子宫肌瘤手术篇（1）

那什么情况下需要手术呢？单个肌瘤直径在5厘米以下的，需定期复查，可暂不考虑手术。但如果有任何以下情况者，可以考虑手术。

首先是症状，也就是女性患者的自我感觉。如果长了肌瘤以后出现月经量增多、经期延长，甚至长期流血过多，导致贫血，严重到出现全身乏力、面色苍白、气短、心慌等症状，而药物无法根治的，则建议尽早手术，不要拖延。

其次，子宫肌瘤长到拳头大小，造成骨盆中的其他器官受到压迫，出现腹部不适及一系列症状如尿急、尿频、大小便困难，输尿管、肾盂出现积水（腰背酸胀不适）等。需要强调的是，有上述症状的朋友不一定同时有月经量多、经期延长的表现。手术切除可解除不适症状，这种情况也建议适时手术。手术切除可解除症状，而且大的肌瘤发生恶化的几率比小肌瘤要大。

再次，如果突然出现下腹剧烈疼痛，可能是肌瘤蒂扭转，由于扭转坏死的肌瘤会继发感染，这时应紧急手术。有些肌瘤会引起不孕或流产，因为子宫肌瘤影响子宫内膜的增生和受精卵的着床发育以及胚胎的着床。因为肌瘤的存在，可能会刺激子宫收缩，容易造成流产。妇女不孕而其他一切检查正常，原因则可能就是子宫肌瘤。

子宫肌瘤手术篇（2）

子宫肌瘤在（30-50）岁妇女中常见，是子宫常见良性肿瘤。临床常见症状：白带增多、月经改变，部分患者出现下腹坠胀、腰酸、腰痛等；长期经量增多还会导致出现不同程度贫血[1]。临床中一般对子宫肌瘤采用性激素或手术进行治疗。因此，加强对子宫肌瘤围手术期护理，对患者康复有着重要作用。本文对我院收治的子宫肌瘤患者围手术期护理措施进行回顾分析。现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本资料选取我院2012年1月――2012年6月收治的32例子宫肌瘤患者，年龄（27-54）岁，平均年龄（42.7±2.4）岁。所有患者均经临床及B超诊断。其中12例患者行子宫肌瘤挖出术，20例患者行全子宫切除术。

1.2围手术期护理措施

1.2.1术前护理

1.2.1.1心理护理护理人员术前应当根据患者不同的心理需求，给予有效的心理疏导，使其能消除紧张、恐惧心理，同时加强与患者之间的沟通，向其讲解疾病相关知识，鼓励患者对自身感受进行表达，使患者能够保持积极向上的心态接受手术。护理人员还需要向患者及其家属讲解进行手术的目的、术后并发症的预防知识，增强患者自我管理意识，合理安排饮食和睡眠，从而使机体保证处于最佳状态，促进手术的顺利开展及术后康复[2]。

1.2.1.2术前检查术前了解患者是否存在手术禁忌症，并对各项化验及检查完善，如：心电图、胸片、B超，血常规、肝肾功能、血型、凝血功能以及病毒三项等。

1.2.1.3术前准备阴道准备：给予0.5%络合碘棉球在术前3d，2次/d阴道消毒；皮肤准备：术前1d进行皮肤准备，由剑突下至双侧大腿上三分之一处，双侧至腋中线进行备皮，同时对腋窝进行清洁，备皮过程中避免对皮肤造成损伤，防止感染机会增加；消化道准备：叮嘱患者术前进行8h禁食，6h禁水，术前晚及术晨分别给予一次灌肠。术前叮嘱患者保持充分休息，若具有严重焦虑者，可给予镇静药物在术前晚临睡前口服。术晨对生命体征进行监测，给予患者药物过敏试验，术前半小时给予患者留置尿管及抗菌素静脉输入。

1.2.2术中护理

1.2.2.1巡回护士配合在将患者接到手术室等待手术开始的过程中，巡回护士需要对患者姓名、床号、手术方式、手术通知单进行认真核对，同时必须进行陪伴，不能单独让患者在手术室，对电刀吸引器、消毒包等进行仔细检查，提前将室内温度控制在（22-24）℃。严格按照无菌操作原则，建立静脉通道，若患者血红蛋白低贫血、体质弱，则需要考虑在术前备血，对于一般情况良好的患者给予复方氯化钠注射液等静脉输入[3]。给予患者进一步的心理护理，从而使患者心理压力降低。配合麻醉师将患者摆好，配合麻醉。消毒之前，与器械护士、麻醉师以及手术医师对手术安全检查表进行认真核对，并做好详细记录。与器械护士一起对器械、纱布等数量进行认真清点，并详细记录。手术过程中，认真配合各项工作，对患者生命体征变化进行密切观察，保证手术顺利进行。

1.2.2.2器械护士配合手术中所需要的所有手术器械及物品，器械护士均应当准备齐全，同时需要对手术步骤熟悉，能够熟练而敏捷地配合手术医生进行手术，从而使手术时间能够有效缩短，使患者痛苦能够减少，手术并发症发生率有效降低。器械护士需要将标本妥善保管，标本取出后，将标本交于巡回护士，巡回护士将标签贴于病理标本袋上，并登记，指定放置。

1.2.3术后护理

1.2.3.1一般护理患者返回病房后，需要进行6h去枕平卧，保持呼吸道通畅。护理人员对患者神志进行密切观察，对血压、呼吸、脉搏、体温进行1次/半小时监测。6h后协助患者进行翻身，1次/2h，从而防止褥疮的发生。患者病情平稳，12h后可给予其半卧位，24h后可使患者活动量逐渐增加，48h后可让患者下床活动，从而使并发症有效减少。

1.2.3.2留置针护理一般留置针保留（3-5）d，不超过7d。护理人员需要每日更换穿刺处敷料，同时对穿刺点采用碘伏消毒，盖上无菌纱布，并使用胶布进行重新固定。输液前对留置针进行检查，是否通畅，穿刺部位是否存在红肿及静脉硬化，询问患者是否存在不适等。输液过程中加强巡视，输液结束采用5mL0.9%的生理盐水进行冲管，用1mL肝素盐水封管[4]。

1.2.3.3导尿管护理导尿管保持通畅，避免反折和受压而导致管道不通而造成感染，每日对引流袋进行更换，同时给予会阴擦洗，2次/日。

1.2.3.4饮食护理患者术后6h可适量给予水、米汤，并指导患者少食多餐。术后2日给予流质饮食，禁止甜食、牛奶。排气后，给予患者高维生素、高热量、高蛋白、无机盐、碳水化合物半流质饮食。

1.2.3.5并发症观察及护理①疼痛护理：患者术后麻醉消失后，会感觉到疼痛，护理人员应当对患者进行鼓励、安慰，必要时给予阵痛压药物。②腹胀护理：告知患者不必过于紧张，腹胀情况会在术后2-3d自然消退，若症状没有减轻，给予患者顺时针按摩腹部。③出血护理：术后对脐部及下腹部穿刺孔敷料进行观察，若出现较多渗血，需要对敷料及时更换。④发热：术后患者一般体温低于38℃，若>38℃，并且呈升高趋势，则必须将原因查明，确定是否由于腹腔感染引起，并上报医生进行处理。

2结果

本资料选取的所有患者经有效的治疗及积极的护理，均恢复正常生活，痊愈出院。

3讨论

近年来，子宫肌瘤发病率呈不断上升趋势，对女性健康造成严重危害。在对子宫肌瘤进行治疗中，手术治疗占很大比例，这就需要护理人员必须提高护理水平。在子宫肌瘤围手术期，护理人员必须对患者术前、术中、术后资料进行认真收集，对潜在的护理问题及时发现，制定有效的、切实可行的护理计划及措施。护理人员在进行子宫肌瘤手术患者中，不仅要积极配合医生做好手术，同时应当给予患者有效的心理护理，使患者积极配合治疗，减少并发症的发生，早日恢复健康。

参考文献

[1]王忠云.子宫肌瘤的护理体会[J].医学理论实践，20l0，23（9）：l150.

