城镇职工基本医疗保险汇总十篇
城镇职工基本医疗保险篇（1）
一、实施对象和参保条件
实施对象为全乡各行政村党支部书记、村委会主任及按照乡规定职级数正式聘用、自愿参保的现职村脱产干部(不含因超龄而留用不聘人员)，同时必须符合下列三个条件:
1、男年龄在60周岁以下，女50周岁以下，即未达到国家规定的法定退休年龄;
2、用人单位已按规定参加城镇职工医疗保险;
3、应同时按规定参加其他各类社会保险。
二、缴费标准及管理办法
1、医疗保险费按照城镇职工医疗保险的缴费标准进行缴纳，分基本医疗保险费和大病救助金。
2、医疗保险费按照缴费基数的一定比例按月收缴，缴费基数与城镇职工基本养老保险缴费基数一致，保险费按缴费基数13%的比例缴纳，由乡、村、个人三级按比例共同承担，个人负担部分不低于2%。其中，村党支部书记、村主任的医疗保险费，乡、村各承担5.5%，个人负担2%，其他村干部的医疗保险费，乡、村各承担5%，个人负担3%。参保人员每人每月5元的大病救助金由行政村承担，同时失业、生育、工伤的保险费集体负担部分按乡、村各50%承担。。
3、参保人员以乡为单位，到所在地医疗保险管理部门办理参保手续，并与用人单位职工一样按规定缴纳城镇职工医疗保险费。
三、有关规定
1、行政村干部参加城镇职工医疗保险，实行履行义务与享有待遇相统一，在按规定缴纳保险费后的次月，开始享受城镇职工基本医疗保险待遇;因村干部个人原因造成中止缴费的，自中止缴费的次月停止享受城镇职工基本医疗保险待遇。中止缴费后重新缴费的，自中止缴费至重新缴费这段时间，不视作缴费年限。
2、参保人员正常离任后，尚未达到退休年龄的，可由本人按相关规定参保(农口人员应通过已参加医保的用人单位或以个体工商户身份参保)并缴纳基本医疗保险费和大病救助金，乡、村两级不再予以补贴。
3、参保人员因工作或生活需要调离本区的，其医疗保险关系可按规定转入新单位。医疗保险关系转移，不影响本人的缴费年限。
4、参保人员在办理退休时，可选择在退休后享受基本医疗保险待遇或住院医疗保险待遇。享受基本医疗待遇的，应同时具备下列条件:(1)按有关规定办理退休手续并按月享受养老待遇;(2)基本医疗保险累计缴费年限和实际缴费年限达到规定要求。
5、参保人员从参保之日起到法定退休年龄，基本医疗保险实际缴费年限已达到规定要求，但累计缴费年限未达到规定要求的，可按规定一次性全额补缴医疗保险费和大病救助金，以达到规定缴费年限。补缴费用乡、村不予补助。
6、参保人员到达规定退休年龄时，不具备办理退休和按月享受养老待遇条件的，或基本医疗保险缴费年限不符合规定条件，又不愿按规定补缴的，自次月起终止基本医疗保险关系。
7、对不符合参加城镇职工医疗保险条件或本人不愿参加的，以及参保后在法定退休年龄前自行中断保险的，在任职期间，可将同等情况下参加城镇职工医疗保险应给予的乡、村集体实际缴费部分，按参保人员同等比例发放给本人。
四、奖惩意见
1、参保人员被授予区级(指区委、区政府表彰的)以上荣誉称号的，其受表彰当年个人应缴医疗保险费由乡、村负担。
2、参保人员受党纪处分或违法犯罪的，视情节轻重，医疗保险集体缴纳部分不予补贴或减少补贴。具体是:
(1)受党内警告处分、党内严重警告处分或拘留以上行政处罚的，分别停止补贴1年、2年集体按比例应缴的医疗保险费，集体应缴部分由个人承担。
(2)受撤销党内职务及其以上处分以及被判刑或劳教的，停止缴纳医疗保险费集体缴费补贴。受撤销党内职务以上处分的，由个人全额续缴医疗保险费。被判刑或被劳教的，期间停止缴纳医疗保险费，待其刑满或劳教期满后，继续由个人全额缴纳。不愿续缴的，保留其个人账户，待其到达退休年龄时，一次性退还个人账户储存额。
五、其他
城镇职工基本医疗保险篇（2）
一、我国城镇职工医疗保险现状概况
1.城镇职工参保状况。全国城镇职工参加基本医疗保险2007年比2005年增加了4237万人；2010年时的城镇职工参保人数增加为23735万人，比2007年增加了5715万人，是2005年城镇职工参保人数的1.7倍。
2.城镇职工医保资金收支状况。随着参保人数的逐年增加，中国城镇职工医疗保险基金积累也迅速增长。2010年的城镇职工医疗保险基金收入是2007年总收入的1.7倍，比2005年基金收入增加了2388亿元，增加的数量是2005年基金总收入的1.7倍。
二、我国城镇职工医疗保险的现状特点
1.医疗保险由原来的劳保医疗走向社会化。原来的劳保医疗，由于没有资金的社会统筹机制和个人缴费及共付机制，造成了医疗机构和患者过度使用医疗服务，劳保医疗费用大幅攀升。劳保医疗向社会医疗保险制度转型，打破了原医疗保险的运行模式，增强了医疗风险的分散功能，而且适应了市场经济体制下劳动者自由流动的需要，同时为建立统一劳动力市场创造条件。
2.全国范围内形成职工医疗保险费用分担机制并在不断进行完善。在原来的劳保医疗体制下，医疗经费完全从单位财务列支。医疗保险改革以来，逐渐确立了医疗费用分担机制，医疗费用分担机制的建立，既解决了医疗保险的资金来源问题，又解决了医疗服务过程中的浪费现象，同时还减轻了用人单位负担。因此，尽管医疗保险费用分担机制还有待完善，但这一机制的确立确实是我国医疗保险改革取得的重大成果。
3.职工个人对定点医疗服务机构的选择权使就医权利得到保障。在城镇职工医疗保险制度改革进程中，医疗保险机构统一确立多家定点医疗机构的改革措施，改变了过去医疗保障对象只能选择一家医院就诊的限制，是完全符合医疗保险制度自身发展规律和方便保障对象的重大举措。
4.全民医疗保障体系正在形成。目前，城乡医疗救助和三大医疗保险制度在制度层面上基本覆盖全体国民。尽管各项医疗保障制度和运行管理机制还需进一步完善，但覆盖居民的多元医疗保障体系在社会保障框架中率先确立，也是对整个社会保障体系建设的重要贡献。
5.医疗卫生体制改革取得了一定成绩。在医疗保障制度改革的直接推动下，公共卫生体系减少，医药生产与流通体制建设获得了较大发展。医疗服务机构彼此之间开始竞争，医药生产领域流通领域步入市场化，民营医疗服务机构参与医疗服务，医疗服务技术和设备水平得到全面改善，整个医药行业赢得了巨大的发展空间。
三、我国城镇职工医疗保险的现状分析
（一）我国城镇职工医疗保险的成就。现行的医疗保险模式比以往的医疗保险模式有很大进步：一是建立了经常性的强制收取保费制度；二是坚持第三方付费；三是社会化程度较高。城镇医疗保险几年的全面推行产生了强大的社会效应， 刘紫萍等人的研究结果表明，卫生服务需方、卫生服务供方以及医疗保险的相关部门均对医疗保险制度改革的正面效果给予了充分的肯定。
（二）我国城镇职工医疗保险的问题
1.参保人数逐年增多，但制度覆盖面与西方相比还是有一定的差距。据国家统计局《2010年国民经济和社会发展统计公报》显示，2010 年年末中国参加城镇职工基本医疗保险人数23735万人，比上年末增了1797万人。中国的覆盖面虽然在逐年不断扩大，从2005年的49%增加到2010年的68%，但与西方国家的90%以上的覆盖率相比，还有很大的差距。
2.城镇职工医疗保险体系尚不完善。由于我国基本医疗保险制度是按照“保障基本、广泛覆盖、双方负担、统账结合”的原则确定的，统筹地区间实行统一的基本医疗保险缴费和给付待遇，这种各地医疗保险经办机构对基本医疗保险和重大疾病医疗补助都规定了支付比例和最高支付额的方式很难满足不同支付能力和医疗需求的企业职工医疗保障需要；特别是效益好的企业和效益较差的企业形成鲜明地对比。因此，为满足不同人群的多层次医疗保障需要，应建立企业补充医疗保险；而针对国家公务员这一特定人群，则应实行国家公务员医疗补助办法。
城镇职工基本医疗保险篇（3）
城镇职工基本医疗保险，简称职工医疗保险，是我国医疗保险体系的重要组成部分，它是由单位和个人共同缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必须的医疗服务时，由医疗保险经办机构按规定提供医疗费用补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等承受的经济损失和风险而建立的一项社会保障制度。
城镇职工基本医疗保险是通过法律、法规强制推行的，要求用人单位按照规定按时足额缴纳，具有强制性、保障性、福利性和普遍性等特点。
二、城镇职工基本医疗保险制度存在的问题
我国自1998年开始建立城镇职工基本医疗保险制度，先后经历了公费医疗、劳保医疗及目前尚处于不断完善中的城镇职工基本医疗保险。历年来，不断进行调整和完善，对于改善人民群众的医疗条件和提高人民群众的生活质量提到了积极的作用，取得了明显的成效，但是，随着社会经济的发展，仍存在和暴露了不少问题，主要表现在以下几方面：
（一）医疗经费浪费严重。由于疾病治疗需要专业知识和技能，而大部分病人不掌握相关的知识和技能，而具体的治疗方案是由医生决定的，这使医院或医生处于一种特殊的、带有一定垄断性的地位，对病人而言，医院是药品、服务和设备的供应者；对药品和医疗器械的生产者而言，医院是药品和医疗器械的需求者。也就是说，医院同时承担着需求者与供给者的角色，这使它有可能取得一定的垄断地位。医院为了赚取高额利润，甚至会利用患者求医治病心切的心态及对病情信息了解的不充分性，引导患者过度就医，造成医疗经费使用上出现严重浪费现象。该现象加重老百姓经济负担的同时，已使得医疗经费支出逐年上升，过快增长，给国家和企业和百姓带来了很大的压力。
（二）医疗经费来源过于单一。医疗经费主要由政府或企业承担，来源和渠道比较单一。特别是企业承担的医疗费用部分，从表面上看是与员工收入水平相关，实际上则是与企业的生产经营状况直接相关，稳定性较低，整个社会经济环境不稳定时影响更明显，不仅给企业带来了较大的经营压力，而且也无力根本上缓解人口老龄化所造成的经济压力。
（三）引发老百姓的不满。城镇职工基本医疗保险是由政府运用公共权力实施社会保障的一种手段，从法律层面讲机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位的从业人员统一纳入参保范围。就制度本身而言是为减轻患者的经济损失和压力，但实际上老百姓对此确实怨声载道。主要表现为：普遍反映看病比过去更难；要价虚高；医疗杂费名目繁多；除生大病外平时百姓多数不愿或不敢进医院就诊；且医疗费用报销周期过长，占用患者医疗费过高等。
（四）引发新的社会不公平。谈到城镇职工及基本医疗保险就不可避免的要提到“定点医院”。政府制定定点医院的初衷是为了扩大广大职工的就医选择权，保证广大职工能就医且能就好医。但实际上由于行政权力的运用，似乎更多地强调了安全，而忽视了市场经济条件下的市场对竞争系统的协调治理。作为参保的职工，为了能够报销，只能在指定的医院看病、买药，即使我们清楚地知道可能其他医院更专业一些，其他医院治疗费用可能相对更便宜一些，即产生了医院与医院之间的不公平竞争、减少了公民选择的机会。
以上种种问题表明，城镇职工基本医疗保险制度的设计需要不断修订和完善，更需要对过程进行监督和监管。
三、城镇职工基本医疗保险制度改善措施
（一）建立多层次的社会保障制度，针对不同人员制定相关配套政策，逐步形成以基本医疗保险制度为主，以公务员医疗补助、企业补助医疗保险和职工医疗互助为补充，以社会医疗救助为“保底线”的多层次医疗保障体系，同时还要研究如何发挥商业医疗保险的优势，使两者优势互补，有机衔接，缓解城镇职工基本医疗保险基金的压力，同时提供更多的保障渠道。
（二）建立医保部门或社保部门的监控系统，设立专门监控部门，进一步明确和细化医疗机构和零售药店资格的条件，要按照方便职工就医购药，促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理的限制，将符合条件的、不同规模的、不同所有制的各类医疗机构和零售店均纳入定点范围。同时，还要定期到定点医院及定点药店进行检查，能够及时发现定点医院的异常收费情况等。
（三）建立医患双方制约机制，最大限度地减少浪费，保障基本医疗。
城镇职工基本医疗保险篇（4）
第二条 遵循以下原则：
（一）保险水平与社会经济发展水平相适应；
（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有节余；
（三）效率与公平相统一。
（四）全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法、统一信息系统。
第三条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市城镇职工基本医疗保险行政管理工作。县市区人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内城镇职工基本医疗保险行政管理工作。
市和县市区、园区社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责办理城镇职工基本医疗保险业务。
第四条 本市行政区域内的下列单位和人员，应参加城镇职工基本医疗保险：
（一）企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休人员；
（二）无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称个体参保人员）；
（三）法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。
第二章 基金管理
第五条 基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，任何单位和个人不得挪用。收支情况按同级财政行政部门和上级社会保险经办机构规定报送报表。社会保险经办机构、医疗保险经办机构用于医疗保险业务的工作经费由同级财政预算安排。
人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门对基金进行监督管理；审计行政部门定期对医疗保险基金收支和管理情况进行审计。
第六条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分组成，分别核算、互不挤占。
个人帐户由职工个人缴纳费用和单位缴纳费用划转部分组成，单位其余缴纳费用划入统筹基金。
第七条 基本医疗保险基金出现超支，各级人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门及时向同级政府报告，由政府采取措施予以解决。
第八条 统筹基金按政策计息，利息部分纳入统筹基金管理。
第三章 基金征缴
第九条 单位在职职工基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳。缴费基数以上上年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资（以下简称上上年市平工资）为最低缴费基数据实缴纳，单位缴费率为7%；职工缴费率为2%，由所在单位代扣代缴。个体参保人员以上上年市平工资为缴费基数，缴费率为9%。
第十条 累计缴费年限满20 年，办理了医疗保险退休手续的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。
