农村合作医疗论文篇（1）

在本文中，病患在住院医疗服务中的高科技医疗服务利用行为是一个二分选择变量，对此，本文选择Probit模型来进行实证分析。已有文献研究表明，医疗卫生服务市场供给者的行为、消费者疾病特征、医疗保险介入都是影响医疗利用的重要因素[8]，因此，本文将病床密度、医生密度、医疗保险支付方式、信息不对称以及新农合住院给付结构等作为关键解释变量，从而考察新农合制度下高科技医疗服务利用的影响因素以及高科技医疗服务市场是否存在供给诱导需求现象。Xi包括了医疗服务市场竞争度(如病床密度和医生密度)、医疗保险支付方式、医患信息不对称、新农合的给付结构(包括补偿比例与封顶线)以及其他控制变量。由于二元响应模型的回归系数的经济解释比较困难，因此，估计各自变量的边际变化对选择概率的边际影响的偏效应对回归系数的解释更为合理[9]。

(二)变量选择

为了更加全面地考察新农合制度对农户高科技医疗服务设备利用行为的影响，在控制起付线、报销比例、封顶线等需求层面的制度因素的同时，本文还将供给者层面的因素纳入到实证分析框架中，以此讨论我国新农合制度下农户病患高科技医疗服务的利用是来自病患的道德风险还是来自医生的道德风险，从而为新农合政策的选择提供比较科学的实证依据。因此，本文选取了医生密度与病床密度、医患信息不对称、医疗保险支付方式、新农合制度给付结构、农民个人特征以及家庭社会经济特征等几个方面的变量。

1.医生密度与病床密度医生密度、病床密度测度了医疗市场的竞争程度，一般而言，随着市场竞争度的提高，造成每位医生所面对的病患减少，医生需通过诱导需求来维持其所得[10]。医生为了自身利益，可能会利用信息上的优势来给病患提供不适当的医疗服务且造成医疗市场失灵。

2.医疗保险支付方式理论假说认为，不同的偿付方式会对医疗服务供给者的行为产生不同的约束和激励作用，从而改变医生的治疗方式。一般而言，偿付方式主要分为按服务项目付费制和按病种付费制，按病种付费偿付制度相对于按服务项目付费方式而言能够形成对医务人员的内部激励机制，使得医院从诱导需求的激励转变为降低医疗成本的激励。在中国农村大部分地区，也已经有关于支付方式改革的试点，比如福建已经实行对新农合制度的支付方式按病种付费、总额预付等方式的试点。

3.医患信息不对称医患之间的信息不对称决定了诱导需求的程度。医生对于患者的诱导需求受到患者所掌握的病情以及相关的医疗知识的影响，两者呈现反向变动关系，即患者掌握的信息越多，医生的诱导需求量就越小；患者掌握的信息越少，医生就越能够实施诱导需求。本文参考Kenkel[11]的做法，选取了中国农村常见疾病高血压、尿毒症、心脏病等主要症状及其常规治疗作为农民医疗信息的掌握程度的了解，共计8大项29小项。如果农民答对则给+1分，若答错则0分，然后加权平均法得出综合得分。分值越大说明农民掌握的信息越多，医患之间信息不对称程度越小，其高科技医疗利用量也越少。

4.新农合给付结构医疗保险补偿水平越高，供给方更有动机和空间去诱导病患使用更多的高科技医疗服务。假说认为，补偿水平越高，高科技医疗服务利用的概率就会越高。给付结构包括起付线、报销比例和封顶线三个变量，其中起付线、报销比例均分为乡级、县级以及县外三个等级。但由于起付线与报销比例之间存在着共线性①，故只选择报销比例与封顶线。显然，报销比例越高，农民通过新农合报销得到的金额就越多，越能减轻农民的自付医疗费用，从而，农民对医疗价格的变动反应比较不敏感。因此，病患越容易受到医生的诱导，从而增加高科技医疗利用。同理，住院封顶线越高，则对于高额住院医疗费报销的比例也就更多，即农民获益越多，其越能接受更多的高科技医疗设备检查服务。

5.交通距离是指患者家到就诊医院的距离，衡量了病患的就医时间成本，反映了医疗服务的可及性。

6.农民家庭社会经济特征变量包括家庭年收入、农民的性别、年龄、婚姻状况、疾病严重程度和文化程度等。其中，疾病严重程度由通过询问病人在日常生活、工作以及身体三方面的疼痛程度所表示，分为“无”“轻度”“中度”“重度”“极度”五个等级，分别赋值0、1、2、3、4，然后加总(取值范围为0~12)。也就是，分值越大，疾病越严重。

(三)数据来源

本文所用数据来自于2012年7~8月对福建省13个样本县、25个乡镇(街道)、50个行政村(居委会)进行的实地调查，重点收集2011年患病农户的数据。本次调查采取分层整群随机抽样抽取样本农户。共发放问卷400份，剔除“2011年未患病”的农户样本69份后，回收有效患病农户问卷331份，其中，有110个患病农户仅发生了门诊治疗，其余221个则发生了住院医疗消费。由于目前新农合制度仍以“保大病”为主，故本文只分析农户病患住院期间高科技医疗服务的利用行为与影响因素。农户调查问卷包括农户家庭基本情况、农户就医行为以及常见疾病(高血压、心脏病、肾结石)医疗知识三部分内容，其中对农户家庭基本情况的调查包括：家庭人口结构、交通和医疗机构可及性、收入和支出情况。在对农户就医行为的考察中，询问了农户2011年的实际患病及就诊状况、疾病严重程度、就医过程中是否发生CT、X光或MRI等高科技检查等情况。同时，还询问了农户对高血压、心脏病及肾结石等常见疾病相关医疗知识的了解程度。主要变量描述如表1所示②。

二、实证结果分析与讨论

汇报了高科技医疗检查服务利用选择决策方程的回归结果。实证结果表明，伪拟合优度R2为0.1291，似然比统计量为100.7301，且在5%的统计水平上显著，这说明该模型总体拟合效果较好。最后一列反应了各变量对高科技医疗利用决策的边际效应大小。回归结果表明，“是否已婚”这一变量对患病农户高科技医疗利用选择行为的影响具有正向作用，且在10%的水平上具有统计显著性，在其他条件相同的情况下，平均而言，已婚人群比未婚人群发生高科技医疗服务利用的概率高11.56%。除此以外，年龄较大者、疾病严重者更容易发生高科技医疗利用，这说明，人们对健康风险具有很强的规避意愿。家庭年收入对生病农户选择高科技医疗利用消费的影响为正，这说明家庭收入状况较好的人在生病后更有可能选择高科技医疗服务治疗。回归结果表明，新农合住院补偿比例与封顶线对高科技医疗服务利用决策的影响为正，其中，住院封顶线对高科技医疗利用在1%的统计水平上具有显著为正的影响，这体现，报销水平越高，农户在就医时更倾向于利用高科技医疗设备检查。产生这一现象的原因可能是来自病患和医生双方的道德风险：一方面，当新农合住院补偿水平越高时，农户获得的预期收益越高，缓解了农户健康需求的预算约束，从而使其对医疗服务价格变动的敏感性降低，因此提高了使用高科技医疗服务的可能性；另一方面，由于病患本身医疗知识的缺乏，农户在就医时更多地信任医生为他们做出治疗选择，但在医患信息不对称的条件下，医生有能力诱导病人的医疗需求，提供尽可能多的服务、高科技医疗设备检查，从而导致参合农户利用高科技医疗服务的倾向性提高。边际效应结果表明，在其他情况相同的条件下，平均而言，住院封顶线每提高1万元，生病农户的高科技医疗服务利用概率将增加13.9%。本文最关心的是供给者诱导需求因素对参合农户高科技医疗服务利用选择行为的影响。实证结果显示，病床密度、医生密度以及新农合支付方式是否变革等变量对高科技医疗检查决策(如CT、MRI或X光等)利用具有较强的统计显著性影响。首先，作为市场竞争度的变量，病床密度和医生密度对生病农户高科技医疗服务利用的决策分别在10%与5%的统计水平上具有正的显著性作用。这表明，医疗卫生服务市场上病床密度和医生密度越高，市场竞争越激烈，生病农户会增加对高科技医疗服务利用的可能性。其原因可能在于：一方面，在患者自由选择医院和医生的环境下，当医疗卫生服务市场竞争越来越激烈时，医院为了提升医疗质量、吸引医生和病人，从而倾向于多提供可以提高医院品牌的各项设备，而且高科技医疗设备的使用与医疗质量的提升具有密切的关系[12]，因此，在医疗卫生市场竞争日趋激烈的环境下，医院之间的竞争常以非价格方式为主，其中最突出的形式就是医武竞争(medicalarmsrace)，最终导致高科技医疗服务量的扩张。另一方面，上世纪80年代，全国医疗卫生领域“放权让利”的改革造成农村医疗机构服务能力的薄弱，加上医患双方的信息严重不对称，医疗服务供给方为了减少医患纠纷，会进行“防御性治疗”，从而增加高科技医疗服务利用。更为重要的是，医疗卫生服务市场的竞争程度增加，致使单一医院或医生面临的病人数量减少，而医生具有医疗服务供给者和病人的人的双重角色，有能力因自身利益而诱导病人增加医疗需求，最终获得或维持其理想收入。而且，我国公立医院的偿付机制和医生的收入分配机制长期扭曲，让公立医院在医疗市场上自我盈利，鼓励医生从药品回扣、医疗检查等方面获取收益，于是，医生有动力诱发病人增加高科技医疗服务利用量。其次，新农合支付方式改革这一变量对高科技利用的影响在5%的统计水平上显著为负，这说明了相较于按项目付费的支付方式，按病种付费或总额预算制降低了医生提供高科技医疗利用的可能性，可能的原因是，新型农村合作医疗管理中心通过按病种付费或总额预算制将合作医疗基金的部分风险转移给医疗服务供给者，从而建立起一种风险共担机制，在这一机制下，医疗服务供给方会主动减少过度医疗服务成本以降低成本，从而建立起医疗机构的自我约束机制，最终达到控制费用的目的[13]。这体现了实施新农合支付方式改革的必要性。此外，医疗信息得分变量对病患就医时高科技医疗利用决策的影响为负，这说明病患掌握的医疗健康知识越多，其就医时利用高科技医疗服务的概率会降低，但不具有统计显著性。产生这一结果的可能原因在于两方面：一方面，在医疗领域中，医疗服务具有信息不对称、垄断等特殊性，而医生具有医疗服务供给者和病人人的双重角色，可以凭借其在医疗专业信息上的相对优势，影响病人对医疗服务的需求；另一方面，即使患者能获取各种健康信息，但是由于治疗效果的不确定，其仍然无法拥有完全的信息，也很难自行评估医疗质量的好坏。也就是说，在医疗服务利用决策上，患者的选择权其实是幻觉的甚至是没有选择权的，从这一角度而言，患者对高科技医疗服务利用决策的影响作用是有限的，边际效应结果也显示，农户医疗信息得分每增加1分，其高科技医疗服务利用率仅降低0.01%。交通距离反映的是农户就医的时间成本和获得医疗服务的可及性，回归结果表明，交通距离对生病农户的高科技医疗服务利用决策在10%统计水平上具有显著的正向作用，其原因可能是农村交通与交通工具的改善使农户外出就医的便利性增加，从而提高了农户的医疗服务利用概率。

