急性风湿性关节炎病篇（1）

熊辉教授从医执教30余年，医术精湛，学验俱丰，长期从事筋伤与骨病的中医药防治研究，擅长骨伤科常见疾病的中西医结合诊治，尤其在临床中医药辨证治疗痛风性关节炎方面经验丰富，见解独到。笔者有幸跟师学习，受益颇多。现将熊辉教授辨证运用中医药治疗急性痛风性关节炎的经验总结如下。

1 病因病机

痛风性关节炎属中医学“痹证”范畴，元・朱丹溪在《格致余论・痛风论》中提出“痛风”病名，并首次将痛风作为一个疾病确立[1-2]。痛风为临床常见疾病，历代医家认为本病的发生与遗传、饮食等因素有相关性，多为过食肥甘厚味，致脾失健运，肾失分清别浊，湿热内生；或素体禀赋不足，复感外邪（风、寒、湿邪），外邪入里日久，郁而化热，终致湿热毒邪凝聚于肢体筋肉关节而发病[3-5]。

熊辉教授认为，本病多为内、外因合而致病。近年来随着生活质量的提高，现代人起居多近温远寒，饮食偏嗜好肥甘厚腻，体质多偏阳热，外感寒湿之邪后多易从阳化热而发为湿热痹证；或风寒湿邪痹阻日久，郁而化热，而发为湿热痹证。熊辉教授课题组通过前期的研究结果也证实，急性痛风性关节炎的各类临床证型中以湿热蕴结证最常见[6]。以上研究均提示在痛L性关节炎急性发作期，湿热为其病机关键。

2 证候表现

痛风是由于各种原因导致的体内血尿酸升高、尿酸钠盐沉积于组织引起慢性损伤的一组异质性疾病[7]。其临床特点是长期血尿酸升高、尿酸钠盐在关节滑膜、软骨、关节囊等结缔组织中沉积致所累关节急、慢性炎症反复发作，亦可累及肾脏，导致慢性间质性肾炎（痛风性肾病）和尿酸盐结石的形成，亦增加心血管相关疾病发生的风险[8-9]。痛风性关节炎为其最常见的表现形式，以疼痛并有自限性为特点。急性痛风性关节炎以骨节肿痛为主症，临床多见病变关节皮肤发红，灼热拒按，关节肿痛不利，同时伴见烦热口渴，或午后发热，多汗，舌红，苔黄腻或黄厚腻，脉濡数等全身湿热证候[10]。其病机复杂，若治不得法或治不及时，易致病情反复，病程缠绵，筋骨关节甚或脏腑经络受损，导致关节畸形致残，脏腑功能失调，甚至危及生命。

3 治则方药

急性痛风性关节炎的病机关键在于湿热邪毒凝结于肢体筋脉、肌肉、关节，引起机体气血运行不畅，筋脉不通，关节不利而发为红肿热痛[11]。因此，基于中医基础理论的中医治法治则指导，对急性痛风性关节炎湿热蕴结证的治疗，当热者寒之、湿者利之，采用清热利湿、通络止痛之法[12-13]。临床实践应用时，应先甄别湿热毒邪孰轻孰重，对于湿邪偏重的患者，治宜侧重祛湿；对于热邪偏重的患者，治宜侧重清热解毒；而对于湿热并重患者，则宜清热与利湿并举。临床常用的清热解毒类药物有青黛、蒲公英、土茯苓、白花蛇舌草等，清热利湿类药物有滑石、薏苡仁、茵陈、防己、猪苓等，祛风除湿止痹药物有木瓜、防风、老鹳草等。针对湿热病因治疗的同时，应酌情予以补气活血、温阳通络、滋补肝肾之品，意在扶正祛邪，常用药物有当归、鸡血藤、桑寄生、牛膝、淫羊藿等。因本病多累及筋骨肌肉关节，治疗当强调祛风通络类药物的使用，宜根据具体的临证表现，选用合适的药物，如植物类祛风通络药木瓜、秦艽、g莶草等；病程缠绵，反复发作者宜选用虫类通络药物，如蜈蚣、全蝎、乌梢蛇、蕲蛇等。土茯苓、山慈菇具有良好的清热祛湿、通络止痛作用，尤其适用于关节红肿热痛、活动受限者，且现代药理学研究证明山慈菇具有明确的降低血尿酸作用[5]，为治疗急性痛风性关节炎首选药物之一。

4 有效验方

蠲痹历节清方为熊辉教授的临床经验方，并作为协定处方在大学的多家附属医院长期使用，经多项临床研究证实其治疗痛风性关节炎疗效确

切[14-15]。该方在综合四妙散、当归拈痛汤的基础上化裁而来，药物组成：苍术20 g、黄芩10 g、黄柏10 g、土茯苓15 g、防己10 g、泽泻10 g、茵陈15 g、当归15 g、白术10 g、甘草6 g。功效：清热利湿、化瘀通络。功能主治：痛风性关节炎急性发作期辨证为湿热蕴结者，症见关节红肿热痛，伴关节屈伸活动不利，舌红苔黄腻，脉濡。方中苍术、黄柏共为君药，苍术燥湿健脾、祛风除湿，黄柏清热利湿解毒；土茯苓祛湿热、解毒，茵陈清热利湿，黄芩清热燥湿解毒，三者共为臣药；防己祛风湿通络止痛，白术健脾利水渗湿，泽泻增强利水渗湿泻热，辅当归以活血通经，四者共为佐药；甘草为使，调和诸药。诸药合用，共奏清热利湿散瘀之效。

5 病案举例

【病案1】患者，男，47岁，2016年4月27日

初诊。诉左足第一跖趾关节肿痛反复发作4年余，复发加重2 d。患者体型肥胖，体质量指数28 kg・m-2。

因长期饮酒，进食肥甘，时感左足第一跖趾关节肿痛，夜间为甚。每于饮酒（尤其是啤酒）或劳累、感受风寒后，关节肿痛复发加剧，急至当地医院求诊，血尿酸527 mmol・L-1，诊为痛风，给予秋水仙碱口服，服用后关节肿痛症状稍有缓解，但出现腹泻、胃脘部疼痛不适症状而被迫停药。患者就诊时见左足第一跖趾关节红肿疼痛拒按；伴脘痞、纳差，大便黏滞，口苦黏腻，夜寐差；舌红苔黄腻，脉濡。中医辨证为湿热蕴结，治宜清热利湿、散瘀止痛。方以蠲痹历节清方，药物组成：苍术20 g、黄芩10 g、黄柏10 g、土茯苓15 g、防己10 g、泽泻10 g、茵陈15 g、当归15 g、白术10 g、甘草6 g。5剂，水煎服，每日1剂，早、晚温服，并嘱患者低嘌呤饮食。

2016年5月4日二诊，患者服药后自觉疼痛减轻，左足跖趾关节红肿消退，少感胃脘部不适，舌红，苔薄黄，脉数。药既奏效，效不更方，上方去黄芩、黄柏，加木香15 g、砂仁6 g。5剂。

2016年5月11日三诊，患者自诉疼痛已基本缓解，肿胀基本消退，舌淡苔薄，脉弦，复查血尿酸413 mmol・L-1，前方加桑寄生12 g，滋补肝肾以善后，再服5剂后改用薏苡仁做稀粥以巩固疗效。

按语：本例患者为中年男性，长期饮酒，嗜食肥甘，形体肥胖，内伤脾胃，致脾胃升降功能失常，湿邪内蕴，郁久化热，结合关节肿痛症状、体征及实验室血尿酸检查结果，诊断为急性痛风性关节炎。病机为湿热痹阻，以清热利湿缓解关节肿痛为首要。在湿热得以清利、关节肿痛缓解后，辅以燥湿健脾和胃，使脏腑气机得以调畅，再以滋补肝肾之品善后。基于患者体质及湿热之邪黏滞的特点，嘱其长期服用薏苡仁药膳以巩固疗效，预防复l。如此，则标本兼顾，邪去正安。

【病案2】患者，男，65岁，因进食海鲜后出现右膝关节红肿热痛、活动受限2 d，于2015年

9月11日至本院骨伤科门诊就诊。既往有高尿酸血症、左足痛风性关节炎病史10余年，查血尿酸761 mmol・L-1，门诊诊断为右膝关节滑膜炎、痛风可能。处以双氯芬酸钠缓释片75 mg，每日1次

口服。6 d后，症状基本缓解，停药后，关节肿痛症状复发加重，并伴有胃脘部灼痛不适，遂于2015年9月18日至熊辉教授门诊就诊。症见：右膝关节肿胀明显，关节活动受限，伴皮温增高，口干，胃脘部不适，舌黯红苔黄腻，脉滑。血尿酸 585 mmol・L-1，红细胞沉降率40 mm・h-1，C-反应蛋白20 mg・L-1。西医诊断：右膝关节急性痛风性关节炎。中医诊断：痛风，湿热瘀阻证。嘱患者停用非甾体抗炎药，低嘌呤清淡饮食，予蠲痹历节清方清热利湿、活血止痛，药物组成：苍术20 g、黄芩10 g、黄柏10 g、土茯苓15 g、防己10 g、牛膝15 g、泽泻10 g、丹参15 g、茵陈15 g、当归15 g、白术10 g、连翘15 g、甘草6 g。5剂，水煎服，每日1剂，早、晚温服，并嘱患者低嘌呤饮食，留药渣再煎取汁局部熏洗。3 d后，患者关节肿痛、活动受限症状明显减轻，口干症状基本缓解，局部皮温无明显增高。继服上方4 d后复诊，关节肿痛症状基本消失，复查血尿酸412 mmol・L-1。随访1个月，病情无复发。

按语：本例患者为老年男性，身居临海地域，饮食偏嗜，有长期高尿酸血症及痛风性关节炎病史。因饮食不节致痛风性关节炎急性发作，首诊予非甾体抗炎药，症状得以控制；但停药后症状复发加重伴胃肠道反应。复诊熊辉教授见患者湿热征象明显伴血尿酸升高，且高尿酸血症、痛风病程日久，结合舌脉象，辨证为湿热瘀阻。嘱患者立即停用非甾体抗炎药，处方在蠲痹历节清方的基础上加牛膝以清热活血，引热下行。因患者伴有口干等热象，且胃脘部不适，故不宜用石膏清热泻（胃）火，改用连翘清热。服药3 d后症状明显缓解，效不更方，继服4 d后，患者关节肿痛等临床症状基本缓解，血尿酸降至正常。短期随访无复发。