办理医疗保险退休手续时缴费不足20 年的参保人员，以办理医疗保险退休手续当年缴费基数的7%为标准，由单位或个人一次性趸缴补足20 年，不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。不愿一次性趸缴的，经本人申请，经办机构审核后，不缴纳一次性趸缴费用，终止其城镇职工基本医疗保险关系。
第十一条 参保单位和职工按月缴纳基本医疗保险费。个体参保人员于每年6 月30 日前缴纳全年基本医疗保险费。
第十二条 参保人员在本市重复缴费的，退还其多缴费用。
第四章 关系转移、中断和欠费处理
第十三条 市内未办理医疗保险退休手续的参保人员医疗保险关系转移时，只转移参保关系和个人帐户，缴费年限互认。
第十四条 已办理医疗保险退休手续的人员医疗保险关系不再转移。
第十五条 城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗之间的保险关系转移按国家、省、市相关政策执行。
第十六条 发生下列情形为参保中断，基金不支付中断期间的医疗保险待遇，中断期间不计缴费年限：
（一）参保单位欠费满 12 个月；
（二）个体参保人员未足额缴清当年基本医疗保险费。
第十七条参保单位已申报参保，未足额缴纳基本医疗保险费，按下列规定处理：
（一）欠费 3 个月，基金暂停支付医疗保险待遇。
（二）当年缴清欠费、利息和滞纳金的，基金连续支付医疗保险待遇。
（三）在参保中断前跨年度缴清欠费、利息和滞纳金的，只计缴费年限和个人帐户，统筹基金不支付欠费期间的住院医疗保险待遇和门诊慢性病、特殊重症疾病待遇。
第十八条 个体参保人员在规定期限未足额缴纳基本医疗保险费的，基金暂停支付医疗保险待遇。
第十九条 军队转业、复员退役到地方工作的人员，自办理安置手续之日起3 个月内接续医疗保险关系，从在我市办理参保和缴费手续之日起支付医疗保险待遇；超过上述期限接续医疗保险关系的，视为参保中断。
第二十条 初次参加城镇职工基本医疗保险或参保中断后接续参保的，自在我市办理参（续）保和缴费手续之日起，满12个月后发生的住院医疗费用，统筹基金按规定予以支付，个人账户从缴费当月起计入。
第五章 个人帐户
未办理医疗保险退休手续的个体参保人员按 45 周岁以下缴费基数3%、45 周岁以上缴费基数4%的标准划入个人帐户。
已办理医疗保险退休手续的人员不再缴纳基本医疗保险费，由统筹基金按本人上年退休费或基本养老金4%（80 周岁及以上4.5%）的标准划入个人帐户。
第二十二条 个人账户属于参保人员个人所有，可结转和继承，原则上不得提取现金。支付范围为：
（一）参保人员在定点零售药店购买药品发生的费用；
（二）参保人员在本市定点医疗机构和市外医疗机构发生的门诊医疗费用；
（三）住院医疗费中起付标准以下及按比例自付费用。
第二十三条 个人账户利息按政策计入个人帐户。
第二十四条 在市外长期居住、工作的参保人员（门诊慢性病患者除外），个人账户资金可支付给本人。
第六章 统筹基金支付
第二十五条 统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高支付限额以下、符合本办法规定支付范围的费用：
（一）住院医疗费用；
（二）因患门诊慢性病或特殊重症疾病长期进行门诊治疗，个人帐户不够支付的门诊医疗费用；
（三）门诊抢救无效死亡发生的抢救医疗费用；
（四）住院期间经审批发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用。
第二十六条 参保人员因病住院，达到起付标准以上的费用由统筹基金按规定支付。起付标准按医院级别确定，一级医院500元，二级医院600 元，三级医院700 元，与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇卫生院200 元，无等级医院参照二级医院执行。市外转诊起付标准1000 元。下列情况减免起付标准：
（一）参保人员因艾滋病在本市定点医疗机构住院，不计起付标准。
（二）100 周岁以上的参保人员，在本市定点医疗机构住院，不计起付标准。
（三）已办理医疗保险退休手续的人员在本市一、二、三级定点医院住院，起付标准分别降低100 元。
（四）参保人员因精神病，恶性肿瘤手术及放化疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病、系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院，经审批后一年计算一次起付标准，按年度所住定点医疗机构最高级别确定。
（五）参保人员在一个治疗过程中因病情需要可以双向转诊。在本市由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，只补计起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构，不再另计起付标准。
第二十七条 统筹基金对参保人员的年度累计最高支付限额，为上年度我市城镇全部单位就业人员年平均工资的6 倍。
第二十八条 参保人员在本市定点医疗机构发生的符合本办法规定的一次性住院医疗费用，其费用在起付标准以上的部分，扣除按本办法第二十九条自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付：三级医院88％（已办理医疗保险退休手续的人员按92%支付），二级医院92％，一级医院和与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇医院95%，无等级医院参照二级医院执行。
第二十九条 下列费用由参保人员自付后，再按第二十八条标准纳入统筹基金支付：
（一）使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中乙类药品15％的费用；
（二）经医疗保险经办机构审批使用特殊医用材料一定比例的费用（进口材料25%、合资材料20%、国产材料15%）；
（三）经医疗保险经办机构审批进行特殊检查、特殊治疗15%的费用；
（四）市外转诊发生的符合本办法规定支付范围总费用的10%。
第三十条 统筹基金由医疗保险经办机构按总额控制、项目付费、单病种付费、定额结算、综合考核等相结合的支付方式，与定点医疗机构和定点零售药店结算：
（一）参保人员门诊就医或购药，属于本办法规定支付范围的门诊医疗费或药费，凭社会保障卡或医疗保险卡在定点医疗机构、定点零售药店直接结算，定点医疗机构、定点零售药店按月与医疗保险经办机构结算；
（二）参保人员住院医疗费用中，统筹基金支付费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算，个人自付费用由定点医疗机构与个人结算。
第三十一条 参保人员患门诊慢性病，个人帐户不够支付的，门诊治疗费由统筹基金按一定限额和比例支付。
第三十二条 参保人员患门诊特殊重症疾病，个人账户不够支付的，门诊治疗费由统筹基金参照本办法规定住院医疗费用政策支付，不再执行门诊慢性病支付政策。
第三十三条 参保人员门诊慢性病、门诊特殊重症疾病、异地就医（含市外转诊）、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂等具体管理办法，由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。
第七章 监管和服务
第三十四条 全市定点医疗机构和定点零售药店由人力资源和社会保障行政部门认定，具体办法由市人力资源和社会保障行政部门制定。
第三十五条 人力资源和社会保障行政部门对社会保险经办机构和医疗保险经办机构、参保单位和个人、定点医疗机构和定点零售药店遵守本办法的情况进行监督检查。经调查存在问题的，依法作出行政处理决定。
第三十六条 医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店按年度签订医疗保险服务协议，确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务规范、费用控制指标、结算办法、支付标准及违约责任等。
医疗保险经办机构按照医疗保险服务协议管理定点医疗机构和定点零售药店，检查和审核参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费用。对定点医疗机构和定点零售药店违反服务协议的情况报人力资源和社会保障行政部门备案。
第三十七条 定点医疗机构和定点零售药店应配备管理人员，与医疗保险经办机构共同做好医疗保险服务工作。对参保人员的医疗费用实行单独建账，并按要求真实、及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医药费用等有关信息。
第八章 支付范围
第三十八条 参保人员使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品，按规定由基金支付或部分支付。
第三十九条 参保人员使用医疗服务设施、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂费用按市人力资源和社会保障行政部门制定目录由基金支付或部分支付。
第四十条 参保人员发生的下列医疗费用不属于基金支付范围：
（一）除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；
（二）因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；
（三）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；
（四）因美容矫形、生理缺陷及不孕不育等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；
（五）因第三方责任造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；
（六）在港澳台地区和境外发生的医疗费用；
（七）由工伤保险和生育保险支付的医疗费用；
第九章 附 则
第四十一条 在实行城镇职工基本医疗保险的基础上，建立补充医疗保险制度和公务员医疗补助制度。具体办法另行制定。
第四十二条 市人力资源和社会保障行政部门根据本办法制定实施细则。
第四十三条 本办法实施期间，国家、省对城镇职工基本医疗保险政策做出调整的，按国家、省调整后的政策执行。
城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户支付范围及标准，由市人力资源和社会保障行政部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。
城镇职工基本医疗保险篇（5）
1、城镇职工基本医疗保险由职工本人缴费，单位缴费，国家补助构成；
2、城镇职工基本医疗保险是我国医疗保险的组成之一，是为补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失而建立一项社会保险制度；
3、城镇职工基本医疗保险通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，医疗保险经办机构可给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险。
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城镇职工基本医疗保险篇（6）
第二条本办法适用于本市行政区域内企业、个体经济组织、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位(以下统称用人单位)及其在职职工和退休人员(以下统称参保人员)。
第三条基本医疗保险实行属地管理。跨地区、生产流动性较大的用人单位及其职工，应当按相对集中的方式参加所在统筹地区的基本医疗保险。
第四条基本医疗保险的水平应当与本市生产力发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应；基本医疗保险费应当由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人医疗帐户相结合；逐步形成多层次的医疗保障体系。
第五条市劳动保障行政部门主管本市城镇基本医疗保险工作，负责本办法的组织实施。区、县级市劳动保障行政部门依职权负责辖区内医疗保险的管理和服务工作。
劳动保障行政部门的社会保险经办机构具体办理医疗保险事务。
财政、地税、物价、卫生、食品药品监管、工商、审计、民政、人事、教育、工会等有关部门和组织，按照各自职责协同实施本办法。
第二章医疗保险费的征缴
第六条用人单位应当按照劳动保障行政部门的规定，到指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。
用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自终止或者变更之日起30日内，到原登记机构办理注销或者变更登记手续。
第七条在职职工和用人单位应当按月足额缴纳基本医疗保险费。
在职职工的缴费基数为本人上年度申报个人所得税工资、薪金收入的月平均数；单位新增职工的缴费基数为参加社会保险当月本人申报个人所得税工资、薪金收入总额。个人所得税工资、薪金收入月平均数超过上年度本市单位职工月平均工资300％的，超过部分不计入缴费基数；低于上年度本市单位职工月平均工资60％的，以上年度本市单位职工月平均工资的60％为缴费基数。用人单位的缴费基数为本单位在职职工缴费基数之和。
在职职工个人应当按其缴费基数的2％缴纳基本医疗保险费，用人单位应当按其缴费基数的8％缴纳基本医疗保险费。
第八条参保人员办理退休手续时，基本医疗保险实际缴费年限(以下简称缴费年限)须满10年，退休后方可享受基本医疗保险待遇。缴费年限不满10年的，应当一次性缴纳不足年限(按月计算)的过渡性基本医疗保险金(以下简称过渡金)；一次性缴纳确有困难的，经市劳动保障行政部门批准可以按月缴纳。过渡金的缴费标准为上年度本市单位职工月平均工资的7．5％。
用人单位应当按参保人员在本单位工作期间未参加基本医疗保险的年限为其一次性缴纳过渡金，仍不足缴费年限部分由其本人一次性缴纳，并由用人单位代收代缴。
军队转业或者经劳动、人事行政部门批准调入本市行政区内用人单位的职工，其之前的工作年限，由调入的首家用人单位承认，连续计算工龄，并按照前款的规定为其缴纳过渡金。
第九条用人单位与年满50岁的男性职工、年满40岁的女性职工解除或者终止劳动关系时，其职工达到以上年龄至解除或者终止劳动关系期间未参加基本医疗保险的年限，用人单位应当按其在本单位的实际工作年限一次性计缴过渡金，计算其参加基本医疗保险的缴费年限。
第十条社会申办退休的人员不足缴费年限应缴纳的过渡金，扣除单位计缴、计发部分后的剩余部分，按以下标准享受各级人民政府设立的专项资金资助：2001年12月1日前养老保险缴费年限(含视同养老保险缴费年限，下同)满25年的，由政府专项资金全额资助缴纳；满20年不满25年的，由政府专项资金资助缴纳50％，本人缴纳50％；不满20年的，其过渡金全部由本人缴纳。
具有本市城镇户籍，年满50岁的男性、年满40岁的女性失业后再就业的人员，在新单位退休时，应由个人缴纳的过渡金由各级人民政府设立的专项资金参照前款规定资助缴纳。
