腹股沟直疝护理诊断篇（1）

中图分类号：R656.2 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）02-0037-04

Analysis of the cause of diagnosis and treatment delayed for obturator hernia

LIU Yu， HU Xianwei， LIU Su

（Digestive Department of Zhabei Branch of Changzheng Hospital， Shanghai 200070， China）

闭孔疝是腹内脏器，经骨盆侧壁闭孔管向股三角区突出的隐匿性疝，是临床较少见的一种腹外疝，占所有疝的0.07%[1]。因左侧有乙状结肠覆盖，右侧闭孔疝相对多发，双侧发生者甚少。疝内容物以小肠为主，亦可见结肠﹑膀胱或附件等脏器。尽管在1724年Ronsil就报道了第一例闭孔疝，但至今闭孔疝仍较易误诊、漏诊，术前常因难以明确诊断而延误其治疗。大多数闭孔疝起病隐匿，临床表现不典型，临床医生对该病认识不足，以及患者主、客观因素，常常延误诊治，导致患者发生肠坏死、肠穿孔，病死率极高。因此，提高对本病的警惕，及时准确的诊断对挽救患者生命和提高预后有重要的意义。下面结合1例病例报告就如何及时准确地诊治闭孔疝进行探讨。

1 病历简介

患者，女，85岁，体重42 kg。因上腹部持续性胀痛伴发热3 d于2012年5月入院。腹痛同时伴有恶心，未呕吐，排气减少，解成形便一次，排气、排便后腹痛未缓解。既往有脑梗死病史，未留下任何后遗症；否认支气管炎、肺气肿、便秘等其他的慢性病史。婚育史：4-0-0-4。查体：体温：36.8℃，呼吸：16次/分，脉搏：84次/min，血压：150/80 mmHg。体形消瘦，神清，查体合作。浅表淋巴结无肿大。胸廓无畸形，两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，无震颤，心尖博动位于第Ⅴ肋间左锁骨中线处，心脏相对浊音界增大。心率84次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见明显肠型及蠕动波。全腹软，中上腹及右上腹压痛，轻度反跳痛，未触及明显包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性；肠鸣音3～4次/min，及阴道拒检。查血常规：血白细胞：15.4×109/L、中性粒细胞：93.2%；入院后立即行腹部立卧位X片：可见中小腹部小肠肠襻充气、伴多个气液平面，诊断为“小肠不完全性梗阻”，并行上腹部CT平扫提示：部分小肠肠襻轻度扩张、积气积液，诊断为“小肠不完全性梗阻”，给予禁食、通便、抗感染、补液等对症支持治疗，入院第5 d患者腹胀未见好转，腹痛加重，查体时腹肌紧张，中上腹及右侧腹压痛，轻度反跳痛，未触及明显包块，移动性浊音阴性；肠鸣音3～4次/ min。再次行下腹部CT检查，下腹部CT提示：右侧腹股沟区见气液平面，所见小肠肠腔扩张、积气、积液，考虑“右侧腹股沟疝伴小肠不完全梗阻”，仔细检查腹股沟区及股三角区未见明显的包块，也未触及疝块，影像学表现与临床体征不符，右侧腹股沟疝诊断不成立。再次复习下腹部CT发现右侧闭孔区可见疝影，考虑“急性腹膜炎小肠不完全性梗阻闭孔疝可能”，建议患者即刻行剖腹探查手术，但由于患者高龄、消瘦，营养状况较差，心肺功能欠佳，家属及患者考虑麻醉及手术风险大，拒绝进一步手术治疗，故转入监护病房保守治疗，最后患者因呼吸功能衰竭死亡。

2 讨论

2.1 闭孔疝局部解剖特点与临床的关系

闭孔是由耻骨和坐骨共同围成，正常位于耻骨肌的深层，股三角区的下端，在耻骨肌和内收肌之间。闭孔管是闭孔膜外缘与耻骨上支之间的一纤维骨性管道，长2～3 cm，宽约0.2～0.5 cm，向前内下方斜行，内有闭孔神经、动脉和静脉通过，正常的闭孔管内口可容纳一指尖，为脂肪组织填充。闭孔管特殊的解剖结构及位置，使闭孔疝发病隐匿，较易忽视该区域的检查，导致误诊。

闭孔管管壁由无伸展性的骨质和坚韧的腱膜组成，管径小，疝环缺乏弹性，使疝内容物在短期内就可以发生血运障碍，引起嵌顿，甚至绞窄坏死。闭孔管特殊的组成，使闭孔疝较其他腹外疝易发生嵌顿甚至绞窄坏死。闭孔疝的发病部位及临床表现与股疝相近，有报道约75%的患者被误诊为股疝[2]。股疝是疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，由于股环较狭小，周围又多坚韧的韧带，也较易发生嵌顿。两者的发病机制、好发年龄、性别、发病体形、多胎生育史等方面具有共同特点，但股疝与闭孔疝相比，股疝位于体表，只要仔细检查便容易发现，从而避免误漏诊的发生。

女性骨盆较宽阔且倾斜，闭孔上口较男性宽大，老年人闭孔周围肌肉萎缩，脂肪填充闭孔管减少，多次妊娠使盆壁组织松弛，使闭孔疝多发于高龄、消瘦、多产的女性。据报道本病的男女发病率之比为1： 6，年龄多在60岁以上[3]。

闭孔疝和其他类型的腹外疝一样，通常右侧多于左侧，与乙状结肠对左侧盆壁的保护作用有关，双侧发生者甚少。有报道在闭孔疝中发生于双侧的约占6.0%，部分患者可伴有其他类型的疝如腹股沟斜疝、腹股沟直疝及股疝[4]。在临床上我们易于满足腹股沟疝的诊断及治疗而忽视闭孔区域的进一步检查，导致闭孔疝误诊。李进银[5]曾报道了1例左股疝与闭孔疝并存被误诊误治的病例。

2.2 闭孔疝的发病基础和发病正相关因素

盆底肌肉、筋膜薄弱松弛和腹内压慢性增高是闭孔疝的发病基础。高龄、消瘦、女性、多胎妊娠及腹压增高（慢性咳嗽、便秘、重体力劳动等）是发病的正相关因素。本病例为多产消瘦的老年女性患者，既往无慢性病史。国内外文献报道的病例，大多数患者均存在上述相关因素及发病基础。夏国兵等[6]报道的25例闭孔疝患者，21例为女性患者，平均年龄为（72.0±5.3）岁，均明显消瘦，女性患者均有3胎以上生育史。Mantoo等[7]报道6例闭孔疝患者，平均年龄为（88.8±3.4）岁，平均体重为（33.3±4.2）kg，平均身高为（140.0±6.1）cm。

2.3 闭孔疝发生的3个阶段

第一阶段：腹膜外脂肪和结缔组织进入闭孔管。第二阶段：腹膜在闭孔管口部形成凹陷并逐渐内陷形成疝囊。第三阶段：小肠﹑盲肠甚至阑尾、卵巢等疝内容物坠入疝囊，疝囊为内容物所充满[7]。因此，闭孔疝形成的不同阶段可有不同的临床表现，在第一、二阶段时临床上可无任何的症状，第三阶段时可有肠梗阻和闭孔神经受压的表现，但当疝内容物自行回纳时，该症状即消失。本例患者属于第三阶段的闭孔疝，以“不完全性肠梗阻”为主要表现，无闭孔神经受压的阳性体征。

2.4 闭孔疝的临床特点

闭孔疝既有一般疝的特点如腹压增高时易发作，平卧位及休息时可缓解，发作时可触及疝块，以及肠梗阻甚至肠绞窄的临床表现，但也有其特有的特征，如闭孔管位置深，不易在相应的部位触及明显包块，且易发生绞窄，造成严重后果。闭孔管内闭孔神经通过，因此有闭孔神经受压的特征性表现。

闭孔疝常缺乏典型的症状和体征。其主要的临床表现为肠梗阻和闭孔神经受压。①肠梗阻内容物 主要为小肠，多为肠管壁疝（Richter疝），肠梗阻表现根据闭孔疝在不同的阶段，有不同的临床表现，早期表现为反复腹痛、腹胀、恶心、呕吐、厌食等不完全肠梗阻症状，待病情进一步发展，可出现绞窄性肠梗阻的症状如持续性腹痛以及腹膜刺激征等表现。该患者的临床表现与闭孔疝逐渐加重进展过程相符。②闭孔神经受压征（Howship-Romberg征） 该征象为闭孔神经受压而发生的放射性疼痛，表现为患者和膝关节内侧局部刺痛、麻木及异常感觉，在咳嗽等增加腹内压时疼痛加剧，患侧髋关节内收、内旋，伸膝时疼痛加重，屈膝可使疼痛减轻。此征象被视为闭孔疝的特征性临床表现，然而该征象出现率较低，文献报道的阳性率为25.0%～50.0%之间[8]。贾志强等[9]报道的15例闭孔疝患者中有13例伴有疼痛，其中3例是术后追问病史得知，Howship-Romberg征阳性6例，2例反复发作。在临床工作中该征象因临床医师不熟悉而易漏检，实际发生率可能较统计数据稍高。另外该征象往往被腹部疼痛表现所掩盖，也是造成遗漏的原因之一。③Hannington-Kiff征 该征也为闭孔疝的特异性表现，即患侧大腿内收肌反射消失，由于闭孔神经受压所致。用食指在膝关节上5 cm处越过内收肌，用叩诊锤敲击可激发此反射，并可见该处肌肉收缩。与对侧亢进反射相比，同侧正常的膝髌骨反射提示闭孔神经受压。 Losanoff等[10]认为Hannington-Kiff征较Howship-Romberg征更具有特异性。④闭孔神经痛 自腹股沟皮肤皱襞处扩展至大腿前侧，呈持续性或间歇性疼痛。⑤少见体征 腹股沟韧带内侧下方股三角区可见青紫；腹股沟韧带内侧下方大腿根部扪及压痛性肿块或条索状物。⑥其他 有些患者行直肠指检或阴道检查时在直肠或阴道侧壁（2点或10点位置）可扪及压痛性肿块或条索状物。

