1.1 临终是生命过程即将终结阶段，临终的判定标准：自然衰老，各主要脏器衰竭，生活不能自理者、各种意外伤害，生命垂危无抢救意义者、无治疗意义的晚期癌症病人、慢性疾病末期,存活3～6个月者。
1.2 临终关怀的概念：WHO对临终关怀服务的概念为：为晚期患者及家属提供全面积极的全人照顾服务哲理是：以照料为中心，维护人的尊严，提高临终生存质量，共同面对死亡。
1.3 临终关怀的发展和现状：1967年桑得斯博士在英国创办了世界上第一所临终关怀院，1988年我国在天津成立了第一个临床临终关怀研究中心，同年10月，上海南汇县创建了我国第一所临终关怀医院，1998年10月，香港李嘉诚基金会先后在全国各地20家大型综合医院中创办宁养院。据资料报道，至2003年3月，全国接受临终医疗服务的病例已超过8000例，为关爱生命，造福社会，启迪人类爱心，促进社会进步，作出了巨大的贡献[1]。
1.4 临终关怀的组织形式：临终关怀专门机构具有医疗、护理设备，娱乐设施，家庭化的病房设置，配备一定专业人员。综合医院内附设临终关怀病房：利用医院内现有物质资源，提供临终患者医疗、护理、生活照料。综合医院里散在各科专用病床：利用病房的条件，为临终患者提供单间或双人间病房。居家照料:医护人员根据临终患者的病情，每日或每周数次探视，提供临终照料，具体内容包括对临终病人注册登记,提供药物治疗和心理治疗，给病人及家属全面的身心照顾与支持，使病人留在自己家中，与亲人共度人生路程的最后站。
2 临终病人的护理
2.1 心理反应及关怀：临终病人已病入膏肓，不可救药，心理反应起伏很大，当他们意识到生命即将结束，自己的事业尚未完成及对家庭承担的责任时，表现出痛苦、孤独、悲观绝望等心理反应，陷入极度的悲哀和沮丧中，变得沉默寡言，情绪极度消沉、压抑，为即将失去生命而情绪失控[2]。因此，需给病人以耐心细致的心理疏导，方法是：（1）让病人倾诉的痛苦和悲哀：我们充分理解病人，以高度的同情心和耐心多接近病人，多与病人交谈，耐心倾听，让其把心中不满的情绪尽量地发泄出来。（2）消除孤独、恐惧感，面对现实：在生命的最后关头，渴望得到亲人的关怀，因此，我们要安排最亲近的家属陪伴，与病人一起，互相安慰，使家属和病人均得到满足，让逝者无憾，生者无愧[3]。
2.2 控制疼痛：据WHO统计，在晚期癌症病人中，60%~90%的病人有不同程度的疼痛，疼痛严重影响病人的生活质量。美国护理协会在有关倡议中明确指出：“只要能控制病人的疼痛，任何药物，任何剂量及任何给药途径都可以”。处理原则是主动防治，而不是被动压抑。可按WHO三阶梯镇痛法：第一步：选用非麻醉性镇痛药，如阿司匹林。第二步：选用弱麻醉性镇痛药，如可待因等。第三步：选用强麻醉性镇痛药，如吗啡、度冷丁。对于持续剧烈疼痛者可安置镇痛泵止痛，用药同时还要做好心理护理，通过与病人交谈、 鼓励、 听音乐等方式分散其注意力，尤其是优美婉转的乐曲对人体各系统均产生良好的心理效应，能使疼痛得到有些控制。
2.3 加强死亡教育：目的在于帮助濒死者克服恐惧，学习“准备死亡，面对死亡，接受死亡[4]”。帮助病人及家属适应病人病情的变化和死亡，帮助他们缩短悲痛过程，减轻悲痛程度。死亡教育可从四个方面进行：（1）打破传统的思维方式，更新观念。（2）讲述死亡本身并不痛苦，痛苦的是疾病的折磨。（3）死亡是人生发展的必然结果。（4）顺其自然，不要惋惜，更无须后顾之忧，亲人自会平安生活，未竟事业也会后继有人。
3 道德要求
3.1 加强道德教育，使护士具备更高尚的职业道德：但我们有的医护人员对临终病人往往采取逃避、 厌恶的态度，护士难以妥善地护理濒死病人。因此要加强职业道德教育，要有责任感，懂得尊重病人，尊重生命的价值。
3.2 加强护理技能训练,提高临终病人的生活质量：英国圣瑟夫临终关怀医院院长曾论述，“正如出生的过程，死亡亦需要高度熟练的医护照顾”。积极有效地控制疼痛，细致入微地基础护理，为病人创造一个良好舒适的环境，才能提高病人的生活质量。
3.3 接受心理学教育，掌握心理护理技能：当病人知道自己的生命接近死亡时，其心理反应是十分复杂的，Ross博士总结了濒死病人的五个心理反应阶段，即否认、 愤怒、 讨价还价、 沮丧及接受阶段。而且这些反应受年龄、 文化程度、 性格、 社会背景 经济因素影响。要减少或消除病人对死亡的恐惧何不安，护士必须掌握心理学基本理论，接受心理学教育，了解临终病人的心理活动及变化规律，有针对性地进行心理支持与疏导。
4 对临终病人家属的护理进展
4.1 病人家属的心理反应：悲伤反应四阶段理论[5]：麻木阶段： 丧失亲人的第一个反应是麻木和震惊，特别是突然或意料之外的死亡，一般维持2周左右；渴望阶段：麻木之后是悲伤、渴望和思念已逝去的亲人，希望死去的亲人能够回来，失去亲人2～4周颓丧阶段：开始接受这个永久的损失，但人会变得颓丧，感到人生空虚平淡，对一切事物不感兴趣，失去亲人5～9个月；复原阶段：悲伤渐渐减弱，并开始探索他可以面对的世界，意识到只有放弃原有的“自我”，重新建立一种新的生活取向，才能恢复正常生活，时间1年左右。
4.2 病人家属的护理：创造机会使家属宣泄内心的悲伤，诱导他们说出内心的感受并认真倾听同时给予理解和支持；指导家属参与护理计划，鼓励家属陪病人一起度过人生的最后时光教会家属一些保持健康，保存精力及进行心理自我疏导的方法并鼓励其必要时进行身体检查充分利用社会支持系统，鼓励家属互相安慰尽量满足家属的合理要求帮助死者家属尽早接受亲人已死亡的事实重新建立人际关系，鼓励参加各种社会活动，建立关系，逐步恢复正常生活采用信件、电话、访视等与家属保持联系。
随着人类社会的发展和医学科学的发展，重视和加强临终病人家属的护理已成为一种必然，护士在帮助临终病人舒适、安详、有尊严地走完人生最后旅程的同时，切不可忽视为家属提供生理、心理关怀及生活帮助的立体化社会卫生服务，从而真正做到使“逝者死而无憾，生者问心无愧”这正好适应医学模式的改变，也是在临终护理中贯彻整体护理理念的体现[6]。
5 我国当前临终关怀模式及现状分析
5.1 我国当前临终关怀模式：自1998年天津医学院成立第一个临终关怀研究中心以来，临终关怀事业在我国得以快速发展，其具体实施的模式有多种，近年来，比较公认的有李义庭的PDS 模式[7] (onepointthree dire ction subject) 和施榕的施式模式[8]PDS模式―全面构建1个中心，3个方位，9个结合体系，即解除病人病痛为中心；在服务层面上，坚持临终关怀医院、 社区临终关怀服务于家庭临终关怀相结合；在服务主体上，坚持国家、集体、民营相结合；在费用上，坚持国家、集体、社会相结合。施式模式―主要着眼点在农村，其核心是家庭临终照护，他认为21世纪中国临终关怀事业在乡村大有发展，上述二者的共同核心是将家庭临终照护与社区临终关怀相结合作为临终关怀的主要形式。目前，我国临终关怀的具体形式为包括独立的临终关怀医院，综合医院的临终关怀病房，家庭临终关怀。
5.2 现状分析：（1）以上2种模式在实施时于我国国情有较大冲突，PDS模式涉及面极广，是趋于理想化的模式，然而在具体实施上参与机构和人员却有限，使之过于简单化，要想达到一种真正适应社会的临终关怀目标(满足人们的需求为标准)，就我国国情而言，还需要一段时间。（2）现存的家庭临终关怀形式存在不足，表现在收治对象标准不合理，护理工作程序未系统化，工作内容单一，没有确定的护理目标。（3）未能合理利用现有人力资源和动员社会力量的参与，未能最大限度地减少经济因素对临终关怀效果的影响。（4）临终关怀对象的覆盖面小，关怀机构少。
参考文献：
[1] 李向东.护理临终关怀[Μ].北京：北京医科大学、协和医科大学联合出版，1998.78.