第十一条用人单位应当缴纳的基本医疗保险费和过渡金，按照财税部门的规定列支。职工个人按规定比例缴纳的基本医疗保险费，从个人所得税应纳税所得额中扣除。
第十二条用人单位应当缴纳的基本医疗保险费和过渡金，统一由地税部门征收，及时缴入社会保障基金财政专户。社会保险经办机构协同做好征缴的相关工作。
职工个人应当缴纳的基本医疗保险费，由用人单位按月从其本人工资中代扣代缴。
依法缴纳的基本医疗保险费和过渡金一经缴纳，不予退还。
第十三条基本医疗保险缴费率的调整，由市劳动保障行政部门会同财政部门提出，经省、市人民政府批准后，由市人民政府公布。
第十四条用人单位应当如实申报上年度个人所得税的工资、薪金收入的月平均数，社会保险经办机构按照规定核定基本医疗保险费缴费基数。
第十五条用人单位依法转让、分立、合并、关闭、破产时，应当依法清偿欠缴的基本医疗保险费、过渡金、利息及滞纳金。
第三章统筹基金和个人医疗帐户
第十六条用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费以及当期的过渡金，由社会保险经办机构建立统筹基金和个人医疗帐户，按照统帐的支付范围分别核算，不得互相挤占。
用人单位或者个人缴纳的过渡金，以及由各级人民政府设立的专项资金资助缴纳的过渡金，根据当月享受医疗保险待遇的退休人员人数，以上年度本市单位职工月平均工资7．5％的75％为标准，按月计提使用。
第十七条当年统筹基金由下列各项构成：
(一)用人单位缴纳的基本医疗保险费和当年划拨的过渡金，按规定划入个人医疗帐户的部分除外；
(二)统筹基金的结余及利息；
(三)按规定收取的滞纳金；
(四)政府资助金；
(五)合法收入。
第十八条参保人员个人医疗帐户由下列各项构成：
(一)在职职工个人缴费的全部；
(二)从用人单位缴纳的基本医疗保险费和过渡金中，按本办法第十九条规定划入的部分；
(三)个人医疗帐户的利息等合法收入。
第十九条个人医疗帐户划入基数：在职职工为本年度本人基本医疗保险月缴费基数，退休人员为上年度本市单位职工月平均工资。
从用人单位缴纳的基本医疗保险费和当期的过渡金中，按月划入个人医疗帐户的比例为：
(一)35周岁以下为1％；
(二)满35周岁至45周岁以下为2％；
(三)满45周岁至退休前为2．8％；
(四)退休人员为5．1％。
第二十条个人医疗帐户的本金和利息用于支付基本医疗费用，可以结转使用，不得提取现金或者挪作他用。
参保人员死亡后，个人医疗帐户余额划入其继承人的个人医疗帐户；继承人未参加基本医疗保险的，个人医疗帐户余额可以一次性支付给继承人；没有继承人的，个人医疗帐户余额纳入基本医疗保险统筹基金。
第二十一条个人医疗帐户年末储存余额的利率和计息办法，按照国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的有关规定执行。
社会保险经办机构及相关银行应当为参保人员查询个人医疗帐户资金收支情况提供便利。
第四章医疗保险费用的支付与结算
第二十二条用人单位及其职工按规定参加基本医疗保险并按时足额缴费的，参保人员可以在次月享受基本医疗保险待遇。终止医疗保险关系后，在停止缴费的次月，停止享受基本医疗保险待遇，但个人医疗帐户余额可以继续使用。
用人单位和参保人员不按时缴纳医疗保险费(以下简称欠缴费)的，在欠缴费次月起，参保人员暂不享受基本医疗保险待遇；在3个月内补缴欠缴费用、利息和滞纳金的，可以补付延期缴费期间应由统筹基金支付的医疗费用，累计参保人员缴费年限并将相应金额补划入个人医疗帐户；在3个月后补缴欠缴费用、利息和滞纳金的，累计参保人员缴费年限并补划拨个人医疗帐户，不补付基本医疗保险统筹待遇，期间参保人员发生的有关医疗费用由用人单位负责。
第二十三条医疗保险金支付参保人员的医疗费用，应当符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准及基本医疗保险的规定。
基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准根据国家、省的规定另行公布。
市劳动保障行政部门可以根据经济发展水平和实际情况调整基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施的统筹基金支付比例，报市人民政府批准后执行。
第二十四条统筹基金按比例支付起付标准以上、最高限额以下住院、门诊特定项目的基本医疗费用以及指定慢性病的基本医疗费用。
个人医疗帐户支付下列基本医疗费用：
(一)门诊普通疾病、急诊的基本医疗费用；
(二)住院、门诊特定项目及指定慢性病等基本医疗费用中，应当由个人负担的费用；
(三)持处方到定点零售药店配药，或者购买非处方药的费用；
(四)国家、省医疗保险政策规定的其他费用。
第二十五条门诊特定项目包括下列范围：
(一)在二、三级定点医疗机构急诊观察室留院观察进行的治疗；
(二)在一、二级定点医疗机构或者定点社区卫生服务机构开设的家庭病床进行的治疗；
(三)患恶性肿瘤在指定的定点医疗机构进行的门诊化学治疗、放射治疗及其期间的辅助治疗；患尿毒症在指定的定点医疗机构进行的门诊透析治疗；
(四)在指定的定点医疗机构施行肾移植治疗手术后，继续在指定的定点医疗机构门诊进行的抗排异治疗；
(五)患血友病在三级综合定点医疗机构进行的门诊治疗。
(六)按照本办法第三十条规定增设的疾病或者治疗项目。
第二十六条参保人员每次住院基本医疗费用统筹基金的起付标准(以下简称起付标准)，按以下标准确定：
(一)在职职工：一级医疗机构为500元；二级医疗机构为1，000元；三级医疗机构为2，000元。
(二)退休人员：一级医疗机构为350元；二级医疗机构为700元；三级医疗机构为l，400元。
参保人员住院发生的指定单病种、项目的起付标准，由市劳动保障行政部门和财政部门另行制定并公布。
第二十七条门诊特定项目基本医疗费用的起付标准，按以下标准确定：
(一)急诊留院观察起付标准按在职人员在三级定点医疗机构住院的起付标准确定，每一社会保险年度计算一次。
(二)家庭病床起付标准按参保人员在一级定点医疗机构住院的起付标准确定，每90日计算一次。
(三)其他门诊特定项目不设基本医疗费用统筹基金起付标准。
第二十八条参保人员住院和门诊特定项目起付标准以上的基本医疗费用，统筹基金按以下比例支付：
(一)在职职工：一级医院为90％；二级医院为85％；三级医院为80％。
(二)退休人员：一级医院为93％；二级医院为89．5％；三级医院为86％。
家庭病床起付标准以上的基本医疗费用，统筹基金按参保人员在一级定点医疗机构住院的支付比例确定。
第二十九条在每一社会保险年度内，基本医疗保险统筹基金支付参保人员住院、门诊特定项目和指定慢性病基本医疗费用，累计最高限额为上年度本市单位职工年平均工资的4倍。
第三十条统筹基金支付住院发生的指定单病种或者项目、门诊特定项目和指定慢性病的范围、标准及办法，由市劳动保障行政部门会同财政部门、卫生部门另行制定，并向社会公布。
参保人员住院及门诊特定项目基本医疗费用的起付标准及共付比例的调整，由市劳动保障行政部门会同财政部门根据医疗保金收支结余情况提出，报市人民政府批准后施行。
第三十一条有下列情形之一的，参保人员就医所发生的医疗费用，医疗保险金不予支付：
(一)自杀、自残的(精神病除外)；
(二)斗殴、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安违法行为所致伤病的；
(三)交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人承担医疗费赔偿责任的部分；
(四)未经批准在非定点医疗机构就医或者在非定点零售药店购药、配药的；
(五)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的；
(六)属于工伤保险或者生育保险支付范围的；
(七)按有关规定不予支付的情形。
第三十二条参保人员就医或者购药、配药所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，按照下列规定办理结算：
(一)属于统筹基金支付的，由定点医疗机构或者定点零售药店如实按标准记帐。定点医疗机构、定点零售药店以及结算银行对属于统筹基金支付的记帐医疗费用和从参保人员个人医疗帐户中划扣的医疗费用，每月向指定的社会保险经办机构申报结算。
(二)属于个人医疗帐户资金支付的，由定点医疗机构或者定点零售药店从参保人员的个人医疗帐户中划扣。个人医疗帐户不足支付的部分由本人自付。
第三十三条参保人员在境内异地安置、异地工作或者外出学习期间就医，以及在境内因公出差或者探亲、旅游期间急诊就医，在当地医疗机构发生的属于本市统筹基金支付的医疗费用，由市社会保险经办机构按规定予以报销。
参保人员异地就医办法由市劳动保障行政部门另行规定并公布。
第三十四条社会保险经办机构应当根据市劳动保障行政部门确定的有关标准，按下列付费方式与定点医疗机构结算医疗费用：
(一)普通门(急)诊及部分门诊特定项目基本医疗费用，按服务项目方式结算。
(二)一般疾病住院基本医疗费用，按年度人次或者床日平均费用定额方式结算或者按服务项目方式结算。
(三)指定慢性病及部分门诊特定项目基本医疗费用，按服务项目及月度最高支付限额相结合的方式结算。
(四)家庭病床基本医疗费用，按服务项目或者按床日(月)平均定额费用方式结算。
(五)部分指定病种或者治疗项目医疗费用，按年(月)度人次平均费用定额或者周期限额方式结算。
(六)其他付费方式。
第五章就医和医疗保险服务管理
第三十五条持有卫生行政部门或者食品药品监管行政部门颁发的有效执业许可证的医疗机构和零售药店，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以向市劳动保障行政部门提出承担基本医疗保险定点服务的申请，由市劳动保障行政部门审定其资格。符合定点资格的，与社会保险经办机构签订基本医疗保险服务协议书后确定为定点医疗机构、定点零售药店，由市劳动保障行政部门向社会公布。
承担特殊病种、诊疗科目、配药等基本医疗服务的医疗机构或者零售药店，由市劳动保障行政部门在取得医疗保险定点资格机构的范围内确定，并由社会保险经办部门与其签订补充协议。
根据经济社会发展水平、医疗保险金节余情况、医疗价格调整情况和医疗服务实际产生费用等情况，适时调整与医疗机构的结算标准。
第三十六条参保人员到定点医疗机构就医或者到定点零售药店购药、配药，须出示有效的医疗保险凭证；在其出示有效的医疗保险凭证前，就医、购药和配药所发生的费用全部由参保人员自行承担。
急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的，应当在入院3日内补办相关手续。因参保人昏迷等原因不能出示的，家属或其他陪同人员应当配合办理相关手续。
第三十七条定点医疗机构、定点零售药店应当严格执行国家、省、市规定的价格政策和标准，执行基本医疗保险制度的有关规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，指定机构和必要的人员，负责基本医疗保险服务管理的具体工作，准确提供参保人员就医和医疗费用等有关资料。
第三十八条市人民政府有关部门根据各自的职责加强对定点医疗机构和定点零售药店提供医疗保险服务的管理。
第六章城镇职工其他医疗保障
第三十九条本市在实行基本医疗保险的基础上，建立重大疾病医疗补助制度，实行公务员医疗补助办法和工伤、生育医疗管理办法，建立城镇职工补充医疗保险制度，鼓励用人单位和个人建立互助医疗保障制度，参加商业医疗保险，实行社会医疗救助，满足不同医疗消费水平和不同经济承受能力的用人单位及其职工的多层次医疗保障需求。
第四十条建立重大疾病医疗补助制度。参保人员在参加基本医疗保险的基础上参加重大疾病医疗补助。
用人单位应当为其所属的参保人员每人每月按上年度本市单位职工月平均工资的0．26％缴纳重大疾病医疗补助金。
对享受政府专项资金资助或者用人单位计缴过渡金的参保人员，政府专项资金或者用人单位应当一并资助或者计缴相应年限的重大疾病医疗补助金。
在享受失业保险待遇期间参加基本医疗保险的失业人员，应当按规定标准缴纳重大疾病医疗补助金，并从发放的失业保险金中代扣代缴。但是，失业人员明确表示不同意代扣代缴的除外。
第四十一条参保人员发生的基本医疗费用，年度累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，由重大疾病医疗补助金按下列标准支付：
(一)住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金按95％的标准支付。
(二)指定慢性病门诊基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金按相应规定的标准支付。
在一个社会保险年度内，重大疾病医疗补助金累计支付参保人员住院及门诊特定项目基本医疗费用和指定慢性病门诊基本医疗费用的最高限额为15万元。
参加基本医疗保险退休人员应缴纳的补充医疗保险费从重大疾病医疗补助金列支。
重大疾病医疗补助金缴费率和待遇标准、支付范围的调整，由市劳动保障行政部门会同财政部门根据医疗保险金收支结余情况提出，报市人民政府批准后施行。
第四十二条建立城镇职工补充医疗保险制度。用人单位及其在职职工在参加基本医疗保险和重大疾病医疗补助的基础上，可以参加补充医疗保险。
企业及其他经济组织，也可自行建立补充医疗保险制度，企业补充医疗保险办法应当报市劳动保障行政部门备案。
企业或者自收自支事业单位缴纳补充医疗保险费和自行建立补充医疗保险制度的费用，在本单位上年度工资总额4％以内的部分，按财务有关规定列支；财政核补事业单位的补充医疗保险经费在本单位上年度工资总额4％以内部分，在事业支出或者经营支出的社会保障费中列支。财务处理与税收规定不一致的，按税收规定在计算企业所得税时作纳税调整处理。
其他用人单位补充医疗保险经费的列支渠道参照执行。
第四十三条发展、完善本市的社会医疗救助制度，有关部门应当采取措施，多方筹集资金，解决城镇贫困人群的医疗问题。
符合本市城镇居民家庭最低生活保障标准的人员，无生活来源的人员，无劳动能力的人员，无法定赡养、抚养人或者法定赡养、抚养人没有赡养、扶养能力的人员，以及优抚对象，按照国家、省、市医疗保障的有关规定，享受相应的医疗救助和医疗补助，医疗经费按相应渠道解决。
第四十四条用人单位参加基本医疗保险后，应当继续承担职工体检、女工保健、公共卫生预防、劳动保护、家属劳保等基本医疗保险以外的医疗卫生保健的责任和义务。
第四十五条参保人员因患病治疗个人负担过重的，用人单位应当通过其他保障措施帮助解决。
第七章医疗保险金管理和监督
第四十六条劳动保障行政部门负责贯彻执行医疗保险的法律、法规和有关规定；组织实施医疗保险制度；研究制定医疗保险的政策、发展规划和有关标准；指导社会保险经办机构的工作；审核社会保险经办机构编制的医疗保险金预、决算；监督检查医疗保险费的征缴和医疗保险金的支付；监督检查定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险规定的情况。
第四十七条社会保险经办机构承担以下职责：
(一)办理本市城镇基本医疗保险及各种补充医疗保险等社会保险事务；
