医药伦理案例篇（1）

二、中医药研究风险与受益

中医药临床治疗过程中的临床研究（基于真实世界的临床研究），其中存在的问题有，如何判断风险与受益？应当遵循什么样的伦理规范？例如，对慢性腹泻中医辨证，脾虚湿胜、肾阳不足是2种常见证型，在辨证准确的基础上，采用健脾利湿及温肾固涩法，往往收效甚佳。此种治疗模式已沿用千年，成为中医常规疗法，也就是中医标准治疗，而且是有效治疗；然而在现代医学慢性腹泻的“标准治疗”中，此种疗法并未收录，收录的标准治疗只是针对病因的对症治疗。虽然国人公认中药疗效好，但国际上要求拿出循证医学所要求的大样本、双盲、随机临床试验证据，中医界若没有这些试验证据，就不能得到承认。由此可能派生出“中医药辨证治疗慢性腹泻临床研究”，思路将是：将病人随机（其实很难做到）分为2组，1组为中药辨证治疗，1组为现代医学对症治疗（得舒特、易蒙停、活菌制剂等），邀请符合入组标准的受试者志愿参加；这样设计符合“研究”的定义：采用受试者的数据，以解决某个特定的科学问题。此方案中中医辨证治疗是中医学“标准治疗”，只要辨证用药准确，也是“有效治疗”，可是这并不是现代医学所称的“标准治疗”。用现代生命伦理学观念看来，只要是研究，就表明不确定性，可能带来风险，这种风险可能来自研究药物对人体的伤害，也可能来自于受试者隐私的保密、随访中带来的不便，不涉及“未给予标准治疗的风险”。但现代医学观点还存在“未给予标准治疗的风险”。因此，在伦理审查时就牵涉到方案设计方面，中药治疗组未采用所谓的“标准治疗”，是否符合伦理，以及如何判断“风险与受益”。

三、严重不良事件的上报及不良反应的判断

本研究对中医药伦理审查平台评估中发现，各伦理委员会收到严重不良事件普遍偏少，有些伦理委员会甚至1年都没有受理1例严重不良事件报告，这与项目数量、项目中受试者数量明显不符；即使发生严重不良事件，中药多成分混合物特性使不良事件与药物之间的因果性难以判断。在研究过程中，中药组一旦发生不良事件，如何判断“与研究药物相关还是不相关”以及“损害与赔偿”标准如何界定，成为中医药伦理审查中的难点。中医药不良反应一定存在，尤其近年多有报道中药注射液不良反应，但在研究实际操作过程中很难实现研究者自我监督、按程序上报，这就造成潜在风险，在临床试验过程中未被发现或上报的不良反应在上市后再不断被报道，加大了临床用药风险。如何完善伦理审查的跟踪审查环节，更多地促进严重不良事件上报，以便得出中药安全性客观结论，是对伦理审查制度的一个挑战。

四、中医药研究伦理审查：内行容易忽视的风险盲点

例如晚期肝癌的临床研究，对照组为标准治疗，治疗组为标准治疗加中医药辨证施治，观察2组患者生存期差异。有中医背景的伦理审查委员普遍认可中医药在晚期恶性肿瘤方面“减毒增效”作用（减少放化疗药物毒副作用、延长患者生存期、提高患者生命质量），对此项目的直观印象为无大风险，为中医药常规诊疗。因而很容易得出项目“有研究的科学依据，假设条件充分，设计科学，风险与受益合理”，即“在科学性和伦理合理性方面可以接受”。可是若从未接触过中医的外行（LayPerson）或者西医医生看来，晚期癌症病人长期服用具体成分不明中药可能具有很大风险。中医药有效性和安全性确实需要向世人提供证据，不能用笼而统之的“感觉”来代替，这就提醒伦理委员在审查时，不能用头脑中固有观念代替客观思考，既避免“外行”夸大风险，也要避免“内行”审查时容易存在的风险盲点，忽视可能的风险研究。西太平洋地区伦理审查委员会（TheForumforEthicalReviewCommitteesintheAsianandWesternPacific，FERCAP）评鉴时，在中医药研究的风险方面，中医背景评估专家与外籍专家之间常有争议与探讨，且很难说服对方。这种探讨与争议与视角不同有关，但有利于科学进步。因此在一个伦理审查团队中存在不同背景人员、积极进行讨论极其必要。

医药伦理案例篇（2）

一、案例教学法简述

医药伦理案例篇（3）

一 护理伦理决策能力的相关概念

在日常生活中，每个人每天都会面临着各种各样的决策，护士人员在护理工作中也是如此。伦理决策实际上就是做伦理上的决定，判断过程和选择过程是伦理决策涉及的两个主要方面。个人的价值观、信念、社会文化、法律法规、宗教信仰等都会对伦理决策造成很多的影响，所以决策者的专业知识水平、道德水平以及对伦理理论和原则的掌握情况都会影响到决策者在特定情景中所作决策的正确性。护理伦理决策也就是护士人员在护理工作中面对伦理困境时所作的伦理决策，是在护理实践中对伦理理论、原则以及规范的具体运用。护理伦理决策一般分为两种，一种是个人决策，另外一种是团队决策。前者是指由护士人员个人独立地作出决定；后者是指由伦理委员会或相关团体经过共同的商量、讨论之后的决定。

二 护理伦理教学中学生伦理决策能力的培养现状

1 课程设置以及安排

通过研究发现，目前我国本科院校护理教材中涉及与学生伦理决策有关的内容相对较少，专业院校有关学生伦理决策的内容只有两个理论学时，并且没有实践学时，而且护理伦理理论教学的两个学时也大多在大一、大二期间学习。从课程设置方面就能看出对学生伦理决策能力的不重视。据研究表明，临床护理急需的有关伦理决策能力培养的教育在大部分的高等护理院校中都有所欠缺。但是国外则不同，国外很多高校都极其注重学生伦理决策能力的培养，并把学生伦理决策能力的培养贯穿于整个临床护理教学中和各临床学科的学习以及实习中。

2 教学模式

目前国内高校进行护理伦理教学的时候，大多还是以讲授课堂理论为主，并以案例分析方式为辅进行教学，教学形式和方法相对单一。案例分析的教学方法虽然能够在一定程度上提高学生的伦理决策能力，但那是对于首次暴露于临床环境中的护士生们而言的，因为他们会对护士的角色非常敏感，从而对护士作出的伦理决策也会比较敏感，但是当学生已经熟悉了护士决策并且接触的病历多的时候，案例分析的教学方法就有了一定的局限性。

3 师资力量

通过调查方面，全国的医学伦理学教师人数特别少，并且这些教师中，一半以上的教师是医学背景，少部分的教师是教育学、伦理学、哲学、管理学等背景，并且即使是伦理学专业毕业的教师，也大多缺乏充分的医学知识以及临床经验，而基本所有的医生和护士也并没有接受系统的伦理学方面的训练，护理伦理教学中的师资力量太过薄弱。

三 护理伦理教学中学生伦理决策能力的培养

1 加强防范医患纠纷的教育

面对我国医疗卫生行业医患关系越来越紧张的现状，在护理伦理教学中首先就要对学生加强防范医患纠纷的教育，主要有以下几个方面：第一，加强学生的道德教育。在护理伦理教学中，教师可以把有关护理人员的医德规范、行为规范以及工作制度进行整理总结并让学生进行学习，从而使全心全意为患者服务的思想以及对社会、对病人的责任感和使命感牢牢树立在学生心中，让学生要正确认识到，在护理服务中不仅需要精湛的护理技术，还要有良好的职业道德素养，从而不断提高学生的护理伦理道德水平。第二，加强学生的法制教育。从患者来到医院开始就与医院建立了权利与义务的关系，并且这种关系具有法律效益。所以对于医疗护理活动中的法律法规学生都要充分掌握，并且要能够明确护士和患者双方彼此应该承担的责任、权利以及义务等，并且要结合近几年中出现的投诉纠纷事件进行法律知识、各种规章制度以及医疗事故处理办法等内容的学习。第三，加强健康知识教育。健康知识教育不仅是护理的手段，更是提高护理质量的关键。在患者的求医过程中要满足患者的求知需要，护士人员要对患者以及患者接受患者的病症以及治疗方法，医学上的猜不准原则和许多未认知的东西要让患者予以理解，尽量减少出现伦理困境的发生。

2 设置决策的伦理情景

在护理伦理教学中可以通过设置决策的伦理情景来培养学生的伦理决策能力。在护理实践中，护理人员会遇到多种“伦理困境”、多种需要决策的伦理情景，并且具有千变万化、复杂多样的特点，远远不是通过教育就能全部涉及到的。但是可以从多种伦理情景中归纳出几种普遍性的伦理情景。一是病人的要求与自身专业伦理知识相冲突。例如在护理实践中，护理人员给某些胃肠道疾病患者或者接受放疗的患者插鼻管以给患者供给营养，但是患者因为自身疾病治愈无望、家庭条件问题或者是其它原因，患者自己拔掉鼻胃管并放弃治疗，为了控制患者的病情以及保证患者正常的营养供给，护理人员根据自身专业伦理就应该约束患者的行为，但是却又会与患者的个人意愿相违背。二是医疗护理措施各有利弊。例如在对生病的孕妇进行医疗护理的时候，如果要控制患者的病情，患者就需要持续服用药物，但是该种药物会对胎儿的正常发育有所影响，但是患者如果不服用药物，则有可能会危及患者的生命。三是专业伦理与专业要求发生冲突。例如在工作中，医生没有告诉患者就为患者服用了实验性药物，从护理人员专业要求的角度来看，护理人员要配合医生并执行；但是从护理人员专业伦理的角度来看，护理人员则有维护患者知情权、维护患者自身利益的义务。通过让学生对以上三种普遍性的伦理情景进行了解，使学生掌握面对这些伦理问题时的解决方法，使学生在日后的护理实践中遇到类似的问题能够作出护理伦理决策。

3 转变教学方式

传统的理论讲授方式和案例分析方式已经满足不了护理伦理的教学要求了，这就要求伦理学教师转变教学方式。上文提到过案例分析方式适合于首次暴露在临床环境中的学生，案例教学法具有现实性、互动性以及开放性的特点，所以对教师的课程准备以及案例教学的组织能力要求较高，并且教师要具有丰富的理论知识、较高的学术水准以及控制局势的能力等。案例教学中伦理学教师要注重对案例的选择，最好选择能反映当前护理实践现状的案例典型。其次在案例教学过程中，要让学生对案例进行谈论，促使学生对伦理决策进行全面并且细致的考虑，不断锻炼学生的判断、选择以及伦理决策的能力。

