[中图分类号] R473.6[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2011）04（a）-120-02
Research on nursing care strategy of acute upper gastrointestinal hemorrhage
LIU Feilan, NIE Hongying, YUAN Sanyun, HU Li, LIU Haixia
Central Hospital of Loudi City, Hu′nan Province, Loudi 417000, China
[Abstract] Objective: To research a variety of methods and strategies in the care of acute upper gastrointestinal hemorrhage. Methods: 182 patients with acute upper gastrointestinal hemorrhage were analyzed on nursing, therapy and prognosis. Results: 1 case was dead because of 2 times hemorrhage, 1 case was dead because the family asked for give up the treatment, 3 cases were transfered to the superior hospital according to families opinions, the other patients were successful rescued and leaved hospital. The careful nursing methods and strategies significantly improved the efficacy and prognosis. Conclusion: Observing closely, taking urgent measure in a timely manner, strengthening the basic nursing care and symptomatic care, Ensuring the blood volume, and the proper use of three-balloon catheter to stop bleeding are the effective methods and strategies to care, It could enhance the effectiveness and shorten the course of treatment and reduce complications.
[Key words] Acute; Upper gastrointestinal hemorrhage; Care strategy; Research
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道病变引起的出血。临床上最常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜损害和胃癌[1]。一般表现为呕血、黑便，若血容量急剧减少，可引起失血性休克，病情严重者，如处理不当可危及生命[2]。因此对患者实施有效地救治与采取周密的护理方法及策略均非常重要。2007年6月~2010年6月，笔者临床护理急性上消化道出血患者182例，现将体会总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院急性上消化道出血患者182例。男124例，女58例；年龄12~85岁，平均49岁；消化性溃疡8例，急性胃黏膜病变37例，肝硬化32例，消化系肿瘤16例，胆道出血8例；均有不同程度的呕血、黑便症状，其中136例伴有休克表现。
1.2 临床观察
细致的病情观察，可以为医生提供及时、准确的信息，以便采取及时、有效的治疗与处理措施，对提高抢救成功率、疗效有着重要的作用。
1.2.1 严密观察生命体征血容量减少所出现的周围循环衰竭的临床表现包括心率、血压、呼吸、尿量及神志的改变等是估计出血量及出血情况最有价值的标准。所以应对患者的血压、心率等做动态观察；如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度>15~20 mm Hg）、心率加快（上升幅度>10次/min），提示血容量明显不足，如收缩压120次/min，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或意识不清，提示已进入休克状态，表明出血量大[2]。
1.2.2 观察呕血、便血性质和量呕血和黑便是消化道出血的特征表现。消化道出血>60 ml可出现黑便，呈柏油样，有腥臭。如出血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红甚至鲜红色，酷似下消化道出血。胃内储积血量在250~300 ml可引起呕血，呕血多为棕褐色呈咖啡渣样，如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红色或有血块。
1.2.3 观察出入水量尿量是反映肾血液灌注情况的有用指标。尿少通常是早期休克和休克复苏不完全的表现，对消化道出血疑有或已有休克表现者，应观察每小时尿量并准确记录24 h出入水量。
1.2.4 观察有无再出血上消化道出血患者病情经常反复，出血控制后仍应密切观察有无再出血：如反复呕血或黑便次数增多，粪便稀薄，甚至呕血转为鲜红色，黑便变成暗红色，伴有肠鸣音亢进，血压、脉搏不稳定皆提示再出血。过去有多次大量出血史、本次出血量大、24 h内反复大量出血、出血原因为食管胃底静脉曲张出血、有原发性高血压或明显动脉硬化者，再出血的可能性大，更应提高警惕，密切观察。
1.3 护理措施
1.3.1 紧急措施大出血患者应绝对卧床休息，取平卧位，并将下肢抬高30°，以保证大脑供血。保持呼吸道通畅，呕吐时将头偏向一侧，以防止窒息。迅速建立可靠的静脉通道，及时补充血容量。并及时予以氧气吸入，予以心电监护仪监测。
1.3.2 一般护理轻症患者卧床休息，重症患者绝对卧床，注意保暖，协助翻身；严重呕血或明显出血时，严格禁食，出血停止24~48 h后给予少量流质易消化饮食，病情稳定后定时定量，少食多餐，避免粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，禁烟、酒、浓茶和咖啡；呕血后，做好口腔护理，及时清除呕血等污物，保持皮肤及床铺清洁、干燥。
1.3.3 心理护理急性上消化道出血患者易产生紧张、恐惧的心理而加重出血，尤其反复出血、大出血患者更易对治疗丧失信心，所以加强心理护理特别重要。医务人员从容的态度、亲切的语言，认真、耐心科学的解释、沟通，果断的决策，沉着、冷静、熟练的操作，可以减轻患者的心理压力，稳定患者情绪，消除患者紧张及恐惧心理，有利于患者积极配合治疗及护理。
1.3.4 气囊压迫止血的护理三腔二囊管压迫止血时因患者痛苦大，并发症多，目前已不推荐作为首选止血措施，但药物不能控制出血时仍可作为暂时止血方法，以赢得时间去准备其它更有效的治疗措施。使用前，应针对患者的心理情况，做好耐心解释，以取得配合，插管前检查有无漏气，插管过程中观察患者面色、神志，插管后注气时先胃囊（压力50~70 mm Hg）、后食道囊（压力35~45 mm Hg），观察引流液的颜色和量，准确记录置管时间，以免压迫过久（持续压迫不应超过24 h）导致黏膜坏死。
1.3.5 健康指导①帮助患者及家属了解上消化道出血的相关医学知识，学会识别早期出血征象及掌握应急措施。出现呕血或黑便时应卧床休息，保持情绪稳定，减少身体活动，并暂禁食，告知禁食的重要性[3]。②讲解需要执行的治疗措施和辅助检查的目的、作用、意义、注意事项等，取得患者及家属的配合。③指导患者保持乐观、稳定情绪，合理安排生活，并戒烟戒酒。④告诉患者应在医生指导下用药，并定期复查。
2 结果
本组182例患者，除1例突发2次大出血死亡，1例家属主动放弃抢救，3例应家属要求，转送上级医院外（在纠正休克并确保血容量的情况下护送至上级医院），其它患者均抢救成功，临床康复出院。由此可见，周密的护理方法与策略明显提高了疗效及预后。
3 讨论
急性上消化道出血是一种常见的内科急症，尤其大出血时，患者病情急、变化快，严重者可危及生命[4-5]。处理的重点是早期识别再出血及高危因素，加强监护，迅速补充血容量及抗休克治疗[6]。临床工作中，只要密切观察病情，尽早识别再出血，迅速建立有效的静脉通道，予以周密、耐心、细致的护理，配合及时、积极的抢救、治疗措施，可大大提高抢救成功率，提高疗效，减少并发症。
[参考文献]
[1]陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2009:483.
[2]赵春丽.浅谈急性上消化道出血的内科护理及体会[J].基层医学论坛,2010,14(18):575-576.
[3]于桂红,王丛杰.消化道出血的护理措施[J].中外健康文摘,2009,6(34):15-16.
[4]虞建英,宁霞,谢匀菊,等.三腔二囊管压迫止血的应用进展[J].当代护士,2006,6(6):9-10.
