每天都有在岗。

（六）针对重点人群中行动不便的残疾人、孕产妇和儿童结合上门随访进行入户签约。并对行动不便长期生病卧床的患者居民进行了上门服务，提供可及医疗服务、体检服务等。

（七）医院每周星期一至星期五为辖区居民进行免费健康体检服务，尤其对重点人群开展健康体检的同时提供健康指导服务。

（八）为确保重点人群和学校、机关企事业单位家庭医生签约服务工作，近日，我院对**镇辖区内所有企事业机关单位开展了家庭医生签约，共签约**余人，其中发现高血压、糖尿病等慢性病患者**余名。所有人员全部进行了体格检查、建立了电子健康档案。发放健康资料**余份。

（九）实行工作登记制度，建立了家庭医生签约服务工作记录本，每个团队一本，规定各项签约服务工作都要做好记录，用以督查各服务团队开展签约服务工作的情况和工作量的统计。

（十）实行月报制度，规定各服务团队于每月**日前上报家庭医生签约服务工作进展情况，确保工作有效落实。

（十一）**镇政府给辖区每个居民写了一封信，每个村、社区都制作了大型的宣传标语，并在各居民楼幢口公示了家庭医生服务团队，做到了宣传全覆盖。我院利用微信平台每天向群众发送健康教育宣传信息。

三、存在问题

（一）基层医疗信息化建设严重滞后。村卫生室与卫生院之间、卫生院与区内二级医院之间未建立信息共享机制，居民个人健康信息未能实现共享互通。信息化的设备和网络等费用未得到解决。

（二）**镇家庭医生工作室试点**村卫生站由于房屋的原因，目前还没有与养老及残疾康复训练相结合，家庭医生工作室和健康小屋未能独立布局。

（三）社区家庭医生服务试点的家庭医生工作室目前还未得到解决。

（四）有部分签约居民感觉身体稍有不适就要求签约医生马上到他家上门处理，认为家庭医生就是要提供一对一的上门服务，且是免费服务，责任医生给他作相关指导后仍然不理解、不满意。为此，我院领导和服务团队人员多次到居民家中进行解释宣传。

四、下一步打算

家庭医生签约服务篇（5）

一、指导思想

深入学习贯彻党的精神，以健康XX建设为统领，以提高农村居民健康为宗旨，坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则，充分发挥家庭医生的主观能动性，促进分级诊疗制度的落实，努力开创全镇基层医疗卫生工作新局面。

二、加强组织领导

家庭医生签约服务，由政府牵头，各村（社区）明确职能分工，为把此项工作落到实处，村（社区）书记要亲自挂帅并建立家庭医生签约服务工作领导小组，充分发挥村卫生室工作人员的作用，落实相应的工作机制，确保签约工作落实到位，现成立XX镇家庭医生签约服务工作领导小组。

组

长：XX

副镇长

副组长：XX

XX镇卫生院院长

XX

XX卫生院院长

成  员：XX

XX村党总支书记

XX

XX村党总支书记

XX

XX社区会党总支书记、XX村党总支书记

XX

XX村党总支副书记（主持工作）

领导小组下设办公室，XX镇卫生院XX同志任主任。电话：XX.

三、工作目标

2020年全镇各村必须深入推进家庭医生签约服务工作，家庭医生签约服务覆盖率达到35%以上，重点人群覆盖率达到65%以上，特殊人群（农村建档立卡低收入人口、城镇低保人群、残疾人、计划生育特殊家庭）全覆盖，个性化签约覆盖率达到15%以上，

四、调整实施方案

个性化服务内容，以老年人、高血压、糖尿病等慢性病患者、妇女儿童等健康需求较为迫切的人群为重点，积极开展个性化签约服务，制定10种个性化服务包，明确服务项目清单，服务标准、服务价格和服务规范，开展个性化健康评估，给予针对性健康指导，实施全程管理。对个性化服务包中的可报销费用由医保基金按照50%比例（补偿标准不超过100元/人），剩余部分由基本公共卫生服务经费和签约居民各承担50%。