(二)医疗保险金的支付、管理和稽核；
(三)编制医疗保险金预、决算，审核支付医疗保险费用；
(四)建立和管理基本医疗保险个人医疗帐户；
(五)与定点医疗机构、定点零售药店签订医疗保险服务协议；
(六)协助劳动保障行政部门对定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险政策、规定及服务协议等情况进行指导、监督、检查和考核，对考核较差或者违约、违规的医药机构，根据医疗保险有关规定和服务协议的约定给予处理；
(七)定期向社会公布参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的医、药费用总体情况；
(八)对医疗保险金收支、参保人员医疗费用等情况进行统计分析；
(九)向用人单位和参保人员提供医疗保险查询、咨询服务；
(十)国家、省和本市规定的其他职责。
第四十八条医疗保险金实行统一筹集、统一管理和统一使用。
医疗保险金纳入社会保障基金财政专户，分帐核算，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
社会保险经办机构所需经费由财政预算解决，不得从医疗保险金中提取。
第四十九条医疗保险金的银行计息按规定执行，医疗保险金免征税、费。
第五十条财政部门负责医疗保险有关财务会计管理制度的制定和监督检查，负责医疗保险金财政专户核算和审核社会保险经办机构编制的预、决算，按时拨付医疗保险金支出帐户所需资金和社会保险经办机构的经费。
第五十一条审计部门依法对医疗保险金收、支、结余情况和社会保障基金财政专户收、支、结余情况进行审计监督。
第八章其他规定
第五十二条建立城镇居民基本医疗保险制度。将本市城镇未成年人、非从业城镇居民以及达到国家规定的退休年龄不能按月领取基本养老金或者用人单位退休费的城镇居民等人群纳入城镇居民基本医疗保险范围。
第五十三条有关城镇居民基本医疗保险、非本市城镇户籍从业人员医疗保险、补充医疗保险、公务员医疗补助及高等院校、中等职业学校、技工学校全日制学生的医疗保障、定点医疗机构和定点零售药店管理等具体办法，以及医疗费用结算方式及有关标准，由市劳动保障行政部门会同有关部门共同制定，报市人民政府批准后实施。
第五十四条具有本市城镇户籍，男年满60岁，女年满55岁，不能按月领取基本养老金或者用人单位退休费的人员，参加城镇职工基本医疗保险缴费年限满10年的，享受退休人员的基本医疗保险待遇；不足10年的，可以按本办法规定的标准，一次性缴纳过渡金后，享受退休人员的基本医疗保险待遇。
第五十五条具有本市城镇户籍、符合本市基本养老保险参保缴费年龄范围的自由职业者或者以非全日制、临时性或者弹性工作等形式就业的人员，以及未按月领取失业保险金的失业人员，按本市有关规定参加医疗保险。
第五十六条与用人单位建立劳动关系的非本市城镇户籍从业人员，可以由用人单位选择按本办法或者非本市城镇户籍从业人员医疗保险办法参加医疗保险。
第五十七条社会化管理退休人员在一次性缴纳过渡金和重大疾病补助金后，相关的医疗保险事务，由户籍所在区退休人员社会化管理服务机构协助社会保险经办机构办理。
第五十八条离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。
第五十九条因传染病流行、自然灾害和突发性事件等因素造成大范围急、危、重伤病员抢救的医疗费用，由市人民政府协调解决。
第九章法律责任
第六十条用人单位违反有关财务、会计、统计的法律、行政法规和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关帐册、材料，或者不设帐册，致使医疗保险费基数无法确定的，依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》处理；迟延缴费的，由劳动保障行政部门或者地税部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠费之日起，按日加收2‰的滞纳金并入医疗保险金，并对直接负责的主管人员和直接责任人员处5，000元以上20，000元以下的罚款。逾期拒不缴纳医疗保险金、滞纳金的，由劳动保障行政部门或者地税部门申请人民法院强制执行。
第六十一条用人单位未按照规定办理医疗保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应当缴纳的医疗保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对其直接负责的主管人员和直接责任人员可以处1，000元以上5，000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和直接责任人员可以处5，000元以上10，000元以下的罚款。
第六十二条用人单位未按规定从职工工资中代扣代缴医疗保险费，或者未按规定向职工公布本单位医疗保险费缴纳情况的，由劳动保障行政部门或者税务部门给予警告，并可以处500元以上1，000元以下的罚款。
第六十三条个人骗取医疗保险金的，由社会保险经办机构负责追回；情节严重，未构成犯罪的，由公安部门按照《治安管理处罚法》处理；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
第六十四条定点医疗机构有下列行为之一的，由社会保险经办机构向其追回已支付的医疗费用，由劳动保障行政部门给予警告，同时，可以处3，000元以上10，000元以下的罚款。对其机构负责人、直接负责的主管人员和直接责任人员可以处200元以上500元以下的罚款；情节严重构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：
(一)将未参加医疗保险人员的医疗费用由医疗保险统筹基金支付的；
(二)将应当由个人负担的医疗费用由医疗保险金支付的；
(三)将不符合现行住院标准的病人安排住院治疗；或者伪造病历挂名住院、分解住院；或者故意延长病人住院时间；或者将不符合出院标准的参保人员安排出院的；或者不遵守转院规定，不合理地重复使用大型设备为参保人员检查的；
(四)将属于基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用转由参保人员个人支付的；
(五)将不属于基本医疗保险支付的医疗费用转由医疗保险金支付的；
(六)采取不正当手段获取医疗保险金的。
有前款所禁止的行为，情节严重或者经警告仍不改正的，劳动保障行政部门应当取消其定点医疗机构的资格。
第六十五条定点零售药店有下列行为之一的，由社会保险经办机构向其追回已支付的费用，由劳动保障行政部门给予警告；同时，可以处3，000元以上10，000元以下的罚款；对药店负责人、直接负责的主管人员和直接责任人可以处200元以上500元以下的罚款；情节严重构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：
(一)不按处方药物、剂量配药的；
(二)将不属于基本医疗保险支付范围的费用由医疗保险金或者参保人员个人医疗帐户资金支付的；
(三)将处方药物换成其他药品、物品的；
(四)违反基本医疗保险管理规定的行为。
有前款所禁止的行为情节严重或者责令限期改正仍不改正的，劳动保障行政部门应当取消其定点零售药店的资格。
第六十六条社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令改正，对直，接负责的主管人员和直接责任人由劳动保障行政部门或者监察机关依法给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任；造成医疗保险金流失的，由劳动保障行政部门或者地税部门负责追回：
(一)减免用人单位和在职职工应当缴纳的医疗保险费的；
(二)不按规定审核用人单位、职工的缴费工资基数，以及违反医疗保险金使用管理规定，造成医疗保险金损失的；
(三)擅自更改基本医疗保险待遇或者放宽审批支付标准的。
有其他法律、法规和规章禁止行为的，依法追究行政或者刑事责任。
第六十七条劳动保障行政部门及其工作人员不履行本办法规定的监督检查职责或者、、的，对其部门负责人、直接负责的主管人员和直接责任人依法给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
第六十八条财政、地税、卫生、食品药品监管、物价、审计、工商、民政、人事、教育等部门及其工作人员不履行本办法规定的相应职责或者、、失职渎职的，对其部门负责人、直接负责的主管人员和直接责任人员依法给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
第六十九条劳动保障行政部门或者地税部门的工作人员有本办法第六十八条、第六十九条所列行为，致使医疗保险金流失的，以及单位或者个人挪用医疗保险金的，按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定处理。
第十章附则
第七十条本办法所称的医疗保险金包括基本医疗保险基金、过渡金、重大疾病医疗补助金、补充医疗保险金、公务员医疗补助金。
本办法所称的社会申办退休人员是指参加社会养老保险，达到法定退休年龄，符合退休条件，向劳动保障行政部门申办并经批准退休的社会人员。
本办法所称的社会化管理退休人员是指参加社会养老保险，并按规定办理有关手续，由区、县级市退休职工管理机构接收管理的退休人员。
本办法所称的基本医疗费用是指属于基本医疗保险范围的药品、诊疗和医疗服务项目费用，但不含个人按规定比例先自付的费用。
本办法所称的社会保险年度是指从每年7月1日至次年6月30日。
第七十一条本市行政区域内的城镇职工基本医疗保险制度实行市级统筹，分步实施。
城镇职工基本医疗保险篇（7）
着眼于构建和谐社会，坚持以人为本，紧紧围绕县域经济发展大局，发挥政府部门和城镇下岗职工等各方面的积极性，积极稳妥地推进城镇下岗职工基本医疗保险工作，进一步完善XX县社会医疗保障体系。
二、下岗职工基本医疗目标任务
20xx年6月1日起正式实施城镇下岗职工基本医疗保险工作，及城镇下岗职工基本医疗保险缴费工作。
三、筹资标准及缴费核算
根据城镇居民基本医疗保险筹资标准：
城镇职工基本医疗保险篇（8）
第一条（目的和依据）
为了保障职工基本医疗需求，根据《上海市贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的实施方案》，制定本办法。
第二条（适用范围）
本办法适用于本市范围内的城镇企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位（以下统称用人单位）及其职工的基本医疗保险与相关管理活动。
本办法所称的职工，包括在职职工、退休人员和其他参保人员。
第三条（管理部门）
上海市医疗保险局（以下简称市医保局）是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市基本医疗保险的统一管理。各区、县医疗保险办公室（以下简称区、县医保办）负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。
市卫生、劳动保障、财政、审计、药品监督、民政等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险管理工作。
本市社会保险经办机构负责医疗保险费的征缴工作。
上海市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）是本市医疗保险经办机构，负责医疗费用的结算、拨付以及基本医疗保险个人帐户（以下简称个人医疗帐户）的管理工作。
第二章登记和缴费
第四条（登记手续）
用人单位按照市医保局的规定，向指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续；其中新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。
用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自有关情形发生之日起30日内，向原办理登记机构办理注销或者变更登记手续。
社会保险经办机构在办理本条前两款规定的手续时，应当根据市医保局的要求进行审核，并按照规定及时将用人单位的登记、变更登记或者注销登记情况告知市医保局。
第五条（职工缴费基数的计算方式及缴费比例）
在职职工的缴费基数为本人上一年度月平均工资。本人上一年度月平均工资超过上一年度本市在职职工月平均工资300％的，超过部分不计入缴费基数；低于上一年度本市在职职工月平均工资60％的，以上一年度本市在职职工月平均工资的60％为缴费基数。
在职职工个人应当按其缴费基数2％的比例缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
第六条（用人单位缴费基数的计算方式及缴费比例）
用人单位的缴费基数为本单位职工缴费基数之和。
用人单位应当按其缴费基数10％的比例缴纳基本医疗保险费，并按其缴费基数2%的比例缴纳地方附加医疗保险费。
第七条（医疗保险费的列支渠道）
用人单位缴纳的医疗保险费按照财政部门规定的渠道列支。
第八条（征缴管理）
用人单位和在职职工缴费数额的计算、缴纳的程序以及征缴争议的处理，按照社会保险费征缴管理的有关规定执行。
第三章个人医疗帐户、统筹基金和附加基金
第九条（基本医疗保险基金）
基本医疗保险基金由统筹基金和个人医疗帐户构成。
用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按本办法第十一条第二款、第三款规定计入个人医疗帐户外，其余部分纳入统筹基金。
第十条（个人医疗帐户的建立）
市医保中心在用人单位办理基本医疗保险登记手续并按规定缴纳医疗保险费后，应当为职工建立个人医疗帐户。
第十一条（个人医疗帐户的资金计入）
在职职工缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人医疗帐户。
用人单位缴纳的基本医疗保险费，根据下列比例计入在职职工个人医疗帐户：
（一）34岁以下的，按上一年度本市职工年平均工资的0.5%；
（二）35岁至44岁的，按上一年度本市职工年平均工资的1%；
（三）45岁至退休的，按上一年度本市职工年平均工资的1.5%。
用人单位缴纳的基本医疗保险费，根据下列比例计入退休人员个人医疗帐户：
（一）退休至74岁以下的，按上一年度本市职工年平均工资的4%；
（二）75岁以上的，按上一年度本市职工年平均工资的4.5%。
第十二条（个人医疗帐户资金的停止计入）
职工应当缴纳而未缴纳基本医疗保险费或者中断享受基本养老保险待遇的，停止按本办法第十一条第二款或者第三款规定计入资金。
第十三条（个人医疗帐户资金的使用和计息）
个人医疗帐户资金归个人所有，可跨年度结转使用和依法继承。
个人医疗帐户资金分为当年计入资金和历年结余资金。
个人医疗帐户年末资金，按照有关规定计息，并计入个人医疗帐户。
第十四条（个人医疗帐户资金的查询）
职工可以查询本人个人医疗帐户中资金的计入和支出情况，市医保局、区县医保办和市医保中心应当为职工查询提供便利。
