基层主治中医师工作篇（1）

临床药学是以患者为对象，研究药物及剂型与病体相互作用及应用规律、研究药物防病治病的合理性和有效性的综合性学科。它侧重于药物和人的关系，直接涉及到药物本身，用药对象和给药方式，因此也直接涉及到医疗质量。我国从20世纪80年代开始临床药学工作［1］。国家也相继颁布了临床药学治疗的一些法律与法规以适应医学的发展，并在一些大型医院予以开展取得了很大的进步。但作为各种常见病、多发病治疗的主要承担者的基层医院，与大医院相比，临床药学的发展有很大的差距。很多基层医院只是为了晋级或检查而开展临床药学工作，药学服务基本流于形式。临床药学服务有相当的难度，所以严重阻碍了临床药学的发展。

1 我国基层医院临床药学服务现状

1.1 基层医院由于受到传统观念的束缚，医护人员对临床药师的工作认识不足，按照传统观念，医护人员认为药师就是药剂师，主要在药房根据处方给患者发药，或者配制一些制剂。对于参加查房会诊，协助制订个体化用药方案这些一线的临床工作，大部分医师和护士均不认为是药师应该参与的。在日常工作中，临床医师逐渐积累了丰富的用药经验，特别是一些专科用药的经验，相关专科医师尤其突出。从而导致临床医师主观上对临床药师参与临床用药持怀疑或排斥态度。患者也受传统观念的影响，对临床药师的工作不配合和不够信任，他们只相信临床医生的诊断和治疗，相信临床医生的用药，反而对临床药师提出的用药和注意事项表示怀疑。

1.2 基层医院的领导对临床药学工作的重视不够，长期以来，医院注重的是临床科室，强调的是经济效益。将药学科室视为辅助科室，极少将临床药学上升到提高医疗质量的高度来认识。“重医轻药”的传统观念根深蒂固，医院管理层片面地认为药师在工作中不发错药、不配错药那就合格。“临床药学服务”的概念没有得到很好的重视，并且他们认为临床药学工作没有给医院带来可观或直接的经济效益，所以在这方面的投入少, 手段落后，不重视临床药师的价值和药学技术服务。这是临床药学工作在基层医院难以展开主要原因。

1.3 临床药师整体业务水平不高，目前基层医院药师与临床医师相比，普遍学历不高，在基层医院大都是中专毕业，本科生所占的比例很少，能承担临床药学工作的药师人数更少。我国现有的药学教育以化学为主，诊断和治疗学方面几乎是空白，药学教育与临床药师从事实际工作所需知识脱节。在职临床药师普遍存在临床基础知识不够、临床实践经验不足、参与临床用药工作不深入的情况，与医护人员的共同语言不多，缺乏对医师和患者的说服力，以致难以更大程度地进行沟通与交流，为患者提供药学咨询服务的能力自然也达不到应有的要求。正是由于专业知识和能力结构不合理，使得部分药师存在一定的畏难心理，不愿或不敢进入临床从事深层次的用药服务工作，只停留在提供药学信息或编写药讯阶段，不去临床而是留在药学实验室、病区药房、药物情报咨询室等。

1.4 药师从事临床药学工作存在明显的制度缺失。卫生部出台的《医院管理评价指南》中强调“开展临床药学工作，建立临床药师制，临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核、参与查房、会诊等”，但其内容不够明确、详细和完备，无具体实施细则，实施标准不明，界限不清，因此在实际工作中很难操作，不能做到有章可循、有据可依。而且，国内医疗机构没有临床药师这一国家正式承认的职称和相应编制，对临床药师的权利、义务与法律责任不明确。无论临床药师的专业技术水平有多高，都不能直接对具体患者进行诊断和治疗。这些制度上的缺失导致临床药师的作用难以完全发挥，在医院里扮演着可有可无的角色。

1.5 卫生行政监督不到位：国家卫生部门已明确规定［2］建立临床药师制，但是在基层医院的检查中，普遍存在走过场的现象，许多医院虽开设了临床药学科室，却没有真正发挥它的作用，这与卫生监督不到位有很大的关联。

2 基层医院开展临床药学的改进措施

2.1 转变传统观念，积极开展临床药学工作 临床药学工作强调临床和药学的结合，要求药师以患者为中心，为患者提供高质量的药学服务，达到安全、合理、有效、经济用药。临床药学工作应走出传统的制剂、调剂、煎药等具体工作，应走向临床。走向临床是我国药师跨出的一大步，不仅要求药师自身的努力，更需要卫生部门及医院领导的支持，需要卫生部门提出制定相应的政策及监督措施。基层医院要根据国家相关的药事法规和本院的具体情况制定相应的制度与策略，建立临床药师制度，逐步推行临床药物治疗服务。使临床药学服务不流于形式，培养临床药学人员并落实其岗位。坚持以患者为中心，以合理用药为核心的临床药学工作［3］。鼓励临床药师下临床科室查房或会诊，协助临床医生用药，并要求患者配合，切实把国家的政策落到实处。

2.2 加强临床药师的培养，提高临床药师的综合素质。基层医院应重视培养既有药学知识又有医学知识的高层次人才，通过安排相关人员参加学术研讨会、各种讲座、到具备国家临床药师培训基地的三级医院进行临床药学专业培训，加强临床药师的专业和实践能力。临床药师应主动学习，努力提高自我素质，多学习与用药有关的跨学科知识，临床药师只有具备临床药学、临床药物治疗学、临床医学方面的知识，才能了解患者的病情，理解医师选择药物治疗方案的原因和目的，才能参与药物治疗方案的讨论，为临床治疗方案提出建设性意见，才能让医生相信并接受建议。更好的为临床合理用药服务。

2.3 对患者在进行临床药师的相关知识的宣传 患者因受传统观念的影响，对临床药师的认识模糊，基层医院应多宣传有关临床药师的知识，以宣传及推荐的方式向患者介绍，并告知患者临床药师可以告知药物的不良反应和治疗药物的最佳浓度，最重要的是可以通过指导主管医生开处方使患者的用药合理有效经济。

2.4 建立药师查房会诊制度 要求临床药师深入临床，利用下临床的机会跟随医师查房并以此为切入点，在实践中不断学习临床医学方面的知识，主动听取临床科室的意见，这是让其成长的良好途径。在实践中学习，对临床药师来说是非常有必要的。

2.5 积极开展监测药物不良反应工作 预防药物未发生的不良反应，治疗已知药物的不良反应，是临床药学研究的重点，临床药学工作应与药物运用于患者时发生的不良反应紧密结合，根据药物的不良反应对患者和临床医生开展合理用药的咨询工作，有利于医学与药学的结合，有利于促进药物不良反应的监测工作正常进行。可在医院门诊设立药物咨询室［4］，由专业的药师主持，回答患者的用药咨询，宣传药物基本知识及有关药物的不良反应。

2.6 开展对处方的点评工作 可以有效预防不合理用药，根据用药的安全性、有效性、经济性、适用性原则，以合理性为中心，来评价处方的内容［5］。内容包括:①是否有用药指征。②是否选择最佳药物。③是否按正确的用量使用。④有无重复用药。⑤有无联合用药或是否正确联合用药。⑥用药是否经济。采用处方点评制度能保证临床用药的合理和安全，也能减轻患者的经济负担。

2.7 施行药历管理制度 药历是与患者病程记录类似的记录患者用药的一种方式，能反映患者在治疗过程中用药的全部信息。通过药历可以发现用药的合理及不合理性，从而指导用药。

3 结论

在基层医院开展临床药学有很多的难处，但是，随着我国卫生事业的发展，人民健康意识的不断提高，药学服务将越来越重要，临床药学服务必将是医院药学的发展新趋势。因此，只有不断提高对临床药学方面的认识，加大政府投入和临床药学人才培养，建立健全相关法律法规，使临床药学服务不断深入发展，才能不断提高我国医疗卫生水平，更好的缓解当前紧张的医患关系，促进我国和谐社会的发展。基层医院领导在既保证合理用药，又能提高医疗质量，又能合理分配医院费用的形式下，积极开展临床药学的应用。

参 考 文 献

［1］ 安琳,高玉金,等.医院开展临床药学服务的探讨.中国药事，2009,23(12):1234，1235.