五、落实工作责任

各村充分发挥党员班干部因势利导，为家庭医生签约服务提供便利条件。2020年家庭医生签约服务工作纳入村委会年度目标考核，并对签约进度、签约有效性进行督导，村组班干部、党员要带头主动签约，发挥模范带头作用，同时要教育引导村民主动签约，动员外出务工人员为留守儿童购买个性化服务包；由村卫生室全过程管理。根据需要安排转诊、择医路径及专家选择、预约挂号、病情跟踪随访等健康管理综合服务，确保家医签约服务工作圆满完成。

附件：

XX镇家庭医生签约服务任务分解表

单位

总人口

常住人口签约数

个性化签约数

XX村

3300

1155

528

XX村

3200

1120

512

XX村

2815

985

450

XX村

2642

925

423

XX村

2667

933

426

XX村

2585

903

414

XX村

2686

940

430

XX村

2809

983

450

XX村

930

325

150

XX村

1242

434

200

XX村

2581

903

413

XX村

3855

1350

617

XX村

1592

557

255

XX居委会

3070

1074

492

XX村

2332

816

373

XX社区

2071

725

331

XX村

1540

539

246

XX村

3880

1358

524

XX村

3067

1073

491

XX村

4281

1498

684

合计

家庭医生签约服务篇（6）

近年以来，在健康扶贫政策的实施下，贫困人口真正可以享受到小病没负担，大病有兜底，不用再担心看病难、看病贵的问题。然而如何从源头上让贫困人口少生病，我县坚持“防、治”两条腿走路，以“重治轻防”向“先防后治”转变为重点，积极发挥基层医疗机构“网底”作用，做实做细贫困人口家庭医生签约服务工作，打通了健康服务的“最后一公里”，扎实做好了健康扶贫的“后半篇”文章。

一、主要作法

（一）做优服务，贫困人口身边有了健康“守门人”。将县级医院86名专家，乡村医务人员等1007名人员，融入到191个家庭医生健康管理团队中，实行“分片包干，团队合作，责任到人”。签约服务团队采取县、乡、村“1+1+1”模式，由县级医联体龙头单位指导医生、乡镇卫生院全科医生、专科医生、公共卫生医师、乡村医生、社区护理人员等组成，由指定的团队长负责管理，家庭医生承担服务主体责任，其他成员各尽其责，为贫困人口提供包括基本公共卫生服务、基本医疗服务、健康个性化综合服务的多种综合服务。每名贫困人口可根据意愿与该服务区域内的一个家庭医生团队自愿签约，从而获得家庭医生团队的签约服务。

（二）做强机制，锻造守护贫困人口健康的铁军。一是强化激励，壮大队伍。制定出台了《贫困人口家庭医生签约服务工作实施方案》、《贫困人口家庭医生签约服务工作绩效考核方案》，县政府每年投入资金630万元用于保障家庭医生签约工作经费，其中70%作为签约劳务报酬，将签约率、上门巡视、慢性病管理人数等29个履约项目，与家庭医生签约经费挂钩，进行严格考核，实行按劳分配、优绩优酬，有效调动工作积极性。同时，大力夯实“网底”，将乡村医生补助资金纳入财政预算，委托黄冈职业技术学院开展为期四年的乡村医生定向培养。二是强化支撑，提升能力。利用农村卫生人才培训平台、乡村医生例会制度和医联体技术资源等多种平台，对签约医生开展定期培训、以会代训和多种技能训练；为签约医生配备、更新、添置一批家庭签约服务包，充分利用健康一体机，购置必要的小型体检设备，助力签约服务。三是扩大范围，普惠群众。根据签约服务内容设置了初、中级、高级签约服包，将贫困人口全部纳入高级签约服务包，并将老年人、孕产妇、儿童、慢性病患者、残疾人等重点人群和高血压、糖尿病、结核病、精神病等重点病种纳入重点签约服务范围。

