儿科急救医学篇（1）

Wean Emergency Treatment Salve Medicine Modem Times Evolve.Li Chun-lin.Mao County People’s Hospital,Mao County 623200,Sichuan,China.

【Abstract】Objective understand now our county emergency treatment medicine actuality and historial background.Methods Adopted develop new technic and method in emergency theatment salve to currently, in order to increase medical treatment guality level and carry through andlyzed.Results from ICU puactice,doctores and nurses;iatrical instrument;received patient kind etc explained wean emergency treatment salve medicine is one systemic engineeringConclusions wean emergency treatment salve medicine modem times evolve bring evangel for vast enfant

【Key words】 Emergency treatment medicine;Modem times evolve;Systemic engineering.

1 概述

当今，随着人口的不断增长及社会经济的迅速发展，区域一体化进程的逐渐加快，现有的小儿急救服务体系已不能满足人们日益增长的医疗及安全的需要，一个适合我国国情，又具有现代及地方特色的区域性急救网络体系呼之待出［1］。 国内外较大的城市也紧相呼应，已建成或正准备筹建分中心。对于此种形势和现状，有必要提出儿科急救医学方面的现代进展情况，以引起组织急症抢救的领导者及医务人员的高度重视，为提高儿科急症救治水平，为祖国的未来着想，为儿童造福。

2 小儿急症抢救医学的目的及历史背景

目前，我国综合性医院分科已越来越细，但当遇到小儿危重疑难病症来院就医时，当时不能马上判断属于何科（内科或外科）时，就使救治的难度增大。开展急救医学的目的，是组织抢救小组，运用现代的先进医疗设备，集思广益，积极抢救患儿提高抢救成活率，降低病死率及致残率，提高治愈率。

国外小儿急救组织成立较早，1960年美国和加拿大成立了儿科ICU，西德于1965年成立。随着急救医学的临床经验积累和技术水平的不断提高，国际间经常进行这方面的学术交流，因此，学术资料也不断增多。北美儿科临床杂志于1980年8月发表了ICU专利，并于1981年4月美国在Boston召开了“儿科危重病儿急救问题”会议。我国于1979年~1980年先后在陕西临潼和湖南长沙召开了两次感染性休克会议。由中国医科大学第二临床学院主办的“小儿急救医学杂志”于1994年2月创刊，1997年12月经国家科委批准转为正式刊物，1998年第1期开始成为正式向国内外公开发表的杂志。于2004年为止已举行了六届全国儿科新进展、重症诊治新技术研讨会，并于2005年10月10―18日在深圳市召开第七届全国儿科学新进展，危重症诊治新技术学术会议。

3 建立儿科ICU的实践意义

在医院中建立ICU，许多医院都积累了许多经验。这样做有很多好处：①提高了抢救成功率。因为有固定的抢救室和抢救设备，有经验丰富的专业技术人员，并通过监护，可随时发现问题及时处理，能防止经验不足或判断失误造成的不良后果。②能根据病情和需要及时进行生化检测，以判断病情及进展，随时调整治疗措施，大大提高了疗效。③通过开展新技术、新方法，既提高了医疗质量又总结了经验，并使医患双方满意，提高了社会效益。

但要引起重视的是，在开展ICU工作中，医务人员要严格掌握收入ICU病人指征，对于一般轻病人不宜收入ICU，以减少病人不必要的精神压力及经济负担，同时又避免加大医护人员的过多的工作量。

负责ICU的医护人员，必须是受过ICU严格训练，并经过岗前培训，经考核合格者才能上岗。培训的内容包括：心肺复苏、机械人工呼吸、气管插管［2］、脑复苏、呼吸道疾病的抢救、氧气疗法、新生儿急症及各种急症诊疗等。作为ICU医师，应具有扎实的医学基础及专业急救知识，能独立判断病情并有对应急抢救的处理措施能力。国外ICU中专业护士是护校毕业后，还要通过两年的专业学习，才能进入ICU工作［3］。其专业学习内容包括基础理论课及临床实习。在ICU实习中，主要学习如何密切观察病情，如何正确应用医疗仪器，以及对病情的判断和特殊护理操作规程技术。

4 ICU中的医疗器械设备

在抢救危重病儿中，医院的ICU应根据医疗机构的经济条件尽可能添置必要的医疗器械设备，如监护仪、呼吸机、起搏器、除颤仪、气管切开包等。医护人员要树立全心全意为人民服务的思想，具有过硬的诊疗技术知识，才能达到最大产治疗抢救成功效果。对患ARDS患儿应正确运用氧疗，包括：①鼻导管给氧，②面、头罩给氧，③皮囊加压给氧，④持续气道正压(CPAP)给氧，⑤机械通气，⑥高频道气。另外，在ICU中应备有新生儿暖箱，并有能随时检测血气分析及其它生化项目，以随时指导临床诊治工作。

5 ICU中收治的病种

ICU中收治疾病的种类，各医疗机构可根据当地具体情况而定，一般按常见的病种介绍如下：

5.1 心血管疾病及休克 国外报道在ICU中收治的以心血管疾病及休克者居多。先天性心脏病收住院时，术前均需在ICU中密切观察，有时病儿需作人工呼吸者CPAP（持续正压）。有的患儿通过监护仪发现心律紊乱后可及时采取干预措施。