案例教学不是护理伦理学教学中的唯一形式，在日常的伦理教学中，伦理学教师可以采取多种方式来培养学生的伦理决策能力，如小组讨论、案例讨论、伦理查房、PBL小组讨论、公共讲座或杂志俱乐部等多种形式。教师也可以把多种方法结合使用，例如案例分析加讨论的方式，教师可以组织两名学生对某一伦理困境案例进行争论，让其他学生进行思考并讨论，这种方式既能够让学生完全参与教学的过程，又能够不断提高学生的伦理决策能力。

4 使学生明确正确伦理决策的基础以及依据

使学生明确正确伦理决策的基础以及依据是培养和提高学生伦理判断能力的关键，主要有以下几个方面：(1)专业伦理的理论以及原则。生命论、人道论、公益论等都属于专业伦理的理论，基本原则、自主原则、公平原则、不伤害原则等则是专业伦理的原则。我们可能无法通过这些内容直接解决伦理问题，但是这些理论和原则却可以帮助我们从宏观上分析问题，为伦理决策提供一个大的前提。(2)相关的法律法规。这一方面与专业伦理的总体目标是一致的，也属于正确决策基础和依据的重要内容。护理人员可以在严格遵守相关法律法规的前提下，对患者以及患者家属的需要给予满足，使伦理决策能够符合法律法规的规定，又能够符合专业伦理的相关要求，还满足了患者以及患者家属的需要。(3)价值观。价值观主要包括专业、个人、文化、社会等方面的价值观。护理人员在进行伦理决策的时候，首先要根据护理伦理规范及护理职业规定形成自己专业的价值观，还要了解患者的价值观，例如有的患者拒绝输血就是因为宗教信仰的原因。护理人员在进行伦理决策的时候，要在专业价值观的前提下适度的尊重患者以及患者家属。

5 使学生掌握正确伦理决策的基本程序

为了在护理伦理教学中不断培养和提高学生的伦理决策能力，在教学中伦理学教师可以给学生多介绍几种不同的伦理决策模式，让学生对这几种模式分别分析其优点和不足，并让学生进行分析总结，从而使学生掌握正确伦理决策的基本程序。正确伦理决策的基本程序主要包括以下几个步骤：首先是要正确认识伦理问题。其次护理人员要对相关的事实资料进行收集、评价。再次要根据伦理问题，对可实行的方案进行罗列，并对各个方案的利弊进行分析并对每种方案可能导致的后果进行预测。然后要考虑与之相关的法律法规、专业伦理、专业要求及其他多种因素，并把这些内容作为伦理决策的基础和依据。再就是护理人员要根据自己的判断或者是通过伦理委员会进行审议，从而作出伦理决策。最后就是要对伦理决策进行实施并评价。学生只有掌握了正确伦理决策的基本程序，才能在解决实际伦理困境的时候始终遵循着正确的途径，并能够让学生结合实际伦理困境进行灵活的运用，从而做出正确的伦理决策。

总之，目前，护士的责任范围正在从生理、疾病观察和临床护理向心理、整体等方面逐渐扩大，这就要求护士人员不仅要掌握专业的护理知识、精湛的护理技术、良好的职业道德素养，更要具有较高护理伦理道德水平以及伦理决策的能力。培养护理专业学生的伦理决策能力是减少或者避免护患矛盾的产生、提高护理效果，适应社会以及临床护理工作需要的关键，所以伦理教育工作者要更加注重在护理伦理教学中学生伦理决策能力的培养。

医药伦理案例篇（4）

医学伦理学是与医疗行为密切相关的学科。医学伦理学的理论、规范来源于医疗实践，是对医疗实践中的道德意识、道德关系、道德行为的概括和说明，而来源于医疗实践的道德规范、道德原则又对医学活动起着重大的指导作用。医学伦理学为医疗活动创造良好的"伦理环境"，从脑死亡标准的重新制定到高新生殖技术的使用；从医患关系的协调到药物临床试验中受试者的保护；从医务人员的伦理培训、考核到伦理查房，伦理在医学中的运用范围越来越广泛，受到重视的程度也越来越高。医学从业人员普及医学伦理知识是进行临床实践的前提与内在要求，也是改善医疗环境及医患关系的必然途径。

1医学伦理学及其历史发展

医学伦理学是运用伦理学的基本原则、理论、方法解决医疗卫生实践和医学科学发展过程中人与人之间、医学与社会之间的关系而形成的一门学科。医学伦理学发展到今天，基本经历了医德学、近现代的医学伦理学和生命伦理学三个阶段，尤其是兴起于20世纪60年代的基因技术、器官移植、生殖技术和安乐死等带来了诸多医学道德难题，使医学伦理学日益引起人们的重视，并对当今医疗行为产生了巨大影响。

古代医学伦理即医学道德。中国古代传统医德中两条规范中医行医的基本原则为医乃仁术和大医精诚。传统医德首先定位了医学作为治病救人的行医观念[1]，这是由医学本身的特点和性质决定的。儒家认为医学是"生生之具"，医学的目的是仁爱救人。东汉名医张仲景认为， 儒家要实现爱人的理想， 就应当明了医理， 这样才能"上以疗君亲之疾， 下以救贫贱之厄， 中以保身长全，以养其生。"传统医德确立了医乃仁术的仁爱原则， 它要求医生尊重生命和尊重患者[2]。唐代孙思邈说："人命至重， 有贵千金， 一方济之， 德逾于此。"人的生命比任何金钱等外在事物都要贵重"。受儒家推崇的重义轻利的义利观和舍生取义的理想人格的深刻影响， 传统医德强调以医济世而非以医谋利， 形成了重义轻利、廉洁行医的义利观[3]。

著名古希腊医学家希波克拉底被尊称为西医之父，同时也是西方医德的奠基人。《希波克拉底誓言》中记载："无论到了什么地方，也无论需诊治的患者是男是女、是自由民是奴婢，对他们我一视同仁，为他们谋幸福是我惟一的目的。"罗马著名的医生盖伦指出"作为医生，不可能一方面赚钱，一方面从事伟大的艺术--医学"。"印度内科鼻祖"阇罗迦指出："医生治病既不为己，亦不为任何利欲，纯为谋人幸福，所以医业高于一切；凡以治病谋利者，有如专注于沙砾，而忽略金子之人"。他们对医学本质、医师职业和医学伦理都做了精辟的论述，也对后世的医学伦理产生了深远的影响。

2医学伦理与医疗行为

医疗行为简言之就是以治疗疾病为目的的诊断治疗行为，是指通过各种检查、使用药物、器械及手术方式等方法，对疾病做出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长寿命、帮助患者恢复健康的活动。合理医疗是指在医学伦理的指导下，医院为满足患者基本医疗需求，以医院现有的仪器设备及技术条件为基础，向患者提供合理检查、合理用药等最优化的治疗方案，最大限度地减少医疗资源消耗，控制患者最高医疗消费的医疗行为。我国当前的社会经济形势下，合理医疗正受着防御医疗与过度医疗等非合理医疗行为的冲击，已严重影响到我国卫生事业的健康发展。

非合理医疗行为主要表现为防御性医疗行为与过度医疗行为。"防御性医疗行为"这一概念，源于美国Tancredo LR等学者1978年撰写发表在Science杂志上的《The problem of defensive medicine》文章[4]，是指医务人员在诊疗疾病的过程中为避免医疗风险和医疗诉讼而采取的防范性医疗措施，它作为一种诊疗程序，并不是严格按照医学本身的需要来执行的，而是为了构造一个完整的防御体系，以应对可能的医疗诉讼。具体表现为：医生把患者视为潜在责任追究者，为患者开具实际病情不需要的各种化验和检查，多方会诊，以留存证据为目的；医生对风险较大的危重患者，采取拒绝治疗或者避免高风险的诊疗，以避免医疗纠纷[5，6]。有研究人员曾对北京9家三级甲等医院的512名医生的医疗行为进行调查，100%的医生承认自己有不同程度的防御性医疗[7]。

过度医疗指临床上由于多种因素引起的向患者提供超出诊断和治疗所患疾病实际需求的医疗行为或过程。过度医疗违背临床医学规范和伦理原则，既不能提高治疗价值，又增加患者的经济负担和医疗卫生资源的消耗。在20世纪60年代，西方国家特别是美国就已大量出现过度医疗的现象。美国学者Robel1974年研究美国疾病状况，得出美国扁桃体切除手术中16%、植入心脏起搏器手术的20%、子宫切除手术中27%、剖宫产术的50%都是不必要的[8]。Jonathna及一些其他学者2002年联合调查得出美国约有1.3亿人长期服用各类药物，使用药品的人均数量居世界首位，且80%的生化检查没有必要、11%的其他检查也存在明显的过度医疗现象[9]。国内学者刘振红在对137例脑梗死患者的病例研究中得出，医生为62例患者邀请别的专科会诊112次，平均每例患者进行0.82次会诊，其中更是有3例患者的会诊5～6次[10]。

以上数据说明非合理医疗会增加转诊会诊、化验和检查几率，过度用药或者回避收治高危患者或拒绝进行高危手术，加重患者负担，导致看病贵，因病致贫或因病返贫，导致老百姓恐惧医疗消费，进而淡化医疗保健意识。医疗技术既可以增进人类的健康，解除人类的病痛，也可能发生医源性疾病，造成对机体的伤害[11]。推崇医疗技术主义的非合理医疗行为，把无创或无伤害的医学能解决的治疗，用高精尖技术代替，有悖医学伦理与临床治疗规范。这就要求每一名医务工作者在医疗临床实践中自觉地践行医学伦理。一方面是用医学伦理要求规范医务人员的行为；另一方面就是在诊疗技术或诊疗方案理性选择的基础上，用伦理的价值尺度进行审视和判断，达到医疗行为中理性尺度与伦理价值尺度的统一。

3构建和谐医患关系应遵循的伦理原则

在当下社会体制及各种客观因素的作用下，医务人员受利益取向、医疗风险、医疗纠纷、法律责任、舆论导向、道德价值观等多重因素的压力，采取了一些非合理医疗行为，因此，运用正确的医学伦理原则规范医疗行为是构建和谐医患关系的必然选择。

构建和谐医患关系的核心是医患之间的相互支持与理解，作为医疗服务的提供者一方，医务人员必须首先树立正确的价值观和职业观，树立尊重患者利益至上的理念，抛弃让患者接受更多治疗而获得经济效益的想法，为其提供符合医疗行为规范的医疗服务，推荐最优化诊疗方案，要时刻以患者为中心，全心全意为患者服务，不断提高自己的医疗技术水平与沟通能力，满足患者不同层次的需求，进而取得患者的信任，促进医患和谐。

