148例Ⅱ型糖尿病患者中男性61例、女性87例，年龄47～86岁，平均年龄（64.51±2.46）岁，病程6个月～23年，平均病程（8.91±1.65）年。按照前来就诊序号将148例Ⅱ型糖尿病患者随机分为研究组（单）、对照组（双）（每组74例），两组上述资料（病程、例数、年龄、性别等）具有临床可比性（P>0.05）。
1.2方法：
对照组给予传统社区管理模式，如指导患者遵医嘱服药、设立咨询处及时解答患者提问等；研究组在传统社区管理模式基础上给予相应强化措施，包括建立完善健康档案、举办糖尿病健康教育讲座、建立量化随访档案等。记录两组Ⅱ型糖尿病患者干预两年后各项实验室指标[空腹血糖（GLU）、血胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、甘油三酯（TG）等]变化情况及糖尿病相关并发症发生率（糖尿病酮症酸中毒、糖尿病肾病、糖尿病足、冠心病、糖尿病视网膜病变等），给予统计学分析后得出结论。
1.3统计学方法：
将所得数据利用SPSS17.0（StatisticalProductandServiceSolution17.0）软件包完成统计学分析，其中以t检验计量资料（由x±s表示），X2检验计数资料[由X（%）表示]，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1实验室检验：
两组Ⅱ型糖尿病患者干预前各项实验室检验结果对比并无显著差异（P>0.05）；经不同方法实施社区管理后，两组GLU、TC、TG、LDL-C均较干预前显著降低，而HDL-C则较干预前显著增高，对比结果具有统计学意义（P<0.05）。
2.2并发症：
两组Ⅱ型糖尿病患者经不同方法实施社区管理后，研究组并发症发生率（8.11%）显著低于对照组（并发症发生率17.57%），对比结果具有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
糖尿病目前临床尚无有效治疗措施，患者需终身服药控制血糖，对其身心健康均造成严重伤害。研究表明，有效控制血糖含量是保障糖尿病患者生活质量及生命安全的关键因素，若患者血糖控制效果不佳将引发多种并发症，甚至导致死亡等严重后果，应引起相关医护工作者高度重视。有研究显示，对Ⅱ型糖尿病患者给予常规药物治疗过程中，若加入针对性的社区干预措施将有利于提高患者治疗积极性及依从性，对患者获得满意预后具有积极意义。但本文研究可知，对照组患者经传统社区管理后血糖、血脂较干预前仅小幅改善，且糖尿病相关并发症发生率高达17.57%，干预效果并不理想。分析原因可能为：①Ⅱ型糖尿病患者对遵医嘱用药重视程度不高，认为偶尔不遵医嘱服药并未造成严重后果；②患者因病程长、服药时间长，对药物治疗失去信心，无法积极配合治疗甚至排斥治疗；③不了解病情，过度担心临床疗效，产生恐惧、焦虑、抑郁等负面情绪；④家属无法对患者治疗过程提供有效配合，患者治疗自信心较差。针对上述因素，有学者提出在Ⅱ型糖尿病社区常规管理基础上加入针对性的强化措施有利于其获得更为满意的疗效及预后。本文中研究组Ⅱ型糖尿病患者在以往社区常规管理基础上加入建立完善健康档案、举办糖尿病健康教育讲座、建立量化随访档案等强化措施后，其血糖、血脂检验结果较干预前及对照组显著改善，并发症发生率仅为8.11%，干预效果显著优于对照组，与国内外相关研究结果一致。Ⅱ型糖尿病社区强化管理措施：①根据患者病史、家族史、药物治疗史等情况建立完善的健康档案，有利于社区工作人员准确掌握患者实际情况并提供针对性的管理服务；②准确评估患者心理状态，如治疗依从性、负面情绪、治疗自信心等，根据评估结果提供正确有效的心理干预，如讲解遵医嘱治疗重要性提高患者治疗依从性、列举临床治疗病例提高其战胜病魔自信心、指导家属积极配合患者治疗提高其积极性等；③不定期利用宣传册、展板、讲座等方式提供糖尿病相关知识，使患者了解自身病情、治疗方法、并发症预防等内容，消除其对疾病的恐惧感；④根据患者家庭关系、自身近期血糖控制情况等内容建立量化随访档案，对近期血糖控制不佳或家庭关系紧张者可适当增加随访次数，提高其治疗依从性及积极性；⑤设立24h服务热线、网络答疑、咨询处等多种形式社区服务，及时解答患者及家属对糖尿病治疗过程中产生的问题并适当采用其提出的合理建议，使其由糖尿病社区管理被动接受转变为主动参与，提高其积极性及责任感。
2健康管理期间患者自我检测情况
2012—2013年间患者每月至少测1次空腹血糖的人数比例分别为42.00%和37.00%，每月至少测1次餐后2小时血糖的人数分别为21.00%和35.00%，每3个月测1次糖化血红蛋白的人数分别为0.00%和19.00%，1年至少测1次血糖的人数均为100.00%，1年至少测1次尿微量白蛋白的人数分别为22.00%和20.00%，见表4。健康管理期间患者疾病转归情况2012—2013年期间发生高血压的比例分别为19.94%和36.94%，发生冠心病的比例分别为2.98%和0.00%，发生脑卒中的比例分别为4.91%和19.56%，发生视网膜病变的比例分别为6.10%和11.90%，发生肾脏病变的比例分别为3.72%和0.00%，发生神经病变的比例分别为2.38%和8.89%，见表5。
3讨论与建议
3.1探索个性化健康管理，提升干预效果
