城乡医疗卫生一体化篇（1）

统筹城乡卫生一体化发展的基本原则是：坚持以城带乡、共同发展；坚持统一管理、资源共享；坚持纵向整合、优化结构；坚持整体推进、综合配套。一要均衡配置卫生资源，着力消除看病难；二要开展惠民医疗措施，大力破解看病贵；三要创新特色卫生服务，切实保障看好病；四要完善公共卫生体系，未雨绸缪防好病。对此，要建立区域卫生共同体，区医院联办南强镇中心卫生院、西宁乡卫生院和高升、育才、凯旋、龙坪、广德5个社区卫生服务中心，建立以技术协作、业务指导、设备资源共享、转诊转院、会诊查房、信息互通、学术交流为主要内容的共同体，实行“五统一”管理，即财物、人事、后勤、分配、药品实行统一管理；坚持“六个不变”，即所有制性质、职工身份、财政投入、卫生政策、收费标准、职责任务不变。建立乡村卫生一体化管理机制，对村卫生室实行“三统一”管理，即国家对村卫生室投入形成的固定资产统一管理，新农合支付结算统一管理，村卫生室用药统一配送。

统筹城乡卫生一体化，有利于全区医疗卫生资源的整合，有利于推动全区医疗卫生事业的发展。区医院是三级卫生服务体系的龙头，无论是医疗技术还是综合服务能力都是最好的，保升等8个乡镇卫生院增挂船山区医院协作医院，老拱桥等60个卫生室增挂船山区医院协作卫生室标牌，建立对口帮扶协作关系，通过开展临床教学、下派人员查房、手术示教、疑难病例讨论、继续教育讲座、短期培训、巡回医疗、对口支援、双向转诊等多种方式，提高基层医务人员的整体业务素质和执业能力，达到以城带乡、共同发展、资源共享的目的。

城乡医疗卫生一体化篇（2）

尊敬的各位领导、各位来宾，广大医务工作者、同志们： 金秋十月，正是收获的季节。今天，我们在这里召开统筹城乡医疗卫生一体化发展现场会，正是为了让农村群众也能与城市居民一样，共享卫生事业改革发展成果。首先，我代表区委、区人大、区政府、区政协对统筹城乡医疗卫生一体化发展的正式启动表示热烈的祝贺！对为此付出艰辛努力的广大医务工作者表示亲切的慰问，向一直关心支持船山卫生事业发展的市卫生局领导表示衷心的感谢。

党的十七届三中全会提出了要推进城乡一体化发展，这是党中央根据新世纪我国经济社会发展作出的重大战略决策；市委、市政府把船山确定为统筹城乡一体化发展的试点区，这是船山经济社会发展史上的重要里程碑。站在新的起点上，我们面临历史性的机遇与挑战，肩负着历史性的使命和责任，也为统筹城乡医疗卫生一体化发展提供了千载难逢的机遇。统筹城乡医疗卫生一体化是市场和利益格局的新调整，是医疗卫生市场的重新划分和整合，为加快和率先城乡卫生统筹发展，构建基本医疗卫生制度，充分发挥医疗卫生在统筹城乡发展，构建和谐船山中应的作用，卫生局做好大量艰苦细致的调研，潜心研究，大担探索，勇于创新，构思的统筹城乡医疗卫生一体化发展的框架和思路，经区委、区政府研究同意并出台了《统筹城乡卫生一体化发展的实施意见》。今天，我们在这里召开现场会，正是贯彻、落实和启动这个实施意见，希望各位医务工作者要认清形势，增强做好统筹城乡医疗卫生一体化发展的紧迫感和责任感，变压力为动力，抢抓机遇，借助统筹城乡发展改革试点这一高位平台，抓重点、带全盘，努力推动城乡医疗卫生一体化健康发展；突出重点，加大措施，全面推进城乡医疗卫生一体化工作快速发展、平衡发展、持续发展和纵深发展，区、乡镇、村三级卫生服务机构要根据各自的功能定位和服务能力，合理确定服务项目和服务范围，建立分级医疗和双向转诊的良性互动机制，研究建立和完善城乡卫生融合发展的长效管理机制；坚持政府主导，加强领导力量，完善责任体系，健全督查机制，加大考核奖惩，形成统筹城乡医疗卫生一体化发展的强大合力，促进城乡医疗卫生一体化更好更快发展。

船山区医院作为我区区域医疗中心，对口支持帮扶基层卫生事业发展，重点解决人员培训、技术指导、学科建设和医疗设备等实际问题，这是贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，推进我区卫生事业发展的一项重要举措，通过资源优势整合和互补，达到深化卫生体制改革，增强卫生事业发展活力，充分调动医务人员积极性，提高卫生服务质量，更好地满足人民群众的就医需求，为人民健康服务的目的。在相互协作过程中，要遵循卫生事业发展内在规律，逐步建立起医院管理和区域卫生事业发展富有生机的新机制，整体提升全区的医疗技术水平、医疗服务水平和管理水平，让老百姓能够享受到价格合理、质量优良的医疗服务。

各位领导、各位来宾，近年来，船山区各项经济和社会事业呈现出了良好的、强劲的发展势头。加强卫生工作，深化卫生改革是区域经济社会协调发展的必然要求，也是为人民群众和创业人员提供良好医疗服务和卫生安全保障的需要。区委、区政府将一如既往的支持卫生事业的发展，希望卫生战线广大干部职工锐意改革、扎实工作，积极探索，不断创新，继续开创卫生改革与发展的新局面，为促进区域经济社会协调发展作出新的更大的贡献！

谢谢大家！

城乡医疗卫生一体化篇（3）

［中图分类号］D669 ［文献标识码］ B ［文章编号］ 1009 ― 2234（2012）02 ― 0030 ― 04

党的十七大报告明确提出“人人享有基本医疗卫生服务”这一战略目标，并对建立基本医疗卫生制度和提高全民健康水平做出了全面部署。2009年7月，卫生部等三部委《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》，提出要“提高公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力，使城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。”同年，我国启动了国家基本公共卫生服务项目，在城乡基层医疗卫生机构普遍开展。当前我国基本医疗卫生服务在城乡之间存在着明显的差距，促进城乡基本公共卫生服务逐步均等化，有利于促进城乡经济社会一体化，提高人民健康水平和生活质量，也有利于促进经济社会平稳较快发展。

一、国内外研究综述

关于基本医疗卫生服务内涵的探讨由来已久。早在1920年，美国耶鲁大学学者威斯诺指出：“公共卫生是防治疾病、延长寿命、改善身体健康和机能的科学和实践。公共卫生通过有组织的社会努力改善环境卫生、控制地区性的疾病、教育人们关于个人卫生的知识、组织医护力量对疾病做出早期诊断和预防治疗，并建立一套社会体制，保障社会中的每一个成员都能够享有能够维持身体健康的生活水准”〔1〕，这一概念在1952年被世界卫生组织采用并一直沿用至今。世界银行（1993）指出：“基本公共医疗卫生计划”包括“免疫、艾滋病防治以及基本临床服务。最低标准的基本临床一揽子服务应包括患儿护理、计划生育、围产期护理以及肺结核及性传播疾病的治疗等”〔2〕。在公共医疗卫生的许多领域，政府应该实行有效的医疗卫生方案，这类活动主要包括“免疫；以学校为基础的医疗卫生服务；计划生育和营养的信息及某些服务；减少烟草和酒精消耗的计划；为改善居民环境而采取的行为调控、信息和限制公共投资；防治艾滋病”〔3〕。常修泽(2007)认为基本医疗卫生“可定在公共卫生和基本医疗，它具有公益性质，可列为均等化的范围”〔4〕。马安宁等（2008）认为，基本卫生服务是“从现实性出发，指现阶段能够实现的、最大效用的、充分体现公平的、基本免费的、在基层卫生机构可以获得的服务”〔5〕。

近年来，基本医疗卫生服务均等化问题成为学术界研究的热点。美国学者D・C.哈同（1991）对美国俄勒冈州依据优先性对医疗服务进行分类的做法作出批评，认为只注重成本――效益的做法违反了救治原则，在面对人们发生突发性生命威胁状况时必须尽最大可能进行救治〔6〕。世界卫生组织（1996）强调，基本卫生服务应当实现在社会成员间的均等化，即使全体居民享有水平大致相当的基本卫生服务，而均等化最基本、最集中的体现是基本卫生服务的公平性，即每一个社会成员都能有相同的机会获得卫生服务，而不因为其所拥有的社会特权不同而出现差别〔7〕。J・赫尔利（2000）认为，如果最需要医疗卫生资源的人在医疗保健服务中得到最多利益，那么在最大化健康所得的效率目标下，平等与效率就可兼顾〔8〕。瓦格斯塔夫等（1997）认为医疗卫生筹资应考虑两个方面：一是垂直公平，即不同支付能力的个人或家庭，为卫生服务支付不同的费用；二是水平公平，即有相同支付能力的个人或家庭支付相同数额的卫生保健支出〔9〕。我国学者崔惠玲等（2003）指出，卫生费用分配城乡差距、地区差距及部门差距影响了中国卫生事业的整体业绩，通过增加对贫困地区的卫生投入，改善卫生费用的投资方向可以提高贫困地区的健康水平 〔10〕。胡琳琳（2005）研究发现，从国际比较来看，我国的健康不平等程度处在较高水平；从地区比较来看，各地区的健康不平等程度存在较大差异。同时，收入不平等程度与健康不平等之间存在较为密切的关系〔11〕。王绍光等（2005）认为，以市场为导向的卫生改革不但没有解决医疗费用上涨问题，反而加剧了这一问题，在医疗保障体系不完善的情况下，降低了弱势人群对卫生服务的获取，使得卫生保健的公平性受到极大的损害 〔12〕。张东豫（2007）认为，城乡医疗卫生差异不仅会产生资源的浪费，而且会加剧人们的心理不公平感，这种不公平感在潜意识中不断加强，继而形成对社会的不信任，这对于我国建立和谐社会会产生不利的影响〔13〕。

可见，基本医疗卫生服务是指全体公民都可以公平享受的、免费的、普遍的医疗卫生服务，在范围上包括公共卫生和基本医疗。前者包括疾病预防控制、免疫、健康教育、卫生监督、妇幼保健、计划生育、精神卫生、卫生应急、急救、采血服务以及食品安全、职业病防治和安全饮水等基础性领域；后者指采用基本药物、使用适宜技术、按照规范诊疗程序提供的最低标准的基本临床医疗服务。城乡基本医疗卫生服务均等化，就是要通过医改建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为城乡居民提供权利平等、机会平等和结果大致均等的医疗卫生服务。

当前，我国基本医疗卫生服务的城乡差距十分突出，不仅制约了农村居民和城市居民一样平等接受医疗卫生服务，而且成为制约城乡经济社会一体化、建设和谐社会的重要因素。因此，急需揭示城乡医疗卫生服务均等化的现状和差距，为促进城乡基本医疗卫生服务均等化提供依据。

二、我国城乡基本医疗卫生服务均等化现状

近年来，我国城乡医疗卫生体系建设步伐不断完善，基本医疗和公共卫生体制改革不断深化，尤其在加强传染病控制、健全公共卫生突发事件的应急机制等方面取得了突出的成效。尽管如此，我国城乡医疗卫生体系建设还存在诸多问题需要解决，深入分析医疗卫生领域存在的不足是推动城乡基本公共医疗卫生服务均等化的前提。