[2] 杨建兵.在我国推行临终关怀的必要性及其护理伦理原理[J].中国医学伦理学,2001,6:26.
[3] 金向晖，姜冬久.希望理论在临终关怀中的应用[J].当代护士，2003，3:51.
[4] 卢人玉，龚爱珍，肖清秋.宁养院临终关怀工作及护士素质要求[J].实用护理杂志，2002，18(11):215.
[5] 孟宪武，崔以泰.临终关怀[Μ].天津：天津科学技术出版社，2002.282.
[6] 刘振荣，时红梅.肺癌患者的临终关怀 [J].中国乡村医药杂志，2004，11（5）：55.
【关键词】循证护理；老年高血压；疗养
随着经济的飞速发展和民众生活水平的不断提高，高血压的发病率亦呈现了明显的上升趋势。特别是60岁以上的老年人，高血压病的比例更是居高不下，高血压病成为了中老年人主要的死亡原因之一[1]。循证护理是循证医学产生后逐步发展起来的一门学科，其根本作用是应用最科学、最严谨的办法对患者进行护理。目前国内外对循证护理的研究较多，我院对83例老年高血压患者进行循证护理干预，发现干预后患者的血压控制及稳定性明显好于干预前。现将具体循证护理干预方法公布如下。
1循证护理方法
根据不同患者的一般症状、并发症等情况进行记录，并详细记载患者的一般日常饮食习惯、生活习惯、运动习惯、药物服用、血压控制状况等，对每一位患者制定一套符合其自身特点的个性化循证护理干预方案。
1.1护理干预方案的制定
循证护理学是整体护理学的进一步延伸和扩展，其将最新的研究证据应用到当前的患者护理服务中来，谨慎、准确、明智的使用各类研究依据是开展循证护理的三大重要要素。对普通护理工作而言，护理人员的长期临床护理经验是开展护理工作的主要基础，而患者的实际情况、个人意愿属于开展护理工作的根本。循证护理能够将三者紧密联系起来，并考虑患者的接受能力，综合分析，从而制定出相对合理、科学的护理办法及方案。
1.2循证护理工作前需要解决的问题
高血压是老年人中常见的一类疾病，其和生活习惯以及机体的衰退有密切的关。高血压病是临床很多致死性疾病发作的前驱性因素，比如脑出血、心肌梗死、急性冠状动脉综合征等，这些疾病的发展被证明与高血压存在直接或间接的关系。循证护理要阻止高血压并发症的发生、发展，要求护理人员对高血压病的发生、发展以及并发症情况有一个详细的了解，通过与患者的交流，了解患者的生活、饮食、运动、药物、血压状况、以及其他能引起高血压并发症的危险因素。因此，高血压患者的循证护理工作开展前，上述问题是影响进一步工作需要重点解决的。
1.3循证护理知识教育
由于机体的衰退，老年高血压患者与青中年患者相比，其记忆能力有了较为明显的下降[2]。根据此特点，就必须充分调动患者的自主学习和主动参与的积极性。实际工作中，护理人员需要和患者建立紧密的联系，对患者进行足够的关心以取得其理解和信任。
个性化的护理是循证护理的一大特色，护理人员可以根据患者的文化层次或者接受能力进行不同方法的知识教育，如对不识字的患者进行视频方式，对听力不好的患者进行图文并茂的科普画册方式等，均属于个性化方案的制定。饮食、运动、用药是高血压患者循证护理的重点，具体的实施计划如下：（1）饮食：有研究表明[3]，超重以及肥胖是造成高血压发病的高危因素，与体重正常者相比，前者发生高血压的概率是后者的3倍。而通过降低体重，临床可显著降低患者的血压水平，并能提高各类降压药的疗效。饮食习惯的不健康是造成体重出现超标的重要因素，因此，指导患者限制高脂肪、高热量食物的摄入，建议多食用锌、钙以及鱼类蛋白较多食物，是能够有效降低患者血压以及提高用药疗效的重要办法；（2）运动：适当、规律、长期的运动，不但能够有利于体重的控制，还有调节内分泌功能的代谢、改善心肺功能的作用，最终能达到控制血压，减少心脑血管意外的发生率；（3）用药：高血压病患者常常需要终生服药，而随着老年人记忆力的衰退，造成患者忘记服药的事件较多，护理中，可以建立患者选择闹钟进行定时的提醒，以防止该类事件的发生。高血压药物的副作用也是临床上不容忽视的一个重要的问题，由于机体功能的退化，其发生用药后副反应的概率较青中年人高3-7倍，因此，对用药安全的知识教育异常重要。如使用利尿剂会导致机体电解质的紊乱，β受体阻滞剂会导致气道阻滞，ACEI会引起干咳，CCB会使血管出现扩张，出现心动过速。因此，对服药的患者进行相应药物副作用的讲解，如发生上述的不适，应立即去医院进行相应的药物调整。
1.4心理循证护理
心理因素被越来越多的证明与多种疾病的发生、发展有关，高血压患者中尤为明显，特别是容易出现激动、暴躁情绪的患者，其血压往往不易被控制，而且临床上关于激动或暴躁后发生脑卒中事件的报道也较多。充分说明不良的心理状态与血压控制、并发症出现有密切关系。临床上对于心理循证护理的手段常有放松疗法、倾听音乐、兴趣培养、催眠暗示等，培养乐观的情绪，避免心情的波动，稳定机体的内环境，最终达到治疗和预防高血压病的目的。
2结语
循证护理以强调临床工作中的具体问题作为基础，将目前最新的研究成果与临床的知识以及技能经验进行紧密的结合，综合的考虑与应用。循证护理既是患者的需求，同时也是护理学发展的一个必然。因此，将循证护理的方法运用于临床实际工作中后，护理人员不能仅仅停留在经验护理的基础上，而要根据循证护理的“3个要素”进行广泛的资料查阅[4]。
对老年高血压的患者制定个性化的科学、合理的循证护理方案，并进行有目的、有计划的护理干预，可以让患者对高血压病的一般特点、治疗、预后以及并发症有详细的了解。通过对饮食、运动、药物、心理等方面进行综合循证护理干预，往往能取得良好的临床效果。
综上所述，以临床护理经验作为基础的传统护理向科学为依据的现代护理发展是循证护理的核心内容。通过详细评估老年高血压患者的综合情况，进行科学、合理的循证护理，可以提升患者疗养的效果。
参考文献
[1]耿成健.老年高血压病个体化治疗探讨[J].中国社区医师（医学专业）.2011，33（13）：21.
