临终护理综述汇总十篇
篇（1）
1.1 临终是生命过程即将终结阶段，临终的判定标准：自然衰老，各主要脏器衰竭，生活不能自理者、各种意外伤害，生命垂危无抢救意义者、无治疗意义的晚期癌症病人、慢性疾病末期,存活3～6个月者。
1.2 临终关怀的概念：WHO对临终关怀服务的概念为：为晚期患者及家属提供全面积极的全人照顾服务哲理是：以照料为中心，维护人的尊严，提高临终生存质量，共同面对死亡。
1.3 临终关怀的发展和现状：1967年桑得斯博士在英国创办了世界上第一所临终关怀院，1988年我国在天津成立了第一个临床临终关怀研究中心，同年10月，上海南汇县创建了我国第一所临终关怀医院，1998年10月，香港李嘉诚基金会先后在全国各地20家大型综合医院中创办宁养院。据资料报道，至2003年3月，全国接受临终医疗服务的病例已超过8000例，为关爱生命，造福社会，启迪人类爱心，促进社会进步，作出了巨大的贡献[1]。
1.4 临终关怀的组织形式：临终关怀专门机构具有医疗、护理设备，娱乐设施，家庭化的病房设置，配备一定专业人员。综合医院内附设临终关怀病房：利用医院内现有物质资源，提供临终患者医疗、护理、生活照料。综合医院里散在各科专用病床：利用病房的条件，为临终患者提供单间或双人间病房。居家照料:医护人员根据临终患者的病情，每日或每周数次探视，提供临终照料，具体内容包括对临终病人注册登记,提供药物治疗和心理治疗，给病人及家属全面的身心照顾与支持，使病人留在自己家中，与亲人共度人生路程的最后站。
2 临终病人的护理
2.1 心理反应及关怀：临终病人已病入膏肓，不可救药，心理反应起伏很大，当他们意识到生命即将结束，自己的事业尚未完成及对家庭承担的责任时，表现出痛苦、孤独、悲观绝望等心理反应，陷入极度的悲哀和沮丧中，变得沉默寡言，情绪极度消沉、压抑，为即将失去生命而情绪失控[2]。因此，需给病人以耐心细致的心理疏导，方法是：（1）让病人倾诉的痛苦和悲哀：我们充分理解病人，以高度的同情心和耐心多接近病人，多与病人交谈，耐心倾听，让其把心中不满的情绪尽量地发泄出来。（2）消除孤独、恐惧感，面对现实：在生命的最后关头，渴望得到亲人的关怀，因此，我们要安排最亲近的家属陪伴，与病人一起，互相安慰，使家属和病人均得到满足，让逝者无憾，生者无愧[3]。
2.2 控制疼痛：据WHO统计，在晚期癌症病人中，60%~90%的病人有不同程度的疼痛，疼痛严重影响病人的生活质量。美国护理协会在有关倡议中明确指出：“只要能控制病人的疼痛，任何药物，任何剂量及任何给药途径都可以”。处理原则是主动防治，而不是被动压抑。可按WHO三阶梯镇痛法：第一步：选用非麻醉性镇痛药，如阿司匹林。第二步：选用弱麻醉性镇痛药，如可待因等。第三步：选用强麻醉性镇痛药，如吗啡、度冷丁。对于持续剧烈疼痛者可安置镇痛泵止痛，用药同时还要做好心理护理，通过与病人交谈、 鼓励、 听音乐等方式分散其注意力，尤其是优美婉转的乐曲对人体各系统均产生良好的心理效应，能使疼痛得到有些控制。
2.3 加强死亡教育：目的在于帮助濒死者克服恐惧，学习“准备死亡，面对死亡，接受死亡[4]”。帮助病人及家属适应病人病情的变化和死亡，帮助他们缩短悲痛过程，减轻悲痛程度。死亡教育可从四个方面进行：（1）打破传统的思维方式，更新观念。（2）讲述死亡本身并不痛苦，痛苦的是疾病的折磨。（3）死亡是人生发展的必然结果。（4）顺其自然，不要惋惜，更无须后顾之忧，亲人自会平安生活，未竟事业也会后继有人。
3 道德要求
3.1 加强道德教育，使护士具备更高尚的职业道德：但我们有的医护人员对临终病人往往采取逃避、 厌恶的态度，护士难以妥善地护理濒死病人。因此要加强职业道德教育，要有责任感，懂得尊重病人，尊重生命的价值。
3.2 加强护理技能训练,提高临终病人的生活质量：英国圣瑟夫临终关怀医院院长曾论述，“正如出生的过程，死亡亦需要高度熟练的医护照顾”。积极有效地控制疼痛，细致入微地基础护理，为病人创造一个良好舒适的环境，才能提高病人的生活质量。
3.3 接受心理学教育，掌握心理护理技能：当病人知道自己的生命接近死亡时，其心理反应是十分复杂的，Ross博士总结了濒死病人的五个心理反应阶段，即否认、 愤怒、 讨价还价、 沮丧及接受阶段。而且这些反应受年龄、 文化程度、 性格、 社会背景 经济因素影响。要减少或消除病人对死亡的恐惧何不安，护士必须掌握心理学基本理论，接受心理学教育，了解临终病人的心理活动及变化规律，有针对性地进行心理支持与疏导。
4 对临终病人家属的护理进展
4.1 病人家属的心理反应：悲伤反应四阶段理论[5]：麻木阶段： 丧失亲人的第一个反应是麻木和震惊，特别是突然或意料之外的死亡，一般维持2周左右；渴望阶段：麻木之后是悲伤、渴望和思念已逝去的亲人，希望死去的亲人能够回来，失去亲人2～4周颓丧阶段：开始接受这个永久的损失，但人会变得颓丧，感到人生空虚平淡，对一切事物不感兴趣，失去亲人5～9个月；复原阶段：悲伤渐渐减弱，并开始探索他可以面对的世界，意识到只有放弃原有的“自我”，重新建立一种新的生活取向，才能恢复正常生活，时间1年左右。
4.2 病人家属的护理：创造机会使家属宣泄内心的悲伤，诱导他们说出内心的感受并认真倾听同时给予理解和支持；指导家属参与护理计划，鼓励家属陪病人一起度过人生的最后时光教会家属一些保持健康，保存精力及进行心理自我疏导的方法并鼓励其必要时进行身体检查充分利用社会支持系统，鼓励家属互相安慰尽量满足家属的合理要求帮助死者家属尽早接受亲人已死亡的事实重新建立人际关系，鼓励参加各种社会活动，建立关系，逐步恢复正常生活采用信件、电话、访视等与家属保持联系。
随着人类社会的发展和医学科学的发展，重视和加强临终病人家属的护理已成为一种必然，护士在帮助临终病人舒适、安详、有尊严地走完人生最后旅程的同时，切不可忽视为家属提供生理、心理关怀及生活帮助的立体化社会卫生服务，从而真正做到使“逝者死而无憾，生者问心无愧”这正好适应医学模式的改变，也是在临终护理中贯彻整体护理理念的体现[6]。
5 我国当前临终关怀模式及现状分析
5.1 我国当前临终关怀模式：自1998年天津医学院成立第一个临终关怀研究中心以来，临终关怀事业在我国得以快速发展，其具体实施的模式有多种，近年来，比较公认的有李义庭的PDS 模式[7] (onepointthree dire ction subject) 和施榕的施式模式[8]PDS模式―全面构建1个中心，3个方位，9个结合体系，即解除病人病痛为中心；在服务层面上，坚持临终关怀医院、 社区临终关怀服务于家庭临终关怀相结合；在服务主体上，坚持国家、集体、民营相结合；在费用上，坚持国家、集体、社会相结合。施式模式―主要着眼点在农村，其核心是家庭临终照护，他认为21世纪中国临终关怀事业在乡村大有发展，上述二者的共同核心是将家庭临终照护与社区临终关怀相结合作为临终关怀的主要形式。目前，我国临终关怀的具体形式为包括独立的临终关怀医院，综合医院的临终关怀病房，家庭临终关怀。
5.2 现状分析：（1）以上2种模式在实施时于我国国情有较大冲突，PDS模式涉及面极广，是趋于理想化的模式，然而在具体实施上参与机构和人员却有限，使之过于简单化，要想达到一种真正适应社会的临终关怀目标(满足人们的需求为标准)，就我国国情而言，还需要一段时间。（2）现存的家庭临终关怀形式存在不足，表现在收治对象标准不合理，护理工作程序未系统化，工作内容单一，没有确定的护理目标。（3）未能合理利用现有人力资源和动员社会力量的参与，未能最大限度地减少经济因素对临终关怀效果的影响。（4）临终关怀对象的覆盖面小，关怀机构少。
参考文献：
[1] 李向东.护理临终关怀[Μ].北京：北京医科大学、协和医科大学联合出版，1998.78.
[2] 杨建兵.在我国推行临终关怀的必要性及其护理伦理原理[J].中国医学伦理学,2001,6:26.
[3] 金向晖，姜冬久.希望理论在临终关怀中的应用[J].当代护士，2003，3:51.
[4] 卢人玉，龚爱珍，肖清秋.宁养院临终关怀工作及护士素质要求[J].实用护理杂志，2002，18(11):215.
[5] 孟宪武，崔以泰.临终关怀[Μ].天津：天津科学技术出版社，2002.282.
