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中国实用妇科与产科 2016年第11期杂志 文档列表

中国实用妇科与产科杂志述评

妇科非恶性疾病复发热点问题1033-1037

摘要：一直以来,相对于非恶性疾病,临床医生往往更为注重恶性疾病的复发问题,如关注其预防和及时干预复发等。但对于非恶性疾病,由于其生长缓慢,恶变率较低,多不危及生命,所以,当代医学对其认知贫乏,对于其复发问题也极易忽视,相关的基础和临床研究亦不深入和广泛。而事实上,一些非恶性疾病的复发率也很高,常常困扰临床医生和患者。妇科疾病中常见易于复发的非恶性疾病可分为两大类：（1）激素依赖性疾病：子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫内膜息肉、子宫肌瘤及子宫内膜增殖症。（2）非激素依赖性疾病：上皮病变、卵巢良性肿瘤、腹膜假黏液瘤、盆腔炎性疾病及盆腔淋巴清扫后淋巴囊肿。尤其是前者，在初始手术治疗后均存在较高的复发率，已成为近年来临床研究的关注问题之一。本文在此就一些非恶性疾病复发的热点研究问题和大家进行讨论，期望能起到一定的导引作用。

中国实用妇科与产科杂志专题笔谈

深部浸润型子宫内膜异位症复发处理1038-1041

摘要：复发是子宫内膜异位症（endometriosis,EM,内异症）临床诊治中常见、难以处理、需管理的一项重要问题。深部浸润型内异症（deeply infiltrating endometriosis,DIE）经彻底切除后很少复发,前次手术残留的病灶被认为是复发的主要原因。复发的患者盆腔粘连严重、病灶侵入深,手术并发症多,为再次手术增加了极大的难度,对于术者的技术水平要求则更高。因此,二次手术必须基于细致的风险、收益评估方可实施。加强术前及术后各个环节治疗方案的评估,强调有计划的终身管理。

卵巢子宫内膜异位囊肿术后复发处理1041-1045

摘要：卵巢子宫内膜异位囊肿（简称卵巢内异囊肿）是子宫内膜异位症的最常见类型,腹腔镜下卵巢内异囊肿剥除被公认为是标准的手术治疗方式。对于术后卵巢内异囊肿复发的患者,再次手术并非首选。反复手术有可能对卵巢组织造成进一步的损伤,甚至使其功能丧失。因此,对于复发的卵巢内异囊肿患者治疗应慎重,综合考虑患者年龄、疾病严重程度及生育要求,可供选择的方法包括药物治疗、超声引导下囊肿穿刺或联合囊肿内药物灌注以及保守性手术/子宫＋附件切除手术。要在遵循初治原则的基础之上,体现个体化与规范治疗。

子宫腺肌病保守治疗痛经缓解后再发的处理1045-1048

摘要：子宫腺肌病是一种难以处理的良性疾病,其中痛经评价较为复杂,需要有统一的标准更好地评价疗效。文章回顾各类文献以及指南,可使用视觉模拟评分（VAS）评价术后每个月的痛经情况,而对于术前以及术后较长时间痛经情况的分析,可使用慢性疼痛分级问卷量表。既往研究显示,术后6个月是评价保守治疗结局的时间点。因此,术后6个月时将保守治疗疗效评价为无效、缓解及缓解后再发。子宫腺肌病保守治疗手段的疗效,不同方法各有利弊,更多时候对于症状缓解后再发的患者可考虑采用多手段序贯综合治疗。

盆腔炎性包块复发再处理1049-1052

摘要：盆腔炎性包块的反复发作是妇科临床常见而棘手的问题,文章就盆腔炎性包块复发的高危因素、诊断、处理及预防几方面进行阐述,旨在通过提高对盆腔炎性包块复发的认识,从而对其进行规范合理治疗,以达到预防其再复发的目的。