一项关于糖尿病的20年前瞻性研究结果表明，控制糖尿病患者病情的发展，健康干预最为重要。该项研究是在1986年开始实施的，研究者从11万人群中筛查出577例糖尿病前期人群，进行了20年的队列研究，结果发现，在平均年龄46岁的577例高血糖患者中，6年后顺其自然生活的对照组有66%的人成为糖尿病，而经过科学膳食、适量运动等健康生活方式干预的人群，仅有43%的人成为糖尿病。6年的干预结束后，在20年后进行回访，对照组中有93%患糖尿病。我们此项研究也表明，干预后患者的血糖水平有了显著改善，但是仍然有一定的效果空间值得进一步探索[2-3]。因此，应该加强对健康管理团队进行规范的教育培训，提升其服务能力，逐渐向英国等发达国家的全科医生服务能力靠拢，尤其应该遵循“生物-心理-社会”医学模式的诊疗思维，注意患者生活环境、经济能力、文化观念、社会关系及职业状况等多方面影响健康因素，有针对性地进行健康干预。
对照组患者采用常规药物治疗方式，试验组患者采用社区干预措施，具体包括：
①饮食指导。患者应少食多餐，禁止暴饮暴食，多食五谷杂粮，少食淀粉含量高、糖分高的瓜果类食物，日常生活中适量运动，合理控制体重。
②运动指导。给予患者运动方面的指导，指导患者多进行有氧运动，如慢跑、骑行、散步等，不做剧烈运动。日常生活中通过适量运动减轻体重。
③健康教育。对糖尿病患者实施健康教育，指导患者养成良＃的饮食习惯，教导患者正确进行血糖监测，通过宣传单页、报纸等对患者实施糖尿病疾病的教育，鼓励糖尿病患者及其家属多参与社区举办的健康知识讲座，以提高自身及患者对糖尿病的防治知识储备量。
④心理指导。糖尿病是一种慢性病，治疗周期长，患者易出现焦虑、烦躁情绪，护理人员应及时给予患者指导，通过语言辅导以及列举成功病例等开导患者，降低疾病治疗期间的消极因素，帮助患者建立战胜疾病的信心，促使患者积极面对疾病，耐心观察患者的情绪变化情况，及时协助患者调节自身情绪’必要时可及时就医。通过消除患者的不良情绪，防止患者出现代谢紊乱情况，并促使患者积极配合治疗，帮助病情好转。
⑤开展健康体检。对该社区的糖尿病患者进行汇总并建立健康档案，社区卫生机构每年为糖尿病患者实施1次体检，体检内容包括血压、体温、脉搏、血常规、尿常规、血糖、血脂等；社区卫生机构每年定期组织巡诊，对纳入档案管理的糖尿病患者进行面对面的随访，观察患者的病情变化，根据患者情况制定个性化用药措施以及生活指导等，并及时记录患者病情，将记录表归档。
⑥实施双向就诊。社区管理过程中若发现糖尿病高危患者，应及时转到上一级医疗机构确诊；上级医疗机构将控制效果较好或巳康复的患者转到社区卫生机构中，反馈患者的基本信息，方便社区对患者进行管理，及时将患者纳入健康管理服务中。
1．2观察指标
比较两组患者的空腹血糖、餐后2h血糖、总胆固醇、三酰甘油以及糖化血红蛋白情况。
1．3统计方法
采用SPSS13．0软件对数据进行统计学分析，计量资料采用平均数±标准差床表示，用f进行检验。计数资料采用x2检验，P＜0．05差异有统计学意义。
2结果
两组患者治疗后的空腹血糖、餐后2h血糖、总胆固醇、三酰甘油以及糖化血红蛋白水平均较治疗前改善，但试验组患者的改善水平明显优于对照组患者，两组患者的比较差异有统计学意义（／＞＜0．05）。
2011年1月~2013年3月,在本社区卫生服务中心随访的2型糖尿病患者244例,其中男128例,女116例,年龄38~74岁,平均年龄44.28岁。全部患者符合1999年WHO提出的糖尿病诊断标准。空腹血糖(9.24±2.14)mmol/L,餐后2h血糖(14.08±1.78)mmol/L。
1.2监测指标
治疗1年后检测患者的空腹血糖和餐后2h血糖情况。
1.3管理方法
1.3.1健康教育
要叮嘱患者改善不良生活习惯,合理饮食、戒烟、限制饮酒、加强身体锻炼。指导患者要定期到医院监测血糖、血脂、血压、眼底和体重等情况。教予其正确的血糖测量方式和良好的血糖值。使患者掌握糖尿病的相关知识,预防不良反应的发生,从而提高生活质量,改善预后。
1.3.2药物治疗
指导患者正确、合理的用药,勿机械用药。注射胰岛素控制血糖的患者要告知患者一个部位不能多次重复注射,应交替使用,防止脂肪萎缩和硬结的发生；对于行口服降糖药的患者,要嘱其用药时间和进餐时间的配合,要注意剂量的准确应用,如发生低血糖可口服糖水。
1.3.3血糖的监测
加强患者血糖的监测。对于有条件的患者嘱其每周行1次血糖和尿糖监测,病情稳定后可每月检测1次,掌握好患者的血糖变化情况,以期能够及时调整治疗方案,维持患者正常的血糖水平,这样才能延缓病情的发展,防止并发症的发生。
1.3.4个性化的治疗方案
在本社区随访的患者中老年患者占有较大比重,针对这一特点,合理应用治疗糖尿病和其他基础疾病的药物,尽量避免药物不良反应,制定个性化的
2型糖尿病的社区管理
药物、饮食和运动方案,使其与患者个体特征相符。要使患者有正确的疾病治疗观,使其能够接受规范化的治疗方案,约束其不健康的生活方式,从而达到治疗疾病的目的。
1.3.5运动疗法
2型糖尿病与肥胖、缺少运动相关。运动可加速脂肪的分解,加强脂肪细胞中酶的活性,使得血脂降低,体重减轻。对于2型糖尿病,运动还可改善患者的胰岛素抵抗,加强血糖的消耗,使得血糖降低。要使患者知晓运动疗法的重要性和长期性,应循序渐进、长此以往、持之以恒。要根据不同的患者和不同的病情制定不同的运动方案,嘱其勿空腹运动,以免发生低血糖。
1.4统计学方法
采用SPSS18.0进行统计分析。计量资料采用t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
经1年的积极管理,患者的空腹血糖和餐后2h血糖(7.22±1.18)mmol/L、(9.27±1.32)mmol/L,与在社区管理前相比,差异有统计学意义(P<0.05)。
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.13.100