[6] 刘振荣，时红梅.肺癌患者的临终关怀 [J].中国乡村医药杂志，2004，11（5）：55.
篇（2）
随着科技的发展，社会的进步，现代护理模式也发生了巨大的转变，由“生物医学”模式变为“生物—心理—社会医学”模式即整体护理模式，尤其突出了心理因素。整体护理，作为新兴的护理工作模式，要求护理人员除了加强对病人自身的关注外,还需要把注意力放到病人所处的环境、心理状态、物理因素等对疾病康复的影响因素上。心理护理则是整体护理中核心部分，它是心灵的钥匙，如何做好心理护理，使病人具有良好的心境，积极地配合治疗及护理，更便于整体护理的具体实施。所以，研究心理护理在整体护理中的作用具有重要的临床意义。本文从整体护理中的心理护理涵义出发，针对目前整体护理中的心理护理的影响情况进行概述，为整体护理今后的具体实施提供科学的理论依据。
1.心理护理是整体护理中非常重要的核心部分
由现代护理模式发展来看，整体护理的特色主要是通过心理护理体现的，其中心理护理是关键，其贯穿于整体护理的始终。护理专业的本质是对人类的关怀和照顾。“关怀”是离不开心理活动的，也就是说护理专业是对人类的关怀，包括躯体、心理、社会的全方位照顾，因此，心理护理既是整体护理的重要组成部分，又有其特殊的规律和要求。现代整体护理要求护理工作者有更多的时间了解病人，观察和诊断病人的生理和心理方面的问题，并采取相应的干预措施。国外学者Lo等人认为，整体护理包括相互联系的4个维度：躯体护理、心理护理、社会护理、精神护理。目前研究者们已经把心理护理作为整体护理的核心成分之一，它存在于所有的护理活动中，与其他3个维度不可分割。Pegram认为心理护理是使躯体护理的方法得以顺利实施，并以建立良好护患关系为核心的方法、措施和过程。国内学者陆斐认为心理护理是护理人员根据心理学的理论，在护理过程中通过人际交往，以行为来影响和改变患者的心理状态和行为，促进其康复的方法和手段。杜召云认为心理护理是根据心理学的理论，在护理过程中，护士通过与患者密切交往，以良好的语言、情绪和行为去改变患者的心理状态，使患者在信念上由悲观变为有希望；在意志上由懦弱变为坚强；在情绪上由消极变为积极；在心理控制上由盲目变为自觉；在接受治疗上由被动变为主动，以达到促进患者心身早日康复的目的。
虽然国内外学者对心理护理的理解不同，但是我们可以看出，他们都一致认为心理护理是指护士与患者在护理过程中的一种相互关系，二者通过语言与非语言行为的信息交互，从而实现患者积极适应，主动配合治疗的策略和过程。它是护理常规工作之一，在严重疾病或伤害时，护士为患者提供的直接帮助和持续支持，要求护士在为病人主动参与配合护理活动；要求护士深入接触病人，主动自觉地发现病人的问题，从而提供确切可行的护理与服务。这就要求护士必须掌握心理护理相关知识，只有掌握好心理护理相关知识，才能很好地在整体护理中实施心理护理，改变病人的心理状态和行为，使病人处于最佳的心理状态接受治疗和护理。
2.心理护理是实施临床护理前提与关键
病程中，心理护理的基本任务在于观察病人的情况和需要内容，不同科室的病人，病人的不同阶段，其需求也各不相同。护理人员应当因人而异，因病而异，因时而异做好心理护理工作，才能使临床护理顺利进行。
2.1心理护理在儿科中的应用
儿科中的患者都是非常特殊的群体，生理和心理都还不健全。整体护理中，就需要医护人员不仅要对患儿的心理表现进行心理护理，同时也要对家长的不同心理表现进行护理。高平市人民医院周晓琴对468例患儿，年龄均在14岁以下，包括小儿肾病综合症38例，小儿肺炎300例，腹泻19例，新生儿78例，其他33例。全部病例在药物治疗的同时，护理过程中均恰当的实施了心理护理——创造良好第一印象、培养语言沟通技巧、掌握患儿的心理发展规律等等，结果表明：护理人员准确观察患儿的心理特点，不断满足患儿及家长的心理要求，细致入微的心理护理，促进患儿的早日康复，完善儿科的整体护理水平。
2.2心理护理在外科中的应用
外科手术操作较多，风险性大，患者的心理承受能力较为薄弱。许多人面对手术，总存在不安，恐惧的心理；手术后，患者又由于手术的刺激、出血、疼痛而精神高度紧张。由此可见，心理护理在外科护理中就显得十分重要。
第89医院骨科创伤中心对2002年3月—2004年7月21例外伤性截肢患者施行心理护理，这些患者的平均年龄37.8岁，截肢部位：上肢5例，下肢14例，双下肢2例。通过评估患者的心理反应、确立护理问题、实施护理措施及其评价，最终得出：在治疗中对患者适时运用心理护理，其实质就是从心理、社会因素着手改变患者的心理状况，从而促进康复。截肢患者适当的心理护理及正确的指导其功能康复训练，可缓冲他们的紧张情绪，使他们走出自身的误区，走出孤独、恐惧、焦虑不安的境地，正视疾病、无畏残疾、心情舒畅，对未来生活继续充满信心和勇气，与正常人的生活融为—体。
2.3心理护理在内科中的应用
内科慢性病患者居多，慢性病人一开始大都有侥幸心理，一旦明确诊断，又易产生急躁情绪。病人随着病情变化，有时高兴、有时悲伤、有时满意、有时失望；紧张、焦虑、忧愁、愤懑、急躁、烦闷等消极情绪也经常出现。有些病人，由于饱受长期的疾病折磨，人格特征也往往发生变化，常常有动作迟缓、情感脆弱、谨小慎微、被动依赖、敏感多疑、自我中心等表现。他们过分关注机体感受，过分计较病情变化，一旦受到消极暗示，就迅速出现抑郁心境，有时还可产生悲观厌世之感。因此，对慢性病人的心理护理尤为重要。
据宁波市北仑区柴桥医院统计分析，通过在内科病房整体护理中心理护理的应用，内科病房中，具有疑虑心理的患者从70%减少到1%—2%，具有抗药心理从35%降至5%。通过心理护理，对病人进行有针对的开导，及时消除不利于治疗的心态，把药物治疗与心理治疗有机地结合起来，治疗效果有显著的提高。
2.4心理护理在妇产科中的应用
妇产科里，患者都是女性，女性的性格特点较男性更为柔弱，顾虑心较重，对周围环境的改变、疾病的带来痛苦、周围人员的言语举止都较为敏感，入院后，患者很容易因为一点小事就产生害怕、恐惧、忧虑、多疑，烦躁不安，多愁善感等心理。大量的研究结果表明，在妇产科护理中应用心理护理，可以明显减轻上述症状，使患者早日康复。
茌平县人民医院周四清研究表明，剖宫产术中，针对2003年1月—12月的596例剖宫产患者的不同心理需求，实施了整体护理，通过良好的心理护理，取得了满意的效果。不仅增加了剖宫产手术的安全性，还将母婴的危险减小到最低，有效降低了伤残儿的出生。
2.5心理护理在临终护理中的应用
临终护理，是指病人处于疾病末期，癌症晚期，治疗不再生效、死亡即将来临之际，使他们在有生的日子里过的舒适和有意义．并帮助家属解除抑郁和悲痛所提供的全面、周到的护理。随着我国整体护理模式的形成与发展，临终护理范围扩大，护理对象不仅包括住院的重危患者，也包括昏迷、失去交谈能力、存活不到24h的重危患者及其亲属。
临终阶段，以医疗为主转变为对症护理为主，以治疗疾病转变为关怀病人。因此，心理护理扮演主要角色。临终阶段的病人多数都是神志清楚，思维正常，周到的护理，可让他们从容地、庄严地接受死亡的来临。这就需要护士们高标准的服务，使临终者得到最大关怀、安慰、鼓励、照颐，以最佳的护理减少患者肉体和精神上的痛苦，满足患者身心需要，维护其尊严，并动员家属共同做好护理工作，让病人平静、舒适地度过一生最后的时刻，安详离去。