6 小 结

熊辉教授基于中医整体观及辨证论治的指导思想，针对痛风性关节炎急性期的核心病机，根据患者临床症状灵活加减用药，取得良好疗效，为本病的治疗提供了一种可靠的方案。熊辉教授认为，痛风一病为湿热、瘀毒互结，协同为病，湿热邪毒燔灼，致关节红、肿、热、痛。治疗首当清热利湿解毒。故处方以蠲痹历节清方，方中重用茵陈、苍术以清热利湿，“诸湿肿满，皆属于脾”，湿为阴邪，得温而化。在湿热邪毒相夹杂的情况下，单独一味使用寒凉药物，多难以奏效。痛风急性发作期多以湿热病机为主，苍术味苦清热、辛温芳香健脾化湿，两者兼而有之，尤以其辛温发散之性，可助使药物到达病所，推动机体气机运行，驱散湿邪，为除湿治痿之要药，故熊辉教授治疗痛风必用苍术。臣药中黄芩、黄柏清热燥湿，土茯苓清热解毒除湿。佐药中泽泻利水渗湿、泄热。津停则血凝，湿热毒邪凝滞于经络关节，气血凝滞，阻滞气机，不通则关节疼痛。故治疗当化瘀止痛，当归具有活血化瘀止痛而不伤正的优点。方中以苦寒清热药物为主，易伤脾胃，故加用白术以益气健脾，同时起到燥湿利水之功效。

7 参考文献

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急性风湿性关节炎病篇（2）

春风易致精神疾病，或使原有精神疾病症状加重，是由于春风使气温、气压、湿度、温度、气流等气象条件频繁变化之故。主要表现为精神分裂症、躁狂抑郁症、更年期综合症、癔症、强迫症、神经衰竭。有医学气象研究资料显示，每年二至五月份精神疾病发作或复发率极高，约占全年的75％以上，四月份达高峰。

用药参考

1，精神分裂症：急性期用氯丙嗪、奋乃静或三氟拉嗪口服，慢性期小剂量联用上述药物。

2，躁狂抑郁症：躁狂型用氟丙嗪、氟哌啶醇或碳酸锂口服。抑郁型用丙米替嗪或阿米替嗪口服。

3，更年期综合症：女性用已烯雌酚口服・男性用甲基酮口服。

4，癔症：急性期注射安定，或用氯丙嗪口服，安静后用安定口服。

5，焦虑症：用安定、多虑平或谷维素口服。

6，强迫症：用氯丙咪嗪、氢羟安定、咪丙嗪或多虑平口服。

7，神经衰竭：用多虑平和安定口服。

风湿疾病

春风易致风湿疾病，是由于春风挟带风、寒、湿、热等气象因素侵袭人体，导致人体免疫力下降和神经一内分泌功能失调之故。成人主要表现为类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮；小儿主要表现为风湿热。临床症状，类风湿性关节炎主要为关节酸、麻、胀、痛、屈伸不利等・系统性红斑狼疮主要表现为发热、皮肤黏膜红斑、关节肌肉和心、脑、肾等器官损害；小儿风湿热主要表现为发热、心脏炎、关节炎、舞蹈病、皮下结节、环形红斑等。

用药参考

1，风湿性关节炎：用阿斯匹林、扑热息痛、消炎痛、布洛芬泰松或炎痛喜康口服(最好加用复方胃友、双层胃友等保护胃黏膜药)解热镇痛(消化性溃疡者慎用)、旋青霉胺、磷酸氯喹、硫代葡萄糖金或金诺芬口服抗风湿；用泼尼松、地塞米松抗炎；用环磷酰胺、硫、雷公藤或雷公藤多甙抑制过强免疫反应，中药可根据辩证选用防风汤、乌药汤、薏苡仁汤、白虎汤加独活寄生汤或白芍木瓜汤加减煎服，或口服大活络丸。

2，系统性红斑狼疮：用药基本同类风湿性关节炎。

3，小儿风湿热：用青霉素、氨苄青霉素或红霉素抗溶血性链感染，用糖皮质激素(同上)、解热镇痛药(同上)抗炎止痛，舞蹈病用苯巴比妥、定安、氯丙嗪、氟哌泰必利等。

过敏疾病

春风忽干、忽湿、忽寒、忽暖直接刺激皮肤，且挟带花粉、虫螨等过敏物作用呼吸道易导致过敏疾病。主要为接触性皮炎、湿疹、异位性皮炎、荨麻疹、丘疹性荨麻疹、支气管哮喘。大多数表现为皮肤瘙痒、丘疹、斑疹、风团、水肿、水疱和湿疹等，支气管哮喘可有鼻痒、喷嚏、气紧、咳嗽、咳痰和紫绀等。

用药参考

1，接触性皮炎：用扑尔敏、维生素B6、维生素C和强的松口服；中药急性期用龙胆泻肝汤、化斑解毒汤或消凤汤煎服，局部早期用炉甘石洗剂外搽，有糜烂渗出用3％硼酸溶液、1:20复方醋酸溶液或3％马齿苋煎液冷敷，亚急性期用5％糠馏油糊剂外涂，有肥厚干燥脱屑用煤焦油软膏外涂，并发感染用新霉素软膏外涂。

2，湿疹：用异丙嗪、鲁米那、泼尼松短期口服，中药急性期用胃苓汤煎服，慢性期用四物消风汤煎服。局部治疗急性期用炉甘石洗剂外搽，有渗出糜烂用5％明矾溶液或3％黄柏煎液湿敷，亚急性期用黑豆馏油外涂，慢性期用肤疾宁、皮炎灵贴膏。

3，异位性皮炎：用非那根、脑益嗪、维生素B6、维生素C口服，中药外用同湿疹，皮肤粗糙肥厚用去炎松尿素软膏外涂。

4，荨麻疹：急性用酮替芬、止血敏和维生素C口服，严重者加用地塞米松；慢性用四联疗法(赛庚啶、脑益嗪、氮茶碱、西米替丁)，中药根据辩证用消风汤、麻黄桂枝汤、防风通圣丸或八珍汤煎服。

5，支气管哮喘：用氨茶碱、苯海拉明、地塞米松和葡萄糖酸钙口服或注射，用舒喘灵口服或喷口。

6，丘疹性荨麻疹：用扑尔敏口服，中药用荆防汤煎服，外搽1％薄荷炉甘石洗剂。

鼻咽喉不适

春风忽冷、忽热、忽寒、忽湿易导致鼻咽喉不适。主要表现为急性鼻炎、急性咽喉炎(包括扁桃体炎)。鼻不适有鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等；咽喉不适有咽痒、咽痛、咽干、烧灼感、异物感、咳嗽咳痰等，并发感染有发热、头痛、全身关节肌肉酸痛等全身症状。

急性风湿性关节炎病篇（3）

痛风性关节炎是由于嘌呤代谢紊乱或尿酸排出减少，使血中尿酸浓度增高及尿酸盐结晶、沉积所致[1]。主要表现为反复发作的关节疼痛，累及的关节以第一跖趾关节最多见，一般下肢多于上肢，小关节多于大关节。由于社会发展和人们生活方式的改变，痛风患病率有明显上升趋势，痛风在我国发病率已上升至7.6/10万，南方和沿海经济发达地区发病率尤高[2]。

目前现代医学对痛风性关节炎主要是使用秋水仙碱以及非甾体类抗炎药物或适当使用糖皮质激素治疗，但一系列的毒副作用使治疗难以延续[3]。近年来随着中医药对痛风的研究，中医药治疗痛风性关节炎的研究有了较大的进展，由于中医药治疗手段多样，临床上取得令人乐观的成果, 本文就痛风性关节炎近几年的中医药治疗现状进行综述如下。

1痛风关节炎的病机分析

痛风性急性关节炎是由于尿酸钠盐沉积引起的炎症反应，好发于远端单一关节，最常见为拇趾及第一跖趾关节，受寒、劳累、饮酒、高蛋白、高嘌呤饮食或穿紧鞋、外伤、手术、感染等为常见的发病诱因[4]。祖国医学认为本病属于中医痹证之“热痹”、“历节”的范畴。有外感和内伤之说，即外有风寒湿热（毒）之邪，入侵机体，使脏腑功能发生紊乱或常因过食膏粱厚味，湿热内蕴，兼因外感风邪，侵袭经络而成；或素体阳虚，卫外不固，诸邪所致，使脏腑损伤，湿、痰、瘀等病理产物阻碍气机，留注关节，以致气血凝滞，运行不畅，闭阻不通，不通则痛。《金匮要略?中风历节病脉证并治第五》记载：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋；沉即主肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故名历节”。“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节痛，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致”。有学者研究认为本病外因为平素过食膏粱厚味，以致湿热内蕴，兼受风寒外邪，侵袭经络，寒邪化热，温热炼津生痰，流窜肢节、阻滞气血经络，使脏腑功能受损；内因主要是先天禀赋不足和脾气虚弱，亦可由其他疾病内耗所致脾气虚弱或劳倦、情志所伤［5］。

