呼吸系统疾病鉴别诊断要点篇（1）

主要内容

要点

一、呼吸系统

（一）慢性阻塞性肺疾病

（1）概述

（2）临床表现和病程分期

（3）治疗和预防

（二）支气管哮喘

（1）概述

（2）临床表现

（3）诊断

（三）肺结核

（1）临床表现

（2）临床类型

（3）治疗原则

（四）肺癌

（1）病理分类

（2）临床表现

 

四、女性生殖系统

（一）妊娠与分娩

（1）妊娠诊断

（2）影响分娩的因素

（3）分娩的临床经过

（二）妊娠期高血压疾病

（1）分类

（2）诊断

（3）处理原则

（三）产后出血

（1）病因

（2）诊断

（3）处理原则

（4）预防

（四）产褥感染

（1）病因

（2）临床表现

（3）诊断

（4）处理原则

（五）子宫颈癌

（1）病因

（2）临床分期

（3）临床表现

（4）诊断

（六）子宫肌瘤

（1）分类

（2）临床表现

（3）诊断与鉴别诊断

五、血液系统

（一）造血系统疾病

（1）概念

（2）分类

（3）临床表现与实验室检查

（4）诊断

（5）治疗原则

（二）输血

1.合理输血

（1）输注血液成分的优点

（2）常用血液成分的特性

（3）合理输血的原则

（4）输血适应证

（5）血液保护

2.安全输血

（1）输血基本程序

（2）输血不良反应

六、内分泌系统

（一）总论

（1）概念

（2）病因及诊断

（3）治疗原则

（二）糖尿病

（1）定义

（2）临床表现

（3）诊断与分型

（4）综合防治原则

七、神经系统

神经系统疾病概论

（1）神经系统疾病常见病因

（2）常见症状、体征及其临床意义

八、运动系统

骨折

（1）临床表现

（2）X线表现

（3）急救目的和急救固定的目的

（4）治疗原则

九、儿科疾病

（一）感染性疾病

小儿常见发疹性疾病（麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、猩红热）

（1）常见呼吸道发疹性疾病的病因

（2）各种皮疹特点和出疹规律

（3）常见并发症

（4）治疗与预防

（二）小儿结核病

原发型肺结核

（1）临床表现

（2）诊断

（3）治疗

（三）消化系统疾病

小儿腹泻病

（1）病因

（2）临床表现

（3）诊断与鉴别诊断

（4）治疗

（四）呼吸系统疾病

小儿肺炎

（1）肺炎的分类

（2）急性支气管肺炎的临床表现与并发症

（3）几种不同病原体所致肺炎的临床表现

（五）心血管系统疾病

先天性心脏病概述

（1）先天性心脏病的分类

（2）几种常见先心病的临床表现、诊断与鉴别诊断

十、传染病

（一）病毒性肝炎

（1）病原分型

（2）临床分型

（3）甲、乙型肝炎的血清学诊断

（二）流行性乙型脑炎

（1）临床表现

（2）诊断与鉴别诊断

（3）治疗原则

（三）伤寒

（1）临床表现

（2）诊断与鉴别诊断

（3）治疗原则

（四）肾综合征出血热

（1）病原分型

（2）临床表现分期

（3）诊断依据

（五）细菌性痢疾

（1）病原

（2）急性细菌性痢疾的临床表现

（3）粪便检查特点

（4）诊断依据

（六）霍乱

（1）临床表现

（2）诊断与鉴别诊断

（3）治疗原则

（七）疟疾

（1）疟原虫生活史

（2）典型间日疟的临床表现

（3）诊断依据

（4）主要预防措施

（八）日本血吸虫病

（1）急性血吸虫病的临床表现

（2）诊断依据

（3）病原治疗

（4）主要预防措施

（九）艾滋病

（1）病原学

（2）传染途径

（3）临床表现

（4）诊断

十一、性传播疾病

（一）淋病

（1）病原体及传播途径

（2）临床表现

（3）诊断

（4）治疗

（二）梅毒

（1）病因

（2）分期及临床表现

（3）诊断及治疗

十二、其他

（一）无菌技术

（1）灭菌、消毒概念和方法

（2）手术中的无菌原则

（二）急性中毒

（1）中毒的概念

（2）病因

呼吸系统疾病鉴别诊断要点篇（2）

[摘要]目的 探讨和分析降钙素原(PCT)在呼吸系统感染性疾病症状早期诊断与鉴别诊断过程中的应用价值。方法 通过免疫化学发光法来测定患者血液中的PCT水平，并将细菌感染组与非细菌感染组患者的血清PCT的检测结果进行对比，计算其对于细菌感染临床诊断的特异性、敏感性、准确诊断指数，并与患者人体外周血白细胞计数与分类计数的结果进行综合对比。结果 以血清中PCT指标＞0.5mg/L作为阳性阈值，则患者血清中PCT指标对于呼吸系统的细菌感染诊断的敏感性为94.1%，特异性为89.7%，其准确诊断指数为0.838，和外周血WBC计数和分类计数的敏感性、特异性和准确诊断指数(分别为67.1%、66.7%和0.338)对比，差异有统计学意义(P＜0.01)，结论 血清降钙素原测定在呼吸系统的感染性疾病早期诊断鉴别中有非常重要的价值，属于较好的判断疾病严重程度和治疗效果观察指标。

关键词 降钙素原；PCT；白细胞计数

[中图分类号] R446.5

[文献标识码] A

[文章编号] 1674-0742(2014)03(b)-0183-02

降钙素原属于临床上新型的炎症参考指标，通常用于对细菌感染性疾病患者的诊断与鉴别。目前，随着降钙素原在各个医学领域相关研究深入发展，其临床参考价值作用越来越广泛地被应用[1]。现针对该院呼吸内科自2011年6月—2013年5月就诊的患者，对于病例的血清PCT数值检测的结果以及有关指标进行对比分析，旨在探讨该指标项在呼吸系统感染性疾病中的临床诊断价值，取得了较好的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集该院呼吸内科收治的患者为研究对象230例，其中，女性患者共95例，男性患者共135例，患者年龄在17~75岁之间，平均的年龄是(35.4±9.3)岁。全部患者均依据其临床资料以及出院(或者死亡)诊断，依照随机的原则分成非细菌感染组和细菌感染两组。细菌感染组的患者共152例，其中，细菌感染性哮喘患者共37例、肺部感染患者共有73例、脓毒血症患者共有6例、慢性支气管炎患者共有26例、败血症患者共有6例、全身炎症反应患者共有5例；非细菌感染组患者一共78例，其中37例为上呼吸道感染的患者、20例为病毒性肺炎的患者、13例为过敏性哮喘的患者、5例为病毒性哮喘的患者、5例为肿瘤的患者。

1.2 检查方法

在患者住院以后，并且使用抗生素药物以前，采集其静脉血进行PCT指标测定，对WBC计数和分类计数，在必要的时候，须进行痰培养和血培养，或者进行咽拭子的培养[2]。如果患者伴随有病情的变化已经给予抗生素药物治疗，则要进行抽血检查。针对PCT的指标检测，采用免疫化学发光法，所使用的仪器为全自动免疫化学发光仪，配套试剂属于相同公司生产专用。对于WBC的计数与分类计数，则通过血细胞分析仪来实施测定，同时，可使用手工法进行细菌的培养与鉴定。

1.3 观察指标

对比该两组患者血清中的PCT检测指标，并计算该项指标针对细菌感染诊断的特异性和敏感性以及准确诊断指数，准确诊断指数为敏感性与特异性之和减1，同时和患者人体外周血WBC计数与分类计数的结果展开对比。

1.4 统计方法

采用spss17.0的统计学软件对数据进行分析计数资料系目χ2检验。

2 结果

以PCT值＞0.5m g/L作为阳性阈值，那么患者血清中PCT数值对于细菌感染诊断的敏感性为94.1%，特异性为89.7%,准确诊断指数为0.838。细菌感染组中，共有102例白胞计数和(或)分类计数异常升高,共41例患者指标正常，11例患者出现下降。非细菌感染组中，共有26例患者WBC细胞计数和分类计数出现异常升高,37例患者指标正常，共有15例指标出现下降。WBC计数和分类计数异常升高，对细菌感染的诊断敏感性为67.1%，特异性为66.7%，准确诊断指数为0.338，患者血清PCT指标与WBC计数和分类计数指标对比，差异有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