综上所述，从心理护理在临床护理的应用情况来看，心理护理具有广泛性、情境性和个体性。它是整体护理的核心成分贯穿整体护理的始终。广泛性体现在它在医疗过程中无处不在，小至病程的整个过程，大到由医院到社区和家庭；情境性性体现在病程的不同时期都需要恰当的心理护理参与；个体性表现在针对不同类型、不同个性的患者，心理护理方式也有所不同。从在临床护理的应用情况来看，心理护理是整体护理可以顺利实施的奠基石。如果没有心理护理，整体护理中的各个环节就会脱节，就失去了“以病人为中心”这个最根本的目标。从心理护理在临床护理和社区护理的应用情况来看，心理护理的实施，明显改善了医护关系，大大降低了医疗费用和劳务负担，的确让许多患者远离了疾病，走向了健康。
（二）两种试验的基本操作步骤的区别
通过对上述两种试验的过程进行对比，我们可以看到动物胶重量法的试验步骤较为繁琐和复杂，且试验过程较长，不利于掌握。总结后发现，在本文中采用动物胶重量法进行试验的过程中共涉及了十五种试剂，经历了八个试验步骤，总耗时约为八至十个小时，其中结果显现时间为两个小时左右，而硅钼蓝光度法则仅用了八种试剂，经历了三个试验步骤，总时长为两到三个小时，结果显现阶段仅需十分钟，对比结果显示硅钼蓝光度法试验具有试验步骤相对简化，操作过程简单，试验耗时短等特点，这样采用硅钼蓝光度法对岩石和矿物中的低含量硅进行测定，不仅有利于技术员的学习和操作，也一定程度上试验的效率和准确率的提高。
（二）两种试验的最终试验结果差异
动物胶重量法的硅含量的检测结果并不能直接得出，需要通过一定的公式计算得出试验后的二氧化硅的含量，然后根据化学元素中的质量比推算出式样中的硅含量，这种试验结果的表达形式不仅不够直观，而且误差还比较大，并且在试验中我们看到，经动物胶重量法测定的硅含量的是存在一定的允许误差的，因为试验原理中我们已经了解到硅酸胶体过滤时会穿过滤纸,使低含量硅的测定结果偏低,所以这种允差是对滤纸上遗留的硅酸含量的补充，但是不得不承认这种试验结果的形成是不够科学的。
而硅钼蓝光度法则不同，其试验结果快速准确，试验中的步骤并没有导致硅的不正当流失，并经检验结果中存在的误差都在国际允差范围内。所以，通过对两种试验方法的最终试验结果的对比，硅钼蓝光度法还是远远优于动物胶重量法的。
综上所述，通过采用动物重量法和硅钼蓝光度法两种不同的方法对岩石矿物中的低含量硅进行试验分析，我们看到这两种试验无论是从原理、步骤还是结果上都是有着较大的差异的，而无论从哪一个方面来看，硅钼蓝光度法都要优于传统的动物重量法，具体表现为试验的操作更加简便易行，试验结果的准确程度也较高，并且其试验中剩余的试剂还可以进行其他化学元素的检验。所以，通过对比分析，我们认为硅钼蓝光度法是一种更加适合的硅含量的检测方法，尤其适用于低含量的岩石矿物中的硅检测，必将在日后得到很好的推广和应用，以上仅为笔者拙见，诸多不足，还望批评指正。
篇（3）
米非司酮联合米索前列醇是当前临床终止早期妊娠的主要方式之一[1]， 既往研究表示其药物流产方式的成功率较高， 因其痛苦程度与不良反应等均具优势， 使得临床可行性较为满意[2]。药物流产过程中如健康教育与系统干预措施不当极易引发出血量多及出血时间长等不良情况， 会严重影响女性身心健康。本研究针对部分药物流产患者采用了综合护理干预， 在出血情况与流产成功率等方面均获得显著改善， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本研究中118例药物流产患者均为本院2012年11月～2014年11月所收治， 所有孕妇均自愿终止早期妊娠， 且无合并急性生殖系统炎症、异位妊娠或其他系统严重病变者。随机将其分为对照组与观察组， 各59例。对照组患者年龄17～37岁， 平均年龄（22.9±4.1）岁， 孕周8～14周， 平均孕周（9.8±0.4）周；观察组患者年龄16～39岁， 平均年龄（23.4±4.2）岁， 孕周9～14周， 平均（10.3±0.2）周。两组患者入组时均签署知情同意书。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法
1. 2. 1 用药方法
两组患者均给予米非司酮配伍米索前列醇药物， 首日分别于6时与18时口服25 mg米非司酮， 次日服药方式同上， 第3天6时口服25 mg米非司酮， 7时给予0.6 mg米索前列醇， 而后持续观察孕妇宫缩、孕囊排出等情况， 相应记录阴道出血量， 存在不良反应立即给予纠正。
1. 2. 2 护理方法 对照组患者仅行常规临床护理， 观察组患者则开展综合护理模式， 具体内容如下。①基础护理：用药前辅助完成体格检查与妇科检查内容， 依据医嘱要求指导患者合理用药。②用药干预：用药过程中密切观察不良反应表现， 合理收集孕囊排出前阴道排出物。经米索前列醇用药后积极观察孕囊排出表现， 存在宫缩乏力表现者及时给予宫缩剂， 获取排出物后迅速评估蜕膜组织完整程度。孕囊排出后采用抗生素与宫缩剂， 以缓解出血与感染情况。③清宫术护理：服用药物后如孕囊排出程度不佳应及时上报责任医师， 迅速给予清宫术， 术前着重对患者开展临床宣教， 讲解手术开展目的， 缓解应激性心理反应。④心理干预：药物流产孕妇大多均为计划外妊娠情况， 进而往往存在一定程度的心理障碍与隐私问题。临床护理时需确保热情、和蔼的态度， 重点讲述药物流产的可行性与安全性， 并提高日常避孕重视程度， 改善心理疑虑问题。⑤健康教育：治疗结束后指导患者建立正确的外阴清洁意识， 讲解有效避孕方式， 同时要求患者密切关注生理表现， 如存在腹痛、流血或感染等表征立即归院复诊。
1. 3 判定标准 观察两组患者流产结局， 治护措施实施后孕囊完整排出， 且宫腔内未见残留物者为完全流产；孕囊排出不完整， 宫腔存在残留物， 且开展清宫术者为不完全流产；孕囊未排出， 转行人工流产术者为药物流产失败。
1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料用率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
观察组患者的流产结局显著好于对照组， 差异具有统计学意义（P
3 小结
传统钳刮术等流产方式不但会对患者造成较严重的损伤， 在宫颈扩张不足等情况发生时还会引发大量出血， 极易形成月经紊乱与宫颈粘连等并发症， 使得临床安全性受限[3]。目前， 米非司酮联合米索前列醇的药物终止妊娠方式已在临床中受到广泛认可。米非司酮主要对子宫脱膜中雌、孕激素受体产生影响， 竞争性阻滞孕酮生成， 从而促进脱膜细胞坏死， 并推动子宫软化扩张[4， 5]。观察组患者经护理实施后， 其完全流产共37例（62.7%）， 不完全流产18例（30.5%）， 药物流产失败4例（6.8%）， 其流产结局显著好于常规护理患者， 证实完善临床护理干预可有效提高药物流产效果。作者分析其用药后基础干预措施对药物流产起到基础保障作用， 而心理干预与健康教育则对提高临床效果具有积极促进作用， 实际护理工作开展时应着重加强对患者心理认知行为的重视程度。
综上所述， 米非司酮配伍米索前列醇是终止早期妊娠的有效方式， 用药阶段给予完善的综合护理措施能够良好改善流产结局， 缓解患者临床损伤。
参考文献
[1] 熊丽萍.药物终止早期妊娠的护理体会.云南中医中药杂志， 2013， 34（3）：73-74.
[2] 马春香.复方米非司酮联合米索前列醇终止早期妊娠的临床分析. 基层医学论坛， 2014， 18（26）：3512-3513.
[3] 谭瑞琴， 王丽.米非司酮配伍米索前列醇终止早期妊娠的护理. 全科护理， 2010， 8（28）：2583-2584.