2中医治疗辨证论治和专方治疗

中医将痛风关节炎分为湿热蕴结、瘀热阻滞、痰浊阻滞、肝肾阴虚四型。急性痛风性关节炎临床表现为关节红肿热痛、活动不利，属于中医湿热型痹证的范畴，治疗法则当以清热利湿、祛风通络。裴长艳[6]治疗该病以健脾除湿化瘀为主，在古人的祛风除湿，退热宣痹之法基础上，要从整体观念出发，进行全方面的治疗。范琴书［7］将本病分为急性期，间歇期，慢性关节炎期和痛风性肾病4期。急性期系寒湿久蕴不化，郁久化热，湿浊瘀血闭阻经脉，流注关节，方用四妙散合五味消毒饮加减；间歇期以脾虚湿困为主，可用三仁汤合升阳益胃汤加减；钱卫东, 钱小奇是根据传统中医药理论并结合现代医学病因病理机制、现代中药药理配制而成。悉通颗粒临床研究证实悉通颗粒治疗急性痛风性关节炎湿热证 60 例，能明显降低尿酸，临床总有效率达 88.3%[8]。段富津教授［9］依据本病湿热痰瘀之病理，治以清热除湿，化瘀解毒为主，自拟痛风方：苍术、黄柏、薏苡仁、粉防己、羌活、姜黄、赤芍、川牛膝、甘草。郑培林、马中夫[10]提出：调补脾肾，化痰散结，利湿祛毒，通络止痛之治疗大法，自拟痛风灵汤，药用大黄、车前子、穿心莲、山慈菇、百合、牡丹皮、防己、独活、茯苓、泽泻、白术。宋平应用痛风胶囊治疗急性痛风性关节炎40例，分别采用痛风胶囊、痛风定胶囊治疗急性痛风性关节炎，两组总有效率差异无统计学意义(P>0.05)，但治疗组愈显率明显高于对照组;治疗组血尿酸浓度治疗前后变化比较，差异有统计学意义(P

何泽民[13]用降浊活血益肾汤治疗痛风，方药组成：车前子15g (包煎)，金钱草20g,萆10g,薏苡仁20g,泽泻10g,苍术10g,防己8g,怀牛膝15g,赤芍 12g,当归15g,牡丹皮10g,桂枝 10g,淮山药15g,土茯苓20g,山茱萸10g,木瓜12g。每日1剂,水煎2次,兑匀分早、晚饭后2次温服。通过临床观察降浊活血益肾汤联合西药治疗痛风有良好的协同效应,能够降低血尿酸和改善症状。黄建华等[14]临床使用秦蜂汤合消炎止痛膏治疗急性痛风性关节炎，其治愈率为87.67%，具有良好的疗效。张爱国等[15]。在临床上运用清络祛风汤合五虫祛风散治疗痛风性关节炎，全部病例均经治疗 3 个疗程, 于停药3 个月后评定疗效: 显效61例(62. 9 %), 好转27例(27.8%), 无效9例(9.3%), 总有效率为90.7 %。罗英丽治疗组采用自拟痛风汤，同时选用外洗中药;对照组采用消炎痛,饭后服，碳酸氢钠。结果显示治疗组治愈9例,好转9例,无效4例,总有效率81.8%。对照组治愈5例,好转10例,无效5例,总有效率75.0%[16]。杨强自拟中药内服方，同时以凉血活血、消肿止痛为法拟方制成自制消肿定痛膏，两药配合治疗原发性痛风性关节炎82例，共治愈59例，好转23例，总有效率100%[17]。

3中医药的其他治疗

中医药在治疗痛风关节炎上方法多样，除了方药外，还有中药外敷、针灸、针罐、火针疗法、梅花针配合放血、穴位注射等。潘红玲等[18]用刺血疗法加中药治疗痛风性关节炎，每周放血2次,4次为 1个疗程。临床观察治疗50例1个疗程后，有效率达到100%。李小宏等[19]使用针刺配合药物外敷治疗痛风性关节炎，用新癀片,每次2～4 片，磨粉,加醋调和,以消毒棉签外涂于关节红肿部位,然后外敷一层约2mm 厚的南天仙子,以消毒纱布包裹。每日换药1 次,10次为1个疗程。同时针刺患侧太溪、三阴交、阴陵泉、足三里、丰隆,行平补平泻手法,留针20min,留针期间行针2次。每日1次,10 次为1个疗程。1个疗程后有效率为96.4%。奚玉凤等[20]利用中药灌肠配合针刺来治疗痛风性关节炎，连续治疗 15天后观察疗效总有效率达到96.87%。

李扬缜［21］采用刺络治疗痛风性关节炎的主要治则是，泻热解毒，清热利湿，调和气血，疏通经络。选用照海、太冲、丘墟、地五会、足临泣、解溪、委中及足背部瘀阻比较明显的经络，每次选2～3穴，针后加拔罐，并留罐1 5分钟。3天刺络1次，5次为1个疗程，共治疗32例，有效率达96.9％。王黎明等认为炽热的体针可使局部病变组织炭化、灼伤，起到比较持久的刺激作用，从而激活全身免疫系统，使局部血液、淋巴循环加快，加速炎性组织的清除吸收[22]。傅渊等［23］以金黄散外敷并中药内服治疗痛风急性发作42例，局部以金黄散外敷，内服方药：黄柏、苍术、防己、萆、生薏苡仁、防风、威灵仙、忍冬藤、牛膝、地龙、泽兰、红花、赤芍。结果治愈35例，好转6例，无效1例，总有效率97.62%。

祖国医学认为急性痛风性关节炎症状得到控制后，因为湿邪黏滞重浊，非短期内能完全清除，故在坚持治疗的中医药，应注意改变患者不良生活习惯是非常重要的，有研究认为[24]减少碳水化合物的摄入，增加少量蛋白质可提高胰岛素的敏感性，从根本上解决代谢综合征；增加每天摄水量，保持每天尿量2000ml以上；急性期冷敷可缓解疼痛，绝对休息有助于缓解症状。

综上所述，中医辨证论治的特色和中药配伍灵活组方特点，使之能够切中急性痛风性关节炎的中医病机，通过针对不同的患者和症状，采取适合不同患者的治法，不仅在临床上获得了很好的疗效，并能够减轻西药治疗所引起的药物不良反应。笔者认为中医药实为治疗痛风关节炎使之有效方法，值得临床进一步深入研究和提高。

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急性风湿性关节炎病篇（4）

痛风（gout）是由于嘌呤代谢紊乱导致血尿酸水平升高，和（或）尿酸排泄减少而导致尿酸盐在组织沉积的疾病，随着人们饮食结构的改变，发病率目益增高，发病年龄亦年轻化，笔者采用清风宁治疗急性期痛风性关节炎取得了较好疗效，现总结报告如下。

1 临床资料

所选40例病例均为鞍山市汤岗子医院住院的痛风性关节炎急性发作患者，诊断符合1977年美国风湿病学会（ACR）急性痛风性关节炎的分类标准[1]。其中男36例，女4例，年龄28～72岁，平均41岁，病程最短1天，最长20年，伴高血压病者2例，随机分为治疗组和对照组，每组20例，两组病例均有关节红、肿、热、痛表现，血尿酸值升高，两组病例在性别、年龄、病程、血尿酸等方面差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

2 方 法

治疗组给予清风宁煎剂（主要由大黄5 g、黄柏

10 g、滑石20 g、防已10 g、泽泻15 g、牛膝15 g、苍术

10 g、威灵仙10 g、虎杖15 g等组成）口服，每次100 ml，每天2次。对照组给予美洛昔康口服，每次7.5 mg，每天1次；别嘌呤醇每次0.1 g，每天3次。治疗期间，两组患者需要低嘌呤饮食，治疗7天后，观察两组患者临床症状及血尿酸变化情况。

3 疗效评定及结果

3.1 评定标准 参照中华人民共和国卫生部颁发的《中药新药临床研究指导原则》[2]。显效：关节红肿热痛消失，局部无明显异常，活动如常，血尿酸值降至正常范围；好转：关节红红肿热痛减轻，血尿酸值下降，但尚未在正常范围内；无效：关节红肿热痛无明显改善、活动受限，血尿酸值未下降。

3.2 结 果 两组患者临床疗效比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

两组患者治疗后血尿酸值较前均明显下降，差异有统计学意义（P 0.05）。见表2。

不良反应：对照组中有2例出现胃部不适，两组1个疗程结束后复查肝肾功能均未见明显异常。

4 讨 论

痛风是嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，多表现为反复发作的急性关节炎[3]、痛风石形成、痛风性肾病等，本病属中医学的“痹证”“热痹”“历节”等范畴，湿痰瘀为标，脾肾虚为本，湿浊痰瘀热毒阻滞筋脉，流注关节而发病，治以清热除湿、散瘀止痛为法。清风宁中大黄清湿热凉血祛瘀[4]为君，苍术、虎杖、黄柏、泽泻、威灵仙[5]祛风利湿散瘀定痛为臣，牛膝祛风湿补肾强筋骨引药下行为使，共用起到清热祛湿、消肿止痛作用。

本研究结果提示，清风宁治疗急性痛风性关节炎与美洛昔康加别嘌呤醇一样，具有消炎止痛，降低尿酸的作用，且不良反应少，值得临床上推广应用。

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急性风湿性关节炎病篇（5）

1资料与方法

1.1一般资料 我院选择2012年9月～2013年9月间诊治的5例痛风合并类风湿关节炎的患者，所有患者均为男性，年龄在51～67岁，平均为（58.3±6.1）岁；类风湿关节炎病程在1～10年，平均为（6.3±1.2）年；痛风病程在1个月～6.2年，平均为（2.5±0.3）年。

1.2诊断标准 ①类风湿关节炎：根据美国风湿病协会1987年修订的RA分类标准；②原发性痛风：根据美国风湿病协会1977年提出的诊断标准，同时排除继发性痛风的患者[1]。

1.3临床表现 所选的5例患者均先患有类风湿关节炎，之后出现痛风，1例RA患者病史为7年，期间断断续续的服用泼尼松及吲哚美辛片治疗治疗，单关节肿痛反复，而且逐渐加重，关节出现畸形。患者入院前1个月突然右踝关节出现红肿热剧痛，害怕触碰，经过1w的服药后踝关节肿痛症状有所缓解，在入院前2d再次出现右踝关节以及足背红肿热痛，用药后未见明显缓解；其余4例RA患者多次出现单个关节的红肿热痛症状，经过3～7d的抗风湿治疗症状有所缓解，有时不用药能够自行缓解，在缓解期无任何症状，病情反复。RA表现：所选的患者均存在对称的双侧近端指关节、腕关节、掌指关节、肘关节、踝关节以及膝关节红肿热痛，晨僵超过1h；痛风表现：所选的患者主要表现为单个急性关节红肿热痛，拒绝触碰，患病关节皮肤表现为暗红色。