诚信是医患交往必须遵循的伦理道德规范。医患诚信的伦理基础是美国哈佛大学教授约翰.罗尔斯提出的"正义论"[12]。罗尔斯的正义理论可称作正义即公平的理论。应用到医患诚信上的伦理要求，首先是医患双方的权利和义务必须体现公正性，以必要的干预形式对强势一方适度约束，对弱势一方给以必要的扶持[13]； 其次是要求医患双方平等交往，医务人员要平等地对待患者，自觉履行医者义务，维护患者权利，确保医疗质量，弘扬医学人道主义精神，患者也要平等地对待医务人员，信任且尊重医务人员的劳动，不提供虚假的个人信息，自觉遵守医疗卫生机构的各项规章制度，按时交纳医药费用，理性处理医疗纠纷等。

临床诊疗工作中，还应遵循最优化原则。最优化原则是指在诊疗方案中以最小的代价获得最大的医疗效果的决策，如外科手术方案最优化； 产科保母亲与保婴儿的最优化；妇产科手术保生殖功能与保命的最优化；药物配伍中首选药物最优化等。最优化原则包括： 痛苦小，诊疗措施尽可能减少患者的痛苦；疗效佳，治疗效果在一定的科学发展水平是最佳或一定条件下是最佳的； 耗费少，选择药物和采取诊疗手段时，尽量考虑患者的各项负担和社会资源的消耗；安全，所采用的诊疗手段尽量避免副作用或使其降低到最小程度[14]。

我国的医疗体制改革尚在行进过程中，迟后的医改及改革落实为当前净化医疗行为，崇尚医学伦理增加了难度。但随着医改的深入，医疗体制的完善及医护人员素质的不断提高，人文医学的光芒必将重新绽放。长期以来， 我们的医学临床实践， 在生物医学模式的轨道上， 大多从道义的角度出发， 只关注医疗行为理性的选择，而忽视了伦理价值的审视， 其结果影响了医患关系， 甚至社会效益。在新的生物-心理-社会医学模式下， 要求医务工作者在医疗实践中必须自觉地践行伦理价值，时刻要以医学伦理为指导，而医学伦理素养并非一朝一夕养成，需要接受人文素质教育与医学实践中的不断摸索总结。只有将医学伦理运用到医院管理、临床医疗实践、医学科研等医学事业的方方面面，遵循医学伦理学规律，才能构建和谐的医患关系，才能促进医学科学健康持续发展。

参考文献：

[1]陈明华.论中国传统医学伦理思想的现代价值[J].中国医学伦理学，2007，20（5）：69-70.

[2]李海燕.儒家伦理与传统道德[J].武汉科技大学学报，2003，5（4）：34-38.

[3]徐天民，程之范，李传俊，等.中西方医学伦理学比 较研究[M].北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1998：72-77.

[4]FERRIS RITHEY.美国医师的职责[J].张琳，译.医学与哲学，2002，（11）：11.

[5]王琼书，王方."从医疗举证责任倒置"看防御性医疗[J].南京医科大学学报：社会科学，2004，（09）：189-192.

[6]张峰.医生职业道德自律内驱力[J].中国医学伦理学，2008，21（4）：113.

[7]程红群，陈国良，蔡忠军，等.512名医生自卫性医疗行为现状调查及分析[J].中国医院管理，2003，2（6）：8-10.

[8]Robel G. Supplier Induced Demand：Some Empirical Evidence and Implications"，The Economics of Health and Medical Care，New York：Healstead Press.1974，pp.162-173.

[9]Jonathan Darer， Peter Pronovost， Eric E Bass. Use and Evaluation of Critical Pathways in Hospitals"，American College of Physicians-American Society of Internal Medicine，2002（5），p.3.

[10]刘振红，韩彩欣，王立洋，等.脑梗死住院患者诊疗中的过度医疗行为分析[J].中国全科医学，2012（4）.

[11]刘永晓.过度医疗度在何方[N].健康时报，2010，10，25（03）.

医药伦理案例篇（5）

医学伦理学是与医疗行为密切相关的学科。医学伦理学的理论、规范来源于医疗实践，是对医疗实践中的道德意识、道德关系、道德行为的概括和说明，而来源于医疗实践的道德规范、道德原则又对医学活动起着重大的指导作用。医学伦理学为医疗活动创造良好的"伦理环境"，从脑死亡标准的重新制定到高新生殖技术的使用；从医患关系的协调到药物临床试验中受试者的保护；从医务人员的伦理培训、考核到伦理查房，伦理在医学中的运用范围越来越广泛，受到重视的程度也越来越高。医学从业人员普及医学伦理知识是进行临床实践的前提与内在要求，也是改善医疗环境及医患关系的必然途径。

1医学伦理学及其历史发展

医学伦理学是运用伦理学的基本原则、理论、方法解决医疗卫生实践和医学科学发展过程中人与人之间、医学与社会之间的关系而形成的一门学科。医学伦理学发展到今天，基本经历了医德学、近现代的医学伦理学和生命伦理学三个阶段，尤其是兴起于20世纪60年代的基因技术、器官移植、生殖技术和安乐死等带来了诸多医学道德难题，使医学伦理学日益引起人们的重视，并对当今医疗行为产生了巨大影响。

古代医学伦理即医学道德。中国古代传统医德中两条规范中医行医的基本原则为医乃仁术和大医精诚。传统医德首先定位了医学作为治病救人的行医观念[1]，这是由医学本身的特点和性质决定的。儒家认为医学是"生生之具"，医学的目的是仁爱救人。东汉名医张仲景认为，儒家要实现爱人的理想，就应当明了医理，这样才能"上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全，以养其生。"传统医德确立了医乃仁术的仁爱原则，它要求医生尊重生命和尊重患者[2]。唐代孙思邈说："人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此。"人的生命比任何金钱等外在事物都要贵重"。受儒家推崇的重义轻利的义利观和舍生取义的理想人格的深刻影响，传统医德强调以医济世而非以医谋利，形成了重义轻利、廉洁行医的义利观[3]。

著名古希腊医学家希波克拉底被尊称为西医之父，同时也是西方医德的奠基人。《希波克拉底誓言》中记载："无论到了什么地方，也无论需诊治的患者是男是女、是自由民是奴婢，对他们我一视同仁，为他们谋幸福是我惟一的目的。"罗马著名的医生盖伦指出"作为医生，不可能一方面赚钱，一方面从事伟大的艺术--医学"。"印度内科鼻祖"阇罗迦指出："医生治病既不为己，亦不为任何利欲，纯为谋人幸福，所以医业高于一切；凡以治病谋利者，有如专注于沙砾，而忽略金子之人"。他们对医学本质、医师职业和医学伦理都做了精辟的论述，也对后世的医学伦理产生了深远的影响。

2医学伦理与医疗行为

医疗行为简言之就是以治疗疾病为目的的诊断治疗行为，是指通过各种检查、使用药物、器械及手术方式等方法，对疾病做出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长寿命、帮助患者恢复健康的活动。合理医疗是指在医学伦理的指导下，医院为满足患者基本医疗需求，以医院现有的仪器设备及技术条件为基础，向患者提供合理检查、合理用药等最优化的治疗方案，最大限度地减少医疗资源消耗，控制患者最高医疗消费的医疗行为。我国当前的社会经济形势下，合理医疗正受着防御医疗与过度医疗等非合理医疗行为的冲击，已严重影响到我国卫生事业的健康发展。

非合理医疗行为主要表现为防御性医疗行为与过度医疗行为。"防御性医疗行为"这一概念，源于美国TancredoLR等学者1978年撰写发表在Science杂志上的《Theproblemofdefensivemedicine》文章[4]，是指医务人员在诊疗疾病的过程中为避免医疗风险和医疗诉讼而采取的防范性医疗措施，它作为一种诊疗程序，并不是严格按照医学本身的需要来执行的，而是为了构造一个完整的防御体系，以应对可能的医疗诉讼。具体表现为：医生把患者视为潜在责任追究者，为患者开具实际病情不需要的各种化验和检查，多方会诊，以留存证据为目的；医生对风险较大的危重患者，采取拒绝治疗或者避免高风险的诊疗，以避免医疗纠纷[5，6]。有研究人员曾对北京9家三级甲等医院的512名医生的医疗行为进行调查，100%的医生承认自己有不同程度的防御性医疗[7]。

过度医疗指临床上由于多种因素引起的向患者提供超出诊断和治疗所患疾病实际需求的医疗行为或过程。过度医疗违背临床医学规范和伦理原则，既不能提高治疗价值，又增加患者的经济负担和医疗卫生资源的消耗。在20世纪60年代，西方国家特别是美国就已大量出现过度医疗的现象。美国学者Robel1974年研究美国疾病状况，得出美国扁桃体切除手术中16%、植入心脏起搏器手术的20%、子宫切除手术中27%、剖宫产术的50%都是不必要的[8]。Jonathna及一些其他学者2002年联合调查得出美国约有1.3亿人长期服用各类药物，使用药品的人均数量居世界首位，且80%的生化检查没有必要、11%的其他检查也存在明显的过度医疗现象[9]。国内学者刘振红在对137例脑梗死患者的病例研究中得出，医生为62例患者邀请别的专科会诊112次，平均每例患者进行0.82次会诊，其中更是有3例患者的会诊5～6次[10]。

以上数据说明非合理医疗会增加转诊会诊、化验和检查几率，过度用药或者回避收治高危患者或拒绝进行高危手术，加重患者负担，导致看病贵，因病致贫或因病返贫，导致老百姓恐惧医疗消费，进而淡化医疗保健意识。医疗技术既可以增进人类的健康，解除人类的病痛，也可能发生医源性疾病，造成对机体的伤害[11]。推崇医疗技术主义的非合理医疗行为，把无创或无伤害的医学能解决的治疗，用高精尖技术代替，有悖医学伦理与临床治疗规范。这就要求每一名医务工作者在医疗临床实践中自觉地践行医学伦理。一方面是用医学伦理要求规范医务人员的行为；另一方面就是在诊疗技术或诊疗方案理性选择的基础上，用伦理的价值尺度进行审视和判断，达到医疗行为中理性尺度与伦理价值尺度的统一。3构建和谐医患关系应遵循的伦理原则