（一）城乡基本医疗卫生服务的总体形势

经过多年的改革，我国医疗卫生事业取得显著成就。2008年全国卫生人员达到778.1万人，卫生机构床位数441.66万张，卫生总费用17204.81亿元，卫生总费用占GDP比重达到4.83%，卫生机构数达到89.1万个〔14〕。各种医疗机构遍布全国，为城乡居民提供了全面的医疗服务，建立了比较完善的传染性疾病控制机制，城镇居民医疗保险制度和农村合作医疗制度不断健全，为推动城乡基本公共医疗卫生服务均等化奠定了良好的基础。2008年，我国居民期望寿命达到76岁，居发展中国家前列。婴儿死亡率19‰，5岁以下儿童死亡率21‰，孕产妇死亡率为45/10万，低于绝大部分发展中国家水平。例如，印度的婴儿死亡率达到52‰，5岁以下儿童死亡率达到69‰，孕产妇死亡率达到450/10万；南非的婴儿死亡率为54‰，5岁以下儿童死亡率67‰，孕产妇死亡率为400/10万。我国一岁儿童麻疹、百白破、乙肝疫苗接种率分别达到94%、97%和95%（如表1所示），疫苗接种水平达到国际先进水平。

不过，与发达国家相比，我国医疗卫生事业还存在比较明显的差距。例如，美国的婴儿死亡率仅为7‰，5岁以下儿童死亡率仅为8‰，孕产妇死亡率仅为11/10万。这些关键指标远远低于我国。从表1也可以看出，澳大利亚、加拿大、法国、德国、意大利、日本、英国等国的婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率和孕产妇死亡率都远远低于我国，说明与医疗卫生事业发展水平很高的这些国家相比，我国基本医疗卫生服务发展任重道远。

（二）城乡基本医疗卫生服务均等化现状分析

当前，我国城乡基本医疗卫生在资源配置，以及卫生服务的可获得性、质量和数量等方面存在明显的失衡，农村在卫生人员、经费、设施设备等方面与城市都存在着一定的差距。

从居民人均医疗保健支出来看，城乡医疗卫生服务处于明显的失衡状态。2009年，全国各省、自治区和直辖市的城市人均医疗保健支出均高于农村。按照城市和农村人均医疗保健支出的绝对差进行排序，城乡差距最大的五个地区依次是天津（919.8元）、北京（853.7元）、重庆（681.1元）、辽宁（629.7元）和陕西（611.5元）。其中，天津城市人均医疗保健支出为1220.9元，农村人均医疗保健支出为301.1元，二者相差919.8元，绝对差距在全国最大。城乡绝对差距最小的是上海，当年上海的城市和农村人均医疗保健支出分别是755.3元和697.1元，相差58.2元（如表2所示）。进一步研究可以发现，普遍地，城镇居民比农村居民更加关注医疗保健，其人均医疗保健支出占消费性支出的比重明显高于农村。例如，2009年，重庆市城镇居民人均医疗保健支出为878.3元，占消费性支出的比重为7.9%；农村居民人均医疗保健支出为197.2元，占消费性支出的比重为6.8%，其他各地区城乡人均医疗保健支出占消费性支出的比重也处于同样的态势〔15〕。

各省、自治区和直辖市的城市卫生技术人员配置均落后于农村。2009年，全国各省、自治区和直辖市的城市每千人口卫生技术人员数均高于农村。城乡每千人口卫生技术人员数的绝对差最大的五个地区依次是青海（8.96人）、北京（6.56人）、（6.43人）、新疆（5.57人）和宁夏（5.2人）。其中，青海的城市和农村每千人口卫生技术人员数分别是11.6人和2.64人，城乡差距在全国最为显著。当年城乡卫生技术人员绝对差距最小的是湖北，其城市和农村的每千人口卫生技术人员数分别为4.69人和2.8人。即便如此，其城乡差距仍旧比较明显，二者相差1.89人。按照每千人口执业（助理）医师进行分析也可以得到相同的结论。

我国医疗卫生设施、设备、先进技术基本上集中在经济发达的都市区和城市大医院，农村缺少卫生资源，造成城乡居民在医疗保健服务和卫生健康水平方面存在明显差距。例如，2009年，重庆市城市和农村的每千人口医院和卫生院床位数分别为3.57张和1.84张，城乡差异十分明显。布局和结构不尽合理，先进医疗卫生技术、设备和优秀人才集中在城市大医院，一方面使得农村和基层社区缺少卫生资源，服务能力十分薄弱，另一方面也使大医院的资源得不到合理利用，难以实现基本医疗卫生服务的公平性。

三、创新城乡基本医疗卫生服务的制度体系

要深化公共财政体制改革，不断完善国家基本公共卫生服务项目，健全城乡基本医疗保障体系，优化医疗卫生资源的城乡配置，构建全面覆盖城乡居民的基本医疗卫生服务，实现人人享有基本医疗卫生服务。

其一，深化公共财政体制改革。要合理界定各级政府对基本医疗卫生服务的支出责任，探索将部分适合更高一级政府承担的事权和支出责任上移的标准、机制和方法，强化省级政府对基本医疗卫生服务的支出责任。给予地方政府与事权相适应的财政自，适时推进资源税、房地产税等地方税的改革，赋予地方政府对某些税种的选择权和某些地方税的税目、税率等的调整权等，充实地方税体系。通过建立和完善奖补机制，建立起县级基本财力保障机制，提高地方政府提供基本医疗卫生服务的能力。加大对革命老区、少数民族地区、边疆地区、贫困地区基本公共服务的转移支付力度，鼓励发达地区支援欠发达地区，完善必要的“对口支援”等横向转移支付制度，发挥财政均衡制度功能。

其二，加强公共卫生体系建设。要根据疾病防控形势不断调整完善国家基本公共卫生服务项目并稳步扩大服务范围，增强居民对公共卫生服务项目的可及性，向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务。建立健全资金监督与绩效考核机制，完善考核方式与方法。完善基本公共卫生服务各项管理制度，合理设定任务目标，层层分解任务，落实责任分工。加强对基层卫生人员技术培训，提高服务标准。加强宣传，提高群众对基本公共卫生服务项目的知晓率，建立城乡统一的居民健康档案，逐步实现城乡基本医疗卫生服务均等化。

其三，完善城乡基本医疗保障体系。建立和完善以基本医疗保障为主体，多种形式的补充医疗保险和商业医疗保险为补充，覆盖城乡全体居民的多层次医疗保障体系，实现人人享有基本医疗保障。完善城镇职工基本医疗保险制度，探讨建立城镇居民合作医疗制度，提高新型农村合作医疗筹资水平，加强政府对城乡医疗救助的补助力度，建立城乡均等化的医疗保障体制。在乡镇和村卫生室实施基本药物制度，统一采购、配送和使用基本药物，实行基本药物零差率销售，减轻农村群众的医药费用负担，切实解决农村居民“看病难、看病贵”难题。

其四，健全城乡医疗卫生服务机制。放宽准入门槛，鼓励社会资本参与提供基本医疗卫生服务，增加医疗卫生资源，扩大服务供给，满足居民多层次、多元化的医疗服务需求，建立有序竞争机制。健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务体系，新增公共卫生资源重点向农村尤其是乡村卫生服务系统倾斜。与基层医疗卫生机构实施基本药物制度同步落实补偿政策，建立健全稳定长效的多渠道补偿机制，保证基层医疗卫生机构平稳运行和发展，调动基层医疗卫生机构和医务人员积极性。建立城市医院对口支援农村医疗卫生工作的制度，采取临床服务、人员培训、技术指导、设备支援等方式，帮助其提高医疗水平和服务能力。

〔参考文献〕

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〔5〕马安宁,郑文贵,王培承.“国民基本卫生服务包研究”概述〔J〕.卫生经济研究,2008，(04):8-10.

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Cost-Effectiveness Meets the Rule of Rescue,Journal of the American Medical Association,1991,26(05):2218-2225.

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Reranking in Health Care Finance:A Decomposition Analysis for the Nergherlands,Journal of Health Economics,1997,16:499-516.

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〔11〕胡琳琳.我国与收入相关的健康不平等实证研究〔J〕.卫生经济研究,2005，(12):13-16.

〔12〕王绍光.政策导向、汲取能力与卫生公平〔J〕.中国社会科学,2005，(06): 101-120.

城乡医疗卫生一体化篇（4）

[Abstract] The reform of rural cooperative medical service has currently just started in China， and the state implemented different medical security system in urban and rural. However， the ultimate goal of Chinese medical care should be the integration of health care in urban and rural. The ultimate way out of Chinese health care is to achieve regional integration of health care in urban and rural by stages， to establish permanent health care management agencies，to allocate rational medical resources in the urban and rural areas， and to achieve the integration of health care financing in urban and rural finally.accomplished the unification of town and country.

[Keywords] urban health care; rural health care; integration of urban and rural medical security

21 世纪以来，我国农村的城市化趋势越来越明显，而且步伐越来越快。我国社会的发展总体上已进入以工促农、以城带乡、改造传统农业、走中国特色农业现代化道路的关键时刻。但是，在当前，我国城乡仍是呈现二元结构，我国在农村和城市实行的是不同的医疗保障政策[1]。因医疗资源有限，城乡分配极不合理，优质医疗资源高度集中在城市大医院，农村居民的医疗保障仍未能得到切实保障。

城乡基本医疗保障制度是城乡社会保障制度的重要组成部分。目前，我国的基本医疗保障制度是一种多元制度并存、分割封闭运行的体制。整个社会基本医疗保障体系被人为地分割为若干独立运行、相互封闭的板块，既在总体上体现出这一体系多元化的制度安排，又在每一制度中显示出其零碎化的制度特点。在基本医疗保障机制统筹层次低、保障能力弱的情况下，制度的多元化与碎片化交织在一起，既不利于实现人员流动与社会融合，也不利于发挥社会保险分散风险的互助共济功能、以通过规模化的医疗保险基金来维持其财务的稳健运行和实现可持续性。近几年来，我国医疗保障体系覆盖面的扩展，以前所未有的速度快速推进，已经基本实现了全民覆盖的制度建设。但是，从公平性角度看，基本医疗保险存在多种制度并存、筹资模式各异、基金封闭运行、人群受益差别很大的问题，城乡之间医疗保障的公平性已经受到严重的挑战。

从长远来看，政府应加大对农村医疗卫生机构的投入，建立城乡居民公平享有的基本卫生保健制度，使城乡居民公平享有疾病预防控制、妇女儿童保健和疾病早期诊断治疗等公共卫生和基本医疗服务，以期逐步缩小城乡在接受卫生服务方面的差距，进一步加快城乡卫生服务体系一体化建设的进程。

1 我国在建设城乡医疗保障一体化体系中存在的障碍

1.1 城乡医疗保健资源配置失衡

城市卫生资源过于集中，高水平医生和高精尖大型仪器设备主要集中在城市大医院，而农村卫生服务机构资源不足，医疗卫生服务的基础设施条件较差，卫生技术人员的业务素质相对较低，不能满足群众对基本卫生服务的需求。调查数据显示，70%的农村人口仅拥有52%的卫生技术人员。2007 年，每千人口医生数在城市地区为2.22 人，农村则仅为0.93 人，前者是后者的2.4 倍[2-4]。

1.2 城乡医疗卫生服务利用的差异

根据第三次国家卫生服务总调查，农村居民的患病住院率要低于城镇居民，前者为34%，后者为43%。另外，农村有14%的患者未采取任何措施，城市此项指标为10%。农村地区两周患病未治疗者中39%是由于经济困难。在不应出院而出院的患者中，城市有34.5%的是自己要求出院的，其中因经济困难的占53.0%；农村有47.0%的是自己要求出院，其中因经济困难的占67.3%。第二，城乡居民医疗保障相关政策内容及实施力度明显不同，保障水平相差较大。主要表现在农村新型合作医疗的筹资水平和参合农民受益水平较低，因病致贫和因病返贫还比较突出。调查数据显示，就住院费用而言，参合农民次均补偿费用仅占次均住院总医疗费用的20～40%，患者需要承担60～80%的住院费用，比例很高。对于参加城镇职工医疗保险者来说，患者仅需承担20～30%的住院费用，疾病负担相对较轻。

人们的卫生服务需求，近80%属于基本卫生服务，在社区即可以得到满足。由于我国城乡社区卫生服务机构尚不健全，加之缺乏有效的政策导向，使得本该在社区可以得到的医疗服务被吸引到城市大医院，形成了需求的正三角形与卫生服务供给的倒三角形的不匹配状态。同时，由于人口老龄化进展加快，慢性非传染性疾病急剧增加，健康教育等预防性措施直接面向人群的社区卫生服务短缺，这些工作均无法到位，不利于保护与增进健康。

1.3 管理体制问题

城镇职工、城镇居民基本医疗保障制度与新型农村合作医疗保险制度各自建立一套完整独立的自上而下的管理系统，造成了条块分割、自成体系、相互不能兼容、行政成本高的局面，存在着行政管理“多元化”的问题，成为各级地方财政和经办管理的沉重负担，因此需要尽快整合管理体制。第四，城乡基层卫生服务机构的基本卫生设施条件较差，卫生技术人员的业务素质相对较低，不能满足城乡居民对基本卫生服务的需求.