妇科恶性肿瘤盆腔淋巴清扫后淋巴囊肿处理1052-1057

摘要：淋巴囊肿是妇科恶性肿瘤盆腔淋巴清扫术后常见的并发症。为了预防淋巴囊肿形成可采用开放盆腔腹膜、大网膜成型术、使用奥曲肽等方法,但是,术后放置盆腔引流管并不会降低淋巴囊肿发生率。如果淋巴囊肿压迫周围脏器,影响患者生活质量或者发生感染,则需要治疗。超声或CT引导下经皮穿刺引流可能是一种简单有效的治疗方法,有时还会加用无水乙醇或碘伏等硬化剂治疗。腹腔镜手术在淋巴囊肿治疗中也显示了较好的应用前景。但是,具体手术方式应结合临床情况、治疗经过和手术医生的经验综合分析、个体化治疗。

阴道上皮内瘤变复发临床诊治策略1057-1060

摘要：阴道上皮内瘤变（VAIN）与高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染相关,近年发病率逐渐上升,多与宫颈上皮内瘤变并存,复发率高,一般通过阴道镜下活检诊断。治疗有药物治疗（氟尿嘧啶或咪喹莫特等）、激光、局部切除术等,CO_2激光气化治疗阴道上皮内瘤变安全有效、微创,可反复运用。

宫颈上皮内瘤变复发问题1060-1064

摘要：高级别宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia,CIN）采用物理治疗或手术切除后,仍然存在复发的风险。CIN术后复发主要与手术方式、手术切缘状况、累及腺体、人乳头瘤病毒（HPV）持续感染以及局部免疫状态有关,年龄可作为一个术前预测指标。术后严密随访,及早确诊病灶残留或复发,采用扩大切除范围或行全子宫切除,避免漏诊和过度治疗。

子宫肌瘤治疗后复发诊疗策略1064-1068

摘要：子宫肌瘤治疗后复发的危险因素包括年龄、体重指数、初次手术时肌瘤的大小和数目以及孕产次,还与初次治疗的方法有关。处理原则应以解除症状和根治疾病为主,包括随诊观察、药物治疗和手术治疗。子宫肌瘤国际妇产科联盟（FIGO）新分期,明确了肌瘤与子宫内膜的关系,为患者制定个体化治疗方案提供有力依据。复发性子宫肌瘤有交界性子宫肌瘤的可能时,手术选择全子宫切除为宜。

腹膜假性黏液瘤手术后复发诊治问题1068-1071

摘要：腹膜假性黏液瘤是一种易复发的罕见病。该病最初被用于描述阑尾囊腺瘤的腹膜内黏液播散,大量黏液逐渐堆积填充腹腔,产生特征性的胶冻状腹水,也用于表示产黏液的腹盆腔腺癌破裂导致的腹膜黏液播散。其复发监测及治疗是临床一大难题,故有必要加强多学科协作,以改善患者的预后。

卵巢畸胎瘤复发相关因素及处理1071-1075

摘要：卵巢畸胎瘤多发生于育龄期妇女,8%～15%为双侧生长,1.01%为多发畸胎瘤,双侧与多发呈正相关,术后复发值得关注。术前评估中,肿瘤≥8 cm、双侧、多发或有分隔等因素≥2个,复发率明显升高。手术残留或肿瘤再发为主要复发原因。术前充分评估复发风险,恰当选择手术方式与途径,可以减少复发概率及有效监测。

复发性子宫内膜增生症处理原则1075-1078

摘要：文章对复发性子宫内膜增生的诊断和监测方法、管理及治疗等复发性子宫内膜增生的相关问题结合国内外最新指南进行了讨论。复发性子宫内膜增生最佳的保守性治疗根据子宫内膜组织学分类决定,对无不典型子宫内膜增生,可用随访和连续口服孕激素持续6个月,或放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）。无生育要求者推荐应用LNS-IUS 5年;对随访中进展为内膜不典型增生、接受药物治疗12个月仍无组织学缓解、子宫不规则出血持续存在、绝经后复发性子宫内膜增生等,均应手术切除子宫治疗。