1.4辅助检查 X线检查：双手骨质疏松，2例关节面模糊，关节梭形肿胀，3例屈曲畸形，双腕及近端指节关节间隙狭窄。血常规：4例轻度贫血，血红蛋白在98～106g/L，1例正常。血尿酸在570～652umol/L，5例患者的肾功均正常，RF在33～92kU/L，血沉在46～83mm/1h，免疫球蛋白、补体、抗链球菌溶血素O以及抗双链DNA均正常，3例抗CCP抗体阳性，抗核抗体谱阴性。

2结果

所选的患者经过积极的控制饮食，同时给予"秋水仙碱（0.5mg/次，2次/d）、依托考昔片（0.12g，1次/d）"口服治疗，控制痛风急性发作症状，直到急性关节炎肿痛得到缓解，当患者出现腹痛、腹泻等症状时应停止用药[2]。所选的患者均在用药24h内得到缓解。急性关节炎肿痛消失后，根据24h尿尿酸代谢情况，选用"别嘌呤醇或苯溴马隆"，进行降尿酸治疗，依据血尿酸值对药物剂量进行调整，同时给予1次/w，10mg甲氨蝶呤皮下注射，2次/d应用0.2g羟氯喹片或者20mg来氟米特1次/d抗风湿治疗，并嘱咐患者低嘌呤饮食，戒烟戒酒。通过对患者进行1年的随访观察，3例患者血尿酸保持正常未见痛风发作，1例未对饮食进行控制，2次发作痛风，血尿酸正常，1例没有坚持服药引起痛风反复发作，血尿酸不断升高。4例患者症状减轻，1例不规则服药RA症状反复发作[3]。

3结论

RA与痛风的临床特征和发病机制不同，痛风主要是由于高嘌呤饮食、过劳、饮酒以及感染等导致疾病，多是因血尿酸浓度过高，高于尿酸的溶解度而出现饱和状态，而导致尿酸钠微晶体沉积在关节软骨、周围组织以及滑膜中[4]。而RA则主要是滑膜的血管增生、滑膜炎以及炎性细胞浸润引起的软骨、滑膜甚至软骨下骨组织遭到破坏，主要为反复发作的双手足以及腕关节呈对称性多关节炎，随着病情的逐渐发展可引起关节畸形以及功能障碍。两者并存的患者应用抗风湿药均能够发挥疗效，缓解疼痛，但是无法阻止通风继续发展，因而应早期诊断，早期治疗，这是保证预后效果的最关键因素[5]。

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急性风湿性关节炎病篇（6）

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.066文章编号:1006-1959(2010)-05-1097-02

痛风性关节炎是人体内嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸浓度增高而导致关节炎发作的疾病。近年来,由于生活水平的提高,高脂高蛋白饮食摄入量增加,致饮食结构发生变化,临床上代谢功能紊乱的发病率逐年增多,痛风的发病率也随之增多。现就我院2007-2009年门诊及住院的70例痛风患者的临床表现进行分析,加强对本病的认识,减少误诊及漏诊。许多临床医师对痛风的认识不足,误诊现象时有发生,使患者得不到及时正确的治疗,甚至给患者带来严重不良后果。所以有必要对痛风性关节炎的各种临床表现进行认真分析,加强认识,减少误诊。

1.临床资料

1.1 一般资料:男性65例,占92.8%;女性5例,占7.14%,年龄30～69岁,平均发病年龄为(45±12)岁;病程2天～15年。其中,常饮啤酒和喜食动物内脏及海鲜为22例(占31%);超体重者15例(占21.4%)。发病的主要诱发因素为高嘌呤饮食和(或)饮酒48例(占68.5%),受凉者5例(占7.14%),过度活动2例(占2.8%),无明显诱因的15例(占21.4%),所有诊断均符合美国风湿病协会1997年ACR制定的痛风性关节炎诊断标准。

1.2 临床表现:以第一跖趾及拇趾关节为首发症状的有36例(占51.4%),其次为踝、膝、肘、腕、手及足部其他关节30例(占42.8%)。有痛风石者25例(占35.7%,包括肾结石),发作时有血尿酸升高者62例(占88%)。无血尿酸增高者8例(占12%)。X线检查关节有改变者38例(占54%)。

1.3 误诊情况:70例中,误诊为类风湿性关节炎7例,风湿性关节炎5例,蜂窝织炎3例,化脓性关节炎2例,骨关节炎2例,滑囊炎1例。

有的在慢性痛风性关节炎时,因可累及手的掌指关节、近端指间关节,多次复诊一直沿用原来的诊断,因而易被误诊为类风湿关节炎。有的因患足X线摄片未见穿凿样骨质缺损,查抗O阳性,血沉增快,而误诊为风湿性关节炎。有的因关节及其周围红肿,常被误诊为蜂窝织炎或化脓性关节炎。有的发作性关节疼痛,且逐渐加重,一直误诊为骨关节炎。以后逐渐出现关节畸形,疗效不佳。查血尿酸值明显升高,给予秋水仙碱试验性治疗有效,并经患病关节的X线检查,或关节滑液检查,找尿酸盐结晶而确诊为痛风。

2.讨论

痛风性关节炎急性期多起急骤,常在夜间突发,可因疼痛而醒并且彻夜不能入睡。病情反复发作,则可发展为多关节炎,或游走性关节炎。受累关节红、肿、热、痛,活动受限,大关节受累时常有渗液。慢性期尿酸盐在关节内沉着逐渐增多,发作逐渐频繁,间歇期缩短,受累关节增多,疼痛加剧,炎症不能完全消退,出现痛风石,痛风石以关节和肾脏较多见,外耳的耳轮、跖趾、指间和掌指关节等处也会出现痛风石,随着风石的不断沉积增多,导致关节肥大、畸形、僵硬、活动受限。

以下是痛风性关节炎漏诊、误诊的常见原因:

2.1 大多数关节炎用非甾体类抗炎药或激素治疗,都能起到对症治疗的效果,疼痛迅速减轻和好转,容易造成混淆。类风湿关节炎一般服药时间较长,如骤然停药症状常会复发。而痛风疼痛控制后有间歇期,间歇期没有症状,不需要服非甾体类抗炎药或激素。

2.2 对X线检查的诊断意义了解不全面。早期痛风性关节炎的影像学显示明显迟于临床症状的出现,故单凭X线片较难做出正确诊断。只有当痛风性关节炎反复发作,才出现较典型的X线表现。类风湿性关节炎x线显示关节间隙狭窄、软骨侵蚀、软骨下骨质破坏、骨质疏松、关节融合或畸形。而痛风性关节炎x线表现为关节面不光整,甚或糜烂状,关节间隙不等宽或变窄,骨质改变可见凹陷性缺损,成虫蚀状,重者形成穿凿样缺损。关节边缘偏心性半圆形骨质破坏。

2.3 考虑问题不全面,部分患者临床症状不典型。痛风性关节炎多有进食高嘌呤食物或有饮酒史,多在夜间发作,疼痛在几小时可达高峰,部分病人可有畏寒、发热、全身不适等症状,疼痛可在几天内自行缓解。风湿热所伴有关节症状的特点是多发性、游走性关节炎,有发热、心肌炎、皮下结节、环形红斑,抗链球菌溶血素o高,血沉快,有前驱链球菌感染证据;骨关节炎以负重关节膝关节较为常见,表现为活动时加重,上下楼尤为明显,休息后减轻,体检有膝关节压痛,可触及骨摩擦感,合并关节积液时可有浮髌征阳性,血尿酸不高,x线表现为髁间棘变尖,关节间隙变窄,发作时不具备典型的痛风发作特点;急性蜂窝组织炎及化脓性关节炎以软组织的急性弥漫性化脓炎症,全身症状重并见寒战及白细胞增多等症状;局部皮下软组织肿胀明显和触痛,不经治疗症状不会自行消失,对秋水仙碱无效,年龄不受限制,且治疗后不会多次复发。类风湿关节炎鉴别点:女性多见,常侵犯小关节,无痛风急性发作特点,软组织肿胀以关节为中心,呈梭形,骨破坏比痛风小,且有普遍骨质疏松,对秋水仙碱治疗无效。

2.4 过分依赖实验室检查:一次抗“”高,只能证实有过链球菌的先驱感染,仅凭一次抗“”高而诊断为风湿关节炎,显然不妥。而血沉增快和外周血白细胞升高更无特异性。作血尿酸、关节滑液检查和病理检查可为诊断提供可靠的依据。通常痛风急性发作时血尿酸升高,但也有血尿酸不高者,这是因为在急性发作时肾上腺皮质激素分泌过多促进尿酸排泄或因患者大量饮水及服用一些药物,有时会造成血尿酸值短暂性的偏低。血尿酸不高不能排除痛风,需结合其他检查综合判断,并在急性期过后,监测血尿酸,以明确诊断。

由以上分析来看,痛风关节炎是一种主要累及中年男性、以单关节急性炎症为主要表现的疾病。以足第一跖趾关节最常受累。其发病可能与不良的生活习惯相关。详细地询问病史,需仔细询问病史、全面体检,必要时进行关节滑液检查,找尿酸盐结晶,可达到早期诊断、防止误诊的目的。

参考文献

急性风湿性关节炎病篇（7）

1 病因与发病机制

痛风性关节炎属于中医学“痹证、痛风、历节”范畴，《张氏医通》指出“痛风”一证，《灵枢》谓之贼风，《素问》谓之痹，《金匮要略・中风历节病脉证并治第五》记载：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋；沉即主肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故名历节”。“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节痛，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致”。《外台秘要》谓其“热毒气从脏腑中出，攻于手足，则赤热肿痛也，人五脏六腑井荥输，皆出于手足指，故此毒从内而生，攻于手足也。”病机多为湿热痰浊痹阻经络，不通则痛。在此基础上，现代医家对痛风性关节炎的研究也在不断深入。刘再朋［1］等认为病机主要是脾失健运，湿热内生；马立人［2］认为瘀血是本病的病机关键；盖国中［3］提出湿毒内伏血分是本病关键；曲怀汝［4］认为痛风乃血分伏毒引发，其病机为脾肾双亏；李安民［5］认为关键是正虚。综合上述文献，可以得出，痛风性关节炎病机特点为寒湿或湿热痹阻，筋脉不通。