糖尿病（diabetes mellitus， DM）是一种由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病， 由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起[1， 2]。糖尿病作为严重威胁人类健康的慢性非传染性疾病， 已经成为世界性公共卫生问题之一。 糖尿病庞大的患病人数， 持续增长的患病率以及沉重疾病负担， 已引起世界各国重视， 近年来的循证医学的发展促进了糖尿病治疗观念的进步， 糖尿病的控制已从传统意义上的治疗转变为系统管理， 最好的管理模式是以患者为中心的团队式管理， 并定期随访和评估系统。独山子地区自2009年开始实行社区糖尿病管理工作， 于2011年被评为“全国慢性病管理示范中心”[3]， 2013年独山子地区进行了社区诊断， 其18岁及以上居民糖尿病患病率为5.74%， 远低于石河子糖尿病患病率10.8%[4]， 且低于全国9.2%的水平。为更好的了解独山子地区社区糖尿病管理情况， 进一步做好糖尿病的社区管理工作， 现将结果进行如下报告。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 从克拉玛依市城乡居民健康档案系统中调取2010年1月1日～2017年1月1日在案管理的≥35 岁的1769例糖尿病患者的相关资料。
1. 2 方法 《国家基本公共卫生服务规范》（2009年、2011年、2016年版征求意见稿）强调了以社区为依托[2]， 对糖尿病患者进行健康管理。糖尿病管理的服务对象、服务内容、服务流程和服务要求以及评价指标均有详细、明确规定。《规范》要求对纳入管理的2型糖尿病患者每年至少进行4次随访， 随访内容包括测量空腹血糖、血压、测量体重、计算体质量指数、检查足背动脉波动、询问症状、生活方式、了解服药情况等， 有针对性地对所有患者进行健康教育， 与患者一起制定生活方式进行改进目标。对患者干预前后的生活方式、体质量指数、血糖等情况进行分析比较。
1. 3 观察指标及评定标准
1. 3. 1 管理情况 糖尿病患者管理率=年内已管理≥35岁2型糖尿病患者人数/年内辖区内≥35岁2型糖尿病患者总人数×100%。注：年内辖区内≥35岁2型糖尿病患者总人数指通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期≥35岁2型糖尿病患病率指标按照当地人口构成比标化后进行估算。
1. 3. 2 规范管理情况 糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的≥35岁2型糖尿病患者人数/年内已管理的≥35岁的2型糖尿病患者人数×100%。
1. 3. 3 管理人群血糖控制情况 管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标的≥35 岁的 2型糖尿病患者人数/已管理的≥35 岁2 型糖尿病患者人数×100%。注：空腹血压达标是指空腹血糖
1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 一般情况 利用克拉玛依市居民城乡居民健康档案系统调查结果显示， 本区常住居民共计64611人， 目前本区≥35 岁 2 型糖尿病患者管理人数1769人， 按照本地区社区卫生诊断获得患病率5.74%；本区2 型糖尿病理论患者人数3708人， 计算本区≥35 岁2型糖尿病患者人数管理率47.7%， 达到国家基本公共卫生规范考核标准。
2. 2 糖尿病社区管理患者干预前后生活行为比较 糖尿病社区管理患者干预前后体育锻炼、吸烟、饮酒情况比较差异均有统计学意义（P
2. 3 管理干预前后体质量指数比较 管理干预前后w质量指数比较， 差异具有统计学意义（P
2. 4 管理干预后血糖控制达标情况 管理干预后血糖控制达标率为68.50%， 血糖控制不达标率为31.50%。见图2。
2. 5 社区糖尿病规范管理情况 社区糖尿病规范管理率为96.40%， 不规范管理率为3.60%。见图3。
2. 6 糖尿病患者用药情况 独山子地区糖尿病患者根据用药情况， 依据用药频次由高到低排列依次为：阿卡波糖、二甲双胍、胰岛素， 使用率依次为：93.78%、76.42%、59.01%。
3 讨论
糖尿病的管理须遵循早期和长期、积极而理性、综合治疗和全面达标、治疗措施个体化等原则[5-8]。国际糖尿病联盟（IDF）提出糖尿病综合管理的“五驾马车”：糖尿病教育、医学营养治疗、运动治疗、血糖监测和药物治疗[1]。从本次调查中发现， 独山子区糖尿病管理率为47.7%， 达到国家基本公共卫生服务规范考核标准（≥35%）， 且高于石河子市社区糖尿病管理率41%[5]；规范管理率达到96.40%， 达到国家基本公共卫生服务规范考核标准（≥80%）；血糖达标率为68.50%， 达到国家基本公共卫生服务规范考核标准（≥50%）， 且高于石河子市社区糖尿病血糖控制率55.9%。
经过长期的糖尿病随访， 糖尿病患者的生活方式、体质量指数均发生了变化， 吸烟、饮酒人数均有不同程度的下降， 健康锻炼频次人数增多， 体质量指数有所下降， 表明社区糖尿病管理对促使患者形成健康的生活方式起到了一定的作用， 对糖尿病的控制起到了一定的效果。
独山子社区卫生服务中心是当地政府管理的事业编制单位，实行财政全额拨款，收支两条线运行模式， 社区卫生服务工作得到了政府的大力支持， 政府财政投入力度较大， 实现独立的专项经费以保障其工作， 社区卫生服务有一套切实可行的绩效考核方案， 以激励工作人员工作积极性， 尤其是对慢性病管理的主动性、积极性。虽然本地区的社区卫生服务中心也存在全国社区卫生服务中心的普遍存在问题， 如社区卫生人员数量不足、医务人员技术水平有待提高等， 但是就以上指标， 独山子地区的糖尿病管理工作达到了慢性病管理的各项要求。