农村合作医疗论文篇（2）

合作医疗制度是中国乃至世界的一项伟大创举?熏被联合国认为是发展中国家解决缺医少药的唯一典范。但是旧的合作医疗制度随着中国经济的发展以及人民生活水平的提高?熏越来越不能满足人民日益增长的物质文化生活的需要。从1993年党的十四届三中全会，到党的十七大，党中央、国务院非常重视合作医疗体系特别是农村医疗制度的建设问题?熏因此，建立和完善市场经济条件下新型的农村合作医疗制度已刻不容缓。

一、农村合作医疗制度的演变历程

传统农村合作医疗是由农民群众自发组织起来的，具有互助共济、共担风险的特点。它的发展大致经历了萌芽（抗日战争时期—1955年）、探索（1955—1966年）、发展（1966—1980年）、衰落（80年代）、重建（90年代）和新型农村合作医疗试点这6个时期。

1938年，陕甘宁边区因伤寒等疾病流行，政府应群众要求，建立了由大众合作社和保健药社投资并吸收团体和私人股金的医疗合作社，这一时期的合作社属于民办公助的医疗机构。1956年，全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》中规定，合作社对于因公负伤或因公致病的社员要负责医疗，并且要酌量给以劳动日作为补助，从而正式赋予集体介入农村社会成员疾病医疗的责任。从此，合作医疗便成为我国政府在农村实施医疗卫生工作的一项基本制度。1966年，同志发表了“合作医疗好”的指示，使农村合作医疗迅速发展并大面积普及。20世纪80年代中后期，农村实行经济体制改革，集体经济组织力量日渐薄弱，再加上政府没有及时给予引导和支持，合作医疗迅速走向衰落。1989年统计数据表明，继续坚持农村合作医疗的行政村仅占全国的4．8％。20世纪90年代，党中央和国务院再次肯定农村合作医疗，提出“稳步推行合作医疗保健制度”，并采取了一定的措施。到1997年农村合作医疗有了一定程度的恢复，覆盖率占全国行政村的17％，农村居民参加合作医疗的比率为9．6％。2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出了“逐步建立新型农村合作医疗制度”，并确定了“到2010年，新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民”的目标。

二、新型农村合作医疗制度与传统合作医疗制度的比较

新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。它是我国21世纪初进行试点的新型农村合作医疗制度，相对传统的合作医疗，被称之为“新型”农村合作医疗，目前已经在全国30个省、自治区、直辖市的310个县（市）进行试点。

新型农村合作医疗制度不是对原有合作医疗模式的简单重复，而是各地根据经济形势和当地具体情况，在原有的基础上进行再创造，使之更加完善，更加适应当地农村居民对医疗保障的需求。新型农村合作医疗制度与传统合作医疗制度相比较，其特点主要表现在?押

第一，合作医疗资金来源以政府出资为主。试点初期，每个参加合作医疗的农民出资10元，再由中央和地方财政为其出资20元。从2006年起，每个参加合作医疗的农民出资额不变，仍为10元，中央和地方财政出资增加到40元，这样每个农民的筹资额增加到50元。第二，采取由农户自由选择到不同定点医院就诊的方法，打破了一些地方医疗单位的垄断经营，通过农民的选择促进了医院改进医疗质量和服务态度。第三，实行合作医疗与医疗救助相结合的办法，既保证了医疗救助工作的落实，又扩大了贫困农民参加合作医疗，享受医疗共济的机会。第四，各地在试点中，探索制定了适合当地情况的“起付线”、“封顶线”、“个人账户”等基本可行的医疗补贴报销制度，既保证了大病统筹，又照顾到扩大受益面。第五，合作医疗资金在县级以上政府部门的监督下，采取管办分离、封闭运行、计算机管理、公开透明等办法，有利于防止挪用、套取、侵占合作医疗资金的倾向。

三、新型农村合作医疗制度存在的问题

（一）制度设计存在缺陷

一项政策若让所有参合的农民都能受益，农民才可能继续支持这项工作，才能继续参保。但如果说参加了合作医疗，三年五年都不能受益，农民可能就没有什么积极性。从制度设计来看?熏新农合制度设计者认为农村最大的问题是因大病致贫?熏因而把预防保健、医疗、小病和大病全切开?熏只立足于大病保险。在农村的现实生活中，真正影响农民整体健康水平的是诸如糖尿病、心脑血管病等这类慢性疾病，但在病种范围制度设计中却少了影响农民最多的常见病和多发病，从而导致农民的实际受益面只能是少数发生大病的小部分群体。

（二）农村医疗服务水平滞后

根据《意见》的规定，新型合作医疗是定点医院看病，对于社会盈利性医院，就意味着定点医院将会对农村医疗市场形成垄断。而事实也确实如此，在试点的调查中表明，农民的就医渠道受到限制，只有到规定的医疗机构就诊才能得到报销。没有了竞争，医疗市场的服务得不到提高，医疗价格得不到调整，而这有可能会大大降低新型农村合作医疗制度成功的概率。

新型农村合作医疗制度虽然引导农民小病小治，大病大治，但有些农村乡镇的医疗水平跟不上新制度，使新型农村合作医疗无法开展。乡镇卫生院的手术，起付线低，报销比例高，在县里和市里医院做手术，起付线高，报销比例低。但现在的问题是有些乡镇卫生院几乎处于半瘫痪状况，房屋简陋，设备陈旧落后且超期服役。同时，医护人员工资少待遇低，越差的地方越没人去，越没人去，越没病人，最终导致恶性循环。

（三）参保人员存在逆向选择倾向

新型农村合作医疗制度在实施过程中，由于要贯彻自愿性原则，它所面临的最大问题就是参保人员存在逆向选择问题。很显然，老、弱、病、残者自然都愿意参加合作医疗，因为他们受益的几率高。但是，他们收入通常较低，缴费能力有限。年轻健康者收入较高，支付能力强，但是其受益可能性较低，因而参加意愿低。任其自由选择的结果必然是大量健康者不愿意参加，而参加者多为体弱多病者，甚至在实际中还出现“许多家庭只为家庭中的年老体弱者支付参加合作医疗的资金”。而作为理性人，农民最关心的是能否从新型农村合作医疗中受益，最关心以大病为主的新型农村合作医疗政策能否给自己带来实惠。

四、完善新型农村合作医疗制度的建议

十七大报告强调健康是人全面发展的基础，关系千家万户幸福。要坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点，强化政府责任和投入、鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

（一）建立以常见病和多发病为主的补偿机制

新型农村合作医疗制度的宗旨是解决农民因患大病致贫的危机，但是这个宗旨遭到了很多学者的质疑，因为现在的很多大病动辄花费几万元或几十万元，过分追求大病补助超过了新型农村合作医疗资金的实际补偿能力。这不但不能解决问题，反而可能因为受益面过小而流失其他农民参加，所以新型农村合作医疗制度宗旨的准确定位应是，“为广大参合农民提供广覆盖的、经常性的、最基本的医疗保障，缓解因病对农民造成的经济负担”。甚至更现实的说，能先解决多少问题就解决多少（至于花费很多的大病，应由医疗救助等相关措施来共同解决）。这样，改革新型农村合作医疗制度的补偿取向就应该以常见病和多发病为主，提高常见病和多发病的补助比率，扩大受益面。学术界一般认为补助资金的封顶线以农民人均纯收入的3～5倍为宜，这样才能达到收益面和受益强度的大体均衡，得到大部分农民的长期支持。

（二）深化农村医疗体制改革

十七大报告指出：“加强农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务体系建设，深化公立医院改革。建立国家基本药物制度，保证群众基本用药。”若要使农民享受到服务质量好、服务价格低廉的新型农村合作医疗，就要有一个与之相适应的农村医疗卫生服务体系。这就要求在药品流通、医务人员管理、医疗机构监管方面作出相应改革，这才给新型农村合作医疗的发展创造良好的环境。

1．改革药品流通渠道

为了保证农民得到安全、廉价的药品，可以实行药品集中招标采购，一方面，既保证了药品的安全、有效，又降低了药品价格，减轻了农民负担，使农民通过新型农村合作医疗看得起病吃得起药；另一方面，加强了农村药品供应网络建设，鼓励药品连锁企业向农村发展和延伸，对乡村医疗卫生机构和药店实行集中配送，不收管理费。这样既减少了购销环节，又防止了伪劣药品流入农村，确保了农民的用药安全。当然，政府也要制定鼓励政策，支持药品生产、销售企业生产供应低成本、低价格、疗效确定的基本药物。要指定新型农村合作医疗基本药物目录，实行药品价格公示，加大农民群众的监督力度。

2．加强医务人员管理

由于我国农村具有高素质的医疗技术人才严重短缺，因此，加强农村医疗卫生队伍建设，提高农村医疗卫生人员整体素质是农村医疗卫生改革的主要任务之一。具体可以采取以下措施?押改善农村医疗卫生人才的工作、生活条件，对长期从事基层医疗卫生工作的医疗技术人员的工资待遇和职称晋升给予政策倾斜；鼓励卫生技术人才面向基层，面向农村，吸引大、中专毕业生到农村医疗卫生机构就业，对志愿到农村基层医疗卫生机构工作的毕业生，采取提前定级和提高工资标准的优惠政策；建立城市卫生技术人员向农村流动的激励机制，把下派人员的工作业绩作为任用考核、职称评定和工资待遇调整的一项重要依据；加强在职人员业务学习与培训，以政府提供经费为主，鼓励在职医疗卫生人员参加医学专业的学历教育。为调动农村医疗卫生人员学习深造的积极性，可以把学习成果作为聘任、职务晋升和职业注册的必要条件。

3．强化医疗机构监管

新型农村合作医疗试点后，对医疗机构的监管是头等大事，因为医疗机构的收益与医药费直接相关，医疗机构追求利益的动机可能会造成医疗资源的浪费。政府应当在加强对定点医疗机构经常性监督和指导的同时，还要从“费用低廉、质量优良、手续方便、群众赞誉”等方面设立评价指标体系，对定点医疗机构进行综合评价，对违反新型合作医疗制度规定，乱开药、乱检查、乱收费，服务质量和服务态度差的定点医院和医生提出“警告”甚至取消定点资格或执业资格。评价结果定期向社会公布，让农民明白消费，让合作医疗资金合理使用，为新型农村合作医疗制度的正常运行提供优质的“平台”。

（三）建议实行强制性合作医疗制度

在新型合作医疗筹资问题上，已消除了多年来的政策障碍，《意见》中规定：“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。新型合作医疗已经具有社会医疗保险的特征，但农民参加新型合作医疗还是采用自愿的方式。在市场经济条件下，增加了逆向选择的可能，增加了筹集个人合作医疗投保费用的收集成本。所以，实行强制性合作医疗制度应是新型农村合作医疗制度治理的主要内容之一。在具体操作过程中，筹资的标准可以设计出多套方案，以便增加农民可供选择的空间。可保障的对象可以是一户，或是一个自然村等。