在当下社会体制及各种客观因素的作用下，医务人员受利益取向、医疗风险、医疗纠纷、法律责任、舆论导向、道德价值观等多重因素的压力，采取了一些非合理医疗行为，因此，运用正确的医学伦理原则规范医疗行为是构建和谐医患关系的必然选择。

构建和谐医患关系的核心是医患之间的相互支持与理解，作为医疗服务的提供者一方，医务人员必须首先树立正确的价值观和职业观，树立尊重患者利益至上的理念，抛弃让患者接受更多治疗而获得经济效益的想法，为其提供符合医疗行为规范的医疗服务，推荐最优化诊疗方案，要时刻以患者为中心，全心全意为患者服务，不断提高自己的医疗技术水平与沟通能力，满足患者不同层次的需求，进而取得患者的信任，促进医患和谐。

医药伦理案例篇（6）

一、功利主义伦理学

1、功利主义伦理学的相关介绍

伦理学和企业伦理学分属两门不同的学科，前者属于哲学学科，可远溯至古希腊亚里士多德的德性伦理学，后者则隶属管理学科，具有较短的历史。至今，企业已经成为世界上最为重要的组织，管理学的每一个细分学科都得到全面发展，企业伦理学亦不例外。上个世纪以来，来自不同学科的学者为企业伦理学的构建贡献良多，这些学者都有良好的伦理学和管理学的跨学科背景，而功利主义是他们构建企业伦理学的重要部分。

功利主义有深厚的英国经验论背景。自边沁和穆勒等人将功利主义思想提出以来，它在经济学、社会学、管理学都得到广泛应用。功利主义既不同于亚里士多德的德性伦理学，因为后者注重德性和个人品质培养，重视榜样的力量；也不同于康德伦理学所具有的普遍客观性。在康德伦理学那里，个体被抽象为理性个体，正是在此基础之上康德伦理学的普遍性得以完成，这也是后人对康德伦理学的最大诟病。

功利主义的特点如下：第一，它将个体看作是原子式的，个体在社会中是独立的，较少关联的存在，这种划分过于粗糙，因为它忽略个体的区别，而将个体同质化对待。其次，功利主义的构建基于以下简单的生理基础，“所谓幸福，是指快乐和免除痛苦；所谓不幸，是指痛苦和丧失快乐”[1]。在此划分基础上形成了功利主义最为著名的原理，即最大多数人的最大幸福，“功利主义的行为标准并不是行为者本人的最大幸福，而是全体相关人员的最大幸福”[2]。但是快乐和幸福的构建只是简单的建立在单独的个体之上，而没有考虑个体之间的联系，个体之间的区别。最后，功利主义根据上面的原则试图量化幸福，此种计量化招来过多非议，对于整个社会的幸福的计量化是不现实的，它不可能像数学计算那样取得精确的结果。

2、功利主义伦理学在企业伦理学的应用

功利主义是分析企业的伦理行为的重要工具。如前所述，功利主义的最初应用对象是对整个社会的幸福量进行衡量，以分析每种行为的优劣。在企业之中，所面对的环境与社会有别。首先，企业的首要目的是盈利，利润的计算与功利主义的计算完全不同，因为利润增加不等同于幸福的提升，盈利的提升也并不意味着员工的福利待遇就会好。再进一步，员工的待遇提高也不能与员工的幸福度提高相互等同。“功利主义和企业所使用的成本效益分析还是存在者巨大差别的”[3]。企业成本分析的标准是金钱，功利主义衡量的标准是幸福。虽然功利主义的幸福量化没有很精确，但此种量化的努力与成本效益的分析有些类似。此外，企业的成本分析对象是不单单是人，也可能是某种业务，或者作业等。

功利主义分析主要遵循以下步骤：“第一步，首先明确要分析的具体行为是什么。……第二步就必须确认该行为影响的所有人群。……第三步，认真而又客观地列举所有受影响者得到的利益和受到的损害。”[4]，这种分析步骤与经典的功利主义伦理学对个体在社会中的行为分析基本一致，不同的只是我们将分析的背景从个体在社会中的行为分析，转到个体在企业和社会两个层面的行为分析，因此功利主义的企业伦理学分析考虑的不只是企业内部的利弊，也包括企业外部的利弊分析。

二、葛兰素史克的行贿行为及相关分析

作为一家大型的跨国公司，葛兰素史克（GSK）的市场份额居全球前十，其处方药物在2012年的销售额排名全球第六。此种行贿行为虽然发生在中国，但是对整个公司的影响不言而喻，因此对GSK的案例分析的影响范围一定需要合理的界定。

首要的工作是分析行贿的利益和损失，但是此种分析只能是一种描述性的分析，而不可能是定量化的计算。行贿实施者是公司的高管，其主要目的是为提高销售额，打开市场渠道等。在此过程中，行贿的方式主要有：为医生提供演讲费用，旅途费用，以使医生开处方药选择葛兰素史克（GSK）的产品，它的行贿方式则是通过葛兰素史克（GSK）旗下的旅行社来隐蔽完成的。在行贿过程中以下问题需要理清：高管的行贿行为是基于公司的整体利益，还是个体的利益？

在多数情况下，行贿行为对于个体和企业都是有好处的，而且二者的动机往往是混杂在一起的，此种动机是在行贿主体的角度建构的，在葛兰素史克案例中亦不例外。企业并不是一个封闭的组织，而是与外部有各式各样的交流。无论是哈贝马斯的“沟通理论”、列维纳斯的伦理体系及塔尔德的模仿理论，都强调言语和交流的重要性，此种重要性决定了企业的边界和企业各种行为的性质，这也为葛兰素史克的案例分析提供了有利的思想基础。Soares（2008）指出：“中立性是‘企业的犯罪并不是真正的犯罪，企业只将其看作成事件’这种观点的基础。……在企业自身的界限中，企业不可能犯错误，因为企业遵循的是自身的逻辑”，这种中立性与企业实体的界定有关联。众所周知，企业是盈利实体，至于伦理责任则是构建在盈利目标之下的，它只是企业需要考虑的一个方面，并且不是主要的方面。因此上述的“企业犯罪对于企业自身并不是犯罪”的观点是建立在盈利实体基础上得出的。企业以自身的视角来实施各种行为时，都是从自身盈利或者期望获取竞争优势的目的出发，无关乎行为的好坏之分，此种法律底线或者道德判断是由外部的社会、政府、法律、公众所决定的。当然这并不是为公司的违法行为辩护，Soares的此种观点只是为了强调公司在实施各种行为不同于个体的那种情感动机。在某种程度上也表明了伦理学的那种个体情感分析在企业的伦理分析中并不适用。比如，功利主义对个体快乐和幸福的情感分析，康德伦理学对个体尊重以及动机理论。但是这种观点却往往是企业犯罪的主要借口。如在葛兰素史克行贿行为中，无论是个体利益还是企业利益，都是属于企业自身的范围，都是合企业逻辑的。企业本身或者高管都认为符合企业利益和企业逻辑，因而没有问题。

其次，功利主义分析需要确定葛兰素史克的行贿行为的影响人群。直接影响人群即为行贿对象，包括政府部门官员、医药行业协会、基金会、医院工作人员和医生。间接的影响人群则是购买葛兰素史克处方药品的医患病人，因为葛兰素史克的产品系列非常广泛，涵盖了多种病人群体，例如它主要生产哮喘、抗病毒、抗感染、精神卫生、糖尿病和消化系统药物，正因为葛兰素史克是医药公司，所以行贿不仅集中于道德方面，而且还涉及到对患者生命权利的侵犯，并且这种生命权利的侵犯过于广泛，而难以明确界定。

最后，需要罗列出受影响的人员的利益和损害。在受益方面，行贿行为对于整个公司是有利的，它可以打开市场，且在医药公司的相互竞争中获取更为有利的位置。另外，官员、医生，行业协会的专家获得了金钱的好处。在损害方面，直接的影响就是：行贿人员得到法律的惩罚，在葛兰素史克的行贿案例中，GSK中国的4名高管被抓，分别是法务部总监、副总裁、企业运营总经理、商业发展事业企业运营总经理等；。行贿行为的曝光，对葛兰素史克的公司声誉有巨大损害。此外，使用葛兰素史克医药产品的病患会受到影响，患者会遵从医生要求使用葛兰素史克的产品，而在医患这方面的损失更是无法计量。

综上分析，可以发现葛兰素史克的行贿行为所带来的利益远远小于其损失。而此种行为的发生，正是由于高管仅仅从企业内部狭隘的视角去实施行为。此处就涉及到伦理学的最核心问题，即从最高客观普遍性的角度去发现个体中存在的道德律，这是使社会生活中所有人都能适合的道德律。无疑，康德伦理学达到了这种目标，但是过于空洞。亚里士多德伦理学和功利主义伦理学虽然建立于经验世界，但仍是向着“对所有人适用的目标”努力。这是所有伦理学体系力求实现的目标。

三、葛兰素史克的行贿行为的改进方案

任何一个伦理学体系都不是完美无缺的，功利主义伦理学也不例外。Colle和Werhane（2008）将亚里士多德伦理学、康德伦理学和功利主义伦理学综合起来，试图将各自优点结合起来为企业伦理规范的构建提供框架（如表一所示）[5]。通过三种伦理学体系相互结合，在企业内部构建道德愿景（moral imagination），对于减少企业犯罪行为以及规制员工的伦理行为起到很好的指导作用。本文将此框架用于葛兰素史克案例之中，以求寻找相关的改进建议。

Colle和Werhane（2008）在提出框架之前，提出一个很有意义的问题，如果亚里士多德、康德以及功利主义者在现代社会去管理企业，他们会按照何种方式来管理呢？如何在企业内部构建伦理标准并实施这些标准？

在下表中，可以看到伦理计划的实施包括三个步骤，第一步是建构在亚里士多德德性伦理学的基础上，企业应该致力于培养高管人员的优秀品行，通过树立榜样等方式以实现目的。在葛兰素史克案例中，为了杜绝此类行为的发生，首先要对公司员工进行基本的培训，最先树立一些好的榜样和坏的典型。对好的行为，作为公司的管理人员应该予以鼓励，而对于不好的行为，公司应该及时的制止，并且作为典型事件向公司员工通报。

第二步是建构在康德伦理学基础上，致力于让员工形成正确的道德判断力。良好的企业文化的构建对于员工的道德判断力形成不可或缺。同样在葛兰素史克案例中，如果行贿的企业人员有良好的判断力，能够清晰的认识到对于企业的利弊影响，此类行为也不会发生，良好的道德判断力对合道德的行为决策是至关重要的。

最后基于功利主义伦理学，企业在实施伦理计划时，需要建立合理的衡量标准用以衡量每种行为的利弊，鉴于这种标准属于伦理行为的衡量标准，它不可能如企业成本分析那样完全的数量化，也不可能如企业效益分析那样，完全的基于企业的视角，它必须将标准的范围尽可能的广泛，以使得所有的利益相关人员都能作为考量对象进入衡量体系中，这样才能满足企业伦理标准的客观性和全面性的要求。在葛兰素史克案例中，改善企业不好的伦理行为，同样需要全面的考核标准。所以对于葛兰素史克的员工的考核，不能仅以市场份额、收益等硬性的标准去衡量，伦理维度同样不可或缺。

四、结论和建议

对于企业的相关行为的分析不能简单的将之归为内生的，同样需要考虑的是企业外部因素的影响。Soares（2008）在利维纳斯这些的基础上指出：“企业的边界来自于外部，来自与外部语言交流的过程中而构建起来的”[6]。对于葛兰素史克行贿行为，也不能将原因简单的归于企业自身架构的问题，或者企业高管人员的个人伦理缺失，外部的制度和法律层面同样起到了推波助澜的作用，这种行贿行为的发生，医药体系和医药监管的无能同样显而易见，所以对于医疗体制改进和法律的健全同样不可或缺。

参考文献

[1] 约翰.穆勒.《功利主义》（徐大建译）.商务印书馆，1975 年，8页.

