卫生评估篇（1）

2卫生技术评估机构和人员

2．1HIRA的职责

HIRA成立于2000年7月，是依据国民健康保险法第55条而成立的一个通过执行严格、公平、高效的评估和审查来致力于提高国家的医疗卫生和社会保障水平的公共部门。它的主要职责是在卫生福利部的指导下审查医疗费用是否合理和评估医疗服务是否恰当以及确保医疗服务的质量。除了审查医疗费用和评估医疗服务外，HIRA还积极开展相关研究和国际交流合作，通过研究和学习借鉴他国经验来为政府部门提供循证决策信息。在2007年之前，卫生技术评估工作由HIRA下面的卫生技术评估委员会来承担;2007年之后，对卫生技术安全性和有效性的评估工作转交给了NECA。但对卫生技术经济性的评估仍由HIRA负责［4］。

2．2国家循证医疗合作局(NECA)

NECA成立于2007年，隶属于卫生福利部，它的使命是为卫生领域的科学决策提供支持，从而促进国家医疗资源的高效利用，保护人民健康。NECA下设了卫生技术评估的中心(nHTACenter)。卫生技术评估中心通过对新技术的安全性、有效性进行科学系统的评估，从而为卫生服务的提供方、政策制定者和普通民众提供综合信息。对于卫生服务的提供方来说，评估也有利于他们合理选用新的卫生技术，从而有利于提高卫生服务的质量和确保医疗安全［5－6］。2．3卫生技术评估专家委员会NECA下面的卫生技术评估中心设有专门的卫生技术评估专家委员会，专家委员会是根据卫生服务法案第54条而成立的。委员会由20名卫生保健领域的专家组成，分别是:9名医学专家、2名牙科专家、2名传统医药专家、2名患者代表、3名卫生政策和管理专家、1名法律专家和1名政府机构代表。在卫生技术评估专家委员会下面还设有6个分学科的特别专家委员会，分别是内科、外科、牙科、护理学、传统医药和其它医学学科，每个分学科委员会成员不少于30名(护理学科委员会暂时只有5名成员)，所有学科目前总共有548位专家成员。评估一项具体卫生技术时，会成立一个顾问小组。顾问小组根据具体的评估内容从5个分学科特别委员会中挑选10名或者更多成员。顾问小组对具体技术的评估工作提供支持［6］。

3卫生技术评估过程

［7］首先，提出卫生技术评估申请。任何机构和个人(医药企业、医疗机构或者个人)都可以提交卫生技术评估申请。申请人填写申请表并准备相关文件，然后向卫生福利部或国家循证医疗合作局提交申请。卫生技术评估中心依据申请人提交的材料决定是否受理申请。评估委员会在决定是否受理申请时主要考虑:新卫生技术的一般特性，疾病特征和疾病负担，现有类似的卫生技术和它们的缺陷，新卫生技术可能对临床的影响和潜在后果，目前新卫生技术研究的质量和数量，国内外相关的卫生技术评估经验和评估的可行性等。是否予以受理会在提交申请之日起90天内告知申请人。正式开始评估前会针对评估对象拟定一个评估方案。如果是以系统综述的形式评估，专家顾问小组会举行3次或4次会议就评估中的问题进行讨论。专业评估委员会的评估结束后，卫生技术评估委员会对它的评估结果进行二次评估和审核，然后得出最终的评估结果并提交给卫生福利部。卫生福利部收到评估结果60天内将评估结果向社会公布。公布的信息包括技术的一般特性、安全性、有效性、适应症、适用人群等。

4卫生技术评估的应用

对卫生技术进行评估本身不是目的，其目的在于评估结果(证据)的应用。正如韩国循证医疗合作局的使命所言:致力于提供科学的证据，为政策制定和决策服务，提高卫生资源的使用效率，维护公众的利益，促进国家卫生事业的发展。所以卫生技术评估的直接作用在于生产科学证据，为循证决策服务，最终目的是促进卫生资源的合理利用，维护公众利益。卫生技术评估在韩国的具体应用可概括为:(1)循证决策。比如卫生福利部根据卫生技术评估报告的结果来推荐那些安全有效的技术进入医保报销目录，扩大这些新技术的使用范围，淘汰那些落后的技术。(2)政策制定。卫生技术评估为卫生政策制定服务，比如在制定药物报销目录时，韩国强制规定只有那些同时满足安全有效和经济性的药物才能纳入报销目录。在韩国，如果药物想进入医保目录，必须经过药物经济学评价［8］。又如政府还根据卫生技术评估的结果来制定扶持某些卫生技术发展的政策。(3)指导合理选用卫生技术。卫生技术评估的结果可以为医疗机构和个人在合理选用卫生技术时提供有用的信息。同时评估结果的公开可以维护民众的知情权，促进卫生技术行业的公平竞争。

卫生评估篇（2）

一、认清形势，广泛动员，实现既定目标

近几年，按照市委、市政府的总体部署，我市的创卫工作通过了省级考评，通过了国家暗访，通过了省级整改反馈的考评，取得了阶段性成果。4月7日动员会上，对技术评估的迎检工作进行了安排，时至今日仅仅100天。在这100天内，相关部门和单位按照市委、市政府的要求，正视问题增压力，各司其职明责任，强化领导抓落实，取得了很大成效。方方面面动员起来了，三区一县和市直有关单位动员起来了，干部群众广泛参与，形成了一个很好的势头，解决了一些突出的问题。现在到国家爱卫会技术评估只有十多天的时间，从目前的情况来看，特别是从刚才申武装副市长分析的问题来看，对照标准，查找不足，我们在市容市貌、交通秩序、农贸市场管理、城中村和城乡结合部的整治等方面，都还存在一些突出问题，特别是一些背街小巷、城乡结合部，我们自己都不满意，对照标准，是很难通过的。因此，对迎接技术评估工作务必要高度重视，如果这次通过不了技术评估，几年来全市干部群众在创卫工作中付出的辛勤、付出的努力、洒下的汗水，就会化为泡影，我们就无法向全市人民交上一份满意的答卷。全市上下、各级各部门一定要认清形势，特别是要克服麻痹、松懈、畏难、厌战的思想情绪，对创卫迎检工作进行一次再部署、再动员，调动方方面面的积极性，把各方面工作做实、做好，确保实现市委、市政府提出的“志在必得、一举通过、夺杯拿牌”的目标。

二、突出重点，注重落实，确保全面达标

各级各部门都要按照这次会议的总体部署，按照申武装副市长提出的要求，采取过硬措施，抓住重点，破解难点，确保技术评估时全面达标。当前，要突出抓好5个方面的工作。一是抓好薄弱环节。就是除四害、市容环境、五小门店管理，以及城中村、城乡结合部、单位和社区卫生的整治问题，这是我们一直讲的薄弱环节，是难点工作，也是工作重点。其中关于交通秩序问题我强调一下，今年以来按照畅通工程的要求，我们在交通秩序上下了很大力气，加大了投入，取得了一些效果，交通事故减少了12%。但现在的问题是市民的交通意识不强，比如骑自行车走机动车道、骑摩托车占用超车道的现象就很多，公安交警和新闻媒体，对这些现象能不能公开曝光，让大家讨论讨论，有针对性地进行宣传教育，强化交通安全意识。二是突出抓好各条迎检线路和备检线路的综合整治，确保这些线路万无一失。既要抓面，也要抓点，这些必检线路、备检线路一定要抓好。三是倾力解决好夏季影响卫生状况的关键问题。也就是蚊蝇密度过高、市容环境卫生反弹的问题。客观地讲，今年老百姓反应蚊蝇的密度降低多了，但是按照专家提出的实现“视线之内不超过三个苍蝇”的要求，还是一个难点，这项工作如果抓不好，就要一票否决。所以，必须下大力气，加大消杀的力度，这个难点工作做好了也就成了一个亮点。济源市*年创卫就是在七月份，就是靠蚊蝇的密度消杀这项工作，赢得了技术评估专家们的赞赏，当然其它工作也都做得很好。同时，夏季夜市、早市的问题也要一并抓到位。四是关于拆迁工地、建筑工地的围挡作业问题。这个事情我讲过多次，一个地方拆迁之后，肯定还要建设，要建设就必须设个围墙，这是一个城市起码的要求，请建委和属地管理的地方把这件事情彻底解决好，长效坚持巩固下来。五是关于创卫宣传教育的问题。前一段时期，魏都区爱卫办经常给大家发个手机短信，提供一些创卫知识，实际上这是挺好的事情，也是一种温馨的提醒，就是要通过多种途径强化市民的卫生知识，进行创卫工作的宣传教育，新闻媒体在这方面也要做的更好一些，比如在电视上打些飞播、在报纸上搞一些健康知识宣传。这一方面是创卫的要求，另一方面也符合人民群众的需要，希望把这项工作认真的抓一抓。总之要通过这些重点工作，特别是通过刚才申武装副市长讲的工作要求，实现三个方面的工作目标。第一是通过这次打攻坚战，通过这次创卫迎检，使我们创卫工作付出的辛勤努力得到专家的认可；第二是通过这次打攻坚战，通过这次创卫迎检，使我们的创建成果经得起时间的考验；第三是通过这次打攻坚战，通过这次创卫迎检，使我们的创卫成果经得起群众的评价，让群众满意。专家的认可、时间的考验、群众的评价，达到了这三个方面的目标，我们创卫迎检也就实现了目标。