参考文献：

[1]梁琪，徐创洲，王彦．不同主体视角下的新型农村合作医疗问题分析[J]．陕西农业科学，2007，（4）：117－118．

[2]李朝峰，胡兵，赵海强．我国农村健康保障制度的回顾与发展[J]．中国初级卫生保健，2006，（1）．

[3]张雪峰．农村基本医疗保障制度问题研究[J]．理论探索，2005，（1）：90．

农村合作医疗论文篇（3）

经济落后地区是我国农村人口比重较大，农民因病致贫和因病返贫问题较严重的地区，理应成为新型合作医疗开展的重点。但自21303年新型农村合作医疗试点工作开展以来，在一些经济水平较低的中西部地区，农民的参保率及对合作医疗的满意程度都较低。因此分析经济落后地区在开展农村合作医疗中存在的问题，积极探寻解决办法具有重要的意义。

一、农户的低收入与高需要的矛盾

这次新型农村合作医疗采取了个人、集体和政府多方筹资的方式，农民个人每年只需缴纳10元的参保金。尽管从绝对数上看，l0元的参保金数额并不大，但对于部分贫困地区的农民来说缴纳起来仍存在一定困难。到2005年底，我国尚有2365万农村贫困人口，年均收人不足人民币683元，连基本的温饱问题都没有解决，如何支付医疗合作的费用?而这部分贫困人口大都处于生产和生活条件都很恶劣的地区，患上各种疾病的可能性也较高。同时较低的收入水平使他们抵御风险的能力极低，稍有病痛就会影响正常生活，他们希望通过合作医疗实现风险的分担，得到一定程度的保障。并且，对贫困者而言，劳动力是其赖以为生和养家的最重要的资本。因此，争取获得基本的医疗保健、增强体质和劳动能力，是他们增加收入、减少贫困的一个合乎逻辑的选择。据调查，农户对新型合作医疗的参保意愿与经济状况之间呈“u”形关系，即经济较发达和较贫困地区的农民对合作医疗的积极性较高，而人均纯收入处于中等水平的农户对合作医疗的发展没什么热情。如在年均纯收人高达4500元的上海市新春村和年均纯收入只有475元的河北省小云大村，农户对发展合作医疗的支持率都高达9o％以上。虽然如此，但构成有效需求必须既有购买意愿又有购买能力，对于贫困地区的农民来说，是有合作医疗的意愿却无能力，无法形成对合作医疗的有效需求，使得参保率始终很低。而保险讲求的是大数法则，通过扩大风险池来分散风险，参保率越高，风险池越大，基金抗风险的能力就越强，能够提供的保障水平就越高，就可以吸引更多的农民参加，形成良性循环。反之，合作医疗能提供的保障就很有限。因此，寻求新的筹资方式，为贫困农民提供更多的参予合作医疗的机会是在经济落后地区实现广泛的农村合作医疗的途径。:

二、集体和政府的支持有限

农村合作医疗论文篇（4）

1.新型农村合作医疗试点取得的成效

1.1农民的医疗负担有所减轻，因病致贫、因病返贫的情况有所缓解。

按照新农合制度的规定，参合农民患病后在乡镇卫生院住院治疗可以得到至少40%以上的医疗费用补偿，而且，这一补偿比例还在不断提高，在2005-2006年度将提高到50%以上。因此，从理论上看，今后农民患大病住院只需要自负少部分的医疗费用，而大部分医疗费用由新农合负担，这一补偿标准已快接近城市职工基本医疗保险的补偿水平。2003、2004和2005年三个年度，大理州弥渡县参合农民平均每次住院得到的医疗费用补偿额分别是358元、406元和429元，呈现逐年增长的趋势。

1.2农民的健康意识和自我保健意识开始增强，潜在的医疗卫生需求逐步释放出来。

开展新农合之前，由于医疗费用高、收入水平低，因此很多农民都是“小病扛，大病挨，重病才往医院抬”。开展新农合以后，农民的看病意识和自我保健意识明显增强。在大理州弥渡县，2003-2004年度全县参合农民的门诊量是54694人次，2004-2005年度上升为70675人次，增长了29.2%；2003-2004年度全县参合农民的住院数是5163人次，2004-2005年度上升为9003人次，增长了74.4%。在宾川县，实行的是门诊费用的20%减免报销制度，参合农民的门诊就诊需求量更是快速上升。

1.3新农合推动了农村卫生事业的发展。

新农合对农村卫生事业的推动作用，首先，表现在整个农村医疗市场的扩大和卫生业务收入的迅速增长，这为农村卫生事业的稳定发展奠定了坚实的基础。其次，农村乡村卫生系统的服务条件、药品供应和监管等卫生供给状况也得到了明显改善。如弥渡的苴力镇、宾川的州城镇等卫生院在开展新农合以前医院设备落后、从没做过手术，在开展新农合后，通过国债资金加上地方补助及自筹资金，每个乡镇都增加了至少50万元以上的卫生投资，改善了医疗卫生条件，医院的业务收入大幅度增长。另外，新农合的开展还优化了农村卫生结构，促进了县乡村之间卫生资源的合理分工，提高了各级医疗资源的使用效率，初步形成了“小病不出村，大病不出乡，重病才需到县上”的局面。

2.新型农村合作医疗发展中存在的问题

新农合的启动和发展是一件复杂的系统工程，其运转和作用发挥涉及到参合农民、医疗单位、卫生主管部门及各级政府等多方面的关系协调。存在的问题主要有：

2.1新农合的筹资成本高，办公经费得不到保证，影响了卫生部门的积极性。

目前，新农合筹资成本很高。据测算，筹得每位参合农民10元医疗基金的成本在1.5~2.5元之间。并且，筹资期间也很长，部分乡镇的筹资仍然需要长达1~2个月的动员才能达到80%以上的参合率。在新农合的运行管理上，大理州在首年安排了40多名专职管理人员，办公经费也基本到位。但在后续发展中，由于贫困县财政困难，办公经费难以足额落实，只好由卫生部门承担运行费用。高昂的筹资成本和运行成本，已在一定程度上影响了卫生部门继续开展新农合的积极性。

2.2医疗费用补偿标准还不够科学，变动频繁。

大理州在试点四年多的时间里，住院费用的补偿比例调整了三次以上，合管办对基金的管理缺乏必要的专业技能，由此造成基金沉淀比率波动大，影响了制度的稳定性和农民的信任。如弥渡县在2003~2004年度，家庭帐户基金沉淀额是174.7万元，沉淀比率高达73.1%；住院基金沉淀额为296万元，沉淀比率是62.8%，新农合基金的平均沉淀率为65.4%。如此高的资金沉淀率严重影响了参合农民的受益面和受益程度，也不符合新农合基金“以收定支”的管理原则。2004~2005年度在下调了家庭账户基金比例、提高住院补偿比例后，新农合基金平均沉淀率才迅速下降为20.5%。

2.3对卫生服务行为的监管力度不够，医药费用上涨过快。基金管理上存在漏洞，影响了参合农民和村级卫生所的积极性。

医疗机构以药养医的现象仍然严重，医院诱使参合农民住院、小病大治、开高价药、自费药等不规范行为依然普遍。医药费用的上涨，部分抵消了新农合制度在减轻农民医疗负担方面的作用。此外，由于报销手续繁多和宣传不到位，很多农民在申请住院报销时本可以按40%报销，但因为没有带身份证或其它证件，便只能按照20%的门诊比例报销了。一些乡镇报账点，由于管理人员较少往往会导致门诊减免资金不能及时下拨，造成卫生所因流动资金不足严重缺医少药，影响了农民看病，造成不良的影响；由于没有法律的约束，致使新农合的效果受到影响。

3.完善新型农村合作医疗制度的法律对策

3.1探索创新机制，降低新农合的筹资成本。

针对当前新农合筹资难、成本高的问题，可尝试采用报销资金预缴存和村卫生所包片制度。经过四年多的全面宣传，新农合政策已基本深入人心，筹资时可不再采用这种高成本的方式，而采用预缴存和包片相结合的制度。对于当年发生疾病报销医疗费用的农民，在自愿的基础上，用报销所得的部分费用预缴次年的参保资金。对于未参保的农民，委托各村卫生所包片宣传发动和代收参保资金，合管办向代办点支付一定比例的手续费。因为村级卫生机构与农民群众较熟悉，有利于降低筹资成本及调动村级医务人员的参合积极性，进而形成卫生部门与参合农民之间的一种良性互动机制。

3.2加强医疗基金的运行管理，落实管理经费。

新农合最终能不能让农民得到实惠，关键在于医疗基金的运行管理。建议从以下途径解决新农合的办公经费问题：通过法律法规强制规定，各地财政必须按照参合农民人头数核定人员编制和拨给办公经费，办公经费不能到位的不予下拨中央及省的新农合配套金，并对主要责任人实行严惩。对于财政确实困难的贫困县，由财政部门按照一定的标准下拨专项新农合管理经费，以确保贫困县新农合工作的正常管理。

3.3强化卫生服务行为监管，严格控制医药费用上涨，保护新农合成果。

由各地医改办或卫生局统一建立新农合医疗监督委员会，定期到各地审查定点医院对参合农民采取的医疗方案或医生开具的处方单，重点审查药品的选择和用药量、大型设备检查的必要性、新特药和自费项目的控制情况、是否存在诱导性住院、药品价格执行情况等，对违规医疗单位和个人实行从重处罚，追究法律责任。

3.4科学确定门诊、住院费用补偿标准，监控医疗基金运行。

新农合制度要逐步稳定医疗费用的补偿标准，避免频繁变动。补偿标准以“量入为出”原则为指导，通过科学测算来确定。当前，一些试点县在补偿标准的确定上有些保守，同时在基金的使用上也存在一定的“惜赔”现象，导致当年医疗基金过多沉淀。对于连年沉淀的资金，一定要加强监控，防止贪污、挪用。建议将沉淀资金计提为风险准备金，用于平衡以后年度可能出现的财务亏空，同时要适当提高补偿比例，保证在一个较长的时期内实现医疗基金的收支平衡。

参考文献：

[1]卫生部、财政部、农业部．关于建立新型农村合作医疗制度的意见．国务院公报．2003年6月．

农村合作医疗论文篇（5）

二、新型农村合作医疗制度绩效评价的主要内容

已有研究对新型农村合作医疗制度绩效进行了多方面的评价，参考世界卫生组织在《2000年世界卫生报告》中提出的卫生系统的3个目标，国内研究都紧紧围绕新农合促进农民健康、增强卫生系统的反应性及疾病风险共担三个方面展开。