2.5 闭孔疝重要影像学表现

腹部X线检查可见近端扩张的小肠向闭孔部位集中倾向，扩张的小肠和气液平面固定在盆腔耻骨上方，改变时变化不大，但X线特异性不强；B超检查有时可发现肠管自盆腔均突出进入大腿部，并可见肠管内容物流动。由于盆腔肌肉组织位置较深，疝囊较小，B超不容易确定精确范围，且易受肠腔的气体干扰，影响结果。CT对闭孔疝有确诊价值，准确性可达100.0%[11]。CT特异性表现为在耻骨肌和闭孔外肌之间、闭孔外肌的上、中束之间及闭孔内外肌之间可见疝影，在盆腔的疝侧扩张的肠管突然塌陷呈“鸟嘴样”改变是其特征性表现。对闭孔区域的解剖结构不熟悉，以及对闭孔疝的认识不足，常将闭孔疝误诊为腹股沟疝。

结合本病例，最初注意力集中在患者腹部，考虑急腹症，随着患者病情的进展以及腹部影像学检查，可明确诊断小肠不完全性梗阻，但需进一步明确引起小肠不完全性梗阻的原因，一般引起小肠梗阻的常见原因有肠黏连、肠扭转、肠嵌顿及腹部肿瘤。结合该患者的病史及临床表现，该患者既往无腹部手术，故肠黏连可排除；该患者腹部影像学未提示有肠扭转，故可排除。进一步认为该患者为老年女性，体形消瘦，考虑腹部肿瘤可能性较大，但腹部影像学检查未提示腹部占位，故腹部肿瘤可排除。结合患者下腹部CT，考虑右侧腹股沟疝伴小肠不完全性梗阻，经仔细检查，在腹股沟区未触及疝块，故右侧腹股沟疝的诊断也不成立。物诊科医生再次回顾影像学检查，发现右侧闭孔区有疝影，但医生查体时，腹股沟区及股三角区仍未见明显的包块，也未触及疝块，这与闭孔疝解剖位置较隐蔽，不易扪及有关。回顾分析该患者诊断过程，延误诊断可能与临床医师对该病的认识不足，警惕性不高有关。

3 延误诊治的原因分析

文献报道本病误诊率达70.0%以上，术前诊断率仅为10.0%～30.0%[12]。回顾分析近年来国内外文献报道，漏诊、误诊多与以下几个原因有关。

闭孔疝为隐匿性疝，发生部位隐蔽，临床表现多不典型，值得注意的是，闭孔疝中Richter疝占比较高，早期常缺乏典型的肠梗阻表现而延误诊治。

闭孔疝发生在形成的不同阶段，临床表现不尽相同，由于该病少见，临床医师经验的欠缺，一旦发生小肠梗阻，易于满足肠梗阻的诊断，从而注意力集中在腹部而忽略了闭孔疝局部的检查。

本病多发于老年人，反应相对迟钝，并发症较多，病情表述不全面，而相对有特征的Howship-Romberg征阳性易用其他原因解释，如腰椎间盘突出、膝关节炎、膝关节劳损等；临床医师在询问病史时不全面，以及体检时遗漏Howship-Romberg征及Hannington-Kiff征。尽管该Howship-Romberg征对闭孔疝的诊断有重要的指导意义，但临床医师既不能过高估计该症，也不能忽视它的存在，临床常因该征而误诊为关节炎，直至手术后追问病史时，患者该征象消失。文献报道H-R的阳性率仅为50.0%左右，但部分医生对不明原因的肠梗阻未予以重视，也是造成延误诊治的原因之一。多数患者都是在术后证实闭孔疝诊断后追问病史才发现。

与腹股沟疝不同，临床诊治中因疝块位置较深，疝囊较小，腹部难以发现包块，病情在起始阶段，未能出现股三角区域及的青紫等表现，腹股沟韧带内侧下方大腿根部附近压痛性肿块或条索状物触诊不明显，兼之本病多发于老年女性患者，主、客观因素易造成腹股沟区及会检查困难及遗漏，并易导致肛检及阴道检查的缺失，这些都是忽视闭孔疝的原因。笔者认为阳性体征的检出率主要依赖于临床医师的临床经验和诊断时的警惕性。

因闭孔疝在临床较少见，临床医师包括物理诊断科医师对该病的认识不足，易造成必要的影像学检查缺失如盆腔CT的检查，大多数医生仅行上、下腹部CT检查，满足肠梗阻的诊断而忽略了闭孔区域的进一步检查。据报道，CT检查尤其是多排螺旋CT对闭孔疝的诊断准确率可达100.0%，CT检查可以发现病变范围及与周围组织的关系，病变的血供等情况，螺旋CT重建后可使病变更直观。

人口老龄化，但发病率报道未见上升，其原因可能与该类患者年龄较大，全身情况较差，家属及患者本人放弃进一步物理检查及手术探查有关；且与闭孔疝多发于老年人，患者往往反应迟钝，病情进展迅速，病情后期又合并诸多脏器的病变，使许多病例未经手术证实而流失。

闭孔疝患者常常合并有其他类型的疝，如腹股沟斜疝、直疝以及股疝等，临床医师常因满足以上疝的诊断，而忽略了闭孔疝的表现，导致延误诊治。

总之，闭孔疝是临床上比较少见的腹外疝，是引起肠梗阻的一个重要原因，特别是在瘦弱、老年、多胎生育妇女，且既往无腹部手术史者，发生闭孔疝的概率较高。该病一旦发生，病情进展迅速，病死率高。据国外学者统计，该病肠坏死、肠穿孔发生率则高达50.0%，病死率为13.0%～40.0%，国内报道，肠坏死、肠穿孔发生率则高达80.0%，病死率为12.0%～75.0%[13]。值得临床工作者予以重视，提高对闭孔疝的认知和重视其特征性的体征检查，重视盆腔闭孔区域的CT检查有助于提高闭孔疝的检出率，避免漏诊及误诊。

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腹股沟直疝护理诊断篇（2）

疝是体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的一种所谓 的薄弱点，这种所谓的薄弱点被称为疝。通常来讲，疝是一种多发于患者的腹部和腹股沟内，所谓的腹股沟区是位于患者的下腹壁与大叉的一个区域，这个区域是非常容易患病的。60~70年代，嵌顿疝是导致肠梗阻常见的原因之一，随之患者就诊意识的提高，绝大多数疝在发现早期即接受手术治疗，嵌顿疝的发病率已明显降低，腹股沟疝若发生嵌顿则危害性极大，如果不在肠管发生绞窄、坏死之前将被嵌顿的肠管还纳到腹腔，则后果相当严重[1]。我们收集通海县人民医院2006~2012年共收治腹股沟嵌顿性疝35例患者，现将诊治过程报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料对搜集的35例患者进行系统性的分析，在实验中共35例，其中男29例，女6例，年龄1~76岁，其中1~30岁16例，30~60岁10例，60岁以上9例。嵌顿时间10h~38h，平均20h。左斜疝8例，右斜疝24例，股疝3例。

1.2方法对所有的患者都进行常规的腹股沟疝手术进行治疗，一般来讲，都把疝囊的周围用纱布进行保护，在把其囊切开，并且保护好，等一段时间后再将其切开，这次使用血管钳将疝囊慢慢的提起，同时切开一个小口，将囊内的渗液慢慢的导出来。慢慢的对纳疝内容物进行轻柔，特别是对患者的肠管就行轻柔，这样肠管猜不会轻易的发生破裂。游离疝囊与精束，必要时横断疝囊。然后患者采用疝环充填式无张力修补术。完全止血后应彻底冲洗伤口，若患者应留置引流，在保留的远端疝囊里置入一根细潘式引流管，由切口下另外引出。随访6～24个月[2]。