3 讨论

血清降钙素(即CT)最初是从甲状腺患者的肿瘤细胞培养液当中所提取的一种多肽激素，因此通常作为甲状腺肿瘤的血清标志物[3]。PCT属于CT的前体物，该指标在健康正常的人体血清中几乎检测不到，并水平相当低。但是如果是在受到细菌感染的时候，则PCT指标就会出现明显的上升，这时PCT指标往往>0.5mg/L[4]。该研究资料中，全部呼吸系统存在着细菌感染的患者，其PCT指标和非细菌感染性患者人体PCT指标对比，结果差异有统计学意义(P＜0.01)，这和MasiaM等有关报道比较符合[5]。所以，PCT指标可以作为细菌感染性疾病的诊断和鉴别的有效参考指标。

经过对该院医治的230例呼吸系统感染性疾病的患者进行血清PCT的检测，和血清中的外周血WBC计数和(或者)分类计数进行对比，结果血清PCT＞0.5mg/L设定为阳性阈值，在该范围以内，显示PCT指标对于细菌感染的特异性为89.7%，敏感性为94.1%，准确诊断指数为0.838，该3项指标均要明显地高于人体外周血WBC计数与分类计数所表达的特异性、敏感性和准确诊断指数。在临床实践中，通过细菌的培养通常会更加显示特异性，但是也有一个缺点，就是最少也需要3~7d才能得出结果，而PCT指标的检测却只需要10min左右，而且细菌的培养结果极容易受到各种外界因素的严重影响[6]。所以，血清中PCT指标的检测是一种非常简便快捷的方法，并且其阳性检出率也更高，十分有利于疾病早期的诊断和鉴别[7]。

该项研究中，针对于患有脓毒血症和全身性中毒症状比较严重的患者，其体内血清PCT指标呈现十分明显的上升趋势，通过对部分患者进行的连续性监测，结果表明在患者病情出现恶化或炎症剧增的时候，其血清中PCT呈现持续升高的水平。若PCT指标下降，则表示患者的病情出现慢慢的好转，其感染也得到了有效的控制[8]。而对于已经被确诊为细菌感染性疾病的患者，通过对其血清PCT指标的严密监测，就完全可以知悉患者在治疗过程中的具体效果。

参考文献

[1] 吴少卿,文道林,曹文平,等.血清降钙素原和C-反应蛋白在细菌感染性疾病诊断中的意义[J].中国现代医药杂志,2009,8(4):169.

[2] 董晖,杨颖.血清降钙素原水平检测在感染性疾病诊断中的价值[J]. 医学综述,2010, 15(11):85.

[3] 石玉玲,廖扬,曾珠,等.血清降钙素原在下呼吸道感染疾病中的诊断与应用[J]. 中华医院感染学杂志,2010,17(1):72-73.

[4] 张冠磊,梁军,刘晓燕,等.血清降钙素原在高龄下呼吸道感染中的诊断价值[J]. 中外医学研究,2012, 9(21):7-20.

[5] MasiaM,Gutierrez F,Shum C,et al.Usefulness of Procalcitonin Levels in Communityacquired Pneumonia According to the Patient s Outcome Research leam Pneumonia Severity Index[J]. Chest,2010,(3):606-608.

[6] 刘息平,芦嘉,陈雪琴,等.血清降钙素原在危重患者细菌感染检测中的应用[J]. 中国现代医药杂志,2008, 11(03):68.

呼吸系统疾病鉴别诊断要点篇（3）

文章编号：1004-7484（2013）-11-6982-02

呼吸科患者通常伴有不同程度的组织缺氧，研究发现动脉血乳酸能够反映组织的缺氧情况以及疾病的严重程度[1]。乳酸（LAC）是体内葡萄糖的代谢产物之一，在正常状态下其产量不多，但在低氧等状态时则明显增多，甚至导致乳酸性酸中毒。而超敏C反应蛋白（hs-CRP）作为人类最敏感的急性期反应蛋白之一，具有辅助诊断各种炎症或感染性疾病的临床价值。肺炎和COPD是两类呼吸系统常见的疾病，我们对我院呼吸科病房收治的386例特定两种患者进行血乳酸和超敏C反应蛋白的测定，旨在进一步探讨不同呼吸系统疾病血乳酸和超敏C反应蛋白浓度的改变，也为临床诊断治疗此类患者提供更好的依据。1资料与方法

1.1一般资料2011年8月至2013年3月在我院呼吸科病房收治的资料完整的部分患者，共计386例。根据出院诊断将患者分为肺炎组（220例）、COPD组（166例）。所有患者均排除恶性肿瘤、肝肾疾病等引起动脉血乳酸水平增高的情况。正常对照组101例，均为排除呼吸系统疾病的健康体检者。

1.2方法所有患者在接诊后，未经治疗的情况下抽取1ml动脉血检测血气（美国GEM3000血气分析仪，酶电极法测定），动脉血LAC是其中一项检测指标。收治24h内空腹采集肘部静脉血2ml进行hs-CRP检测（免疫比浊法），仪器来自日立7600-020全自动生化分析仪，试剂盒来自德国DiaSYS公司，批号14946/68065。参考范围：0 mg/L-10 mg/L。

1.3统计学处理采用SPSS11.0统计软件所得数据，LAC结果以χ±s表示，hs-CRP结果以中位数表示。正常参考组与疾病组之间比较采用方差分析，P

2.1肺炎组和COPD组数据比较肺炎组和COPD组与正常参考组数据比较，见表1、2。

表1肺炎组和COPD组与正常参考组LAC结果比较

1LAC（mmol/L）1与正常组比较方差F值1p值正常参考组10.7±0.11-1-肺炎组11.4±0.8111.28610.000COPD组11.5±0.6118.71810.000肺炎组和COPD组与正常参考组LAC，比较均具有显著性差异（P

表2肺炎组和COPD组与正常参考组hs-CRP结果比较

1hs-CRP（mg/L）1与正常组比较方差F值1p值正常参考组10.61-1-肺炎组130.4164.50310.000COPD组14.919.62110.000肺炎组和COPD组与正常参考组hs-CRP，两者比较均具有显著性差异（P

2.2hs-CRP与LAC浓度相关性分析肺炎组乳酸与超敏C反应蛋白浓度变化具有正相关，相关系数为r=0.248；COPD组患者乳酸与超敏C反应蛋白浓度变化具有负相关，相关系数为r=-0.153。3讨论

呼吸系统疾病是一种常见的多发病，主要病变在气管、支气管、肺部及胸腔，轻者多咳嗽、胸痛、呼吸受到影响，重者呼吸困难、缺氧，甚至呼吸衰竭而致死。主要包括慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、支气管哮喘、肺癌、肺部弥散性间质纤维化，以及肺部感染等疾病。

本次研究结果说明血乳酸水平与呼吸系统疾病的严重程度密切相关，同时亦提示，hs-CRP浓度对于呼吸系统疾病的临床诊疗和预后表判断具有一定的指导意义。

血乳酸增高是危重病人内环境恶化的表现，是组织缺氧和血液灌注不足的标志，预示着病人死亡危险性显著增加[2]，对危重病人实施血乳酸监测，它可及时快速地了解危重病人的内环境，为危重病人的预后以及制订抢救治疗措施提供依据[3]。在临床实践中应结合患者病情及其他反映机体氧合状态的指标进行综合判断。对重症呼吸系统疾病做到凡患于未然，早期有效地控制感染，纠正CO2潴留，改善心肺功能与微循环障碍，注意纠正酸碱平衡和电解质紊乱以降低其发生率与病死率具有重要作用。hs-CRP通过释放细胞因子及炎症介质引起肺组织损伤；激活凝血系统，促进微血栓的形成，使肺内气体交换障碍，因此hs-CRP的升高也是肺炎患者的综合表现，且与LAC的病理性升高具有一致性，这一点与COPD患者乳酸与hs-CRP浓度变化具有负相关相区别，并可作为的鉴别诊断的一个方面。

血乳酸和hs-CRP检测简单易行，能及时快速地反映组织的缺氧情况，这为临床医师及时掌握病人的内环境，指导医生正确诊断、合理治疗并对病人预后的评估提供了一个较好的观测指标。参考文献