2 治疗概况

2.1 内治法 现代中医学者对本病的认识，归其病因多为过食膏粱厚味，脾失健运或禀赋不足，肾升清降浊失司，湿热内生，或寒湿痹阻筋脉所致。对于痛风性关节炎的中医治疗，主要包括内治与外治方法。治疗包括辨证论治、分期治疗、专方专药等。

2.1.1 辨证论治 辨证治疗一般采用汤药剂型，能兼顾单个患者的个体差异，特异性强，具有较高的灵活性，充分体现了中医学辨证论治的特点。

《中医病症诊断疗效标准》将其证候分为湿热蕴结、瘀热阻滞、痰浊阻滞、肝肾阴虚四型，这种分类方法为临床广泛应用。（1）刘再鹏［6］将本病分为湿热下注、瘀热阻滞、脾气虚弱、肝肾亏虚四型，自拟痛风定痛方加减，药用金钱草、海金水、土茯苓、汉防己、车前子、黄柏、泽泻、知母、生地、石膏、广地龙、伸筋草等，瘀热阻滞，皮肤暗紫刺痛加怀牛膝、泽兰；痰浊阻滞者加化痰散结药，如山慈菇、胆南星、僵蚕、苍术之类；脾气虚弱加党参、白术、茯苓、薏苡仁等。（2）黄秀珍［7］等将本病分为湿热蕴结、痰瘀痹阻、久痹正虚三型，以土茯苓、车前子、萆、黄精、丹参、地龙为基本方，湿热蕴结加黄柏、苍术等；痰瘀痹阻加当归、川芎、红花等；久痹正虚者加桑寄生、枸杞、杜仲等。（3）侯丽萍［8］主张固护脾肾，将痛风分4型论治：湿热阻络用四妙汤化裁；寒热错杂型用四物汤加减；气阴两虚用生脉饮加阿胶、鹿角胶、龟板胶等；肝肾两虚用熟地、鹿角胶、龟板胶、黄芪、千年健、天麻、全蝎、独活、追地风。（4）陈国定［9］分血热型选用清热凉血消骨汤；湿热型用清热利湿消骨汤；肝郁乘脾用舒肝解郁消骨汤；张作君按风湿型、寒湿型、血虚型辨证治疗。（5）张惠臣［10］等将痛风分为两型：湿热型用加味二妙散，热盛加用龙胆草、栀子、忍冬藤，或合用白虎加桂枝汤，湿盛选用薏苡仁、蚕砂、茵陈，肿甚加毛冬藤、水牛角；湿热伤阴加用生地、玄参等。寒湿型用乌头汤及薏苡仁汤或蠲痹汤，气血虚者合用黄芪桂枝五物汤；脾肾虚弱水肿者，合用真武汤，关节痛甚或关节肿胀，痛风结节溃破者加三七、乳香、没药、白芥子、僵蚕、乌梢蛇。

2.1.2 分期治疗 根据本病临床表现分为急性发作期与慢性期。（1）许书亮［11］认为急性期以湿热相搏、瘀浊阻滞为主，方用三妙散加蜂房、萆与赤芍等；慢性期以脾肾两虚，瘀浊互结为主，药用党参、黄精、山慈菇、土鳖虫等。（2）宋绍亮［12］急性期以五味消毒饮加减；慢性期用桃红四物汤加减。（3）曹祥永［13］认为本病可分为急性期、间歇期、慢性关节炎期、痛风肾期四期。急性期治宜清热解毒、利湿消肿，选用四妙散合五味消毒饮加减；间歇期治宜健脾化湿，常用三仁汤合参苓白术散之类加减；慢性关节炎期治宜活血化瘀、补益肝肾，方选独活寄生汤合四妙散加减；痛风肾期辨证应分清阴阳，肝肾阴虚用归芍地黄汤加减，气阴两虚用参芪地黄汤加减，脾肾阳虚应用保元汤加减。

2.1.3 专病专药 辨证专方主治法或随证加减用药法针对痛风性关节炎不同疾病阶段的共同病理实质及其表现出的典型症候群，确立专方，或在专方基础上根据次证加减用药。（1）盖国忠自拟方药用土茯苓、山慈菇、益智仁、秦皮、槐角组成；（2）刘再朋［6］应用清利湿热药物，如金钱草、海金砂、土茯苓、防己、车前子、黄柏、泽泻、知母、生地、生石膏、广地龙、伸筋草等治疗。（3）尹莲［14］统计得出四妙丸加味治疗急性痛风性关节炎45篇临床报道中，治疗约1500例急性痛风患者，总有效率达90%以上，血尿酸恢复正常或明显减低，复发率均降低。（4）何泽民将80例急性痛风性关节炎患者随机分为两组，治疗组40例口服镇痛息风汤，对照组40例先服芬必得，待疼痛症状控制后停用，另服用别嘌呤醇，均治疗14天，比较两组综合疗效、血尿酸浓度的变化和预后1年内复况，结论为镇痛息风汤治疗急性痛风性关节炎疗效优于西药组，两组比较差异有显著性。

2.2 外治法 中医临床应用中药外敷、针灸、针罐结合、火针疗法、梅花针配合放血、穴位注射等治疗。（1）何焕平［15］自拟痛风散，方药：山慈菇、甘草、血竭、白花蛇舌草、三棱、莪术、蒲公英、紫花地丁、大钻、小钻各适量，共制成散剂，与凡士林制成20%膏剂，与夜间睡眠时外敷患处，另取药散适量水煎浸洗患处，每日2次，共治疗43例，总有效率为95.35%。（2）张海江［16］等采用局部刺络放血疗法，迅速排放高黏度、高压力、含有大量尿酸盐的血液，降低血管张力，改善毛细血管阻力，减少局部炎性刺激以达到治疗目的，总有效率100％。（3）董建萍［17］等采用纯中药制剂治疗痛风性关节炎，选用合谷、八邪、足三里、阳陵泉、昆仑、照海、阿是穴等穴位局部注射，临床取得了满意效果。（4）文绍敦［18］应用火针不同刺血量治疗急性痛风性关节炎，总有效率达到90%左右。

2.3 内外合治法 （1）尹莹［19］等采用电针加药物治疗急性痛风性关节炎100例，结果明显优于单纯西药或电针治疗组，且差异有显著性。近年来临床应用针刀治疗也取得了较好效果。（2）洪国章［20］用四妙汤加味内服，四黄散（黄芩、板蓝根、栀子、生大黄研粉，野露拌蜂蜜调敷）外敷治疗痛风性关节炎20例，疗效满意。（3）叶伟洪［21］用自消风饮（当归、牛膝、防风、防己、泽泻、钩藤、络石藤、赤芍、木瓜、桑叶、甘草）配合外洗中药（马钱子、红花、乳香、王不留行、大黄、海桐皮、葱须、艾叶）治疗18例，显效15例，有效3例。（4）李兆文［22］用刺血疗法同时口服痛风灵片，刺血选穴：太溪、血海、双侧曲池、阳溪、太冲、丘墟、商丘、阳陵泉，每次选用2～3个穴位，交替治疗，疗效满意。

3 小结

近年来中医药治疗痛风性关节炎的研究有了较大的发展，治疗手段多样，临床上也取得了较好的疗效，但也存在一些不足，如对该病分型分期的标准不够统一，缺少判断的客观指标，同时对于该病的基础研究远远不够，目前大多停留在疗效观察的宏观阶段，总结出行之有效的治疗多为单方单药，但对于作用机制的研究较少，且不够深入，具体的作用靶点不明确。随着中医药理论和现代药理学的不断发展，对其基础研究的不断深入，可以筛选出更为有效的方药，中医药在治疗痛风性关节炎方面有着极大的潜力。

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急性风湿性关节炎病篇（8）

1急性发作期以治标为主，内外合治

痛风急性发作可因为饮食不节，如饮酒，过食海鲜等起病，主要是以实证为主。此期以脾胃湿热为本，湿热痰浊凝滞于筋骨为标。病人多数可见关节红肿疼痛，活动不利，并兼有口干口苦等症。检查可见尿酸和炎症指标升高。治疗上应以清热利湿，通络止痛为主。自拟“痛风方”治疗，即生地黄、忍冬藤、生薏苡仁、当归、川牛膝、牡丹皮、土茯苓、山慈菇、甘草、木防己、车前草、玄参、泽泻、关黄柏、赤芍、茯苓。此方是以四妙散化裁而成。方中关黄柏清热燥湿；山慈菇清热散结；玄参、生地清热凉血，可清热消肿止痛；生薏苡仁、茯苓健脾祛湿；泽泻、车前子利尿通淋，使湿热之邪从小便而去；木防己、茯苓、忍冬藤祛湿化痰通络，有助于去除关节肿胀重着；赤芍、牡丹皮、当归可活血通络，使痰浊行而不滞；川牛膝引药下行，使药物直达关节病所；甘草调和诸药。本方所含多数药味均有较好的抗炎止痛、降尿酸的作用。关黄柏、川牛膝提取物具有抗炎症反应、杀菌的作用，可达消炎止痛之效[2]；生薏苡仁具有抑制黄嘌呤氧化酶活性作用[3]；秋水仙碱是山慈菇的有效成分，其抗痛风、抗炎作用效果明确[4]；木防己可镇痛、消炎、利尿，车前草可减轻关节炎性水肿[5]。诸药合用，可达消肿止痛，改善关节功能的功效。此外，“急则治标”，急性发作时应该从内外并治，以求达到最快最佳的效果。急性发作期关节红肿热痛等实证的表现，可予冷敷减轻炎症反应，多予双柏散冷敷关节处。双柏散是广东省已故名老中医黄耀的经验方，1964年收载于广州中医药大学试用教材《中医伤科学讲义》中，由大黄、侧柏叶、黄柏、泽兰、薄荷5味药材按2∶2∶1∶1∶1比例制成粉末，以适量水调制后，置于冰箱内冷冻15分钟后外敷于患处，可广泛应用于内外科急症痛症中。研究表明，双柏散具有清热解毒、活血化瘀的作用，可帮助缓解各种原因导致的关节疼痛[6-7]。用在此处用于治疗痛风急性发作的急性炎症反应。