2结果

本组35例嵌顿性疝中，腹股沟斜疝24例，腹股沟直疝7例。包快大小2cm×3cm~10cm×15cm。嵌顿内容物为肠管和大网膜。实验中，23例是因为有无张力修补术的，有34例采用传统Bassini修补术。相比来看，前者的手术时间比后者的手术时间平均要长15min左右，而住院时间平均少1.5d，同时，所有的患者在术后都没有切口感染病例。前者术后阴囊血肿5例，后者2例，高于后者，经治疗后均痊愈。

3讨论

腹股骨沟疝发生嵌顿时，疝内容物发生缺血、甚至坏死，造成疝外覆盖组织发生充血水肿炎症反应。通常情况下，在发生感染的情况下，进行植入假体的手术，很容易造成手术的失败，因此，在目前来看，那种手术方法是最合适的成为了当今医学界的重大关注问题[3]。

3.1诊断及误诊原因分析腹股沟嵌顿性疝是普外科常见急诊，发生于疝环狭小而腹压骤升时，表现为疝块突然出现，伴有进行性加重的胀痛，诊断一般不难。

我院收治的35例腹股沟嵌顿性疝中，3例均以腹部阵发性绞痛为主要症状而误诊为急性胃肠炎或肠梗阻。分析具体原因有如下几个方面：①以患者主诉为主线索，只重视腹部检查而忽视全面检查，询问病史过于简单，不够完整，不懂得完整的病史是正确诊断的50%。医师对疝病的发病及可引起的临床表现认识不足，缺乏全面系统的诊治经验，又未能按常规暴露全腹进行彻底检查，特别是双侧腹股沟检查，却根据患者出现的症状、体征，草草进行诊断，是导致误诊的主要原因。②现代科技的发展，检查设备的完善，的确给临床带来了许多便利而且是确诊某些疾病的可靠依据。由此，临床医生产生的却是一种依赖和惰性的思想，而不能正确的客观的看待每一种辅助检查结果。有的甚至放弃询问病史、体格检查等基本检查方法，在接触患者的开始，便已开出了各种检查的申请单。本组1例腹部平片检查示"肠梗阻"而草率地诊断肠梗阻[4]。

3.2对嵌顿性斜疝的治疗体会如果患者存在腹股沟疝的情况，那么就必须要进行手术治疗了，这种手术主要是是进行嵌顿，而且时间上，不能少于10h，如果超过了10h，那么就可以进行人工的手法进行复位了。并且如果超过10h的话,患者的局部就会有压痛、张力大，通常的情况下，患者采用手法复位的成功率是很低的，而且还容易增加疝内容物的压力，从而导致肠管缺血。

所有，在临床上，针对不同的患者就必须要选择合适的麻醉方式和手术方式，只有这样才能达到手术创伤最小和切除坏死组织的目的，最后根据患者的的不同情况，来考虑对患者进行什么肿瘤的修补术和结扎术。本组腹股沟斜疝单纯疝囊高位结扎术11例，其中3例同时行阑尾切除术；腹股沟斜疝疝囊高位结扎和修补术16例；股疝修补术3例；若患者病情极其严重，不容许做肠切除肠吻合术，可以将坏死肠管外置，行肠造瘘术，已解除梗阻，7~14d后，全身情况好转再行肠切除肠吻合术。本组中5例患者一般情况好，均行肠部分切除、端端吻合术。

在我国，很多疾病的检查都是不全面的，特别是对老年人，因此，我们需要对老年人更严格的检查和问诊，不能出现任何的漏诊和误诊的情况，一般来看，很多嵌顿性腹股沟斜疝的老年患者是可以进行行疝修补术的，同时从现在的趋势来看，行无张力疝修补术是手术最近方法，尤其是对一些无肠坏死者。不过要根据患者的全身情况和局部变化，具体情况具体的分析，选用最合适的手术方式，用最小的创伤，达到理想的疗效[5]。

在临床上，所谓的小儿腹股沟嵌顿性斜疝，就是一种用腹腔脏器进入疝囊进行治疗，由于患者的外环狭窄，不能自行复位而停留在疝囊内，因此大部分能得到早期的治疗。即使少数患儿经多次尝试后复位成功，这与回盲部嵌顿时阑尾受损有关。如果临床工作中发现患儿嵌顿疝的囊很大，并且疝内的容物触诊形状不是非常的规则，这种情况盲肠嵌顿可能性就很大。因此，如果一旦高度怀疑盲部嵌顿的时候，无论患者的嵌顿时间有多长，都必须要进行切开复位疝修补术，如果在手术中发现阑尾，那么就需要同时进行阑尾炎的切除手术。只有这样才能避免手术由于其他的并发症而导致的此病复发。本院所收治的3例患儿手法复位失败，行手术切开复位、高位结扎，同时行阑尾切除术。其中1例为左侧嵌顿疝，这与患者年幼，盲肠部游离有关。

3.3手术操作中应注意的问题通常情况下，嵌顿性腹股沟疝是一种特殊的腹股沟疝，这种疾病有着不同的病理生理，因此手术之前要进行充分的检查。术中有其特殊技巧和注意的地方：①手术的动作要缓慢，不能用力的挤压，如果用力挤压就会造成患者的局部感染。②如果患者的肠管坏死，那么就应该应防止肠管和含菌的渗液回入腹内。③此外，还需要对患者的肠管就行检查，以免遗漏坏死的肠管，造成严重的后果。④如果切开疝囊前肠管就已回纳腹腔的内部，那么就应从内环口处找到嵌顿肠管检查其有无血运障碍。⑤如果，患者在术前发现明显肠穿孔，那么就可以直接的进行破腹探查，并从腹内修补内环口[6]。

腹股沟疝手术修补是最有效的治疗方法，若是嵌顿疝应立即手术治疗。若为易复性腹股沟疝可完善检查后择期手术，并治疗患者伴随疾病。也有少数年老体弱患者或伴有其他严重疾病而禁忌手术者，可予非手术治疗，在回纳疝内容物后用医用疝带阻止疝块突出。

我国已进入老龄化社会，腹股沟疝发病率越来越高。老年人要积极锻炼身体，增强腹肌保护力。阻塞性肺疾病、肺心病、便秘、前列腺增生等疾病可引起腹内压增高，诱发腹股沟疝，应尽早治疗，以降低腹股沟疝的发生率。

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腹股沟直疝护理诊断篇（3）

Efficacy of clinical nursing pathway on inguinal hernia patients with laparoscopic total peritoneal hernia repair

FAN Yue-xiu LIAO Qiu-mei FAN Hui-qin HU Xian-yan

Department of Gastroenterology，Fogang County People′s Hospital in Guangdong Province，Fogang 511600，China

[Abstract]Objective To investigate efficacy of clinical nursing pathway on inguinal hernia patients with laparoscopic total peritoneal hernia repair（TEP），and the influence on serum level of C-reactive protein （CRP）.Methods 82 patients with inguinal hernia in our hospital from June 2015 to December 2016 were selected and randomly divided into the control group and the observation group，with 41 cases in each group，all cases were treated with TEP.The control group was given with routine nursing care，while the observation group was given clinical nursing pathway.The postoperative exhaust time，off-bed activity time，length of hospital stays，postoperative recovery time，complication，nursing satisfaction and serum CRP were compared between two groups.Results The postoperative exhaust time，off-bed activity time，length of hospital stays and postoperative recovery time in the observation group were shorter than those in the control group，the incidence of complication was lower than that in the control group，and the differences were statistically significant （P0.05）；12，24 h after operation，the level of serum CRP in two groups were all increased，and compared with those before operation，the differences were statistically significant （P

[Key words]Clinical nursing pathway；Laparoscopic；Total peritoneal hernia repair；Inguinal hernia

临床护理路径是针对特定患群的一种住院护理模式，以时间为横轴，以入院指导、接诊时诊断、检查、用药、护理、治疗、活动、饮食指导、教育以及出院指导等为纵轴，根据需要给予相应干预措施，为患者提供一套系统、标准、连续且针对性强的护理措施，增强患者自我护理意识和能力，利于患者康复[1-2]。腹股沟疝是普外科常见疾病之一，调查显示其发病率约为3.6%[3]。Meta分析显示，在腹股沟疝修补术临床护理中，临床护理路径获得的效果明显优于常规护理[4]。本组研究选取接受腹股沟疝完全腹膜外疝修补术（TEP）的患者，应用临床护理路径护理和常规护理进行随机对照试验研究，取得了满意的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

收集2015年6月～2016年12月在本院住院并拟行TEP的腹股沟疝患者82例，随机分为观察组与对照组，各41例。对照组男25例，女16例；年龄57～68岁，平均（60.62±8.85）岁；体重62～66 kg，平均（64.17±8.05）kg；类型：直疝11例，斜疝30例；位置：左侧疝17例，右侧疝15例，双侧疝9例。观察组男27例，女14例；年龄58～69岁，平均（60.33±8.71）岁；体重：61～67 kg，平均（63.83±8.12）kg；类型：直疝10例，斜疝31例；位置：左侧疝16例，右侧疝16例，双侧疝9例。两组患者临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究得到本院医学伦理委员会批准。