城市社会医疗保险经办机构规模较大，信息化条件优越，各项管理制度健全，管理人员素质高，而且经费有保障；而在广大农村地区，合作医疗经办机构管理人员的专业素质明显低下，不利于新型合作医疗的深入发展。

2 城乡医疗保障体系一体化的内容

解决城乡基本医疗保障的公平性问题需要实行城乡基本医疗保障的一体化[5-6]。从国际经验和我国的实际情况看，实行城乡医疗保障一体化是我国医疗保障的最终出路和归宿。在最新公布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中也提出“探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度”的要求。城乡基本医疗保障的一体化必须适应现阶段区域内经济社会发展水平的需要而实行的缴费型社会医疗保险，通过在制度上整合规范，在管理上统筹安排，在组织上统一协调，在受益上基本均等，从而实现区域性城乡基本医疗保障体制机制的一致性。城乡医疗保障体系一体化改革是缩小城乡差距，增加社会公平性的重要途径。

2.1 医疗保障管理机构的城乡一体化

主要包括包括制度一体化、管理一体化和组织一体化。制度一体化就是从现在相互分割的多元制度（主要包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险），经过制度整合发展到二元制度（职工基本医疗保险和居民基本医疗保险），再最终向一元化的区域性一体化国民基本医疗保险过渡。管理一体化首先是在基金管理上，从现有医疗保险基金各自为政、互不调剂的封闭运行转向相互融通、相互调剂的开放运行；其次是在信息管理上，从现有医疗保险管理分散信息系统的独立运行转向建立统一的信息平台与实现区域性信息共享；组织一体化就是从现有劳动社会保障部门、卫生部门、民政部门多头管理转向建立统一的基本医疗保险组织构架进行集中管理、统一协调。

当前，由于作为我国农村医疗保障制度的农村合作医疗制度没有法律上的固定和约束，因此没有一个固定的、专业的政府机构对其进行管理。医疗保障属于公共服务，必须有政府的管理作为其运行的保障。城乡一体化的医疗保障，要有一个法定的、统一的政府组织对其进行管理。从中央到地方的各级政府设立专业医疗保障组织机构，垂直领导，对城市和农村的医疗保障事业统一管理。各级政府中的医疗保障机构按照分级管理，以市(县)医疗保障为主的医疗保障管理体制，对医疗保障工作承担全面责任。

省、自治区、直辖市医疗保障机构全面贯彻中央的医疗保障工作方针政策，把医疗保障纳入国民经济和社会发展规划，制定本地区医疗保障发展规划，落实人力、物力、财力等各项保障措施，保证各项规划目标的实现。

医疗保障部门应充分发挥主管部门职能作用，宣传、计划、经贸、教育、科技、民政、财政、人事、农业、计划生育、环保、药监、体改、中医药、扶贫等有关部门明确其在医疗保障工作中的职责和任务，群众团体在医疗保障工作中发挥积极作用。市(县)级医疗保障部门按照国家有关卫生法律法规，加强全行业管理和卫生监督执法工作，严格医疗机构、从业人员、卫生技术应用的准入，建立并完善医疗技术人员考核制度，禁止非卫生技术人员进入卫生技术岗位，杜绝不具备执业资格的人员执业，严厉打击非法行医。要加强对乡(镇)、村各类医疗卫生机构建设的规范管理，重点对医疗操作规程、医疗安全与质量、合理用药、一次性医疗用品使用、医疗器械消毒等进行监督检查。

2.2 医疗资源分配的城乡一体化

大多数农村人口通过三层医疗体系接受医疗服务：第一层是村一级服务；第二层是乡镇医院或卫生站；第三层是县医院。医疗资源空间分布不平衡。

城乡医疗卫生资源的一体化要从市场和政府两方面来突破。市场方面，社会主义市场经济的运行机制具有合理配制卫生资源的重要作用。从宏观方面看，全社会医疗卫生服务供给和需要是在不断变化的，通过市场配置卫生资源，可以较充分、较合理地发挥卫生资源的作用，减少和避免资源的浪费。从微观方面看，市场经济要求每个医疗保健服务“产品”生产单位都必须充分利用各种资源，以最少的劳动消耗取得最大的劳动成果，并以价格合理、质量优良的医疗服务，参与医疗卫生服务市场的竞争。

政府在城乡医疗资源一体化中的当务之急，是改进医疗服务机构的组织体制，加强对医疗服务设施投资和建设的区域规划。在城镇主要是大城市建立三级医院的合理分工体系，发展社区卫生服务，构建双层结构的医疗服务体系。在基本理顺大城市医疗资源布局的同时，医疗资源可通过医疗集团组织向小城镇和乡一级行政区域转移和扩散，最终实现城市和农村医疗资源的平衡分配和共享。

2.3 医疗保障资金的城乡统筹

当前农村医疗保障制度发展缓慢，新型农村合作医疗制度存在若干问题，其核心原因还是一个资金的问题。根本原因在于农村合作医疗没有像城镇职工医疗保险那样稳定的医疗保障费用。因此，城乡一体化的医疗保障制度的建立，最关键的问题是医疗保障资金筹集的一体化。这就要把城市医疗保障的筹资模式与农村筹资模式以及城市和农村的具体情况相结合[7]。

首先，政府财政支持资金的统筹。明确政府支持的力度和水平，不仅是医疗保障筹资的稳定来源，而且是医疗保障健康持续发展的必要条件。

其次，在确定社会化多元筹资渠道时，我们可以从社会公正的角度，以社会化的眼光寻找社会筹资的切人点，如国家可发行农村居民健康保障债券或农村居民健康保障筹集资金，在国债收入中安排一定数额用于农村健康保障，鼓励或号召社会各界对农村居民健康保障捐款等，还可以加大企业缴纳职工医疗保险金比例。

3 城乡医疗保障一体化的实施路径

由于我国城乡二元结构由来已久，城乡一体化的医疗保障不能企图一蹴而就，需要根据城乡经济差距缩小进程来逐步实现，这种一体化与全国城乡经济、文化等方面的发展密切关联。

3.1 分阶段建立城乡一体化的医疗保障制度

城乡医疗保障差距如此之大，有其产生、发展的原因和基础。造成城乡医疗保障分而治之的最基本原因是城乡经济发展不平衡，因此，城乡经济差距逐步缩小是城乡医疗保障一体化的基础和前提。

城乡医疗保障制度方面的分治也是出现差距的重要原因之一，，因此要从政策上想方设法促成城市和农村医疗保障一体化。首先，在一体化前期，可以先从管理机构上进行一体化，建立城乡一体化的管理机构。省级、市级、县级和乡级政府都要设立医疗保障管理机构，对城市和农村的医疗保障进行法律、政策和资金等方面的统一管理。其次，在城乡医疗保障的领导管理机构建立后，城乡医疗保障的医疗资源共享应该提到日程上来。在医疗资源的共享上，医生到乡村轮流工作提高农村医护人员的素质是最亟待解决的问题。医疗器械、医药等医疗卫生资源应该逐渐走向从大城市大医院向小城市、县城和农村分散的趋势。再次，城乡一体化医疗保障实现领导机构、医疗卫生资源城乡接轨后，最后要实现医疗保障资金的城乡统一筹集、统一运作和管理。

城市和农村医疗保障一体化的实施需要把相互分割、多元并存的制度通过制度并轨建立起二元制度结构。制度整合是走向制度一体化的必经阶段，通过将多元制度整合为二元制度，为实现职工基本医疗保险与居民基本医疗保险的一体化做准备，从而建成区域性基本医疗保险制度。在完成了各自制度内的相互整合以后，将形成职工基本医疗保险和居民基本医疗保险两种制度长期并存的局面。只有经过长期制度创新和重新安排，才能够打破两种制度并存的格局，最终形成区域性一体化的市民基本医疗保障制度。基本医疗保障机制的制度异质性将导致两种制度长期并存。

在建立城乡一体化基本医疗保障制度进程中，控制医疗卫生部门的供方行为以抑制卫生总费用的过快上涨也将是十分重要的，否则，再完备的医保制度都将会被卫生总费用的过快上涨所摧毁。因此，政府主管部门要按照区域卫生规划合理布局医疗卫生服务网络；放松管制、打破垄断，形成医保定点医疗机构多元竞争格局，以形成和完善医疗服务与药品的竞争性定价机制，增加患者的选择性；实行“收支两条线”的财务管理体制改革，彻底解决医疗机构“以医养卫、以药养医”的体制痼疾；规范医疗流程、推行按病种付费，缓解医生“开大处方”的“道德风险”；引导患者合理医疗消费，实行门诊的社区“首诊制”，并在社区卫生服务机构与等级医院之间建立起规范的“双向转诊”制度。

3.2 分区域的实现城乡医疗保障一体化

我国幅员辽阔，不同地区的城乡存在不同的情况，所以必须因地制宜，在不同的地区采取不同步骤的城乡医疗保障一体化进程。在东部发达地区，农村经济基础比较好，可以先实行城乡医疗保障统筹发展，农村居民可以以个人或者以集体的身份参加城市里的医疗保险公司的医疗保险，实现城乡医疗保障的资金统筹。在西部地区，由于农村经济基础比较薄弱，农村居民还没有能力参加到城市里的医疗保险公司里去，这就要放慢城乡医疗保障一体化进程，大力发展农村经济，实现城乡经济差距的缩小，努力创造城乡一体化医疗保障的共同的经济基础，待时机成熟后再进行统筹。

城乡不同的医疗保障政策、医疗卫生资源的城乡分布不均衡等是农村医疗保障发展迟滞的原因之一[9]。从国际上看，我国政府对农村医疗保障的投入和支持太少，因此必须改变这种不合理现状。尽管我国城乡二元社会、经济结构所导致的有差别的城乡医疗保障制度尚会在相当长的时期内继续存在。但从长远来看，建立城乡一体化的医疗保障体系是我国医疗保障发展的最终趋势，分阶段、分地区、有差别地将新农合制度纳入到全民医疗保障体系中，才是真正推进新型农村合作医疗事业长远发展的科学步骤。以科学发展观统领全局，大力推进城乡统筹发展，实现城乡一体化，打破城乡二元结构，创新机制统筹城乡社会保障制度，特别是城乡基本医疗保障制度，可以使全国人民都享有基本的医疗保障；创造稳定的社会局面，为我国经济社会发展创造条件。建立城乡一体化的医疗保障体系，是全面实现小康目标，构建社会主义和谐社会的重要基础，对于提高全民身心健康、促进社会和谐发展、维护社会稳定具有十分重要的意义。

参考文献

[1] 刘新建，刘彦超.2007.实现城乡医疗保障一体化目标的对策初探[J].山西农业大学学报(社会科学版)，6(3):233-236.