在临终关怀中心理护理扮演着重要角色，虽然不能解除来自死亡的威胁和痛苦，但是我们可以运用有效的心理护理缓解临终患者的痛苦，提高生存质量。对临终患者心理活动及其心理护理进行研究是有必要的，本文结合大量国内外文献讨论临床实践中常用的心理护理方法，总结出一套方便、可行、有效的临终患者心理护理模式，为临床指导提供参考。
关键词:
临终患者;心理护理;文献综述
由于临终关怀能提高临终患者的生命质量，使患者在人生的末期安宁舒适，并使家属的身心健康得到维护和增强，近几年来一直受到大家的追捧，也是我们医护人员研究的热点［1］。心理护理伴随着临终护理的全过程，是对临终患者心理上的照护。临终心理护理以临终患者的心理需求为基础，以尊重患者尊严、减轻患者心理负担为宗旨，这既是人道主义精神又是我们捍卫生命，履行职责的义务［2］。大量临床案例表明通过对临终患者实施有效的心理护理可以减轻患者痛苦，提高患者的生活质量，缓解或消除患者及家属的不良心理问题等［3－6］。但是目前在临终关怀中开展心理护理尚未有统一规范、标准流程。本文通过国内外学者在临终关怀中常用的心理护理方法进行综述，以指导临床实践，探索出一套临床方便、可行、有效的临终患者心理护理方法，解除临终患者的痛苦。
1临终患者的心理特点
临终意味着将要面临死亡，给患者身体和精神上带来了巨大的压力，患者在临终前会出现不同的心理特征，如性情大变、脾气暴躁、害怕孤独、依赖性增强等［7］。不同年龄、性别、宗教、职业的人其应对死亡压力的心理特点也有所不同。美国精神科医师ElizabethKubler－ross的经典生死教育理论把临终病人面对悲伤的心理反应过程分为五个阶段。
1.1否认期
患者在得知自己患不治之症时最初的反应是极度的惊讶和不敢相信。患者不相信自己身体状况已病入膏肓，常常会怀疑诊断是否正确，不断地进行复查、转院等。多数病人的这种心理反应时间较短暂，也有个别患者会持续否认直至死亡。黄红艳等［8］对3例艾滋病患者跟踪调查发现艾滋病患者在否认期会出现对病史、病情、死亡的极力否认，对住隔离病房和医护人员实施严密隔离表现出极大的不满。在此期医护人员应尊重患者的想法，并理解这是大多数人在面对突如其来的巨大压力时的应激反应，给予患者和家属充分的时间去接受这个事实。对否认期患者应提供安静、舒适的环境，给予患者支持、理解和同情。不要主动与患者讨论病情，对患者来讲抱有一丝希望对治疗疾病是有益的。
1.2愤怒期
在短暂的否认后，病人很难接受病情恶化的现实，往往表现为愤怒、怨恨、生气、痛苦、易激惹等，有时会产生“为什么是我，你们都活的好好的”情绪。会把怨气迁怒于医护人员和家属，以把怒气发泄于他人来表示对疾病的不满。在此期医护人员应理解患者发怒的原因是源于害怕和无助，并不是针对某一个人。让患者充分发泄不良情绪，宣泄情感，对患者采取宽容、谅解、同情的态度。此外，医护人员还应做好家属工作，理解患者并尽力满足患者一切合理要求。
1.3协议期
经过否认期和愤怒期患者的情绪转为平稳，不得已接受已存在的事实。患者心存希望，积极配合治疗和护理，期待医学上有重大发现，希望自己能创造奇迹，期望通过自己好的表现来换取生命的延长甚至治愈疾病。这个时期对患者是有益的。在此期医护人员可鼓励患者说出内心感受，减轻心理压力，鼓励其战胜疾病的信心，积极配合治疗。
1.4抑郁期
随着患者病情的不断恶化，患者逐渐意识到自己即将失去生命，现代医学和先进技术已无能为力，往往这时陷入深深的悲伤和绝望。此时患者会表现为痛哭，有时沉默，对生活失去信心，情绪低落，渴望家人的陪伴。在此期医护人员要密切关注患者的情绪变化，多主动与患者交流，了解其内心痛苦的原因，针对问题进行疏导。
1.5接受期
这是患者最后的心理反应，对自己的病情不再抱有侥幸心理。患者认为自己已经尽力，死亡也即将来临，心理上已有准备，既不害怕也不恐慌，表现出平静与接纳。在此期医护人员要提供给患者安静、独立的环境，继续陪伴患者，不断地给予支持。尽量满足患者未完成的心愿，尊重患者的信仰或需求，如祈祷、念经等。适时给予患者非语言安慰，如轻抚患者的手，温和的目光接触等［9－12］。ElizabethKubler-ross认为临终时患者各期心理反应不尽相同，出现的时间和顺序也大有不同。我国许多学者通过研究发现我国临终病人的心理反应分期和ElizabethKubler-ross的划分不完全相同，有73.2%的患者在否认期之前存在一个明显的回避期，这可能与中国人的传统习俗、历史文化等有关［13］。在对各期患者进行心理护理时应结合各期特点，采用不同的方式方法。
2临终患者的心理护理
在认识了临终患者不同时期的心理特征后，中外学者对采取何种心理护理的方法进行了质性研究，下面综述几种常见有效的方法。
2.1尊严疗法
尊严疗法是针对临终患者进行个体化心理干预的一种新型疗法。通过降低临终患者的心理悲伤情绪，提高尊严水平，增强生存意愿，提高人生价值感从而提高生活质量［14－17］。自2005年加拿大学者Chochinov提出尊严疗法，中外学者进行了研究和运用并取到了良好效果，验证了尊严疗法对临终患者的意义［18－21］。戴宏平［22］对接受姑息性治疗的28例肝癌患者进行个性化尊严疗法，1个月后发现尊严疗法较好地改善了患者由自尊引起的压力水平，生活质量大大提高等。具体实施方法为由进行过尊严疗法培训的医护人员、心理治疗师或精神学家对患者进行访谈，访谈提纲包括［15，23］:(1)回忆一下您一生中最美好或最难忘的经历?(2)您有哪些事情想告诉家人或者想让家人记住什么吗?分别是什么?(3)在生活中您认为您承担过的哪些角色(如家庭、工作或社会角色)最重要?为什么?在这些角色中，您取得了哪些成就?(4)您这一生中最大的成就是什么?最令您自豪的事是什么?(5)您有哪些特殊的事想要告诉您爱的人?(6)您对您爱的人有什么期望吗?(7)您想传授给家人朋友哪些人生经验或忠告?(8)您对家人还有什么需要嘱咐的吗?访谈过程中访谈者可因人而异对提纲内容进行调整。访谈时间不需要严格控制，要给患者充分思考和表达的时间。虽然尊严疗法在临床上取得了较好效果，但是在实施过程中仍会遇到一些阻力，可能与中国人忌讳“死”及调查者的资质、能力有关［24］。同时，国外学者对尊严疗法的研究较多，国内研究较少，深入探讨在我国文化背景下构建尊严疗法模式，进而建立尊严疗法从业人员准入标准是我们的当务之急［25］。
2.2支持疗法
又称支持性心理疗法、一般性心理疗法，最早出现于20世纪初。其特点是医护人员利用建议、忠告、鼓励等方式来维护患者的自尊，并尽可能地提高患者的适应能力，从而防止其罹患更严重的心理疾病，帮助其逐渐摆脱困境，减少或预防心身疾病的发生，恢复心身健康。支持疗法取得疗效的关键在于治疗者和患者之间建立良好的信任关系。支持疗法的干预方法主要有倾听和疏泄情绪、说明与解释、赞扬、给予保证、鼓励、合理化和重构、建议和教育、预期性指导、扩展患者意识以及应对压力和挫折等［9］。韩业坤等［26］在癌症患者临终阶段运用支持疗法使患者大大缓解了恐惧情绪，生活质量得到提高;段晓霞［27］等对围手术期全麻患者运用支持疗法后发现其可以明显改善患者的焦虑情绪;王秀云［28］对糖尿病(心身疾病)患者进行支持疗法后发现其有利于疾病的康复，增加患者信心。国外学者对支持疗法进行了拓展，有学者认为Meaning－CenteredGroupPsycho-therapyforCancerSurvivors(MCGP－CS)是一项以意义为中心的集体心理支持疗法，对癌症幸存者进行个性化的集体参与的心理支持疗法，引导患者发现人生意义的心理干预有利于癌症幸存者适应和调整癌症后的生活，预防和减少心理困扰［29］。由此可看出，支持疗法能够改善患者抑郁、恐惧心理，实施方法简单，可以推广至临终患者。
