农村合作医疗保险篇（1）

关键词 ：商业保险 新型农村 合作医疗管理优势

国家政府针对我国农村医疗保障的现状，在2003年开展了新型农村合作医疗试点工作，至今已过去十二年，在这十二年时间内农村合作医疗模式取得了很大的发展。但是在发展的过程中还是会出现这样那样的问题，阻碍了农村合作医疗保障的发展，对我国农村居民的卫生医疗环境造成危害。

一、新型农村医疗合作的发展现状

从上个世纪八十年代起，我国农村开始实行家庭联产承包责任制，过去的集体经济形势逐渐开始瓦解，原有的合作医疗模式由于制度问题无法再执行下去，农民失去了医疗服务的保障。在1980年我国还有70.2%的农村有合作医疗，但是到了1990年这一年全国具有合作医疗报站的农村只占总体的3.9%。在这一段时期内我国多数农村家庭因病致贫，据不完全统计调查一些农村因病致贫的人数占村庄总人数的88%，那段时间的农村经济发展受到了严重的阻碍。在2002年10月我国政府为了改善农村卫生医疗的困境，提出“要创建以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，并且确定了农村合理医疗制度的相关方针，次年，我国国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，开展了全国范围内的试点工作。三年之后，随着《关于加快新型农村合作医疗试点工作的通知》的出台，新型农村医疗合作制度得到了快速的发展，在2008年该制度在全国范围内实现了全覆盖试点。到现在全国参与农村合作医疗的人数达到了8.55亿，参合率提升到了97%。

二、商业保险参与新型农村医疗合作应该注意的问题

1.不利于吸引农村参加保险。由于一些商业保险公司缺乏较高的公信度，再加上社会上一些对商业保险企业的非议，让商业保险得不到农民的信任，部分参与商业保险合作的农民对保险企业的操作存在疑虑，从而大大降低了农民参加新型农村医疗合作的积极性，同时也影响了商业保险在农村医疗合作中的工作。

2.受到政府管理费用的影响。例如，农村政府支付管理费的委托合同管理模式的前提就是要政府定期支付全额的管理费用，不然新型农村医疗合作工作就难以展开。政府以委托合同的方式托付商业保险企业开展运行模式，最大的问题就是政府所支付的管理费用难以准时到位，因此，支付费用是否能够及时到位是开展相关业务的主要条件。如果政府的费用不能够及时到位，那么就会严重影响农村合作医疗的工作进度。

3.不利于商业保险在农村医疗合作中的长期持续发展。以长远的眼光来看，商业保险与农村合作医疗的主要目的就是为了谋取更多的利益，但是以现在的合作模式，给商业保险企业留下的盈利空间非常之小，一些中小型的商业保险企业甚至会出现亏损的现象。所以，在新农合中引进商业保险，并且还要保证新农合基金的稳定性和安全性，同时让商业保险企业还要具有较高的工作热情，这种情况还得不到有效的证实，需要长时间观察。

三、促进商业保险参与新型农村医疗合作的有效措施

1.地方政府和监管机构要制定相关的政策规定。国家政府和地方政府应该根据实际情况出台商业保险参与新农合业务的税收支持法案，点明商业保险企业在新农合中的位置，创建定时更新的厘定费率的制度，为商业保险企业开展工作营造一个优良的环境。

2.推算出新型农村医疗合作的费用，同时保证费用及时到位。根据现有的人均医疗保险数额，再结合商业保险的相关信息，推算出新型农村医疗合作所需的相关费用，这项费用的推算一定要符合实际情况，同时当地的政府单位和监督机构一定要保证经费及时到位。

3.全面提升专业服务的水平和风险控制能力。商业保险公司应该注重新型农村医疗合作的特点，注重加强信息管理、客户维护、基金完整和医疗风险控制这几个方面的管理力度，优化传统的理赔流程，增强医疗服务的效率。

所述，商业保险参与新型农村合作医疗模式，无疑是一种多元化商业发展的体现，在提升我国农村卫生医疗环节的同时，还促进了我国商业保险多途径的发展，盘活了我国的保险市场。

参考文献

[1]隋宇航.新型农村合作医疗与商业保险合作的研究[D].中南林业科技大学,2013

农村合作医疗保险篇（2）

从上个世纪八十年代起，我国农村开始实行家庭联产承包责任制，过去的集体经济形势逐渐开始瓦解，原有的合作医疗模式由于制度问题无法再执行下去，农民失去了医疗服务的保障。在1980年我国还有70.2%的农村有合作医疗，但是到了1990年这一年全国具有合作医疗报站的农村只占总体的3.9%。在这一段时期内我国多数农村家庭因病致贫，据不完全统计调查一些农村因病致贫的人数占村庄总人数的88%，那段时间的农村经济发展受到了严重的阻碍。在2002年10月我国政府为了改善农村卫生医疗的困境，提出“要创建以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，并且确定了农村合理医疗制度的相关方针，次年，我国国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，开展了全国范围内的试点工作。三年之后，随着《关于加快新型农村合作医疗试点工作的通知》的出台，新型农村医疗合作制度得到了快速的发展，在2008年该制度在全国范围内实现了全覆盖试点。到现在全国参与农村合作医疗的人数达到了8.55亿，参合率提升到了97%。

二、商业保险参与新型农村医疗合作应该注意的问题

1.不利于吸引农村参加保险。

由于一些商业保险公司缺乏较高的公信度，再加上社会上一些对商业保险企业的非议，让商业保险得不到农民的信任，部分参与商业保险合作的农民对保险企业的操作存在疑虑，从而大大降低了农民参加新型农村医疗合作的积极性，同时也影响了商业保险在农村医疗合作中的工作。

2.受到政府管理费用的影响。

例如，农村政府支付管理费的委托合同管理模式的前提就是要政府定期支付全额的管理费用，不然新型农村医疗合作工作就难以展开。政府以委托合同的方式托付商业保险企业开展运行模式，最大的问题就是政府所支付的管理费用难以准时到位，因此，支付费用是否能够及时到位是开展相关业务的主要条件。如果政府的费用不能够及时到位，那么就会严重影响农村合作医疗的工作进度。

3.不利于商业保险在农村医疗合作中的长期持续发展。

以长远的眼光来看，商业保险与农村合作医疗的主要目的就是为了谋取更多的利益，但是以现在的合作模式，给商业保险企业留下的盈利空间非常之小，一些中小型的商业保险企业甚至会出现亏损的现象。所以，在新农合中引进商业保险，并且还要保证新农合基金的稳定性和安全性，同时让商业保险企业还要具有较高的工作热情，这种情况还得不到有效的证实，需要长时间观察。

三、促进商业保险参与新型农村医疗合作的有效措施

1.地方政府和监管机构要制定相关的政策规定。

国家政府和地方政府应该根据实际情况出台商业保险参与新农合业务的税收支持法案，点明商业保险企业在新农合中的位置，创建定时更新的厘定费率的制度，为商业保险企业开展工作营造一个优良的环境。

2.推算出新型农村医疗合作的费用，同时保证费用及时到位。

农村合作医疗保险篇（3）

新型农村合作医疗与以前的合作医疗制度相比，具有如下特点：第一，中央和地方财政的支持力度比较大，从2006年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民由每人每年补助10元提高到20元，地方财政也相应增加10元。第二，具有不断完善的合作医疗资金筹集和监管机制，积极进行农民个人缴费方式的探索，充分发挥基层组织的作用，建立稳定的筹资机制。第三，政府建立健全既方便农民又便于监管的合作医疗审核和报销办法以及医疗基金使用公示制度，建立了农民参与监督和民主管理的长效机制。加强对合作医疗基金管理和使用的专项审计，以保证制度的公平、公正和公开。第四，确立以大病统筹为主，重点在大额医疗费用补助上的原则。同时建立和完善农村医疗救助制度，做好与新型农村合作医疗制度的衔接。针对农村贫困人口家庭收入低、生活困难大的实际，在新型农村合作医疗试点工作中对农村救助对象应给予更多的政策优惠。

保险业可以根据新型农村合作医疗业务的特点，结合自身的优势积极参与新型农村合作医疗制度建设，发挥保险业的社会管理功能。

二、保险业参与新型农村合作医疗制度建设的方式

从2003年国务院启动新型农村合作医疗(以下简称新农合)试点开始，中国保险业就参与其中。到2006年，中国人寿、太平洋人寿、平安人寿、新华人寿、中华联合、人保财险等6家保险公司在江苏、广东、河南、福建、浙江、山东、山西、新疆等8个省、自治区的66个县(市、区)参与新农合试点工作，参合农民2136万人，参合率91%。当年共筹集合作医疗资金10.99亿元，为736万人次提供医疗补偿9.65亿元。保险业参与新农合试点，是为政府分忧、为“三农”服务的行业责任，是统筹城乡发展、发挥社会管理功能的重要途径，是建立多层次的农村医疗保障体系、构建和谐社会的客观要求，更是保险业自身加快发展、做大做强的内在需要。

三年多来，保险业参与新农合建设的主要方式有三种：

(一)委托管理型

政府组织推动，建立政府、集体、个人共同分担的基金筹措机制，新农合基金由政府筹集，资金统一集中在政府的新农合基金专户内，实行收支两条线，按照收支平衡、略有节余的原则经营，政府承担基金亏损等风险，基金节余则转入下一年度继续使用；建立委托专业保险公司承担支付业务的运作机制。保险公司接受政府的委托运营管理农村合作医疗资金，充分发挥专业优势，对新农合资金的征缴补偿标准进行测算，拟订合理的征缴补偿标准和办法，专门成立新农合业务管理中心，接受政府和保险公司双重领导。保险公司与政府签订委托管理合同，保险公司不承担盈亏责任，只负责提供审核、结算、报销等服务，并向政府收取一定的管理费用。

(二)保险契约型

政府征集新农合基金的资金，并将征集的资金转为购买保险公司的团体医疗保险，保险公司根据与政府达成的承保条件，签署保险合同，履行保险责任，自负盈亏，政府不给予财政补贴。

(三)混合型

介于委托管理型和保险契约型之间。保险公司管理新农合基金，并收取适当管理费，基金赤字则由政府和保险公司按一定比例分摊，基金节余转入下一年度。政府和保险公司共同分担亏损或分享盈余。

据统计，在保险公司参与新农合的68个县(市、区)中，委托管理型的有36个，采用保险契约型的有22个，采用混合型的有10个。由于新农合不宜产生利润，因此保险契约型与合作医疗的性质和政策不符，考虑到国家新农合建设将在未来