（三）做全保障，实现贫困人口健康全管理。为所有贫困签约对象，每人建立一份健康档案，按照“健康、慢病、大病、重病”进行分类管理，以此实现健康档案管理、健康指导及健康知识传播、重点人群病情监测三个全覆盖。一是防未病。在团队指导医师的指导下，签约医生每年对贫困人口进行1次健康状况评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，让其了解自身健康状况，掌握常见的预防保健措施。通过定期宣讲健康知识，免费发放健康宣传册或部分健康用品，使贫困对象自我保健意识得到有效提升。二是控小病。做好贫困人口慢病筛查，针对慢性病贫困人口每年进一次免费健康体检，将高血压、糖尿病、结核病、精神病等重点病种纳入规范管理，针对每名贫困人口慢病患者制订个性化服务方案。三是治大病。将贫困人口胃癌等25种重大疾病，纳入到重大疾病专项救治范围。依托家庭医生实行建档管理，发现一例，建档一例，治愈一例，销号一例。为强化大病救治工作，促进“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗体系的落实。建立联通了乡镇卫生院、县级医院、省级医院远程会诊中心和远程影像诊断中心，开通了省县乡三级医疗机构就诊绿色通道。针对大病患者家庭医生团队可通过远程会诊等方式，及时将患者转入对应医疗机构进行治疗。

二、取得的成效

贫困人口家庭医生签约工作开展以来，我县贫困人口签约104274人，签约34991户，应签尽签率100%。2019年全县家庭医生团队全年累计上门履约32万人次，免费健康体检5.9万次，履约人次较去年提高8.26%。

（一）贫困人口健康水平得到保障。通过家庭医生签约服务工作的强力推进，基层卫生院实现了“以治病为中心向健康为中心转变”的工作目标。2019年基层医疗机构门诊人次增长15.56%，住院人次1580人次、下降18.26%，次均费用2123.16元、下降8.94%；平均住院日7.71天、下降22.72%。

2019年11月9日星，觅儿卫生院家庭医生到杜家大屋湾，给全湾在家群众逐户签约履约，可是杜光华家不很配合说家里来客没时间，在再三要求下他家四口人分别签约，交谈中得知他家不相信医院、医生，认为“人的命、天注定”，可能也是因为平时基本上不得什么病，在测到47岁妻子吴意红、餐后三小时手指血糖达21.7后，劝说他及时带妻子进行糖化血红蛋白检验。12月12日一个月后再见到吴意红，她感谢不得了的说“哎呀，是你们做好事救了我啦，我原先总以为是到了年龄头昏、脚没有力，长好了口味好些吃东西香，做梦也冒以为得了病。要不是我再拖下去，这一生就完了哇，等我好一些再专门接你们这些医生来吃顿饭哈”。

（二）贫困人口慢性病得到规范管理。一年来，通过42.5万次上门履约、5.6万次免费实验室检查，新发确诊慢性病患者812名，7280名慢性病对象病情监控、门诊处方、慢病药物配送等管理举措进一步得到规范，实现了“抓早抓小”。

上新集镇其亭榜村贫困户吴恒全，因患糖尿病，本来贫困的家庭因病越来越穷，有时无钱买药，间断治疗，导致血糖不稳定，时高时低。2019年4月16日，家庭医生签约服务团队入户发现其餐后血糖值高达13.2mmol/L。根据病情家庭医生团队将其纳入糖尿病管理，定期对吴恒全进行随访和药物调整。一个月后，团队人员再次入户回访，患者已戒烟，规律服药，空腹血糖值6.7mmol/L，并养成了健康的生活习惯。说“有你们真好，有家庭医生团队在，是我们居民的福音”。

（三）贫困人口疾病得到及时治疗。通过家庭医生服务，贫困人口疾病得到了及时治疗，“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗体系得到落实。

家庭医生签约服务篇（7）

二是工作“留痕迹”。现在咱们很多工作做了，而且花了很大的功夫，但在平时的工作中却不注重留痕迹。比如这次强调的体检反馈单这件事，我相信每个卫生院在春季都针对65岁以上老年人和贫困户开展了健康体检，但却忽视了留存反馈单，现在要了，一下子慌了手脚，明明是做了的工作，现在却要作假来不反馈单，这就给我们小小敲了一下警钟，工作中一定要记得留痕迹。这里再强调一下，反馈单一定要有，各级检查对开展贫困户检查非常重视，大家一定不要往枪口上撞。

