压疮治疗与护理措施篇（1）

1 压疮分期

压疮是一个突出的全球性健康问题，随着健康教育的普及，优质护理的开展，压疮有望得到控制。控制压疮的前提，是做好压疮的管理预防。根据全国高等学校教材第4版基础护理学［3］，压疮的病理分期分为4期。2007年NPUAP了新的压疮分期，在原来的Ⅰ～Ⅳ期基础上，增加了不可分期以及可疑深部组织损伤期［4］，使压疮分期更加符合临床特点，这样有利于护理人员管理。补充的两个内容如下。

1.1 不可分期 损伤组织的全层，但溃疡的实际深度完全被疮面的坏死组织和（或）焦痂所掩盖，无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和（或）焦痂，以暴露出疮面底部。这种情况可能属于Ⅲ期或Ⅳ期。足跟部固定的焦痂相当于“机体天然的遮盖物”，不应该被清除。临床中遇到此类型压疮通常将疮面进行清疮后再进行分期，或者直接划定为Ⅲ期或Ⅳ期。但此类压疮与Ⅲ期或Ⅳ期的压疮相比，有独特的疮面特点。因此，在护理措施方面，就与Ⅲ期或Ⅳ期的压疮有所不同。单独划分有利于采取更有针对性的护理干预手段。

1.2 可疑深部组织损伤期 指由于压力和（或）剪力造成皮下软组织受损，在完整但褪色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水泡，与邻近组织相比，该区域的组织可出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体较难诊断，此期也包括在黑色疮面上形成水泡，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖，即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃，临床常见到此类压疮。以往通常把其归为Ⅱ期压疮。据文献报道，组织对压力剪切力的耐受低于皮肤。当皮肤与组织同时持续受力时，皮下组织先于皮肤受损。因此，当表面皮肤完整并未出现颜色改变时，可能皮下组织已经发生缺血、缺氧的改变。当皮肤因长期受力而出现黑紫色时，则暗示深部组织更严重的损伤。与Ⅰ期压疮不同的是，Ⅰ期压疮在排除外源性因素后，可很快消除和康复；而可疑深部组织损伤期的压疮，局部皮肤有硬肿或松软，更易破溃，即便采取相应的护理措施，也会迅速向下发展成为较深的溃疡。因此，对此期压疮护理人员更应格外警惕，并应提前向患者及家人告知。

2 管理

2.1 评估 压疮评估量表可对患者发生压疮的危险因素做定性定量的综合分析，以协助筛选易于发生压疮的患者。Braden评估表包括感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力和剪切力，该量表主要用于普通病房。Narton量表包括身体状况、心理状况、活动、移动、失禁情况，该量表主要用于老年人病房。Waterlow量表包括体型、体质、重量，对身高、控便能力、皮肤类型、运动能力、年龄、性别、食欲、组织营养不良、神经缺陷、大型手术与创伤，药物治疗，该量表主要用于重症监护病房［5,6］。评估在患者入院时进行，入院后也要随时进行。随着治疗的实施或病程的进展，入院时不存在的潜在危险因素，会产生并表现出来，随时评估有助于及时发现问题，采取积极的干预措施，遏制压疮风险。再者，随时评估，因治疗的实施也许会使压疮危险因素消失，这样可以合理利用护理人力资源。

2.2 申报 目前，各家医院已制定高危压疮报告制度，对评估中符合高危压疮申报条件的病例由责任护士向护士长填表申报，然后由护士长在24 h内逐级上报护理部。如遇大休日、节假日可报总值班护士长。该表包括患者基本信息和压疮来源（院外、科外、科内），压疮发生部位、面积、分级、治疗方法、护理措施。

2.3 管理 压疮是衡量医院护理质量的标准之一［7］。病区对压疮高危患者逐级上报后，护理部片区分管主任、片区护士长必须到患者床边了解患者压疮的危险评估、护理措施等是否正确、到位，对责任护士的工作给予评价、给予指导和检查。填写压疮评估表，患者转科、出院、死亡等，科室再次通知护理部。护理部片区分管主任或护士长再次到患者床边检查压疮落实情况，压疮创面是否好转，护理措施是否落实到位，然后再填写压疮疗效观察表，只有这样才能较好地控制患者住院期间压疮的发生并有效治愈患者院外带入的压疮。

3 预防

3.1 压疮的预防 主要在于加强支持疗法和健康教育，消除发生压疮的危险因素，注意局部护理与患者全身情况相结合的综合预防。预防措施主要有缓解压迫、减少摩擦力和剪切力、防止潮湿、增进营养等。

3.1.1 间歇性解除压力是有效预防压疮的关键 有文献显示，目前临床已普遍重视患者的变换，每1～2 h翻身1次是预防压疮的简便而有效的方法。与传统的90°翻身法相比，30°侧卧更换法可有效缓解骨突部位压力，提高预防压疮的效果。翻身顺序为右侧30°卧位左侧30°卧位平卧位循环进行。同时，双下肢屈曲稍错开位，两膝间垫软枕，以免骨突处皮肤互相受压。采用30°翻身法，使两侧髂嵴和股骨粗隆避免承受身体垂直压力；身体一部分重力落在软枕上，另一部分重力落在髂嵴与骶尾之间的组织-臀大肌平面上，较好地分散了压力，有利于骨突部位的血液循环，从而降低髂嵴、股骨粗隆部压疮的风险。

3.1.2 患者平卧位时床头抬高不应超过30°，5°～30°为宜，同时把膝下床抬起或垫软枕。卧位时床头抬高超过45°患者最易滑动，增加骶尾部剪切力。对于禁忌翻身和强迫的患者，护理人员应用“手垫法”，双手插入患者背部、臀下等受压部位按摩，1次/2 h，20～30 min/次，使局部减压透气。指导限制仰卧位的清醒患者间断采取挺胸抬臀或挺腹抬臀，能有效预防压疮的发生。

3.1.3 用于预防压疮的工具 减压设施包括动态减压设施和静态减压设施两种。动态减压设施如气垫床是预防压疮的理想方法。利用电子充气泵定时充气或排气，从而改变身体与床垫的接触部位，减轻局部受压。气垫床表面有许多微孔，能喷出少量空气，保持皮肤干燥。静态减压设施，如泡沫床垫、水床等，通过增加受力部位的面积减轻局部压力，达到预防压疮的目的。各种小型软垫的局部应用也能起到良好的预防作用。

3.1.4 营养的补给 增进营养的方法除高营养膳食外，对于饮食障碍的患者应考虑根据不同病情选择采取鼻饲管、肠内营养管、静脉营养管进行营养合理补给，纠正贫血、低蛋白血症，尽快恢复内环境的平衡。

3.1.5 预防压疮还应注意皮肤保护 清洁皮肤时应用温水及中性清洁剂；皮肤干燥可使用润肤露；易潮湿浸渍的皮肤可使用保护膜。赛肤润是美国卫生保健政策和研究机构（AHCRP）推荐的按摩油，按摩1 min迅速经皮吸收，形成脂质保护膜，有效限制水分流失，同时可防止尿液、汗液等浸渍，缓解局部受压后红肿现象，加速软组织瘀血、瘀斑的吸收。每天使用可增强皮肤抵抗力，保护受压部位皮肤。

3.1.6 新型敷料的应用 在高危人群可能受压部位贴敷新型敷料保护是临床预防压疮的重要手段，例如软聚硅酮敷料美皮康超薄型、康惠尔伤口护理系列中的透明贴、增强型减压贴、安普贴薄膜的贴敷，可减少受压部位剪切力，改善局部供血供氧；同时，能吸收皮肤分泌物，保持皮肤正常pH值及适宜温度，能预防和护理Ⅰ期压疮。

3.1.7 有效的健康教育及指导 对患者及家属进行预防压疮知识宣教，让其认识到压疮的危害，学会压疮的预防方法，并积极参与自我护理。尽可能避免使用约束带与镇静剂，协助患者做全关节运动，促进早期离床活动。