呼吸系统疾病鉴别诊断要点篇（4）

一、儿科疾病

（一）绪论

年龄分期和各期特点

（二）生长发育

（1）小儿生长发育的规律

（2）体格生长常用指标

（3）骨骼发育和牙齿发育

（4）运动和语言发育

（三）儿童保健

（1）计划免疫种类

（2）预防接种实施程序

（四）营养和营养障碍

疾病

1.儿童营养基础

（1）能量代谢

（2）营养素（宏量与微量营养素）的需要

（3）水的需要

2.婴儿喂养

（1）母乳喂养

（2）人工喂养

（3）过渡期食物（辅食）添加

3.维生素D缺乏性佝偻病

（1）病因和发病机制

（2）临床表现

（3）诊断与鉴别诊断

（4）治疗和预防

4.维生素D缺乏性手足搐搦症

（1）病因

（2）临床表现

（3）诊断与鉴别诊断

（4）治疗

5.蛋白质-能量营养不良

（1）病因

（2）临床表现

（3）诊断

（4）并发症

（5）治疗

6.单纯性肥胖症

（1）病因

（2）临床表现

（3）诊断与鉴别诊断

（4）治疗与预防

（五）新生儿与新生儿疾病

1.概述

新生儿的分类方法

2.新生儿特点及护理

（1）正常足月儿和早产儿的特点（外观特点和生理特点）

（2）新生儿护理

3.新生儿窒息

（1）临床表现

（2）诊断

（3）治疗

4.新生儿缺氧缺血性脑病

（1）临床表现

（2）诊断

（3）治疗

5.新生儿呼吸窘迫综合症（新生儿肺透明膜病）

（1）病因和发病机制

（2）临床表现

（3）辅助检查

（4）诊断与鉴别诊断

（5）治疗与预防

6.新生儿黄疸

（1）新生儿胆红素代谢特点

（2）新生儿生理性黄疸和病理性黄疸的鉴别

（3）新生儿病理性黄疸的病因分类与疾病举例

7.新生儿溶血病

（1）发病机制

（2）临床表现

（3）实验室检查

（4）诊断与鉴别诊断

（5）治疗与预防

8.新生儿败血症

（1）病因

（2）临床表现

（3）辅助检查

（4）诊断与鉴别诊断

（5）治疗

9.新生儿寒冷损伤综合征

（1）病因

（2）临床表现

（3）治疗

（六）遗传性疾病

1.21-三体综合征

（1）临床表现

（2）细胞遗传学检查

（3）诊断与鉴别诊断

2.苯丙酮尿症

（1）发病机制

（2）临床表现

（3）诊断与鉴别诊断

（4）治疗

 

（九）结核病

1.概述

（1）病因

（2）结核菌素试验临床意义

（3）治疗与预防

2.原发型肺结核

（1）病理

（2）临床表现

（3）诊断与鉴别诊断

（4）治疗

3.结核性脑膜炎

（1）病理

（2）临床表现

（3）诊断与鉴别诊断

（4）治疗

（十）消化系统疾病

1.解剖生理特点

（1）解剖特点

（2）生理特点

2.先天性肥厚性幽门狭窄

（1）临床表现

（2）辅助检查

（3）诊断与鉴别诊断

（4）治疗

3.先天性巨结肠

（1）临床表现

（2）辅助检查

（3）诊断与鉴别诊断

（4）治疗

4.小儿腹泻病

（1）病因

（2）临床表现

（3）诊断与鉴别诊断

（4）治疗与预防

（5）液体疗法（小儿体液特点及其平衡失调、常用溶液配制、液体疗法基本实施方法）

（十一）呼吸系统疾病

1.解剖生理特点

（1）解剖特点

（2）生理特点

2.急性上呼吸道感染

（1）病因

（2）临床表现

（3）诊断与鉴别诊断

（4）并发症

（5）治疗

3.支气管哮喘

（1）临床表现

（2）诊断与鉴别诊断

（3）治疗与预防

4.肺炎

（1）肺炎分类

（2）临床表现、并发症、治疗

（3）诊断与鉴别诊断

（4）并发症

（5）治疗

（6）几种不同病原体所致肺炎的特点

（十二）心血管系统疾病

1.心血管系统生理特点

（1）胎儿、新生儿循环转换

（2）小儿心率、血压的特点

2.先天性心脏病概述

（1）分类

（2）几种常见先天性心脏病的临床表现、诊断与鉴别诊断

（3）先天性心脏病的检查方法

3.房间隔缺损

（1）病理生理

（2）临床表现

（3）诊断

（4）并发症

（5）治疗

4.室间隔缺损

（1）病理生理

（2）临床表现

（3）诊断

（4）并发症

（5）治疗

5.动脉导管未闭

（1）病理生理

（2）临床表现

（3）诊断

（4）并发症

（5）治疗

6.法洛四联症

（1）病理生理

（2）临床表现

（3）诊断

（4）并发症

（5）治疗

（十三）泌尿系统疾病

1.泌尿系统解剖生理特点

（1）解剖特点

（2）生理特点

（3）小儿排尿及尿液特点

2.急性肾小球肾炎

（1）病因

（2）临床表现与分型

（3）辅助检查

（4）诊断与鉴别诊断

（5）治疗

3.肾病综合征

（1）分类方法

（2）临床表现

（3）辅助检查

（4）诊断与鉴别诊断

（5）并发症

（6）治疗

（十四）血液系统疾病

1.小儿造血及血象特点

（1）造血特点

（2）血象特点

2.小儿贫血概述

（1）贫血概念

（2）贫血分类（包括分度、病因分类、形态分类）

（3）治疗原则

3.缺铁性贫血

（1）病因

（2）临床表现

（3）辅助检查

（4）诊断与鉴别诊断

（5）治疗和预防

4.营养性巨幼细胞性贫血

（1）病因

（2）临床表现

（3）辅助检查

（4）诊断与鉴别诊断

（5）治疗和预防

（十五）神经系统疾病

1.小儿神经系统发育特点

（1）脑的发育

（2）脊髓的发育

（3）神经反射

2.热性惊厥

（1）临床表现

（2）诊断与鉴别诊断

（3）治疗与预防

3.化脓性脑膜炎

（1）病因

（2）临床表现

（3）辅助检查

（4）诊断与鉴别诊断

（5）并发症与后遗症

（6）治疗

（十六）内分泌系统疾病

先天性甲状腺功能减退症

（1）病因

（2）临床表现

（3）辅助检查

呼吸系统疾病鉴别诊断要点篇（5）

1　小儿上呼吸道急性感染

急性上呼吸道感染是各种病原引起的上呼吸道急性感染，是小儿常见疾病：主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。病毒所致者占百分之九十以上，主要有合胞病毒、鼻病毒。

1.1　临床表现为

年长儿轻（局部症状重，全身症状轻），婴幼儿重（局部症状不显著，全身症状重）。常见于受凉后两天左右，婴幼儿可骤然起病，高热，纳差，咳嗽，可伴有呕吐，腹泻，烦躁，甚至高热惊厥。

其中，两种特殊类型上感表现为：

1.1.1　疱疹性咽喉炎

三岁以下儿童多见，病原体为柯萨奇A组病毒，夏秋季。急高热，咽痛、流口水等，体查可见咽部充血，咽腭、悬雍垂、软腭等处有灰白色疱疹（与手足口病鉴别：咽有疱疹）周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡，病程一周左右

1.1.2　咽结合膜热

三岁以上儿童多见，病原体为腺病毒3，7型，常发生于春夏季节，多呈高热，咽痛，眼部刺痛，咽部充血，一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎，颈部、耳后淋巴结肿大，病程一至两周并发症：以婴幼儿多见，可引起中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、支气管炎及肺炎等。年长儿若患A组溶血性链球菌咽峡炎可引起急性肾小球肾炎和风湿热。

1.2　实验室检查

病毒感染者白细胞计数正常或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞计数相对增高。病毒分离和血清学检查可明确病原，近年来免疫荧光、免疫酶及分子生物学技术可做出早期诊断。细菌感染者白细胞可增高，中性粒细胞增高，在使用抗菌药物前行咽拭子培养可发现致病菌。链球菌引起者于感染二至三周后ASO滴度可增高。

1.3　诊断

根据临床表现一般不难诊断，但需与以下疾病鉴别：一是流行性感冒：全身症状症状重；二是急性传染病：早期；三是急性阑尾炎：腹痛先于发热，腹痛部位以右下腹为主，呈持续性，有腹肌紧张及固定压痛点等，白细胞及中性粒细胞增多；四是过敏性鼻炎：全身症状较轻。在排除上述疾病后，尚应对上呼吸道感染的病因进行鉴别：病毒性抑或细菌性感染，以便指导治疗。

1.4　治疗

一般治疗：在排除上述疾病后，尚应对上呼吸道感染的病因进行鉴别：病毒性抑或细菌性感染，以便指导治疗； 抗感染治疗：A抗病毒药物：大多数上呼吸道感染由病毒引起，可试用三氮唑核苷(病毒唑)，10~15mg／(kg/d)，口服或静脉点滴，或2mg含服，每2小时一次，每日6次，3~5日为一疗程。亦可试用潘生丁，5mg/(kg/d)，分2~3次口服，3日为一疗程。B抗生素：细菌性上呼吸道感染或病毒性上呼吸道感染继发细菌感染者可选用抗生素治疗，常选用青霉素类、复方新诺明及大环内酯类抗生素。咽拭子培养阳性结果有助于指导抗菌治疗。若证实为链球菌感染，或既往有风湿热、肾炎病史者，青霉素疗程应为10~14日。对症治疗：高热可口服对乙酰氨基酚或布洛芬，亦可用冷敷、温湿敷或酒精浴降温；发生高热惊厥者可予以镇静、止惊等处；咽痛可含服咽喉片；中成药亦有较好的效果。