三、四年铺开，为了和未来的新农合政策接轨，目前未纳入试点的地区也不宜采用保险契约型。混合型的法律关系不清晰，可能造成纠纷，导致政企不分而难以持续。从发展趋势看，新农合制度是将来农村基本医疗保障制度的雏形。保险公司采用委托管理的模式，只提供具体服务，不承担盈亏风险，有利于与现有新农合政策框架接轨，体现政府主办的特点。在这种模式下，保险公司只掌握周转支付金，不承担基金的保值增值责任；政府财政管理基金，存放在专门账户上；卫生部门负责制订和完善诊疗规范，切实加强对医疗服务机构的监管。“征、管、监”三方职责明确，紧密合作。总之，保险业无论采用何种方式介入新农合建设，都应始终遵循政府主导的原则，原则上保险公司参与的方式以委托管理型为主。

三、保险业参与新型农村合作医疗制度建设的优劣势分析

(一)优势分析

1.保险公司方面

有利于在新农合建设中推广利用保险公司较为成熟的医疗保险管理经验，发挥保险公司在费率厘定和风险管理方面的经验，对征缴补偿标准进行测算，拟订合理的征缴补偿标准和办法，合理进行保险责任和赔偿额度的设置。

发挥理赔管控的专业优势，有效防范道德风险。通过专门成立农村医保业务管理中心，选聘医保专管员派驻各定点医疗机构，负责参保人员的政策咨询、资格核准、住院登记、转院管理以及现场现金结报支付等工作。

利用保险公司完善的业务网络系统和专业人员的优势，在业务管理中心和各定点医院之间建立远程审核结报网络平台。业务管理中心建立数据库，各定点医院设立工作站。专管员对结报人的医疗费用进行初审，然后将数据传输到业务管理中心，业务管理中心即时核准。农村医保专管员制度和远程审核结报网络平台的建立，缩短了保险公司与医疗机构的距离，既方便管控医疗保险资金的风险，又使结报补偿快捷高效。业务管理中心还通过制定支付管理、专管员培训与管理、档案管理及信息数据管理等办法，规范业务流程的各个环节，有效地提高了新农合运作的效率。

保险公司参与新农合建设也有利于提升保险公司的知名度，改善和加强保险业在农村市场上的品牌，从而培育广大的商业保险潜在客户群。积累农村保险经验数据，便于保险公司设计和开发有针对性的农村保险产品以及将来拓展农村保险市场，实现保险业做大做强的战略目标。

2.政府方面

保险业参与新农合制度建设，有利于政府发挥有效指导和监督职能，实现政府职能从办农医保向管农医保的转变。政府设立新农合医疗保险办公室，负责监督业务管理中心的基金运作情况和各定点医疗机构的参保病人的医疗行为。按照“统一筹集、征管分离、定额补偿、专款专用、以收定支、收支平衡”的原则，加强对农保基金的监督，真正做到农保基金取之于民、用之于民。卫生行政部门不参与农保基金的运作和结报补偿等日常性事务工作，只负责监督管理和政策的调研与完善，改变了以往既做运动员又当裁判员的做法，真正实现了监督管理与具体经办的分离，转变了政府职能。

3.群众方面

保险业参与新农合医疗制度建设，为广大群众提供便捷专业的补偿支付服务，提高了农民健康保障水平，解决了广大农民群众的因病致贫、因病返贫的问题，使得广大农民群众体验到了新农合医疗的好处，增强了农民群众的参保意识，有利于提高农民的参保率，有利于改善政府和群众的关系。

(二)劣势分析

1.政府和监管机构方面

目前保险业参与新农合医疗制度建设，还缺少政府有关的法律、税收等方面的政策法规的基础支持。政府没有出台保险业参与新农合医疗建设的指导意见，也没有明确的鼓励性税收优惠制度安排。保险监管机构对保险业参与新农合建设的产品开发、精算技术标准、基金运营管理、盈亏核算方法等缺少相应的保险法规和监管政策给予规范与支持。

2.保险公司方面

首先，目前保险业参与新农合医疗制度建设，缺少针对农村地区人群整体的卫生统计数据或经验数据的积累和储备。长期以来，农村基层卫生服务情况的统计工作一直未能全面建立，没有详实的统计数据储备，保险公司也没有长期开拓农村市场所积累的经验数据，导致保险公司参与新农合建设的保险费率厘定缺乏科学数据支持，无法确定合理的标准费率。

其次，新农合建设遵循的不赢利原则，迫使保险公司对于服务“三农”，建设社会主义新农村的战略缺乏长期的动力支持。保险公司参与新农合建设往往只能寄托于参与新农合建设所带来的农村保险市场开发的潜在的附加效益。

再次，目前保险公司参与新农合建设，对于医疗机构在医疗费用使用上的管控，保险公司无法真正做到对医疗机构的有效监督，往往只能依托政府的监督。

最后，保险公司普遍缺乏长期开拓和服务农村市场的经验，对保险公司来说往往缺乏针对新农合业务的风险识别评估、服务流程和业务系统和网络，没有针对这个特殊市场的必要和充分的配套人才、制度、流程和技术支持。

四、积极支持保险业参与新农合制度建设的对策

(一)政府和监管机构给予明确的政策法规支持

健全相关法规，明确政府、保险公司和农民三者之间的法律关系。明确保险业参与新农合制度的法律地位，以便更好地为建设新农村和和谐社会服务。政府进一步明确保险企业参与新农合的市场地位，建立监管机构和政府有关职能部门的沟通协调机制，并联合制定保险业参与新农合的管理规范，降低保险公司的政策性风险，为保险公司发展这项业务创造良好的外部环境。

对于目前存在的新农合经费占用问题，建议研究调整新农合经办费用来源，从中央财政对新农合的补贴中直接划拨一定比例管理费用，专项用于新农合经办管理，同时研究制定保险企业参与新农合的基准管理费率。

政府制定医疗机构与保险公司合作的配套政策措施，促进医疗机构与保险企业开展深层次合作，以防止出现医疗费用风险。

政府出台明确的给予新农合业务的税收优惠支持，鼓励保险公司更加积极参与到新农合建设中来。

(二)深化医疗体制改革，改善医疗服务环境

政府应加大对农村卫生服务体系的投资和制定长期发展规划。加大对卫生服务的投入，加强农村医疗基础设施的建设和医疗资源的投入，健全县、乡、村三级农村医疗卫生服务体系和网络，改善农村的医疗环境。各地要结合乡镇机构改革，明确乡、村级公共卫生工作职责并落实到位。各级政府要按照明确职责合理负担的原则，建立和完善农村卫生经费保障机制。

加强农村基层卫生技术人员培训，建立终身教育制度，提高农村卫生人员的专业知识和技能。高等医学院校要加强面向农村需要的卫生专业人才培养，扩大定向招生试点。研究制定农村卫生技术人员职称晋升的倾斜政策，鼓励农村卫生技术人员安心工作。建立城市卫生支援农村的长效机制，城市医院要选派医务人员轮流定期到县级医院和乡镇卫生院帮助开展医疗服务和技术培训。开展对农村医务人员的在岗培训，提高医务人员的专业素质。

农村合作医疗保险篇（4）

有句俗话说的好，农民头上三把刀医疗、教育、打官司。但在这三项当中笔者觉得医疗是悬在农民头上的最无法回避的达摩克利斯之剑。人们常讲天灾人祸，而疾病又恰恰是人祸中最重要的一样。纵观我们当今的农村，有多少人是因疾病而致穷的啊!有多少人是小病抗，中病扛，大病躺，重病等着见阎王的啊!有多少人是因为治不起病而离开了他还不应该离开的世界啊!看病有报销是农民朋友期盼多年的愿望，尤其是得了大病以后，能及时得到较大数额报销，可减轻家庭经济压力。

针对农村这一状况，我们知道现在有实行的新型农村医疗合作医疗保险在一定程度上可以解决这些农民看病难的问题。也正是鉴于这一问题的现实性意义，我在今年暑假花了三周的时间到我们村、镇和县的有关单位了解情况，对新型农村合作医疗保险进行了调查探讨。

我国实施农村合作医疗保险，一般以户为单位参保，自下而上汇总。如果居民在村里，那么由村委会组织参保、征收保险费用。如果居民在镇里，则由社区组织参保，征收保险费用。

参加新型农村合作医疗要以户为单位缴纳一定费用，领取新型农村合作医疗证，即可从下一年度开始享受新型农村合作医疗规定的看病补助。参加新型农村合作医疗后，凭新型农村合作医疗证，农民在全县范围内可任意选择定点医疗机构看病;需要住院时可在全县范围内自主选择定点乡镇卫生院或县级医院住院治疗。目前参加新型农村合作医疗者报销办法各县稍有区别，以我的家乡苍山县为例：在村卫生室就诊的报销药费的25%，在镇卫生院就诊的，医药费在3000元以下的报销医疗费的30%，3000元以上及在县级以上医院就诊的另有规定;每人每年最高补偿2万元(报销所得)。

对参保对象今年4月1日至明年3月31日期间住院发生的治疗费、药费、检查费、化验费、手术费、床体位费等，由市新型农村合作医疗管委会委托市人寿保险公司履行报销手续。参保人因病在市区住院的，可以自由选择市区合作医疗保险定点服务机构诊治。在办理住院手续的同时，应凭农保证和个人身份证(或户口簿)到该院的农保专员处登记。办理出院手续时，应与该院农保专管员联系，办理医疗费报销手续，领取补偿款。

当然，如果参保人遇到紧急情况也可以灵活就医，但仍需要遵守相关规定。参保人如果因为急救的原因住院的，可在就近医疗机构治疗。出院后，凭参保人的相关证明、农保证、急诊住院证明、住院医疗费用原始发票、医疗费用明细清单、病历、出院记录到农保中心办理报销手续。

时光飞逝，3年弹指一挥间，我们的新型农村合作医疗保险制度从试点到现在已经有将近3年的时间，在这三年中，它取得了多方面较好的成效。关于这一方面的调查是最让我感动的时刻。我有幸目睹了几位大爷、大妈、大婶拿到新型合作医疗保险报销款后的喜悦劲，那不是用热泪盈眶所能描述的，他们是以出声哭泣的方式来感谢我们的党和政府的!