3.2 压疮预防中的误区

3.2.1 在人卫第6版教科书上提到，预防压疮要做到勤按摩，但有关研究表明，按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力后一般30～40 min会自动退色，不会形成压疮；如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤程度。尸检证明，凡经按摩的局部组织常显示浸渍和变性，未经按摩的组织却无撕裂现象。但按摩法可应用于皮肤无发红的部位。橡胶气圈和烤灯现已不主张使用，因橡胶气圈产生热气并使局部血液循环受阻，造成静脉充血水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，可出现圈式压伤。烤灯可使局部皮肤升温、干燥，组织细胞代谢及需氧量增强，造成细胞缺血坏死。

3.2.2 在危险区域进行一些不必要的操作 在危险区域进行以下行为：拿、捏、按摩、热水或乙醇擦拭、涂擦油膏、冰敷或吹风机、频繁过度清洁皮肤。新的研究认为，上述行为可以相应造成皮肤以下伤害：增加剪切力损伤皮下组织；皮肤干燥；堵塞皮肤毛孔，使皮肤排泄功能受碍；改变皮肤环境，造成微血管扩张。

4 压疮治疗

目前，临床上治疗压疮的药物方法多种多样，目前普遍认同选择适当的治疗措施可促进压疮的痊愈。治疗有4个方面：（1）创面使用敷料及其局部治疗；（2）使用物理方法；（3）缓减压力；（4）治疗可能延迟愈合的各种并发症，比如增加营养，控制感染［8］。

4.1 敷料及其他局部治疗

4.1.1 辅料 能避免弄脏衣物和床单，更为重要的是，避免创面污染并促进压疮愈合。有水状胶质敷料、水胶质体敷料、其他敷料等。据研究证明，不同的保湿敷料对压疮的治疗效果差异无统计学意义［9］。但如果不保持湿润，当敷料更换时，新组织将被撕掉，故敷料应该保持创面潮湿和周围皮肤干燥。同时保持适当的时间，因过度频繁的更换敷料可能影响创面的修复。如果局部压力没有完全充分解除，敷料需要每日更换，以了解创面有没有进一步恶化。还应该根据压疮的分级、创面大小、有无感染、分泌物大小、疼痛程度、周围皮肤情况、患者等，选择不同类型的敷料。

4.1.2 其它局部治疗 研究表明，根据伤口严重程度，可采用不同的药物［10］，局部干燥者选用碘伏。25%硫酸镁加热湿敷对早期局部红肿效果较好。局部皮肤水泡形成时，可用无菌注射器抽吸水泡内渗液或剪去表皮，用氟哌酸与75%酒精混合成糊状涂于创面，也可用美宝膏、百多邦软膏涂于创面，起到消炎、干燥、促进局部伤口愈合的作用。也可常规消除创面，用中药配剂涂于创面，起到活血化瘀、清热收敛、消肿解毒、改善创面微循环、促进创面肉芽增生、抑制细菌生长、加速创面脓腐分离脱落的作用［11］。也有报道，马应龙麝香痔疮膏具有活血化瘀、清热解毒、促进局部上皮肉芽组织生长及创面修复的作用［12］。也可根据压疮表面感染细菌种类及药物结果应用有效抗生素。其中庆大霉素对杆菌、球菌均有效。绿脓杆菌则用2%苯氯乙醇纱布湿敷［13］。必要时换药治疗。

4.2 使用物理疗法 有电磁疗法、超声疗法、高压氧疗、局部负压等，但这些方法缺乏充足的证据表明对提高压疮的治愈率有效［14］。

4.3 缓减压力 如果没有及时去除压力和剪切力，敷料以及其他局部治疗在促进压疮痊愈方面的价值有限，故去除局部压力对压疮愈合起着重要作用。采用各类减压支撑性工具来代替普通床垫，已成为护理工作中防治压疮的共识。所谓支撑性工具是指普通床及床垫、各种充气电动床及床垫、支架、天然或合成的羊皮垫、垫子、枕头气圈，充气或充水手套，轮椅及座椅，坐垫等各种协助分散压力的装置［15］。无论是预防还是治疗，在两套指南中都专门详细阐述支撑面在压疮护理中的应用及注意事项。

4.4 治疗各种并发症 感染、组织坏死及营养缺乏可延迟压疮的愈合，故应去除坏死组织和控制压疮感染，改善营养状况，有效地清洁创面，以促进压疮的愈合。如果只有压疮局部感染的表现，不需要全身应用抗生素。经过2～4周的常规压疮护理或者2周的局部抗生素治疗、清洁的压疮未能痊愈，仍然持续有分泌物排出，应该选用有效的抗生素对抗革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌、厌氧菌所致的感染。通过伤口清洁，清创减少伤口感染，提高治愈率。患者如有全身感染症状，应适当进行全身抗生素治疗。与此同时，改善营养也至关重要。营养是伤口愈合的一个重要因素，许多营养元素在增生期起重要作用，摄入优质蛋白补充足够的维生素C、维生素A和锌等微量元素对纠正负氮平衡非常必要。

总之，压疮是多种因素引起的复杂的病理过程，早期干预是预防压疮发生、发展的关键，应有效客观地进行压疮危险因素评估，并填表申报。对高危人群采取有针对性的护理措施，可引起各级护理人员的重视，起到有效地落实、监督、促进作用。及时识别压疮的危险因素，采取预防措施，既能达到有效预防和治疗，又能避免医疗资源浪费［16，17］，同时也能减轻患者的痛苦减少护士的工作量。

参 考 文 献

［1］ DanielB, AshkanJ. Pressure, ulcers: Prerention, evaluation, and management［J］. Am Fam Physicion,2008,78(10):1186-1194.

［2］ 贾艳丽.压疮护理国际进展［J］.中国护理管理,2010,10(9):18-20.

［3］ 李小寒,尚小梅.基础护理学［M］.北京：人民卫生出版社,2008:86.

［4］ 贾艳丽.压疮护理国际进展［J］.中国护理管理,2010,10(9):18-20.

［5］ 董晓江,吕巧芸.压疮防治新进展［J］.护理研究,2010,24(6):1516-1518.

［6］ 段征征,刘义兰.ICU患者压疮研究进展［J］.护理学杂志,2010,25(17):89.

［7］ 吕霞.三级监控模式在压疮护理管理中的应用［J］.护理杂志,2010,25(13):1175-1177.

［8］ Moore ZEH, Cowman S. Wound cleansing for pressure ulcers［DB/CD］［J］. Cochrane Database of Systematic Reviews,2008：1.

［9］ 陈茜,朱丹,袁丽.压疮治疗措施有效性的研究进展［J］.护士进修杂志,2008,23(11):975.

［10］ 唐君,王晶,张清.压疮的整体化护理及治疗［J］.护理实践与研究,2010,7(17):101.

［11］ 钱玉华.压疮治疗及护理［J］.中华护理杂志,2006,1(2):177.

［12］ 鞠明研.马应龙麝香痔疮膏护理褥疮［J］.中国社区医师,2005,5(2):101.

［13］ 申校燕.多种方法在压疮治疗中的作用原理及应用［J］.南方护理学报,2005,12(2):23-24.

［14］ 陈茜,朱丹,袁丽.压疮治疗措施有效性的研究进展［J］.护士进修杂志,2008,23(11):975.

［15］ 于堤.压疮护理国际进展［J］.中国护理管理,2010,10(9):19.