篇（4）
在临终关怀中心理护理扮演着重要角色，虽然不能解除来自死亡的威胁和痛苦，但是我们可以运用有效的心理护理缓解临终患者的痛苦，提高生存质量。对临终患者心理活动及其心理护理进行研究是有必要的，本文结合大量国内外文献讨论临床实践中常用的心理护理方法，总结出一套方便、可行、有效的临终患者心理护理模式，为临床指导提供参考。
关键词:
临终患者;心理护理;文献综述
由于临终关怀能提高临终患者的生命质量，使患者在人生的末期安宁舒适，并使家属的身心健康得到维护和增强，近几年来一直受到大家的追捧，也是我们医护人员研究的热点［1］。心理护理伴随着临终护理的全过程，是对临终患者心理上的照护。临终心理护理以临终患者的心理需求为基础，以尊重患者尊严、减轻患者心理负担为宗旨，这既是人道主义精神又是我们捍卫生命，履行职责的义务［2］。大量临床案例表明通过对临终患者实施有效的心理护理可以减轻患者痛苦，提高患者的生活质量，缓解或消除患者及家属的不良心理问题等［3－6］。但是目前在临终关怀中开展心理护理尚未有统一规范、标准流程。本文通过国内外学者在临终关怀中常用的心理护理方法进行综述，以指导临床实践，探索出一套临床方便、可行、有效的临终患者心理护理方法，解除临终患者的痛苦。
1临终患者的心理特点
临终意味着将要面临死亡，给患者身体和精神上带来了巨大的压力，患者在临终前会出现不同的心理特征，如性情大变、脾气暴躁、害怕孤独、依赖性增强等［7］。不同年龄、性别、宗教、职业的人其应对死亡压力的心理特点也有所不同。美国精神科医师ElizabethKubler－ross的经典生死教育理论把临终病人面对悲伤的心理反应过程分为五个阶段。
1.1否认期
患者在得知自己患不治之症时最初的反应是极度的惊讶和不敢相信。患者不相信自己身体状况已病入膏肓，常常会怀疑诊断是否正确，不断地进行复查、转院等。多数病人的这种心理反应时间较短暂，也有个别患者会持续否认直至死亡。黄红艳等［8］对3例艾滋病患者跟踪调查发现艾滋病患者在否认期会出现对病史、病情、死亡的极力否认，对住隔离病房和医护人员实施严密隔离表现出极大的不满。在此期医护人员应尊重患者的想法，并理解这是大多数人在面对突如其来的巨大压力时的应激反应，给予患者和家属充分的时间去接受这个事实。对否认期患者应提供安静、舒适的环境，给予患者支持、理解和同情。不要主动与患者讨论病情，对患者来讲抱有一丝希望对治疗疾病是有益的。
1.2愤怒期
在短暂的否认后，病人很难接受病情恶化的现实，往往表现为愤怒、怨恨、生气、痛苦、易激惹等，有时会产生“为什么是我，你们都活的好好的”情绪。会把怨气迁怒于医护人员和家属，以把怒气发泄于他人来表示对疾病的不满。在此期医护人员应理解患者发怒的原因是源于害怕和无助，并不是针对某一个人。让患者充分发泄不良情绪，宣泄情感，对患者采取宽容、谅解、同情的态度。此外，医护人员还应做好家属工作，理解患者并尽力满足患者一切合理要求。
1.3协议期
经过否认期和愤怒期患者的情绪转为平稳，不得已接受已存在的事实。患者心存希望，积极配合治疗和护理，期待医学上有重大发现，希望自己能创造奇迹，期望通过自己好的表现来换取生命的延长甚至治愈疾病。这个时期对患者是有益的。在此期医护人员可鼓励患者说出内心感受，减轻心理压力，鼓励其战胜疾病的信心，积极配合治疗。
1.4抑郁期
随着患者病情的不断恶化，患者逐渐意识到自己即将失去生命，现代医学和先进技术已无能为力，往往这时陷入深深的悲伤和绝望。此时患者会表现为痛哭，有时沉默，对生活失去信心，情绪低落，渴望家人的陪伴。在此期医护人员要密切关注患者的情绪变化，多主动与患者交流，了解其内心痛苦的原因，针对问题进行疏导。
1.5接受期
这是患者最后的心理反应，对自己的病情不再抱有侥幸心理。患者认为自己已经尽力，死亡也即将来临，心理上已有准备，既不害怕也不恐慌，表现出平静与接纳。在此期医护人员要提供给患者安静、独立的环境，继续陪伴患者，不断地给予支持。尽量满足患者未完成的心愿，尊重患者的信仰或需求，如祈祷、念经等。适时给予患者非语言安慰，如轻抚患者的手，温和的目光接触等［9－12］。ElizabethKubler-ross认为临终时患者各期心理反应不尽相同，出现的时间和顺序也大有不同。我国许多学者通过研究发现我国临终病人的心理反应分期和ElizabethKubler-ross的划分不完全相同，有73.2%的患者在否认期之前存在一个明显的回避期，这可能与中国人的传统习俗、历史文化等有关［13］。在对各期患者进行心理护理时应结合各期特点，采用不同的方式方法。
2临终患者的心理护理
在认识了临终患者不同时期的心理特征后，中外学者对采取何种心理护理的方法进行了质性研究，下面综述几种常见有效的方法。
2.1尊严疗法
尊严疗法是针对临终患者进行个体化心理干预的一种新型疗法。通过降低临终患者的心理悲伤情绪，提高尊严水平，增强生存意愿，提高人生价值感从而提高生活质量［14－17］。自2005年加拿大学者Chochinov提出尊严疗法，中外学者进行了研究和运用并取到了良好效果，验证了尊严疗法对临终患者的意义［18－21］。戴宏平［22］对接受姑息性治疗的28例肝癌患者进行个性化尊严疗法，1个月后发现尊严疗法较好地改善了患者由自尊引起的压力水平，生活质量大大提高等。具体实施方法为由进行过尊严疗法培训的医护人员、心理治疗师或精神学家对患者进行访谈，访谈提纲包括［15，23］:(1)回忆一下您一生中最美好或最难忘的经历?(2)您有哪些事情想告诉家人或者想让家人记住什么吗?分别是什么?(3)在生活中您认为您承担过的哪些角色(如家庭、工作或社会角色)最重要?为什么?在这些角色中，您取得了哪些成就?(4)您这一生中最大的成就是什么?最令您自豪的事是什么?(5)您有哪些特殊的事想要告诉您爱的人?(6)您对您爱的人有什么期望吗?(7)您想传授给家人朋友哪些人生经验或忠告?(8)您对家人还有什么需要嘱咐的吗?访谈过程中访谈者可因人而异对提纲内容进行调整。访谈时间不需要严格控制，要给患者充分思考和表达的时间。虽然尊严疗法在临床上取得了较好效果，但是在实施过程中仍会遇到一些阻力，可能与中国人忌讳“死”及调查者的资质、能力有关［24］。同时，国外学者对尊严疗法的研究较多，国内研究较少，深入探讨在我国文化背景下构建尊严疗法模式，进而建立尊严疗法从业人员准入标准是我们的当务之急［25］。
2.2支持疗法
又称支持性心理疗法、一般性心理疗法，最早出现于20世纪初。其特点是医护人员利用建议、忠告、鼓励等方式来维护患者的自尊，并尽可能地提高患者的适应能力，从而防止其罹患更严重的心理疾病，帮助其逐渐摆脱困境，减少或预防心身疾病的发生，恢复心身健康。支持疗法取得疗效的关键在于治疗者和患者之间建立良好的信任关系。支持疗法的干预方法主要有倾听和疏泄情绪、说明与解释、赞扬、给予保证、鼓励、合理化和重构、建议和教育、预期性指导、扩展患者意识以及应对压力和挫折等［9］。韩业坤等［26］在癌症患者临终阶段运用支持疗法使患者大大缓解了恐惧情绪，生活质量得到提高;段晓霞［27］等对围手术期全麻患者运用支持疗法后发现其可以明显改善患者的焦虑情绪;王秀云［28］对糖尿病(心身疾病)患者进行支持疗法后发现其有利于疾病的康复，增加患者信心。国外学者对支持疗法进行了拓展，有学者认为Meaning－CenteredGroupPsycho-therapyforCancerSurvivors(MCGP－CS)是一项以意义为中心的集体心理支持疗法，对癌症幸存者进行个性化的集体参与的心理支持疗法，引导患者发现人生意义的心理干预有利于癌症幸存者适应和调整癌症后的生活，预防和减少心理困扰［29］。由此可看出，支持疗法能够改善患者抑郁、恐惧心理，实施方法简单，可以推广至临终患者。
2.3人生回顾疗法
人生回顾法起源于19世纪，是一种怀旧心理干预方法，通过回顾、评价及自我重整一生的经历，使人生历程中一些未解决的矛盾得以剖析、重整，从而挖掘出新的生命意义［30］。国内外许多学者［31－36］已经证实人生回顾法可以提高患者的自尊水平和存在意义，有利于生活质量的提高。他们认为对以往生活的回忆可以给自己一个机会提醒自己去感受他们曾经控制自己生活的故事。控制的感觉会导致自尊的增加和抑郁的减少。国外学者多将人生回顾法应用于老年人和临终患者，我国对人生回顾疗法的探索还处于初级阶段，多用于癌症患者。如肖惠敏等［33］将其运用于晚期癌症患者，金丽花等［35］将其运用于康复期癌症患者，王迎春等［36］将其运用于宫颈癌患者等。在进行人生回顾时要注意观察谈及患者挫折、痛苦事件时患者的反应，若引起患者出现负面情绪，应转移话题另换时间再谈;引导患者进行整个人生的回忆、评价，耐心倾听等。
3临终患者的希望之光
3.1临终患者对心理护理的渴求
受传统文化的长期影响，我国一直以来都是重生轻死。近年来随着人们物质生活的提高和医疗技术的突飞猛进，人们的思想发生了很大改变，尤其是自1967年桑德斯博士建立了世界上第一所现代临终关怀机构以来，人们从只重视“优生”逐渐开始关注“优死”问题。在人生的最后旅程，运用恰当的心理护理方法使患者获得幸福感、安全感是患者和家属所盼望的，也是人道主义的体现。龚震晔［37］对532名医务工作者进行调查发现:82.5%的人认为心理干预对临终病人作用重大。刘小红等［38］对16名恶性肿瘤临终患者死亡认知的质性研究发现93.75%的患者希望在生命的最后阶段减少不必要的抢救和治疗，避免过多有创性的操作与治疗，希望安宁舒适的离开人世。