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目前中国糖尿病患者人数高达1.14亿，全世界每三到四个糖尿病患者就有一位来自中国，每年约有1/3的患者由于缺乏家庭支持、没有掌握疾病相关知识及管理控制手段，而未能有效地遵从医嘱而导致各种急慢性并发症发生。这就要求糖尿病患者持续终身治疗，才能良好控制血糖。而通过非药物治疗改变不良生活方式和积极向上战胜疾病的良好情绪信心提高就医服药的依从性，对平稳控制血糖起重要作用，这样可大大降低并发症的发生率，提高生命质量。本文对糖尿病家庭支持及自我管理研究情况进行综合论述，旨在为糖尿病的临床控制提供理论依据。
1.糖尿病患者的家庭支持
1.1糖尿病患者家庭支持的重要性
糖尿病是一种终身疾病，目前无法根治。其治疗是一个长期的过程，在这个漫长的过程中，医护人员不可能时时刻刻都陪在患者身边，很多事情还是需要借助患者家庭的帮助来完成。糖尿病患者大部分时间都与家人生活在一起，家人对其疾病的理解、支持、配合、协助在整个治疗过程中占据着不可替代的地位。家庭成员间相互爱护,相互支持,彼此间情感沟通以及共同承担对生活事件和压力的能力。家庭是患者居住的生活环境，是生命发展的重要平台，而来自家庭支持原本就是社会支持中的一个构成因素，良好的家庭氛围、和谐互助的成员关系是提升糖尿病患者生活水平及质量的必要前提与基础，家庭作为社会环境的基本网络，通过提供支持和信息反馈能够帮助糖尿病患者缓解精神压力，从而实现改善生活质量的根本目的。
国际糖尿病联盟(IDF)明确指出，治疗糖尿病应该在管理血糖基础上持续提升患者生活水平，并且认为糖尿病健康教育、体育锻炼、饮食治疗、自我监测、药物治疗是控制血糖的良好措施，而这五个因素都需要借以良好的家庭支持氛围来实现。有研究实验证实家庭支持会对糖尿病病人的血糖控制、生活质量、治疗依从性等多项指标存在积极促进作用，家庭支持程度越高，家属及患者对糖尿病的认知掌握程度也越好，就能够保持积极乐观心态面对疾病，并且自觉形成自我管理行为，从而获得良好的遵医治疗的依从性。
1.2糖尿病患者家庭支持的具体方式
调查发现如果家庭成员没有意识到控制血糖水平的重要性，或者没有掌握良好的协调配合手段，那么很可能会对糖尿病患者的日常管理产生的消极影响。很多糖尿病患者都或多或少有心理压力，需要家庭成员之间的相互鼓励、陪伴及引导树立健康积极向上的战胜疾病的心态。糖尿病的家庭支持贯穿在整个糖病治疗的过程中。首先是饮食控制方面，通过家庭家庭成员支持管理的参考能够，逐渐改变以往不合理的膳食习惯。家人可以对患者实际饮食情况进行监督，或者帮助其制定、实行科学的饮食计划。最终达到理想的饮食管理效果，患者通过饮食的控制，血糖控制水平会得到同步提高。
其次，是药物的使用。家庭成员的督促和支持，提醒指导患者严格遵照医生要求定时定量服用药物、使用胰岛素。有研究表明，家人的关心、督促和支持可以促使患者养成良好的自我行为习惯，更好地进行自我管理。从现阶段来看，很多家庭成员对糖尿病患者的支持主要体现在饮食控制、药物服用方面，说明大部分家庭都已经认识到了饮食控制、药物治疗对糖尿病血糖控制的重要性。但是，在血糖监测、心理情感安慰等方面的支持是比较薄弱，很多家庭忽略了患者在心理上安慰支持的需求。而在血糖监测方面甚至有错误的认为，只要身体不出现任何不适症状、饮食等正常，就可以不必监测血糖。因此，血糖监测、心理情感安慰等方面因素，也应该成为未来糖尿病患者家庭支持强调的核心和重点。
最后是糖尿病健康教育知识的掌握程度，健康教育是糖尿病综合治疗方案的基本构成之一，被公认是该疾病治疗成败的决定性因素。糖尿病患者家属是健康教育的重要对象，其对糖尿病健康教育知识的掌握情况及态度直接影响患者的康复效果。掌握糖尿病的发病机制、影响因素、治疗原则、控制方案等的科学家庭健康教育体系，可以促进患者以良好的心态配合治疗，提高患者的自我管理水平，使各项措施(如合理饮食、坚持运动、正确服药、自我监测和定期复查等)保证落实到位。从而减少并发症或者延缓并发症，而提高生活质量。
2.糖尿病患者的自我管理
2.1糖尿病患者自我管理的重要性
由于糖尿病需要长时间接受治疗，患者很容易出现烦躁、焦虑、悲观、失望、抑郁等负面心态。这些消极情绪状态会对血糖的管理及病情转归并发症的控制有一定影响。虽然通过陪伴、引导等的家庭支持方式，能适当消除这些不良心理情绪。但仅仅这样还不够，需要患者的自我管理。有报道显示糖尿病患者自我管理行为与抑郁焦虑水平之间存在负相关联系，说明两者是相互影响、相互促进的。良好的心理状态能够让糖尿病患者保持健康心态，积极构建科学的自我管理体系，即使出现一些不良情绪也能够得到及时改善。由此可知，做好自我管理工作是糖尿病患者获得理想临床控制效果的关键性因素。
此外，一些发达国家通过大量临床研究已经证实，通过科学的教育管理手段来帮助糖尿病患者控制血糖水平，是一种具有可行性、有效性的措施。美国糖尿病协会指出：自我管理教育是糖尿病患者开展临床治疗及护理工作的基本条件，而在美国糖尿病自我管理教育国家标准中，提出没有统一标准的“最佳管理教育方案”或“最佳管理教育方法”。目前我国也逐渐开展糖尿病患者自我管理教育的研究，相关文献资料的数量、研究力度等都有了明显提升，并取得一定成效，为国内糖尿病患者的自我管理教育工作奠定了坚实的基础。
2.2糖尿病患者自我管理的具体方式