[2] 龚俊洁.试论农村医疗保障制度改革及城乡医疗资源的优化配置[J].湖北成人教育学院学报，2004，(4):31-33.

[3] 王红漫，周海沙，李化.进一步完善和加强我国农村公共卫生系统[J].中国卫生资源，2005，8(1):5-7.

[4] 代会侠.农村公共卫生服务体系功能现状及其优化策略研究[M].硕士学位论文.2008.

[5] 赵曼，吕国营.社会医疗保险中的道德风险[M].北京:中国劳动社会保障出版社.2007.

城乡医疗卫生一体化篇（5）

近年来，党中央和国务院提出了基本公共服务均等化的改革目标，而城乡基本医疗卫生服务均等化是基本公共服务均等化的重要内容，是新医改的重要目标，得到了社会各界的广泛重视。城乡基本医疗卫生服务均等化是在公平原则基础上提出的重要理念，也是构建和谐社会的内在要求。但是，我国绝大多数地区城乡基本医疗卫生服务均等化状况却不容乐观，需要进一步总结与提高。

一、城乡基本公共服务均等化与政府职能定位的关系分析

城乡基本医疗卫生服务均等化的实现过程包括三个紧密联系却又彼此不同的阶段：第一是投入阶段;第二是产出阶段;第三是基本效果阶段。在上述三个阶段中，政府职能定位是有所区别的（如表1所示）：

表1 城乡基本医疗卫生服务均等化不同阶段的政府职能定位

城乡基本医疗卫生服务提供过程的三个阶段 政府职能定位 政府的作用

基本医疗卫生服务投入阶段 资金分配 强

基本医疗卫生服务产出阶段 资金使用监督 强

基本医疗卫生服务效果阶段 资金使用绩效评价 较强

政府在城乡基本医疗卫生服务均等化过程中的作用重点体现在城乡基本医疗卫生服务投入阶段，政府通过政府支出结构优化，将社会资源向基本医疗卫生领域倾斜，提高财政支出中用于支持基本医疗卫生服务发展的比例，优化基本医疗卫生服务的内容与质量。但是，政府在城乡基本医疗卫生服务均等化过程中的产出阶段与结果阶段也非常重要。如果基本医疗卫生服务缺乏必要的监督机制和绩效评价机制，那么政府很难对参与主体不规范或者违法的行为予以纠正，也无法在投入阶段对财政资金进行必要的调整，阻碍了城乡基本医疗卫生服务均等化的实现。

二、政府职能不到位是城乡基本医疗卫生服务非均等化的直接原因

1、政府对基本医疗卫生服务支出责任的推诿

各级政府对基本医疗卫生服务支出责任的推诿加剧了基本公共医疗卫生服务非均等化，目前，我国相关法律对各级政府在基本医疗卫生服务领域各自的支出责任做了一般性的划分，但是这种划分不明确，造成了某项具体职能特别是某项跨区域基本医疗卫生服务的支出责任划分上会发生争议。当发生了争议时，上级政府一般通过行政权力强制将具体职能下移给低层次的政府或者通过各级政府间的谈判加以解决，随意性很强。通常造成很多基本医疗卫生服务的事权责任下放到了县、乡级政府，而基层政府的财力有限，最终造成了农村医疗卫生服务提供的困难。

2、基本医疗卫生服务领域政府职能的“越位”与“缺位”

从经济学的角度来看，医疗机构属于准公共产品，具有一定私人品的特征，而公共卫生服务属于纯公共产品，投向公共卫生服务的资金能够更好地提高社会效益。目前，我国政府将过多的资金用于医院建设，而妇幼保健部门和疾病防疫部门等提供公共卫生服务的部门所获得资金支持较少。导致我国很多基层妇幼保健部门和疾病防疫部门难以保证机构正常运转，削弱了这些公共卫生机构职能的发挥。可以说，我国对医院过多地补助是一种政府职能“越位”的表现，而公共卫生服务投入不足则是一种政府职能“缺位”现象，将使得民众的处境更加艰难。

3、政府医疗卫生资源偏向于城市

在城乡分割的二元体制之下，我国城乡差距在不断扩大，相应政府所制定和实施的医疗卫生财政政策也体现出城乡差别的二元性，我国的医疗卫生资源配置逐渐形成了重工业轻农业、重城市轻农村的二元格局，我国医疗卫生资源分配更加偏向于城市，更多的医疗卫生资源投向了经济发展水平更高、经济效益更可观的城市，促使城市基本医疗卫生服务水平得到了进一步的提高，而农村医疗卫生机构所获得医疗卫生资源则逐步萎缩，农村基本医疗卫生服务水平实际上出现了较大的退步，出现了很多问题并爆发了一系列的矛盾，导致我国医疗卫生服务水平存在着非常明显的城乡差别。

三、强化政府在城乡基本医疗卫生服务均等化中的职能

1、以绩效为导向，强化政府公共服务职能

首先，从政府绩效管理过程来看，必须提高政府在基本医疗卫生服务领域的管理透明度，加强政务工作信息公布工作，便于人民群众的监督和参与;其次，从政府行政产出来看，必须保证基本医疗卫生服务的质量过关，满足城乡居民的合理需求;最后，从政府绩效效果来看，必须重视城乡居民对基本医疗卫生服务的满意度，保证政府的各项活动符合广大人民群众利益，充分反映城乡居民的合理诉求。

2、优化政府的卫生职能

一方面，政府不能局限于大城市医疗机构的建设，对于落后地区急需的公共卫生、公共医疗等方面非常重要的支出，财政也必须加大扶持力度。另一方面，国家应当更多地关注农民和其他弱势群体，通过少缴或者免缴保险费的政策提高落后地区基本医疗卫生服务水平，还应适当提高政府在基本医疗卫生服务筹资过程的缴费比例，体现出国家对社会公众健康水平的关注，相应的则可以减轻个人负担，下调个人的缴费比例。

【参考文献】

[1] 安体富，贾晓俊.地方政府提供公共服务影响因素分析及均等化方案设计.中央财经大学学报，2010.3.

[2] 蔡玉胜.我国农村基本公共卫生服务的均等化发展[J].社会工作（下半月）， 2010.4.

城乡医疗卫生一体化篇（6）

1．覆盖城乡的基本医疗保险体系建立

辽宁地区城乡基本医疗保险统筹的第一阶段即是建设覆盖城乡的医疗保险体系。2000年5月，大连市在辽宁地区率先启动了城镇职工医疗保险制度，到2002年底辽宁地区全省范围内实施了城镇职工医疗保险制度;自2004年7月辽宁省在台安、桓仁、大洼、法库、长海等5个县进行了新型农村合作医疗试点工作起，到2009年底全省已经全面建立了新型农村合作医疗制度，实现县、乡、村的全覆盖;2007年8月，辽宁省城镇居民基本医疗保险制度启动，在沈阳、大连、葫芦岛三个城市进行试点工作，截至2009年底，全省14个市级和47个县级统筹地区城镇居民基本医疗保险工作已经全部开展，以政府补贴与居民个人缴费相结合的方式，将原有城镇职工医疗保险制度和新型农村合作医疗保险制度覆盖之外的全部城镇未参保居民，包括少年儿童、在校学生、未参保老年居民及其他未从业人员等，全部纳入到基本医疗保险的保障范围。截至2013年底，辽宁地区人口总数约为4390万人，其中城市人口2917．2万人，占人口总数的66．5%，农村人口1472．8万元，占人口总数的33．5%;2013年全省参加医疗保障的人数为4302．3万人，占总人口98%以上，其中参加城镇职工医疗保险人数为1624．8万人，占37．77%，参加城镇居民基本医疗保险人数为708．5万人，占16．47%，参加新型农村合作医疗保险人数为1969万人，占45．76%。

2．城镇居民基本医疗保险和城镇职工医疗保险内部市级统筹

辽宁省在完成覆盖城乡的基本医疗保险体系的建设后，则着手进行城乡基本医疗保险统筹建设的第二阶段工作，即实现各项基本医疗保险的制度内市级统筹。2011年4月，辽宁省在国家人力资源和社会保障部和财政部的《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》的指导下，了《关于推进城镇基本医疗保险市级统筹工作意见》，提出从2011年起在全省范围内全面启动城镇基本医疗保险市级统筹工作，从2012年开始，全省设区的市级行政区域内，城镇职工医疗保险和城镇居民基本医疗保险及相关的辅助制度基本实现市级统筹，做到市级行政区域内缴费标准、待遇水平、基金管理、经办模式、信息系统的统一。沈阳、大连、辽阳3个城市作为试点城市，先期实现了城镇基本医疗保险的市级统筹。2012年1月1日起，其他各地也相继开始了城镇基本医疗保险市级统筹工作，目前，辽宁地区各市基本实现城镇职工医疗保险和城镇居民基本医疗保险的市级统筹。

3．启动城乡居民大病保险

(1)农村居民大病保险

2013年3月1日，辽宁省农村居民大病保险正式启动。辽宁省新型农村合作医疗大病商业保险实行市级统筹管理，各市保费标准从15元到22元不等;全省统一补偿标准，新型农村合作医疗自负金额1万元以上部分均按50%赔付，不设赔付封顶线，并且建立新型农村合作医疗、大病保险和医疗救助的一站式服务，实现医疗机构垫付、患者出院即时结算;统一承办机构，通过公开招标，确定了中国人寿辽宁分公司承办辽宁地区新型农村合作医疗大病保险业务，统筹办理全省新型农村合作医疗大病报销;统一监督管理，引入保险机构监督管理模式，强化了审核准确性，控制了资金风险。

(2)城镇居民大病保险

辽宁省城镇居民大病保险于2014年1月起已经在全省范围内全面推开。辽宁省内凡是参加城镇居民基本医疗保险的人员，只要住院看病结算时自负部分超过当地的起付线，就都可以享受城镇居民大病保险待遇。大病保险将不设病种限制、不设地域限制、不设报销上限，居民参保也无需缴纳任何费用。城镇居民大病保险是城镇居民基本医疗保险的延伸和补充。城镇居民只要参加城镇居民基本医疗保险，即享受城镇居民大病保险待遇，不再另行缴费。

4．完成新型农村合作医疗的市级统筹试点工作

2014年，辽宁省在继续深入推进新型农村合作医疗支付方式改革的同时，探索开展新型农村合作医疗市级统筹。辽宁地区新型农村合作医疗市级统筹试点工作于2013年7月1日在辽阳市开始的，辽阳市7个县(市)区新型农村合作医疗基金全部纳入市级管理，全市新型农村合作医疗管理实行市级统筹，按照各县(市)区经办机构实行市、县两级共管、以市为主的运行模式，辽阳市落实“两个统筹”，一是统筹新型农村合作医疗经办管理，将各县(市)区新型农村合作医疗业务工作全部纳入市级统筹管理，实行全市统一的新型农村合作医疗制度、政策和经办业务;二是统筹新型农村合作医疗基金管理，将全市新型农村合作医疗基金划归市财政专用账户管理，专款专用，同时统一补偿政策，实行统一支付。