3.2我国对临终患者心理护理的初步探索
国外临终关怀的发展已相对成熟，对临终患者有多种心理护理方法，如支持疗法、人际关系疗法、认知行为疗法、意义疗法、悲伤疗法等［39］。回顾我国的姑息疗法，起步晚，发展慢，对这些心理疗法尚处于摸索阶段，缺乏在临床上的实践经验。目前国内心理护理主要通过减轻患者疼痛、加强基础护理、积极主动与患者沟通、鼓励患者增强其信心，建立良好护患关系以及患者家属的心理支持等［40］。也有学者尝试将中医心理疗法［41］运用于临终患者，如五音音乐疗法、放松疗法等。中医心理疗法注重整体观念，因人而治，不失为一种好的方法。对临终患者进行心理护理的方法在国外开展的较好，我们应借鉴国外的先进理念，服务临终患者，解除临终患者的痛苦是我们的责任。
3.3加强专业护理人员的培训
临终护理的重点由治疗转为心理、精神的护理，这要求护理人员有丰富的心理学知识，良好的沟通交流能力。栾玉红［42］分析临终护理高投诉的原因主要是护理人员临终护理观念淡薄、护理人员业务水平低等。因此对护理人员加强专业知识培训是极有必要的，培养高水平、高素质的专业人员从而能为临终患者提供更好的优质服务。
4小结
本文综述了临终患者的心理特点和三种心理疗法，只有了解患者的心理特点才能“对症下药”。三种心理疗法方法简单、受益面大、适用范围广泛，但这三种疗法毕竟是舶来品，西方国家与我国文化背景不同，所以我们应根据我国临终患者的心理特点和文化特点对其内容进行修订。尊严疗法、支持疗法和人生回顾法在我国已开展，只是缺乏大量的临床实践和研究，是我们亟待研究的重点。
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篇（5）
由于社会发展进程不断加快、人类疾病病谱的改变以及老龄化人口增多等因素，临终关怀这门新兴的边缘学科备受国内外关注。
1 中国建立临终关怀机构的社会背景
1.1 人口“老龄化”的压力产生巨大的需求
西方国家人口老龄化是由其经济逐步发展、城市化进程加快造成的，在诸多因素的推动下其人口出生率极低，自然增长率低，老龄化人群逐渐累积，形成一种社会现象，而这种社会现象是由经济的高速发展导致的[1]。与西方不同的是，我国人口老龄化是在经济欠发达的背景下出现的。虽然人口众多是推动综合国力提升的主要因素，但由于我国老龄化人口比重相当大，这将会成为经济增长的滞后阻力。因此通过尽力完善诸如临终关怀机构的社会服务保障体系，将会满足更多的老龄化人口对于社会的需求[2]。
1.2 家庭结构引起养老模式的变更
在中国传统思想的影响下，家庭养老模式是老人安度晚年的重要方式。计划生育政策开展以来，中国的“人口观”发生改变，出现了以“421”或“422”为主的中国家庭新结构，即一对青年夫妇除了照顾孩子外还要赡养四位老人，但由于时间与精力的限制，缺乏对老年人的照顾，出现较多的“空巢老人”，当前社会也缺乏对该情况的解决措施。临终关怀机构将会针对性地给予“空巢老人”更多的关爱与帮助。[3]
1.3 死因顺位的改变
改革开放以来，城乡居民生活水平得到显著提高，居民死伤原因也有较大变化。据1998年全国卫生事业发展统计公报表明：“1998年城市地区居民死亡率为6.17‰，居民病伤死亡原因中前五位死因顺位为：恶性肿瘤，脑血管病，心脏病，呼吸系统疾病，损伤和中毒；农村地区前五位死因顺位为呼吸系统疾病，脑血管病，恶性肿瘤，心脏病，损伤与中毒[4]。”从上述资料可以推断，无论是城市还是农村，除了损伤和中毒原因外，老年性疾病所带来的死亡率甚多，老年性疾病无论从治疗还是康复层面来讲都将成为社会的一大问题，因此死因顺位的改变是临终关怀事业所面临的极大的困难所在。
2 我国发展临终国关怀事业的现状
2.1 我国临终关怀模式仍需探索
目前我国主要的临终关怀模式有“PDS模式”和“施氏模式”[4]。PDS模式较为全面地构建了“一个中心，三个方位，九个结合”体系，即以解除患者的病痛为中心，在服务层面上，坚持临终关怀医院、社区临终关怀服务与家庭临终关怀病房相结合；在服务主体上，坚持国家、集体、民营相结合；在服务费用上，坚持国家、集体和社会投入相结合的模式。而施氏模式更多地将重点放在乡村，将家庭临终照护模式作为临终关怀的主要模式。
但这两种模式均有其局限性。“PDS模式”较为理想化地考虑了各方面因素，但在实施过程中又遇到诸如实际参与的工作者数目少、机构少、需要的经费不能满足等各种客观的现实问题，无疑带来巨大的挑战。“施氏模式”所强调的家庭临终照护模式，在经济发展所带来的人口流动速度加快以及“空巢老人”增多等现状制约下，开展起来也较为困难。
2.2 我国发展临终国关怀事业面临问题
2.2.1 医护人员素质不高
临终关怀事业是一门具有广泛交叉性的边缘性质学科，涉及医学、心理学、伦理学、社会学、哲学等多门学科，医护人员是发展此项事业的中坚力量，因此对从事临终关怀事业的医护人员有着较高的要求，即医务人员不仅要有崇高的职业道德、正确的生死观，还要具有丰富的医学与人文科学知识和熟练的实际操作技能。但我国当前现状是：医护人员对临终关怀知识明显缺乏，对开展临终关怀的认识不足，往往偏重于抢救与治疗，对临终病人的心理需求、精神需求等方面往往束手无策。医院目前的临终关怀服务远远不能满足病人和家属的需要[5]。
2.2.2 社会资金的缺乏与保障制度的欠缺
目前，我国临终关怀的具体形式包括独立的临终关怀医院、综合医院的临终关怀病房、家庭临终关怀[6]。尽管如此，无论是上述哪种形式，由于临终关怀事业本身具有公益性的特点，我国财政基金对公共医疗卫生和社会公益项目的支出相对较少，因此会出现比较艰难的发展局面。在我国现有的经济条件下，想要从资金渠道挪出专项经费来发展临终关怀事业，建立没有盈利的关怀病房是相当困难的[7]。
2.2.3 缺乏对正确的死亡价值观的社会引导
当前中国人对于死亡的认识较为传统，追求长生观与乐生观，以家庭生活颐养天年为重，与临终关怀事业“不以延长生命为目的，而已减轻身心痛苦为宗旨”的思想不能很好地接轨，而社会极少有与之相关的人文宣传，大多数病患思想依旧守旧，认为去临终关怀机构意味着家人的抛弃，或者即使病患可以接受这种临终关怀机构的护理，家人也会认为自己会受到良心的谴责，再加上社会媒体宣传普及不够到位，由此看出，社会中的大多数人并不能深刻地理解临终关怀的真实含义，死亡价值观缺乏正确的社会引导。
2.2.4 我国临终关怀事业缺乏法律和政策保障
我国正处于社会主义初级阶段，对于制定符合我国基本国情的法律和政策保障，还需要进一步探索。但在短期内，要求国家和政府制定与临终关怀事业配套的政策与法律体系，还是比较困难的，因此这会让临终关怀机构实际的工作开展陷入到一种尴尬的境地。
3 如何解决我国临终关怀事业的困境
3.1 进一步探索符合我国国情的临终关怀模式
只有在已有的国内外临终关怀模式的基础上，结合我国临终关怀事业的发展现状，探索出一种符合中国特色社会主义的临终关怀模式，才能促进我国临终关怀事业的发展，最大限度的满足社会对临终关怀的需求。在我国目前被承认的“PDS模式”与“施氏模式”，共同注重家庭临终关怀与社区临终关怀的结合，但近些年来家庭―社区―医护人员相结合的临终关怀模式兴起，在一定程度上缩小了临终关怀的内容范围，扩大了收治对象与志愿者的队伍，扩大了区域的覆盖面等，可以更好地适应社会发展的需要。但为了进一步探索更加完善的临终关怀模式，还需要未来全社会共同的努力。
3.2 建立健全政策与法律体系提供保障
首先，国家应该作为临终关怀事业发展的主体，组织国家、集体、社会团体和个人相结合。国家本身应该制定相关的政策为临终关怀事业提供专项资金支持，并由相关的机制来确保专款专用，明确管理监督责任，防止贪污滥用，违法必究；其次，由于我国人口众多，看病难、看病贵成为许多百姓的困难，因此应制定相关公费医疗报销制度、医疗保险制度、大病统筹制度来惠及病人；另外由于我国临床医务护理人员的素质有较大局限性，应该制定相应的政策对医生、护士、器械操作人员、管理人员的比例进行合理的分配，并对其资历进行考察，同时加强对其的管理教育；还需逐步建立健全对于临床护理人员培训制度和考核制度，尤其对其专业医疗护理知识、伦理知识、心理学知识、急救知识、仪器操作技能加强教育，并通过临终关怀执业医师考核标准进行录入。总之，国家的政策与法律体系应该确保临终关怀事业走向制度化与规范化，惠及范围应扩大，在具体的实施进程中，应建立一套严密的规章体系来确保各项目的规范化实施，比如是否对病人进行临终关怀护理，需要征询病人及其家属的意见，对于病人采用什么样的治疗方式，是否愿意放弃临终抢救等细则，需要签署知情同意书，以免出现不必要的医患纠纷。
3.3 增加临终关怀机构数量，优化其服务质量
