呼吸内科住院医师工作篇（1）

四川大学华西医院呼吸内科是部级重点科室，也是我国西部地区呼吸系统疾病的诊疗中心。该科室设有一病区、二病区、呼吸病区、结核病区、呼吸内镜中心、肺功能检查室、纤维支气管镜室、肥胖与睡眠呼吸障碍诊治中心、高压氧治疗室及内科重症监护室（MICU）等诊室，拥有住院床位150余张，是我国大型医院当中床位数量最多的呼吸科室。四川大学华西医院呼吸内科擅长诊治慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、哮喘、肺炎、肺癌、气胸、胸腔积液等各种呼吸系统常见病、多发病、疑难病，尤其对需要进行呼吸支持的呼吸衰竭、胸膜疾病、慢性阻塞性肺病（COPD）、呼吸道感染性疾病的诊治水平始终处于国内领先地位。目前，该科室拥有工作人员100余人，其中正副教授等高级技术人员24人，博士生导师6人，硕士生导师10人，年门诊量高达75000人次，年住院患者近4000人。

梁宗安医生简介：

梁宗安医生现为四川大学华西医院呼吸内科副主任、主任医师、教授、博士生导师、中国医师协会呼吸分会常委、中华医学会呼吸病学分会常委、四川省医学会呼吸专委会副主委、成都医学会呼吸专委会副主委、欧洲呼吸学会会员、美国呼吸治疗学会会员。梁宗安主任1984年毕业于四川医学院（华西医科大学前身），曾赴美国Case、Western、Reserve、University等多家医院进修老年医学、呼吸病学及呼吸病治疗学。他擅长诊治支气管哮喘、老年呼吸系统疾病、睡眠呼吸障碍（鼾症）等内科及呼吸内科疾病，尤其擅长各种呼吸内科危重症的抢救。

董碧蓉医生简介：

董碧蓉医生现为四川大学华西医院老年科主任、主任医师、教授、博士生导师、中国医师协会老年医学学会副会长、中华医学会老年医学专科分会常委、中国老年学会理事会理事、中国老年保健医学研究会理事、四川省医学会老年医学专委会主委、成都市医学会循证医学专业分会主委、四川省慢性非传染性疾病预防控制专家委员会委员，是我国老年医学专业的学术带头人。董碧蓉主任擅长诊治慢性阻塞性肺病（COPD）、哮喘、老年心身疾病等呼吸内科疾病及老年呼吸道疾病，尤其在诊治老年呼吸道疾病、老年心理障碍等方面有很深的造诣。

普外科

四川大学华西医院普外科是部级重点科室、国家首批博士学位授权科室、国家“211工程”重点建设科室，在复旦大学中国最佳专科声誉排行榜上名列全国第5。该科室现有住院床位444张，年门诊量高达19万人次，年住院人数高达1.5万人，年手术量近1.7万例，位居全国各大医院前列。目前，该科室下设有胆道外科、甲状腺乳腺外科、肝胆胰外科、肝脏及血管外科、胃肠外科等5个大型专科，其中胆道外科拥有专业技术人才36人，正副教授等高级技术人员9人，甲状腺乳腺外科拥有专业技术人才42人，正副教授等高级技术人员7人，肝胆胰外科拥有专业技术人才45人，正副教授等高级技术人员10人，肝脏及血管外科拥有专业技术人才45人，正副教授等高级技术人员11人，胃肠外科中心拥有专业技术人才78人，正副教授等高级技术人员15人。四川大学华西医院普外科从1978年开始就开展肝移植手术，创下了中国首例“肝移植女病人术后3年怀孕生子”、世界首例“尸体活体合成肝移植”等十余项记录，并将肝移植手术的平均费用降低到15万元左右，其中单例手术最低费用为8.6万元，为全国最低。

胡建昆医生简介：

胡建昆医生现为四川大学华西医院胃肠外科主任医师、教授、医学博士、博士生导师、中国抗癌协会胃癌专业委员会外科学组副组长、中国抗癌协会胃癌专业委员会委员、中国腹腔镜胃癌临床协作组秘书长、中国西部胃癌协作组副组长、国家教育部新世纪优秀人才支持计划获得者。胡建昆教授是我国胃肠肿瘤外科专家，擅长诊治各种胃肠外科疾病，尤其在诊治胃癌、贲门癌、结肠癌、胃肠间质瘤等方面有很深的造诣和丰富的临床经验。

骨科

四川大学华西医院骨科是部级重点科室、部级临床重点专科，在复旦大学中国最佳专科声誉排行榜上名列全国第7，在卫生部国家临床重点专科建设项目评估中名列全国第6。该科室下设关节外科、手及显微骨科、脊柱外科、脊柱动力稳定性重建及脊柱退变性疾病科、骨肿瘤及骨材料科、骨运动医学及关节镜科、创伤骨科等8个临床专科，拥有在编职工163人，其中专业技术人才156人，正副教授等高级技术人员33人。目前，该科室设有住院床位236张，年门诊量高达9万人次，年开展骨科手术近万例，位居全国各大医院前列。该科在“5.12”汶川地震抗震救灾中功勋卓著，得到了党和国家领导人的充分肯定，受到了社会各界的广泛赞誉，赢得了国内外同行的尊敬。

裴福兴医生简介：

裴福兴医生现为四川大学华西医院骨科主任、主任医师、教授、博士生导师、中华医学会骨科分会副主委、中华医学会骨关节学组组长、四川省医学会骨科专委会主委、部级突出贡献专家、骨科专业学术带头人，享受国务院特殊津贴。裴福兴主任1977年毕业于四川医学院医学系，曾赴加拿大哥伦比亚大学骨科及美国哈佛大学麻省总医院骨科进修，回国后一直从事创伤骨科的临床、教学及科研工作。他擅长诊治骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、股骨头缺血性坏死、股骨颈骨折不愈合、成人先天性髋关节脱位等骨科疾病，尤其擅长做髋、膝等关节的人工关节置换术。

麻醉科

四川大学华西医院麻醉科是部级重点科室，在复旦大学中国最佳专科声誉排行榜上名列全国第1，在卫生部国家临床重点专科建设项目评估中名列全国第1。该科室下设有小儿外科麻醉专业、骨外科麻醉专业、普通外科麻醉专业、神经外科麻醉专业、心胸外科麻醉专业等5个临床亚级专业，拥有在编职工142人，其中专业技术人才140人，正副教授等高级技术人员24人。目前，该科室设有住院床位153张，年开展手术室内麻醉近7万例，开展手术室外麻醉近4万例，手术麻醉相关意外死亡率小于1/200000，医疗水平处于国际领先地位。

刘进医生简介：

刘进医生现为四川大学华西医院麻醉科主任、危重病科主任及学科教研室主任、主任医师、教授、博士生导师、中国医师协会麻醉分会主委、中华医学会麻醉学分会副主委、中国心血管技术协作培训中心副主任、国家药品监督管理局药品评审专家、国际卫生组织安全用血及临床技术顾问，享受国务院特殊津贴。刘进主任1982年毕业于湖北民族学院医学院，1988年毕业于中国协和医科大学研究生院，曾赴美国加州大学旧金山医学院和德州大学西南医学中心麻醉科进修，并获得医学博士学位，是我国首位临床麻醉学博士。近年来，刘进主任主要从事医用吸入气体、血液保护、围手术期经食道超声技术的临床应用及研究工作，迄今为止200余篇，曾荣获卫生部科技进步二等奖、中国医学科学院科技进步一等奖、吴阶平医学奖等多种奖项。

肿瘤中心

呼吸内科住院医师工作篇（2）

【中图分类号】R197

【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2014）05-0565

临床能力是临床医师最基本的能力，提升住院医师的临床能力，可改善医疗水平，减少医患纠纷和医疗矛盾。“全球医学教育最低基本要求（global minimum essential requirements in medicai education）”对医师临床能力的培养要求包括临床思维能力、操作能力及医患沟通能力三个方面[1]。据此，我们所在科室结合医院规范化培训住院医师要求，具体从以下几方面实施，并总结了一些实践体会。

1加强基础理论知识，培养临床思维，提高临床诊治能力。

为提高住院医师的临床思维、诊治能力，首先需进行基本理论、基本知识的培训，尽可能安排专业系列讲座，采用多样化培训方法如专题讲座、晨会学习、病例讨论报告等。

1.1基础理论知识讲课：根据医院规定的住院医师医师规范培训要求，利用晚上值班时间对呼吸科常见疾病如慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺炎等基本理论知识进行专题讲座。每周一天提早半小时上班，科室组织、所有医师参与晨会学习，学习内容有疾病新进展、外出学习知识、影像阅读等。