1．基本实现了促进农民健康的预期目标。新农合制度目标的根本价值取向是促进农民健康。Lei＆Lin(2009)、Chen＆Jin(2010)研究结果显示，并未发现新农合显著提高了参合农民(儿童)的健康［9－10］;吴联灿、申曙光(2010)，范涛、曹乾、蒋露露(2011)基于CHNS数据，采用倍差法考察了新农合对中国农民健康的影响，研究发现新农合参合对农民健康自评具有一定积极影响，但效率不高，影响有限。程令国、张晔(2012)使用中国老年健康影响因素跟踪调查(CLHLS)的2005年和2008年两期数据分析新农合的制度绩效。［11］研究发现:新农合显著提高了参合者的健康水平，提高了其医疗服务利用率，降低了参合者的自付比例，但实际医疗支出和大病支出发生率并未显著下降。潘杰、雷晓燕、刘国恩(2013)通过实证研究，证实了医疗保险制度可以促进参保居民健康水平的提高，尤其对弱势群体具有相对更大的优势作用，这为进一步完善中国医疗保障制度提供了实证证据。［12］以上众多文献研究结果显示新农合改善了农民的健康水平，且具有统计学意义，但改善程度有限，预期目标较低，应根据农户实际情况与需要对制度进行再创新。(李立清，2008)［13］

2．增强了卫生系统的反应性。目前直接地研究新农合对医疗卫生机构的反应性的影响的文献较少，李燕凌、李立清(2009)［14］对新农合农村卫生资源利用绩效进行了实证分析。农户参合行为研究的重点主要包括农户的参合满意度研究、农户的参合意愿研究以及农户参合的持续性研究。鉴于各地区经济社会发展水平及新农合制度的差异，农民对新农合的满意度亦有所不同:刘近安等(2008)对山东省威海市农民参合的满意度进行调研就发现该市农民对新农合的满意率较高，达到73.2%;周旭亮、石绍宾(2009)对山东省9个县(市)、河北省和江苏省各1个县(市)的新农合费用报销制度的满意度进行了分析，研究显示参合者对新农合费用报销制度的满意度水平远低于对新农合制度的整体满意度水平，成为阻碍提高新农合整体满意度水平的主要因素之一。“人人参合”是新农合制度的重要目标之一，欠发达地区作为国家的经济弱势群体，其新农合制度的健康运行更是整个新农合健康持续发展的必然要求。新农合在促进就医、改善农村卫生条件和农民健康状况等方面已初见成效，农民对新农合满意度也逐年上升，这无疑为继续推行新农合奠定了良好的基础，但新农合的福利性还未充分体现，这将是未来新农合制度发展的重点(赵蔚蔚、于长永、乐章，2012)。所谓参与意愿是指人们自觉自愿地加入其中，常常通过参与行为来进行测量和把握。方黎明、顾昕(2006)提出，影响农民参加新农合与否的关键因素不是支付能力，而是参与意愿。并且，实际的参与行为有时并非完全由意愿驱使，它还要受制于外力的影响，因此，参与行为与参与意愿之间也并不完全对等(杨文选、杨艳，2007)。“高”参与率并不一定意味着“强”参与意愿，“弱”参与意愿背后的“高”参与率必定耗费了其他代价，譬如新农合过程中的行政动员不仅效果不持久，还需耗费大量的人力、物力、财力。由此可见，参合意愿才是以农民自愿参加为原则的新农合制度可持续发展的关键性因素(周尚武、姚为付、曾映雪等，2010)。截至目前，已有很多专家学者对农民的参合意愿及其影响因素进行了研究，研究结果显示新农合意愿的主要影响因素大致如下:农户的经济水平和健康状况、对新型农村合作医疗的认知程度、对新农合制度及其医疗服务的满意度、对政府的信任程度等。部分地方政府强制要求以家庭为单位参加新农合可以避免让疾病风险较高的老年人和小孩参合而青壮年不参合的情况，在一定程度克服了参合人群的逆向选择问题(蒋远胜、宋青锋、韩诚，2009)。为了克服新农合“逆向选择”问题，朱信凯、彭廷军(2009)提出通过“柠檬定价”，依据风险，分类设计合约组合，并建立一套激励相容机制的解决方案。［15］在新农合可持续发展研究方面，中国人民大学农业与农村发展学院课题组(2005)提出，鉴于我国现阶段“政府能力”和“民众能力”与“能力密集型”制度要求存在差距的具体国情，中国农村基本医疗保障制度可持续发展的总体性思路只能是:构筑“能力密集型”农村合作医疗制度“自动运行”机制，建设“广义”农村医疗保障体系。［16］李立清(2012)运用全国五省2207个农户的调查数据，研究发现中西部地区新农合制度试点10年来，有62.17%的农户选择了持续参合，从根本上保证了新农合制度的稳定性及其健康持续发展，同时还提出了具体措施以化解农户退出新农合的风险。［17］

3．建成了一定水平的疾病风险共担机制。实现与农户“疾病风险共担”、解决农户“因病致(返)贫”风险是新农合建立初期赋予其最主要的制度任务。就该任务的完成而言，目前的新农合制度究竟分担了农户多大程度的疾病风险，使多少农户免于“因病致贫”等问题已经引起学术界的广泛关注。彭芳等(2004)，崔欣等(2005)，郑建中、孙焱(2006)，罗力等(2006)借鉴流行病学中的相对危险度的概念和方法，其研究结果均显示:相较非贫困家庭，贫困家庭承受更高的疾病经济风险;高疾病经济风险集中在少数家庭;不同机构的疾病家庭疾病经济风险差别较大。依此，可以明确农村居民疾病风险的分布，并在此基础上明确新农合的补偿模式与工作重点。而从相关调查来看，随着新农合的开展，该制度对缓解因病致(返)贫发挥了一定作用。贺晓娟等(2012)通过比较2004年、2006年、2009年新型农村合作医疗补偿前后的因病致贫率(PI)，对我国新农合实施后缓解因病致贫的效果进行了分析，研究认为，尽管新农合对缓解因病致(返)贫发挥了一定作用，但并未达到理论上的预期效果。［18－19］

三、新型农村合作医疗制度绩效评价的主要方法

1．定性研究成果。目前，对于新农合制度绩效分析和评价的定性研究主要集中在以下几个方面:一是借鉴制度经济学和管理学相关分析的基础上，结合我国城乡二元结构的具体国情，从制度与管理层面对新农合绩效进行了分析和评价。二是从农民的主观感受和制度实施的客观效果两个层面分析新农合的实施效果。新农合的主观感受主要包括农民参合意愿、对新农合制度及医疗服务的满意度、农民对新农合的福利认同及满意度等方面;新农合的客观效果主要包括新农合的覆盖面、受益人次、医疗服务利用率、因病致(返)贫缓解程度等方面。三是基于农村社会保障制度设计的初衷，对新农合制度的公平性进行分析。关于新农合公平性现状的研究，国内外学者主要集中在筹资、受益、服务利用以及健康结果等4个方面(周贤君、李立清，2013)。［20］四是从医疗保险的行业特征入手，针对新农合发展中存在的主要问题，分析新农合绩效不理想的原因，最终提出政策性建议。方黎明、顾昕(2006)，朱信凯、彭廷军(2009)深入剖析了新农合由于自愿性原则而产生的“逆向选择”问题，并提出采用“社区费率”或者“柠檬定价”才是符合当前国情的解决办法。封进、李珍珍(2009)则指出采用强制性是新农合作为一项社会医疗保险持续发展的趋势。［21］

2．定量研究成果。研究方法不同绩效评价结果就不同，因此研究方法的选择尤为重要。在定量研究方面，研究方法颇多，主要包括多元统计分析法、德尔菲法、综合指数法、因子分析法、聚类分析法、Logistic模型法、Probit模型法、倍差法、倾向得分匹配法、顾客满意度模型法、DEA等。李颖琰、王禄生、杜进林等(2005)以Donabedian的结构、过程、结果架构，建立了由1个综合目标指标、3个二级指标、12个三级指标、41个四级初始指标组成的四层次(目标层、准则层、结果层和指标层)评价指标体系。而后，王银发(2009)基于HAC-CP相关理论，同样以结构、过程、结果架构建立了与李颖琰等相类似的包含47项初始指标的四层次新农合绩效评价指标体系。2008年，我国卫生部基于科学性、核心性、可比性等指标选择原则，确定了包含非贫困人口参合率、贫困人口参合率、基金到位率等10项指标对新农合运行情况进行快速评价。孙波(2009)基于平衡记分卡理论，构建了以财务、参合农民、内部流程、学习与成长的思维结构为框架的新农合绩效评价指标体系，并用其对威海市新农合绩效进行了实证分析。蒋雯静(2011)基于我国新农合发展的具体实际，建立了包含疾病控制、卫生保健、医疗服务、卫生设施与人员以及成本费用五个方面在内，36个具体指标的卫生系统绩效评价指标体系，并对我国各地区卫生系统绩效进行了评价。倍差法是政策分析中广为应用的一种计量经济方法，用于估计一项政策给政策作用对象带来的净影响。PSM方法和倍差法同样适用于非随机数据资料分析，应用此方法可以排除样本的选择性偏倚和混杂偏倚。有不少学者运用这两种方法实证分析了新农合对农民健康、就医行为及医疗服务利用率的影响，如范涛等，胡静，张柠，齐良书(2011)运用倍差法实证分析了新农合对健康、就医行为及医疗服务的影响;李燕凌、李立清(2009)利用PSM法对新农合卫生资源利用绩效进行了研究;吴联灿、申曙光(2010)，苏春红、田坤忠(2012)基于CHNS数据，采用倍差法和PSM相结合的方法对新农合对农民健康的影响进行了实证分析。徐雅丽、李亚青、吴联灿(2011)提出因病致贫作为新农合制度的重要目标，认为对新农合缓解因病致贫的效果进行科学有效的评价是必不可少的。他们将衡量金融风险的思想引入新农合的政策实践中，将农民的因病致贫看作一种风险加以防范，建立了新农合缓解因病致贫效果指数，并利用广东省五个地区微观调研数据，对这一评价指标进行了实证检验，同时为完善该地新农合制度提供了建议。

农村合作医疗论文篇（6）

（一）农民筹资负担逐年上升

安徽省新农合人均筹资额及筹资总额虽然逐年上升，但农民在参合过程中所承担的筹资压力却没有降低。2009年安徽省每位参合农民所要缴纳的参合费用为每年20元／人，占同年安徽省农民人均纯收入的0．44％，到2012年，农民的个人筹资额上升至每人每年50元，占同年安徽省农民人均纯收入的0．7％。由此可见，在新农合的发展过程中，虽然新农合的筹资标准由2010年的150元／年上升到2013年340元／年，但是农民个人的筹资额占其纯收入的比重也在上升。

（二）集体筹资的能力及意愿差

我国新农合规定，新农合筹资主体有农民个人、集体扶持、政府资助三部分构成，其中集体经济组织部分规定是有条件的乡村集体经济组织应对本地新农合给予适当扶持。安徽省2010年至2013年新农合筹资构成中，集体筹资负担为零。各个地方的集体经济发展的水平不同，这也就决定了各地集体经济组织对新农合筹资的支持有无和支持水平的高低。我国各地的集体经济组织的发展情况，自减免农业税以后是非常不足的，因为，农业税减免，就意味着集体经济来自“三提五统”等的收入没有了，再加上政府对农民的各项收费也更加规范化，这样大多数乡镇集体经济组织如果不发展其他经济，也就没有收入来源，在这种情况下，即便集体经济组织有意愿投资新型农村合作医疗，也没有能力进行相应的资金投入。集体经济组织对新农合投资的意愿也比较差。基于以上的原因，中央规定“在新农合筹资构成中集体经济组织也要发挥作用”的要求就很难实现。