子宫肌瘤手术篇（3）

【摘　要】目的：探讨子宫肌瘤的复发及剔除术后妊娠期发生子宫破裂的危险因素。方法：回顾福建省人民医院收治的1 例患者诊治经过。结果：本病例先后3 次腹腔镜子宫肌瘤剔除术、1 次宫腔镜子宫粘膜下肌瘤切除术后足月剖宫产1 子。结论：行腹腔镜子宫肌瘤剔除术前临床医师要严格把握手术适应证、掌握娴熟的操作技巧剔除尽可能多的肌瘤，以期降低复发率。

关键词 腹腔镜；子宫肌瘤剔除术；复发

1 病例资料

患者，22 岁， 乘务员，2011 年8 月因B 超发现子宫肌瘤半月， 月经量增多为平时2 倍入院。查彩超示： 子宫底右前壁囊实性混合性肿物（ 大小约9.36cm×6.13cm×8.69cm），宫颈潴留囊肿，右卵巢偏大。平素体健，0-0-2-0，人流1 次，孕中期引产1 次。入院诊断：子宫肌瘤。在全麻下行腹腔镜子宫肌瘤剔除术+ 右卵巢黄体囊肿剥除术，术后病理报告: 子宫平滑肌瘤，细胞生长活跃，富于胶原；（右卵巢）囊性黄体。术中出血约50ml，术后30h 排气，术后住院4 天出院。

患者2012 年8 月自觉下腹部疼痛再发肌瘤2 月再次入院，查彩超示：子宫多发低回声团块（肌瘤？大者约4.2cm×3.5cm，3.0cm×2.7cm）；左附件区囊性肿物；右附件区不规则无回声区。入院诊断：子宫肌瘤、双附件区肿物、双侧卵巢囊肿。在全麻下行腹腔镜盆腔粘连松解术+ 子宫肿物剔除术+ 盆腔各处肿物摘除术。术后病理示：（1）（腹壁）子宫内膜异位症。（2）（子宫）平滑肌瘤。（3）（盆腔）平滑肌瘤，输卵管粘膜慢性炎症。（4）（右输卵管系膜）平滑肌瘤伴灶性出血、坏死。

患者2013 年5 月因“子宫肌瘤复发”在“南京军区福州总院”行“宫腔镜子宫粘膜下肌瘤切除术”，术后病理示：子宫粘膜下平滑肌瘤，局部细胞生长活跃。

患者2013 年8 月因子宫肌瘤再发20天入院，查彩超示：子宫内膜增厚（约1.45cm）；子宫壁混合回声结节；左附件区无回声区。入院诊断：（1）子宫肌瘤。（2）子宫内膜增厚待查。（3）复发性子宫多发肌瘤术后。患者有生育要求强烈要求手术治疗，行腹腔镜盆腔粘连松解术+ 子宫肿物剔除术+ 盆腔各处肿物摘除术。术后病理示：（1）（子宫底后壁、子宫）平滑肌瘤。（2）（附件赘生物）平滑肌瘤。（3）卵巢囊性滤泡。

患者末次月经2014 年6 月22 日，预产期2015 年3 月29 日。孕4 月自觉胎动，孕中期行唐氏筛查提示开放性神经管缺陷高风险，未行羊水染色体检查。停经38+2周于省立医院产检查彩超示：宫内单活胎，头位，Ⅱ - Ⅲ级胎盘，孕妇子宫肌层多发肌瘤声像，双侧髂静脉腔内低回声，考虑静脉平滑肌瘤，于2015 年3 月19 日门诊拟：① G3P0 孕39+4 周宫内妊娠LOA。 ②瘢痕子宫。③子宫肌瘤剔除术后。④子宫多发平滑肌瘤。⑤双侧髂静脉腔内平滑肌瘤。收住福建省立医院。产科检查宫高38cm，腹围98cm，胎位LOA，胎心142 次/ 分，头先露，定，胎儿估计体重：3000g，肛查工口未开，S-3，未破膜，骨盆外测量为25cm-27cm-20cm-9cm。

据上述诊断：① G3P0 孕39+4 周宫内妊娠LOA。②瘢痕子宫。③子宫肌瘤剔除术后。④子宫多发平滑肌瘤。⑤双侧髂静脉腔内平滑肌瘤。诊断依据：停经史，早孕反应，胎动感，子宫增大与孕周相符，B超提示，结合既往史。处理: 做好术前准备后，于2015 年3 月23 日在持续硬膜外麻醉下行剖宫产术。病理诊断报告（子宫体部）：子宫平滑肌瘤，细胞密度中等，核分裂象罕见，未见坏死，伴玻璃样变性及间质出血。随访两个月母子二人一切正常。

2 讨论

子宫肌瘤是妇科最常见的良性肿瘤，发生率为20%~30%，近年来呈上升趋势，该术式5 年累积复发率高达62%，其中9%需要再次手术治疗。相关文献报道肌瘤复发的相关危险因素分别是术前接受GnRH-a治疗、多发肌瘤、无生产史、术前子宫大小> 孕10 周、肌瘤伴有红色变性和随访时间长等。该患者存在上述危险因素与体内致瘤因素的相互作用可能导致肌瘤的一再复发。患者盆腔子宫平滑肌瘤，可能源于腹腔镜剔除肌瘤时肌瘤的粉碎播散导致的腹膜播散性平滑肌瘤病，但粉碎术相关的平滑肌瘤风险需要根据开腹手术操作相关的合并症（包括死亡）进行平衡。然而子宫的存在对妇女的心理及生理有特定的作用，不应轻易切除，尤其对于未生育者，腹腔镜子宫肌瘤剔除术保留了子宫、切口小、出血较少、疼痛程度轻、排气时间短、恢复快、住院时间短等优势，现已作为一种常规术式广泛运用于临床。

对于合并肌瘤的生育期妇女来说，在排查了输卵管、排卵等因素导致的不孕可以考虑行子宫肌瘤剔除术，以帮助其受孕。剔除肌瘤的数目、大小、类型并非术后妊娠期发生子宫破裂的危险因素，肌瘤的位置（子宫后壁、宫底、宫角或与输卵管相隔1 ～ 2cm 的肌瘤）、术者的操作方法（单纯电凝止血未缝合）、术者的手术经验不足和术后妊娠时间（<3 个月）与术后妊娠期子宫破裂高风险相关。临床医师术前要严格把握手术适应证、掌握娴熟的操作技巧剔除尽可能多的肌瘤，以期降低复发率，更好地保留患者的生殖功能和维护生殖健康。