二是一定程度上调节了收入差距，完善了社会的公平机制。由于农村合作医疗保险是实行参保户(农民)出小头，国家地方财政出大头的方式筹集经费的，所以国家财政资金投入在农村合作医疗保险上，这就是在缩小城乡的贫富收入差距，是对我国公平机制的一种完善。

三是在一定程度上维护了社会的安定。在治病前和治病中，新型农村合作医疗保险可以给得病者起到吃定心丸的作用，让他们知道国家政府可以帮他们出一点医疗费用，让他们能彻底地安心地治病;在治疗后，报销款的发放又相当于党和政府给康复者的一份慰问金(剂)，让农民群众感到党和国家政策的好和对他们真挚的关爱!

五是在一定程度上促进了社会的文明和进步。新型农村合作医疗保险作为一种社会成员(农民)之间互助共济的社会政策，通过一种在参保人之间分摊一部分资源费用或者说是通过参保人对患病者的间接支援关系，体现了我国一方有难，八方支援的传统美德，这一新型社会关系的建立在一定程度上促进了社会文明的进步，让我国农民感受到了彼此之间的关爱和温暖。

当然在认识到我们所取得的成绩的同时也要注意分析新型农村合作医疗保险中存在的问题。通过我的调查发现，目前新型农村合作医疗保险还存在着以下几个方面比较严重的问题：

新型农村合作医疗保险由于每人只有了30元的投保资金，每年所筹集的资金差不多只能支付当年的医保开支，甚至还会出现不够，因而相应的保障水平比较低。

观念难转变。对于大多数农民群众来说，一年拿10元钱并不困难，但一旦你去向他收取这10元的合作医疗基金时，就变得十分困难。原因在于过去的农村合作医疗反反复复，许多农民对此持怀疑态度，一阵风似地搞一两年，最后还是不了了之。少部分农民群众还把对合作医疗的不信任转嫁到对干部、对医务人员的不信任，认为减免的一点医药费还不是卫生部门又通过药费涨价、多开处方给刨回去了。除此之外，农民群众寻求医疗保障的意识不强，无风险规避意识，尽管深知合作医疗的好处，一旦知道自己三年五年不害病时，就是不愿掏那份不必要的钱，更不愿眼看自己出钱别人吃药。

由于新型合作医疗保险 涉及到村、乡、政府、医院、信用社等多家机构。而且农民在报销过程中要出示合作医疗证、身份证等证件，万一少了一样，农民就得从城里赶回家拿，这样往返几回又得花不少的钱，而且手续流程又是很繁杂的，这些都在一定程度上增加了操作中的非成本因素。许多农民去医院办手续时都不知道到哪个部门好，也就是城里乡里几趟跑，到了医院还不知找哪好!

在全国大兴打工经济的繁荣时期，身强力壮的、有文化的、有能力的大多外出打工去了。外出人员参加合作医疗，必须在参保地就诊，在县外就诊的不予报销。这对于当地的合作医疗来说，外出打工的这部分对象势必流失，参保的将是些老弱病残的老人和妇女，而其发病的机会又多，报销的频率数额都比较大，这无疑对本就苍白无力的合作医疗基金造成更大的压力，使其运行更加艰难。

我对村里的部分民工做了农村合作医疗保险的调查，也相应的对他们做了这方面的知识宣传。在我调查的几个民工中，大部分都知道农村合作医疗保险政策，但都不是很了解。当问及他们对这一政策的满意程度时，大部分人态度都不是很明确，但有个民工的话表达了大部分人的心声：有总比没有好。这说明大部分人还是认同这一政策的。

对于新型农村合作医疗保险的不足之处，我想在这里提出一些建议，其中一些也是大家都明白的道理和采自网上的建议：

明确政府在改革完善农村合作医疗中的职责。随着工业化、城市化进程加快，农村小城镇建设如雨后春笋，农村富裕劳动力由农村一线向非农产业转移，大量的农民工从农村涌向城镇，城镇人口持续上升，如果这部分农村人口的医疗保障问题得不到有效解决，势必会冲击到城镇职工的医疗保险制度，影响其平稳运行。因此，各级政府要及时调整卫生投入政策，实行卫生投入向农村倾斜，保证各级财政都有足够的卫生资金投入到农村，要将农村的医疗卫生保险政策纳入国家的总体社会保障规划。

建立科学合理的农村医疗保障基金筹措机制。随着地方经济的发展，财政实力不断增强，有条件的地方要随着经济实力的增强逐步提高国家部分的补助标准，直至对个人部分全免。要建立广泛的经济合作基础，对于经济实力发展较快的村集体经济组织要给予本地的合作医疗制度予扶持，鼓励乡镇企业、社会团体、慈善机构和个人资助新型农村合作医疗制度，以此壮大合作医疗的腰干，逐步增强其实力，扩大受惠覆盖面。在实施过程中，对于农村五保户参保的个人部分可由民政部门解决，对农村贫困户、特困户的个人部分，可由地方财政负担，以体现社会主义制度的优越性。

选择科学合理的医疗保险模式。农村卫生机构的设置不必与行政机构相对应，可以根据地理环境、病人流向，结合行政村合并、乡镇合并，撤并部分村卫生室和乡镇卫生院，重新调整布局。对于欠发达地区的农村医疗保险制度建设，重点是要抓好卫生扶贫和对贫困人群的医疗救助，缓解因病致贫、因病返贫现象发生，要努力寻找经济扶贫与卫生扶贫的最佳结合点，解决贫困地区的医疗卫生设施条件差和缺医少药的问题，大力实施对贫困地区贫困人口的医疗救助行动，确保其健康生存权。

农村合作医疗保险篇（5）

2003 年，卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中要求建立新型农村合作医疗制度，并规定这一制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。一般以县（市） 为单位进行统筹，资金筹集和使用采取以收定支、适度保障的原则。在政府的强力支持和财政投入下，新型农村合作医疗制度迅速发展，成效显著。同时我们观察到新型农村合作医疗仍然存在一些问题，其中一些问题是由对制度的本质认识不充分和“自愿参加”原则引起的。本文通过社会保险学学理的分析，认为新型合作医疗保险已经具备了社会保险的本质特征，新型农村合作医疗制度的发展方向是强制性的社会保险制度。

一、研究的背景及意义。

2003 年建立的建立新型农村合作医疗制度明确了制度的性质是“农民医疗互助共济制度”，“必须坚持农民自愿参加的原则”。

从历史唯物主义的角度看，中国农村医疗保险制度重建时利用“合作医疗”的名称并以“自愿原则”为号召是有其合理性的。从理论上讲“， 合作医疗”的概念已不能反应该制度的实质，同时“自愿原则”在实践中的负面影响较大，影响了制度的公平与效率以及制度的可持续发展。

关于“自愿原则”向“强制原则”的过渡以及“合作医疗”向“医疗保险”的过渡的问题，近些年来学术界有不少讨论。洪光初、周传章（2003） 从必要性的角度出发，提出“医疗保险是新型农村合作医疗的发展方向”；基于自愿原则将带来逆向选择、无法达到应有覆盖率、筹资机制不稳定等问题。龙桂珍、骆友科（2005） 、李珍、刘志英（2006） 、董四平、王保真等（2007） 主张新型农村合作医疗应改“自愿原则”为强制原则。李珍（2008） 年在第三届中国社会保障论坛明确指出“社会医疗保险是新型农村合作医疗制度的发展方向”。在实践上，新型合作医疗制度发展中的一些实际问题源于对制度性质的定位不准确及“自愿参与的原则”，而在理论上我们需要深入细致的社会保险学的学理分析，且需要将制度的性质与未来的公共管理体制的发展联系起来考虑。

“自愿原则”不仅产生逆向选择问题，还会由此引致制度技术层面设计的一些缺陷，并且进而影响制度的公平与效率。本文通过学理分析来说明新型农村合作医疗制度本质上已经是社会保险制度，而不是“合作医疗”。“合作医疗”向社会保险的发展，不只是一个概念的变化，它是保险制度的实至名归。社会保险的“强制性原则”不仅有利于克服目前“自愿原则”带来的问题，并且从发展的眼光看“， 合作医疗”向社会保险的发展有利于制度与法律规范相一致，与未来的预算管理制度相一致，从而有利于制度的可持续发展。《社会保险法》立法（草案） 已进入第三审，用《社会保险法》来调整“合作”性质的组织显然不妥；社会保障预算制度建立在即①“， 合作”组织性质与社会保障预算的对象明显不协调。

二、新型农村合作医疗制度的现状评估。

在传统的农村合作医疗制度消失后，农村医疗资源缺乏、农民看病贵看病难在20 世纪末成为最严重的社会问题。2003 年底开始试点的新型农村合作医疗制度，由于政府的财力支持和社会的广泛认同，各地创造了适应本地情况的不同的筹资模式和补偿模式，制度的覆盖面迅速扩大，参合率迅速提高。与此同时，卫生资源配置城乡不公平、农民对医疗服务的可及性堪忧的问题都有改善。

（一） 新型农村合作医疗制度在各地的实践。

1. 迅速提高的覆盖面与参合率。

制度覆盖面是指制度对区域的覆盖，参合率则是覆盖区域内参加人口占农业人口的比率。2003年9 月有304 个县参加试点，参合率为74 %②。

2009 年6 月，覆盖面扩大到2716 个县，即制度已经覆盖了整个农村，参合率稳定在90 %以上③。一项社会制度在短短几年中就覆盖了近9 亿农民，这在中国所有相关的社会制度中是非常少见的。

2. 迅速提高的人均筹资水平。

2003 年参保农民人均筹资水平为30 元保费，试点两年后提高到50 元，2008 年增长为100 元。

2010 年，全国新农合筹资标准要提高到每人每年150 元④。新农合筹资水平虽然起点低，但发展速度非常快。

3. 多样化的筹资模式。

各地筹资模式在遵循“三方出资”的原则下，组合出适应当地经济发展的筹资模式，大体包括三种： （1） 中西部和东北地区。地方财政和农民负担能力较弱，中央财政通过转移支付给予补贴，人均筹资水平较低。（2） 东部较高水平的制度。中央财政给予较少或不给予转移支付，资金来源包括中央到村集体多级政府、个人缴费，地方政府出资占较大比例。（3） 人均收入水平较高、城镇化率高的地区。资金来源于地方政府和个人缴费，政府和个人出资相当，人均筹资水平较高。总体来说，到目前为止，政府、集体出资占多半，个人出资是小部分。