1.5　预防

主要靠加强体格锻炼以增强抵抗力；提倡母乳喂养；防治佝偻病及营养不良；避免去人多拥挤的公共场所。

2　小儿肺炎

肺炎是指不同病原体或其他因素(如吸人羊水、油类或过敏反应)等所引起的肺部炎症。主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定性中、干湿罗音。重症患者可累及循环、神经及消化系统而出现相应的临床症状，如中毒性脑病及中毒性肠麻痹等。

支气管肺炎是小儿时期最常见的肺炎，二岁以内儿童多发。最常为细菌和病毒，也可由病毒、细菌“混合感染”。细菌感染仍以肺炎链球菌多见。

2.1　病理分析

肺炎的病理变化以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。肺泡内充满渗出物，经肺泡壁通道向周围组织蔓延，呈点片状炎症灶。若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更广泛。当小支气管、毛细支气管发生炎症时，可导致管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张。不同的病原造成的肺炎病理改变亦有不同：细菌性肺炎以肺实质受累为主；而病毒性肺炎则以间质受累为主，亦可累及肺泡。临床上支气管肺炎与间质性肺炎常同时并存。

2.2　临床表现

二岁以下的婴幼儿多见，起病多数较急，发病前数日多先有上呼吸道感染，主要临床表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定性的中、干湿罗音。

2.3　诊断

一是检测抗原；二是检测抗体；三是其他病原学检查。支气管肺炎的诊断比较简单，一般有发热、咳嗽、呼吸短促的症状，肺部听到中、细哕音或X线有肺炎的改变均可诊断为肺炎。

鉴别诊断：其一，急性支气管炎一般不发热或低热，全身状况好，以咳嗽为主要症状，肺部可闻及干湿哕音，多不固定，随咳嗽而改变。X线示肺纹理增多、排列紊乱。若鉴别困难，则按肺炎处理。其二，支气管异物有异物吸人史，突然出现呛咳，可有肺不张和肺气肿，可资鉴别。但有的病程迁延，有继发感染则类似肺炎或合并肺炎。其三，支气管哮喘婴幼儿和儿童哮喘可无明显喘息发作，主要表现为持续性咳嗽，X线示肺纹理增多、排列紊乱和肺气肿，易与本病混淆。患儿具有过敏体质，肺功能激发和舒张试验有助于鉴别。其四，肺结核一般有结核接触史，结核菌素试验阳性，X线示肺部有结核病灶可资鉴别。粟粒性肺结核可有气急和发绀，但肺部罗音不明显。

2.4　治疗

采用综合治疗，原则为控制炎症、改善通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症。轻型肺炎可口服或肌注用药，重型肺炎常需静脉注射1~2种抗生素①肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素或羟氨苄青霉素(阿莫西林)②金黄色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首选苯唑西林钠或氯唑西林钠，耐药者选用万古霉素或联用利福平；③流感嗜血杆菌：首选阿莫西林加克拉维酸(或加舒巴坦)；④大肠杆菌和肺炎杆菌：首选头孢曲松或头孢噻肟，绿脓杆菌肺炎首选替卡西林加克拉维酸；⑤肺炎支原体和衣原体：首选大环内酯类抗生素。

3　结束语

通过小儿呼吸系统疾病的基本知识、病因、临床表现、诊断治疗和预防办法，希望能对小儿呼吸系统疾病的预防和诊断起到积极作用。

参考文献

[1]肖崇厚．西药化学[M]．第3版．上海：上海科学技术出版社，2010：315．

呼吸系统疾病鉴别诊断要点篇（6）

【中图分类号】R575 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)08-0308-01

小儿感冒，90%以上由病毒引起，其发病率占儿科首位。婴幼儿感冒全身症状重，甚者可见高热惊厥，而局部症状不显著。因体质强弱、年龄大小及感染的病原体不同，病情的轻重缓急也有所差异。其诊断要点如下：

(1)全身症状 大多有发热，体温可达39～40℃，持续1～2日或数日。部分患儿因突发高热而引起惊厥。可有流涕、鼻塞、咳嗽、腹痛、恶心、呕吐、腹泻等。

(2)查体 咽部充血，婴儿因鼻塞而张口呼吸或拒乳，咽部可见滤泡，颌下淋巴结肿大且有触痛；肺部听诊正常；腹部柔软，无肌紧张及固定压痛点。肠道病毒感染时，可见不同形态的皮疹。

据小儿全身症状和查体结果，即可明确诊断。

小儿感冒一般3～4日自愈。如体温持续不退或病情加重，应考虑炎症波及其他部位，进一步对肺、耳和神经系统进行检查。

在诊断感冒时，要与某些急性传染病的早期及流感等鉴别，以免误诊失治。

与气管炎鉴别诊断

若小儿在感冒后咳嗽症状加重，夜间难以入睡，在胸部一侧或两侧可听到或多或少的湿性音，分泌物咳出后，湿性音可暂时减少，常可于喉部听到痰鸣，重者可发热38℃～40℃,食欲欠佳，睡眠不安，此即是合并了气管炎。气管炎的病程一般为7～16天，发热先退，但咳嗽有时可迁延2～3周，并常复发。本病与小儿感冒较易鉴别。小儿感冒常有发热、咳嗽、流涕、咽痛、鼻塞等症，部分患儿可合并腹痛、呕吐、腹泻、惊厥，但一般约7天左右痊愈。

与肺炎鉴别诊断

支气管肺炎是婴幼儿时期的常见病，一年四季均可发病，以冬春季或气候骤变时多见。

支气管肺炎主要有三个方面的表现：①发热，体温38℃～40℃，中毒症状较重，某些重症肺炎，可发生休克、败血症，甚至死亡；②咳喘、呼吸困难、呼吸增快，重症者可有鼻翼煽动、口周青紫、三凹征，小婴儿常伴有拒奶、呕吐、腹泻等消化道症状；③肺部听诊两侧布满细小的湿性音、捻发音及各种干性音。本病可以是原发，也可以继发于某些传染病之后。当出现上述三方面症状时，表明已合并肺炎。一般来说，小儿感冒症状较轻，易与肺炎鉴别。若小儿感冒合并肺炎，应及时送医院治疗。

与流感鉴别诊断

流感是流行性感冒的简称，是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。此种病毒有甲、乙、丙等类型，通过飞沫和接触传染，有高度的传染性。且流感病毒有易变性，人们对这种病毒没有持久的免疫力，在流行期间都可患病。本病除了具有普通感冒的症状外，还可见眼部充血、皮疹，全身中毒症状重，高热不退，有些婴幼儿还会并发肺炎、气急、紫绀、呕吐，甚至神志昏迷、抽搐。由于流感具有高度传染性，常有一定的流行趋势，同时有许多人发病。

可合并喉炎

小儿的咽喉腔比较狭小，粘膜和粘膜下的组织比较松软，血管、淋巴和腺体十分丰富，受到感染后，咽喉腔的粘膜易于肿胀，使空气的通道明显缩小；又因小儿正处于生长发育时期，对疾病的抵抗力和免疫力较差，故在感冒时常会并发喉炎。合并喉炎后除了有一般的感冒症状之外，小儿还可出现声音嘶哑、犬吠样咳嗽，有时会突然从睡梦中惊醒哭叫，喉咙里发出一阵阵吹哨子样的尖叫声，即医学上所称的“喉鸣音”。若患儿呼吸困难，张口呼吸，口唇及面色青紫，鼻翼煽动，大汗淋漓，烦躁不安，应立即送医院急救。急性喉炎在呼吸困难的早期选用适量的激素类药物，治愈较快。

可合并心肌炎

小儿患了感冒，病原体侵入体内，不仅可出现呼吸道的炎症反应，也可出现心肌的炎症反应。多出现于体弱或感染病毒症状较重的小儿。一般多在感冒时或感冒后1～3周，出现胸闷、心悸、乏力、心前区疼痛、心律不齐，严重者可出现急性心力衰竭或心源性休克。如果出现以上症状，应立即送小儿到医院检查、治疗。