子宫肌瘤手术篇（4）

【中图分类号】R737.33 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）01-0054-01

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，又称子宫平滑肌瘤。常见于30岁-50岁妇女，20岁以下少见。据统计，在35岁以上的妇女中，约有20%的人患有子宫肌瘤，但由于该肌瘤发展缓慢而无临床症状，故许多人终生未被发现，也无需治疗。所以，临床发病率远低于真实发病率。子宫肌瘤的病因尚未明了，目前的治疗仍以手术为主，选择合理的手术方式也尤为重要，现对我院2010年6月-2013年6月380例子宫肌瘤患者手术治疗情况进行回顾性分析报告如下：

1 资料与方法

1.1临床资料 2010年6月-2013年6月我院共收治380例子宫肌瘤患者，年龄最小24岁，最大57岁，以35-45岁居多，平均40.5岁，本组单纯肌壁间肌瘤占39.8%，粘膜下肌瘤占21.2%，浆膜下肌瘤占7.5%，多发性肌瘤占53.2%。宫颈肌瘤占1.9%，多发性子宫肌瘤为同一病例存在多种类型肌瘤。

1.2临床表现 月经改变123例，腹部包块59例，痛经10例，不孕4例，贫血57例，尿频24例，便秘6例，其余病例无明显临床症状。

2 结果

380例患者均行手术治疗，其中行经腹子宫次全切除术236例，子宫全切除术113例，子宫全切加单侧或双侧附件切除术15例，3例行阴式子宫全切除术，13例行单纯肌瘤剔除术。

3 讨论

至今为止，尚缺乏安全有效，复发率低的非手术治疗方法，手术治疗仍是首选。若子宫≥妊娠子宫2个半月大小或症状明显致继发贫血者，常需手术治疗，380例子宫肌瘤手术方式分析显示，子宫次全切除术为主要术式，占62.2%。

3.1子宫次全切除术 随着宫颈癌筛查技术的提高，临床上此术或有上升的趋势，更宜被患者及其家属接受，子宫次全切除术切除病变子宫，保留宫颈具备以下优点：①对膀胱功能影响小，术后发生尿路感染的机会少；②对性生活影响较少；③宫颈具分泌粘液的功能，对保持宫颈，阴道的酸碱度，防止局部感染有良好作用；④手术时间短，操作简便，并发症发生率低，术后患者能较早恢复日常活动，缺点是可能发生残端癌或残端肌瘤，残端癌发生率1%-4%，所占比例很少，提醒术前一定要做宫颈病变的诊断，术后还要有随诊的条件。

3.2子宫全切除术 对于年龄较大，症状明显，无继续生育要求者原则上应行子宫全切除术，可避免宫颈隐性癌或残端癌的发生。

3.3子宫肌瘤剔除术 主要适用于45岁以下，尤其40岁以下，希望保留生育功能的患者，除外恶性可能后，多经腹式在腹腔镜下剔除肌瘤。近年来，随着女性自我意识的不断提高，越来越多的人有了保留子宫的要求，子宫肌瘤剔除术正日益增加，但生育年龄的女性术后仍有肌瘤复发的风险。

子宫肌瘤手术篇（5）

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。常见于30―50岁妇女，22岁以下少见。据统计，至少20％育龄妇女有子宫肌瘤，因肌瘤多无或很少有症状，临床报道发病率远低于真实发病率。子宫肌瘤确切病因尚未明了，目前治疗仍以手术为主[1]，。根据肌瘤的类型选择合理的术式是取得满意的治疗效果及预后的关键。现对我院2008年6月―2010年6月840例子宫肌瘤患者手术治疗情况进行回顾性分析，报告如下：

1资料与方法

1.1临床资料2008年6月―2010年6月我院共收治840例子宫肌瘤患者，年龄最小22岁，最大67岁，以35―45岁居多，平均42岁。本组单纯肌壁间肌瘤占39.8％，粘膜下肌瘤占21.2%，浆膜下肌瘤占7.5%，多发性肌瘤占53.2%，宫颈肌瘤占1.90%。多发性子宫肌瘤为同一病例存在多种类型肌瘤。

1.2临床表现月经改变226例，腹部包块112例，痛经10例，不孕4例，贫血127例，尿频54例，便秘6例。其余病例无临床症状。

2结果

2.1手术情况840例患者全部行手术治疗，其中行经腹子宫次全切除526例，子宫全切除251例，子宫全切除加单侧或双侧附件切除34例，6例行阴式子宫全切除术，23例行单纯肌瘤切除术。

2.2术后并发症残端出血1例，为少量出血，发生在术后3天，经保守治疗痊愈出院。尿路感染3例，表现为尿路刺激症状，行联合抗生素治疗及适量饮水治疗1周痊愈出院。

3讨论

迄今为止，手术仍是子宫肌瘤的主要治疗方法。若子宫≥妊娠子宫2个半月大小或症状明显致继发贫血者，常需手术治疗。840例子宫肌瘤手术方式分析显示，子宫次全切除术仍然是子宫肌瘤主要术式，占62.6％。

3.1子宫次全切除术随着巴氏涂片筛查、阴道镜检查及宫颈癌前病变治愈率的显著提高，子宫次全切除术被更多患者接受。子宫次全切除术切除病变子宫，保留宫颈具有以下优点：①子宫颈存在雌、孕激素受体，接受来自卵巢雌、孕激素的影响，保持女性内分泌功能有重要作用；②保留子宫颈和完整阴道，对性生活影响较少，且宫颈具有分泌粘液功能，对保持宫颈、阴道的酸碱度，防止局部感染有良好作用；③子宫次全切除的手术时间短，操作简便，并发症发生率低，术后患者能较早恢复日常活动。缺点为残留宫颈有癌变可能，国内报道宫颈残端癌发生率0.24％―1.8％[2]，在宫颈癌中所占比例很少。

3.2子宫全切除术对于年龄40岁以上，无生育要求者原则上行全子宫切除。全子宫切除术可以避免宫颈隐性癌或残端癌的发生。由于筋膜内全子宫切除克服了筋膜外全子宫切除的不足，该术式不需要充分分离膀胱，减少了分离子宫圆韧带、骶韧带及膀胱和宫旁组织的过程，降低了膀胱、直肠、输尿管损伤的危险性；同时，对盆底组织的影响较筋膜外全子宫肌瘤切除术小[3]。故建议选择筋膜内全子宫切除术为佳。两者在手术时间、出血量、术后住院时间上差异无显著性。

3.3子宫肌瘤切除术适用于35岁以下，未婚或已婚未生育，希望保留生育功能的患者。多经腹或在腹腔镜下切除肌瘤。近年来，随着越来越多的妇女选择晚生育，并且更加重视子宫的生理功能以及身体的完整性，子宫肌瘤切除术正在日益增加。肌瘤切除术后仍保留自然状态下的子宫与卵巢，对患者身心健康、自然渡过围绝经期及老年期有重要意义。术时在子宫局部注射缩宫素l0u，可减少肌瘤切除时的出血，效果较好。近年来，对剖宫产术中对子宫肌瘤的处理意见不一，术中是否同时切除肌瘤，需根据肌瘤的大小，部位和患者情况而定[4]。

3.4经阴道手术子宫粘膜下肌瘤脱出阴道或宫颈肌瘤突出阴道且瘤蒂不粗者，行阴式粘膜下肌瘤切除术；对生长在宫颈阴道部肌壁间突向颈管，基底较宽者，行阴式子宫颈肌瘤剜出术；对宫颈肌瘤较小，阴道松弛，子宫肌瘤合并子宫脱垂行阴式子宫切除术。