（三）政府财政补助结构欠佳

1．中央财政补助乏力

我国社会保障支出责任一直是以地方财政负担为主，这种传统的支出格局即便在我国1994年实行分税制后仍没有改变。因为自我国1994年实行分税制后，财政收入明显呈现出向中央政府集中的趋势，地方政府的财政收入相对就有下降的趋势，在这种前提下，中央政府在新农合筹资中，其应承担的责任也就更多。但实践中，中央政府对新农合的补助占新农合总筹资额的比例却偏低。中央财政补助占总筹资额的比例还不足50％，在中央政府的财政能力增强的情况下，其也应在新农合筹资中承担更多的责任，实践中，中央财政补助在新农合中承担的经济责任与其财政能力远远不符，也就会导致新农合的筹资水平和补偿水平比较低，同时，中央财政补助的乏力，也无法激励地方政府推广新型农村合作医疗。

2．省级财政补助乏力

从以上分析可以看出，新农合筹资中，中央政府补助乏力，集体筹资的能力及意愿差，在这种前提下，地方政府的财政补助对于新农合筹资机制的发展至关重要，安徽省财政对新农合的支持虽然每年都在增长，但与农民个人筹资额、县镇的财政补助额相比，其增长额度并不大，与此相对应的省财政补助占总筹资比例却从2010年、2011年的30％下降至2012年的28％，2013年的27％。新农合筹资总额每年都有所提高，在中央政府补助乏力、省级财政补助比例下降的情况下，在现行筹资机制下，新农合的筹资压力只能转向农民和县（区）财政。县级政府的财政，自税费改革后，其收入也只能以保运转为特征，也就无能力和意愿拿出更多的补助投资于新农合，在这种情况下农民和县镇对新农合的筹资积极性很难提高，新农合的筹资机制也很难得到良性发展，最终会影响到新农合的健康和可持续发展。

（四）基金沉淀比较严重

安徽省新农合基金分为风险基金和统筹基金两大类。新农合基金使用的原则是“以收定支、收支平衡、略有节余”，基金节余率的合适比例为5％～10％。在卫生部与财政部2007年的《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》中，要求各地把新型农村合作医疗基金的结余率控制在15％以下，安徽省基金节余率近年来都在20％以上。理论上资金的剩余可以提高新农合的抗风险能力，但如果新农合基金剩余过多，新农合所带来的好处农民也就无法享受到，这种情况如果长期存在，农民对新农合的信任也就会大大降低，从而新农合制度也就很难得到可持续性的发展。

二、新型农村合作医疗筹资困境的原因分析

（一）新农合筹资制度缺乏立法保障

目前的新农合制度还没有法制化，其发展模式是政府依靠行政手段推动实施的，即依靠政策作为发展的模式，所以其规范化的程度并不高。制度只有做到规范化、制度化，才能真正保障农民利益。但新型农村合作医疗制度要真正具有保障农民利益的实力，必须且首要解决的问题就是该制度的筹资。解决新农合的筹资而且要使这种筹资机制规范化以保障其顺利实施，最有效的方式就是通过新农合立法。其一，新农合制度自2000年实施以来，一直都是依靠政策来推行，而政策与法律相比较，又缺乏连续性和严肃性。因此，实践中，新农合制度自2002年试点以来，一直处于频繁的调整之中，因为该制度一直处于不成熟的状态中，导致该政策也一直不断地在更改，当初推行新农合政策，农民本就心存顾虑，该制度实施过程中，又频繁地修改，这更加使得农民怀疑新农合政策的可持续性。其二，新农合政策从试点到后来的推广和实施是依靠行政手段，在制定规范新农合政策的文件过程中，并没有严格的将宪法或法律作为依据，绝大部分都是依据新农合的相关政策制度。所以导致新农合的筹资问题、基金管理问题、补偿问题等都缺乏相应的法律依据。由于新农合制度没有法律化，在推行该制度的过程中，对各级政府等相关人员就不会有强制力，特别是新农合制度中产生的筹资问题，就无法通过合法化的强制手段来解决。

（二）政府缺乏对健康权的深度认识

健康权是公民的一项基本人权，要实现该基本人权，首先公民自身要对实现健康权这项权利予以足够重视并积极主动争取，其次国家要为实现公民健康权尽相应的基本义务。我国政府为实现公民的健康权已经承担了一定的基本责任，比如在新型农村合作医疗政策中，政府在该政策的筹资机制中多承担政府补助责任。国家义务的多寡决定着公民健康权的实现程度。因此，要保障农民健康权的实现就需要国家对新农合进行积极的干预和协助。但是，目前新农合资金的补助标准仅仅由政府的决策和政策的考量决定，所以新农合制度的筹资规划和相应的约束机制也就没有可预期性。既然实现农民健康权是政府的基本责任，那么为实现政府财政补助资金的稳定、可预期的增长机制，应通过新农合立法来确定政府在新农合制度中的出资责任。

（三）目前新农合规范性文件内容抽象概括

首先，“现行的新农合制度只是一些规范性文件，其具有较强的适应性和灵活性的优势，现行文件只是规定了一些抽象性和概括性的内容：比如新农合的概念、目的、原则、组织管理等”。同时，新农合制度实践中证明一些新农合规范性文件的内容并不科学，不具有很强的使用意义。其次，目前的新农合文件大多是在新农合实施初期制定的，新农合制度经过多年的实施，表明这些文件当初制定时并没有一定的实践基础，同时也缺乏足够的经验。最后，目前新农合的规范性文件在制定时虽然规定了各级政府的筹资金额，但对各级政府的筹资标准只是硬性规定，制定者在制定这些文件时并没有考虑到新农合筹资的标准和水平是动态发展的。另外，现行的规范性文件的制定部门并没有实质意义上的立法权，因此，其制定的规范性文件中规定的新农合资金的筹集方式，特别是个人筹资部分也就不能上升到法律的层面，新农合的筹资在实践中也就无相应的法律依据，新农合只能依靠行政手段来获得资金来源。

（四）管理机构对新农合基金的不平衡

使用实践中为了维持新农合的持续发展，管理机构将新农合资金留在账面上，以保证新农合基金不出现赤字，管理机构对医疗费用的补偿采取审慎的态度，来保证新农合基金账面上有资金，也便于其向上级机构交差，但是这种“基金睡觉”问题却不会使参加新农合的农民获得更多利益，同时也导致基金的不平衡使用。安徽省新农合基金分为风险基金和统筹基金两大类。安徽省管理机构如果有意识地将大量资金准备用于住院补偿，也会导致“基金睡觉”。安徽省近年来新农合基金支出中住院支出占基金总支出的比率都在75％以上，说明管理机构有意识地将大量资金准备用于住院补偿。新农合制度对门诊费用的补偿划定有起付线，农民小病医疗支出高于此起付线才会得到补偿。如果农民患小病的医疗支出没有达到门诊费用的补偿起付线，农民也就不可能获得医疗补偿。农民一年可能接受多次小病医疗，这些小病医疗支出累计额会比较高，但是由于新农合制度规定门诊费用不累计，农民也不会得到医疗补偿。即便农民患小病的医疗支出略高于起付线，高出部分得到的补偿也不高。结果是农民每次医疗支出都不会得到补偿或者得到补偿的数量也比较少，这样，农民实际的医疗纯自费支出不会因为参加新农合而得到显著减少。这是导致安徽省新农合基金沉淀严重的主要原因，即门诊基金预算额与实际报账支付额都比较低。

三、新型农村合作医疗筹资问题的法律对策好的制度

需要法律的支持与保障。作为农民的医疗保障制度，我国新农合制度发展至今已经基本完善，但其还没有上升到法律层面。笔者拟对新农合筹资立法提出以下建议：

（一）确立保障参合农民权益的立法原则新型农村合作医疗应先立法保护参加新农合农民的利益，农民要参与立法过程，立法对农民权利保护的内容要真正开放、透明，以最大限度地保障立法农民的利益。首先，立法机关要积极推进公众参与和参加新农合的农民参与新农合立法；其次，立法应注重广大农民的需求，保障科学立法；再次，新型农村合作医疗的立法重点内容应是新农合如何管理、新农合如何筹资、新农合对参合农民如何补偿等。同时，为了确保参合农民的权利，新农合应立法明确规定参合农民的权利，如参合农民应享有参与权、知情权、监督权等权利以及实现这些权利的途径。只有将过去新型农村合作医疗制度中强烈的行政标准退色，新农合的法律法规才能成为具有社会本位特征的“社会法”，才能切实保障农民的权利。

（二）构建统一的新型农村合作医疗法律体系

“目前，涉及到新型农村合作医疗的法律有《社会保险法》，该法律规定，公民的基本保险由职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三部分构成。”《社会保险法》对公民基本保险的规定具有很强的概括性和很高的统筹性，根本没有对新农合制度作出具体的规定。新型农村合作医疗制度与其他社会保险相比，有其特殊性，也有明显的不同，比如新农合制度的运行模式、管理体制等方面因为具有其特殊性，所以与其他社会保险有明显不同。基于以上原因，我国在制定统一的保险法律体系时，可以将《社会保险法》确立为调整社会保险法律关系的基本法，国务院应另行制定《新型农村合作医疗管理条例》，规定新农合制度的具体内容。我国农村地域辽阔，各个地区经济发展状况也不尽相同，在制定新农合法律时，如果不考虑到各地的经济发展不一致，对全国各地区采取统一的标准，有失法律的公正性，所以，在制定统一的法律体系时，可以允许各地根据实际情况，制定相应的地方性法规规章。这样，就形成了我国新农合制度完整的法律体系，即《社会保险法》作为基本法，统领着整个新农合法律体系，该法律体系的主体是由国务院制定的《新型农村合作医疗管理条例》，该法律体系的补充部分为地方人大和地方政府制定的法规、规章。

（三）建立科学合理的筹资法律制度

1．规定新农合资金的来源及构成

新农合立法仍需坚持农民个人缴费、集体扶持和政府资助三方相结合的原则，同时应立法明确以下几点：第一，立法明确新农合出资的法定主体。根据新农合的筹资原则，其出资的法定主体应规定为政府、集体组织和农民个人三方，同时为了扩大基金的资金来源，可以鼓励其他社会组织、个人向新农合基金捐助资金。第二，立法明确出资主体的出资比例。中央、省、市、县等各级政府所应承担的比例应在立法中确定，同时，为确保政府出资的稳定增长，立法应规定政府的出资应随着社会经济的增长而增加，即建立出资主体的出资增长机制。第三，建立科学的捐助制度。为了拓宽筹资渠道，扩大新农合的资金来源，应制定相应的激励措施，引导、鼓励社会组织和个人自愿捐助新农合。“立法还应规定政府和个人在新农合筹资的合理比例，明确政府和个人在新农合筹资中的责任。政府应在新农合筹资中承担主要责任，参合农民筹资占重要地位，要适度降低参合农民的筹资负担。”