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0287-01
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道或胃空肠吻合术的空肠等病变引起的出血。上消化道出血是上消化道疾病的严重并发症，尤其是上消化道大出血，主要表现为呕血、便血和不同程度的周围循环衰竭，如处理不当可危及生命[1]。临床护理在治疗过程中起着至关重要作用，做好护理工作，是促进疾病好转、延长出血周期、减少出血次数的重要措施之一。现将我科从2010年2月至2012年5月以来收治的196例患者进行有效的护理与分析，现总结如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组196例，其中男125例，女71例，年龄18～85岁，肝硬化104例，急性胃黏膜病变22例，消化性溃疡50例，消化系肿瘤20例，均有不同程度的呕血、便血和休克症状。
1.2治疗要点 （1）一般抢救措施 （2）补充血容量 （3）止血措施 （4）手术治疗
1.3结果 本组治愈134例，好转38例，自动出院10例，手术8例，病情恶化及死亡6例。
2 护理措施
2.1休息与： 大出血时病人应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，避免误吸保持呼吸道通畅，必要时给予氧气吸入。
2.2 立即建立两条静脉通道，配合医生迅速准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察疗效及不良反应。输液开始宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。
2.3 饮食护理：出血活动期禁食，由消化性溃疡引起者，出血停止6小时可遵医嘱进食少量冷流质，以后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，最后改为正常饮食。食管静脉曲张破裂出血的病人，止血后1---2天渐进高热量好、高维生素流质，限制钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。
2.4 严密观察病情变化：大出血时每30分钟至1小时测量生命体征一次，必要时行心电监护。如病人烦躁不安、面色苍白、出冷汗、脉搏快而弱、四肢冷等休克症状时，应立即通知医师，并按休克常规护理，准备好一切急需的器械和药物，做好床边及书面交班。
2.5 观察呕血、便血的性质和量：消化道出血>50ml可出现黑便，呈柏油样，有腥臭。大量出血，血液在肠道停留时间短，可出现暗红色或鲜红色大便。出血部位在幽门以上可出现呕血，幽门以下则表现为黑便，反复呕血或黑便次数多而稀薄，提示有继续出血。
2.6 准确记录24小时出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，保持尿量大于30ml/h。
2.7 定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数，以了解贫血程度，出血是否停止。监测血尿素氮及血清电解质的变化。
2.8对症护理 发绀者应给予吸氧，休克者注意保暖，精神紧张者给予安定药，肝病者禁用巴比妥类及吗啡。
2.9 如为胃、十二指肠溃疡出血时，可在上腹部放置冰袋或冰冻生理盐水胃内冲洗，胃内注入血管收缩剂。
2.10 如为肝硬化合并食管静脉曲张破裂出血者，应用三腔二囊管，冰盐水冲洗后压迫止血。
2.11 防止褥疮的护理：每2-4小时翻身一次，定时用50%酒精按摩受压部位。
2.12 做好口腔护理：及时清洁口腔，以防口腔炎的发生，对神志不清者应吸出存积血液，以防窒息及吸入性肺炎。
2.13做好心理护理：及时解除病人精神紧张及恐惧心理，病人呕吐的血液及污染的被褥应及时换洗，避免发生不良刺激。
2.14 健康教育
2.14.1向患者及家属宣教有关疾病的病因、诱因以及预防、治疗和护理知识，以减少再度出血的危险。
2.14.2注意饮食卫生和饮食规律，进营养丰富、易消化的食物，避免过饥或者暴饮暴食，避免粗糙、刺激性食物，或过冷、过热、产气多的食物、饮料等，应戒烟、戒酒。
2.14.3 生活起居要有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，避免长期精神紧张，过度劳累，在医生指导下用药。
2.14.4 教会病人及家属识别早期出血征象及应急措施：出现呕血或黑便时立即卧床休息，保持安静，减少身体活动，呕吐时取侧卧位以免误吸，立即送医院治疗，慢性病者应定期门诊复查。
3 体会
2006～2009年收治上消化道出血患者69例，其中男49例，女20例，年龄30～65岁，男性高于女性，其中青年发病占发病总数的65．5%，老年占34．5%，其中胃、十二指肠溃疡出血发病52例，胃癌晚期9例，8例是门脉高压所导致的胃底静脉曲张破裂出血。69例上消化道出血患者中，病情危重的出血量最多的56例，除2例胃癌晚期抢救治疗无效外，其余67例均好转出院，此病来势急，病情进展快，如果不密切观察，不及时采取有效抢救措施，不做号患者的心理护理及抢救短时间内患者可出现失血性休克，危机生命。可见，护理工作在上消化道出血患者者抢救中，只是单纯完成抢救工作是不够的，更重要的是做好患者各项护理。
观察出血情况
观察出血原因:上消化道出血必须严格密切的观察，才能鉴别出血来自何种原因，是呕血还是咯血，因为呕血和咯血为脏器病变，所表现的不同症状，病因不同，治疗措施和原则不同，首先必须掌握和了解患者的病史及出血前后的表现，并观察呕吐物性质和内容物，也可通过辅助检查来鉴别。呕血患者多有胃溃疡或肝硬化病史，出血前有上腹部不适，疼痛，恶心，呕吐等症状，出血呈暗红或咖啡色，酸性(大量出血后可呈碱性)同时注意观察假性消化道出血，如口腔、鼻炎部出血，当出血被吞咽后可能呕吐，或从大便排出，也可出现呕血或黑便，这种呕血一般不含有食物残渣，也不形成凝块，如遇有单纯的黑便而潜血实验阴性或弱阴性的患者，应了解是否服用过生物碱，铁剂及血类食品。
观察出血的量及部位:一般有呕血者多较单纯黑便者出血量大，呕血呈鲜红色暗红色，血块较呈咖啡色量大，排暗红色血便，较排柏油样便者血量大，而排柏油样便者较排黑便出血量大，另外肠鸣音及腹胀明显者，表示出血量较大，从出血部位来看在幽门以上者多有呕血，幽门以下者易导致血便。如出血量少，血液在胃内并引起恶心，呕吐，则全部血液均由下排出而见黑便［1］。如出血量大，虽然出血部位在幽门以下，血液也可反至而引起恶心，出现呕吐，因此，呕血和黑便的出现除与出血部位有关外，在一定程度上反映了出血量的多少，因此对出血的颜色，性质，出血量，部位及肠鸣音活跃程度，均要详细观察。
护理措施
心理护理:患者不良心理可以加重出血，患者对自己病情估计不定，加重思想负担，严重影响病情转归。应针对患者的这些负面情绪进行解释性心理治疗，关心患者，保持良好的沟通，讲明良好心态的重要性，讲解疾病知识，鼓励树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理工作，并及时向患者传递治疗效果，使患者消除心理紧张，并配合松弛疗法和生活指导。尊重患者，对重患者应该隐瞒病情及不使用刺激性语言，否则容易引起患者思想负担。绝对卧床休息，尽量减少患者体力消耗，合理安排饮食。用良好的态度恰当的语言有针对性进行解释和安慰，针对不同性格，年龄患者给予不同的心理护理，使患者建立康复信念，促使其自觉进行配合心理治疗，药物治疗，自我监测，自我保健的科学护理管理从而达到治疗的目的，向患者解释现代医学，科学技术新发展新成果及治愈病例。收集信息，语言交流，从而对患者起到安抚，慰藉药物起不到的治疗作用［3］。