目前我国临终关怀机构存在着数量少，区域分布不均匀，年龄与疾病谱局限性等现状，主要的临终关怀服务机构的形式有独立的临终关怀医院、在综合医院开设临终关怀病房、临终关怀的居家服务等，因此未来在临终关怀机构的设立中，应注意多元化。比如一是由民营资本或外资设立；二是由民政部门与福利院联手创立；三是整合卫生资源，由小医院专项成立临终关怀机构[8]，可以节约社会资源。另外，可以充分发挥社区卫生服务中心的作用，在已有全科医学治疗的基础上，可以在其中建立临终关怀中心，可以实现家庭关怀和社区关怀的结合[8]。
3.4 优化临终关怀医疗队伍
由于临终关怀是一门边缘叉学科，因此对于从事临终关怀的工作人员有着很高的要求。每位工作人员除了需要有精湛的医疗知识与技术外，还需要有极强的社会责任感，极高的社会道德要求，因此对于每个工作人员进行系统的专业培训显得尤为重要，建立相应的组织来对工作人员进行专业知识和死亡观教育是必不可少的。另外，还要加强不同临终关怀机构的学术研究，正如多伊尔博在“面向21世纪的临终关怀运动”的专题报告中指出：21世纪临终关怀的发展将在很大程度上依赖临终关怀工作者学术研究水平和对临终关怀学术研究的热心程度。临终关怀学能否发展成为一门学科，同样取决于从事临终关怀工作人员在学术领域的进展和成绩。因此，加强临终关怀的学科建设，促进国内外学术交流，互相借鉴经验，从而优化临终关怀医疗队伍素质。
4 小结
综上所述，在我国老龄化人口增多、青年流动人口增多、大量独生子女涌现的年代，临终关怀机构应时而生，并走在逐步探索的进程中，需要全社会共同的努力，通过全科医生、护士、社会工作者、心理专家、法律工作者、慈善家和志愿者等广大工作者的贡献，在中国特色社会主义伟大旗帜的引领下，临终关怀事业正在走上一条制度化、规范化、法制化的道路。美国德兰中心临终关怀计划主任乔安娜・林认为[9]：我们必须改变对待死亡的态度，是越来越多的人放弃人工呼吸机、心脏起搏器、血液透析和鼻饲等方法来维持朝不保夕的生命，应该采取安详平静的态度而不是恐慌和抵抗，使躯体处于一种相对舒适的状态来度过生命的最后时期。临终关怀机构体现了较多的人文关怀，全社会参与者将会有一种极强的社会荣誉感。我们应加强对临终关怀事业的探索研究，并在实践中逐步开展落实，促进临终关怀事业的发展。
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篇（6）
选择我院2009级涉外大专护理班，78人，年龄18—21岁，学生均已学完医学基础课程、计算机及文献检索。
2教学方法
2．1学习循证知识，培养循证意识在护理带教中，首先向护生介绍循证医学、EBN的概念、方法，使护生明确护理人员在临床护理实践中，不仅需要运用书本中学到的知识为患者服务，同时还可以根据文献报道、杂志、互联网或向专家咨询等其他途径获取证据，为患者提供最适合的个体化服务H。
2．2循证护理的实施在《护理学基础》课堂教学中选择部分内容进行循证护理教学和实践，如危重病人的护理。①提出循证问题。根据病例，详细描述危重病人生理和心理的变化，护生能够合理地利用医疗护理资源，结合临床医学知识掌握病例中患者现有的或潜在的不健康信息，确定护理问题。在此过程中，针对本章的教学实习要求，对危重病人病情急、变化快、护理难度大、工作任务繁重等提出循证问题。②寻找循证支持，获取最佳证据。在确定护理问题后。指导护生证据的获得可以通过国内外医学文献报道、知识网络服务台数据库等途径。
3评价方法
3．1学生的期末理论和技能操作成绩。
3．2问卷调查课程结束后采用笔者自制问卷对护生进行调查，调查内容包括获取信息的相关技能、自学能力、知识运用能力、学习兴趣、学习主动性和培养循证意识等。
4结论
4．1激发学生学习知识的兴趣将循证护理教学模式应用在《护理学基础》教学中，可以在一定程度上激发学生的学习兴趣，在解决问题的过程中对知识有更加全面、更加清晰的理解。教师可以根据教学内容的不同，提出各种各样的问题，学生为了解决问题，不断地查找资料、广泛阅读，在这一过程中，知识也得到了巩固，记忆更长久。EBN教学模式使学生们在获得知识的同时，更重要的是获得了终身学习的能力。
篇（7）
产科临床中，产前子痫是一种妊娠高血压疾病最严重的阶段，严重威胁母婴的生命安全，其临床表现为高血压、蛋白尿、水肿，进而发生抽搐、昏迷，甚至死亡。由此需要临床中积极预防妊娠高血压疾病，加强对产妇的护理，降低产前子痫发生率，提高规范子痫抢救能力，保证子痫产妇和婴儿的生命安全[1]。为此本文将对2010年3月～2011年3月我院收治的18例产前子痫患者进行有效的临床护理，护理效果较好，现将临床护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1临床资料 选自2010年3月～2011年3月，我院共收治的18例产前子痫产妇，年龄为21～25岁，平均年龄27.6±2.5岁，孕周35～39周，平均孕周37.2±0.5周。初产妇15例，经产妇3例，单胎妊娠14例，双胎妊娠4例，有13例产妇未做产前检查，5例未定期做产前检查，所有患者均全部治愈，1例胎儿死于宫内。
1.2治疗方法 对发生子痫的产妇，要有效的控制抽搐，及时纠正酸中毒以及缺氧。平稳血压，积极处理，必要时为保证产妇安全，及时终止妊娠，避免并发症的发生。
1.2.1临床中应用硫磺镁积极控制抽搐的发生，严重时需要进行静脉推注安定。
1.2.2应用5%碳酸氢钠静脉滴注，中和酸中毒，保持呼吸道通畅，并给予氧气支持。
1.2.3平稳血压，保持血压在140/90mmHg上下。
1.2.4必要时终止妊娠，所有患者均行剖宫术。
2 结果
18例患者剖宫产之后，血压恢复正常值，子痫症状消失，神志情况正常，临床护理效果较好。
3 讨论
3.1预防子痫护理 预防产妇产前子痫，需要必要的产前检查，产前检查可以及早发现产妇高血压等异常情况，如果延误治疗，可诱发产前子痫，危及母婴平安。本文研究中有13例产妇未做产前检查，5例未定期做产前检查，产妇不重视产前检查，使妊娠期诱发子痫，为此产前应做好预防子痫护理。
3.1.1做好产前子痫预防宣教，加强对产妇及家属进行高危疾病的卫生科普，尤其是对偏远医疗环境差地区的产妇进行宣传[2]。
3.1.2定期对产妇进行产前常规检查，包括检测血压、尿蛋白等，若检测出高血压，需要及时告知产妇及家属，使其重视妊娠期的高血压症状，并给予药物支持，注意日常饮食，每周定期进行检查。
3.1.3及早了解患者身体情况，对已有病史着重护理。对双胎妊娠产妇，以及羊水过多等现象进行针对性护理；若产妇主诉头晕、视线模糊，及早进行产前检查，早发现，早治疗，防止病情延伸发展。
3.1.4注意休息及营养支持，注意日常起居，保持睡眠治疗。同时加强产妇的营养支持，补充叶酸、蛋白质、铁、钙、多种维生素等营养，对预防妊娠高血压有积极的作用。
3.1.5增加护理人员对症状表征的观察能力。产前子痫先兆主要表现为：高血压、蛋白尿、水肿，产妇患者出现头痛、头晕、眼花、烦躁、呕吐、胸闷等症状，检测血压一般都在160/110mmhg左右。护理人员在观察产妇出现上述情况，需要控制病情发展，维持病情稳定，防止病情继续恶化，预防诱发产前子痫，必要时终止妊娠[3]。
3.2发生子痫的护理
3.2.1保持呼吸道通畅 产妇患者在产前子痫中会发生抽搐，为此在抽搐时，应保持患者呼吸道通畅，头偏向一侧，并用压舌板等器具固定舌头，不仅可以避免喉部分泌物或呕吐物引起窒息，还可以避免患者咬舌咬唇。
3.2.2给养支持 在静脉输液时，可进行给养支持，改善脑供血不足，预防胎儿宫内窒息。
3.2.3控制抽搐，进行药物综合护理 产妇产前发生子痫以抽搐表现为主，为此在临床中要控制抽搐。在综合护理中，给予产妇患者硫磺镁结合碳酸氢钠静脉滴注镇静药物治疗。硫磺镁是一种有效缓解痉挛的药物，具有改善胎盘的功能，增加子宫胎盘的血流量。碳酸氢钠不但具有解除痉挛抽搐的作用，还可以抑制大脑皮层、降低血液粘稠度，改善大脑微循环，兴奋呼吸中枢，减少呼吸道分泌物，起到镇静、肌肉松弛、抗惊厥的作用[4]。本文研究护理中，对产妇患者静脉推注硫磺镁积极控制抽搐，并结合静脉滴注5%碳酸氢钠，中和酸中毒。在给药进行综合护理中，需要注意用药量，防止出现药物毒性反应。医护人员在选用硫磺镁的时候，需要保持产妇体内有效浓度，通常滴注速度为1g/h，不超过2g/h，每天药用量15～20g。碳酸氢钠静脉滴注时浓度为5%。
3.2.4终止妊娠 子痫患者在护理中，若病情发展严重，为保障产妇患者的母婴安全，需要适时终止妊娠，迅速阻断病情恶化，解除病因。
3.2.5严密监护产妇 用药期间，严密观察检测产妇血压、脉搏、呼吸、尿量、体温等常规检测，必要时给予血尿等特殊检查，对脑溢血、肺水肿、急性肾功能衰竭等并发症及早发现，及早治疗。在终止妊娠时，严密观察母子生命体征，做好母子抢救工作准备。
综上所述，根据患者具体情况进行合理子痫健康宣教，减少并发症，预防子痫发生。对产前子痫，要控制抽搐，稳定病情，必要时及时终止妊娠。本文护理中，18例患者剖宫产之后，血压恢复正常值，子痫症状消失，神志情况正常，临床护理效果较好。
参 考 文 献
[1] 邵卫红，邵建芳，刘芸，黄红英，王丽，余晓燕.27例重度子痫前期并发胸腹水患者的观察与护理[J].中华护理杂志，2008，43(6)：541.