3.5术中对卵巢的处理840例子宫肌瘤手术中全子宫切除术同时切除一侧或双侧附件24例，占2.9％，其中卵巢有病变22例为正常卵巢组织。近年来，许多学者主张保留有功能的卵巢；切除卵巢，雌激素急剧减少，增加骨质疏松症、糖尿病、高血压、动脉硬化以及缺血性心脏病的发生率，也可导致老年病提前发生；完全切除卵巢给妇女带来了抑郁、神经官能症、低等并发症。另外，有些学者认为，以年龄作为切除卵巢标志不合适，应重视整体的生理功能，不应对50岁以上的妇女切除双侧卵巢。术中探查双侧卵巢若正常，原则上应予保留，对良性卵巢肿瘤适当考虑选择肿瘤核除术，以保留卵巢功能。

参考文献

[1]乐杰.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：269 ―272．

子宫肌瘤手术篇（6）

【关键词】子宫肌瘤剜除术 手术治疗

子宫肌瘤是妇科常见病之一，对希望保留生育功能和子宫生理机能的年轻女性患者来说，常不能接受子宫切除的现实，希望行子宫肌瘤剜除术。本院于2001年7月～2009年6月之间收治了32例行子宫肌瘤剜除术病例，分析报告如下：

一 临床资料

1.1 一般资料本组32例中，患病年龄23～42岁，平均29.5岁，其中23～30岁19例（59.4%）；已婚30例，未婚2例；已有子女20例，有孕史无子女7例，原发性不孕3例；住院6～8天，平均住院6.5天。

1.2 临床资料该组中有月经量增多或紊乱者12例（37.5%），下腹部疼痛8例（25.0%），下腹部包块5例（15.6%），不孕不育症10例（31.3%），出现压迫症状者2例；浆膜下肌瘤15例，肌间肌瘤12例，肌间-黏膜下肌瘤5例；单发性11例，多发性21例；肌瘤直径4.0～9.5cm。

1.3 治疗方法该组全部使用硬膜外麻醉；采用常规的下腹部横切口，大棉垫推开肠管，无齿钳牵出子宫；先探查子宫和附件情况，再逐个检查肌瘤的部位、数目、大小、性质、与周围组织的关系等，确定剜除的方案；托起固定子宫，先用消毒好的止血带在子宫阔韧带的基底部围绕子宫峡部，钳夹收紧暂时压迫阻断子宫血供；多发性肌瘤时切口选择位置偏中央、直径较大的肌瘤表面的无血管区，作纵行切开子宫壁至肌瘤表面，沿其表面行钝性剥离，瘤体部分暴露后可用布巾钳或鼠齿钳钳夹、或用粗丝线缝合牵住，一边牵引一边继续分离，直至剥离出整个瘤体；周边靠近的瘤体可在此切口内一并剥离剜除；残腔可填塞可吸收止血海绵，或沾有缩宫素溶液的纱布压迫片刻，1-0号可吸收羊肠线自残腔的基底部8字形缝合将其关闭，再连续锁边缝合子宫肌层，将子宫浆膜层内翻腹膜化；创面用棉垫压迫数分钟，观察无出血后关腹；所有标本均送病理检查。

二 结果

全组均痊愈出院，无腹腔内出血、宫腔或切口感染等并发症；手术时间30～80分钟；出血量40～140ml，无输血病例；病理诊断皆为子宫平滑肌瘤。术后随访6个月29例月经恢复正常，3例轻度的月经紊乱和痛经症状；随访2年，14例有生育要求者中有10例受孕，有2例子宫肌瘤复发。

三 讨论

3.1 疾病特点子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，也是人体最常见的肿瘤；由子宫平滑肌增生而成，其间有少量的纤维结缔组织；多见于30～50岁的妇女，据报道35岁以上妇女约20%有子宫肌瘤。病因尚不明确，可能与体内雌激素水平过高所致；多无临床症状，若出现症状时一般与肌瘤的部位、有无变性、生长速度等有关，可有月经改变，白带增多，腹部包块，腹痛、腰酸、下腹部坠胀感，还可出现压迫症状，继发性不孕症和贫血等；临床上常采用针灸、中草药和激素治疗以及手术治疗［1］。

3.2 手术前景近十几年来，子宫肌瘤越来越年轻化，特别是未育、性生活失调和性抑郁的女性；许多未婚未育和婚后未孕未育的女性有强烈的生育要求，一些已婚已育的年轻女性为了保持心理和生理功能的完整性，也要求采用仅仅剜除瘤体而保留子宫的子宫肌瘤剜除术。此类手术操作不复杂，治愈率高，曾有报道术后临床症状缓解率达到89%，本院达到了90.6%，且有71.4%有生育要求的女性受孕；故不孕症者当发现有子宫肌瘤时，应当进行肌瘤剜除术。

3.3 注意事项①年龄一般以＜35岁为宜，此时卵巢功能较旺盛，恢复生育功能的可能性较大。②经过保守治疗无效，有压迫症状者，就离为不孕不育的主要因素者首选此类手术。③年龄较大，卵巢和输卵管功能缺失和明显减退，怀疑恶变等情况时不宜考虑。④手术时尽量在子宫前壁作切口，减少术后粘连的机率；一般选择直径较大、位置偏中的肌瘤做切口。⑤连续阻断子宫供血时间不要超过30分钟，手术时间较长时可松开2分钟后再予阻断［2］。⑥残腔缝合要可靠，不可遗留死腔，以防出血感染；子宫浆膜层内翻缝合，减少子宫内膜异位症的发生。⑦所有检查到的肌瘤必须全部剜除，以免日后复发；术后常规病理检查。综上所述，对有生育要求和保留子宫生理机能的年轻女性患者，子宫肌瘤剜除术是一种安全有效、易于操作、创伤较小的手术方法，有利于患者身心健康的恢复，值得基层医院推广和开展。

参考文献

子宫肌瘤手术篇（7）

1资料与方法

1.1一般资料

36例子宫肌瘤患者,均要求保留子宫，年龄27～45岁，平均35岁。均已婚已育，曾阴道分娩34例，剖宫产2例，有生育要求12例，既往有下腹手术史12例，包括剖宫产2例，输卵管结扎术8例，其他2例。子宫大小平均7.5周（4～12周），前壁18例，后壁20例，前后壁均有肌瘤6例；单个肌瘤24例、多个12例，肌瘤大小平均直径4.6cm（0.5～10cm）。选择标准：(1)要求保留子宫者；(2)子宫活动好，无明显盆腔粘连；(3)子宫<14孕周，肌瘤最大直径<10cm；(4)排除宫颈、子宫内膜等生殖道恶性肿瘤。