［2］ 卫医政发.医疗机构药事管理暂行规定.卫生部和国家中医药管理局,2002:12，16.

基层主治中医师工作篇（2）

主动脉夹层又称主动脉剥离症，主动脉内膜撕裂后血液进入主动脉壁间，剥离内膜而形成双腔主动脉或主动脉瘤样扩张。此病多发生于40岁以上的高血压、马凡氏综合征患者及孕妇，男性多于女性，常有剧痛、休克和多器官多系统的压迫症状等［1］。本病如果得不到及时、有效的救治，多数有并发症的患者常死于院外或住院早期，基层医院由于条件限制，对确诊的患者往往难以进行手术或介入治疗，病死率高，医疗纠纷多，医护人员心理压力大。因此，了解救治主动脉夹层患者的医护人员工作情况，明确引起自身压力的因素，探讨有效的缓解压力的措施，对于提高主动脉夹层患者的成活率，减少医疗纠纷，缓解医护人员心理压力有积极作用。本着这一目的，笔者于2010年12月对两所二级医院心内科的医护人员进行了相关调查，现报告如下。

1 资料与方法

采用便利抽样法，于2010年12月调查上饶两家二级医院心内科平素身体健康的医护人员共52人，其中男19人，女33人，年龄22～46岁，平均31岁。学历：中专23人（44.2%），大专8人（15.4%），本科20人（38%），研究生1人（1.8%），其中护理人员33人，护师以下28人，主管护师5人。医生19人，主任医师3名，副主任医师6名，主治医师8名，住院医师2名。调查用问卷为参考有关资料设计而成，包括一般资料、救治主动脉夹层患者期间工作情况的描述及压力源3个部分。

2 结果

2.1 救治主动脉夹层患者期间医务人员工作自评见表1。

2.2 救治主动脉夹层患者期间医务人员心理压力源见表2。

3 讨论

3.1 应重视医务人员的心理状况，采取有针对性的预防措施 当人们面临某种压力源时，会对其产生适应或应付的需要，当自身的应付能力不能满足这种需要，即可产生应激反应，引起生理、心理及行为的改变。由于主动脉夹层发病突然、症状没有特异性、基层医院检查设备有限、突发死亡率高

等压力源，使医护人员遇到不明原因的全身疼痛患者就高度紧张、焦虑。调查2008年1月～2010年12月共收治10名主动脉夹层患者，死亡4例（其中1例在外院做磁共振期间突然发病就地抢救无效死亡，其余3例确诊后在转院前突发死亡），医疗纠纷4例，成功转院6例。从调查的病例和问卷中得知在救治主动脉夹层患者时，医务人员确实处在紧张、焦虑之中，管理工作者应充分重视医护人员面对应激事件的反应，采取有针对性的预防措施。

3.2 对策

3.2.1 心理护理 由于患者忍受剧痛，加上对周围环境变化较为陌生及绝对卧床，使其情绪不稳，可使夹层血肿伸延，病情加重。护理人员应及时关心安慰患者，给予心理护理。向患者介绍现阶段医学对此病的治疗进展及成功例子以及本院先进的医疗护理水平，使患者产生安全感及信任感，从而减轻心理紧张和情绪波动。告之患者家属病危的同时，重视家属的心理护理。本调查中有2例医疗纠纷就是因为解释沟通不到位，家属不理解造成的，故重视家属的心理也非常重要。充分理解患者家属心情及时沟通病情变化，注重细节管理，提高急救工作透明度，消除患者家属的揣测和杂念，使其以积极的心态信任和配和抢救工作，支持医护人员的医疗活动。

3.2.2 在患者入院24 h内要启动急救程序 本调查中1例医疗纠纷由于临床医生处理主动脉夹层病例经验有限，虽然告之家属此病的严重性，但没有完全启动抢救程序。故加强急救管理、严密监护、动态观察病情变化至关重要。一旦确诊送患者入监护室，严密监测患者血压、心率、心律、尿量，要求绝对卧床休息。疼痛为本病发病时最常见症状，要给予镇痛剂，观察疼痛变化有无偏瘫、失语、意识丧失、双侧颈动脉、桡动脉搏动情况等伴随症状及时报告医生。控制好高血压是基层医院治疗主动脉夹层患者的关键因素，血压控制好可减轻主动脉负担避免动脉瘤破裂［2］，为抢救、转院赢得时间。

3.2.3 平安转院 基层医院由于条件限制，多数尚未开展夹层的外科或介入治疗，故在患者情绪平稳，病情缓解，征得患者家属的理解和支持后，应积极联系转院进一步治疗改善预后。在转院过程中派有经验的医生和护士，带好抢救所需的药品及器械，充分估计可能出现的风险，完善应对措施是保证患者安全转院的必备条件，有利于防止患者病情恶化，降低死亡率，有助于防范医疗纠纷。

3.2.4 加强专业知识的培训及交流 本调查发现医疗纠纷都是刚开始时经验不足时发生的。制定主动脉夹层患者的抢救流程，加强自身专业知识的学习，特别是年轻医生护士遇到特殊问题要及时向有经验的医护人员请教，及时开展会诊，善于总结经验积极应对。

3.2.5 合理安排人力，营造良好环境，扩大支持范围 有专家认为，管理者的支持是影响个人工作满意感和心理健康的最有效方式［3］。在表2中发现，50%的医务人员认为任务重、强度大、时间紧迫，主动脉夹层患者入院时往往要排除其他原因引起的疼痛，医生要展开系统检查会诊，确诊后要组织抢救又要做家属的思想工作，接着又要联系转院工作，这期间的工作量大。科室要做好人力的安排，把以上工作分工，科室除抢救工作之外，会诊、转院工作由医务科、护理部安排。出现医疗纠纷时医院要及时处理，保护医护人员的安全，有关领导要关心医务人员的生活，要经常慰问，营造出良好大家庭气氛。平时聘请心理专家和医务工作者座谈，增加工作之外的茶话会、卡拉0K、登山等活动，来缓解医务人员的心理压力。

尽管基层医院对主动脉夹层已经有了一定的诊治及急救经验，但主动脉夹层这种疾病有发病突然、发展迅速、死亡率高等特点，基层医院由于各方面条件的限制救治成功率低，一旦患者死亡，家属很难接受，易出现医疗纠纷。故基层医院除加强硬件建设和医护人员新技术的学习外，还要注重医护人员的心理状态的调整，提高医护人员工作积极性，不惧怕接待这种特殊的患者。

参 考 文 献

［1］ 吴清玉.心脏外科学.山东:山东科学技术出版社,2003：721.

