医疗论文汇总十篇

时间:2023-03-14 14:47:48

医疗论文

医疗论文篇(1)

2医疗器械的维修检查

医疗器械的检查,属于设备的预防性维修,是设备维修的主要形式。

2.1日常检查

医疗器械的日常检查是一项经常性的维修工作,是设备保养的基础,可以预防故障和事故的发生。这项工作一般是由使用人员进行。细致的日常维护保养,对保障仪器设备的正常运转至关重要。日常保养主要应做到:保持仪器表面清洁;使用前应检查电压、电源或稳压装置是否正常;检查相应的电路、光路及水路是否正常、通畅,水路不通畅的应及时进行冲洗;使用中注意观察仪器的功能、性能是否正常并及时填写使用记录;仪器设备关机后应及时盖好防尘罩;仪器设备发生故障时,除做好必要的记录外,要及时通知维修人员,不得私自拆卸。

2.2定期检查

定期检查是医疗器械周期性的预防性维修,其目的是考查设备的精度、性能、状态和修理前检查。这是减少设备的损耗,消除故障隐患,保持正常工作,延长使用寿命的防范措施。一般这项工作应由维修人员进行。为了确保仪器设备的正常使用,应根据仪器设备的性能要求,与维修人员一起对仪器设备进行定期除尘和清洁,并进行性能检测;定期运转部位,及时检查和更换易损部件;检查电路、光路及水路是否正常、通畅;检查大型或精密医疗设备的稳压状况和接地情况是否良好等。

2.3医疗器械的维修工作管理

医疗器械的科学管理对提高医疗器械的完好率有着十分重要的作用。没有科学的管理机构和手段,很难搞好维修工作,更谈不上获得与临床诊断和治疗有关的人体生理参数,并从工程生物学和基础医学方面研究人体的结构和生理机能。

2.3.1设立必要的维修机构

(1)建立专职的维修组。建立维修组,人是第一因素,不仅需要懂技术的,同时也需要懂管理的人,它的任务有两条:一是承担医疗器械的日常修理,二是负责医疗器械的管理。

(2)建立兼职的维修队伍。由于医疗器械的种类多、数量大、分散,如果只依靠少数的专职人员是难以承担这些任务的,因此组织各科室的使用人员在不妨碍原工作的前提下,联手承担。

这样就充实了维修队伍,优点是利用自己的维修队伍投资少、见效快,提高设备利用率。在市场经济条件下,医疗仪器维修也要做成本效益核算,医疗器械设备品种多、品牌多,促使医院还必须具有一定的维修工作能力,否则就影响医院诊治。笔者认为对中低档、医院使用量大、可替换多的设备,医院院领导要鼓励工程人员自修或与专业维修公司合修,达到在实践中学习提高维修能力的目的。尤其是边疆少数民族医院领导要重视维修技术人员的培养,不断地安排维修人员到设备的厂家或公司进行定期培训,或到学校等脱产学习,或上岗培训、技术交流、自学等在职学习。现代工程技术发展日新月异,其新技术、新方法不断应用于医疗器械,设备维修人员只有加强继续教育、更新知识,才能不断提高维修水平。医院领导还应给予维修部门充分的人力、物力上的支持,营造适合维修人员发展和施展才能的条件,为保证医疗器械的正常运行而提供组织保障。

2.3.2建立健全规章制度

医疗器械的维修管理工作要有一套切实可行的规章制度,维修体制的改革,影响着维修行业的正常运行和健康发展,要使医疗器械的维修行业与使用方要求协调发展,就必须构建适宜的维修体制。

(1)要加大行业的立法和执法力度,制定系统、完备的法规制度和标准,使维修工作程序和验收、计量有法可依、有据可凭,加快向依法管理型发展的步伐。

(2)积极营造医疗器械维修行业多元化发展的外部环境。加大合并和重组力度,改变维修企业性质相对单一的现状。

(3)促使医疗器械维修行业从专业分立向资源共享方向发展。现代化的医疗设备对维修提出了更高的要求,只能维修单一品种的维修企业将面临严峻的挑战。同时,重复性投资将造成资源的巨大浪费,拥有少量维修资源的企业,只有实现资源共享,优势互补,配置不同层次的多专业、复合型技术人员,通过扩大技术、设备和人才规模形成技术密集型产业,以适应发展的要求。

目前大部分医院依靠厂商或商维修的技术支持能自己独立完成所有设备的维修,特别是大型医疗设备。目前生产厂商或商的售后服务是各医院医疗器械维修的主体,他们占据着掌握技术、配件和专用维修工具、维修经验等优势,只要医院肯支付钱,他们就能提供高效和较好的维修服务。医院可以以签约的方式要求厂家或商提供一定时间或范围内的技术支持和配件,但要因不同的设备、不同的地区视不同情况来对待;如对中大型高档设备、急救类、治疗类以买厂家的保修服务为主,对中档、医院可替换的仪器,以专业维修公司承包或散修为主等。

3结语

医疗论文篇(2)

2结果

2.1医务人员基本情况为统一操作,本次调查分别向二级医院和三级医院发放《人员表》共计2040份,剔除无应答和无效问卷后,有效问卷为1796份,有效率为88.04%。在调查的1796名医务人员中,二级医院医务人员有996人,占55.46%,三级医院医务人员800人,占44.54%。医务人员性别、工作岗位、年龄、学历、工龄和职称职务等情况见表1。

2.2医务人员对不良事件报告的认知

2.2.1对医疗不良事件含义的了解76.23%的医务人员表示清楚或非常清楚医疗不良事件的含义,20.27%的人员表示基本清楚,不清楚或非常不清楚的占3.5%。不同工作岗位、年龄、学历、工龄、职称、职务、医院等级分组医务人员对医疗不良事件的了解差异有统计学意义(2分别是26.699、32.886、18.648、53.066、38.817、28.988和24.497,P值均小于0.05)。

2.2.2对医疗不良事件报告作用的认识对于不良事件报告能否可以改善医疗安全的问题,82.60%的医务人员表示可以改善,高于国外的相关研究[1,2],但略低于国内的某项研究[4]。12.77%的医务人员表示不清楚,只有4.63%的医务人员表示不可以。说明医务人员基本都认可不良事件报告对医疗安全的促进作用。分组分析后发现,不同工作岗位、年龄、职称、职务、医务人员对医疗不良事件作用的认识差异有统计学意义(2分别是18.949、13.097、15.413和11.020,P值均小于0.05)。

2.2.3对医疗不良事件报告系统的知晓本次研究调查了医务人员对卫生部制定实施的系统A和系统B、以及中国医院协会实施的系统C的知晓情况。40.48%的医务人员表示3个系统都知道;42.48%的医务人员表示不全知道,只知道其中的一个或2个系统;17.04%的医务人员表示对3个系统都不知道。不同工作岗位、学历、医院等级医务人员对3个报告系统的知晓情况差异无统计学意义(2分别是5.529、5.087和3.533,P值均大于0.05),但是根据年龄、工龄、职称、职务分组后,各组之间存在统计学意义,详见表2。

2.3医务人员培训情况就是否接受过医疗不良事件报告培训方面,80.07%的医务人员表示培训过,高于北京某医院医务人员的培训率[3]。培训情况对医务人员对医疗不良事件含义的了解、报告系统的知晓和报告作用的认识有显著影响(2分别是353.161、309.709和139.220,P值均小于0.05)。除学历分组外,不同工作岗位、年龄、工龄、职称、职务、医院等级的医务人员之间接受培训情况差异有统计学意义,见表2。

2.4医务人员对医疗不良事件的处理情况被调查的医务人员中,64.53%表示在工作中遇到过或看见过医疗不良事件。在这部分人当中,有71.52%表示报告过所遇到或看到的医疗不良事件,高于现有文献中报道的数值[4]。二、三级医院医务人员之间、不同职称医务人员对医疗不良事件的处理差异无统计学意义,不同工作岗位、年龄、工龄、学历、职务、是否参加过培训和对报告系统知晓情况分组之间存在统计学意义,见表3。

2.5医务人员对影响不良事件报告因素的认识医务人员对不良事件报告影响因素的认识显示,不能匿名报告是影响医务人员报告不良事件的首要原因(37.42%)。医生、护士、医技人员对不良事件报告影响因素的认识有所不同。医、护、技人员在14个方面的认识差异有统计学意义,见表4。另外,针对影响医务人员报告行为的因素,提出了3个可能促进报告行为的因素,对医务人员进行调查。如果报告是匿名的,有52.95%的医务人员选择会报告,40.81%的医务人员选择可能会报告;如果报告行为受到鼓励,55.35%的医务人员选择会报告;39.70%的医务人员选择可能会报告。如果医疗不良事件当事人不会受到处罚,则有56.18%的医务人员选择会报告,另外有37.25%的医务人员选择可能会报告。医、护、技人员在这三个方面差异无统计学差异。

3讨论

医务人员是医疗不良事件报告的重要主体。医务人员对不良事件报告的认知程度直接影响着其报告意愿和报告行为[5]。本文通过对山东地区30家医疗机构1796名医务人员的问卷调查,对卫生政策制定者和医院管理者了解医务人员不良事件报告认知现况提供较好的参考。

3.1医务人员对不良事件报告的认可度和知晓率调查显示,76.23%的医务人员表示清楚或非常清楚医疗不良事件的含义,并且82.60%的医务人员表示不良事件报告可以改善医疗安全,但是对不良事件报告系统的知晓率低,只有40.48%的医务人员知道3个报告系统的存在,42.48%只知道其中的一个或两个系统,有17.04%的医务人员对3个系统全不知晓,并且这个结果受医务人员年龄、工龄、职称、职务的影响较大。年龄大、工龄长、职称高的医务人员,对报告系统的知晓率要高于年龄小、工龄短、职称低的医务人员,有职务的医务人员也要比无职务的医务人员的知晓率高。但是不同工作岗位人员对报告系统的知晓率无差异,即知晓率与医务人员的工作岗位无关,这与Evans等[6]人的“护士对报告系统的知晓度高于医生”研究结果不同。

3.2医务人员参与不良事件报告的培训率较高80.07%的医务人员表示参与过医疗不良事件报告方面的培训,其中,护理人员的培训率最高(84.53%),医技人员的培训率最低(67.82%)。此外,医务人员的年龄、工龄、职称、职务和医院等级对培训率都有影响。年长,工龄长、职称高、有行政职务的医务人员比年轻、工龄短、职称低、无行政职务的培训率高,三级医院医务人员的培训率高于二级医院医务人员的培训率。医务人员的培训率反过来影响医务人员对医疗不良事件含义的了解、报告系统的知晓和报告作用的认识。研究结果表明,参加过不良事件报告培训的医务人员对医疗不良事件含义的了解、报告系统的知晓和报告作用的认识明显高于未参加培训的医务人员。因此,还应该加强对医务人员教育培训,让其了解目前国家的报告制度和报告系统,不良事件报告的目的、作用、报告的工作流程等,尽快提高不良事件主动报告率。

医疗论文篇(3)

医疗事业作为影响公众生命健康及公共卫生环境的职业体系,在社会发展进程中,对提高公民生活质量,创造安宁社会环境,促进社会综合发展无疑起到了积极作用.但随着医疗市场化改革的进一步发展,制度建设的严重滞后,相关问题正日益暴露出来,在医疗收费方面的矛盾尤为突出。以至于这种社会热点现象正日益引起国家高层的重视。在诉讼领域,损害赔偿类案件的增多,使医疗费的合理性争议正成为法庭审理的重点。本文试从医事法律、医疗技术规范及司法鉴定制度体系的内涵等方面对医疗费审查相关问题作一些粗浅的探讨。

一、概述

医疗费是病员应自身健康需求而实际享受医疗技术服务,耗费医用资源如器材、药品等的对价,是特殊商品与医技护人员技术性劳动成果的价值体现。医疗费一般由下列费用组成:(一)诊查的费用。即为明确病员患病的种类、严重程度、预后情况等而发生的诊断及检查的费用、如CT、数字化摄影、各类实验室检查费用等;(二)治疗费用.包括各类手术费,用于治疗的药品及耗材的费用;(三)为维持基本生活需要而发生的费用。如床位费、空调费等。各类技术劳动的劳务费已被分解在上述各项收费项目之中。