1.2重视查房：因呼吸科病人症状往往不典型，可有多种疾病并存，症状相互掩盖，利用早上查房时间，对同一病种、不同临床表现、诊治方案进行讲解，提出问题。对相对典型病例进行教学查房。

1.3参与临床值班及诊疗处理：呼吸内科是一门实践性很强的医学学科，鼓励住院医师从临床实践中发现问题。平时临床工作中，住院医师跟随带教老师参与患者急救与医疗。如某一慢性组塞性肺疾病合并胸腔积液病人，经临床诊治后胸闷气促有缓解，某天进行胸腔穿刺抽液后患者胸闷气促加重，大汗淋漓、端坐呼吸，此时下一步应进行处置方案？体格检查、拍胸片，胸腔闭式引流术、同家属有效沟通等处理流程，先让住院医师思考，上级医师监督、参与下共同处理，这样既可提高住院医师临床思维能力，又可提高住院医师急救能力。

1.4重视疑难病例讨论：病例讨论是临床医师工作中经常遇到的通过病例的讨论分析，一方面可以辨明是非，明确诊断，提高诊治水平；另一方面医生通过讨论，整理补充自己的临床知识体系，提高临床辩证思维[2]。，让住院医师参与病例讨论发言，及时查阅不明情况。

1.5采用换位教学方法 ：如住院医师当带教老师，带教老师和其他住院医师充当学生，结合呼吸科疾病，引导住院医师查阅资料、查阅循证医学证据级别。如COPD患者机械通气的适应症、禁忌症，有创机械通气患者，部分经口气管插管，部分经鼻气管插管，两者有何区别，为什么经口气管插优于经鼻气管插管？有无循证医学证据？在带教老师的指导下，利用互联网、图书馆，结合问题，查阅相关文献书籍，请住院医师查阅相关资料后再讲课，带教老师及其他住院医师可相互补充，这样既提升住院医师查阅资料能力，强化循证医学重要性，也可提升他们的教学能力。

2加强临床技能培训。

2.1加强胸腔穿刺操作技能培训。

胸腔穿刺是一门实用性、可操作性很强的技能操作。胸前穿刺前带教老师尽可能充分讲解、演示胸腔穿刺操作基本技能，明确操作要点、方式。充分利用医院技能培训中心。在模拟病人身上进行胸腔穿刺培训、考核，住院医师充分掌握胸腔穿刺操作技能后再在病人身上进行胸腔穿刺操作，可大大提高住院医师的操作技能，提高穿刺成功率，减少医患矛盾，提高住院医师自信心。

2.2重视正确、规范的体格检查。

强调体格检要性，如胸腔积液和气胸病人，听诊时两种疾病的呼吸音均降低，但叩诊时胸腔积液呈浊音，气胸呈鼓音，再结合病史情况作出正确诊断、处理，有助于提高临床思维判断能力。

住院医师经管的所有患者包括新病人入院时体格检查，在带教老师的专门指导下进行严格规范的体格检查，大大加强了查体的规范性。

3培养良好的医患沟通能力：

医患关系是医学人际关系中最基本、最重要、最核心的关系[3]。融洽的医患关系能有效预防和减少医疗纠纷的发生。医患沟通不完善、不到位、沟通不够可增加医疗纠纷机率。因此培训过程中提倡多做换位思考，真诚关心患者，以细微处体现“以病人为中心”的服务意识，对提高医患沟通能力有巨大的推动作用。呼吸科病人大多以老年人居多，如慢性组塞性肺疾病患者，病史较长，临床症状可不典型，对发病的时间及经过记忆不清，部分病人叙述紊乱无重点，有时可能合并存在多种基础疾病；主诉无特异性，在培训过程中，带教老师根据自己经验重点指导住院医师对老年患者中获取临床资料的技巧，指导他们耐心、不厌其烦地听取患者陈述，辅助应用肢体语言如手势等与患者交流。在平时的教学查房中，教会住院医师如何与患者进行良好的沟通，取得患者对诊断和治疗的配合，同时要注意培养住院医师与患者家属的交流沟通能力，指导住院医师向患者或家属交流、交代病情，建议良好的医患关系。

针对某一疾病，可预先告知住院医师医患沟通时需注意哪些要点，再让住院医师同病人或家属沟通。如肺栓塞抗凝治疗病人谈话，应告知不治疗的风险危害，应用抗凝药如华法林后可能出现黑便、皮肤瘀斑血肿、内脏出血额、等风险，用药期间注意软食，检测凝血指标，用药疗程3-6个月甚至更长等。住院医师同患者及/或家属沟通过程中带教老师在旁边倾听、指导、补充，对错误的沟通及时纠正。

住院医师作为医疗力量的后备群体，培训所贯彻的理念将直接影响到他们今后的表现和发展潜力[4]。通过住院医师临床能力的培养，不仅加强了住院医师对基本理论的理解，使所学知识融会贯通，而且提高了住院医师临床能力，在未来实践中不断进步，从而更好地提升医疗水平，推动医院可持续发展。

参考文献

[1]王永清，仇元峰，李彦鹏.加强住院医师临床培训的做法[J] .实用医药杂志，2012，29（7）：667.

呼吸内科住院医师工作篇（3）

2 美国PCCM发展史

呼吸医学起源于结核病的治疗，因此，呼吸专业兴起于结核病流行时期。20世纪40年代以后，由于有效的抗生素接连出现，结核病得到控制，患者人数迅速减少，这是呼吸医学经历的第一次事关学科生存的冲击。其后，肺功能检查以及气管镜等技术的发展使呼吸专业保持旺盛的生命力，专业业务范围趋于稳定，直到危重医学出现。20世纪80年代开始，危重症医学在美国进入快车道，从业人员供不应求，这是呼吸医学遭受的第二次冲击。20世纪80年代，美国胸科学会(ATS)提出学科的生存和发展与危重症医学息息相关，井于1995年发表官方声明，美国PCCM执业医生应为所有内科ICU患者提供服务。

20世纪80年代，当美国危重症医学与ICU业务开始正式起步时，CCM医生应该经历什么培训，具备什么资质属于一个探索性的问题，因为此前史上从来没有这一专科。美国内科、麻醉科、急诊科与外科几个不同领域的学会在洛杉矶举行联合集会，大家一致认为，CCM应该是一个亚专科，受培训的医生必须已经完成专科(内科、外科、急诊科或是麻醉科)住院医师阶段的培训才能进入CCM亚专科阶段培训。因为各专科住院医师阶段的培训时程不等(内科3年、外科5年、麻醉科与急诊科4年)，对入学标准无法达成一致意见，最后决定由各专科学会各自举办自己的CCM亚专科培训，学制订为2年。内科学会注意到CCM内容与呼吸科高度重叠，因此决定只要另加1年，培训人员即可获得呼吸疾病(PM)与CCM双重认证，三年可以获得PM与CCM双重认证的PCCM培训项目由此诞生。据统计，美国内科ICU医疗工作内科与呼吸危重症两方面的治疗处理占78%左右，来自大内科的PCCM专业背景优势自然明显。由于美国政府不直接参与医院与医学分科具体事项，所以，如今PCCM成为危重症医学的主导力量是一个自然形成的结果，人为政策十预成分很小。另外，美国ICU拥有权在医院，而不在科室，医生和医院是合同关系，没有所谓占地盘的现象。以处理内科情况为主要支柱之一的ICU业务对于已完成内科住院医师训练的PCCM学员属于驾轻就熟，可以保证顺利地衔接到CCM与PM亚专科培训内容。据统计，2014至2015年美国参加PCCM培训的成员占参加成人危重症医学培训人数的72.8%，美国PCCM一枝独秀自是必然。

3 中国危重症医学的发展历史

20世纪70年代以前，中国没有真正意义上的重症监护室，呼吸衰竭患者的救治基木上是在少数医院采用简易人工呼吸器或麻醉用呼吸机进行，多数医院不能常规开展机械通气进行较长时间的生命支持治疗。与西方国家一样，国内呼吸科早期大多起步于诊治结核。20世纪50年代开始，呼吸科逐渐独立，重点转向诊治慢性支气管炎、慢阻肺、肺炎等疾病，经常面对呼吸衰竭患者。20世纪70年代起，上海中山医院、解放军总医院、广州呼吸疾病研究所等开始建立比较简单的ICU和系统引进呼吸机治疗呼吸衰竭。应该说，中国现代ICU的建立真正起源于20世纪80年代:①1982年:北京协和医院成立加强医疗科，重点收治外科术后患者，起步初始为外科ICU; 2020世纪80年代初:上海中山医院、广州呼吸病研究所、解放军总医院、北京朝阳医院等成立了独立医疗单元、全天候运行的RICU。应该说，国内现代ICU的起源是两条路:以外科ICU起源的和以呼吸ICU起源的，殊途同归。2003年的SARS以及2008年汝川地震等事件，大大促进了国内ICU的发展。