基层主治中医师工作篇（3）

引 言

如今我国的改革开放不断深入发展，尤其是医疗改革不断的发展。现在，我们基层医院加强思想工作的建设成为目前卫生事业的重要问题。基层医院的政工人员是基层思想工作的第一线，在基层医院的思想工作中起着很重要的作用。要想很好的服务于医院的思想工作，只有不断的提升政工师的自身修养和自身素质。

一、注重思想理论修养和加强道德素质的提高是基层政工师思想工作的必须条件

（一）在思想工作中对思想理论修养的注重

每个人的修养是在生活、工作中进行自我认识和自我教育中存在的一种自身气质，每时每刻对我们在工作中的行为进行约束，古人云：“修身养性”，是对大家在政治思想教育工作中的必修课。所有说，作为基层第一线的政工师来说只有不断的学习理论知识和提高自身的理论修养，才能够将先进的、科学的、不落伍的、与时俱进的政治思想教育知识传到基层医院的每个角落。但是如何加强也是一个难题。我们首先要制定好工作和学习目标，只有我们自己的思想和理论过硬了，有了坚定的信念和政治立场，才能更好的完成思想教育工作。

（二）道德素质的重要性和提高自身的理论水平

政治思想工作作为一项专门靠理论知识传达教育的工作，要想让广大职工接受和消化这些理论知识并在实际工作中得到认可这些知识非常重要。作为我们政工师在工作中一定要有较强的逻辑思维能力，能很好的发挥智力水平，并且能够灵活的运用才能使思想教育工作很好的完成。更重要的是政工师要具备很高的道德品质，并且在工作中能发挥出各种美德，强调医德医风在工作中的重要性，做事要耐心，对待患者要细心，始终围绕患者为中心。对于政工师本身而言，必须在对各项政策方针渗透、理解的基础上，将其与医院的实际情况有机的结合起来，从而有效的对医院现有的管理制度做出评估，对欠妥之处提出修订和补充建议，并贯彻落实[1]。

（三）政工师良好的自身形象能够促进工作更好的开展

打铁还需自身硬，作为政治思想工作者只有自身具备了良好的形象，才能进一步的在思想教育工作中开展，也会得到群众的赞同和认可。但是随着社会的不断发展，人们对知识的认识也有了更多的不同，一般情况下很难达到预期效果。所以说，作为我们政工师来说时刻保持学习状态，认真仔细的学习和借鉴国内外新的思想教育知识和自身素质的学习。在不断发展进步的今天，我们还要解放思想把思想教育和自身实际紧密联系起来。只有把自己的形象树立好才能得到群众的认可，才能把思想教育工作做好。

二、思想工作中应创新思路和改进工作方法，使其发挥重要作用

（一）政治思想工作要不断创新工作思路

在政治思想教育工作中，一是必须要坚持以人为本。尤其是在基层医院进行思想教育的过程中，应该始终围绕能够促进医院发展的前提下，将医院建设成为一个全面、科学、和谐的医院为目标。因为医院是一个特殊的公共场所，它关系到人们群众的生命安全健康问题。因此在医院的思想教育过程中不能单单考虑效益问题，要坚持做到以患者为中心，始终坚持“以人为本”以患者健康为主要目标。在思想教育过程中让每个部门每位职工都认识到这一点的重要理念。再有就是把思想建设和医院的文化建设结合起来，把思想工作带进文化建设里来。例如：我院在2016年开展的“两学一做”工作中，始终保持着党员同志们的“先进性、纯洁性”教育，坚持学学党规做合格的共产党员。通过不断的学习和努力，使广大党员干部和群众提高思想认识和服务水平，更提高了医院的形象，加强了全体工作人员的团结力和凝聚力。

（二）改进工作方法对政治思想工作的重要性

随着社会的不断进步，人民的思想在不断的发展变化，只有不断的学习国内外先进、科学的思想工作才能更好的完成思想教育工作。我们应该解放思想，而不是固守在传统的思想方法上。例如：我们可以对在医疗实践活动中总结新的思想形式和内容，对一些新的医疗技术出现引发的思想冲突，开展专门的研究和讨论，这不仅活跃职工的思想，更能很好的引导他们走向医疗的科学化。因此有计划、有意识的引导医院相关工作朝着积极方向发展，政工师则表现出对思想政治工作的导向作用[2]。另一方面对工作方法的改进能更好的促进互相学习、交流和借鉴。能更好的总结新的医疗技术和经验。

总 结

基层医院作为治病、防治、服务、保障人民健康的社会主义卫生事业最底层单位，我们应该着重于人民群众健康，服务于人民健康，保障于人民健康。医院政工师在日常工作中要善于抓典型，并以之为实例，在全院形成学习之风，树立正能量为引导全院共同学习和互相监督的良好的风气，引导员工核心价值观的形成[3]。而实现这些性质和要求，就需要党员干部和全体职工的思想高度一致。这时我们政工师就应该起到相应的指导工作，并承担着医院的思想工作，通过政工师发挥良好的作用，让医院更好的向前发展。政工师只有不断提高自身才能更好的引导医院政治思想工作朝向健康、科学的方向前进。

参考文献：

基层主治中医师工作篇（4）

基层医院做好临床药学工作，有助于发现、解决实际存在的或者潜在的用药问题，避免患者受到用药方面的伤害，维护患者的生命健康和用药权益。

1.基层医院开展临床药学工作中出现的问题

1.1监督管理制度不完善

我国政府相关部门极其重视医疗服务领域，针对基层医疗单位缺医少药的问题，已经出台了多项政策，促使医疗单位得到迅速的发展，医疗服务的质量和水平也有所改观。但是在临床药学发展的过程中，相关法律法规、政策仍然存在着不同程度的问题，如：《执业医师法》和《药品管理法》明确规定了医师、药师的责任分工和职权范围，规定药师不能更改处方，只能在制度许可的范围内工作，这极大的阻碍了临床药学工作的开展。并且近年来医药市场非常混乱，药品回扣和代金销售等现象导致医院的药品质量得不到保证，种类越来越多，临床药师容易受到利益的驱使，药品购销等问题极大的困扰着药师。

1.2开展临床药学工作的重要性

基层医院领导没有意识到开展临床药学工作的重要性，直接导致了临床药学工作开展缓慢，多数基层医院没有开展临床药学工作的意识，认为开展临床药学工作毫无必要，临床药学室更是可有可无，多数主治医生只认可自己的诊疗方案，对临床药师的用药建议不屑一顾，而患者也缺乏对临床药学工作的了解，只重视主治医生的治疗方案，而忽视了药师用药建议的重要性。正是以上原因促使药师在基层医院中处于一种尴尬的处境，在诊疗患者病情方面缺乏话语权[1]。

1.3缺乏先进的设备和专业的人才

要想顺利开展临床药学工作，基层医院必须要配备先进的设备和专业的人才。招聘大量素质高、专业的临床药师，为临床药学工作服务，目前我国基层医院的临床药师只是做一些简单药品统计、配药、发药等工作，大材小用，不能充分发挥临床医生的价值。当然，出现这样的现象也是有原因的，高素质、专业的临床药师在我国还是稀缺资源，再加上基层医院的工资待遇不高、科研环境恶劣，使得优秀人才都远离了基层医院。医院要开展临床药学工作，必须要配备相关检测仪器以及办公设备，但是基层医院由于发展形势严峻、经济效益不好、就诊人数少等原因，没有足够的物力、财力引进齐全的专业设备，对这方面的投资不够。

2.解决措施

2.1通过培训提高临床药师的专业素质

基层医院可以通过培训提高临床药师的专业素质，使其可以获得病人和主治医生的重视，用药建议可以被采纳，不断提高自身的专业知识，增强理论知识的实践性，完善用药思路和诊疗方案，化解和主治医生的分歧。基层医院要加强对临床药师的重视程度，让临床药师有一定程度的话语权，认可临床药师在医院的地位，明确临床药师的职责权利，鼓励临床药师参与院内的会诊工作[2]。