压疮治疗与护理措施篇（2）

2临床应用

新入院、转入、病情变化时责任护士根据Braden评分标准对病人进行皮肤评估，护士用个人账户登陆“综合信息平台（内网OA）”。点击计算机导航栏“护理专区”的《压疮风险评估与预防表》，新病人点击“新建表”按钮开始填写，旧病人点击“病人姓名”继续填写。新病人填写时，先填写“住院号”，后点击“提取基本信息”按钮来提取病人基本信息，继续填写旧病人时，请分别点击1个或者2个“添加行”来填写相应的数据，将感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力和剪切力进行评分，计算机自动计分，根据评分情况采取护理干预措施即在“”中打钩，轻、中度危险每周评估1次；高度、极度危险每天评估1次，做到班班交接。发生部位填写示意图相应编号；采取护理干预措施即在“”中打钩，效果评价为未发生或发生。新病人填写好表数据点击“保存”即可；旧病人要是结束填写数据，点击“归档”。病人一旦发生压疮应立即填写《病人压疮治疗监控记录表》和《病人压疮情况报告表》，按程序上报。院外压疮即填写《病人压疮治疗监控记录表》，同时增加床旁护理时间，提高床旁执行力、家属及陪护的配合程度。《压疮治疗监控记录表》其操作与《压疮风险评估与预防表》基本相同。在《压疮治疗监控记录表》中点击“发生部位及受损面积”的下列行填写发生部位及受损面积示意图相应编号（可多选），压疮分期及性质填写序号①淤血红润期；②炎性浸润期；③浅度溃疡期；④坏死溃疡期。护理措施选项填序号。效果评价内容包括创面面积、性质（干、湿）、颜色变化情况。每天护士长查房时将新入院、转入、病情变化时，轻度危险、中度危险、高度危险、极度危险分别填写在“护士长评估记录表”上，护士长不上班时由主班护士填写。护士长用个人账户登陆“综合信息平台（内网OA）”，点击计算机导航栏“护理专区”，《压疮风险评估与预防表》《压疮治疗监控记录表》进行查询病人情况填写、压疮危险因素、护理干预措施是否符合要求并签名。科护士长每天上班时用个人账户登陆“综合信息平台（内网OA）”，点击计算机导航栏“护理专区”的再分别点击《压疮风险评估与预防表》《压疮治疗监控记录表》查询全院各科室压疮发生的高危人群、院外带入压疮病人分布情况，根据分布情况有针对性深入临床进行督导，填写护理部审核意见并签名。将病人情况、压疮危险因素、压疮发生部位及受损面积、压疮分期及性质通过电脑录入后在《压疮风险评估与预防表》《压疮治疗监控记录表》自动形成表格，且通过有线的方式组成局域网络形成各项数据，进行有效的压疮管理。

3体会

3．1为预防压疮环节管理和科研提供理论数据新入院、转入、病情变化时，责任护士根据Braden评分标准对病人进行皮肤评估，登陆“综合信息平台（内网OA）点击《压疮风险评估与预防表》、将感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力和剪切力进行评分，计算机自动计分，使得评分结果更加真实可信，压疮的部位、受损面积、压疮分期及性质客观准确，同时可以查询压疮的部位、压疮分期等数据，为压疮管理提供科研依据。

3．2促进医、护、患关系和谐对院外带入压疮及难免压疮启用《压疮治疗监控记录表》，责任护士每天对高度、极度危险病人评估1次，通过对病人压疮的评估，根据风险评估结果制订相应的防范措施，并在实行措施的同时，与主管医师及家属保持良好沟通，对其进行健康宣教，进一步加强护患交流，改善医、护、患关系，促进医、护、患关系和谐。

压疮治疗与护理措施篇（3）

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.676

【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0402-01

脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）是指由损伤或疾病等因素引起的脊髓结构、功能的损害，导致损伤水平以下的运动、感觉、自主神经功能障碍。临床上，脊髓损伤伴四肢瘫患者常常并发压疮，据文献报道，SCI患者压疮发生率为25%-85% [1]。近三年来，我科收治的SCI康复期患者中带入压疮82例，其中Ⅳ期压疮6例；Ⅲ期9例；Ⅰ～Ⅱ期67例。于2013年8月我科收治了1例Ⅳ期压疮患者，由于其压疮创面面积大而深并伴有严重的感染，在临床上实属罕见。本文就该例患者压疮发生发展过程、治疗经过及护理对策等方面进行了总结，现报告如下。

1 临床资料

1.1 基本资料。

患者，男性，23岁，2013年8月23日因“颈部外伤后四肢感觉运动功能丧失43天”入院。入院诊断：①四肢瘫（左侧C3、右侧C6平面，ASIA分级：C级）。②压疮（骶尾部，Ⅳ期）。查体：神志清楚，生命征正常。四肢肌肉无萎缩，四肢肌张力低，左上肢近端肌力3-级，远端肌力0级，右上肢近端肌力4级，远端肌力1级。左下肢肌力0级，右下肢近端肌力2-级，远端肌力0级。大便1次/2天，开塞露辅助排便。小便不能自解，留置尿管。

1.2 压疮的首次评估。

1.2.1 压疮风险评分：采用西南西院难免压疮评分量表，评分为11分，属压疮高危患者。

1.2.2 创面局部评估：骶尾部可见6cm×8cm大小压疮创面破溃，骶尾骨外露，创面污秽，其基底部有75%黄色痂壳覆盖并伴有黄色腐肉，20%为空洞，位于3点至6点方向，空洞深3cm，潜行3cm。红肿，有大量白色粘液性脓性的渗液，有臭味，5%黑色伤口。创缘可见皮肤呈现褐色，创周色素沉着。

1.3 压疮的治疗经过。

1.3.1 院前创面治疗：自压疮在外院发生以来，采用传统换药方法，效果欠佳，创面逐渐恶化，由Ⅰ级发展为Ⅳ级。

1.3.2 康复科创面治疗。用如下处理措施：入科后予减压、睡气垫床。

主要措施：局部机械清创传统换药。

TDP、紫外线局部照射1/日。

新型敷料的应用：尝试使用新型敷料美即爽，藻酸盐敷料，美皮康有边泡沫敷料，德湿威交互式清创敷料、含银抗菌敷料作创面引流料的使用均效果欠佳。缺乏使用新型敷料的经验，考虑新型敷料的选择方案不是很恰当，创面的清创效果不明显，暂停新型敷料的使用。

治疗结局：经治疗1周后，患者体温高，24小时体温波动37.4-39.6之间，局部黄色痂壳脱落骶尾部仍可见一8cm×10cm大小创面，大量脓性渗液，探查压疮空腔，从11点到3点方向皮下空腔潜行约5cm，从3点到11点方向空腔潜行约3cm.骶尾骨外露，创面污秽，向四周潜行，少量肉芽组织生长，大量白色粘液性脓性分泌物，创缘可见皮肤呈褐色，创周红肿。请烧伤科会诊后遂转入烧伤科治疗。

1.3.3 烧伤科的创面治疗。

（1）主要措施。骶尾部压疮治疗及护理措施：①持续对创面进行再评估，1周后渗液量未减少，取细菌培养结果显示表皮金黄色葡萄球菌，创面面积为8cm×10cm向四周潜行，创周红肿，再次请烧伤科会诊，创面管理专科治疗师和烧伤科医生联合会诊，考虑患者感染情况加重转入烧伤科外科干预继续治疗。②降温并控制感染。考虑患者转科后存在肺部感染，局部创面有炎性反应，并结合创面细菌培养结果转科后给予患者予抗生素磺苄西林钠5g，3/日，预防创面及肺部感染。考虑24小时体温反复波动在37.4℃～39.6℃之间后改用亚胺培南西司他丁500mg 3/日。并根据患者血常规、生化全套以及痰培养+药敏的结果及时调整抗生素的使用，有效控制了体温和感染促进了压疮创面的愈合。③营养支持：针对患者的低蛋白血症，静脉补充白蛋白。并预防性应用兰索拉唑抑制胃酸分泌，保护胃黏膜，以防止消化道出血的发生。及时有效地为压疮创面的恢复提供营养。④外科清创加负压吸引治疗（VSD），先后两次手术干预治疗。配合两次手术，完善相关检查，创面清创、定期换药，骶尾部创面予以负压吸引术，静脉予抗生素治疗创面及肺部感染，先后更换3次负压吸引装置。第一次手术于2013年10月08日在局麻下行压疮骶尾部局部皮瓣修复术，术程顺利，术后抗干染，促进皮瓣成活。第二次手术于2013年10月18日在局麻下行压疮骶尾部VSD负压引流置放术。因第一次术后5天，皮瓣尖端出现少许坏死，缝线松解。放置13天，去除负压引流装置，改用百多帮油砂填塞腔隙换药，腔隙无变小，逐渐扩大，换药8天后放置VSD负压引流装置，3天后因患者自感负压引流管硬，压之有疼痛感，故改用KCI负压引流装置，5～7天更换一次。⑤骶尾部压疮持续负压吸引处理，每天严密观察引流液的量和性状，勤翻身，营养饮食，严格班班皮肤交接，并结合外科清创换药处理，骶尾部腔隙逐渐缩小至愈合。