2间歇期除痹为主，温阳与疏肝合用

痛风间歇期是指两次急性发作之间的静止期，多以阳虚为本，关节不利为标。由于痛风病程较长，久病耗伤阳气，其平素喜食生冷食物例如海鲜等，使得胃阳耗损，正如《景岳全书》曰：“生冷内伤，以致脏腑多寒”，阳虚无以运化湿浊等邪气，使得其聚集于关节，导致关节肿胀，活动不利。此期的病人多可见关节肿胀僵硬，甚则关节周围水肿，偶有局部麻痹、疼痛，屈伸不利。治疗上以温阳化气、祛湿除痹为主，以桂枝芍药知母汤加减，即：桂枝、附片、防风、生白术、萆薢、芍药、知母、威灵仙、甘草、生姜。方中附片补火助阳、散寒止痛，桂枝温通经脉、助阳化气，合用共奏散寒除湿、温阳通痹之效；防风胜湿止痛、生白术燥湿利水、萆薢利湿去浊祛风除痹，三药合用，加强温阳通痹之功；芍药柔筋缓急；威灵仙祛风湿、通经络，佐助萆薢通利关节之功，三药合用可祛风除痹、通利关节；甘草、生姜调和诸药。全方共奏温阳通痹之效。《丹溪心法六郁》有曰：气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁加之。痛风病日久不愈，不定时发作，使得患者情绪压抑，加之平素生活压力大，肝气不舒，气血不畅，致经络痹阻；加上长期饮食不节制，损伤脾气，肝脾不调，机体代谢的湿浊无以为化，进一步加重湿浊阻于关节处，导致关节活动不利。患者多见关节肿胀、麻木，情志不畅时加重，伴有少气懒言、胸胁胀闷等症状，治疗予逍遥散加减，即：柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、枳实、陈皮、独活、薄荷、川牛膝、僵蚕、炙甘草。方中柴胡疏肝解郁；白芍柔肝缓急；当归养血和血，使肝气得以调达；白术、茯苓健脾祛湿，使运化有权；枳实、陈皮行气，助津液运行；独活祛风除湿，通利关节；薄荷疏散郁遏之气，透达肝经郁热；牛膝活血化瘀；僵蚕活血化瘀化痰，通利患处关节；炙甘草调和诸药。全方共奏疏肝解郁、健脾祛湿、通利关节之效。

3饮食生活调摄

痛风是一种以饮食失节，生活习惯欠规律和不佳的情绪等多种原因诱发的嘌呤代谢紊乱的疾病，故在药物治疗的同时，饮食生活的调摄也显得极其重要。患者应该少摄入嘌呤含量较高的食物，如凤尾鱼、沙丁鱼、菜花、蘑菇等，多吃牛奶、玉米、南瓜等嘌呤含量较低的食物。另外禁止饮酒及摄入酒精类饮料，多饮水，保持二便通畅。现代医学认为人体三分之一的血尿酸是通过肠道排出的，故保持二便通畅有助于尿酸的排泄。

4病案举隅

急性风湿性关节炎病篇（9）

痛风是一组由于嘌呤代谢最终产物尿酸单钠在细胞外液中过饱和而沉淀于组织中造成的疾病。急性痛风多指尿酸结晶沉积引起反复发作的急性炎症性关节炎，而病久形成破坏性沉积的痛风石，尤其是沉积在结缔组织结构中，病情更为严重。形成尿酸性结石，甚至影响肾功能，造成痛风肾病[1]。此病是一个缓慢的发展过程，有急性发作期和缓解期。

中医也有痛风的病名，据其发作时的症状将其归属于白虎历节风、风痹的范筹。朱丹溪《格致余论》和《丹溪手镜・痛风》、李《医学入门・痛风》、张景岳《景岳全书・风痹》等著作中，明确指出痛风的症状及其病因病机，认为“痛风者，四肢百节走痛，方书谓之白虎历节风症是也”。“风痹一证，即今人所谓痛风也。盖痹着闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也”。彼痛风者，多因血热之时，感受风、寒、湿邪，热血凝涩，所以作痛。亦有血虚痰阻经络上下作痛的。行怯瘦者，多内因血虚生火；行肥勇者，多外因风湿生痰。痛必夜甚者，血行于阴也。现中医家普遍认为：痛风的早期、中期以关节疼痛为主要临床表现者，当属痹证范畴。如发作时好发于下肢关节，关节红、肿、热、痛，多属于风湿热痹。后期痛风石沉淀关节畸形、疼痛，其标仍在在筋骨关节，缘于瘀浊湿痰结聚，气血痹阻。其病本在脾肾，脾失健运，升降失调，肾失气化，清浊不分，导致痰浊瘀血流注经络，气血痹阻而发病。临床多采用中医药治疗痛风，针对痛风的病因病机，分清标本缓急，标本兼顾，以提高治疗效果。

1 急则治标以驱邪

痛风急性发作期主要表现为关节红、肿、热、痛，活动受限，甚则不能站立或行走。临床治疗在痛风急性期以治标祛邪，通络止痛为主：

1.1 清热利湿，通络止痛 张氏[2]主张清热通络、泄浊化湿，缓解痛风急性期症状，运用四妙萆饮加减治疗32例患者，总有效率90.6%。康氏[3]自拟清热利湿通络汤，选用金银花、生薏苡仁、车前子、萆、郁金等组方，治疗30例患者，总有效率93.3%，患者血尿酸、疼痛积分均优于对照组。刘氏[4]用红藤虎杖汤以清热通络、祛风除湿，治疗43例急性期痛风，总有效率为90.7%，不良反应发生率34.88%，明显优于西药对照组。

1.2 温经散寒，祛风除湿 张氏[5]等主张取麻黄温经散寒，祛风除湿之效治疗痹证。马氏[6]认为，治痛风急性期疼痛，应温阳化湿、散寒止痛，以附子、肉桂、红参、沉香、砂仁、山药、茯苓、泽泻、牛膝等为主药，以温化寒湿，达到治疗目的。鲁氏[7]以为治疗急性痛风性关节炎内以清理湿热、外以驱除风寒，故以四妙丸内服配合痹痛膏外用，治疗30例痛风患者，有效率96.67%，与平行对照组相比，差异有统计学意义。

1.3 祛瘀通络，清热泄浊 朱老[8]认为：痛风“从病因来看，受寒受湿虽是诱因之一，但不是主因，湿浊瘀滞内阻，才是主要原因”。周氏[9]采用活血化瘀药，以丹参、鸡血藤、当归、熟地、红花、甘草为基本方，随症加减，治疗本病患者62例，总有效率为91.9% 。李氏[10]等用自拟清热祛瘀方治疗急性痛风性关节炎30例，患者血尿酸、疼痛积分均有显著改善，治疗效果优于西药对照组。袁氏[11]以清热泄浊通痹汤治疗90例急性期痛风患者，有效率98.89%，既改善关节肿胀、疼痛、压痛指数，又有效降低血沉、血尿酸，同时副作用少，且有清湿热、泄湿浊、通瘀血之效。

2 缓则治本以扶正

痛风慢性期痰浊瘀阻与脾肾失调胶结，以虚实夹杂为多见。间歇期虽无明显症状，但仍存在肝脾肾不足，浊瘀未清，正虚邪恋之征象。痛风虽表现为局部痹痛，关节肿胀畸形为主，实际上是脏腑功能失调，升降失常，气血失和的全身性疾病。故治疗上应从治本为主，做到健脾以益气血，益肝肾以强筋骨，终达化瘀泄浊，消肿祛痛目的。

2.1 健脾化湿，以益气血 脾主运化，升清，主统血，为气血生化之源。《素问・至真要大论篇》提出“诸湿肿满，皆属于脾”[12]。脾失健运，清阳不升，浊阴不降，清浊相干，从而出现痛风伴有倦怠，恶心纳呆，甚则腹胀、呕吐等症状[13]。陶氏[14]认为痛风急性发作主因食肥甘厚味，损伤脾胃，湿自内生，治以清热利湿，通络止痛为主，拟风湿消肿止痛膏外敷，取得良效。李氏[15]认为以健脾利湿，燥湿化痰，活血化瘀为主。在八正散基础上，加薏苡仁、苍术、浙贝母、胆星、川芎、丹参、三七、延胡索、白茅根、牡丹皮等，气虚者加白术、黄芪、党参。

2.2 养血疏肝，以强筋骨 肝主疏泄，调畅气机，肝藏血，养筋骨。《素问・至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”[12]。《金匮要略》指出的历节病因为肝肾不足，气虚痰湿及阴血不足，其诱因为寒湿内侵，饮酒汗出当风和风邪外袭，其症状特点为“疼痛如掣”、“脚肿如脱”、“不可屈伸”。 朱氏等[16]认为尿酸在体内的增多、蓄积，其病性归属应为浊毒。根据根据痛风发病部位、发病时间以及痛风石等特点，指出浊毒流注肝经是痛风发作的主要病理机制，以清肝化浊法为主进行辨证配伍治疗痛风有效可行。赵氏等[17]将62例痛风性关节炎患者随机分为两组，在饮食控制的基础上，精选临床清肝健脾补肾中药组成二秦降酸饮，方中秦皮、土茯苓相须清肝经热毒，祛湿除毒消肿，通利关节相得益彰，治疗痛风取得较好效果。