三、严格督导，严格检查，落实责任追究

卫生评估篇（3）

    本文在梳理以上分析理论和工具的文献研究的基础上,借鉴联合国儿童基金会3A评估步骤(充分性评估、可行性评估、可能性评估)[5],并结合水和环境卫生服务在中国农村的供给情况,重点对以下问题进行探讨和分析:(1)水和环境卫生服务是否容易获得?主要从时间成本进行评判,包括取水时间为往返厕所耗费时间等。(2)水和环境卫生服务使用情况如何?主要从设施、服务的质量以及可持续性方面进行评价,涉及问题有饮用水的质量、厕所的质量、以及能否长期使用。(3)水和环境卫生服务能否覆盖目标人群使用。尤其是妇女和儿童等。(4)水和环境卫生服务能否产生预期效果?着重从经济、社会、生活质量,以及人的尊严等方面进行评估。陕北黄土高原梁峁丘陵沟壑区。近年来,该地在各级政府、国际组织的指导和帮助下一直致力改变取水难、环境卫生差的状况。2005-2007年间志丹县改厕受益人口28975人、解决饮水人口7540人、全县卫生饮水的普及率达到52.6%,居民生活饮用水4项指标合格率100%。课题组于2009年10-12月随机选取了4个改水改厕项目村———保安镇张沟门村和沙道子村,顺宁镇百草台行政村和保娃沟门村进行了入户访谈和问卷调查。问卷和访谈内容包括改水改厕前后情况,村民对于改水改厕的满意度情况等。课题组共发放问卷200份,获取有效问卷192份,问卷样本符合正态分布,问卷对比数据均通过卡方检验。访谈采用结构式访谈的形式,共访谈当地村民7人,其中卫生室医生2人,小学教师2人,家庭妇女1人,学生1人,村干部1人。

    水和环境卫生服务的获取改水以前,志丹县当地农村的饮用水及生活用水主要是井水以及河水,取水不便,很多农户家庭需要花上大量时间挑水以满足日常饮水及用水需要。改水项目的实施为当地农户取水用水提供了便利,69.1%的问卷调查家庭在改水后,家中有了自来水;不少农户家庭有了自家独立的水井;一些村深水井打造,用水情况有了很大改善。根据陕西志丹县4个改水改厕项目村的问卷统计,改水后,取水时间在10min以内的家庭达到了72.9%,而取水时间在40min以上的家庭仅为0.8%,改水使村民取水时间大为缩短。改厕以前,志丹当地农户家庭使用的厕所主要是简陋的茅厕或是露天的粪坑,70.2%被调查者的家中无独立的厕所。改厕后,被调查者家庭自家有独立厕所的家庭也占到了83.4%,使用无害化卫生厕所的比例达到了72.0%。在访谈以及观察中,课题组成员也了解和观察到,无害化厕所一般都建于房屋的旁边,用厕的便利度相较于以前也大大增加。46.4%被调查者在改水以前往返厕所需的时间在1min以内,15.6%的被调查者在5min以上,改厕后,往返厕所在1min内的比例增加到了59.4%,而需要5min以上的比例降低到了8.3%。因此,水和环境卫生改善工作基本达到预期目的,大大提升了当地居民日常生产生活的品质。水和环境卫生服务使用情况42.4%和38.2%的问卷调查家庭认为“与5年前相比,所在区域的安全饮用水”有“明显改善”和“有一定改善”,改水后,卫生饮水普及,水质改善,这些都是改水受益家庭所深切体会的。在通有自来水的家庭,或是房屋附近有水井的家庭,取水用水都比较方便。但是通过村民访谈,一些村民也反应,虽然取水便利了,饮用水的水质有所保障,但是一些饮用水还存在异味,需要更好地监测。43.1%和41.5%的被调查者认为“与5年前相比,所在区域的厕所状况”有“明显改善”和“有一定改善”。改厕后有顶、有墙、有门、有便池、有粪便处理设施的无害化厕所代替了以前的简陋的茅厕和茅坑。在改厕以前,当地村民顾虑最多的雨天和夜间用厕不便、污水泛滥、臭味弥漫、不小心会掉下茅坑等问题在无害化厕所建立后都基本得到缓解或解决。使用沼气式厕所的家庭一般使用沼气作为做饭的燃料,给生活也带来了便捷。不过,调查中也发现由于生活习惯等原因,一些村民建成的卫生厕所未得到很好利用。三联式厕所维护也需要一定的技术和成本,这些都妨碍了水和环境卫生设施的后续使用,在一定程度上造成了前期资金的浪费。目标人群的使用在问卷调查中,39.47%和48.68%的被调查妇女“非常满意”和“比较满意”改水后饮用水状况,30.26%和48.68%的妇女“非常满意”和“比较满意”改厕后厕所环境卫生条件,比例远远高于“不满意”的情况,问卷调查的女性对于饮用水和改厕的满意度达到了88.16%和78.95%,比男性对改水和改厕的满意度86.84%和77.88%还要高。同时,3.8%的被调查者认为改水之后“孩子上学方便”,21.80%的被调查者认为改厕之后“孩子上学比较方便”。在家庭妇女、教师、学生的访谈中了解到,水和环境的改善,对于家庭妇女,家务劳动变得轻松,用厕隐秘性得到保障;对于孩子,学校饮用水、厕所卫生方面也有了很大改善。从问卷调查以及访谈来看,当地村民、妇女、儿童对于水和环境卫生的改善都是相当满意的。村容村貌。绝大多数村民认为改水改厕后,村容村貌得到很好改善。61.8%和27.2%的被调查者“非常赞同”和“比较赞同”。改水改厕项目实施后,村容村貌变得更好了,7.3%被调查者“不太赞同”这一观点,而“不赞同”和“很不赞同”的比例仅仅有3.6%。自豪感。在进一步的问卷调查中,79.4%的被调查者在改水改厕后对于自己的村庄“更加喜欢了”,37.6%和45.5%被调查者认为在改水、改厕后,亲朋好友对自家附近环境给予“很高”和“较高”的评价。环境卫生的改善也促进了村民对家园的认可。肠道疾病控制和预防。29.3%和55.0%的被调查农户认为改水改厕后,自己及家人的肠道疾病有“明显减少”和“有所减少”。在问卷和访谈当地的卫生室的医生中也了解到,改水改厕项目的实施,安全饮用水的普及以及粪便处理的无害化,使水质和卫生条件有了明显改善,从而使得以饮水传播和蚊虫传播为主的肠道类疾病的发生率大大下降。卫生观念及习惯。在调查自己和周边的人卫生习惯改善方面,38.7%和37.0%的被调查者认为“有明显改善”,55.5%和56.1%的被调查者认为“有所改善”,5.8%和6.9%的被调查者认为“和以前一样”,而“比以前差”和“比以前差很多”的比例均为0%。这说明,绝大多数当地村民对于改水改厕项目的实施对于其卫生习惯改善的促进持肯定的态度。但在问卷调查和访谈的过程中,也了解到当地村民一些落后的卫生观念和不良习惯,仍普遍存在,如:有相当一部分村民还是习惯于喝生水,如厕后洗手的习惯并未完全养成。经济促进。32.8%和42.9%的被调查者认为环境卫生的改善对经济促进“影响很大”和“有一定影响”。对于改水、改厕后,收入是否有明显好转,30.2%的被调查者认为“有明显好转”,56.6%认为“有好转”,而“比以前差”和“比以前差很多”的比例都为0%。对于改水改厕后村里投资增加的情况,19.8%的被调查者认为“有很大增加”,27.8%认为“有一定增加”,9.6%认为“增加很小”,25.1%认为“没有变化”,17.6%选择了“不清楚”。在调查及访谈中了解到,虽然一些村的蔬菜大棚经济、旅游业、蓄养业的发展与改水改厕带来的环境卫生的改善有着密切的联系,但是村民对于改水改厕对经济促进作用及带来的机遇的认识并不十分清晰。

    农村改水改厕推进使农民对于水和环境卫生的服务更容易获取,水质和厕所卫生状况得到良好的改善,妇女儿童等焦点人群对于水和环境卫生服务的使用的满意度提升。同时,水和环境卫生服务提供也产生了良好的经济和社会效益,随着人们生活水平提高、农村经济的发展以及水和环境卫生的现状不断改善,农民对于水和环境卫生服务的需求也越来越大。不过,问卷调查和访谈也暴露出一些问题,如改水改厕维护工作、农民意识等方面。结合问卷调查数据以及相关材料,课题组认为志丹在今后的改水改厕项目的推进的过程中,还应注意以下几方面:其一,改水改厕是一个长期的过程。政府应在继续推进改水改厕项目的同时,强调部门之间联动、精简服务供给环节、推进饮用水监测体系的建设、加强改水改厕工程基础设施的管理和维护工作,使有限的资金发挥更大的效率。其二,加强卫生宣传与教育促进。作为农村公共服务的重要组成———水和环境卫生,在改善过程中不仅能直接减少与水有关的疾病、减少劳动交易时间。各级政府应采取多种方法鼓励群众更积极主动参与到改水改厕项目中,使改水改厕项目成为转变农民健康认知、促进农民公共参与、转变生活方式、提高生活质量、缓解贫困的重要途径。