可合并肾炎

在健康小儿的上呼吸道内，有一些细菌，如溶血性链球菌、肺炎双球菌等存在。在正常情况下，这些细菌不引起疾病，但在感冒时，若处理不当，机体抵抗力下降，细菌即可侵入体内引起疾病。若感冒并发β-溶血性链球菌感染时，易引起肾炎，是一种变态反应性疾病。感冒通常是由病毒引起的，就病毒感染而言，亦可引起病毒性肾炎。故感冒是能引起肾炎的。感冒引起肾炎，无论是哪一种情况，都应该立即送患儿到医院诊治。

小儿感冒与常见传染病的鉴别

普通感冒与传染病在本质上是两种不同的疾病，是由不同的病毒感染所引起的。临床的常见的呼吸道传染病，如麻疹、幼儿急疹、流行性腮腺炎、猩红热等，在发病早期均可出现发热、流涕、流泪等感冒症状，与普通感冒很难鉴别。但经过一定的时间后，这些传染病就会出现一些特异的表现。可通过以下几方面进行鉴别：

(1)详察病史 注意询问小儿是否有传染病接触史、预防接种情况及当地的传染病流行情况等。

(2)特异性皮疹 大部分传染病都有特异性皮疹，如麻疹在发病早期口腔粘膜可出现柯氏斑，水痘全身出现小疱疹等。临床上常根据皮疹出现的部位、时间、形态以及出皮疹的顺序来区别不同的传染病。

(3)呼吸系统以外的其他系统损害 感冒一般只累及呼吸系统。传染病除侵犯呼吸系统外，还可侵犯其他系统，出现一些特异性表现，如流行性腮腺炎出现腮腺肿大，脊髓灰质炎出现瘫痪，流行性脑脊髓膜炎可出现恶心、喷射性呕吐等。

参考文献

呼吸系统疾病鉴别诊断要点篇（7）

多发肺囊腔样病变在临床中较为常见，可发生于多种肺部疾病中，其中以非感染性疾病最为常见。影像学检查对于肺感染性多发肺囊腔样病变具有一定的诊断价值，但具有一定的局限性，结合临床表现有利于早期诊断鉴别[1]。本研究回顾分析了31例非感染性多发肺囊腔样病变患者的临床表现以及影像学表现，旨在提高临床对本病的认识，为临床诊断与鉴别提供参考，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年1月至2014年1月期间，我院收治的非感染性多发肺囊腔样病变患者31例，均符合临床诊断标准，其中，男17例，女14例，年龄在24-85岁之间，平均为（57.2±3.1）岁。所有均具有完整的临床资料以及影像学资料。

1.2 方法

统计患者的一般资料（年龄、性别、吸烟史、原发病类型等），分类统计常见呼吸系统表现以及肺外表现等。均接受Siemens Definition 64排CT机扫描，层厚为1mm，层间距为5mm。以吸烟量≥400支/年表示重度吸烟史。

2 结果

2.1 临床特征

非感染性多发肺囊腔样病变患者多存在劳力性呼吸困难症状，在特发性肺纤维化（IPF）、非组织细胞增生症（PLCH）以及慢性阻塞性肺病（COPD）患者中较常见重度吸烟史。6例IPF患者均有劳力性呼吸困难，3例杵状指；9例COPD合并全小叶性肺气肿者中，5例劳力性呼吸困难，无肺外表现；4支气管扩张患者均有反复咳痰咳嗽表现，2例合并劳力性呼吸困难，1例合并咯血，2例杵状指；2例肺淋巴管肌瘤病(LAM)患者均表现为劳力性呼吸困难，1例肺外表现为肾脏错构瘤；2例PLCH患者均有劳力性呼吸困难，均为杵状指；6例原发性干燥综合征中，1例劳力性呼吸困难，均具有眼干、口干等肺外表现；2例硬皮病患者均表现为劳力性呼吸困难及咳嗽，1例合并肺动脉高压，2例患者存在雷诺现象，1例合并吞咽困难。1例类风湿关节炎患者具有劳力性呼吸困难、咳嗽、关节肿痛及变形等。

2.2 影像学表现

本组31例患者的影像学表现见表1。

表131例非感染性多发肺囊腔样病变影像学表现

原发病类型 例数 囊腔分布特点 大小 胸膜 囊壁

IPF 6 胸膜下 不均一 - 较薄

COPD合并全小叶性肺气肿 9 均匀 不均一 - 薄

支气管扩张 4 随机 不均一 - 厚

LAM 2 均匀 均一 双侧胸腔积液 薄

PLCH 2 均匀 均一 - 薄

原发性干燥综合征 6 随机 不均一 - 薄

硬皮病 2 随机 不均一 - 厚

类风湿关节炎 1 随机 不均一 双侧增厚粘连 薄

3 讨论

肺囊腔样病变主要是指含气囊腔壁厚未超过4mm，而肺空洞壁厚多在4mm以上，或者合并周围浸润影以及结节等，其影像学表现较为复杂多样，所涉及的疾病谱比较广，缺乏特异性表现，极易误诊或漏诊[2]。大部分肺囊腔样病变能够经胸片检查，但其在CT上能够发现更为早期、更多的多发性囊腔，这对临床诊断具有重要意义[2]。本研究重点分析了非感染性多发肺囊腔样病变的临床表现以及影像学特征。

临床研究发现，非感染性多发肺囊腔样病变患者常存在明显呼吸系统受累症状，主要表现为劳力性呼吸困难，支气管扩张症患者还具有反复咳痰、咳嗽等典型症状，但其他疾病多缺乏典型临床表现[3]。本研究发现，非感染性多发肺囊腔样病变患者虽然缺乏典型呼吸系统症状，但其肺外表现缺存在较大差异。统计结果显示，患者在入院时多存在肺部受累，同时合并口干、眼干、关节肿痛及变形等多系统受累。故对于非感染性多发肺囊腔样病变患者的临床检查，应重点搜集其肺外症状，可为临床诊断提供可靠依据。影像学检查是目前临床诊断本病的主要手段，存在肺囊腔本身即可作为本病的主要诊断鉴别依据，重点应观察囊腔大小、形态、分布情况、内壁形态、壁厚以及气囊腔变化等[4]。本研究统计结果显示，原发性干燥综合征、类风湿关节炎及硬皮病的囊腔多为随机分布，大小不均一，其中，前两者的囊壁薄，而后者的囊壁厚，且类风湿关节炎存在双侧胸膜增厚、粘连现象；COPD合并全小叶性肺气肿、LAM、PLCH的囊腔分布均匀，囊壁薄，但前者的大小不均一，而后两者的大小均一，且LAM存在双侧胸腔积液。IPF主要分布在胸膜下，且大小不均一，囊壁较薄。这些征象对于疾病的鉴别诊断具有重要意义。

综上所述，非感染性多发肺囊腔样病变的临床表现复杂多样，疾病谱较广，肺部症状缺乏特异性，详细分析肺外表现并结合影像学检查有利于早期准确诊断。

参考文献：

[1] 周晓明,冯学威,赵立等.临床及影像评估在非感染性多发肺囊腔样病变诊断中的价值[J].山西医药杂志,2012,41(11):1084-1086.

呼吸系统疾病鉴别诊断要点篇（8）

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见病、多发病,可预防和治疗的疾病，以气流限制不完全可逆为特征。其患病人数多, 病死率高,社会经济负担重，目前居全球死亡原因的第4位。世界卫生组织公布，至2020年，COPD将位居世界疾病经济负担的第5位。在我国,COPD同样是严重危害人民身体健康的重要慢性呼吸系统疾病。近期流行病学调查表明,我国40岁以上的人群中COPD患病率为8.2%。COPD已经引起医学界的广泛关注。近年来,由于对COPD的临床和基础研究的不断深化,对COPD的认识也日益深入。

1 COPD的新定义和分级

1.1 新定义

  2006年,慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）将COPD定义如下:COPD是一种可以预防、可以治疗的疾病,伴有一些显著的肺外效应,这些肺外效应与患者疾病的严重性相关。肺部病变的特点为不完全可逆性气流受限,这种气流受限通常进行性发展,与肺部对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关。2006年,GOLD关于COPD的定义强调了COPD是可预防和可治疗的,目的是呈现给患者一个积极的前景；对医务人员在COPD预防和治疗措施的制定发挥了更为积极的作用,有助于克服COPD防治领域中的消极、悲观情绪。