2.3人生回顾疗法
人生回顾法起源于19世纪，是一种怀旧心理干预方法，通过回顾、评价及自我重整一生的经历，使人生历程中一些未解决的矛盾得以剖析、重整，从而挖掘出新的生命意义［30］。国内外许多学者［31－36］已经证实人生回顾法可以提高患者的自尊水平和存在意义，有利于生活质量的提高。他们认为对以往生活的回忆可以给自己一个机会提醒自己去感受他们曾经控制自己生活的故事。控制的感觉会导致自尊的增加和抑郁的减少。国外学者多将人生回顾法应用于老年人和临终患者，我国对人生回顾疗法的探索还处于初级阶段，多用于癌症患者。如肖惠敏等［33］将其运用于晚期癌症患者，金丽花等［35］将其运用于康复期癌症患者，王迎春等［36］将其运用于宫颈癌患者等。在进行人生回顾时要注意观察谈及患者挫折、痛苦事件时患者的反应，若引起患者出现负面情绪，应转移话题另换时间再谈;引导患者进行整个人生的回忆、评价，耐心倾听等。
3临终患者的希望之光
3.1临终患者对心理护理的渴求
受传统文化的长期影响，我国一直以来都是重生轻死。近年来随着人们物质生活的提高和医疗技术的突飞猛进，人们的思想发生了很大改变，尤其是自1967年桑德斯博士建立了世界上第一所现代临终关怀机构以来，人们从只重视“优生”逐渐开始关注“优死”问题。在人生的最后旅程，运用恰当的心理护理方法使患者获得幸福感、安全感是患者和家属所盼望的，也是人道主义的体现。龚震晔［37］对532名医务工作者进行调查发现:82.5%的人认为心理干预对临终病人作用重大。刘小红等［38］对16名恶性肿瘤临终患者死亡认知的质性研究发现93.75%的患者希望在生命的最后阶段减少不必要的抢救和治疗，避免过多有创性的操作与治疗，希望安宁舒适的离开人世。
3.2我国对临终患者心理护理的初步探索
国外临终关怀的发展已相对成熟，对临终患者有多种心理护理方法，如支持疗法、人际关系疗法、认知行为疗法、意义疗法、悲伤疗法等［39］。回顾我国的姑息疗法，起步晚，发展慢，对这些心理疗法尚处于摸索阶段，缺乏在临床上的实践经验。目前国内心理护理主要通过减轻患者疼痛、加强基础护理、积极主动与患者沟通、鼓励患者增强其信心，建立良好护患关系以及患者家属的心理支持等［40］。也有学者尝试将中医心理疗法［41］运用于临终患者，如五音音乐疗法、放松疗法等。中医心理疗法注重整体观念，因人而治，不失为一种好的方法。对临终患者进行心理护理的方法在国外开展的较好，我们应借鉴国外的先进理念，服务临终患者，解除临终患者的痛苦是我们的责任。
3.3加强专业护理人员的培训
临终护理的重点由治疗转为心理、精神的护理，这要求护理人员有丰富的心理学知识，良好的沟通交流能力。栾玉红［42］分析临终护理高投诉的原因主要是护理人员临终护理观念淡薄、护理人员业务水平低等。因此对护理人员加强专业知识培训是极有必要的，培养高水平、高素质的专业人员从而能为临终患者提供更好的优质服务。
4小结
本文综述了临终患者的心理特点和三种心理疗法，只有了解患者的心理特点才能“对症下药”。三种心理疗法方法简单、受益面大、适用范围广泛，但这三种疗法毕竟是舶来品，西方国家与我国文化背景不同，所以我们应根据我国临终患者的心理特点和文化特点对其内容进行修订。尊严疗法、支持疗法和人生回顾法在我国已开展，只是缺乏大量的临床实践和研究，是我们亟待研究的重点。
参考文献：
［1］李小寒，尚少梅.基础护理学(5)［M］.北京:人民卫生出版社，2013:309－310.
［2］李黎.中老年晚期肝癌临终患者的心理护理［J］.国际护理学杂志，2010，29(12):1831.
［3］张蕊.宫颈癌患者心理护理的重要性［J］.中国现代药物应用，2015，9(23):213－214.
［4］李衡梅.对晚期癌症患者实施临终关怀护理的研究［J］.国际护理学杂志，2008，27(3):320－322.
［5］江卫平.肝癌患者临终心理护理的临床效果及体会［J］.中国医药指南，2013，11(14):726－727.
［6］王春华，常小娟.临终关怀护理对晚期恶性肿瘤患者及其家属的心理疏导作用［J］.中国肿瘤临床与康复，2015，22(12):1493－1496.
［7］化前珍.老年护理学(3)［M］.北京:人民卫生出版社，2012:190.
［8］黄红艳，杨云芬.艾滋病病人的临终心理护理［J］.山西护理杂志，1998，12(1):31－32.
［9］杜玉凤.医学心理学［M］.南京:江苏科学技术出版社，2013:62－63.
［10］王玲，邹淑平，张彦.临终护理的心理护理［J］.中国实用医药，2012，7(15):211－212.
［11］曹春玲.老年患者临终阶段心理护理的分析［J］.中国药物经济学，2012(2):304－306.
［12］姜英子，金英花.临终患者的心理支持及护理探讨［J］.中国伤残医学，2013，21(11):483.
［13］李肖君，朱致宪.老年病人临终阶段的心理特点和护理对策［C］.全国第七届老年护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编.2004:51－55.
［22］戴宏平.尊严疗法对肝癌患者自尊相关压力和希望水平的影响［J］.护理学杂志，2011，26(23):66－67.
［24］强万敏，郑瑞双.尊严疗法在癌症患者中的研究进展及对我国临终护理的启示［J］.中华护理杂志，2013，48(10):949－952.
［25］明星，徐燕.临终患者尊严内涵及影响因素的国内外研究进展［J］.护理学杂志，2015，30(19):101－103.
［26］韩业坤，曲秀芬，吴建红，等.恶性肿瘤患者临终阶段心理支持方法探讨［J］.护理杂志，2001，18(5):18－19.
［27］段晓霞，伍佳丽，雷宇，等.围术期心理支持疗法对全麻患者焦虑情绪的改善［J］.中国西部科技2014，13(8):94－95.
［28］王秀云.心理支持疗法在糖尿病患者治疗中的应用［J］.中国实用医药，2014，9(25):241－242.
［32］肖惠敏，邝惠容，彭美慈，等.人生回顾对晚期癌症患者生存质量的影响［J］.中华护理杂志，2012，47(6):488－490.
［33］肖惠敏，邝惠容，彭美慈，等.晚期癌症患者人生回顾干预措施的构建［J］.中华护理杂志，2010，45(7):631－633.
［34］于玲，蒲丽丽，林乐辉，等.人生回顾干预对晚期癌症患者生活质量影响［J］.护理学报，2014，21(8):70－71.
［35］金丽花.人生回顾疗法对康复期癌症患者心理状况的影响［J］.当代护士，2014，22(2):75－76.
［36］王迎春，徐耀荣.人生回顾访谈法对宫颈癌患者自尊状况和希望水平的影响［J］.当代护士，2015，23(5):73－75.
［37］刘小红，吴梅利洋，谢志洁，等.16名恶性肿瘤临终患者死亡认知的质性研究［J］.医学与哲学，2015，36(8B):43－46.