糖尿病的自我管理教育内容：一般主要包含心理学策略、知识掌握、技能训练、实践应用。其中心理学策略是知识掌握、技能训练、实践应用三个环节的基础，患者只有树立战胜疾病的信心，并且掌握适宜的心理调节手段，才能积极排除负面情绪的干扰，进而开展有效的学习。知识教育内容包括糖尿病的发病机制，发展过程、临床症状、并发症、合并症等，充分了解整个疾病的循序渐进环节；健康饮食原则、饮食管理具体措施；高、低血糖的预防要求及规范处理手段；降血糖药物的服用原则及胰岛素的使用注射方法等。护理技能训练内容包括运动疗法、血糖监测方法、胰岛素注射部位的选择和注射方法、足部护理方法和注意事项等。在教育内容的设计中，不仅有知识培训，而且对技能进行实践，可以有效促进患者自我管理行为的转变。另外，还有研究显示体重控制、合理膳食、监测血糖、运动疗法、药物选择、足部护理、管理行为目标、行动计划制订、放松技巧、情绪调节、问题解决技巧等，都应该纳入糖尿病自我管理健康教育课程设置中。总之，糖尿病患者的自我管理教育模式并没有统一的定论，在落实这些方面工作时，应该结合患者的实际情况进行适当调整，确保疾病的各项影响因素能够得到合理的控制，才能为实现预期治疗目标提供支持。
3.结束语
综上所述，良好的家庭支持氛围及合理的自我管理是治疗控制管理糖尿病，避免或延缓并发症发生的重要的科学手段之一。同时，也是我国临床需要积极宣传推广的慢性病管理的有效管理措施。糖尿病患者的家庭支持及自我管理是一项较为新型的研究领域，涉及范围、内容都比较广泛，患者所生存的环境、家庭成员、社会关系、心理水平、自身行为等都属于研究范畴。因此，在未来工作过程中，仍然需要投入大量精力、人力、物力，探讨最佳的家庭支持氛围和合理的自我管理科学模式。将最大限度地治疗控制糖尿病及其并发症所带来的种种危害,提高公民的健康水平和糖尿病患者的生活质量。
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1 小组成员的产生
小组成员33名，分别来自各个护理单元，每个单元1名，包括门诊、急诊、手术室。各护理单元的护士长对所管辖护理单元的人选有决定权。护士长对报名者进行初步的评估，包括报名者的授课能力，报名者平时对科室公共事情的关心度、参与度及号召力，英语水平，对外文资料的阅读能力，以往论文书写及发表情况，对糖尿病护理新进展的了解程度等进行综合评估而决定人选。
2 组员职责
学习糖尿病相关的理论知识和操作技能，提升糖尿病专业知识水平，为本护理单元糖尿病患者提供相关的护理和知识宣教，同时为本单元的护士提供相关的培训及指导。参与医院内临界危险血糖值的制定和修改，胰岛素笔和血糖仪操作规程的制定，糖尿病相关的持续质量改进项目，糖尿病护理中疑难问题的探讨和解决。参加一些临时指派的任务(如去社区、公园、广场等公共场所免费指测血糖，糖尿病知识宣教等)。
3 小组的运行
糖尿病教育小组由糖尿病APN任负责人，安排每月半天的课程。包括学习的内容和授课老师的安排、对外交流等。同时在小组成员中产生协调员两名，负责建立小组通信簿、组员之间的信息联络工作，包括给各组员分发课件和邮件，在糖尿病小组网页上兼任版主等，护理副院长对该小组起监管督导作用。
4 小组成员的培训
4.1 护理教育理论的培训：小组成立之初邀请专业的培训师进行为期两天的培训，内容包括：作为教育者应具备的职业形象，如何成就自信、人际风格和演讲技巧等。邀请我院老师讲解授课技巧，内容包括：教育程序在备课、教学活动的应用，教学方法及运用，如何启发学员发挥自己的特长，如何提高自己的讲课能力，成人教育理论，教育评估、分析听众等。
4.2 糖尿病专业知识培训：对小组成员系统、详细的进行糖尿病系列知识的授课，包括糖尿病的基本概论；糖尿病的饮食误区；糖尿病与烟酒的关系；什么是健康的生活方式；糖尿病的运动疗法；口服降糖药的种类、作用及用药原则，胰岛素的概论、发展、不良反应及初步的调节方法；低血糖的症状、体征及特殊类型低血糖的临床表现及处理；糖尿病的自我监测，糖尿病的急慢性并发症及处理；糖尿病的足部护理；生病及旅游期间的糖尿病管理；妊娠期间的糖尿病管理；胰岛素笔的正确使用；动态血糖仪的工作原理及如何安装；胰岛素泵的临床应用等。
5 为患者提供了同质的高效护理
The effects of DIMS in Diabetes Mellitus Tracking and Clinical Controling
【Abstract】Objective: This paper is to explore the effect of DIMS in diabetes mellitus (DM) controlling. Methods: Founding and using DIMS in order to establish consummate data warehouse and tracking system, to supervise the clinic result effectively, therefore to prevent and cure the chronic syndrome of DM. Result: DIMS shows the long-term changes of the clinic result of DM patients with multiform dynamically, which can remind the doctors the happening of chronic syndrome and achieve the supervision of individual treatment. Conclusion: the application of DIMS in diabetic care is the effective means, which is necessary to establish a uniform scheme for diagnosis, treatment and follow-up for the patients. DIMS is a good choice to decrease and postpone the chronic syndrome of DM patients.