（2）压疮的治疗结局。通过上述的治疗，如换药，VSD等，压疮创面逐渐好转，骶尾部压疮面积缩小为2cm×1cm皮肤裂口约1.5cm，面积较前显著变小至痊愈，加强四肢康复功能锻炼。整个压疮治疗过程耗费金额316099.04元，卧床时间长，影响患者后期康复治疗，如此高的治疗费用给患者及家属造成精神、心理、经济、家庭带来了沉重的负担。2014年2月17日骶尾部压疮已完全愈合。

2 压疮发生原因分析

2.1 护理措施落实方面存在缺陷。早期的护理措施不到位，未坚持做到卧床时间大于两小时及时给予定时翻身，皮肤观察记录、交接班不仔细。陪护对压疮知识的缺乏，未加强精心护理都是促进压疮发生的重要内在诱因。

2.2 疾病因素致压疮恶化原因。

2.2.1 长期受压是导致压疮发生的根本原因，患者为长期卧床患者，运动功能严重受损，骶尾部长期受到外界压力作用，局部血供及氧供困难，从而促进了压疮的发生。

2.2.2 患者早期住监护病房，重在抢救生命，稳定生命体征，在ICU住院期间未能严格按时翻身，导致皮肤破溃加重，破溃范围加宽，深度加深，经外院和我科反复换药及抗感染治疗后无明显好转，由于压力的持续存在，而阻碍了压疮的愈合，经久不愈。

2.3 机体营养缺乏致压疮恶化。长期卧床营养未跟上，导致患者营养状态较差存在低蛋白血症，同时循环功能下降，局部组织血供不足，这些因素均严重影响了压疮的愈合。患者营养状态不佳，白蛋白为42.5g/L，正常值下线。 [2]

2.4 全身及局部存在严重感染。压疮发生后，伤口很快出现明显的感染征象，反复渗出及流脓，体温及白细胞计数明显升高，患者高热，伤口分泌物多次细菌培养示金黄色葡萄球菌、绿假单胞菌感染，严重的细菌感染延迟了伤口愈合。

2.5 护士换药操作不规范。有的护士换药未经过专门的专科知识与技能培训，导致操作不规范，换药时清创引流不充分，无菌操作不够严格，早期对湿性敷料的使用缺乏临床经验，选择敷料方案不够合理也是导致压疮进行性加重的原因。

2.6 陪护人员及患者对压疮相关知识缺乏。患者及其家属的知识缺乏以及依从性差是导致压疮创面面积增大，深度加深的重要诱因。患者伤前职业系水上救生员，不了解压疮知识，伤后系同事行床旁护理，严重缺乏对卧床病人的护理经验及相关压疮预防和护理知识。想当然的仅为患者做个人清洁，与饮食的护理，忽略了按时翻身拍背并在压疮护理中严格执行的重要性，从而导致了严重的后果。

2.7 医护合作性差，存在沟通不及的情况，延误治疗。任何一压疮的治疗过程单靠医生或护士都是不可能解决问题，需要医护的长期协作与配合。压疮护理过程中医护之间信息反馈的不及时，都会延缓压疮的恢复。

3 讨论

3.1 全面而准确的对压疮进行评估是选择合理方案进行压疮护理的重要依据。创面的持续评估。每天的创面要细致观察，每次换药前评估创面的面积大小、组织颜色、渗液量多少、有无臭味及周围皮肤情况，并用相机记录，根据创面的TIME处理原则及湿性愈合理论，在创面的不同时期采取针对性的处理方法。并严格执行皮肤交接班制度

3.2 根据压疮创面的进展情况适时调整治疗方案是压疮护理的重要手段。本案例中早期采用传统外科清创方法并结合新型敷料的使用 [4]，效果不佳后对压疮的护理方案进行了及时的调整，将外科的负压吸引术、皮瓣移植术引入压疮的治疗中，使压疮的治疗过程发生了实质性的改变，在经历了长达8个月的住院治疗过程中，耗费316299.04元使患者压疮痊愈。

3.3 全面兼顾压疮治疗，提高临床护理人员的专业水平，综合护理方法的使用，并加强医护合作是促进压疮愈合的重要途径 [3]。会诊制度的应用提高了创面的护理质量，定期组织培训是提高临床护士护理压疮水平的手段。

3.4 提高患者与家属对压疮的重视程度。本例为脊髓损伤患者，存在严重的运动障碍，且由于长期卧床，营养状况较差，早期的护理措施不到位和陪护对压疮知识的缺乏都是促进压疮发生的重要内在诱因。但患者年轻，渴望得到较高的生活质量，又由于患者自小父母离婚，渴望今后能生活自理治疗过程中比较配合体现了患者的依从性较好。因此，本例患者是1例典型的压疮高危患者属于重点关注压疮高危人群，加强护患沟通，采用多种途径的健康教育，强化患者与家属的压疮预防意识，已在院期间发生压疮，通过个体化护理方案，医护的共同努力，7个月后患者创面痊愈患者家属满意度为100%。

总之，针对病人的个体情况，选择最优化的方案，医护人员及时采取预防与有效处理措施和家属的密切配合是预防压疮的根本途径 [5]。如果护士缺乏对高危人群压疮危险因素评估的知识和方法，就会因风险预测能力不足，致使患者未加以预防而发生压疮 [6]。护理人员可对压疮发生的可能性进行持续评估，及时、快速识别压疮发生的高危人群，积极采取有效干预手段加以控制，提高了护理人员对预防压疮的责任心与主动性，提高了护士的风险预测能力 [7]。

制定程序化压疮护理方案，落实护理措施每一步，密切而细致的观察与记录、治疗方案的及时调整，医护的共同合作，加强过程监督管理，能显著降低脊髓损伤患者的压疮发生率。

参考文献

[1] 蒋琪霞.伤口护理临床实践指南.南京：东南大学出版社，2004：60

[2] 吴玲，周芳，范英华.银离子泡沫敷料对延迟不愈溃疡的疗效.上海护理，2008.8（1）：52-54

[3] 宁宁，陈佳丽，兰，等.探讨慢性伤口治疗多学科合作模式中的团队建设.护士进修杂志，2010，25（15）：1373-1375

[4] 于瑛.压疮护理国际进展.中国护理管理，2010，10（9）：18

压疮治疗与护理措施篇（4）

[中图分类号] R473.73 [文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2010）11（c）-077－02

压疮是指局部长期受压、血液循环障碍、持续缺血缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死[1]。晚期肿瘤患者由于全身营养不良、疼痛、低蛋白血症、被迫卧位、疲乏等各种原因，特别是放、化疗后和终末期患者的免疫力下降引起极度衰弱，活动受限，使压疮的发生几率升高，此类患者一旦发生压疮，会加重患者的痛苦并引起感染，加重患者的痛苦，降低患者的生存质量。因此，2008年11月～2010年8月，我科对12例肿瘤压疮患者采用皮肤创面无机诱导活性敷料进行治疗并取得了满意的效果，现将方法介绍如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者12例，其中，卵巢癌6例，食管癌4例，骨肿瘤2例；年龄32～82岁；均为院外带入且均为Ⅲ期压疮，压疮面积最小0.5 cm×1.0 cm，最大约为5.0 cm×5.5 cm。

1.2 方法

治疗前常规用0.5%碘伏消毒压疮周围皮肤，再用生理盐水冲洗后采用皮肤创面无机诱导活性敷料粉均匀涂敷并予以无菌油纱覆盖创面，再予以无菌纱布轻轻覆盖创面1次/d，并采取相应措施避免局部受压，按时每2小时翻身1次。

1.3 疗效判断

治愈：溃疡疮面结痂并脱落，局部组织完全修复；好转：压疮创面面积缩小50%以上，深度变浅50%以上，渗出减少或基本无渗出；无效：压疮创面无变化或面积加大、加深[2]。

2 结果

本组患者12例治愈，10例好转，压疮的治疗时间为4～8 d，平均治疗时间为6 d。

3 护理

3.1 心理护理

我科为肿瘤专科病房，收治中晚期肿瘤患者相对较多，疾病引起疼痛、活动受限使压疮发生因素增加，然而在压疮的防护过程中存在许多难点，如患者及其家属不理解或不配合等。肿瘤末期患者随着病情的加重，其伴随症状如呼吸困难、全身或局部疼痛引起强迫卧位，加之部分晚期肿瘤骨转移患者自觉气垫床会加重全身疼痛而拒绝安置。部分患者及家属由于相关知识缺乏，不理解变换及其他压疮预防措施的重要性，认为只要让患者舒服不痛苦就行，因而不配合医疗及护理工作，拒绝采取相应的压疮防治措施，在护理人员做相应的防治措施时，甚至会引起患者家属的不满或发生纠纷；对于临终患者，许多家属认为患者有压疮也不要紧，对于此类患者，在思想上给予耐心的健康宣教，主管护士、护士长多与患者及家属沟通，利用床旁交班、公休座谈会等机会向患者和家属讲述肿瘤患者发生压疮的危害，介绍与疾病相关的知识，使患者对疾病的危害有所了解，并掌握一定的防治措施，调动了患者的积极性，使其能更好地配合护理工作，增强战胜疾病的信心。