我们应该铭记这些为中国现代ICU发展作出压大贡献的前辈们:上海中山医院李华德教授(1978年出版了中国现代史上第一部机械通气专著)、陈德昌教授(创立了协和医院第一个ICU，中国外科ICU之父)、翁心植院士(中国肺心病防治的创始人之一，建立了中国最早的RICU之一)、钟南山院士(20世纪80年代初建立了RICU，中国现代医学史上注定要载入史册的医生)、刘又宁教授(20世纪80年代初建立了RICU ,井在1990年出版了中国影响最大的机械通气专著，被认为是影响几代人的权威著作)。我们也应记得提出“中国呼吸与危重症应捆绑式发展”理念的王辰院士，早在2000年王辰院士就多方呼吁呼吸与危重症医学相结合的重要性，井在中华结核和呼吸杂志发表了“呼吸内科医师应对我国危重症医学的发展承担重要责任”的述评，井全力推动，方有今天的局面。我也深刻体会到:学科的引领人物确实需要有长远的眼光，引导学科发展的米来。

4 中国呼吸病学发展过程

呼吸学科是国内建立与发展最早的医学专科之一。回首过去近一个世纪的发展历程，学科大致经历了三个发展阶段。第一阶段为肺结核防治阶段(20世纪初至60年代末):主要任务是肺结核防治，此间形成了呼吸学科的雏形。国内许多呼吸科即脱胎于结核科或与结核科有着密切的历史联系。第二阶段为肺心病防治阶段(20世纪70年代初至90年代中期):这一阶段成立了全国和各大区和各省(区市)的肺心病防治协作组，重点开展对慢性支气管炎、肺气肿、肺心病的防治研究。此间在全国范围内逐步建立开展了呼吸疾病诊疗的技术体系，如肺功能、血气分析、机械通气、支气管镜等。各医院先后在内科中建立起呼吸专业组，后又设立独立的呼吸科。在肺心病防治工作中，对肺心病急性发作合井肺性脑病重症患者的治疗，催生了最初的重症监护医疗单元的建立。第三阶段为现代呼吸病学阶段(20世纪90年代中期至今):全方位开展各种呼吸疾病的防治研究，与国际呼吸学科发展趋势相呼应，呼吸病学与危重症医学的捆绑式、交融式发展成为其主要特征。在这一阶段，许多呼吸科建立了呼吸重症监护治疗病房(RICU)或内科重症监护治疗病房(MICU ) ,客观上形成了呼吸与危重症医学专科(PCCM)的初步格局。与此同时，危重症医学在国内被作为“独立”的“二级学科”，在过去10余年里发展迅速，成为一支重要的临床力量。需要正确面对的是，目前国内呼吸与危重症医学科和综合的“重症医学科”在内科危重症医疗中存在业务重叠和交又，因多种原因形成各自的发展理念。如何定位、交融、共同发展成为呼吸病学与危重症医学两个学科需要认真考虑的问题。

5 国内PCCM体系的建立和医生的培养

呼吸内科住院医师工作篇（4）

据悉，呼吸系统疾病是我国的常见、重大疾病，其发病率、死亡率长期居我国城乡居民各系统疾病发病率、死亡率之首，疾病负担巨大，已成为国家极为突出的公共卫生与医疗保健问题。另外，由于吸烟、空气污染、人口老龄化、新病原与耐药病原等因素的影响，未来我国呼吸疾病发病形式将更加严峻。然而，现阶段我国呼吸疾病防治与研究体系建设严重滞后，难于应对日趋严重的发病趋势，整体防治能力亟须加强。这一严峻形势赋予了我国呼吸学界重大的历史使命，也为呼吸学科发展提供了极其宝贵的机遇。

建多学科交融体系

在呼吸学科的建设和发展中，王辰认为，呼吸学科的发展方略应构建多学科交融的立体架构的学科体系，合纵连横。“多学科交融领域的‘游戏规则’是哪个学科能够以更积极的姿态与作为投入其中，更多地承担起发展该领域的责任与使命，哪个学科就会更多地‘主宰’该领域的业务与发展。”王辰说道。因此呼吸学科需努力体现自身优点与优势，倍加重视与其他学科有广泛交叉的领域，承担建设与发展交叉领域的主导责任和使命，努力深化研究，提高预防与诊疗水平。

首先，呼吸病学与危重症医学（PCCM）有机结合、捆绑式发展才符合呼吸学科的良性发展，才能培养更专业的人才。而人员队伍建设是内科ICU建设的关键之所在，应切实推动PCCM专科医师规范化培训制度的建立。2013年，上海市已开展PCCM专科医师培训，作为全国第一批PCCM培训单位之一的上海交通大学医学院附属瑞金医院，院长翟介明认为，PCCM专科医师规范化培训通过推动呼吸病学与危重症学科的发展，形成专科医师培训的骨干教师队伍，从而培养具有呼吸病学与危重症专业素养的青年医生，形成全国呼吸危重症专科培养体系，最终实现呼吸与危重症学科发展和专业人才的培育。

其次，提高肺癌早诊率也是呼吸学科努力的方向之一。四川大学华西医院院长李为民认为，找到更理想的肺癌早筛方法，让更多患者在疾病早期诊断，是提高肺癌治疗的希望所在，相关研究值得更多医务工作者投身其中。此外，为避免呼吸系统疾病防治成为影响“桶中”生命之水积聚的“短板”，“我国呼吸学科被动、消极的文化必须要改善。我国呼吸学界应当清醒认识自身承担的重大任务使命，以呼吸学科发展带动呼吸系统疾病防治。”王辰如是说。

学科防治需携手基层

面对如此庞大的患病人群，仅依靠三甲医院之力无法有效防治全国慢性呼吸疾病。需携手基层医生来共同完成。“我国很多社区医生连慢阻肺这样基础的呼吸系统疾病都搞不清楚。”王辰说道。北京大学第一医院全科医学教研室主任迟春花同样也这样认为，她反馈我国基层呼吸疾病防治体系与能力建设现状堪忧。

而在欧美发达国家，英国国家卫生服务体系（NHS）已建立近70年，目前用于医疗支出的费用占GDP的9.4%，其突出的特点是具有一个面向全面、看病免费的初级卫生体系，即全科诊所。全科诊所只用20%的总医疗资源，却提供了超过80%的总诊疗人次的服务，日均住院成本足够全科诊所为一个患者服务一年。全科医生的职责包括解决轻症、自限性疾病、慢性病管理等，还为患者提供基本医疗相关的预防手段，以及与综合医院进行合理转诊。从英国对基层医疗考核的项目来看，哮喘、慢阻肺等均占比重很大。

相对而言，我国呼吸疾病防控方面，未得到足够重视。首先在卫生层面上，国家基本公共卫生服务项目里没有涵盖呼吸疾病；国家慢病综合防控示范区里没有将呼吸疾病纳入管理；国家慢病综合防治示范区考核标准里没有呼吸疾病的内容。其次在基本用药和医保层面上，缺乏呼吸疾病常用药物。常用药物中没有支气管扩张剂、吸入或雾化吸入等慢性呼吸系统疾病患者必不可少的药物。呼吸疾病未列入门诊慢病。再次从基层医生诊疗层面上来看，基层医生知识观念陈旧。我国10省市农村基层慢阻肺诊治现状调查显示，门诊及住院患者常用检查中没有肺功能检查，疾病早期诊断不足、误诊和漏诊率高。同时，公众对常见呼吸疾病认知不足，疾病知晓率低。

所幸，中国已开始高度重视慢性呼吸疾病，已将慢阻肺首次纳入国家慢病监测体系，同时被写进国家慢病防治工作规划中。提升基层医生呼吸疾病诊治能力，指导基层医生搭建呼吸疾病诊疗体系将是今后非常重要的工作。

呼吸门诊综合治疗室

呼吸内科住院医师工作篇（5）

文章编号：1004-7484（2013）-12-7554-02

临床药师主要是指以自己丰富的药学知识辅助医院医生一起为患者设计和提供最合理、最安全用药方案的人员，临床药师作为协助医生合理用药的关键，在临床对患者的用药与治疗中发挥了重要的作用。