【Keywords】 Information management system, diabetes, tracking
【中图分类号】R262【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)011-0154-02
随着社会经济的发展,人们生活水平的提高,糖尿病患病率不断增加,目前,全世界糖尿病患者已超过1.5亿,我国糖尿病患者已超过4000万,居世界第二位。长时间的良好血糖控制可以减少并发症的出现及延长并发症出现的时间。糖尿病患者管理混乱、信息缺失,随访不到位是造成目前诊疗质量、效率不高的主要原因[ 1~2],而要想使糖尿病患者做到长期良好的血糖控制,完善的管理系统及随访制度的建立起到至关重要的作用。
1 DIMS需求及设计方法
1.1 DIMS系统需求分析:DIMS管理系统主要解决的问题是患者基本信息登记、数据资料分类管理、诊断信息的记录及添加时间、治疗情况的变化、各种数据、诊断及治疗的筛选及结果处理、随访时间的确立及随访资料的收集。根据不同需求对各种数据进行自定义提取及统计学处理,以获取科研信息。
1.2 DIMS系统管理方案设计。DIMS系统是集患者的基本信息管理、糖尿病专病资料管理、系统管理、数据管理、诊断管理、治疗管理及科研信息分析等为一体的糖尿病信息管理系统。主要包括基本管理、科研管理及系统管理三大模块组成。
1.2.1网络结构:该系统包括管理系统、科研统计系统、系统设置三个部分。
1.2.2 主要模块结构及功能特点:
1.2.2.1 DIMS系统登入:管理员凭用户名及密码进入系统。
1.2.2.2 基本信息:包括姓名、性别、年龄、职业、住院号、文化程度、既往疾病及疾病治疗情况、个人史、家族遗传史。见截图1
1.2.2.3 体格检查数据:与糖尿病及慢性并发症有关的体格检数据:包括血压、身高、体重指数、心率、双下肢浮肿情况及双下肢足背动脉搏动、神经系统检查等数据的建立。
1.2.2.4 检验数据:与糖尿病及及慢性并发症有关的检验数据查数据验数据:包括血尿常规、肝功、肾功、血脂、尿ALB/Cr、HBA1c、(0h、1h、2h、3h)血糖、(0h、1h、2h、3h)胰岛素。
1.2.2.5 辅助检查数据:与糖尿病及慢性并发症有关的辅助检查数据:包括腹部彩超,颈动脉及双下肢动脉彩超、心电图、脑CT、眼科眼底检查情况。
1.2.2.6 诊断数据:患者不同时间的诊断情况。
1.2.2.7 治疗数据:疾病不同阶段的不同治疗方案,药物种类及剂量。
1.2.2.8 科研统计:设计了科研综合统计和家族史统计两大功能。从临床生化指标及各并发症等特殊检查及患者部分基本信息等条件变量,有选择性的进行检索,并进行统计处理。
1.3 系统设置:可进行管理员密码修改、复诊提醒、新增网络用户。根据复诊提醒及时与患者进行联系,建立完善的随诊体系。
2 结果
2.1 DIMS系统功能。DIMS系统采用中文全称下拉式菜单式选择方式输入,详细描述糖尿病患者基本信息、临床数据、体格检查、辅助检查、诊断信息及治疗信息的动态演变,详细描述了糖尿病患病、发展、诊断、治疗及慢性并发症的发生情况,使管理人员更加直观、简便、准确地选择或录入。诊断模块的人性化和格式化设计、动态图表显示、提醒功能使医师一目了然,详细了解患者以往病情控制情况,为制定诊疗或干预策略以及个体病情监控起到了决定作用,使患者无论何时,就诊于哪位医生都可以享受系统性、连续性、个体化治疗。DIMS系统的科研统计系统为临床医生进行了较好的筛选,使统计更易进行,资料更完善、准确。
2.2 动态监控效果。通过动态演变情况的描述,使患者直观的了解自己各项指标的变化情况,在医生的指导下,制定出个体化治疗方案。
2.3 患者病情得到更好的管理。通过DIMS系统的数据管理,我们可以及时了解患者各项指标,如血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功等的监测情况。通过提醒,尤其对老年健忘患者,督促患者进行定期检查及调整治疗方案。
2.4 科研水平提高。通过该系统的建立,我们可以掌握多数患者的信息资料,通过对不同糖代谢相关指标、慢性并发症及治疗等检索,进行数据分析,总结临床经验,提高论文数据的可靠性。通过对糖尿病患者数据的收集,为糖尿病流行病学的研究提供依据。
3 讨论
目前,国际内分泌界已越来越重视对糖尿病患者的强化管理,已有研究[ 3~5]显示,强化管理与一般管理相比,前者更有利于患者血糖的良好控制和慢性病发症的有效预防。
近年来,随着科学技术的不断发展,计算机技术逐渐渗透到医学的各个领域。国外在糖尿病慢性并发症的防治及研究中更多利用计算机来实现,如糖尿病患者的动态血糖监测系统(CGSM)。
糖尿病健康教育在糖尿病治疗中起到至关重要的作用,行为改变在糖尿病代谢控制中的作用日益受到重视。建立糖尿病数据库,对院外糖尿病患者进行长期跟踪、随访式管理,督促糖尿病患者的行为改变,使患者体会到改变所带来的益处,从而获得长期、甚至终生的行为改变。