卫生评估篇（4）

为了提高乡镇卫生院卫生服务质量，加强卫生服务质量管理，根据《重庆市卫生ⅷ项目办公室关于认真开展卫生服务质量评估工作的通知》，结合贯彻卫生部关于“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动为契机，我区于XX年4月开始对原天城区4个中心卫生院按照世界银行贷款卫生部国外贷款办制定的《农村乡镇卫生院卫生服务质量综合评价操作指南》工具，认真开展了卫生服务质量评估的试点工作，取得了一定成绩，现将开展此项工作有关情况小结如下：  

一、加强领导，明确职责  

今年是卫生部开展的医院管理年，也是市卫ⅷ项目办卫生服务质量新一轮评估，为了把医院管理年活动的开展与新一轮卫生质量服务的评估有机地结合起来，加强对“两项”工作开展的领导，成立了万州区卫生局卫生ⅷ项目卫生服务质量评估小组，由局长欧序生同志任组长，副局长何登阔同志、农村卫生科科长张乐同志、规财科科长方华洲任副组长，卫生局各相关科室人员及a3、b1领域专家和官员为成员，负责全区卫生ⅷ项目卫生服务质量评价工作。各中心卫生院也相继成立了由院长为组长，各科室主任及卫生信息统计人员为成员的卫生服务质量管理评估领导小组，负责自我评估工作；由业务院长为组长，相关专业技术骨干为成员的卫生服务质量改进小组，在院长的领导下负责制定质量改进计划、措施、步骤和方法，并具体开展质量改进工作。  

二、精心准备，确保质量  

1、4月份的基线评估实施过程中，四个中心卫生院对该项工作未引起足够重视，应付了事，未严格按评价原则及方法开展评价，评价指标理解有误而致评分不准确。为了认真、持续地开展好卫生服务质量的评估工作，通过内部和外部评估的手段达到促进卫生服务质量提高的目的，并将此项工作向我区非项目乡镇卫生院延伸，我区于8月3日至5日举办了全区14个中心卫生院院长、分管医疗质量的副院长、开展卫生服务质量评估的工作人员、片区综合督导员、项目办b1、b2领域专家官员共62人参加的卫生ⅷ项目卫生服务质量评价培训班。重庆市项目办b1领域专家王邦金同志亲自来万专题讲解了卫生服务质量评价的实施，参加培训的同志都认识到了开展卫生服务质量评价的重要性和必要性，并决定于XX年10月开始对非项目中心卫生院进行第一次评估。  

2、各中心卫生院参会人员回院后对本单位评估小组进行评估技术培训，重点是学习和研究评估方法、资料、数据的收集技巧；并组织全院医务人员进行学习，主要内容是评估的目的和方法以及卫生服务质量的改进方法，最终达到人人参与卫生服务质量评估和质量改进的目的。  

3、各中心卫生院建立了评估质量考核制度，根据卫生院实际印制了调查表、评分表，以确保评估质量。  

三、坚持原则，严格评估  

1、各中心卫生院按照评价指南对XX年5月—8月服务质量进行了认真自评，评价结果见附表一;  

2、区卫生局组织项目专家及官员于XX年10月分别对四个中心卫生院进行了外部评估，评估结果见附表二。  

四、认真分析，查找问题  

1、通过各中心卫生院自评及卫生局外部评估，第二次外部评估较第一次基线评估情况较好，但仍然存在质量问题，主要表现在以下几方面：  

（1）分水中心卫生院中级职称仅占9.6%,余家中心卫生院中级职称占12.%,职称结构比例不达标；  

（2）选择本院住院分娩率低 ，四个中心卫生院平均住院分娩率为54%；  

（3）0—7岁儿童体检率及孕产妇系统管理率低,儿童体检率平均为55.5%；孕产妇系统管理率平均为53.1%;   

（4）消毒执行规范上，对一次性用品的处理仍欠规范，一次性用品销毁登记不全；  

（5）用药规范性：通过5-8月份自评情况及8月份外部评估资料显示，基本药物使用率较低；  

（6）各种医疗文书书写上均欠规范；  

（7）次均门诊药品费用和次均住院费超标，次均门诊药品费用为22.7元，次均住院费用为716.2元。  

2、改进情况  

（1）由于区项目办制定了统一的自我评价表，把外部评估各项指标分解，自评及外部评估细致，结果较规范，有利于横向比和纵向比。  

（2）通过卫生服务质量评估的培训，各中心卫生院人员对统计指标掌握情况较基线评估好。  

（3）基线评估过程中外部评估只对服务可及性和操作规范性中的一项指标进行抽查评价，不能客观反映真实情况，在第二次评估时，区卫生局将服务可及性和操作规范性各项指标均做了细致评估，真实、全面、客观地反映了服务质量。  

五、制定措施，全面改进  

1、加强领导和督查，明确职责，区卫生局卫生服务质量评估领导小组加强了对各中心卫生院的卫生服务质量评估的督查，逐级明确责任，落实到人。  

2、通过培训，加强院长的责任意识和质量管理意识，提高院长的管理水平。  

3、树立全民质量意识，加强服务质量考评，让职工主动参与，提高卫生院整体服务水平。  共2页,当前第1页1

六、下一步工作计划及建议  

1、将卫生服务质量外部评估工作延伸到万州区所有中心卫生院。  

2、加强对乡镇卫生院整改情况进行督查，指导整改措施的落实。  

3、外部评估指标中的“质量评价与改进”，自评结果与外部评估结果之间的差异不能客观反映质量评价与改进，只能反映自评与外部评估之间统计指标掌握是否一致，建议将该项指标从“质量评价与改进”提出,作为一项独立指标考核。  

卫生评估篇（5）

为了提高乡镇卫生院卫生服务质量，加强卫生服务质量管理，根据《重庆市卫生ⅷ项目办公室关于认真开展卫生服务质量评估工作的通知》，结合贯彻卫生部关于“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动为契机，我区于XX年4月开始对原天城区4个中心卫生院按照世界银行贷款卫生部国外贷款办制定的《农村乡镇卫生院卫生服务质量综合评价操作指南》工具，认真开展了卫生服务质量评估的试点工作，取得了一定成绩，现将开展此项工作有关情况小结如下：

一、加强领导，明确职责

今年是卫生部开展的医院管理年，也是市卫ⅷ项目办卫生服务质量新一轮评估，为了把医院管理年活动的开展与新一轮卫生质量服务的评估有机地结合起来，加强对“两项”工作开展的领导，成立了万州区卫生局卫生ⅷ项目卫生服务质量评估小组，由局长欧序生同志任组长，副局长何登阔同志、农村卫生科科长张乐同志、规财科科长方华洲任副组长，卫生局各相关科室人员及a3、b1领域专家和官员为成员，负责全区卫生ⅷ项目卫生服务质量评价工作。各中心卫生院也相继成立了由院长为组长，各科室主任及卫生信息统计人员为成员的卫生服务质量管理评估领导小组，负责自我评估工作；由业务院长为组长，相关专业技术骨干为成员的卫生服务质量改进小组，在院长的领导下负责制定质量改进计划、措施、步骤和方法，并具体开展质量改进工作。

二、精心准备，确保质量

1、4月份的基线评估实施过程中，四个中心卫生院对该项工作未引起足够重视，应付了事，未严格按评价原则及方法开展评价，评价指标理解有误而致评分不准确。为了认真、持续地开展好卫生服务质量的评估工作，通过内部和外部评估的手段达到促进卫生服务质量提高的目的，并将此项工作向我区非项目乡镇卫生院延伸，我区于8月3日至5日举办了全区14个中心卫生院院长、分管医疗质量的副院长、开展卫生服务质量评估的工作人员、片区综合督导员、项目办b1、b2领域专家官员共62人参加的卫生ⅷ项目卫生服务质量评价培训班。重庆市项目办b1领域专家王邦金同志亲自来万专题讲解了卫生服务质量评价的实施，参加培训的同志都认识到了开展卫生服务质量评价的重要性和必要性，并决定于XX年10月开始对非项目中心卫生院进行第一次评估。

2、各中心卫生院参会人员回院后对本单位评估小组进行评估技术培训，重点是学习和研究评估方法、资料、数据的收集技巧；并组织全院医务人员进行学习，主要内容是评估的目的和方法以及卫生服务质量的改进方法，最终达到人人参与卫生服务质量评估和质量改进的目的。

3、各中心卫生院建立了评估质量考核制度，根据卫生院实际印制了调查表、评分表，以确保评估质量。

三、坚持原则，严格评估

1、各中心卫生院按照评价指南对XX年5月—8月服务质量进行了认真自评，评价结果见附表一;

2、区卫生局组织项目专家及官员于XX年10月分别对四个中心卫生院进行了外部评估，评估结果见附表二。

四、认真分析，查找问题

1、通过各中心卫生院自评及卫生局外部评估，第二次外部评估较第一次基线评估情况较好，但仍然存在质量问题，主要表现在以下几方面：

（1）分水中心卫生院中级职称仅占9.6%,余家中心卫生院中级职称占12.%,职称结构比例不达标；

（2）选择本院住院分娩率低 ，四个中心卫生院平均住院分娩率为54%；

（3）0—7岁儿童体检率及孕产妇系统管理率低,儿童体检率平均为55.5%；孕产妇系统管理率平均为53.1%;