1 临床药师应具备的条件

在呼吸科查房工作中，临床药师需对呼吸科所用药物的性质、药理作用、配伍情况；以及药物在患者体内的吸收程度、分布情况、代谢作用、排泄过程等均进行熟悉与了解。并熟悉呼吸科的治疗指南以及药物应用的合理性；呼吸科查房工作中，临床药师观察与学习专科医生的临床治疗知识，并辩证地吸收医生的用药经验。临床药师还需在对呼吸科患者病情的充分了解下，本着减少不合理用药，降低不良反应情况的原则，与专科医生探讨、分析患者的用药方法，并参与制定科学合理的用药方案[1]。

2 临床药师在呼吸科查房的工作模式

临床药师每日上午跟随专科医生进行呼吸科查房工作，对患者的病情及用药效果进行了解，并指导患者合理用药。上午查房完毕后，针对呼吸科收治的危重病患者，利用先进的仪器等设备对其进行监护。并对患者生化指标、细菌培养、肝肾功能等指标的检验方法、检验资料等进行查询与分析。当发现目前进行的检验方法、治疗方案、护理方法等存在缺陷或问题时，则应及时与专科医生、护理人员进行详细探讨，寻求合理的解决方法，并调整用药。

3 临床药师参与呼吸科查房的工作内容

3.1 药物配伍及合理使用 在呼吸科查房工作中，药师应该对患者使用药物的配伍情况进行关注，并针对静脉滴注用药的配伍情况加以重视。例如，某患者，男，年龄64岁，临床表现为气促胸闷、咳嗽、寒战、高烧，体温为39.6℃，经检查胸片诊断为肺炎并入院治疗。遵医嘱患者药物配伍为：静脉滴注100ml浓度为5%的葡萄糖溶液+180mg环磷腺苷葡胺，2次/d；静脉滴注90mg盐酸氨嗅索注射液+100ml浓度为0.9%的氯化钠溶液，1次/d；静脉滴注100ml左氧氟沙星氯化钠，2次/d。以上药物连用3d后，观察患者的体温，恢复正常；连用7d后，观察患者的咳嗽、咳痰，发现无明显变化。再对其进行肺CT复查，发现患者肺部无明显好转，对此现象进行分析后，怀疑其与单用左氧氟沙星效果不明显有关。

临床药师联同专科医生对患者疾病史、用药史进行询问，得知患者在两年前因急性溶血性贫血住院时，在治疗用药当中出现对丁胺卡那、山莨菪碱过敏的现象，因此在考虑联合用药的时候不建议巴比妥类、山莨菪碱、头孢类药物。临床药师建议加用阿奇霉素来抗感染，医生针对抗菌药与抑菌药不能联合使用为由与之产生分歧。药师通过查询大量实践资料，表明阿奇霉素穿透性强，可破坏细菌生物被膜，并可辅助其他抗菌药物，因此可联用。后医生决定采纳建议，加用阿奇霉素治疗，患者接着治疗7d后，咳嗽现象基本消失，咳痰量显著减少，因此表明阿奇霉素有较好的抗感染效果。临床药师将相关药物的使用说明、配伍说明进行了解与归类，再将一些治疗患者时的药物配伍建议反馈给医生，可促进医生的合理用药。

3.2 特殊药物的使用指导 呼吸科患者大多需要使入吸入剂来进行治疗，基于吸入剂的合理使用直接会影响到药效与患者的病情进展，因此我院的临床药师归纳并整理出吸入剂的用药方法，以便于指导患者合理用药[2]。并针对一些用药依从性较差的患者，对其详细进行用药的说明。如个别的女性患者，在使用糖皮质激素类药物治疗时，担心由于激素会使身体变胖，不愿配合医生的治疗，私自停用此类药物，从而使治疗效果不理想。针对这些问题，临床药师应对患者进行耐心、详细的讲解，使患者能够提高对医生及药师的信任度，积极配合治疗。

3.3 特殊患者的监护 因呼吸科收治患者的个体不同，在药物的选择与使用中也需要针对患者实际情况而谨慎对待，因此临床药师针对呼吸科所收治的一些特殊患者需对其提高重视程度。如β受体激动剂的使用，为避免患者出现血糖波动、心率加快等现象，一定要针对孕妇，以及伴有高血压、糖尿病、甲亢等疾病患者时谨慎使用。而在使用M胆碱受体拮抗剂时，由于此药物使用可能导致患者出现少尿的现象，所以针对伴有青光眼、前列腺增生、妊娠早期的患者，详细讲明用药后的不良反应情况，使患者能够充分的了解药物性质，并配合医生合理用药。通过临床药师对呼吸科所收治患者临床特征的深入了解，从而更好地协助医生合理选择治疗药物。

3.4 用药不良反应的监测 临床药师参与呼吸科查房工作时，对患者不良反应的监测也十分重要。针对患者在用药治疗后可能出现的皮肤及附件损害、消化系统损害、血液系统损害等不良反应现象，应对其提高重视度。临床医师需对呼吸科药品种类、规格、药物禁忌等情况进行充分地了解。并针对一些特殊患者的用药情况，实行住院医师轮转制度，对患者进行实时的监测，以便于及时地发现用药后的不良反应情况。另外临床药师也可根据患者的身体特征等情况，制定出相应的用药建议，并针对一些药物在使用后可能对患者造成的不良反应进行分析，以便于能更好地配合医生选择治疗药物[3]。

4 讨 论

临床药师参与呼吸科查房工作，除了会对专科医生的用药选择，治疗方案起到积极的促进作用之后，还可对患者的合理用药、用药安全、减少不良反应发生等情况起着重要的影响意义。

本院通过对临床药师参与呼吸科查房工作的工作内容、方法、经验等进行分析后发现，临床药师通过对患者临床治疗与用药情况的参与，可以协助医生为患者制定出更加有效、合理的用药方案，从而减少药品不良反应的发生率，并有效的加强患者用药的针对性。

综上所述，通过临床药师参与呼吸科查房工作后，在对患者临床症状充分了解之下，可以协助医生使药物的使用更加合理、安全，从而显著地提高临床治疗效果。

参考文献

呼吸内科住院医师工作篇（6）

风险管理作为一个管理程序，它主要是指对潜在以及现有的风险进行识别、评价、处理，以此来降低风险事件的发生率，降低风险事件对患者、医院的危害[1]。循环内科以及呼吸内科的患者具有病情变化快、病情危重、自我保护能力差以及年龄偏大等特点，因此，患者在住院过程中出现风险事件的概率也就相对较高，对此类患者的临床护理工作进行风险管理是临床中急待解决的问题之一[2]。本研究将对我院实行护理风险管理前后，循环内科以及护理内科患者的临床护理情况进行回顾性分析，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料我院于2011年1月1日开始对循环、呼吸内科患者的护理工作进行风险管理，选择我院循环、呼吸内科2010年1月——12月所收治的100例患者作为对照组，其中有32例女性，68例男性，所有患者的年龄为40-85岁，平均年龄为65.3岁。另选我院循环、呼吸内科2012年1月——12月所收治的100例患者作为观察组，其中有40例女性，60例男性，所有患者的年龄为37-86岁，平均年龄为63.2岁。两组患者的年龄、性别等一般将资料存在一定的差异，具有可比性，但不具备统计学意义，P>0.05。

1.2方法

1.2.1风险识别医院在对循环内科以及呼吸内科患者开展护理工作时，护理风险具有客观存在性以及潜在性，因此，护理人员在开展日常工作时，必须提高对风险事件的识别。在对循环以及呼吸内科患者开展护理工作时，最好让低年资的护理人员与高年资的护理人员搭档来对患者进行护理，以此来降低由于护理人员经验不足而出现风险事件。在对患者进行护理的过程中，患者外出活动必须有护理人员或家属陪护，同时对患者的日常用药剂量以及药品类型必须进行严格的控制。

1.2.2护理风险的预防为了降低循环以及呼吸内科患者在临床护理过程出现风险事件的概率，护理人员在产于护理工作前必须参加相应的风险教育，医院也必须将风险教育作为护理人员在日常工作中的必修课。通过强化护理人员自身的风险意识，让她们在日常工作中对可能出现的风险事件引起高度重视，并与同事之间进行经验交流，及时发现护理过程中可能潜在的风险事件，以此来提高临床护理的质量。

1.2.3护理风险的监控医院在开展日常护理工作时，为了降低风险事件的发生率，必须对护理过程中各方面的高危风险因素进行全面监控，并在工作中不断改进。建立以护士长为组长，主管护师和高年资护师为成员的质量管理小组，对护理工作的各个环节进行质量控制和风险监控，对不规范的护理操作进行及时纠正，并对风险隐患、事故以及护理差错时间进行总结、通报，以此来降低风险事件的发生率[3]。此外，在对患者进行临床护理时，还必须告知患者在日常生活中可能出现的风险事件，例如，跌倒、滑到、坠床等，以此来提高患者自身的风险预防意识。