与其它社会服务收费相比,医疗服务收费存在以下特点:(一)特许性。医疗行业是关系到公众身心健康及生活生存质量的重要职业体系,涉及学科众多,技术要求精密是其独有的特点。一所医疗机构实现对外的专业医疗服务,是建立在大量的资金投入及技术人员投入的基础上的。基于这种情况的存在,世界各国无不采用对医疗机构实施许可经营的法律制度,即对外从事有价医疗服务必须经由国家有权机关为保障公众生命健康安全而为的严格审查,在被确认具备医疗服务的行为能力后,才被赋予医疗服务的主体资格的;(二)收费标准的限制性。在计划经济时代,医疗行业被视为纯粹的社会公共福利事业,其收费项目及标准均由相关国家机关制订并颁布,医疗行业本身无权确定收费的范围及收费额度高低。随着我国社会主义市场经济建设的发展,计划经济向市场经济模式的转型,价值规律在调整各类利益关系中正发挥着愈来愈强大的作用。反映在医疗服务行业中,其对医疗收费的方式、标准、项目等主要因素的确定都在发生着潜移默化的影响。国家计委、卫生部于2000年8月4日了关于改革医疗服务价格管理的意见,取消了医疗服务价格由政府定价的体制,建立了政府指导价与市场调节价相结合的双轨制模式,其内容主要是对非营利性医疗机构提供的医疗服务实行政府指导价,医疗机构按照价格主管部门制定的基准价并在其浮动幅度范围内确定本单位的实际医疗服务价格;对营利性医疗机构提供的医疗服务实行市场调节价,医疗机构根据实际服务成本和市场供求状况自制主定价①。这就表明了,作为医疗服务主流的非营利性医疗机构在其实施医疗服务的过程中,药品耗材及技术劳动的收费其项目及标准都必须受到国家法律法规及政策的限制;(三)收费手段的技术化倾向。办公现代化及信息化使社会总体工作效率提高到了前所未有的程度,但各类新型办公技术及实用软件的开发应用同时也增加了操作本身的技术难度。就医疗收费而言,医院内部办公网络的普遍使用,使收费操作被分解到了临床各科室、住院处、医技科室等各部门,病员对收费疑义的查询往往因收费手段本身的复杂而不能得到真正意义上的解释;(四)主体地位在事实上的不平等性。虽然从理论上来说,医患双方是服务与被服务的关系,是以提供技术劳动与支付对价为内容的平等法律关系,但在实际运作过程中,由于医疗机构在经济实力上的强大及医护技术上的高度垄断及独占,医疗服务市场化改革的不彻底,医疗资源稀缺及分配的失衡,病员及其家属对现代医疗技术了解的缺陷,其真正的需方市场还未能形成,病员就医实际上都是处于求医的地位,医患服务合同在很大程度上属于一种特殊的霸王合同,这就势必在医疗费的收取方面无法形成双方平等协商及公开公正的局面。

二、医疗费审查的内容

由于医疗收费的特殊性,故其具有与一般社会服务收费无法比拟的复杂程度。对医疗费高低的衡量,从不同角度出发,可以有不同的评判标准。这也决定了对医疗费的审查应当具有与各种标准相适应的内容。具体包括:(一)合法性审查。首先是指已经形成的医疗费其项目是否符合国家政策规定的预设范围,有无虚设、乱列项目及分解项目的收费情形;二是指针对非营利性医疗机构的各类临床检查、治疗措施及药品材料的收费是否超过国家制定的指导价及其浮动标准的幅度;(二)关联性审查。是指医疗费的各组成成份所依据的疾病种类与侵权事实存否医学病理学上的因果关系。这在一般医疗服务合同关系中涉及不到这个问题,因病员就诊往往并非基于单一疾病,较多病员可能身患数种疾病,虽然它们在症状及预后上有轻重之分,临床医师有职权也有必要针对多种疾病采取适当的诊治措施。但对于因人身损害所致的侵权纠纷而言,关联性审查在医疗费份额的认定方面就显得举足轻重了。非法侵害所致的人体损伤往往是特定的,就临床医学而言,与侵权行为存在因果关系的只涵盖该损伤本身及其所致的并发症和后遗症,而它们之间正体现了疾病发展的特殊规律和一般病理过程,它们经常形成一个看似无关,但存在内在必然联系的疾病锁链。如脑实质血肿导致应激性溃疡,进一步致消化道出血。应当认为,为消化道出血的诊治而发生的医疗费用与损伤是关联的。但在司法实践工作中,往往出现损伤必然不导致的疾病的诊治费用也被受侵害者作为诉讼请求一并提出,这包括两种情形:一是受害者原有疾病的诊治费用;二是因受害者之外的如家属、医护人员基于不当需求而附加的费用,如搭车药品、搭车检查等.。关联性审查其目的就是对这部分不应当由侵权人赔偿的费用予以否定,从而达到维护司法公正,保护正当权益的目的。(三)合理性审查。所谓合理性,在临床医疗工作中具有特殊的含义,是指一项技术措施是否符合人体生理病理学的发展变化规律,是否从患者的立场出发并充分考虑了其生存权益、生存质量及物质利益。在医学伦理学的应用原则中,合理性实际上被表现为医疗最优化原则。它的含义是指在临床实践中诊疗方案的选择和实施追求以最小的代价获取最大效果的决策,也称为最佳方案原则②。医疗机构自接受患者的就诊或住院时起,就应当被视为双方缔结了以提供技术服务与支付对价为权利义务内容的服务合同关系,双方均应以全面履行义务为最高原则。医疗机构如不能提供并实施符合医疗最优化原则的诊治措施,并且因这种不合理造成了病情的延误、预后的加重或费用的不当增加,就应当承担相应的后果,包括被扩大了的医疗费用和损害后果的赔偿责任。这就对作为医疗机构职务行为的履行者—临床医师的素质提出了更高的要求:现代医务工作者不仅要具备深厚的医学理论基础知识及精湛的实用医疗技术,更要求他们充分尊重病员的合法权益,从善良愿望出发,完全为病人利益所想,不为私利所动,树立良好的医疗执业道德。

三、医疗费司法审查的必要性

在当代社会,由于医学科学技术的高速发展,社会对医疗资源需求的急剧增加,致使实用临床医疗技术大量分化,新的诊治手段、医护措施不断更新,医疗收费项目品类繁多,浩如烟海,其区别于一般社会服务收费的特征正日益凸显。这些特征必然使一般社会公众对巨额医疗费用的合理性、合法性等产生合理怀疑,且由于其自身知识能力的缺陷及社会地位的限制,这种怀疑在多数情形下都不能得到正确的解释。相关机构对江苏省2000名对象进行了调查,45%的患者认为医院乱收费经常发生③;另一方面医疗服务市场化改革的进一步深入,物质利益的刺激,使部分医疗机构及临床医技护人员的价值观道德观念发生蜕变,原本脆弱的医学伦理道德观已无能抵御强大物欲的诱惑,发生在这种故意心理状态下的不合理、不真实的医疗收费已是司空见惯的事;同时,相关法律法规构建的缺陷,主管国家机关监督管理力度的疲乏,给这种不正常现象提供了生存的制度空间。正是由于以上主客观方面原因的存在,才造就了我国医疗市场乱收费的社会环境。

笔者于基层人民法院从事司法鉴定管理工作多年,通过对大量医疗费争议案件的考察分析,不难看出,医疗乱收费大体可概括为以下几种情形:1、“搭车”费用。即在医护人员操纵之下发生的未用于病员本人且其不知情而最终由该病员承担的费用;2、虚列项目。是指医疗机构及其工作人员以实现非法利益为目的,杜撰诊断措施、治疗手段而增加的费用。如“患者因医院价格欺诈而状告医方并明确提出一加一赔偿”的陈荣友案④;3、高于指导价标准收费。是非赢利性医疗机构违背国家医疗服务指导价收费标准及其浮动比例而获得不正当利益的行为。如辽宁省立医院对住院患者采取重复检查,多计治疗次数,超标售药⑤即为典型事例;4、不合理的诊疗措施。是指临床医师基于对医学科学技术的错误理解或不正当利益目的所应用的违背医学科学规律及技术规范的诊疗措施所产生的费用。医疗乱收费现象的社会危害性是不言而喻的。首先,畸形增高的医疗费用加重了病员的经济负担,使社会成员承担了不堪忍受之重;其次,造成了社会公共资源的极大浪费,并且破坏了医疗资源社会共享的原则,加重了资源分配的不均衡;第三,影响社会安定和宏观经济结构,诱发局部社会领域内的泡沫经济;第四,严重损害了病员的物质利益和身心健康。医疗服务区别于一般商品服务的特征在于其不仅具备后者的物质利益性,更重要的是其体现了生命科学的特殊规律和人文性,医疗服务质量的优劣是完全不能以服务价格的高低作为衡量标志的。不合理的诊疗措施不仅加重了病员的经济负担,同时常因药物滥用、手术方式选择不当等延误了最佳治疗时机,加重了病员的痛苦,对病员身心健康产生直接不良影响。这种双重侵害是其它服务领域所无法比拟的。一般医疗机构及其医技人员否定医疗费合理性审查的可行性,称其会成为医学科学技术发展的障碍。笔者认为,这不过是行业不当利益保护的托词而已,对医疗费合理性进行严格的司法审查是促进医疗技术合理应用、创新最佳技术措施的有效手段,是维护正当权益的必要程序。它能为构建科学公正的医疗服务体系提供制度上的保障,会对医疗市场的健康发展起有效的促进作用。

四、医疗费司法审查的可行性

法治社会与人治社会的区别主要体现在于权力是否受到合理监督、行为是否受到规范制约,这也是社会文明程度的一项重要体现。全面的规范体系、有效的监督机制是维护社会秩序及公平正义的基本条件。医疗机构和作为其职务履行直接主体的临床医护人员,虽然其从事的业务具有强烈的专业技术特征,并且医疗事业具备显著的垄断性及封闭性,但作为社会职业体系不可或缺的一部分,其行为的科学性和合法性理所当然应该受到监督和制约。司法是解决社会具体矛盾的有效途径,司法裁判具有法律赋予的权威性和终结性。医疗费司法审本质上是在诉讼程序中权利人基于对临床医师技术行为的合理性及合法性等产生合理怀疑时所申请的司法救济措施。在此前提下,人民法院及其委托的司法鉴定机构作为审查的主体其权利能力是无需置疑的。

当然,鉴定人对医疗收费行为的合法性和医师技术行为的合理性作出正确的判定并非易事。绝大多数法医司法鉴定人对该类鉴定持审慎甚至消极态度。考察其成因,不外以下几种情形:⑴超过半数的法医鉴定人原系司法机关专职建制,他们相对缺乏综合的临床医学理论和实际工作经验,对本身实施该类鉴定的能力缺乏信心。但随着司法鉴定体制改革的不断深入,大量具有科研实力的综合性临床医疗机构和医学院校的专家正积极参与到法医司法鉴定领域中来,他们之中大部分是既有深厚医学理论水平又有丰富临床实际工作能力的专家学者,在经过适当的相关法律知识培训后,他们完全有能力胜任这项工作;另外,非临床类的法医学鉴定人也可以通过会诊的方式予以介决。⑵医疗费司法审查其本质是鉴定机构基于人民法院的委托根据赔偿义务人的申请对原告的医疗费法律属性的判定,其直接指向是权利人的诉讼请求,如果审查结论否定了费用的合理性,则意味着原告的诉讼标的不能完全实现,这是鉴定人基于对被侵害者的同情心理状态所不希望出现的;这就要求鉴定人除具备较好的法医学、临床医学理论基础外,同时具有较高的政治素质及执业道德水平,树立社会正义感及科学价值观,成为真正的技术法官;⑶鉴定人普遍认为作出审查结论的依据不足。事实上,这是鉴定人在医事法律及医护技术规范方面认识的误区。也是医疗费司法审查之所以难以正常进行的瓶颈问题。本文将以该项审查的法律依据作为讨论的重点。

