医院门诊报销工作计划篇（1）

北京市企业职工生育保险自2005年7月1日正式实施，2012年1月1日机关事业单位开始加入生育保险。生育保险作为五大社会保险之一，其功能是维护女性职工合法权益，保障女性职工在孕产期及计划生育手术期的基本生活和身体健康。生育保险制度是国家通过合法程序制定，在参保女职工怀孕和分娩时，由于没有办法正常工作，国家和社会对生育女职工提供生育医疗服务报销、生育津贴和产假等必要的经济、假期补偿和一定的医疗服务［1－2］。2016年3月“十三五”规划纲要明确提出“将生育保险和基本医疗保险合并实施”，同年4月，人社部和财政部联合下发《关于阶段性降低社会保险费率的通知》，进一步明确了生育保险和基本医疗保险合并实施工作的方案。可见，“两险合一”已成定局。对医院来说，此项改革机遇与挑战并存，精简了报销流程的同时也会给医院的医保管理工作带来新的挑战。本研究对我院生育保险管理现状进行了分析，以期为“两险合并”后医院更好地执行国家生育保险政策，顺利开展医疗与生育保险工作提供参考。

1资料与方法

以2014年—2016年来我院妇科、产科及计划生育科就诊的参加生育保险的患者为研究对象，通过对临床医生访谈、科室结余情况分析以及患者来我院医保部门咨询生育险报销政策的情况进行归纳汇总，利用实证研究法，对数据进行描述性统计分析。

2结果

2．1我院2014年—2016年生育保险患者咨询情况

从2014年—2016年，我院医保部门每年接待生育险患者咨询在4000人次以上，占总咨询量的15%左右。来我院妇科、产科和计划生育科就诊的女职工大多数享受生育保险待遇，但大部分患者却对生育险与医疗保险的报销差别以及生育险的报销政策不了解，认为在医院发生的与生育相关的费用也可享受医保持卡实时结算待遇，而在交费时发现费用并未报销，故到医院医保部门咨询有关政策。咨询的问题包括:产前检查、住院分娩、门诊或住院实施计划生育手术等的报销方式、报销比例及报销应准备的材料等。例如:实施住院计划生育手术前，门诊发生的相关费用按限额支付300元，费用需由患者全额垫付，再一次性进行手工报销。此外，患者住院分娩的医疗费用，在出院时可直接享受实时报销。但患者通常对住院时应准备的材料不清楚，因手续不全，无法享受医保持卡实时结算，需后续将相关材料提交给单位进行手工报销，这也增加了患者的负担。

2．2我院2014年—2016年妇产科及计划生育科室结余情况

生育保险制度是国家对生育期妇女的一项特殊优惠政策，但其支付的范围及金额都有严格的限制。生育保险的支付标准包括:按限额支付、按定额支付、按项目支付三种方式［3］。患者门诊产前检查和门诊发生的计划生育医疗费用，生育保险基金按照限额方式支付，患者住院分娩和住院发生计划生育手术的医疗费用按照定额标准支付。例如:患者妊娠至分娩前的产前检查费用按限额支付1400元，三级医院自然分娩定额支付3000元，剖宫产不伴其他手术的医疗费用定额支付3800元等。鉴于生育险特殊的付费方式，科室应时刻关注生育险患者费用的控制，否则可能产生亏损。医院医保部门通过对科室加强生育保险政策的宣传培训，使妇产科医生在治疗过程中，不仅重视医疗质量，还要注重医疗费用金额，严格掌握生育保险所涉及的药品、器材和目录。通过表2可以看出，从2014年—2016年，我院妇科、产科及计划生育科共收治参加生育保险的患者8697例，每年均有生育保险费用结余，结余总额共计256．05万元。

3讨论

3．1医院应加强对产妇及家属的报销政策宣传培训工作

我院医保办公室每年接待咨询生育险的人数均占咨询总量的15%左右。不难看出虽然生育保险已在北京市的女职工中全面普及，但参保人员对生育保险政策及享受的待遇了解甚少。其次，社会对生育保险政策的宣传力度有限，参保人员很难全面直观地了解政策。为更好地方便生育保险患者咨询，我院在门诊大厅设立医保办公室，设专人负责接待患者政策咨询。针对生育保险患者在就医及报销过程中遇到的各类问题，医保办公室进行了归纳总结，并印刷了“生育保险问答宣传册”发放给患者。在给患者答疑解惑的同时，也对其可能遇到的问题进行了宣教，尽量减少患者在报销过程中因手续繁琐、需多次往返医院的问题。此外，我院作为三级综合医院，每年接诊的孕产妇数量较多，科室任务繁重，为方便孕妇提前了解报销政策，更好地准备相关材料，医保办联合妇产科通过“孕妇学校”专家讲课的形式，每期根据孕产妇在门诊及住院就诊中涉及的生育保险报销流程及应准备的材料等问题进行宣传，并对各个阶段可能遇到的问题进行答疑解惑，于课后为其发放学习手册，普及相关知识。同时，在我院门诊大厅和住院服务中心设立宣传展板，定期宣传更新生育保险患者就医注意事项和报销应提供的材料等。

3．2医院医保部门对医护人员生育保险政策的宣传教育工作必不可少

由于生育保险和医疗保险的分属不同，作为两个独立的险种，两者在报销上存在排斥性。生育保险报销的范围主要涉及孕产妇及计划生育人员的保健、治疗和检查等，而医疗保险的报销范围以疾病治疗为主，两者有所不同［4］。尽管医生了解生育保险政策，但有时医护人员可能更多地关注医疗服务质量而忽视了生育保险报销范围，最终导致超限额费用的问题甚至造成医保拒付。因此，医保办公室定期对妇产科主任、护士长及科室网员进行培训，科室内部再通过例会的形式，将最新政策传达给医护人员，确保每一名医护人员都是生育保险政策的宣传员，熟练掌握各种报销政策，对患者在就医过程中遇到的疑问给予解答。同时，针对我院妇产科、计划生育科医护人员在临床实际工作中遇到的实际问题，医保办定期邀请北京市医保中心生育保险科的领导来院与临床科室负责人及医护人员面对面交流沟通，并为大家进行专题培训。例如:产妇可用的药品种类、治疗方式、可享受的按项目付费情况以及哪些费用应该由医疗保险承担，哪些费用应该由生育保险承担等。通过培训，不仅提高医务人员对生育保险政策的熟悉程度，了解如何在保证医疗质量的同时增加科室结余，而且减少了医院的拒付费用，使医护人员最大限度地利用好生育保险的限额。

3．3提高医疗服务质量，降低患者医疗费用

由于目前生育保险的医疗费用实施限额、定额和按项目付费的报销方式，这就要求医院在保证医疗服务质量的同时还要注重医疗费用的管理。为了能够降低医疗费用，产科门诊负责产妇宣教工作的人员在给产妇进行宣教时根据产前各时期的特点进行宣教，让每一位产妇做好备产准备，增加产妇自然产的信心，降低剖宫产率。助产士和妇产科护士定期进行考核，学习交流，提高接生技术和护理水平，减少产时及产后的并发症。另外，建立切实可行的临床路径，使医疗标准化，进一步规范医疗行为。通过对科室规范化的管理，既可提高医疗服务质量，又能节省患者的医疗费用，给科室创造盈利。通过表2可以看出，经医院相关职能部门和妇产科全体医护人员的共同努力，我院2014年—2016年共收治生育险患者8697人次，生育险费用结余总计256．05万元。

3．4搭建好社保经办机构与临床科室间沟通的桥梁，为两险合并工作做准备

目前北京的生育保险政策虽已有一套完整的方案，但在实际操作中仍存在一些问题。例如:患者门诊就医涉及生育险的相关费用，需由个人先行全额垫付，再一次性进行手工报销，报销手续繁琐、周期较长。另外，由于生育险条款限定与临床实际情况不同步，造成医生很难界定生育保险报销范围，发生拒付费用等。人社部《生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案》中明确指出“统一医疗服务管理，统一经办和信息服务，生育医疗费用原则上实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算，生育保险待遇所需的资金从职工基本医疗保险基金支付”。可见，推进“两险合并”工作势在必行，医院、医保经办机构应全面做好准备工作。医保办公室在对生育保险监测管理的过程中，应积极与临床科室沟通，对妇产科主任、护士长反映的一系列在临床应用中遇到的关于生育保险报销的问题，应及时与医保中心交流，并将最新反馈意见和相关政策传达给科室，努力搭建社保经办机构与临床医护人员之间的桥梁。面对两险合并新政的出台，医保办工作人员应积极学习相关文件，总结以往生育保险管理中的经验教训，为更好地服务临床工作、保障患者更好地享受生育保险权益打下基础。综上所述，随着新政策的落实，加强享受生育保险待遇患者报销政策的社会宣传工作必不可少，经办机构应适当通过信息化手段减轻医疗机构负担，各部门应共同努力，加快推进生育保险和医疗保险一体化的工作进程。

参考文献:

［1］黄硕旻．“两险合并”在摸索中前进［J］．就业与保障，2017(6):12－13．

［2］齐婷婷．中国女性生育保险制度研究［J］．北方经济，2012(4):21－22．

医院门诊报销工作计划篇（2）

（一）新型农村合作医疗坚持政府组织引导、尊重群众意愿、互助共济、社会统筹、分级管理、民主监督的原则。

（二）新型农村合作医疗制度由县（市、区）组织实施，实行县（市、区）统筹模式。政府的扶持资金和农民交纳的保障金主要用于农民的大病住院（门诊）医药费补偿和大额医疗救助。

（三）做好农村合作医疗宣传发动工作，*年农村合作医疗全市农村人口覆盖率达到70%以上；2010年达到85%。

二、组织管理

（一）建立新型农村合作医疗制度是政府行为，市、县（市、区）、镇三级都要成立相应机构，建立和完善新型农村合作医疗管理制度。

（二）各级政府成立由卫生、农业、财政、民政、社保、发改、监察、审计、扶贫等部门组成的农村合作医疗工作领导小组，负责有关领导、组织、协调、监督和指导工作。由政府一把手负总责，分管领导具体负责。县（市、区）合作医疗领导小组下设办公室，负责具体业务工作，机构和人员编制、办公经费由县（市、区）人民政府负责落实。镇、村要指定专人负责合作医疗工作。

（三）县（市、区）、镇、村合作医疗管理机构的主要职责：

1、县（市、区）农村合作医疗领导小组负责制定本县（市、区）农村合作医疗实施方案，建立合作医疗各项管理规章，制定合作医疗资金的使用和管理办法，监督镇级合作医疗服务和审核费用结算，监督农民医药费用的审核和报销，查处各种违规行为，对镇级合作医疗管理人员进行培训和考核，向同级人大、政府、农村合作医疗工作领导小组和监督委员会报告工作，处理合作医疗争议。完成省、市交办的各项农村合作医疗工作任务。

2、镇农村合作医疗领导小组根据上级的布置，组织宣传发动工作，筹集辖区内农户参加合作医疗的统筹资金，以村为单位造册登记。镇合医办负责农户合作医疗报销工作，负责参保人员报销补偿的登记，及时公布合作医疗报销情况，协助上级做好合作医疗统计工作。

3、村委会负责宣传发动本村村民参加合作医疗，协助筹集合作医疗资金，做好农户参加合作医疗的造册登记工作。

（四）县（市、区）、镇合作医疗经办机构要配备合适工作人员（熟悉电脑操作），工作经费纳入同级财政预算。各地要根据实际工作需要，配足人员，落实办公经费。县（市、区）、镇财政应按参合人数人均0.5元以上的标准安排农村合作医疗工作经费，保障工作的正常运作。

（五）农村合作医疗工作实行信息化管理。从*年起，县（市、区）、镇的农村合作医疗农户资料、报销补偿等工作全部录入电脑，网上传输，实行信息化管理。

（六）实行目标责任管理，农村合作医疗工作列入政府和基层组织年度考核。

三、参保人的权利和义务

（一）户籍在本市的农民只要承认当地合作医疗章程，符合章程规定条件，依时交纳农村合作医疗保障金，都可以参加农村合作医疗。

（二）农民参加合作医疗，以户为单位参加。在履行交费义务后，由合作医疗管理机构核发《新型农村合作医疗证》和《新型合作医疗门诊补偿卡》。

（三）参保人权利：享受规定的医疗卫生保健服务；享受规定的各项医疗卫生保健补偿；监督合作医疗资金的使用和管理，对合作医疗的管理提出意见和建议。

（四）参保人义务：遵守和维护农村合作医疗的章程及有关规定；按时交纳合作医疗保障金；妥善保管合作医疗凭证；检举破坏合作医疗的不良行为和冒名顶替等现象。

四、资金的筹集

（一）合作医疗基金由财政扶持、农民自筹、集体支持三部分组成：

1、财政扶持。随着省财政对东西两翼和粤北山区农村合作医疗的补助标准提高到每人每年25元，我市*年起各级财政扶持标准也提高到每人每年15元，其中市级财政扶持6元，县（市、区）财政扶持9元。财力困难的乡镇可不再承担扶持任务，具体情况由各县（市、区）自行确定。市、县(市、区)扶持资金要列入本级财政预算，并在6月30日前划入基金财政专户。市财政的扶持资金，将视各县（市、区）的实际参合人数和扶持资金的实际到位情况逐步拨付。

*年我市新型农村合作医疗人均筹资标准要达到中央和省提出的50元标准，各地要做好资金预算。

2、农民自筹。参加合作医疗的农民个人出资每人每年10元。经核定享受最低生活保障的特困农户和五保户参加合作医疗，个人出资部分由县（市、区）民政局在财政转移支付的基本医疗救助金中支付。

3、集体支持。有集体经济的村委会和村民小组，要积极筹措资金扶持本村农民参加合作医疗。

（二）农村合作医疗保障救助基金的筹集由各级财政扶持，发动社会力量募集。市、县（市、区）财政每年扶持农村合作医疗保障救助基金各1万元以上。

（三）每年10月至11月为合作医疗宣传发动和个人缴费阶段，缴费截止时间为12月20日，在这期间未参加的农户只能在下期参加。合作医疗的实施时间从缴费后次年1月1日起至12月31日止。

（四）每年12月为资金入户、登记造册、统计上报、录入电脑阶段。已经列为农村合作医疗信息化管理的县（市、区），以信息统计资料为准。乡镇收缴农户的资金和各类帮扶资金应在12月上旬全部划入县农村合作医疗财政专户，以财政专户入帐资金核实上报参合人数。