［40］赵红艳.临终肿瘤患者心理护理研究现状［J］.健康教育与健康促进，2009，4(2):50－53．
选择我院2009级涉外大专护理班，78人，年龄18—21岁，学生均已学完医学基础课程、计算机及文献检索。
2教学方法
2．1学习循证知识，培养循证意识在护理带教中，首先向护生介绍循证医学、EBN的概念、方法，使护生明确护理人员在临床护理实践中，不仅需要运用书本中学到的知识为患者服务，同时还可以根据文献报道、杂志、互联网或向专家咨询等其他途径获取证据，为患者提供最适合的个体化服务H。
2．2循证护理的实施在《护理学基础》课堂教学中选择部分内容进行循证护理教学和实践，如危重病人的护理。①提出循证问题。根据病例，详细描述危重病人生理和心理的变化，护生能够合理地利用医疗护理资源，结合临床医学知识掌握病例中患者现有的或潜在的不健康信息，确定护理问题。在此过程中，针对本章的教学实习要求，对危重病人病情急、变化快、护理难度大、工作任务繁重等提出循证问题。②寻找循证支持，获取最佳证据。在确定护理问题后。指导护生证据的获得可以通过国内外医学文献报道、知识网络服务台数据库等途径。
3评价方法
3．1学生的期末理论和技能操作成绩。
3．2问卷调查课程结束后采用笔者自制问卷对护生进行调查，调查内容包括获取信息的相关技能、自学能力、知识运用能力、学习兴趣、学习主动性和培养循证意识等。
4结论
4．1激发学生学习知识的兴趣将循证护理教学模式应用在《护理学基础》教学中，可以在一定程度上激发学生的学习兴趣，在解决问题的过程中对知识有更加全面、更加清晰的理解。教师可以根据教学内容的不同，提出各种各样的问题，学生为了解决问题，不断地查找资料、广泛阅读，在这一过程中，知识也得到了巩固，记忆更长久。EBN教学模式使学生们在获得知识的同时，更重要的是获得了终身学习的能力。
产科临床中，产前子痫是一种妊娠高血压疾病最严重的阶段，严重威胁母婴的生命安全，其临床表现为高血压、蛋白尿、水肿，进而发生抽搐、昏迷，甚至死亡。由此需要临床中积极预防妊娠高血压疾病，加强对产妇的护理，降低产前子痫发生率，提高规范子痫抢救能力，保证子痫产妇和婴儿的生命安全[1]。为此本文将对2010年3月～2011年3月我院收治的18例产前子痫患者进行有效的临床护理，护理效果较好，现将临床护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1临床资料 选自2010年3月～2011年3月，我院共收治的18例产前子痫产妇，年龄为21～25岁，平均年龄27.6±2.5岁，孕周35～39周，平均孕周37.2±0.5周。初产妇15例，经产妇3例，单胎妊娠14例，双胎妊娠4例，有13例产妇未做产前检查，5例未定期做产前检查，所有患者均全部治愈，1例胎儿死于宫内。
1.2治疗方法 对发生子痫的产妇，要有效的控制抽搐，及时纠正酸中毒以及缺氧。平稳血压，积极处理，必要时为保证产妇安全，及时终止妊娠，避免并发症的发生。
1.2.1临床中应用硫磺镁积极控制抽搐的发生，严重时需要进行静脉推注安定。
1.2.2应用5%碳酸氢钠静脉滴注，中和酸中毒，保持呼吸道通畅，并给予氧气支持。
1.2.3平稳血压，保持血压在140/90mmHg上下。
1.2.4必要时终止妊娠，所有患者均行剖宫术。
2 结果
18例患者剖宫产之后，血压恢复正常值，子痫症状消失，神志情况正常，临床护理效果较好。
3 讨论
3.1预防子痫护理 预防产妇产前子痫，需要必要的产前检查，产前检查可以及早发现产妇高血压等异常情况，如果延误治疗，可诱发产前子痫，危及母婴平安。本文研究中有13例产妇未做产前检查，5例未定期做产前检查，产妇不重视产前检查，使妊娠期诱发子痫，为此产前应做好预防子痫护理。
3.1.1做好产前子痫预防宣教，加强对产妇及家属进行高危疾病的卫生科普，尤其是对偏远医疗环境差地区的产妇进行宣传[2]。
3.1.2定期对产妇进行产前常规检查，包括检测血压、尿蛋白等，若检测出高血压，需要及时告知产妇及家属，使其重视妊娠期的高血压症状，并给予药物支持，注意日常饮食，每周定期进行检查。
3.1.3及早了解患者身体情况，对已有病史着重护理。对双胎妊娠产妇，以及羊水过多等现象进行针对性护理；若产妇主诉头晕、视线模糊，及早进行产前检查，早发现，早治疗，防止病情延伸发展。
3.1.4注意休息及营养支持，注意日常起居，保持睡眠治疗。同时加强产妇的营养支持，补充叶酸、蛋白质、铁、钙、多种维生素等营养，对预防妊娠高血压有积极的作用。
3.1.5增加护理人员对症状表征的观察能力。产前子痫先兆主要表现为：高血压、蛋白尿、水肿，产妇患者出现头痛、头晕、眼花、烦躁、呕吐、胸闷等症状，检测血压一般都在160/110mmhg左右。护理人员在观察产妇出现上述情况，需要控制病情发展，维持病情稳定，防止病情继续恶化，预防诱发产前子痫，必要时终止妊娠[3]。
3.2发生子痫的护理
3.2.1保持呼吸道通畅 产妇患者在产前子痫中会发生抽搐，为此在抽搐时，应保持患者呼吸道通畅，头偏向一侧，并用压舌板等器具固定舌头，不仅可以避免喉部分泌物或呕吐物引起窒息，还可以避免患者咬舌咬唇。
3.2.2给养支持 在静脉输液时，可进行给养支持，改善脑供血不足，预防胎儿宫内窒息。
3.2.3控制抽搐，进行药物综合护理 产妇产前发生子痫以抽搐表现为主，为此在临床中要控制抽搐。在综合护理中，给予产妇患者硫磺镁结合碳酸氢钠静脉滴注镇静药物治疗。硫磺镁是一种有效缓解痉挛的药物，具有改善胎盘的功能，增加子宫胎盘的血流量。碳酸氢钠不但具有解除痉挛抽搐的作用，还可以抑制大脑皮层、降低血液粘稠度，改善大脑微循环，兴奋呼吸中枢，减少呼吸道分泌物，起到镇静、肌肉松弛、抗惊厥的作用[4]。本文研究护理中，对产妇患者静脉推注硫磺镁积极控制抽搐，并结合静脉滴注5%碳酸氢钠，中和酸中毒。在给药进行综合护理中，需要注意用药量，防止出现药物毒性反应。医护人员在选用硫磺镁的时候，需要保持产妇体内有效浓度，通常滴注速度为1g/h，不超过2g/h，每天药用量15～20g。碳酸氢钠静脉滴注时浓度为5%。
3.2.4终止妊娠 子痫患者在护理中，若病情发展严重，为保障产妇患者的母婴安全，需要适时终止妊娠，迅速阻断病情恶化，解除病因。
3.2.5严密监护产妇 用药期间，严密观察检测产妇血压、脉搏、呼吸、尿量、体温等常规检测，必要时给予血尿等特殊检查，对脑溢血、肺水肿、急性肾功能衰竭等并发症及早发现，及早治疗。在终止妊娠时，严密观察母子生命体征，做好母子抢救工作准备。
综上所述，根据患者具体情况进行合理子痫健康宣教，减少并发症，预防子痫发生。对产前子痫，要控制抽搐，稳定病情，必要时及时终止妊娠。本文护理中，18例患者剖宫产之后，血压恢复正常值，子痫症状消失，神志情况正常，临床护理效果较好。
参 考 文 献
[1] 邵卫红，邵建芳，刘芸，黄红英，王丽，余晓燕.27例重度子痫前期并发胸腹水患者的观察与护理[J].中华护理杂志，2008，43(6)：541.