1.2诊断标准

根据《成人腹股沟疝诊疗指南（2014年版）》[5]制定。

1.3纳入与排除标准

纳入标准：①符合腹股沟疝及相关诊断标准者；②年龄20～70岁；③首次发生腹股沟疝者；④患者或患者家属知情，且签署同意协议者。排除标准：①伴心、肝、肾等严重功能不全者；②精神病者；③急诊手术者；④依从性差者。

1.4治疗方法

1.4.1 TEP 常规全身麻醉，脐下做―个长约1.5 cm的纵行切口，在腹直肌前鞘的中间位置纵行切开，逐步分离至腹直肌后鞘，再分离腹直肌后鞘间隙；建立人工气腹，置入Trocar和腹腔镜，推镜法游离腹膜外间隙直达耻骨联合，在脐与耻骨联合间处置入5 mm Trocar；分离髂窝间隙（Brogos间隙）和耻骨膀胱间隙（Retzius间隙），显露耻骨梳韧带、耻骨结节等，斜疝钝性将疝囊从精索分离，直疝将疝囊和腹壁剥离，用5 mm Hemlok夹闭后横断疝囊，自内环口及其后方的精索血管和输精管分离5～6 cm，使精索完全腹壁化；常规置入巴德3D补片，将内环口和直疝三角覆盖后逐层关闭腹腔。

1.4.2对照组 采取常规护理。术前嘱患者清淡饮食、禁食、禁饮，术前晚清理肠道。术前至少戒烟2周，对已出现者应给予针对性干预措施。嘱患者清洁身体，尤其是脐部清洁，术前30 min 常规备皮。术后头偏向一侧，去枕平卧6 h，低流量持续吸氧，术后6 h内禁食，术后6 h后予流食，术后2 d后逐渐正常饮食。对术后出现便秘、疼痛等并发症者给予相应护理，并针对性处理。在整个围术期，护理人员需全程监测，做好记录，尤其对切口是否出现不良反应等。

1.4.3观察组 采取临床护理路径进行干预[6]。①术前。对患者行入院评估，遵医嘱予以相应级别护理；发放疾病健康手册，使患者了解诊治和手术方式；对患者进行心理干预，建立良好医护患关系，使患者积极配合治疗，增强信心；按医嘱完善各项术前检查和手术准备；术前1 d根据手术通知单行术前访视，全面评估患者的心理、生理状态，讲述手术配合注意事项等；解答患者提出的疑问或反馈给医生。②术中。调整手术室温度为22～25℃和湿度为50%～60%；安慰和鼓励患者，以缓解其不安、焦虑等不良心理；根据手术情况保持患者舒适体位，全麻后注意保护双眼。③术后。用温盐水擦拭皮肤、穿衣等，取低枕平卧位，术后6 h半坐卧位，适当进食、下床活动；密切观察切口症状如出血、感染等，及时报告医生、进行对症处理；对患者进行疾病相关宣教，耐心解答患者的问题，鼓励其早期恢复锻炼、防止下肢深静脉栓塞等并发症。④出院指导。嘱患者出院后注意切口护理，尽量减少出汗和避免沾水，出?F不适应立即就诊；嘱患者注意休息，保持大便通畅。

1.5观察指标

两组治疗3周后进行检测指标和疗效分析。①观察两组术后排气时间、下床活动时间、术后住院时间以及术后恢复时间。②观察两组术后并发症发生情况。③两组护理工作的满意度。参照相关文献[7]自拟《护理质量满意度调查表》，采取问卷调查形式对护理人员的服务态度、爱伤观念、护理操作水平、解释的合理性、基础护理、健康教育等问题进行评分，每个问题按非常满意、满意、可以接受、不满意4级评分，满分100分。非常满意为100分，满意为≥80分，可以接受为50～79分，不满意为

1.6统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P

2结果

2.1两组患者术后指标的比较

观察组的术后排气时间、下床活动时间、术后住院时间以及术后恢复时间均短于对照组，差异有统计学意义（P

2.2两组患者术后并发症的比较

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P

2.3两组患者护理满意度的比较

观察组患者护理满意度高于对照组，差异有统计学意义（P

2.4两组患者血清中CRP水平的比较

术前，两组患者血清中CRP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后12、24 h两组患者的血清中CRP水平有所提高，与术前比较，差异有统计学意义（P

表4 两组血清中CRP水平的比较（mg/L，x±s）

与同组术前比较，aP

3讨论

腹股沟疝是临床普外科常见病，治疗不及时易导致多种并发症，对患者的生命产生威胁[8]。目前，临床治疗腹股沟疝最有效的方法是手术，包括传统开放术、无张力疝修补术以及腹腔镜疝修补术[9-10]。临床实践显示，腹腔镜疝修补术是腹股沟疝常用术式，具有手术时间短、创伤小、术后疼痛轻及恢复快等优点，其中TEP的技术路线合理性更佳、疗效更好，已成为当前腹股沟疝的首选手术疗法[11]。然而，常规腹股沟疝TEP术后患者易合并多种并发症，如血肿、慢性疼痛不适及少数血管和内脏损伤等[12]。

临床护理路径是依据特定患者群体而设定的一种新的诊疗护理模式[13]。该护理模式以时间为横轴，以入院指导、诊断、用药、日常护理、饮食指导以及出院计划等为纵轴，使各项护理工作有序进行，提高了护理的准确性，促进了患者术后的康复[14]。多项研究显示[15-16]，在腹股沟疝围术期应用临床护理路径，可缩短患者的平均住院时间和降低住院费用，提高健康教育效果，进而提高患者的满意度，利于患者康复。

腹股沟直疝护理诊断篇（4）

股疝；诊断;治疗

作者单位：130051吉林省长春市中心医院普通外科(吕岩)；吉林省长春市妇产医院产五科(魏淑奇)

股疝较少见，仅占腹外疝总数的2％～4％，右侧多见，多发于50岁以上的经产妇女，女性较男性多4～6倍。由于股环的解剖特点，易发生嵌顿，疝内容物为小肠、大网膜、腹膜外脂肪，如嵌顿内容物为肠管又极易发生绞窄，易造成误诊。现将本院自2001年3月至2009年3月共收治了股疝28例诊治情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组28例，男3例,女25例。年龄46～85岁。>60岁的(占78.5％)(22/32)，平均年龄62.3岁，右侧股疝22例，左侧股疝6例，绞窄疝21例(占75％)。

1.2 治疗方法及结果 所有嵌顿的股疝均在入院后4 h内手术，均行McVay氏法股疝修补术，术前误诊为肠梗阻者共5例，行肠切除3例，切口感染1例，经换药治愈，无死亡，术后随访2年无复发。

2 讨论

股疝是一种较少见的疾病，是从股管脱出的疝，约占腹股沟疝患者的2%~4%［1，2］，女性占90%以上。股管是一个狭长的漏斗形间隙，其前缘是腹股沟韧带，后缘是耻骨疏韧带，内缘是陷窝韧带，外缘为股静脉。股疝多常见于多产妇、老年女性，因为大多数股疝是因腹内压的增加和股环的松弛引起的，这在女性解剖上的特殊性在发病因素中也有重要意义。由于女性骨盆宽，腹股沟韧带的空隙较大，肾髂腰肌较薄弱，致腹股沟韧带下的血管裂孔，除容纳股动静脉及股神经外，仍有较大的空隙存在。一旦多次妊娠、分娩或其他诱因(年老体弱、长久站立等)腹压增加，局部组织抵抗力减弱时，股疝便可发生。

2.1 临床表现 本病缺乏典型的临床表现，主要表现为腹股沟韧带下方半球形隆起，通常如鸡蛋大小，少有鹅蛋大。质地柔软，平卧后疝块多不能完全消失，当咳嗽增加腹压时，局部冲击感不明显，部分患者可在久站后感到患处胀痛、下坠不适。无症状者尤其是肥胖的患者易被忽略，每于发生嵌顿或绞窄等并发症时才能就诊，疝嵌顿时临床表现多样，且与疝内容物类型有关。当大网膜嵌顿时，仅表现为股部痛性肿块，而无腹痛等其他症状，易误诊为腹股沟淋巴结炎。肠管壁嵌顿以腹痛腹胀、恶心呕吐为主要表现，误诊为腹腔脏器疾患。若嵌顿肠壁坏死，多数患者肠内容物仅进入疝囊，表现为股部脓肿溃破后形成瘘；少数患者流入腹腔则表现为腹膜炎。整个肠管嵌顿时，则表现为典型肠梗阻。

2.2 诊断 股疝的诊断主要依据临床表现，股疝应与腹股沟疝、局部淋巴结肿大、圆韧带囊肿、脂肪瘤及精索鞘膜积液等疾病鉴别，后者多有各自较典型的临床表现，或通过必要的辅助检查如超声检查可有助于鉴别；通过详细的临床检查，多能明确股疝的诊断。需避免查体时对患者会暴露不全漏查腹股沟区；只注意典型的急性肠梗阻表现，使嵌顿疝误诊为肠梗阻。本组误诊肠梗阻 5例，而以肠梗阻行开腹手术，延误患者的治疗。