2．建立筹资动态增长机制

新农合的筹资水平应是动态的、增长的，不是一成不变的，因为社会经济也在发展，所以政府应该建立新农合筹资的动态增长机制，该增长机制应与社会和经济的发展，以及基本医疗需求相适应相协调，这样的机制应以政府补贴为主，同时参加人也要合理负担。要保障这种机制的长期性和稳定性，必须立法明确规定这种机制。政府要科学确定新农合的筹资标准，即应由当地的经济发展水平确定，同时其筹资水平要随着当地经济发展水平作出适时的调整。为使新农合增资的条件和周期科学化和透明化，也应立法明确界定新农合增资的条件和周期，并建立一个民主、透明和以科学为基础的信息披露制度。

农村合作医疗论文篇（7）

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度①。可持续发展是指经济、社会、资源和环境保护协调发展②。本文认为，新型农村合作医疗制度可持续发展，是指新型农村合作医疗制度持续有效地运行，在实施过程中不断发展完善，具有延续性、持久性、稳定性。

(二)新型农村合作医疗制度可持续发展的影响因素

有学者认为，公平性、效率性、以人为本是新型农村合作医疗制度可持续发展的三大核心要件［1］。笔者认为，从制度本身出发，影响这一制度可持续发展主要有以下因素。

1．制度的科学性与公平性。制度本身是否科学、公平影响着它的可持续性。新型农村合作医疗制度的科学性在于，符合我国国情和农村发展实际，遵循经济社会和社会保险的发展规律。它的公平性在于，既能保障最大多数农民的利益，又能重点保障农村中境况最差者的利益。

2．制度的效果。新型农村合作医疗制度实施的效果需从三方面考量:一是它减轻了农民的医疗负担，农民获得了满意的医疗服务，提高了健康水平。二是它使各级医疗机构从中受益，在一定程度上促进了我国医疗机构，尤其是乡镇和村级医疗机构的均衡发展;三是它使各级政府的财政负担适度，优化了政府的职能，促进了国家医疗保障事业的发展。

3．制度的保障。制度的保障主要有政策和法律。比较而言，制度的法律保障比政策保障更具有强制性、稳定性和持久性。政策可能因领导人的改变而改变，也可能朝令夕改，违反者承担的主要是纪律责任。法律则比较稳定，制定、修改或废止遵循严格的程序，违反者要承担法律责任。传统农村合作医疗制度短命的启示是，新型农村合作医疗制度可持续发展应以法律保障，以法律之治代替政策之治。

二、新型农村合作医疗制度可持续发展存在的问题及其成因———以安徽省濉溪县为例

安徽省淮北市下辖濉溪县、相山区、杜集区、烈山区。2006年1月，濉溪县开展新型农村合作医疗试点。2007年1月，淮北市辖三区以“市级统筹”的方式全面启动新型农村合作医疗，将所辖三个区新型农村合作医疗工作集中统一到市级管理和经办。2010年全市一县三区统一补偿方案、统一补偿标准。下面从筹资来源与用途、住院补偿起付线与补偿比例这两个维度，考察濉溪县新型农村合作医疗制度可持续发展存在的主要问题及其成因。根据调研资料，结合文中所附图表，濉溪县新型农村合作医疗制度可持续发展主要存在以下问题。

(一)新型农村合作医疗筹资问题

新型农村合作医疗筹资的科学性与公平性要求:应根据各地农民的收入和各级政府的财政收入状况依法确定各自出资数额;农民应承担较小的出资责任，政府应承担主要出资责任;各级政府应根据事权与财权相称的原则分担出资责任。当前农民与政府之间的出资责任，各级政府之间的出资责任，主要是上级政府———通常以政府文件的形式———来确定各自的出资数额，各自的出资比例不固定，其科学依据和公平性也没有说明。从表1可以看出，2011－2013年，农民的缴费比例在逐年提高，而安徽省和濉溪县政府的出资比例在逐年下降。可以预见，在自愿参加的情况下，随着农民缴费数额的提高，不少农民可能会不参加新型农村合作医疗，这势必会影响合作医疗资金的稳定性与可持续性。

(二)新型农村合作医疗补偿问题

新型农村合作医疗的补偿，既要关注受益程度，又要兼顾受益范围。在每年合作医疗基金总额特定的情况下，受益程度与受益范围之间成反比关系:受益程度越高，受益范围越小。从表2、表3、表4可以看出，住院起付线以上的报销比例在逐年提高，但Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类医院的最低起付线连续两年提高，就反映了这一矛盾。新型农村合作医疗制度若不能在重点保障大病的同时，兼顾保障小病，科学合理平衡受益程度与受益范围之间的关系，势必影响参合农民的积极性，进而影响这一制度的可持续发展。

(三)参合农民工的医疗补偿问题

从附图可见，每年新型农村合作医疗基金的90%中，有20%的基金用于门诊统筹。《淮北市2011年度新型农村合作医疗门诊统筹实施方案》规定，门诊统筹基金只能用于参合病人在乡(镇)、村两级定点医疗机构发生的普通门诊费用的补偿，在市(县)级、市外以及市内非定点医疗机构就诊的门诊费用不予补偿。对于常年在外务工的农民工而言，他们大多丧失了门诊补偿的机会。这种不公平的制度设计，不仅影响了农民工参合的积极性，而且损害了参合农民工的权益。

(四)自愿原则与强制问题

新型农村合作医疗制度遵循自愿参加原则。现实情况是，淮北市每年与三区一县签署筹资目标责任书，规定各区县参合农民人数和参合率。濉溪县把任务分解到各乡镇，各乡镇把任务分解到各村，并定目标、定进度、定人员、定责任。上级政府把目标任务完成情况，作为考核下级政府官员和村干部的依据。因此，是否参加新型农村合作医疗，对农民而言是自愿的，但对官员和村干部而言却是强制的。基于政绩考核的压力，官员和村干部会想方设法让农民缴费。2013年濉溪县参合率达100%③，即是例证。问题是一旦没有政治动员和行政高压措施，参合率又如何保证?

(五)新型农村合作医疗监管问题

新型农村合作医疗监管的重点应是医疗基金和医疗机构。课题组对濉溪县6个镇12个村的120户农民的访谈调查发现，濉溪县新型农村合作医疗管理中心、定点医疗机构和村委会未严格执行三级定期公示制度，99%的参合农民不知基金收支情况，95%的参合农民不知监督举报电话，93%的行政村没有公示本村参合农民获得补偿情况。基金监管公开透明度差，侵害了参合农民的知情权和监督权。濉溪县卫生局和新型农村合作医疗管理中心对民营医疗机构、乡镇卫生院的监管薄弱，对村卫生室的监管缺失，对定点医疗机构的监督检查和考核结果，尤其是处罚结果，没有向社会公布，影响了参合农民的就医选择。濉溪县新型农村合作医疗可持续发展存在以上问题，其原因是多方面的:一是制度的科学性、公平性不够;二是在制度效果方面，没有把农民满意作为根本标准;三是政策之治，无法律保障。

三、新型农村合作医疗制度可持续发展的法治思考

政策之治的实质是一种人治［2］，而法律之治是法治的基本标志［3］70。我国《社会保险法》第24条规定，“国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。”2010年卫生部向国务院报送了《新农合管理条例》的送审稿，目前仍在审议。我们期盼《新农合管理条例》早日出台，以法律之治代替政策之治，让新型农村合作医疗制度运行进入法制化轨道，保障新型农村合作医疗制度可持续发展。笔者认为，制定《新农合管理条例》，应坚持法治的基本理念，破解影响这一制度可持续发展的主要问题。

(一)坚持科学、民主的立法理念

科学立法要求国务院深入农村广泛调研，弄清“什么农村，什么问题”(贺雪峰语)，《新农合管理条例》应符合我国国情，尤其是农村发展实际。我国城乡发展不平衡，东部、中部、西部的农村发展也不平衡，新型农村合作医疗制度在很多方面不能“一刀切”。例如，新型农村合作医疗基金的地方筹资，发达地区的农村，有省、市、县(区)、乡(镇)四级政府财政和村集体的补助。而落后地区的农村，仅有省、市、县(区)两级或三级财政支持。民主立法要求国务院向社会公布《新农合管理条例》草案，广泛征求社会各界、尤其是农民和农民工的意见和建议，让农民参与立法，听取农民的意见和建议，把农民的正当利益诉求法律化。

(二)坚持人权保障和权力制约的理念

现代法治文明的真谛所在，就是要以法律界定和制约国家权力，以法律确认和保障公民的各种权利［4］77。《新农合管理条例》的制度设计，应坚持人权保障的理念和权力制约的理念。尊重和保障人权是法治的精髓和真谛。社会保障权是公民的一项基本权利，提供社会保障是国家的一项基本义务。我国《宪法》第45条赋予了公民社会保障权。实施新型农村合作医疗制度，是落实农民医疗保障权的具体举措。“制度正义的本质内容是权利义务的合理分配和有效实现。”［5］125因此，制定《新农合管理条例》，应合理分配权利与义务。第一，赋予参合农民以下权利:1)参加医疗保险的权利;2)享受医疗保险待遇的权利;3)对医疗基金的筹集与使用情况知情和监督的权利;4)对政府机关、医疗机构及其工作人员拥有批评建议、投诉举报和监督的权利;5)对医疗保险待遇争议提讼的权利。第二，规定政府以下义务:1)出资的义务;2)监管的义务;3)信息公开的义务;4)接受监督的义务。第三，规定定点医疗机构以下义务:1)信息公开的义务;2)信息告知的义务;3)接受监督的义务。第四，也是必不可少的，明确规定政府、医疗机构及其工作人员的违法责任。“历史的经验证明，权力作为一种支配的、控制的、管理的力量，一旦可以不受限制地运用，往往会出现无限扩张的异化倾向，导致政治腐败和专横。”［6］447党的十报告指出，“让人民监督权力，让权力在阳光下运行”。政府在新型农村合作医疗制度中起主导和关键作用，很大程度上决定着这一制度的成败。一方面，政府拥有财政分配权、合作医疗基金和医疗机构监管权等重大权力。另一方面，政府会出现预算分配不公，缺位错位，权力寻租等权力失控或异化情形。因此，《新农合管理条例》应作如下规定:第一，各级人民代表大会常务委员会每年听取和审议本级人民政府对新型农村合作医疗保险基金的收支、管理以及监督检查情况的专项工作报告，并进行执法检查。第二，财政部门、审计机关按照各自职责，对新型农村合作医疗基金的收支、管理情况实施监督，并向社会公开检查和审计结果。第三，新型农村合作医疗管理机构与经办机构分开，建立有效的管理与经办制约机制。

(三)坚持社会保险法的基本原则

根据新型农村合作医疗制度实际运行情况和《社会保险法》规定，新型农村合作医疗制度具有社会保险法的法律性质。制定《新农合管理条例》，应与社会保险法一致［7］，遵循社会保险法的基本原则，如保障水平与经济发展水平相适应、权利义务相对应、公平与效率相统一、社会互济，同时还应坚持强制性原则与保险基金征用法定原则［8］81。