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）10―0814―02
《基础护理技术》是护理专业的核心课程，同时也是护生从事临床护理工作的基础。课程说课是指授课教师在备课的基础上，向专家、评委或同行系统而概括地口头表述自己对某一门课程的理解、教学设计方案的思路及其理论依据，然后由同行、专家进行评议，共同研讨教育教学理论，达到相互交流、共同提高教学质量的一种教学研究形式[1]。 我校在“高等职业院校人才培养工作评估”中进行《基础护理技术》课程说课，并受到专家的好评。
1 课程定位
1.1 课程的性质与作用
本课程是护理专业核心课程，是护士执业资格考试的必考内容，也是学生从事临床护理工作的基础；该课程涵盖了临床护理工作中的常用基本技术，对学生职业能力培养起到主要支撑作用。
本课程为跨学期课程，分三学期讲授。在第一学期开课，使学生从专业学习的起始阶段便开始体验护士角色，熟悉护理工作流程，使其早期明确职业定位；同时为后续课程学习奠定基础。
1.2 课程目标
知识目标：掌握各项基础护理技术的目的、操作要点及注意事项，按照护理程序完成病人的基础护理工作，并对患者及家属进行针对性的健康教育。
技能目标：在临床护理过程中熟练运用注射、输液、吸氧等操作，正确处理医疗文件，规范书写护理文件，培养学生团队协作及操作动手能力。
素质目标：认识到护理工作必须以“病人”为中心，遵守职业道德，形成慎独意识和严谨细心的工作作风，培养学生沟通能力、敏锐的观察及应变能力、自主学习等综合职业能力。
2 课程内容选取与设计
按照病人就诊顺序（“门诊―入院―住院―出院”）对应的基础护理工作，将课程内容序化为10个学习情境，26项学习性工作任务。10个学习情境分别为：“门诊、急诊患者护理、护送患者入病区、迎接新患者、测量生命体征及建病历、满足患者舒适需求、实施治疗护理等，最后是出院患者护理”。总学时164，实践学时98，理论学时66，实践：理论=1.5：1，突出了实践教学。
3 教学方法手段
根据基护课程特点和护理职业岗位需求，以职业情境中的行动能力为目标，将教学方法由传统的以教师为主体的讲授法和演示法转变为以学生为主体的基于工作过程的“以行动为导向的教学模式”，其主要特点如下：一是强调把学习融入专业行动，强化了学生学习的职业性和实践性； 二是强调学生动机形成，学生成为学习的主体；三是强调师生、同学间互动交流、共同探讨。
本门课程授课中采用案例教学、任务驱动教学及角色扮演多种教学方法。例如在讲到“清洁卫生护理”时选择了这样一个临床案例：一名男性患者，入院前身患多疾，入院后生活不能自理且无家人陪伴。询问学生护士为该病人在清洁卫生方面做哪些护理工作？引导学生后总结出五项工作任务，而这五项是清洁卫生护理全部的学习内容。并且插入了自己护理该病人的照片逐项进行讲解，激发了学生的学习热情和职业情感。
4 课程考核评价
本课程考核采用多元评价方法，即由学生评价、专任教师及兼职教师评价组成。注重学生综合职业能力考核，将过程性评价与终结性评价有机结合，前者占60%，后者占40%。具体实施过程如下：
4.1 过程性评价。通过三学期体现，分别占20%。
4.2 终结性评价：在第三学期考核，由理论和技能综合考评组成，各占总成绩的20%。理论综合考核：在课程学习完毕考核全部内容，模拟护士执业资格考试形式完成；技能综合考评：为任务工单引领式考核，所有实训项目学习接受完成，小组学生在规定时间内完成一个完整的工作任务，并展示工作成果，考核过程邀请医院护理专家参与评价。
5 课程教学特色
5.1 构建了基于护理工作过程的任务驱动、项目导向式教学模式。以“患者从入院到出院的护理工作需求为主线”选择和序化了课程内容。涵盖了患者从门诊到出院基础护理的整个过程。
5.2 形成了基础护理技术学案。学案是教师依据学生的认知水平为指导学生主动学习而编制的学习方案，学生课前完成。学案特色如下：①设计过程以学生为主体。②学习内容重点突出，可操作性强。③新知识、新方法充分体现在学案内容中，突出实用性、前瞻性。
中图分类号：R48/R192.6 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2015）04-0011-03
The new way for training the community hospice care nurses from the narrative medicine view
LIU Yingyan
（Yingbo Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200125， China）
ABSTRACT Objective： To improve the emotional communication ability of the hospice care nurses in the community through the mode of the narrative medicine. Methods： Eleven hospice care nurses in the palliative care wards of the community hospice care department were selected for observation and interview. The clinical data were collected through listening to the patients’ narratives， individual palliative care plan， nurses’ diary， telling the mood stories and other methods. Results： The communication and empathy abilities of the hospice care nurses were improved， and their self value perception and career satisfaction were enhanced which reduced the obstacle of the mutual nurse-patient communication and provided the high quality nursing service. Conclusion： The narrative medicine offers the strong theoretical foundation of the humanistic accomplishment and emotional communication for the hospice care nurses， especially when they are facing the ethical conflicts， it can make the best choice considering the patient as the center， which makes the dying patients comfortably and quietly pass away and their family members get comfort and care.
KEY WORDS narrative medicine; hospice care; nurse-patient communication; nurse training
随着社会老龄化比例的持续提高，需要临终关怀服务的癌症末期患者群体数量不断扩大，临终关怀进入社区已是必然趋势[1]。临终关怀的照护理念体现了对患者的全方位照顾，面对临终患者及其家属产生的一系列心理、生理、精神和情感等方面的问题，需要一支经验丰富的多学科、多职业的工作组提供多样性、专业化的服务[2]。护士作为临终关怀的主要执行者，不仅要掌握专业的理论知识和技能，更需要具备丰富的心理知识和良好的沟通技巧[3]。
护患沟通不畅的主要因素是护士缺乏沟通技巧，缺乏对患者的情感关注。美国学者Charon[4]在2001年提出了叙事医学理论，把叙事医学定义为用叙事能力来实践的医学，即临床医生通过吸收、解释、回应患者的故事和困境，为其提供充满尊重、共情和生机的医疗照护。迎博社区卫生服务中心作为上海市舒缓疗护（临终关怀）实事工程是浦东新区惟一试点单位，2012年10月正式开始收治晚期肿瘤患者，在护理服务实践中学习借鉴叙事医学的相关理论，培养社区护士的叙事能力，使其能理解和回应患者的故事和困境，通过对具体个案的深入剖析，揭示出一般的规律和独特的意义[5]。藉此提高护士对患者的共情能力、职业精神、可信赖程度和对自己的工作情况反思，为晚期肿瘤患者及家属提供更为人性化的优质护理照护与心理支持。
对象与方法
研究对象
选择社区临终关怀科舒缓疗护病房护士11名，均为女性，年龄21～35岁，平均（27.64±4.63）岁;工作年限2～17年，平均（7.64±4.90）年;从事社区临终关怀工作时间2～24个月，平均（18.46±9.52）个月。11名护士中，本科4名，大专4名，中专3名;护师7名，护士4名。
方法
建立舒缓爱心家园
创建《舒缓爱心家园―亲善之家》护理团队，入住舒缓爱心家园的晚期肿瘤患者及家属都是爱心家园的成员。在爱心家园里，有温馨舒适、充满人文关爱的病房环境;有私密、温馨的谈心室让患者及家属可以尽情倾诉，缓解亲人离世后的哀伤。在宽敞舒适的关怀室里，家属有独立的空间与亲人告别。在病区一角打造“文萃轩”，放置有关生死教育、人文关怀、心理疏导等的文学书籍。播放的背景音乐舒缓放松，使病房温馨如家，心灵驿站的人生感悟、舒缓爱心家园的照片墙，使舒缓病房充满了人文情怀与关爱的氛围。
舒缓爱心家园个性化照顾计划
患者入院后由舒缓专职护士根据护理程序评估患者及其家庭情况，了解患者及其家庭的需求，内容包括患者自身对病情严重程度的了解、对治疗计划的需求、心中的遗愿、临终安排及对整个人生的总结。爱心家园个性化照顾计划不仅是让临终患者的生活质量得到保证，让人生更为圆满，更能让护士在与患者及家属的沟通中，从对方的角度和立场思考问题，了解患者真正的需求，并采用合理的方法协助解决问题。
倾听患者叙事与沟通
采用面对面沟通形式，护士深入病房观察、倾听患者叙事。聊天前，护士罗列谈话提纲，内容有入住舒缓病房后的生活体验、原因询问等，向患者说明个性化照顾计划的目的、内容和方法，承诺对所有个人资料保密，取得理解和同意，关心患者的饮食起居、身体状况，彼此之间建立信任关系。在聊天过程中，应用叙事医学的策略，认真倾听患者的故事、想象患者的境遇、理解他们的痛苦，并从故事中学习。每次谈话时间为30 min，同时记录当时的环境、气候、患者的非语言性表达（如语气、语调、神情、动作）等。从患者的故事中寻找生命的意义，提高护士对生死、疾苦的理解和认知。
护士日志
护士日志记录护理过程中患者的故事及护士的人文观察与反应，即护士通过为患者做治疗或护理，观察、倾听患者叙事，从中反思自己的行为及对患者的影响，当再次面对患者的时候，能想象患者的境遇、理解他们的痛苦、深入患者的内心世界，产生共情，彼此产生信任与关爱。
讲述心情故事
舒缓疗护病房的护士每天除了常规医疗交班，还有15 min进行小组讨论。护士把每天护理过程中观察到的细节、心理过程（包括家属的感受）进行互相交流，讨论如何针对不同个体与病情，合理应用语言、心理、情感、环境以及肢体语言等，达到沟通的最佳效果。同时还要从叙事的角度讲述自己的心情故事，表达自己的体会和感悟。
结果
护士的共情能力得到提高
通过倾听和观察患者疾苦，讲述患者故事，使护士学会换位思考，设身处地的为患者着想，并思考如何解除患者的苦痛，特别是面对伦理冲突时，能以患者为中心作出最佳的伦理选择。根据患者的个性化需求，满足患者的临终心愿，如晚期肝癌患者江某，一直被隐瞒病情，通过护士与患者及其妻子沟通后，了解了症结所在，最终妻子主动告知丈夫实情，患者释然后，心情变得开朗。
护士的沟通能力和综合能力有所提升
学会倾听与观察，让护士从情感上建立医者仁心的理念，进入患者的世界聆听、理解、感知患者的疾苦并引导患者主动倾诉，护患彼此产生信任与关爱。如1例肺癌晚期伴广泛转移的男性患者，脑内有多发缺血灶，记忆力严重退化，不能表达自己的想法和痛楚，但有时能清楚叫出护理他的护士的名字，因此在平时对他的护理中，护士会注意观察他的一举一动，多留意他的肢体语言及面部表情，给他最佳的照护。
1名护士在日志中写到：“作为1名舒缓护士，必须具备爱心、细心、耐心、用心、责任心”。爱心就是对护理工作的热爱;细心就是仔细观察每例患者的每个动作，它们会告诉我们很多患者的信息;耐心就是不厌其烦的倾听;用心就是竭尽全力去做每件事，关注每例患者的细节;责任心就是每名护士都必须具备的素质，即急患者之所急，想患者之所想。
讨论
临终关怀对协助患者回顾人生、完成心愿、找到生命的意义非常重要。面对死亡，怀有悲悯的心和善良、关爱、善解人意的人格，能给患者最大的帮助[7]。通过舒缓疗护个性化计划和护士日志可引起护士的反思，使临终患者能够安适、宁静离世，家属得到安慰和关怀，构建和谐社会。
提高护士的职业素养与综合能力是促进和谐护患关系良性循环的关键。叙事医学有助于让护士与患者交流时，能够思考患者的生命意义，理解他们的困难，使患者感受到护士的同情心，护士看到的不再是疾病，而是人。护士通过每日讲述心情故事，不断提升正能量，为临终患者提供优质的人性化照护。
以“患者为中心”的个性化整体护理渗透了人文精神的精髓，加强社区临终关怀护士的职业素养，提高沟通能力和技巧已是当务之急。将“叙事医学”的观念引入社区护士的叙事能力培养，将促进临终关怀事业的发展。
参考文献
刘颖颜， 奚晓君， 蒋申贞， 等. 舒缓爱心家园提高社区晚期肿瘤患者家属的应对能力[J]. 护理杂志， 2014， 31（11）： 22-24.