五、补偿办法

（一）农村合作医疗资金主要用于因疾病住院的报销支付，部分用于门诊补偿，除此之外，不得用于其它任何方面的开支和投资营运。

（二）住院补偿。按照“以收定支、保障适度、收支平衡、略有节余”的原则，合理确定住院医药费用补偿比例、起付线和支付上限。

1、起付线。参加合作医疗的农民在当地镇卫生院、县级医院、县外医院住院，其医药费报销起付线分别为100元、300元、500元。

凡是在本县（市、区）乡镇卫生院住院起付线定为100元，达到起付线的，最少可补助30元；在本县（市、区）医院住院起付线定为300元，达到起付线的，最少可补助50元；在县外医院住院（包括不在本县（市、区）属范围内的各级医院）起付线定为500元，达到起付线的，最少可补助80元。

2、补偿报销比例。参加合作医疗的农民因患病住院，其医药费报销比例分别为镇卫生院报50%以上、县级医院报40%以上、县外医院报30%以上。

3、支付上限。每人每年累计报销住院费最高封顶线为6000元以上。

4、已参加合作医疗的农民，因病在医疗机构住院时，医药费先由农民个人垫付，出院后在三个月内到所属镇的农村合作医疗办公室按规定的程序和要求办理报销手续，超过三个月未办理报销手续的，作为自动放弃处理。

5、参加合作医疗的农民办理报销时，凭合作医疗证、户口本、住院发票和疾病诊断证明，在县级或二级以上医院住院的还需要提供详细费用清单，填写《农村合作医疗住院补偿呈报表》，经所属村委会签字盖章后，到镇农村合作医疗办公室核实，镇主管领导审批，按照规定比例报销。如其他人代办的，需同时提供代办人的身份证原件及复印件。

6、推行在医疗机构直接办理补偿的试点工作。*年起各县（市、区）选择一间人民医院作为直接办理补偿的试点医疗机构，使本县（市、区）的住院患者，出院时直接在医疗机构办理合作医疗补偿，县（市、区）农村合作医疗办公室每月与医疗机构审核结算一次。2008年全面铺开。

（三）实行门诊补偿制度。

1、每年按人均10元的标准预算门诊资金。以户为单位发放《新型合作医疗门诊补偿卡》，在当地镇卫生院、村卫生站就诊使用，或用于体检。门诊补偿定额限在当年内使用，不结转下年度使用。

2、农户在当地镇卫生院、村卫生站就诊或体检，凭《合作医疗证》和有效的《新型合作医疗门诊补偿卡》，由镇卫生院、村卫生站直接减免或补偿。镇卫生院或村卫生站每季度凭农户的《新型合作医疗门诊补偿卡》和就诊发票到镇合作医疗办公室报销。镇合作医疗办公室一般情况下不直接受理农户的门诊补偿。

（四）医疗救助。医疗救助基金主要用于资助特困人口参加农村合作医疗，以及对患大病、重病的特困人口和大额医疗患者给予一定的医疗救助，以缓解其因病致贫、因病返贫，并用于调节新型农村合作医疗资金运作风险。

1、凡是在民政局备案的五保户、低保户，因病住院，住院费用超过10000元者；凡因大病住院，医药费超过20000元且家庭较困难的农户，可以向合作医疗管理机构申请医疗救助，经县（市、区）农村合作医疗工作领导小组审批，给予适当的补偿，具体救助金额由领导小组集体研究决定。

2、需要医疗救助的农民，必须向户籍所在地镇合医办提出书面申请，填写《农村医疗救助对象申请审批表》，经镇核实后，报县（市、区）合医办审批和发放医疗救助金。

（五）将慢性病大额门诊治疗费用纳入补偿。为切实解决患慢性病农民的医疗费用负担，将肿瘤、尿毒症等重病、慢性病的门诊后续治疗费用列入报销范围。

1、根据我市目前情况，现暂规定将以下9种慢性病种大额门诊纳入大病补偿：⑴慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；⑵规定项目组织器官移植后门诊抗排异治疗；⑶肝硬化失代偿期；⑷癌症（放化疗）；⑸脑中风后遗症；⑹心肌梗塞恢复期；⑺精神病；⑻糖尿病；⑼高血压（Ⅲ期）。规定慢性病种的门诊报销起付线为1000元，报销比例为在本县（市、区）属定点医疗机构门诊费用报销的20%；本市内其他医疗机构门诊费用报销10%；市外门诊费用不得报销。慢性病大额门诊报销年补偿的最高限额为2000元。如果规定慢性病种患者既住院又门诊的，住院和门诊报销总额累计年最高补偿限额为县（市、区）方案规定的封顶线。

2、慢性病种鉴定以县（市、区）人民医院或省、市的人民医院鉴定为准。参保人必须办理所规定的慢性病门诊医疗证明：患者凭当年的省、市、县（市、区）人民医院诊断证明、检查检验报告及《合作医疗证》，填写《慢性病门诊医疗补偿申请表》，镇合医办加盖意见，到县（市、区）合医办申请核发规定的慢性病门诊医疗手册。患者凭规定的慢性病门诊医疗证明可以在本市门诊就诊，并按规定报销。慢性病门诊医疗手册每年申请一次。

3、慢性病种大额门诊费报销需提交手续：在规定范围内本市医疗机构门诊费用的正式发票及诊断证明、身份证（户口簿）、《合作医疗证》及县（市、区）核发的慢性病门诊医疗手册。报销办理时间为每年的12月份。

（六）住院分娩补偿。计划内生育的产妇住院分娩可纳入补偿范围，按每人每年不超过100元的标准补偿。

六、基金的管理和使用

（一）县（市、区）合作医疗基金和救助基金纳入单独的农村合作医疗保障基金财政专户（以下简称“财政专户”），实行“收支两条线”管理，专款专用，任何地方、部门、单位和个人不得挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算。

1、农村合作医疗基金财政专户由县财政部门设立，统一储存和管理。合作医疗的各项收入直接缴入财政专户。

2、县级农村合作医疗办设立农村合作医疗基金支出账户，根据财政部门核定的合作医疗基金年度预算及月度收支计划，填写财政部门统一印制的用款申请书，加盖本单位用款专用章，报送同级财政部门。财政部门对用款申请审核无误后，应在5个工作日内将基金从财政专户拨付到支出户。

3、县级合医办根据乡镇每月的实际报销情况核拨合作医疗资金。每月审核、结算一次。

4、镇级支出分户只能由县级支出专户转入资金和支付农户报销医药费用，不能现金存入和转出资金（利息除外）。镇级支出分户由镇财政结算中心和乡镇经办机构共同管理和建帐。乡镇经办机构负责农民日常补偿工作并记合作医疗补偿出纳账，于每月10号前将经过县级合作医疗办审核后的上月补偿报销原始凭证、银行对账单、合作医疗补偿明细表交本镇财政结算中心。镇财政结算中心负责建立合作医疗会计账。

（二）镇合医办负责合作医疗住院（门诊）费用审核报销工作。镇合医办支付给农民的住院报销费用，通过现金取款凭证（一人次一张）兑付，不得直接支付现金。

（三）不予补偿范围包括：

1、打架、服毒、自杀、酗酒、犯罪、性病、镶牙、配镜、整容、矫形、器官移植、计划生育手术及其后遗症、CT检查、核磁共振、伽马刀、超声碎石等均不予补偿。

2、自请医生、自购药品以及公费医疗规定不能报销的药品，不予报销。

3、伙食费、营养费、取暖费、水电费、陪护费、输血费、救护车费、自请护士特护费，不予报销。

4、属其他责任人应承担的交通事故。

5、凡不是以户为单位参加合作医疗者。

6、已参加城镇医疗保险者。

七、基金的监督

（一）成立由人大、审计、财政、纪检、监察、物价、卫生等部门有关人员组成的新型农村合作医疗监督委员会，在党委、政府的领导下，每半年对县（市、区）和镇合作医疗资金的使用和管理情况进行检查、监督、审计和指导。

（二）建立农村合作医疗公示制度。县（市、区）和镇合医办每季度定期公布一次本辖区农村合作医疗资金的收支情况（包括住院报销人数、名单和报销金额以及农村特困户资金救助情况等），公示到每个村委和村卫生站，接受村民和社会各界的监督。

（三）农村合作医疗经办机构工作人员在农村合作医疗资金管理过程中，，营私舞弊，弄虚作假的，按有关规定严肃处理，情节严重构成犯罪的移交司法机关追究刑事责任。

八、医疗卫生服务

医院门诊报销工作计划篇（3）

（一）行政管理机构及其职责

县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称管委会）职责是：

1、制定新型农村合作医疗实施细则、发展规划、工作计划和各项规章制度；

2、负责基金筹集、使用和管理；

3、定期检查、监督新型农村合作医疗基金筹集、管理和使用情况，保持基金的收支平衡；

4、研究解决新型农村合作医疗运行过程中的问题，使基金发挥最大效益，维护参合者权益；

5、进行年度工作考核、总结，表彰先进、惩处违规违纪行为；

6、定期向县委、县人大汇报工作，主动接受社会各界监督。

（二）业务管理机构及其职责

管委会下设县新型农村合作医疗管理中心（以下简称农合中心），其职责是：

1、执行管委会决定，负责审定新型农村合作医疗定点医疗机构；

2、按照规定筹集、管理和使用合作医疗基金，设立新型农村合作医疗基金专用账户，严格执行新型农村合作医疗基金管理办法和基金财务核算制度；

3、监督检查定点医疗机构服务质量、收费、药品价格、报销程序等情况；

4、及时公布合作医疗基金收支和使用情况，主动接受群众监督；

5、按时填写各种统计报表并及时上报。

（三）定点医疗机构及其职责

1、定点医疗机构分为门诊统筹、住院统筹及慢病门诊三种。

①门诊统筹定点医疗机构：符合村卫生室标准并经合作医疗管理中心验收合格的村卫生室，各镇卫生院。

②住院定点医疗机构：县内定点医疗机构包括县医院、县中医院、京东医院、妇幼医院、安康医院、县医院妇产医院、17所镇卫生院；市定点医疗机构包括市开滦医院、工人医院、人民医院、协和医院、妇幼保健院、精神病院（市五院）、传染病医院、骨伤医院（市二院）、华北煤炭医学院附属医院、第255医院、市中医院、开滦精神卫生中心。

③慢病门诊定点医疗机构：能够提供合法票据的各级公立医院。

2、各级医疗机构执行标准：

①妇幼医院、安康医院、县医院妇产医院、17所镇卫生院执行镇级定点医院补偿标准。

②县医院、中医院、京东医院执行县级定点医院补偿标准。

③市开滦医院、工人医院、人民医院、协和医院、妇幼保健院、精神病院（市五院）、传染病医院、骨伤医院（市二院）、华北煤炭医学院附属医院、第255医院、市中医院、开滦精神卫生中心执行市级定点医院补偿标准。

④非定点公立医疗机构执行非定点医院补偿标准。

3、县农合中心与定点医疗机构签订服务协议。定点医疗机构承担如下职责：

①遵守新型农村合作医疗制度，为参合农民提供及时、有效的诊疗服务；

②严格掌握治疗原则，坚持合理用药，并严格按规定用药目录及诊疗项目目录执行，目录内药品使用率镇级医疗机构在96%以上，县级医疗机构在90%以上，具体要求由县农合中心与定点医疗机构签订协议并严格执行，使用目录外药品和诊疗项目的，需经患者同意并签字；

③药品价格、收费标准执行国家规定，主动接受群众监督；

④使用合作医疗统一表册，并定期汇总报送；

⑤定点医疗机构必须使用全省统一软件，做到出院即报。

二、基金筹集及信息录入

（一）筹资标准：采取个人出资与中央、省、县财政补贴相结合的方式筹集农村合作医疗基金。参合农民个人缴费每人每年30元；财政补助资金200元（其中：中央财政补助参合农民每人每年100元；省、县财政补助参合农民每人每年100元），年度筹资标准为每人共计230元。首先按规定提取风险基金，再按每名参合农民25元计提门诊统筹基金，其余用于住院统筹、慢性病门诊补偿、分娩定额补偿。

（二）筹资方法：由县农合中心在县财政设立专用账户。个人缴费部分由参合者以户为单位，按照家庭、村委会、镇政府的程序逐级上缴，各镇政府负责辖区内个人缴费部分的筹集工作。农村特困户、五保户、孤寡老人、烈属、七至十级伤残军人、带病复员军人、残联颁发残疾证的残疾人，由民政局、残联负责提供名单，其个人缴费部分由县财政给予全额资助。新生儿出生时不在缴费时限内，但其父母当年已经参加新农合的，新生儿自出生之日起自动纳入新农合，发生的医疗费用补偿与其母亲合并计算，直至当地一人最高封顶线。新生儿当年不再缴纳个人参合费用，也不统计为当年新农合参合人数，各级财政也不追加相应的补助资金。

（三）缴费时间：每年11月底前完成缴费，个人上缴资金一次到位，中途不退还、不补办。

（四）信息录入：各镇政府负责本镇信息录入、数据核对工作，每年12月15日前完成。电子版报县农合中心。

三、住院统筹、慢病门诊补偿报销范围及非报销范围

（一）下列医疗项目列入新型农村合作医疗报销范围

1、参合农民因自然疾病或无责任人的意外伤害(自杀、自残等除外)，在定点医疗机构和非定点公立医院就医所支出的药费、住院费、手术费、检查费、处置费、护理费、抢救费等按新型农村合作医疗补偿范围、标准报销；

2、药品报销范围：各级纳入住院统筹的定点医疗机构一律执行《省新型农村合作医疗基本药物目录》。《省新型农村合作医疗基本药物目录》中，属于《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》和《省纳入基本药物目录管理的非国家基本药物目录》的药品；住院补偿比提高5个百分点。3、诊疗项目补偿范围：按照《省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定（试行）》执行。

（二）下列项目不列入新型农村合作医疗报销范围

1、服务项目。①挂号费（包括特需门诊、专家门诊挂号费），门诊、住院病历工本费；②出诊费，自请会诊、外请专家手术费，点名手术费，检查、治疗、手术加快费，特需医疗服务费，新生儿费用，陪护费，包床费，护工费，高价病床费（超过最低床位费的费用）；③就医、转诊交通费，救护车费；④伙食（营养）费，生活用品费，洗理费，担架费，书报费，保健档案费，煎药费，取暖费，空调费，电视费，电话费和医疗费用结算单中“其他”项目中的费用；⑤输血费（包括全血、成份血和血液制品）；⑥《省医疗服务项目规范及服务价格（试行）》范围外的诊疗项目（包括新项目、新技术、新器械、新材料等）；⑦医疗机构开展的未经物价和卫生部门审核批准的诊疗项目。

2、非疾病诊疗项目。①各种健美、美容、美发、美体、减肥、增胖、增高等；②非功能性整容、矫形（足内、外翻，蹼状指、趾，口吃，兔唇，斜颈等）；③镶牙（包括种植牙）、洁齿、色斑牙、牙齿畸形矫治及其后遗症；④装配义眼、假发、假肢等；⑤验光配镜（包括隐形眼镜）等。