5．城乡居民基本医疗保险市级统筹试点工作

2012年5月，沈阳市于洪区成为辽宁省首个统筹城乡基本医疗卫生服务均等化试点区，进行城乡基本医疗保障一体化试点工作。于洪区作为辽宁省统筹城乡发展综合配套改革示范区，随着全区城市化进程发展的加快，于洪区不断扩大城乡居民基本医疗保险覆盖范围，提高居民的医疗保障水平，同时创新思路、借鉴其他省市经验，探索新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险的统一，建立统筹城乡的基本医疗保险体系。目前，于洪区已经将农民纳入城镇居民基本医疗保险范畴，按照政府、集体、个人3:4:3的比例，为农民缴纳城镇居民基本医疗保险，实现城乡居民基本医疗保险的同等待遇。街道还为城乡居民发放了融合城镇居民养老和医疗保险、新农保、城乡低保、粮食直补、综合缴费等多项功能，各类保障一卡缴费、一卡支取的“幸福卡”。

(二)辽宁城乡基本医疗保险一体化建设现状评析

总的看来，辽宁地区城乡基本医疗保险统筹整体体现为统筹层次偏低。医疗保险统筹层次是指医疗保险资金征集、管理和发放的范围。医疗保险基金的统筹层次低，基金管理风险控制就难以符合医疗保险“大数法则”，从理论上讲，医疗保险的统筹层次越高，其抗风险能力就越强，资金的安全性及保障能力就越高。目前辽宁地区基本医疗保险的统筹层次偏低一方面是体现在基本医疗保险基金市级、县级的低统筹层次，基金规模小，抗风险能力差，管理风险难控制，进而影响基金的合理调配和使用;另一方面是体现在各统筹地区间基本医疗保险政策差异大，各项制度独立运行，难以适应人口流动等社会经济发展的需要，异地就医受到严格限制，目前辽宁省大多数地区，基本医疗保险卡都仅局限在本区域内使用，异地居住人员无法在所居住城市使用医疗保险卡购药和门诊治疗，而异地住院则必须先办理异地就医关系转移手续，并且参保人在异地就医时，需要先垫付医疗费，回到参保城市再凭单据报销，报销手续繁琐，报销时间迟滞，而起付标准往往也要高于本地就医标准。与全国其他省份横向对比，辽宁地区的城乡基本医疗保险统筹水平也相对落后。目前，全国已经有天津、青海、山东、重庆、广东、宁夏、浙江等七省(直辖市)完成了城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的整合，建立了统一的、城乡一体的城乡居民基本医疗保险制度。辽宁地区的城乡居民基本医疗保险统筹目前只在沈阳市于洪区开展试点工作。

二、辽宁城乡基本医疗保险一体化发展的障碍分析

(一)城乡经济社会发展二元化

城乡经济的二元化发展水平是影响辽宁地区统筹城乡基本医疗保险发展进程的主要因素之一。由于建国初期我国“重工业轻农业”的历史原因和城乡地域差异的自然原因，造成我国经济发展上的城乡二元结构，最直接的结果就是我国城乡经济发展水平的不平衡，城乡居民收入水平和消费能力差距悬殊。2012年辽宁地区城市居民年人均可支配收入为23222．67元，农村居民年人均纯收入9383．72元;城乡居民消费支出方面，2012年辽宁地区居民消费支出为7894．4亿元，其中，城市居民消费支出为6560．6亿元，农村居民消费支出为1333．8亿元，城乡居民消费支出构成比例为83．1和16．9，差距较大;再看人均消费支出水平，2012年辽宁地区人均消费支出为17998．7元，其中城市居民人均消费支出为23064．9元，而农村居民人均消费支出为8651．7元，差距也是十分悬殊的。差异悬殊的城乡经济发展水平，是辽宁地区统筹城乡基本医疗保险的一大绊脚石。一方面，城乡居民收入和消费能力差距巨大，使不同群体的投保支付能力相差悬殊，农村居民的低收入水平导致其投保支付能力的低下。以沈阳市为例，目前城镇居民基本医疗保险个人筹资金额为500元，如果要将农村居民的个人筹资金额由70元提高到500元，对于年人均收入不足万元的农村居民来说，很多农村居民将难以负担而放弃投保。另一方面，在农村收入水平较低前提下，仅依靠提高农村居民个人筹资金额难以实现筹资标准的统筹，地方财政必须发挥作用，加大补贴金额，然而辽宁地区农村人口数量庞大，2012年，辽宁省农村人口为1494万人，仅靠财政补贴实现筹资标准的统筹，对于地方财政的压力是巨大的。

(二)三项基本医疗保险制度差异较大

三项基本医疗保险制度的制度分设、管理分离，其筹资标准和补偿水平差异显著是辽宁地区城乡基本医疗保险难以统筹的另一个原因。一方面，三项基本医疗保险中保障水平最高的是城镇职工医疗保险，体现在筹资标准最高、补偿水平最优、保障范围最高，城镇居民基本医疗保险次之，新型农村合作医疗整体保障水平最低。如果以现有各自的筹资水平将城乡基本医疗保险基金统筹，医疗保障待遇均等化，无疑会影响原来保障水平较高的城镇职工医疗保险和城镇居民基本医疗保险的保障水平。因此，要提供同样的保障水平，必须要统一筹资水平，然而，缩小三项基本医疗保险的筹资水平差距也并非是一夕之功，受经济发展水平、群众心理承受等多方面因素影响。另一方面，三项基本医疗保险制度基金运营和管理由不同部门分治造成制度间衔接困难。因为三项基本医疗保险制度运用和管理各自独立，平台建设不衔接，信息互通有限，加大了部门间的协调成本，增加了运行和管理成本;另外制度间的难以对接，即使两项制度在筹资和补偿上逐渐加强衔接，衔接的行政成本也会很高。这些均从不同程度上阻碍了辽宁地区的城乡基本医疗保险一体化发展。

(三)医疗卫生资源配置不合理

辽宁省各地区间、城乡间所提供的公共医疗卫生存在很大差异，这也阻碍了辽宁地区城乡基本医疗保险一体化的发展。城乡二元化发展使得卫生资源分配不合理，优质医疗资源和人才更多的涌向城市，而农村地区的基本医疗设备和医疗技术人员与城市相比，具有明显差距。2011年，辽宁省拥有医院数量为831家，社区卫生服务中心1038家，乡镇卫生院990所。拥有医院和卫生院床位数为198577床，每千人拥有医院和卫生院床位数为4．67张，每千人拥有医护人员数为4．46人。而其中乡镇卫生院拥有床位数为26995张，人员24780人，每千人农村人口拥有乡镇卫生院床位数为1．30张，每千人农村人口拥有乡镇医护人员数为1．19人。不均等的医疗资源分配除了会导致资源的低效率利用，无法满足农村居民的基本医疗卫生服务需求外，同时也阻碍着城乡基本医疗保险统筹发展的步伐。以沈阳市为例，新型农村合作医疗投保居民在乡级医院住院的报销比例为70%－85%，区级医院为65%－80%，市级医院为45%－50%;而城镇职工医疗保险和城镇居民基本医疗保险在一、二、三级医院住院的报销比例在75%－90%左右。如果统筹城乡基本医疗保险的报销比例，以现有辽宁地区城乡医疗卫生服务的供给结构，人们更愿意选择医疗条件和医疗服务更好的更高级别的医院，这样无疑会给医疗机构造成巨大的压力，同时也会影响城市居民的医疗卫生服务现状。所以，城乡基本医疗保险的统筹对辽宁地区城乡医疗卫生服务均等化水平也提出了挑战。

(四)信息平台与载体建设滞后

信息化系统建设滞后，信息系统不兼容也影响了城乡基本医疗保险管理资源的整合和有效利用。目前，辽宁地区各医疗保险经办机构信息化系统建设进度参差不齐，人力资源和社会保障部门、卫生部门、财政部门之间的信息系统不对接，使得各部门间的医疗保险信息及数据无法共享，医疗保险机构和卫生部门都要相应地设立经办服务窗口，各自配备人员和建立网络信息平台，造成了严重的重复建设，增加制度的运行成本，造成人力、财力、物力的浪费，也使得医疗保险经办机构的经费紧张，不利于经办机构管理效率和服务效率的提高。另外，站在管理基础工作的角度，部门间对账等仍是以半信息化手段为主，基金缴拨和划转不及时、资金在途时间长以及支出户延压资金等问题没有得到有效解决，更是成为基本医疗保险基金统筹的根本。

(五)基层财政困难

社会保障水平应该与经济社会发展水平相适应，即社会保障事业需要政府的财力支持。然而辽宁地区的基层财政困难是阻碍城乡基本医疗保险统筹进一步发展的障碍。目前，辽宁地区的城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险是由政府主导、财政补贴的社会保障制度。对于财政补贴的部分由各级政府共同出资，然而更多的出资任务落在省以下基层政府身上，特别是县乡级基层政府。分税制之后，由于我国多数地区实行的分税制不完善，导致地方政府的财权与事权不对称，省级政府财力集中度高，转移支付力度不足，造成省以下政府间分配不均衡，各级政府纵向财力差距过大。基层政府要以较低的财力去承担较高的出资任务，这就使得地方政府在基本医疗保险资助的配套资金方面很吃力，基本医疗保险的待遇水平也无法得到快速的提高，更不要说去支持对于地方财力要求更高的统筹城乡基本医疗保障了。

三、推进辽宁地区城乡基本医疗保险一体化建设的对策建议

(一)辽宁城乡基本医疗保险制度一体化建设的总体思路

1．各项基本医疗保险内部的市级统筹

首先应该实现各项基本医疗保险的内部市级统筹，目前辽宁省城镇居民基本医疗保险和城镇职工医疗保险已经完成了各地的市级统筹，新型农村合作医疗应该加快步伐，早日实现市级统筹。

2．分阶段统筹城乡居民基本医疗保险

在完成各项基本医疗保险内部市级统筹后，应该探索基本医疗保险进一步统筹的路径。根据其他地区的经验来看，目前普遍的做法是，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，即将农民纳入城镇居民基本医疗保险，建立城乡居民基本医疗保险。这主要是因为城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的保障对象都是没有工作的居民，并且筹资方式都是个人出资、财政补贴相结合的方式，具有一定的共性。然而，城乡基本医疗保险统筹要因地制宜，统筹过程要与地方经济社会发展水平相适应。即使一些地区有成功的经验，但是也不能照搬成功地区的模式，因为不同地区经济社会发展水平不同，无法适应同样的模式。辽宁地区经济发展水平一般，城乡发展差距较大，如果对城乡居民基本医疗保险进行“一步式”统筹，对于原本就不富裕的地方财政来说，压力太大。因此，辽宁地区城乡居民基本医疗保险统筹应该分两阶段进行:第一阶段可以先放开选择，不以户籍作为农村居民的限制条件，有条件的农村居民可选择加入城镇居民基本医疗保险;第二阶段，伴随新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险的保障差距的逐步缩小，再将全部农民纳入城镇居民基本医疗保险，实现城乡居民基本医疗保险的市级统筹。

3．城乡居民基本医疗保险与城镇职工医疗保险并轨，实现城乡基本医疗保险市级统筹

因为城镇职工医疗保险的筹资与居民基本医疗保险不同，是由单位和个人共同出资，其保障水平也高于居民基本医疗保险，整合的难度和复杂程度最高，因此将其最后与城乡居民基本医疗保险统筹，真正实现统筹城乡的基本医疗保险体系。4．实现辽宁地区城乡基本医疗保险的一体化在市级城乡基本医疗保险统筹后，就要探索全省一体化的城乡基本医疗保险制度。越高层次的制度整合和资金统筹，其保障能力也越大，公平性也越高。因此，省级城乡基本医疗保险一体化无疑是城乡基本医疗保险统筹发展所奋斗的目标。然而一体化，并非是筹资水平和保障待遇的完全均等化，以辽宁地区目前城乡经济社会发展水平来看，更应该选择“一个制度、多种费率、多种待遇”的分层城乡基本医疗保险的一体化。一个制度，多种费率及待遇选择，居民可以根据自己情况选择，这样一方面可以减轻财政负担，另一方面，居民也能够享有机会均等的基本医疗保障待遇。