2.3 益肾培本，以泄湿浊 肾为先天之本，水火之根，《素问・逆调论篇》云：“肾者水脏，主津液”[18]。姜氏[19]认为肾虚是本病发生的始动因素，而肾中精气的蒸腾气化对水液代谢的影响以及肾精对骨代谢的影响是致病的关键。总结出用于治疗痛风的经验方痛风宁，由熟地黄、山茱萸、淮山药、泽泻、茯苓、牡丹皮、车前子、怀牛膝等药物组成，临证用之，颇多效验。张氏等[20]从治本出发，以运脾除湿、益肾化气法治疗痛风63例，对改善症状、降低及控制血尿酸水平收到满意效果。陈氏[21]认为健脾补肾、化瘀泄浊是本病的基本治则，总结治疗痛风肾的有效方益肾泄浊方，以黄芪、黄精、蝉衣、酒军等为主组方，收到很好的临床疗效。

3 标本缓急以兼顾

治疗痛风当分清标本缓急，急则治其标，缓则治其本。然，更多时，则应辨证论治，标本兼顾，综合调理。

3.1 标本兼顾，形成经验方 《素问・标本病传论篇》曰“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行”。名老中医治疗痛风，往往根据标本缓急兼顾，即恪守泄化浊瘀的法则并配合补益肝脾肾，组成复方。中药复方对痛风的防治有较好的疗效。痛风康亦即作者根据多年临床经验形成的治疗痛风的经验方，选用具有益肾固本、清热化湿、理气化痰、活血通络的药物组成的标本兼顾，攻补兼施的复方，意在健脾益肾，泄化浊瘀，蠲痹通络。方中选用附子以温补脾肾，助阳化湿。湿盛则阳微，湿浊蕴结，阳气被遏，借附子以通阳。选择白术、薏苡仁，以健脾燥湿。续断以益肾壮骨。选用白芥子搜剔痰结，天南星燥湿化痰，祛风消肿散结以镇痛。选用桃仁、泽兰活血化瘀，僵蚕搜剔、化痰消瘀。选用苦参清热泄降，荡涤湿火。选用土茯苓、泽泻、威灵仙淡渗利湿，理气活血，宣通经络。萆祛风胜湿，善治风湿顽痹。此方经临床观察，能有效改善患者症状，减少并发症的发生，未发现毒副作用。

朱氏[22]治疗痛风常用药有土茯苓、萆、薏苡仁、威灵仙、泽兰、泽泻、秦艽、赤芍、桃仁、蚕沙、炙僵蚕、地龙等。急性发作期，宜重用土茯苓、萆以清热祛湿泄浊，慢性期或间歇期加生白术、茯苓、苍术、生薏苡仁、何首乌、女贞子调益脾肾。陈氏[23]常用方同样强调以土茯苓、萆为君药，泄浊解毒。臣以白术、黄芪健脾化湿补益肝肾，佐以知母、黄柏、制大黄、山慈姑、忍冬藤清化湿热，增加泄浊解毒之疗效；辅以生山楂、莱菔子消积导滞，红花活血通络。奚氏[24]药用黄芪、何首乌、茯苓、威灵仙、金钱草、大黄、益母草，迁延活动期血尿酸未稳定的，继续按上述急性期方法治疗。缓解间歇期给予何首乌、刺五加、白术、黄芪、茯苓、威灵仙、白晒参等。刁氏[25]中药常用四妙散为主方，肿胀明显者薏苡仁用量可达100g，川牛膝为引药，茵陈、金钱草、姜黄、郁金除湿利水活血，鸡矢藤消食健脾，又能祛风除湿，治风湿疼痛。段氏[26]根据本病湿热痰瘀的病理关键，治以清热除湿，化瘀解毒为主，自拟痛风方：苍术、黄柏、薏苡仁、防己、羌活、姜黄、赤芍、川牛膝、甘草等。以苍术燥湿健脾，黄柏苦寒沉降，清下焦湿热，解湿热疮毒，两药相合清流洁源，标本兼顾。

3.2 结合药理研究，指导选方用药 现代药理研究认为土茯苓、泽泻、萆、威灵仙有促进尿酸排泄作用，在张氏[27]经验方中便以土茯苓、威灵仙等为主药。热盛加银花藤、生地等，肿痛者加乳香、青风藤、鸡血藤，朱老[8]在治疗痛风时也强调重用土茯苓、萆、威灵仙。马氏[28]利用药理实验证明葛根提取物能抑制大鼠的关节肿胀，并能缓解由炎症引起的脾肿大及肾损伤。其主要以缓解肿痛为主同时起到保护肝肾的作用。房氏[29]治疗痛风经验方急性期常用方即以葛根、土茯苓、威灵仙等为主以祛邪，慢性期加用百合、川牛膝等补益肝肾。陈氏经药理研究证明[30]萆、牛膝总皂苷具有良好的抗炎作用，其中萆可降低高尿酸血症小鼠血清尿酸水平对尿酸钠诱导的大鼠急性痛风性关节炎的防治作用。在痛风经典方四妙汤（黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁）中便包含牛膝，张氏在四妙汤基础上加用萆、黄芪，研究表明具有良好的促进血尿酸排泄作用。

另有研究表明，蝉衣所含多糖和虫草酸的含量与冬虫夏草相近，具有改善肾功能，延缓肾小球硬化和间质纤维化的作用。苦参可碱化尿液。黄柏与苍术提取物能显著地降低高尿酸血症小鼠血清尿酸水平等。在治疗痛风的方剂中可在辨证论治的基础上根据药理研究成果，适当选用中药，以提高治疗痛风的效果。

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急性风湿性关节炎病篇（10）

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1 痛风病名中医归属

中医学对痛风的认识已有二千多年的历史，早在宋元以前已散见于中医文献中。据现存中医古文献记载，“痛风”一词最早记载于梁・陶弘景的《名医别录》，对于痛风的认识，历代医家各抒己见。根据痛风的临床表现及发病特点，将其归属中医学“历节病”“白虎病”“白虎历节风”“痹证”“痛风”等范畴。现代医家在总结前人经验的基础上，提出了不同的看法。如彭介寿等[2]通过对中医古籍的深入调查和分析研究后，根据古人对“脚气”的认识，并结合临床，运用温宣降浊、行气决壅等治法，在治疗急性痛风性关节炎方面取得了明显的疗效。宋绍亮等[3]根据高尿酸血症的辨治规律，认为属“血毒”“浊毒”，其关节症状表现与“白虎历节”“历节病”相似，而倡痛风非痹论。熊曼琪等[4]认为，痛风其名为风而实非风，症似风而本非风，痛风乃浊毒瘀滞使然，并于20世纪80年代倡议为“浊瘀痹”。

2 病因病机

目前，对于痛风病因病机的认识一直处于发展阶段，各医家通过自身临床经验总结，对其认识不尽相同，未能达到统一。有的认为属于“毒邪致痹”，如考希良[5]针对痛风性关节炎发作时疼痛的特点，提出了毒邪致痹的观点，将毒邪分为内毒和外毒，提出脾胃失司，内生浊毒，肾失开阖，酿生浊毒，三焦不利，清浊相混共同导致内生之毒。有的认为属于“浊瘀致痹”，如熊曼琪等[4]认为痛风浊毒滞留血中，不得泄利，初治未甚，可不发病；然积渐日久，愈滞愈甚，或偶逢外邪相合，终必瘀结为害。或闭阻经络，突发骨节剧痛；或兼夹凝痰，变生痛风结节，久之痰浊瘀腐则见渍流脂浊，痰瘀胶固，以致僵肿畸形。然大多数医家认为，痛风发病其本在脏腑气血阴阳亏虚，痰、瘀、湿等邪痹阻，如潘善余[6]、刘孟渊[7]认为，脾肾亏虚是痛风的病机关键，而痰、湿、瘀是痛风的基本病机，饮食、情志、寒湿是痛风的相关致病因素，并主张把握病机，分期治疗。范琴舒[8]提出， 痛风的病因病机是先天禀赋不足，饮食劳倦，损伤脾肾，阳气亏损，寒湿内盛，瘀浊阻滞。且其寒之邪，多从外受；其湿之盛，皆因于内。属于本虚标实，虚实夹杂致病。

3 辨证分型

对于痛风的辨证分型，因各医家对病因病机认识的不同而不同。目前《中医病证诊断疗效标准》将痛风证型分为湿热蕴结型、瘀热阻滞型、痰浊阻滞型、肝肾阴虚型4型，并被临床广泛运用。卜德勇等[9]从气血津液入手，将痛风辨证分为津液耗损型、痰湿郁结型、阳虚寒凝型和气虚血弱型4型。蒋唯强[10]在临床中对急慢性痛风及高尿酸血症，根据不同的症状体征，辨别不同的脏腑，分为肝胆湿热型、脾肾湿浊型和脾肾亏虚型3型。有的医家根据疾病动态演变进行辨证分型，如李素芝等[11]通过对高原地区172例痛风患者进行调查分析，发现高原地区痛风中医辨证分型主要分为两型：急性期辨证为湿热下注、痰瘀阻络；慢性缓解期辨证为脾肾两虚、痰瘀互阻。王正雨[12]认为急性期多与风湿热邪相合，多为风湿热毒、痰瘀痹阻型。间歇期多为脾肾两虚、肝肾亏虚型。骆传佳等[13]认为急性期主要表现为湿热蕴结证，慢性缓解期可分为瘀热阻滞证、痰浊阻滞证和肝肾阴虚证3型，间歇期为本病两次急性发作之间无任何症状，仅见高尿酸血症，临床多表现为脾虚湿阻证。

4 治 疗

4.1 辨证治疗 邓兆智[14]将痛风分为湿热痹阻、血瘀痰阻、肝肾阴虚3型。湿热痹阻证，治部以宣痹汤加减；血瘀痰阻证，治疗以桃红饮合二陈汤加减；肝肾阴虚证，治疗以独活寄生汤加减，并取得了良好疗效。方策等[15]根据本病特点，将其分为湿热蕴结、瘀热阻滞、痰浊阻络、肝肾阴虚4型。湿热蕴结型，治宜清热利湿、活血散结，兼以清热解毒，方用四妙散加减；瘀热阻滞型，治宜清热散瘀、通络止痛，方用枝藤汤加减；痰浊阻络型，治宜涤痰化浊、散瘀泄热，方用涤痰汤加减；肝肾阴虚型，治宜滋肝补肾，方用六味地黄汤加减。结果168例痛风患者，按上述标准评定，治愈117例，