3、预防保健项目。①预防接种、预防用药、预防注射、疾病普查普治及其并发症的诊疗费用；②妇女、儿童保健及其并发症的诊疗费用；③婚前检查、妊娠遗传病诊断；④保健按摩、足疗、水疗、体疗、食疗、气功医疗等；⑤利用新农合大病统筹基金进行的各种健康体检（包括出国、出境健康体检），医疗咨询（包括健康咨询、心理咨询）等；⑥有专项经费支持的各种疾病防治项目，如结核病防治、艾滋病防治、血吸虫防治、地方病防治等；⑦国家免费治疗的疾病项目，减免费用的治疗项目减免费用部分。

4、保健、康复器械及用品。自用保健、康复的各种按摩、磁疗、检查、化验、治疗的器械和用品，包括助听器、矫形器、牵引器、拐杖、轮椅、按摩器、磁疗用品、护背、护腰、护腕、护膝、血压测量仪、血糖检测仪等。

5、治疗项目。①各类器官或组织移植的器官源或组织源；②视力矫正术、康复医疗等；③音乐疗法（精神疾病患者除外）、保健性营养疗法、磁疗等辅治疗项目；④腋臭治疗、性病治疗、障碍、男女不孕不育症诊治、流产及其后遗症、非病理性终止妊娠及其后遗症等；⑤计划生育及其并发症、后遗症的诊疗费用；⑥本院借助外院仪器设备与外院合作治疗的项目发生的费用。

6、不予补偿的情形。①工（公）伤、有责任人的交通肇事及其后遗症、打架斗殴、刑事肇事，酗酒、吸毒、服毒、戒烟、戒毒、自伤、自残、自杀及医疗事故等；②计划外生育（包括自然和病理分娩）；③出国和赴港、澳、台地区发生的医疗费用；④各种医疗技术鉴定，司法鉴定，工伤、伤残鉴定，计划生育病残儿鉴定等；⑤在住院期间去外院检查、治疗等发生的费用；⑥县内非定点医疗机构发生的费用；⑦非公立医疗机构发生的费用；⑧住院时间不足48小时（转院除外）所发生的一切费用；⑨非微机打印票据显示的一切费用。

（三）有关住院费用报销的规定

1、床位费：每床每日市级以上按18元、县级按15元、镇级按10元标准报销。超出部分不予支付；低于上述标准的，按实际费用纳入报销范围。

2、参合农民参加商业性医疗保险的，其发生的住院费先由农合中心补偿，留存票据原件，农合中心为其提供票据报偿手续。

四、运行模式及报销比例

按照省市统一部署，自年1月1日起我县实行大病住院统筹与门诊统筹相结合的管理模式。门诊、住院管理模式及补偿比例如下：

（一）门诊统筹管理及报销比例

1、门诊统筹的补偿范围

①治疗费:肌肉注射、静脉注射、小儿头皮静脉注射、灌肠、换药；

②医技检查费（限镇卫生院）：B超、心电图、X线、化验等常规检查费；

③材料费：一次性输液器、一次性注射器；

④药品费：镇按《省新型农村合作医疗基本药物目录》、村按《省乡村医生基本用药目录（试行）》的规定执行。

2、补偿标准

①补偿比例：门诊补偿不设起付线。参合农民在定点门诊就医发生的补偿范围内费用，按30%比例补偿。

②封顶线：实施年度内，参合农民每人每年最高补偿40元。

3、补偿管理

①接诊人员应开具新农合专用处方，详细填写药品名称、规格、剂型、用法及诊疗项目名称、数量。

②门诊统筹定点医疗机构与县新农合管理系统联网。参合患者持合作医疗证、身份证（户口本）在本村定点卫生室（本村无定点卫生室的，由镇新农合管理站指定就近的定点村卫生室）或本镇卫生院就医发生的补偿范围内费用，由接诊定点医疗机构开具合法门诊单据及双联处方，按补偿标准当即予以补偿，并打印结算单（一式三联），由患者签字。在镇定点医疗机构门诊单次补偿不超过10元，村定点医疗机构门诊单次补偿不超过6元；每人每天最多补偿一次；家庭成员之间不能统筹使用。原门诊家庭账户有余额的，可以冲抵自付费用。

③即报人员应遵循“先验证，后补偿”的原则，认真查验证件和处方信息，将有关信息录入合作医疗管理系统，打印结算单。填写《县新型农村合作医疗门诊补偿登记表》（以下简称为“门诊登记表”），并由参合患者在门诊登记表和结算单上签字，留存联系电话。

④镇卫生院平均处方金额控制在40元内，村卫生室平均处方金额控制在25元内。县农合中心每季度统计一次，对处方金额超过标准的，在基金拨付时扣除超额部分的20%。

⑤各定点医疗机构即报人员要做到日清月结。各定点村卫生室每月最后一日下午打印月结表和门诊统筹报销公示表（一式三联），按规定顺序整理门诊统筹补偿公示表（审验签字后返还）、月结表、门诊单据、处方（第二联）和补偿单（第一联），并于下月2日前报镇新农合管理站审核。管理站汇总后，填制当月定点补偿汇总统计表，加盖新农合管理站业务章，报到县农合中心复审。县农合中心复审无误后，核拨各定点医疗机构垫付的资金。

（二）住院统筹管理、慢病门诊补偿、住院分娩及外伤住院

1.普通住院

同一参合农民本年度内多次住院的，每次住院均扣除相应级别医疗机构起付线费用。

住院报销程序：

①参合农民在定点医疗机构住院治疗发生的费用，实行出院即报。但无责任人的外伤和同时参加商业性医疗保险的，在市定点医疗机构住院不执行出院即报。执行出院即报的，各定点医疗机构及时记好住院补偿台账；不执行出院即报的参合农民,自出院之日起两个月内携带就诊医疗机构的合法有效票据、住院费用结算清单、病历复印件、诊断证明、户口本或身份证、合作医疗证、转诊证明书、村委会出具的证明（无责任人的外伤）到县农合中心办理补偿。

②参合农民在非定点公立医疗机构住院,自出院之日起两个月内，需携带就诊医疗机构的合法有效票据、住院费用结算清单、诊断证明、户口本或身份证、合作医疗证、病历复印件、转诊证明书，正常分娩及剖宫产者需另携带《准生证》、《出生医学证明》原件及复印件，到农合中心办理补偿。

2、分娩补助与外伤补偿

产妇分娩实行定额补助，不按住院报销。正常分娩每人补助200元，剖宫产每人补助300元。定点医院应将《准生证》及《出生医学证明》复印件存入该产妇病历资料中。

无第三责任人外伤者住院予以报销。镇级医院起付线500元，补偿比65%；县级医院起付线1000元，补偿比50%；市级以上（含市级）起付线3000元，补偿比35%，非定点医院补偿比30%。

3、特殊重大慢性病大额门诊补偿

①下列特殊重大慢性病纳入大额门诊补偿范围：高心病合并慢性心功能衰竭、高血压Ⅲ期高危极高危以上、有严重神经、精神、肢体功能障碍的脑血管病后遗症、慢性中及重度病毒性肝炎肝功能失代偿期、肝硬化、尿毒症肾透析、Ⅰ型糖尿病、恶性肿瘤放化疗、器官移植术后、血友病、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎伴严重肢体功能障碍、系统性红斑狼疮、精神病、冠脉支架及冠脉搭桥术后、强直性脊柱炎，共16种。

②申报程序：实施年度内患者凭二级及以上医疗机构诊断证明、检查报告及住院病历复印件申请特殊重大慢性病大额门诊补偿。填写《县新型农村合作医疗特殊重大慢性病大额门诊报销补偿申请表》，经当地卫生院合作医疗管理站初审、报县合作医疗管理中心审批合格后，可享受特殊重大慢性病大额门诊补偿。

③就医规定：符合条件的参合患者，凭《县新型农村合作医疗特殊慢病门诊医疗证》在政府举办的医疗机构门诊检查治疗，产生费用纳入大额门诊补偿范围。每次带药不得超过一个月用量。

④报销方法及时间：实施年度内分两次报销，第一次报销时间为6月1日至6月30日，第二次为12月1日至12月25日。患者凭对症药品处方、检查报告单、诊断证明及票据，可享受起付线300元、补偿比50%的补偿，每人每年最高报销金额3000元。

4、年度报销限额。

医院门诊报销工作计划篇（4）

第三条新型农村合作医疗制度的建立应遵循以下原则：

（一）坚持政府组织，自愿参与，多方筹资的原则。

（二）坚持以收定支，保障适度的原则。

（三）坚持农村合作医疗与社会经济发展相适应的原则。

（四）坚持农民得实惠的原则。

（五）坚持政策稳定，可持续发展的原则。

第四条新型农村合作医疗制度在政府的领导下实施，作为社会主义新农村建设的重要内容，纳入政府年度综合考核目标。2009年度,新农合镇（街道）和行政村覆盖率达到100%，农民参合率达到100%。

第二章资金的筹集

第五条筹资方法。新型农村合作医疗资金每年筹集一次，1月1日至12月31日为一个筹资年度。2009年度筹资期从20*年12月23日起至20*年12月31日结束。

（一）农民承担部分坚持自愿原则，逐步引入市场机制，由镇、街道负责整户筹集，并为参合农民开具省财政厅统一印制的专用票据，在资金到位一周内拨入市新型农村合作医疗基金账户。

（二）市财政承担部分在3月底前划拨入新型农村合作医疗基金财政专户。

第六条筹资标准

新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助、社会捐助相结合的筹资机制，2009年人均筹资总额为110元。

（一）农民以家庭为单位整户参加新型农村合作医疗，农民个人缴费标准为每人每年30元。

（二）各级财政对参加新型农村合作医疗的农民每人每年补助80元，其中：中央、省财政补助29元，潍坊市补助7元，*市补助44元。

（三）有条件的村集体和其他经济组织要对新型农村合作医疗制度给予适当扶持，但扶持资金不得向农民摊派。

第七条建立和实施农村医疗救助制度。认真落实《民政部、卫生部、财政部关于实施农村医疗救助的意见》（民发[2003]158号），多渠道筹集资金，对患大病的农村五保户和贫困农民家庭及其它符合条件的农村贫困农民实行医疗救助，资助救助对象参加新型农村合作医疗，享受有关待遇。

第三章管理

第八条管理机构。市镇两级新型农村合作医疗管理委员会及其办公室负责新型农村合作医疗的管理工作。办公室人员及工作经费列入同级财政预算，不得从合作医疗基金中支付。市镇两级合作医疗管理办公室主要职责是：

（一）根据当地实际情况，制定新型农村合作医疗总体规划、年度实施计划及相应配套政策。

（二）负责新型农村合作医疗资金的管理使用。

（三）负责医药费用的审核和报销，并定期公布资金的使用情况。

（四）负责定点医疗机构的审查和监督检查。

（五）负责定期向同级新型农村合作医疗管理委员会和上级有关机构汇报工作情况，准确及时报送各种报表。

（六）负责同级政府及上级主管部门交办的其他工作任务。

第九条参加新型农村合作医疗农民的权利和义务：

（一）必须以户口本为准整户参加，按照本办法规定及时缴纳新型农村合作医疗资金。

（二）自觉遵守新型农村合作医疗的各项管理制度。

（三）因病到定点或指定的医疗机构就诊，享受规定的医药费用补偿。

（四）对新型农村合作医疗工作进行监督。

第十条实行《新型农村合作医疗证》制度。参加新型农村合作医疗的农民须持《*市新型农村合作医疗证》到定点医疗机构诊疗疾病和到各合作医疗补偿机构报销有关费用。

第十一条新型农村合作医疗基金采取财政专户管理，收支两条线，确保专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

第十二条各镇、街道新型农村合作医疗管理办公室、各补偿机构按规定每月向市新型农村合作医疗管理办公室报送有关报表，经统一审核后，按实际支出金额拨付到各镇、街道新型农村合作医疗管理办公室、各补偿机构。

第四章资金的使用

第十三条参合农民个人缴纳和财政补助的资金分为一般统筹基金和风险基金，一般统筹基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金和其他基金，分别用于门诊和住院报销。门诊统筹基金和其他基金占当年筹集资金总额的比例不超过35%，住院统筹基金和当年风险基金的比例不低于65%，其中当年提取风险基金的比例不大于3%。

第十四条医药费用报销标准：

（一）参加新型农村合作医疗的农民在定点镇、街道卫生院和卫生所就诊发生的门诊费用（包括门诊辅助检查费用），报销比例为25%，门诊中草药和门诊中医治疗项目费用报销比例为35%，门诊慢性病一级定点门诊报销60%，二级定点门诊报销40%，一般门诊项目的封顶线为每人每年200元，门诊慢性病项目的封顶线另行制订。

（二）镇、街道卫生院的住院费用起付线300元，300元以下部分不予报销，300元以上部分按照70%的比例报销。

（三）二级以上定点医疗机构门诊费用（除慢性病门诊费用以外）不予报销。二级医院起付线500元，起付线以下部分不予报销，起付线以上部分按每人次实际住院费用（指住院总费用扣除不予支付后的部分）实行分段累计报销。起付线-5000元报销30%，5001-10000元报销35%，10000元以上部分报销55%。到三级以上医院住院治疗的起付线1000元，起付线以下部分不予报销，起付线-5000元报销20%，5001-10000元报销30%，10000元以上部分报销40%，未经批准者，不予报销。

（四）住院费用采取即时报销的办法，不可累计报销。参合农民在同一医院连续住院的，一级医院起付线为第一次300元、第二次200元，二级医院起付线第一次500元，第二次400元，三级医院起付线第一次1000元、第二次800元，从第三次住院开始起付线为零。

（五）生育费用每次定额补助300元，病理性产科按照住院标准报销。筹资日截至后出生的婴儿，其母已参加新农合的，可以其母亲的名义享受合作医疗待遇。

（六）精神病患者在全潍坊市范围内可自主选择精神病专科医院就诊，不需要办理转诊手续，不设起付线其费用报销*市内按照70%比例报销，*市外按照45%比例报销。

（七）住院中草药和中医诊疗费用在按照本级医院比例报销的基础上按照10%的比例进行增加补偿。

（八）每人每年累计最多报销60000元。

（九）严格执行《*省新型农村合作医疗基本药物目录（2007）版》，目录外用药占总费用的比例在村和一、二、三级定点医疗机构应分别不高于5%、10%、15%和20%。

（十）本年度未参与报销的农户由所在镇（街道）卫生院对其家庭成员进行一次免费健康查体，查体费用按照成本从合作医疗基金中支出。

第十五条参加新型农村合作医疗的农民患病必须到定点医疗机构就诊。各定点医疗机构要为参加新型农村合作医疗的农民提供质优、价廉、方便、快捷、热情周到的医疗服务。

（一）实行定点就诊制度。参合农民患病须持《新型农村合作医疗证》到定点医疗机构就诊，方可享受合作医疗待遇。

（二）实行转诊制度。参合农民到*市内各定点医疗机构就诊、住院不需要办理转诊，但到其他定点医疗机构就诊需要按规定办理转诊手续。参合农民到外地打工上学的，可以经市合作医疗管理机构同意后在其打工、上学地点指定一家医疗机构作为定点医疗机构，参合农民在指定医疗机构就诊住院不需要办理转诊手续。参合农民在外出期间突发急症的可以根据相关急症证明、病历等材料回当地农合办办理审批报销手续。