3.2 皮肤护理

由于晚期肿瘤患者大多存在不同程度的低蛋白血症、营养不良，加上疾病本身引起患者活动受限、翻身困难，而一些基础的防治措施难以预防压疮的发生，因而易造成压疮。因此，在压疮预防上应做到保持皮肤清洁干燥，减少摩擦，尽量避免皮肤接触大小便，使用防压疮气垫。便后要及时清洗会和肛周皮肤，保持肛周皮肤干燥，保持床单位清洁、干燥。

3.3 监控及防护措施

在晚期肿瘤患者住院期间，管床护士应评估患者的病情，对难免发生压疮的患者做好难免压疮申报，在难免压疮高危患者的床边挂压疮警示牌，针对该患者的病情制订出相应的压疮防护措施，做好床旁交班工作，在入院时和住院期间做好患者和家属的健康教育工作，取得患者家属的理解和配合。每周基础护理加强日由护士长、组长检查落实情况，对没有落实好的提出建议并整改。

3.4 加强健康教育，调动患者的积极性

预见性地进行有效的健康教育是防治压疮的良好手段[3]。晚期肿瘤患者压疮和难免压疮的控制是肿瘤科护理工作的重点和难点，因此，护理人员在实施有效的护理措施的同时，还要做好患者及家属的健康教育，取得患者的配合，尤其在家属和患者不理解的情况下，护士应耐心反复解释，介绍预防压疮的知识及发生压疮的危害性，取得患者和家属的理解和积极配合，使患者参与到压疮防治工作中，进行有效的自我护理，避免压疮的发生，提高肿瘤患者的生活质量。

4 体会

皮肤创面无机诱导活性敷料应用具有上皮细胞再生诱导作用的硅钙无机元素为敷料的生物活性成分，主动诱导上皮细胞增生，促进伤口快速愈合。现有的其他外用敷料均不具有这类促进伤口愈合的生物功能。硅钙元素组合还可有效地中和创面的酸性渗出物，有利于创面的快速愈合。现有的其他外用敷料均不具有此中和酸碱度的作用。无机元素活性物质具有的性能稳定和低价格等优势均明显优于现有技术的任何以生物蛋白作为活性成分的外用敷料。Ⅲ期压疮为浅度溃疡期。表皮水疱逐渐扩大、破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡，患者感觉疼痛加重，创面应用德莫林喷撒型粉剂后能有效地中和创面的酸性渗出物，减少渗出，并能保持创面不受感染，保持创面干燥，快速结痂[4-5]。皮肤创面无机诱导活性敷料在临床使用过程中，相比常规药物缩短了压疮治愈时间，使用方便，减轻了患者的痛苦，并为患者减轻了经济负担，在临床上值得推广应用。

[参考文献]

[1]黄一帆,谢田.护理学基础[M].南昌:江西科学技术出版社,2008:176.

[2]王红美,杨建英,黄丽萍.压疮护理观察表及其临床应用[J].实用护理杂志,2003,19(6):40.

[3]王秀妙.应用护理程序对晚期肿瘤压疮防护探讨[J].中国实用护理杂志,2005,21(3):48-49.

压疮治疗与护理措施篇（5）

1.1一般资料

选择2006年1月～2008年12月我科各病区住院的卧床老年患者及急、危、重症患者共30例，男23例，女7例；年龄50～90岁，其中，脑出血5例，脑梗死25例。

1.2方法

遵循循证护理的操作原则，对压疮患者进行循证护理实践。①提出问题：压疮是脑血管疾病患者护理不当容易出现的并发症之一。为了控制压疮的演变及新压疮的发生，为原发病的治疗创造有利条件，首先搜集每个压疮患者的具体情况，如何合理、有效地应用新的方法进行压疮的护理和治疗，哪些措施有利于压疮愈合，并能缩短压疮愈合时间；哪些措施能预防压疮再发生。②根据提出的护理问题，确定检索关键词为压疮、预防、护理检索证据，查阅资料，获得检索结果。③评价证据：应用循证护理对上述科研结论进行评价，制订出合理的护理计划，气垫床对压疮发生的预防是否有效，敷料、局部用药、营养支持有利于压疮愈合等是最佳证据。④应用证据：根据以上证据，与患者具体情况（意识状态、年龄、压疮程度、大小便情况、营养状况等）、病房现有资源和护士的临床护理知识相结合，制订针对该患者的最适合的治疗方案：压疮伤口的护理措施，预防再发生压疮，加强营养支持疗法等。⑤评价效果、总结经验，最终提高护士对压疮护理的理论知识和临床技能，提高压疮的护理质量。所有患者均采用以上操作步骤。

1.3压疮危险因素评估量表（Braden表）评分

Braden表有较好的信度和效度，是目前世界上应用最广泛的评估表，该表有6个指标，评分总分范围6～23分，分值越小，患者器官功能越差，发生压疮的危险性越大。评分首次在患者入院24h内完成，长期住院患者每间隔7d再次评估。责任护士通过以上评估，分析患者所处的压疮危险状态，制订防治计划，对极高危和院前压疮的患者立即报告护士长。

1.4操作方法

1.4.1碘伏的应用用碘伏擦拭消毒，由中心向外，有死皮者用无菌剪刀去除，每天1次。Ⅲ度压疮患者，先用碘伏浸透小纱布贴于创面，再覆盖纱布包扎，一般换药6～7次，创面明显干燥，无脓性分泌物及渗出液。治疗中需要加强全身营养，预防感染，定时翻身，保持床单位清洁。

1.4.2庆大霉素的应用用安尔碘酒消毒创面，用2ml注射器将庆大霉素喷射在创面上，待干后以无菌敷料覆盖，每天换药2次。同时应加强全身营养，预防感染，定时翻身，保持床单清洁、干燥。

1.4.3激光的应用患者取舒适卧位，创面暴露，常规消毒压疮处，去除腐肌和痂块，其治疗参数是：波长632.8nm，功率50mW以下，波形为连续波，能量密度1～4J/cm2，用激光距皮肤约5cm照射患处，持续照射20min，1次/d。

1.4.4经常检查受压部位，协助患者每2小时更换1次。

2结果

应用碘伏的10例Ⅱ度压疮患者10～12d治愈，5例Ⅲ度压疮患者24～18d基本治愈，说明碘伏治疗压疮临床效果满意。应用庆大霉素的10例Ⅱ度压疮患者7～10d痊愈。应用激光皮肤照射的5例Ⅰ度压疮患者5～7d愈合。通过减少骨突部位受压时间，定时翻身，所有卧床患者采用此方法均获得满意效果。

3讨论

压疮治疗与护理措施篇（6）

压疮；监控；管理；危险因素评估

压疮护理是临床护理工作中的一项重点，也是一大难点。国内外已将压疮的发生率作为评价护理质量的重要指标之一[1]。为提高护理人员对皮肤护理重要性的认识，降低压疮发生率，厦门大学附属第一医院于2012年起通过伤口小组的建立，实施了一系列压疮管理制度，加强压疮的监控、培训力度，指导临床护士对患者正确实施皮肤护理，取得了较好的效果，现报告如下。

1压疮监控体系的建立

1.1伤口小组及压疮监控体系的建立

伤口小组采取自愿报名，通过测试挑选各科有兴趣、有经验的护士组成。小组工作在伤口小组组长的领导下运行，定期向护理部主任报告。组长组织小组成员每月参加一次专业知识学习，提高专业水平。伤口小组成员将皮肤管理和压疮预防治疗知识及时传达到科室护士，督促科室内“压疮报表”的收集及上报，及时反馈临床问题。造口治疗师在整个压疮质量管理体系中起主导作用，并在伤口小组成员、科护士长及各楼层护士长参与支持下开展工作。