治疗护理:只要确定有呕血和黑便，都应该视为紧急情况，应卧床休息，保持呼吸道通畅，防止呕血时呼入引起窒息。临床表现有低血容量休克时，应立即吸氧，出血期间应嘱其禁食，积极补充血容量，立即建立静脉通道，交叉配血，必要时输入全血，留置导尿观察每小时尿量，密切观察血压，脉率，结合尿量的观察和中心静脉压的监测，可作为补液，输血速度和量较可靠的指标。严密观察生命体征，如血压下降，脉压缩小，脉搏弱而块则提示休克。患者出现头晕，眼花，乏力，皮肤湿冷，精神烦躁不安等表现，应立即报告医生。注意每日体温变化，多数患者出现低热现象。近年来各种止血方法和现代医学技术科学技术不断改进。约80%的上消化道出血的患者可经非手术疗法达到止血和治愈目的［2］。
生活护理:患者长时间卧床，给予必要的生活协助，禁食期间要注意补充营养，对少量出血的患者，可选用无刺激性流食。输液量要详细记录，注意各种导管通畅情况。做好各种导管清洁护理工作。皮肤受压处要给予按摩，防止褥疮发生，注意观察皮肤，黏膜有无色素沉着及肢端温度变化，每日做好口腔护理防止并发症发生。
急性上消化道出血，是指treitz韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、空肠上段、胰腺、胆道）的急性出血，是临床常见急症。临床表现为呕血、黑便、常伴失血性周围循环衰竭，若出血量过大，出血不止或治疗不及时，可导致死亡。由溃疡病引起的出血约占一半。约有1/5溃疡病，此病症起病急，病变快，不及时抢救处理，可造成生命危险。积极采取急救及有效护理措施，是病情转归的关键。现将我院2011年2月-2012年7月收治上消化道出血患者，临床护理反馈如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2011年2月-2012年7月门诊及住院收治52例上消化道出血患者为研究对象，本组52例上消化道出血患者，其中男性34例，女性18例，年龄33-59岁，平均年龄50岁。以不同程度的呕血、便血和休克为主要表现，因消化性溃疡出血者17例，肝硬化引发血者7例，食管胃底静脉曲张破裂者15例，急性糜烂性出血性胃炎出血者11例，其他2例。
1.2 急救措施 对急危重出血患者，需早期明确诊断及时进行抢救。立即采取卧床平卧位，头偏向 侧，及时清理口腔、鼻腔内呕吐物，防止窒息，保持呼吸道畅通，并严密监测心率、血压、呼吸、尿量及神志变化。迅速建立一条或几条静脉输液通道，补充血容量、补液，并做交叉配血，防止因失血过 ，而诱发肝昏迷以及失血性休克。治疗原则视病情，采用止血药及止血措施，如肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂出血患者，进行三腔二囊管压迫止血。胃十二指肠、急性胃黏膜病变出血者，可下胃管，用冰盐水洗胃，以清除胃内血块，使胃冷却，血管收缩，利于止血，同时做好输血准备工作。
2 护 理
2.1 病情观察 严密观察患者神志及生命体征变化，能及时发现休克、肝昏迷等并发症；判断是否再出血：严密观察呕吐物、胃管吸出物、大便颜色等症状；根据症状准确判断是否再出血。疾病先兆有呕血、便血为、头晕、口渴、恶心、心率加快常为呕血先兆，腹胀、肠鸣音增强常为便血先兆；判断出血量：①当出血量达到约20ml时，粪便隐血试验可呈现阳性反应。②当出血量达50-70ml以上，可表现为黑粪。③当出血量超过400-500ml时，就达血容量不足的状态，此时患者会出现心率突然增快，血压突然下降症状。④当出血量超过1000ml时，患者会出现眩晕、口渴、尿少、血压下降、脉搏加快症状。⑤当出血量超过1500ml时，患者会出现面色苍白、四肢湿冷、尿少、血压下降、失血性休克等，为调整治疗方案提供依据；观察尿量并准确记录24h出入量，因为尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，是观察出血性休克患者的重要指标。
2.2 体位护理 大量出血患者应绝对卧床休息，让患者保持侧卧、取头低脚高位，一般头部抬高10°-20°，下肢抬高20°-30°，这样可增加回心血量，防止脑血肿。保持呼吸道通畅，呕血时头偏向一侧，避免误吸，预防窒息。
2.3 三腔气囊管压迫止血的护理 ①插管前认真检查系统配置安全性，如三个管是否通畅，气囊是否漏气，注气后气囊膨胀是否均匀，并双气囊充气后放入水中观察，如有漏气不可使用；②检查两个气囊注气量定时测量气囊内压力，胃囊充气量必须足够，使其充分膨胀从而达到止血作用。食管囊充气一般为100-200ml，以手压有弹性为好；③为了防止胃底、食管黏膜受压过久糜烂、坏死，要求护理人员在双气囊充气12-24h时，将气囊放松牵引1次，放气时间15-30min；④护士密切观察患者的呼吸情况，如发现呼吸困难、紫绀、窒息，可能食管囊或胃囊移动阻塞所到致，所以应立即将气囊内气体放掉；⑤从胃管内抽吸胃内容物，也可注入药物，及时用少量0.9%的氯化钠溶液冲洗胃管，以保持其畅通。
2.4 饮食护理 活动性出血患者限制进食；少量出血者可适当进流食。在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。待病情稳定后，再逐步过渡到半流质饮食、软食，避免进食粗糙，坚硬或辛辣食物；禁烟酒浓茶和咖啡。对食管下端静脉曲张破裂出血患者的饮食，据其肝功障
程度给予以调节，下三腔两囊管的患者，出血停止24h后。胃管内注入流食；对腹水患者，应适当限制钠摄入，意识障碍或昏迷的患者，应给予无蛋白质饮食。恢复饮食后注意保持大便通。
2.5 心理护理 上消化道出血的患者，常出现恐惧、绝望心理，医护人员安抚患者情绪很重要，在紧急处理病变时，保持冷静、沉着，处事要果断；使之消除患者紧张情绪，减轻心理压力，增加患者的安全感，以力于治疗。
2.6 口腔护理 患者口腔保持清洁，呕血后及时给予漱口，减少口腔中的血腥味，以免引起恶心、呕吐，同时防止口腔感染。
2.7 出院健康指导 患者定期复查，按时服药，不随意停药；出现呕血或黑便，卧床休息、减少活动量，暂时禁食；食管静脉曲张破裂出血者，注意休息、食用优质蛋白、避免辛辣刺激油腻煎炸，生硬及粗纤维食品。避免服用损伤胃黏膜的药物。对患者及家属进行病情知识讲解及预防相关知识，自我识别早期出血征象及应急措施。
3 结 果
经正确急救及系统护理措施，51例好转出院，1例出现失血过多休克死亡。
4 小 结
急性上消化道出血，发病急，病变快，极易导致生命危象，重视抢救时间尤为关键，给予抗休克采取止血措施，迅速缓解病情。
参考文献
呕吐是新生儿一种常见的临床病情，引起其病因多种，绝大部分为生理性，通常情况下不会产生严重后果。临床上对患儿不及时地观察，或者采取不当的护理措施，可影响新生儿的生长发育，如果延误对其疾病的治疗，严重者可发生因呕吐导致的窒息死亡。所以认真分析新生儿呕吐的原因，并进行及时的护理干预，在护理工作中显得尤为重要。采取有效的措施预防新生儿呕吐现象的发生，避免新生儿因呕吐窒息死亡[1]。搜集我院2006,7~2009.7间新生儿呕吐病例138例，进行了原因分析，先将分析情况记录如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组资料是依据我院2006,7~2009.7间收治的138例新生儿呕吐病例，对病因初步进行了分析，并提出对新生儿呕吐护理的经验和建议。本组资料中男95例，女43例。通过观察发现其中白色泡沫、呕吐奶液、奶块或黏液为59例，呕吐物为咖啡色样血性液体者23例。呕吐胆汁者26例，呕吐羊水者20例，出生体重小于1500g的3例，低体重者21例，大于2500g者93例。
1.2 方法:
1.2.1 分组治疗：首先按原发症状及起病状况，将资料中的患儿进行分组观察和治疗。其次调查登记新生儿的出生时间、性别、母妊娠期高危因素、分娩方式、呕吐症状、住院日期等。检查措施采取了影像学检查、血液电解质。