具体定点医疗机构范围和转诊手续由*市新型农村合作医疗管理委员会办公室另行制订。

第十六条医药费报销程序：

在各定点医疗机构发生的医药费用，先由个人垫付，然后持有效单据、新型农村合作医疗证及相关材料在能即时报销的定点医疗机构报销或到所在镇、街道新型农村合作医疗管理办公室报销相关费用。可随到随报，住院费用不可累计报销，费用不能跨年度。

第十七条发生的非医疗服务费用、交通事故及意外伤害等非正常原因引起疾病的医药费用、到非定点或非指定医疗机构发生的医药费用，不整户参与的农民发生的医药费用不列入报销范围。具体内容由市新型农村合作医疗管理办公室另行公布。

第五章监督

第十八条新型农村合作医疗监督委员会，对新型农村合作医疗工作进行全面监督。

第十九条新型农村合作医疗管理办公室及其工作人员，不得擅自减免或者增加农民应当缴纳的合作医疗资金、不得擅自更改补偿待遇、拖欠农民报销的医药费用、挪用合作医疗基金，否则，视情节轻重，由市合作医疗管理委员会分别给予责令改正，对单位负责人、直接责任人追究相关责任，构成犯罪的，由司法机关依法追究法律责任。

第二十条对新型农村合作医疗证出借他人，伪造、涂改医药费单据等行为者，一经查实，注销其新型农村合作医疗证、取消本户当年报销资格，并追究有关责任人的责任，追回违规报销医药金额。

第二十一条定点医疗机构有下列行为之一的，视情节轻重，由市新型农村合作医疗管理办公室给予通报批评、罚款、限期整改，直至取消定点资格等处分。

（一）不执行新型农村合作医疗药品目录、诊疗项目和收费标准的。

（二）不严格执行新型农村合作医疗有关政策、规定，造成资金浪费的。

医院门诊报销工作计划篇（5）

中图分类号：F239文献标识码：A

药品是医院为了开展正常医疗业务工作，用于诊断、治疗疾病的特殊商品。药品的消耗占医院各种消耗的比重很大，药品的储备与周转是医院资金运动的重要组成部分，所以药品资金管理工作的成效，直接关系到医院的经济效益和社会效益，加强药品的进销存管理是医院经济管理的重点，也是审计工作的重点。药品管理应遵循“定额管理、合理使用、加速周转、保证供应”的原则。

审计工作是完善内部控制的重要环节，审计人员应通过查阅医院的药品管理制度，询问药品科、住院处、收费处、财务处，了解进、销、存全部管理流程及核算控制环节，并进行实地观察，对药品内控制度的健全性、有效性进行客观评价，分析薄弱环节，提出改进建议。

对药品科进行审计，首先要明确职责分工。药品管理控制中的采购员、检验员、药库药房保管员、药房会计，都应建立明确的岗位责任制，审计时应查看入库单及验收单，确认不同岗位的分工负责及相互牵制是否有效；其次要实行授权管理，医院药品的购入要有采购计划，并由授权人批准后，才可从规定的进货渠道购买药品；出库药品必须遵照医嘱与处方，由药剂人员准确发放。审计时要查看药品采购计划的审批、药剂人员的资格是否符合制度规定；再次要健全验收、保管与出库手续，药房会计应及时进行行赊药、结账、报损等账务处理，保证正确反映库存药品的实际情况，审计的重点在药品管理的落实情况，查看库存明细账及出入库手续是否健全，账、卡能否及时登记，药品进销差价核算范围准确；最后是定期盘点与稽核，医院药品要根据使用量和药品有效期合理确定储备定额，加强交接清点管理，定期进行盘点。盘点工作应由药品科组织实施，同时应坚持每月与财务处稽核，财务部门的总账、分类账要与药库、药房的明细账核对。

我院由药品科负责对药库、门诊西药房、门诊中药房、住院药房进行管理。内部审计人员对药品的采购入库、各药房的领用药品及其他科室用药支出、药品的盘存以及退药、调价等每年不定期的进行检查。审计主要包括药品管理、销售管理、药品的盘点、损耗、调价、退库、退药等方面。

一、药品管理

我院设立西药库、中药库，严格执行药品管理有关制度，药品的入库必须经过采购员、保管员、会计签字后入库，报药品科主任、主管院长审核后上报财务处，经审核、出纳、财务主管签字后，一联由药库会计入账，一联交库房管理员。药品的出库，由药房及用药科室填写领药申请单，药品经发人、经领人、会计签字后出库，药品出入库手续齐全。

二、销售管理

（一）西药销售

1、门诊西药房开设三个普通病人发药窗口和一个医保病人发药窗口。微机与门诊收费处联网，执行物价公告的物价标准，所有药品的价格由药房会计负责微机输入，设立密码，任何人不能随意调整价格，门诊收费处根据处方输入药品的品种、数量，微机自动划价，生成药品金额。药房发药人员根据门诊病人处方，在微机里确认药品的耗用。处方设专人负责，每月汇总装订。门诊药房会计根据微机里确认的药品耗用，减少库存。微机程序设有药品发放明细表，记载发出药品的品名、数量、金额及发药人、复核人，可以统计处方的张数与金额，药房会计每天不打印明细账，不与收费处的收入进行核对。

2、住院药房与住院收费处微机联网。由住院药房会计将药品的价格输入微机。各个病区在到住院药房领用药品之前，首先到住院收费处打印处方，住院收费处人员根据处方以病人为单位打印用药明细表，以科室为单位打印住院药品明细表，各病区将处方和明细表交到住院药房，住院药房售药人员发药并在微机里确认药品的耗用。住院药房会计每天详细统计处方的张数与金额，与各科室业务核算表进行核对，并将住院处方笺装订成册。

3、药房对品、、医疗用毒性药品、放射性药品实行特殊管理。

（二）中药销售。门诊、住院微机收费管理与中药房药品划价计费实行局部联网。中成药价格由中药房会计负责输入，草药发放由中药房专人负责划价后再进行收费，门诊和住院病人所用的中成药、中草药从门诊中药房领取。

1、在成药管理上。各病区在到中药房领用药品之前，先到住院处打印处方及各科室业务核算表，中药房发药人员先在微机里确认药品的耗用再发药，中药房会计月底与住院处的收入进行核对，住院处方由会计保管，以备日后查看。门诊病人取药先到收费处交费后才能拿药。会计根据微机确认的药品耗用，减少库存，每月打印药品发放明细账与收费处的收入进行核对。

2、在草药管理上。草药由专人负责划价，会计根据住院处方登记住院草药日销售额，然后把住院药方药费收据凭证于下午转到住院处，住院处把药费记入病人账户。月底会计将每天的销售额累计与实物进行金额核对。对门诊病人的草药销售，会计根据每天的日销售额累计出月销售额，同收费处打印的日报表、汇总表进行核对，核对正确登记入账，作为填制报表的依据。

三、药品的盘存

药品具有品种繁多、流动性强、有效期限制、贵重药品单位价值高等特点。会计核算要求药房每月对药品进行盘点，清查药品的品种、数量，核算药品的金额，检查药品的实物金额与盘点金额是否相符，对溢缺的药品要分析并查明原因，达到账账相符，账实相符。我院门诊西药房开设四个发药窗口，单独领药、发药，单独进行数量管理，每月盘点时，各窗口独立盘点药品的品种、规格、数量，会计把它们一一打印出来，窗口检查是否有输错的现象，确认输入正确后，会计再与微机里存储的每个药品的库存进行核对，如果库存有差异，微机会自动显示差异数额，窗口查明原因后会计重新调整库存，作为下月的期初余额，会计不做账务处理。药库盘点时，每月由药库会计打印出药品盘点表，再与库房实物进行核对。

四、损耗

按会计制度规定，每月药品损耗不得超过销售量的3‰。为了减少医院在药品管理方面的损失，对药品发生的破损以及快要过期失效的药品，采购员及时与医药公司联系退换。2009年共销售西药12，055万元，共损耗67，975.6元，损耗药品占销售额的比率为0.6‰。其中，2009年西药房药品损耗为27，023.4元，住院药房为40，952.2元。2009年共销售中药1，686.7万元，药品损耗为1，303.9元，药品损耗占销售额的比率为0.01‰。药品的损耗量很低。

五、调价、退库管理

药品的零售价格由河北省物价局、河北省药品监督管理局核定。价格调整必须根据河北省物价局、河北省药品监督管理局调价通知方可调整，药库会计根据文件进行调价，并且通知药房进行相应调整。药房会计根据药库通知随时调整药品价格，根据执行时间，一个月汇总后上报财务处，给财务处附上一份调价汇总表，包括调价药品的品种、原价、现价、数量。药房对于涉及调价的药品先进行退回药库处理，再按调整后的价格重新作为领用药品，这样药房就不再进行调价的账务处理。

六、退药、调药管理

对病人退药工作的管理，各药房都能按照医院关于病人退药方面的规定进行操作。对当日发生的病人退药，首先找出处方与病人的报销单据核对相符后退药；对隔日发生的退药，必须由大夫开红处方，再到药房找出原处方，与病人的报销单核对后经药房负责人签字后予以退药。各药房之间发生的调药，数量不是太大，如果发现某种药品短缺，需从别的部门调药。调药是由发药部门的会计根据领药部门管库员的申请开具领票，由经发人、经领人、发药部门会计签字后，才能领药，领药部门管库员领药后把票据交给会计，各药房的会计在发生领药或发药的同时登记入账，月底将发药数与领药数累计，作为填制会计报表的依据。

七、核对

为了做到药品的出入库数量相等，账账相符，药库与药房、药房与药房之间每月底就药品的入库与出库进行核对。抽查了我院2002年8月份药库与药房的会计凭证。门诊西药房药品领取单397张，药库出库单395张，会计报表金额相差25，009.6元。在2002年9月份报表上对此项数额进行了调整。门诊西药房退药单与药库对西药房的退药单为113张，金额为760，815.21元，数字相符。核对药库与住院药房之间的购入与支出，退药与退库数量、金额完全一致。门诊西药房报表中，往住院药房调出药品数为24，530元。住院药房报表中，从门诊西药房调入数为24，530元，金额相等。

八、会计报表的审查

药库会计与药房会计、制剂室会计对药品的出入库进行核对后，门诊药房会计与门诊收费处的收入进行核对后，住院药房与住院收费处的收入进行核对后，根据药品购（领）、销、存金额统计月报表的格式，各部门正确填写会计报表，期末结存数与实物盘点数应该一致，并且与财务处药品科目的期末结存数相同。

通过对药品科的药库、门诊西药房、门诊中药房、住院药房审计来看，各部门的会计人员在对药品的出入库核对、售出药品的核算、月末药品的盘点等方面做了大量工作，尤其是门诊西药房开设的窗口由两个增设到四个，各窗口单独设库，单独核算，药品品种繁多，会计工作量很大，基本上做到了照章办事，规范操作，客观地反映了药品采购、销售情况。随着审计制度化、内控制度逐渐健全，经济效益与社会效益也稳步提高，内审作用得到了体现，逐步实现了当好领导助手，更好地促进了医院财务管理工作。

（作者单位：河北医科大学第四医院）

主要参考文献：

医院门诊报销工作计划篇（6）

第二条城市低保人员医疗保险是指由政府组织引导，政府补贴与个人缴费相结合、以大病（住院）统筹为主的社会合作医疗制度。实施城市低保人员医疗保险应遵循“自愿参加、多方筹资，以收定支、收支平衡，保障重点、逐步提高，公开公正、强化监督”的原则。

第二章统筹的范围和对象

第三条城市低保人员医疗保险实行属地管理，县级统筹。

第四条在本县境内，凡享受城市最低生活保障的城镇居民，均纳入城市低保人员医疗保险范围。

第五条符合城镇职工基本医疗保险统筹范围的城市低保家庭成员原则上应参加城镇职工基本医疗保险。

第三章基金的筹集和使用

第六条城市低保人员医疗保险基金由省、市、县级财政补助资金、参保人员个人缴费、社会捐助资金及医疗保险基金利息等组成。

第七条城市低保人员医疗保险基金按人均80元筹集。其中：省级财政每人每年补助50元；市级财政每人每年补助10元；县级财政每人每年补助10元；参保人员每人每年缴纳10元。对在政府部门认定的城市一、二类低保人员的个人缴费部分，由县级民政部门提供花名册，县级财政部门代扣代缴。

第八条城市低保人员医疗保险基金分为个人（门诊）账户、大病（住院）统筹基金和风险基金三部分。个人（门诊）账户基金从医疗保险基金中划拨，主要用于参保人员门诊医疗支出，个人（门诊）账户内的基金家庭成员可以互济使用；大病（住院）统筹基金为医疗保险基金扣除划入个人（门诊）账户和风险基金后的剩余部分，主要用于参保人员因大病（住院）发生的医疗费用报销；风险基金按总基金的5％计提，主要用于弥补参保人员大病(住院)统筹基金超支部分，统筹基金不足时，由县财政统筹解决。

第九条县社会劳动保险局根据城市低保人员参保缴费情况，提出下一年度各级财政专项补助资金计划，列入县级财政预算。

第十条县政府根据经济发展状况和城市低保人员医疗保险基金运行情况，合理调整县级财政补助标准。

第四章基金的管理和监督

第十一条城市低保人员医疗保险基金实行收支两条线管理，设立财政专户，专款专用，单独核算，不得挤占挪用或调剂使用，不得用于平衡财政预算。财政专户的设立由县财政局和县社会劳动保险局按照国家有关规定，根据工作需要在国有商业银行开设。

第十二条城市低保人员医疗保险大病（住院）统筹基金、风险基金和个人门诊账户分别核算，互不挤占；个人门诊账户实行包干使用，超支不补。

第十三条县财政局根据县社会劳动保险局提供的城市低保人员医疗保险基金支出计划，按月将资金从财政专户拨入支出户，不得延误。

第十四条城市低保人员医疗保险统筹基金实行统一的社会保险基金预算、决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第十五条县劳动和社会保障局、财政局、审计局、监察局共同负责对城市低保人员医疗保险基金的监督检查。设立由人大代表、医疗机构代表、参保人员代表和有关部门组织成的医疗保险基金监督组织，加强对城市低保人员医疗保险基金的社会监督。

第十六条县社会劳动保险局在每年年底前，向县劳动和社会保障局、财政局、民政局、卫生局等部门报送基金收支管理情况，并接受审计部门的审计。审计部门以适当方式公布审计结果，接受社会监督和评议。