1.2 对COPD症状特点的新见解

2006年,GOLD着重指出:①COPD的气流受限是小气道疾病(阻塞性细支气管炎)和肺实质破坏(肺气肿)共同作用的结果。在不同患者中,这两种因素所占的比重不尽相同。②不同的COPD患者有不同的疾病自然史,但通常COPD呈进行性发展,尤其是当患者持续接触有害物质时。随着临床研究的进展,目前对COPD的症状特点有更为深入的见解。既往普遍认为COPD的症状特点是咳嗽、咯痰和用力后呼吸困难。而2006年GOLD则强调：每个COPD患者的临床病情取决于症状严重程度(特别是呼吸困难和运动能力的降低)、全身效应和伴有各种合并症,而并不是仅仅与气流受限程度相关。当今国内外COPD新指南中都普遍强调了COPD的肺外效应：即全身效应,其中体重下降、营养不良和骨骼肌功能障碍是公认的肺外效应。

此外,指南还特别指出COPD的并存疾病很常见,应积极识别,合并存在的疾病常使COPD的治疗变得复杂。COPD患者发生心肌梗死、心绞痛、骨质疏松、呼吸道感染、骨折、抑郁、糖尿病、睡眠障碍、贫血、青光眼、肺癌的危险性增加。

1.3 新分级方法

在COPD病情严重程度分级方面,到目前为止,尚无充分的证据表明0级COPD(危险期)患者,即表现为慢性咳嗽和咳痰、而肺功能正常者,必然会进展到级(轻度)COPD。新指南也指出肺功能在诊断COPD时起了至关重要的作用, COPD的诊断应该得到肺功能检查的证实。肺功能检查应在吸入足够剂量的支气管舒张剂(如吸入400g的沙丁胺醇)后进行,如果第一秒用力呼气容积/用力肺活量比值( FEV1/ FVC)<70%,表明有气流受限,且不可逆,可以诊断为COPD。

2 COPD的危险因素、病理、发病机制和病理生理

2.1 危险因素

吸烟是COPD最常见的危险因素。遗传危险因素为严重遗传性a1-抗胰蛋白酶缺乏。其他危险因素有职业粉尘、化学药品(蒸汽、刺激物、烟雾)、室内空气污染等,尤其是通风不良环境中生物燃料燃烧造成的污染与发展中国家女性COPD发病的增加相关。COPD的危险因素还包括城市大气污染、妊娠,以及儿童期影响肺生长发育的因素、氧化应激、感染、社会经济状况差、营养不良及哮喘等。

2.2 病理和病理生理

COPD的病理改变存在于近端气道、外周气道、肺实质及肺血管中，包括慢性炎症及反复损伤与修复导致的结构改变。病理生理改变主要包括黏液高分泌、气流受限、气体陷闭(导致过度膨胀)、气体交换异常和肺源性心脏病。

2.3 发病机制

国内外指南一致认为, 吸烟和其他有害颗粒物可引起肺部炎症, COPD患者的炎症反应与哮喘不同, 表现为中性粒细胞(气道腔中)、巨噬细胞(气道腔、气道壁、肺实质中)、CD8+淋巴细胞(气道壁、肺实质中)增加,这些细胞释放趋化因子(LTB4、IL-8)吸引循环中的炎症细胞；释放炎前细胞因子(TNF、IL-1 、IL- 6)扩大炎症反应；释放生长因子(TGF-B)诱导结构改变。此外,氧化应力和过量的蛋白酶也使炎症反应进一步扩大。

3实验室检查

3.1 肺功能方面

我国COPD诊治指南(2007年修订版)认为: 吸气量(IC)是潮气量与补吸气量之和,IC/TLC是反映肺过度膨胀的指标,它在反映COPD呼吸困难程度,甚至反映COPD生存率上具有意义。

3.2 对支气管舒张试验的新评价

我国COPD诊治指南(2007年修订版)指出:作为辅助检查,不论是用支气管舒张剂，还是口服糖皮质激素进行支气管舒张试验,都不能预测疾病的进展。用药后FEV1改善较少,也不能可靠预测患者对治疗的反应。患者在不同的时间进行支气管舒张试验,其结果也可能不同。2006年GOLD也不再建议根据气流受限的可逆程度(如使用支气管舒张剂或糖皮质激素后的FEV1改变值)来鉴别COPD与哮喘,以及预测患者对支气管舒张剂或糖皮质激素长期治疗的反应。因为COPD可与哮喘并存,长期哮喘本身也可导致固定的气流受限。

4 病史诊断与鉴别诊断

4.1 病史

我国COPD诊治指南(2007年修订版)特别强调:诊断COPD时,首先应全面采集病史,包括症状、既往史和系统回顾、接触史。症状包括慢性咳嗽、咯痰、气短。既往史和系统回顾应注意:童年时期有无哮喘、变态反应性疾病、感染及其他呼吸道疾病,如结核，COPD和呼吸系统疾病家族史，COPD急性加重和住院治疗病史，有相同危险因素(吸烟)的其他疾病(如心脏、外周血管和神经系统疾病)，不能解释的体重下降,其他非特异性症状(喘息、胸闷、胸痛和晨起头痛),要注意吸烟史(以包年计算)及职业、环境有害物质接触史等。

4.2 诊断

  COPD的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料,综合分析确定。考虑COPD诊断的关键症状为慢性咳嗽、咯痰、呼吸困难及危险因素接触史,存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。肺功能检查是诊断COPD的金 标准，用支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%可确定为不完全可逆性气流受限。凡具有吸烟史和(或)环境职业污染接触史,咳嗽、咯痰或呼吸困难史者,均应进行肺功能检查。COPD早期轻度气流受限时可有或无临床症状，胸部X线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别。

4.3 鉴别诊断

国内外指南均强调:COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别。认为“虽然哮喘与COPD都是慢性气道炎症性疾病,但二者的发病机制不同,临床表现以及对治疗的反应性也有明显差异。大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性,是其不同于COPD的一个关键特征。但是,部分哮喘患者随着病程延长,可出现较明显的气道重塑,导致气流受限的可逆性明显减小,临床很难与COPD相鉴别。COPD和哮喘可以发生于同一位患者,而且由于二者都是常见病、多发病,这种概率并不低。”

5 COPD稳定期处理

COPD治疗目标为: 缓解症状,预防疾病进展,改善运动耐力,改善健康状态,预防和治疗并发症,预防和治疗疾病恶化,降低病死率。目前普遍认为,对于COPD患者应该及早治疗、及早干预。因为早期阶段的COPD,也就是属于Ⅰ级(轻度)、Ⅱ级(中度)COPD,其气道炎症所引起的黏液高分泌,对肺实质的微小肺气肿损伤,大部分为可逆的。早期干预不仅能减轻患者症状的进展,而且可对患者的肺功能、运动耐力和生活质量产生积极影响。

5.1 疾病的评估与监测

如果患者存在呼吸困难、慢性咳嗽或咯痰和(或)危险因素暴露史, 应考虑COPD的诊断。肺功能是诊断COPD的金标准。FEV1<50%预计值或临床有呼吸衰竭或右心衰竭的体征时应行动脉血气分析。2006年, GOLD还特别指出:①COPD严重性的评估应基于患者的症状、肺功能异常的严重程度以及并发症的存在；②COPD通常是一种进行性的疾病, 目前即使得到最好的治疗,肺功能也会随着时间的推移而下降,应对症状以及气流受限的客观数值进行监测,以决定何时改变治疗方案以及识别可能出现的任何并发症。

5.2 治疗

稳定期COPD的治疗应做到个体化,应该根据患者COPD的严重程度来选择治疗,如果没有出现明显的药物不良反应或病情恶化,可在同一水平维持长期的规律治疗,根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案。COPD患者接受药物治疗的目的是减少症状和(或)减少并发症,没有一种现有的药物可以改变肺功能的长期下降趋势,常用药物包括:

5.2.1 支气管舒张剂

支气管舒张剂中吸入剂比口服药物不良反应小,因此多首选吸入治疗。缓解COPD症状的药物主要是支气管舒张剂,可以按需给予或规律使用。支气管舒张剂主要有B2受体激动剂、抗胆碱能药和甲基黄嘌呤类药,可单独或联合使用。联合使用要比增加一种支气管舒张剂的用量更有效,并能降低药物的不良反应。长效支气管舒张剂规律使用也要比短效支气管舒张剂更有效和方便。长效抗胆碱能药可降低COPD患者的恶化率,并提高肺康复治疗的有效性。

5.2.2 糖皮质激素

新指南均认为应避免长期全身使用糖皮质激素。有症状的COPD患者若FEV1<50%、病情反复恶化(如最近3年内有3次恶化)，可在吸入支气管舒张剂的基础上加用糖皮质激素规律吸入,可减少患者的恶化次数,改善健康状态。目前认为吸入糖皮质激素治疗能降低各种原因导致的COPD患者病死率,但还需进一步研究加以证实。