讨论医疗费审查的依据,首先应当明确审查行为的性质。从严格意义上来说,司法鉴定是鉴定人利用现代科学技术手段对特定事实的存否与真伪所作的判定与甄别,其价值指向是对法官就该争议事实的客观性判断提供技术支持,帮助认定案件事实;而医疗费审查是根据相关法律法规及技术规范对医疗机构已发生的事务性收费行为和医疗技术行为的合理性、合法性及相关性的主观评价,是帮助法官对已知事实的是非进行分析、论述的过程,是临床医学科学价值观的体现,是纯粹的法律适用。这种对事实的法律评价是关乎请求人及作为案外人的医疗机构的切身利益。所以医疗费审查与严格的司法鉴定是有着本质区别的。有鉴于此,法律规范及技术规范的选择与适用就理所当然成为医疗费审查的重中之重。我们知道,在现代社会,规范是限制人们不为一定行为或鼓励人们为一定行为的准则,是衡量特定行为法律价值的尺度。虽然医疗行业的特征使其具备其它行业所没有的复杂性,但在当今社会,与医疗相关的规范体系相对来说还是基本健全的。从实用层面来说,这类规范包括以下方面:(一):合法性审查规范。是指调整、限制医疗机构的主体资格、各类技术服务的项目及其收费标准和药品材料的价格的具有强制效力的法律规范。包括单行法律、行政法规、部门规章及司法解释。《中华人民共和国价格法》明确规定:“重要的公益价格实行政府定价或政府指导价”,“经营者因价格违法行为致使消费者或其他经营者多付价款的,应当退还多付部分,造成损害的,应当依法承担相应赔偿责任”⑥,国家计划委员会根据价格法的授权于二00一年颁布了《国家计委和国务院有关部门定价目录》,将国家基本医疗保险药品目录中收录的药品和部分重要药品列入了国家定价范围。二000年十月国家计委、卫生部、国家中医药管理局颁布了《全国医疗服务价格项目规范》,对医疗技术服务项目的设立及收费标准进行了详尽的规定。此后的几年中,国家计划委员会等相关职能机关多次了规范性文件,对整顿医疗市场收费秩序作出具体规定。以上法律规范均表明,医疗收费必须遵守国家的强制性法律规定,如有违背,则应承担退还多收费用或赔偿相应损害后果的责任。体现在诉讼程序中,人民法院对这部分费用理所当然不应支持。(二)合理性审查规范。从严格意义上来说,合法性是包含合理性的本质内容的。但由于衡量合理性的尺度较合法性更为宽泛,必须引用大量的技术规范作为依据,且对审查主体的技术能力提出了更高的要求,故本文将合理性规范列出单独讨论。

《中华人民共和国执业医师法》规定:“医师有权利在注册的执业范围内,进行医学诊查、疾病调查、医学处置,出具相应的医学证明文件,选择合理的医疗、预防、保健方案”,“医师有义务遵守法律法规,遵守技术操作规范”⑦,卫生部《关于开展“以病人为中心、以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》提出,医疗机构应当“合理检查、合理用药、因病施治,重点是贯彻《抗菌药物临床使用指导原则》,坚持抗菌药物分级使用,建立用药动态监测和超常预警制度”,《医院管理评价指南》明确指出,医师的临床处置应“诊断、手术适应症明确”,医疗机构应当“持续提高诊断治疗质量,包括诊断准确,治疗安全、及时、有效、经济”⑧,最高人民法院关于审理人身损害案件的相关司法解释也明确规定:“赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任”。以上强制性规范说明了医师的临床技术行为并非仅凭自己的主观意志和技术认知任意而为的,其科学性及合理性均应受到一定规范的限制和约束。那么,怎样评价临床技术行为即诊断治疗措施的合理性呢?我们知道,医疗作为一门实用性综合技术,历经数千年的发展与积累,至今已形成分支庞杂、涉及科学领域广泛的理论与技术体系,其业务规则很难用统一而专门的文本来表现,就我国目前的现实状况来看,临床技术规范一般均散布在各种专业教材和理论文献之中,由有权国家机关依法颁布的技术规范极为少见,后者当然具有明确的法律拘束力,如由中华医学会制定,由卫生部、国家中医药管理局、总后勤部颁布的《抗菌药物临床使用指导原则》对各种抗菌药物在临床使用中的适应症、使用期限、使用剂量及联合应用的限制等相关内容作出了详尽而严格的规定,医疗机构在临床业务工作中抗菌药物的使用如违反了这些原则,则可被视为不合理,审查主体完全有依据否定超出原则之外的药品费用。关于医学院校专业教材和理论文献之中的技术规范,我们认为,应当视这些规范的性质区别对待。在临床医学浩如烟海的技术规范体系中,有一部分是经过临床反复验证、医学界一致认可,甚至被理论证明了的有效、安全而经济的规范,这类规范是成熟而稳定的技术规范,理应被使用在临床诊治工作中;而另一类是处于研究、探索,或者试用之中的规范,它们的临床效果及安全性未经切实的验证,没有得到普遍的认同,仅仅是少部分专家学者在特定领域内的研究成果,这类规范是不稳定并且是不成熟的,依据这类规范衍生的实用医疗技术的使用依法必须得到医疗机构的批准和患者的知情同意。从以上两类规范的表现形式形式来看,前者往往被收录在卫生部教材编审委员会审定的教材中,其性质是国家有权机关审查认可并批准的的行业技术规范。由此可以认为,统编教材虽然不是规范性文件,但其法律约束力是显而易见的;而后者因其理论探索的的特征只能在限制条件下使用。对超出成熟技术规范而实施的临床诊断治疗方案,包括药物选择、术式选择,如不能达到预期治疗效果,甚或造成严重损害,引发医患矛盾,部分医疗机构一般会以病员及其家属签署了手术同意书为由进行抗辩。其实,从法律规定和通常情理来看,这种抗辩是苍白无力的。

《中华人民共和国执业医师法》第二十六条规定,“医师应当如实向患者及其家属介绍病情,但应避免对患者产生不利后果”,《医院管理评价指南》第四条第一款规定:“进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等,应当获得患者的书面知情同意。进行医患沟通时,应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言。在医疗服务过程中,应当保护患者的隐私”。可见知情同意是患方的法定权利,相对于医师而言,则转化为一项法定义务。如何履行这项义务,是医患关系中的重要内容。医师在告知病情及诊治方案时,“应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言”详尽而耐心地向患方阐释病情、预后、诊治方案,帮助其确认诊治措施的有效性、安全性及经济适用性,从而实现医疗方案的最优化。选择最优化的医疗方案是患方的根本要求,病员一般都以用有效安全经济的方式解除自身病痛为强烈愿望的,除非是出于对临床医学知识的认识缺陷和误解.而在社会实际工作中,医师往往忽视告知义务的深度和广度,业务解释笼统模糊,甚至受利益驱动,故意夸大患者病情,采取虚构事实或隐瞒真相的方式⑨,曲解医疗技术规范,诱导患方选择那些并不合理但能给医师本人及其所属机构带来巨额利益的诊治手段。这其实是对患者知情同意权的严重侵害。发生在这种被故意误导甚至被欺诈情形之下的所谓同意是无效民事行为,是不具备法律效力的,当然也不能作为判定医疗费合理性的审查依据。所以医疗费合理性的审查只能以是否违背临床技术规范为根本依据。为论述方便,笔者选择下列案例进行分析,以期对医疗费的司法审查作出详细说明。

案例一:原告郭某,2005年9月4日15时许因交通事故致伤急诊于某县人民医院,急诊CT显示右侧脑皮质血肿约2.0×2.4cm,被诊断为急性颅脑外伤、颅内血肿收治于该院脑外科,行止血、抗脑水肿等内科治疗后,又于2005年9月6日上午病员处于浅昏迷状态时在医嘱条件下作颅脑CT检查,结论同前。诉讼中,被告某保险公司提出对医疗费进行审查的请求。经法定程序委托后,鉴定机构作出了9月6日CT检查费(仅为诸多不合理费用中的一项)为不合理费用的审查意见并说明了理由。我们认为,该审查意见是正确的,依据如下:(一):众所周知,颅内出血病员在急性期是禁止被动活动的(明确的技术规范⑩),因活动有显著加重出血的可能。而CT检查则必须将病员抬入CT室,在这种情形之下,病员经受剧烈的被动活动是无法避免的;(二):病程经过记录中并无因病员症状、体征变化加重而需再次检查的记载,且后次的结论本身也证明了这一点。以上事实和规范能够说明该项检查非但对病员病情的确认不存在支持作用,而且能够促使病情的恶化。医师的这项医嘱不仅有违临床医学原则,并且是草率而不负责的。所以,这项检查是违背临床诊断技术规范的,相应的费用也是不合理的;(三):该检查措施并非基于患方的主动要求,即使这种要求存在,医师也有义务详尽、充分告知患方这项检查的不当并加以记载,否则,这项检查应被视为是在医师未尽义务的特定条件下发生的(知情同意原则)。

案例二:原告吴某(住院号061016),2006年5月21日因交通事故致伤入住某县第三人民医院.入出院诊断均为“多处软组织损伤,面动脉破裂”,行清创缝合术,住院达34天之久。住院费用计10770.38元。住院过程中,计使用抗菌药物四类七个品种,包括:(一):头孢类.头孢他啶2克静脉滴注,每天一次×22天;头孢派酮2克静脉滴注,每天一次×6天;头孢唑啉钠4克为清创缝合时使用;(二)喹诺酮类:依诺沙星0.1克静脉滴注,每天一次×20天;加替沙星、氧氟沙星常规口服15天;(三):大环内酯类。阿奇霉素口服28天;(四):硝唑类.奥硝唑0.5克静脉滴注,每天一次×22天。抗菌药物计费5507元。经审查该患者住院病历得知:治疗方式为门诊小手术,创口整齐污染程度轻,病程中无任何支持感染发生的临床症状、体征、实验室检验等依据存在,说明该病员临床抗菌药物计费应用的合理范围至多为预防性。该类手术预防的对象主要为金葡菌感染,使用时间“必要时延长至48小时”(《抗菌药物临床应用指导原则》基本原则第二条第四款),联合用药要有明确指征,包括确认的严重感染,混合感染,需长程治疗且易产生耐药的感染(《基本原则》第六条)。另外,经调查得知,该医院具备药敏检测条件,病员陈述从未向医师提出应用药物的任何要求,抗菌药物选用完全系经治医师独立作出。以上情况不难看出,本例药物应用的不合理在于:(一):药物种类选择严重错误;(二):使用严重超出规定期限;(三):严重违背预防性用药和联合用药的基本原则。临床用药畸形的程度没有理由不令人怀疑医师是出于药物回扣的不良动机。

另外,手术方式选择的合理性在临床中也是普遍存在的一个严重问题。骨折病员被选用简便、有效而安全的外固定治疗方式已是非常鲜见了。许多无内固定指征的骨科病员几乎全部被使用了费用昂贵、并发症多见的内固定手术。经笔者在工作中的不完全统计,约有70—80%的内固定患者并发了骨不愈合,甚至发生了难以治愈的化脓性骨髓炎。事实上,在临床技术规范中,术式选择的原则是详尽而具体的,由于篇幅关系,本文对此就不予讨论了。

五、医疗费审查的原则

医疗费审查的结果是肯定或否定部分诉讼标的的法律属性,对法官是否认定原告的诉讼请求起巨大的支持作用。正是因为审查结论对当事人甚至是作为案外人的医疗机构的切身利益影响之大,才要求鉴定人在实施审查行为时必须认真、严谨、仔细,作出可采性较强的审查意见。审查工作应当遵循下列原则:

(一)理性化原则。一是指分析认定临床诊断治疗措施是否符合医疗最优化原则时,须全面综合考察病员的个体特征、病情状态、医疗机构的业务资质等因素,对照与该损伤最为相关、最有适用价值的成熟技术规范,对复杂疑难的病例,可以请求相同学科的专家进行讨论或会诊,并充分考虑诊断治疗措施、所选择的手术方式与损伤之间在病理生理上的内在联系。力求使所作出的审查意见符合程序和实体法的规定,更要符合临床医学科学规律的要求。二是鉴定人应当尊重法律、尊重科学,树立客观公正的审查理念,完全以第三人中立的立场出发,努力排除主观上的任何情感因素,这就对司法鉴定人的医学理论素质和执业操守提出了更高的要求。

(二)深度审查原则。首先,赔偿义务人所提出的医疗费审查的请求,并非针对某项特定费用而言,而是泛指所有医疗费的。所以,医疗费审查应当是面向诊断、治疗、护理乃至病员生活必须费用等各个层面各种属性所进行的全面仔细的审查;其次,审查工作应在分析病情清晰、适用技术规范正确的基础上对医疗机构赋予更高的要求。一般来说,临床实际工作中收治的病员绝大多数是常见的外伤病例,这些都是有明确的技术规范和治疗原则的,除非是用于科研和探索的目的。如无确切证据证实后者的合法性,审查机构应将那些被确认违背医疗最优化原则并违反临床技术规范的诊疗行为全部列出并在费用上予以量化,绝不应当以医学技术发展快、更新讯速等为由加以妥协。这也是整顿医疗收费市场和保护病员合法权益的需要对司法鉴定人提出的更高要求。

(三)当事人主义原则。在民事诉讼中,利益的争议或相关请求的提出,应当基于当事人明确真实的意思表示,人民法院一般不主动加以审查或处置,除非有可能损害国家社会公共利益或第三人的合法权益的情形存在。所以,在涉及医疗费争议的损害赔偿案件中,医疗费审查程序的启动必须经由当事人的书面申请,并且该申请应当具有明确的理由和范围。