1.2.2 治疗方法：通过各种辅助检查，查找呕吐的原因，针对病情积极治疗原发病。同时按呕吐的性质把资料病例分成两大类，即内科性呕吐和外科性呕吐，对内科性呕吐针对原因首先治疗原发病，采取相应的措施，比如给患儿用0 9%氯化钠30~50 ml，经鼻腔插入胃管连接注射器洗胃、禁食，灌肠或胃肠减压等方法。这样的治疗还不能减轻症状，患儿仍不能停止呕吐，继续给予胃动力药物治疗。如患儿诊断为外科性呕吐则转外科治疗。咽下综合症的新生儿洗胃后给予5%葡萄糖10 ml，经过试喂2~3次奶后，停止呕吐并无特殊情况，再给患儿喂配方奶10 ml，采取多次喂乳，每次的奶量尽可能少一些，经过24 h后患儿无呕吐、无腹胀者，表明情况正常逐渐增加奶量，正常补喂。根据起病原因及患儿腹胀、肠鸣音、呕吐情况决定禁食和禁食时间，期间密切观察胃肠减压内容物的性质和数量，重点观察有无血性液体、胆汁等[2]。对患儿应用电动胃肠减压器进行胃肠减压，负压为-1~-2 kpa，以此同时经静脉补充葡萄糖液或静脉营养，每天监测血糖。
2 病因分析
通过对本组病例的治疗，汇总情况后认为：新生儿呕吐的原因主要是喂养方法不合适、咽下综合症，少数患儿因为肠道感染。还有一少部分患儿的呕吐原因是颅内压升高、幽门痉挛、消化道畸形和药物的副作用导致的。所以说，导致新生儿呕吐的原因是多方面的。医护人员要根据具体情况采取具体的治疗措施，减少、缓解、或者杜绝新生儿的呕吐现象发生。 具体原因见下表：
新生儿呕吐原因分析
3 护理干预
临床上新生儿呕吐是常见病症现象，常见因呕吐物吸入呼吸道而导致窒息、呼吸暂停，并继发呼吸道感染。因新生儿呕吐的原因是多方面的，而采取不同的护理干预措施。科学合理的护理干预对改善和治疗新生儿呕吐现象有着重要的意义。密切观察患儿的病情，加强呼吸道的检测，根据不同性质、不同程度的呕吐情况做好记录，并协助临床医生给予正确的治疗。
3.1 合理细心地喂养:合理喂养包括几个方面，首先是指导患儿母亲喂奶的姿势正确，我们知道新生儿胃内容量小，发育差，胃多呈水平位，幽门肌张力强，贲门肌张力弱，容易发生呕吐。护理要耐心,吸吮猛的婴儿在喂奶时要吸吸停停,所以避免呕吐一定要采取正确合理的喂养方法。避免患儿哭闹时喂奶，避免过量吞入空气，可以有效防止吐奶。其次牛奶的温度要适中，太热、太冷以及喂奶速度太快，都是产生呕吐现象的原因。最后母亲要耐心、细致、定量、定时。每次奶量不能过多，喂奶后将头抬高片刻，也可以是头高足低右侧位，并轻轻拍击背部排除胃内气体，还要注意喂奶后不要翻动患儿，避免奶液在消化道内流动[4]。
3.2 禁食、胃肠减压:采用禁食法治疗新生儿呕吐，减轻对胃黏膜的刺激，是减少呕吐的关键。具体禁食时间应根据病因及患儿腹胀、呕吐情况决定。在患儿禁食期间的护理方面要注意应密切观察患儿的哭声动作，觅食反射程度等。监测血糖情况，避免低血糖发生[5]。
3.3 洗胃、灌肠:对于新生儿咽下综合症，由于羊水、胎粪咽下过多，刺激胃粘膜引起的呕吐，临床采用1%碳酸氢钠液或生理盐水洗胃，目的是清除肠道内的剩余物。另外对胎粪性梗阻引起的呕吐，我们采用温生理盐水或1%肥皂水30~50ml加温后灌肠，使胎粪排出，从而抑制呕吐。
3.4 建立静脉通路:对肠道内外的感染，遵医嘱适当给药，针对呕吐原因恰当及时地用药，滴注时严格控制滴速，纠正水电解质紊乱[6]。 从而保证新生儿的营养供给。
3.5 呕吐护理:新生儿脏器及皮肤娇嫩，所以呕吐后及时清除，用棉签粘出或用包有消毒纱布的手帕把口、咽内的残存奶汁以及呕吐物轻轻揩净，还可以用导管接注射器抽吸，期间的操作要轻柔，切忌损伤黏膜。如果因为呕吐而致窒息，实施给氧气吸入，紧急情况时可进行人工呼吸。
参考文献
[1] 何文红; 刘爱玲; 朱学江; 李小娟; 新生儿呕吐138例临床分析[j]. 航空航天医药 2010年09期
[2] 杨云闪; 新生儿呕吐的病因分析及护理[j]. 中国社区医师(医学专业半月刊) 2009年03期
消化道出血是内科常见疾病之一，发病急且诊断难度大，对患者健康产生极大威胁。消化道出血分为上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道出血，包括胃、食管、十二指肠、胰管、胆道等病变引起的出血[1]。上消化道出血通常为急性大出血，数小时内失血量可超过1000ml，若不采取急救措施将危及患者生命安全[2]。迅速有效的急救和护理措施是抢救成功的关键，可有效缓解病情、减少并发症发生。本文对我院急诊科于2012年6月～2013年12月收治的60例上消化道出血患者临床资料进行分析总结，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院急诊科于2012年6月～2013年12月收治的上消化道出血患者60例为研究对象，全部病例均符合关于上消化道出血的诊断标准。其中男性患者36例，女性患者24例，年龄24～76岁，平均年龄38.2岁。其中胃和十二指肠溃疡引起的出血22例，肝硬化引起的出血7例，胃癌引起的出血1例，急性胃粘膜损伤3例，食管静脉曲张引起的出血12例，空肠上段肿瘤2例。患者临床主要表现为头晕、呕吐、皮肤黏膜苍白以及发绀。
1.2方法
1.2.1 及时补充血容量 一旦接收上消化道出血患者应迅速建立两条以上的有效静脉通路，通常选用静脉留置针，尽快输液、输血以补充血容量[3]。根据紧急输血指征：①改变出现晕厥，血压下降和心率加快；②患者出现失血性休克；③检测显示血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%；采集血液标本检查血型和配血，在配血过程中可以为患者先输入葡萄糖水或者平衡液。注意控制输液、输血速度，防止因速度过快而引起肺水肿。
1.2.2 应用药物止血 遵照医嘱应用生长抑素、血管加压素等药物进行止血处理。给予患者8肽的生长抑素类似物奥曲肽，一般首剂用量为100μg静脉缓慢滴注，继以剂量为25～ 50μg/h持续静脉滴注。也可给予患者二乙酰氨乙酸乙二胺用以止血处理，剂量以600mg为宜，并加入5%葡萄糖液250ml中进行静脉滴注。对消化性溃疡和急性胃黏膜损害引起的出血患者可选用潘妥拉唑或奥美拉唑，通常两者剂量均为40mg并以0.9% NaCl溶液加以稀释后进行静脉滴注，每间隔12h静脉滴注一次。
1.2.3 胃镜检查 对上消化道出血患者行急诊胃镜检查能够确定是否存在出血病灶，并对出血情况作出准确判断，明确是否为活动性出血或是近期出血。因此开展胃镜检查有助于查明病因。
2 观察指标
2.1 评估失血量 大便潜血试验呈阳性可判断患者出血量在5～10ml/d；柏油样大便可判断患者出血量在50～80 ml/d；患者有呕血情况时可判断胃内积血量达250～300ml；通常当失血量超过400ml时，患者将出现循环系统失代偿的现象。
2.2 病情观察 ①患者患者神志及情绪情况，有无意识不清甚至昏迷；有无情绪烦躁不安、表情淡漠等。每间隔15～30min测量一次患者生命体征，必要时给予心电和血压监护；②观察患者肤色情况及肢体温度情况，以及周围静脉尤其是颈静脉充盈情况；③准确记录出入量，患者出现休克症状时应留置尿管，测量每小时排尿量，患者排尿量应保持在>30ml/h。密切观察呕吐物及大便的性质、颜色、次数等，做好详细记录和交接班工作；④定期复查血红蛋白、血细胞比容、红细胞计数、网织红细胞计数以及大便潜血试验等，便于分析患者贫血情况，判断出血是否完全停止。
3 护理措施
3.1 基本护理 叮嘱患者绝对卧床休息，且大出血性取平卧位，将下肢略微抬高，以保证脑补供血充足。护理人员应尽量协助照料患者日常生活，以减轻患者恐惧心理。应帮助患者及时更换带血的衣服和床单，保持安静、减少对患者的精神刺激。患者出现呕吐时应帮助其头偏向一侧，防止窒息。
3.2 饮食护理 对于呕吐和急性大出血患者应禁食。如患者无恶心呕吐或无明显活动出血可进温凉、清淡流质饮食，结合患者自身情况逐渐过渡至正常饮食。饮食以高蛋白、高热量、高维生素、易消化为宜。肝硬化患者应禁酒。叮嘱患者进食后平卧40～60min，餐后1h内平卧姿势可增大肝脏内的血流量，有助于加快肝细胞恢复。