（4）消毒执行规范上，对一次性用品的处理仍欠规范，一次性用品销毁登记不全；

（5）用药规范性：通过5-8月份自评情况及8月份外部评估资料显示，基本药物使用率较低；

（6）各种医疗文书书写上均欠规范；

（7）次均门诊药品费用和次均住院费超标，次均门诊药品费用为22.7元，次均住院费用为716.2元。

2、改进情况

（1）由于区项目办制定了统一的自我评价表，把外部评估各项指标分解，自评及外部评估细致，结果较规范，有利于横向比和纵向比。

（2）通过卫生服务质量评估的培训，各中心卫生院人员对统计指标掌握情况较基线评估好。

（3）基线评估过程中外部评估只对服务可及性和操作规范性中的一项指标进行抽查评价，不能客观反映真实情况，在第二次评估时，区卫生局将服务可及性和操作规范性各项指标均做了细致评估，真实、全面、客观地反映了服务质量。

五、制定措施，全面改进

1、加强领导和督查，明确职责，区卫生局卫生服务质量评估领导小组加强了对各中心卫生院的卫生服务质量评估的督查，逐级明确责任，落实到人。

2、通过培训，加强院长的责任意识和质量管理意识，提高院长的管理水平。

3、树立全民质量意识，加强服务质量考评，让职工主动参与，提高卫生院整体服务水平。

六、下一步工作计划及建议

1、将卫生服务质量外部评估工作延伸到万州区所有中心卫生院。

卫生评估篇（6）

加强对社区卫生服务管理，不断提高社区卫生服务质量，充分体现社区卫生服务功能，使社区居民的基本医疗和预防保健服务得到进一步改善和提高，逐步使社区居民得到综合、连续、有效、经济、方便、质优的社区卫生服务，真正做到“小病在社区、大病到医院”。

二、考核评估原则

遵循公开、公平、可行、有效原则，建立由集中与日常考核相结合的方式，坚持社区卫生服务的公益性质，在考核过程中体现公共卫生和基本医疗并重，中西医并重，防治结合的原则。

三、组织机构

（一）评估领导小组：区社区卫生服务综合改革领导小组作为评估领导小组，负责审批评估方案。审阅各条线评估工作组制定具体的考核标准，根据不同时期工作的重点，平衡各条线考核分值权重；协调评估过程中的有关事项，确保评估工作顺利完成。

（二）社区卫生服务满意度评估小组：由各街镇（*工业区）相关部门的人员组成，负责对社区卫生服务中心满意度的测评。

（三）业务条线评估工作组：成立由区卫生局相关部门组成的基本医疗、公共卫生、综合管理三个业务评估工作组，组织相关人员，按照社区卫生服务“六位一体”的工作内容及区政府、区卫生局对社区卫生服务中心下达的各项目标任务和有关要求，分别制定具体的考核标准并组织实施。

四、考核评估方式、内容

(一)建立综合评价指标体系

对社区卫生服务中心的评价指标包括投入指标、服务内容指标、服务满意度指标、效果指标。这些评价指标注重绩效评估，以促进社区全科团队服务模式的改革。

（二）评估方式

直接评估和间接评估的方式相结合，每年度对社区卫生服务中心“六位一体”的工作进行全面、系统的评估。

直接评估：以公开明查的方式进行。包括听取工作汇报、查看资料(各类报表、记录)，现场观察、考核、问卷调查、访谈等。

间接评估：以非公开的方式进行。包括暗访、问卷调查、电话询问、服务对象满意度调查。

（三）评估内容

1、基本医疗服务。

主要内容为：提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，依法执业，保证医疗服务的安全性和有效性。由区卫生局医政业务评估工作组负责考核，分值权重占30％。

主要具体指标为：加强医疗质量控制体系建设，各专业质控质量符合区质控要求；纠纷赔偿率、医疗纠纷及事故发生率逐年下降；医疗服务下沉，门诊业务量每年上升3％；减轻居民就医负担，坚持合理检查、合理用药、因病施治，严格控制医疗费用，严格执行医保及合作医疗政策，门诊、住院均次费用逐年下降。

2、公共卫生服务。

主要内容：强化社区卫生健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术指导服务能力，积极推进全科团队服务模式，为社区居民提供适宜的公共卫生服务。加强对外来人口的公共卫生管理，提高对脆弱人群的健康干预力度。由区卫生局医防业务评估工作组负责考核，分值权重占30％。

主要具体指标：组建全科团队，农村以2－3个村委，城镇以3－5个居委组建全科服务团队，每个团队为1名临床医生、1名社区护士、1名防保医生和若干名乡村医生。下沉社区开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术指导服务，开展“户籍制预防保健服务”。社区卫生服务中心的团队人员每人每周下社区的工作日不少于5个半天；重点人群健康档案建档率达95%以上,并初步实现动态管理；完成以户为单位的全人口健康档案基本信息的信息化管理；儿童保健管理率95％以上。孕产妇保健管理率95％以上；主要慢性病管理率95％以上；甲乙传染病发病率控制在270/10万；农民健康体检率(二年累计)达85%以上。

3、综合管理。

主要内容：加强医院管理，积极开展精神文明创建活动，加强医院文化建设，改进服务流程，提高服务意识，改善服务态度，优化就诊环境和医疗执业环境，方便病人就医；加强财务管理，规范收支管理，完善分配办法；注重诚信服务，增进医患沟通，构建和谐医患关系。由评估领导小组委托社会中介机构及区卫生局综合评估工作组负责考核，分值权重占25％。

具体指标：严格执行收支两条线；合理收费、收费项目有公示；严格执行人事、财务制度，无违纪违规现象；完善社区卫生服务中心分配制度改革；符合物价、财税、审计及其他经济类专项监督要求；编制管理、岗位、人员配置管理，人员考核奖惩管理符合相关要求，床护比达标，无人事争议;严格执行基层领导干部的8条规定；有效落实院务公开、推进民主管理；培养、引进、使用和留住人才有举措，有实效；无政风行风专项检查问题、无投诉问题查实，无媒体曝光问题；有制度，件件有办结；无治安、刑事案件、生产、消防事故发生；

4、社区满意度测评。

主要内容：了解社区服务对象及各街镇（*工业区）、各部门对社区卫生服务所提供服务内容和服务质量的认知度和满意度。由评估领导小组委托社会中介机构和各街镇（*工业区）社区卫生满意度评估小组进行测评，分值权重占15％（社会中介机构占5％）。

卫生评估篇（7）

1.1评估工作的主要内容

评估工作的主要内容包括安全保障，采煤。掘进。机电、运输、通风系统、瓦斯防治、综合防尘、防灭火、监测监控、防治水、压风自救、供水施救、职业卫生、紧急避险、安全标志、安全培训、应急管理、人员定位、通讯联络等20大项211小项，内容面广、针对性强。

1.2评估工作的特点

(1)选用人员专业性强，评估人员都是从事煤矿工作多年的知名专家，经过最新的法律法规、标准等培训后，承担评估工作。(2)全覆盖、严标准，评估工作做到了生产矿井作业地点全覆盖。(3)抓落实，促整改，查看历史问题的整改情况，对发现的新问题，煤矿企业及时整改。(4)重视服务意识，帮助煤矿提升安全管理水平，解决实际困难。五宣传推广先进技术、先进管理方法，节省企业成本。六贯穿全年，给煤矿安全上紧“发条”，时刻绷紧安全弦。