2.2完善相关法律法规

政府相关部门要根据基层医院用药的实际情况，对不合理的法律条款及时修改，加强对医药市场的监管，最大程度的减少临床上出现的各种关于用药的问题。

2.3加强对人才的培养

基层医院必须重视开展临床药学工作的重要性，加强临床药学室的建设和发展，大力培养相关方面的人才。基层医院要根据医院的实际情况，在物力、财力可以承受的范围内，购置专业的医疗设备和仪器，确保临床药学工作可以顺利开展。同时，医院也要加强和其他医疗机构、院校的交流合作，引进优秀的院校毕业生投身到临床药学工作中来，对在岗的临床药师要加强培训，使其可以掌握专业的知识以及先进设备的使用方法，还可邀请有关专家来院参观指导，促进临床药学工作的顺利开展[3]。

2.4开展用药宣传工作

基层医院临床药学工作人员必须充分发挥专业优势，做好合理用药的药物咨询工作，如：设立咨询热线，为患者及患者家属、医患人员提供用药咨询服务，如：由于糖尿病患者在降血糖的过程中，服用加替沙星会出现血糖异常，还可能会引发低血糖症，所以不能服食加替沙星，否则会威胁到患者的生命安全。临床药学工作人员可以设置一个宣传栏或者出版刊物，宣传日常收集整理的药学信息、药学咨询以及新药介绍等，观察医院使用药物情况，必要是进行用药指导，纠正用药错误[4]。

3.总结

临床药学工作的顺利开展可以保障基层医院的医疗安全，指导临床用药，消除患者用药安全隐患，缓解医患关系，节省开支。但是我国基层医院在临床药学开展方面，还处于起步阶段，需要进一步的完善。通过此次调查研究，发现基层医院开展临床药学工作中出现的问题主要有制度不完善、不够重视、缺乏专业的仪器和人才等，必须采取措施解决这些问题，培养专业人才，购置先进的设备，完善相关的法律法规，重视临床药学工作的重要性，确保基层医院的临床药学工作顺利开展[5]。

综上所述，基层医院必须联合政府相关部门，加大对临床药学工作的管理力度，积极借鉴国外或者大型医院开展临床药学工作的经验，解决临床药学工作开展过程中遇到的各种问题，确保临床药学工作可以顺利开展，保障患者的用药安全，提高基层医院的管理水平和医疗技术水平。

【参考文献】

[1]陈秀红.陈浩.基层医院开展临床药学工作难点及应对措施[J]临床合理用药.2012，5（5）：3-4.

[2]郭其.徐晴姣.基层医院临床药学工作开展现状及对策[J].中国医药指南.2010，8（8）：151-152.

基层主治中医师工作篇（5）

药物治疗能给患者解除病痛，同时也给许多人造成伤害，带来严重不良反应，甚至死亡，人们常说：是药三分毒，就包含了其中的道理。从职业道德上讲药师有责任使病人免于药害，而随着人们对于健康水平要求的提高，已不满足于现有水平，希望药师提供优质、高效、低耗的药学服务，提高治疗质量，药学监护应运而生则是水到渠成的必然趋势。

随着医疗卫生体制改革的发展，现代医院药学面临严峻挑战，药师的服务由被动型转向主动型，管理由“物”转向“人”，面临新的发展与变化，医院药学如何转变职能，药师如何转变观念以适应新形势的要求，各医院的条件和基础不同，如何开展药学监护，都将是每一个药学工作者面临的难题之一。

1　药学监护的内涵

药学监护（Pharmaceutrcal Care，PC）也称为药学保健或药疗保健。1987 年由美国的 Hepler和Strand提出，并在 1988 年新德里世界药学大会加以明确并特别作了推广。其定义：“PC药学监护是提供负责的药物治疗，目的在于实现改善患者生活质量的既定结果。这些结果包括：①治愈疾病；②消除或减轻症状；③阻止或延缓疾病进程；④防止疾病或症状发生。PC是一种过程，药师通过与病人和其他专业人员的合作，设计治疗计划，对病人产生特殊的治疗效果，它包含了三种功能：①发现潜在的或实际存在的用药问题，如未对症治疗、选择药品不当、治疗剂量不足、服药过量、药物不良反应、药物相互作用和药物滥用等；②解决实际发生的用药问题；③防止潜在的用药问题发生[1]”。

对PC的统一定义是：“药师的使命是提供PC。PC是提供直接的、负责的与药物有关的监护，目的是改善患者生活质量”[2]。这一定义把医院药学的全部活动建立在以患者监护为中心的基础上，以最大限度地改善患者身心健康为目标，药师要承担起监督、执行、保护患者用药安全、有效的社会责任。这就决定了现在药师责任与以前大不相同，以前是与患者不相关的，现在却要和医生、护士等一起为患者选择最恰当的方法，以达到最好效果，最终达到治愈患者的目的，所以说药师的责任巨大，参与治疗患者的方方面面。

2　PC的主要内容

提供PC的目的是药师的工作要直接面向患者，药师直接对患者负责，以保证PC的质量。药师与患者的基本关系是：患者把自己托付给药师，药师接受委托并承担责任。

PC具体主要有以下几方面：①把医疗、药学、护理有机地结合在一起，让医生、药师、护士齐心协力，共同承担医疗责任；②既为患者个人服务，又为整个社会国民健康教育服务；③积极参与疾病的预防、检测、治疗和保健；④指导、帮助患者和医护人员安全、有效、合理地使用药物；⑤定期对药物的使用和管理进行科学评估。医院药师不仅仅是调制药品，而是要与医生、护士一起直接面向患者，参与治疗，指导用药，工作在临床第一线。 转贴于

3　基层医院药学监护现状

医院药学的发展大致经历了三个历史时期的变化：①以调配为主的传统时期；②以药学服务为主的临床药学时期；③以改善患者生活质量为目标的药学监护时期[3]。

目前，我国大多数基层医院还停留在以调配为主的传统时期，离未进入药学服务为主的临床药学时代，离PC时期尚有较大差距。但现代医院药学将从药品供应管理向药学监护转化，PC是一种必然的、可行的趋势，其内容也包涵着传统药学服务的内容，在PC中，药师不仅全程参与其治疗活动，并在其中提出自己的方案，保证合理用药，防止患者在以后的生活中可能出现的潜在问题都有不可替代的作用。

就我院而言，因为医院规模限制，人员素质问题，临床药师的配备相对较少，与其本身应担当的任务极不相称，即使在门诊发药过程中也做不到与患者进行及时、有效的沟通，更谈不上参与疾病的防治、治疗和保健。同时因为观念的原因，使得临床药师受到医生与护士的质疑，这也使临床药师施行PC要付出加倍的努力，克服很多的障碍。

4　基层医院实施PC的初步探索

PC工作在我国还处于宣传阶段，制度正在完善，还缺少一套客观、科学的能为医生、患者接受的评价标准，以用来衡量药物应当产生的结果，对患者生存质量的影响。国家对PC也越来越重视，目前正在实施的医改方案中就有对其工作的肯定，而且正准备颁实施的《处方点评制度》中更直接肯定了PC的重要性，尽管真正实施起来困难重重，但这并不能成为不实施的理由。药师开展PC并不是重复医生护士的临床业务，而是对其工作的补充，是药师与医生护士及其他健康保健提供者建立良好的协作关系、整体配合。每个药学工作者都有义务和责任去实施PC。