第十五条（附加基金）
用人单位缴纳的地方附加医疗保险费，全部纳入地方附加医疗保险基金（以下简称附加基金）。
第四章职工就医和医疗服务的提供
第十六条（定点医疗机构和定点零售药店的定义）
本办法所称的定点医疗机构，是指经卫生行政部门批准取得执业许可并经市医保局审核后，准予建立基本医疗保险结算关系的医疗机构。
本办法所称的定点零售药店，是指经药品监督管理部门批准取得经营资格并经市医保局审核后，准予建立基本医疗保险结算关系的药品零售企业。
第十七条（定点医疗机构和定点零售药店的服务要求）
定点医疗机构、定点零售药店应当为职工提供服务,并根据基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准申请医疗费用结算。
第十八条（诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准）
本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准的规定，由市医保局会同有关部门根据国家规定制定。
第十九条（职工的就医和配药）
职工可以到本市范围内的定点医疗机构就医。
职工可以在定点医疗机构配药，也可以按照规定到定点零售药店配药。
职工的就业地或者居住地在外省市的，以及在外省市急诊的，可以到当地医疗机构就医。
第二十条（医疗保险凭证）
职工在本市定点医疗机构就医、到定点零售药店配药时，应当出示其医疗保险凭证。
定点医疗机构或者定点零售药店应当对职工的医疗保险凭证进行核验。
任何个人不得冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证。
第五章医疗费用的支付
第二十一条（职工享受基本医疗保险待遇的条件）
用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的，职工可以享受基本医疗保险待遇；未缴纳医疗保险费的，职工不能享受基本医疗保险待遇。
用人单位按照有关规定申请缓缴医疗保险费的，在批准的缓缴期内，职工不停止享受基本医疗保险待遇。
应当缴纳而未缴纳医疗保险费的用人单位及其职工，在足额补缴医疗保险费后，职工方可继续，享受基本医疗保险待遇。
用人单位及其职工缴纳医疗保险费的年限（含视作缴费年限）累计超过15年的，职工退休后可以享受基本医疗保险待遇。视作缴费年限的计算，由市医保局另行规定。
本办法施行前已按有关规定享受基本医疗保险待遇的退休人员，不受本条规定的限制。
第二十二条(在职职工门诊急诊医疗费用)
在职职工门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的除本办法第二十四条、第二十五条规定以外的费用，由其个人医疗帐户资金支付。不足部分按下列规定支付(不含到定点零售药店配药所发生的费用)：
（一）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前参加工作的，由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10％，超过部分的医疗费用由附加基金支付70％，其余部分由在职职工自负。
（二）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前参加工作的，由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10％，超过部分的医疗费用由附加基金支付60％，其余部分由在职职工自负。
（三）1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前参加工作的，由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10％，超过部分的医疗费用由附加基金支付50％，其余部分由在职职工自负。
（四）2001年1月1日后新参加工作的，由在职职工个人自负。
第二十三条（退休人员门诊急诊医疗费用）
退休人员门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的除本办法第二十四条、第二十六条规定以外的费用，由其个人医疗帐户资金支付。不足部分按下列规定支付(不含到定点零售药店配药所发生的费用)：
（一）2000年12月31日前已办理退休手续的,先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的2％，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付90%；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付85%；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付80%；其余部分由退休人员自负。
（二）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前参加工作并在2001年1月1日后办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的5%，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付85%；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付80%；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付75%；其余部分由退休人员自负。
（三）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前参加工作并在2001年1月1日后办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的5%，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付70%；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付65%；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付60%；其余部分由退休人员自负。
(四)1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前参加工作并在2001年1月1日后办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的5%，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付55%；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付50%；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付45%；其余部分由退休人员自负。
(五)2001年1月1日后参加工作并在之后办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10%，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付55%；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付50%；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付45%；其余部分由退休人员自负。
第二十四条(门诊大病和家庭病床医疗费用)
职工在门诊进行重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（以下统称门诊大病医疗）所发生的医疗费用，在职职工的，由统筹基金支付85%；退休人员的，由统筹基金支付92%。其余部分由其个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由职工自负。
职工家庭病床所发生的医疗费用,由统筹基金支付80%,其余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由职工自负。
第二十五条(在职职工的住院、急诊观察室医疗费用)
在职职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准。起付标准为上一年度本市职工年平均工资的10%。
在职职工一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付85%。
在职职工发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由在职职工自负。
第二十六条（退休人员的住院、急诊观察室医疗费用）
退休人员住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准。2000年12月31日前退休的，起付标准为上一年度本市职工年平均工资的5%；2000年12月31日前参加工作、2001年1月1日后退休的，起付标准为上一年度本市职工年平均工资的8%；2001年1月1日后参加工作并在以后退休的，起付标准为上一年度本市职工平均工资的10%。
退休人员一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付92%。
退休人员发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由退休人员自负。
第二十七条(统筹基金的最高支付限额及以上费用)
统筹基金的最高支付限额，为上一年度本市职工年平均工资的4倍。职工在一年内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用，以及门诊大病或者家庭病床医疗费用，在最高支付限额以下的，由统筹基金根据本办法第二十四条、第二十五条、第二十六条规定的支付比例支付。
统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由附加基金支付80%，其余部分由职工自负。
第二十八条（部分特殊病种的医疗费用支付）
职工因甲类传染病、计划生育手术及其后遗症所发生的符合基本医疗保险规定的门诊急诊和住院、急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，全部由统筹基金支付。
职工因工伤、职业病住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，超过统筹基金起付标准的，超过部分的费用由统筹基金支付50%，其余部分以及有关的门诊急诊医疗费用根据国家和本市的有关规定由用人单位负担。
第二十九条（不予支付的情形）
有下列情形之一的，统筹基金、附加基金和个人医疗帐户资金不予支付：
（一）职工在非定点医疗机构就医、配药或者在非定点零售药店配药所发生的医疗费用；
（二）职工就医或者配药时所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；
（三）职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等所发生的医疗费用；
（四）国家和本市规定的其他情形。
第六章医疗费用的结算
第三十条（医疗费用的记帐和帐户划扣）
职工就医或者配药时所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，凭职工的医疗保险凭证按照下列规定办理：
（一）属于统筹基金和附加基金支付的，定点医疗机构应当如实记帐；
（二）属于个人医疗帐户资金支付的，定点医疗机构或者定点零售药店应当从职工的个人医疗帐户中划扣，个人医疗帐户资金不足支付的，应当向职工收取。
定点医疗机构、定点零售药店对职工就医或者配药所发生的不符合基本医疗保险规定的医疗费用，应当向职工收取。
第三十一条（医疗费用的申报结算）
定点医疗机构、定点零售药店对从职工个人医疗帐户中划扣的医疗费用，每月向指定的区、县医保办结算。
定点医疗机构对属于统筹基金和附加基金支付的记帐医疗费用，每月向指定的区、县医保办结算。
职工对根据本办法第十九条第三款规定所发生的可由统筹基金、附加基金或者个人医疗帐户资金支付的医疗费用，凭其医疗保险凭证向指定的区、县医保办结算。
第三十二条（医疗费用的核准与拨付）
区、县医保办对申请结算的医疗费用，应当在收到申请结算之日起10个工作日内进行初审，并将初审意见报送市医保局。
市医保局应当在接到区、县医保办的初审意见之日起10个工作日内，作出准予支付、暂缓支付或者不予支付的审核决定。市医保局在作出暂缓支付决定后，应当在90日内作出准予支付或者不予支付的决定并告知相关单位。
经市医保局核准的医疗费用，市医保中心应当在核准之日起7个工作日内从医疗保险基金支出户中予以拨付；经市医保局核准不予支付的医疗费用，由定点医疗机构、定点零售药店或者职工自行负担。
第三十三条（医疗费用的结算方式）
市医保局可以采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式，与定点医疗机构结算医疗费用。
第三十四条（申请费用结算中的禁止行为）
定点医疗机构、定点零售药店或者个人，不得以伪造或者变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段，结算医疗费用。
第三十五条（监督检查）
市医保局和区、县医保办应当对定点医疗机构、定点零售药店的有关医疗费用结算情况进行监督检查，被检查单位应当如实提供与结算有关的记录、处方和病史等资料。
第七章法律责任
第三十六条（定点医疗机构、定点零售药店违法行为的法律责任）
定点医疗机构、定点零售药店违反本办法第十七条、第三十条或者第三十四条规定的，市医保局应当责令其限期改正，追回已经支付的有关医疗费用，并可处以警告、3000元以上3万元以下罚款；情节严重的可以中止基本医疗保险结算关系。
第三十七条（个人违法行为的法律责任）
个人违反本办法第二十条第三款、第三十四条规定的，市医保局应当责令其限期改正，追回已经支付的有关医疗费用，并可处以警告、100元以上1000元以下罚款。
第三十八条（医保管理部门违法行为的法律责任）
医疗保险行政管理部门和市医保中心工作人员、、，造成医疗保险基金流失的，由市医保局追回流失的医疗保险基金；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，依法给予行政处分。
第八章附则
第三十九条（医疗保险基金的管理和监督）
统筹基金和附加基金的管理和监督活动，依照国家和本市社会保险基金的有关规定执行。
统筹基金和附加基金的年度预算和决算，由市医保局会同市财政局按规定编制，报市人民政府批准后执行。
第四十条(其他人员的基本医疗保险)
本市城镇个体经济组织业主及其从业人员、从事自由职业人员基本医疗保险的具体办法另行规定。