1.3统计学分析采用SPSS16.0软件对本研究的数据进行统计学分析，计数资料的对比用χ2检验，而计量资料的对比用t检验，Ρ0.05说明差异具有可比性，但不具备统计学意义。

2结果

观察组中，有5例患者在住院期间出现了风险事件，其风险事件发生率为5%；对照组中有20例患者在住院过程中出现了风险事件，其风险事件发生率为20%。两组患者的风险事件发生率存在明显差异，具有统计学意义，Ρ

综上所述，在对循环、呼吸内科患者进行临床护理时，通过对患者的日常护理工作进行风险管理，患者在住院期间的风险事件发生率相较于管理前出现了明显下降的情况，医院的整体护理质量也有所提高。因此，在对循环、呼吸内科患者进行临床治疗时，可以对护理风险管理进行大力推广并普及使用。

参考文献

呼吸内科住院医师工作篇（7）

个案追踪是一种关于过程管理的方法学，强调以患者为中心、以患者安全和医疗护理服务质量的持续改进为概念，是一种实用性很强的科学和先进过程管理方法[1-2]。追踪方法学自2006年自美国开始广泛应用后，我国于2011年正式把追究踪方法学作为医院等级评定的一个引入方法，并出台了相关标准，可见追踪方法学在临床的重要性[3]。笔者对呼吸科住院危重患者运用追踪方法学，对照护理全过程14条，对护理制度、护理流程的护理风险进行系统的分析，减少患者的危险因素，重点关注患者住院全过程的感受，从患者的感受去改善护理服务，强化护理内涵，有助于全面质量管理的实施，对优质护理服务的开展及护士临床护理能力的培养起到了积极的推动作用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据呼吸科专科特点，选择2012年1月-2014年12月呼吸系统危急重症病例，如呼吸衰竭、重症肺炎、肺栓塞、大咯血等在护理中有一定难度的60例患者，其中男31例，女29例，年龄67～91岁，平均（75±10.1）岁。患者中呼吸衰竭患者38例，重症肺炎患者12例，肺栓塞患者3例，支气管扩张并咯血7例。这些患者除了呼吸科疾病外，28例伴有糖尿病、29高血压，20例伴有心脏病，9例为股骨颈手术后并发呼吸衰竭，1例为断肠综合征并发肺炎、呼吸衰竭。所有患者均为Ⅰ级护理。病重患者46例，病危患者14例。

1.2 排除标准 （1）患者不愿意配合护理调查工作；（2）高龄患者，不能很好地表达意见和回答问题，患者及家属均沟通困难；（3）住院时间过短（

1.3 方法 本科组织主持开展危重疾病患者护理全过程追踪式护理查房60次，根据不同患者的病情，有针对性的请内分泌、心血管、ICU、消化、神经内科、普外科等不同专科的护士长、专科护士、资深护士参与了本科个案追踪查房，这种多专科的合作，更专业更全面地发现患者护理过程中的问题，为患者提供跨专业的护理照护。

1.3.1 追踪的目的 通过对呼吸内科急危重症的检查追踪，了解医院各科室职能部门与呼吸内科相关的流程是否存在缺陷，有无需要改进的地方[4]。医护人员对相关操作包括无创辅助通气，胸腔闭式引流术操作及护理，纤维支气管镜检查等吸呼内科专属操作与检查是否存在不规范操作。护理记录的书写情况，是否存在与医生病历不符等情况进行改进。促进护理更加完善，减少医疗差错，增加病患满意度。

1.3.2 成立追踪小组 小组成员包括护理部主任，大内科护士长，呼吸内科护长，以及高年资护士及组长，下属护理。由于部分护理涉及到医护配合，故也包括了部分医生[5]。综合多部门医护职称资历包括了：主任护师2名，副主任护师5名，主管护师6名，护士12名；主任医师1名，副主任医师1名，主治医师2名，医师2名。

1.3.3 确定主查者 主查者在追踪查房中起核心作用，须有丰富的临床经验和扎实的理论知识，掌握各项核心制度、流程、指引，对护理全过程14条的要求理解透切。主查者一般由护士长、责任组长或者高年资的护士担任[6]。

1.3.4 追踪查房准备 在护士长、责任组长指导下，由责任护士整理患者资料，内容包括：（1）患者病史如：咳嗽，咳痰，气喘几年，有无夜间呼吸困难，是否曾行肺功能检查；（2）主要治疗包括平常用药，目前治疗用药，检查评估患者是否能自己应用舒利迭等吸入性药物，用药后的反应等；（3）异常检验检查报告，肺功能检查的严重程度；（4）存在的护理问题：如Ⅱ型呼吸衰竭患者，应用双水平气道正压通气治疗，患者是否配合，在治疗的过程中，患者的主观感受如何，神志是否清醒，痰液是否增多，血气分析结果是否好转；（5）针对目前病情已采取的护理措施等；（6）同时，向患者及家属做好告知，征得患者及家属同意，为现场查房做好准备。

1.3.5 现场追踪 由主查者、护士长、责任护士参加，现场观察住院环境是否安静舒适、利于康复；床位安排是否与病情相符；特殊细菌感染的患者，是否有很好的隔离措施；是否备有隔离衣；痰多难排痰者，床边吸痰机的准备情况。床边查看患者信息，核对患者身份，查看手腕带信息，姓名、床号、住院号、性别、年龄等信息与实际是否相符，观察护士与患者、家属沟通的技巧，沟通的内容是否个性化，是否关注患者的需求，访谈患者及家属，与患者及家属进行交流，重点关注其在护理过程中的感受。

1.3.6 追踪问题设定 查看病历，根据患者从入院到出院全过程中，包括做好入院患者护理、协助医生检查、严密观察病情动态监护患者、准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效和安全、提出护理诊断、增强治疗成效、立足病情和自理能力的生活护理、督导患者康复训练等方面所涉及的相关问题，由科护士长、主查护士共同商讨，以《临床护理技术规范》（基础篇）、《临床护理技术规范》（第2版）、《广东省病历书写规范》、全程护理14项指标、特一级护理质量评分表、基础护理质量评分表、服务满意度为考核标准，通过查阅病历和护理记录，考查护士等形式，发现护理隐患或者不良事件。由护理部主任和护士长对科内整体查房效果进行评价，以患者、护士、护长为对象，以追踪方法学为依据，服务措施落实情况和患者对服务效果评价为标准依据，从患者的角度对笔者的服务进行评判[7]。

1.3.7 系统追踪和不良事件整改 通过对现场追踪，严格按设定问题进行系统性总结，通过对患者及家属交流获得的信息，总结经验教训，发现问题立刻整改，严堵医疗漏洞，对护理环节，文书工作，进一步疏理，最后全部执行并改正[8]。通过对危重病例进行追踪检查，将追踪结果与卫生部三级综合医院评审标准实施细则及专业标准、指南等结合起来，共发现在护理文书、患者安全、病情掌握等问题共238例次，其中护理文书书写、健康教育、跌倒、压疮等高风险的评估及预防为前三位。发现的问题由护士长督促并进行整改，由追踪查房实施至今，修订制度57次，修改流程23次，见表1。

1.4 统计学处理 使用统计软件SPSS 17.0进行分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，以P

2 结果

结果显示，病区管理，优质护理服务，患者满意度，特一级护理方面分值均得到提高，而护理文书书写提高最明显，实施前后差异有统计学意义（P

3 讨论

3.1 注重环节质控，减少或避免护理不良事件的发生 应用追踪方法学，从护理全过程14条进行追踪查房，从患者住院期间各个环节实施质量评价，确认出现问题的环节，前瞻性的找出潜在的风险，分析原因，提出整改措施，从而减少或避免护理不良事件的发生，最终实现“患者安全、物品安全和环境安全”[9]。

3.2 改变护理评价观念 传统认为，卫生局对医院或是医院对科室的评价是一个服务的肯定。但是它忽略了很多细节和患者的感受，追踪方法学从患者的角度出发，由患者对笔者进行评价，指出笔者的不足和需要改进的地方，从一些笔者想不到的角度出发想问题，使笔者切实地感受到患者的需要和心声[10]。

3.3 多专科合作，为患者实施优质护理服务 呼吸科危重患者往往并发有糖尿病、心血管疾病等，追踪查房邀请其他专科的护士长或高责护士参加，他们对专科问题的分析与解决有着更深层次的见解，通过这种跨专科的指导，能够为患者实施全面的护理。