第十七条对医疗保险基金收支、报销及定点医疗机构服务中违规违法行为，参保人员有权进行举报。有关部门在接受举报后应及时开展调查，并按法律法规和机关规定进行处理，情节严重的，依法追究相关人员的法律责任。

第十八条弄虚作假、冒名住院造成医疗保险基金流失的，除追回医疗保险基金外，并对其家庭暂停六个月的医疗保险待遇。

第五章参保缴费

第十九条城市低保人员医疗保险实行年度动态管理，城市低保人员以家庭为单位按年度缴费，按期缴清医疗保险费，可享受第二年度医疗保险相关待遇。

第二十条申请参加医疗保险的城市低保人员在每年11月1日至12月31日持户口簿、身份证、《城市居民低保证》到所在社区办理参保登记，由社区负责填制《天祝县城市低保人员医疗保险年度参保缴费核定表》和《城市低保人员医疗保险人员信息登记表》，经县民政局审核后，由县社会劳动保险局办理参保手续。参保人员缴纳医疗保险费后，县社会劳动保险局为其开具财政统一印制的缴费专用凭证。

第二十一条城市低保人员参加医疗保险后，由县社会劳动保险局以家庭为单位核发《城市低保人员医疗保险就医证》。城市低保人员参保免缴有关卡证工本费。

第二十二条当年新增的城市低保人员，在享受低保待遇的次月到所在社区办理参保登记，经财政部门核准医疗补助后，办理参保缴费手续。已参保的城市低保人员被取消待遇的，由乡镇、社区及时报送县社会劳动保险局备查。

第六章待遇享受

第二十三条城市低保参保人员个人门诊医疗费由县社会劳动保险局按每人每年15元的标准，以家庭为单位按年度一次性划入在银行开设的个人账户，符合报销范围的门诊费，参保人员持门诊费发票到开户银行报销。

第二十四条参保患者住院或紧急抢救以及一些特殊疾病的医治，在规定的病种目录、药品目录、医疗设施服务项目和诊疗项目范围之内，起付标准线以上最高支付限额以下的医疗费用由大病（住院）统筹基金支付。

第二十五条城市低保人员医疗保险大病（住院）统筹基金起付标准为：一级医院（含乡镇卫生院）200元，二级医院350元，三级医院500元，省级及省外医院800元。

第二十六条城市低保人员医疗保险大病（住院）医疗费实行分级分段按比例报销。

（一）参保人员在一级医院（含乡镇卫生院）住院治疗，超出起付线1000元以内的报销35％；1001元至2000元的报销40％；2001元以上的报销45％，最高报销限额为2000元。

（二）参保人员在二级医院住院治疗，超出起付线1000元以内的报销40％；1001元至2000元的报销45％；2001元以上的报销50％，最高报销限额为3000元。

（三）参保人员在三级医院住院治疗，超出起付线2000元以内的报销35％；2001元以上至4000元以下的报销40％；4001元以上的报销45％，最高报销限额为5000元。

（四）参保人员在省级及省外医院住院治疗，超出起付线2000元以内的报销30％；2001元至4000元的报销35％；4001元以上的报销40％，最高报销限额为8000元。

第二十七条年度内多次住院的，最高报销限额为12000元。

第二十八条参保人员在计划内正常分娩的，每例定额报销医药费80元，难产的每例定额报销医药费180元。

第二十九条对被取消城市低保待遇的参保人员从下年起终止医疗保险待遇。

第三十条参保人员医疗保险住院病种目录、药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，参照武威市城镇职工基本医疗保险病种目录、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准和新型农村合作医疗儿科住院病种目录、药品目录的规定执行。

第三十一条参保人员外出因病情需要在当地医疗机构住院治疗的；在本行政区域内因特殊急症或紧急抢救在非定点医疗机构住院就诊的，起付标准按三级医院执行，报销比例在三级医院的基础上降低5个百分点。

第三十二条城市低保人员医疗保险大病（住院）统筹基金不予支付下列费用：

（一）交通事故、医疗事故、美容、酗酒、自杀、自残、打架斗殴等发生的医疗费用；

（二）自购药品、伙食费、取暖费、陪员费、洗涤费、救护车费以及与治疗无关的其它费用；

（三）器官移植、安装假肢等发生的费用；

（四）工伤（含职业病）医疗费；

（五）在非定点医疗机构就诊或未办理转诊手续所发生的住院费用。

（六）未经审批的CT、核磁、彩超检查费；

（七）输血、白蛋白及营养滋补药品费用；

（八）因各种原因在港、澳、台及国外发生的医疗费用；

（九）城镇职工基本医疗保险政策规定的其它不予支付的费用。

第七章就诊和转诊

第三十三条参保人员患病后，应到定点医疗机构医治，确需住院治疗的，携带本人身份证、《城市居民低保证》、《城市低保人员就医证》，经主治医生初审后，填写《天祝县城市低保人员医疗保险住院审批表》，由所在乡镇或社区审核加注意见后，县社会劳动保险局办理住院审批手续，到定点医疗机构住院治疗。

第三十四条参保人员外出因病情需要在外地住院治疗的，在本行政区内因特殊急症或紧急抢救在非定点医疗机构住院就诊的，3日内报县社会劳动保险局备案，待病情稳定后转入定点医疗机构就诊。

第三十五条参保人员确因病情需转诊住院治疗，按照就近就医原则，实行逐级转诊制度。由就诊医院主治医生填写《天祝县城市低保人员医疗保险转院审批表》，经医院会诊，业务主管院长签字，由县社会劳动保险局审批后，方可转院治疗。

第三十六条参保人员在定点医疗机构和定点药店就医购药时，应出示本人《城市低保人员医疗保险就医证》，定点医疗机构和定点药店必须按照《协议》规定做好登记统计工作。

第八章费用结算

第三十七条参保人员住院应向定点医疗机构预交一定数额的押金，病愈出院时自付的费用由个人结算，报销部分由定点医院与县社会劳动保险局结算。

第三十八条参保人员外出因病情需要在外地住院治疗、本行政区域内因特殊急症或紧急抢救在非定点医疗机构就诊、以及经批准转往异地住院治疗的，先由个人缴清所发生的医疗费用，医疗终结后，持病历首页、长期医嘱、临时医嘱等资料复印件、住院费用明细清单、发票原件到县社会劳动保险局报销。

第三十九条县社会劳动保险局应按月及时给定点医疗机构审核拨付住院报销费用，拨付时按10％扣留质量保证金，年终根据考核结果给予返还。

第四十条建立健全医疗结算办法，逐步推行单病种结算和定额结算，有效控制费用。

第九章权利与义务

第四十一条城市低保人员参加医疗保险享有以下权利：

（一）享受社区卫生医疗机构提供的健康咨询和健康教育等公共卫生服务。

（二）享受本实施细则规定的医疗救助。

（三）享有对医疗保险的知情权、建议权和监督权。

第四十二条城市低保人员参加医疗保险应当履行以下义务：

（一）按时足额缴纳个人应该缴纳的医疗保险费。

（二）妥善保管《城市低保人员就医证》，不得转借、涂改。

（三）遵守本细则及其他相关规定。

第十章管理机构和职责

第四十三条劳动和社会保障局是城市低保人员医疗保险的主管部门，负责城市低保人员医疗保险的组织实施工作，其主要职责是：

（一）贯彻落实省、市城市低保人员医疗保险各项政策规定，根据县政府授权，制定与城市低保人员医疗保险实施细则相关的各项制度，并组织实施。

（二）会同县卫生局、财政局、物价局、药品监督局等部门监督、检查城市低保人员医疗保险政策执行、定点医疗机构和定点药店的收费及医疗服务质量等情况。

（三）对城市低保人员医疗保险业务运行情况进行监督和检查。

（四）负责城市低保人员医疗保险政策宣传，指导乡镇、社区做好城市低保人员医疗保险工作。

（五）协调城市低保人员医疗保险工作中各部门的关系，调解和处理城市低保人员医疗保险业务运行中的各种纠纷。

第四十四条县财政局按照省、市制定的城市低保人员医疗保险基金管理办法，确保各级政府补助资金的及时到位和医疗保险基金的安全运行。

第四十五条县民政局负责城市低保人员参保资格的确认，对医疗保险费报销后个人负担仍然较重的人员进行医疗救助。

第四十六条县卫生局负责对定点医疗机构的监管，督促各级医疗机构提高服务质量，落实医疗机构对参保人员的医疗费用的减免政策。

第四十七条县审计局、监察局负责城市低保人员医疗保险基金的审计监督、监察工作。

第四十八条乡镇、社区居民委员会主要职责是：

（一）做好本辖区内城市低保人员医疗保险参保及住院审查等服务工作。

（二）根据县社会劳动保险局提供的资料定期公布本辖区内参保人员缴费及住院费用报销情况。

（三）按时上报城市低保人员增减变化情况。

（四）督促社区卫生服务站（所）建立健全城市低保人员健康档案。

第四十九条县社会劳动保险局是城市低保人员医疗保险业务的经办机构，其主要职责是：

（一）负责城市低保人员医疗保险的参保登记及医疗保险关系的变更和终止。

（二）编制城市低保人员医疗保险基金的预决算，负责城市低保人员医疗保险基金的征缴、支付、结算，按时上报城市低保人员医疗保险的各类财务、业务统计报表。

（三）负责建立参保人员个人门诊医疗账户，与医疗保险定点医疗机构和定点药店签订服务协议，实行协议管理。

（四）指导定点医疗机构和定点药店开展城市低保人员医疗保险政策宣传等工作。

（五）定期公布医疗保险基金运行情况，接受有关部门及参保人员的监督。

（六）为参加医疗保险的城市低保人员提供咨询、查询服务。

第十一章医疗服务管理

第五十条城市低保人员医疗保险按照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构、定点药店的规定管理。县社会劳动保险局与有定点资格的医疗机构、药店签定服务协议，实行协议管理。

第五十一条定点医疗机构和定点药店应严格执行城市低保人员医疗保险政策规定，制定和完善规章制度，规范医疗行为，因病施治、合理检查、科学用药、有效治疗。加强医务人员医德医风教育，提供优质服务，保证药品质量，合理收费。

医院门诊报销工作计划篇（7）

药品是医院为了开展正常医疗业务工作，用于诊断、治疗疾病的特殊商品。药品的消耗占医院各种消耗的比重很大，药品的储备与周转是医院资金运动的重要组成部分，所以药品资金管理工作的成效，直接关系到医院的经济效益和社会效益，加强药品的进销存管理是医院经济管理的重点，也是审计工作的重点。药品管理应遵循“定额管理、合理使用、加速周转、保证供应”的原则。

审计工作是完善内部控制的重要环节，审计人员应通过查阅医院的药品管理制度，询问药品科、住院处、收费处、财务处，了解进、销、存全部管理流程及核算控制环节，并进行实地观察，对药品内控制度的健全性、有效性进行客观评价，分析薄弱环节，提出改进建议。

对药品科进行审计，首先要明确职责分工。药品管理控制中的采购员、检验员、药库药房保管员、药房会计，都应建立明确的岗位责任制，审计时应查看入库单及验收单，确认不同岗位的分工负责及相互牵制是否有效；其次要实行授权管理，医院药品的购入要有采购计划，并由授权人批准后，才可从规定的进货渠道购买药品；出库药品必须遵照医嘱与处方，由药剂人员准确发放。审计时要查看药品采购计划的审批、药剂人员的资格是否符合制度规定；再次要健全验收、保管与出库手续，药房会计应及时进行行赊药、结账、报损等账务处理，保证正确反映库存药品的实际情况，审计的重点在药品管理的落实情况，查看库存明细账及出入库手续是否健全，账、卡能否及时登记，药品进销差价核算范围准确；最后是定期盘点与稽核，医院药品要根据使用量和药品有效期合理确定储备定额，加强交接清点管理，定期进行盘点。盘点工作应由药品科组织实施，同时应坚持每月与财务处稽核，财务部门的总账、分类账要与药库、药房的明细账核对。

我院由药品科负责对药库、门诊西药房、门诊中药房、住院药房进行管理。内部审计人员对药品的采购入库、各药房的领用药品及其他科室用药支出、药品的盘存以及退药、调价等每年不定期的进行检查。审计主要包括药品管理、销售管理、药品的盘点、损耗、调价、退库、退药等方面。

一、药品管理

我院设立西药库、中药库，严格执行药品管理有关制度，药品的入库必须经过采购员、保管员、会计签字后入库，报药品科主任、主管院长审核后上报财务处，经审核、出纳、财务主管签字后，一联由药库会计入账，一联交库房管理员。药品的出库，由药房及用药科室填写领药申请单，药品经发人、经领人、会计签字后出库，药品出入库手续齐全。

二、销售管理

（一）西药销售

1、门诊西药房开设三个普通病人发药窗口和一个医保病人发药窗口。微机与门诊收费处联网，执行物价公告的物价标准，所有药品的价格由药房会计负责微机输入，设立密码，任何人不能随意调整价格，门诊收费处根据处方输入药品的品种、数量，微机自动划价，生成药品金额。药房发药人员根据门诊病人处方，在微机里确认药品的耗用。处方设专人负责，每月汇总装订。门诊药房会计根据微机里确认的药品耗用，减少库存。微机程序设有药品发放明细表，记载发出药品的品名、数量、金额及发药人、复核人，可以统计处方的张数与金额，药房会计每天不打印明细账，不与收费处的收入进行核对。

2、住院药房与住院收费处微机联网。由住院药房会计将药品的价格输入微机。各个病区在到住院药房领用药品之前，首先到住院收费处打印处方，住院收费处人员根据处方以病人为单位打印用药明细表，以科室为单位打印住院药品明细表，各病区将处方和明细表交到住院药房，住院药房售药人员发药并在微机里确认药品的耗用。住院药房会计每天详细统计处方的张数与金额，与各科室业务核算表进行核对，并将住院处方笺装订成册。

3、药房对品、、医疗用毒性药品、放射性药品实行特殊管理。

（二）中药销售。门诊、住院微机收费管理与中药房药品划价计费实行局部联网。中成药价格由中药房会计负责输入，草药发放由中药房专人负责划价后再进行收费，门诊和住院病人所用的中成药、中草药从门诊中药房领取。

1、在成药管理上。各病区在到中药房领用药品之前，先到住院处打印处方及各科室业务核算表，中药房发药人员先在微机里确认药品的耗用再发药，中药房会计月底与住院处的收入进行核对，住院处方由会计保管，以备日后查看。门诊病人取药先到收费处交费后才能拿药。会计根据微机确认的药品耗用，减少库存，每月打印药品发放明细账与收费处的收入进行核对。