1.3评估工作成效显著

(1)评估与其他检查不同。其他检查多是按照有关规定进行例行检查，不符合规定的轻则罚款，重则停头停面或者关井停产，具体整改到哪个程度一般没有具体标准，会出现由于矿井管理人员对标准规定的理解不同，整改的程度也不一样情况。评估工作一是通过20大项内容的煤矿安全与职业卫生评估，对煤矿安全现状和各系统各专业的综合会诊，指出存在的隐患和问题;二是专家利用几十年的煤矿安全管理经验，可对存在的隐患和危险源提出解决的思路、方案和建议，及时消除隐患，保障职工健康生命和国家财产安全，使各煤矿企业进一步明确相关的安全活动、安全报告、安全效益、安全发展等的重要关系。(2)各煤矿企业重视煤矿安全与职业卫生评估工作，将评估内容均纳入日常的安全生产管理体系中，并对安全管理体系进行了创新和发展，制定了企业安全生产的一系列创新安全管理模式，抓超前、争主动、求实效，科技保障水平明显提高，各煤矿企业为提高矿井的安全程度，注重资金投入，积极研发和推广应用先进技术，使煤矿的安全装备进一步提升，安全管理水平普遍提高，安全形势稳定，企业受益良多。如:“薄煤层螺旋钻无人工作面开采技术”填补了我国煤炭开采的空白、“低温辐射降温工程技术”、“厚煤层不搬迁村庄膏体充填开采技术”达到国内领先水平。从根本上消除了安全隐患，从源头上推进了本质安全矿井创建。(3)煤矿安全与职业卫生评估的实施推动了矿井质量标准化建设。煤矿安全与职业卫生评估机制的运行，使“抓质量就是抓安全”的理念成为共识，学习借鉴先进经验，找差距，定措施，分专业、分系列修订质量标准化实施细则，细化考核标准，并建立安全质量责任追溯制度，增强了安全质量管理的可操作性。同时，通过煤矿安全与职业卫生评估，把质量标准化建设延伸到地面所有工作地点，夯实了安全基础，提升了矿井整体形象。(4)掌握第一手的资料，对全省的煤矿安全形势可以做到心中有数。覆盖所有生产矿井的评估工作，得到的都是煤矿全面的第一手资料，和对现场动态情况的把握;这不仅可以真实的发映出全省煤矿的安全情况，通过整理、归类、分析这些资料，可以在隐患排查、煤矿安全生产预警、提升管理水平、技术体系建设、成本控制等方面为煤监部门提供参考，为煤矿企业提供支持。(5)对工程技术人员培训起到了现场培训、立竿见影的效果，达到了手把手的教，面对面的学。煤矿安全与职业卫生评估专家都是有几十年的煤矿安全和现场管理经验，是各专业的专家，掌握一些先进技术，了解一些先进设备性能，精通煤矿现场实践经验和规律。各煤矿由于交流的比较少，对外界的技术了解不是很全面，通过和专家的交流，将好的煤矿管理经验带到落后的煤矿，让他们学习借鉴，丰富他们的知识，开阔了他们视野，对煤矿推广先进技术起到了积极作用，全省煤矿企业全体职工的思想认识进一步提高，安全管理水平普遍提升。规范了管理人员按规章作业的行为。一些长期违章，现场人员不认为是违章的习惯做法得到纠正，一些集团公司、煤矿所制定的部分制度、规程、规定不合规的情况得到改正。(6)规范生产技术、管理技术。在采掘方面，帮助部分煤矿规范了作业规程的编制，支护工艺、正规循环作业图表及主要经济技术指标表的编制，初喷、复喷距工作面的距离及喷体厚度、强度质量检测要求，巷道过断层及破碎带，架棚施工三岔门架设抬棚的顶板管理措施等都有了很大改善和提高。如:为某煤矿采空区注浆工艺提出合理建议，有利于采面顶板管理，同时减少采面搬家次数，减少煤柱损失，提高生产效率。(7)防治水方面安全状况明显得到改善。通过评估，煤矿企业逐步完善了防治水机构，充实了技术人员，建立了探放水专职队伍，安全投入得到了保障，矿井防灾、抗灾能力有了很大程度的提高。进一步完善了防治水规章制度和防治水岗位责任制，明确了各级防治水人员职责范围和责任。对资料管理、图纸质量、台账内容都有了很大的提高，逐步达到了档案化管理。促进了大型矿井逐步完善了水文地质观测系统和矿井涌水量在线观测系统。(8)在安全管理、职业卫生方面:①强化依法开采的落实，把新的法律法规及时补充到安全生产岗位责任制中，并付诸于实施。有一些集团公司“举一反三”，把一个矿存在的问题及时安排其他所属煤矿整改;②通过对辖区煤矿安全与职业卫生现场评估，消除了一些安全隐患，有效控制了重大危险源，为煤矿的安全生产提供安全支撑和保障，最大限度的延长辖区煤矿安全生产周期;③通过煤矿安全与职业卫生评估，使各矿对职业健康新标准和重视程度有了更进一步的提高，为今后全省煤矿职业健康评估工作打下基础;④对规范应急管理领导，明确应急预案演练计划、方案的编制及演练总结、评估报告有了更深的认识和理解。完善了应急保障，筑牢安全防火墙。(9)在安全监测方面，虽然各矿都能按照要求上全了监控系统，但是管理程度存在很大差异，有的值班人员不知道如何查阅历史记录，一些矿不会绘制监测断电控制图，通过安全与职业卫生评估，告诉他们如何绘制，规范操作。(10)在机电运输和六大系统方面，评估活动始终贯穿了煤矿机械化、电气化、信息化的发展理念，围绕该目标，高标准严要求去对待评估，取得了长足提升。①使现场技术人员澄清一些模糊认识;②进一步对煤矿“六大系统”系列规定，强化了管理的重点，围绕该项工作提升标准;③通过评估督促各矿完善机电运输专业安全责任制及操作规程等系列管理制度，强化了设备动态管理，现场点检内容的数量考评，对设备检测检验报告的规范化编制与检测项目的补充完善，做到了既人性化又科学化，并取得了效果。(11)促进了煤矿人才建设。煤矿安全与职业卫生评估工作是对人才资源的再利用，煤矿煤矿安全与职业卫生评估工作为退休的专家提供了舞台，充分利用他们多年的煤矿安全管理经验和丰富的现场经验，帮助煤矿查找隐患，分析问题;指导年轻的煤矿技术人员，使他们快速提升技术水平;推广先进煤矿经验，帮助他们开拓眼界;介绍技术体系建设情况，鼓励他们技术创新。(12)推动煤矿安全“六大系统”的建设。2013年度的评估工作，全面落实国家安全监管总局、国家煤矿安监局关于印发《煤矿井下安全避险“六大系统”建设完善基本规范(试行)》的通知精神，针对“六大系统”的基本要求、管理维护、验收、监督检查等方面，严格评估“六大系统”的实施情况，为建设完善“六大系统”提供支持。(13)煤矿安全与职业卫生评估工作促进煤矿安全持续向好，安全与职业卫生评估贯穿全年，覆盖全省所有生产矿井，通过掌握第一手资料，分析查找隐患，逐一查看现场，找出问题，传授经验，落实整改，这一系列措施，既是对分局和省局各项安全检查的补充，又能推动煤矿紧抓安全不放松，督促煤矿不断提升安全管理水平。

2评估工作中不足

(1)年产30万t以下煤矿，虽然抓安全、保职工收入、保稳定的力度没有降低，但受煤炭市场和政策影响，经济效益下滑，资金紧张，使矿井在技术改造、设备更新、安全质量标准化、“六大系统”建设工程等方面安全投入的程度放缓，给企业安全生产工作带来一定压力;也削弱了积极性，使职工对煤矿的未来信心不足。(2)年产60万t以上大中型矿井，机械化程度高，工作头面多、人员多、资料多，管理分散，有的年轻的大中专毕业生多，缺乏老技术人员和老技师的传帮带，使其在工作中对生产现场的熟知度、实践能力差、团结协作能力差;有的缺乏留住人才的激励机制，技术人员工资待遇低，造成技术人员跳槽到别的单位工作;这些都给安全生产工作顺畅带来阻力。(3)各煤矿企业都在精简高效，减少人员;机电运输六大系统没有专职管理领导，技术人员配备普遍不足，区队基层技术员，职业健康兼职、专职人员和六大系统的值班人员也不能按标准配足配齐。部分现代化、自动化、机械化的矿井出现注重上装备，轻管理，造成设备设施维护使用和保养不够情况。

卫生评估篇（8）

关键词 卫生技术评估；能力；发展

Scheme of Developing Health Technology Assessment in China： Capability Analysis/GENG Jinsong，CHEN Yingyao，LIU Wenbin，et al.//Chinese Health Quality Management，2015，22(1)：65-67

AbstractThe scheme of developing health technology assessment (HTA) in China was proposed from the view of HTA capability. Strategies on HTA development consist of considering HTA as an important component of capacity building of health system， sufficient funding and relevant research programs to guarantee the conduction of HTA researches， establishment of long-term and multi-way HTA researcher training mechanisms， and active interaction and cooperation between researchers and decision-makers to systematically promote the ability of both HTA research and evidence-based decision-making.

Key wordsHealth Technology Assessment；Capability；Development

First?author’s addressKey Laboratory of Health Technology Assessment， School of Public Health， Fudan University， Shanghai， 200032， China

卫生技术评估（Health Technology Assessment， HTA）是对卫生技术应用或利用所产生的短期及长期的社会效果进行评价的一种研究形式［1］。卫生技术评估从安全性、有效性、经济性、社会伦理性等多方面提供科学证据，有助于卫生技术的合理选择、利用和发展。卫生技术评估作为一种科学决策工具，在国际上已经得到普遍认可和广泛应用，其理论和方法已经渗透到卫生政策乃至广泛的社会政策的研制过程中。本文系统分析我国卫生技术评估研究机构的概况，并探讨开展技术评估的策略，基于研究机构和研究人员能力建设的角度提出发展我国卫生技术评估的设想。

1研究机构分类及其能力分析

1.1依托高校的研究机构

卫生部卫生技术评估重点实验室是依托复旦大学公共卫生学院的专门机构，是我国首家卫生技术评估机构。实验室从世界银行、世界卫生组织、联合国儿童基金会、欧盟、美国中华医学会、国家自然科学基金委、原卫生部、科技部、上海市卫生局等各种渠道申请到多项科研项目。实验室利用卫生技术评估为主要研究领域搭建了多学科研究平台，研究涵盖临床医学技术的有效性、安全性和经济性评估、重点疾病防治与重大公共卫生问题干预技术及政策效果评估、卫生技术的生物伦理学评估等，研究成果对我国卫生政策的制定发挥了积极作用。实验室研究人员于1997~2012年间共发表研究论文364 篇，并出版7本教科书。

2002年6月，复旦大学药物经济学研究与评估中心成立，中心联合校内外药学、临床、流行病学、统计学与管理学等学科的专家学者组成核心团队。2006年，中国医学科学院卫生政策与管理研究中心正式成立。该机构设有卫生技术评估研究室，整合社会医学与卫生管理学、医学信息学等学科和人才优势。此外，原卫生部、教育部共同批准设立了浙江大学生物医学工程技术评估中心，开展技术评估工作。