未来的药师应该临床化，工作重心从“物”转移到“人”，从以调配药品为主转变为以服务患者为主，以患者为中心，以提供患者的生命质量为重点。在医疗活动中，应充分发挥专业特长，保证安全、有效、合理用药，充分利用计算机网络，建立药学情报资料库，实现档案化管理，降低与药物有关的医疗费用，尽可能使每一位患者在接受药物治疗后，能够保证正常的机体功能和精神状态，使PC能够更上一个新台阶。在基层医院开展 PC 是一项系统工程，可逐步开展试点工作，分阶段克服困难，可在医院先针对部分患者如危重患者、重大手术术后患者、婴幼儿或老年患者以及慢性病患者等几类特殊患者实施PC，培育实施 PC 的大环境，推广 PC，然后再逐步过渡到全部患者的PC。与此同时，加强与医护人员的沟通，尽量利用药品说明书这一具有法律效应的证据，成为医生与护士的有力助手。

临床药师要顶住压力，更新观念，知难而进，主动适应，在加强自身素质的同时努力拓宽自己的知识面，用能力证明自己的实力，去改变医生与护士的观念，提高自己的技术地位，蠃得患者的理解和尊重，发挥自己在医疗活动中的作用。

PC是近年来国内外医院药学领域的热门话题，在许多发达国家已经取得了长足进展，在我国基层医院临床用药中开展PC是一项全新的工作，随着我国医药卫生事业改革和保健体制的深入发展，人民健康观念的不断更新，对PC的社会需求将日益增加，PC是21 世纪我国医院药学发展的必然趋势，每个药学专业人员都应该尽心尽力通过专业技能，促进合理用药，提高治疗质量，降低医疗成本，保障患者的健康，提高患者的生活质量；同时也通过 PC 体现临床药师的价值和作用。

参 考 文 献

基层主治中医师工作篇（6）

第二条临床医学各专业中级专业技术职务任职资格的名称为主治医师，高级专业技术职务任职资格的名称为副主任医师、主任医师。

第三条按照本评审条件通过评审或考试获得相应专业技术资格者，表明其具有相应的技术水平和工作能力，可以被聘为相应的专业技术职务。

第二章适应范围

第四条本评审条件工适用对象是在中华人民共和国具有合法行医权的医师。

第五条根据医疗机构专业设置的实际情况，临床医学专业评审条件分为两个部分：

(一)按二级学科分类的评审条件，适用于按二级学科设置的临床医学专业岗位，共分为十四个专业：全科/家庭医学、内科、外科、妇产科、儿科、口腔、眼科、耳鼻咽喉科、皮肤病与性病、精神病、肿瘤、病理、医学影像、计划生育。

(二)按三级学科分类的评审条件，适用于三级学科设置的临床医学专业岗位，共分为三十二个子专业：心血管内科、呼吸内科、消化内科、肾内科、神经内科、内分泌、血液病、结核病、传染病、风湿与临床免疫、老年医学、急诊医学、普通外科、骨外科、胸心外科、神经外科、泌尿外科、小儿外科、烧伤外科、整形外科、麻醉、运动医学、康复医学、妇科、产科、口腔内科、口腔颌面外科、口腔修复、口腔整形、核医学、放射治疗、医学检验。医学全在线

第三章申报条件

第六条申报人必须具备良好的医德和敬业精神，遵守中华人民共和国的宪法和法律。

第七条有下基层医疗机构工作任务的专业，申报人应当按有关规定完成下基层工作任务。

第八条有下列情形之一的，不得申报：医疗事故责任者三年内；医疗差错责任者一年内；受到行政处分者在处分时期内。

第九条申报人应当符合下列学历和资历的要求

(一)主治医师

1、医学中专毕业，在县及以下基层医疗机构工作，取得医师资格后从事医师工作不少于七年；

2、医学大学专科毕业，取得医师资格后从事医师工作不少于六年；

3、医学大学本科毕业，取得医师资格后从事医师工作不少于五年；

4、医学大学本科毕业并取得与医学有关的第二学士学位，取得医师资格后从事医师工作不少于四年。

(二)副主任医师

1、医学大学专科毕业，在县及以下基层医疗机构工作，从事主治医师工作不少于七年；

2、医学大学本科毕业，从事主治医师工作不少于五年；

3、取得临床医学硕士学位，从事主治医师工作不少于四年；

4、取得临床医学博士学位，从事主治医师工作不少于二年；

5、临床医学博士后人员在完成博士后研究工作、出博士后流动站前。

(三)主任医师

医学大学本科毕业或取得学士以上学位，从事副主任医师工作不少于五年。

(四)符合下列有关条件，经考核合格，可认定主治医师任职资格：

1、取得临床医学硕士学位，医.学全在.线,提供从事医师工作不少于三年；

2、取得临床医学博士学位。

(五)符合下列有关条件，申报副主任医师、主任医师任职资格不受上述学历和任职年限的限制：

1、获自然科学奖、国家发明奖、国家科技进步奖的主要完成人；

2、获省部级科技进步奖二等及以上奖的主要完成人。

基层主治中医师工作篇（7）

1  问题

1 .1  宣传教育的力度还不够

1.1.1  官兵对心理咨询的了解不够  目前仍有较多官兵不知道心理咨询是什么、能起什么作用、什么样的人需要咨询。军队心理咨询就是咨询人员协助来访官兵解决各类心理问题的过程，其终极目的是“助人自助”，主要运用心理学的知识、理论和技术，通过咨询人员与来访官兵的协商、交谈和指导过程，进行心理健康教育、心理咨询与心理疏导［1］，为官兵提供可行性建议，帮助他们进行分析、探讨和研究，使其在认知、情感和态度上有所变化，解决其在学习、工作、训练、生活等方面出现的心理问题、轻度心理障碍以及各种适应不良等问题，从而达到自立自强、完善人格和促进身心健康的目的。

1.1.2  对心理咨询结果期望值过高  认为只要通过咨询就可以解决问题，咨询一次或几次没有达到目的就放弃。他们不知道心理咨询是一个过程，咨询师是需要时间去收集资料的，而且对心理咨询的效果评估也不一定恰当。其实，咨询师的任务就是帮助你调整好情绪，使你的生活工作步入正轨。

1.1.3  害怕个人的隐私被泄露  不少求助者害怕个人的隐私被泄露，认为是难于启齿的事情，不愿向咨询师敞开心扉。其实心理咨询是对来防者保守秘密的，这是心理咨询工作者最起码的职业道德。

1.1.4  把心理咨询与到医院看临床医生等同起来  不少求助者认为可以随时来访、咨询，没有时间限制。这种看法是不对的，心理咨询的效果如何，不仅取决于来访者的合作，还取决于咨询师的情绪状态。良好的咨询过程应该是：咨询师有良好的心境，求助者按照预约编号依次进入咨询室，每次咨询时间在1h左右。在心理咨询过程中，咨询师可以通过摄入性谈话的方式了解求助者心理问题“症结”所在，并帮助其认识到这些问题，这样有的求助者就可以通过自我调适或改变认知达到咨询目的。常见的心理异常是以心理治疗为主、药物治疗为辅，比较严重的心理异常可以通过一定的行为方式来加以纠正。

1.2  缺乏专业的心理咨询师  师级以下单位虽然每年按照上级分配的名额指派1～2名军医参加短期心理学培训班，但真正“科班出身”有心理咨询师资格的人并不多。少部分心理咨询师虽然取得了《国家心理咨询师职业资格》证书，但是他们缺乏实践经验，还不能很好的从事心理咨询工作。团卫生队的心理医生大多是由防疫军医或临床医生兼职的，他们不仅要进行心理咨询，从事本专业或行政管理工作，还要进行野外卫勤保障等多项任务，这样势必会占用他们从事咨询工作的时间。