杨启红， 朱京慈. 姑息护理研究进展[J]. 护理学杂志， 2002， 17（10）： 793-795.
张君丽. 临终关怀对护士素质的要求[J]. 护理实践与研究， 2006， 3（4）： 47-49.
Charon R. The patient-physician relationship. Narrative medicine： a model for empathy， reflection， profession， and trust[J]. JAMA， 2001， 286（15）： 1897-1902.
张静， 张晓义， 何红. 叙事医学临床应用研究[J]. 护理研究， 2013， 27（8）： 2439-2440.
80例研究对象均为本院2012年4月~2013年5月收治的手术治疗患者,将其随机分为观察组和对照组,各40例,对照组中男19例,女21例,平均年龄(39.1±12.8)岁,观察组中男20例,女20例,平均年龄(40.1±13.4)岁；手术类型包括：胃肠部位手术、子宫部位手术、四肢手术、卵巢部位手术、肝胆部位手术,依次为20例、21例、15例、15例、9例。对两组患者性别、年龄等一般资料进行比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2护理方法
对照组患者给予一般常规护理,如抗感染护理；观察组给予优质化护理服务,具体护理方法如下。
1.2.1术前护理
由于患者对手术情况不了解,会产生恐惧心理。因此,护理人员要在术前对患者进行心理护理,向患者讲解手术大致操作过程以及手术相关知识,消除患者恐惧心理,护理人员要充分取得患者信任,建立友好的护患关系。在此期间尽可能平复患者激动情绪,给予心理安慰,并指导患者树立战胜病魔的信心。
1.2.2术后护理
患者进行完手术后行动不便,因此,护理人员应帮助患者擦拭身体,换洗衣裤,并保持床单整洁。注意调节病房内的温度和保持相对湿度,给患者创造一个舒适的环境。与此同时,需密切观察患者的生命体征变化,若有异常情况出现,护理人员应立即告之医生进行处理。除此之外,护理人员还要与患者及家属及时沟通,以便能掌握患者的病程情况和心理变化,便于更好地为患者进行针对性护理服务。
1.3满意度评价标准
观察患者的生命体征变化,并对患者的满意度进行调查,共分为三个等级；满意：经护理之后,患者病情有明显改善,生活质量有显著提高；一般：护理之后,患者病情得到改善,生活质量略有提高；不满意：经上述综合护理后,患者病情进一步加重,导致生活质量严重下降。满意度=(满意+一般)/总例数×100%。
1.4统计学方法
采用SPSS19.0统计学软件对数据时行处理。计量资料用均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验；计数资料用率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
经上述综合护理后,观察组患者满意28例、一般10例、不满意2例,满意度达到95.00%；对照组满意、一般、不满意例数依次为10例、12例、18例,满意度仅为55.00%；两组间满意度进行比较,差异有统计学意义(χ2=11.3401,P<0.05)。
3讨论
随着人们生活水平的提高,对医院的要求也越来越高,这就对护理人员提出了更高的护理要求,尤其是手术患者,更需要优质化护理服务。因为手术治疗具有较大的创口,恢复时间又较慢,如果护理不当,极易发生感染和并发症,影响最终的康复效果,延长患者的康复时间。因此,对患者进行优质化护理尤为重要。目前,临床上常采用优质护理服务模式对患者进行针对性护理,且具有显著的临床效果,可在一定程度上改善患者的临床症状,缓解者患者病情,提高患者满意度。通常情况下,会根据患者的具体情况进行优质化护理服务,一般包括术前护理和术后护理,在这两个阶段对患者进行护理,能有效提高临床效果。在本组实验中对观察组患者进行具有针对性的优质化护理服务,如对患者进行心理护理,消除患者的紧张情绪。对其讲解手术相关知识,并在术后对患者病房进行护理,帮助患者擦拭身体,给予患者心理安慰,在一定程度上提高了患者的满意度,取得了较为显著的效果,患者的满意度达到了95.00%,而进行一般常规护理的对照组患者的满意度仅为55.00%。由此可见,进行优质化护理服务,不仅能提高临床效果,在很大程度上也提高了患者的满意度。
死亡教育是指引导人们科学、人道地认识死亡、对待死亡，以及利用医学死亡知识服务于医疗实践和社会的教育。其主旨在于使人正确地认识和对待人人都不可回避的死亡问题，首先是正确地认识和对待自己的死亡，同时也正确地认识和对待他人的死亡。死亡教育不仅让人们懂得如何活得健康、活得有价值、活得无痛苦，而且还要死得有尊严[1]。
随着文明的推进和生活水平的提高，人们不但重视优生、优活，也追求优死。临终关怀在我国越来越受重视。由于几千年来中国传统死亡文化的桎梏，人们对死亡观还存在着很大的误区，医护人员长期以来习惯的道德价值观、医学、护理伦理观与临终关怀也有着一定的冲突。普及死亡教育无疑应是实施优死制度和普及优死的前提。死亡教育是开展整体护理的要求，其实施直接影响临终患者的护理质量。
综上所述，及时的展开死亡教育便显得十分迫切和有意义了。我国临床进行死亡教育研究进展的综述如下：
1国内研究现状
1.1港台地区死亡教育现状
1.1.1台湾研究现状
20世纪末，台湾教育界将死亡教育引入，称为“生命教育”或“生死教育”，在学校广泛开展生命教育课程，并将2001年定为台湾的“生命教育年”[2]。黄天中[3]出版了死亡教育系列丛书；台湾的医学院均开设了死亡心理学等课程。台湾很重视对护理系学生的生死教育，很多学校将其列为必修课。
1.1.2香港研究现状
香港最初的死亡教育采用综合的方法，将死亡和濒死的知识整合到其他课程中，主要采用讲授形式，重知识传授，而不是态度和技能的培育，护理学生（护生）也没有机会检测自己对个人经历和临终患者的反应。近年来对护生或注册护士的死亡教育中均尝试PBI。教学法，并取得了良好的效果，使护理人员对死亡和濒死持有积极态度，并能获得相关的知识和心理社会技能[4]。
1.2大陆地区死亡教育现状
与港台地区相比，大陆的死亡教育起步晚，发展严重滞后。回顾其发展历史，死亡教育首先在医学教育领域、围绕伦理问题而展开[5]。内地的死亡学研究始于80年代[6]，1988年7月，中国内地第一次全国性的安乐死学术研讨会上首次提出努力开展死亡学教育、更新死亡观念的问题。国内护理界死亡教育总体还处于理论水平，大多数护理院校未单独开设死亡教育课程。护生在校期间不能获得系统的死亡教育，在职继续教育也缺乏相应的培训内容，护理人员对死亡教育知之甚少[7]。
2提高死亡教育实行方法
2.1 提高护士对死亡教育的认知水平
死亡教育使人们懂得如何保证健康，有价值、无痛苦，而且还要死得有尊严，既强化了人们的权利意识，也利于促进医学发展。护理人员对死亡教育的态度同时直接影响到临终护理的质量，管理者应该采取积极的措施，提高护理人员对死亡教育重要性的认知。