1.2依托医疗机构的研究机构

卫生部中国循证医学中心建立在四川大学华西医院（原华西医科大学附属第一医院）。1999年3月，中国循证医学中心获国际Cochrane协作网批准成立中国Cochrane中心（Cochrane协作网第14个中心，亚洲唯一国家中心）。2002年，经教育部批准，成立循证医学教育部网上合作研究中心，并启动分中心建设［2］。中国循证医学中心为世界各国提供中国的临床研究信息；开展系统评价，为临床医生、临床科研和教学、政府的卫生决策提供可靠依据；培训循证医学骨干，推动循证医学在中国的发展。

1.3依托政府部门的研究机构

卫生发展研究中心是原卫生部的技术咨询和智囊机构，是亚洲卫生技术评估网络（HTAsiaLink）的成员单位，其下设有卫生政策与技术评估研究室。研究室共设3个学组，分别是卫生政策评价、卫生技术评估和卫生项目经济学评价。卫生政策与技术评估研究室开展卫生政策效果评价研究，为决策者提供相关政策效果的科学依据；开展卫生技术适宜性的评价研究，为适宜医药技术的决策提供指导意见；开展公共卫生项目效果评价，为利益相关者提供项目实施结果的有效证据［3］。

原卫生部医药卫生科技发展研究中心下设咨询评估处，协助政府进行卫生技术准入工作，对现有及引进的卫生技术进行评估；对国际卫生技术评估结果进行传播；为政府、国内外机构和企业提供评估、咨询、培训、调查等服务。

此外，各地区也相继成立了依托政府部门的研究机构。上海市卫生技术评估研究中心是2011年11月上海市卫生局批准成立的专业性卫生技术评估及研究机构，中心组织卫生技术评估研究、教育培训、开展交流合作活动以及提供相关技术服务。浙江省和广东省正在筹建卫生技术评估机构。

1.4不同类型卫生技术评估研究机构的能力分析

何种形式更优，从当前的情况看，是各有优势。依靠政府的机构和决策联系更紧密，但是面临机构的人才储备、学科背景等挑战；依靠医院的机构和临床决策有机融合，在有效、安全性评价方面优势明显，但是缺乏经济学和社会影响评价，评价视角偏重临床而轻人群；依靠高校的机构学科、人才梯队齐整、研究方法规范、国际合作较多，但不足之处是和政策决策疏远，评估项目相对较少。因此，不同类型卫生技术评估研究机构的合作研究对于机构间的优势互补和协同发展具有重要意义。

2基于循证视角的卫生技术评估能力建设分析

2.1提供高质量证据需求

近年来，新兴的卫生技术尤其是高新技术和高成本技术数量增长迅速。如何对新兴卫生技术进行早期、及时的评估显得尤为重要。成本效益不合理新技术可能导致医疗费用的快速上涨。例如抗生素的滥用［4］，以及不同地区CT和MRI的过度使用与使用不足［5］。卫生技术与卫生服务利用的可及性和公平性问题也值得关注，如迅速增长的公共卫生经费并未显著减少个人现金卫生支出［6］。个人现金卫生支出不公平有可能导致贫困人口无法负担医疗保健费用［7］。为了缓解不公平现象并提高可及性，需要基于卫生技术评估的研究证据，循证优化医疗保险的福利包［8］。慢性非传染性疾病成为危害我国人民健康的重大公共卫生问题，需要基于最佳的研究证据因地制宜制定控制策略，多方联动有效遏制此类疾病［9］。卫生技术评估为世界各国缓解医药费用过快增长和科学化决策提供了更多、更有效的信息［10］。

2.2推动循证卫生决策

目前，我国药物目录和医疗技术评估主要以政府主导、多部门协作为主，并未设立专业、独立的遴选机构。在评估方法上，主要依靠专家，而专家评估的依据主要来自于临床经验［11］。我国卫生技术评估的开展和向政策转化明显滞后于卫生改革的进程及其对卫生技术评估活动的需要［12］。我国卫生技术评估研究机构和组织分布不集中，开展的研究工作未形成协调一致的总体，零散的技术评估研究难以迅速推动卫生技术评估事业。有限的卫生技术评估证据和卫生技术评估服务能力尚不能满足卫生决策的需求［13］。卫生技术评估的能力建设对于循证卫生决策、推动医药卫生体制改革具有极其重要的意义。

3发展我国卫生技术评估的构想

3.1将发展卫生技术评估作为卫生系统能力建设的重要方面

目前，我国医疗资源总量不足的矛盾依然突出，如何有效提升卫生资源的配置和使用效率，以适应人民群众日益增长的医药卫生需求是医药卫生体制改革面临的问题。国际经验表明，卫生技术评估为应用与管理卫生技术提供科学信息和决策依据，并为卫生技术的高效配置和合理使用提供了科学和有效的方法。为了深化医改，提高人民群众的健康水平，建议卫生行政部门将发展卫生技术评估作为卫生系统能力建设的重要组成部分。医疗机构、医药生产企业及相关组织机构把拓宽工作人员的卫生技术评估知识面、培养基于高质量的技术评估研究作为组织机构能力建设的关键要素。

3.2经费和项目保障技术评估工作的顺利开展

与发达国家相比，我国卫生技术评估的经费投入和科研项目立项较少。卫生技术评估人才的培养、卫生技术评估研究的开展、卫生技术评估研究机构的发展均离不开经费支持。建议通过优选卫生技术评估课题的方式，委托有资质的评估机构和研究团队进行评估。卫生行政部门、医疗机构、医药企业、医学学会和协会等机构组织提出亟待解决的卫生技术评估问题，并设立卫生技术评估相关研究项目，通过对优选项目投入科研经费，确保评估工作的顺利开展并不断提升评估机构的研究能力。

3.3建立卫生技术评估研究者的长效培养机制

建立卫生技术评估机构研究者的长效培养机制，培养高素质、创新型的卫生技术评估研究者。鼓励研究者参加卫生技术评估学术会议，支持研究者赴高水平的学术研究机构深造，鼓励申报各级各类科研项目，支持研究者开展国际学术交流与合作，不断提升研究能力。确立卫生技术评估创新人才和拔尖人才的选拔和培养机制，通过学术骨干带动卫生技术评估研究机构的发展。同时建立卫生技术评估研究者的考核和激励机制，对于考核优秀的研究者给予奖励。通过长效培养机制提升研究队伍的研究能力和整体素质，推动卫生技术评估的发展［14］。

3.4全面提升评估能力和决策水平

决策者应结合人民群众的卫生需求和卫生事业的发展需要提出卫生技术评估问题，依据卫生技术评估合理配置医疗资源，合理使用高精尖技术，淘汰无价值的设备和落后技术，降低医疗服务成本，重视卫生技术评估的传播和执行［15］。卫生技术评估过程中研究者与决策者通力合作，研究者基于决策问题开展技术评估；决策者基于卫生技术评估证据、经济水平、资源状况和群众的服务需求进行循证决策。通过上述过程实现研究者、决策者和人民卫生需求的互动，逐步形成卫生技术评估研究者和决策者的交流合作和沟通反馈的工作机制，不断提升研究者的评估能力和决策者的科学决策水平。

参考文献

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［3］卫生部卫生发展研究中心. 卫生政策与技术评估研究室［EB/OL］.(2013-07-15)［2013-09-10］.http：//nhei.cn/KS_4/ks_004/ksjs/index.html.

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通信作者：

陈英耀：复旦大学公共卫生学院副院长，卫生部卫生技术评估重点实验室主任

E-mail：yychen@shmu.edu.cn

卫生评估篇（9）

及时召开会议，对市创建国家卫生城市技术评估反馈问题情况进行通报。根据市创建办下达的整改任务，明确整改的重点和难点，制定整改意见，具体分解整改落实任务。成立了以主要领导为组长的“创国卫”整改小组，明确小组成员及任务，切实加强整改工作的贯彻实施。

二、明确工作任务，制定整改方案

围绕市创建办下发的整改问题清单，结合单位实际情况，分别就爱国卫生组织管理、健康教育、禁烟宣传等方面存在的问题逐一进行了排查分析，对照《国家卫生城市标准》和下达的整改任务，将整改工作一一落实到具体事项，做到每一项工作、每一个环节都具体责任人。

三、巩固已有成果，提高创国卫水平

（一）针对爱国卫生组织管理方面。对档案资料进行了全面查漏补缺，按年度、类别予以规范整理。

（二）针对健康教育开展情况。深入开展健康教育活动，提高了各类人群健康基本知识知晓率、健康生活方式与行为形成率、基本技能掌握率，达到创国卫标准。进一步加强控烟工作，按规范要求设置吸烟区，防止流动吸烟，干部职工须以身作则，并劝阻吸烟人员。

卫生评估篇（10）

abstract : we have roughly separated the approaches according to four main purposes of evaluation: basic research,status assessment, measuring effectiveness, and accounting and compliance.from the evolvement of public health,we can learn:trend towards project cycle management approach, increased presence of both outcome & process evaluation, emphasis on methodological rigor, increased use of qualitative and mixed methods, iterative feedback, accountability to public, collaboration and coordination amongst public health organizations.