六、结语

医疗市场公众服务质量和收费的规范性与公众的生命健康、物质财产利益关系密切程度是社会其它行业所无法比拟的。在当前社会,由于市场体系的幼稚及制度的缺陷,医疗行业的乱收费、不合理收费甚至医疗陷阱等现象是令人触目惊心的。行风的整顿,合理体制的构建应当成为国家相关职能机关的当务之急。尽管司法并非医疗行业管理的主流渠道,但人民法院和司法鉴定机构应为扼制医疗乱收费现象尽绵簿之力,这是他们的职权所在,也是为了维护正当权益和人民福祉的需要。同时我们也呼唤真正科学、公正、理性的社会医疗服务体系的到来。

参考文献

①:国家计委、卫生部2000年8月4日颁布《关于改革医疗服务价格管理的意见》第一条。

②:孙慕义主编《医学伦理学》,高等教育出版社2005年6月出版,第46页。

③:张忠鲁《从医生和医院角度透视医患关系》,《医学与哲学》杂志2004年9月第25卷第9期,第23页。

④:转引自吕高玉《论医疗欺诈行为》,《法律与医学杂志》2005年第12卷第2期,第111页。该案中,患儿陈一鸣因阑尾炎入住郑州市市儿童医院治疗25天后死亡,花费医疗费84157.92元,最终证实该医院多收费用达6336.3元。

⑤:周宏庆《市场经济条件下的医患矛盾及对策浅探》,《中国卫生事业管理》杂志,2004年第9期,第559页。

⑥:《中华人民共和国价格法》第18条,第41条。

⑦:《中华人民共和国执业医师法》第21条第1款,第22条第1款。

医疗论文篇(4)

我国于20世纪90年代中期开展了分税制改革,经历了分税制改革之后的我国财政分权体制,一方面推动了我国经济建设取得了巨大成就,但另一方面地方政府对于公共服务领域投入不足的问题日益严重。其中在公共医疗卫生领域,普通百姓“因病致贫,因病返贫”现象已成为严重影响我国和谐社会建设的巨大隐患。

本文探讨了分税制改革以来,我国财政分权体制下各省公共医疗供给状况,利用1995-2005年我国省级面板数据进行实证分析,指出了在解决地方政府公共医疗供给问题时,分权财政体制本身并不是造成公共医疗供给不足的根本原因,建立有效的激励机制才是根本途径。

我国公共医疗供给改革历程

1994年,国务院在江苏镇江、江西九江启动城镇职工社会医疗保险制度的试点,由此揭开医改序幕。1998年,国务院颁布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定,要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度,但是由于多方面的原因导致落实艰难,个人逐步成为医疗费用的主要提供者。2003年,全国卫生总费用中个人支付占据了56%,政府投入仅占了17%,而在德国,至少有80%左右的公共卫生支出由国家负担,在美国,政府也承担45%左右的支出。中国现有人口近14亿,年医疗消费为3500亿元,只相当于国民生产总值的4%。

2006年9月,国务院成立了十多个部委组成的医改协调小组。2008年3月,十套医改方案提交两会,各大高校和研究机构根据自己的研究提出了各不相同的方案。综合这些方案,各界人士的医改方案可基本分为“政府主导”和“政府与市场主导”两类,后者的支持者更多,只是承担份额各有侧重。2009年4月,国务院公布了新的医疗改革方案。

医疗卫生不同于一般消费品,大部分医疗卫生具有公共品性质,尤其是公共医疗卫生,是纯公共品,具有很强的正外部性,企业的利润最大化目标导致市场调节的失灵,为了弥补这种失灵,需要政府的介入。而由于医疗市场专业性,存在严重的信息不对称问题,政府负担着监管医疗卫生事业的责任。然而完全的政府主导是不适合我国医疗卫生事业的发展的。市场和政府相结合便成为必然的选择。

1994年分税制改革以来,地方政府财政能力存在严重的纵向和横向差异,纵向方面主要是财权层层上缴,事权层层下放,导致地方财政尤其是基层财政的困境。而公共医疗的实施主体基本上是基层财政,因此财政分权情况下的公共医疗供给成为我国政府必须考虑的问题。纵向方面的财政能力差异主要由各地经济发展不平衡引起,由于地方财力差异而导致各地区医疗卫生服务质量不同已成为不争的事实。然而,我国的现实状况并不具有普遍性,财政分权并不是我国医疗改革出现困境的直接原因。

财政分权理论分析

西方主流的财政分权理论认为,财政分权通过“用手投票”和“用脚投票”机制可以提高辖区内居民的教育、卫生等社会福利水平。地方公共产品理论可以用来部分地解释全国人口在不同财政管辖区的分布情况。为此,假设人们都选择最能满足其个人偏好的社区居住。马歇尔提出,人们对于不同的地方税率和辖区间的不同支出的反映是,从一个辖区迁移到另一个辖区。这种财政性的迁移是内生的。辖区越小,性质越相同,公共产品符合当地所有居民需求的可能性就越大。但实际上,我国现阶段的财政分权体制并没有受到“用手投票”机制和“用脚投票”机制的激励与约束而对我国的经济产生显著的影响。

然而中国作为一个典型的中央集权国家,中央或上级政府对下级政府官员具有集中的人事权,由于上级政府在决定地方政府官员的人事变动上享有绝对的权威,这导致地方政府更倾向于对上级官员负责,而不是对普通百姓负责。加之普通居民对政府的支出行为并没有硬约束。因此,地方政府在制度激励上并没有动力去重视当地居民的需求。这样,西方主流财政分权理论中主张利用居民“用手投票”约束和激励地方政府改善社会福利的机制在目前的中国并不适用。

另外,蒂伯特模型的“用脚投票”机制在现阶段的中国也不适用。中国严格的户籍制度严重限制了人口的自由迁徙,通过实现劳动力在地区之间的自由转移来约束或者激励地方政府财政支出方向与规模的设想难以实现。

一方面,由于“用手投票”和“用脚投票”机制的缺乏,辖区内居民是无法对地方政府公共服务财政支出施加影响;另一方面,在我国现阶段劳动力供给充分的条件下,地方政府缺乏积极性来改善地方居民的社会福利以吸引劳动力流入。在追求经济增长最大化的政策目标的激励下,地方政府的整体财政支出能力以及用于公共福利财政支出能力由于地区间财政竞争(如减税、高速公路及机场建设等)而削弱。

由以上分析可以看出,单纯追求GDP增长率政治考核机制一方面促使地方政府为追求经济增长将过多的资源投入到对于经济增长显著的领域,不可避免的导致了政府对于公共医疗领域的相对投入不足;另一方面,由于我国的财政分权体制中居民通过“用手投票”和“用脚投票”机制对于地方政府财政支出方向的影响力非常微弱,地方政府在公共福利支出规模的选择上缺乏约束,在财政收入一定的硬约束下,地方政府倾向于挤占原本的公共卫生支出用于经济建设。由以上分析综合起来看,地方公共医疗供给与经济增长方面存在着一定程度上的负相关关系。

实证分析

(一)模型选取

根据前文分析可知,在以GDP增长为考核标准的仕途晋升激励下,对于卫生供给的扩大可能损害经济增长从而不利于地方政府官员的政治利益最大化,而追求地方经济增长有可能会导致挤占公共医疗支出进而导致公共医疗供给不足。因此,本文选用以下两个计量模型用于分析经济增长与公共卫生供给之间的关系:

Yit=α0+α1•X1it+α2•X2it+α3•X3it+α4•X4it(1)

X1it=β0+β1•β1it+β2•β2it(2)

模型1用于考察经济增长对于公共医疗供给的影响;模型2用于考察医疗卫生供给的扩大对于经济增长的影响。

(二)指标选取

Y:选取人均病床数作为反映被解释变量的指标,用于公共医疗卫生的供给。有鉴于公办医院在医疗卫生领域的优势地位,可以认为,医院等卫生机构的病床数可以反映政府的公共医疗卫生供给状况。X1:各省实际GDP增长率。在1978年的不变价格基础上计算出1978-2004年的实际GDP,然后再计算相应的实际GDP增长率。

X2:选取一个反映地区的财政分权程度的指标作为一个解释变量的指标,本文选用乔宝云等利用地方人均预算内支出/人均总财政支出的方法,以地方人均预算内支出/(地方人均预算内支出+中央人均预算内支出)衡量地方财政分权程度。

X3:各省的人均实际GDP。在1978年的不变价格基础上计算出1978-2004年的实际GDP,然后计算出各省的人均实际GDP。

X4:选取一个反映地方政府财政支出压力的指标作为一个解释变量,本文以各省预算内支出/各省预算内收入衡量。这个变量主要用来描述财政收支调整对于公共医疗卫生供给的影响,特别对分税制改革以来分权财政条件下地方政府在财政收支上出现的不对称性进行刻画。

本文所设计的计量模型试图说明,在上级政府以地方经济增长作为最重要政绩考核指标的激励制度下,地方政府的理性选择并不利于政府卫生供给的扩大。因为,无论是通过本文第二部分的理论分析还是以下的实证检验其结果都表明,一方面,地方政府官员以公共卫生供给的削弱为代价追求经济增长;另一方面,政府扩大卫生供给,将会不利于追求GDP增长最大化目标的实现。

(三)检验结果

模型1的检验结果如表1所示。模型采用为随机效应模型形式。模型2也采用随机效应模型形式。模型2的实证检验结果如表2所示。

从以上实证检验结果可以得出:经济增长与公共医疗供给之间存在着反向替代关系,这印证了本文在理论分析部分的结论:一方面,经济的增长是以卫生供给的削弱为代价;另一方面,如果政府扩大公共卫生供给,将会对GDP增长产生负面影响。财政分权对于医疗卫生的影响基本上为正。人均GDP与公共卫生供给成正相关关系,而衡量地方政府支出压力的的指标则与公共卫生供给成负相关关系,即人均GDP水平的提高有利于改善地方政府公共医疗供给状况,而支出压力增大扩大不利于政府扩大卫生供给。分税制改革以来,地方政府公共医疗支出受到财政收支不平衡状况的影响,而且这种影响是消极的。这是因为,分税制改革之后地方政府财政收支不平衡状况凸显,地方财政收支不对称压力增大,这使得原本就较为困难的地方财政收支情况雪上加霜,则地方政府考虑到自身资金周转方面的问题倾向于减少公共医疗支出,从而导致地方政府公共医疗支出不足。

结论

综上,财政分权本身并未对政府卫生供给支出起负作用;但是单纯追求GDP增长率为考核目标的激励体制,则让经济增长的同时也付出了卫生供给不足的代价。

从本文的结论分析,在我国现在的分权财政机制下,要想改善公共医疗卫生供给状况,应该对单纯追求GDP增长的考核机制中引入新的评价标准,激励地方政府更重视公共福利支出。另外,我国应该注意到分税制改革带来的财政压力对公共福利支出的负面影响,有关部门需要出台配套措施来分担分税制改革所带来的成本。

参考文献:

医疗论文篇(5)

1.2建立一支高素质的专、兼职档案管理员

目前兼职档案员队伍常不稳定,行政人员实行轮岗制,人员一年半载就会更换。应向各级领导宣传档案工作法规,提高员工的法规、责任意识。在人手方面予以支持。综合档案室要及时了解人员调动情况,并对新同志进行档案管理培训,每年邀请档案局老师对全院兼职档案员进行专业培训,鼓励档案员参加继续教育学习和外出理论研讨交流。职能部门是医院管理的主要部门、日常事务烦琐,人员少、工作忙,希望把原始材料全部提交综合档案室,就不用再管了。档案员需要不厌其烦地上门指导,有计划重点帮助整理,从分类、装订、整理各个环节进行指导。1.3业务档案的收集、整理、归档