3.3 心理护理 心理护理对于上消化道出血患者的康复治疗具有重要作用。对患者及其家属做好宣传教育工作，帮助他们理解上消化道出血的发病机制，增强对该病的认识了解。遇到出血情况时，大多患者存在紧张恐惧心理，医护人员应采取紧急措施进行处理，并与患者保持良好沟通消除缓解患者焦虑情绪，帮助患者树立战胜疾病的信心，取得他们配合以更加利于身体康复。
3.4 生命体征的观察和护理 医护人员应密切观察上消化道出血患者病情和生命体征变化情况，包括面色及出汗等症状，每天定时监测患者心率、脉搏、血压、呼吸等体征。一旦发现异常应及时与主治医师取得联系采取相关急救措施。
4疗效评定标准
显效：72 h内患者临床症状明显好转，无呕血和黑便，大便潜血实验呈阴性；有效：72h内患者临床症状有所好转， 仍有呕血和黑便，但次数和量均明显减少，胃镜检查出血量减少；无效：72h后患者临床症状并无好转，仍有呕血和黑便，生命体征不稳定，胃镜检查仍有活动性出血。
5结果
经过及时的急救治疗和综合护理，本组患者显效35例（58.3%）， 好转20例（33.3%），无效5例（8.4%），无效病例均转至外科进行手术治疗。
6 讨论
上消化道出血是内科常见的急腹症，发病急且诊断难度大，因此病死率较高。上消化道出血通常为急性大出血，数小时内失血量可超过1000ml，因此及时的抢救治疗和综合护理是提高患者生存质量、降低并发症发生和死亡率的关键环节。本研究通过对上消化道出血患者的急救治疗和采取良好护理措施，临床治疗效果良好，显效和好转率达91.6%。因此及时急救治疗和良好的护理是抢救急性上消化道出血的有效措施，显著提高患者生活质量，提高了病人和家属的满意度。
参考文献：
[中图分类号] R573.2[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-07-207-01
为了对患有上消化道大出血患者的临床表现进行观察，并对相应的护理干预措施和体会进行总结，为今后临床对该病患者进行更好更有效的治疗和护理干预提供可靠依据，我们进行了本次研究。在整个研究过程中，我们随机抽取在2005年1月至2010年1月这五年时间里，在我院就诊的患有上消化道大出血的患者病例120例，对其进行及时的对症治疗和个性化的护理干预，对临床表现和相应的治疗方法以及护理干预的措施进行归纳总结。现将总结结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 随机抽取在2005年1月至2010年1月这五年时间里，在我院就诊的患有上消化道大出血的患者病例120例，其中包括男性患者66例，女性患者54例；患者年龄在25至76岁之间，平均年龄49.2岁；患者的主要病情分布为消化性溃疡出血38例，出血性胃炎36例，食管胃底静脉出血26例，胃癌11例，贲门黏膜撕裂综合征引起的出血9例。患者的所有自然资料没有显著统计学差异，可以进行比较分析。所有患者在接受治疗之前均接受相关检查确诊。
1.2 方法 随机抽取在2005年1月至2010年1月这五年时间里，在我院就诊的患有上消化道大出血的患者病例120例，对其进行及时的对症治疗和个性化的护理干预，对临床表现和相应的治疗方法以及护理干预的措施进行归纳总结。
2 结果 研究结果显示，消化性溃疡、十二指肠球溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血等症状是该类患者主要临床表现。我们通过对其进行休息、饮食、病情观察等方面的护理干预，治疗效果得到显著提高，总体治疗的有效率可以达到95%以上。
3 临床症状和治疗措施
3.1 消化性溃疡 出血量少者，表现为黑粪；出血量大者，表现为恶心、呕吐、呕血。呕血颜色鲜红，且在100至200ml之间，黑粪在300ml以上，同时伴有乏力、头晕、上腹不适、心慌等症状，HR的检测结果显示每分钟超过120次，BP检测结果显示在80/50mmHg以下，给予止血、输血、补充血容量，使用生长抑素，5d内患者呕血症状消失，大便基本转黄。
3.2 食管胃底静脉曲张破裂出血 临床表现为出血量大（一般在500ml以上）。伴有头昏、黑便、心率增快、心慌、周围循环衰竭，在确诊后对其进行止血。使用生长抑素治疗，一星期后呕血症状消失，大便基本转黄，如患者大量呕血且反复出现，采用三腔两囊管进行压迫止血，12h放气观察，如果三天之内没有活动性出血现象，可将三腔两囊管拔除。
3.3 胃癌导致出血 胃癌患者体质消瘦、贫血、出血、不能进食、上腹部持续痛、恶心，出血量在100ml以下者，没有症状呕血，但有有黑便出现；出血量500ml以上者，表现为呕血，血色鲜红，呕血、上腹疼痛，采用止血输血，补液的方法治疗效果不是十分理想，会再次出现呕血症状，血色鲜红，每次呕血量都在500～1000ml之间，急诊胃镜检查后确诊为胃癌。
4 护理干预措施
4.1 休息 患者的血红蛋白检测结果在7g以下时，患者在活动时可导致头晕症状，入厕时可导致出现性晕厥现象。因此，对患者进行床上排便训练是十分重要的。要将床上排便重要性向患者讲述清楚。取得患者的积极配合，在出血减少或停止后，可使下床活动的时间逐渐增加。
4.2 饮食 对于十二指肠球溃疡且出血量较少的患者来说，应进少量流质偏凉的食物，大出血患者要禁食3d，在没有出现活动性出血的情况下，进食流质食物，逐渐向半流质食物过度。对患者的病情及出血情况进行严密观察，贲门撕裂伤在一星期内出血停止的患者，可进食流质饮食，保证少食多餐，不食用过热食物，尽量使进食时间延长。
5 体会 上消化道出血是内科急症中比较常见的一种。具有发展急，变化快，极易导致循环衰竭，从而危及生命。要加强对患者的监护、对血压的观察、掌握心率变化；积极进行有效治疗、对血容量进行补充、输血、输血浆、开压、止血，维持水电解质平衡；纠正低血容量休克，维持有效循环血量。
总而言之，对该病患者进行有效的治疗并采取细致周到且有针对性的护理措施，可以使治疗的有效提高，可以使患者早日进行正常生活，值得在今后的临床治疗工作中进行推广和普及。
参考文献
【关键词】 上消化道出血 出血抢救 护理
Observation on Rescue and Nursing About Upper Gastrointestinal Hemorrhage
Abstract： Objective： To study and draw conclusions about observation and nursing for upper gastrointestinal hemorrhage. Method： Review and analyze the treatment of 106 patients with acute upper gastrointestinal hemorrhage. Result： Successrate for the treatment has been obviously enhanced.The death rate has been halved.We succeed in avoiding patients’bleeding again and complicating disease. Conclusion： With the good work of observation and nursing on the cases，we can find out immediately any changes in the patients’condition so we can offer them prompt treatment.As aresult，time of hospitalization can be shorted.Patients can get well quickly because of improvements in treatment.