1.2手术方法

采取腰硬联合麻醉，取膀胱截石位，臀部超出手术台10cm，导尿排空膀胱，宫颈钳钳夹宫颈并牵引，用1：1500肾上腺素生理盐水注入阴道前、后穹隆，膀胱阴道间隙，膀胱宫颈间隙，以及宫颈直肠间隙，（高血压患者用催产素稀释液）。以前壁肌瘤为例，在宫颈前方膀胱横沟上0.5cm处横形切开阴道黏膜深达宫颈筋膜，并向两侧延长切口至3～9点。提起前壁黏膜切缘紧贴宫颈筋膜向上分离子宫膀胱间隙达子宫膀胱腹膜返折。暴露子宫前腹膜返折剪开，在腹膜切缘中点缝线作为标志。从阴道前穹隆翻出子宫，暴露肌瘤，用垂体后叶素10U注射子宫肌层，纵形切开子宫壁达瘤体组织，使瘤体与肌壁间界线清楚，用肌瘤剥离器进行钝性剥离剔出肌瘤。较大肌瘤经阴道切除较困难，则可一边剥离一边锲形切除，分块经阴道取出，然后完全剥出肌瘤。用手指仔细触摸检查宫体肌层是否有其他肌瘤一并切除。修剪瘤腔后，用1-0可吸收线，自基底部进行缝合，闭合瘤窝，再连续褥式缝合子宫浆肌层切口，复查切口不出血将子宫送回盆腔。2-0可吸收线从两侧开始向中间连续缝合子宫前筋膜及阴道穹隆黏膜切口，放置引流管。肌瘤位于子宫后壁者，选择阴道后穹隆切口，切开阴道黏膜后分离宫颈直肠间隙达直肠返折腹膜，剪开腹膜进盆腔，肌瘤剔除方法同前。若子宫前、后壁均有肌瘤则需作2个切口，手术操作同前。

2结果

本组36例患者均成功完成阴式子宫肌瘤剔除术，无1例中转开腹，无膀胱、直肠损伤。剔除肌瘤59枚（平均1～6枚/例），较B超检查多8枚，其中单发肌瘤22例、多发14例，肌瘤直径1.5～10cm，子宫前壁肌瘤18例，后壁20例，阴道前穹隆切口18例，后穹隆切口19例；手术时间35～85min；术中出血量20～160ml。手术时间、术中出血量与肌瘤大小、数目及位置有关，肌瘤大，数量多，位置靠上者，手术时间延长，出血量增多，反之则短。术后病理检查结果均为子宫平滑肌瘤，术后排气时间1～2d；术后病率2.8%；术后住院时间4～6d。36例术后均恢复良好，未发生手术并发症；术后1、3个月门诊随访，患者月经正常，切口愈合佳，性生活如术前，常规B超、妇科检查，未发现异常。

3讨论

子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的一种良性肿瘤。近年来随着妇女保健意识的增强和对生活质量要求的提高，子宫肌瘤患者要求保留子宫的比例不断上升。子宫肌瘤剔除术的方法已由传统的经腹途径发展为三种：开腹手术、腹腔镜下子宫肌瘤剔除术及阴式子宫肌瘤剔除术。经腹剔除子宫肌瘤存在腹部瘢痕，切口大、恢复慢的缺点；而腹腔镜手术费用高、技术要求高、出血相对多、缝合困难、且对肌壁间肌瘤不能用手触摸而不能发现，有复发率高的缺点。经阴道子宫肌瘤剔除术与腹腔镜肌瘤剔除术比较，具有直视下进行手术，手术操作更精确、快捷、缝合止血更彻底、可靠，切口小，剔除肌瘤彻底，恢复快，住院时间短，术后切口疼痛轻，腹壁无瘢痕等优点，深受广大患者及医生欢迎。

本组36例经阴道子宫肌瘤摘除术均成功，剔除肌瘤59枚，较术前B超检查51枚多8枚，说明直视下用手指触摸发现肌壁间小肌瘤，具有比腹腔镜肌瘤剔除更彻底，复发少的特点。手术时间35～85min,平均出血量20～160ml；排气1.3d，留置导尿24h，体温恢复正常时间1.5d，平均住院4.9d，实际证明经阴道子宫肌瘤摘除术是可行的。

子宫肌瘤手术篇（8）

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.415文章编号：1004-7484（2013-10-5911-01

宫腔镜下进行子宫肌瘤切除是近年来发展的一项高科技手术。宫腔镜是借助电视宫腔镜经宫颈进入宫腔对腔内良性病变进行手术治疗，具有不开腹、无切口、创伤小、出血少、恢复快等优点，在妇科领域应用广泛。

1临床资料

患者为已婚经产妇，年龄在28-56岁之间，平均年龄45岁，1-3胎不等，临床表现为月经血量过多或生理期太长，臭味的白带或血性白带。

患者均行超声检查，提示子宫增大，形态失常，肌壁间单发或多发中低回声，最大者直径10cm，子宫内膜增厚。6例患者合并有轻中度贫血，CA125等肿瘤标志物检查在正常范围。完善检查后择期气管内插管麻醉下行手助下宫腔镜子宫肌瘤切除术，手术历时90-120min，术中出血在20ml左右，术后2天下床活动，术后2天拔除引流管，术后3天进食，术后1周出院，住院10天。

2术前护理

2.1心理护理虽然宫腔镜技术已被广泛应用，但宫腔镜子宫肌瘤切除术开展较少，患者及家属对该手术了解不多并且患者对手术普遍存在着恐惧，焦虑，紧张等不良心理状态。在此种精神状态下实施手术，会使机体适应环境的内分泌系统遭受损害，影响免疫功能，降低机体对病毒，细菌的抵抗力，降低对手术的耐受性，增加手术后发生并发症的机会，所以心理护理十分重要。

2.2阴道准备无阴道流血的病人术前应给予0.05%碘伏溶液冲洗阴道并上药3天，每天一次。术前晚上及手术当天早上行阴道冲洗，术前排空膀胱。有阴道流血的病人应给予0.05%碘伏棉球擦洗阴道，以预防宫腔感染。宫腔镜手术一般选择至月经干净后3-7天后。

2.3饮食准备术前2日给予易消化的半流食，术前1日给予流食，嘱患者禁食易产气的食物，如牛奶、豆类食品，术前12h禁食，6h禁水，并在术前1日给予患者口服舒太清4盒以清洁肠道，目的是防止麻醉引起呕吐导致误吸，并防止肠胀气而影响术中术野显露。

3术中护理

3.1手术配合患者进入手术室后，要严格的执行相关的查对制度，在对患者进行手术治疗前，必须在其上肢建立的静脉通路。所有患者在手术过程中均行硬模外麻醉，取膀胱截石位，待点到负极板贴好后，将开关打开，将其电凝功率调至60W左右，切割功率调至80W左右。对患者的外阴进行常规消毒后，将其会阴暴露在视野下，次是护理人员必须与医生配合将摄像头、电极、光源线等套上无菌套，并对其进行适当的固定，避免术中出现脱落的情况。将手术过程中所需的各类器械进行灭菌处理后，根据手术所需的先后顺序来进行摆放，为手术操作提供方便。手术过程中，必须对各个仪器的运转情况进行严密的监视，根据手术的需求对膨宫压力进行调节，其压力通常在100mmHg以下[1]，宫腔膨胀视野十分清晰时为最佳。患者在手术的过程中必须备有足够的灌流液，在此过程中还必须对宫腔排出量以及灌流量进行记录，对其差值必须及时报告，对相关活检组织进行收集，将其固定在相应的溶液中，对其进行标记后送检。

3.2术中并发症的预防与护理

3.2.1出血在宫腹腔镜手术中，出血是一种较为常见的并发症，当其出血量较少时，对患者给予常规护理即可。当患者在手术过程中出血量较多时，必须停止手术，对其进行止血处理，并让患者在安静的环境中休息，对患者的生命体征进行严密观察，做好相应的记录。

3.2.2子宫穿孔子宫穿孔在子宫底部较为常见，行宫颈手术、宫腔粘连严重、子宫过度后屈或前倾变异、疤痕子宫等情况均有可能导致患者出现子宫穿孔的情况[2]。此类患者的临床表现主要为血压下降、腹痛、多汗、烦躁不安等，对于此来患者必须根据医嘱对患者给予10mg地塞米松和20u缩宫素快速静脉滴注，同时还必须使用抗生素来对患者进行抗感染治疗。