医疗业务档案的收集和整理,需要制定《医疗业务档案归档制度》,参照文书档案整理规则,按照年度-问题分类。(1)医务管理主要有:医疗制度的落实、进修管理、会诊协议和记录、病例讨论制度及记录、学术委员会记录、技术水平年度考核资料、医疗队卫生支农工作汇总、下乡证明、临床医疗质量与工作效率年度报表、健康教育宣教资料、传染病报告记录、医院内感染管理措施、监测记录、执业医师注册管理,以及药剂、检验、病理、麻醉、放射的管理。质量控制管理主要有:医疗事故争议登记报告处理、医疗安全报告措施效果评价,安全教育内容会议记录、服务质量监控组织、病历书写质量标准及监控考核方法、年及季度监控汇总。护理管理制度落实检查记录、护理查房记录、护理教学培训记录、护士技术操作考核评价记录、护理书写质量考核。(2)专业技术人员业务档案的收集整理:为全面反映员工的专业技能和业务素质,对每一位专业技术人员建立业务档案。一人一卷,按照姓名拼音排序建立人名索引。事先向各部门说明要提供的材料范围,让他们平时有意识地积累资料。向多部门收集,需要较好的沟通协调能力。各部门提供的材料较琐碎且数量大,每年由各部门派人一起整理。专业技术人员的业务档案包括四方面主要内容:①基础材料:个人基本情况,包括个人简历、工作经历;有关学历、学位证明、证书;从事专项技术工作的年限证明材料;参加各种专业培训学习的证明、证书、鉴定、成绩单;参加支农和卫生下乡等医疗工作情况。②从事卫生技术工作的成果材料:著作专题研究报告;学术论文;专业技术新成果鉴定书;其他具有备案价值的各种技术工作成绩的证明。③专业技术任职、技术资格评聘材料:专业技术职务任职资格申请表、申报表、考评表、审批表、证书复印件、聘任合同、任命书。④其他材料:三基考核材料、先进工作者证书、奖状;对外合作攻关成果材料;参加专业学会的证明;工作失误差错材料。(3)完善的病历档案:病历档案对医院有着特殊意义,它是医疗工作的全面记录,客观地反映了疾病诊断、治疗及其转归的全过程。病历档案是医疗活动信息的主要载体,教学的极佳教案,科研的良好素材,而且也是评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据,同时又是在发生医疗纠纷时医院举证的重要依据。特别是近年来,病历档案在刑事诉讼、金融保险等服务方面发挥了主要作用。病历档案保管完好,能及时地收集、整理、归档、利用,并且与医院管理系统数据接口,使用方便,为临床研究发挥了很大的作用。

1.4重视利用,加强编研为临床服务

根据医院医疗业务管理的需要,档案管理人员在各部门调研沟通的基础上,编辑出:《医院管理制度汇编》、《各部门岗位职责和人员职责》、《基础数据汇编》、《病历书写指南》、《常用药物手册》、《医学论文汇编》、《疾病病种索引》等十余种汇编材料,为医务人员在平时工作参考提供方便。其中《病历书写指南》、《常用药物手册》对每位医生来说都非常重要。

医疗论文篇(6)

异地就医,即是指医疗保险参保人员因工作、生活、居住等各种原因而在非参保统筹地区就医以及由此而产生医疗费用的行为。异地就医的产生原因大致可分为以下几种类型:

(一)经济社会的迅速发展加快了异地就医的进程

随着我国改革开放的不断深入,人们就业、生活方面的选择范围越来越广,这使得异地就业、异地生活、异地居住的现象越来越突出,尤其是农村人口大量向城市涌入,这些都促使异地就医规模正不断扩大。

(二)医疗卫生服务体系地区间的不均衡发展

随着我国生活水平的逐日提高,人们对医疗卫生的标准及要求也在不断提升,医疗保险参保人员都希望获得较好医疗卫生服务。当地区间存在医疗卫生服务差异或者因当地医疗技术水平而无法继续就诊而转诊时,异地就医也就随之产生了。

(三)我国人口老龄化的不断加剧

人口老龄化是一种不可避免的社会现象。虽然随着我国人口老龄化的不断加剧,我国正在不断探索解决养老问题的有效途径。但针对当前我国的实际国情,家庭养老仍是现在普遍采用且行之有效的养老方式,这使得老年人不得不依靠儿女生活,需在儿女生活所在地居住生活,而老年人又是极易生病的群体,加之我国人口老龄化的不断加剧,这就使的异地就医的人数明显增多。

二、异地医疗保险管理的概念及目前所存在的一些问题

异地医疗保险管理,是指因未在医疗参保地工作、生活、居住或因医疗需要等原因而在参保地以外就医的参保人员,因发生医疗费用且符合参保地享有的医疗保险时,医保经办机构对参保人员异地就医、报销等情况所进行的监管。

历时三年的探索和酝酿,2009年4月国务院正式颁布了《关于深化医疗卫生体制改革的意见》,大力推动我国医疗卫生体制的改革,并准备在全国范围内推行社会保障一卡通,以最大限度地减少医疗参保人员“跑腿”和“垫资”行为的发生。然而,在全国范围内实现社会保障一卡通是一个极其复杂的社会工程,如果异地医疗保险管理中所存在的问题得不到有效解决,社会保障一卡通将无法在全国范围内顺利推行开来。目前,异地医疗保险管理中所存在的问题主要为:

(一)异地医疗保险管理缺乏统一的政策

实现医疗保险管理的统一化、制度化,是异地医疗保险能顺利进行的关键,但由于我国各地不同的经济社会发展状况,所以各地在制定本地的医保政策的时候,保险费征缴比例、医疗标准、待遇标准等各不相同,这些差异的存在严重制约了医保制度运行过程中对参保人员异地就医情况进行科学有效的管理。因为各地医保政策的不统一,造成了各地医保定点医院、定点药店无法实现政策联动,从而无法对参保人员的异地就医进行科学有效的管理,最终在一定程度上损害了异地求医者的自身利益。

(二)异地就医参保人员的个人经济负担较重

目前我国现在实行的医疗保险大都为市、县统筹,这使得各医保统筹区的管理、政策各不一样,各地药品价格、诊疗费用等方面的差异使得参保人员在报销医疗费用常常出现无法报销的项目,因此这些费用就只能由异地就医者自己来承担,这就使异地就医者的合法权益因地区差异而受到了损害。与此同时,由于存在时间上的滞后,医疗费用也不能及时上报、报销,参保人员只得自己先垫付全部医疗费用,待病愈后或指定时间内再到参保地进行报销。这样不仅等待的时间延长了,还可能会因为资金问题而影响异地就医者病情的治疗。

(三)异地医疗保险申办、核算程序异常繁琐

当前各地异地医疗保险申办、审核程序都非常繁琐,通常,异地就医的参保人员需从原参保地医保经办机构领取异地医疗保险人员安置申请表,并填写完相关内容后,再到现工作、生活、居住所在地的医疗机构及当地医保经办机构盖章,最后再将申请表提交回原参保机构进行审批及备案,待手续办完以后异地医疗保险才能生效。

(四)异地医疗保险管理、监督成本极高

由于各地医疗保险地区政策上的差异,同时,地区之间又缺乏必要的沟通和协调,这使得原医保经办机构很难对参保人员的异地就医境况进行有效的监管,导致异地就医者合法权益很难得到有效的保障,也容易产生医疗监管漏洞,出现造成虚假、乱报现象,造成国家医保基金的严重损失。

除此之外,异地医疗保险往往是事后审核,缺乏审核的时效性,而且相关医疗机构和医保经办机构间也缺乏必要的沟通和协调,这使得医疗费用的发生往往缺乏真实性,容易出现虚假、乱报现象,从而造成了国家医疗资源、社会基金的浪费。因此,在异地医疗保险管理中,为了加强对异地医疗费用及医疗质量的有效监管,参保地医保经办机构通常会采用专人现场调查或者通过电话电函来加强与异地参保经办机构间的沟通及协调,这就大大增加了异地医疗保险的监管成本。

(五)异地医疗保险信息网络极不畅通[2]

目前我国各地的医疗保险管理系统和数据库还没有形成统一的规范和标准,而只能依据各地经济社会发展实情自行进行开发研究,从而造成了各地医保信息网络的不畅通,相关的医保信息和医保数据也无法实现共享。因为参保人员的医疗保险信息只保存在了原参保地的数据库中,这样参保人员在异地就医时就无法按照实际情况控制医疗费用,将给医保结算带来很大的麻烦,而且也特别容易延长审核和报销的周期,影响异地就医者病情的治疗,这就使得看病贵、看病难的问题继续恶化,从客观上制约了我国医疗保险制度的健康发展。

三、异地医疗保险管理所存在问题的原因分析

(一)医疗保险统筹层次仍然偏低

当前我国普遍实行的是市、县统筹的医疗保险制度,各医保统筹区的管理、政策各不相同,这使得参加异地医疗保险的参保人员在就医、报销时常因地区差异而遭受许多不必要的损失,也给医保经办机构在异地医疗保险管理方面带来了许多难题,影响医保工作的正常开展。

(二)异地医疗保险管理的各个环节缺乏沟通

当前各地医疗保险政策上的差异性,只能通过各地间沟通和协调才能得到有效解决,才能使异地医疗保险工作得以顺利开展。但当前不论是地区间的医保经办机构还是医疗卫生机构都缺少这样的沟通机制,因此在碰到问题后也不能得到及时解决,给异地医疗保险的参保人员和医保经办机构带来了许多的不便,也加大了他们的各项开支和成本。例如,由于虚假、乱报等不诚信现象的普遍存在,在异地医疗保险管理中,为了加强异地医疗费用及医疗质量的有效监管,参保地医保经办机构通常会采用专人现场调查或者通过电话电函来加强与异地参保经办机构间的沟通与协调,这就大大增加了异地医疗保险的监管成本。

四、完善异地医疗保险管理的对策和建议

(一)逐步提升医疗保险统筹层次

逐步提升医疗保险统筹层次,是从根本上解决参保人员异地就医和异地结算的有效途径。实现医疗保险在更高层次上统筹,就能在更大范围内实现自由就医,能从根本上减少了异地就医的发生。目前我们可以将县、市级统筹逐步提升至省级统筹,从而实现省内参保人员流动就医实时结算。目前,省内各地的医保经办机构应建立并开放省级统一标准的异地就医人员的管理系统,形成异地就医人员的信息归集和统计汇总,实现省内异地医疗保险的统一管理,异地就医时可以执行就诊地的医保管理规定,享受参保地的医保政策待遇,并早日实现全省的医保定点医院监管资源的共享,从而将目前的县、市级统筹提升至省级统筹。

(二)建立异地就医费用结算平台

目前,我国成都、江苏等地区已经建立起来的“省医保结算中心”就是建立异地就医费用结算平台的一个有益尝试,为我国进一步建立异地就医费用结算平台指明了方向。现阶段我们可以省为单位,建立异地就医费用结算平台,对省内各市医、县保结算部门进行统一管理,并在有条件的情况下逐步实现与省外的医保结算部门间的统一管理。这样,病患在异地就医时,其就医的医保定点医院就可凭借省级结算平台,将病患的医保信息传输至参保地医保经办机构,实现两地医保经办部门的定时费用结算,以减轻异地就医参保人员的个人经济负担。

(三)统一异地医疗保险管理流程

制定统一的异地医疗保险管理流程,简化异地医疗保险申办、审核程序,对参保人员以电话或书面等形式就异地医疗保险的参保流程进行详尽的说明,使其明确申办、审核过程中的各个环节,最大限度地减少异地就医者“跑腿”和“垫资”行为的发生。

(四)完善异地医疗保险的监管体系

医疗论文篇(7)

一、引言

无论是从世界范围来看,还是从历史来看,综合商业医疗保险和社会医疗保险在内的医疗保险体系总是政府干预和市场制度的某种组合,但是研究者对政府与市场所应该扮演的角色一直有所争论。NeudeckandPodczeck(1996)指出,政府担当保险人,提供某种形式的社会医疗保险,或者在由市场提供医疗保险的同时建立强制性的共济基金等措施,可以在满足效率要求的同时,实现一定的再分配功能。亦有研究表明,社会医疗保险削弱了家庭进行预防性储蓄的动机,从而平滑了其一生中的消费,带来了福利改进(Chou,Liu,andHammitt,2003)。但是,BlomqvistandJohansson(1997)的研究表明,在社会医疗保险和商业医疗保险同时面临道德风险时,“政府市场”体系任一均衡解的效率总是严格地低于纯粹商业保险体系的均衡解效率。而Feldstein(2005)的研究则表明,社会保险在美国并没有改善穷困人口对医疗服务的可及性,亦即其一直被众人所期许的再分配功能还有待商榷,同时,此类计划可能造成行为扭曲,并难以实现动态效率。也有学者认为,政府主导建立社会医疗保险体系,虽然有很多好处,但是,政府机构的官僚作风以及其对病人愿望的低响应度却是周知的、难以克服的弊端(NeudeckandPodczeck,1996),而且会受到可用资源的限制;对很多国家、特别是发展中国家而言,政府建立并运作一个有效、高质量的社会医疗保险体系,可能比其对商业医疗保险市场实施有效监管的难度更大(SekhriandSavedoff,2005),因此,市场应该发挥更大的作用。