Key words： Upper gastrointestinal； Hemorrhage rescue； Observation； Nursing
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道出血，大多为中等动脉出血，不易自止，主要表现为呕血、便血、腹痛和不同程度的周围循环衰竭等，如不积极抢救和及时处理可危及生命。2000年1月至2006年10月，笔者参与抢救护理上消化道出血患者106例，现将体会总结如下：
1 临床资料
本组106例，男72例，女34例，年龄18～82岁，平均50岁，胃、十二指肠溃疡56例，肝硬化20例，应激性溃疡或急性糜烂性胃炎20例，胃癌4例，胆道出血6例，均有不同程度的呕血，便血和休克症状。
2 抢救处理
在抢救患者时，护士必须保持冷静，头脑清醒，动作敏捷、熟练，为挽救患者的生命争分夺秒。
2．1 迅速补充血容量：快速建立1～2条静脉通道，选择大号针头，血管宜避开关节，不易滑动，以利快速补液输血。遵医嘱立即为患者作血型鉴定和交叉配血试验，做好输血准备。同时监测中心静脉压和尿量，血细胞比容；吸氧以改善组织缺血缺氧，适当用镇静剂，以免因患者紧张，引起更大量的出血。
2．2 积极止血：根据医嘱应用止血药或执行止血措施。①如是胃十二指肠溃疡大出血，采取的止血措施是胃内灌注冷生理盐水，收缩胃血管，减少胃粘膜血液量。采用灌注和吸出同时进行的方法，不但能协助止血，还能观察出血是否停止。②胃内灌注经稀释的去甲肾上腺素，作用于胃壁小血管的a受体，使其收缩达到止血的目的。③应用H2受体拮抗剂和生长抑素。
2．3 内镜治疗：内镜治疗的有效方法包括溃疡内注入肾上腺素、肾上腺素加1%polidocanoL（硬化剂）、乙醇等，或热探针烧烙术，单电极电烙术或YAG激光。第一次治疗失败后，常可重复一次，增加成功率［1］。
2．4 应用三腔二囊管压迫止血：如是肝硬化门脉高压致食管静脉破裂引起的出血，患者除应用止血药治疗外，必要时应用三腔二囊管压迫止血，插管时应向患者解释置放气囊导管是抢救生命的紧急措施，以取得患者密切配合，争取时间，配合医生尽快插管成功，以起到止血的作用。
3 加强观察
3．1 正确估计失血量：一般大便潜血阳性提示每日出血量在5～10ml；柏油样大便提示出血量在50～80ml；胃内积血量250～300ml可引起呕血；一般失血量在400ml以上时，才有循环系统失代偿的现象。因此可根据症状、脉搏、血压、血红蛋白浓度等估计出血的程度。轻度出血：患者有头晕、乏力。估计出血量约占总血容量10%以下（小于400 ml）；中度出血：病人有面包苍白、烦躁、心悸、口渴、尿少等症状，脉搏100次/min左右，收缩压降至90～100mmHg，血红蛋白70～100g/L，估计出血量约占总血容量20%（1000ml左右）；重度出血：患者除有面色、口唇苍白外，还有休克症状，脉搏细速、出冷汗、甚至无尿等。脉搏大于120次/min，收缩低于80mmHg，血红蛋白低于70g/L，估计出血量占总血容量30%（大于1500ml）［2］。
3．2 排除非上消化道出血的因素：①口咽、鼻腔部位的出血，如鼻出血、拔牙而咽下血液引起的呕血与黑便。②呼吸、循环系统疾病，如肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等导致的出血。③进食动物血引起黑便。④口服含铋剂或炭粉、中药等均可出现黑便，但一般为灰黑色，无光泽，且隐血试验阴性。
转贴于
3．3 病情观察：①密切观察病情变化，大出血应用升压药时，要注意观察患者的神志、面色、出血量、血压等，一般15～30min测量生命体征1次，根据血压情况，调节补液及升压药的速度，必要时进行心电监护、吸氧。②注意观察患者休克状态有无改善，如患者面色逐渐转为红润，皮肤温暖，出汗停止，血压上升，则提示好转。③注意观察尿量，出现少尿或无尿者，则高度提示周围循环不足或并发急性肾功能衰竭，故要准确记录24h出入量，有休克时留置尿管，测量每小时尿量，应保持尿量>30ml/h。④定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、大便潜血试验，以了解贫血情况，判断出血是否停止。⑤应结合患者的原发病进行全面的病情观察，如因胃粘膜病变引起上消化道出血者，应观察是否伴有腹痛，有无胃穿孔等。⑥注意观察呕吐物，大便的性质、颜色、量、次数等，做好记录及床边、书面交班。
3．4 出血是否停止或再出血的评估：患者出血后黑便持续时间受排便次数的影响，因此根据患者一般情况，排便状况，测量血压，心率等综合判断出血是否停止。下列情况提示继续出血或再出血的可能，应及时治疗。①反复呕血，甚至呕血转为鲜红色，或胃管抽吸液持续为血性。②黑便持续存在，或次数增多，粪质稀薄，甚至变成暗红色，伴肠鸣音活跃。③经补充血容量后，周围循环衰竭的表现无明显改善，或暂时好转又恶化。下列患者易出现再出血现象，应密切观察①本次出血量大。②有多次大量出血史。③24h内反复大量出血。④呕血患者的再出血比单有黑便机会多。⑤食管胃底静脉曲张破裂出血。⑥有明显动脉硬化的老年人。⑦病变处有隆起的小血管或红色小斑点等。一般认为一次出血后48h以上未再出血者，再出血的机会明显降低。
4 护理
4．1 常规护理：患者入院后按常规护理。重者绝对卧床休息，注意保暖，床上大小便，防止晕倒、摔伤及因活动而加大出血。出血量大时，取休克卧位或下肢抬高30度，呕血时头偏向一侧，防止窒息。同时准备好一切急救物品及药物，要做到“三及时”，即发现病情变化及时，报告医生及时，抢救处理及时，以便采取有效的治疗及处理措施同时加强基础护理，减少并发症。
4．2 心理护理：上消化道出血患者由于突然呕血及便血，易产生紧张恐惧的情绪，而加重出血，所以特别要加强心理护理，这就要求护理人员做深入细致的思想工作，关心体贴患者，科学地解释病情，并向患者详细说明各种治疗措施，注意事项以及如何配合治疗。从而减轻患者的心理压力，稳定情绪，建立良好的护患关系，使患者积极配合治疗及护理。
4．3 三腔二囊管压迫止血的护理：对需使用三腔二囊管的患者，使用前应针对患者的心理情况，做耐心的解释工作，安定患者情绪，以取得配合。①插管前认真检查是否通畅，胃囊及食管囊有无漏气及气囊注气后膨胀是否均匀，并做好标记。②测试两个气囊的注气量，一般胃气囊充气150～200ml，压力在40～50mmHg，食管气囊充气100～150ml，压力在30～40mmHg。③注意插管后，注气时先胃囊，后食道囊，放气时先食道囊，后胃囊。④管子末端系上0.5kg的重物，利用滑轮作重力牵引，固定要牢固，防止滑入胃内达不到止血的效果，对燥动不安的患者，应严防自行拔管，如遇管子滑出，立即将气放出，以防气囊进入食道，喉部引起窒息。⑤置管后让患者取侧卧位，口腔内的分泌物应随时吐出，不宜咽下，以免误入气管引起吸入性肺炎，定时测量气囊压力，压力不足时应及时补充。⑥从胃管内抽吸胃内物，亦可注入药物，再用生理盐水少许冲洗胃管，以保持通畅。⑦出血停止24h后可经胃管注入少许流质饮食，充气6～12h放气30min，以改善局部受压粘膜的血液循环，避免发生压迫性溃疡。⑧一般置管72h，如出血不止可适当延长，如出血停止可放气，继续观察24h，确无出血可拔管，拔管前嘱患者少量饮水或口服石腊油20ml以润滑食道壁，并将气囊内气体全部抽出，轻轻将管拔出。
4．4 饮食护理：对出血量少，又无呕吐，临床表现无明显活动出血者，可选用温凉、清淡、无刺激性流食，如胃十二指肠溃疡出血的患者。而对急性大出血，食管、胃底静脉破裂出血者应暂禁食。急性大出血停止后改为流食，半流质饮食逐渐改为软食。开始少量多餐，以后改为普食。食管、胃底静脉破裂出血患者，止血后1～2d即可进高热量，高维生素流食，限制钠和蛋白质摄入。以避免诱发和加重肝腹水与肝性脑病。避免进食硬食和带刺食物、粗纤维的蔬菜、刺激性食物和饮料等，应细嚼慢咽，避免损伤食道及胃粘膜而再次出血。
4．5 口腔护理和皮肤护理：随时保持患者的口腔清洁，消除口腔异味，避免口腔细菌繁殖，防止口腔内残留物或气味再次引起恶心、呕吐。应协助患者用生理盐水漱口，护理时应避免刺激舌、咽喉、上腭等而诱发恶心、呕吐，协助患者用温水轻擦肛门部位，做好皮肤护理，迅速处理带血的呕吐物，便血或被污染的衣物，防止被患者看见，产生不安。