失业人员在领取失业保险金期间的基本医疗保险，按照国家和本市的有关规定执行。
第四十一条（延长工作年限人员的特别规定）
到达法定退休年龄，根据国家规定暂不办理退休手续、延长工作年限的人员，按照在职职工的基本医疗保险规定执行；办理退休手续后，按照同年龄段已退休人员的基本医疗保险规定执行。
第四十二条（社会化管理过渡期）
城镇职工基本医疗保险篇（9）
医疗保险作为我国社会保障体制的重要组成，在满足人民群众基本医疗服务需求，提高医疗服务质量水平等方面发挥了非常重要的作用。然而，近年来在我国城镇职工医疗保险运作过程中同样出现了一系列的问题，尤其是医疗保险费用不断上涨以及医患之间信息不对称等问题较为突出，如果不能有效合理的解决医疗保险运作发展中出现的问题，不仅可能出现医疗保险基金收不抵支的问题，甚至还会影响医疗保险制度的可持续发展。因此，加强对城镇基本医疗保险费用的控制管理，缓解城镇职工医疗保险基金财务压力，确保实现医疗保险制度的可持续发展已经成为当前医疗保险制度改革的关键。
一、城镇职工基本医疗保险费用控制相关理论
城镇职工基本医疗保险费用控制，主要是指在确保城镇职工基本医疗权益的基础上，通过采用各种手段减少不必要、不合理的费用支出，通过费用控制，确保在医疗保险费用数目固定的情况，实现医疗资源以及资金最合理的配置。推进实施城镇职工基本医疗保险费用控制的必要性主要体现在以下几方面：
一是加强对城镇职工基本医疗保险费用的控制，可以有效地避免在城镇职工基本医疗保险中出现的过度消费问题，能够确保实现医疗保险基金支出效用的提高，这对于确保实现城镇职工基本医疗保险制度的健康发展，促进经济社会的稳步发展具有非常重要的作用。
二是通过对城镇职工基本医疗保险的费用控制，能够有力的控制过度消费的行为，对于保障实现医疗保险基金“收支平衡、略有结余”的目标，具有非常关键的作用。同时，对于实现城镇职工基本医疗保险个人账户以及统筹医疗保险基金的合理利用，也具有重要的作用。
三是加强城镇职工基本医疗保险费用控制管理，一方面可以有效地控制医疗机构过度供给的问题，而且通过也能够有效地减少个人医疗消费支出，因而对于确保城镇职工基本医疗保险管理机构、参保职工以及医疗服务机构的利益，具有重要的协调作用。
二、当前城镇职工基本医疗保险费用控制存在的问题分析
一是在医疗服务中存在过度检查及用药行为。现阶段，一些医疗服务机构在为城镇职工提供基本医疗服务方面，往往存在着过度检查以及用药的行为。一些医疗检查完全是没有必要的，有的可以是简单的检查但却被部分医疗机构进行了昂贵复杂的检查。同时，也存在着严重的过度用药行为，有的开高价特效药，有的增开疗程等问题比较突出。
二是部分医疗服务机构的成本控制管理理念落后。很多医疗服务机构的成本控制管理还停留在公费医疗体制情况下，一些医疗服务机构对于成本费用控制管理重视不足，有的甚至并没有严格按病种分类控制药品等，医疗服务机构的预算管理水平落后，成本控制管理的不合理，一定程度上增加了费用支出控制的难度。
三是医疗保险制度设计存在缺陷。我国的医疗保险制度在解决城镇职工就医等方面发挥了非常重要的作用，但是城镇职工基本医疗保险制度在设计方案上还存在着一些漏洞问题，这在一定程度上容易出现过度医疗的行为。而且，在城镇职工基本医疗保险基金管理方面的一些规章制度得不到有效的贯彻落实，容易出现资金流失问题，不利于费用控制。
三、城镇职工基本医疗保险费用控制策略
（一）基于城镇职工医疗服务需求方的费用控制
1.进一步的扩大城镇职工基本医疗保险的覆盖面。按照相关的研究表明，参保人数越多，医疗保险费用也会增加，而与此同时人均医疗保险费用就会降低。在城镇职工基本医疗保险的费用控制基础工作上，首先应该进一步的扩大医疗保险的覆盖面，进可能的充分发挥城镇职工基本医疗保险互助共济、均衡负担、统筹调剂的目的。
2.增强城镇职工个人的费用控制意识。在城镇职工基本医疗保险费用控制管理方面，应该加大宣传力度，增强城镇职工等参保人员的保险费用意识，进而达到控制医疗保险费用的目的。同时，还应该加强对冒名就诊、转嫁费用的处理处罚力度。此外，对于城镇职工还应该采取相应的经济激励措施，限制过度医疗支出行为，减少医疗资源的过度消费。
3.加强对城镇职工等参保人的信息网络化管理。防止城镇职工基本医疗报销中出现骗保行为，还应该加强对参保人员的信息化管理，通过网络管理的模式，在源头上控制有可能出现的各种违反规定的不合理就医行为。
（二）基于医疗服务供给方的医疗保险费用控制
1.进一步的规范医疗服务机构的诊疗行为。在根源上控制城镇职工基本医疗费用支出问题，最主要还是应该加强对诊疗行为的控制。首先，应该进一步的督促强化医疗服务机构的内部控制管理，尤其是提高医疗机构内部的运行效率，加强对医疗服务机构内部的用药、耗材、大型医学检查等行为的监管。其次，应该注重医疗服务机构的日常管理，尤其是严格控制医疗服务机构的建设标准，避免由于医院举债建设出现以药补医问题，并尽可能建立公立医院科学的补偿机制。
2.加强对医疗服务机构人员的管理。当前城镇职工医疗保险费用支出过大，一方面也与医护人员的诊疗行为也有关。因此控制医疗保险费用支出，应该加强对医务人员的管理。重点是应该进一步的提高医疗服务机构医务人员经费支出在业务支出中的比例，通过提高医务人员的待遇来减少医务人员其他方面的收入。其次，应该避免将医务人员的收入与科室收入直接挂钩的问题，避免采取这种绩效导向诱使出现过度诊疗的问题。
3.完善医疗保险费用支付方式。当前很多医疗服务机构采取按服务项目付费的支付方式，在这种支付方式下，医疗费用风险主要都由支付方来承担，医院无需承担风险，且容易导致“诱导需求”，造成过度诊疗，增加医疗费用。控制医疗保险费用支出，也应该对这种医疗费用结算方式进行改革完善，尽可能的采取按病种付费的模式，同时探索采取有利于调节医疗服务供给方医疗行为的支付手段，促进医疗资源的合理流动，进而减少医疗费用支出问题。
四、结语
当前我国城镇职工医疗保险制度运行过程中出现的费用控制问题，主要与目前我国医疗保险制度的不合理有着密切的关系。因此，加强对城镇职工基本医疗保险费用的控制管理，必须在医疗保险的需求方与供给方两侧同时发力，进而不断的提高城镇职工基本医疗保险保障水平。
参考文献
城镇职工基本医疗保险篇（10）
中图分类号： F840.684文献标识码： A
一、我国城镇职工基本医疗保险法律制度基础理论
（一）基本医疗保险的涵义
世界各个国家和地区由于政治、经济、文化的差异和专家学者的理论视角的不同，形成了广义和狭义的医疗保险观。广义的医疗保险“Health Insurance”被直译为健康保险。它包括由于疾病而给人们带来的直接经济损失的补偿，同时也对生育、残疾、死亡等给予经济补偿。狭义的医疗保险为“Medical Insurance”仅对医疗费用做出补偿。虽然作为医疗保险的法律术语差异迥然，但是作为医疗保险法律制度的基础性术语必须同时具备以下三个基本要件[本文系：辽宁省社会科学规划基金一般项目（L10BFX005）《辽宁省劳动关系协调法律对策研究》阶段性成果
钟明钊，许明月主编.社会保障法律制度研究[M].北京：法律出版社，2000，第140页。]：（1）人的身体健康发生了问题，即出现了身体不健康的情形，这一法定要件是医疗保险的基本前提，也是与其他社会保险相区别的重要标志；（2）这种身体不健康情形是基于人们难以预测的病变或灾难性事故导致的，这将医疗保险法律制度中的疾病与其他原因比如自杀等产生的健康问题相区别；（3）为了生命的尽可能延续或者身体的康复，需要适当的医疗服务。这是医疗保险法律制度的核心要件，它强调了人们医疗或身体康复过程中产生了本人或家庭无法承受的经济困难而需要社会的经济援助。对上述法定要件的理解，有助于科学界定医疗保险法律制度的具体范围。
基本医疗保险制度是指以社会保险手段筹集资金保证参保人能够享受到最基本的医疗服务，是一种以国家调整为主导的，具有法定性、强制性、缴费性和福利性的社会保险，通过建立社会统筹和个人账户筹集保险基金，进行医疗费用支付，降低参保人的疾病风险的制度。[ 郑云瑞.社会保险法论[M].北京：北京大学出版社2010，第216页。]医疗保险一般由基本医疗保险、补充医疗保险和商业医疗保险三个层次构成，基本医疗保险是由政府提供的、保障范围广泛和保障基本医疗待遇的社会医疗保险制度，它的特点是广覆盖，低水平。基本医疗保险是社会保险中的一种重要保险制度，更是医疗保险体系的核心内容。在我国，基本医疗保险在多层次的医疗保险体系中是第一层次也是最重要的层次。其理论基础是：对每一个人来说，生病与受伤害是不可预测的，而对于一个群体来说，其概率又是可以测定的，即参加保险的人数越多，抵御风险的能力就越强，即“大数法则”。[ “大数法则”就是当试验次数足够多时，事件发生的频率无穷接近于该事件发生的概率。比如，我们向上抛一枚硬币，硬币落下后哪一面朝上本来是偶然的，但当我们上抛硬币的次数足够多后，达到上万次甚至几十万几百万次以后，我们就会发现，硬币每一面向上的次数约占总次数的二分之一。在社会保险中，运用“大数法则”，就是运用基本运行规律来分析社会保险中大量风险发生的随机现象，从而找出其规律性。法律必须吸收大数法则的内容，其区别只在于法律是常规化、制度化的大数法则。]通过社会合作，共担疾病风险，这种社会合作才更有力量。该制度具有双重职能：
1．转嫁风险。通过“政府―用工单位―劳动者”三方合力建立医疗保险基金，在医疗风险出现之前，事先在健康者与患病者、高收入群体与低收入群体之间建立风险预防机制，将风险稀释、分解、消化。
2．补偿移转。把劳动者个体由医疗风险所产生的经济损失分摊给所有受到同样风险威胁的社会成员，由集中起来的医疗保险基金来补偿由医疗风险所带的的经济损失。[ 张荣芳.社会保险法学[M]. 武汉：武汉大学出版社，2012，第97~98页。]
（二）基本医疗保险法律制度的正当性分析
1.保障和实现人的生存权
生存权是指在一个社会和国家中人的生命不受非法损害和剥夺以及维护人的生存所必需的生活条件不受任意剥夺的权利。[ 董云虎，刘武萍编著.世界人权约法总览（续编）[M].成都：四川人民出版社，1993，第13页。]我国现行《宪法》第45条对于公民的生存权予以直接规定，“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家或社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业”。
生存权作为一项重要的人权，基本医疗保险法律制度能够使其充分实现。其一，保障和实现人的生存权。基本医疗保险法律制度保障社会成员在患病期间的医疗费和药费得到补偿，使其由于患病不能参加劳动和工作失去正常的工资收入，不会影响正常生活。并能够保证社会成员患病后得到及时治疗，解除后顾之忧尽快恢复健康；其二，基本医疗保险法律制度的确立使社会成员的生活质量得以改善，例如身心的健康发展等等。对社会成员生存权的保障，既为实现其他人权奠定了基础，也为实现其他人权创造了条件。
2.维护社会稳定和社会秩序
人们通常把基本医疗保险法律制度在内的社会保障制度视为现代社会的一种“稳定剂”或“安全阀”。[ 郑功成.社会保障学――理念、制度、实践与思辨[M].北京：商务印书馆，2000，第112页。]纵观历史和现实的经验，严重影响社会稳定或扰乱社会秩序的社会问题很多，与基本医疗保险法律制度联系最为紧密的是社会成员的身心健康问题。健康不但是经济问题，也会造成心理和社会的不良影响，从而引发社会不稳定的因素。因此，基本医疗保险法律制度的建立，及时帮助社会成员在医疗或身体康复过程中产生了本人或家庭无法承受的经济困难时得到经济援助，能够消除和化解劳动者所遭遇的疾病风险，保障基本生活，对于社会秩序的稳定和巩固是至关重要的。
3.有利于调节公民收入之间的差别
通过建立基本医疗保险法律制度，能够调节公民收入之间的差别，体现社会公平。对于每个社会成员来说，患病是不可预测的，，而对于社会整体来说，可以通过建立社会医疗保险，由社会来分担个人风险，最终达到化解个人风险的目的。医疗保险强调公平性，要求具备条件的社会成员都要参加到医疗保险制度中，并公平分担保险费，当社会成员患病时可以公平地享受医疗给付。[ 林嘉.社会保障学的理念、实践与创新[M].北京：中国人民大学出版社，2002，第214页。]
4.基本医疗保险法律制度是医疗领域“市场失灵”的保障
基本医疗保险制度要充分体现“小政府、大社会”的原则。就是要充分利用市场机制，能由市场来做的事情就不要由政府来大包大揽。但是市场经济本身过分注重效率，而可能忽视社会发展的公平价值。如果完全由市场来决定医疗资源的配置，低收入人群面临疾病时可能得不到及时有效的治疗。这时候需要通过政府公权力的介入来消除“市场失灵”。而基本医疗保险法律制度恰恰是我国医疗领域市场失灵的根本保障。例如可以选择政府保险机构筹集资金，医疗机构在公众监管下充分竞争提供服务的模式；可以通过政府筹集资金，但委托民营保险机构管理和运作医疗保险基金，由它们通过与医疗机构签订合同等组织服务供给的模式。同时对医院的服务规范与质量进行监管，在信息不对称的情况下充当消费者利益的最终保护者；政府医疗保险部门设立专门机构处理消费者对医疗服务质量的投诉；防止医疗服务机构利用信息不对称的优势隐瞒真相，损害消费者的利益。[ 左学金，胡苏云.城镇医疗保险制度改革：政府与市场的作用[J].中国社会科学.2009年第5期。]
二、国外基本医疗保险制度模式简介
从世界各国基本医疗保险的发展史可以发现：各国医疗保险的组织模式呈多样化的状态，以医疗保险的核心内容为依据，从医疗保险资金的筹集、使用和偿付出发，将医疗保险制度模式分为：国家保险模式、社会保险模式、储蓄保险模式和混合保险模式四种类型。
（一）英国基本医疗保险制度模式
英国的基本医疗保险法律制度可以追溯到1601年伊丽莎白女王颁布的《济贫法》开始，陆续颁布《国民保险法》、《国民健康保健法》和《社会保障法》，到1948年议会颁布并通过《国家卫生服务法》，逐步建立起相当完备的保险立法体系。英国的基本医疗保险制度模式属于典型的国家保险模式即福利型医疗保险模式，是由政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹集医疗保险基金，采取预算拨款的方式给国立医疗机构，医疗人员接受国家统一的工资待遇，国民免费或者以低价格获得基本的卫生服务的医疗保险形式，即国家卫生服务制度（NHS）。这一模式的特征为：
1.基本医疗保险的范围为全体国民，每个人都享受医疗保障；
2.基本医疗保险资金来源主要是政府通过税收形式筹集，并且资金的分配和使用也由政府统一管理，国民医疗得到较为充分的保障；
3.基本医疗保险管理体制实行政府统一管理。
4.基本医疗保险资金来源主要是政府通过税收形式筹集，并且资金的分配和使用也由政府统一管理，国民医疗得到较为充分的保障；
5.基本医疗保险管理体制实行政府统一管理。例如，英国卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设与管理，医疗基金通过全额预算拨款给政府举办的医疗机构，或政府通过合同购买民办或私人医生的医疗服务；
6.基本医疗服务基本医疗服务属于社会福利的一部分；
7.具体基本医疗服务（包括预防、医疗、康复等）是由与政府签订契约的特定医疗机构来提供的。[ 英国社会保障总署编.全球社会保障制度（1997）[M].北京：华夏出版社，1998，第78页。]