3.4 提高护理人员综合素质与实践能力 追踪查房的内容涉及专科护理、药物的正确使用、不良事件类型及上报、病情的观察及处理、危急值报告、医院感染与控制、健康指导、康复指导等，通过查房提问、讨论等方式，激发他们采用评判性思维方法思考问题及查阅文献的积极态度，大大提高了护理人员在危重患者应急处理、抢救协助、交流沟通、主动服务，专业知识运用等能力，发现问题和解决问题的能力[11-12]。

3.5 利于建立护理质量控制的长效机制 医院护理工作核心内容是“安全、质量和管理”。运用追踪方法学对护理全过程进行质量评价，归根到底，是促使各项护理工作制度和流程更加切合患者需求，使护理服务标准更完善，能规范、健全护理质量控制，利于护理质量控制的长效机制的建立，达到质量持续改进的目的[13]。

综上所述，追踪方法学在呼吸内科的护理质量控制中，发挥了很大的优势作用。首先，它从患者的角度去“看”医院的呼吸内科，能把自己所想到的告诉医护人员，最终变成医院的优势，而患者自身也可以享用这种优势。其次，本科的领导深入群众，到患者床旁去获取信息，利用这些信息，使本科的服务流程更顺畅，这是一个互动的过程。最后，这种运行方式不但有利于医患的沟通，还有利于护理人员综合素质的提升，医院机制的健全[14]。运用追踪方法学对呼吸科危重症患者进行全过程追踪，能科学、客观、真实地评价临床护理质量管理工作，保证了患者安全，促进了质量提高。同时应结合本科的临床特点，结合实际进行探索，才能找出一条更适合本科的路径[15]。但是在实施过程中，发现不同的主查者对问题的把握角度有偏差，如何规范追踪查房的工作职责、制度、流程的管理，还需探索及完善。

参考文献

[1]刘庭芳.中国医院评审评价追踪方法学操作手册[M].北京：人民卫生出版社，2012：11.

[2]李玲玲，杜春玲，王学梅，等.追踪方法学在内科个案护理查房中的应用[J].护士进修杂志，2013，28（1）：50-52.

[3]曹金红，陈禹谭，刘智明，等.追踪方法学在呼吸机相关肺炎患者中的应用[J].医疗质量，2012，19（6）：39-41.

[4]居锦灏，李斌，范晓东，等.追踪方法学在急危重症患者管理中的应用[J].中国卫生质量管理，2013，20（5）：38-40.

[5]刘晓红，陈蕾，张卫星.追踪方法学优化手术病人交接的效果观察[J].现代临床护理，2013，12（8）：69-72.

[6]赵燕，韩雪，王雪霞.追踪方法学在临床护理质量评价中的应用[J].护理学杂志，2014，29（14）：61-63.

[7]沈少萍，户丽艳，高丽虹，等.运用追踪方法学持续改进整体护理查房质量的效果评价[J].中国临床研究，2013，26（10）：1127-1128.

[8]杨钊群，苏冰莲，汤红莲，等.追踪方法学在心脏手术患者护理质量管理中的应用研究[J].中国临床护理，2013，5（6）：523-525.

[9]梁铭会，董四平，刘庭芳.追踪方法学在医院评价工作中的应用[J].中国医院管理，2012，32（1）：23-26.

[10]李敏.追踪方法学促进护理质量持续改进[J].中国民族民间医药，2012，21（21）：153-154.

[11]孙晓美，李国宏，封海霞，等.追踪法在消化内科新进护理人员培训中的应用[J].护理学杂志，2014，29（19）：53-55.

[12]罗惠明，刘杏仙，谢碧贤.个案追踪查房在危重患者护理管理的探讨[J].医学信息，2013，27（17）：259-260.

[13]薛月兰，张瑞玲，陈彩林.个案追踪法在临床重点病人护理质量管理中的实践[J].全科护理，2014，12（4）：368-369.

呼吸内科住院医师工作篇（8）

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.348 文章编号：1004-7484（2012）-08-2688-02

医院感染率是评价医院管理和医疗护理质量的一项重要指标。医院感染发生率的高低除受到治疗因素、环境因素及患者自身因素的影响外，与护理工作质量也存在有一定程度上的因果关系[1]，目前院内感染病例主要集中于呼吸科疾病。为更好地控制院内感染，提升医疗管理水平和护理质量，本研究回顾性分析了我院2008年1月-2011年11月间223例院内感染呼吸道疾病病历资料，现将有关结果分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集并整理我院2008年1月-2011年12月间223例院内感染呼吸道疾病病历资料。其中男115例，女98例；入院时均无感染症状。其中60岁以上141例（63.23%），50-60岁30例（13.45%），50岁以下52例（23.32%）；住院天数7-26d（16.5±9.5d）。所选病例入院前均无感染症状，呼吸科疾病感染症状的诊断标准具体参照《医院感染诊断标准（试行）》（2001年）执行。

1.2 分析方法 采用回顾性调分析院内感染致呼吸科疾病的病人病历资料，主要分析病人的年龄、护理记录、各种侵袭性操作及抗生素或激素应用情况等。

2 院内感染原因分析

本研究显示，呼吸科疾病院内感染的危险因素主要包括两方面：

2.1 病人自身因素 本研究中，院内感染呼吸系统疾病的病人主要为60岁以上老年人口，占63.23%（141/223）。由于患者自身免疫机能衰退下降，尤其是老年病患的机体组织器官正发生退行性改变，抗病能力差，加之原有疾病的损害，合并院内感染的几率自然远远超过正常人群[2]。同时，医院感染发生率有随住院时间增长而明显增高的趋势，住院时间>10d的病人，感染发病率较高。

2.2 引起呼吸科疾病院内感染的病原微生物及耐药性 本组病例的痰培养结果分离出致病菌株205株，检出率91.93%。引起呼吸系统疾病感染的病原体主要为铜绿假单胞菌（26.50%）、酵母样真菌（14.56%）、肺炎克雷伯菌（12.60%）等。从药敏试验对病原菌的耐药性分析结果可以发现，以上几类病原菌对于常用抗生素如哌拉西林、氨节西林/棒酸、头孢曲松、头孢他啶等，均有极强的耐药性。而其他一些临床应用的敏感抗生素如亚胺培南，尽管抗菌谱较广，但由于价格昂贵，经济性差，如氨基糖甙类抗生素还可能对使用者构成易对神经毒性或肾毒性损伤，临床应用价值较低。

2.3 抗生素应用不规范 部分患者抗生素用药时间长，更换频繁，未严格遵循痰培养、药敏试验的结果合理选用抗生素，导致患者用药后体内菌群失调，发生院内感染。

2.4 病区空气质量 从呼吸科疾病院内感染的季节分布来看，秋冬季节为呼吸道疾病院内感染的高发期，同期空气细菌培养结果也提示病原菌含量明显超出其他季节段。由此可推测，病区空气质量与呼吸科疾病院内感染发生情况存在密切关联，秋冬季节病区空气不流畅，会为病原菌传播及交叉污染形成便利条件，致使病人受到病原菌侵袭[3]。

此外，呼吸道侵袭性检查时医护人员的业务熟练程度、无菌技术操作的执行情况，特别是接触过侵袭性操作如纤维支气管镜检查、留置导管、吸痰等医疗设备或器具也具有较高的院内感染风险。

3 呼吸道疾病院内感染的护理措施

提高医疗护理质量是减少或杜绝呼吸科疾病院内感染的重要措施。结合近年来我院护理部对呼吸科疾病院内感染病例的护理经验，总结出如下护理体会。

首先是要加强高危人群的基础护理措施。对于老年并伴有多种严重内科疾病病人应实施保护性隔离。病区应保持通风换气，空气相对湿度在50%-60%，室温22℃左右，每日定时对病区进行紫外线照射空气消毒30min以上，力求保持病室内空气通畅和低病原微生物浓度。嘱病室患者要注意病区清洁环境的维护，禁止随地吐痰，保持个人卫生，出汗、咳痰污染的被褥要做到及时更换、清洗、曝晒消毒。在积极治疗病人原发病的基础上，陪护家属应在临床医师指导下加强营养支持以增强病人免疫力，抵御病原微生物侵害，缩短住院时间[4]。

其次，抗菌药物使用方面。临床医师应当严格采用血常规检查、痰培养及药敏实验的用药指导标准，护理人员应遵医嘱指导病人合理使用抗生素，在健康宣教知识中重点强调抗生素用药知识，明确给药剂量、次数及间隔时间，杜绝抗生素误用、滥用的现象[5]。在抗生素选用上应依据痰培养、药敏试验结果选择敏感的抗生素，避免使用广谱抗生素或2种以上的抗生素联用，防止病人出现耐药性。根据患者病情发展或转归情况，在药物选择、剂量控制方面要及时予以调整。

再次，针对呼吸科疾病病原感染特征，采取并加强医院感染预防工作，包括控制流动人员，限制陪护、探访人数及时间，切实做好病区的清洁、消毒、隔离工作，预防交叉感染，尽可能地切断感染途径。

综上所述，医院内感染是目前各级医院护理工作中的一项重要任务，护理人员应对相关危险因素给予足够重视并加以预防和控制，力求最大限度地控制医院感染的发生和传播。

参考文献

[1] 周泽云.呼吸重症监护室预防医院感染的护理措施[J].重庆医学，2010，39（9）：1168-1169.