1.3  软件硬件设施不够完善  基层部队心理咨询室主要设置在师医院和旅、团卫生队，设备十分简陋，很多咨询室只有简单的桌椅，没有测试卡、读卡、训练软件和硬件，没有必备的书籍资料和治疗设备。有的咨询室虽然配备了一些设备，但并无实际用途，不能为官兵解决实际问题。

1.4  编制体制制度不够健全  心理疏导与心理疾病防治是近年来才越来越受到重视的问题，基层部队的心理工作还有许多需要解决的问题：（1）师医院和旅、团卫生队没有相应的心理学专业人员编制，使兼职心理医生的工作积极性受到影响。（2）没有一套完整规范的文书格式，心理咨询记录不规范也不完整。（3）专业人员培训不够，学习的机会很少，仅靠理论学习是不够的。（4）卫生事业费中没有设置专项心理咨询保障经费，使各项工作难以开展。

1.5  各部门间协调配合不够  基层心理工作的开展不仅是为了教育、检查而开展，还要结合战士的心理与部队的生活、训练等任务，这样就更容易被战士接受。心理咨询只能解决一部分心理问题，心理工作的关键在于减少心理异常的发生，所以心理疏导、心理教育和心理行为训练必须同时跟上。思想政治工作和心理工作虽然没有明显的界线，但也不能用思想政治工作来代替心理工作，政治工作者和心理咨询师要相互配合，各部门间要其抓共管形成合力，把问题消灭在萌芽状态，确保部队各项工作顺利展开。

2  对策

2.1  加强对心理疾患的防治宣教  基层部队可充分利用闭路电视、黑板报、集会、《健康小报》等多种形式，进行心理科学知识的宣传教育，请专家进行专题教育。部队卫生部门或体系医院在新兵开训前，针对新兵心理存在的问题，进行一次心理疏导，使他们了解心理健康的基本知识，引导其增强适应环境的能力，自觉加强心理素质锻炼，逐步提高心理适应能力［2］。

2.2  尽快完善心理配套设施  针对基层部队开展心理工作存在的问题，建议尽快完善师医院和旅、团卫生队的心理咨询室，编制心理学专业人员，加强心理卫生骨干的培训，进一步提高官兵心理存受能力［3］。部队的心理健康教育课应作为训练的重要内容列入教育计划，让广大官兵学会正确的认知方式和合理的行为模式，将心理健康知识运用到具体的学习、生活、工作和训练中去。

2.3  重视基层部队医师的培训  应重视基层部队师医院、旅团卫生队专业医师的培训,如师以下卫生机构设1名兼职心理医师；上级卫生部门也可对兼职心理医师进行短期培训。若院校心理学系、全军心理精神疾病防治中心将心理疾病防治知识制成光碟下发部队，则更有利于提高基层医务人员的诊疗水平。

2.4  加强上级医院的业务指导  随着信息化建设的快速发展，基层卫生单位可以充分利用现有条件，通过网络、电话等形式，请求上级医院协助诊治。旅、团卫生队除与体系医院建立帮带关系外，还可与院校心理学系、全军心理精神疾病防治中心等建立联系，以提高基层医师的心理疾患诊治水平。

2.5  注重作训期间心理疾病的防治  心理疾病需要多部门齐抓共管,共同参与。野战部队训练强度大、时间紧，夏秋两季均在野外驻训，冬季还有适应性训练，心理疾病发病率相对较高。应合理安排训练时间和训练强度，适当安排一些娱乐活动。训练期间要注意营养搭配，合理饮食，改善生活条件和环境条件，增强机体耐寒与抗病能力。

【参考文献】

 

基层主治中医师工作篇（8）

1 问题

1 .1 宣传教育的力度还不够

1.1.1 官兵对心理咨询的了解不够 目前仍有较多官兵不知道心理咨询是什么、能起什么作用、什么样的人需要咨询。军队心理咨询就是咨询人员协助来访官兵解决各类心理问题的过程，其终极目的是“助人自助”，主要运用心理学的知识、理论和技术，通过咨询人员与来访官兵的协商、交谈和指导过程，进行心理健康教育、心理咨询与心理疏导［1］，为官兵提供可行性建议，帮助他们进行分析、探讨和研究，使其在认知、情感和态度上有所变化，解决其在学习、工作、训练、生活等方面出现的心理问题、轻度心理障碍以及各种适应不良等问题，从而达到自立自强、完善人格和促进身心健康的目的。

1.1.2 对心理咨询结果期望值过高 认为只要通过咨询就可以解决问题，咨询一次或几次没有达到目的就放弃。他们不知道心理咨询是一个过程，咨询师是需要时间去收集资料的，而且对心理咨询的效果评估也不一定恰当。其实，咨询师的任务就是帮助你调整好情绪，使你的生活工作步入正轨。

1.1.3 害怕个人的隐私被泄露 不少求助者害怕个人的隐私被泄露，认为是难于启齿的事情，不愿向咨询师敞开心扉。其实心理咨询是对来防者保守秘密的，这是心理咨询工作者最起码的职业道德。

1.1.4 把心理咨询与到医院看临床医生等同起来 不少求助者认为可以随时来访、咨询，没有时间限制。这种看法是不对的，心理咨询的效果如何，不仅取决于来访者的合作，还取决于咨询师的情绪状态。良好的咨询过程应该是：咨询师有良好的心境，求助者按照预约编号依次进入咨询室，每次咨询时间在1h左右。在心理咨询过程中，咨询师可以通过摄入性谈话的方式了解求助者心理问题“症结”所在，并帮助其认识到这些问题，这样有的求助者就可以通过自我调适或改变认知达到咨询目的。常见的心理异常是以心理治疗为主、药物治疗为辅，比较严重的心理异常可以通过一定的行为方式来加以纠正。

1.2 缺乏专业的心理咨询师 师级以下单位虽然每年按照上级分配的名额指派1～2名军医参加短期心理学培训班，但真正“科班出身”有心理咨询师资格的人并不多。少部分心理咨询师虽然取得了《国家心理咨询师职业资格》证书，但是他们缺乏实践经验，还不能很好的从事心理咨询工作。团卫生队的心理医生大多是由防疫军医或临床医生兼职的，他们不仅要进行心理咨询，从事本专业或行政管理工作，还要进行野外卫勤保障等多项任务，这样势必会占用他们从事咨询工作的时间。

1.3 软件硬件设施不够完善 基层部队心理咨询室主要设置在师医院和旅、团卫生队，设备十分简陋，很多咨询室只有简单的桌椅，没有测试卡、读卡、训练软件和硬件，没有必备的书籍资料和治疗设备。有的咨询室虽然配备了一些设备，但并无实际用途，不能为官兵解决实际问题。

1.4 编制体制制度不够健全 心理疏导与心理疾病防治是近年来才越来越受到重视的问题，基层部队的心理工作还有许多需要解决的问题：（1）师医院和旅、团卫生队没有相应的心理学专业人员编制，使兼职心理医生的工作积极性受到影响。（2）没有一套完整规范的文书格式，心理咨询记录不规范也不完整。（3）专业人员培训不够，学习的机会很少，仅靠理论学习是不够的。（4）卫生事业费中没有设置专项心理咨询保障经费，使各项工作难以开展。

1.5 各部门间协调配合不够 基层心理工作的开展不仅是为了教育、检查而开展，还要结合战士的心理与部队的生活、训练等任务，这样就更容易被战士接受。心理咨询只能解决一部分心理问题，心理工作的关键在于减少心理异常的发生，所以心理疏导、心理教育和心理行为训练必须同时跟上。思想政治工作和心理工作虽然没有明显的界线，但也不能用思想政治工作来代替心理工作，政治工作者和心理咨询师要相互配合，各部门间要其抓共管形成合力，把问题消灭在萌芽状态，确保部队各项工作顺利展开。