[2] 约翰.穆勒.《功利主义》（徐大建译）.商务印书馆，1975 年，14页.

[3] 理查德.乔治.《企业伦理学》（第七版）（王漫天等译）.机械工业出版社，2012年，40页.

医药伦理案例篇（7）

院长被抓，职工燃放鞭炮

2005年6月初，达州市中心医院原院长李祖伦成为专项行动中最早被检察机关立案审查的医生。达州市检察机关查明，李祖伦在1997年至2005年春节期间，收受11人25笔贿赂，共计124万元。去年12月27日，达州市中级法院公开开庭审理李祖伦受贿一案。庭审中，医生与医疗器械公司、医药代表的勾兑伎俩，得以一一展现。

成都市某实业有限责任公司为向中心医院销售两套彩色超声成像系统，先后3次通过罗某送给李祖伦现金11.5万元；中心医院购买四川执诚医疗仪器有限责任公司的三套进口医疗设备时，李祖伦4次收受唐某回扣18万元；为了打开中心医院的医药销售渠道，从2000年至2004年每年春节，四川省某药业有限公司的王某都要给李祖伦拜年，几个春节下来李祖伦收到拜年钱26万元。

成都一贸易公司黄某为感谢李祖伦在医药购销业务中的关照，共送出33万元“感谢费”；2000年底，李祖伦在重庆一医药销售有限公司与达州中心医院的药品购销业务中给予“关照”，该公司陈某送给李祖伦10万元；2000年春节，达州市某药业公司池某等人为感谢李祖伦对其购销业务的关照，送给李1万元；2005年春节，李祖伦收受成都达意集团巨星装饰公司杨某10万元。

当李祖伦等人被检察机关立案侦查后，当天得到这一消息的医院职工自发燃放鞭炮以示庆贺。2005年6月15日，李祖伦因涉嫌受贿被达州市公安局刑拘。6月28日，达州市检察院决定对其逮捕。

吃回扣长达8年

“作案时间长，犯罪次数多、金额大、心理素质好、作案手法比较高明、反侦查能力强……”这是资阳市检察机关办案干警对吃回扣医生的注解。2004年以来，资阳市雁江区检察院共查办医疗卫生领域职务犯罪案件9件，涉案金额高达300余万元。

通过对这些案件进行分析，资阳市检察机关发现，医疗腐败犯罪现象群体化，串案窝案突出。医药卫生领域业务广，涉及部门多，呈网络分布，一旦有犯罪发生，往往是窝案串案，有的医院院长与药械科长、采购员合伙作案，有的领导班子成员相互勾结；有的与单位外人员勾结、共同得利，突破一案往往能带出一串。在雁江区检察院查处的案件中，案中案就有5件，占总数的55.6%。如通过查办原雁江区卫生局医政股长邱军受贿、巨额财产来源不明案，在区医疗卫生系统中挖出原区卫生局长温性驰、副局长谢某某、纪委副书记张国松贪污、受贿等案中案4件7人；查办市第一人民医院药械科长王建国受贿案时，发现了该院一副院长受贿案。

作案时间长，犯罪次数多、金额大。查办的案件中，涉案人员有的作案时间长达8年，有的犯罪次数多达近百次，有的涉案金额高达150万元。如原资阳市第一人民医院一副院长在1997年至1999年期间，先后28次收受药品销售方的贿赂2.53万元。原资阳市第一人民医院药械科长王建国在1997年3月至2004年3月期间，先后95次收受药品销售方的贿赂16.46万元，原雁江区医院妇幼保健院院长李显坤在1996年至2003年期间，利用掌握进药、付货款签字、进人等职务之便，先后23次收受他人贿赂2.94万元，原雁江区卫生局医政股长邱军在1999年至2003年期间，违规为他人办理医师资格证，先后11次收受他人贿赂3.25万元，且其有146万元的巨额财产不能说明其合法来源。

查办的医生大多带“长”

据四川省检察院透露，当前，医药系统工作人员贪污受贿等职务犯罪居高不下，由此引起的高抬药价、开“大处方”等侵犯患者权益的现象屡禁不止。所查办案件中，50％以上的涉案人员都是长字号官员，有卫生局长、副局长，医院院长、副院长，卫生所所长，医院药械科长，卫生局医政股长、科长、主任等。由于这些人都是各医疗单位的关键人物，掌握着人财物的管理权和支配权，易利用职权犯罪。这些长字号人物大多年龄偏高，文化程度普遍比较高，在医药卫生部门工作的时间较长，社会阅历深，生活经验丰富，心理素质好，作案手法比较高明，反侦查能力强，作案的隐蔽性较强，罪行不易暴露。罪名集中受贿、贪污和挪用公款，作案手段多样，窝案串案突出，作案时间长，连续作案多。

由于在购买药品、药械过程中收受贿赂，少数医生受药品回扣利益的驱动，多开药、滥用药，导致药价“虚高”，医疗费用增加。绵阳市游仙区某医院院长罗某某，在任职的3年时间内收受药品经销人员回扣13万余元，导致该医院部分药品以高出市场价9倍的价格出售给患者。

医生认为这只是不正之风

去年上半年，备受全国媒体关注的四川首起医生集体吃回扣系列案在郫县法院宣判，法院当庭以判处原郫县人民医院外二科主治医师王志军有期徒刑1年半。而在此前，该科室6名医生已被判处有罪。

宣判后，笔者到郫县人民医院采访，该院代院长推说自己很忙，不愿接受采访，让笔者找行政办何主任。何介绍说，该院目前所用的药物中80%为政府招标药，每一种新药要进入医院都得经过以下程序：医生报科室，由科室向院药事委员会提出申请，院药事委员会研究同意后报政府招标办，由政府统一进行招标采购，只有通过这样的程序，药品才能用到病人身上。

外二科医生开出的上万支（瓶）回扣药是否为政府招标药？医生集体收回扣究竟是哪个环节上出了问题？该院事后又是如何堵漏的？何均未做出解释。

何谈到，医生吃的回扣其实是药商从自己利润部分中提出来给医生的，就算医生不吃回扣，药价同样不会降低，因为药价是国家统一制定的……

吃回扣只是不正之风？

不少医生认为，国有医院的医生并不是国家工作人员，医生的处方权也不属于公权，认为医生不是从事公务的人员，也不是依照法律从事公务的人员，以及医生拥有处方权并不等于就具有对社会进行管理的职能或权利，所以医生收回扣只是利用“职业之便”拿了好处，而不是利用“职务之便”，“医生是一个职业，就像律师、老师、营业员一样均属于职业范畴。”

■法律声音：医生吃回扣就是受贿

郫县首起医生集体吃回扣系列案中的王志军，他的一份亲笔书写的《自我反省认识》材料中写到，他起初一直把收药商回扣只看作是一种不正之风，并不知这是一种受贿行为！

我国《刑法》第93条第二款规定，国有公司、企业、事业单位、人民团体中从事公务的人员和国家机关、国有公司、企业、事业单位委派到非国有公司、企业、事业单位、社会团体从事公务的人员，以及其他依照法律从事公务的人员，以国家工作人员论。相关司法解释规定，国家工作人员在经济往来中，收受各种违反国家规定的，且收受后归个人所有的，同《刑法》第285条之规定的条件相一致，应认定为。这里所指“国家规定”应作广义的理解，即不仅包括国家法律、行政法规、部委规章的规定，也包括地方政府或者政府部门的规定和要求。

去年3月25日上午9 时40分，原郫县人民医院外二科主治医师王志军被带上法庭。在此之前，他的6名同事均已出庭受审，并已被判构成但免予刑事处分。法庭上，国有医院的医生是不是国家工作人员、医生的处方权是否属于公权两大问题再次引起了激烈争论。

尽管王的辩护律师坚持认为医生不是从事公务的人员，也不是依照法律从事公务的人员，以及医生拥有处方权并不等于就具有对社会进行管理的职能或权利，但法官最终并未采纳律师的辩护意见，并于当日中午12时当庭以判处王有期徒刑1年半。笔者注意到，法官认定王收受回扣的金额为2.4万余元，依据的是王曾开出的处方笺。同时，法官还认定了处方权是一种公有权利。

■权威揭秘：高额行业利润缺乏有效监督导致医疗职务犯罪频发

近几年，医疗腐败案件大幅攀升。以资阳市雁江区检察院为例，该院2005年共查办医疗腐败案件大要案6件9人，立案件数、人数分别系前3年同类案件的200%、300%，大案占立案件数、人数的66.7%，其中个人最大涉案金额逾百万元；涉案人员年龄均集中在48―60岁之间；犯罪主体身份较为集中，以行政管理部门居多，有的系局长、副局长，有的系院长，有的系科长等。

在医疗卫生等重点、热门系统中，因其高额的行业利润而形成了腐败圈子，“回扣”、“手续费”、“红包”等现象成为心照不宣的公开秘密。药品、药械营销利润高、诱惑大是医疗卫生系统发案率高的主要原因。一些企业为了获取更高经济利益，千方百计地想出各种招数，以高额的“明扣”和“暗扣”来争夺客户；同时，回扣成为厂家和经销商主要公关手段，给医务人员的机会。