1.2高危皮肤上报制度的制订和实施

选择BradenScale作为压疮危险因素探查的工具，新入院患者24h内初次评估，对于BradenScale≤12分的高危患者实行上报制度，并将评估的结果向患者及家属讲解清楚，估计患者发生不可避免压疮的风险，以减少医疗纠纷的发生。初次评估后在间隔72h后再评估，病情稳定每周评估一次。ICU患者每日评估一次，病情及环境变化迅速的患者需随时再评估。如患者不卧床或不坐轮椅，则该患者可被认为无压疮发生危险，或仅有很低的危险，无需作进一步的估计[2]。

1.3压疮会诊制度

1.3.1伤口小组常规会诊

对皮肤高危患者和压疮上报患者由伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例组织伤口质量控制小组讨论，提出建设性意见。

1.3.2不可避免压疮（又称难免压疮）定性会诊

对皮肤高危患者发生院内压疮时伤口质量管理小组组织3人以上的会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。申报不可避免压疮程序要求：压疮发生前已填写患者皮肤高危报告表；按指引要求，各项护理措施落实到位；有皮肤护理记录、翻身卡资料；发现后24h内填写院内压疮发生表由护士长签名后上报。

2伤口小组教育项目的实施

2.1压疮管理培训内容

伤口小组压疮系统教育项目包括：压疮上报流程、BradenScale的应用、压疮预防治疗、伤口评估方法、伤口换药及清创方法、湿性愈合理论、现代敷料的应用、伤口床的准备、封闭式负压引流技术等。课程内容设计和安排上讲究系统性和实用性，先由造口治疗师对所有伤口小组成员进行集中讲课，再由小组成员对各科护士进行培训。

2.2制定压疮预防及护理指引①压疮预防指引：

根据BradenScale评分结果，对评分为13～18分即“危险”、评分≤12分即“高危”患者分别采取有针对性的预防措施如针对患者、家属做压疮预防的相关健康教育、加强翻身、使用气垫床、动态评估BradenScale、填写压疮高危报表、护理会诊等。②各期压疮处理指引：

根据各期压疮的特点，从清洗液、清创方式、敷料、全身减压措施的选择以及敷料更换间隔时间等多方面制定标准化的护理指引，规范临床护士处理压疮的行为，同时又提供多种选择，提高护士综合分析、判断的能力。

3效果

2012年全院院内压疮上报57例，2011年上报12例，压疮上报明显增加，漏报、隐瞒不报现象明显减少。2012年全院压疮Braden评分高危患者压疮实际发生率3%，压疮治愈率95.6%，实施压疮管理前2011年压疮治愈率为85.5%。

4讨论

压疮是一个难以回避的临床问题，压疮重在预防。已发生的压疮中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的。通过培训患者摆放、减压设施的应用、增加护理人力、新的制度指导等，压疮发生率可降至1.5%[3]。

压疮高危患者预先报告制度的建立可使管理者及时得到信息，共同与临床一线护士商讨护理措施。另外，不对个体进行任何形式的惩罚，使上报者无“后顾之忧”，使压疮在发生前就采取积极有效的应对措施。同时，压疮质量管理委员会根据全院压疮和高危皮肤报表，定期对全院或压疮高发科室如ICU、神经内科、骨科等科室的压疮上报数据建立坐标图及动态曲线图，计算一定时间内压疮的患病率、发生率，分析皮肤高危患者实际发生压疮的例数，压疮的转归、防治的效果，按照PDCA（即计划、实施、检查、处理）的原则持续质量改进，降低压疮发生率。

通过加强院内对护士压疮知识的培训，制定了压疮预防护理指引及系统教育的实施，填补了临床护士压疮护理知识的不足，使临床护士在处理压疮时的措施更有效，更科学，从而有效的预防和护理压疮。

总之，通过压疮管理监控体系的建立，真正实现了压疮管理的风险预测、高危上报，标准化预防，采取有针对性的最佳的预防护理措施，有效降低了压疮的发生率，做到持续质量改进。

参考文献

压疮治疗与护理措施篇（7）

[中图分类号] R68 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）12（a）-0185-02

压疮是皮肤或皮下组织由于压力或复合有剪切力或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤[1]。压疮护理是临床护理的主要内容，其效果是衡量护理标准的主要内容之一。林菊英[2]在医院管理年中提出，压疮的标准为0%时，尚有附加说明：不能翻身的特殊患者除外，一律不得发生压疮，带入院者不得扩大。骨科患者由于其专科特点，发生压疮的风险较大。因此，探寻压疮的影响因素、制订积极的预防措施对规避护理风险有重要意义。

1 压疮管理的影响因素

1.1 护士方面

1.1.1 临床护士对压疮风险的评估不足 科室采取了入院患者压疮风险评估机制，对大部分患者进行了切实可行的压疮风险评估，并纳入压疮预防管理，但对以下几种人群的压疮评估存在缺陷：①对疼痛非常敏感的年轻骨折患者，因疼痛而不愿意翻身；②护士对下肢牵引患者的足跟及内、外踝部位压疮风险评估不足，压疮发生部位排序为骶尾部、足跟部、髂嵴[3]；③手术时间>2 h的患者，往往容易被忽视，容易发生一期压疮。有研究表明，压疮在外科预防的重点人群为手术后卧床患者[3]。

1.1.2 手术室护士对术中压疮预防存在认识上的不足 术中压疮是指患者在手术中或手术结束后的几小时至3 d内发生的压疮。据报道[4]，综合性医院的院内压疮发生率为3%～14%，其中23%与手术有关。压疮分为急性压疮和慢性压疮，手术患者是急性压疮的高危人群[5]。骨科中大部分患者的手术时间都较长，高龄患者较多，如不采取预防措施，易发生压疮，通过对手术室护士的调查显示，90%的护士术中压疮预防的意识不强，85%的护士认为术中压疮的预防不重要，操作有一定难度。因认识上的不足及术中无任何压疮预防的措施，导致手术>3 h的患者一期压疮的发生率较高。

1.1.3 护士相关知识缺乏 骨科患者应根据骨折部位、手术部位不同而确定不同的预防压疮的方法，如骨盆骨折患者不能翻身，采取睡气垫床、定时用手按压气垫床让患者骶尾受压部位减压、透气等措施。股骨颈骨折患者采取抬臀法，颈椎、胸腰椎骨折患者采取轴线翻身法。全髋置换术后患者采取向健侧翻身，双下肢中间垫一个三角软枕，保持患肢的外展位。年轻护士或新入科护士相关知识缺乏，害怕不当的翻身方法会导致患者病情加重或术后关节脱位，危及患者的生命或影响手术效果，引发医疗纠纷，在压疮预防采取措施方面存有顾虑，措施落实不到位，影响预防压疮的效果。

1.1.4 护士对压疮预防意识不强 工作责任心不强也是导致压疮预防措施落实不到位的重要因素：8：00～12：00是治疗高峰，护士忙于治疗而容易忽视落实预防措施；2：00～8：00夜班期间，护士处在比较疲倦的状态，工作缺乏督促，再加上会影响患者及家属的睡眠，预防措施得不到很好落实，很多压疮发生在这个时间段。有研究表明，8：00～12：00和2：00～8：00是压疮重点预防时段[3]。

1.2 患者方面

患者多为高龄者，自身体质比较虚弱，外伤后担心增加子女的负担，对压疮的危害性认识不够，导致患者及其家属的支持与配合比较欠缺。

1.3 护理管理方面

未制订压疮预防管理流程，对护士压疮预防相关知识的培训不够重视，对压疮预防措施是否落实到位缺乏严格的监督检查，无奖惩措施等也是造成压疮发生的重要因素。

2 对策

2.1 护理人员方面

2.1.1 加强对护士的培训 ①病房护士的培训内容：理论培训，如压疮概述及分期、压疮危险因素评估、压疮的预防护理新进展及压疮相关制度的学习，学习不同骨科患者压疮预防的方法、与患者及其照顾者沟通的技巧、压疮发生的危害及后果、水垫的使用方法。技能操作培训，如全髋置换术后患者翻身方法、颈髓损伤患者的轴线翻身法。②手术室护士培训内容：术中压疮的国内外现状、术中压疮的影响因素、骨科各种手术的受压点，通过培训提高护士对压疮的认知度。