2、在草药管理上。草药由专人负责划价，会计根据住院处方登记住院草药日销售额，然后把住院药方药费收据凭证于下午转到住院处，住院处把药费记入病人账户。月底会计将每天的销售额累计与实物进行金额核对。对门诊病人的草药销售，会计根据每天的日销售额累计出月销售额，同收费处打印的日报表、汇总表进行核对，核对正确登记入账，作为填制报表的依据。

三、药品的盘存

药品具有品种繁多、流动性强、有效期限制、贵重药品单位价值高等特点。会计核算要求药房每月对药品进行盘点，清查药品的品种、数量，核算药品的金额，检查药品的实物金额与盘点金额是否相符，对溢缺的药品要分析并查明原因，达到账账相符，账实相符。我院门诊西药房开设四个发药窗口，单独领药、发药，单独进行数量管理，每月盘点时，各窗口独立盘点药品的品种、规格、数量，会计把它们一一打印出来，窗口检查是否有输错的现象，确认输入正确后，会计再与微机里存储的每个药品的库存进行核对，如果库存有差异，微机会自动显示差异数额，窗口查明原因后会计重新调整库存，作为下月的期初余额，会计不做账务处理。药库盘点时，每月由药库会计打印出药品盘点表，再与库房实物进行核对。

四、损耗

按会计制度规定，每月药品损耗不得超过销售量的3‰。为了减少医院在药品管理方面的损失，对药品发生的破损以及快要过期失效的药品，采购员及时与医药公司联系退换。

2009年共销售西药12，055万元，共损耗67，975.6元，损耗药品占销售额的比率为0.6‰。其中，2009年西药房药品损耗为27，023.4元，住院药房为40，952.2元。2009年共销售中药1，686.7万元，药品损耗为1，303.9元，药品损耗占销售额的比率为0.01‰。药品的损耗量很低。

五、调价、退库管理

药品的零售价格由河北省物价局、河北省药品监督管理局核定。价格调整必须根据河北省物价局、河北省药品监督管理局调价通知方可调整，药库会计根据文件进行调价，并且通知药房进行相应调整。药房会计根据药库通知随时调整药品价格，根据执行时间，一个月汇总后上报财务处，给财务处附上一份调价汇总表，包括调价药品的品种、原价、现价、数量。药房对于涉及调价的药品先进行退回药库处理，再按调整后的价格重新作为领用药品，这样药房就不再进行调价的账务处理。

六、退药、调药管理

对病人退药工作的管理，各药房都能按照医院关于病人退药方面的规定进行操作。对当日发生的病人退药，首先找出处方与病人的报销单据核对相符后退药；对隔日发生的退药，必须由大夫开红处方，再到药房找出原处方，与病人的报销单核对后经药房负责人签字后予以退药。各药房之间发生的调药，数量不是太大，如果发现某种药品短缺，需从别的部门调药。调药是由发药部门的会计根据领药部门管库员的申请开具领票，由经发人、经领人、发药部门会计签字后，才能领药，领药部门管库员领药后把票据交给会计，各药房的会计在发生领药或发药的同时登记入账，月底将发药数与领药数累计，作为填制会计报表的依据。

七、核对

为了做到药品的出入库数量相等，账账相符，药库与药房、药房与药房之间每月底就药品的入库与出库进行核对。抽查了我院2002年8月份药库与药房的会计凭证。门诊西药房药品领取单397张，药库出库单395张，会计报表金额相差25，009.6元。在2002年9月份报表上对此项数额进行了调整。门诊西药房退药单与药库对西药房的退药单为113张，金额为760，815.21元，数字相符。核对药库与住院药房之间的购入与支出，退药与退库数量、金额完全一致。门诊西药房报表中，往住院药房调出药品数为24，530元。住院药房报表中，从门诊西药房调入数为24，530元，金额相等。

医院门诊报销工作计划篇（8）

②城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理。

③基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。

④基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

2．我市职工医疗保险的范围和对象有哪些?

答：我市职工医疗保险的范围为本市境内的国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业，国家机关、事业单位，社会团体．民办非国有单位及其职工。

3．实行新的职工医疗保险制度有哪些好处?

答：①建立了国家、单位、个人三方合理负担的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源，在市场经济条件下，职工的基本医疗有了可靠的保障，有利于维护社会的安定团结。

②建立了对个人和医疗单位的相应制约机制，可以减少卫生资源的浪费，使有限的医疗经费和卫生资源更好地为保障职工的身体健康服务。

③扩大了医疗保障的覆盖面和提高了社会化管理的程度，发挥了社会保险的互济性作用，有利于劳动力的流动和市场经济体制的建立．促进经济发展。

4．我市职工医疗保险的管理机构有卿些?是怎样分工的?

答：①市职工医疗保险管理委员会办公室(简称医管办)，负责医疗保险的日常行政管理工作。

②市职工医疗保险基金管理中心(简称医疗保险机构)是医疗保险业务的经办机构，负责医疗保险基金的筹集、营运和管理。

5．我市开展了哪几个层次的职工医疗保险?如何缴费?

答：一是基本医疗保险，其缴费比例为本单位职工上年度工资总额的9％．其中用人单位7％，个人2％，并建立个人医疗帐户。

二是住院医疗保险，由用人单位按本单位职工每人每月25元的标准缴纳住院医疗保险费，职工不建立个人医疗帐户。三是补充医疗保险，缴费率为本单位职工工资总额的4％，由用人单位缴纳．所缴基金的30％划入个人帐户，其余划入补充医疗保险统筹基金。

6．参保职工基本医疗待遇有哪些?

答：参保职工门诊医疗费用由个人帐户支付，个人帐户使用完后由本人自付。住院医治属于职工医疗保险住院病种目录所列疾病的基本医疗费，按下列办法支付：

①设立统筹基金支付住院医疗费的起付线，起付线标准以下费用全额由个人自付。起付线标准为，当年第一次住院，在职职工400元，退休人员300元，当年第二次及以后住院，在职职工200元，退休人员100元。在二级及以下医院住院起付线标准降低50元；

②参保职工住院医疗费超过起付线以上的部分．采取分段计算、累加支付的方法计算：医疗费超过起付线以上不足5000元的，在职职工个人自付20％，统筹基金支付80％，退休人员个人自付10％．统筹基金支付90％；5000元至10000元的，在职职工个人自付10％，统筹基金支付90％．退休人员个人自付5％，统筹基金支

付95％；10000元以上的，在职职工个人自付5％．统筹基金支付95％，退休人员个人自付2．5％，统筹基金支付97．5％；

③统筹基金每年支付基本医疗费最高限额为当地职工年平均工资的4倍，2000年市区最高支付限额为2．5万元。超过最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

7．补充医疗保险统筹基金的支出范围是什么?

答：①提高统筹基金支付医疗费封顶限额，并与参保年限挂钩，连续参保年限每增加一年，限额增加1万元．最高到10万元后不再增加。②支付部门门诊基金医疗费用。参加补充医疗保险的职工．以年度计算，当年内个人帐户使用完后，在职职工自付超过400元的部分，统筹基金报销50％；退休职工自付超过300元的部分，统筹基金报销60％。③支付门诊特殊大病的基本医疗费用。参加补充医疗保险的职工个人帐户用完后，发生恶性肿瘤的门诊放疗、化疗或介入治疗，肾功能衰竭的门诊透挤治疗以及急性脑血管病恢复期(1年)治疗的基本医疗费用，由统溶基金支付80％。④支付部分因病情需要进行的特殊检查、特殊治疗及特殊用药的费用。

8．职工如何办理参保手续?

答：由用人单位统一到医保机构为职工办理参保手续。职工因工作调动、退休、与单位终止劳动关系等，由用人单位在30日内到医保机构办理变更、注销手续。

9．职工个人医疗帐户划入比例是如何确定的?

答：职工个人缴纳的医疗费用(包括参保单位为退休人员个人缴费部分)划入职工个人帐户。参保单位为职工缴纳的医疗保险费按一定比例划入个人帐户，其中：35周岁以下(含35周岁)的职工按参保单位为其缴纳基金的20％划人，35—45周岁(含45周岁)的职工按25％划人，45周岁以上的按30％划入，退休人员按50％划入。参保单位为职工缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户以外的部分．全部记入社会统筹基金。

10．个人医疗帐户如何计息?所有权归谁?

答：个人医疗帐户的本金和利息为个人所有，只能用于医疗支出，可以结转使用和继承。职工工作调动，个人医疗帐户随人转移。基本医疗保险基金的计息办法按国家规定的基本医疗保险基金的计息办法执行。

11．退休人员的医疗保险待遇有何照顾?

答：对退休人员的照顾主要表现在三方面：①个人不缴费，参保单位缴费的50％划入个人帐户，高于在职职工20％—30％的水平。②退休人员住院起付线比在职职工少100元，其中当年第一次住院起付线为300元，第二次及以后住院均为100元。在二级及以下医疗住院起付线标准降低50元。

③属统筹基金支付的住院病种．起付线以上部分的费用，退休职工个人负担比例为在职职工的一半。

12．门诊、住院特殊检查有何规定?

答：特殊检查包括ct、mri、心脏及血造影x线机(含数字减影设备)、spect、彩色多普勒仪以及其他收费在200元以上的大型仪器检查。门诊进行特殊检查按基本医疗保险、补充医疗保险规定的门诊医疗待遇执行。其中：补充医疗保险对象进行门诊特殊检查应办理相应审批手续，急诊可先行检查，三日内补办手续。费用先由职工现金垫付，后到医保机构审核报销。住院特殊检查经定点医疗机构审批后进行，其费用基本医疗

统筹基金支付70％、补充医疗统筹基金支付10％、个人负担20％o

13．统筹基金每年支付基本医疗费最高限额是如何确定的?

答：统筹基金每年支付基本医疗费最高限额为本地职工年平均工资的4倍．2000年为2．5万元。

14．参保职工就诊需带卿些证件?如何就诊?

答：参保职工就诊必须携带“三证”，即“保险证”、“医保专用卡”、“专用病历”。参保职工使用个人帐户时，可在任意一家取得医疗保险服务资格的医院、药店就医、取药，其中企事业单位医务所(室)仅限本单位职工就诊。医疗费用由统筹基金支付的实行定点医疗。

15．专科疾病如何就诊?

答：职工患有需到专科医院或中医医院住院治疗的疾病，凭“三证”和单位证明直接办理入院手续。

16．在外就医人员医疗费如何报销?

答：①参保职工因公出差、法定假期和探亲期间患病的，可就近到附近乡镇以上公办医疗机构诊治，治疗终结后到医保机构按规定审核报销。②异地工作、退休安置居住职工应就近选择1—2所定点医疗机构并报医保机构批准，参保职工就诊仅限在选择的定点医疗机构，除急诊外在其他医疗机构所发生的医疗费不予报销。③转诊、转院：因本市三级及专科医院技术设备等条件所限需转市外诊治的，应先由三级定点医疗机构组织院内或院外会诊，经医务科和医保科科审批，医保机构同意后方可办理转院手续，治疗终结后到医保机构按规定审核、报销。未经医保机构审批转院的．

其费用不予报销。

17．市直现有哪些职工医疗保险定点医院、药店7

答：现有近20家市、区属医院，单位卫生院(医务所室)被确定为市直职工医疗保险定点医疗机构，如中心医院、市一医、二医、三医、四医、中医院、血防一所、胸科医院、儿保中心、精神病院、卫校届院等。另有医药中心总店(位于沙市区)及古城分店(位于荆州区)被确定为医保定点药点。

18．参保职工就诊的专科医院和综合性医院的专科有哪些?

答：有血防一所、血防二所、胸科医院、精神病院、康复医院；二医的传染科，三医的烧伤科、口腔科，四医的肿瘤科等。

19．补充医疗保险门诊特殊大病有几种，如何办理登记、审批手续?

答：特殊大病有三种：①恶性肿瘤门诊的放疗、化疗或介入治疗。②肾功能衰竭门诊的透折治疗。③急性脑血管病恢复期(1年)治疗。特殊大病患者应持三级定点医院疾病诊断证明、相关病情资料和单位证明到医保机构先行办理登记审批手续。

20．参保职工患有《病种目录》外的严置疾病能否住院治疗?

答：参保职工息有《职工医疗保险住院病种目录》未列人的疾病，因病情严重确需住院治疗的，经定点医院出具证明，医保机构同意后可由统筹基金支付费用。

21．参保职工急诊不能赴定点医疗机构住院，如何处理?

答：可就近在公办医疗机构住院治疗，并于次日报告医保机构。原则上三日内转院到定点医疗机构，三日内因病情不能转院的，应到医保机构办理审批登记手续。否则，其医疗费用不予报销。

22．医保基金不予支付的费用有哪些?

答：医疗保险基金不予支付的项目有：

(一)服务项目类

①挂号费、院外会诊费、病历工本费等。

②出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价贸、自谙特别护士等特需医疗服务。

(二)非疾病治疗项目类

①各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

②各种减肥、增胖、增高项目。

③各种健康体检。

④各种预防、保健性的诊疗项目。

⑤各种医疗咨询、医疗鉴定。

(三)诊疗设备及医用材料类

①应用正电于发射断层扫描装置(pet)、电于束ct、眼科准分

子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

②眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

③各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

④省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

(四)治疗项目类

①各类器官或组织移植的器官源或组织源。

②除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其仙

器官或组织移植。

③近视眼矫形术。

④气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅治疗项目。

(五)生活服务项目和服务设施费用

①就(转)诊交通费、急救车费；

②空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费

及损坏公物赔偿费；

③陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；

④膳食费；

⑤文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

(六)其他

①各种不育(孕)症、障碍的诊疗项目。

②各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

23．参保职工违反职工医疗保险规定，有哪些处罚措施?