3.2.3心脑综合征当患者出现膨宫以及宫颈扩张的情况时，就会使得迷走神经的张力增加，其临床表现主要为面色苍白、血压下降、心率减缓、恶心呕吐，情况严重时还会出现休克。

3.2.4空气栓塞空气栓塞作为宫腔镜手术中较为罕见的并发症，其致死率达到了70%以上，静脉压力低于外界空气压力，开发经脉的暴露均有可能导致患者出现空气栓塞的情况。因此，在对患者进行手术治疗时，必须加强术中巡视，避免患者出现空气栓塞的情况。患者一旦出现此类情况就必须停止手术并对其进行及时的处理。

3.2.5水中毒水超量吸收以及膨宫液过大是导致患者出现水中毒的主要原因，将引流瓶与引流袋连接在一起来对膨宫液进行回收，以此来对膨宫液的实际吸收量进行计算，防止患者出现水中毒的情况。对于疑似水中毒的患者，必须根据医嘱对患者给予少量高渗盐水或利尿剂静脉滴注。同时还必须对患者的生命体征以及血清Na+浓度进行监测。

3.2.6预防感染对宫腔镜手术的禁忌证以及适应证进行全面的把握，对手术的时机进行恰当选择。此类患者的手术时间一般在月经干净后3-7天内进行，术前对各种机械进行严格的消毒，并做好充分的应道准备工作，术中严格执行无菌操作的相关规程，术后对患者给予抗素治疗，确保会阴清洁，对会阴垫进行及时的更换，避免患者在术后出现感染的情况。

4术后护理

患者回病房后，护士应告知患者术后注意事项：及早活动除高危患者外，术后6小时内可指导患者床上适当翻身活动，6-8小时后可下床活动，并逐渐增加活动量。疼痛的护理术后病人可出现不同程度的疼痛，嘱患者行放松术多可自行缓解，若不能缓解者可给予镇痛剂。饮食护理术后12h可进流食，少食多餐，在排气前不宜进产气不易消化的食物，注意一次进食量不可过大，尤其在排第一次大便前不宜进食肉类食品，以免造成肠胀气或发生肠梗阻。常规护理去枕平卧6小时，以免过早抬高头部致使脑脊液自穿刺处渗出至脊膜腔外，造成脑压过低，牵张颅内静脉窦和脑膜等组织而引起头痛.会阴护理术后可用15000高猛酸钾或0.1%洗必泰溶液擦洗会阴，每日两次，以免造成置管期间宫腔逆行感染。

5出院指导

行宫腔镜的病人为防止宫内感染禁同房、盆浴2周，保持外阴的清洁，遵医嘱口服抗生素。术后前几天有轻微的腹痛，属正常现象，尽量不从事重体力劳动。如果出现阴道出血大于月经量应及时到医院就诊，常规口服抗菌素、止血药等。

子宫肌瘤手术篇（9）

子宫肌瘤是生育年龄妇女常见的良性肿瘤。近年来由于晚婚、高龄分娩的妇女增多，由于B超的普遍应用，妊娠合并子宫肌瘤的病例明显增多。本文回顾性分析剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术102例资料，探讨其安全性及可行性。

资料与方法

2006～2008年剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术病例102例作为研究组。其中有39例术前超声检查发现有子宫肌瘤，63例术前不知有子宫肌瘤，患者无其他合并症，年龄25～42岁，平均35±4岁，孕周36+1～41+2周，初产妇61例，经产妇41例。剖宫产原因中有19例因子宫肌瘤要求行剖宫产术，同时剔除子宫肌瘤。在同期分娩产妇中随机选择无合并症的剖宫产孕妇100例作为对照组。年龄24～42岁，平均32±3岁，孕周36+4～40+5周。初产妇59例，经产妇41例。两组年龄、孕龄、产史等因素比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

肌瘤部位和类型：肌瘤单发48例，多发54例，肌瘤大小0.5～10cm，位于前壁52例，后壁34例，前后壁均有28例，位于宫角6例，浆膜下肌瘤29例，肌壁间56例，肌壁间加浆膜下18例，肌壁间加黏膜下3例。

肌瘤剔除方法：手术采用下腹部横切口，疤痕子宫者若为下腹部纵切口则采用下腹部纵切口。剔除肌瘤前先在肌瘤四周基底部注射缩宫素20u。浅表小的（＜1cm）肌瘤用止血钳钳夹根部，切开子宫包膜剔除瘤核，根部用1号可吸收线缝合止血，也可采用4号丝线缝合止血。较大的（＞1cm）深入肌层的肌瘤则切开子宫达瘤核，剔除瘤核后，1号可吸收线缝合子宫止血。位于子宫壁切口处较大肌瘤，如影响胎儿娩出，需先剔除肌瘤。方法为在瘤体上做横行切口直达瘤核，钝性剥除，然后沿瘤腔切开子宫下段肌层娩出胎儿，之后于子宫肌层及瘤腔周围分别注射缩宫素10U。位于子宫前壁间肌瘤可娩出胎儿后从子宫下段切口处深向肌瘤切开剥出瘤核，再缝合关闭瘤腔，不必另行切口。位于黏膜下肌瘤可从宫腔中剔除并用1号可吸收线缝合。位于宫角处的肌瘤，剥除时易出血过多，应掌握好指征。不宜强行剥除。本组有6例宫角部肌瘤，因肌瘤较小，最大直径3cm，剥除时未发生出血过多。对于宫角肌瘤、较大的肌壁间肌瘤（＞3cm），可采用止血带捆扎子宫峡部后进行剔除缝合，能明显减少出血量。

手术后处理：术后常规应用缩宫素促宫缩，抗生素预防感染。

统计学方法：本文数据使用t检验和X2检验。

结 果

两组手术时间和术中出血量比较：研究组手术时间较对照组长，失血量较对照组多，术中缩宫素用量较对照组大，差异有显著性（P＜0.05），但术后3天血红蛋白值差异无显著性（P＞0.05），见表1。

术后病率、术后感染、子宫收缩情况、住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

病理结果：96例病理为子宫平滑肌瘤，6例囊性变。红色变性2例。

讨 论

子宫肌瘤手术篇（10）

一、内窥镜下手术方法

1.腹腔镜子宫肌瘤剔除术（LM）

随着腹腔镜技术的日益完善，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术越来越受到妇女的青睐。LM不仅可以保留患者的生育能力，更重要的是能维持子宫生理功能，保持盆底解剖结构的完整性，对下丘脑垂体卵巢子宫轴的影响最小，与开腹手术相比，有利于患者的身心健康，具有无创手术的优点，如住院时间短、术后疼痛轻、局部粘连少、切口小、美观，术后恢复快等［4］。LM的主要问题是肌瘤剔除后创面止血和切口缝合［5］，尤其对肌壁间肌瘤，因手术操作困难，时间长，出血量多且术中中转开腹的危险性高等诸多因素，使对该术的争议更加剧烈［6］。随着腔镜手术器械的改进，医师手术经验的积累，LM的应用正逐渐增多，手术适应证范围逐渐扩大，可选择性地代替经腹肌瘤剔除术。但应注意选择适当的病例，如外凸肌瘤≤3 cm、各肌瘤经线相加≤12 cm，要权衡腹腔镜手术的利弊，包括术中出血和术后感染、粘连等手术副损伤，若遇到子宫创面深，难以通过腹腔镜修复，大量出血不能控制或肌瘤数目多、直径大者应改开腹手术。如术中在剔除肌瘤前局部注射小剂量垂体后叶素，可明显减少术中出血，视野清楚，降低了腹腔镜下缝合难度，使手术时间明显缩短，手术顺利，术中未出现严重不良反应，术后患者身体恢复更快，取得满意效果［7］。年轻未生育且肌瘤较大的患者术前使用GnRHa可明显缩小肌瘤和子宫体积，减少术中出血，缩短手术时间［8，9］。而腹腔镜下辅助子宫肌瘤剔除术（LAM）最早报道于1994年，该手术保持了LM的优点，弥补了LM的不足。其适用于直径大于12 cm，或者多个、浸润深的肌瘤，且需要多层缝合的患者。其优点是缝合子宫较快，易清理切除的肌瘤，能保持子宫的完整形态［10］。如果术者镜下缝合操作不熟练，或缺乏肌瘤粉碎机，则可采用此术式［11］。