2 对策

2.1 加强对心理疾患的防治宣教 基层部队可充分利用闭路电视、黑板报、集会、《健康小报》等多种形式，进行心理科学知识的宣传教育，请专家进行专题教育。部队卫生部门或体系医院在新兵开训前，针对新兵心理存在的问题，进行一次心理疏导，使他们了解心理健康的基本知识，引导其增强适应环境的能力，自觉加强心理素质锻炼，逐步提高心理适应能力［2］。

2.2 尽快完善心理配套设施 针对基层部队开展心理工作存在的问题，建议尽快完善师医院和旅、团卫生队的心理咨询室，编制心理学专业人员，加强心理卫生骨干的培训，进一步提高官兵心理存受能力［3］。部队的心理健康教育课应作为训练的重要内容列入教育计划，让广大官兵学会正确的认知方式和合理的行为模式，将心理健康知识运用到具体的学习、生活、工作和训练中去。

2.3 重视基层部队医师的培训 应重视基层部队师医院、旅团卫生队专业医师的培训,如师以下卫生机构设1名兼职心理医师；上级卫生部门也可对兼职心理医师进行短期培训。若院校心理学系、全军心理精神疾病防治中心将心理疾病防治知识制成光碟下发部队，则更有利于提高基层医务人员的诊疗水平。

2.4 加强上级医院的业务指导 随着信息化建设的快速发展，基层卫生单位可以充分利用现有条件，通过网络、电话等形式，请求上级医院协助诊治。旅、团卫生队除与体系医院建立帮带关系外，还可与院校心理学系、全军心理精神疾病防治中心等建立联系，以提高基层医师的心理疾患诊治水平。

2.5 注重作训期间心理疾病的防治 心理疾病需要多部门齐抓共管,共同参与。野战部队训练强度大、时间紧，夏秋两季均在野外驻训，冬季还有适应性训练，心理疾病发病率相对较高。应合理安排训练时间和训练强度，适当安排一些娱乐活动。训练期间要注意营养搭配，合理饮食，改善生活条件和环境条件，增强机体耐寒与抗病能力。

【参考文献】

基层主治中医师工作篇（9）

明确组织机构及管理任务

目前，由区卫生局牵头，由卫生局副局长、医政科长及我院副院长、医务科具体负责，成立病友服务中心，医院有专人负责双向转诊。明确了当前主要的慢性疾病双向转诊病种，主要包括高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病及脑卒中等。

建立双向转诊制度文件

从双向转诊制度出发，结合我院实际工作情况制定了《鄞州人民医院双向转诊制度》，明确了双向转诊工作的整体工作原则：①即患者自愿原则：从维护患者利益出发，充分尊重患者选择权，真正使患者享受到“双向转诊”的便利、实惠、快捷；②分级管理原则：常见病、多发病、慢性疾病和康复期病患在基层医院诊治，危急重症在鄞州人民医院诊治；③资源共享原则：加强技术和人才的有效流动，促进医疗卫生资源的合理利用；④连续治疗原则：建立起有效、严密、实用、畅通的上转、下转渠道，为患者提供整体性、连续性的医疗照护；⑤建立临床科室、对外医疗工作指导科、基层医院“三点一线”联系制度；⑥定期召开鄞医医联体理事月例会，以便加强信息沟通和及时解决双向转诊中出现的问题；⑦建立双向转诊月报工作，通过持续性工作改进计划促进双向转诊工作开展。确定慢性疾病患者转院的情况

对如下情况的患者考虑转诊上级医院：①初次就诊考虑高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病及脑卒中患者；②高血压、糖尿病出现急慢性并发症，慢性阻塞性肺病的急性加重及脑卒中后出现相关可治疗并发症；③高血压、糖尿病患者合并妊娠者；④高血压、糖尿病患者出现新的靶器官损害者；⑤高血压、糖尿病患者经上级医院及基层医院医生药物调整后仍不能有效控制者。

对如下情况患者考虑转下级医院进一步治疗：①急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病例；②诊断明确，不需特殊治疗的病例；③实施非手术治疗和临终关怀的各种恶性肿瘤晚期患者；④需长期治疗的慢性疾病患者；⑤老年护理病例；⑥心理障碍等精神疾病的恢复期患者。

应该说，以上需要转诊情况的确立为上下级医院患者的转诊提供了实施的框架，也是确保上下转诊、有效联动的关键所在。

充分利用计算机网络

启用“基于区域卫生信息平台的全科签约和分级诊疗信息服务系统”。该系统和基层卫生院信息联网，信息共享，基层医院将拟转院患者的信息发给鄞州人民医院专管员，由专管员联系转诊科室，及时给予答复，预定床位。同时鄞州人民医院与软件公司合作使基层医院就诊患者在当地医院即可线上完成检查预约及确认工作，无须为检查预约多次前往上级医院；通过线上转诊，基层医院医师可便捷实现鄞州人民医院的住院床位预约工作。当患者在上级医院就诊到一定程度转到下级医院时，医师只要在出院证中点击“出院转诊”按钮，填写康复下转转诊单，即可完成下转流程，同时签约转诊患者可享受协议内免费的出院随访服务。

基层培训，专家下沉，确保基层医疗机构管理质量

基层主治中医师工作篇（10）

关键词:

基层医院;临床药学;用药教育

2004年卫生部颁布了《医疗机构药事管理暂行规定》。文中明确指出:药学部门要建立以病人为中心的药学保健工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床药物诊断、治疗，提供药学技术服务提高医疗质量〔1〕。临床药学的发展为为药学服务提供了新契机。药师深入临床参与查房会诊为临床药学主要工作内容，药师通过临床实践参与合理用药，从而保证病人用药安全、有效、经济。然而，开展“专职”药师参与临床药物治疗工作尚在起步阶段，各方面工作似乎都无章可循。本文总结了本院开展用药教育的经验、体会，希望能与各位同仁探讨。

1基层医院开展药师下临床工作的局限性

基层医院的临床药师大都来自调剂队伍，药学知识和临床诊断治疗的脱节是不争的事实;同时，基层医院工作理念的相对陈旧，制度的缺失和领导的忽视等各种因素导致医生、护士对临床药师的介入产生了一定的排斥感，所以现阶段临床药师指导医生临床用药这一任务，任重而道远。因此，基层医院开展临床药师工作要以减轻临床工作负担为目标，重点关注药物治疗中的薄弱环节。

2开展用药教育的必然性

用药教育是指通过直接面对面的沟通交流，解答其用药疑问，介绍药物和疾病知识，提供用药咨询服务〔2〕。有研究显示有55%的患者不知如何正确使用药物，80%的患者未被告知有可能出现的副作用，30%～50%的患者用药依从性差〔3〕。患者用药知识的欠缺，可能会直接导致药物治疗的失败。通过临床实践的对比分析〔4〕，我们发现普及用药知识是提高患者用药依从性与合理性，增加药物治疗收益最直接有效的途径，同时对软硬件要求不高，也能为临床药师融入临床打好前期基础，适合基层医院开展。

3面向患者用药教育内容的选择

面向患者用药教育的内容包括药品的药理、适应症、使用方法疗程、注意事项、储存条件等药学相关内容，还包括疾病的简介，健康生活教育等相关内容。

3.1药学相关内容主要来自药品说明书，但临床药师宣教的时候不能照本宣科，宣教内容要有所筛选，重点突出解释一些患者日常治疗中容易忽视和与临床疗效相关性较大的内容。比如bid和q12h等的含义和区别，睡前、早饭后、饭中等特殊的用药时间的选择，有效期和失效期的区别，冷处、阴凉处等储藏条件的设置，不良反应体征的判断等。