[2] 段美丽，李昂，翁以鑫，等.重症监护病房老年患者下呼吸道感染病原体及其耐药性分析[J].中国全科医学，2006，9（17）：1422-1424.

呼吸内科住院医师工作篇（9）

1 资料与方法

2007年12月7日至2007年12月29日，妇产科相继向医院院内感染控制办公室报告了9例呼吸道感染病例，医院感染控制办公室专职工作人员立即深入科室进行了细致的调查分析。

2 调查结果

患者发生医院感染的同时，根据患者发病时间排序分别是：2007年12月7日上午下呼吸道感染2例，8日上午上呼吸道感染1例，12日上午上呼吸道感染2例，15及17日下呼吸道感染各1例，23日上呼吸道感染1例，29日下呼吸道感染1例。经过调查证实，9名患者均为手术后患者发生医院感染，分别为手术后2~7 d之间，其共同特点是：9名患者均先后住在相同的2个病房内。病床号为12、13、14、15床。为了及时杜绝和减少呼吸道感染病例的继续发生，医院感染办公室的专职人员在认真查阅病历，检查病房，问询患者，召开科室专题专项工作会议后，向主管院长进行了情况汇报，在由院领导主持参加，医务科、院内感染控制办、护理部相关负责人共同研究提出了具体防控措施。

3 控制措施

暂时这两间病房停止收住患者3 d。继续用84消毒液或过氧乙酸对两个病房进行加强消毒， 床头柜及地面分别用含氯消毒剂进行擦试，紫外线照射病房进行定时消毒，注意病房内空气流通。手术后的患者要注意保暖，术后回到病房护理人员要给患者加盖棉被，病床上加放事先准备好的热水袋，保持病房内的温度适宜，加强陪护管理，减少探视时间，对有呼吸道感染的患者谢绝探望。医护人员在进行医护操作时要坚持无菌操作，并戴好口罩。向患者做好健康教育宣传，增加自我保护意识。通过积极采取上述措施后，观察几日妇产科病房内未再发生医院内病房感染病例。

4 讨论

4．1 传播途径 从院内感染患者的发病例数和发病时间、间隔时间分析判断，凡院内感染病例发生分散，无短时间内突然增加或明显高峰现象，可呈间歇传播流行，属于空气传播类型。

呼吸内科住院医师工作篇（10）

作者单位：310016 杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院危重医学科

通信作者：朱涛，Email：

随着我国院前急救-医院急诊-重症监护三环一体的急救医疗服务体系（emergency medical service system，EMSS）的飞速发展和完善，目前无论是日常急诊工作还是大型灾害或意外事故，院前伤病员的抢救都得到了有力的保障；相应的，普通住院患者的非预见性病情恶化甚至猝死的干预和急救反而成为薄弱环节。近年来，随着我国医疗技术的飞速发展及进入了老龄化社会，医院诊疗活动也出现了新的特点：患者平均年龄不断上升，病情更为复杂、多重合并症增加以及大型诊疗措施应用的日益增多等，使得在整个医疗环节中包括患者住院、转运甚至进行辅助检查过程中，发生院内不良事件的几率大大提高。美国一项涉及207家医院的院内猝死临床研究（national registry of cardiopulmonary resuscitation，NRCPR）显示，监测28个月共发生院内猝死14 720例次，生存出院率17%～24%[1]。我国的一项大型研究显示，心脏猝死的发病率为41.8/10万，而住院患者中则更高。这些院内发生的“非预见性”的不良事件及猝死显著影响了住院患者的住院时间、致残率、病死率及诱发严重医疗纠纷[2]。有学者对这些“非预见性”的不良事件及猝死进行研究，发现大多数患者在病情突变前已有先兆，因而国外有较多医院成立院内医疗抢救小组（medical emergency team，MET）对这些患者进行统一快速干预[3]。浙江大学医学院附属邵逸夫医院是国内较早成立MET的医院之一，由ICU医生、ICU护士、麻醉师、呼吸治疗师、急诊护士组成的5人小组，7×24 h待命负责全院住院患者及院内突发医疗事件的抢救，有效降低了猝死的发生和预后的改善。在实施过程中，逐渐发现MET的呼叫标准及时间差异很大，影响了抢救效果的进一步提高。2012年，医院成立了院内快速反应小组（rapid response team，RRT），以ICU医生、ICU护士组成的2人小组，结合病房早期预警系统（early warning system in wards，EWSW）设定了早期的统一的呼叫标准，完善了院内急救的重要环节，经过两年多的临床实践，逐渐构建及完善了以EWSW-RRT-MET三级干预模式为核心的院内急救体系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月至2013年12月在邵逸夫医院住院的实行三级干预院内急救模式后的所有住院患者为干预组，其中进入RRT干预的326例，进入MET干预的89例；选取2011年1月至2011年12月在邵逸夫医院住院的实行单一MET院内急救模式的所有住院患者为对照组，其中进入MET干预的161例；两组间男女患者比例、患者年龄分布及疾病种类比较差异无统计学意义。

1.2 方法

以重症医学为核心按病房早期预警系统―院内快速反应小组-院内医疗抢救小组三级干预模式构建专业院内急救队伍，统一培训、考核及质量控制。

1.2.1 病房早期预警系统（EWSW） 主要由全院一线临床及值班医生及病房护士组成，通过专业人员基本生命支持（basic life support，BLS）及三级干预模式培训，以改良早期预警评分（modified early warning scoring，MEWS）[4]作为病房早期预警的呼叫及干预标准，并按呼叫流程启动一级干预急救系统；MEWS≥2分呼叫值班医生；MEWS≥4分呼叫RRT；出现呼吸频率≤5次/min，和/或收缩压70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），和/或心率40次/min，和/或意识不清直接呼叫MET，见表1。

1.2.2 院内快速反应小组（RRT） 以ICU二唤值班医生（主治医师及以上职称）、ICU值班护士组成2人小组，组员参加高级生命支持（advanced life support， ACLS）培训并通过考核；携带专用手机，7×24 h待命，按呼叫流程及时到位，进行评估和二级干预并记录。

1.2.3 院内医疗抢救小组（MET） 以由ICU二唤值班医生（主治医师及以上职称）、ICU护士、麻醉师、呼吸治疗师、急诊护士组成的5人小组，7×24 h待命，按呼叫流程，进行评估和三级干预。所有组员每2年参加ACLS培训及5人配合急救场景模拟训练并通过考核。由普通病房值班医生或护士启动，MET收到呼叫后携带心肺复苏装置到达现场进行CPR、气管插管等BLS/ACLS操作，专人记录抢救过程，并安排转运进入ICU。

1.2.4 呼叫及记录 所有呼叫通过医院总机进行，RRT收到呼叫15 min内，MET 5 min内到达现场进行处理，过程和数据有专人记录采集。

1.2.5 质量控制 由医院技能培训中心每2年对所有人员进行相应培训和考核，获得相应资质。收集相应资料和数据按预设评价指标进行比较和反馈以便修改流程及持续质量改进。

1.3 评价指标

①住院患者心搏呼吸骤停发生率：指患者在住院期间发生心搏呼吸骤停人数与同期住院总人数之比。②住院患者病死率：指住院患者死亡人数与同期住院总人数之比。③RRT呼叫率：指RRT呼叫总次数/（1000住院患者・年）。④MET呼叫率：指MET呼叫总次数/（1000住院患者・年）。⑤住院患者非计划性ICU入住率：指患者在住院期间发生病情加重非计划性入住ICU人数与同期住院总人数之比。

1.4 统计学方法

收集所有数据采用SPSS 11.0统计软件进行分析，分类资料采用χ2检验进行分析。以P

2 结果

2.1 RRT、MET呼叫情况及心搏呼吸骤停发生率

干预组RRT呼叫率4.8次/（1000住院患者・ 年），MET呼叫率1.2次/（1000住院患者・ 年），心搏呼吸骤停发生率0.89‰；对照组MET呼叫率2.6次/（1000住院患者・年），心搏呼吸骤停发生率1.72‰，两组比较差异有统计学意义（P