DIMS系统建立可以促进医患关系的和谐。Bonds等[ 6]提出在干预糖尿病患者生活方式,提高患者自我管理能力的过程中,患者对医护人员的信任度提高,可减少在教育过程中的医患冲突。建立糖尿病患者管理数据库,对患者进行长期跟踪、随访管理,建立医患双方为里一个共同目标而长期合作的治疗、教育模式。
DIMS系统在实际使用中将成为医生的重要辅助工具,在动态的显示中了解患者以往的病情变化,对指导和调整治疗方案、基础研究的数据提供等都起到了重要的作用。本DIMS系统主要针对患者病史的标准化管理,诊疗平台的应用,个体病情的动态监控,根据患者众多指标的动态变化情况,以期尽早、尽快、及时采取相应的治疗方案,减轻和延缓糖尿病患者慢性并发症的发生,提高医疗质量。
参考文献
[1] 殷欣,卢文广.糖尿病病案数据库的系统设计. 第一军医大学学报,2004,24:713~715
[2] 赵列宾,戴蒙,宁光,等.糖尿病病案管理分析系统的研究与应用.中国医院统计,1998,5:147~149
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[4] Plank J,Kohler G,Rakovac I,et al Long-term evaluation of a structured outpatient education programme for intensfied insulin therapy inpatiention with type 1 diabetes:a 12-year follow up[J]. Diabetobgia,2004,47(8):1370~1375
结果：通过近两年干预8例糖尿病病人对糖尿病的预防知识、饮食知识、运动锻炼知识、血糖检测知识的了解均高于干预前（P均
结论：我乡糖尿病病人健康管理中护理干预具有明显的效果。
关键词：护理干预糖尿病血糖健康知识宣教
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）03-0236-01
糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一种常见的内分泌代谢性疾病。是血中胰岛素绝对或相对不足，导致血糖过高，出现糖尿，进而引起脂肪和蛋白质代谢紊乱，临床上可出现多尿、烦渴、多饮、多食，消瘦等表现，重者容易发生酮症酸中毒等急性并发症或血管、神经等慢性并发症。其危害十分严重。我乡主要管理住院病人出院回到家中求助于护士帮助解决各种不适，恢复与康复问题，我乡护士采取的一切护理手段，目前在我乡糖尿病病人健康管理中的作用很大，加之糖尿病病人及其家属的重视，2011年1月至2013年2月，在我乡84列糖尿病病人健康管理中应用护理干预效果明显，受到了群众的好评。
1资料和方法
1.1一般资料。选取2011年1月至2013年2月，我乡经上级医院明确诊断的糖尿病病人84例，其中男40例；女性44例年龄40岁-72岁；病程为6个月-14年。
1.2方法。
1.2.1护理干预方法。糖尿病病人出院后常规药物治疗的基础上实施护理干预措施。
①建立健康档案，包括个人基本信息，发病时间，住院时间，住院时的血糖情况，出院时间，出院时的血糖情况，用药情况及第一次随访情况等。②进行健康知识宣传教育，发放健康宣传小册子，举办健康知识大讲堂，有奖问答，接受病人现场咨询。③饮食护理干预：糖尿病病人饮食疗法是治疗糖尿病的基础，应长期严格进行。指导病人及其家属知晓糖尿病病人的饮食，发放糖尿病病人的食谱，学会自行配置。④运动干预：根据病人的年龄、性别、体质状况、血糖情况、制定运动方案、指少进行中等强度的活动30分钟/天，如慢跑、快走、骑自行车、且有发热或微汗感觉。⑤改变不良生活习惯的干预：如戒烟、戒酒、甜食等。⑥心理护理干预：利用家庭随访，根据病人的心理状况进行耐心、细致的心理疏导，认真、仔细倾听其诉说，协同家属一起减轻病人的思想压力，树立良好的心态，增强信心，战胜疾病。⑦指导药物治疗：包括指导药物的剂量、用法、出现的副反应，药物的贮存方法等。⑧指导病人定期随访，检测血糖，调整治疗方案。
1.2.2观察指标。干预前后病人对糖尿病及其相关知识的知晓情况，采用自行设计的调查表，对我乡管理的84例糖尿病病人，有经过统一培训的医生，担任调查员进行面访调查，本次应调查84人，实际调查了84人，应答率为100%。包括性别、年龄、文化程度、人均年收入、糖尿病知识、饮食知识、运动知识、血糖检测知识，调查后均测量病人的空腹血糖，记录在随访表上。有经过培训的医生给予评分，随访结果录入华东居民健康档案系统。
2结果
一般情况。调查我乡管理的84例糖尿病病人中男40列，占47.6%，女性44列，占52.4%，平均年龄62岁，其中60岁62人，占73.8%。文化程度都在初中及初中以下。
2.2干预前后血糖控制情况的比较。随访结果显示，干预前，我乡管理的84例糖尿病病人空腹血糖平均为11.27%，干预后84例糖尿病病人空腹血糖平均为7.14%，均低于干预前。
3讨论