(二)整合城乡基本医疗保险管理和经办机构

三项基本医疗保险的管理和经办机构目前是分立的，整合基本医疗保险的管理和经办机构是统筹城乡基本医疗保险的前提和基础。因此，应尽快整合各医疗保障管理机构，实现统一管理。由一个部门统一管理，这样可以避免财政重复投入，加大政策执行力，同时降低行政运行成本。更重要是可以统筹各项医保基金，实现基金之间的流动与互助，便于各项基本医疗保险制度的衔接。如韩国和台湾地区在实现全民医保之后，城乡医疗制度统一划归社会福利与卫生部管理，释放了大量人力和经费，行政运行的效率得到显著提高。再以江苏省苏州市的常熟、张家港和吴江等地为例，他们的做法是将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统一到当地卫生部门主管，也取得了明显成效。鉴于辽宁地区城市人口占2/3以上，城市化程度较高，建议将现有三种基本制度都并入人力资源与社会保障部门管辖范围，改变过去由卫生部门和人社部门分而治之、卫生部门既是执行者又是监督者的不合理局面。

(三)支持城乡基本医疗保险一体化的财政措施

基本医疗保险的公共产品属性，决定了政府在其筹措资金上的主导地位。因此各地财政能力的均等化是城乡基本医疗保险一体化建设的基础。一方面是合理划分各级地方政府的事权，根据事权配置相应的财力，破解城乡基本医疗卫生服务一体化的资金瓶颈问题;另一方面，加大转移支付力度，把体现公平性和提高人民健康水平的医疗卫生事业和基本医疗保险制度的专项转移支付作为重点内容。

(四)平台建设

1．卫生服务平台

增加农村医疗卫生事业投入，缩小城乡卫生水平差距，搭建城乡均等化的医疗卫生服务平台，对于促进城乡基本医疗保险一体化发展具有一定的保障作用。对于大多数农村居民来说，受地域和交通条件的限制，选择去乡村医疗卫生机构更为便利，并且往往乡村医疗卫生机构医疗平均医疗费用更低，但仍然有许多农村居民因为考虑到乡村医疗卫生服务能力有限，而放弃就近就医，选择更远更贵的大医院，农民对乡村医疗机构缺乏信心主要是因为目前乡村医疗卫生资源不足，体现在硬件的短缺、技术的落后和医疗服务水平的低下。所以，在财政投入上向乡村基层卫生机构倾斜，大力更新医疗设备配置、支持业务用房建设和增强技术力量，从根本上改善乡村医疗卫生机构的就医环境，逐步实现城乡医疗卫生服务水平的均等化。这不仅能够方便农民就近及时看病，有效降低农民的医疗负担;而且在城乡基本医疗保险的一体化后才不会造成农村居民因城乡医疗卫生服务有所差异，而大量涌入城镇医院，造成城镇医疗机构和乡村医疗机构一个超负荷运载、一个闲置浪费的现象。因此，搭建城乡均等化的医疗卫生服务平台是保障城乡基本医疗保险一体化发展的保障条件。

城乡医疗卫生一体化篇（7）

【摘 要】统筹城乡卫生事业发展是新世纪新阶段重大战略任务。本文通过对__卫生事业面临的形势进行了分析，明确了统筹城乡卫生事业发展的现实基础和制约因素，探讨了一些工作措施，力争缩小城乡人均医疗服务的差距，努力推动城乡居民基本医疗卫生服务均衡化。【关键词】统筹城乡发展 对口支援 新型农村合作医疗制度公共卫生服务体系 城市社区卫生服务体系医疗卫生事业关系到人民群众的身体健康和生老病死，与人民群众切身利益密切相关，统筹城乡卫生事业发展是新世纪新阶段重大战略任务，是贯彻落实科学发展观，实现经济与社会协调发展，构建社会主义和谐社会的重要内容之一。是__建设渝东北地区的经济中心、和谐稳定新库区的示范区、城乡统筹发展的重庆第二大城市的内在要求。总书记指出，要强化政府责任和投入，努力缩小城乡之间、地区之间、不同收入群众之间医疗卫生服务差距，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。一、统筹城乡卫生事业发展面临的形势（一）统筹城乡卫生事业发展的现实基础直辖建区以来，__卫生事业持续快速发展，综合实力显著增强，20__年，卫生机构年收入5.37亿元，比直辖时增长近3倍。全民、集体卫生机构57个，其中医院7个（三级甲等医院1所、二级医院5所、未评级区级医疗机构1所），卫生院44个(其中中心卫生院15个、乡镇卫生院27个、街道卫生院2个)，疾病预防控制、卫生监督、血站、卫干校、皮肤病防治、新农合管理机构各1 个，村级卫生组织共有村卫生室808个。床位3569张，每千人口床位2.10张，高于全市平均水平。全区有3322名医技人员，有1万元以上医疗设备1557台件，公立医疗机构共接诊门诊病人 215万人次。以三峡中心医院为龙头的优质医疗卫生服务体系初步形成，统筹城乡卫生事业发展的医疗卫生服务能力日益增强。“少取”迈出历史性步伐，“多予”有了良好开端，初步建立了新型农村合作医疗、城乡对口支援等统筹城乡卫生事业发展新机制，为统筹城乡卫生事业发展奠定了良好基础。（二）统筹城乡卫生事业发展的制约因素__区是一个位于三峡库区腹心的农业大区，城乡卫生事业发展极不均衡，城乡二元结构突出，服务差距大，城区卫生总量有限，对农村的辐射带动何吸纳承载能力不强。农村卫生事业发展滞后，农村卫生基础薄弱，卫生专业人才匮乏、素质不高，卫生服务的公平性和可及性差。农村卫生的薄弱，严重制约了农村居民健康水平的提高，阻碍了农村经济社会的发展和新农村建设。――农村卫生服务体系不完善，服务能力不高。全区有中心卫生院14所，普通乡镇卫生院30所,乡镇卫生院发展极不平衡，服务能力总体水平不高。三级防保网络的网底开始破裂，乡村两级功能发挥尚需加强，无法为人民群众提供有效的公共卫生服务。__区乡镇卫生院服务体系一览表项 目单位20__所占比重（％）备注（一）卫生服务体系规范化乡镇卫生院所1229建立职工养老保险的卫生院所3483建立职工医疗保险的卫生院所1639一体化管理试点的卫生院所1126.8一体化管理的村卫生所所13527.5（二）设备配置缺救护车的乡镇卫生院所2048.8缺b超的乡镇卫生院所614.6缺心电图机的乡镇卫生院所614.6缺x光机的乡镇卫生院所24.9缺妇科基本设备的卫生院所717没有开展三大常规检查的卫生院所717――农村卫生人才问题。一是农村卫生人才极度紧缺。我区系农业大区，农业人口近120万，而农村卫生专业技术人才仅有417名，严重不能满足广大农民群众的医疗需求。据调查：几乎所有乡镇卫生院近10来年没有进一个大学生。如我区较远的白土中心卫生院，负责片区5万多人口的医疗、妇幼、防疫、健康教育、卫生监督等工作，现只有医护人员13名。甚至部分乡镇卫生院只有1-2个人 ，如梨树乡卫生院只有2人，普子、地宝乡卫生院仅有1人，连正常业务都不能开展。二是人才分布不均。高层次人才主要集中在城区，农村存在低学历、低职称的现象，农村人才的学历、职称结构严重不合理。三是人才流失严重。近2年来，已有高级人才及新进的大学本科生50余辞职。二、统筹城乡卫生事业发展的工作措施（一）建全农村卫生服务体系1、进一步理顺乡镇卫生院管理体制。全面推行“一镇（乡）一院，统筹分院（门诊），片区和委托相结合，乡村联办”的农村卫生机构设置模式。即，每个建制镇（乡）只设一个镇（乡）卫生院，下设分院（门诊部）；镇（乡）卫生院对辖区内的分院（门诊部）实行统一管理或者独立核算，统筹协调，对疾病控制、卫生监督、妇幼保健、初级卫生保健、新型合作医疗以及乡村卫生组织一体化管理等工作实行统一管理；根据地域联系，农村卫生院实行片区管理，中心卫生院协助区卫生局协调处理卫生工作相关事务；为了尽快提高边远地区部分乡镇卫生院的医疗服务能力和管理水平，进一步整合农村卫生资源，选择实力较强的中心卫生院托管实力较弱的乡镇卫生院，以解决当地群众看病难问题。乡镇卫生院对所属村卫生室按照乡村卫生服务管理一体化的实施办法实行统一管理。2、加大村卫生所（室）建设力度。结合村级公共服务中心建设要求，采取“政府投入为主、集体和个人投入相结合、民办公助”等多方筹资方式，完成全区村卫生所（室）的建设任务。进一步规范化村卫生室建设，结 合推行乡村卫生服务管理一体化，规范乡村医生服务行为管理，加强乡村医生从业管理，建立健全乡村医生考核制度。有条件的地方要积极探索将村卫生所（室）的人员调配、工资收入纳入卫生院统一管理。（二）建全城乡医疗机构对口支援机制以建立城市医疗机构对口支援农村医疗机构开展师带徒拜师活动制度为切入点，充分利用__比较丰富的城市卫生资源全方位的长期稳定地支援农村卫生。分四个方面进行：一是开展拜师活动，形成点对点、一对一的师徒关系。二是管理援助。支援单位派管理方面的人员帮助受援单位建立健全规章制度、加强内涵建设，使受援单位的管理工作逐步达到科学化、标准化、规范化和法制化。三是技术援助。以专题讲座等形式进行技术援助，有计划地免费接受受援单位人员进修。四是设备援助。各支援单位根据实际情况，新购买适宜医疗设备或将闲置和更换下来的医疗设备无偿赠送给受援单位。（三）加强卫生服务网络建设以镇乡卫生院为重点，健全区、乡、村三级公共卫生服务网络，从整体上为提高群众的健康水平提供保障条件。在中心卫生院设立公共卫生中心，在一般镇乡卫生院设立公共卫生站。以区疾病预防控制中心、妇幼保健院、卫生监督所等区级公共卫生服务机构为龙头，中心卫生院、镇乡卫生院等农村公共卫生服务机构为中心，村卫生室为基础，构成全区三级公共卫生服务体系。农村公共卫生服务实行能级管理和片区管理。公共卫生中心设主任、副主任各一名，分别由中心卫生院院长和分管院长兼任；公共卫生站设站长一名，由镇乡卫生院院长兼任。公共卫生中心主任、副主任和公共卫生站站长由区卫生局任命。公共卫生中心（站）工作实行主任（站长）负责制。公共卫生中心（站）的工作人员编制数由区编办核定，原则上按辖区人口1/10000的比例分别确定专职卫生防疫人员、妇幼保健人员和卫生监督人员。公共卫生中心（站）工作人员纳入卫生局统一管理，由卫生局聘任，定编不定人，实行动态管理。给予60%的工资补助，通过公共卫生服务券给予工作补助。各卫生院每年从业务收入中提取一定经费，用于公共卫生服务工作。（五）完善新型农村合作医疗制度建设调整新型农村合作医基本用药目录和基本诊疗目录等政策措施，让参合农民获得实实在在的好处。进一步加强新型农村合作医疗宣传教育工作。进一步完善滚动筹资等低成本、多形式、简便易行的农民个人筹资机制。做好新型农村合作医疗制度与农村医疗救助制度的衔接，提高贫困农民的受益水平。研究制定农村适宜的基本医疗服务包，逐步明确农村基本医疗服务范围，完善单病种付费和处方最高限价制度。继续规范农村医疗机构药品采购工作，实行严格的药品限价措施，采取有效措施遏制医药费用不合理增长。（六）推进城市社区卫生服务体系建设建立和完善以政府举办的区级医疗机构为骨干，社区卫生服务中心为依托，社区卫生服务站为细胞的城市卫生三级服务网络。社区卫生服务机构主要通过整合现有卫生资源，由政府举办的一级和部分二级医院改造改制设立。原则上按照3万―10万居民或街道办事处所辖范围设置1所社区卫生服务中心，根据需要设置社区卫生服务站。鼓励社会力量参与社区卫生服务，充分发挥社会力量举办的社区卫生服务机构的作用。逐步建立区级医院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站分级医疗和双向转诊制度，构建新型城市三级医疗服务体系，逐步实现“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的目标。（七）加强农村卫生人才队伍建设利用国债加强农村卫生人才队伍建设项目和人才培训专项经费，组织实施乡镇卫生院院长管理知识培训和乡镇卫生院业务骨干、乡村医生培训，开展对培训工作的督导检查和效果评价，保证培训工作取得实效。开展多种形式的农村卫生人员学历教育，不断提高农村卫生技术人员的学历层次，为农村卫生医疗机构培养更多的适宜人才。农村卫生院每年制订并落实卫生专业人才培养计划，以发展适宜的专科技术为目标，做到人员、技术、设备配套，不断提高服务能力和服务水平。探索建立农村卫生人员养老保险、医疗保险机制，稳定农村卫生队伍。三、统筹城乡卫生事业发展的保障机制（一）加强领导，健全机制坚持把统筹城乡卫生事业发展的工作作为全区卫生工作的重中之重，建立主要领导负总责、工作人员专司其职的统筹城乡卫生事业发展的工作领导体系。建立统筹城乡卫生事业发展领导小组，切实加强对统筹城乡卫生事业发展工作的领导。建立完善考核机制，加强督促检查，把统筹城乡卫生事业发展的工作实绩作为检验卫生干部执政能力和执政水平的重要标志，作为考核和任用干部的重要依据。（二）推进改革，加大投入改革公共财政制度，调整优化财政支出结构，扩大财政对基本公共卫生服务的覆盖范围。加大卫生事业投入，保证卫生事业费增长幅度不低于财政经常性支出增长幅度。（三）解放思想，强化宣传统筹城乡卫生事业发展，没有现成的模式，需要解放的思想，改革的胆略，需要创新的勇气，创新的思维，创新的举措。我们要充分利用各种媒体，采用多种形式，广泛宣传新政策，新任务，及时报道工作进展及成效，总结新的经验，好的做法，形成全社会关心支持卫生事业的良好氛围。参考文献【1】潘华，邢金水，农村三级预防保健网的财政投入分析[b]，中国卫生 （20__）06-0251-02【2】邱志军，罗守福，搞好六大体系建设，实现乡镇卫生院可持续发展[a]，中国卫生经济研究 （20__）05-0031-02