4. 多样化的补偿方式。

与筹资水平多样化一致的是各地的补偿方式也不同。根据保障范围和补偿对象，实践中主要做法有两种： （1） 保大（病） 为主，兼顾保小（病） ，主要对住院费用和大额门诊费用给予补偿，兼顾补偿小额门诊。中西部地区实施这种做法较为普遍。（2）保大（病） 不保小（病） ，只补住院或住院和大额门诊费用，不补门诊。在江苏、福建、天津等经济较发达地区较多。

（二） 新型农村合作医疗制度成效的初步评估。

新型合作医疗制度实施才6 年，全面评价其成效还为时过早，尽管如此，仍然无妨我们对现有成果进行一次总结。

1. 农村医疗保险制度机制初步建立。

短短几年，农村已建立起“广覆盖、低水平”、与经济发展水平相适应的医疗保险制度，并建立了组织体系，制订了实施方案和规章制度，农村医疗保险机制初步形成。具体表现为：组织体系初步形成，各级政府负责建立新型农村合作医疗管理体制；相对完善的筹资机制形成，明确多方筹资机制和政府补助机制和标准，并建立了国库集中支付制度；包括资金管理、监督管理、医疗服务管理在内的管理体系形成。

2. 农民对医疗服务的可及性提高。

中国卫生领域的突出问题之一是农民受限于经济支付能力，对医疗服务的可及性差。新型农村合作医疗制度的实施，使这一问题有明显缓解。

2006 年试点评估显示，与未开展合作医疗的地区相比，农民两周门诊就诊率提高了813 % ，住院率提高了5217 %。⑤2004 年乡镇卫生院病床使用率为3712 % ，2008 年增长为5518 %⑥。此外，制度的开展带动农村医疗卫生机构的发展，为农民获得及时有效的医疗卫生服务创造了条件。虽然保障水平仍然很低，但由于政府财政支持力度较大，保障水平提高的速度还是很快的。2004 年人均补偿金额为35 元，2006 年为57 元，2008 年已经增长为113元。从补偿程度看，从2009 年下半年起，新农合报销最高限额达到当地农民人均纯收入的6 倍以上，50 %的地区住院费用报销比例提高5 个百分点。

3. 医疗服务供给卫生资源向农村流动。

新型合作医疗制度的发展，促使卫生资源向农村流动，改善了卫生资源配置高度不公平的问题。

各地新型农村合作医疗补偿制度都有鼓励农民在本地、在基层医疗服务机构就医的倾向，带动了县级及县以下医疗卫生机构的发展。全国参合农民住院就诊流向基层医疗机构的人次明显增加，增加了这些医疗机构的服务费用收入，为其发展提供了经济条件，这对改善农民“看病难”的问题起了一定的作用。2004 年，每千农业人口乡镇卫生院床位数0177 张，每千农业人口乡村医生和卫生员1102人，2008 年分别增加到0196 张、1122 人⑦。

（三）“自愿原则”引起的问题新型农村合作医疗制度取得成就有目共睹，但其制度本身以及发展的过程仍然存在一些问题，本文只讨论与自愿原则相关的一些问题。

1.“自愿原则”的由来。

新型农村合作医疗制度实行“自愿原则”，是试点之初公共政策实施之初可利用的有限公共资源、面临的政治压力等多重因素的结果，有其合理性。

90 年代重建合作医疗的失败降低了政府公信力。政府政策形象是公共政策需要的公共资源，90年代政府曾经尝试“重建”和“试点”合作医疗，但均遭失败；制度覆盖率较低，一旦生病，风险完全由农民个人承担。农民对政府的不信任感加强，强制实施会引起农民的不满。

税费改革背景下，强制参与和收费可能面临政治压力。21 世纪初，三农问题的核心是农民税费过重。国务院决定在2003 年全面推进减轻农民税费的改革。在这种政策环境下，强制农民参加合作医疗可能引起农民的误解，而自愿参加则较容易被接受。虽然政策制定者明白“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”，但这一思想并没有体现在制度设计中。

2.“自愿原则”的学理分析。

自愿原则下，部分农民将从保障的网络上漏掉。一类是“逆向选择”的人，一类是无力支付保险费的人。由于对疾病风险的短视，部分农民的逆向选择不可避免。新型农村合作医疗制度的特征之一是以大额医疗费用为保险标的，通常是“保住院”

费用。住院医疗费用发生的几率较小，健康状况良好的人倾向不参加农村合作医疗制度，健康状况不好的人参合积极性高。前一种情况会导致部分人没有保障，而后一种情况则会导致制度运行的收支状况恶化。而无力支付保费的人，不只是保障制度的漏网之鱼，还会产生新的不公平：即因为无力支付保费而得不到各级政府的补贴。

3. 自愿原则导致的问题。

（1） 公共政策目标定位模糊，在社会公平与个人效率之间摇摆。新农合“以大病统筹为主”，设计之初定位于解决农村“因病致贫、因病返贫”的公共问题，增强农民抵抗大病风险的能力。解决“三农问题”、改善城乡不均衡发展问题、促进社会整合等需求，更要求作为农村医疗保障制度支柱的新型农村合作医疗制度的主要目标应该是使更多农民获得医疗保障，并

通过再分配的制度设计强调参保成员之间风险分散功能，实现社会公平。然而地方政府在政策执行过程中，普遍规定了最低限度的参合率，以参合率作为考察政绩的指标，提高参合率也能够得到更多上级财政补贴。所以政府行为以提高参合率为主要目标，倾向于强调个人效率。

（2） 自愿原则导致制度设计缺陷，降低了制度的效率和公平性。为减少逆向选择，提高参合率，各地在制度设计之初，强调以家庭为单位参合，将外出务工精壮劳动力“捆绑”进新农合；建立家庭账户，将农民个人缴费计入该账户；在补偿模式上，“保大病又保小病”，以提高农民参合的积极性。经济越不发达的地区，家庭医疗账户制度和“保大病又保小病”的模式越普遍。

“家庭账户”制度会引起两个问题，一是减少了统筹基金的规模，弱化了制度共济功能，降低了“保大病”的能力；二是家庭账户提高了资金管理成本，部分测定资金降低了保费的使用效率。

“保小病”和“人人受益”使制度陷入混乱。“以大病统筹为主”本身是利用大数法则，在众多人口中分散某些人所发生的风险。“保小病”包含的预防保健和常见病治疗大多属于公共卫生服务的领域，与“保大病”是不同层次的需求，在保险机制下倡导“保小病”和“人人受益”使制度运行出现无序、缺乏针对性的状态。

外出务工人员“捆绑”在制度内给被保人带来不便，增加了制度管理难度和成本。一些劳务输出大省为解决农民工看病难问题在外地设立定点医院，又进而产生农民工之间的不公平、实际操作困难、代价昂贵的行政成本问题，陷入了制度投入与产出严重不成比例的怪圈。2010 年初，相关部门颁布的关于流动就业人员医保关系转移接续暂行办法对一问题应该可以起改善的作用⑨。

自愿原则下，对农民征收保费的高昂成本，也降低了制度的效率。

这一系列强调个人效率的措施的结果是，大量行政成本与合作医疗基金有限性约束并存，弱化制度保障作用，进而影响农民参合积极性，政府又面临制度目标、社会公平与个人效率之间的选择。这些问题形成一个恶性循环的链条。[ ]

三、新型农村合作医疗制度的社会保险学思考。

人们认为，新型农村合作医疗制度继承了传统合作医疗制度的名称，因为有了政府的投入而冠以 “新型”二字。事实上，新型合作医疗制度从本质上来说，它已经完全不同于传统的合作医疗组织，它既不是“合作”性质的组织，也不是“医疗”制度，它已经是具有“社会”性质的“保险”制度，不是我们在“合作医疗”前面加上“新型”两个字就能准确表达与传统合作医疗的区别的。

（一） 新型农村合作医疗制度本质上已经是社会医疗保险制度。

社会医疗保险是政府强制征收医疗保险费用形成医疗保险基金，当被保人相关保险标的发生保险事故并引起经济损失时给以补偿的风险分担机制。新型合作医疗制度除了“自愿原则”外，它本质上已经是社会保险制度，而不是成员间互助的“合作医疗”组织。

1. 新农合基于大数法则提供保险机制。

新型农村合作医疗虽然沿袭了传统农村合作医疗的名称，但是基本功能已经发生变化，它是医疗费用损失的风险分散机制，是保险制度，与“合作医疗”的内涵不再相符。

传统农村合作医疗是以生产大队为基础的小规模的成员间的共济组织，这一组织的性质是合作社性质的，它的资金来源于农民和农民所在的集体组织，它以低收费向农民提供低水平医疗服务和（或） 药品，基本功能包括：主要提供以“赤脚医生”

和“低成本、低费用”为特征的医疗服务；承担部分公共卫生领域的职责；后补偿机制功能，当个体遭受较大风险时通过集体出资予以救济。传统农村合作医疗真正体现了互助组织的特征，是农民之间互助互惠的，提供医疗服务的组织。

新型农村合作医疗则以县市为统筹单位（风险分散单位） ，以大数法则为基础，融入了风险管理技术，以“大病统筹”为主，对农民因疾病风险产生的医疗费用损失进行补偿，是典型的医疗费风险分散机制，是保险机制。在传统农村合作医疗中占主导的“提供医疗服务”的功能弱化，新农合的功能是分散风险、提供医疗保险而不是医疗服务，它是使农民通过保险机制获得医疗服务。

2. 新农合具有再分配性质。

社会保险的本质特征不是它的强制性而是它的再分配性质，新型农村合作医疗制度已经具有社会保险的再分配性质。体现在如下方面：一是各级政府财政资金是新型农村合作医疗基金的主要来源，地方财政是办公经费的唯一来源，一般财政支出最具再分配性质。目前，在低收入地区，各级财政的补贴是农民个人缴费的三分之二以上，高收入地区各级政府的补贴更高，如北京市新农合资金来源中各级政府的补贴占总收入的近90 %。二是中央财政转移支付明显地向中西部的倾斜，具有明显的地区间的再分配作用。三是在统筹单位内部实行统一的费率和同等的保障水平，实现了在“社会范围内”不同质风险的人口中分散风险。

早期中国农村传统合作医疗制度则不同，它是集体和个人出资建立的成员间互惠的“经济合作组织”，不涉及政府的责任，也不是在社会的范围内分散风险。新农合与商业保险也不同，商业保险实行差别费率，不同人群适用不同的费率，在同质风险的人群中分散风险，风险的分配与贫富无关。