4．6 健康指导：①帮助患者及家属了解上消化道出血的相关医学知识，学会识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持情绪稳定，减少身体活动，应暂禁食，并告知禁食的重要性。②讲解需要执行的治疗措施和辅助检查的配合，留置胃管，急诊胃镜检查或止血等相应措施执行的时机，操作过程及术后的注意事项等。如急诊胃镜止血后，至少24h禁食，且不宜进食刺激性食物，否则易导致再次出血。③保持情绪稳定、乐观，避免紧张、恐惧心理，合理安排生活，增强体质，应戒酒戒烟。④应在医生指导下用药，避免乱用药物，以免诱发出血。定期复查。
5 结果
本组106例患者，全部抢救成功，无1例死亡，全部康复出院。
6 讨论
6.1 抢救和处理及时：上消化道出血因出血量大、不易自止，易造成失血性休克，因此采取及时有效的止血措施和抗休克治疗，是十分关键的。
6.2 观察和正确的判断：首先要明确出血原因和部位，还要正确地估计出血量，根据出血量的多少及患者生命体征情况来确定输液和输血的速度，同时注意观察呕吐物和大便的次数、性质和量，以判断出血是否停止或是有再次出血，通过认真细致的观察，可以及时发现病情的变化，以作出相应的处理。
6.3 精心的护理：上消化道出血的护理是十分重要的，特别要加强心理护理和饮食护理，应避免患者因恐惧、紧张或饮食不当引起再次出血而加重病情。所以对上消化道出血有效的止血治疗和认真细致的观察和护理，可以提高抢救的成功率，降低死亡率，避免再次出血和减少并发症，从而达到康复的目的。
2009年11月～2013年7月我院收治的上消化道出血患者73例，男49例、女24例，年龄44～78岁、平均（57.2±9.6）岁，原发病为消化性溃疡37例、肝硬化食管静脉曲张29例、胃癌5例、急性胃黏膜脱垂1例、血小板减少性紫1例，出血量约为70～1200ml，其中出血量1000ml者8例（占10.9%），临床表现有呕血47例（占64.4%）、黑便53例（占72.6%）、发热例27例（占37.0%）、上腹部饱胀48例（占65.7%）、上腹部隐痛41例（占56.2%）、头晕23例（占31.5%）、四肢无力21例（占28.8%）；首次出血61例（占83.6%）、再次出血12例（占16.4%）。
本组患者采用质子泵抑制剂、垂体后叶素等药物治疗止血25例（占34.2%），采用三腔二囊管压迫止血21例（占28.8%），在内镜直视下行曲张静脉套扎术、血管夹闭术、组织明胶或硬化剂注射止血18例（占24.6%），采用血管介入或手术治疗9例（占12.4%）。73例患者中，止血成功70例，其中1次止血成功46例（占65.7%）、2次止血成功11例（占15.7%）、3次及以上止血成功13例（占18.6%），止血成功率为95.9%；死亡3例，均为肝硬化食管静脉曲张急性大出血且止血后再出现患者。
2 护理
2.1急性大出血的抢救配合与护理[2] 护士应做好上消化道急性大出血的抢救准备工作，备齐抢救器材和药品，做好配血准备，为早期止血与输血争取时间；患者入院后立即配合抢救，迅速建立两条静脉通道，遵医嘱及时准确输液和给予相应的制酸药、胃黏膜保护剂、血浆代用品等药物，要根据患者病情变化及时调整输液速度；嘱患者绝对卧床休息，取平卧位，头偏向一侧、下肢抬高，以增加回心血流量；要保持患者呼吸道通畅，以防呕血时发生窒息；要密切观察患者的生命体征变化，发现异常立即报告医生并配合处置，要做好详细记录或进行心电监护。
2.2患者生命体征与病情观察变 ①生命体征观察：要密切观察患者的心率、血压、脉搏、呼吸和神志变化，急性大量出血患者给予心电监护和中心静脉压监测；准确记录患者每日出入量，疑有休克时留置导尿管，监测每小时尿量，应保持尿量>30ml/h；②病情观察：密切观察患者呕血、便血的性质和量，准确估计出血量，出现黑便时提示出血量>60ml，出现呕血时提示出血量>400ml，出现烦躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克症状时提示出血量>1000ml，要将出血量估计情况及时告知医生；要观察患者体温变化，若体温≥38.5℃，应考虑出血后诱发感染，若高热持续不退或退热后又升高则提示有再出血；要密切观察尿量变化，准确记录24h出入量，以判断全身循环状况及肾血流情况；③再出血迹象观察：上消化道出血患者病情易反复，出血控制后亦可再出血，故仍应观察有否再出血迹象，若患者反复呕血、排黑便，大便颜色由暗黑变为暗红，呕吐物转为鲜红色，血压及脉搏不稳定，体温持续不退或退热后又升高，则均提示有再出血。
2.3基础护理 指导患者在出血期间绝对卧床休息，采取平卧位，头偏向一侧，防止因呕血引起窒息，定时为患者翻身更换，避免出现压疮；患者每次呕血后要及时做好口腔护理，以避免因口腔中的血腥味引起恶心、呕吐而引发再次出血；协助患者定期复查红细胞计数、红细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮水平等，了解患者贫血程度及出血是否停止，密切监测血清电解质的变化情况。
2.4心理护理 上消化道出血患者可因出血呕血、黑便及失血性休克症状等而产生紧张、恐惧、忧虑心理，急性大出血患者还可有濒死感。因此，护理人员应积极实施有效的心理疏导，要多关心、安慰、鼓励患者，指导患者安静卧床休息，以利于止血；抢救工作中要沉着冷静，用熟练的护理操作减轻患者的紧张情绪，使患者有安全感；要加强巡视观察，患者呕血或解黑便后要及时清除血迹、污物，以减少其对患者的不良刺激；在解释各项检查、治疗措施的目的和意义及解答患者或其家属提出的问题时，语言要柔和亲切，举止要端庄稳重，以减轻其疑虑；要多与患者及其家属沟通，在精神上给予安慰关心，使患者重塑自制能力、稳定情绪，进而积极配合治疗，消除患者因病情重、预后差和给家庭经济带来的影响所致的心理负担。
2.5饮食护理 食管胃底静脉曲张破裂出血和急性大出血伴恶心、呕吐患者应禁食，禁食期间要静脉输入液体或予静脉高营养，以保证热量供给、补充电解质及维持液体平衡；消化性溃疡及其他原因致少量出血且无呕吐患者，可予温凉、清淡流质饮食，以减少胃收缩运动并中和胃酸，促进溃疡愈合；出血停止后可改为营养丰富、易消化、无刺激性的半流质食物，应少量多餐，逐步过渡到正常饮食。食管胃底静脉曲张破裂止血后1～2d可进食高热量、高维生素、易消化、无刺激性、纤维素少的流质饮食，限制钠盐和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，应细嚼慢咽，防止损伤曲张的静脉而再次出血。
2.6特殊护理 ①三腔二囊管压护理：插管前检查三腔二囊管有无漏气，插管过程中密切观察患者面色、意识，插管后要保持胃气囊压力为50～70mmHg、食管气囊压力为35～45mmHg，密切观察引流液的颜色和量，置管24h后放出气囊内气体，以避免因压迫过久而导致黏膜坏死；②用药护理：严格遵医嘱用药，护士应熟练掌握所用药物的药理作用、注意事项及不良反应，如滴注垂体后叶素时速度不宜过快，以免引起腹痛、血压升高、心律失常和诱发心肌梗死等[3]；遵医嘱予补钾药物、输血及其他血液制品时，要注意患者的用药反应，发现异常及时通知医生处理。
3 讨论
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血，而最常见的病因为消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌；其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，以及因血容量减少引起的急性周围循环衰竭的症状，上消化道出血是临床常见的急症，病死率高达8.0%～13.7%[4]，因此，采用及时有效的救治与护理措施，对于挽救患者生命具有重要意义。
笔者体会到：在医护人员在日常就应做好上消化道急性大出血的抢救准备工作，备齐相关抢救器材和药品，为抢救患者生命赢得时间。在上消化道出血的救治与护理过程中，护理人员应密切观察患者生命体征与病情变化情况，正确评估出血量，协助医生实施止血治疗，及时发现再出血迹象观察并报告医生妥善处理；要做好患者及其家属的心理护理与健康教育，使患者及其家属掌握上消化道出血的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，还做好患者的饮食及日常生活指导，使患者掌握自我护理的能力，减缓或控制疾病进展，提高患者的生存质量。
参考文献：
[1]陈灏珠.实用内科学[M].11版.北京：人民卫生出版社，2002：1884-1889.