城乡医疗卫生一体化篇（8）

    2城乡居民医疗保险一体化面临的问题

    2.1管理体制不顺,制度衔接困难

    随着城乡一体化进程的推进,城乡居民的身份界限日渐模糊,劳动力岗位变换与个人社会身份变更频繁,管理部门的分散使得医保关系转移接续问题越发突出[4]。管理分割的格局加大了医保制度间衔接的难度,对进一步推进城乡医疗保险一体化造成极大障碍。

    2.2经办能力不足,制约制度并轨

    医疗保险经办能力是制度正常运行和可持续发展的支撑力量,在城乡一体化的大趋势下,医疗保险经办机构服务的参保群体呈现流动性较大、需求多样化等特点,使经办管理服务难度加大[5]。在制度运行过程中,基层经办机构普遍存在人员配备少、业务经费不足、经办人员素质不高等问题。经办人员缺少专业知识和专门培训,并长期超负荷工作,将会严重影响工作效率与质量。同时,医保经办信息化建设尚处于发展阶段,基于各项制度建立的经办信息网络系统条块分割,信息资源难以互通共享。可见,经办能力不足将制约医疗保险城乡一体化的进程。

    2.3统筹层次较低,保障水平不高

    目前,我国城镇居民医疗保险制度基本实现了市级统筹,但新农合制度很多还以县级统筹为主。根据大数法则,统筹层次低将会使基金总体规模较小,基金抗风险能力较弱,将不利于医保基金的可持续发展。筹集的资金很难满足部分人群的医疗保障需求,影响了参保居民的受益面与保障水平。同时,新农合较低的统筹层次给流动人口异地就医带来不便,使医疗保险管理成本增加、管理效率降低。推进城乡医疗保险制度之间并轨,需要进一步提高新农合的统筹层次。

    2.4基层医疗服务水平低,疾病预防意识弱

    在我国现行的二元医疗保障制度下,优质的医疗资源和卫生技术人才大量涌向城市,而农村和城市的社区卫生机构则缺乏医疗设备和医疗技术人员,使基层医疗机构所能提供的医疗项目和医疗水平十分有限,难以满足患者日益增长的医疗服务需求,导致部分患者到县级以上医院就诊。与此同时,我国对农村社会保障的投入仅为城市的1/8,而农民人均占有国家社会保障投资的份额只有城镇居民的1/30[6]。卫生资源的不合理分配直接损害了弱势群体特别是农村居民的基本利益,有碍于医疗卫生服务的公平性。此外,从医疗保障范围来看,城镇居民医疗保险和新农合都是以保大病为主,忽视了疾病预防和初级卫生保健的功能,实际上放弃了承担多数人员基本医疗需求的保障责任。而城乡居民的疾病预防意识普遍较弱,大多数城乡居民没有健康体检的观念,容易使小病拖成大病,进而使医疗费用大大增加,影响医疗保险基金的可持续发展。

    3城乡居民医疗保险一体化的对策建议

    3.1理顺管理体制,确保制度的有效运行

    建立统一的医疗保障管理体制是整合城乡医疗保险的重要前提条件,而明确医疗保障管理责任的部门归属是医疗保障管理体制的核心问题[7]。主管城镇居民医疗保险的劳动保障部门和主管新农合的卫生部门都有各自的优势和不足王保真等人认为整合统一后的医保制度最终归属哪个部门管理,需要经过实践的检验、科学的论证与审慎的政治决策[8]。这需要结合本地的实际情况,从多方受益为出发点,使管理部门整合后让参保人群最大程度受益。此外,需要整合城镇居民医疗保险与新农合的经办管理资源,统一城乡医疗保险经办机构,实现医疗保险归口管理,构建起城乡一体化的服务平台,为顺利推进城乡医疗保险制度统筹发展创造条件。

    3.2加强经办队伍建设,完善信息网络平台

    面对数目庞大的服务人群,城乡医疗保险经办机构需要建设业务精良、高效率的管理队伍,以确保城乡医疗保险一体化工作的稳步推进。本着精简、效能的原则,各级财政应尽快落实工作经费和人员编制,机构定期组织队伍进行专业知识和技能方面的培训与考核,从而全面提升队伍的素质,以适应范围更广、需求多样化、任务繁重的管理服务要求。从统筹城乡医疗保障试点地区来看,各地对建设信息网络平台非常重视。完善的信息网络平台,是实现精细化管理的技术保障[9]。因此,应加大政府财政投入,建设覆盖城乡、功能齐全、资源共享的信息化管理系统,统一信息标准和操作软件,实现城乡网络系统整合,为城乡医疗保险制度并轨提供技术保障。

    3.3提高统筹层次,保障基金可持续发展

城乡医疗卫生一体化篇（9）

中图分类号：F292　文献标识码：A　文章编号：1672-3198(2009)10-0085-01

作为我国中西部地区特大型中心城市，成都市城乡居民各占一半。具有典型的“大城市、大农村”特色。因此，能否实现城乡统筹发展、缩小城乡差距对成都市经济社会发展全局意义重大。从2003年召开第一次推进城乡一体化现场会到2007年被确定为国家统筹城乡综合配套改革试验区再到今天。成都市致力于统筹城乡经济社会发展、推进城乡一体化，取得了不斐的成就。实现医疗保障城乡统筹不仅有利于增强医疗保障制度的公平性、提高医疗保险管理机构的运行效率，还有利于缩小城乡差距、统筹城乡经济社会发展。在工业化、城镇化、人口老龄化背景下，统筹城乡医疗保障体系已成为大势所趋。作为全国较早开始进行医疗保障城乡统筹的城市，成都市的成功经验对全国其他地区具有较强的借鉴意义。成都市成功实现统筹城乡医疗保障体系的经验有如下几点；

1　“全面覆盖－城乡统筹－城乡一体”的统筹路径

在对现有的各项医保制度进行扩面、完善，实现对城乡居民的全面覆盖的基础上，统筹城乡医疗保障体系，最后朝着城乡一体的目标迈进。在城镇职工基本医疗保险建立之后；成都市先后建立了农民工医疗保险(2003年)、失地农民医疗保险(2004年)、新型农村合作医疗(2004年)、少儿住院医疗互助金(2005年)和城镇居民基本医疗保险制度(2006年)。随着医疗保障扩面行动的不断推进和各项制度的不断完善，成都市医疗保障制度的覆盖范围不断扩大。2007年，参加基本医疗保险制度的人数达1001.95万人，基本上覆盖了城乡所有劳动者以及全体城乡居民。随后。成都市废止新农合、城镇居民基本医疗保险和少儿住院医疗互助金制度，实行统一的城乡居民基本医疗保险制度，打破了城乡医疗保障二元结构，实现真正意义上的城乡统筹。成都市将下阶段的目标确定为城镇职工医疗保险与城乡居民医疗保险制度并轨，实现医疗保障城乡一体。

2　统筹过程中注重新制度与原有制度的过渡、衔接和协调

成都市在建立城乡居民基本医疗保险制度、实现医疗保障城乡统筹的过程中，非常重视与原有制度的过渡、衔接和协调。一是新制度与新农合的过渡和衔接。成都市城乡成年居民基本医疗保险缴费标准分设100元、200元、300元三档，财政补助的基本标准统一为每人每年80元。如果按100元的基本档缴费，农民每人每年只需缴费20元，与新农合的费用相同，不会增加农民负担。二是新制度与城镇职工基本医疗保险制度的协调和衔接。参加了城镇职工基本医疗保险的人员，在医疗保险关系终止后，可在规定的缴费时间内参加城乡居民基本医疗保险。三是各项医疗保险制度与城乡医疗救助制度的衔接与整合。成都市将部分医疗救助作为参保补助整合到城乡居民基本医疗保险中，城市“三无”对象、农村五保户、低保人员和农村优抚对象中的贫困户的个人缴纳部分由民政部全额补助。而且，参加城乡居民基本医疗保险的低保人员、农村五保户残疾人等困难人员，按规定比例报销后仍有困难的，可申请医疗救助。

3　实现了医疗保险管理、服务资源的有效整合

成都市于2007年3月成立了医疗保险管理局，作为成都市劳动保障局下属的二级局，统一管理城镇多层次医疗保险和新型农村合作医疗。从而有效整合了医疗保险管理资源，解决了城乡分割的医疗保障体系下存在的机构重叠、人员冗杂、管理内耗和规模不经济的问题。

此外，成都市还将全市城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险和工伤保险的定点医疗机构统一命名为“成都市基本医疗保险定点医疗机构”，实行基本医疗保险定点医疗机构城乡统筹管理。整合后的全市基本医疗保险定点医疗机构，实行统一签订《服务协议》，统一医疗费用结算办法，统一医保业务考核。基本医疗保险定点医疗机构的统筹，有利于整合资源、规范管理、方便参保人员就医，并适应了市级统筹需求。