2.腹腔镜下子宫切除术 Reich于1988年实行了首例

腹腔镜下全子宫切除术，其优点是创伤小，并发症少，住院时间短，保留了腹壁的完整性，胃肠功能恢复快，对盆腹腔内环境干扰小［12］。目前腹腔镜下子宫切除术主要有以下几种手术方式：①腹腔镜下子宫全切除术：手术全过程均在腹腔镜下完成，因为镜下操作，术野的暴露受子宫大小的影响较大，手术时间、手术难度随子宫增大而增加，同时因切除宫颈，仍有穹窿脱垂的风险［13］。②腹腔镜辅助的阴式子宫切除术：目前应用较多，开始手术是在腹腔镜下进行，结束于阴道。李光仪等认为该术式是阴式手术的改进，镜下手术操作比例少，腹腔镜在手术中只起到探查、监视、止血、分粘作用［14］， 故要求有阴式手术操作的经验。该术式易掌握，手术时间短，使很多子宫切除患者避免了剖腹，弥补了阴式子宫切除的不足，扩大了阴式子宫切除术的适应证，同时阴道操作部分可以采取加固盆底的措施，防止穹窿脱垂［15］。文献［16，17］报道，有严重盆腔粘连，子宫内膜异位症，伴有附件肿块，未产妇，特殊部位肌瘤（宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤），子宫增大超过孕12周大小者仍是该手术的禁忌证。③腹腔镜下子宫次全切除术。④腹腔镜下筋膜内子宫切除术：在解剖上最大限度保持了阴道及盆底结构的完整性，避免了术后穹窿脱垂的风险，又防止子宫颈残端病变的发生，具有同类剖腹手术的优点，保留了宫颈外鞘，保障了阴道壁完整的供血系统，对性生活影响小［18］。但器械及操作复杂，术后易出现宫颈残端出血、感染、潴留性囊肿［19］。

3.宫腔镜下子宫肌瘤切除术（HM）

宫腔镜的问世，为有生育要求的子宫黏膜下肌瘤的妇女开辟了一条替代子宫切除治疗疾病的新途径［20］。HM是治疗黏膜下子宫肌瘤的最好方法，尤其是对症状性肌瘤而希望保留子宫、保留或改善其生育力的妇女［21］。HM不开腹，创伤小，术后恢复快，疗效高，子宫无切口，保留了子宫，减少了术后剖宫产率［22］，对出血严重又不要求生育，要求保留子宫的患者可同时行子宫内膜切除术。子宫黏膜下肌瘤分为3种类型［23］：0型：有蒂黏膜下肌瘤，未向肌层扩展；Ⅰ型：无蒂，向肌层扩展＜50%；Ⅱ型：无蒂，向肌层扩展＞50%。对于宫腔镜手术中切除肌瘤的大小尚无定论，侵及肌层的深度则是手术的决定因素，在行宫腔镜黏膜下肌瘤切除术前均应进行宫腔镜联合B超检查，尤其对Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤，重点了解肌瘤边缘与浆膜面的距离，严格控制在＞5 cm方可考虑手术，未引起宫腔变形的壁间和浆膜下肌瘤不宜行宫腔镜手术。手术时间宜选在月经干净3～5天，术前可用米非司酮预处理［24］。国外文献曾有术中子宫穿孔、孕期子宫破裂的报道，在B超及腹腔镜监护下能提高手术的成功率和安全性，术中还应注意预防膨宫液吸收过多，引起水中毒、稀释性低钠血症等并发症。目前HM在妇科领域已发展成熟，宫腔镜的手术预后与手术质量的关系非常密切，故要求手术者熟练掌握宫腔镜检查技术后再进行手术操作［25］。

二、经阴道手术方法

随着微创理念的不断深入，子宫肌瘤的阴式手术也列入了微创手术的行列，与妇科腹腔镜手术并驾齐驱。阴式子宫手术最常见于子宫肌瘤剔除术与子宫切除。①阴式子宫肌瘤剔除术（TVM）是近年来在临床开展的一种新术式［26］，也是近年来微创手术发展的新突破［27］。该手术避免了腹腔干扰及节省了腹腔镜下肌瘤粉碎取出的时间，并在直视下止血，因而手术时间短，出血不多，且不需要特殊、昂贵的器械。但因术野狭小、部位深，暴露不良，尤其是大子宫肌瘤或合并盆腔黏连时，手术难度大，易发生邻近器官损伤、内出血等并发症，这就要求术者有丰富的阴式手术经验，术前进行妇检及B超检查，严格手术指征，子宫体积＜14周或肌瘤直径＜10 cm为较理想的手术适应证［28］。TVM是现代手术方式的一种补充和创新，其成功与否与术者技术的熟练程度、手术指征的正确把握以及某些特殊器械的配备关系密切，因此目前尚不能完全取代开腹手术。②阴式子宫切除术（TVH）适用于全身情况较差，不能耐受二氧化碳气腹或经腹手术者，亦适用于特别肥胖者。阴式子宫切除术必须具备两个先决条件：首先是手术指征，有全子宫切除并局限于子宫内的良性病变都是阴式子宫切除的手术指征、子宫体积的增大不应成为放弃阴式子宫切除的理由，≤700克的子宫（约妊娠16周）90%以上可行阴式子宫切除术。其次是手术者的技术水平，在一些具有良好的阴式手术经验和技术的医院中，阴式子宫切除的比例较高。

三、子宫动脉栓塞术（UAE）

UAE是近年来新兴的一项子宫肌瘤微创新疗法。通过放射介入方法，行经皮股动脉穿刺，直接将动脉导管插至子宫动脉，并注入永久性栓塞颗粒，阻断子宫肌瘤血供，使瘤体发生缺血性改变而逐渐萎缩甚至完全消失，从而达到治疗目的。1995年法国学者Ravina首先采用介入方法治疗子宫肌瘤，取得良好效果。其优点是创伤小，患者易耐受，可以保留子宫，住院时间短。但并不是所有患者都适用，目前该手术的禁忌证包括妊娠、未治疗的感染（特别是盆腔）、重症过敏、未明确诊断的附件囊肿、宫颈肌瘤，对子宫腺肌瘤的应用尚有争议。子宫肌瘤迅速增大通常是子宫肉瘤的先兆，需手术探查进行病理检查，因此为栓塞的禁忌证。栓塞后的并发症主要有：盆腔疼痛、恶心、呕吐、痉挛性疼痛、发热，白细胞升高以及不适感，其表现的程度不一，并与症状的缓解程度不相关［29］。至于该术式对生育能力及月经周期的影响尚在讨论之中，对卵巢功能的长期影响也尚不清楚。有报道栓塞后可导致卵巢功能早衰，故欲保留生育能力的患者选择UAE时应慎重［30］，而且由于另有卵巢血管侧支，在子宫动脉被栓塞后，可建立侧支循环，使子宫肌瘤难以根治。