3. 政府在社会保险中的责任主体地位体现。

政府在新型农村合作医疗制度中的责任主体地位表明新制度已经不是传统的合作组织。首先，政府通过制定行政规章提供了新农合制度的框架，其次，政府在统一框架下规划、组织和实施制度，基金的筹集、支出和管理由政府统一进行，部分物质保障责任也由政府承担。而1979 年《农村合作医疗章程（试行草案） 》中规定传统农村合作医疗为“集体福利事业”，举办形式、管理机构、基金筹集和使用管理制度，都在集体讨论基础上决定，国家仅起到积极支持、给予经济困难的社队支持、必要时进行领导和检查的作用。

2010 年初正在讨论中的《新型农村合作医疗条例》将明确规定“新型农村合作医疗是国家基本医疗保障制度”，这就将2003 年规定的政府引导、支持的责任提高到政府是责任主体的地位，相信该条例会进一步规定政府的支出纳入预算管理。政府的出资人地位将进一步加强。

（二） 建成社会医疗保险的必要性。

由于政府的强力推动，无论从覆盖的人群还是从保障水平和管理水平看，新农合的发展非常迅速，我们现在要讨论的是如何使农民有这项“国家基本保障制度”健康发展，是继续沿用“新型农村合作医疗”还是转变为社会保险。本文认为社会医疗保险制度更为有利。

1. 人人有保障的目标要求将新农合建成社会医疗保险。

2007 年中共十七大进一步明确“实现建设小康社会奋斗目标的新要求：人人享有基本医疗卫生服务”，同时到2020 年实现人人有社会保障。要实现这一目标，使已经具备社会医疗保险性质的新型合作医疗制度发展为农村社会医疗保险，是社会发展的要求。

从目前的情况看，由于政府在财力上的大力支持，提前“实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民”是没有问题的。但是只要新型农村合作医疗制度是自愿原则就会有一部分不会参加，其中就会有人因为经济困难而无法接受基本的医疗服务，正如前面我们已经讨论过的。新型农村合作医疗制度的自愿原则不能支持“人人享有基本医疗服务”和“人人有社会保障”的目标，必须改自愿参加原则为强制参加原则，变“合作医疗”性质为社会保险制度。

2. 社会医疗保险制度有利于提高医疗保障制度的公平性和效率。

从制度设计看，在“自愿原则”下，为吸引农民参加而设计了家庭账户制度；为控制逆向选择，在筹资非常有限的情况下，设计“保大又保小”的制度，所有这些既损害了公平又降低了制度提供“大病统筹”保障的效率。如果是强制性社会保险制度，则可有效防止逆向选择从而不必设计那些降低公平和效率的制度，在资源有限的情况下，增进公平和效率。从制度运行和管理看，在自愿原则下，政府耗费大量的人力物力宣传，对农民缴费的征收成本很高，是典型的行政效率损失。在强制性社会保险的情况下，这一问题可有明显改善。这一观点学界已有不少论述，本文不多论述。

3. 社会保险定位能够解决社会保险立法与政策的冲突。

1994 年初《， 社会保险法》就被全国人大列入当届人大必须制定的115 部法律规划中，列位第39 号，却一直处于千呼万唤出不来的局面。历经13 年酝酿，2007 年12 月13 日《， 社会保险法》（草案） 终于提请全国人大常委会会议首次审议，时隔一年后又提交全国人大常委会二审，前后两个草案都在第三章“基本医疗保险”中提出“城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗实行家庭缴费和政府补助相结合”，将新型农村合作医疗制度纳入适用范围。新型农村合作医疗产生的法律关系成为法律的调整对象，与“农民互济共济制度”的定位产生严重冲突。如果依照政策定位，新农合应该依据关于农民互助组织的法律法规实施。

将新型农村合作医疗制度定位于社会保险，能够解决这一冲突，也利于规范制度管理与运行，增强制度的约束力，对制度运行中存在的骗保欺诈等违法行为更具有法律威慑力。

4. 社会医疗保险有利于制度的财务可持续性。

从政府出资的角度看，社会保险有利于将政府的责任通过预算管理制度化，以保证制度的财务可持续性。建成农村社会医疗保险制度有利于将该制度纳入我国社会保障预算管理，并随着中国复式预算改革走向规范化运行。从个人缴费角度看，目前的筹资方式以村干部入户征收为主，也不是长效的筹资机制。在强制性社会保险制度下，则农民个人负有缴费义务，在此条件下能更好地探索合理、简便的农民个人缴费机制。

（三） 新农合向社会医疗保障转变的条件已经成熟。

1. 社会价值取向和政府政策目标。

近些年，政府在医疗保险中的责任已经达成广泛的共识。社会的价值取向和政府的政策目标高度吻合，那就是人人有保障、人人享受基本的医疗服务；“促进社会公平，建立和谐社会”。这是建成强调政府责任、强调公平性的社会保险的良好政治土壤。

2. 农民对该制度的支持。

传统合作医疗制度消失后，上世纪90 年代一些地区试图恢复合作医疗制度，但效果不理想，所以，新农合试点之初，政府多少抱有试试看的心态。

实践的结果证明，由于政府承担了大分部的资金责任，该制度深受欢迎。制度向前发展，改自愿原则为强制原则水到渠成。

3. 农民社会医疗保险缴费能力增强。

农民缴纳个人出资部分的能力增强，表现在：

（1） 农村税费改革和政府对农民教育的投入增长，使农民的负担大大减轻。并且社会保险费用具有返还性质，与行政性收费存在区别，体现农民对于自身健康的责任和社会互助，并不是增加的不合理负担。（2） 随着经济的增长，农民人均纯收入逐年增长，增长速度加快。

4. 制度准备比较充分。

从制度运行机制看，新农合已经是一项社会保险制度了。制度确立了多方筹资原则，各地依据实际制定了筹资标准和比例；确立了以大病统筹为主的保障重点；各地在以收定支，收支平衡，量入为出，保障适度的原则下，制定了补助标准，并探索了报销方式；基金管理和监督制度形成，实现收支分离，管账分开，封闭运行，定期监督、公开基金收支、使用情况。这些为新农合向社会保险转变提供了很好的制度基础。

四、完善农村社会医疗保险制度的进一步思考。

改变自愿参加原则为强制性社会医疗保险制度后，在短期内有必要调整一些相关政策，进一步完善保险制度，提高制度的公平性和效率。

1. 变“自愿”为“强制”，取消家庭账户。

归根结底“， 逆向选择”是医疗保险市场失灵的表现，需要政府的干预，政府不能害怕承担乱干预的指责。政府在这一领域最有效的干预手段是建立具有强制性的社会保险制度，在社会范围内分散风险。新型农村合作医疗制度已经具备了社会保险制度本质特征，解除制度设计缺陷的根本在于将参与原则由“自愿”改为“强制”，明确政府的管理、财政投入责任。

家庭账户的设计主要是防止逆向选择的，在强制原则下不存在逆向选择问题。应该取消家庭账户，充实大病统筹基金，从而提高大病的保障水平，提高资金的利用效率。

2. 统一“大病统筹”的保障目标。

保险的作用是防止较大的医疗支出降低了居民对医疗服务的可及性以及医疗费用引起家庭的返贫、致贫。2003 年制度定位“以大病统筹为主”

是比较准确的，符合保险制度原理，在筹资水平有限的情况下，制度完成“大病统筹”的目标是合理的。实践中，一些地区期望人均50 到100 元的保费，建统筹基金又建家庭账户，保大病又保小病，保住院又保门诊，补偿医疗费用还要预防疾病的发生，这种期望是不切合实际的，资金的分散使用达不到分散风险的效果。即便保费在2010 年上涨到人均150 元也是做不到包治百病的。我们不能指望一项制度解决所有人的所有的问题，一项制度只能解决绝大多数人的一般问题，特殊的人群、特殊的问题只能靠其他的制度来解决。

3. 建立社会医疗保险与医疗救助制度对接的机制。

现阶段，不同的制度应该有不同的定位。我们可以考虑农村医疗救助制度帮助贫困人口看“小病”；社会保险“保大病”（大病的定义有待进一步的研究） ;农村公共卫生完成疾病预防。

全国已普遍建立了农村医疗救助制度，一些地区探索了医疗救助制度与新农合对接的方法，值得借鉴、发展和推广。农村医疗救助资金用于为贫困人口缴纳保费、支付起负线下和共同保险部分的自负额等等，确保贫困人口能参保，并有能力消费医疗保险，比较好的改善了早期贫困人口因无力参合而不能享受政府补贴的反再分配问题，或参合后因无力支付自负额而无法享受制度的补偿的问题。

4. 建立筹资水平增长机制，逐步提高制度保障水平。

在发展农村社会医疗保险的前提下，建立稳定的、与社会经济发展及医疗费用自然增长水平相适应的筹资机制，增强制度防范疾病风险的能力。

第一，提高政府财政补助，加大对贫困县以及贫困地市的财政转移支付力度，以缓解贫困市、县的财政压力。在经济发达地区，加大地方政府的筹资额度。2010 年初正在酝酿中的《新型农村合作医疗条例》拟将政府的出资比例写成条款，成为明确的、硬性的制度，一旦该条例通过，制度的财力将获得保障。

第二，建立农民个人缴费增长机制，按照农民上年度人均收入的一定百分比缴费，有些高收入地区早些年已经这样做了，效果显著。2009 年，新型农村合作医疗已将住院报销的最高限额提高到当地收入的6 倍。保障水平的提高，仅靠政府的投入增加是不够的。农民的保费负担也应相应增加。

否则，提高保障水平的政策会成为空谈。

第三，中央和地方重新分配财权和事权是紧急的议程。分税制改革后农村社会救助、新农合等新发生的权事加重了地方财政的负担，尤其是对于贫困地区。财权与事权不匹配严重制约了地方财政供给公共品的能力，重新分配财权和事权已提上议事日程。[]

注释：

①按政府工作计划，2009 年3 月本应讨论建立社会保障预算制度，因政府全力应对金融危机而推迟。

②吴仪：《扎扎实实做好新型农村合作医疗试点工作》，新华网，http :/ / sn. xinhuanet . com/ 2004202/ 29/content_1699779. htm ，2004 年2 月20 日。