6 COPD急性加重期处理

6.1 COPD急性加重期的定义

2006年,GOLD对COPD急性加重进行了定义。COPD急性加重指急性起病,患者的呼吸困难、咳嗽和(或)咯痰症状变化超过了正常的日间变异,须改变原有治疗方案的一种临床情况。其最常见的原因是支气管树的感染和大气污染,但是约1/3的急性加重不能发现原因。

6.2 常规药物治疗

COPD急性加重时首选的支气管舒张剂为 B2受体激动剂,如果患者对此类药物缺乏即刻反应,建议加用抗胆碱能药,但联合用药的有效性尚待进一步证实甲基黄嘌呤类药在COPD急性加重期中的治疗作用尚有争论。目前认为,如果患者对短效支气管舒张剂缺乏足够的反应, 甲基黄嘌呤类药可作为二线静脉用药。指南均认为,COPD患者急性加重期使用糖皮质激素口服或静脉治疗可加快患者的恢复,改善肺功能(FEV1)和低氧血症,还可能减少早期复发,降低治疗失败率,缩短住院时间。泼尼松口服剂量为30～40mg/d,2005版GOLD中疗程为10～14d,现2006版GOLD中已经减为7～10d,延长治疗并不能提高疗效,但不良反应的发生率却增加。2006年GOLD增加了对呼吸兴奋剂使用的指导,指出COPD患者发生急性呼吸衰竭时不建议使用呼吸兴奋剂,只有在无条件使用或不建议使用无创通气时,可使用多沙普伦。

  综上所述，COPD单用呼吸困难和痰的变化来定义是不够的,因为患者的日常症状的变化本身是波动的。抗生素和糖皮质激素可能对改善患者症状、缩短恢复时间、降低急诊和住院率、减少急性加重的频率，从而减缓肺功能的减损和提高患者的生活质量有所帮助。

【参考文献】

[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组；慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J]；中华结核和呼吸杂志；2007,30(1) :7

[2]徐凌；蔡柏蔷；浅析2006年慢性阻塞性肺疾病全球倡议[J]；国际呼吸杂志；2007,27(3) :161

呼吸系统疾病鉴别诊断要点篇（9）

关键词：急诊，bnp鉴别，呼吸

【摘要】目的　探讨血清脑钠肽(brainnatriureticpeptide，bnp)水平变化在急性呼吸困难患者中鉴别诊断的意义。方法　荧光免疫法测定48例以急性呼吸困难为主诉的住院患者血浆bnp水平。结果　⑴心源性呼吸困难患者血浆bnp水平明显高于非心源性呼吸困难患者[(703±337)pg/ml与(74±28)pg/ml,p<0. 01];⑵bnp≥100pg/ml诊断充血性心力衰竭(chf)的敏感性为94.2%,特异性为92.6%,阳性预测值为91.36%,阴性预测值为94. 4%;⑶bnp水平与nyha心功能分级呈正相关(p<0.01)。结论 急诊bnp检测有助于鉴别心源性呼吸困难与非心源性呼吸困难。

呼吸困难是内科常见症状，心源性、非心源性呼吸困难患者往往难以早期作出病因诊断，影响早期治疗时机，甚至导致病情恶化、患者死亡。因此，如何快速鉴别诊断由充血性心力衰竭或肺部疾病引起的急性呼吸困难具有重要的临床意义。b型脑钠肽是一种心脏神经激素，目前越来越多的研究表明bnp在心功能不全的诊断和鉴别诊断方面是最敏感的生化指标[1]。我们应用急诊bnp快速测试法对急性呼吸困难患者进行血浆bnp浓度检测，以探讨血浆bnp水平在鉴别诊断心源性与肺源性所致呼吸困难中的价值和意义。现将结果报道如下。

资料和方法

1.一般资料：2007年8月~2008年12月我院内一科以呼吸困难为主诉的住院病48例, 部分病例有胸闷、咳嗽、胸痛、双下肢浮肿等伴随症状, 呼吸困难的判断标准：患者主观上感觉空气不足，呼吸费力;客观上表现为呼吸活动用力，张口呼吸，可见有辅助呼吸肌参与呼吸运动，重者端坐呼吸及发绀，呼吸频率>24次/min，呼吸深度及节律异常。所有患者在入院时均急诊快速测定血浆bnp,出院诊断根据心超、心电图、胸片、血气分析等辅助检查以及临床表现由至少2名心脏科专家在不知其结果的情况下,根据临床资料独立作出病因诊断,以一致性诊断作为确定诊断,均除外并发严重的肝、肾疾病以及其他全身性疾病患者。心源性呼吸困难组30例(男18,女12),年龄(65. 4±7. 1)岁,冠心病11例,扩张型心肌病3例,高血压病12例,瓣膜病4例,均有基础心脏病史以及心力衰竭体征,超声心动图证实存在心脏收缩功能障碍,左室射血分数≤43%。心衰诊断参照framingham标准。nyha心功能ⅱ级7例、心功能ⅲ级14例、心功能ⅳ级9例。非心源性呼吸困难组18例(男11,女7),年龄(67. 2±9. 8)岁,慢性阻塞性肺病患者9例,肺癌4例,支气管哮喘2例,气胸2例,间质性肺炎1例。无高血压、糖尿病以及其他心脏疾病史,经超声心动图证实无心脏收缩功能障碍,胸片、血气分析、肺功能测定等明确为肺部疾病。

2.方法：对呼吸困难患者进行初步评价,确定呼吸困难原因并进行心功能分级,同时取血样本，在患者入院时急诊作bnp测定,血样采集及处理：外周静脉采血2 ml,edta抗凝, 送检验科采用雅培公司axsym平台微粒子免疫发光法测定bnp，15分钟出结果。

3.计量资料以(x±s)表示,应用直线相关(r为正值时为正相关,r为负值为负相关)和t检验(p<0.05为差异有统计学意义)。bnp理想价值100pg/ml,采用国外多中心研究诊断chf标准。

结 果

1.心源性和非心源性呼吸困难患者的bnp水平　见表1。

表1　二组患者bnp比较

组别 n bnp(pg/ml)

心源性 30 703±337

非心源性 18 74±28

注：二组比较，p<0. 01

基金项目：佛山市科技局科研项目

表1显示,心源性呼吸困难患者bnp水平明显高于非心源性呼吸困难患者。以bnp=100pg/ml为阳性界性,其诊断chf的敏感性94.2%,特异性92.6%,阳性预测值91.36%,阴性预测值94.4%。有3例患者经首诊医师诊断为心力衰竭,而实际呼吸困难为其它原因, bnp浓度分别为23pg/ml、35pg/ml、49pg/ml;相反2例患者未被诊断为心力衰竭而实际是误诊,bnp浓度分别为289pg/ml、424pg/m,2例既有心衰又有肺源性因素, bnp浓度分别为176pg/ml、129pg/ml、。

2. chf患者nyha分级与bnp水平的关系　见表2。结果提示nyha分级越高,bnp水平也越高。

表2　bnp水平与nyha心功能分级关系

nyha分级 n bnp(pg/ml)

心功能ⅱ级 7 321±158

心功能ⅲ级 15 568±312

心功能ⅳ级 8 879±298

注:与nyhaⅱ级组比较*p<0.01;与nyhaⅲ级比较p<0.01

讨 论

急性呼吸困难是临床常见的危重症状之一，心源性疾病和肺源性疾病是造成急性呼吸困难的主要原因，比如copd急性发作、支气管哮喘急性发作、copd急性发作合并心力衰竭、支气管哮喘急性发作合并心力衰竭、急性心力衰竭，慢性心力衰竭急性发作等。一些比较有意义的辅助检查比如超声心动图在实际工作中受到地点和时间延迟的限制不能满足急诊工作需要。目前尚无一个能早期、迅速、客观的检测手段来帮助诊断及指导治疗，往往难以准确鉴别chf与肺源性所致急性呼吸困难患者。它们的治疗原则相差很大，正确的鉴别诊断具有重要的意义。

bnp的分子结构是一个由羧基末端32个氨基酸组成,由17个氨基酸通过两个胱氨酸残基间的二硫键连接成的环状结构,通过与脑钠肽受体结合而发挥生物学活性, 是肾素-血管紧张素-醛固酮系统的天然拮抗剂,由日本学者codoh于1988年首先从猪脑中提取,具有利尿、排钠及扩血管等多种生理作用[2]。其清除主要以与钠尿肽受体结合而被胞吞和溶酶体降解,只有极少量的通过肾脏清除或由中性内肽酶打开其环状结构使其失活。bnp分子量小、体内半衰期短(只有22min)、体外稳定性差,国外文献报道,在edta抗凝血浆中,室温2h下降20%、4h就迅速降解、4℃24h降解、-20℃可以延长至48h。人类bnp主要由左心室分泌,与心室壁张力增加密切相关,任何原因导致的室壁张力和容量负荷增加均能促进bnp合成、分泌[2],在心力衰竭、高血压病及心肌梗死等心脏病中有重要的病理生理意义[3],目前已经作为心力衰竭诊断的重要实验室指标。