2.3 治疗 由于股疝具有相当高的嵌顿/绞窄和肠切除的发生率，延误治疗将增加死亡率，老年患者尤其明显，故手术治疗是股疝唯一有效的方法。任何股疝一经发现，即使患者无不适症状，也应尽早安排手术治疗。股疝随时可能有严重并发症，至股疝已有绞窄现象时，更应紧急手术，切不可因循误事，更不宜妄想手法回纳。手术主要是回纳疝内容物和切除疝囊，并妥善修补股环，以防疝复发。主要有两种手术径路：腹股沟上切口和腹股沟下切口。腹股沟下切口直接显露疝囊，创伤小，适用于可复性股疝，由于术野暴露有限，很难做到疝囊颈部高位结扎，在发生绞窄时处理更为困难。腹股沟上切口能保证疝囊高位结扎，较好地缝合股管入口，且对绞窄性股疝的肠袢检查，进行必要的肠切除和吻合以及对异位闭孔动脉损伤的出血处理更为方便。但经过腹股沟修补后，有引起腹股沟直疝的可能。必要时还可在腹股沟韧带的上、下方同时施行手术，为目前最常采用的方法［3］。在回纳绞窄的疝内容物时，应首先手法复位，因为部分患者嵌顿时间短、疝囊内容物少且水肿程度轻，通过术者双手配合可回纳。嵌顿性股疝疝囊不能还纳时，术中应在股环区“Z”字形剪开腹股沟韧带或切开股环内侧的腔隙韧带解除压迫，如遇异常闭孔动脉时可以结扎，切开疝囊后不要让嵌顿绞窄段肠袢回缩腹腔，以防有“W”形(逆行嵌顿)等段肠袢坏死被遗漏。应仔细检查肠袢的颜色、温度、蠕动和肠系膜血管搏动情况。术中宁可将血液循环障碍可疑的肠袢切除，也不要抱侥幸心理而导致严重后果。手术中要严格保护好创面，局部污染重的要彻底冲洗，充分引流，加强营养支持，应用广普抗生素及抗厌氧菌的药物。本组28 例均采用腹股沟上切口行修补术，取得了良好的效果。近年来，采用合成材料填塞股环、股管借以关闭股环的方法进行无张力疝修补术，使手术更为迅速，也有利于术后患者的恢复，但无张力股疝修补在术后复发率、术后疼痛等方面与传统手术方法相比并无明显优势［4］。股疝多发于经产老年妇女，术后处理还应特别注意老年患者的生理特点。老年患者常伴有慢性心肺疾患、习惯性便秘等，这些因素术前可诱发和加重股疝，术后易导致修补失败，因此，术后应积极处理。此外，老年患者机体抵抗力差，创口易积液感染，应强调局部冲洗，必要时置皮片引流。

参 考 文 献

［1］ Alimoglu O. Kaya B. Okan I Femoral hernia;a revew of 83 cases. Hernia，2006，10(1):70-73.

腹股沟直疝护理诊断篇（5）

腹股沟区位于大腿和下腹壁的交界处，腹股沟疝则是指腹腔的内脏器官通过这个三角区的缺陷而在体表突出所形成的疝，被人们俗称为“疝气”,治疗不及时易引起严重的并发症[1]。本文主要对2012年11月-2013年11月本院诊治的65例腹股沟疝患者不同手术方式的治疗效果进行分析，现将结果报告如下：[A1]

1.资料与方法

1.1一般资料

资料随机选自2012年11月-2013年11月本院诊治的65例腹股沟疝患者，按手术方法分为对照组和研究组两组，研究组33例，对照组32例；研究组年龄18-76岁，平均年龄（46.3±8.2）岁，病程1个月-30年，平均病程（5.3±1.2）年；对照组年龄19-76岁，平均年龄（47.1±7.5）岁，病程3个月-30年，平均病程（5.1±1.3）年；两组患者均为男性，其中斜疝50例，直疝15例，复发性疝3例。两组患者在年龄、病程及疝气类型等基线资料上无明显差异（P>0.05），具有可比性。

1.2纳入与排除标准

纳入标准:均符合腹股沟疝临床诊断标准；均在知情前提下签署手术同意书；均无手术物过敏史[2]。排除标准：严重心、肝、肾等脏器功能障碍者；手术相关禁忌症者；资料不完全者。

1.3治疗方法

两组患者均采用常规局部麻醉,即采用0.5%利多卡因+0.5%罗派卡因局部浸润麻醉。对照组患者采用传统疝修补手术治疗，即提起精索于腹外斜肌腱膜与腹内斜肌间，同时将联合腱与腹内斜肌缝至腹股沟韧带[3]。

研究组行无张力腹股沟疝修补术：在进入腹股沟管后常规游离腹外斜肌建模,提起精索,保持提睾肌完整,以此方式来防止损伤神经；在内环口腹膜外脂肪处沿着精索行走的地方逆方向寻找并且分离疝囊，注意防止疝囊的受损以保持疝囊的完整性；在疝囊的近端处进行结扎将创面进行止血的处理；沿内环扣处向下向上分离腹膜外间隙, 然后用6.11*11.1cm2大小的网片，在内环切口的地方对应剪裁出一个小口以适合精索通过为宜；折叠普理灵双层补片,卵圆钳钳夹,补片后叶置入腹膜外间隙,补片前叶置于联合腱浅面,前后叶交界处剪开精索通过后缝合,补片前叶单股尼龙线固定于耻骨梳韧带,腹股沟韧带及联合腱与腹外斜肌腱膜结合处腹外斜肌深面,补片外侧端展平,缝合切口。

1.4评价标准

记录两组患者手术时间、术中出血量等情况；根据两组患者术后住院时间、住院费用及并发症出现情况评估患者治疗效果[4]。

1.5统计学处理

本研究所有数据均用SPSS 18.0统计软件进行分析处理，用标准差（x±s）表示计量资料，用t检验组间比较，采用X2检验计数资料，当P

2.结果

2.1两组患者围手术期相关数据情况

经研究资料显示，研究组患者手术时间及手术费用高于对照组，两组比较差异均具有统计学意义（P

表1[A2] 两组患者围手术期相关数据情况（x±s）

2.2两组患者术后并发症情况

两经研究资料显示，两组患者术后均出现并发症情况，且研究组患者术后并发症总发生率12.12%（4/33）明显少于对照组43.75%（14/32），两组比较具有统计学意义（P

表2 两组患者术后并发症发生情况[n(%)]

2.3两组患者术后复况

经研究资料显示，术后随访1个月时间内对照组患者出现3(9.38)例出现复况，研究组未出现复况，研究组患者预后效果明显优于对照组，两组比较具有统计学意义（X2=2.0342,P>0.05）。

3.讨论

腹股沟疝是常见的临床疾病,在材料科学和各种修补材料不断进步时，无张力疝修补逐渐成为一种治疗成年人腹股沟疝的标准方式[5]。无张力疝的修补手术不涉及到腹腔内部的器官, 局麻下不破坏腹股沟区的解剖结构，具有手术适应范围较大，手术操作简单可靠，术后恢复快且并发症少等优点[6-7]。本研究过程中对腹股沟疝均行局麻手术操作，在手术方法上分别选用传统疝修补手术治疗及无张力腹股沟疝修补术，根据两组患者的临床资料显示，研究组采用无张力腹股沟疝修补术的手术时间及手术费用高于对照组，两组比较差异均具有统计学意义（P

根据患者的具体情况分析发现两组患者术后均出现并发症情况，其中对照组7(21.88%)例尿潴留、4(12.50%)例发烧及3(9.38%)例阴囊血肿情况，即出现并发症总例数为14（43.76%）例明显多于研究组并发症4（12.12%）例，且研究组患者未出现阴囊血肿情况，两组比较具有统计学意义（P

腹股沟疝患者术后出现复况比较严重，即患者在预后过程中多因手术处理不当或是护理措施不当等多种原因影响患者的术后治疗效果。本研究过程中对两组患者术后随访1个月，调查两组患者的恢复情况其中主要包括的调查项目为患者复况。研究结果显示对照组患者出现3(9.38%)例出现复况，研究组未出现复况，研究组患者预后效果明显优于对照组，两组比较无统计学意义（P>0.05）。说明无张力腹股沟疝修补术效果较好，手术过程中未对患者的组织结构产生破坏，符合人体的生物结构特点。其中患者在手术过程中选用的修补材料及大小情况也会直接影响患者的修补情况及复发概率，其手术操作者在手术过程中需加强对患者病情的了解，选用合适大小的修补材料进行手术，以避免因对患者疝部过大而补片不足的情况导致患者术后出现复况。同时由于两组患者术后均出现并发症情况，需进一步加强临床有效护理研究。对于如何降低无张力腹股沟疝修补术的手术费用及时间情况，需经过临床进一步研究并证实。

综上所述，局麻行无张力腹股沟疝修补术效果明显，减少手术创伤面的同时降低患者术后并发症及复况出现率。患者在治疗前需经过正确的诊断以确定其病症情况，及时采取正确、合理的治疗方法，且此类病症患者在局部麻醉情况下行手术治疗效果显著，值得临床推广应用。

参考文献：

[1]方克民.无张力疝修补术在老年腹股沟疝的临床效果观察[J].当代医学,2014,20(1):47-48.