2.1.2 保证病房有相对充足的护理人员 增加易发时间段上班人员，让护士有时间来做好预防压疮的措施，丰富的医疗知识能提高护士对压疮的认识，但并不能预防压疮的发生，而护理措施的实施程度直接影响压疮预防的成效，如护理人员的配备不到位，护士在治疗任务繁重的情况下容易在压疮预防护理方面打折扣，甚至于完全或部分依赖于患者家属，各项护理措施很难落实到位。

2.2 患者方面

取得患者与照顾者的支持与配合，注重对患者的健康指导，告知陪护者压疮的危害及正确皮肤护理的方法，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉等动作，提示患者家属注意事项，如保持床铺清洁干燥、患者全身皮肤干洁、加强营养。对股骨颈骨折患者指导正确抬臀方法；对长期期卧床患者，叮嘱家属做好患者肢体的功能锻炼，以免肢体僵硬，造成翻身困难，增加患者的痛苦。

2.3 护理管理方面

2.3.1 制订压疮预防流程管理 流程管理是一种新的管理思想和方法，指采用科学合理的步骤来开展工作，处理问题。①责任护士对患者进行压疮危险因素评估，在评估过程中，注意对疼痛耐受力差，手术时间>2 h，牵引患者的足跟及内、外踝部位的评估，纳入压疮发生危险人群，及时填写压疮预报申请，向护士长报告，护士长应在24 h内上报护理部；②根据患者的情况，由责任护士及责任组长共同制订切实可行的预防措施，白班由责任护士或代管的责任护士落实，晚班由值班护士落实；③严格执行患者受压部位皮肤情况的床头交接班。

2.3.2 加强四级监控管理 四级监控管理即责任护士自查、责任组长督查、护士长抽查的科室三级管控及护理部的监控管理。责任护士每天对所管压疮高危患者按照与责任组长共同制订的措施进行管理，对晚班护士措施的落实情况进行检查，责任组长对责任护士的压疮预防措施进行督查，发现问题及时报告护士长。科室定每周四为压疮预防集中检查日，由两组责任护士对所有的高危患者进行评估并记录，如病情好转，评分未达到压疮预报分值者，给予停止高危管理，但应继续加强护理，以预防压疮。

2.3.3 引入绩效考核机制 奖罚分明，提高护士的积极性，对有压疮高危患者隐瞒不报，一旦发生压疮，进行扣罚，对难免压疮不扣奖，对高危患者，未落实切实有效的措施而发生压疮者进行扣罚。

2.3.4 做好术中压疮的预防管理 制订骨科常见手术摆放的标准流程，合理摆放。取适当的减压装置，使患者身体压力再分布，从而减轻局部持续受压，如使用床垫、垫、减压敷料等。

3 小结

压疮是一个全球性的健康问题，发生压疮不但会加重患者的原发病病情，增加医疗保健资源消耗，而且将老年患者的死亡率提升至4倍以上[6]。美国每年有近250万患者需要治疗压疮，6万患者死于压疮相关并发症，每年用于压疮的费用约110亿美元[7]。英国每年用于治疗压疮的总成本为14～21亿英镑，占英国国民医疗服务总支出的4%，其中90%为护理时间成本[8]。因此，预防压疮被公认为是最经济、最高效的手段。有效的护理干预可以降低医院获得性压疮的发生率，节省额外的医疗开支[9]。建立科学的压疮防治管理制度及良好的质量管理文化氛围，是保证患者得到安全、高质量护理的前提。骨科是临床上压疮多发的科室，压疮预防是科室护理质量管理的重要部分，本文通过对骨科压疮发生的影响因素进行分析发现，压疮预防措施执行不到位是造成压疮发生的主要因素，而造成执行不到位的原因有来自护士、患者和护理管理方面的因素，其中任何一个环节出现问题都会加大患者发生压疮的危险。①护士方面：要加强培训，使其知晓不同骨折术中及术后压疮预防的方法，并强化护士对压疮危险因素的认识，提高压疮的预防和护理能力。②患者及其家属方面：加强宣教与指导，使其了解压疮预防的重要性和必要性，积极配合措施的落实。③护理管理方面：保证有一定数量的护理人员，加强压疮预防过程管理，制订压疮预防管理流程，使压疮预防措施环环相扣，能有效明确责任，避免因责任不清而造成措施执行打折扣的现象；完善压疮监控制度，建立压疮四级监控管理，使压疮的管理形成制度化、程序化，每一级监控人员对压疮高危患者的情况均要做到心中有数，提高护士共同参与压疮管理的意识；引入绩效考核机制，充分调动护士工作的积极性和主动性，从而最大限度地避免骨科患者发生压疮。压疮预防重点是提高护士、患者及其家属对压疮的认识和各项护理措施能得到有效落实，此种方法是最经济、最有效的方法。

[参考文献]

[1] Black J，Baharestanim，Cuddigan J，et al.2007 national pressure ulcer staging definition[J]. Urol Nurs，2007，27（2）：144-150.

[2] 林菊英.医院护理管理学[M].北京：人民卫生出版社，1989：122.

[3] 蒋琪霞，管晓萍，苏纯音，等.综合性医院压疮现患率多中心联合调研[J].中国护理管理，2013，13（1）：26-30.

[4] 胡爱玲，郑美春，李伟娟.现代伤口与肠造口临床护理实践[M].北京：中国协和医科大学出版社，2010.

[5] 何晓珍，樊翌明.术中褥疮的研究进展[J].国际护理学杂志，2006，25（1）：1-7.

[6] Tannen A，Dassen T，Halfens R.Differences in prevalence of pressure ulcers between the Netherlands and Germany-associations between risk，prevention and occurrence of pressure ulcers in hospitals and nursing homes[J].J Clin Nurs，2008，17（9）：1237-1244.

[7] Duncan KD.Preventing pressure ulcers：the goal is zero[J].Jt Comm J Qual Patient Saf，2007，33（10）：605-610.

压疮治疗与护理措施篇（8）

躯体受压部位长期缺血缺氧，细胞内无氧代谢增多，导致细胞变性、坏死，软组织变色，表皮脱落，形成溃疡类疾病。其中压力、摩擦力及局部皮肤潮湿是形成褥疮的主要因素，其余诸如营养不良皮下脂肪减少，骨突出部位缺乏肌肉、脂肪的保护均易导致褥疮发生[3]。

2褥疮的护理措施

防治褥疮是临床护理工作的重难点，采取综合的护理干预措施，能有效降低褥疮的发生率，促进褥疮尽快愈合。主要的护理措施如下：

2.1局部护理

褥疮形成早期，应积极采取局部护理，减轻局部受压，促进局部组织循环。维持褥疮表面干燥清洁，彻底剔除坏死组织，勤换药，促进新生肉芽的生长，依据褥疮的具体分期，实施理疗或高压氧治疗，促进创面愈合[4]。日常护理工作中注意避免褥疮形成处继续受压，可用气垫等减轻局部压力。辅助患者进行主动或被动翻身，常规每两小时翻身一次。护理工作中注意动作轻柔，避免人为造成褥疮加重[5]。

2.2营养支持

嘱患者进食高蛋白、高维生素、高热量易于消化的食物，多吃蔬菜水果，维持患者良好的营养状态，必要时应静脉应用营养物质进行营养支持治疗[6]。

2.3心理护理

压疮治疗与护理措施篇（9）

1.1一般资料:2009.1-2011.5本院急诊病房共收治合并III-IV期压疮患者42人，男性18人，女性24人，年龄70±25岁，平均年龄78岁。

1.2根据全国统编教材《基础护理学》确定III期压疮（浅度溃疡期）32人、IV期压疮（坏死溃疡期）10人。原发病：恶性肿瘤晚期：15例；急慢性呼衰：9例；脑梗：9例；慢性肝病5例；慢性肾衰4例。

2护理治疗措施

2.1III期压疮患者压疮部位溃疡较表浅，以护理换药为主。首先使用剪刀或镊子清除压疮表面坏死组织或陈旧纤维渗出。再使用1∶1稀释后的双氧水（浓度1.5%左右）和无菌生理盐水冲洗创面。最后以庆大霉素+灭滴灵纱布湿敷。如果条件允许，即创面渗出较少，肉芽组织较新鲜，可以改用多爱福敷贴覆盖。结合局部吹氧、红外线理疗等措施，综合护理。