2.2 住院患者病死率

干预组住院患者病死率为1.15‰，对照组住院患者病死率为1.67‰，两组比较差异有统计学意义（P

2.3 住院患者非计划性ICU入住率

干预组住院患者非计划性ICU入住率5.19‰，对照组住院患者非计划性ICU入住率6.08‰，两组比较差异有统计学意义（P

3 讨论

20世纪90年代，欧美等发达国家提出并组建了院内急救组织（MET），以降低住院患者的呼吸心搏骤停发生率、降低病死率、提高医疗安全为目的。近年已有较多报道，MET的早期干预可以降低住院患者非预期心搏骤停率、病死率及非计划ICU入住率[5-6]。目前在美国已有3700家医院设有此类院内急救组织或类似团队，其他如澳大利亚、加拿大等国家也迅速发展[7]。在国内虽然起步较晚，但也有部分大型综合性医院逐步建立了专业的院内急救体系，相对于传统的依赖于麻醉师进行气管插管并由临床各科独立抢救急救模式，MET在急救反应时间、抢救成功率上都占有明显优势。国内研究也发现，院内心肺复苏的启动、持续时间与患者的生存率、预后密切相关，ICU、手术室内的心肺复苏成功率最高，普通病房最低，可能和早期生命支持的有效性相关[8-9]。本研究中，设立专业的院内医疗抢救小组，统一呼叫，规定时间内到达指定地点，解决了以往存在的院内复苏标准化和同质化难题，有效降低了住院患者病死率（1.15‰～1.67‰）。因而在综合医院组建一支以重症医学为核心集中了急救医学知识、设备和技能的专业院内急救的专业队伍，是当前医疗发展的必然产物和社会发展对医学的要求。

随着MET的临床应用的开展和临床需求的增加，逐渐显现出了一定的局限性。有荟萃分析显示，多个研究的MET临床效果差异较大，有采用MET后急救患者病死率仍达到70%～90%，深入分析后发现此类研究MET的启动时间相对较迟，多数是在患者出现心搏、呼吸停止后紧急呼叫MET，影响了抢救效果[7]。研究发现发生心搏骤停的住院患者约70% 在8 h前呼吸、循环系统体征已有恶化，平均为3.8 h，提示MET的干预需要提前，而同时急救人员可以相应减少[10-11]。Jaderling等[12]发现20% 重症患者为重症脓毒症，约半数以上可经RRT呼叫进入ICU。近年来美国及其他欧洲国家医院已广泛建立了RRT，以更少的急救人员及更早期的干预来提高普通病房住院患者的医疗安全，取得明显效果[13]。本研究发现设立RRT后，MET 呼叫率从2.6次/（1000住院患者・年）下降到1.2次/（1000住院患者・年），心搏呼吸骤停发生率从1.72‰降至0.89‰，按常规每年70 000住院人次，可少发生心搏呼吸骤停事件58人次；同时院内急救患者插管率、非计划性ICU入住率及急救患者病死率均有下降，由此可见，RRT的实施是确保患者安全诊治的良好措施。研究还发现，RRT的呼叫频率和急救效果之间存在剂量依赖性效应，千人呼叫25.8～56.4例次是改善急救患者预后的较理想的呼叫频率[14-15]；本研究中RRT的呼叫频率为4.8次/（1000住院患者・年），与国外文献报道有一定差距，但是最佳呼叫频率应根据不同国家及医院有所差别，RRT、MET的启动时间和选择仍然是一个有待解决的课题[15]。而在实际临床工作中也发现，过度依赖RRT、MET的急救系统不仅影响普通病房医护人员对危急重症的识别和干预能力，同时也影响了院内急救效果的进一步提高。国内外临床研究表明住院患者死亡风险的提高与各种并发症的发生有密切关系，而此类患者的预后不良往往是由于并发症未能及时识别、有效处理及延迟进入ICU等所导致[16]。因而院内急救系统需增加病房预警系统，对一线医护人员进行危重症识别及初步处理的专门培训和考核，使院内急救系统的启动达到规范化。本研究采用三级干预为核心的院内急救模式，每一级均有明确的人员安排、准入资质、定期的培训与考核，病情评估与启动有明确指证和流程，过程记录及定期进行数据量化比较和反馈，可以有效的发挥RRT、MET的功能；同时也能增强一线医护人员对危急重症的识别和处理能力，使得院内重症患者的早期识别和干预得到实现，使非计划ICU入住率下降至5.19‰，对于降低医疗费用有一定意义。本研究还发现其他的效应比如围术期并发症的早期发现等，同时还有效地提高了医院员工及患者家属在院内发生的意外事件的处理和预后，和国外文献[17]报道相似；在后续研究中进行多因素回归分析将有助于发现更多影响因素，进一步降低住院患者心搏呼吸骤停发生率及病死率。

在目前我国医疗需求增加、医疗水平提高、人口老龄化导致急危重症患者构成比不断升高而医疗资源相应短缺的背景下，如何提高院内危重患者的抢救效率和成功率、提高生存质量、满足社会日益增长的医疗需求已成为各级医疗机构尤其大型综合医院的一个巨大挑战。因此，在综合性医院内构建三级干预为核心的院内急救体系，建立全天候的专业急救队伍，在各个环节上对危重患者进行早期识别、早期诊断、早期干预，以最大限度保证患者安全、减少医疗资源耗费及避免医疗隐患都有重要意义。

参考文献

[1]Peberdy MA， Kaye W， Ornato JP， et al. Cardiopulmonary resuscitation of adults in the hospital： a report of 14720 cardiac arrests from the National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation[J]. Resuscitation， 2003，58（3）：297-308.

[2]金世红， 吕传柱， 黄航， 等. 综合性医院院内急救体系建设和运作模式[J]. 中华急诊医学杂志， 2007，16（6）：663-665.

[3]Tirkkonen J， Yla-Mattila J， Olkkola KT， et al. Factors associated with delayed activation of medical emergency team and excess mortality： an Utstein-style analysis[J]. Resuscitation， 2013，84（2）：173-178.

[4]Reini K， Fredrikson M， Oscarsson A. The prognostic value of the Modified Early Warning Score in critically ill patients： a prospective， observational study[J]. Eur J Anaesthesiol， 2012，29（3）：152-157.

[5]Kim GW， Koh Y， Lim CM， et al. Does medical emergency team intervention reduce the prevalence of emergency endotracheal intubation complications？[J]. Yonsei Med J， 2014，55（1）：92-98.

[6]John AK， 张继承. 重症快速反应小组的构建[J]. 中华内科杂志， 2012，51（8）：595-596.

[7]Jones DA， DeVita MA， Bellomo R. Rapid-response teams[J]. N Engl J Med， 2011，365（2）：139-146.

[8]万健， 李国民. 3796例院内心肺复苏患者的回顾性分析[J]. 中华急诊医学杂志， 2005，14（9）：746-749.

[9]Cheng JZ， He A. Factors influencing outcomes after cardiopulmonary resuscitation in emergency department[J]. World J Emerg Med， 2013，4（3）：183-189.

[10]Nurmi J， Harjola VP， Nolan J， et al. Observations and warning signs prior to cardiac arrest. Should a medical emergency team intervene earlier？[J]. Acta Anaesthesiol Scand， 2005，49（5）：702-706.

[11]Leuvan CH， Mitchell I. Missed opportunities？ An observational study of vital sign measurements[J]. Crit Care Resusc， 2008，10（2）：111-115.

[12]Jaderling G， Bell M， Martling CR， et al. ICU admittance by a rapid response team versus conventional admittance， characteristics， and outcome[J]. Crit Care Med， 2013，41（3）：725-731.

[13]Konrad D， Jaderling G， Bell M， et al. Reducing in-hospital cardiac arrests and hospital mortality by introducing a medical emergency team[J]. Intensive Care Med， 2010，36（1）：100-106.

[14]Leach LS， Kagawa F， Mayo A， et al. Improving patient safety to reduce preventable deaths： the case of a California safety net hospital[J]. J Healthc Qual， 2012，34（2）：64-76.

[15]Jones D， Bellomo R， DeVita MA. Effectiveness of the Medical Emergency Team： the importance of dose[J]. Crit Care， 2009，13（5）：313.

[16]Cardoso LT， Grion CM， Matsuo T， et al. Impact of delayed admission to intensive care units on mortality of critically ill patients： a cohort study[J]. Crit Care， 2011，15（1）：R28.