子宫内膜息肉治疗后预防复发策略1079-1082

摘要：宫腔镜手术是子宫内膜息肉治疗的最佳手术方案,反对单纯诊刮这类盲操作。宫腔镜手术术中同时行息肉切除与子宫内膜去除术能降低其复发率,并能预防接受他莫昔芬治疗的乳腺癌患者子宫内膜息肉复发。

中国实用妇科与产科杂志指南解读

美国妇产科医师学会《前次剖宫产后阴道分娩指南》2015版要点解读1083-1087

摘要：全球范围内对于合理的剖宫产率仍处于探讨阶段。2012—2013年英国总体的剖宫产率为25.5%[1],其中急诊行剖宫产（14.8%）所占比例较择期行剖宫产（10.7%）高。对有剖宫产史产妇的分娩方式的产前咨询及产科管理显得尤为重要。与阴道分娩相比,剖宫产增加医疗费用、分娩并发症的发生率和死亡率。英国国家卫生与保健研究所（NICE）,英国皇家妇产科医师学会（RCOG），美国妇产科医师学会（ACOG）及美国国立卫生研究院（NIH）达成一个共识，即计划性前次剖宫产后阴道分娩（VBAC）对于大多数有单次子宫下段剖宫产史的产妇来说是一个安全的选择。RCOG的这一指南旨在为有剖宫产史的产妇提供不同分娩方式[计划性VBAC和择期再次剖宫产（ERCS）]的选择，及相关产前和产时诊疗提供基于循证医学的推荐。

中国实用妇科与产科杂志论著

左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫腺肌病计划外取出和脱落情况及其相关因素分析1088-1092

摘要：目的探讨左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）治疗症状性子宫腺肌病[重度痛经和（或）经量过多]过程中计划外取出和脱落的情况。方法北京协和医院妇产科2006年12月至2014年12月对超声诊断为子宫腺肌病的重度痛经和（或）经量过多患者给予LNG-IUS治疗,在放置前后评估患者的痛经症状、疼痛评分、出血评分、生化指标、体格参数、月经模式以及不良反应,分析LNG-IUS计划外取出和脱落情况及其相关因素。结果符合入选标准的病例总计1100例。LNG-IUS放置60个月的累积取出率和脱落率分别为9%和16%,66%的取出和69%的脱落发生在放置12个月以内。LNG-IUS计划外取出的常见原因是月经模式改变或不良反应（75.0%）以及感觉治疗效果不佳（55.8%）。回归分析发现,腹腔镜术中放置LNG-IUS能够降低计划外取出（OR=0.63,95%CI 0.40～0.99,P=0.040）,而放置前应用促性腺激素释放激素激动剂（Gn RH-a）和经量过多的症状是放置后脱落的相关因素（OR分别为0.50和1.71,95%CI分别为0.34～0.74和1.20～2.43,P值分别为〈0.001和0.003）。取出和脱落LNG-IUS与治疗结局、月经模式变化以及实际的不良反应均无显著相关。结论大部分LNG-IUS的取出和脱落情况发生在放置后12个月内。妇科腹腔镜术中放置LNG-IUS能够减少患者的计划外取出。经量过多的子宫腺肌病患者放置LNG-IUS后脱落率显著增加,放置前应用Gn RH-a可以降低脱落率。取出和脱落与治疗结局、月经模式变化以及不良反应等均无关。