2.2IV期压疮患者由于溃疡较深，已形成皮下脓肿，有的甚至已经形成深部脓肿，靠护士一己之力显然已经力不从心。这时需要外科医生的配合治疗。主要是根据患者的一般情况，只要未处于病危、无法行任何有创操作的均应积极行清创治疗。对于一般情况好的，可彻底清创。对于一般情况较差的，应先行床边脓肿切开引流术。同时，定期冲洗脓腔。另外，合理的抗生素应用是必不可少的。一般需要联合应用。在药敏试验结果出来前，最好是广谱抗阴性菌药联合抗阳性菌药再加灭滴灵使用。局部的每日换药必须保证，尤其是脓液的充分引流与清除。注意双氧水使用时必须要稀释，且必须冲洗干净，以防腐蚀到大血管导致难以控制的出血。

2.3疗效判断标准：创面愈合，痂皮脱落为治愈。创面干燥无分泌物，溃疡面缩小，有肉芽组织增生为好转，创面无变化为无效[1]。

3结果

20例III期压疮达到愈合，6例好转，6例在治疗期间因原发病死亡。4例IV期压疮达愈合，2例好转，4例在治疗期间因原发病死亡。

4讨论

III、IV期压疮的护理治疗是护理工作中的一个难点。一般压疮护理应以预防为主，对于已经发生的进展期压疮患者一般的护理措施显然难以奏效应采取多种方法联合治疗。根据上述病例的治疗经验，我们大致总结如下：

(1)局部护理应注意无菌操作，定期空气消毒比不可少。

(2)必须进行创面渗出液的细菌培养和药敏试验，合理选用抗生素，预防或控制全身感染，促进局部感染痊愈。

(3)积极、合理的清创、湿敷，加红外照射、供氧等。

(4)加强全身营养支持，纠正低蛋白血症。

(5)IV期压疮一定要与外科医生联合治疗，必要的外科清创对患者压疮预后有明确好处。

(6)消除压疮产生的原因，避免进一步发展或出现新的压疮。

压疮治疗与护理措施篇（10）

引言

褥疮也称为压力性溃疡，多由摩擦力、压方、剪切力及浸渍引起缺血行坏死皮肤损害，有着特殊的临床特点包括无痛，边缘硬且干燥，轮廓呈圆形或者火山口形，自表皮可扩延至皮下或更深部组织，裂隙分隔为数个部分，且不易充分的引流，溃疡床肉芽组织为灰白色，在伴有继发感染时会出现有恶臭的分泌物甚至脓性分泌物，如穿入至深部组织，则可使肌腱和骨膜发炎，并变厚和硬化，能够破坏骨质和关节，严重的会继发感染引发败血症危及生命[1,2]。骨科患者特别是一些下肢、脊柱骨折患者，需长时间卧床，易导致隐匿性较强的骶尾部褥疮发生，难以康复，部分下肢骨折手法复位后牵引患者可导致足踝处褥疮发生[3]。本文总结分析了我院骨科近年来15例褥疮患者的护理方法及预防措施，现报道如下：

1 临床资料

我科于2008 年10 月-2009 年10 月收治骨科病人2400人，褥疮患者共15 例。Ⅰ度褥疮患者5 例，Ⅱ度褥疮患者12 例，Ⅲ度褥疮患者1 例。根据诺顿评分法，存在褥疮危险因素的患者831 例，经过精心护理，及时落实相应护理措施后，无1 例发生褥疮。Ⅰ度褥疮治愈率100%，Ⅱ度褥疮治愈率96%，Ⅲ度褥疮好转率100%。

2 褥疮的病因分析

骨科患者褥疮好发于长期卧床者，如脊髓损伤、骨折、手术后或大小便失禁。多发生在枕部或下半身的骨突处，发生部位依次为尾骶部、坐骨结节、内外踝及足跟。

2.1 褥疮发生与年龄、营养不良、局部受压有关，这些是引起褥疮的致病因素，并与褥疮的大小和压力密切相关，局部受压时间越长压力越大，受压部位血液循环障碍就越重，就易促使组织变性坏死，增加褥疮的易感性。

2.2 床铺不平整，有渣屑或搬动时硬拉、拽患者，均可产生较大的摩擦力，损伤皮肤。潮湿可致皮肤浸渍，松软易为剪切摩擦力所伤，潮湿主要是大小便失禁、出汗引起的，并引起皮肤组织的感染。

2.3 急性损伤也是褥疮的诱因。急性损伤时，机体产生应激反应，抵抗力下降，神经及内分泌系统奠定了褥疮发生的基础[1]。营养不良是发生褥疮的危险因素之一，低蛋白血症及贫血是褥疮的重要病理因素。

3褥疮预防及治疗措施

3.1 床边教育责任护士对易发生褥疮的患者进行床边有关褥疮知识教育,使患者能理解所必要的行为改变,建立“健康信心模式”,主动配合护理及治疗。这是减少褥疮发生的一项不可缺少的教育。

3.2 采取不同的护理指导,发挥自我活动的能力。随着上身抬高,骶部的体压明显减小,所以利用抬高床头角度,支起上身可预防尾骶部褥疮。角度的选择根据患者的具体情况而定。胸腰椎骨折的挺腰法:反复指导患者两腿屈曲稍分开,使之头、手、足着床用力使腰背部悬空。股骨颈、干骨折抬臀法:反复让患者健侧下肢肢体屈膝,双手支撑,用力将臀部抬起,如双侧下肢骨折,可双手握拳放在两臀之间,使尾骶部悬空10min ,这种方法也可用于骨盆骨折患者。骨科患者通过这样自我调整,不仅可以预防褥疮,也能促使患者早期功能锻炼。

3.3 建立翻身卡,避免骨突处长期受压翻身是最简单而有效的压力解除法,为瘫痪在床的患者制定合适的翻身计划。避免拖、拉、推,以减少皮肤磨擦,经常检查局部皮肤有无发红起泡等,保持皮肤清洁,平整床单。

3.4因地制宜,充分利用各种装置及器材,防止褥疮发生。对平卧的患者使用保护垫,在尾骶部加一小块平整柔软的布包海绵垫,足根处等小范围受压处可用伤口贴等以减少局部皮肤与床单的磨擦。使用桥式装置,在患者与褥子之间放入海绵垫,使患者身体的某个部位悬空。防止足踝部发生褥疮可用两个垫子分别将足部及小腿垫起,以使踝部悬空。使用气垫床,利用皮肤干燥及体压分散,达到防治褥疮的目的,也可减少翻身次数,减轻护理工作量。股骨颈、干骨折患者,骨盆骨折患者,截瘫患者使用较多,但脊柱骨折患者一般不用[4]。

3.5 改善营养状况,增强皮肤抵抗力。营养不良是导致褥疮的内因之一,因此给予高蛋白、高热量、富含维生素的饮食。不能经口摄取者,可应用胃肠道内或者静脉内高营养疗法,以满足营养的需要,保证正氮平衡,增强皮肤抵抗力。采用针灸足三里穴位促进肠胃蠕动能够有效的给予长期卧床骨科患者消化系统功能改善。

3.6 褥疮治疗 一旦发现褥疮患者可给予0.5%碘伏棉球的创面消毒，然后给予湿润烧伤膏或者去腐生肌膏外敷，无菌纱布覆盖后防止褥疮部位继续受压或摩擦，3~4天更换药物一次直至痊愈。注意全身感染情况[5]。

4 小结

褥疮在骨科活动受限患者及牵引治疗中中都常发生，其治疗及预防将消耗大量医疗资源，因此正确的实施褥疮的护理预防措施，有效的避免褥疮发生有着非常重要的意义。本文通过总结分析我院骨科近年来15例褥疮患者的护理方法及预防措施可以看出，褥疮重在预防，及时采取中西医结合的护理措施可提高褥疮的防治效果。

参考文献

[1] 付伟，李萍，钟银燕.延续性护理研究综述[J].中国实用护理杂志，2010，26(4)：27-28．

[2] 吴唯一，褥疮120例临床中医护理体会[J].中国社区医师，2010,12（251）：235.