[2]裴元民,孙学玲,董国民.腹股沟疝传统修补术与无张力修补术对比[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2013,7(4):5-6.

[3]崔剑锋.腹膜前无张力修补术与传统疝修补术治疗复发性腹股沟疝68例临床疗效对比分析[J].中国医药科学,2013,3(11):213-214.

[4]宗辉.无张力修补术和传统手术治疗腹外疝的疗效观察[J].临床合理用药杂志,2013,6(6):105.

[5]肖光云.无张力疝修补术治疗腹股沟疝的临床分析[J].当代医学,2011,17(25):73-74.

腹股沟直疝护理诊断篇（6）

疝之病名，最早见于《内经》，《素问、骨空论》说：“任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚”，说明疝病主要是任脉产生的疾病。历代医家对狐疝和气疝的描述颇与现代医学的腹股沟疝相似。

腹股沟疝为后天性疝，大都发生于有慢性咳嗽、排尿困难等疾病的老年男性。主要原因为腹壁薄弱和腹内压力增高。在正常情况下，由于腹壁肌肉的收缩功能，即使腹内压增高时，腹壁仍有足够的抵抗力起保护作用，而不会发病。只有在腹壁薄弱或缺损，抵抗力不足时，腹内压一旦增高才能引起疝的形成。

本人自2006年以来，在临床上运用中医辨证论治，采用补中益气汤治疗老年腹股沟疝18例，获满意疗效现报告如下：

1 临床资料

18例病例均为老年男性，年龄60至65岁6例，66岁至70岁7例，71岁以上5例，病程最长5年，最短者3月。腹股沟直疝12例、腹股沟斜疝6例；单侧疝16例，双侧疝2例，均为可复性疝。临床主要症状为少腹肿块或阴囊肿胀偏痛，反复发作，平卧时肿块回缩消失，行走站立时则肿块复现，时聚时散，时上时下，少腹有下坠感，劳累即发，小便短涩不畅，舌淡边有齿印，苔薄白，脉弱无力或弦。18例患者合并慢性气管炎3例，肺气肿6例，冠心病2例，前列腺疾病3例，糖尿病1例，脂肪肝1例，高血压2例。

2 治疗方法

补中益气汤：黄芪30g、人参10g、升麻6g、柴胡6g、白术10g、陈皮6g、当归10g、甘草5g，若虚中挟滞，可用荔枝核、茴香、川肉疏肝导滞止痛，若兼肾气虚者可加巴载天，仙灵脾，鹿角霜以温阳益肾纳气。每日一剂，水煎分三次服。

3 治疗结果

18例患者均门诊治疗，疗程最长服药60剂，最短服药18剂。18例中，治愈（症状、体征消失，随访3年未复发）10例，有效（症状、体征基本消失，但过劳则少腹略感坠胀，随访2年未见复发）6例，无效（症状体征无消失，少腹可扪及肿块者）2例。

4 病案举例

刘XX，男，77岁，2007年3月6日初诊，少腹坠胀，劳累后腹股沟内侧有一呈梨状肿块，休息或平卧时消失，近半年小便短涩不畅，舌淡红，舌边有齿印，苔薄白，脉弱无力。查体：双侧腹股沟可扪及鸡蛋大小之肿块，质软，无明显压痛，向上托之则肿块消失，西医诊断为腹股沟直疝，前列腺肥大。建议手术治疗。但患者畏惧，家属担心老人年老体弱，承受不了手术而邀中医治疗，予中医四诊合参，诊断为气疝，辨证为脾肾亏虚，中气下陷，治宜健脾温肾，补中益气，升阳举陷。方药用补中益气汤加鹿角霜，巴戟天，仙灵脾，淮山药，7剂。水煎服，每日一剂分三次服。

3月14日复诊：少腹坠胀减轻，小便基本通畅，效不改方，续服上方药5剂。

3月20日再诊：少腹坠胀明显减轻，但劳累时有轻微坠胀感，腹股沟无肿块，小便通畅，脉和缓有力，药证相符，原方加减再服10剂，停药后诸症已平。嘱服补中益气丸和六味地黄丸调理善后，随访两年，无复发而愈。

5 讨论

腹股沟直疝护理诊断篇（7）

中图分类号 R248.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）10-0049-03

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.10.024

临床路径的目的是在保证和改进医疗质量的前提下减少医疗费用，加快患者康复，缩短住院日，节约医疗成本，使治疗获得最佳效果[1]。成人腹股沟疝是普通外科中的常见病和多发病，将成人腹股沟疝纳入临床路径管理具有显著的实际意义。在成人腹股沟疝中，手术后及时介入针灸、理疗等中医治疗可以有效减少术后并发症，从而达到提高疗效的目的[2]。而缩短住院天数和降低医疗费用是临床路径的两个显著特征[3]。结合中医治疗的临床路径设计，既能控制治疗效果，规范诊疗操作，又可显著达到临床路径设计初衷的良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

诊断标准：采用中华医学会外科分会疝和腹壁外科学组制定的成人腹股沟疝诊疗指南2012年版：依据病史、症状（腹股沟区出现可复性包块，即站立时出现，平卧后可回纳或消失）和查体确定诊断。当诊断不明确或有困难时可辅助B超、MRI或CT等影像学检查，帮助诊断[4]。纳入标准：本研究将符合以下条件的患者纳入研究范畴，（1）腹股沟疝患者年龄55～85岁；（2）符合中医临床路径的诊断标准；（3）患者签订了知情同意书；（4）患者的资料都登记齐全。排除标准：本研究将以下患者排除在研究范围之外，（1）患者同时患有心、脑、肝等严重性疾病；（2）患者为过敏体质，对药物过敏；（3）患有肾血管病、尿路梗阻疾病、糖尿病、感染性疾病等，且未能良好控制患者；（4）患急性嵌顿性腹股沟病、绞窄性腹股沟病及双侧腹股沟病患者的患者；（5）患者有精神疾病、或者正在参加其他临床试验的；（6）没有按照规定用药，临床资料不全等影响最终疗效判断的患者，不同意进入临床路径及依从性差的患者；（7）出院后无法联系到的患者。将2013年6月-2014年10月笔者所在医院外科成人腹股沟疝手术患者，按照入院单双日随机抽100例患者分为研究组和对照组，比较两组的治疗护理效果。其中研究组男44例，女6例，年龄55～84岁，平均（69.0±8.1）岁；对照组男45例，女5例，年龄55～84岁，平均（67.8±8.2）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组患者按照成人腹股沟疝诊疗指南2012年版治疗方法，常规行腹股沟疝无张力修补术手术治疗，术后对症治疗，直至术口愈合出院[4]。研究组同样采用腹股沟疝无张力修补术手术治疗，同时严格按我院制定的成人腹股沟中医临床路径进行治疗。

成人腹股沟疝中医临床路径的建立：依据王思成等[5]提出的6个基本原则，查阅相关诊疗指南，结合笔者所在医院实际情况，由笔者所在医院医护人员共同制定出成人腹股沟疝中医临床路径。详见表1。

1.3 观察指标

本研究采用同期队列的研究方法，将两组分别采集数据，并分别从平均住院天数、住院费用及患者满意度方面进行相关分析及对比，以详细了解中医临床路径实施的效果。

1.4 统计学处理

本研究中采集的所有数据都通过Epi Data软件进行录入和管理，采用SPSS 10.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；检验水准选择α=0.05，并进行双侧检验。P

2 结果

2.1 成人腹股沟疝中医临床路径对患者平均住院天数的影响

研究组患者的平均住院天数（9.28±1.12）d，明显少于对照组的（13.43±2.03）d，差异有统计学意义（t=-14.301，P

2.2 成人腹股沟疝中医临床路径对患者住院费用的影响

由于补片费用因品牌不同而价格差异，所以两组患者住院费用均剔除外科网片的费用。研究组平均住院费（2988.78±114.76）元，明显少于对照组的（3290.40±169.80）元，差异有统计学意义（P

2.3 成人腹股沟疝中医临床路径对患者满意度的影响

研究组的患者满意度（99.6±19.8）%，明显高于对照组的（93.0±16.4）%，差异有统计学意义（t=-2.818，P

3 讨论

3.1 成人腹股沟疝中医临床路径的实施效果评价

由本研究结果可见，中医临床路径的实施不仅可以有效地降低住院总费用，也可以减少患者的住院时间，并利用有效的中医治疗改善了患者的临床症状，降低患者术后并发症的影响，最终提高了患者的医疗满意度。本研究抽取相应病例，对比了对照组和研究组的平均住院费用及住院时间，得出了研究组中的患者平均住院时间及住院费用低于对照组的结论，其主要原因为：成人腹股沟疝中医临床路径严格制定了详细的住院期间每日安排，尽量减少因各种原因而增加的不必要的住院时间，减少了各种原因增加的不必要的住院诊疗，利用相关的中医治疗减少了手术并发症，减少了各种相关的诊疗及药物费用。其次，本研究表明研究组患者的满意度较对照组更高。其原因是研究组的患者在住院中对整个诊疗过程的项目条更易理解，增加了整个治疗的透明度，患者的知情权得到尊重，使得患者理解诊疗的目的，能主动配合医护的诊疗，也促进医患双方的互动。