key words：public health，evolution，evaluation

一、引言

评估即价值的评定，是通过对照某些标准来判断测量结果，并赋予这种结果以一定的意义和价值的过程。评估是我们生活中的一部分，在某种程度上，从人类开始出现它就存在了。在公共卫生领域里的评估包括收集关于特定的医疗卫生保健产品或者服务的信息，意在达到这些产品或服务的价值判断。

公共卫生评估的产生实际上可以追溯到流行病学，或者研究影响人类疾病的发生分布和原因的因素。在某种程度上流行病学和医学一样古老。希波克拉底（hippocrates）被认为是现代医学之父，在公元前5世纪他就暗示一个人的外在环境和个人行为与生病是有关系的。 流行病学自从希波克拉底时代就有明显的发展，在近年来它大大受益于社会科学里的方法和技术，尤其是心理学。然而，公共卫生评估的发展绝不囿于某个学科的发展，它有自己的发展规律。本文探讨了公共卫生历史上应用的所有的评估方法，并提供了一些这个领域里的关键进展，对每种方法提供了人们或者组织要么使用该种方法要么在它的发展中有帮助的例子。一般而言，这个总结主要集中在监控和评估的方法而不是实际的用于说明项目或者活动成功的实际标准或者指标。我们对一般的程序和原理更感兴趣，因为我们想通过使用它们去监控和评估相关的项目以及从公共卫生监测和评估的历史中汲取一些经验教训。

二、西方公共卫生评估的演化逻辑

在这个部分我们提供了一个公共卫生评估历史的总结，讨论公共卫生评估是如何取得进展的。按照四种主要的评估目的，我们粗略的把公共卫生评估方法分为：基本研究、状态评估、衡量效力以及责任和遵从标准。对最重要的部分我们按时间的顺序讨论该种方法，有时和例子结合起来以更有效的说明该种方法。最后，重要的是注意某一种方法可能满足不止一个评估目的。下图是一个简化的公共卫生评估演化树，但是所提供的方法并没有涵盖公共卫生历史上应用的所有的评估方法。

（一）基本研究

在公共卫生中，任何评估回答的第一步就是理解它发生的环境和影响它的结果的机制，例如：从业者需要理解疾病背后的原因，它们最终使用的任何活动的独立性。实际上，在从业者发展它的活动之前，它们首先必须理解疾病的分布以及它们如何转播的，对基本研究的知识积累在评估中是经常要做的第一步工作，它们为发现和或检验理论以及与活动相关的假设打下基础。

正如前面所指，早在公元前5世纪，像希波克拉底这样的学者至少已经思考到了环境、个人习惯和疾病之间的关系。在希波克拉底工作后的两千年里人类思考疾病的原因，但是很少去衡量影响，直到1662年londoner john graunt出版了the nature and political observations made upon the bills of mortality。该书第一次在人群中量化疾病谱，它用可利用的关于出生死亡和疾病的人口统计学数据去确定趋势，检查潜在的原因以及定量化影响，按标准化程序收集人口统计学数据形成了现代流行病学的基础，这种研究方法意味着公共卫生评估的起源。graunt的工作也经常被认为是人口统计学的诞生，它是一个致力于研究人口的规模、构成和分布以及源于人口出生率、死亡率和迁徙模式变化的学科。像流行病学一样，人口统计学在公共卫生评估里也发挥了很重要的作用。

（二）状况评估

早期在理解疾病，疾病分布及其原因方面的努力为后来公共卫生的项目评估打下了基础。这样的信息是相当重要的，公共卫生评估者和政策制订者也需要去了解人类疾病的状况和潜在的威胁。他们甚至需要知道随着时间的过去，人类健康的变化。对状况的评估为政策制订者提供这方面的信息。状况评估包括评估特殊变量的条件和状况（例如，死亡率，儿童营养，心脏病的发病率），通常设计一些活动去影响变量。

在1970s之前，公共卫生研究者和从业者已经使用较小规模的或者非常特殊的研究和调查去理解卫生活动，以评估相关的小范围人群的健康状况。在1970s早期，尤其是在政策层面，越来越认识到需要数据进行大规模的对比。对大规模比较数据的需求促进了产生世界生产力调查（wfs），它在1972－1984年间实施。wfs是我们定义的大规模标准调查的例子。

大规模的标准调查像wfs在财务上，技术上和后勤上等方面存在的困难导致需要确定成本－效益方法，这样才能收集到最需要的和最及时的信息。这样，快速评估方法在1970s的后期应运而生。在公共卫生领域，与在其他学科里一样，存在不同的快速评估方法。作为一种定性研究方法,快速评估方法可用于健康教育项目、计划设计和评估的各个环节,具有快速、无需大量理论数据资料,并能评估潜在信息等优点，但它不提供评估特殊项目层面的活动的细节性信息。

在公共卫生领域，快速评估最著名的例子就是由扩大的免疫计划（epi）所使用的方法。世界卫生组织（who）在在1974年设立扩大的免疫计划，以增加对白喉、破伤风、哮喘、麻疹和肺结核的免疫覆盖率。为了评估项目进展，在信息不是太可靠的情况下，世界卫生组织需要一个简单的调查设计以衡量各国的免疫覆盖率。为扩大的免疫计划而设计的抽样战略虽然没有传统研究方法的严格，但是它更简便和快速。

（三）衡量效果

经常地，公共卫生评估者尤其是那些工作在第一线的人不仅仅对知道一般人群的状况感兴趣，而且它们更想知道它们的项目是否对目标人群有理想的效果以及它们如何能为现在和将来的项目取得更好的效果，评估效果反映了这种需求。通过使用评估结果去确定项目的效果，在一些情况下，这种类型评估很明显的和项目活动评估紧密地连系在一起，因而直接地有助于项目的实施。然而，直到

1960年代早期这种类型的评估没有取得实质性的进展。此时，用在公共卫生和社会服务上的资金却增长迅速，随着在社会项目上的投资，捐赠人、政府机构和公众想知道他们的资金运行效果的证据，这样公共卫生机构开始把重点集中在更系统地衡量特定项目的效果。以项目导向的衡量效果的监测和评估和前述的为状态评估而使用的监测与评估之间的关系可能是模糊的，主要的区别正如我们已经定义的一样，就是状态评估独立于一个活动，然而评估效果必须与一个活动效率相连。在公共卫生衡量效果中出现了一些主要方法和创新，这些既包括以影响评估又包括采用的一些管理办法，我们主要讨论健康影响评估和实践研究。

健康影响评估，它源于前述的健康风险评估方法，可以追溯到1969年美国国家环境政策法案，该法案在确保新的发展项目、行动或者政策时充分考虑到环境问题的一股强制力量。它反映一些特殊的，在环境影响评估里没有得到充分地对待的健康问题。环境影响评估方法在1986年世届卫生组织报告关于环境影响评估的卫生安全之后，在1980年代后期开始更多地直接提出这些问题。世界卫生组织环境影响评估定义为“政策、计划和项目可能是用于判断关于人们卫生的潜在影响以及在人群中这些影响的分布的程序、方法和工具的结合。”

实践研究。在1960s中后期，由于试验研究较之在实践、技术和伦理等方面地问题难以实施，作为一个替代选择，实践研究出现了。实践研究的主要贡献来自在资源受限的条件下，它为决策者提供一个决策合理的基础。实践研究是公共卫生评估方法在严格和可靠性上迈出的重要一步，然而在项目计划和在项目编制中监控和评估系统却落在了后面，作为回应，在70年代早期，美国国际发展署(usaid) 由leon rosenburg领导的咨询小组，应用投入产出原理，开发出第一个逻辑框架分析法(lfa)，用于项目的规划、实施、监督和评估。1973年由usaid正式采用逻辑框架分析法(lfa)，接着传遍了世界各地，迅速被一些组织采用。

公共卫生从业者从1980年代后期广泛使用该逻辑框架，在一个完整的形式里，逻辑框架为理论以及项目的基本假设提供了一个的图形化的解释，描述投入活动、产出、结果和影响的结构已经成为公共卫生标准评估框架，它可以确定这些因素之间的项目关系和相应的指标。逻辑框架最完整的形式可以提供一个明确评估问题、衡量数据来源和数据收集点的操作性框架。

1980s尤其是90年代更加把重点放在可问责性上，虽然已经设立一些改进的方法去确定项目影响，但是效率问题仍然广泛存在，公共卫生活动也许会产出理想的结果，但是和这些结果相关的支出是多少呢？资源用在其他的活动是不是更好呢？效率分析——结果分析的一种类型，通过衡量效果或者是单位成本（财务的和非财务的）的效果回答上述问题。效率分析是评估研究回答的是关于项目成本与其收益的资金价值或者它提供的设备状况的产生的效果这样的一些问题。效果评估的两个众所周知的类型就是成本效果分析和成本效率分析。

在过去的几十年里，在公共卫生领域内绩效监控受到越来越多的重视，它需要说明影响的具体指标，尤其是在卫生保健管理领域和地区政府机构，如，美国卫生和人力服务部。加拿大政府定义绩效监测为：“正在收集资料的过程意在评估满足战略结果的进展，可能的话提供进展如果没有达到预期的警告。”