1．强制性原则。新型农村合作医疗制度的强制性原则要求:农民必须依法参加医疗保险;政府必须依法组织、引导、支持新型农村合作医疗;医疗机构必须依法提供医疗服务。新型农村合作医疗制度一直实行自愿原则。之所以实行自愿原则，我想一是这一制度刚实施时还不成熟，客观需要在实践中探索完善;二是担心地方政府借收取农民合作医疗费之机，搭车乱收费，增加农民负担;三是担心强制收取农村五保户、贫困户等困难群体的医保费，会加剧社会矛盾。现在新型农村合作医疗制度已实施了10多年，在全国的实践中日益发展完善。新型农村合作医疗制度由自愿性参保调整为强制性参保已经成为理论界的共识。笔者认为，当前实行强制性原则的条件和时机已经成熟。这主要基于以下理由:第一，它深受农民欢迎，具有广泛的民意基础，2012年全国参合人数达8．05亿，参合率98%④，即是很好的说明。第二，根据各地农民的收入水平，依法科学合理确定农民医保缴费标准。可以探索设置低、中、高不同的缴费档次，低缴费低补偿，高缴费高补偿，让农民自愿选择参保档次，这样即使低收入农民也能参加医保。第三，坚持行政公开原则，每年依法向社会公布农民缴费的数额，畅通投诉举报渠道，加大违法处罚力度，可以避免违法收费问题。第四，对于农村的低保家庭成员、五保户和其他经济困难家庭人员，可以通过医疗救助制度，减免医保缴费。坚持强制性原则具有重要价值。一是可以有效解决“逆向选择”和“道德风险”问题。课题组在调研中发现，身体状况越差的农民，越愿意参加医保，身体状况越好的农民，越不愿意参加医保。医疗机构为了私利，往往为参合农民开“大处方”、“过度治疗”。实行强制性原则，可有效解决以上问题。二是可以降低政府的筹资成本，有效解决政府的筹资难问题。也可以解决政府逆向筹资问题，以及下级政府虚报参保人数套取上级政府财政资金问题。最后，也是最重要的，强制性原则可以确保新型农村合作医疗基金的可预期性、稳定性、可持续性。

2．保险基金征用法定原则。保险基金征用法定是指新型农村合作医疗基金的征收法定，用途法定。新型农村合作医疗基金中农民缴纳的数额、各级政府补贴的数额、各自所占总额的比例等，应依法定的权限、法定的程序确定。新型农村合作医疗基金管理机构和经办机构应按照法律规定的用途对基金进行妥善管理和使用。基金违法征收，违法支出，都要承担法律责任。

(四)立法应重点处理的四个问题

1．医疗机构监管问题。有学者认为，现行新型农村合作医疗的制度设计将医疗费用控制的重点放在了患者道德风险方面，期望通过起付线和封顶线等制度来降低医疗资源耗费，这可能是一个方向性的错误，因为医生才是一切医疗费用虚高的策源地［9］。笔者认为，《新农合管理条例》应强化对医疗机构的监管。一是因为医疗机构具有“经济人”的属性，即理性、自私，追求自身利益最大化，如药品和服务价格虚高、开“大处方”、“过度治疗”。二是大型医疗机构在医疗服务市场具有垄断性，参合农民在定点医疗机构就医，更加剧了它的垄断性。典型的表现是大医院人满为患，医疗费用高。三是医患双方信息不对称，医疗机构拥有信息优势，患者处于信息劣势。

2．农民工医疗保险问题。农民工的医疗保险是一个不容忽视的问题。2012年我国农民工总数超过2．6亿⑤。《新农合管理条例》应保证外出农民工享有与留守农民同等的医疗保险待遇，应规定参合农民工跨市跨省就医享受市内省内同类医院补偿标准。在新型农村合作医疗不能跨省报销的情况下，应允许农民工返乡时依法报销医疗费，避免农民工患病时被迫返乡就医，造成劳民伤财。

农村合作医疗论文篇（8）

在国际上一般有3种定义：一是在临床诊断和治疗上属于重症疾病；二是在特定时期内，家庭卫生支出超过原来所界定阈值；三是家庭用于医疗卫生的个人现金支出超过其可支配收入一定比例。世界卫生组织（WHO）在《2000年世界卫生报告》中提出，当一个家庭的卫生总支出占其稳定收入（扣除生存必需品支出）的比例达到或超过40%，可认为该家庭发生了灾难性卫生支出。

1.2国内外大病保险的病种范围

在大病保险覆盖的病种范围上，各国虽然各不相同，但均是按照其经济、社会发展水平和财政收入状况研究确定覆盖范围。最初开展重大疾病保险的南非，将心脏病发作、恶性肿瘤、脑中风和冠状动脉搭桥作为四大核心疾病，约占申报案例的70%~90%。英国、加拿大、澳大利亚、美国、新加坡和马来西亚等国的重大疾病商业保险的覆盖范围虽各不相同，但前六位主要的重大疾病多为：急性心肌梗死、恶性肿瘤、中风、冠状动脉搭桥、肾功能衰竭和主要器官移植。对于新农合框架内的大病医疗保障制度，不少研究均认为发展新农合大病保险应科学选择覆盖的病种。孙梅等通过实际数据测算，认为国家卫生部提出的20类大病并不适合作为试点，建议优先选择疾病诊断明确、效果可控的常见病和多发病，如白内障、子宫肌瘤和阑尾炎等。孙纽云等通过测算提出开展大病保险可以优先选择的60种疾病。王海立通过总结山东省实施大病医保试点工作的经验，提出应逐步扩大保障的病种范围，将耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肾病综合征等纳入保障范围。本研究在分析病种情况的基础上，对按费用补偿的情况进行了分析

2研究结果

本研究对浙江省某市开展大病保险的情况进行了现场调研。该市在2014年正式开展了大病保险按费用补偿。2014年该市参合农民43.6万人，2012年农村人均纯收入16106元（2014年大病保险起付线），新农合筹资800元/人，其中，30元作为大病保险的筹资额。2010年开始，根据国家卫生计生委统一要求，开始推行尿毒症、重性精神病的大病保障工作，2014年扩展到22种大病，报销比例为70%。2014年开始，该市大病保险从按病种实施进入到按病种与费用同时实施。管理模式为委托第三方承办，即委托保险公司管理，管理费用为基金总额的6%。通过对样本地区住院数据的收集和分析，对样本地区重大疾病保障工作的实施效果进行了统计分析。2014年起，该市实行大病保险按费用补偿，由于该地区大病报销实施时间尚短，因此，采用2013年数据进行比较。2013年22种大病的实际报销人数3299人。2013年达到按费用补偿的大病保险设定的起付钱标准的患者1543人，其患者及大病保险补偿前平均个人自付费用的主要分布情况。

3讨论与建议

3.1新农合大病医疗保障

制度规定的22种大病的患病率普遍较低研究结果显示，22种大病的住院人数占住院总人数的比例为7.9%，费用占总住院费用的11.7%，其中最高的是肺癌，占2.3%。其他疾病的患病率均不足1%，有些疾病甚至没有住院病例。访谈中新农合管理者提出，在新农合大额费用患者中，外伤、呼吸道感染、器官移植等疾病的费用要普遍高于22种疾病。

3.2具体报销范围没有准确界定

报销范围较宽泛和随意在按病种补偿的具体实践中，疾病诊断目前在医院的HIS系统中多以ICD-10作为标准。建议对大病病种所涉及的报销范围使用ICD-10编码进行界定，并且将范围界定到ICD-10编码下的三级编码。如脑梗死在ICD-10编码中应属于I63范围内，但不应包含I63中的所有项目，例如I63.908颈动脉梗死，I63.909椎静脉梗死在部分地区不被纳入报销范围内。

3.3现有22种重大疾病的病种组合

在实际操作过程中存在一定的不合理性具体表现在：一是从政策运行以来的验证来看，纳入保障范围的大病发病率和人均费用均不高，与政策预期效果不符。二是目前病种的纳入缺乏以实证基础进行的动态测算和论证，没有退出和纳入的变动机制。三是各地在新农合筹资和大病的疾病谱上存在较大的差异，统一采用22种大病作为保障病种不利于各地有针对性的解决“因病致贫、因病返贫”的问题，也不利于充分发挥新农合基金的效用。为此，应先明确大病病种筛选原则，并根据实际数据进行测算和筛选。通过对相关政策文件和文献的研究发现目前较被认可的筛选原则包括医疗费用高、对健康危害大、发生频率高、预后效果好及社会影响大等。利用这些原则，可设计相应的评价指标对疾病进行筛选，测算最优化的病种组合，对大病病种进行适当的调整。

3.4大病医疗保险费用补偿制度

衔接效应没有得到充分发挥目前，大病保险按费用补偿各地普遍采用了二次补偿或补充保险的形式来开展，也就是说，在新农合基本保险中对22种大病进行保险后，再对超出费用标准的医疗费用进行补偿。该方式适用于目前大病保险开展的试点阶段，可避免对基金造成过大压力。但就未来可持续发展的趋势来看，新农合的大病保障模式应以按费用补偿为主。因此，应做好按病种补偿与按费用补偿的过渡，以保障参合农民的基本利益。