3.2特殊剂型药物的教育缓、控、速释剂，定量喷雾、吸入剂等常见的特殊剂型药物，因其构造和常规剂型区别较大。使用要求更为严格。患者如果使用不当，轻者达不到治疗效果，延误病情，重者引起严重不良反应，后果难以预料。缓释、控释剂绝不能咀嚼或压碎服用，否则都会导致药物过量或过早释放，造成毒性反应或治疗无效。也不能因药物成分、剂量相同更换普通片剂。如硝苯地平缓/控释片，掰开后服用使药物大剂量释放，患者极易出现颜面潮红、心动过速、头晕头昏的不良反应。而铝碳酸镁片(达喜)则必须咀嚼后服用，否则无法形成有效的胃黏膜保护作用，导致治疗失败。定量喷雾、吸入剂对剂量有严格的要求，稍有不慎就会造成给药失败或超剂量给药。如布地奈德福莫特罗粉吸入剂(舒利迭)由于给药后没有感觉直接判断，加之说明书难以理解，甚至出现了吸入剂被当成喷雾剂，空装置继续使用的情况。针对这种情况，我们在实践中采用手把手指导的宣教方法〔5〕，使患者在亲身体验中掌握和巩固掌握“一呼、二吸、三屏、四洗”的使用要领。

3.3特殊人群的教育儿童、老年人、孕妇等人群的用药问题社会关注度较高，患者能方便的通过各种途径获取相关信息。但是，临床药师应当更多的从临床的角度出发，以患者为中心，开展特定的用药教育，促进药物的合理使用。

3.3.1慢性疾病患者的用药教育:慢性疾病患者的用药教育目的在于提高患者用药依从性。慢性疾病的治疗往往是一个长期甚至终生的药物治疗过程。疾病本身受患者自身因素和生活环境因素等多方面影响，更重要的是，病情的发展还直接影响其它疾病的发展。高血压就是一个典型的例子，它不仅受到患者身体素质、工作生活环境的影响，还与患者的精神状态有关〔6〕。同时也是心脑血管疾病首要危险因素及并发症形成的重要原因。综上所述，慢性疾病的用药教育的展开，应当以患者的健康教育为核心，临床药师要为患者讲解相关医学知识，使其对疾病有正确的认识，缓解患者的恐惧心理，增强战胜疾病的决心和信心，从而养成健康的生活习惯，最大限度的发挥药物的治疗效果〔7〕。一般情况下我们认为慢性疾病患者容易产生用药“疲劳”，少服或漏服药物。但在临床实践中，我们却发现有些患者热衷于服用“保健品”。究其原因也是由于药物相关知识缺乏的患者在美好愿望下，不能分辨宣传信息的真伪而造成的。对待这部分患者，我们临床药师除了要进行药品与保健品的相关知识宣教，还要拿出百分之两百的耐心，倾听患者的想法，逐一解答。使患者了解药品与保健品的区别，学会鉴别药品与保健品，坚定药品不可替代的治疗理念，逐步形成一个科学、合理、良好的用药习惯。

3.3.2“争议药物”的用药教育:“争议药物”主要是指抗生素、激素和镇痛药这三类药物。由于认识上的偏颇，患者对它们避之唯恐不及。近年来，得益于国家抗菌药物专项整治活动的开展和新型镇痛药物的上市，在临床实践中，我们可以发现患者对抗生素和镇痛药物的抵触情绪逐渐消退，对临床药师偏重用药目的和注意事项介绍的用药教育接受度良好。激素的不良反应发生率较高，且宣传教育不到位，仍然不为较多患者接受。针对这种普遍性、群体性情况，临床药师应当对不同群体开展针对性的集中宣教。在儿科等小剂量、短期应用激素的科室，侧重激素来源、功效、药理等方面介绍，使参听者能区分不同激素的不同用法用量带来的不同药效，同时告知其安全性，消除恐惧心理。而在血液科、呼吸科、神经内科、肿瘤科、骨科等大剂量、长疗程应用激素的科室，临床药师的宣教则侧重于激素的应用价值、有效性、不可替代性、不良反应的发生和对策，使参听者能了解激素在治疗中的地位，不良反应发生的原因和处置，从而提高在激素治疗的依从性。

3.3.3医护人员的用药教育:开展医护人员的用药教育能提高临床用药的合理性，但基层医院的医护人员数量相对缺乏，和患者之间欠缺交流，使患者的间接收益甚微。为了改变这一局面，我院的临床药师针对家属习惯雇请护工的特点，把护工群体纳入宣教人员范围。基层医院的护工群体大都是农村老人，文化程度较低。宣教内容省去了药物的专业内容，专注于医嘱执行、健康教育等内容，并在日常药学查房中结合患者讲解药袋上的标识含义、服药后的护理要点、健康生活习惯的养成等内容。使护工群体成为医护人员以外的一种有益的补充。

4出院后用药教育

住院期间，患者所用药物都分次分量给予，又有医护人员督促，医嘱执行相对较好。出院后病情的缓解、用药意识的薄弱都造成患者对治疗掉以轻心，使病情反复，甚至直接再入院。所以出院后用药教育是基层医院临床药学工作中最关键，也是最容易被忽略的环节。出院后用药教育主要采用口头和书面相结合的形式。临床药师为患者准备完整的出院治疗药物清单，包括出院医嘱中的药物和患者自购药物，并标注用法用量和注意事项。特殊的用法、用量及重要的事项要和患者当面交流，加深印象。在交流中其中应特别强调以下几点内容:

4.1根据患者实际情况标注用药疗程:如PCI术后患者的抗血小板疗程至少为12个月，考虑可能的心血管事件及出血风险后，患者实际推荐疗程在6～12个月之间较合理〔8〕。

4.2肠溶片和缓、控释制剂应特别提醒:不可掰开服用，也不能因药物成分、剂量相同更换普通片剂。如拜心同(硝苯地平控释片)等。

4.3切不可擅自停药、减少剂量:如血压变化具有明显的季节特点，通常表现为冬季高而夏季低。即使血压看起来控制的相当好，患者也不要自行调整剂量或擅自停药，如需调整治疗方案，也要接受医生的指导，药物仍然是控制血压的主要手段。

4.4强调能引起患者重视的体征:如告知停服氯吡格雷可致支架内血栓形成及再狭窄，应着重强调胸痛是前兆。又如华法林剂量过大，应特别关注牙龈出血等症状〔9〕。临床药学在中国发展40余年，但在各级医院发展还不平衡，且没有公认的工作模式〔10〕。在各方面基础相对薄弱的基层医院开展“专职”药师参与临床查房、会诊，进入临床指导药物治疗工作更是难上加难。用药教育对软硬件要求低，易于基层医院开展，同时也促成临床药师和医、护、患面对面的交流成为常态，实现了临床药师直接为患者服务的目标，推动了临床和谐互助的工作氛围的形成，也为日后临床药师直接指导临床药物治疗工作打下基础。我院自1997年成立以来，通过学习借鉴，结合本院的实际情况，临床药学取得了一定的成绩，积累了一定的工作经验。总结以往工作，笔者体会到基层医院临床药学发展必须从自身实际出发，切忌好高骛远，大搞科研。当前应逐步转变自身知识结构，完善药学服务，构建和谐的医患关系。为基层医院临床药学工作模式探索打好坚实的基础。

参考文献

〔1〕中华人民共和国卫生部，国家中医药管理局.医疗机构药事管理暂行规定〔S〕.2004，第10条.

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