本文观察结果显示,最终诊断为非心源性(肺源性)呼吸困难患者的bnp水平明显低于心源性呼吸困难患者,界值为100pg/ml时,检测bnp的敏感性和特异性分别为94.2%和92.6%,阳性预测值91.36%,阴性预测值94.4%,即bnp<100pg/m,l基本可排除心衰引起的呼吸困难。bnp值≥100pg/ml对心衰诊断的敏感性和特异性均达90%以上,这与国内外的报道基本一致[4]。

本研究中chf组患者按照纽约心功能分级标准进行分级并测算其血浆bnp水平，发现不同心功能分级组其血浆bnp水平差异均有显著性，且随着心功能不全程度加重而水平增高，血浆bnp水平和心力衰竭时心功能分级成线性关系;血浆bnp水平与lvef之间呈相关性(p<0.05)。虽然各亚组心功能不全患者血浆bnp水平均升高，且彼此之间差异显著，但是目前并不能通过bnp水平的升高幅度来判断心功能不全的类型;同样地不能通过bnp水平的升高幅度来对心功能不全的分级作出量化的判断。表明血浆bnp水平与心力衰竭严重程度密切相关。可通过检测血浆bnp浓度判断病情、评价疗效和判断预后[5][7]。本文结果还提示,部分肺源性呼吸困难患者在急性发作时bnp水平高于100pg/m,l可能是由于长期的慢性阻塞性肺病而导致右心系统的负荷增加。所以在实际临床工作中,鉴别呼吸困难并不能过分依赖bnp报告结果,必须结合病史、临床症状、体征综合考虑,但对bnp水平很低的呼吸困难患者,可排除由心衰引起的呼吸困难[6]。

总之,bnp是心功能紊乱时最敏感和特异的指标之一。通过该快捷、实用的实验室检测方法,以达到迅速鉴别心源性与非心源性呼吸困难病因的目的,对指导临床医师在第一时间快速判断病情,早期予以恰当治疗,减少费用,并对监测心衰治疗、判断心衰病人的预后具有重要意义,基层医院尤为实用。

参 考 文 献

[1]bettencourt p，ferreira a，dias p，et al.evaluation of brain natriuretic peptide in the diagnosis of heart failure[j].cardiology，2000，93：1925.

[2]张国华,胡韵,史晓敏,等.b型钠尿肽的生物学特性及其在心脏病学中的临床应用进展.中华检验医学杂志,2004,27:262-265.

[3] berdague p,caffin py, barazer i, eta.l use ofn-terminalprohormonebrain natriuretic peptide assay foretiologic diagnosisofacute dyspnea inelderly patients[j].am heart j, 2006, 151(3): 690~698.

[4] arques s, roux e, sbragia p, et al. b-type natriuretic peptide and tissue doppler study findings in elderly patients hospitalized for acute diastolic heart failure. am j cardiol. 2005 jul 1;96(1):104-7.

[5]task force for the diagnosis and treatment of chronic heart failure of european society cardiology.guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure[j].eur heart j，2001，22：15271560.

呼吸系统疾病鉴别诊断要点篇（10）

1.1案例资料选择1999年1月至2008年12月所受理的586例尸体检验案例，严格按照医疗纠纷的定义，挑选与死亡有关的医疗纠纷案例。每例的档案资料包括鉴定委托书、临床病历资料、法医病理学尸体检验记录及鉴定书等，部分案例还包括法医毒物分析等。

1.2主要方法首先，查阅相关文献资料，并设计统一表格;其次，查阅档案资料，逐项登记查阅内容。主要内容包括以下6个方面:死亡原因;死者的性别、年龄;死亡及尸体检验时间、死亡至尸体解剖的间隔时间;医疗纠纷案例发生科室;引起死亡的疾病;临床诊断与病理诊断符合率。其中，发生地点分为医院、个体诊所和非法行医。医院包括各级各类医院，个体诊所指个人执业小诊所。发生的科室分内科、外科、妇产科、儿科、门(急)诊和其他科室等6种。

2结果

2. 1死亡原因586例医疗纠纷案例中，21例(3. 59%)死亡原因不能查明，565例死亡原因明确的案例中以病死(包括猝死和因疾病死亡)最多(526例，89. 76% )。在526例病死的案例中猝死357例，占病死的67 . 87 % 。526例病死的案例中，心血管系统疾病196例(37. 26% )，呼吸系统疾病94例(17. 87% )，中枢神经系统、内分泌及免疫系统、泌尿生殖系统、消化系统疾病共236例(44. 87%)。

2. 2死者的性别、年龄分布586例医疗纠纷案例中，男324例(55.29%)，女262例(44. 71 %);男、女比例为1.24 : 1.00。因死亡而产生医疗纠纷者的年龄为出生1d至82岁，10岁以下151例，男103例(68. 21 % )，女48例(31.79% )，其中1岁以下婴儿及其新生儿89例，占10岁以下儿童的58. 94% ,占本组资料总数的15. 19% ; 11~20岁37例(6.31%) ;21~50岁278例(47. 44% ) ; 50岁以上120例(20. 47 %)。

2. 3自死亡至解剖的间隔时间本组资料中，以死后24 h内进行解剖的案例最多(331例，56. 48% );24~48 h进行解剖案例105例(17. 92% ) ;48~72 h进行解剖案例40例(6. 83 % ) ; 72 h以后才进行解剖者110例(18.77% )。

2. 4临床病理诊断符合率本组资料中21例死因不明(3. 59% );其余565例中，临床诊断与法医病理诊断符合者131例(23. 19% )，基本符合者240例(42. 48 % )，不符合者194例(34. 33% )。

2. 5医疗纠纷的类型经法医病理学鉴定发现，具有明显医疗过错(医疗事故)者仅39例(6.66%)不计21例死亡原因不明者，其余526例均为非医疗事故(89. 76% )。

2. 6医疗纠纷发生的地点和科室586例涉及死亡的医疗纠纷案例发生的地点中，个体诊所164例(27. 99% )，非法行医36例(6. 14% )，其他各级各类医院共386例(65. 87% )。发生于医院的386例医疗纠纷案例中，以妇产科占多数(121例，31. 35% )，其余依次为内科90例(23. 32% )，外科77例(19. 95% )，儿科46例(11.92%)，门(急)诊35例(9.07%)，其他科室17例(4. 40% )。

3讨论

医疗纠纷是指在医疗护理过程中，由于某些原因，患者及家属或者其他单位对医院的诊断、护理、治疗等工作中的某一项不满意或者与医护人员发生争执，在事实真相未查明之前，均称为医疗纠纷。随着人们的维权意识和法律意识的不断提高，在医疗纠纷发生后，时常采取一些极端手段，严重影响了医院的正常工作秩序，有悖于和谐社会的构建。

本组资料中男、女比例为1. 24:1. 00，但在10岁以下年龄组中，男性占68. 21 %，可见男性儿童及婴幼儿的死亡较容易引起医疗纠纷。这可能与我国重男轻女的观念及现行的计划生育政策有关。因此，医护人员在对儿童及婴幼儿的诊疗过程中，更应该慎之又慎，以减少乃至避免此类医疗纠纷的发生。

医疗纠纷也可以发生在诊疗过程中的各个科室。本研究中，内、外科和妇产科发生的比例分别为23. 32% ,19. 95%和31. 35%，以妇产科最多见，这与国内有的文献报道不一致。分析其原因可能与收集病例的年代和地区不同有关。但作者发现发生在手术科室(包括外科和妇产科)的纠纷比例共51. 30%，这与张益鹊、苏勇林等报道手术科室纠纷发生率较高基本一致。

本组资料中，门(急)诊科室发生医疗纠纷的案例有35例，占9.07%，但仍应引起临床工作者的重视。作者对所有数据分析后发现，在个体诊所发生的医疗纠纷所占比例较高(27.99%)。分析其高发原因主要是:(1)个体诊所有其自身条件的限制与不足，各种医疗检查设备不全，难以对患者进行正确诊断;(2)个体诊所医生的水平良莠不齐，有些医生甚至以谋取商业利益作为开诊所的主要目的;(3)近阶段，个体、私人行医不断增多，到个体诊所就医的患者逐渐增多，在一定程度上导致诊所纠纷增多。