这一模式的问题主要表现为：基本达到全覆盖的高福利社会保障使得国家财政压力沉重，医疗费用的上涨很难控制。医疗服务机构在运行方面缺乏活力，服务效率的降低，难以提供居民不断增长的医疗需求。[ 丁建定，杨凤娟.英国社会保障制度的发展[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2004，第72页。]英国政府通过控制预算来遏制医疗费用的快速增长，但是，如果经济不景气，政府财政困难，医疗保险资金投入必将受到影响。英国沉重的社会福利支出导致国家经济发展缓慢。鉴于此，为满足人们对医疗服务的不同需要和增加医疗服务供给，英国政府从上世纪60年代开始鼓励私人开展医疗保健业务，促进私人医院的发展，不过其收费相对昂贵导致参加商业医疗保险的人数偏低。自1991年起，英国开始新的医疗保险立法改革，意在建立医疗服务市场机制及完善医保合同制。[ 丁建定，杨凤娟.英国社会保障制度的发展[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2004，第75页。]
（二）德国基本医疗保险制度模式
基本医疗保险于1883年6月l5日正式在德意志推行。德国在1883年颁布的《疾病社会保险法》，是世界历史上第一部真正的社会保险立法，同时德国也是世界最早实行社会医疗保障的国家。1883年的《疾病社会保险法》，1884年的《职业伤害保险法》以及1889年的《老年及残疾人年金保险法》，1911年的《帝国保险法》是以上三个法的汇总。德国是法典化的传统国家，上世纪50年代德国总理认为相关的社会保险立法的数量已经达到800部左右。[ [德]Matthias von Wulffen.德国医疗保险概况[J].中德劳动和社会法合作文集（1996-1999）.第323页。]
德国现行医疗保险法律依据是1989年1月1日起生效的《社会法典》第5卷的《医疗卫生改革法》，该法主要规定了法定医疗保险制度。德国约90%的人口属于法定医疗保险范围，保险费由雇主和雇员来承担，费率大约是雇主员工资的13.5%，由雇主和雇主员各承担50%，保险费实行现收现付，被保险人的年龄、性别和健康状况与缴费水平无关，享受的医疗待遇也不受缴费多少的影响。医疗保险待遇包括：预防疾病、疾病的早期诊断、治疗疾病、医学康复、支付医疗津贴、支付丧葬补贴等。[ [德]Matthias von Wulffen.德国医疗保险概况[J].中德劳动和社会法合作文集（1996-1999）.第333页。]德国最为典型的医疗保险制度模式是社会基本医疗保险模式，它是指由雇主与个人依法按一定比例缴纳保险费，建立社会保险基金，用于为受保人提供基本医疗服务的一种医疗保险制度。德国的社会基本医疗保险制度强调社会的团结与平等，并通过强制性保险制度分散医疗风险。全国规定了统一的疾病基金最低福利标准。[ [德]Matthias von Wulffen.德国医疗保险概况[J].中德劳动和社会法合作文集（1996-1999）.第337页。]因此病人只支付很少的医疗费用，国家统一规定保险金在工资中的数额。这种保险制度的核心在于受国家强制力的保护并由社会自治管理。其法定医疗保险体系的中心原则是团结互助、社会共济，以法定医疗保险为主、商业医疗保险为辅的保险制度。法定医疗保险的受保险人分为义务保险人和少数的自愿保险人，义务保险人是法律强制参加保险的人。没有工作的公民没有参加医疗保险的义务，他们通常作为家庭成员参加家庭共同保险。这也就是法定医疗保险中的“一人参保保全家“的医保制度。
（三）美国基本医疗保险制度模式
美国社会医疗保险包括工伤保险和医疗照顾计划。美国的每个州都有工伤保险制度。1914年通过《工伤保险》的法律；接下来是1935年通过的《社会保障法》；1965年通过修改1935年的《社会保障法》修正案，确立医疗照顾计划称为《老年医疗保险法》；决定设立服务老年人和残疾人的医疗照顾计划（ Medicare ）和服务低收入人群的医疗补助计划（ Medicaid ），1965年7月30日修正案经总统签署成为法律。约翰逊还先后使国会通过 40 多个其他医疗法案，从而完成了自 1935 年《社会保障法》以来美国最重大的一次社会改革到1973年通过《健康维护组织法》。[ 美国社会保障总署编.全球社会保障制度（1995）[M].北京：华夏出版社，1996，第245页。]由于美国的人文历史的多元文化背景，基本医疗保险制度模式也是多类型的兼容。在医疗保险领域，各州甚至一些市、县的法律和规定也是千差万别，所以美国不可能像西方其他发达国家那样形成全国统一的医疗保障体系。而是按照市场需要逐步形成世界上最为复杂的体系，私营性质的医疗保险、社会医疗保险和政府福利性医疗保险的结合体。整体而言医疗保险的覆盖率是较高的,约占全民的85%。总之，美国是属于混合型的医疗保险制度模式。
（四）新加坡基本医疗保险制度模式
新加坡是典型的个人积累型的医疗保险模式，强调的是个人自我积累，新加坡从1955年开始实施中央公积金计划，其中就包括医疗保险。医疗储蓄账户，由雇主和雇员按月依工资的一定比例缴纳公积金，存入三个不同账户：普通账户、医疗储蓄账户和特别账户，医疗储蓄账户的存款最高限额为19000新元，超出限额的缴费自动转入普通账户。医疗储蓄主要用于支付雇员及其家人的住院费用。虽然新加坡实行的是个人积累型的医疗保险模式，但是政府在整个医疗保障制度中发挥着重要作用。其职责有以下五个方面：(1)制定相关法律，强制推行保健储蓄计划。(2)对公立医院进行财政补贴。(3)制定并实施医院重组计划，以达到高效率、低成本、优质服务的目的。(4)通过多种手段对医疗费用进行调控。(5)拨款建立保健基金，解决穷人的就医问题。[ 资料来源：.cn 2004年05月26日 05:40 人民网-国际金融报，匡芳：“细数新加坡的医疗保险制度”。]由于将政府补贴、保健储蓄、健保双全和保健基金四者结合起来，把自我积累保障与社会共济保障以及政府为贫困人群的最后保障形成一个完整的体系，所以使得每个新加坡人都能得到良好的基本医疗保障。新加坡模式的最明显特点就是个人积累模式，医疗资金筹集和运用体制非常有效率。[ 资料来源： 中国医疗保险官方网站]
三、我国现行城镇职工基本医疗保险法律制度存在的主要问题
我国城镇职工基本医疗保险制度的全面改革阶段是从1994年开始发展至今。从全面改革的具体情况看，虽然已取得了一定的成绩，但伴随着经济体制的改革，传统城镇职工基本医疗保险制度的缺陷也日益暴露出来。
2011年末全国参加城镇基本医疗保险人数为47343万人，比上年末增加4080万人。其中，参加城镇职工基本医疗保险人数25227万人，比上年末增加1492万人；参加城镇居民基本医疗保险人数为22116万人，比上年末增加2588万人。在职工基本医疗保险参保人数中，参保职工18948万人，参保退休人员6279万人，分别比上年末增加1157万人和335万人。年末参加医疗保险的农民工人数为4641万人，比上年末增加58万人。全年城镇基本医疗保险基金总收入5539亿元，支出4431亿元，分别比上年增长28.6%和25.2%。年末城镇基本医疗统筹基金累计结存4015亿元（含城镇居民基本医疗保险基金累计结存497亿元），个人账户积累2165亿元。[ 《2011年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》]年末参加城镇基本医疗达4.73亿人。城乡最低生活保障制度惠及农村5300多万人、城市2200多万人。[ 国家发展和改革委员会：《关于2011年国民经济和社会发展计划执行情况与2012年国民经济和社会发展计划草案的报告》] 国家《社会保障“十二五”规划纲要》明确指出：“十二五”期末，城乡基本医疗保险参保率在2010年基础上提高3个百分点。职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合在政策范围内住院费用支付比例达到75%左右。城镇居民基本医疗保险和新农合门诊统筹覆盖所有统筹地区，稳步推进职工基本医疗保险门诊统筹。[ 《社会保障“十二五”规划纲要》]
笔者从以下几个方面来分析我国城镇医疗保险法律制度存在的问题：
（一）城镇职工基本医疗保险立法层次低
我国城镇职工基本医疗保险最早的立法文件是1951年政务院的《劳动保险条例》。该条例虽然已有50余年，因而其中的许多条款仍在执行，包括医疗保险的规定。而最新出台的《社会保险法》虽然在23条到32条规定了医疗保险的一些基本规定，但是其规定还是相对空泛化，不具有具体的可操作性。医疗保险法作为三大社会保险法之一，理应由国家最高立法机关来制定，而我国目前没有一部专门调整。立法层次过低的状况与医疗保险制度重要地位是不相符的。
（二）法律条文抽象可操作性不强
2010年10月28日，《中华人民共和国社会保险法》颁布，该法对职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度的覆盖范围、资金来源等虽然做了比较全面的规定，但其中涉及医疗保险法律制度的仅为9条，其中诸如第26、27、28条使用了“按照国家规定”这样模棱两可的用词，以及其他条文规定也过于宽泛化、原则化、抽象化，无论在司法实践中还是劳动者在维护自身权益方面，都难以全面落实贯彻立法精神。
（三）城镇职工基本医疗保险参保面狭窄
我国目前实行的城镇职工基本医疗保险制度，强调受保人权利义务的对等性即受保人接受医疗服务的水平是由交纳基本医疗保险费用的数额决定的，不交纳保险费用就无法享受医疗保险的社会福利的权利。这些人员在基本医疗保险方面的合法权益不能得到保障，将成为社会潜在的不安定因素。医疗保障问题不仅直接影响到职工群众的基本生活，也影响着他们生活水平的提高。医疗保险作为社会保险里的重要一项，普适性和社会性是其重要特征，根据《社会保险法》第25条的规定，国家建立和完善城镇基本医疗保险制度。而经济转轨期国有企业的破产改制、集体企业抓大放小、私营企业大多数基于私利，社会责任感淡薄。社会上的下岗失业人员或所谓的灵活就业人员[ 灵活就业人员是指(1)非全日制、临时性和弹性工作等灵活就业的人员(2)自由职业者(3)个体经济组织从业人员 (4)城镇失业人员 (5)自愿参加灵活就业医疗保险的其他从业人员]的产生；随着我国城市化进程的加快和大批进城务工人员，这一大批人恰好是最需要法律倾斜保护的弱势人群，我国城镇职工基本医疗保险制度，仅涵盖了机关、事业单位、国有企业和集体企业职工，城镇其他劳动者，包括大量个体经济组织、乡镇企业劳动者和外来务工人员等尚未实际地涵盖到基本医疗保险之中。
（四）城镇职工基本医疗保险基金的运营与监管亟待完善
社会保险基金经管机构具备独立的法人地位，但在实践中这一独立地位并未得到体现，基金的管理仍属于政府行为，基金的运营缺乏独立的监管机构。基本医疗保险基金作为社会保险基金的重要组成部分，分别储存于相关部门，未与其他基金形成合力，因此，社会保险各个项目基金的统一管理，统一运营增值， 尤其是基金运营始终处于单独的监督之中，而管理部门的“自我监督”，缺乏独立监管使基金处于风险状态。社会保险基金关系到每个参保人的切身权益，保障基金在投资时的安全性是至关重要的，购买政府债券和银行专户储蓄是目前社保基金的主要投资渠道，安全但是相对保守。医疗保险基金建立个人帐户，如果不能实现个人帐户基金具有较高收益，会使得职工个人医疗支付水平降低。如果实现保险基金与经济增长同步的保值和增值，就能减轻国家和企业负担，否则将损害参保人的合法权益。加快研究和制定医疗保险基金投资法律规范，否则将损害参保人的合法权益。
（五）城镇职工基本医疗保险法律责任不明确
“法律规范应当由假定、处理和制裁构成，无法律责任、无制裁措施的法律规范，是一个有严重缺陷的系统，无法发挥法律规范的强制功能。”[ 张文显法哲学范畴研究（修订版）[M].北京：法律出版社，2001，第112页。]在我国已制定并实施的地方基本医疗保险法规中，比较普遍地存在着法律责任不明确的现象，医疗保险措施无法得到切实、有效的实施。法律实施机制尚且薄弱，法律的强制性被弱化，缺乏相应的制裁手段和惩罚机制，缺乏对欠缴社会保险费行为和拖欠离退休人员、失业人员保险金行为的法律制裁措施；对非法挪用、挤占保险金的违法、犯罪行为得不到及时惩处，基本医疗保险基金的运营不安全，无法可依、执法不严的现象相当突出，严重影响到医疗保险法律的权威性，导致一些用人单位逃避缴纳医疗保险费或者挪用保险基金，侵犯劳动者的社会保障权利。[ 史探径.社会保障法研究[M].北京：法律出版社，2001，第358页。]
四、完善我国城镇职工基本医疗保险法律制度的建议
在医疗保险法律制度的改革中不断认识到“医疗保险”法制的重要性。很多市场经济国家和地区已经颁布了全民健康保险法，而且进入了法律实施程序。医疗保险法是最为复杂的法律制度，其所涉及的法律关系众多，主体多元，既有保险制度的架构，也有医疗服务的规制，以及药品供应的法律调整。
新出台的《社会保险法》对于医疗保险制度增添了许多详细规定，对医疗保险法的制度探索有新的突破：（1）第27条规定，参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。这相对于之前的城镇职工医疗保险政策即《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》对于缴费年限的笼统规定更加明确了个人缴费(年限) 义务和退休后不缴费而享受待遇的权利。（2）第29条规定，参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人享受基本医疗保险待遇。现行法律制度尚缺乏关于医保经办机构与医疗机构和药品经营机构直接结算的规定，患者在就医时，往往需要自己先垫付医疗费用，再凭就医单据到医保经办机构或相关单位报销，这种费用支付方式无疑给患者带来不少麻烦，还会占用参保人的资金，29条的结算制度的规定，大大减轻了对于参保人医疗费用的痛苦，着实细化了对参保人的具体管理保护办法，更加体现了制度的人性化和便利化。（3）第30条第二款规定医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。根据过去的医疗保险制度，就参保个人来说，当其遭遇意外事故导致疾病风险时，相对于“第三人”往往处于弱势地位。如果“第三人”不承担医疗费用，就只好由患者个人“买单”。这不仅会造成患者身体上的痛苦，还会带来经济上的损失。《社会保险法》30条第二款“代位补偿”的规定，减轻了个人责任和负担，更加凸显制度对个人权益的维护。[ 仇雨临.社会保险法中医疗保险亮点解析[J].社会科学.2011 年第11期。]
然而《社会保险法》关于“基本医疗保险”的规定在整体上依然停留在早期的法律规范，并未在实质上突破，距离“法律”仍然相当遥远。如果想在我国形成一套完整的医疗保险制度，一部社会保险法是远远不够的，需要我们将视角放开真正建立起一个符合国情、内外协调且具有开放性、可操作性的社会保险法律体系。社会保险法律体系的建设只有在社会保险基本法的统领下，完善与之相匹配的其他单项法规，整合各种资源，统一运行模式,实行统一管理，从而不断提高医疗保障水平和管理水平，以形成一个健全的社会保险法律体系，才能将医疗保险逐步纳入法制轨道，使其真正为社会经济及各项事业发展的充分保障。[ 人力资源和社会保障部部长尹尉民在出席中国社会保障论坛第三届年会上的讲话：“加快社会保险立法”.http：//.cn，2008年11月20日.]