③资料来源：根据新型农村合作医疗部际联席会议办公室《新型农村合作医疗工作信息》（2009 年第8 期，总第52 期） 整理。

④卫生部《： 关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》卫农卫发[2009 ]68 号。

农村合作医疗保险篇（6）

作为以国家财政大规模支出为基础的农村社会保障制度，新型农村合作医疗制度，到底在多大程度上给了农民一种待遇感觉？在改善农民的医疗状况方面究竟发挥了多大作用？在农民享受医疗服务方面产生了多大效果？这些问题的探讨对新型农村合作医疗制度的发展与完善，对农村医疗卫生体系改革都是至关重要的，本文将从农民的待遇感受和新型农村合作医疗的待遇效应进行探讨。

1数据来源

本文采用调查抽样方式，采取分层和非严格概率抽样方法，分别对两次调查抽样方式是基本相同的，即都是采用经验分层和非严格概率抽样方法对浙江、江苏、福建、河北、湖北、河南、安徽、广东、广西、四川、陕西11省38个行政村进行调查。

2福利感受

按当前新型农村合作医疗的制度安排，中央财政每年通过专项转移支付对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民按人均10元安排补助资金，地方财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助不低于人均10元，具体补助标准由省级人民政府确定；从2006年起，中央财政对中西部地区参加新型农村合作医疗农民的补助提高到20元，并规定地方财政也要相应增加10元。农民缴纳筹资总额1/3的费用就可以享受到筹资总额是40元（2006年）标准的医疗待遇，而且根据大数法则原理，新型农村合作医疗对农民的大病医疗费用可以报销40%以上。从制度来讲，新型农村合作医疗具有明显的福利性质或公共产品特征[1]。但调查数据说明，农民对新型农村合作医疗的福利感受并没有我们想象得那样强烈（完全肯定的人仅占15%），甚至有人认为完全不是农民福利。这一问题可从农民针对“你认为新型农村合作医疗制度的最大受益者是谁”的回答中得到较为充分的解释。除54.4%的农民认为最大受益者是农民外，分别有7.7%、10.7%和20%的农民认为是这项制度的最大受益者是乡村医生、乡镇卫生院、县级医院等医疗机构，甚至有7.1%的农民认为新型农村合作医疗的最大受益者是乡镇干部和政府。从农民对新型农村合作医疗的福利感受与对最大受益者认识两个变量存在着高度的相关关系（Lambda系数达到0.533），且这种关系在总体中也相当显著（sig.=0.000）。说明认为新型农村合作医疗最大受益者是农民的人有着更强烈的福利感受，换言之，那些并不非常认同新型农村合作医疗制度的福利性质的农民，较大可能是因为他们认为新型农村合作医疗制度的受益者是医疗服务提供方或政府。

3新型农村合作医疗保险中现存的问题

3.1筹资机制不稳定，筹资水平低 在我国新型农村合作医疗报纸中筹资问题是相对比较重要和关键的问题之一，稳定的筹资机制能够保证我国新型农村合作医疗保险的顺利推进。但是，当前我国新型农村合作医疗保险中并没有建立相对比较科学的筹资机制，并且常用的筹资水平也比较低，并且这种筹资机制和农民快速提升医疗需求存在较大的差异，再加上基层的资金筹集工作压力大。同时，我国新型农村合作医疗保险中筹资机制不稳定也是比较突出的问题。目前，我国各地区农村经济发展水平、农户生活水平等尚存在较大的差异，政府在短时间内很难建立稳定、统一的筹资机制，加大了筹资难度[2]。

3.2保障水平低，范围小 随着我国经济的飞速发展，环境污染相对比较严重，再加上饮食安全等造成一些疾病，如：呼吸系统疾病、肿瘤等发病率较高，再加上人口老龄化日趋严重，使得农村人口发病率提高。在农村少量的资金、较高的发病率等很难满足“保大病”的目标，尤其是对于经济发展相对较慢地区，这也是造成患者家庭困难的主要原因。并且，这种也使得家庭陷入到一种恶性循环中，农村由于疾病等原因缴费较少，使得资难，保障水平低导致农户因病致贫。同时，新型农村合作医疗保险制度的推进对于政府的补贴是和农民自愿相互联系的，部分患者由于贫困或法律意识差等造成他们并没有缴纳保险的意识，当疾病袭来，只得自费医疗，承担高昂的医疗费用[3]。

3.3医疗资源配置不合理 我国是一个多民族国家，地区发展差异比较显著，国家在设立医疗服务网点时更多的是根据行政区划分和设立的，对于不同地区的经济和认可差异考虑欠佳，从而造成医疗资源与人员在地区间分配的不平衡，对于人口较多、医疗服务需求大等地区获得较少的医疗服务；而对于人口较少的地区则出现医疗资源的浪费。同时，乡镇医院医疗资源闲置现象比较严重，县级医疗卫生体系相对比较繁琐，层层相扣等，使得医疗资源进一步浪费。随着我国经济的飞速发展，农民对医疗服务也提出了更高的要求，传统的体系已经不能适应新农合的服务，新农合服务也应该更上台阶，促进我国医疗资源的合理配置。

4结论

农村合作医疗制度我国医疗事业的重要组成部分，它是由我国农民创造的一项互相共济的医疗制度，它在窝工农民卫生服务、解决农民看病难等问题上发挥重要的作用。农村医疗合作制度的实施和推广能够为世界其他发展中国家建立相应的制度提供参照，促进世界共同发展。

参考文献：

农村合作医疗保险篇（7）

建立新型农村合作医疗制度，是新形势下党中央、国务院为切实解决“三农”问题，落实科学发展观，统筹城乡、区域、经济社会协调发展，全面建设小康社会的重大举措，是构建和谐社会和建设社会主义新农村的重要内容。为巩固和完善*区农村合作医疗制度，提高农民健康水平，减轻农民因疾病带来的经济负担，减少农村居民因病致贫、因病返贫现象的发生，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（[20*]3号）和《*市人民政府办公厅转发市卫生局等四部门关于提高本市农村合作医疗保障水平意见的通知》(沪府办[20*]4号)文件精神，结合本区实际情况，特制订本实施办法。

第二条（性质）

农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以住院统筹为主，兼顾门急诊基本医疗，与农村社会经济发展相适应的农民医疗互助共济制度。

第三条（基本原则）

（一）政府引导、民办公助。合作医疗以缓解农民大病经济风险为重点，兼顾门急诊基本医疗需求，由政府组织，通过政策支持和引导，并采取多种形式向农民宣传合作医疗的重要意义和好处，不断增强农民自我保健和互助共济意识，鼓励农民以家庭为单位自愿参加。

（二）循序推进、逐年提高。根据社会经济发展状况，结合解决“三农”问题的有关要求和合作医疗运行的情况，建立逐年递增的长效筹资机制，资金由个人、政府、集体、社会多方筹集，逐步提高农民个人缴费水平，加大政府扶持力度，鼓励集体经济和社会团体积极支持合作医疗，提高合作医疗总筹资水平。坚持以收定支、收支平衡的原则，不断提高合作医疗的医疗保障水平，逐步缩小与小城镇医疗保险之间的差距。

（三）加强管理、规范运行。加强对合作医疗的管理，在保证合作医疗参加者能享有基本医疗服务、合作医疗制度有效运行的前提下，提高资金使用效率，确保资金安全。

（四）两级管理、两级核算。农村合作医疗制度实行区、镇两级管理，建立两级管理与监督体制；合作医疗资金实行区、镇两级筹资、两级核算。

第四条（参加对象）

凡本区未参加城镇职工医疗保险的农业户籍人口以家庭为单位参加户籍所在镇(*工业区)的合作医疗保险；具有本区户籍的小城镇医疗保险参保人员和*市中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障参保人员以家庭为单位可参加所在镇（*工业区）合作医疗门急诊补充医疗保险；未参加外来人员综合保险、长期工作居住在*并取得*市居住证的农业户籍外来人口和未参加城保、镇保的城镇户籍人口也可参照参加合作医疗（以下统称合作医疗参加者）。

第五条（义务与权利）

（一）合作医疗参加者应履行以下义务：

1、按期足额缴纳农村合作医疗个人投保资金；

2、自觉遵守和维护农村合作医疗保险实施办法（以下简称实施办法）有关规定。

（二）合作医疗参加者可以享有以下权利:

1、享受基本医疗服务和合作医疗制度知情权；

2、在合作医疗管理机构指定的医疗机构就医后，有权按实施办法确定的报销范围与比例享受医疗费用补偿；

3、对指定医疗机构的服务质量和收费标准等问题进行监督；

4、对合作医疗制度执行过程提出质疑。

第二章组织管理

第六条（区级组织）

区成立由区府办、区政研室、卫生、财政、税务、审计、民政、残联、劳动保障等部门组成的区合作医疗管理委员会，下设办公室，同时成立区合作医疗监督委员会，由卫生、财政、审计等部门组成。

第七条（镇级组织）

各镇（*工业区）应相应建立由有关职能部门和合作医疗参加者代表组成的镇（*工业区）合作医疗管理委员会，下设合作医疗管理站。各行政村应建立合作医疗管理领导小组。

第八条（区合作医疗管理委员会职责）

（一）对制定或修改实施办法提出意见；

（二）指导、监督镇（*工业区）合作医疗管理委员会的工作，定期检查合作医疗资金运行情况，确保农村合作医疗持续有效运行；

（三）制定区农村合作医疗制度具体操作方案；

（四）协调区、镇（*工业区）有关职能部门；

（五）向同级人民代表大会和同级人民政府汇报工作。

第九条（区合作医疗管理委员会办公室职责）

（一）负责处理全区的农村合作医疗日常工作；

（二）指导、检查镇（*工业区）合作医疗管理站工作并向上级汇报工作；

（三）负责大病或住院统筹资金的管理和使用。

第十条(镇合作医疗管理委员会职责)

（一）制定镇（*工业区）农村合作医疗保险制度具体操作方案；

（二）检查、监督本镇（*工业区）合作医疗管理机构工作；

（三）向上级合作医疗管理机构、同级人民代表大会和同级人民政府汇报工作。

第十一条（镇合作医疗管理站职责）

（一）负责处理本镇（*工业区）农村合作医疗的日常工作；

（二）负责镇（*工业区）农村合作医疗资金的筹集、管理及医疗费用补偿；

（三）给合作医疗参加者核发“*区合作医疗保障卡”；

（四）向镇（*工业区）合作医疗管理委员会及区合作医疗管理委员会办公室汇报工作。

第十二条（村合作医疗管理领导小组）

（一）多层次、多方面开展合作医疗制度宣传，积极动员农民参加合作医疗；

（二）给合作医疗注入扶持资金；

（三）负责向农民收取或催缴合作医疗个人投保资金。

第十三条(人员和业务经费保障）

坚持精简、高效的原则，合理设立合作医疗管理机构，配备工作人员；工作人员和业务经费应列入同级政府年度财政预算，予以全额保证，不得从农村合作医疗资金中提取。

第三章资金筹集、使用、监督与管理

第十四条（资金来源与筹集标准）

（一）个人资金。逐步提高合作医疗个人筹资水平，2007年以20*年农民年人均纯收入的2％标准筹集个人投保资金，以后每年以上年度农民年人均纯收入的2％标准筹集个人投保资金，65周岁以上老人、低保人员、残疾人员参加合作医疗的个人投保资金补助按照有关文件执行，合作医疗个人投保资金占人均合作医疗经费的比例原则上不低于40％；