农村合作医疗论文篇（9）

论文关键词:新型 农村合作医疗 行政法 制度创新 论文摘要:实施新型农村合作医疗制度是一种行政指导行为。从总体看，新型农村合作医疗制度的运行效果良好。宣传深度不够和农民自我保健、互助共济意识较弱等因素制约着农民参与这一制度的积极性;制度设计不够完善影响了农民的受益面和受益水平。实现制度创新、加强宣传力度、提高管理效率和建立系统的行政监督是完善新型农村合作医疗制度的合理路径选择。 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病医疗统筹为主要内容的农民医疗互助共济制度。从行政法视角对这一制度进行梳理，了解这一制度的实施现状、成功经验及存在的问题，为不断完善新型农村合作医疗制度提供决策依据，对这项惠及8亿多农民的制度的健康发展具有重要意义。 1制度设计:对浙江某村的解读从2003下半年开始，我国在全国30个省市选择了300多个县进行新型农村合作医疗制度试点。浙江某村在这一背景下于2011年5、6月份开始建立并于2011年7月1日开始实施新型农村合作医疗制度。 1.1参加新型农村合作医疗制度的对象。除已参加城镇职工基本医疗保险制度的人员外，其他本村在册农业人口均可以参加新型农村医疗。对符合上述条件的人员，已参加了商业保险，也可以参加新型农村合作医疗。 1.2基金的筹集标准。每人每年40元的新型合作医疗基金由县级市财政、乡镇财政和村集体经济和农民个人四方筹集。县级市财政、乡镇财政按实际参加人数给予每人每年20元支助;村集体经济按实际参加人数给予每人每年5元支助;参加合作医疗的人员均以整户为单位每人每年缴纳巧元。敬老院在院老人、五保户及享受最低生活保障的农民其个人缴费部分由县级市财政和乡镇财政各分担10元;残疾人其个人缴费部分由县级市残疾人联合会负责解决。 1.3基金遵循公开、透明的管理原则。市农医办定期结清合作医疗基金收支帐目，列出详细清单并发到乡镇人民政府，由乡镇人民政府农医办负责在该村村务公开栏上公布。 1.4医疗补助的比例。参加新型合作医疗的人员，在市内医保定点医疗机构住院所花费的医疗费用(符合补助规定范围内的)按下列标准，以分段计算的办法予以补助:500元(含500元)以下的部分不予补助;501一3000元的部分，可补助20%;3001一6000元的部分，可补助30%;6001一10000元的部分，可补助40%;10001元以上的部分，可补助50%。在临安以外医保定点医院诊治的，则按上述标准的%%进行补助。多次住院可以累计。最高补助金额为20000元。 1.5门诊药费的报销。参加合作医疗的人员，在医保定点的乡镇卫生院就诊时，其药费(自费药品除外)可当场结报10%。此部分费用不再列人上述分段补助范围进行补助。 1.6办理医疗费补助的手续。在结算周期内(结算周期为一年)发生符合规定可补助的医疗费用，将诊治医院原始发票(包括费用明细帐单、药品汇总清单)、病历、合作医疗证、本人身份证送至乡镇人民政府农医办，由乡镇人民政府农医办代其办理。 2实施情况:以对浙江某村的分析 2.1成绩分析。 2.1.1农民参加新型农村合作医疗的热情很高。该村1504人，总参保人数为1397人，参保率为93%。 2.1.2该村已享受到新型农村合作医疗补偿的农民占了较大比重。从2011年7月l日至12月31日，该村已有14户农民报销过医药费，累计报销总额25892.11元。 2.1.3农民群众表现出了很高的热情。在询问农户“你对这项工作的满意程度如何?”时，回答“满意”的占77%，回答“基本满意”的占19%，回答“不满意”的仅占4%。95%的被调查农户表示“明年还要参加”，只有0.2%的农户表示“明年肯定不参加”。 2.2问题分析。 2.2.1宣传深度不够制约农民参保率。农民对于新型合作医疗制度的认识还比较模糊，对涉及切身利益的规定和制度把握不准。调查结果显示，只有46%的农户知道“医药费报销所需要的手续”，20.8%的农户则根本不知道。70%的农户回答“有点清楚”或“不清楚”“报销的医药费金额是怎样计算的”。门诊和住院报销的比例的区别造成农民对合作医疗报销的期望值与实际报销额之间产生了出乎想象的差距;还有的农民担心参保后生病住院不能按章兑现 补偿，担心资金被挪用，这都降低了参保率。 2.2.2制度设计不够完善，影响了农民的受益面和受益水平。农民反映较多的有四个方面问题:一是报销比例偏低。补偿少，农民自己承担的费用还是偏重;二是医药费报销的起付线、封顶线制定不科学。起付线定得太高，农民担心小病不受益，影响农民的参保积极性，封顶线定得太低，农民担忧大病无保障，不能从根本上解决问题;三是报销手续太繁杂。特别是转院的需要经过层层环节，农民意见较多;四是关于定点医院的规定限制了农民选择医院的权利，不利于各医疗单位医疗水平和服务质量的提高。 2.2.3定点合作医疗机构的药品价格高于市场药店，农民反映较为强烈。当前农村医疗费用中，药品费用一般占到75%一85%。定点医院相当一部分药品价格大大高于市场药店。参保农户发生的药品费用在获得合作医疗报销后，仍高于药店零售价格，在一定程度上影响了农民参加新型农村合作医疗的积极性。 3思考和建议:加强行政监督，建立制度的良性循环机制 3.1加强组织领导，强化宣传教育工作。要统一思想，加强对农村合作医疗的组织领导和宣传教育工作。新型农村合作医疗制度是一项涉及千家万户、维系亿万农民的民心工程，能否真正受到人民群众欢迎，能否具有较强的生命力，关键是我们的工作能否得到群众的认可和信任。要面向社会宣传，扩大社会各界对农村新型合作医疗的认知度，鼓励社会捐献、多方筹集资金。 3.2完善制度设计，实现制度创新。要及时深入了解和分析农民对新型农村合作医疗制度存在的疑虑和意见，及时吸收合理的要求和建议，完善制度设计。要扩大门诊的报销范围，调动农民参保积极性。在已掌握一定信息资料的基础上，通过分析研究，及时调整补偿标准，以提高农民受益程度;要逐步降低并有效控制定点医疗机构的药品价格，最大限度降低药价。加强医务人员的职业道德教育，杜绝人情方、大处方及重复检查等，切实减轻农民医疗负担;要因地制宜对妇女及儿童等农村特定群体提供帮助，对一些农村常见的妇女病检查与治疗、分娩等制定一些特殊的照顾政策。对当年没有发生医疗费的农户提供免费体检。 3.3改善农村医疗机构基拙条件和服务模式，减轻农民就医负担。调整优化农村卫生资源，加快服务模式改革。发挥市场机制作用，动员和鼓励社会力量参与兴办农村医疗卫生事业。重点加强乡、村两级医疗机构建设，逐步配套必要的医疗卫生设备，合理调整优化农村卫生资源，加快改进乡村卫生机构服务模式，加快开展农村社区卫生服务。增加农村卫生投人，加大卫生支农。鼓励优秀的医学院校毕业生到农村卫生院工作，不断提高乡、村卫生机构的医疗服务能力和水平。 3.4建立系统的行政监督，实现网络化管理，提高管理效率。新型农村合作医疗涉及到资金管理的政策，不可避免地会遇到资金的收、管、用方面如何透明和公开的问题。要建立农村合作医疗信息化管理平台，实现农村合作医疗信息化和网络化管理。面对庞大的参保群体，必须实行信息化和网络化管理，将乡镇农医办设在卫生院大厅，农民就医在挂号窗口缴费，另一个窗口报销，审核工作由计算机自动进行，一人次报销几分钟即可完成。这既增强了资金运作的透明度，降低管理成本，提高管理效率，又避免了人工审核报销的弊端，确保数据准确，方便农民报销

农村合作医疗论文篇（10）

建立新型农村合作医疗制度，是新形势下党中央、国务院为切实解决三农问题，统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措，对于提高农民健康保障水平，减轻农民负担，解决因病致贫、因病返贫问题，具有重要作用。

一、农村合作医疗基金的内容和特点

“农村合作医疗”本是我国经济建设的一个重要环节，也是使广大农民享受到社会保障而实施的一种措施。农村合作医疗制度是由政府支持、农民群众与农村经济组织共同筹资、在医疗上实行互助互济的一种具有医疗保险性质的农村健康保障制度。即农民每年交一定数额的合作医疗资金，集体与政府也可投入一部分，共同形成专项基金，农民就医时可按一定比例报销医药费。

农村合作医疗基金是由农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会性资金，要按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，必须专款专用，专户储存，不得挤占挪用。

1、农村合作医疗基金由农村合作医疗管理委员会及其经办机构进行管理。农村合作医疗经办机构应在经管理委员会认定的国有商业银行设立农村合作医疗基金专用账户，确保基金的安全和完整，并建立健全农村合作医疗基金管理的规章制度，按照规定合理筹集、及时审核支付农村合作医疗基金。

2、完善农村合作医疗基金的缴费和财政支付管理。农村合作医疗基金中农民个人缴费及乡村集体经济组织的扶持资金，原则上按年由农村合作医疗经办机构在乡（镇）设立的派出机构（人员）或委托有关机构收缴，存入农村合作医疗基金专用账户；地方财政支持资金，由地方各级财政部门根据参加新型农村合作医疗的实际人数，划拨到农村合作医疗基金专用账户；中央财政补助中西部地区新型农村合作医疗的专项资金，由财政部根据各地区参加新型农村合作医疗的实际人数和资金到位等情况核定，向省级财政划拨。中央和地方各级财政要确保补助资金及时、全额拨付到农村合作医疗基金专用账户，并通过新型农村合作医疗试点逐步完善补助资金的划拨办法，尽可能简化程序，易于操作。要结合财政国库管理制度改革和完善情况，逐步实现财政直接支付。关于新型农村合作医疗资金具体补助办法，由财政部有关部门研究制定。

3、农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。有条件的地方，可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法，既提高抗风险能力又兼顾农民受益面。对参加新型农村合作医疗的农民，年内没有动用农村合作医疗基金的，要安排进行一次常规性体检。各省、自治区、直辖市要制订农村合作医疗报销基本药物目录。各县（市）要根据筹资总额，结合当地实际，科学合理地确定农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和额度，确定常规性体检的具体检查项目和方式，防止农村合作医疗基金超支或过多结余。二、农村合作医疗基金审计要把好三个关口和抓好四个环节农村合作医疗基金审计的内容包括：农村合作医疗基金预算（计划）执行情况和决算的真实性、合法性；预算（计划）调整的真实性、合法性；征收、管理农村合作医疗基金的政府部门和事业单位、社会团体及其经办机构按照法律规定，执行征收医疗基金项目、标准的准确性和完整性；农村合作医疗基金费缴纳义务人是否按照规定标准，及时、足额地缴纳社会保险费；管理农村合作医疗基金的政府部门和事业单位、社会团体及其经办机构是否依法及时支付医疗金；对农村合作医疗基金的管理和营运是否安全，增值是否合规、有效；管理农村合作医疗基金的政府部门和事业单位、社会团体及其经办机构内部控制制度的健全性、有效性。

所以，基于上述内容，农村合作医疗基金资金审计要找准审计的主线和切入口，就是以资金运动作为主线，资金流向哪里，审计就追溯到哪里。1、农村合作医疗基金专项审计要把好三个关口。

一是资金流入关口。审查农村合作医疗基金的资金流入是否合规，资金是否按照预算和规定来源渠道及时到位。

二是资金流出关口。主要审计农村合作医疗基金的资金拨付是否有预算，有无预算外拨付；是否按项目进度、按预算进行拨款，有无因拨款不及时影响项目进度或因提前拨款形成资金闲置、造成资金浪费的问题；是否按规定用途安排使用资金，有无挤占挪用的问题；资金拨付渠道是否流畅，有无资金中途渗漏，造成个人私分、贪污等恶意侵吞问题。

三是资金结余或缺口关。农村合作医疗基金的资金如有结余或缺口都要查明原因，原因可能有：高估冒算项目成本、费用，置换项目，不实施或不完全实施预算项目等其他原因都可能形成资金结余；资金损失浪费，挤占挪用，超预算实施项目或其他原因都可能形成资金缺口。

2、农村合作医疗基金专项审计应着重抓好四个环节。一是搞好审前调查。通过审前调查摸清农村合作医疗基金资金的基本情况，熟悉有关政策和规定。二是制订好审计实施方案。根据审计调查情况，有针对性地制订出审计实施方案，做到有的放矢。三是向有关部门下达审前自查通知，了解有关部门的协助配合情况。四是进行审前培训，提高认识，统一审计方式方法。实践证明，开展审前调查和被审计单位自查及进行审前培训，是贯彻突出重点、节约成本、提高审计质量的一种好做法。