3.2 中医临床路径在成人腹股沟疝中的应用展望

在临床治疗中，如何介入有效的中医诊疗，是今后中医药发展的一个重要的研究方向。在本研究中，腹股沟疝作为外科的常见病多发病，具有病例数多的特点，通过临床路径的设计可以进一步优化医疗服务过程。由于目前临床上对于成人腹股沟疝的主要治疗措施还是进行手术治疗，但在进行手术治疗后较易产生多种并发症，延长患者的治疗时间，从而影响腹股沟疝患者的治疗效果，降低腹股沟疝患者的生活质量。同时对于成人疝术后常见的并发症，应用中医治疗，可以起到良好作用。而中医治疗具有效果良好、费用低、患者接受程度高等特点。比如对于最常见的术后尿潴留，可采用针灸促进排尿，如针刺足三里穴，同时热敷下腹部[6]。或者应用耳穴压豆，将耳豆贴于所选穴位上，用拇食指按压至有酸、胀、痛等“得气”感[7]。 采用炒热食盐于命门、肾俞、关元穴位热敷，于关元、气海穴用酚妥拉明穴位注射等方法[8]。术后便秘，可采用穴位按摩促进排便：于术后可在患者腹部天枢穴、关元穴、气海穴按摩，并按揉足三里、三阴交、支沟、合谷、天枢，大横等穴位[9]。对于疝术后慢性疼痛方面采用电针、针灸理疗配合神经阻滞治疗等，可以有效缓解疼痛[10-11]。疝术后血青肿则可采用改良芒硝敷贴治疗等方法[12]。由上可见，结合中医的特色治疗，可在节省医疗费用、缩短治疗时间的同时，取得良好的治疗效果。在本中医临床路径中，中医治疗方面主要作用于手术恢复方面，其缩小了中医治疗的范围，突出了中医治疗的优势，为其他中医临床路径的规划设计起到一定的作用。

随着科技及医学科学的发展，应将科学技术与中医中药相结合，进一步挖掘对疾病作用明显，疗效显著的中医治疗项目，采用更有效的中医治疗，进一步增加中医治疗进入路径的内容之中。良好的临床路径设计可以在辨证施治的指导下有效规范中医治疗，提高医疗品质，合理利用医疗资源，使得中医更有效的融入现代医学的发展中，为中医药学科的发展建设起到添砖加瓦的作用。

参考文献

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[10]韩济生.针刺镇痛神经化学基础[M].北京：北京大学医学出版社，2008：4.

腹股沟直疝护理诊断篇（8）

文献报道［1，2］，腹外疝住院手术的老年男性中，合并BPH慢性尿潴留高达12%，如不治疗BPH，仅行腹股沟疝修补术，腹股沟疝再次复发率很高。采用前列腺汽化术的同时行腹股沟疝修补术，避免了2次麻醉风险和手术打击，且有损伤小，术后恢复快及住院时间短优点。2007年3月～2009年6月对73例老前列腺增生合并腹股沟疝患者行经尿道前列腺电切汽化术的同时行腹股沟疝修补术，现将护理方法介绍如下。

资料与方法

本组患者73例，均以进行性排尿困难就诊，年龄57～76岁，平均74.5岁，其中斜疝56例，直疝17例；单侧斜疝51例，单侧直疝12例，双侧斜疝5例，双侧直疝5例。经B超、国际前列腺症状评分(IPSS)、直肠指检、尿动力学检查诊断为BPH，Ⅱ度增生54例，Ⅲ度增生19例。术前最大尿流率＜10ml/秒，所有患者残余尿量＞100ml。合并心脑血管疾病39例，高血压18例，慢性咳嗽8例，糖尿病6例，习惯性便秘3例。

方法：根据患者术前检查结果治疗并发症，直到能耐受手术。在持续硬膜外阻滞麻醉成功后，取平卧位，先行疝环填充式腹股沟疝修补术，后改膀胱截石位，行经尿道前列腺电切汽化术。

结 果

本组全部治愈出院，无手术死亡和切口感染，术后发生阴囊积液1例，经穿刺抽液后治愈。术后随访6～24个月无复发病例。

护 理

术前教育及心理指导：BPH并腹股沟疝的患者均为老年，且经药物治疗时间长、效果差，因此对治疗缺乏信心，尤其要同时进行2个手术，因此会有不同程度的心理顾虑。在进行手术前，了解患者整个治疗过程中最担心的问题，入院后即向其详细介绍手术的方法、步骤、注意事项和治疗后可能出现的不适症状以及联合的优点，使患者在最佳的心理状态下积极配合治疗。

术前准备：①术前配血，备皮；术前晚、术日晨用0.2%肥皂水灌肠；术前8小时禁食4小时禁饮。②患者年龄偏大，合并症多，应做好术前准备，吸烟者戒烟2周；严重慢支、肺部感染应雾化吸入，应用抗菌素控制感染；高血压者应将血压控制在正常或略高范围，心衰者首先纠正心功能。③要在术前练习床上排尿，术后懂得使用自我诱导排尿法，包括听流水声、热敷膀胱、自我按摩等。术前1天常规做好皮肤准备，沐浴。备皮时既要剃净术区毛发，又要避免划破皮肤。剃毛后应用肥皂水洗净，更换衣裤。

术后护理：①病情观察：前列腺增生并腹股沟疝患者多为老年， 术后严密监测生命体征的变化，注意保持呼吸道通畅，常规给予雾化吸入，防止肺部感染。注意保暖，防止感冒、咳嗽。保持膝关节弯曲并适当垫高，以松弛腹壁。采用翻身、按摩等方法着重预防患者产生压疮。②保持膀胱冲洗通畅：手术完毕将患者送回病房，连接持续膀胱冲洗三通管，保持通畅。根据引流液颜色调速，经常巡视病房，防止管道扭曲，观察引流管有无血凝块，并及时给予冲洗，保持患者情绪稳定，避免紧张，防止膀胱痉挛，前列腺术后约60%的患者发生膀胱痉挛性疼痛［3］，必要时可用镇静剂。③预防感染：手术要严格无菌操作，手术部位彻底消毒，会用碘伏消毒；术中拿取补片一定要用器械夹取，减少可能污染的机会；术后切口常规沙袋压迫4～6小时，观察有无切口疼痛、出血、红肿，保持切口敷料的清洁干燥，及时换药，防止切口感染。需要2次/日用酒精棉球清理尿道周围，保持相关部位清洁。同时还要勤更换尿袋，以防逆行感染。此外，便后需对周围进行清洁。④经尿道前列腺电切术综合征(TURPS)是泌尿外科治疗前列腺增生TURP独有最严重的并发症，患者可在几小时内出现烦躁、恶心、呕吐、血压波动，甚至抽搐、昏迷，严重者出现肺水肿、心力衰竭等，死亡率0.6%～1.6%［4］。护理措施包括：减少冲洗液的吸收。术中灌洗液应选择无导电离子的等张或稍低张溶液，如葡萄糖溶液等。术后患者回病房确保引流通畅，防止因引流不畅而增加膀胧压力，从而增加冲洗液的吸收。

出院宣教：2周内尽量避免腹内压升高，不做举重运动等活动，2周后可以参加体力劳动，但时间应控制在0.5小时之内。多进食蔬菜及含纤维素的食物，保持大便通畅。防止感冒和咳嗽，如有排尿困难、尿线变细及血尿应及时来院就诊。

参考文献

1 谭家湘.处理老年人腹股沟疝的体会［J］.实用外科杂志,1999,9(9):132-133.