总体来看,已有的研究往往是基于对市场或政府的评判推出另一方的作用范围,在方法论上遵从实证主义、在本体论上奉行规范主义。尽管很多学者认识到政府与市场的角色定位以及医疗保险体系的具体模式与一国自身特殊的社会环境、社会组织等因素有关,但是,对于现有医疗保险体系的形成过程及其决定因素的系统性研究却相对缺乏。例如,现有文献并没有很好地解释各国医疗保险体系之间的差异为什么会存在,以及这种差异是如何形成的。由SekhriandSavedoff(2005)的研究可以推断,商业医疗保险在一国医疗保险体系中重要性的上升与该国财富水平的提高和制度发育的逐步成熟相关,但是,这至多只能解释目前许多转轨经济中出现的普遍趋势——政府在医疗保险体系中的融资角色都有不同程度的削弱,商业保险的重要性日渐上升,而很难解释发达国家的医疗保险制度模式为什么会有显著的差别。

一个典型的对比即是英国和美国。在英国,医疗保障的受益资格被认为是一种普遍的公民权利,由政府出面组织制度化的全民健保制度(NationalHealthService,NHS),商业医疗保险只是一种有益的补充,一些支付能力较高的个人为了确保能够及时地获取所需的医疗服务,会选择到私立医院就诊,并购买商业医疗保险提供相应保障。而美国则是当今世界上唯一一个没有建立全民社会医疗保险体系的工业化国家,近70%的人口通过雇主安排的商业医疗保险计划或个人直接购买的医疗保险获得保障,政府只是扮演“补缺”的角色,针对市场失灵的领域——老年、伤残及贫困人口——出面组织社会医疗保险,同时,其社会医疗保险的大部分运作主要依靠已有的市场机构实施,医疗保险市场所受到的监管也是最为松散的,可以说,自由竞争的市场在美国医疗保险体系中占主导地位。那么,在自由主义发源地的英国,为什么没有出现像在美国那样对强制性全民医保计划的抵制?为什么只有在美国才会形成高度自由主义的医疗保险体系?为什么在美国建立全民医疗保障制度的努力一直不能得到成功?探寻这些问题的答案,无疑可以为我们更深刻地理解一国医疗保险制度的成因提供一个有益的思路,这不仅可以帮助我们理解和应对医疗保险制度中存在的问题,对医疗保险政策的制定和实施也有非常重要的意义。

二、英美医疗保险体系成因研究

(一)英国

全民健保制度在英国的建立和发展,可以说是取决于英国政治文化的特点以及其社会经济和医疗卫生体系的历史发展轨迹。

1.社会经济发展路径使得对社会福利问题的政府干预在英国有更好的社会接受性

在英国本土,长期弥漫着紧张的气氛,特别是在漫长的资本主义萌芽和发展时期,因圈地运动而出现的大量流民以及社会结构分化的加剧严重地威胁到社会秩序,各种非政治的暴力行为、骚乱和起义始终没有停息过。统治阶层对“秩序”的强烈渴望以及民众对赈济的要求,都促使政府伸出“扶持之手”,开始立法济贫,父权主义由此滋生出来。所以,到20世纪初,当英国朝野意识到工业化带来的社会问题已然威胁到英国在世界的地位时<u(汪行福,2003),不难理解,“政府越来越被认为是有适当的职能,甚至有义务不仅解除穷人,而且解除社会所有阶级的紧张与痛苦……通过各种社会援助机构为那些接受贫困救济的人提供一个固定服务的做法已被认为是不够的了”(汪行福,2003)。同时,费边社会主义、集体主义和新自由主义等社会理论的发展为英国建立现代社会保障制度提供了理论基础。在第二次世界大战期间,英国对整个社会生产和全体劳动力实行了准军事化的集中管理和统筹调度,甚至对主要生活用品实行了全员定量分配。这种“公平分享”的“大锅饭”原则非但没有降低生产效率,反而使英国社会各阶层达到了前所未有的团结一致。根深蒂固的贵族家长制理念和政府干预的良好效果大大增加了政府干预的社会接受性。

(2)战争、特别是第二次世界大战直接为NHS奠定了基础

战争给英国带来的影响主要表现为两个方面。其一,战争给英国社会带来巨大的创伤。英国的经济向来对外贸具有极大的依赖性,但是,在二战中,英国的军舰和商船损失惨重,其海上优势一去不返;战争耗费的庞大军费开支、海外投资收入的急剧减少、出口贸易的锐减(减少了近70%),加上重建的需要,使其外债激增,英镑地位恶化;战后,英国在南亚次大陆、中东地区的殖民地也纷纷独立,在希腊、土耳其和东欧地区的势力范围和影响大大缩小,加拿大、澳大利亚和新西兰等一批自治领地离心倾向也与日俱增。所有这一切都使英国综合国力受到严重削弱,原本被经济繁荣所掩盖的政治经济矛盾凸现出来。在这种背景下,为了慰抚民众,并清除共产主义对国人的吸引力,英国政府在1941年委托贝弗里奇领导“社会保险与相关服务部际委员会”,负责对战后的社会福利计划提出具体建议和改革方案。“贝弗里奇报告”在广泛征求民间意见的基础上,建议建立一套综合性全民医疗服务体系。事实证明,这种借助广泛的再分配消除社会弊病的“民主社会主义”十分符合公众的期望。可以说,战争使得政府在英国的地位和作用被提到了一个前所未有的高度。

其二,战争对英国的医疗体系造成了深远的影响。与美国不同的是,英国离两次世界大战的主战场都近在咫尺,预期到对战争期间的平民伤亡医疗需要,英国于1938年建立了战时紧急医疗计划,利用政府资金在全国广建医疗设施、配备医疗人员,而在后来的战争中,许多民用医疗设施转作军用,也有大量的医师(约1/3)被征召入伍(H.Smith,ed,1996)。可以说,在NHS建立之前,英国的医疗卫生体系建设在很大程度上得益于政府的力量;尽管当时英国也有一定数量的自愿捐助型医院,但是,这类医院的自治性、互和组织性大都不强,其发展势头并不强劲(Mohan,Jhohn,2003)。其结果,英国没有形成强有力的、对医疗服务的社会化有积极的抵触动机的既得利益集团。

综上可见,由于特殊的文化和历史原因,英国社会倾向于利用再分配政策来维护公民的健康权,促进弱势群体对健康的可及性;同时,政府的介入成本又相对低廉,于是政府便成为社会合意制度的必需要素,这也正是政府在英国医疗保险体系中扮演主导性角色的关键原因所在。

(二)美国

与英国相类似,美国之所以会形成自由主义的医疗保险体系,也有着十分深刻的文化、政治与历史原因,这集中表现在以下几个方面:

1.反集权主义的价值观

美国是由一批逃避欧洲旧秩序束缚和压迫的移民建立的,他们自然地继承了源自欧洲的自由主义特征,即信仰个体的自由和平等,将个人的成败,包括健康看作是自身努力的结果,同时,他们非常“反对权力之残忍与延伸”(路易斯·哈茨,2003),认为政府的权力必须受到限制,并高度崇尚分权。事实上,尽管跟随移民潮流人美国的英国文化因子是美国自由主义精神的重要组成部分,但是,英国文化进入美国后,在各种社会条件的作用下发生转化,形成了崭新的价值观。比如,在开疆拓土的过程中,由于个人的作用突出,使个人主义在美国文化中具有的地位超过了其他国家;而美国相对宽松的人文环境和广阔的生存空间,则大大地缓解了人口压力,降低了社会不公正迅速恶化的可能性,从而为美国人推崇个人自由与责任提供了客观条件。也正是因为此,在美国,三权分立被贯彻得更为彻底、更为坚定,对待政府干预的态度也更为保留,这是全民医疗保障制度在美国的建设陷入僵局的重要原因之一。

2.立法权力的高度分散

在崇尚分权的美国,立法过程中的决策权是高度分散的,通常一项重要法案的通过需要经过36个常设委员会,各委员会在各自的权力范围内又享有很高的自治权。其结果,如果决策者决定推进激进式改革,往往会招致利益集团的激烈反对,而分散的权力中心在不同利益集团的游说压力下往往也难以取得一致意见。这一点在美国医疗保险体系的形成历史中体现得十分明显。例如,在20世纪30年代美国的社会保障制度立法过程中,罗斯福总统曾考虑将政府医疗保险立法计划提交国会,但是,由于遭遇到医疗卫生行业的激烈反对,政府内阁成员以及国会各委员会的意见出现了严重的分歧。为大局着想,罗斯福总统只得“丢卒保帅”,将全民医疗保险立法计划搁置下来。

3.所涉及的各类利益集团的政治动员能力之间存在显著差距

由于政府医疗保险会使政府与私人部门之间构成竞争关系,并给市场带来更严厉的监管,这一概念遭到了医药卫生业和保险业的强烈抵制。美国医疗协会(AmericanMedicaiAssociation,AMA)不仅成功地将全民医疗保险制度塑造为“共产主义的阴谋”和对自由的“奴役”(例如,宣称该制度会限制个人的就医选择),而且将其他反对政府干预福利事务的组织联合在一起,从而有效地影响了立法者的政治意愿,也正因为此,AMA的反对一直被视为政府保险制度之建立最为关键的阻力来源。事实上,联邦老年医疗保险(Medicare)最初并不提供与现代商业健康保险类似的处方药保障,这与AMA及美国药品制造商协会(thePharmaceuticalManufacturers,Association,PMA)所代表的医药垄断集团的激烈反对不无关系。

相反,支持建立全民医疗保险计划的力量显得相对薄弱。从直觉上讲,劳工组织应该是最具有推进此类立法之动机的利益群体。但是,一方面,美国稳定的民主政治制度和较强的社会流动性在很大程度上抑制了工人运动的热情;另一方面,工会的活动也遭遇到了企业和保守力量的强烈抨击,特别是1947年《塔夫特—哈特莱法案》的通过,给工会活动带来了很大程度上的束缚。鉴于力量薄弱,工会只能集中精力,将通过集体谈判争取雇主提供的额外福利作为首要任务,在事实上并没有对全民政府医疗保险制度付出较多的政治努力,致使支持促进全民医疗保险体系建立的政治资源显著不足。

总的来看,美国立法权力的高度分散为利益集团影n向立法进程提供了可能性,公众对自由的崇尚则是其游说活动得以成功的根本前提。其结果是,政府保险计划在美国医疗保险体系中地位的确立必然是一个渐进的过程,而正是因为政府保险计划的缺失,又在客观上进一步推动了市场的发展、加强了市场的地位、提升了利益集团的政治影响力。因此,在美国的医疗保险体系中,政府所做的就是在市场失灵的领域进行适度的干预,扮演“补缺”的角色。

(三)英美两国医疗保险体系的运行结果

英美两国的医疗保险体系各有特点,其运行结果也存在着显著差异。总体而言,英国用较低的医疗费用,将国民健康维持在了一个较高的水平,同时也利用强制性的全民医疗保险制度安排较好地解决了居民无医疗保险问题,但是,由于英国卫生开支控制得比较严格,使得医疗服务的供给相对短缺,病人就医的平均等待时间很长。而在医疗开支水平较高的美国,其健康指标却并没有明显地优于英国(参见表1),未参保率更是居高不下,1994年-2003年间,美国65岁以下人口中没有任何医疗保险的比例一直保持在16.1%—17.5%之间。

可以说,两国的医疗保险体系在实践各自政策目标的同时,也暴露出了许多难以解决的缺陷,鉴于此,这两个国家都在考虑医疗保险体系的改革问题。从20世纪70年代开始,英国就对NHS进行了数次重组,特别是根据《1990年全国健康服务与社区护理法案》,允许各区域卫生管理局和作为“基金持有人”(fundholders)的家庭医生向各类医疗机构购买医疗服务,在NHS中引入了市场竞争机制,显著地促进了医疗服务的差异化和竞争,大大减少了病者的等待时间。据2005年12月的数据显示,病患从确诊需要住院治疗到人院的平均等待时间从1991年的30周缩短为7周。

在美国,建立某种全民医疗保险体系的呼声一直未曾绝迹,从目前看来,还有日益高涨的趋势,如何提高医疗保险覆盖率已经成为当前各总统候选人争取选票的首要话题之一。2006年4月,美国马萨诸塞州通过了卫生服务改革法案,对医疗保险市场和医疗服务市场进行了一系列改革,要求该州居民必须拥有医疗保险,否则就不能享受税收减免、甚至需要缴纳罚金,而州政府将对贫困人口提供补贴。加利福尼亚等州也在考虑制定类似法案。

总的来看,这两个国家都在探索并实践一些局部性的、渐进式的医疗保险制度改革措施,以便在政府和市场的角色之间取得更好的平衡,鲜见全面激进的改革。

三、决定一国医疗保险体系模式的因素

从以上的分析结果可以看出,一国医疗保险体系模式是必然的历史结果,影响其发展路径的关键因素可以分为三类:

(一)社会偏好的行为方式决定于一国的社会文化传统,有着强烈的价值观含义

在一个自由主义占上风的社会中,人们会更偏好相对独立、自由的医疗保险购买选择与就医选择,而相对排斥制度性的整体福利安排,这意味着选民更支持市场主导的医疗保险体系和卫生保健体系;相反,在一个左翼思想氛围浓厚的社会里,人们更关注弱势群体的健康权利,进而更重视医疗保险的普及程度,认为“市场无权决定生死”,而这类社会往往对中央经济和社会计划的接受程度较高,所以选民会倾向于支持将医疗融资的决策权委托和让度给他们所信赖的组织,比如政府、社团等。

(二)社会的合作能力

当一个社会由于人们的合作能力有限而一时无法就医疗保险的制度安排达成妥协,或者达成妥协的成本过高时,则会要求政府出面;相应地,如果一个国家的市场发育水平很高,产权制度完善,市场规模较大、主体相对成熟、组织结构健全、竞争性强,其协调和组织能力就较强,人们通过市场得到其所需医疗保险安排的成本就较低,从而会导致市场挤出政府,或者政府难以进入。

(三)发展路径

一国医疗保险体系的模式,并不单纯是由当前的社会经济条件决定的,制度发展的历史路径也有决定性的影响,如果在制度发端初期由于社会合作能力的高低决定了政府和市场的角色,那么,在此之后,人们会主动、积极地学习这项制度,并创造与之相配套的制度安排,从而强化初始制度安排,也就是说,制度的选择存在着路径依赖。

四、对中国的启示

对英美两国医疗保险制度实践的研究,至少能为中国医疗保险体系问题的解决提供以下三点启示:

(一)没有足够的证据表明,一种政府与市场因素的组合一定会优于另外一种组合,政府选择在医疗保险体系中的介入途径和介入方式,必须尊重社会偏好和社会合作能力,力求在政府和市场力量之间取得平衡。

医疗论文篇(8)

二、确立医疗纠纷第三方调解协议的司法审查制度

司法审查是指法院受理当事人关于调解协议司法确认的申请后,对医患双方达成的调解协议进行审查进而做出是否确认其效力的判断。对已达成的调解协议予以确认,并不是调解协议生效的必经程序。调解协议效力司法审查制度的设立,根本目的是通过赋予调解协议合理的效力以保证案结事了,体现了诉调对接的价值。[5]在第三方机构主持下,医患双方达成的调解协议只具有合同法上的约束力,不具有法定强制执行的效力。因此,司法审查是赋予调解协议法律效力的前提条件,即只有经过法院对调解协议效力的审查认定之后,才具有强制执行的效力。为了在程序上解决调解协议的司法审查和司法确认问题,2009年7月实施的《最高人民法院关于建立健全诉讼与非诉讼相衔接的矛盾纠纷解决机制的若干意见》(以下简称《诉讼与非诉讼相衔接机制若干意见》)确立的司法确认制度被《中华人民共和国人民调解法》(以下简称《人民调解法》)认可和吸收,上升为法律制度。2011年3月的《最高人民法院关于人民调解协议司法确认程序的若干规定》(以下简称《人民调解协议司法确认若干规定》)的规定,初步建立了调解协议的司法确认程序。2012年8月修订的《中华人民共和国民事诉讼法》(以下简称新《民事诉讼法》)第十五章“特别程序”增设的“确认调解协议案件”一节确立了调解协议的司法确认制度,规定各级法院对当事人自愿达成的民事纠纷调解协议的司法审查程序及司法确认期限,由此确立了调解制度与诉讼程序进行衔接的基本规则。在实践中,法院适用司法确认程序对医疗纠纷调解协议进行审查,可分为两种类型:一种类型是形式审查。这种审查只是审查被申请确认的事实是否属于法院的管辖范围、当事人的适格问题,即是否具有相应的行为能力等事项。因为医疗纠纷具有的特殊性和专业性,有些医疗纠纷还涉及患者的健康乃至生命,所以形式审查的内容不足以确保医疗纠纷调解协议司法确认的公平公正,达到切实保护当事人双方权益的目的。另一种类型是实质审查。这种审查是既要审查程序性事项,还需要审查调解协议是否为当事人双方真实的意思表示,是否违反我国法律法规的规定,是否损害国家和集体的利益以及第三人的合法权益,是否违反了公序良俗,等等。由此保障医疗纠纷调解协议执行工作的顺利展开。为了树立法院的司法权威,根据《人民调解协议司法确认若干规定》的规定,对调解协议可采取“书面为主,当面询问为辅”的审查方式。①法院对受理的调解协议经审查后做出两种处理:一是调解协议符合法律规定,裁定调解协议有效。二是调解协议不符合法律规定的,裁定驳回申请。[6]459对调解协议司法审查的范围现行法律并没有直接规定,只是在《人民调解协议司法确认若干规定》对调解协议不予确认的六种情形做出了规定。②只要存在对调解协议效力不予认可的情形之一,就无法通过法院的审查确认,无论是医方还是患方,均有权通过诉讼的方式请求撤销或变更该调解协议。有必要指出的是,新《民事诉讼法》第194条规定:“申请司法确认调解协议,由双方当事人依照人民调解法等法律,自调解协议生效之日起三十日内,共同向调解组织所在地基层人民法院提出。”在实践中适用这项规则时,应当注意两个方面的问题:一是必须是医患双方当事人共同申请。按照《人民调解法》第29条做出的“调解协议书自各方当事人签名、盖章或者按指印,人民调解员签名并加盖人民调解委员会印章之日起生效”的规定,调解协议涉及民事给付的内容,当事人应当共同提出申请。二是在法定期限内申请确认调解协议。当事人自调解协议生效之日起三十日内提出确认申请,否则法院便会以超过法定期限为由裁定不予受理。对此,有必要通过法律或者司法解释对调解协议申请确认的法定期限中断、顺延的事由作出规定,以保护当事人的权利。①

三、赋予医疗纠纷第三方调解协议法律执行的效力

民事主体之间就财产利益或者某些身份利益所自愿达成的协议,均属于民事合同。由于非诉讼调解所达成的调解协议或和解协议一般属于当事人的自治性权利处分行为,尽管不同于严格意义上的合同,但本质上属于一种契约。2002年11月起施行的《最高人民法院关于审理涉及人民调解协议的民事案件的若干规定》(以下简称《人民调解协议若干规定》)第1条规定:“经人民调解委员会调解达成的、有民事权利义务内容,并由双方当事人签字或者盖章的调解协议,具有民事合同性质。”医疗纠纷调解协议是在第三方调解组织的主持下,本着平等、自愿的原则,为解决医患纠纷而达成的具有民事权利义务内容的书面协议。医疗纠纷调解协议具有民事合同的性质,属于无名合同。因此,医疗纠纷调解协议作为一种特殊的民事合同,仅具有合同法上的效力,主要靠当事人的诚信自觉履行,因而不具有强制执行的效力。即如果一方当事人不履行调解协议,另一方不能以调解协议为依据申请法院强制执行。为了切实保证当事人履行调解协议,赋予其与法院裁判结果相同的效力,新《民事诉讼法》《人民调解法》及相关司法解释规定,各级法院经过审查对当事人自愿达成的、不违反法律法规的民事纠纷调解协议,要依法予以支持;经过法院司法确认后,赋予调解协议法律执行的效力。②通过上述法律法规及相关司法解释确立的司法程序,确认和加强医疗纠纷第三方调解协议的效力在实践中产生的社会效果,主要表现在三个方面:第一,赋予调解协议强制执行力。调解协议的司法确认是医患双方达成调解协议,向法院提出司法审查的申请后,法院审查认为该调解协议真实合法有效,经双方当事人签字或盖章,出具法律文书确认其效力的非诉讼行为。对于经过司法确认的医疗纠纷调解协议,双方当事人应当自觉地履行。如果一方当事人反悔,或者没有履行自己的义务,或者擅自变更、解除调解协议的,对方可以请求法院通过强制执行来保护自己的合法权益。第二,实现第三方调解协议与民事诉讼的有效衔接。第三方调解协议经过司法确认程序后赋予其强制执行的效力,增强了第三方调解协议的公信力。通过设置司法确认程序,对符合特定条件的医疗纠纷第三方调解协议采取确认书的形式赋予其法律强制力,充分体现了诉讼制度的权威性,对整个国家和社会有效地建立和完善多元化解决纠纷机制具有积极的意义。[8]第三,缓解司法审判的压力,节约司法资源。第三方调解机制为快速、高效地解决医疗纠纷提供了新的途径和方法,能够发挥第三方调解特有的制度优势,一方面,强化了纠纷解决的力度,有效地解决大量的医患纠纷,缓解医疗纠纷诉讼与审判力量不足的紧张关系,进而减轻了司法的负担;另一方面,司法确认后调解协议就具备了执行的效力,免去了法律诉讼程序,节省了当事人的诉讼成本和大量的司法资源,对促进当事人选择第三方调解方式解决医疗纠纷具有积极的意义。笔者建议,为了使医患之间达成的调解协议得以自觉履行,发挥医疗纠纷第三方调解的制度优势,我国应当借鉴新加坡的经验,新加坡成立的医疗纠纷调解中心模式下达成的调解协议,经医患双方签署后就具有约束力。③在第三方调解机构的主持下,医患纠纷调解协议经双方当事人签字或盖章后,就直接赋予其法律执行的效力,从而省略了调解协议的司法确认程序,使医疗纠纷第三方调解机制与诉讼制度紧密地衔接起来,发挥各自的制度优势。四、建立第三方调解医疗纠纷证据的互认制度医疗纠纷调解协议的司法确认是法院运用司法权对第三方调解工作给予的一种支持和保障,同时也是对当事人提供的司法救济程序。医患双方应当遵守共同达成的合法、合理的协议。但是,如果医患双方任何一方反悔,并提出在调解协议形成过程中存在重大误解、显失公平、受欺诈、受胁迫等法定情形,请求变更或解除、确认该调解协议无效的,可通过诉讼途径变更或撤销该调解协议。也就是说,当事人根据该调解协议提讼而非进行司法确认,法院应当适用民事诉讼程序做出裁判,不适用司法确认程序。诉讼作为医疗纠纷一种最为重要的解决方式,程序的严格性是对结果公正最有利的保障,而裁判的终局性和权威性是纠纷最终解决、权利得以实现的前提和基础。[9]由于到法院的医疗纠纷案件存在着事实方面的争议,法院需要通过证据来确定案件事实,以此向当事人和社会表明事实认定的正当性和可接受性。我国《民事诉讼法》对证据的种类做了具体划分,其意义在于规范证据种类的划分标准和方法。①医疗纠纷证据是民事证据的一种,它的种类同样依法包括新《民事诉讼法》规定的八种法定证据形式。但在医疗民事诉讼中,主要有医疗文书和鉴定意见两种证据类型:第一种类型是医疗文书(书证)。医疗文书在法律文件中称为“病历资料”②,它是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。在整个诊疗活动所产生的医学文书资料,无论是客观性病历资料还是主观性病历资料③,医方掌握的对疾病诊断和治疗的第一手资料和医疗信息资源,既是医学科学记录,又能够证明案件中的某些事实情况,因此属于书证的范畴。可以说,病历资料反映的医疗信息对医疗纠纷的调解解决具有重要的作用,也是医疗纠纷诉讼中最为关键的证据。第二种类型是医疗损害鉴定结论(鉴定意见)。医疗损害鉴定结论是指鉴定机构及其鉴定人员接受委托或聘请,运用自己的专门知识和技能,对医疗纠纷所涉及的专门性问题进行分析、判断后做出的鉴定结论。医疗纠纷证据与一般的证据相比,具有的医学专业性和复杂性的特征决定了法官在诉讼中对鉴定结论具有高度的依赖性,并成为裁判的直接依据。即医疗纠纷的鉴定结论作为一种诉讼证据,为客观、公正地解决医疗纠纷提供了科学的依据,是解决医疗纠纷案件的关键。④在第三方组织的调解过程中,无论是医患双方提供的医疗文书(病历资料),还是依法委托专业性鉴定机构作出的鉴定结论,对进入诉讼程序的医疗纠纷案件具有一定的影响。⑤因此,为了提高诉讼效率,简化诉讼程序,减轻当事人的诉累,节约司法资源,对医疗纠纷第三方调解组织在调解阶段合法取得和收集的证据材料经法院审核确认后,当事人如果没有相反的证据予以否定,在诉讼中可作为法院调解或裁判的事实证据直接予以采纳,并作为审判的依据做出裁判。笔者建议,通过立法或司法解释建立对病历资料、鉴定结论等医疗纠纷证据的互认制度,确立认可第三方调解医疗纠纷证据证明力的审查程序,保证第三方机构收集和运用于调解的证据资料在医疗纠纷诉讼中合法对接。值得一提的是,医疗纠纷调解协议虽然不是最终的结果,但在诉讼中应当重视和灵活运用调解协议的作用。如果将调解协议的合法、合理内容始终作为法院调解或裁判程序的焦点,并以某种方式获得司法审判的支持,一方面,能够提升第三方调解机构的公信力,促进医疗纠纷第三方调解机制的推广和发展;另一方面,能够保证调解协议的权威性,使医疗纠纷案件得到快速、高效的解决,提高医疗纠纷诉讼的效率。