我国城镇职工基本医疗保险改革的目标是建立基本医疗保险制度的基础上，逐步形成包括基本医疗保险、补充医疗保险以及社会医疗救助在内的多层次医疗保险体系。为此，我们应制定好医疗保险的整体立法规划，对城镇职工基本医疗保险体系进行科学、合理的规划、设计。对城镇职工基本医疗保险、补充医疗保险和商业医疗保险等形式进行总体规划，搞好多种形式医疗保险制度之间的相互协调和配套。纵观发达国家，如前所述的英国、美国、德国和新加坡模式等社会医疗保障制度模式，社会保障领域的立法都先于具体实践，建立健全社会保障法律制度是发达国家医疗保障制度发展的重要经验。法律健全，有利于操作规则细化，这是我国城镇职工基本医疗保险实施的根本保障。
（一）建立城镇基本医疗保险单行法
社会保障是全体社会成员的共同意愿，兴办社会保障事业也是国家责任的体现，具体通过国家立法机关进行立法并以其统率行政法规来实现。而人大立法和过多行政立法，是无法满足社会保障制度正常运行需要的，也难免部门利益分割而给统一社会保障制度的建立设置阻碍。因此适时进入全国人大立法的阶段，是社会保障法制体系建设的最高保证，通过提升城镇基本医疗保险法律地位进而维护保险法的统一性、稳定性和权威性，进一步加强医疗保险法律实施机制，为医疗保险制度的建立和发展提供良好的法律环境。由于社会保险内容广泛和多部门管理，以及以往的立法惯例、法制结构和经验，在已经制定并实施了综合社会保险法的同时，进行各项单行立法的时机已经成熟。[ 傅达林.构建开放而健全的社会保险法律体系[J].法制日报.2008-12-30.]
（二）加强与其他部门法以及部门内其他法之间的配套和街接
尽管我国制定并实施了统一的社会保险法，但是加强城镇基本医疗保险法制建设，不仅尽快制定与医疗保险领域相关的专门法，还要解决与其他部门法的协调问题。着重注意税法、预算法、物权法、合同法和刑法等相关法律的配套协调。基本医疗保险费的征收与税务机关紧密相连，随着费改税步伐的加快，基本医疗保险税的征缴依然离不开税法的保障。建立城镇职工基本医疗保险法律制度，牵涉到部门法的修改，或者制定新的配套措施，方能保证基本医疗保险法律体系的建立。保险法律体系中五个子项目之间也要注意协调，社会风险制度针对年老、疾病、工伤、失业以及生育等五种不同的风险分别建立起了养老、医疗、工伤、失业以及生育保险等五个不同的险种。五种险种之间虽然所预防的社会风险不同，但是相互之间依然具有密切的联系，尤其是当参保人同时面临数种社会风险时，则可能涉及到不同险种之间的协调，如失业期间患病；因工伤导致的治疗；或者退休之后患病等。因此，应该对社会保险五种不同险种进行合理的安排和协调，以确保当同时存在两种以上社会风险时，一方面要避免不同险种的重复给付；同时又要确保参保人能够及时获得足够的保险给付，避免出现矛盾和重复规定的现象。[ 林嘉.社会保险法的价值与创新[J].法学杂志.2011年第9期65页。]
（三）通过立法扩大城镇职工基本医疗保险覆盖面
我国作为人口大国，只能保证公民有“基本的”医疗服务，而不可能像英国等一些发达国家那样，由财政出钱为公民“一包到底”的国家医疗保险模式。而国家医疗保险模式下的政府负担过重，以至于影响整个社会经济的发展。美国的商业保险模式是以自由医疗保险为主、按市场法则经营的以盈利为目的制度，往往拒绝接受健康条件差、收入低的居民的投保，因此其公平性较差。鉴于国情，只有坚决取消国家给少数人大包大揽的制度，通过立法，逐步将由政府出面组织的互济性医疗保险制度覆盖到全社会，保障对个人构成较大经济风险的疾病医疗，个人也必须承担相应的经济责任。
关于城镇职工基本医疗保险制度覆盖面的扩大，《社会保险法》的规定了基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险三项制度。城镇职工参加基本医疗保险，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加基本医疗保险；农村居民参加新型农村合作医疗制度；城镇居民参加城镇居民基本医疗保险制度。通过不同的制度设计，将全体社会成员尽可能都纳入到基本医疗保险体系。
进一步扩大基本医疗保险覆盖面，将规定范围内的职工纳入基本医疗保险范围的同时国家和地方立法应该统一（1）乡镇企业的职工应当纳入到城镇职工基疗保险范围之中。将乡镇企业职工纳入基本医疗保险之中，对分散者的疾病风险起到积极作用，有利于实现乡镇职工的基本医疗权，促进了劳动者的生产积极性。 乡镇企业的发展已经日趋成熟，将其职工纳入到基本医疗保险范围是必要而可行的；（2）进城农民工可以享有城镇基本医疗保险。取得暂住外来人口就业证的农民工，应该将其纳入城镇职工基本医疗保险范围，户籍制度不能成为农民工享受基本医疗保险的障碍。农民工和其他劳动者一样与用人单位建立劳动关系，为社会提供劳动，他们所从事的工作通常具有高风险性，面临疾病时承担的风险更大。 通过提高对农民工工伤保险的待遇，将农民工纳入城镇职工基本医疗保险范围，可以减少他们所受到的疾病威胁，体现公平性，有利于推进我国城镇化进程；（3）灵活就业人员应当纳入城镇职工基本医疗保险范围。随着我国市场经济的发展，第三产业在国民经济建设和发展中所起到至关重要的作用，所创造的经济价值比例也在增加，通过立法将灵活就业人员，即大多数是从事服务业的第三产业人员纳入到城镇职工基本医疗保险范围，是国民经济发展的需要，也是建立我国社会保障制度的重要目标之一。
（四）完善城镇职工基本医疗保险基金的筹集、运营与监管
1.加强基本医疗保险基金的筹集。我国传统城镇职工基本医疗保险制度实行劳保医疗（实际上属于企业保障）和公费医疗（实际上属国家保障）相结合的二元医疗保险制度。实践已经证明，对于企业而方，不但加重企业负担，也在客观上形成不同企业职业的医疗保障待遇的差别很大的弊病；对于公费医疗而言，由于国家单方面负担医疗保障经费，国家财政压力越来越大，难以满足受保人的基本医疗的需求。[ 郑功成.中国社会保障论[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2009，第235页。]德国的社会基本医疗保险模式权利义务相结合，注重社会公平与效率结合的原则、三方缴费原则及其管理模式都值得我们在构建城镇职工基本医疗保险法律制度新框架过程中加以借鉴。因为社会基本医疗保险基金筹集实行国家、企业、和个人三方负担原则，能更有效地筹集到所需要的基本医疗保险基金；贯彻权利义务对等原则，有利于社会公平价值目标的实现；更有利于控制医疗费用上涨，形成国家、企业和个人三方监督制约机制。[ 董保华.社会保障的法学观[M].北京：北京大学出版社，2005，第392页。]
2.加强基本医疗保险基金管理。制定城镇基本医疗保险法要建立完善的社会保险基金收支管理、运营机制，是基本医疗保险基金运行的基本保障。将基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人都不得挤占和挪用；社会保险经办机构的事业经费由各级财政预算解决，不得从基本医疗保险基金中提取；社会保险经办机构要建立健全基金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度；各级劳动保障部门和财政部门要加强基本医疗保险基金的监督管理，审计部门要定期对基本医疗保险基金的收支情况和社会保险经办机构的管理情况进行审计监督；统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本疗保险基金的社会监督。[ 王东进：“关于城镇基本医疗保险制度的思考”，和谐社会与医疗保险论坛讲话，2009年3月27日。]通过立法完善基本医疗保险基金的运营，从根本上保障参保人的权益。管理型医疗保险是一种医疗保险形式，但更可以看作是一种医疗费用的支付方式。其核心的方法是将传统的按服务项目收费变成为包干给医疗服务供方的定额付费，使医务人员参与到医疗保险管理中来，管理式医疗的经验不仅是借鉴美国多年实践的选择，也是代表了医疗保险业发展的内在规律和发展趋势。对此，我们应该选择适合当地实情的支付方式，科学界定适应症的检查治疗流程，遏制医疗费用的不合理增长，减少因开大处方、过度检查等诱导需求行为。加快医疗医药体制改革制定基本医疗保险服务范围和标准，对提供医疗服务的医疗机构实行定点管理，以利于医院公平竞争，规范医疗行为，降低医疗成本，提高医疗服务质量。
3.基本医疗保险基金的运营。基本医疗保险基金投资必须保证本金及时、足额收回，并取得预期的投资收益。为了确保疗保险基金投资符合有关原则要求，在制定医疗保险法时，要对基金投资主体、投资结构、投资方向、收益程度、风险管理等作出规定，使基金投资做到有法可依，以此确保基金投资运营的安全、流动和高收益。根据我国资本市场发育程度制定相应的基金投资运营规则，完善现有投资领域的渠道，研究新的投资领域可行性，既实现保险基金的增长，又实现保险基金对经济增长的促进作用。目前，社保基金入市在全社会范围内引起广泛重视，股市获利较大，但同时风险也大，必须加强相关的。
4.基本医疗保险基金的基金的监督。从提高社会保障基金的安全系数和使用效益出发，加强对社会保障基金监管和保护力度。采取如下对策：其一社会保障基金纳入财政管理体系，分别社会保障项目设置财政专户，并对其收支实行财政、银行、审计综合监督。其二设置由社会保障行政部门、财政部门、社会保障利害关系各方和有关社会各界代表表所组成的社会保障基金监督机构，对社会保障基金运行的全过程进行专门监督。其三加大对侵犯社会保障基金行为的惩罚力度，尤其是针对当前挪用社会保障基金较为普遍的状况，应当修改《刑法》第273条，237该条文未规定挪用社会保险、福利款物的行为犯罪。
（五）强化城镇职工基本医疗保险法律责任
相对于西方国家，受传统国家一包到底的影响，我国社会成员的个人权利义务观念较为淡漠，缺乏个人自我保护的意识。因此，在我国社会保险法律制度的构建中应注重国家责任的合理设置，恰当规定个人在社会保险中的义务；此外还要注重对社会成员保险权利的保护，在社会保险权利受到侵害时，要有相关法律配套的救济措施，如在一定情形下，社会保险权受到侵害时可以求助于民法中的侵权之诉。因为只有法律的权威性方能保障医疗保险制度得以建立和实行，因此加强法规自身的强制性，必须尽快建立起相关的城镇职工基本医疗保险法律责任制度。基本医疗保险立法应明确规定下列违法行为的法律责任：一是单位逾期不缴纳本单位职工基本医疗保险费；二是医疗保险管理机构不依法使用基金；三是职工基本医疗保险基金经办机构工作人员或其他有关人员挪用或侵占保险基金等。应加大行政、运营、监督三大环节互相制约的法律稽查力度，具体应该追究非法行为责任人一是行政责任，它是由有关行政机关或违法行为人所在单位以行政处罚或纪律处分的方式予以追究的法律责任；二是民事责任，一般主要包括财产责任和非财产责任；三是刑事责任，凡是违反医疗保险法触犯刑法、构成犯罪的行为，都必须由司法机关依法追究刑事责任。
参考文献：
[1]董保华等著.社会保障的法学观.北京大学出版社，2005
[2]董文勇著.医疗费用控制法律与政策.中国方正出版社出版，2011
[3]王伟著.中国社会保障法律制度研究.中央民族大学出版社，2008
[4]余雪明著.比较退休基金法.中国政法大学出版社，2003
[5]宋晓杰.医疗保险法律制度研究[J].法制与社会，2008年第1期