家庭医生签约服务篇（8）

二、 取得的初步成效

1.随着签约服务工作的不断推进，家庭医生服务模式实现了现有医务人员对辖区居民健康管理的全覆盖，从坐等患者上门变为深入辖区为居民提供上门服务。医患关系更加和谐，树立了卫生形象。通过宣传与集中入户的签约方式，加强了医患之间的联系和沟通。家庭医生上门为患者进行健康评估、身体检查和指导慢性病患者服用药物。同时也给了年轻医生更多与患者接触的机会。很多之前不了解医保报销政策以及一些慢性病患者，在家庭医生的细心讲解下，慢慢的成为了我院的回头客。在接下来的家庭随访过程中也为患者的慢性病管理提供了方便。我院住院的患者出院后在接下来的签约随访中，方便了家庭医生对其更好的进行健康指导，康复训练以及服药指导。促进其院外的后续治疗，同时也增强了患者对我们家庭医生和我院的信任，大大提高了其下次患病对我院的选择。截止2018年11月医院的业务总收入达到920万元，同比增长40%。门诊总人次80799人，同比增长15.2%。住院总人次1329人，同比增长403%。

2.签约服务提高了公共卫生工作的知晓率，在签约的同时再一次告知家庭医生签约服务内容和基本公共卫生内容及基本药物内容，提高了辖区居民对医疗健康服务和健康知识的知晓率，健康教育、预防保健 等服务得到落实，居民健康意识得到增强。家庭医生的入户签约在一定的程度上排除了乡村医生为居民建立的“假档案”，提高了居民档案的真实性。同时也可以帮助乡村医生更好的对慢性病患者进行监管以及指导用药等。在一定的程度上缓解了困难群体的“看病难、看病贵”的问题，推进了公共卫生服务事业的发展。

家庭医生签约服务篇（9）

家庭医生签约式服务越来越受到重视，怎样规范家庭医生签约式服务的发展成为医疗事业发展中的重要课题，家庭医生签约时服务的形成以合同的签订为基础，所以可以从合同法切入推动家庭医生签约式服务的健康发展。

1家庭医生签约式服务的实施现状

近些年来，国内一些发达地区已经开始认同家庭医生契约服务，家庭医生签约式服务的试点工作已经在一些社区卫生服务改革中开始施行。实际当中的家庭医生签约式服务，以居民个人自由意愿为基础，通过和居民签订《服务协议书》达到“契约式”服务活动的优先开展，在社区卫生服务机构积极主动服务的基础上，实现和居民间健康稳固医疗卫生合作关系的建立。根据试点的实际情况，针对户籍居民和常住居民范围，利用团队合作、分片包干、责任到人手段，让居民在政策的引导下基于社区签约获得指导转诊、公共卫生、基本医疗等。

2家庭医生签约式服务的问题分析

2．1缺乏有效的签约制约机制：

健康信息上互通、健康促进上互动是双方能够真正实现有效签约的标志。当前我国家庭医生存在专业综合素质参差不齐、数量不足等问题，同时相应政策缺乏足够的支持和保障，居民难以获得优质家庭医生服务，进而降低了某些地区的签约率。当前多采用“软签约”制度，能难形成对居民有效的约束，在签而不约的情况下居民的全程健康管理无法得到实现。

2．2契约服务内容不能得到履行：

基于法律权利义务形成社会管理就是契约关系，而实际当中大量存在双方权利义务不明确的问题，这种情况下无法实际履行契约服务内容，家庭医生签约服务的效果有限。根据实际调查，签约后在免费健康管理服务方面家庭医生做的还不够，健康档案的构建和社区首诊制度没有得到有效落实，家庭医生约定义务的履行没有得到有效的指引。