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中图分类号：R473 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2013）03（c）-0235-01
随着社会的进步，医疗事业的发展，临终护理受到了更多的关注，现已经成为护理学的一个重要内容。临终护理是指为临终病人及其家属提供包括医疗、护理、心理支持和社会帮助等方面的全面的照顾，旨在减轻病人的痛苦，甚至无痛苦地度过生命最后的时间，使其家属的身心健康得到维护和提高。临终病人的护理不仅需要医务人员的精心照护，也需要家庭与社会的共同参与，使临终病人能少一点痛苦离开人世。中国临终护理的发展与国外相比无论在发展时间还是发展的模式、性质都有很大的差别和距离。本文在查阅文献资料的基础上对国内外临终护理的现状进行比较，阐述如下，旨在对中国临终护理事业的发展提供借鉴。
1 国内外临终护理的起源与发展
1.1 国外临终护理的发展
临终护理起源于中世纪的西欧修道院和济贫院，那里为垂危濒死者提供精心的照料。现代较健全的临终关怀院是由西希里桑德斯傅士（Dr Damt Cieely Saunders）于1967年7月在英国伦敦创建的，名为圣克里斯多福临终关怀院（St christopher Hospice）[1]。之后，临终护理在很多国家与地区都得到响应与发展，如美国、日本能国家对临终护理都比较重视。
1.2 我国临终护理的发展
我国内地是在20世纪80年代才开始临终关怀的研究及相关临床实践工作。“临终关怀”的应用，也是开始1988年天津医学院临终关怀研究中心的建立。随着媒体的报道和社会的关注，越来越多的城市纷纷开展起来。其中，1992年在北京建立的松堂医院算是比较完善的一家临终关怀医院，也是我国第一家民办的临终关怀医院。临终护理不仅在医疗机构中有着显著的发展，在护理教育中也专门增设了临终护理的相关内容，让学生能更早地建立起临终护理的概念和认识。
2 国内外临终护理发展现状的比较
2.1 临终护理模式
2.1.1 我国临终护理模式
我国的临终关怀机构类型主要有：独立的临终关怀医院、综合医院的临终关怀病房、家庭式临终病房三种[2]。在我国，独立的临终关怀医院数量还很少，而且大多是都集中在发达地区。综合医院的临终关怀病房目前开展地比较多，因其有更多和更方便的医疗资源。家庭式临终病房是随着社区医院的发展而开展起来的，这种模式可以使病人不用远离家庭，能让其心理上得到更多的安慰。
2.1.2 国外临终护理模式
国外（以美国为例）的临终关怀机构类型主要有以社区为基础：提供居家照顾为主；以医院为基础：在医院内设有安宁病房或短期住院照顾；以医疗小组的方式：是独立于医院的临终关怀机构，是专门从事临终关怀而设立。在美国，由于社区护理的发展，他们的家庭临终护理更为普遍，并设有临终护理服务中心，有专门的医生和护士。
2.2 临终护理的性质
2.2.1 我国临终护理的性质
国外，临终关怀是以慈善为主[3]。如美国的临终病人一经接受临终关怀，其临终照料的费用可由医疗保险来支付。
2.2.2 我国临终护理的性质
我国目前的专门临终关怀机构皆为非盈利性，仅有提供临终关怀服务的综合性医疗机构为盈利性质[4]。但我国由于人口、社会发展程度等的原因，临终关怀的各种制度措施还不完善。接受临终关怀的病人的医药费大部分还是要由病人自己承担。
2.3 临终护理实施的时间
临终护理实施的时间：对于临终护理实施的时间，目前各国尚无统一的标准，在美国，估计只能存活6个月以内者，被认为是“终末，在日本以住院治疗至死亡平均17.5天天为标准[5]。我国没有一个具体的时间，是根据病人的情况适时地给予照护。
2.4 临终护理发展的规模
2.4.1 我国临终护理发展的规模
目前，我国大部分省份都已经开展了临终护理的临床实践。北京的朝阳门医院“临终关怀”病区有40余张床位，医护力量雄厚，是比较著名的临终关怀机构。上海的临终关怀机构现已经发展了几十家，在内地是比较有规模的。香港的临终关怀发展地比内地早，早在1982就已经开展起来，发展得也比较完善。但我国的临终关怀计划还很少，仅在2007年在深圳才启动了第一个。
2.4.2 国外（美国）临终护理发展的规模
美国在1974年建立了第一家临终关怀医院。如今，美国国家临终关怀组织（NHO）在50个州正在运行和计划之中的临终关怀计划超过3650个，在美国有54万病人及家属接受了这种服务。临终护理得到了比较广泛的发展。
3 我国临终护理的展望
我国由于经济发展的不平衡，传统思想的束缚，缺乏专业的临终护理人员等的原因，临终护理事业还不能很好的得到发展。但随着社会的发展，临终护理的发展是必然的趋势。临终护理能充分体现人道主义精神，也是物质与精神文明发展到一定阶段的社会必然需要[6]。针对我国临终护理存在的不足，希望在以下几方面能加快变化，促进发展：更新思想观念，改变传统思想的束缚；加快培养专业的临终医护人员，提供全面、专业的照护；健全临终护理的模式和制度，保障病人的权利；使临终护理能加入医保范围，有利于临终护理的普及。虽然我国的临终护理发展时间还不长，但随着社会各界的支持和努力，我国的临终护理事业必定能更加成熟和完善。
参考文献
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【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）10―0814―02
《基础护理技术》是护理专业的核心课程，同时也是护生从事临床护理工作的基础。课程说课是指授课教师在备课的基础上，向专家、评委或同行系统而概括地口头表述自己对某一门课程的理解、教学设计方案的思路及其理论依据，然后由同行、专家进行评议，共同研讨教育教学理论，达到相互交流、共同提高教学质量的一种教学研究形式[1]。 我校在“高等职业院校人才培养工作评估”中进行《基础护理技术》课程说课，并受到专家的好评。
1 课程定位
1.1 课程的性质与作用
本课程是护理专业核心课程，是护士执业资格考试的必考内容，也是学生从事临床护理工作的基础；该课程涵盖了临床护理工作中的常用基本技术，对学生职业能力培养起到主要支撑作用。
本课程为跨学期课程，分三学期讲授。在第一学期开课，使学生从专业学习的起始阶段便开始体验护士角色，熟悉护理工作流程，使其早期明确职业定位；同时为后续课程学习奠定基础。
1.2 课程目标
知识目标：掌握各项基础护理技术的目的、操作要点及注意事项，按照护理程序完成病人的基础护理工作，并对患者及家属进行针对性的健康教育。
技能目标：在临床护理过程中熟练运用注射、输液、吸氧等操作，正确处理医疗文件，规范书写护理文件，培养学生团队协作及操作动手能力。
素质目标：认识到护理工作必须以“病人”为中心，遵守职业道德，形成慎独意识和严谨细心的工作作风，培养学生沟通能力、敏锐的观察及应变能力、自主学习等综合职业能力。
2 课程内容选取与设计
按照病人就诊顺序（“门诊―入院―住院―出院”）对应的基础护理工作，将课程内容序化为10个学习情境，26项学习性工作任务。10个学习情境分别为：“门诊、急诊患者护理、护送患者入病区、迎接新患者、测量生命体征及建病历、满足患者舒适需求、实施治疗护理等，最后是出院患者护理”。总学时164，实践学时98，理论学时66，实践：理论=1.5：1，突出了实践教学。
3 教学方法手段
根据基护课程特点和护理职业岗位需求，以职业情境中的行动能力为目标，将教学方法由传统的以教师为主体的讲授法和演示法转变为以学生为主体的基于工作过程的“以行动为导向的教学模式”，其主要特点如下：一是强调把学习融入专业行动，强化了学生学习的职业性和实践性； 二是强调学生动机形成，学生成为学习的主体；三是强调师生、同学间互动交流、共同探讨。
本门课程授课中采用案例教学、任务驱动教学及角色扮演多种教学方法。例如在讲到“清洁卫生护理”时选择了这样一个临床案例：一名男性患者，入院前身患多疾，入院后生活不能自理且无家人陪伴。询问学生护士为该病人在清洁卫生方面做哪些护理工作？引导学生后总结出五项工作任务，而这五项是清洁卫生护理全部的学习内容。并且插入了自己护理该病人的照片逐项进行讲解，激发了学生的学习热情和职业情感。
4 课程考核评价
本课程考核采用多元评价方法，即由学生评价、专任教师及兼职教师评价组成。注重学生综合职业能力考核，将过程性评价与终结性评价有机结合，前者占60%，后者占40%。具体实施过程如下：
4.1 过程性评价。通过三学期体现，分别占20%。
4.2 终结性评价：在第三学期考核，由理论和技能综合考评组成，各占总成绩的20%。理论综合考核：在课程学习完毕考核全部内容，模拟护士执业资格考试形式完成；技能综合考评：为任务工单引领式考核，所有实训项目学习接受完成，小组学生在规定时间内完成一个完整的工作任务，并展示工作成果，考核过程邀请医院护理专家参与评价。
5 课程教学特色
5.1 构建了基于护理工作过程的任务驱动、项目导向式教学模式。以“患者从入院到出院的护理工作需求为主线”选择和序化了课程内容。涵盖了患者从门诊到出院基础护理的整个过程。
5.2 形成了基础护理技术学案。学案是教师依据学生的认知水平为指导学生主动学习而编制的学习方案，学生课前完成。学案特色如下：①设计过程以学生为主体。②学习内容重点突出，可操作性强。③新知识、新方法充分体现在学案内容中，突出实用性、前瞻性。
篇（10）
中图分类号：R48/R192.6 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2015）04-0011-03
The new way for training the community hospice care nurses from the narrative medicine view
LIU Yingyan
（Yingbo Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200125， China）
ABSTRACT Objective： To improve the emotional communication ability of the hospice care nurses in the community through the mode of the narrative medicine. Methods： Eleven hospice care nurses in the palliative care wards of the community hospice care department were selected for observation and interview. The clinical data were collected through listening to the patients’ narratives， individual palliative care plan， nurses’ diary， telling the mood stories and other methods. Results： The communication and empathy abilities of the hospice care nurses were improved， and their self value perception and career satisfaction were enhanced which reduced the obstacle of the mutual nurse-patient communication and provided the high quality nursing service. Conclusion： The narrative medicine offers the strong theoretical foundation of the humanistic accomplishment and emotional communication for the hospice care nurses， especially when they are facing the ethical conflicts， it can make the best choice considering the patient as the center， which makes the dying patients comfortably and quietly pass away and their family members get comfort and care.