4　重视农民工及其家庭成员的医疗保险问题

农民工是工业化、城镇化进程中涌现出来的特殊群体。作为一支庞大的产业大军，他们对成都市经济的发展做出了不可磨灭的贡献。由于农民工群体的特殊性，如何建立适应农民工需要的医疗保障制度一直是困扰政策制定者们的难题。在新建立的城乡居民基本医疗保险制度中，成都市将“父母一方具有本市户籍或居住证的年龄满1个月以上的婴儿、散居学龄前儿童等”也纳入了参保范围。为农民工子女的医疗保险提供了保障。

2008年。成都市出台《促进进城务工农村劳动者向城镇居民转变的意见》(以下简称《意见》，规定参加综合社会保险的进城务工农村劳动者因患病住院后的报销标准，改按城镇职工基本医疗保险办法执行。为了鼓励用人单位为农民工办理医疗保险，政府还按缴费基数的一定比例给予用人单位一定年限的社保补贴。《意见》还明确规定，随同农民工进城居住的农村家庭成员，可以继续参加新型农村合作医疗保险，也可以转为城镇医疗保险。根据《意见》，农民工和城镇职工拥有了相同标准的基本医疗报销标准，是医疗保障制度发展的巨大进步。

5　大力发展农村医疗卫生事业。改善医疗保障制度的公平性

一是增加政府对农村医疗卫生事业的投入。为实现城乡一体化发展，成都市各级财政2004年至2007年对卫生总投入29.14亿元，其中对区县卫生补助由2002年的1.4亿元增加到2006年的4.34亿元，增长308％。成都市完成了公立卫生院标准化建设和村卫生站改造，完成公共服务体系建设项目16个，总投资1.62亿元，建筑面积达6.39万平方米。农村卫生院国债项目有71个，建筑面积6，42万平方米，总投资4489万元。完成标准化卫生院建设项目223个，建筑面积4.54万平方米，总投资3.78亿元，其中市财政投人两亿多元。此外，成都市还特别制定了一些扶农政策，比如将乡镇公立卫生院为居民提供的传染病、地方病、寄生虫病和慢性病预防控制。计划生育技术服务，卫生信息管理等公共卫生服务项目列入财政补助范围。

城乡医疗卫生一体化篇（10）

昆山位于江苏省东南部，处上海与苏州市区之间，总面积927.68平方公里，是中国大陆经济实力最强的县级市，连续多年被评为全国百强县之首[1]。近年昆山还凭借雄厚的综合实力蝉联福布斯中国最佳县级城市第一名[2]。昆山交通便捷、教育发达、国际化水平高。财政收入603亿元，一般预算收入202亿元，工业总产值8200亿元。2012年昆山地区生产总值2720亿元，城镇居民人均可支配收入40510元，农村居民人均纯收入23630元，居全国所有城市之首[3]。目前昆山是江苏省3个试点省直管县（市）之一。2012年九三学社昆山市基层委员会为了解昆山市公共卫生服务体系城乡一体化建设现状进行了专题调研，对调研发现的存在问题有的放矢地提出了相应的对策和建议。

1基本情况

昆山市委、市政府高度重视城乡卫生事业的协调发展，把城乡医疗卫生服务体系建设放到保障经济社会持续发展和促进民生和谐的高度加以推进。

1.1公共卫生网络基本健全在加强市级疾病预防控制、妇幼保健和卫生监督工作的同时，加大农村公共卫生网络建设。已经成立11个镇级预防保健所（增挂卫生监督分所牌子），承担辖区内的卫生监督管理、疾病预防控制、农村社区卫生服务、健康教育、妇幼卫生、初级卫生保健等政府公共卫生职能。卫生监督分所主要开展餐饮业、公共场所、职业卫生、医政执法等卫生监督工作。健全了社区卫生服务机构，全市共有社区卫生服务中心24家，社区卫生服务站140家，社区卫生服务体系健全率100%。

1.2医疗卫生设施显著改善公共卫生中心规划方案通过了市委市政府审定，西部医疗中心企业搬迁工作基本完成。开发区长江和千灯社区卫生服务中心竣工启用，陆家夏桥中心开始土建，新城域等4个社区卫生服务站全线竣工并运行。加快建设了专科性、功能性公共医疗卫生机构，鼓励社会办医，花桥泰和绿地肿瘤专科医院列入市重大建设项目，宗仁卿1500床位规划及复旦耳鼻咽喉专科医院设置获批。

1.3基层卫生队伍逐步壮大2011年编制总数从2900名增至6174名，建立了动态调整机制，有效解决了护士不足和支援城乡基层医师编制问题。实施“五个一批”人才培训机制，加强基层社区和全科医学人才的培养，全市已有社区卫生服务人员1596名，185名乡村医生完成了为期3年的中专学历补偿教育并取得了毕业证书，105名乡村医生通过了全国乡镇执业助理医师考试，全市已定向资助昆山籍全科医学生164名，社区卫技人员占82.02%，社区全科医生转岗培训率达90%。卫生部门已组织500多名市级医疗机构医务人员在晋升中高级专业技术职务前到基层社区，组织市级医学专家定期轮流坐诊社区卫生服务机构。

1.4卫生惠民政策不断扩大

1.4.1大力推行国家基本药物制度化城乡政府办基层医疗机构全面实施国家基本药物制度，实行零差价销售，社区门诊人均医药费用下降20%以上。

1.4.2大力促进基本公共卫生均等化市镇两级财政按常住人口人均35元的标准和重大公共卫生服务项目任务数量，足额预算安排基本和重大公共卫生服务项目专项经费。

1.4.3大力加强重大疾病预防控制全面完成15岁以下人群第一轮乙肝疫苗补种工作，认真落实“两癌”筛查、农村妇女补服叶酸等重大妇幼卫生项目上，全市甲乙类传染病发病率104.66/10万、婴儿死亡率和孕产妇死率分别为407.00/10万和6.47/10万，呈现持续走低态势。

1.4.4大力推进智慧卫生项目建设全市18家医疗机构之间实现病历数据共享，建立居民电子健康档案系统并开展居民健康信息数据采集。

1.4.5大力加强居民医疗卫生保障把具有本市户籍、不在城镇职工基本医疗保险范围内的全部人员纳入参保范围，基本实现了医疗保险全覆盖。全面建立了城乡统一的大病补助和医疗救助制度。5万元以上至20万元医疗费用的报销比例已调整为95%。对参加居民基本医疗保险或城镇职工基本医疗保险的人员，实行统一的社会医疗救助，扩大了救助范围，包括五保户、低保人员、低保边缘人员、城镇三无人员、特困职工、重残人员以及本市所有年度个人自负医疗费用超过一定金额的人员等八种对象，提高了救助标准，并实施保费救助、实时救助和年度救助。2011年，取消了20万元大病报销封顶的规定。

2存在问题

昆山市卫生城乡一体化已经取得了较好的发展成效，但是也面临着一些制约农村卫生发展的亟待解决的问题，主要表现在以下三个方面：

2.1卫生资源配置不合理仍然存在卫生资源与人才在市级大型综合性医疗机构过分集中，因而造成不少居民只信任城市大医院而不信任乡镇医院和社区卫生服务机构，患者不管患大病还是小病，都挤向城市大医院，这种局面导致了“大医院门庭若市，小医院门可罗雀”的不合理就医格局，造成基层社区卫生服务机构本来就不够充足的医疗资源被闲置浪费，部分定向培养全科医生毕业后通过多种渠道流向市级医疗机构的恶性循环。社区卫生服务队伍尚存在业务素质不高、结构不合理以及公共卫生、妇幼卫生等专业人才紧缺等问题比较突出。

2.2卫生保障覆盖不全面近几年，昆山市的医疗保障覆盖面虽然逐年扩大，但被征地农民及非农产业就业的农村劳动力并未全部纳入城市社会保障，城乡居民收入水平存在差距，农民自我保障能力相对不足。另外还有一大部分外来务工人员，特别是农民工的医疗保障问题如何妥善处理成为现阶段及今后一段时间需要解决的重点问题。逐步缩小城乡之间、区域之间的公共卫生和基本医疗服务差距，使低收入居民的基本医疗卫生服务得到保障，才能真正体现本地区基本医疗卫生服务的均等化。

2.3卫生服务费用分担不公平自改革开放以来，昆山市的经济每年都保持平稳增长，当地群众总体收入得到大幅增长的同时，其收入水平的差距也日益明显。不同收入水平却能够享有同样的卫生补贴，交纳同样的费用享受同样卫生保障的体制违背了支付能力高的社会成员应交纳较多的卫生服务费用的筹资公平性的原则。从这个角度看，低收入群体要与高收入群体缴纳相同的费用才可以享有同等的医疗卫生服务，他们获得基本医疗卫生服务的权益没有得到保障，基本医疗卫生服务均等化没有得到真正体现。

3对策

3.1建立联动分工协作机制建立公立医院与城乡基层卫生机构上下联动、分工协作机制，对于优化配置资源，提高医疗卫生资源利用效率，发挥医疗服务体系整体利益，方便群众就医，减轻群众医药费用负担，具有重大而深远的意义。城乡联动分工协作机制要坚持“以病人为中心”，发挥城市优质医疗资源的辐射作用，支持城乡基层医疗卫生机构和慢性病长期照护机构（老年病医院、护理院、康复机构等）的发展，形成基层首诊，分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式。从而方便群众就医，减轻群众医药费用负担，提高医疗服务的协调性、连贯性、整体性，提高医疗服务体系的整体效益。

3.2完善相关政策与制度

3.2.1卫生政策随着农民从自然村落向城镇的集中及全市交通道路框架的完善，亟需重新制定公共卫生考核指标体系，要以20分钟医疗卫生服务圈和30分钟急救医疗服务圈的角度进行布局，适当集中卫生服务站资源。推进医疗资源信息透明化，方便市民在有需要时快速了解各医院的床位、挂号响应时间等信息，缩短市民获得医疗服务的等待时间；参考上海[4]等地经验，适时推出网上挂号市级统一平台。

3.2.2医保政策在科学测算基础上，探索城乡一体化的医疗保障制度，包括管理的一体化、保险筹资的一体化以及补偿机制的一体化。在管理一体化基本实现的情况下淡化城乡差异，使城乡居民享受同等医疗补偿范围和补偿水平。目前昆山的医保已经产生了缺口，随着城乡医疗卫生服务的均等化，医疗救助的对象进一步增多，医保“僧多粥少”“入不敷出”的现象将更严重。要体现医保的“基本性”和“均等化”，在不降低报销比例的前提下，对各病种的治疗路径和药品要有较为明确的约束，防止出现一少部分人消耗光所有资源。

3.2.3财政政策为城乡居民提供与当地经济社会发展水平相一致的公共卫生保障，是各级政府的重要职责，也是公共财政保障的重点[5]。要加大对城乡基层医疗卫生机构所需人才培养、设备投入，提高基层医疗服务水平。

3.2.4价格政策适当拉开城市医院、乡镇卫生院、社区卫生机构的价差，促进患者的合理分流，增设基层医疗卫生服务机构延伸服务项目。

3.2.5人事政策适当增加政府办基层医疗机构人员编制，在收入和发展机会上向农村卫生人才倾斜。提高农村卫生人才的收入，利用经济杠杆的调节作用，吸引合格的医疗人才到农村基层卫生机构服务。定向培养的基层和农村全科医师，应严格依据入学前协定分配到社区就业。

参考文献

[1]第十二届全国县域经济与县域基本竞争力百强县（市）.中郡县域经济（政府认同的百强县评价机构）.2012-12-10.

[2]2012福布斯中国大陆最佳县级城市榜单.福布斯中文网.2012-09-26.