（二）政府扶持资金。区、镇两级政府扶持合作医疗资金与个人投保资金比例不低于1:1，并各承担50％的资金。各村委会应从村级转移支付资金或其它公益金中提取一定资金支持合作医疗；

（三）集体经济扶持资金。凡注册地和经营地均在本区范围内的各类经济组织（集体企业、私营企业、三资企业、各类混合型企业）应当为本单位没有参加城镇职工医疗保险、小城镇社会保险和外来人员综合保险的雇佣员工缴纳合作医疗企业扶持资金，具体操作办法按《*区人民政府关于印发*区农村合作医疗企业扶持资金筹集实施办法的通知》（金府[20*]34号）文件执行；以20*年集体经济扶持资金的人均筹资水平为基数，减少部分由区、镇（*工业区）两级财政各以50％的比例承担；

（四）其它资金。积极鼓励社会团体、个人捐助支持合作医疗。

第十五条（资金筹集方法）

（一）个人投保资金。由镇（*工业区）合作医疗管理站会同村委会按家庭逐户催缴或收取；

（二）集体经济扶持资金。由区合作医疗管理委员会办公室或镇（*工业区）合作医疗管理站会同有关部门统一收取；

（三）镇政府（*工业区管委会）扶持资金。由镇（*工业区）财政所在当年第一、三季度内，分两次划给镇（*工业区）合作医疗管理站；

（四）区政府扶持资金。由区财政局在当年第一、三季度内,分两次划给区合作医疗管理委员会办公室；

（五）其它资金。村委会、社会团体、个人资助合作医疗资金根据资助者的意愿直接转给相应的合作医疗管理机构。

第十六条(资金使用范围与比例)

（一）使用范围

1、医疗补偿费。按合作医疗有关规定，补偿给合作医疗参加者因病在合作医疗指定医疗机构就诊（门诊、住院）支付的医疗费用；

2、帮困救助资金。主要用于抗御大灾大疫等意外风险引起的医疗费用补偿，特种病防治和特困病人医疗费用的救助；

3、预防保健费。为合作医疗参加者开展突发性、特殊性疾病预防控制工作支付的费用；

4、奖励费。主要用于为合作医疗管理工作作出突出贡献的单位和个人的奖励。

（二）使用比例

l、镇（*工业区）级合作医疗资金。医疗补偿费、帮困救助资金、预防保健费、奖励费使用比例分别占镇（*工业区）级合作医疗资金的93％、2％、3％和2％；

2、区级合作医疗资金。医疗补偿费、帮困救助资金、预防保健费、奖励费使用比例分别占区级合作医疗资金的90％、5％、3％和2％。

第十七条(资金监督与管理)

（一）农村合作医疗资金是由农民自愿缴纳、政府扶持、经济组织扶持的民办公助社会性资金，要按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，必须专款专用，不得挤占和挪用；

（二）在国有商业银行设立专用帐户，资金封闭运行，确保资金安全。农村合作医疗筹集资金应及时存入农村合作医疗资金专用帐户，根据筹集资金总额，科学合理地确定农村合作医疗资金的支付范围、支付标准和额度，即要提高抗大病风险能力，又要兼顾农民受益面，防止合作医疗资金的超支和过度结余，年度结余资金应转入下年度使用；

（三）合作医疗管理机构应定期向合作医疗管理委员会汇报工作，主动接受监督，及时公布合作医疗资金的使用情况，确保合作医疗参加者参与、知情和监督的权利；

（四）区、镇政府审计部门要定期对同级农村合作医疗资金使用情况作专项审计，以确保合作医疗资金合理使用。

第四章补偿标准

第十八条（补偿范围）

（一）门诊补偿范围可根据资金情况对药费和检查费用予以补偿；

（二）住院应逐步扩大补偿范围，取消过多的限制，逐步与城镇职工医疗保险报销项目接轨。

第十九条（标准）

（一）门诊医疗费用补偿

实行不同等级医疗机构不同比例补偿制度，积极引导常见病、多发病门诊下沉到社区。具体比例如下：

就诊医疗机构补偿比例（％）

村卫生室60—80

镇级医院50—60

区级医院30—40

市级医院20—30

（二）住院医疗费用补偿

1、实行300～500元的住院起付线制度，以控制不合理住院。

2、住院可报医疗费用5000元以下实行不同等级医疗机构不同比例补偿的补偿制度。具体比例如下：

就诊医疗机构补偿比例（％）

镇级医院50

区级医院40

市级医院30

3、住院可报医疗费用5000元以上（通常所说的“大病”）实行不同分段不同比例补偿的补偿制度。具体比例如下：

可报医疗费用补偿比例（％）

5001～2000060

20001～3000070

30001以上80

4、住院医疗费用补偿设定年累计补偿最高限额（一般为3～6万/年）。

（三）镇（*工业区）级合作医疗补偿以确保合作医疗参加者享受最基本医疗服务为原则，防止过度医疗消费。各镇可视筹资总额设定医疗费用单次补偿最高限额、单次诊疗项目最高限额和年累计补偿最高限额。但最高限额必须充分论证，并经区合作医疗管理委员会办公室审核同意后方可执行。

（四）对参加合作医疗的农村最低生活保障对象（即农村贫困户、享受民政定期补助的重残无业、智力中度残疾人员）、农村五保户和经合作医疗管理机构调查核实的合作医疗参保贫困者实行大病医疗救助，具体操作按有关文件执行。

（五）对尿毒症、肿瘤等特殊疾病门诊治疗的医疗费用可参照住院医疗费用补偿比例给予补偿。

第五章补偿办法

第二十条（补偿凭证）

农村合作医疗补偿一律凭合作医疗保障卡和正式发票原件、费用清单原件、出院小结等医疗机构有效凭证。

第二十一条（结算办法）

实施合作医疗报销信息化管理，逐步实施住院统筹统支和网上结算。报销时间均实行按月结算制度，具体结报程序和要求由各镇（*工业区）自行规定。凡属住院大病补偿的费用由镇（*工业区）合作医疗管理站及时向区合作医疗管理委员会办公室申报。区合作医疗管理委员会办公室审核后按规定拨付给各镇（*工业区）合作医疗管理站。

第六章医疗服务管理

第二十二条（医疗服务管理）

（一）区、镇（*工业区）合作医疗管理委员会应本着方便农民、就近医治、适度控制的原则，公布和调整合作医疗指定医疗机构，并积极推进常见病、多发病诊疗下沉到社区的各项制度，以缓解合作医疗参加者“看病贵”的现象。

（二）合作医疗指定医疗机构应遵循基本医疗原则，做到合理住院、合理用药、合理检查、合理收费；严格执行镇（*工业区）社区卫生服务中心（卫生院）逐级转诊制度。区、镇（*工业区）合作医疗管理机构应定期对医疗机构在掌握疾病指征和检查治疗等方面进行检查，对于不应住院及不合理检查和治疗所发生的费用，合作医疗管理机构有权追回。

（三）实行对合作医疗参加者、管理人员和医务人员违章作假行为的举报制度，区、镇（*工业区）合作医疗管理机构应公布监督举报具体制度和电话，对有异议的医疗费用，由镇（*工业区）合作医疗管理机构调查处理，涉及较大数目违规医疗费用，镇（*工业区）合作医疗管理机构应移交区合作医疗监督委员会进行调查处理。

第七章不属报销范围

第二十三条（不属报销范围）

（一）自行就医、自购药品；

（二）自伤行为（服毒、自杀、酗酒等）支付的医疗费用；

（三）肇事者造成伤害（车祸、打架、犬伤、工伤事故等）支付的医疗费用；

（四）不符合基本医疗诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；

（五）各镇（*工业区）规定不予报销的范围。

第八章奖罚

第二十四条(奖励)

对实施办法贯彻执行作出显著贡献的单位和个人给予表彰奖励。

农村合作医疗保险篇（8）

农村合作医疗保险是所有城乡居民都有在使用的，该费用是一年一交，而且现在民众可以自己通过手机操作缴费十分方便。农村合作医疗保险网上怎么缴费？可能有部分用户对网上缴费入口不是很清楚，其实农村合作医疗保险网上渠道很多，下面给大家介绍下具体缴费流程。

农村合作医疗保险网上怎么缴费

合作医疗保险网上缴费方法：打开手机“微信”，在页面右下方点击“我”，并找到“支付”。点击“生活缴费”或“城市服务”进入医保社保界面，自动定位或手动选择所在城市。查看参保城市提供的城市服务，如有“农村合作医疗缴费”或“城乡居民医疗保险缴费”，点击进入即可，输入身份证号码、姓名等信息，点击“确认缴费编号”，然后立即缴费，当页面显示缴费成功即可。

以上就是关于农村合作医疗保险网上怎么缴费的介绍，大家如果还没有缴费的抓紧时间了，一般每年的缴费截止在12月底。

（来源：文章屋网 ）

农村合作医疗保险篇（9）

1、农村医疗卫生条件不断改善。辖区内卫生单位共有51家，其中民营医院2家；私立医院1家；卫生室46家；门诊部1家；优抚诊所1家。全镇卫生机构共有人员277名。卫生院的办公、门诊、病房和医务人员的住宿等条件都得到了相应改善，环境良好，各个卫生院都新配备了一定的医疗设备。

2、人员配置趋向合理。卫生院现有职工11人；村级卫生员20人；乡村医生101人。

3、管理进一步规范。医务人员业务能力和服务水平有所提高，服务态度优良。

4、广大群众医疗保健意识明显增强。“小病自费，大病统筹”的惠民政策为农民解决了实际困难，免除了后顾之忧，医院的“门槛”低了，农民愿走进医院看病治疗。其中2006年7月1至11月20日，我镇补偿参保病人763人次，兑现金额9.7万元，其中在县内看病补偿8.9万元，在县外看病补偿0.8万元。