糖尿病已成为危害人民健康的第三位严重的慢性非传染性疾病，继心血管疾病和肿瘤之后，我国糖尿病的发病趋势逐年上升，具调查，中国糖尿病患病率为9.7%，患病人数高达9240万，已超过印度和美国，成为全球糖尿病病人人数最多的国家，其中增加主要2型糖尿病，事实说明，随着人们生活经济的提高，糖尿病病人有迅速增加的势头不容忽视，一旦患上糖尿病，将减少寿命，经济上受到了损失，继至会发生并发症。通过实施从糖尿病病人摸底，建立健康档案，饮食护理干预、健康教育宣传、适量运动干预、心理护理干预、不良生活行为习惯干预、合理适用药物和定期进行血糖检测等干预措施。本次干预显示，对我乡糖尿病患者进行个体化连续性综合干预治疗和指导可以明显提高糖尿病患者对糖尿病的危害，提高患者进行综合干预治疗的主动性和依从性，可以提高患者对糖尿病及相关知识的知晓情况，使患者主动进行饮食控制，运动锻炼，药物使用知识，血糖检测知识的了解情况。通过2年严格的规范化管理和个体化干预使糖尿病患者的血糖，血压控制状况得到明显的改善。护理干预，通过使用护理措施，来达到治疗疾病的一种方法，显得尤其重要。综上所述，护理干预对我乡糖尿病病人具有良好的效果。
参考文献
[1]社区护理学：北京人民出版社
【中图分类号】R473.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）06-3965-01
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取社区糖尿病患者86例，其中男性患者39例，女性患者47例，年龄范围54岁～79岁，平均年龄63.4±3.7岁。将86例社区糖尿病患者随机分为对照组与观察组各43例，两组患者在性别、年龄、病情等方面无明显差异，没有统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
观察组给予社区慢性病管理，对照组给予常规社区健康管理干预措施。对观察组43例糖尿病患者给予慢性病管理，可以通过建立详细的健康档案、对患者给予具有针对性的健康教育、心理辅导等方面来实现社区糖尿病规范化管理[1]。
1.2.1加强家庭保健员的培训
由取得卫生局慢性病规范化管理培训合格证的医务人员对家庭保健员进行有效的培训，使其掌握糖尿病的相关知识，对糖果尿病有一个正确的认识，进而正确有效地指导糖尿病患者，引导家庭成员共同创建健康的生活方式。
1.2.2组建健康志愿者队伍
社区还要组建一支健康志愿者队伍，对这些志愿者进行专业的培训，使其具备协助社区卫生服务机构进行入户随访工作的能力，为社区糖尿病患者提供更舒适、有效的健康服务。
1.2.3饮食与锻炼指导
对饮食习惯不合理、肥胖、缺乏体育锻炼的患者，可以发放能量检测仪，指导患者进行科学的饮食与运动。鼓励糖尿病患者进行健康饮食，饭后进行适量运动，坚持每天锻炼身体。
1.2.4在社区进行大范围的糖尿病知识宣传
通过网络及宣传手册来宣传如何预防与防治糖尿病，为患者详细讲解糖尿病的相关知识。正确并客观地宣传糖尿病的疾病原理及防止措施，引导人们走出对糖尿病认识的误区，通过问卷调查来了解社区糖尿病患者及其家属对糖尿病的疑问，设置一个问答板来解答大部分社区居民对糖尿病存在的疑问及列出预防与防治糖尿病的措施。
1.3疗效评定标准
研究患者在进行干预前后抽取空腹静脉血，测定HbAlc（糖化血红蛋白）、FPG（空腹血糖）及2hPG（餐后2h的血糖）情况。
1.4统计学方法
2 结果
通过比较对照组与观察组两组患者FPG（空腹血糖）、HbAlc（糖化血红蛋白）及2hPG（餐后2h的血糖）在实施干预前后的变化情况，可以看出观察组的各个指标在干预后有明显的改善（P
3 讨论
目前我国已经成为糖尿病患病率增长速度最多的国家之一，所以加强我国糖尿病患者的治疗与防护工作势在必行。慢性病作为影响人类健康的主要疾病，不仅会降低患者的生活质量与幸福感，还会对患者及社会造成一些直接或者间接的影响，同时还会对患者及国家的经济造成一定的损失，给我国的卫生资源带来一定的负担。糖尿病作为慢性疾病中对人们生活及身体健康有严重负面影响的常见疾病，要求社区卫生服务机构积极完善慢性病管理服务，提高患者的信任及认可度，通过慢性病管理能对糖尿病患者的血糖进行有效的控制[2]。
通过对家庭保健员进行糖尿病专业知识的培训，加强家庭保健员对糖尿病的正确认识 ，充分发挥家庭保健员的能动作用，提高社区糖尿病患者的自我管理水平，从而有效地引导糖尿病患者与家庭成员共创健康的生活方式。对于已经确诊的糖尿病患者，社区医务人员每年都要对患者进行适量的面对面的随访服务，规范使用糖尿病患者的随访服务记录表。与此同时，社区还要组建健康志愿者协会，加强志愿者关于糖尿病的基本知识原理的培训，协助入户随访工作的进行[3]。然而，慢性病管理对社区糖尿病患者血糖控制影响作用的发挥还存在不足之处，比如健康档案的使用率并不高，没有跟上信息化社会的发展脚步来进行慢性病管理，社区医务人员的医疗服务水平有限，距离社区糖尿病患者的需求还有很大的差距。社区医疗服务机构应该通过各种渠道在社区宣传糖尿病的预防与防治措施，发挥慢性病管理对社区糖尿病患者血糖控制影响的重要作用。
参考文献：