脑出血为中老年人的多发疾病，不仅病情变化较快，而且死亡率较高，多数患者的临床表现多为剧烈头痛、血压升高、意识障碍、恶心呕吐、呼吸节律与深度变化、四肢麻木或者无力、大小便失禁和运动障碍等，并且临床症状在很短的时间内就会达到高峰，严重者还伴随着颅内压升高和瞳孔扩散等脑疝前驱的症状，从而危及患者的生命。2013年3-12月收治脑出血患者110例，实施院前急救与护理措施，提高了患者抢救的成功率，现报告如下。
资料与方法
2013年3-12月收治脑出血患者110例，男68例，女42例，年龄31～76岁，平均45.8岁；110例患者中，并发性高血压65例，糖尿病25例，冠心病20例；出诊原因：昏迷54例，头晕、头痛、抽搐和失语43例，情绪激动13例。经过采取院前急救与护理措施，患者现场死亡2例，死亡率1.8%，成功抢救108例，成功率98.2%。所有救治措施均在患者发病的20-90 min内实施，并将救治患者安全转移至医院内。
救治方法：明确院前急救的目的：院前急救为医护人员在危重患者进入医院前所采取的医疗救护措施，为医疗体系中重要的组成部分。护理人员在患者病情的评估、紧急处理与患者转运途中监护等方面要做好护理管理工作，强调院前急救要以挽救患者生命与减少出现并发症作为救治目的，要求护理人员在患者的现场救治和转运护理中，可以积极协助救治医生进行各项护理工作的技术操作。院前急救的护理措施：①现场患者的病情评估：医院在接到120通知后，要尽快出车，同时要与家属进行电话联系，以了解患者的情况，并给予患者家属救护指导，如尽量不要盲目地搬动患者，尤其患者头部；如果患者出现意识不清或者呕吐情况，要将患者的头部偏向一侧，以免呼吸道出现堵塞情况，从而导致患者窒息等。医护人员到达现场后，要立即对患者进行相应的体格检查，详细检测患者的意识、瞳孔和生命体征，密切注意患者的病情变化，注意其是否出现颅内高压的症状（如头痛和呕吐等），记忆脑疝前驱的症状。②患者：医护人员对患者要取平卧位，将患者的头部偏向一侧或者将头部抬高20°左右，以免患者出现脑水肿的情况。在对患者进行急救与转运的过程中，医护人员要注意固定和保护好患者的头部，由于在改变脑出血患者的时，可能会导致其颅内出血，进而压迫患者的心脑血管和呼吸中枢，使患者出现心跳与呼吸骤停的情况。所以，医护人员要为患者选择舒适的，以保障患者的安全。③保持患者呼吸道的畅通：脑出血患者大多会出现缺氧、呕吐、呼吸道分泌物较多和呼吸不规则的情况，从而使患者的呼吸道出现阻塞。医护人员在对患者进行院前救助的时候，要注意解除患者的气道阻塞，保证其呼吸道的通畅，这是对脑出血患者采取院前急救措施的关键所在。医护人员可以开放患者的气道，解开患者上衣的衣扣，对呼吸平稳的患者实施鼻导管的吸氧措施，对于舌后坠患者要采取置入口咽通气管的措施。如果患者的呼吸道有异物阻塞，要立即清除异物，对于呕吐患者在清除分泌物的同时，要经患者的鼻腔置入吸痰管，其深度15cm左右。每次吸痰的时间大约10 s；如果患者呼吸的频率35次/min，则患者存在呼吸障碍，医护人员要借助简易的呼吸器帮助患者呼吸，或者对患者采取气管插管的措施。④建立静脉通道：医护人员到达现场后，要先对患者进行病情评估，建立有效的静脉通路，选用大号的静脉留置针，保证在最短的时间对患者进行药液输入，从而为患者的抢救赢得宝贵的时间。在院前急救过程中，护士在执行医生的口头医嘱时，要采取必要的复述，以核对药物名称、用药剂量和药品浓度，在确定医嘱无误后再快速用药。如果患者存在颅内高压或者脑疝先兆的情况，医护人员要及时为患者输入相应的降颅压药物，如20%的甘露醇等。
转运与途中监护：脑出血患者在早期的时候，要尽量减少搬动或者不搬动，尤其移动患者头部可能会使脑出血情况加重，从而压迫患者的呼吸系统，使患者出现呼吸和心跳骤停的情况，并增加患者出现脑疝的几率。如果患者的病情危重，医护人员要采取就地救治的措施，在患者生命体征趋于平稳的情况下，尽量保持患者。将其尽快的转运至医院，使患者获得更好的医疗救治与护理。本文110例脑出血患者在经过紧急救治后，均在20-90min内进行转运救治。①转运的方法：医护人员要将患者平搬至担架上，并有专人负责固定和保护患者的头部，将患者的头部抬高15°左右，以减少患者出现脑水肿的情况。医护人员要注意担架的位置，保证患者的头部紧靠近车头位置，并且偏向一侧，以免患者的呕吐物阻塞患者的呼吸道。同时，医护人员还要固定好担架，不能让担架在患者转运过程中出现来回摆动。②途中监护措施：医护人员在患者转运途中，要时刻注意观察患者意识、瞳孔、脉搏、血压、体温和肢体的活动情况，一旦出现异常，要立即采取相应的急救措施。医护人员还要借助车载监护仪对患者进行持续的心电监护，并对患者采取必要的吸氧措施，保证患者液体输入的通畅以及患者呼吸道的畅通。同时，医护人员要注意观察患者是否存在头痛和呕吐等颅内高压的临床症状，如患者瞳孔变化或者呼吸频率和深度出现变化，则患者存在脑疝先兆的情况，医护人员要采取相应的急救措施，为患者的救治争取时间。
结果
在110例脑出血患者的救治与护理中，死亡2例，死亡率1.8%，成功救治108例，成功率98.2%。