腹股沟直疝护理诊断篇（9）

腹股沟疝是常见于老年患者的一种疾病，随着老年性疾病和人口老龄化现象的增多，腹股沟疝的发病率也在逐年增长[1]。现阶段的腹股沟疝多采用传统的手术方式进行治疗，即疝囊高位结扎后修补术，该手术方式具有手术时间长、复发率高、术后恢复慢和疼痛感强等特点[2]。近年来无张力疝修补术在腹股沟疝的临床治疗上不断发展和运用，深受患者及其家属的好评。本文选取我院于2011年1月～2013年12月接受并诊治的52例腹股沟疝老年患者，所有患者均行无张力疝修补手术，均取得确切疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院于2011年1月～2013年12月接受并诊治的52例腹股沟疝老年患者，所有患者均符合腹股沟疝的临床诊断标准。男45例，女7例，其中2例为行传统手术后复发；患者年龄58～75岁，平均年龄（65.1±6.8）岁；其中直疝5例，腹股沟斜疝47例；2例患者合并慢性支气管炎，3例患者合并糖尿病，1例患者合并高血压。

1.2 方法 患者均通过硬膜外麻醉，手术过程中将网状锥形花瓣填充患者疝内环缺损部位，在腹股沟管后壁缝合一成型补片，以避免传统的张力缝合给患者带来负面影响。该手术方法的核心是无张力修补，对患者的脏器不造成张力影响。

2术前护理

2.1心理护理 腹股沟疝老年患者多合并高血压、糖尿病、慢性支气管炎等内科疾病，在长时间的治疗过程中容易产生焦躁情绪，且对新型手术方式具有一定的疑虑，进而导致了手术效果的降低。医护人员需与患者建立起良好的沟通，消除患者的不良情绪，以帮助患者接受治疗。

2.2术前宣教 在对患者予以心理护理的同时，还需进行相关宣教工作。医护人员可通过健康讲座和播放影像的方式，向患者讲解腹股沟疝的发病原因及相关护理措施，嘱咐患者养成良好的生活作息习惯和日常饮食习惯。针对合并内科疾病患者，需仔细了解和观察的病情变化，并予以针对性的治疗措施。①需严格控制糖尿病患者的饮食情况，实时监测患者的血糖变化，患者血糖降至安全范围内后方可进行手术；②对合并高血压患者需予以相应为降压药物，帮助控制患者血压；③注意慢性支气管炎患者的防寒、保暖及睡眠状况，术前需控制病情。

3术后护理

3.1一般护理 所有患者术后均取平卧位，髋关节屈曲以缓解腹腔内压力和腹股沟切口张力，帮助减轻患者切口疼痛，促进切口痊愈。患者术后6h可采用半卧位，术后1d可下床走动，利于分泌物排除及肺部扩张。患者术后6～12h内若未出现呕吐及恶心现象，可进食流质，1d后可进软食。

3.2术后并发症的观察和护理

3.2.1防止腹内压升高 术后用力排便和剧烈咳嗽均可升高患者的腹内压，不利于患者伤口的愈合。故需嘱咐患者做好防寒保暖工作，避免着凉引发咳嗽，保持排便的通畅，必要时可予以通便药物。

3.2.2预防阴囊水肿 由于阴囊位置较低且较为松弛，容易积聚渗液、渗血。故术后可通过丁字带托起阴囊，促进淋巴的回流，避免阴囊内积液和积血的积聚。

3.2.3预防切口感梁 切口感染可导致患者疝复发，故需做好切口感染的预防工作。术后可予以适量抗生素，并保持敷料部位的干燥和清洁，若出现敷料脱落或污染现象，需予以更换。此外，还需观察患者脉搏、体温及切口情况变化，出现切口感染需及时予以对症处理。

3.2.4尿潴留的处理 因手术刺激或麻醉等因素引发的尿潴留患者，可采用针灸或肌肉注射氨甲酰胆碱的方式，促进患者膀胱收缩，严重时可采用导尿的方式。

3.3出院指导 嘱咐保持良好的睡眠及心态，术后两周可进行适当运动以帮助恢复，但需避免进行剧烈运动。患者需养成良好的饮食习惯，多食用水果蔬菜以保持排便的通常，并预防感冒的发生。

4结果

患者经手术后恢复良好，术后1d均可下床活动。52例患者中无肺部感染、伤口感染及复发现象，1例患者出现阴囊水肿（1.9%），2例患者出现尿潴留（3.8%），本组患者总不良反应率为5.7%，均经相应治疗后痊愈。本组患者的不良反应情况见表1。

5讨论

传统疝修补术的均采用临近组织修补有缺陷的腹股沟管后壁，手术主要通过缝合腹股沟韧带和肌腱完成修补。由于两种组织非相同解剖位置及相同组织缝合，拉拢缝合的手术方式不符合外科手术原则，在张力过大的情况下，患者术后均会出现不同程度的疼痛感，难以产生较好的愈合，且具有较高的复发率。现阶段的腹股沟疝临床治疗主要采用无张力疝修补术，该手术方式具有手术时间短、术后恢复快、住院时间短和复发率低等特点，易于患者及其家属接受。本组研究采用的修补材料具有较好的组织相容性，能够长时间作用于患者体内，且毒副作用小。

本文研究得出，患者经手术后恢复良好，术后1d均可下床活动。52例患者中无肺部感染、伤口感染及复发现象，1例患者出现阴囊水肿（1.9%），2例患者出现尿潴留（3.8%），本组患者总不良反应率为5.7%，均经相应治疗后痊愈。表明无张力疝修补术简便易行，无需通过周边组织修补腹股沟管后壁，对患者的损伤较小，未改变患者的正常生理结构，有利于患者的康复。综上所述，无张力疝修补术用于腹股沟疝的临床疗效确切，科学的心理护理和术前宣教是进行手术的基础，而良好的术后护理也是提高患者恢复的关键，可有效降低患者的术后复发率及并发症率，在腹股沟疝的临床治疗上具有积极意义。

腹股沟直疝护理诊断篇（10）

2008年5月12日，笔者在我校动物门诊部接诊1只京巴犬，经临床检查及手术治疗综合诊断该京巴犬为一例妊娠子宫性腹股沟疝，经治疗。到分娩期时，该母犬顺利产下胎儿且母仔平安。

1　发病情况

周先生饲养的京巴犬，名字叫“晶晶”，18月龄，于2008年3月20日开始。3月23日配种。4月8日。周先生在与“晶晶”玩耍时发现“晶晶”左腹股沟处有一隆起物，隆起物尚能还纳腹腔且“晶晶”精神、食欲等一切正常。4月12日，周先生将“晶晶”带到某动物门诊部求诊，门诊兽医建议对“晶晶”进行临床观察，待“晶晶”产后再进行腹股沟疝手术。5月11日，周先生再次对“晶晶”的左腹股沟进行检查时发现隆起物比鸭蛋大且不能还纳腹腔，但“晶晶”的精神、饮食欲、玩耍等一切正常。

2　临床症状

5月12日，周先生将“晶晶”带到我校动物医院要求进行诊治。“晶晶”体重5.5kg，精神、食欲正常，体温38.7℃，呼吸数36次／min，心率85次／min，病犬大小便正常，腹围膨大，乳腺增大、红润。左腹股沟隆起物有鸭蛋大且不能还纳腹腔，无热无痛；对隆起物进行听诊，未听到肠蠕动音，但听到胎犬心音，心率为181次／min。触诊可感觉到胎犬的心博动，触摸到胎儿头、躯干等体躯。

3　实验室检查

(1)红细胞计数：应用试管稀释法进行红细胞计数，计数结果为8.2×1012个／L(正常值为5.5－8.5×1012个／L)。

(2)白细胞计数：应用试管稀释法进行白细胞计数，计数结果为7.9×109个／L(正常值为6.0－17.0×109个／L)。

4　诊断

根据“晶晶”的发病情况、临床检查及实验室检查结果，诊断“晶晶”患有腹股沟疝且疝内容物为妊娠的子宫角。征得周先生的同意对“晶晶”实施手术治疗。

5　手术疗法

5.1　术前准备

(1)手术器械的准备与消毒：对手术刀、手术剪、止血钳等手术器械进行清洗和煮沸消毒。

(2)术部的准备与消毒：对“晶晶”进行仰卧保定，术部进行剪毛与剃毛并进行碘酊二次消毒，创巾隔离。

(3)手术人员的手臂准备与消毒：用0.1％新洁尔灭溶液对手臂进行浸泡消毒。

(4)麻醉：①麻醉前给药：肌肉注射硫酸阿托品注射液0.2mg。②全身麻醉：肌肉注射硫酸阿托品注射液15min后再注射速眠新注射液(846)0.4mL(手术结束时，给“晶晶”肌肉注射苏醒灵注射液0.4mL)。③局部浸润麻醉：用0.5％盐酸普鲁卡因进行局部直线浸润麻醉。

(5)保胎：手术前15min，给“晶晶”注射黄体酮注射液2mg。

5.2　手术方法

(1)切开皮肤：采用皱襞切开法纵行切开皮肤。

(2)切开疝囊：采用皱襞切开法切开疝囊。

(3)还纳疝内容物：疝内容物是一妊娠子宫角，子宫角色泽润红，无瘀血、无坏死迹象，与疝囊无粘连，将子宫角托在左掌心可感觉胎动。检查疝孔发现在疝内容物与疝轮之间可插入右手食指与中指，但子宫角不能还纳腹腔，决定剪开疝轮、扩大疝孔，将妊娠的子宫角还纳于腹腔。

(4)闭合创口：①缝合腹膜：采用螺旋形缝合法缝合腹膜。②闭合疝轮：先采用水平钮孔缝合，然后再进行结节缝合法闭合疝轮。③缝合皮肤：采用结节缝合法缝合皮肤。

5.3　术后护理

多次少量的饲喂流质食物，保持创口清洁，肌肉注射氨苄青霉素防止术后感染。注射适量孕酮，避免奔跑等剧烈运动。

6　结果与体会

(1)6月10日，通过电话随访周先生得知“晶晶”已于5月24日顺利产下3只活泼可爱的狗宝宝，目前“晶晶”及其仔犬身体非常健康。