医院门诊报销工作计划篇（9）

1、媒体宣传从大面积硬性广告趋于版面软文和新闻，更有与报社合作开展各项目活动，如：中山医院开展的“美丽妈妈”活动，红十字会医院开展的“博爱在江淮”活动，长征医院开展的“免费体检”活动，长城医院不间断抓住社会热点开展的各项活动等。这种宣传形式已逐渐被广大百姓所认可，已逐渐成为医院营销宣传的首选方式。

2、市场开拓在媒体宣传大受控制的政策形式下，市场人员的业务开拓逐渐被各医疗机构提上了营销的首要位置，各单位的市场队伍不断壮大，市场业务开拓的范围越来越广，其业务对象不仅仅只局限于合肥以及三县地区，全省范围的市场开拓逐渐扩大，已占据了近一半的业务营业额。

4、医疗质量随着医疗机构的规范化经营，医疗质量也在逐渐提高，民营医院的不良现象正逐渐屏弃；再加上民营医院良好的医疗服务，广大百姓的思想意识已逐渐转变，由原先的抵触到认可，再到现在的接受去民营医院就诊。同时各民营医院也在积极与政府协商沟通，争取最多的行政支持，使得民营医院在医疗保险、社会保险等各方面的待遇基本相同，因而医院的就诊人群逐渐增多。民营医疗机构的暗涌竞争相当激烈！

二、医院目前现状分析

我院自搬入新院以后，在经营上上了一个大台阶，但是有很多细节上远远没有达到与院规模相匹配的效益，如医院统一管理、门诊量、病床使用率、介入手术量、外科手术量等。这些都迫切需要建立一整套的管理和营销体系，来充实医院的经营，从而达到理想的营业业绩。

1、统一管理上在进入新院以后，由于分科更加详细，人员变动较大等实际因素，使得科室与科室之间、医生与护士之间、医生与患者之间、护士与患者之间、院领导与员工之间等的磨合存在一定程度上的沟通不畅和沟通不力，对具体工作存在一定影响。

2、门诊量在门诊量上，医院一直都比较差，从整个星期的7天来看，星期一、二、三、四上午门诊量相对比较好，平均在20人左右，但是余下的三天正常情况下都很少。每天下午门诊量都不好，基本上很少有病人来就诊。

4、介入手术量和外科手术量医院的手术量在稳步提升，但远远不能达到目前医院手术室和导管室的需求，部分时间段手术空缺比较严重。在医院各手术量上，市场部在这方面起到很重要的作用，通过市场部的联系和市场宣传，全省转诊手术病人数量在一步一步增加，同时随着市场部最近一段时间部分地区新农合转诊协议的签定，转诊病人将可能越来越多。

以上院目前情况分析不一定完全正确，但能总体上反映院目前存在的问题：门诊量低、病床使用率低、手术台数少、市场部联系力度不够等。

三、其他医疗机构市场操作解析

在合肥的医疗机构中，实行市场化操作的单位越来越多，很多单位的市场部已经从过去的媒体市场联络转向直接面对网络医生的联络，象省立医院、省立友谊医院等都开设市场部，并且花大力气去进行市场公关工作。同时，在合肥地区逐渐出现体检中心和检验中心，他们的市场开拓分去一部分潜在亚健康患者。在整个市场工作中具体方式主要有：

1、转诊提成这是目前各医疗机构通用的市场争夺方式，但在实际操作过程中区别相当大，以中山医院、友好医院、长征医院等作为代表，转诊提成相当高，在合肥及三县地区，很多网络医生都积极介绍，致使此类医院门诊和住院率增加比较快。象长征医院，除给网络医生的高额提成外，直接给患者也提出很多优惠，部分检查项目实行半价收费，凭网络医生开局的单据和宣传文件，还可享受相应的优惠金额。同时他们与三县地区的农村合作医疗签定转诊协议，在院看病后可回医院直接报销，象同仁康复医院，与肥东签定的协议是患者就诊后由医院和肥东农合办进行报销结算，省去了患者报销的麻烦。种种方式都是为了在积极争取患者，提高门诊量和住院率。

2、市场开拓方式各医院在市场部组织上都下了很大投入，一般市场部人员都在5—7人左右，市场部相关设施配备都比较完整，在人员选择和人员分工上都发挥最大的潜能，同时在市场公关方面给予的支持力度很大。

3、与各地相关卫生单位的合作在医保、城镇居民医保、农村合作医疗相继开展的情况下，各医疗机构纷纷行动，花大力气去与之接洽，有的单位从院长自身做起，与各地相关卫生单位联系，进行公关，最终取得协议的签定。更有甚者是当地卫生主管部门以公文的形式聚集相关合作医院的领导及主管医生，为此单位提供更方面的公关时间和公关基础。

四、我院市场操作解读

我院市场部是合肥医疗机构中拥有最早的，在最初的市场部工作上还是处于摸索状态，但随着医院的发展和整个民营医疗的发展，我院市场部没有得到长足的进步和发展，仍处于最初状态，甚至还比最初的市场部运作更差，市场开拓没有有序开展，员工工作的系统性和积极性较差，就目前的医院市场部存在一下几个方面的问题：

1、市场部团队建设院市场部没有一个完整的团队，没有系统的市场营销思路对其进行指导和监督，员工工作积极性没有得到稳步提高，而且部分员工存在消极懈怠思想，对市场开拓的积极性不高，没有很好的与网络医生进行沟通协调，得到转诊的最终目的。

2、市场部转诊提成由于我院开展的项目差别，在转诊提成上采取统一费用，这个方式是非常正确的，但是部分检查项目的转诊提成则相对便少，这对门诊检查的转诊非常不利；同时院存在门诊检查的提成不能及时，部分科室对提成存在不满现象。

3、市场开拓公关费用公关费用是市场部开拓市场所必不可少的，因此费用的使用就成为重大问题，这就要求市场部人员和院方共同配合，才能得到控制和放开的很好结合。但我院在这一方面控制相对比较死，不能灵活运用招待费用，市场人员在与人交流十代表的是整个医院的形象，如果因为存在招待费用这方面的死控制，在具体做事过程中就有可能出现一些弊端。公关费用不能完全控制也不能完全放开，最好的方法是采取费用提留和直接拨给2种相结合的方法。

4、与各地区卫生主管单位接触不到位这是院市场开拓的关键，城镇医疗、新农村合作医疗等，这些都要求市场人员下足工夫的情况才能与之相签约，同时医院在这方面的带头作用要充分体现，在人员和经费投入上要适当增加，把投入和办事成功率相结合，得到事半功倍的效果。以上是市场部存在的最主要问题，这些问题跟随院市场部时间之久，有时候也严重影响了市场部人员工作的充分开展，导致市场部业绩一直不理想。从以上分析来看，现注重提出对医院门诊量的提高和市场部市场的进一步有效开展做详细阐述！

五、医院门诊量提高操作方式

本院地处十里庙，是蜀山区和高新区接壤地区，从医疗单位分布来看，西3500米有合肥市第一人民医院分院，东3000米有红十字会医院，北3000米有肿瘤医院和第一人民医院体检中心，南面目前还没有较大的卫生单位，我院处于医疗机构环绕；而且我院处于的高新区是企业林立的地区，老生活区基本没有，新生活区入住率较差，并且该区是示范区，辖区内的卫生服务中心和卫生服务站配备比较多，他们的卫生服务工作做的相当细，因此大部分居民门诊就直接去了他们那，几个方面重叠引起院门诊量低，门诊病人少，改善方法：

1、周遍社区的广告宣传作为居民最直接的接触方式——小区广告，在宣传上是必不可少的，广告的强制作用能够让居民重复接受和认可，这样在最后的选择上就倾向于我院。

2、宣传单页的发放制作具有针对性的医院就诊指南，在指南中明确写出院治疗科目和检查项目，并标出优惠措施。

3、社区义诊活动的开展联合各小区居委会，定期每周三、六于各社区做循环义诊活动，活动不在于能义诊多少人，重在于做宣传工作，同时在义诊时开具检查单、化验单等，进一步做目标深入工作。

4、开展社区卫生教育工作联合有意向的社区服务中心和社区卫生服务站，开展宣传教育工作，加深居民对医院的认知度和认可度，从而达到来院就诊的目的。

六、医院市场营销方式

医院市场部的营销是医院介入手术量和外科手术量提高的关键，针对目前院市场部的现状，在营销上要建立完整的市场营销方案和完成计划，这样才能最大限度的发挥市场部的作用，达到增加手术量的目的。

1、网络医生的范围扩大目前市场部开拓的网络医生主要以市、县医院的内科医生为主，在对象上抓科主任或科负责人，这样对医院的网络医生拓展来说具有很大的局限性，因此在进一步的市场开拓上要加大力度。从区域来看，要加大对各县大一点的乡镇医院进行联络，可直接找其院长或坐诊的全科或内科医生；从对象来看，要增加联络的医生数量，不能重复单调抓某一个人，如果一旦联络出现问题这样可能让一个地区的病人都无法转诊。

2、与各地卫生主观部门的联系紧密各地卫生主管部门是当地卫生单位的行政领导，抓住他们的优势可以为院带来更多利益，与卫生局签定医保报销协议，与农合办签定新农合报销协议，通过合作利用他们的名义下发许多有利于我院的文件，举办有利于我院的会议等。与政府部门的公关，不能只单单靠院市场部人员的单线联络，更多的是院领导能积极参与，并主动发挥人际关系，争取做到联络一个办成一个，这样对市场部下一步的工作将带来很大的好处。市场部人员统计目前医院已经签下的协议县市，并积极加以对其领导及该县市的医院医生进行积极联络与沟通。对没有签协议的县市，要尽快掌握其相关项目负责人的信息，反馈于院领导，这样才能更好的完成公关。

3、学术会议的组织学术会议是集合广大医生的最有效的方法，建议在今年组织2次学术会议班，即第五届爱心心脏病学术研讨会和第一届农村心脏病患者预防与治疗研讨会。选择不同的对象群体进行有针对性的组织和交流。

七、市场部团队组织

市场部团队建设是成绩的关键所在，针对目前市场部人员的工作表现，现作出以下建设和运作模式，积极贯彻门诊量和市场营销的基本理念，达到预期目的。

2、市场部工作计划的制定市场部人员每月制定工作计划，安排好自己的出差时间，并对该月成绩做出估计，制定基本任务、目标任务和超目标任务。市场部负责人根据本部门员工的目标计划制定部门工作计划，并向主管院长汇报，计划实施过程中需要领导支持的积极争取并最终完成。

3、营销计划方案的制定与实施市场部负责人针对部门实际工作业绩，根据时间季节的变化，制定相应的营销措施和方案，报主管领导讨论、审批并最终实施。

八、市场开拓费用预算

市场部开拓费用一直是各单位最为关注的问题，我院同样也不例外，对其控制相对比较死，在此项上没有建立一个合理的办法，造成院领导的的信任压力、工作人员的社交压力等，费用预算从以下几方面控制：

2、市场部费用开支市场部人员在使用费用时，应首先向负责人说明开支理由，并提出申请，通过主管院长同意后方可开支，并且根据实际情况控制开支费用。

医院门诊报销工作计划篇（10）

（一）指导思想。以党的十七届三中全会精神和“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻落实科学发展观，帮助农民抵御重大疾病风险，缓解农民因病致贫、因病返贫问题，努力提高广大农民的健康水平，促进全面建设小康社会目标的实现。

（二）工作目标。覆盖全县13个乡（镇）145个村（居）委会所有村小组，农业人口367710人，参合率原则上不低于90%。

（三）工作原则

1．纳入社会经济发展规划，列入政府任期目标和年度财政预算，作为农村社会保障体系和全面建设小康社会的重要组成部分。

2．政府领导，卫生部门主管，财政、农业、民政等有关部门配合，全社会支持，广泛动员农民以户为单位自愿参加。

3．实行以大病住院统筹为主，同时兼顾一般门诊治疗，实现互助共济、风险共担、人人受益。

4．资金实行全县统筹，以住院统筹帐户与门诊统筹帐户相结合，以收定支、收支平衡，确保可持续运行。

5．建立定期公示制度，按照“公平、公正、公开”的原则，提高资金运行透明度。

二、参合对象范围及权利和义务

（一）参合对象

本县辖区内的农村户籍人口（含外出务工、经商、上学的农村居民）均可参加新型农村合作医疗，原则上以户为单位，已参加城镇居民或城镇职工基本医疗保险的原则上不允许再参加新农合。

（二）参合人的权利

1．享受新型农村合作医疗规定的基本医疗服务；

2．按规定的补偿比例享受报销减免门诊、住院医疗费用和体检费；

3．监督新型农村合作医疗基金的使用、报销的公正性、合理性；

4．对新型农村合作医疗工作提出建议、批评和意见；

5．对违反新型农村合作医疗规定的行为进行举报和投诉。

（三）参合人的义务

1．按规定每人每年缴纳20元新型农村合作医疗参合费；

2．遵守和维护新型农村合作医疗管理办法及本实施方案；

3．配合新型农村合作医疗服务机构做好医疗预防保健工作；

4．妥善保管新型农村合作医疗有关文书、凭证、证书。

三、组织管理

（一）调整充实县新型农村合作医疗管理委员会。调整充实由县长任主任，分管卫生工作副县长任副主任，县卫生、财政、民政、发改、审计、食品药品监管、农业、广电、劳动和社会保障、扶贫等部门负责人及各乡（镇）长、参加新型农村合作医疗农民代表为成员的县新型农村合作医疗管理委员会。其主要职责：制定合作医疗实施方案；督促政府有关职能部门履行各自的职责；指导新型农村合作医疗工作；负责新型农村合作医疗基金的安全。各有关部门的工作职责：卫生行政部门负责牵头组织制定新型农村合作医疗的规划和实施方案，负责对定点医疗机构的管理，为参合农民提供医疗保健技术服务；财政部门负责新型农村合作医疗资金的调拨、管理，根据卫生部门制定相应的资金管理办法，提供新型农村合作医疗收费票据，将新型农村合作医疗经办机构的人员工资、工作经费纳入财政预算；民政部门负责农村医疗救助工作，解决五保户、农村贫困群众、贫困残疾人参加新型农村合作医疗的费用；人事部门负责对新型农村合作医疗经办机构的人员及机构编制和对县、乡新型农村合作医疗管理人员进行合理调配，并加强对农村卫生人员资源的调研，逐步解决农村卫生人员缺乏的问题；审计部门负责对新型农村合作医疗工作的审计，确保新型农村合作医疗资金专款专用；药品监督管理部门负责对药品市场监管，净化药品市场，打击非法经营药品及销售伪劣药品行为；广播电视宣传媒体负责新型农村合作医疗和党在新时期农村卫生工作方针的宣教工作，采取正面宣传手段，报道典型事例，为广泛发动群众主动参与新型农村合作医疗发挥积极的舆论引导作用；农业、畜牧部门认真履行职责，加大生态农业建设力度，做好动物、植物的检验、检疫工作，减少高毒农药、剧毒鼠药和有毒有害物质污染农产品及动物源性食品；发改部门认真监督检查医疗机构的诊疗项目、药品价格执行情况；其他相关部门履行好各自职责，协调配合做好新型农村合作医疗工作。

县新型农村合作医疗管理办公室设在县卫生局，办公室主任由县卫生局局长兼任,承担全县新型农村合作医疗日常管理工作。其主要职责是：负责全县新型农村合作医疗的日常工作；对定点医疗机构实施监管；负责定期向管理委员会汇报基金的收支使用情况；建立健全县新型农村合作医疗的各项管理制度及报销程序；建立和完善新型农村合作医疗管理信息系统和基础台帐，确保台帐表表相符，数据真实；研究新型农村合作医疗发展过程中存在的问题，并提出解决办法；负责全县基金专用帐户的管理；办理医疗费用的审核与结算；负责有关统计报表的上报；做好信息及信息管理等工作。