占69.64%；好转42例，占25.00%；未愈9例（皆为肝肾阴虚型），占5.36%。治愈好转率为94.64%。

4.2 分期治疗 张钟爱等[16]根据痛风临床表现的不同，将原发性痛风分为急性发作期、缓解期。急性发作期治宜清热化湿、通络止痛，自拟痛风

1号方（苍术、薏苡仁、牛膝、黄柏、车前草、玉米须、萆、山慈菇）。缓解期热毒之邪虽解，湿浊之邪缠绵，痹阻经络关节，治宜清热利湿、通络化瘀，自拟痛风2号方（苍术、薏苡仁、牛膝、络石藤、茯苓、玉米须、金钱草）加减。经上述治疗后，关节疼痛减轻，血尿酸显著降低。冯兴华[17]强调痛风性关节炎应分期治疗，认为急性期为湿、热、毒、瘀痹阻关节，治宜清热利湿、解毒祛瘀，方选当归拈痛汤合四妙丸加味；间歇期为脾失健运、湿浊内生，治宜益气健脾、化湿通利，方选四君子汤加味；慢性期为痰瘀胶着、虚实夹杂，治宜健脾益肾、化浊排毒，方选四君子汤合肾气丸加味。

4.3 经验方加减 靳红微等[18]观察痛风饮对实验性急性痛风性关节炎大鼠治疗作用机制的研究表明，痛风饮具有良好的抑制急性痛风性关节炎的作用。其作用机制是通过抑制中性粒细胞介导的炎症，主要抑制前炎症因子IL-1β，其次抑N-级炎症细胞因子IL-6等途径，从而达到抗炎的效果。韩宏妮等[19]通过观察痛风合剂（痛风1号、痛风2号）对高尿酸血症小鼠的实验，得出痛风1号能显著抑制急性痛风性关节炎大鼠的右后踝肿胀度、血清IL-1β、TNF-α水平及关节滑膜炎性细胞浸润，减少尿酸盐晶体沉积；痛风2号可降低高尿酸血症小鼠的血尿酸水平。

4.4 经方治疗 陈光亮等[20]研究加味四妙汤对动物痛风性关节炎的防治作用及其机制，结果发现，加味四妙汤能明显降低大、小鼠血清尿酸水平，增加尿酸相对排泄量；显著抑制尿酸钠致急性痛风性关节炎大鼠关节肿胀度，改善大鼠步态，降低关节浸出液中肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、前列腺素E2（PGE2）含量。肖碧跃等[21]研究发现，桂枝芍药知母汤组大鼠血清中IL-1含量明显低于模型对照组、秋水仙碱组（P < 0.01），血清中IL-4的含量明显高于模型对照组、秋水仙碱组（P < 0.01），

且关节液中白细胞渗出明显低于模型对照组（P < 0.05）。

李宝龙等[22]观察丹溪痛风加减方（由苍术、黄柏、防己、威灵仙、制南星、泽泻、车前子等组成）对尿酸钠结晶（MUS）致家兔急性痛风性关节炎的防治作用，结果显示，丹溪痛风加减方高、中剂量可显著降低兔关节液白细胞数以及TNF-α、PGE2、IL-1β、IL-8水平（P < 0.01或P < 0.05），减轻关节及软组织水肿和炎细胞浸润、变性坏死。

4.5 单味药物治疗 王斌等[23]观察虎杖提取物对模型大鼠滑膜组织黏附分子与核转录因子表达的影响，结果发现，虎杖提取物组可显著减少ICAM-1和NF-kB p65蛋白的阳性表达面积及吸光度值，可能是通过抑制大鼠滑膜肌组织中ICAM-1和NF-kB p65的异常表达与激活来发挥对痛风性关节炎的防治作用。Ma Y等[24]观察鸡矢藤提取物（EPS）对MSU诱导大鼠急性痛风性关节炎的影响，结果显示，与模型组比较，EPS能抑制大鼠急性痛风性关节炎的炎症反应，显著抑制滑膜组织中的TNF-α和IL-1β，并且还抑制TNF-α和IL-1β的基因表达和NF-KB的生物活性（P < 0.05）。Yao L等[25]在蛋白芯片基础上观察穿山龙对急性痛风性关节炎的治疗作用，研究发现，穿山龙可分别上调7种和下调7种蛋白质，其中TRAIL蛋白和神经纤毛蛋白-2被认为可能是穿山龙治疗急性痛风性关节炎作用机制的关键。

4.6 针灸治疗 胡丰村等[26]采用火针点刺疗法治疗急性痛风关节炎，选取患者局部高度肿胀的络脉进行火针点刺，深度为0.3～1.0寸，有效率占85.00%。朱其广[27]运用三棱针点刺放血配合拔罐治疗痛风性关节炎，主穴取阿是穴，配穴取血海、阴陵泉、阳陵泉、三阴交、曲池等，共治疗患者42例，痊愈率为78.57%。宗静杰等[28]将40例急性痛风性关节炎患者随机分为温针灸组（治疗组）和西药组（对照组），每组20例，观察温针灸治疗急性痛风性关节炎的临床疗效及对血尿酸的影响，结果两组疗效比较，差异有统计学意义（P < 0.01）。

治疗组、对照组的有效率分别为95.00%、75.00%；治疗组能显著降低血尿酸值、症状积分指标。各项指标自身前后比较及与对照组的组间比较，差异有统计学意义（P < 0.01）。

4.7 内外合治 多数医家认为，应用中药复方进行内服和外敷兼用的方法，可以达到相对于西药单一靶点治疗更好的效果。王建国[29]采用自拟泄浊化瘀口服合六神丸外敷治疗60例痛风患者，经治1～2个疗程，患者治疗前血尿酸（655.00±67.50）μmol・L-1，

治疗后为（415.30±48.70）μmol・L-1，治疗前后差异有统计学意义（P < 0.01）。李靖杰[30]将30例患者用痛风加减方（苍术、灵仙、制南星、泽泻、红花、羌活、土茯苓等）内服，配合中药四黄散（生大黄、黄芩、黄连、黄柏）外敷，7 d为1个疗程，共治疗2个疗程，有效率为90.00%。甘文魁[31]用加味四妙散加减内服，并在上方基础上，加用活血舒筋、通络止痛中药煎水（牛膝、海风藤、忍冬藤、桂枝、宽筋藤、红花等），用毛巾浸药液熏洗患处。每日1次，每次30 min，共10 d，治疗痛风患者30例，有效率为96.67%。

4.8 中药熏洗法 于莉[32]分期辨证运用中药熏洗方法治疗痛风性关节炎患者26例，急性期辨证为湿热互结、气血壅滞、经络不通所致，用中药熏洗1号（苍术、黄柏、牛膝、忍冬藤、丹参、赤芍、防己、茵陈）；缓解期辨证为脾虚失健、湿浊内生，用中药熏洗2号（党参、白术、茯苓、薏苡仁、山药、木瓜、威灵仙、土茯苓、秦皮）治疗，取得较好疗效。施财富[33]对42例痛风性关节炎患者采用中药熏蒸治疗，并设立对照40例进行观察。湿热为主者，药用苍术30 g、薏苡仁30 g、红花20 g、川乌15 g、威灵仙15 g、艾叶20 g、木瓜20 g、牛膝20 g、茯苓20 g。痰浊为主者，药用苍术20 g、生半夏20 g、制南星20 g、艾叶20 g、红花15 g、王不留行40 g、大黄30 g、海桐皮30 g、葱须3根。中药熏蒸组痊愈16例占38.10%，好转25例占59.52%，无效

1例占2.38%，有效率占97.62%。

4.9 其他治疗方法 痛风发病与饮食结构、生活方式的改变有着密切的关系，因此饮食治疗在痛风性疾病治疗、预防急性关节炎发作中占有重要地位，已成为广大风湿病医师的共识。陈杰[34]通过用YL-Ⅱ型营养计算机计算出两组患者每日热量、蛋白质、脂肪、碳水化合物及嘌呤摄入量，并测定其治疗前后血尿酸值，观察饮食治疗对痛风患者临床症状的改善效果，结果采用饮食治疗的痛风患者，其临床症状及血尿酸值改善明显大于对照组（P < 0.05）。

在积极控制饮食的同时，运动疗法也不能忽视。杨聪等[35]对186例行运动饮食疗法的男性HUA、痛风患者的资料进行回顾性分析，结果186例坚持运动控制饮食并且体质量、血脂达标的患者，不用服药，2年痛风急性发作次数明显减少，UA、TC、TG、LDL-C、GLU、BMI指标明显减低，HDL-C的水平有一定升高，与参与运动饮食调控前血尿酸水平比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。由于痛风发病的特点，不少老年痛风患者存在明显的心理健康问题，因此，应该引起医护人员的重视，对患者进行护理干预，加强心理疏通，从而提高疾病的预防效果。刘霜梅[36]采用SCL-90、SAS、GDS及自编一般资料，对41例老年痛风患者进行心理健康自评调查，结果41例患者的总均分、阳性项目数及躯体化、人际关系、抑郁、焦虑、敌对、恐怖和精神病性等因子评分均明显高于常模组

（P < 0.05）；研究组与国内常模组SDS、SAS评分结果比较，差异亦有统计学意义（P < 0.05）。

5 展 望

随着社会的发展，人民生活水平的提高，高蛋白、高嘌呤、高脂肪食物的摄入逐渐在增加，代谢性疾病亦呈现出逐渐上升的趋势。痛风的发病率也逐渐上升，应该引起我们足够的重视。目前，对于痛风的治疗我们应以预防为主，既病防变。中医药在治疗高尿酸血症及痛风性关节炎急性发作、痛风慢性期等方面发挥着重要作用。然而，目前对于痛风疾病本质的认识还处于发展与探索阶段，对于痛风的中医证候、辨证分型、对症治疗等认识尚没有统一，还需要我们继续进行研究探索，争取为中医药治疗痛风开辟出广阔的前景。

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