从所办案件来看，部分领导干部独断专行，搞“一言堂”或暗箱操作，个人说了算，在药品、药械采购、工程修建等环节中不实行招标投标，违规插手医疗单位药品、药械采购，违规办理医疗证照，导致医疗市场管理混乱，高价药品、非法行医等问题突出；部门监督制约不力，虽然各单位都设有纪委、药品委员会等监督制约组织，但因组成人员均为本单位负责人，机构形同虚设，财务审查走过场，仍然是主要领导或少数人说了算。

没有制约的权力，必然滋生腐败。在查办医疗卫生系统职务犯罪案件中，涉及一把手犯罪人员3人，占立案数的30%。由于他们手掌重权，加之家长制意识严重，目中无人，大凡小事不经集体研究决定，而是个人说了算，权力滥用，缺乏监督或者根本不受监督，如原资阳市雁江区卫生局局长温性驰对下属两个医院院长打招呼，要求医院的修建工程由李XX承建，先后32次收受李XX贿赂18万余元，身为一把手的医院院长周乐良、李显坤积极迎合上级，顺水推舟，使李XX如愿以偿承包到了两院的修建工程，而周、李也得到了李XX的好处，受贿9.7万元、10.81万元。

医疗卫生系统制度不完善。从所查办的医疗卫生系统系列案件中不难看出，单位在表面上制定有一些条条框框的规定，但实际上缺少有针对性的具体有效的监督管理办法，忽视了对内部重点部门、重要岗位制约机制的健全，在客观上给职务犯罪提供了空间和条件，导致诱发腐败犯罪的发生。如原资阳市雁江区卫生局医政股长邱军负责对个体医生办理《医师资格证》的审查呈报工作，由于脱离监管，致使邱军在1999年5月至2002年10月期间，利用职务之便，，弄虚作假为不具备办理《医师资格证》的17人上报办理了《医师资格证》，让办理人开办个体医疗诊所，邱从中收受感谢费3万余元。

建议：医疗腐败设立“黑名单”加大打击行贿犯罪力度

成都市检察院相关负责人指出，当前医疗腐败案中的行贿受贿已呈现出半公开状态，即医生受贿只对患者是隐蔽的，而在医院内部则是公开的；一些医生不仅与药串串集体讨论回扣比例，甚至药串串还明目张胆地在医院上班时间和在医生办公室内，当着其他医生和护士的面发放回扣款，这不能不令人震惊！

由于药品招标制度还不完善，药价虚高问题一直没解决，目前，检方已就此提出两点检察建议：第一，相关部门在确定药价时，将药品的中间环节利润控制在20%、30%或更合理的范围内；第二，建立“医疗系统行贿受贿不良记录数据库”，将违法违规医务人员列入“黑名单”，永不录用并予以通报或在医疗系统进行公布，同时取消行贿药商在医疗机构的经营权、参与国家药品招投标权。

医药伦理案例篇（8）

分析中国古代医药伦理思想形成和发展的原因可见，一方面医药伦理思想的形成和发展与当时的客观物质、技术条件紧密相关;另一方面，与当时中国社会的思想文化背景及官方的干预有着不可分割的联系。在我国唐代，颁布了我国历史上第一部药典-《唐新修本草》，同时还颁布了医药法规即医药管理的律令，以保证医药道德规范得以贯彻。宋代建起的中国历史上第一个官办药局“太平惠民和剂局”。当时的“和剂局”按官府颁发的药书《太平惠民和剂局方》配制药品，对确保人民用药安全起到了积极作用［1］。

在中国古代，医药伦理思想主要具有如下特点:第一、人们在实践中确立了道德行为评价的标准，并将道德行为评价的标准作为物质利益获得的前提条件。显然，在当时，人类已经在医药学的实践领域中产生和形成了伦理思想观念，并依据这一观念指导人们的行为选择。第二、在中国古代的医药学家的思想中，儒家思想中的“爱人、行善、慎独”在医药伦理思想中得以光大，并形成了较为完整的医药伦理理论体系。第三、医药实践人员的道德要求、医药学伦理思想和医药学技术之间的关系得以摆正，并提出了仁爱救人，不贪财色;普同一等，一视同仁等一系列道德品格和行医作风要求，这些伦理思想在不同历史时期表现出鲜明的继承性特点。第四、当时的医药伦理思想、道德规范与当时社会的法律制度紧密结合，或者说医药伦理思想融入到国家法律、法规及官方的管理规范之中，作为明确规定约束医药实践人员的行为。

中国近、现代医药，这时期的医药伦理思想主要特征表现为:第一、医药学伦理的基本原则和规范形成，对医药学实践人员有明确的道德要求，哪些应该做，哪些不应该做成为指导医药实践人员行为的根本准则;第二、医药道德思想及原则，规范紧密地与医药学的管理，法规有机地结合在一起，在医药学实践中有效地发挥约束作用。第三、从医药伦理建设的发展上考察，已经形成了一支专门队伍，并日益伴随着科学技术的发展而应对最新课题开展研究，切实发挥了伦理对科技健康发展的积极保障作用。

2当今药学中的道德问题

2.1一药多名，多重开发随着医药事业的繁荣，几家药厂甚至几十家药厂同时生产一种药品，各厂家又各用自己的商品名，一种一药多名的怪现象由此而生。2004年，中国药监局受理了10009种新药申请，而美国FDA仅受理了148种［2］。这样规模可观的受理数字，给药监工作带来很大负荷。

2.2基础研究与临床实验中的弄虚作假2005年基础研究领域的作假“最高记录”是韩国黄禹锡克隆造假案，政府共拨给黄禹锡科研组研究经费113亿韩元，其中8.2亿用处不详。更为严重的是公然在国际权威杂志《科学》上提交假论文，对韩国的政治、经济和文化造成的恶劣影响无法估计［3］。在我国，药品基础研究领域也存在许多弄虚作假的问题。医用品、滥用，重大假劣药品、医疗器械违法案件，也日益引起公众关注。

2.3开大处方，大撒网平时我们可见到不少医生给稍有炎症的患者同时开出几种抗生素，也有医生给感冒患者同时用感冒灵、感冒清等几种感冒药。造成了不必要的药品浪费，增加了患者经济负担，有时还会使主药减效，甚至会引起药物不良反应，引发药源性疾病的增多。卫生部近年调查表明，抗生素、免疫制剂、循环系统药品位居药品不良反应的前三位，而抗生素位居首位。

2.4临床药师少之又少，患者用药无人指导全国目前至少需要30多万临床药师，而截至2005年底，全国仅有执业药师近13万人。大部分是从事简单的药剂工作，真正从事临床用药指导的药师仅在少数地方实行。当前我们缺乏临床药师临床实习的场所，也缺乏合格的临床药师带教。

3自然辩证法对药学人员的意义

随着20世纪科学技术突飞猛进的发展，对于药学人员来说，培养一定的哲学素养尤为重要。因为无论从哪个方面来说，医学与哲学都是密不可分的。从服务对象来看，医学面对的是具有生物、心理、社会诸多因素的“自然人”与“社会人”合为一体的人，医学人才只有具备正确的世界观、人生观、价值观才能充分理解、尊重、关爱生命，担负起保护人类健康的神圣使命;从工作过程来看，每一种疾病，每一个病理过程，每一种临床表现，都不是孤立存在着的，而是诸多因素共同作用的结果，必须运用理论知识，进行辩证综合分析，才能深入掌握。从工作性质来看，医学的目标是探求人体健康与疾病的真理，这比追求其他真理更具有艰难性，如果不具备较高的哲学素养，没有正确的价值观、真理观，是难以担当这个重任的。而学习、研究自然辩证法有助于加深对马克思主义的理解，牢固树立辩证唯物主义世界观和方法论。

医药伦理案例篇（9）

[摘要] 近代以来国内有关中医存废问题的争论一直绵延不绝，前有清末学者俞樾，后有中南大学教授张功耀。面对否定质疑中医药时代价值的言论，最有力的回击就是踏实践行中医药现代化的发展，让更多的人切身感受到中医药治疗疾病的特色功效。该文旨在从人文伦理的视角为促进中医药现代化发展提供思想路径，解析中国传统伦理思想对中医药现代化的意义，以期医界同仁注重伦理道德品质的培养，促进祖国医学健康持续的发展。

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关键词 ] 传统伦理；中医药现代化；传统医德；王凤仪

[中图分类号] R28

[文献标识码] A

[文章编号] 1672-5654（2015）01（a）-0068-03

An analysis of traditional ethics significance for developing the modernization of Traditional Chinese Medicine

CHEN Qiaozhi FAN Minsheng ZHANG Side LIU Yufang

Department of social science,Shanghai university of Traditional Chinese Medicine,Shanghai,201203,China

[Abstract] There are countless debates on preservation or abolition of Traditional Chinese Medicine (TCM) over the past century. Yue Yu lived in Qing Dynasty and Gongyao Zhang lived today of the Central South University are two typical scholars who are putting forward to abolish TCM. The most powerful counterattack is a steadfast practice in the development of the modernization of TCM , so more people will feel the peculiar efficacy of oriental medicine. The purpose of this paper is to introduce a humanistic ethics angel for TCM modernization development to provide an analysis of traditional Chinese ethics importance to modernization of TCM.I hope that our medical colleagues will pay attention to the cultivation of moral character for promoting the healthy development of Chinese Medicine.