各乡（镇）也要调整充实新型农村合作医疗管理委员会。其主要职责是：组织辖区内新型农村合作医疗的宣传、发动工作；审定本乡（镇）新型农村合作医疗的年度工作计划；负责本乡（镇）新型农村合作医疗农民参合资金筹集工作；负责对本辖区定点医疗机构实施监管；定期检查、督导辖区内执行新型农村合作医疗制度情况；解决新型农村合作医疗开展过程中出现的新问题和新矛盾；检查监督本乡（镇）新型农村合作医疗基金的使用情况，适时向县新型农村合作医疗管理委员会汇报工作。

乡（镇）新型农村合作医疗办公室的主要职责：对参合者分村、组、户造册建档；做好基础资料收集、统计报表填写和信息管理工作，并按要求及时上报；负责辖区内定点医疗服务机构补偿资金的核销工作，每月规定抽查定点医疗机构的医疗服务行为；做好基金使用情况的分村公示等日常工作。

（二）调整充实新型农村合作医疗监督委员会。成立由县纪检监察、财政、审计等部门负责人和农民代表为成员的县新型农村合作医疗监督委员会，接受人大、政协监督，下设办公室在县监察局，办公室主任由县监察局局长兼任。职责是在县监督委员会的领导下，审查新型农村合作医疗基金专款专用情况，督查和处理新型农村合作医疗工作中的不正之风和违规违纪行为。各乡（镇）要成立相应的监督委员会，职责是监督检查其经办机构的工作，收集与反馈农民对新型农村合作医疗工作的意见和要求。各村委会聘请村委会干部、村小组干部、村民代表等人员为新型农村合作医疗监督员，职责是监督乡村医生的医疗服务行为和参合农民补偿报销行为。

四、资金筹集与管理

新型农村合作医疗资金实行农民个人缴费、集体适当扶持、政府对困难弱势群体进行资助的筹资机制。同时，大力鼓励企业和个人捐资，多渠道筹措资金资助困难弱势群体。加强基金管理，确保基金安全运行。

（一）筹资水平

1．农民个人以户为单位，每人每年筹资20元。

2．乡村集体经济在财力许可的情况下，对新型农村合作医疗给予适当扶持。

3．中央财政按参合人数每人每年补助40元，省财政按参合人数每人每年补助40元。

（二）筹资时间

每年1月1日至11月30日缴纳次年度参合费，农民群众可在规定时间内随时缴纳下年度参合费。

（三）筹资方式

1．定点滚动式筹资。在县、乡、村三级定点医疗服务机构及县、乡合管办设置定点收费点，参合农民发生补偿时，动员群众用补偿金交纳下一年新型农村合作医疗费用。

2．推行“筹资集中宣传月”制度。规定每年10月为新型农村合作医疗筹资集中宣传月，各乡（镇）、村委会组织工作人员集中进行宣传和收缴参合费，提高农民参合意识。

3．民政救助筹资。民政部门用医疗救助资金及其它符合用于医疗救助的民政资金，帮助无力缴费的农村低保对象及边境行政村农民缴纳参合费。

4．社会团体救助筹资。红十字会、残疾人联合会等社会团体积极筹集资金，帮助困难群众、残疾人缴纳参合费。

（四）资金管理

1．乡（镇）新型农村合作医疗管理办公室负责向参合农户开具*省社会保险费缴款收据。对上年已参加的农户，在其原有的合作医疗证上标明参合年限、交款金额并签字；对新参加的农户，及时发给新型农村合作医疗证，同时，在其新型农村合作医疗证上标明参合年限、交款金额并签字。对未继续参合的农户，其当年参合待遇自行终止。

2．乡（镇）新型农村合作医疗管理办公室负责将参合农民缴纳的参合费集中缴存至县新型农村合作医疗专用银行帐户，并分村、组造册列表，及时录入新型农村合作医疗管理系统。

3．新型农村合作医疗基金实行专户管理，封闭运行，专款专用，任何单位或个人不得以任何理由挤占、挪用基金。县新型农村合作医疗管理办公室要建立健全基金预决算制度、财务会计制度和内审制度。

4．新型农村合作医疗基金实行全县统筹、总量控制。县新型农村合作医疗管理办公室按照“以收定支、收支平衡”的原则，认真做好新型农村合作医疗年度补偿的测算工作，避免透支风险，确保基金安全运行。

五、基金分配和使用

（一）基金分配。提取当年筹资总额的3％（人均3元）作为风险金后，余下部分为医疗基金。医疗基金用于保障参加新型农村合作医疗农民的基本医疗及孕产妇住院分娩补助，当年筹资总额的67％（即67元）用于大病统筹补助、30%（30元）用于门诊统筹补助。

（二）补偿范围及标准

1．门诊费用报销

（1）门诊不设起付线，设立封顶线，每人每年门诊最高补偿200元，其费用实行现场减免补偿。

（2）处方限值和报销比例：乡级定点医疗机构单处方限值不超过50元，报销比例为40%；村级定点医疗机构单处方限值不超过40元，报销比例为45%。

（3）各定点医疗机构的处方总值超过处方限值的必须由患者签名同意，否则该处方不予以报销。

（4）原则上县级医疗机构的门诊不予以报销。但因病情需要在乡级定点医疗机构由于设备所限不能开展检查，到县人民医院或保健院检查发生的检查费给予25%减免补偿。

（5）慢性病门诊报销补偿：根据《*县新型农村合作医疗慢性病门诊管理办法》规定由县以上医疗机构出具病情证明,报县合管办审批后方能报销。单次门诊费用补偿：不设起付线，不分医疗机构级别，均按门诊医药费用标准的40%给予补偿，每人每年累计补偿封顶线为1000元。（3）住院费用报销比例：乡级定点医疗服务机构80%，县级定点医疗服务机构70%，县外定点医疗服务机构45%，县外医疗服务机构30%。

（4）住院费用报销封顶线：每人每年报销总金额累计不得超过20000元。

（5）实行乡村一体化的村卫生室，管理权在乡（镇）卫生院，住院的参合病人按乡级报销比例进行报销。

（6）县内非定点医疗机构、县外营利性医疗机构、个体诊所住院发生的费用不予以报销。

（7）大额住院费用的补偿。不设起付线，设立封顶线。补偿标准：一次住院费用在4-6万元的（含6万元），按50%的比例进行补偿；在6-8万元的（含8万元），按60%的比例进行补偿；在8万元以上的，按70%的比例进行补偿。计算方法为：每次住院补偿额=（每次住院费用-不予补偿费用）×大额住院费用补偿比例。封顶线：每年每人累计补偿不超过8万元，按照补偿比例可一次性补偿至封顶线。

3．特殊病种报销

对参加新型农村合作医疗的孕产妇住院分娩实行限价收费和一次性定额补偿政策。

（1）乡级定点医疗服务机构住院正常单胎分娩每例限价收费400元以内，报销400元；正常多胎分娩每例限价收费600元以内，报销400元。

（2）县级定点医疗服务机构住院正常单胎分娩的每例限价收费600元以内，报销500元；正常多胎分娩每例限价收费800元以内，报销600元。

（3）县外医疗服务机构住院正常分娩每例限价2500元以内，按同级住院补偿规定报销。

（4）县内定点医疗机构剖腹产、宫外孕、难产每例限价收费2500元以内，按住院比例报销，县外医疗机构按同级住院比例报销。

（5）参合农民在同一年内患同一种疾病连续转院治疗的，只减第一次住院的起付线，以后报帐不再减起付线。

（三）补偿范围

1．参合人员在当地医疗机构就诊，确因病情的需要发生的各种检查费、化验费、放射费、手术费、抢救费、护理费、监护费、治疗费、住院床位费等。

2．符合住院条件，但因特殊情况无法收治的晚期癌症、中风瘫痪、骨折牵引等患者，由当地定点医疗机构按规定承办的家庭病床的检查、治疗、药品费。

3．确因病情需要安装的人工器官（如人工心脏膜、人工喉、人工关节、人工晶体、心脏起博器等）和进行人体器官、组织移植，须报县合管办批准备案后，方可按住院比例报销。

（四）非补偿范围

1．打架斗殴、酒后闹事、服毒、自杀、吸毒、公伤、交通事故、犯罪行为所致的疾病。

2．违反计划生育政策怀孕而导致疾病、计划生育手术费以及流产、引产等。

3．就医交通费、陪护费、自购药品费、营养费等，在就医过程中指明要药或使用非自身疾病药品费用。

4．在个体诊所、游医、药贩、厂矿医院就诊的费用。

5．按摩、医学美容、假牙、假肢、配眼镜等特殊医学费用。

6．预防接种、妇幼保健、健康教育等公共卫生服务所发生的费用。

六、就医程序和报销程序

（一）就医程序

1．参合农民持《*县新型农村合作医疗证》、《身份证》或《户口簿》或村委会出具的身份证明在我县定点医疗服务机构就诊，发生门诊费用或住院费用都实行现场减免报销制，参合农民结账时只需支付个人自负部分。

2．参合病人可自由选择定点医疗服务机构治疗，在定点医疗服务机构就诊不实行转诊制度，确需到县外医疗机构住院治疗者，须经县或乡（镇）新型农村合作医疗管理办公室出具转诊审批表，外出务工人员在务工所在地就诊的，不需要办理转诊审批手续，但必须由村委会开具外出务工证明，否则新型农村合作医疗不予以报销。

（二）报销程序

1．参加新型农村合作医疗的农民可以自由选择定点医疗服务机构就诊，享受现场补偿报销实惠。

2．乡村医生于每月25日前，将参合群众的处方、发票等报销凭据及相关报表报乡（镇）合管办，由乡（镇）合管办按规定进行核销，并将补偿费直接兑现给乡村医生；实行乡村一体化的卫生室，住院病历由乡（镇）卫生院录入、存档，门诊处方继续由乡（镇）合管办录入；乡（镇）卫生院每月28日前，将当月的门诊、住院记录录入新型农村合作医疗管理系统后，并将相关报表报乡（镇）合管办，由乡（镇）合管办按规定进行核销，并以转账的方式兑现补偿费。

3．各乡（镇）合管办每月30日前，将补偿报销资金汇总、建账造册报县合管办核对，数据相符后，上报县卫生局和县财政局核拨补偿资金。

4．县外医疗机构住院治疗，产生的医疗费用先由患者自行垫付，再持就诊医疗服务机构提供的住院发票、出院证明、费用清单及患者的《新型农村合作医疗证》、转诊审批表或外出务工证明、户口簿或身份证或村委会出具的身份证明到县合管办办理报销手续，由县合管办审核后，直接兑现补偿资金。

七、医疗服务

（一）定点医疗服务机构

1．村级定点医疗服务机构：全县145个村卫生室。

2．乡级定点医疗服务机构：全县13个乡（镇）的15个卫生院。

3．县级定点医疗服务机构：*县人民医院、*县妇幼保健院、县计生服务站、*县七乡医院、*县现代医院。

4．县外定点医疗服务机构：*州人民医院、*州中医院、*郑保骨科医院、*州丹凤女子医院、广西壮族自治区百色市人民医院。

（二）定点医疗服务机构管理

1．定点医疗服务机构要严格执行《*省新型农村合作医疗用药目录》、《*省非营利性医疗服务价格（试行）》，超出以上检查用药范围的，须向县新型农村合作医疗管理办公室申报审批。药品执行《*县卫生局关于在全县新型农村合作医疗定点医疗机构实施药品统一竞价配送工作的通知》（富卫通〔20*〕55号）和《*县卫生局关于印发〈*县新型农村合作医疗定点医疗机构药品配送管理规定（暂行）〉的通知》（富卫通〔20*〕56号）精神，按招标价的15%上浮收费，自负药品费用超过15%的，由定点医疗机构承担。

2．定点医疗服务机构要严格控制医药费用，一张处方以治疗一种疾病为准，药品量一般病为三日量，慢性病为七日量。

3．定点医疗服务机构要因病施治，并按补偿报销比例为参合患者垫支补偿费用，不符合或超出我县新型农村合作医疗政策规定的金额，新型农村合作医疗基金不予支付。

4．县新型农村合作医疗管理办公室与定点医疗服务机构签订医疗服务合同，明确双方责任、义务、权益和违约罚则。

5．各定点医疗服务机构必须造好新型农村合作医疗门诊登记册和住院登记册，并有病人或者家属签字确认补偿资金记录。

6．各定点医疗服务机构必须建立健全和严格执行医疗质量管理的各项规章制度，科学控制医疗费用，合理检查、合理用药、合理治疗。自觉接受县新型农村合作医疗管理办公室的指导和监管，改善服务态度、完善服务功能，为参合农民提供价廉、便捷、优质的医疗服务。

八、监督、评价与指导

（一）县、乡新型农村合作医疗管理委员会每年至少召开两次专题会议；县、乡（镇）合管办公示补偿报销情况，自觉接受农民群众的监督。

（二）县新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会要定期或不定期对乡（镇）、定点医疗服务机构进行督查，了解合作医疗的实施与运行情况。

（三）县新型农村合作医疗监督委员会设立投诉举报电话，及时处理投诉与举报。县合管办设立服务咨询电话，并向社会公布。监督举报电话:*76-6129696。

（四）县新型农村合作医疗监督委员会要充分发挥社会力量，参与监督，建立新型农村合作医疗基金定期审计制度，年末对新型农村合作医疗基金收支与管理情况进行监督。

（五）县合管办定期对试点工作运行情况进行综合评价，评价指标主要内容为：参合率及弱势群体的覆盖情况；资金到位与使用情况；补偿及群众受益情况；缓解“因病致贫、因病返贫”情况；各项规章制度执行情况；了解参合农民对试点工作的意见和建议。适时举办业务培训班，不定期对乡（镇）进行技术指导与跟踪研究，对定点医疗服务机构用药治疗情况进行检查。

（六）群众有监督、举报的权利和义务。

九、工作经费

将新型农村合作医疗工作经费列入县财政预算，确保新型农村合作医疗试点工作的正常运行。

十、考核与奖惩

（一）县人民政府将新型农村合作医疗纳入政府目标管理，进行年度考核，各乡（镇）人民政府也要将此项工作列入目标管理，对所属单位进行年度考核，对新型农村合作医疗工作成效好的予以表彰，对达不到规定覆盖率目标的单位，将给予通报批评。

（二）定点医疗服务机构在医疗服务中存在超范围、超标准用药、虚开发票等违规违纪行为，严格按照《*省新型农村合作医疗定点医疗机构暂行管理办法》、《*县新型农村合作医疗管理办法〈试行〉》进行处理。对参合农民弄虚作假、涂改、转借、买卖《新型农村合作医疗证》等违规行为，取消其当年的参合资格，收回合作医疗证，退回补偿费用，并处予补偿费用一倍以上的罚款，坚决杜绝补偿中的不正之风。同时，对上述违规违纪的行为予以曝光，在全县进行通报，情形严重的，移交司法机关追究法律责任。

十一、其他事宜

（一）本方案由县新型农村合作医疗管理办公室负责解释。

（二）本方案自2009年1月1日起执行。