5、农民群众参保率高。xx镇总面积68平方公里，20个行政村，总人口数7.3万人，其中农业人口数为5万人。在05年度我镇新型农村合作医疗参保4.65万人的基础上，2006年度我镇参保4.96万人。参保率达99.2%左右。

二、新型农村合作医疗保险实施存在的问题和困难

1、宣传引导工作不够深入，农民参保积极性有待提高。各村在推行新农医制度过程中，一方面由于时间紧、任务重，政策宣传和引导工作尚不够深入，另一方面农民对以大病统筹为主的新农医缺乏经验体会，与老的制度相模糊，对长期实施信心不足，导致部分农民参保积极性不高，主动自愿参加的不多。

2、审核结算流程仍显复杂，农民结报补偿手续有待进一步简化。由于制度实施时间较短，具体规定还不够完善，成熟地覆盖一个乡镇，乃至县市的网络信息管理系统建设尚未启动等原因，群众对审核结算的流程和服务，意见仍然较多，尽管各地适时作了调整和完善，但审核结算流程、服务尚需进一步简化和优化。

3、政策制度尚需完善，有些地区资金沉淀过多。由于新型农村合作医疗保险刚刚起步，对具体方案设置缺乏现成的经验，基金测算相对保守等原因，制度中出现了一些不够科学和合理的地方。突出地表现在部分县（市、区）资金沉淀过多，影响了制度的吸引力和群众的参保积极性。

4、监管组织建设有待加强，监管职能履行需要规范。新型农村合作医疗保险管委会和基金监督管委会责权不是十分明确，各地虽已成立了相应组织，但应承担哪些义务和权利没有明确规定，缺乏规范化运作，大都仍由政府部门直接承担，缺乏民主管理制度。新农医基金收支和管理的审计监督，还没有形成规范的程序，对委托商业保险公司运作的资金如何加强监督更缺乏依据，一定程度上影响了基金监管的规范性和权威性。

三、几点建议对策

1、继续加大宣传教育力度。在基层第一线工作的农村干部和医务人员要深入学习理解新型农村合作医疗制度，让其更加准确细致地做好群众的宣传教育和解释工作；加强对农村群众进行科学常识和科普知识宣传教育，破除陈旧保守观念，解放思想，在农村大兴“学科学、懂科学、用科学”文明新风，引导农村群众用科学的方法治疗疾病。

2、严把审查关，做到应保尽保。在符合参保条件的范围之内，尽快将愿意参保的农村群众纳入新型农村合作医疗项目。村、社一级的负责人在出具有关证明时要认真负责，杜绝冒名顶替现象发生。建议在医保证上贴示本人照片，以便确认使用人。

3、合理整合卫生资源，充实和调整持有专业执业资格证的医护人员服务农村卫生工作。一是按所缺岗位招录医务人员，新招录人员全部实行聘任制，规定在三个工作年度内必须取得上岗证（执业证），否则予以解聘，以督促医务人员钻研业务，依法行医；二是针对岗位开展定期培训，强化服务意识，提高技术水平；三是制定相关措施，稳定医疗卫生队伍，提供优惠条件，吸引优秀人才，避免优秀医务技术人才流失。继续加大对卫生工作的投入。完善区乡卫生院的基础设施建设，逐步配齐相应的医疗硬件设备。

4、健全管理监督机制，真正做到取信于民。

一是充分发挥新型农村合作医疗协调小组或管理委员会职责，切实履行组织、协调、管理和指导等工作，定期向同级人大汇报，主动接受监督；二是加强经办机构建设，按规定落实人员编制、工作经费，完善工作制度，加强规范管理；三是完善基金监管机制，制定监督管理规定，形成定期审计监督制度，确保基金运作规范、透明、高效，保证制度的公平公正；四是加强医疗服务，规范定点医疗机构管理，合理分流病源，合理诊治，有效控制医疗费用和非有效医疗费用比，减少不合理的医疗支出。

5、切实加强医疗救助体系建设，提高弱势群体医疗救助力度。

农村合作医疗保险篇（10）

1.基金筹集阶段

个人缴款金额不能及时入账，筹资标准低。2014年金坛新农合中央补助人均128元，常州市级13元，本级财政169元，各级财政补助共计340元，个人缴款110元，合计标准450元，而周边地区人均筹资最高已达600元。受经济条件的影响，金坛当地本市级补助一直不能提高，只能达到省级要求的最低标准。另一方面资金的筹集主要靠个人缴款与政府投入，相对而言比较单一。因此，筹资水平相对于经济发展来说，有进一步提高的空间。

2.基金拨付和储存阶段

新农合医疗基金财务制度要求对于新农合基金必须设立单独财政账户，由于金坛经济落后，财政资金不充足，本市级补助资金不能及时到账，一般只能按省级要求（省要求每年九月前必须到账）在八月底前足额到账，这样，势必影响基金总收入中的利息收入。有时候还出现基金不能及时入账户，发生滞留在外账户的现象。而2013年开始，金坛财政规定了各项资金的拨付程序，要求每一笔资金必须经过财政局一把手局长签字，而新农合每月申请款全部为参保群众报销款，通过镇卫生院审核、新农合机构审核两道程序至少耗时一个多月，财政局负责人经常开会或出差，无签字就无法拨款，这样增加了基金拨付的时间，也增加了群众对于新农合机构办事能力的误解。

3.基金使用阶段

（1）住院门槛低，指征宽泛现在虽然加强了对医院的管理，但在具体实施过程中，仍发现许多问题。首先乡镇医院作为大多数农村参保群众治疗的首选医院，新农合在许多政策上对其有照顾倾向，报销比例高，住院费用低，但有些乡镇医院存在住院指征宽泛，门诊转住院情况多，比如肺部感染或支气管炎，门诊输液治疗的，几乎全部纳入住院治疗，造成了病人在床位上输个液就直接回家，占用了医疗资源的同时也套用了新农合资金。（2）对病人身份确认不严格还有医院对于病人身份确认不仔细，不核对身份证，造成冒名顶替未参保人员找参保亲戚信息住院报销；医院在检查项目、药品使用上依然存在重复检查、大处方现象；在平时不定期检查中，仍发现搭车开药、挂空床套用医疗保险基金等违规行为的发生。

4.基金管理阶段

（1）机构人员缺乏、管理模式落后新农合工作涉及资金筹集、财务管理、信息管理、转诊审批、外伤调查、慢性病审批、补偿报销、镇卫生院监督审核、一体化卫生室监督管理、档案管理等多项工作。而在实际操作中，因为人手问题许多工作得不到开展，机构管理也不完善。（2）信息化系统不完善2009年金坛市卫生引进金士达软件，目前卫生信息化已进入三期工程，而作为一期工程的新农合信息系统，已难以满足当前新农合管理的要求。实际运行中往往出现较多偏差，如2013年新农合信息化审计发现的单例补偿超出最高12万封顶线的案例，就是系统升级后原最高封顶线自动被覆盖不能响应所致。近几年新农合政策调整较多，部分操作系统功能不可实现从而导致部分人少报金额。

二、金坛市加强新型农村合作医疗保险基金管理的对策

（一）建立稳定的合作医疗筹资机制

1.建立分层筹资机制，扩大筹资范围建立稳定的合作医疗筹资机制，是保证合作医疗正常运转的前提。①逐步提高农民的缴费额度。随着试点范围的扩大以及农民收入的不断提高，缴费额度尚有较大的提升空间。②实现筹资渠道多元化。鼓励各类社会团体和个人资助农村合作医疗制度，强化风险共担和互助共济意识。2.加大宣传力度，逐步调整收费标准一方面政府要加大对于新农合制度、政策的宣传，社区医院做好健康档案的管理工作及疾病预防的宣传工作。另一方面在新农合制度不断发展的大环境下，探索变自愿参保为强制参保，扩大参保面。避免在新农合缴款上统一标准“一刀切”，在提高个人缴款金额的前提下应允许从各村、各人的实际出发，积极探索适合实际的多形式、多层次的缴款制度，这方面可以借鉴商业保险的做法，连续年度未发生费用者下年度适当降低家庭缴款数额，避免逆向选择。

（二）加强资源整合，建立新农合与职工医保软件系统对接

1.业务统一经办、基金分类管理试行统一经办，基金分管的办法来加强经办管理资源整合，加快推进基本医疗保障城乡统筹，将城镇职工基本医疗保险、和新型农村合作医疗保险等保险业务统一经办和管理。2.统一软件接口将新农合系统软件接口与职工基本医疗保险信息管理系统相衔接，统一网络数据及操作规程，实现经办管理资源整合、信息共享，减少软硬件设施重复投资。

（三）逐步提高补偿水平和报销比率

补偿水平不高和报销比率偏低是影响新农合发挥其有效机制的主要原因，只有解决了这一问题才能增强合作医疗对农民的吸引力，有利于合作医疗的长期发展。1.设计合理的补偿方案。补偿方案的设计要遵循以收定支、收支平衡的原则，根据本地经济发展状况及农民的意愿在住院、非住院的重大慢性疾病或对门诊的补偿之间进行权衡，引导医疗机构合理诊治，引导群众正确就医，从而保证新农合基金的合理、有效使用。2.设计合理的报销比率。报销比率高低应与总筹资额的多少相一致，但一般补偿比应设定在30%-70%的范围内，既可以较好地解决农民基本医疗保障问题，又可以避免卫生资源的过度利用和浪费。各级医院的报销比例要斟酌考虑，比例相差的程度直接影响基金的支付，要正确引导广大群众“小病进社区，大病进医院”的就医理念。3.加强基金使用的监管在基金管理中，要加强对于医疗机构的监管，不定期到各定点医院检查对参保患者采取的医疗方案或处方单，重点检查药品的选择、用药量和自费项目的控制情况、是否存在诱导性住院、药品价格执行情况等，是否存在挂空床、换药等违规现象，对违规医疗单位和个人实行从重处罚。

（四）建立完善的新农合信息管理系统

新农合制度更好地运行主要依托于完善的信息化系统，采用手续简便的结报方式，建立经费运营系统、预警系统和决策系统，从收费到结报、分析，实现信息化管理。新农合的信息管理系统，可以及时收集合作医疗相关的各种重要卫生信息,通过对这些信息进行收集、整理、分析有效地为合作医疗管理服务。

（五）推进商业保险机构参与新农合管理经办服务