[Key words] Traditional ethics, modernization of Traditional Chinese Medicine, Traditional Chinese Medical ethics, WANG Feng-yi

[作者简介] 陈巧志（1980-）,女，江苏南京人，硕士，主要从事中医基础和医学伦理学学的相关工作。

1 传统伦理思想蕴藏的民族精神，是中医药现代化发展的内在动力

中华民族历经几千年风霜的洗礼，依然昂首屹立于世界之林，传统文化作为中国的“根”、中华的“魂”起了不可估量的作用。伦理道德是中国传统文化的重要组成部分，也是凝聚华夏儿女民族气节的源头活水。儒家“忠孝”、“舍身取义”、“杀身成仁”的思想，造就了岳飞、杨家将精忠报国的赤胆忠心，铸就文天祥、谭嗣同宁死不屈的凛然气节。道家上善若水、利而不争的理念存养了历代良医淡泊名利、一心赴救的浩然正气。墨家刻苦耐劳、实践笃行的智慧，孕育出了苏武、张骞矢志不渝、威武不屈的高尚情操。传统伦理思想蕴藏的无数可贵的民族精神，汇集起了整个民族强大的向心力和凝聚力，成为鞭策中华民族自强不息、奋发向上的强大精神动力，也是促进中医药现代化发展的不竭内驱力。温家宝总理说：“国家发展、民族振兴，不仅需要强大的经济力量，更需要强大的文化力量和道德力量”。亦如樊浩先生所言：“传统，尤其是伦理传统，是一个民族对于自己的精神历史的‘集体记忆’。伦理同一性的丧失、伦理精神的式微，最终将消解民族凝聚力而使之陷于涣散的绝境，而对传统的根本的和无节制的否定，则标志着一个民族彻底丧失自己的记忆和记忆能力，这个民族将成为无历史、无延续能力的无精神、无灵魂、无同一性的存在”[1]。所以说，对中国传统优质伦理思想的肯定与保护、继承与发扬，是促进中医药现代化步伐的精神力量。

2 传统医德思想构建的和谐医患关系，有利于中医药现代化的发展

传统伦理文化中的医德思想，经过世代医家在实践中不断补充完善，形成了一套内涵丰富且较完备的诊疗道德规范。传统医德思想为营造良好的医患关系提供了三个基础。第一是“精勤”，要求医者必须要有渊博的医学知识和精湛的技术。清代名医徐灵胎用:“批阅之书千余卷，泛览之书约万卷”来记述自己的学医成才之路，后来中医界流传着一副对联：“叶天士师从十七人，徐灵胎读书破万卷”。精勤不倦练就的精湛医技是和谐医患关系的基石。第二是“仁信”，传统医德要求医者要有悲天悯人的仁爱之心，尊重并关爱病人的生命，双方建立良性的互信互动。第三是“情切”，见患者的病痛疾苦医生能感同身受，“见彼苦恼，若己有之，深心凄怆”，如此真情关切的诊治自然会创造和谐的医患关系。

医学是一门有温度的学问。希波克拉底说：“医生治病有两种手段，一是药物，二是语言”。当先进的医疗仪器和设备能够获取详细的诊疗信息时，医患之间交流的时间大大缩减，5~10 min看一个病人，已成为很多医院门诊医生常态化的看病流程。医生的诊断一旦很大程度上依赖冰冷的机器和数据，忽略了仔细地问诊把握病情，忽略了温言宽语劝慰病人，医患关系会逐渐疏离，仿佛流水线上操作程序和产品一般。医患缺乏沟通，冷漠和误解的坚冰便日益凌厉，最终演化成伤医、杀医的利器。而传统医学构建的医患关系具有双向交流性、稳定性、互助性，加之与精勤不倦、仁爱互信、情切关怀、感同身受等医德规范相辅相成，形成了良性循环的互动关系。综上所述，中医文化的人文伦理在古代医患关系中起着核心的作用[2]，弘扬传统的医德思想，构建和谐医患关系对缓解当下医患冲突、促进中医药现代化发展都有极其深远的意义。

3 传统伦理教育为中医药现代化的发展培养了德才兼备的人才

科学技术是一把双刃利剑，有德之人掌握它可以造福人类，无德之人掌握它则贻害无穷，例如生化武器和克隆技术。国际医学教育组织于2001年制定了全球医学教育最低标准(GMER)，职业态度、行为和伦理价值观被列为合格医生的3项首要标准。由此可见在医学教育日益全球化的今天，良好的医德素养和职业道德已成为全世界培养和选拔优秀医学人才的基本条件。愈是科技日新月异，愈要遵循伦理规范的指引，愈要加强伦理道德的教育。然而，照本宣科的伦理说教很容易让学生产生厌学心理，更不必说影响他们的人生观和价值观。正如波斯纳在《道德和法律理论的疑问》中所言：“一个学术性的道德论证不大可能激起良心，煽动其愤慨，或不大可能引发爱或内疚的感受”。从2012年开始，上海中医药大学医学伦理教研组探索出了新的教学模式：理论讲授—实际案例分析—多角色讨论(医生、患者组织、医学伦理工作者)，使教学更具实践性、可操作性[3]。首先，通过影视作品、理论讲授和课堂讨论让学生对医德思想有初步的认识和了解。其次，结合教学医院遇到的各类问题，分析经典的医学伦理学案例，引导学生进行换位的思考和讨论。再者，组织医生、患者代表、医学伦理工作者三方对特定案例进行辩论，学生作为观察员通过思考和分析提出自己的见解。这种突破从理论到伦理的抽象教学方式，既活跃了课堂气氛，又起到潜移默化和加深理解的效果[4]。此外，组织学生观摩德艺双馨的大师们接诊治疗患者的过程，让他们去亲身经历一个由己及人的移情式思考过程而领会到的医德真谛[5]，也是大有裨益的。传统医德教育的新模式有望培养出更多德才兼备的医学人才，成为推动中医现代化的发展的中坚力量。

4 传统的医德思想契合现代医学模式的要求，指导中医药现代化的发展

医学模式又称医学观，是人类对健康观、疾病观、死亡观等重要医学观念的总体概括。现代的医学模式：生物-心理-社会，是从多维的角度来把握和理解健康与疾病的关系。中国传统医学中很早就有关注心理和社会因素对疾病影响的论述，且自然而然地把人看成是生理、心理、社会3种属性的统一体，并将医术与医德融于一体。下面从《黄帝内经》的记载举例说明。其一,“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败,语之以其善,导之以其所便,开之以其所苦”。就是说贪生怕死是人之常情，医生应该严肃认真地指出疾病的危害性引起病人的重视；应该告诉其疾病的可愈性，增强病人对抗疾病的信心[6]。应该消解病人的负面情绪，减轻其心理压力。其二，当患者心情抑郁“闭户塞牖”时，医生要“系之病者”，反复耐心地“数问其情”，从而有的放矢地开导宽慰病人以“顺其志”。在现代心理学中，“倾诉”是释放心理压力的一种形式[7]，并认为患者通过叙述的方式向医生描述病情、宣泄愤懑，也有治疗的作用。智慧的中医先哲认识到了情绪和心理状态对身体疾病的影响，开创了情志疗病的独特疗法。其三，在初诊中医生一定要悉心了解患者生活境遇的变化，是否“尝贵后贱”，是否“暴乐暴苦，始乐后苦”。如不了解患者事业、家庭中的重大变故就贸然治疗，不仅疗效大打折扣，还会影响良好医患关系的建立。由于不同生活环境的转变，给患者身心健康带来的影响是不尽相同的[6]，所以提醒医生一定要考虑到社会生活中发生的大变革、大事件对患者身心、疾病的影响。上述古籍的记载表明传统中医的诊疗模式是三位一体的，治疗不仅着眼于疾病本身，还关注个体的心理情境和社会环境的作用，非常符合现代的医学模式。同时，传统医德弘扬的仁爱、平等、耐心、敬业等职业精神，也十分契合现代医学模式的发展要求，对中医药现代化的研究与发展具有重要的指导意义。

5 传统的伦理思想为中医药现代化的发展开辟了新思路

王凤仪是中国近代的一位民间伦理学家，被后世誉为“王善人”。他在中国传统伦理思想的基础上引入古代哲学的概念创立了“性理疗病”法。此法不借助药物、针灸、火罐、手术等任何常规的医疗手段，而是通过人伦道德的讲解，唤醒患者天性中的淳朴善念，从而令其虔诚悔过、洗心革面。令人诧异的是，很多患者诚心忏悔后身体都会出现战栗出汗、上吐下泻等反应，经过几次这样的排毒，疾病常常不药自愈。这种治疗方法同金代名医张子和的攻邪之法颇为相似。只不过子和先生认为外邪侵袭是疾病的根源，故用针药攻外邪；而凤仪先生认为秉性恶习是疾病的源头，故用正念忏悔祛内邪。

现实生活中很多人在名闻利养的诱惑下，私欲不断膨胀，秉性和不良习性逐渐浸染、遮蔽了天性，导致百病丛生。“性理疗病”法应用“意诚而后心正，心正而后身修”的伦理思想，劝诫人们要秉持正念正行，遵循社会的伦理道德规范。当生活中遇到不如意的事情，不应该牢骚满腹、怨天尤人，而要扪心自问自省言行的过失，让身心逐渐由恶迁善，从根源上祛除疾病的隐患。凤仪先生常说：“若能把自己的过，悔真了就能好病”，他的当代继承人刘有生先生运用此法为全国各地的诸多病患治好了顽疾。“大道至简”，当现代医学研究都在朝着高、精、尖的科技前沿昂首阔步时，“性理疗病”法这种注重个体伦理道德修养，直取人心的朴素疗法，为中医药现代化的发展提供了新思路，值得我们在临床中的应用和推广。

当中医不再有独步医林的江湖地位；当西医风生水起、科技与医技并进；当身边很多中医同道改弦易辙，散落天涯，我们心中曾经绮丽的中医梦也将在现实中散落。其实，我也曾悲叹过中医近现代的命途不济。郁闷时就躲在罗大伦老师讲述的古代名医故事里感受快意江湖的淋漓，要么索性跳进刘渡舟、焦树德、赵绍琴等大师的医案里身临其境地感受国术的绝妙神奇。直到不久前看到一则信息，北大硕士唐略毕业后致力于中医复兴，和弟弟二人整理出版了许多古代医籍。惺惺相惜罢，心头悄然涌起无限的宽慰，一定还有许多许多像他们一样散落在世界的小种子，为了传承和发扬国粹中医坚韧顽强地生长着！因为他们信仰中医，相信中医现代化必将实现！

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参考文献]

[1] 樊浩.传统伦理与现代社会[C]//第15次中韩伦理学国际讨论会论文汇编.北京：中国伦理学会，2007:283-293.

[2] 芦琳，韩辉.中医文化的人文伦理在构建医患关系中的应用[J].中医学报，2014,29（188）：47-48.

[3] 李久辉,亓曙冬，樊民胜，等.《医学伦理学》临床教学模式研究及思考[J]．中华医学教育探索杂志,2012,11(11):1097.

[4] 陈聪杰.医学伦理学教学体系初探[J]．科教导刊-电子版，2014(5下旬):59.

[5] 艾华,蒋一玮,刘惠宇.医德教育主体多元化的必要性分析[J].护理研究,2014,28(1):106-107.