绩效衡量一般有三个特征。第一，开发一个明显的目的目标和战略；第二，开发和实施战略以评估绩效；第三，使用绩效信息以改善管理实践或者资源配置。当绩效监测可能包括过程指标时重点经常首先放在记录结果和影响上，当绩效监测紧紧集中在结果和影响上时它就不能说明投入和过程可能会有的积极和消极的影响以及这些产出和影响的获得。同样的紧紧基于绩效结果和绩效影响的评估没有提供充分的信息去完整的理解活动的效用和它实施的效果。

在1990年代早期，责任运动在公共部门里得到广泛开展，在很大程度上是因为1993年美国政府绩效和结果法案相联系的结果管理运动，无论是动机还是责任运动都促成了在公共卫生组织里采用基于结果的管理方法。例如，联合国人口基金会他们在1990年代后期采用了基于结果的管理方法，基于结果的管理运动直接回应了监控和评估往往只集中在产出而不是项目的实际影响的批评，基于结果的管理完全把绩效管理和监控相连。在文献中，最完整的定义之一来源于加拿大政府，它清晰地区分了rbm（results-based management）和pm（performance

monitoring）。按照这个定义rbm是“一个综合地有生命周期的管理方法，它整合商业战略、人、过程和标准以提高决策和驱动变化。该方法集中于过程早期的正确设计实施绩效衡量，学习和变化以及报告绩效”。同样的unfpi定义rbm为一种改进项目和管理效力和责任的方法。根据unfpi,rbm使用结果作为计划管理报告的基础。rbm努力通过比较和分析实际结果和计划结果通过一般的监测和评估报告，反馈和调整来提高绩效。rbm方法在公共卫生里的评估通常在大型的多边的捐赠组织里是非常普遍的。在那里，政府的政策需要结果导向的方法。

同时绩效监控和基于结果的管理变得流行起来，一些组织开始采cracknell所描述的项目循环管理方法去监控和评估。cracknell使用该术语是针对开发领域的，尽管有一些公共卫生组织使用监控和评估系统被归入到项目循环管理中去，这种方法结合了逻辑框架和基于结果管理的优点。项目循环管理认识到监控和评估在孤立的项目计划和实施情况下是行不通的，所以它必须溶入到项目循环中去，一些项目循环管理在公共卫生中的运用，强调直接与项目目的、目标和活动相联系的投入、过程、产出、结果和影响指标应该是混合的。当用这种办法实施时，该种方法使组织沿着活动和产出的因果链以获取特定的影响，从而显示进展，把经验教训反馈到项目管理中去，也是公共卫生项目循环管理中一些方法的普通要素。

（四）责任／和遵从标准

评估要完成的第四个目的就是责任或者遵从标准，遵从标准评估一个项目或者组织遵从规则授权标准或者其他的正式规则的环境。在某种程度上，捐赠人使用遵从标准监控以确保他们的资金接受者完成合同或者要求所强调的活动。在这种意义上，在衡量效力评估中的影响评估方法在有些时候就是用于责任和遵从标准目的。

在1970年，随着环境保护组织的建立和1970和1980年代对有毒废弃物的恐慌，政府和公民一样在监控环境和卫生问题时变得很积极，我们把这类的公民和监控活动称为是守门人和公民监控。环境保护署（epa）和职业安全和卫生管理局（osha）是法律授权的，保护公民健康和环境的看门人组织的例子。epa和

osha起着正式的规范的作用去监控环境的和工厂暴力的组织，当这种暴力发生时，工厂会受到罚款和可能会失去从业的执照。公民监控是指较在不正式的场合下公民经常不是在法律授权范围类执行监控的。

当守门人和公民监控采取“大棒”的方法来监控和遵从标准时，资格认定和委派使用“胡萝卜”的方法去引诱组织满足保证人民健康和提供高质量服务的标准，这在卫生领域里实际上已经存在了很长时间。其主要是由于医生被迫获得营业执照。直到近来这才开始作为一种给组织和公司一个竞争的契机的战略而变得流行起来。资格认定和委派在组织层次上可以使那些公司和机构区别他们的产品和服务是否满足较高的质量标准，这种监控战略在管理保健领域越来越流行。

三、启示

按照评估的四个基本目的，我们讨论了在公共卫生领域里的监控和评估的演进：基本演进，状态评估，衡量效力以及责任和遵从标准。这是一个讨论公共卫生监控和评估演进的有用框架，也有些讨论了其他的一些评估目的倾向，但这里没有得以展开。这里提出了当今公共卫生监控和评估系统里的更一般的因素。这些因素可能没有在演进讨论里出现，但是对理解公共卫生监控和评估的方向任然是重要的。我们之所以对一般的程序和原理更感兴趣，是因为不仅使用它可以监控和评估项目，而且还从公共卫生监测和评估的历史中可以得到的启示。这里我们总结了那些一般的因素和交叉的趋势以及强调一些上面讨论的更广泛的倾向。

（一）项目循环管理方法倾向

公共卫生评估开始把重点放在可量化的方法上（例如健康风险评估、大规模标准调查），同时现在许多公共卫生组织相应的开发出了很好的、系统的和整合的监控和评估系统。尽管在开发监控和评估系统的这些组织中，具体的步骤都不一样，但是监控和评估应该包括以下项目应该取得广泛共识：概念模型开发，计划编制，实施，监控和评估系统的修正和调整，数据分析，沟通，以及反馈到项目层和管理层的决策制定中去。

逻辑框架在项目循环监控和评估中是重要的工具，他们为概念化理论因果联系、活动点以及活动和目标状况之间的假设关系提供了图示化帮助。一些组织使用理论模型，提出在项目活动和目标情况之间的假设联系；其他组织使用逻辑框架作为计划编制工具。然而在许多情况下逻辑框架既包括理论之间的联系也包括项目因素。

（二）结果和过程评估的增加

尽管一些公共卫生组织把结果和影响方法加入到监控和评估系统中去，但是也有一些组织强烈地争论要完全地把过程评估和结果评估完全整合到一起，他们认为评估不是简单地检查过程或者影响而应该是他二者都很重要，过程评估提供环境和对产生结果的项目的理解。然而许多公共卫生组织对过程评估和结果评估同等对待，一些组织认为过程导向评估和参与导向评估是为新公共卫生而设计的。

（三）强调方法上的精确

公共卫生领域使用精确的方法和确保在评估设计、数据收集和分析的整合方面相应的更为重要。在以研究为导向的组织里尤其是这种情况。在其他许多组织中，对一个特殊活动的变化指标和变化的归因进行区分有一个清清晰的认识，衡量工作尤其是后果和影响衡量必须显示因果和影响关系。

公共卫生评估的演进显示了越来越选择更复杂的方法和工具以区分项目影响和所属原因。随着这些方法和工具也越来越多的用于实践，把总项目影响从净项目影响中区分开来的能力也在不断的增加。

使用更复杂的方法和工具的趋势可能更易于面向未来，正如一些公共卫生评估专家所支持的，重新回到使用实验设计以及多阶层模型的增长，纵向的调查回归分析方法。地理信息系统（gis）也成为一个通用的工具，随着对健康监测和监控服务配置应该反映人群需求而这些需求随着地理状况变化而变化。

一般地，在公共卫生内部越来越重视生物学方法和系统思想。这些模型认识到真实世界装置具有动态的和不可预料的特征，模型建议卫生行为在很大程度上受个人之间的，社会文化的，环境的政治因素所影响，为了反映这些更复杂的模型，一些评估方法开始从定量分析、实验分析到一个更广阔的系统分析。

（四）越来越多地使用定量的和混合的方法

出现在公共卫生机构里的普通的监测和评估原理使评估应该既使用定量数据也使用定性数据。定量数据来自于那些易于量化的情况，取得这些定量数据所使用的方法变化的范围很大，但是必须包括调研，实验，和直接的衡量。然而另一方面，定性数据不能以量化的数字的形式进行总结，使用收集定性数据的方法一般包括焦点人群调查，参与式调查和人种学。

cdc（the centers for disease control and prevention）强调数量信息和质量信息的整合可以帮助确定证据是充分而全面的。buckner等指出越来越多的兴趣放在对评估项目绩效的质量标准上来，例如，保健的质量。从业者也认识到数量方法和质量方法的互补性质，从那些不同方法的到的数据帮助确定更可靠的结果。质量评估方法越来越受到欢迎，尽管他们仍然处在使用的早期阶段。

（五）对公众的责任

近20年公众越来越重视可问责性。在1980年代和1990年代者通过对项目实施促进参与的方法提供一个平台。这样越来越多的利益相关者参与其中，在公共卫生评估中，这成为一个基本的准则，即公共卫生利益相关者必须参与到活动中去。

对公众的责任也隐含在绩效和基于结果的衡量方法后面，这些方法反映了对更清晰地说明取得的结果和确保资源在获得这些结果时以最有效的方式来使用等等方面不断增长的需求。在某种程度上，资格认定和委派项目也反映了公众对了解和他理想的高质量的服务的需求。

总之，公共卫生评估方法可以大致分为四类：基本研究、状态评估、衡量效力以及责任和遵从标准。通过对公共卫生评估方法演变的考察，我们可得知在改领域对需要良好的监控和评估已经达成共识；越来越多地使用项目循环管理方法，该方法把监测和评估和项目计划编制清晰的连系在一起；在项目管理中重点放在结果的反馈和使用上；既使用的定性数据也使用定量数据；在机构内与监控有关的问题开始考虑合作。 参考文献：

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