2．3激励机制不足：

实际当中另外一个显著的问题就是缺乏对家庭医生和居民的有效激励。很多家庭和医生对于签约后给双方带来的实际收益缺乏深入的了解和预见，导致了社区居民缺乏参与的积极性。另外，对于家庭医生的激励不够，实际当中家庭医生签约制度并没有给医生工资带来显著增加，无法带动医生的积极主动性，这也是家庭医生服务效率不高、活力不足的重要原因［1］。

3家庭医生签约式服务问题的形成因素分析

现阶段社区卫生服务机构和居民间还没有建立有效的沟通机制，这使得居民的健康需求无法被及时有效的了解。与此同时居民也无法及时将意见和建议反馈社区卫生服务机构，进而造成居民对签约认识不够、社区卫生需求不能得到充分满足的问题，社区卫生资源的功能效益无法得到充分发挥。实际当中存在的另外一个普遍问题就是，很多签约居民虽然认可家庭医生签约式服务，但并不信任家庭医生的专业水平和能力，同时签约带来的社区首诊对自由就诊和治疗造成的影响也是居民担忧的重要内容，而这些问题也进一步造成部分地区签约率和预期目标相差加大的问题。对于家庭医生而言，在工作繁忙且没有有效的激励机制的情况下，很难积极地参与到家庭式医生发展当中，同时由于没有可观的预期经济效益，即使参与到家庭式医生服务的医疗人员也会逐渐放弃。

4合同法视角下家庭医生签约式服务双方职责分析

第一，服务契约的性质。医疗服务合同的一种重要表现形式就是家庭医生服务契约，它是在患者和医疗机构之间形成的医疗服务合同。与其他一般民事合同相比，医疗服务合同特殊特性在于标的关系到患者的生命健康，同时存在高风险性和强制缔结性、不确定性和不对称性。通过对医疗服务合同特殊性、医疗服务合同内容与形式的正确认识，对医患双方的法律义务和权利进行明确，为签约式服务顺利进行制定高效、切实的医疗服务合同范本。第二，契约主体范围。契约中享受权利履行义务的当事人就是契约关系的主体，这就要求签约服务具有针对性，将契约中的包含的所有内容提供给患有部分病种的部分人群。例如我国某省城市社区家庭医生式服务工作方案中就将重点服务对象、贫困居民、精神病患者、残疾人、慢性病患者、老年人、儿童、辖区妇女等纳入到契约范围。而契约主体还应当包括提供医疗服务一方涉及的所有人员，包括家庭医生服务团队的任何成员，具体包括公共卫生人员、护士、全科医生等。第三，具体的契约订立原则。契约订立原则包括平等原则和意志自由原则。医患法律关系本质上是民事法律关系，关系双方主体具有平等的法律地位，关系合同的形成以双方对合同内容的一直认可为前提。签订契约中应当遵循的核心原则就是意志自由原则，与谁订立契约、以何种方式订立契约、契约的内容、契约的期限都以契约双方的自由选择为基础。也就是说居民能够根据自身的意志在不收到外界干扰的情况下确定家庭医生。第四，居民、签约医生的权利与义务。对于签订契约的居民而言，其主要权利包括享受基本医疗服务和公共卫生服务。相应的居民这些权利就需要通过医生履行义务实现，这些义务包括上门为居民进行诊疗、开展健康知识讲座等。在签约居民的义务方面，主要体现在医疗服务费用的支付。而签约居民义务的履行也推动了医生权利的实现，就是获得医疗服务对价［2］。在家庭契约式医疗服务的发展中，应当充分重视相应的合同管理，利用合同法有效规范契约双方的行为，进而保证家庭契约式医疗服务的有效推广。

参考文献

家庭医生签约服务篇（10）

1.部分居民不清楚签约服务包、服务内容。

2.部分居民不清楚联系方式。

3.部分居民不清楚未签约过家庭医生。

二、整改措施

1.提高签约居民知晓率，通过多种方式向签约居民详细说明

签约的家庭医生姓名、联系方式、坐诊时间和初级包的服务内容。

2.积极组织对初级包居民的健康知识宣传讲座，积极为签