医药伦理案例篇（10）

药物与医疗器具研发药物与医疗器具研发是转化医学研究的一个重要领域，无论是传统药物改良还是新药与器具研发，无论是传染病疫苗与肿瘤疫苗的研制，还是新型医疗器具的开发，都需要转化医学的推波助澜。有了临床工作者的参与，不仅可以提高临床试验的成功率，有效降低成本投入，缩短研发周期，更有利于判断药物敏感、药物耐药以及药物和器具的副作用，提高个体化治疗水平，解除患者的痛苦。

转化医学研究中涉及的重要伦理问题

转化医学研究以现代生物医学技术为基础，以人为研究对象，在强调临床应用的同时带有一定的实验性、不确定性，无可避免地对人体存在一定的伤害和潜在危险，而生命伦理学是对人权和尊严的价值关怀，两者的碰撞与冲突势必引起一系列伦理问题。自然科学与道德哲学，事实判断与价值判断，两者分属不同的领域，有不同的评价标准，变革速度不一。科学技术与伦理道德发生矛盾甚至是激烈冲突也是必然的。

1受试者利益保护问题保护受试者利益是医学伦理的第一原则，它要求医务人员有义务不可有意或无意地伤害受试者，在科学研究中要权衡利弊。《赫尔辛基宣言》规定，当科学的利益与人的利益发生矛盾时，要以人的利益居先。其中主要包括受试者的知情同意与有利无伤。

1.1知情同意原则知情同意与确保受试者的隐私是一切涉及人体研究活动和行为的伦理学基础,也是人体生物医学研究的主要伦理要求之一，《纽伦堡法典》中首次明确了知情同意原则，它的目的是提供相关的知识和信息来保护受试者，使受试者了解自己在试验过程中的权利，帮助他们作出知情选择：同意或拒绝。同时，应当关注弱势人群，确保受试者的选择是公平的,受试者的知情同意将被记录。研究进程中必须具备适当的监督措施以确保受试者的安全。但在实际操作中还是存在诸多问题，比如知情同意书内容告知不充分，涉及受试者利益的关键信息往往缺失[7]；不少知情同意书过于格式化、专业化，使受试者无法完全理解；有的知情同意形同虚设，难以消除“医生”角色的影响，缺乏使人自由判断与选择的能力，可能会流于形式甚至“去责任化”；给予受试者考虑的时间较少，研究对象从了解知情同意书内容到签署知情同意书用时不到1d[8]。

1.2有利无伤原则有利无伤与最小化受试者的风险是医学伦理学的另一基本原则，它要求对受试者和患者实施有利的医学行为，在解除或减轻痛苦、治愈疾病或缓解症状的同时，最大限度降低对他们的伤害，尽可能避免疼痛与痛苦、损害与残疾，使他们在生理上和精神上真正受益。转化医学研究可以促进新药物、新仪器、新疗法早日应用于临床，有利于医学科学的发展和人民健康水平的提高，有利无伤与最小化受试者风险在原则上是一致的。但是，长期以来，由于临床科研缺乏系统的伦理学管控，往往没有进行严密的设计和充分的动物实验，没有进行正规的Ⅰ、Ⅱ期临床试验，便贸然进行Ⅲ、Ⅳ期临床试验；有些甚至还未严格考察药物的毒副作用便直接大量应用于临床，从而导致严重灾难的例子时有发生。如1937年，美国某工厂使用二甘醇代替酒精生产磺胺酏剂，用于治疗感染性疾病，结果有300多人发生肾功能衰竭，107人死亡；1959年震惊全球的“反应停”事件，致使“海豹肢畸形”患儿在日本大约有1000名，在西德大约有8000名，全世界超过1万人。

2伦理监管明显滞后国际医学杂志编委会（ICMJE）声明，自2004年开始，必须增加临床试验的透明度，扩展了登记注册及增加报告结果的要求，登记的最后期限是第一例患者临床试验开始后的21d，否则将导致结果被拒。目前医学伦理问题已经越来越受到重视，不仅国外的杂志，许多国内杂志，如中华医学会系列杂志的稿约中均加入了有关医学科研伦理方面的要求[9]，要求获得伦理委员会批准并取得受试者的知情同意。而在国家层面，相应的管理整体仍较为滞后。2000年以前，仅有国家食品药品监督管理局颁布的《药物临床试验质量管理规范》，2000年以后，虽陆续出台了一些规定、办法，但内容上仍有许多不完善的地方，对于伦理监管的作用十分有限。以干细胞研究为例，我国目前与此有关的规定只有《人类辅助生殖技术规范》与《人胚胎干细胞研究伦理指导原则》，且比较宽泛，并没有规定从事干细胞研究的机构需要进行审批获得许可证，也没有规定相关人员所需具备的资质；没有要求从事干细胞研究的机构在相关管理部门对胚胎来源、干细胞系如何建立、克隆胚胎或杂合体和嵌合体如何形成和销毁等进行备案，因此很难对之进行有效监管。我国成体干细胞的基础研究发展迅速，成体干细胞临床应用却超越临床试验，出现一系列伦理、法律和社会问题，引起公众关注。2009年3月2日，卫生部颁发了《医疗技术临床应用管理办法》，但对干细胞研究和临床应用的规范有待细化。因此，有关部门制定“成体干细胞研究和临床应用的伦理准则”严格准入制度，规范科学行为，显得特别迫切。

3伦理审查质量参差不齐我国伦理审查起步较晚，制度建设也不够健全，且发展不平衡，虽然卫生部于2007年出台了《涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）》，对伦理委员会有明确的要求，但是缺乏操作指南和制度保障。不同机构伦理审查的标准不一，重视程度、人员素质也不尽相同，因此审查质量相差很大，在一定程度上制约了转化医学的发展。有些伦理委员会的审查工作仅限于研究者提交的研究方案，很少对整个试验过程进行跟踪，也极少要求研究者在研究过程中提交方案变动或其他相关的反馈信息，难以真正实现对研究项目的伦理监管[10]。经调查，机构伦理委员会工作中存在下列问题：无SOP或未能遵循SOP，流于形式，游走批准，不少会议记录不符合要求，往往用非专业语言表达专业问题；科研方案的科学性、研究者的资格、试验的设备、多中心质控、数据管理等试验方案审查不全面；知情同意书内容审查不全面，往往有风险无权益；过程审查不到位，修改后反馈意见、年度审查不够及试验过程和再审查缺如。

4对伦理的认识不足一项研究显示，在生命伦理学的一些基本概念的了解上，比如对生命伦理学不伤害原则的了解，正确率为78.33％；对生命伦理学基本范畴的审慎的认识，正确率只有61.67％；尤其是在生命伦理学基本范畴的权利选择中，选择医生权利的占到51.67％，大大超过了选择患者权利的41.67％。说明对生命伦理学的一些问题及基本原则的认识上是存在偏差的[11]。在我国，伦理之所以引起了大家的广泛重视，一个重要的原因就是国外期刊对于伦理审查的要求，以前我国不重视伦理审查，许多研究人员都遭遇过在国际专业学术期刊时，因为缺少伦理审查程序而被拒绝的尴尬。人们对于伦理只是一种被动需求，并没有引起足够的重视，没有相关需求的人不会主动关心伦理，这就在一定程度上造成公众对于伦理的认识十分有限，更不用说将伦理的理念、原则贯彻于研究和医学实践中了。

伦理辩护对转化医学的有效支撑

生命科学回答能够做什么，伦理辩护解决可以做什么。虽说科学研究与伦理道德是一对相互冲击的矛盾，但两者在总体上又是一致的，共同决定着科学进步与社会前进的步伐。科研的每一次重大进步必然会对伦理道德提出更高的要求，而伦理道德的高标准又指引着科学研究朝着正确的方向迈进，两者相辅相成。

1伦理辩护对转化医学研究的规范作用没有规矩不成方圆。生命伦理学通过一系列规则、制度和程序来规范科学研究的行为，明确应该做哪些、怎么做，维系了整个人类的道德价值体系。在伦理的规范框架下，转化医学研究才可以有的放矢。伦理的规范既是对受试者的有效保护，也是对研究人员的有力支持。

2伦理辩护对转化医学研究的引导作用不管科技多么强大，它都必须受伦理的引导。作为意识形态，伦理道德对转化医学研究的发展具有方向性意义。任何一项人类的科技发现或发明，是否能加以应用和推行，首先要衡量其对人类生存和社会长期发展的利弊，伦理辩护的意义就在于此，能够给予转化医学研究理性指导，引导其向着正确的方向发展，更好地为人类造福。

3伦理辩护对转化医学研究的促进作用现代医学科学具有两个主要支撑点：医学人文精神及医学诊疗技术。没有了人文精神，医学就失去了灵魂；没有了临床诊疗新技术，医学就失去了躯干。我们认为，医学伦理是对人类行为的规则或准则进行分析，能够弥补单纯的生命科学理性的不足，一方面，能解决转化医学研究中由于不同价值冲突引起的伦理道德难题，另一方面，不断出现的伦理道德难题也为转化医学研究注入新的活力，从而不断促进创新发展。

转化医学中开展伦理辩护的相关政策建议

1进一步完善伦理监管的体系伦理监管是一个涉及多机构、多部门的系统性工作，不仅需要中央和地方政府机关完善相关法律法规、健全制度，还需要各级专业团体发挥专长，统一审查规范、建立评估体系，需要大学及研究院所、医疗单位积极配合，规范操作、加强自律。只有充分加强各方的协作配合和沟通交流，才能切实有效地提高伦理监管的效能，及时发现存在的差距和解决相应的问题，进而不断完善整个组织监管体系，促进生命伦理良性运行机制的形成。上海是我国开展生命伦理研究和实践最早的城市，政府在伦理建设中扮演着规划、引导、服务与监管者的重要角色，任重而道远。

2进一步发挥机构伦理委员会的功效机构伦理委员会作为受试者权利得到尊重和保护的重要环节，在规范生命伦理学的有序发展和医学临床实践中，发挥着独特而无可替代的中心作用，是知情同意原则和有利无伤原则得以坚持、受试者利益得以有效保护的关键。因此，伦理委员会要不断加强能力建设，要根据相关法规要求，建立规范的伦理审查规则，不断完善机构伦理委员会的工作制度和标准操作程序；进一步完善伦理委员会的功能与日常管理，尤其应重点完善研究伦理的审核，包括知情同意书的审核、跟踪审核、严重不良事件的审核，所有审核的资料应有良好的记录和档案管理；营造把受试者安全和权益放在首位的文化氛围，对医务人员开展医学伦理咨询与帮助，以使医务人员掌握生命伦理的原则和相关的法规要求，逐步扩大机构伦理委员会的社会影响力。特别需要坚持伦理委员会的独立性，有效发挥伦理委员会的功效，着力推进社会公众参与机制，更好地发挥伦理委员会的作用。