KEY WORDS narrative medicine; hospice care; nurse-patient communication; nurse training
随着社会老龄化比例的持续提高，需要临终关怀服务的癌症末期患者群体数量不断扩大，临终关怀进入社区已是必然趋势[1]。临终关怀的照护理念体现了对患者的全方位照顾，面对临终患者及其家属产生的一系列心理、生理、精神和情感等方面的问题，需要一支经验丰富的多学科、多职业的工作组提供多样性、专业化的服务[2]。护士作为临终关怀的主要执行者，不仅要掌握专业的理论知识和技能，更需要具备丰富的心理知识和良好的沟通技巧[3]。
护患沟通不畅的主要因素是护士缺乏沟通技巧，缺乏对患者的情感关注。美国学者Charon[4]在2001年提出了叙事医学理论，把叙事医学定义为用叙事能力来实践的医学，即临床医生通过吸收、解释、回应患者的故事和困境，为其提供充满尊重、共情和生机的医疗照护。迎博社区卫生服务中心作为上海市舒缓疗护（临终关怀）实事工程是浦东新区惟一试点单位，2012年10月正式开始收治晚期肿瘤患者，在护理服务实践中学习借鉴叙事医学的相关理论，培养社区护士的叙事能力，使其能理解和回应患者的故事和困境，通过对具体个案的深入剖析，揭示出一般的规律和独特的意义[5]。藉此提高护士对患者的共情能力、职业精神、可信赖程度和对自己的工作情况反思，为晚期肿瘤患者及家属提供更为人性化的优质护理照护与心理支持。
对象与方法
研究对象
选择社区临终关怀科舒缓疗护病房护士11名，均为女性，年龄21～35岁，平均（27.64±4.63）岁;工作年限2～17年，平均（7.64±4.90）年;从事社区临终关怀工作时间2～24个月，平均（18.46±9.52）个月。11名护士中，本科4名，大专4名，中专3名;护师7名，护士4名。
方法
建立舒缓爱心家园
创建《舒缓爱心家园―亲善之家》护理团队，入住舒缓爱心家园的晚期肿瘤患者及家属都是爱心家园的成员。在爱心家园里，有温馨舒适、充满人文关爱的病房环境;有私密、温馨的谈心室让患者及家属可以尽情倾诉，缓解亲人离世后的哀伤。在宽敞舒适的关怀室里，家属有独立的空间与亲人告别。在病区一角打造“文萃轩”，放置有关生死教育、人文关怀、心理疏导等的文学书籍。播放的背景音乐舒缓放松，使病房温馨如家，心灵驿站的人生感悟、舒缓爱心家园的照片墙，使舒缓病房充满了人文情怀与关爱的氛围。
舒缓爱心家园个性化照顾计划
患者入院后由舒缓专职护士根据护理程序评估患者及其家庭情况，了解患者及其家庭的需求，内容包括患者自身对病情严重程度的了解、对治疗计划的需求、心中的遗愿、临终安排及对整个人生的总结。爱心家园个性化照顾计划不仅是让临终患者的生活质量得到保证，让人生更为圆满，更能让护士在与患者及家属的沟通中，从对方的角度和立场思考问题，了解患者真正的需求，并采用合理的方法协助解决问题。
倾听患者叙事与沟通
采用面对面沟通形式，护士深入病房观察、倾听患者叙事。聊天前，护士罗列谈话提纲，内容有入住舒缓病房后的生活体验、原因询问等，向患者说明个性化照顾计划的目的、内容和方法，承诺对所有个人资料保密，取得理解和同意，关心患者的饮食起居、身体状况，彼此之间建立信任关系。在聊天过程中，应用叙事医学的策略，认真倾听患者的故事、想象患者的境遇、理解他们的痛苦，并从故事中学习。每次谈话时间为30 min，同时记录当时的环境、气候、患者的非语言性表达（如语气、语调、神情、动作）等。从患者的故事中寻找生命的意义，提高护士对生死、疾苦的理解和认知。
护士日志
护士日志记录护理过程中患者的故事及护士的人文观察与反应，即护士通过为患者做治疗或护理，观察、倾听患者叙事，从中反思自己的行为及对患者的影响，当再次面对患者的时候，能想象患者的境遇、理解他们的痛苦、深入患者的内心世界，产生共情，彼此产生信任与关爱。
讲述心情故事
舒缓疗护病房的护士每天除了常规医疗交班，还有15 min进行小组讨论。护士把每天护理过程中观察到的细节、心理过程（包括家属的感受）进行互相交流，讨论如何针对不同个体与病情，合理应用语言、心理、情感、环境以及肢体语言等，达到沟通的最佳效果。同时还要从叙事的角度讲述自己的心情故事，表达自己的体会和感悟。
结果
护士的共情能力得到提高
通过倾听和观察患者疾苦，讲述患者故事，使护士学会换位思考，设身处地的为患者着想，并思考如何解除患者的苦痛，特别是面对伦理冲突时，能以患者为中心作出最佳的伦理选择。根据患者的个性化需求，满足患者的临终心愿，如晚期肝癌患者江某，一直被隐瞒病情，通过护士与患者及其妻子沟通后，了解了症结所在，最终妻子主动告知丈夫实情，患者释然后，心情变得开朗。
护士的沟通能力和综合能力有所提升
学会倾听与观察，让护士从情感上建立医者仁心的理念，进入患者的世界聆听、理解、感知患者的疾苦并引导患者主动倾诉，护患彼此产生信任与关爱。如1例肺癌晚期伴广泛转移的男性患者，脑内有多发缺血灶，记忆力严重退化，不能表达自己的想法和痛楚，但有时能清楚叫出护理他的护士的名字，因此在平时对他的护理中，护士会注意观察他的一举一动，多留意他的肢体语言及面部表情，给他最佳的照护。
1名护士在日志中写到：“作为1名舒缓护士，必须具备爱心、细心、耐心、用心、责任心”。爱心就是对护理工作的热爱;细心就是仔细观察每例患者的每个动作，它们会告诉我们很多患者的信息;耐心就是不厌其烦的倾听;用心就是竭尽全力去做每件事，关注每例患者的细节;责任心就是每名护士都必须具备的素质，即急患者之所急，想患者之所想。
讨论
临终关怀对协助患者回顾人生、完成心愿、找到生命的意义非常重要。面对死亡，怀有悲悯的心和善良、关爱、善解人意的人格，能给患者最大的帮助[7]。通过舒缓疗护个性化计划和护士日志可引起护士的反思，使临终患者能够安适、宁静离世，家属得到安慰和关怀，构建和谐社会。
提高护士的职业素养与综合能力是促进和谐护患关系良性循环的关键。叙事医学有助于让护士与患者交流时，能够思考患者的生命意义，理解他们的困难，使患者感受到护士的同情心，护士看到的不再是疾病，而是人。护士通过每日讲述心情故事，不断提升正能量，为临终患者提供优质的人性化照护。
以“患者为中心”的个性化整体护理渗透了人文精神的精髓，加强社区临终关怀护士的职业素养，提高沟通能力和技巧已是当务之急。将“叙事医学”的观念引入社区护士的叙事能力培养，将促进临终关怀事业的发展。
参考文献
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