五、构建第三方调解机构参与医疗纠纷诉讼制度

在我国部分地方施行的通过第三方调解机制来化解医疗纠纷是社会管理方式的一大创新,对有效化解医患纠纷,深化医疗卫生体制改革,构建和谐的医患关系起到了积极的作用。这就要求第三方调解组织运用多种手段和方法不断探索医疗纠纷调解的新模式、新方法,促进调解工作法律效果和社会效果的有机统一。在第三方调解机构的主持下,医患双方调解成功,并自觉履行调解协议的,则不存在诉讼解决的问题。但在医患之间调解不能或已达成的调解协议存在违法情形被撤销、无效的情况下,当事人到法院就进入了诉讼程序。调解作为非诉讼纠纷解决机制在现代法治社会中具有不可替代的作用和制度优势,在第三方调解已成为各国解决医疗纠纷发展趋势的大背景下,《诉讼与非诉讼相衔接机制若干意见》第29条规定:“鼓励各种非诉讼纠纷解决机制的创新,通过适当方式参与各种非诉讼纠纷解决机制的建设,理顺诉讼与非诉讼相衔接过程中出现的各种关系,积极推动各种非诉讼纠纷解决机制的建立和完善。”据此,为了提高医疗纠纷解决的效率,建立纠纷解决的诉调对接机制,第三方调解机构的调解人员通过法院准许,可以参与诉讼调解和审判活动。具体地说,医疗纠纷第三方调解组织参与法院调解和审判活动,主要有两种方式:其一,法院邀请第三方调解组织共同参与诉讼调解。①各地总结医疗纠纷“大调解”的经验,调动和发挥民间调解组织的力量建立的调解机构,在医患协商、行政调解、民事诉讼之外,实践和探索医疗纠纷第三方调解机制及其运行模式,使其成为构建和谐医患关系的重要措施。[11]新《民事诉讼法》第95条规定:“人民法院进行调解,可以邀请有关单位和个人协助。被邀请的单位和个人,应当协助人民法院进行调解。”据此,为了调动和发挥民间调解组织的主动性,邀请第三方调解机构协助法庭调解,依靠法院裁判结果具有的权威性,调解人员从专业的角度配合法官调解,发挥法院调解和第三方调解各自的优势。②在实践中,法院邀请第三方调解组织共同进行调解的方式,一方面,增强了当事人对第三方调解机构的信任度和社会公信力,促使当事人达成调解协议,提高诉讼调解的成功率;另一方面,扩大了法院指导民间调解机构职责的范围,推动第三方调解与诉讼程序衔接机制的建立和完善。③其二,当事人聘请第三方调解机构作为专家辅助人参与诉讼。2002年4月起施行《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》确立的专家辅助人制度参与法庭审理,协助法庭查明案件事实,在诉讼实务中取得了积极的效果。①新《民事诉讼法》第79条规定:“当事人可以申请人民法院通知有专门知识的人出庭,就鉴定人作出的鉴定意见或者专业问题提出意见。”由于专家辅助人具备相应的医学知识和技能,根据当事人的聘请并经法院允许出庭参与审理,在一些复杂的案件中出庭分析和说明医疗行为是否具有过错及是否存在因果关系,对医学专业术语、诊疗规范和常规进行讲解,协助法官对专门性问题进行深入、准确的理解,对案件事实发表意见。因此,当事人经法院准许可以选聘第三方调解机构专家库中的调解人员作为专家辅助人参与审判,对案件的专门性问题在法庭上进行说明和解释。②可以说,选聘第三方调解机构的专家辅助人对法官和当事人查明和认定案件事实,提高法院审理的效率,推动第三方调解与诉讼审判之间的有机衔接将发挥重要的作用。有必要指出的是,医疗行为的复杂性和专业性决定了法院审理医疗侵权案件的难点和焦点。[12]在实践中,专家辅助人参与诉讼对鉴定意见或专业性问题进行说明和发表意见,因而必须是具备特殊的专门知识或经验的人。因此,当事人在各地建立的“医疗纠纷调解中心”组建的专家库中,只能选聘在某个专业领域取得相应资格的专家作为专家辅助人参与审判活动。③

医疗论文篇(9)

(一)社会医疗保险覆盖范围狭窄

截止2003年6月底,全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人,但从总量上看,医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42%,在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看,我国基本医疗保险主要覆盖的是国有企业、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工,大量其他类型企业的职工,灵活性就业人员,城市弱势群体等,如低收入或下岗、失业职工,残疾人和孤寡老人,进城的农民工,以及较早退休的“体制内”人员等,绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障,有违社会公平原则。

(二)多层次的医疗保障体系尚未真正形成

尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成,但合作还有明显欠缺:一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决;二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨,成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。

(三)医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套

医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲,医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。随着市场经济体制的确立,政府对国有医院的补偿政策也有所变化,补偿的规模逐渐降低,医院以经营收入为主,追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展,政府允许医院从他们销售药品中获得15%~30%的价差作为补偿。在中国,90%的药品是由医院零售的。在追求利润的诱导下,医院常常给患者开大处方,特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。

此外,我国药品的生产和流通领域也存在着严重问题,普遍存在的现象致使药品虚高定价,严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”的补偿机制,药品生产和流通体制的弊端,对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。

医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是,医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺,关系紧张。为了控制医疗费用的增长,政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件,对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构,改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法,而采用对医院约束力更大的“总额预算制”。这种结算办法增加了定点医院的压力,甚至出现了医院与医保机构的冲突。医院和社保机构的矛盾,也导致了参保患者的不满。他们认为虽然参加了医疗保险,但事实上却得不到医疗保障,这将会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。

(四)政府对医疗资源投入不足

改革开放以来,政府投入到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势,同时个人支出增长迅速。1997—1998年低收入国家(人均年收入在l000~2200美元之间)的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26%,中等收入国家(人均年收入在2200—7000美元之间)的平均比例为2.25%,而中国只有0.62%。即使与发展中国家相比,中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入不足,是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。

总之,政府财政对医疗资源投入的不足,对医疗保险制度产生了十分不利的影响,医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时,由于医疗服务结构的不顺,没有合理地分解患者的医疗需求,使资金流向高成本的大医院,使有限的医保资金没有得到有效地利用。

二、完善我国医疗保障体系的途径及政策建议

我国医疗保险制度体系的建设和完善是当前社会保障制度深化改革的最迫切的任务之一,也是难度最大的一项工作。为了尽快实现医疗保障体系建设和完善目标,提出如下建议:

(一)加大政府对医疗服务领域的资金投入,为医疗保障制度的有效运行奠定基础

政府的资金投入主要表现在两个方面,一是对医疗服务供方(医院)的投入,二是对其他医疗保障制度,如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。对医院,政府应考虑适当增加财政资助的比例,从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是,在医疗保障的投入上,中央政府和地方政府都将承担相应责任,两级政府应该进行合理的分工,而不仅仅是靠中央财政拨款。当然,对于政府投入资金的使用情况,应该有必要的监督,确保资金真正用于医疗保险参保人员的服务上面。对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度,各级政府有责任投入资金。同时,医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向,就是建立由政府和其他多种社会力量,如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制的社会保障安全网;对于农民合作医疗制度,各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确了政府出资的标准,即地方财政为每个农民每年补助10元,问题的关键是政府应切实覆行职责。同时对贫困地区,中央政府还要加大资金投入力度,以保证农民得到医疗保障。(二)医保、医疗、医药“三改联动”。创造医疗保障制度实施的良好环境

医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中的三个组成部分,只有三个方面协调运作,才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务,维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系,决定了三项改革必须联动,齐头并进。首先,政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位,通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次,政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题,扭转药品虚高定价的局面。最后,调整好医疗保险供、需、保各方利益。只有这样,才能实现“用比较低廉的费用,提供比较优质的医疗服务,努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。

(三)发展社区卫生事业。理顺医疗卫生服务体系

社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中,加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制,即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊,大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低,患者能够得到比较及时和实惠的服务。为了促进社区卫生服务事业的发展,首先应当大力培养全科医生队伍,使其成为社区医疗服务的主力军;第二,鼓励医生或医生团体在社区开办诊所,诊所或医院既可以是新设立的,也可以是由区级(一、二级)医院改造的;第三,支持民间资本进入社区医疗服务领域,并鼓励社会对社区医疗服务的捐助;第四,将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度,将社区医院或诊所视同定点医院。

(四)加快社会医疗保障的立法步伐。为医疗保障制度的推行提供法律保证

医疗保险实行三方付费制度,所以,规范需方、供方、保方三者的责任和行为,特别是加强医疗行为监管,严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此,要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方,严格医保定点医院、定点零售药店的准入资格,医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方,也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付,增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位,要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位,保证医疗保险基金有长期、稳定的来源。对于社会医疗保险管理机构,也要有相应的行为规范,并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩,并接受公众的查询和社会监督。

(五)扶持商业医疗保险的发展.真正形成多层次的医疗保险体系

为了进一步推动商业医疗保险的发展,至少可以从两方面考虑:一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围,补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此,应用法律的形式界定社会保险的经营范围,对于社会保险管辖范围的,商业保险不应插手;而属于基本医疗保险范围以外的领域,社会保险管理机构也不应干预。二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大,可以考虑借鉴国外的经验,进一步完善与落实税收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内(工资总额的4%)予以税前列支;对经营补充医疗保险的公司,保费收入减免营业税;对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等。

(六)建立一套科学的医疗保障评价系统。为医疗保障制度的可持续发展创造条件

医疗论文篇(10)

2提醒患者及时报案

保险公司规定被保人在因病住院后的三天内要及时通知保险公司理赔部门,称为报案。理赔部门在收到报案后核实情况,并告知被保人注意事项。这样在患者出院后才能及时得到赔付。所以医务人员有必要在患者住院时提醒其及时与保险公司联系,以保证将来能够顺利理赔。

3要求患者提供准确病史

商业保险一般规定自投保之日起三个月后生效,这样就有效地避免了被保人在已获知病情后的临时投保,减少保险公司的损失。有个别投保患者为了获得赔付,在医务人员询问病史时,部分隐瞒病史、作虚假陈述,故意提前或推迟发病时间,这就会误导医生临床思维,导致错误的诊治结果,给医疗工作带来安全隐患。因此在实际工作中,医务人员在得知其保险背景后,更要仔细询问病史,并告知患者隐瞒或虚假陈述病史可能会严重影响疾病的诊治,给自己造成不良后果。避免由此可能产生的不必要的医患纠纷或保险纠纷。

4注意合理用药

在临床工作中,对商业医疗保险投保患者,一般都按照自费处理。其实在治疗用药方面,保险公司也是有规定的。通常规定在基本医疗保险用药范围内赔付。患者在出院后办理理赔时,都被要求复印医嘱单,保险公司一旦发现有基本医疗保险规定的自费类药品,一概不予赔付。

5进口材料使用告知

外科病人在治疗中可能使用一些进口材料,很多保险公司规定,有国产材料的情况下,如患者选用进口材料,保险公司不予赔付。因此患者住院期间如需用进口材料,医生应提醒患者就此征询保险公司意见,减少理赔纠纷。

6住院时间合理

如果被保人投保了住院安心附加险,保险公司会在其住院期间按住院天数每天给予金额不等的补助。因此患者在住院时会要求延长住院时间,医院往往也乐意这样做。但是对于明显违反医疗常规的住院,保险公司往往也不予赔付。因此,医生一定要根据患者治疗的实际情况,严格按照疾病的诊断和治疗常规控制患者的住院时间,而不能一味迁就病人。

7及时提供病历

现在保险公司已更改以往抽查住院病历的做法,而要求每位被保人在理赔时首先提供自己住院病历的复印件及出院录。因此患者在出院时医务人员不仅需要为其书写出院录,还应按照病历书写规范及病案管理规定的要求,及时完成住院病历的书写,尽早送至病案室,供患者复印。

作为基本医疗保险的有利补充,商业医疗保险在老百姓医疗保障中的地位日趋重要,被保人与保险公司的理赔纠纷及由此产生的医患矛盾也逐日增多。作为临床工作人员,有必要熟悉商业医疗保险有关知识,减少医疗纠纷,为患者提供优质服务,维护其合法权益

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