1型糖尿病合并妊娠16例母儿妊娠结局分析1093-1097

摘要：目的探讨1型糖尿病（T1DM）合并妊娠孕妇的临床管理及母儿妊娠结局。方法回顾性分析南京医科大学第一附属医院产科6年期间（2009-12-01—2015-11-30）分娩的16例次1型糖尿病合并妊娠患者的临床资料。结果临床特征：一级亲属糖尿病家族史为40.0%,病程4.5（2～14）年,25%（4/16）病程〉10年,出现糖尿病并发症31.3%（5/16）,患者妊娠期全部使用胰岛素治疗,43.8%（7/16）糖化血红蛋白（Hb A1c）〉6.0%,62.5%（10/16）空腹血糖和68.8%（11/16）餐后血糖不达标。孕期南京医科大学第一附属医院建卡8例,外院建卡4例,未建卡未产检4例。母儿不良妊娠结局：子痫前期、早产均为31.3%（5/16）;1例糖尿病酮症酸中毒。93.8%（15/16）采用剖宫产术分娩,首次剖宫产手术指征第一位为：子痫前期。18.8%（3/16）为巨大儿,新生儿窒息和胎儿生长受限（FGR）均为12.5%（2/16）,新生儿低血糖43.8%（7/16）,37.5%（6/16）高胆红素血症,12.5%（2/16）畸形。37.5%（6/16）转入新生儿重症监护室治疗。结论计划妊娠、加强孕期检查、强化血糖监测及控制血糖达标等管理有利于改善T1DM合并妊娠的母儿预后。

卵巢癌患者并发静脉血栓形成的危险因素及预后研究1098-1102

摘要：目的探讨卵巢癌患者发生静脉血栓形成（VTE）的高危因素,以及合并VTE对生存时间的影响。方法收集郑州大学第二附属医院自2010年7月至2014年7月共25例卵巢癌发生VTE患者的临床资料,并选取同期未发生血栓事件的卵巢癌患者50例作为对照组,对两组患者的临床参数,包括年龄、体重指数（BMI）、高血压、糖尿病、高脂血症、CA125水平、国际妇产科联盟（FIGO）分期和分级、组织学类型、化疗和生存数据进行分析和比较。结果在对血栓组和非血栓组的单因素分析中,CA125水平（Z=-1.978,P=0.048）、晚期癌（χ2=4.653,P=0.031）、透明细胞癌（χ2=8.248,P=0.049）和高脂血症（χ2=4.807,P=0.028）是发生VTE的潜在危险因素。在多因素分析中,晚期癌和高脂血症为VTE的独立危险因素,OR值分别为10.836（95%CI 1.807～108.025,P=0.042）、4.421（95%CI 1.173～16.658,P=0.028）。血栓组25例中,没有出现因VTE直接导致死亡的事件,但血栓组的中位生存时间为41.0（4～43）个月,非血栓组的中位生存时间为55.0（1～60）个月,两组的生存时间差异有统计学意义（P=0.004）。结论卵巢癌患者发生VTE的风险高,应及时进行危险因素评估并对高危患者在围手术期和化疗期间积极采取预防性措施,以减少VTE的发生。

叶酸受体α在高度鳞状上皮内病变及早期宫颈鳞癌组织表达及其意义研究1103-1108

摘要：目的探讨叶酸受体（FR）α在高度鳞状上皮内病变（HSIL）及早期宫颈鳞癌（SCC）组织中的表达及在提高HSIL检出率中的意义。方法采用快速冰冻免疫组化法检测2014年11月至2015年4月在山西医科大学第二医院妇科门诊经阴道镜宫颈组织病理证实的21例HSIL、30例早期SCC及正常宫颈组织30例（对照组）中FRα的表达。并对这些病例进行人乳头瘤病毒（HPV）和液基薄层细胞学（TCT）检查。结果在对照组、HSIL组和SCC组中,FRα阳性表达率依次为26.7%、85.7%、76.7%,3组间差异有统计学意义（χ2=19.368,P〈0.001）。其中,HSIL、SCC组FRα阳性表达率高于对照组（P〈0.05）;但HSIL和SCC组间差异无统计学意义（P〉0.05）。FRα阳性者中HSIL的检出率（34.0%）,与TCT阳性者中HSIL的检出率（33.3%）相当,高于HPV（27.4%）;FRα快速冰冻免疫组化检测HSIL的灵敏度和特异度分别为76.2%和93.3%,受试者工作特征曲线（ROC）下面积为0.848,高于HPV、TCT。两两联合检测中以TCT串联FRα效果最佳。结论快速冰冻免疫组化检测FRα蛋白表达可作为客观的生物指标提高HSIL的检出率。