2.2 提高公众对死亡教育的认识，树立科学的死亡观
应该呼吁社会利用媒体宣传、印刷广告等方式开展死亡教育知识的普及，减轻人们对死亡的恐惧，为护士开展死亡教育提供适宜的伦理环境。
2.3 重视护士对死亡教育相关知识、能力的培养
随着整体护理的开展和深入，护士在护理工作中越来越重视对病人的身心护理，但是，在护理临终病人时所缺乏死亡教育的知识以及技巧，对死亡话题探讨也较少。
2.3.1转变观念，树立正确的死亡观
不同文化背景，死亡观不同，我国的传统文化接受儒家、道家、佛家思想的影响，多数人对死亡是采取否定、回避的态度的。要对病人及其家属开展死亡教育，首先应该对护理人员自身开展死亡教育，提高其素养，摆脱其对死亡的恐惧，树立科学的死亡观，本着真诚善良的同情心和高度的责任心对病人及其家属开展死亡教育。
2.3.2加强对护理人员的死亡教育知识、技能培训
临终关怀与死亡教育是现代护理学需要研究的新学科、新课题，鉴于目前死亡教育的现状，应对护理人员强化有关死亡教育知识、技能的培训，通过自学、短期学习班、院内讲课、脱产学习班、脱产进修等，使他们了解患者心理需求，掌握病情告知的原则和技巧，处理好“告知事实”和“避免伤害”的冲突，掌握症状控制、生死问题谈话与教育等相关知识，使死亡教育成为健康教育的一部分。
2.3.3死亡教育应作为护生的必修课
我国人口老龄化问题日趋严重，在人们还未经过良好的死亡教育，不具备科学死亡观的国情下，作为培养护士的医学院校，应将临终关怀学作为护士的必修课，继续探讨“临终关怀”、“死亡教育”的适宜教学内容和方法体系，借鉴国外教育形式，结合我国实际情况，组织编写有特色、前瞻性的系列教材，使我国的死亡教育具有高起点和适用性”[8]。
参考文献：
[1] 诸葛毅，在高等护理专业开展死亡教育的社会价值[期刊论文]，医学与社会，2006（03）
[2] 传宏，杨海燕.中国内地和台湾地区生死教育现状的比较.天津市教科院学报，2005（3）：11―12.（3）（4）医学教育必须重视死亡教育，岳亮，《卫生职业教育》
[3] 黄天中.死亡教育概论I：死亡态度及临终关怀研究.台北：明田出版社，1992：1-532.
[4] Wong F K，Lee W M，Mok E.Educating nurses to care for the dying in Hong Kong：a problem-based learning approach.Cancer Nurs，2001，24（2）：112―121
[5] 刘辉，张希晨，李燕.灾难托起的生命伦理命题：死亡教育.中国医学伦理学，2008，21（5）：97―99.
【中图分类号】R473.5 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）12-0155-01
肺炎指机体肺泡腔、终末气道、肺间质由不同病原体或者其他因素引起的炎症现象，是呼吸道常见疾病[1]。近年，老年肺炎发病率不断增加，严重影响患者生活质量和生存质量。本次研究选择我院收治的68例肺炎患者作为研究对象，将其分为两组，给予不同的护理方式，具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院收治的68例肺炎患者作为研究对象，入选标准：均经X线胸片、CT检查确诊为肺炎，患者、家属均知情并签署同意书。将其分为对照组和观察组各34例，对照组21例男性，13例女性；年龄59～84岁，平均年龄（69.9±2.8）岁；伴有高血压25例，COPD 5例，OSASH 4例。观察组男22例，女12例；年龄61～86岁，平均年龄（71.1±3.2）岁；伴有高血压26例，COPD 4例、OSASH 4例。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 对照组给予常规护理，首先实施细菌培养、药敏实验，给予患者合适的抗生素，同时给予患者吸氧、止咳化痰、营养支持的治疗，还包括对患者实施用药护理、饮食护理等。观察组在对照组基础上增加综合护理干预，具体内容如下[2-3]。①护理人员与患者主动沟通交流，面带微笑，谈话态度诚恳，倾听患者心理诉求，根据患者的心理状态进行具有针对性的心理疏导，及时给予患者安慰，帮助患者建立积极的心态面对疾病，进行疾病治疗，建立良好的护患关系。为患者介绍我院肺炎治疗成功案例，同时要求家属多探望病人，给予患者鼓励，以提高患者治疗信心和治疗积极性。②健康教育：通过口头教育、发放健康手册和多媒体等方式，帮助患者了解肺炎知识，加深患者对疾病的认知度，使之更加积极配合治疗。鼓励患者多参加健康知识讲座，对患者提出的问题进行解答，同时根据患者的病情状态，给予相应的单独辅导，鼓励其积极进行治疗。③重症护理：对于病情严重的患者，应由护理人员全程看护，严密监测患者生命体征的变化，如果患者出现异常情况，应立即报告主治医师，保证患者能得到及时治疗。
1.3 观察指标和疗效评价标准[4]痊愈：症状全部消失，肺部炎症全部消失。有效：症状大部分消失，肺部炎症大部分消失。无效：症状无改善甚至病情加重。总有效率=（痊愈例数+有效例数）/总例数×100%。
1.4 统计学方法 采用统计学软件SPSS 19.0进行数据分析。计数资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验。P
2 结果
观察组综合护理后，总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P
3 讨论
肺炎是影响老年人身心健康的主要疾病之一，严重影响其生活质量。临床上肺炎发病的原因主要是由于机体受到真菌、病毒、寄生虫、细菌等感染[5]。随着老年人年龄不断增加，机体免疫力不断下降，机体产生特异性抗体的能力也呈现下降趋势，使得老年人患肺炎的机率明显增加，临床上主要采用药物进行治疗。相关研究发现，在患者药物治疗的同时，采取相应护理措施，对提高肺炎临床治疗效果有着重要意义。
综合护理干预是根据患者实际情况出发，给予患者全方面护理的一种模式，护理内容主要包括心理、健康教育及重症护理。本次研究结果显示采用综合护理干预的对照组临床总有效率为94.12%，显著高于采用单一常规护理对照组的76.47%，差异具有统计学意义（P
综上所述，综合护理干预应用于老年肺炎患者临床疗效显著，能帮助治愈患者肺泡腔、终末气道、肺间质炎症，改善患者发热、痰中带血、呼吸困难、胸痛等临床症状，提高患者治疗效果，值得临床推广。
参考文献
[1]张艳梅，汪凤兰，魏勃，等.老年肺炎患者的中西医综合护理效果[J].中国老年学杂志，2013，33（10）：2350-2351.
[2]庞淑琴.老年肺炎患者的临床护理探析[J].中国卫生标准管理，2015，58（9）：60-61.
[3]李天园，郑伟.护理干预对老年肺炎患者的效果研究[J].中国卫生标准管理，2015，36（5）：152-153.
[4]王薇.氧驱动雾化吸入氨溴索治疗老年肺炎44例疗效及护理分析[J].中国药业，2015，47（3）：50-52.