四、子宫肌瘤消融术

射频消融技术是近年来迅速发展起来的热毁损技术， 它是一种高频电磁波（540KHz），能够产生60～90℃的温热效应。在B超的引导下，将射频治疗源经阴道、宫颈等自然腔道，准确定点地介入到病变部位，其作用于组织，使组织温度升高产生高热，发生不可逆的凝固、变性、坏死，最后被机体吸收和排出，从而达到治疗目的。治疗量电磁波对患者及施术者均无影响，该治疗方法简单、安全、创伤轻微，治疗时间短，无需住院，疗效确切，费用低，患者易接受，值得临床推广，被认为是毁损目标和范围可控制的肿瘤治疗方法，1次治疗效果满意。程忆烂报道［31］，用自凝刀射频治疗75例子宫肌瘤患者后随访1、3、6个月，有效率为93.3%，对黏膜下肌瘤、宫颈肌瘤治疗有效率达100%。郝明鱼亦报道［32］，自凝刀射频治疗黏膜下肌瘤治愈率达100%，肌壁间肌瘤体积平均缩小70.1%，临床症状明显改善，术后随访1年未见复发。射频消融治疗子宫肌瘤具有一定的适应证及局限性：①直径＜5 cm治疗效果较好，且治疗效果与肌瘤大小成反比，对于直径＜3 cm的肌瘤有可能完全排除或吸收，而对于直径＞5 cm的肌瘤难以一次性消融完全，且过多的坏死物质，易导致感染、败血症等并发症。②肌瘤位于子宫前壁、底部及宫颈部位时，穿刺电极易达到理想的位置，治疗效果好。反之，侧、后壁的肌瘤则较差；如为浆膜下肌瘤，为避免邻近脏器或子宫穿透性损伤而被迫放弃经阴道治疗。③单个肌瘤比多个肌瘤的治疗效果好。④对于术后腹痛、发热、阴道排液等并发症及复发率等问题还有待进一步改善。

综上所述，微创手术以其创伤小、出血少、术后并发症低、恢复快、住院时间短等优点，在治疗子宫肌瘤中日益受到重视。但应强调这并不意味微创手术能完全取代开腹手术，微创手术适应证的选择应趋于个体化，根据患者年龄、症状、生育要求、肌瘤大小、部位、全身状况、经济能力、医院技术等决定。如微创手术时则随时做好止血或中转开腹的准备，尽量减少并发症的发生。随着医疗器械发展、临床手术经验的不断积累、总结，微创手术将在治疗子宫肌瘤中占主导地位。

参考文献

［1］乐 杰.妇产科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2004，293-296.

［2］连丽娟.林巧稚妇科肿瘤学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2000，317.

［3］何 桂，杨学荣．腹腔镜手术与开腹手术治疗子宫肌瘤的比较分析［J］.局部解剖学杂志，2004，13（6）：3882-3891.

［4］Dessolle L，Soriano D，Poncelet C，et al.Determinants of Pregnancy，rattle and obstetric outcome after Iaparroscopic myomectomy for infertility［J］.Fertil Steril，2001，76:370-374.

［5］林金芳，冯 冲，丁爱华.实用妇科内镜学［M］.上海：复旦大学出版社，2001，263.

［6］冯凤芝，冷金花，郎景和.腹腔镜子宫肌瘤剔除术的临床进展［J］.中华妇产科杂志，2004，39（1）：65-67.

［7］肖风华，章汉旺.垂体后叶素在腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中的应用［J］.第四军医大学学报，2006，27(2)：178.

［8］吕 华，郎景和.GnRHa治疗子宫平滑肌瘤研究进展［J］.国外医学妇产科学分册，2006，33（1）：33-36.

［9］冯 虹.手术预处理对腹腔镜下子宫肌瘤剔除术效果的影响［J］.中国实用妇科与产科杂志，2004，20(7)：423-424.

［10］SeidmanDaniel S Nezhat F，et al.Minim ally invasive surgery for fibroids Infertil Reprod［J］.Med Clin North Am，2002，13(2)：375.

［11］姚书忠.子宫肌瘤的内镜手术治疗［J］.实用妇产科杂志，2006，6（22）：326-327.

［12］范 颖，李 斌，沙立春.腹腔镜下子宫切除术740例临床分析［J］.中国微创外科杂志，2006，6（4）：252-254.

［13］林金芳.实用妇科内镜学［M］.上海：复旦大学出版社，上海医科大学出版社，2002， 278.

［14］李光仪，尚慧玲，陈露诗.腹腔镜下不同子宫切除术2272例分析［J］.中华妇产科杂志，2005，40（3）：168-170.

［15］刘正蓉，李 斌，周林芬，等.170例腹腔镜辅助阴式全子宫切除术［J］.中国微创外科杂志，2002，8（2）：233-235.

［16］沈立翡，喇端端，沈育红，等.腹腔镜辅助阴式子宫切除术与阴式子宫切除术适应症的探讨［J］.中国实用妇科与产科杂志，2005，21（12）：727-729.

［17］朱 华，周克水，吴光伟.腹腔镜辅助阴式子宫全切术与阴式子宫切除术的临床应用体会［J］.腹腔镜外科杂志，2006，11（3）：224-225.

［18］赵 轴.筋膜内子宫切除术的应用［J］.实用妇产科杂志，2000，16：65.

［19］边爱平，赵 倩.腹腔镜筋膜内子宫切除术对近期女性生活质量的影响［J］.中国妇幼保健，2006，21：66-658.

［20］王晓雷，徐爱丽.宫腔镜电切术加熨烫术联合应用治疗异常子宫出血的研究［J］.中国实用妇科与产科杂志，2001，17（1）：50.

［21］Tulandi T，Took S.Endoscopic myomectomy: laparoscopy and hysteroscopy［J］.Obstet Gynecol Clin North Am，1999，26(1) ：135.

［22］王海波，周爱玲，闫西红，等.宫腔镜治疗子宫肌瘤的临床作用［J］.白求恩军医学报，2007，5（1）：13-21.

［23］夏恩兰.妇科内镜学［M］.北京：人民卫生出版社，2001，142-143.

［24］王晓雷.宫腔镜电切术治疗子宫粘膜下肌瘤预后相关因素分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2005，21（9）：547.

［25］夏恩兰.宫腔镜的手术进展与前景［J］.中华妇产科杂志，1997，32（5）：259.

［26］柳晓春，谢庆煌，陈 龙，等.经阴道子宫肌瘤剔除术50例临床分析［J］.中华妇产科杂志，2002，37：565.

［27］李江红，吴宜勇，申桂华.阴式子宫手术的研究进展［J］.中国临床保健杂志，2006，9（2）：178-181.

［28］张 洁，黄 立，陈妍华，等．阴式子宫肌瘤剔除术45例临床分析［J］.中华妇产科杂志，2005，40：559.

［29］陈春林，吕 军，刘 萍，等.子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤42例临床分析［J］.中华妇产科杂志，2002，37（1）：8.