对有感染性休克病儿收入ICU治疗，必要时需作CVP（中心静脉压）监测，以判断有否循环血量不足抑或心衰存在，以指导补液。

5.2 急性呼吸衰竭 急性呼吸衰竭（Acute respiratory failure ARF）为小儿时期常见急症之一，是由于各种原因累及呼吸中枢和（或）呼吸器官而导制呼吸（通气或换气）功能障碍，表现为低氧血症伴高碳酸血症，并由此而引起一系列生理功能障碍和代谢紊乱的临床综合征。此症可发生于早产儿、新生儿ARDS，肺透明膜病变，急性毛细支气管炎、重症肺炎、哮喘持续状态、急性感染性神经根炎，癫痫持续状态、化脓性脑膜炎、病脑、严重破伤风、严重中毒、以及心脏和脑外科手术前后等。治疗中，除给以一般处理及对症治疗外，近年来用CPAP给氧、HFV、机械通气［4］、液体通气（PLV）一氧化氮（NO）吸入，体外膜肺（ECMO）［5］的运用，已作为儿科呼吸急救的特殊技术，其疗效逐渐得到了肯定。

5.3 其它，对于小儿外科的危重病儿，如意外创伤，重度烧伤，胸、脑、肺等器官的重大手术前后，均应收入ICU中观察。

另外，对于各种危重病儿，需要作较长时间气管插管或作气管切开者，因要密切观察病情，也需收入ICU留观，以便及时处理。

6 急救网络建设

目前，建立急救网络对于缩短抢救半径，减少反应时间，加快反应速度，科学分流病人，合理利用资源具有积极意义。要搞好这一工作，管理尤其重要。在抓管理工作中，要做好三个方面的工作：一是要建章立制，并注重责任落实；二是要实行严格的准军事化管理，使其规范化并提高效率；三是要不断总结经验，完善并提高。

我国的急救网络建设推动了小儿急救医学的发展，并为广大儿童的健康带来了福音。

参考文献:

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儿科急救医学篇（2）

【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0246-02

新生儿气胸是小儿胸外科较常见急症、发病率为0.05%-2%［1］。新生儿气胸的基本特点为起病急、危险大、病死率高，多因肺泡过渡膨胀破裂、气体进入胸膜腔和纵膈等处引起不同程度的呼吸困难，甚至引起严重的循环呼吸障碍导致死亡。把握合理的救治时间是抢救抢救患儿生命至关重要的一个环节。我院2009年6月-2011年4月，成功配合产科、儿科，经绿色通道入心胸外科重症监护室抢救新生儿气胸12例，现将配合体会总结如下。

1 临床资料

本组患儿12例，男8例，女4例。病理性气胸4例中足月儿3例，早产儿1例；医源性气胸8例中足月儿7例，早产儿1例。分娩方式：顺产4例，剖腹产8例，有6例胎粪吸入。

患儿临床表现均为突发的呼吸急促，并进行性加重，紫绀，吸氧不能改善，逐渐出现烦躁不安，呼吸浅促，心率加快。体检：患侧胸廓饱满6例，均有呼吸音减弱，三凹征明显，x线检查示患侧肺组织被压向肺门处萎缩，健侧代偿性肺气肿。双侧气胸3例，单右侧气胸5例，左侧4例。肺压缩比例，《30%者3例，30%-60%者6例，》60%者3例。

2 治疗与转归

胸腔穿刺抽气8例，2例胸腔闭式引流，2例自然吸收，通过绿色通道直接送入心胸外科ICU救治的新生儿气胸12例中，配合抢救治愈11例，1例自动出院。

3 护理

3.1 物品、人员准备：接产科或儿科病房电话通知后，值班的俩名护士立即做好分工，一名资深护师将抢救所需用物准备好，夜间立即呼加班人员10分内到位，另一名低年资护师在心胸外科门口负责救治患儿的迎接。

3.2 建立通道：绿色通道的开通先是改变旧有的就医模式，急救患儿进入心胸外科后不必执行正常的就医程序，而是先抢救后结算，先检查后记账，先住院后办手续，以保证绿色通道畅通无阻。患儿达到科室后各项检查立即进行，迅速建立至少1路德静脉通道，不必预交全部费用，先救命后补费，立即行x线检查，有穿刺抽气或闭式引流征者，立即配合心胸外科医生做好救治准备，赢得救治时间。

3.3 分工明确，密切配合。心胸外科护士在抢救患儿的过程中要忙而不乱，做到急、快、稳、准。救治过程中护士要积极配合医生使抢救顺利进行，护士分工明确，但又要密切配合。设专人负责输液、给药等保持静脉通畅，专人负责给患儿鼻导管或面罩吸氧及其他准备。

4 体会

新生儿气胸起病急，病情较重，一接到急症救治电话，心胸外科护士应迅速做好心理准备和物品准备，准备充足的人力，保证急救的顺利开展。特别是同一时间一名以上患儿时，心胸外科的急救管理显得非常重要。因此，合理调配人员，争分夺秒、有条不紊的工作是保证有效抢救的关键，分工明确才能确保抢救顺利进行。绿色通道使病人在最短时间内接受治疗，在每一个值班时段内，都有指定一名医务人员作为绿色通道责任人，加强科室间协调合作，确保绿色通道畅通。加强管理，科室管理非常重要，明确岗位责任制及规范服务，制定抢救程序及应急处理预案，根据病情采取相关的救治措施，畅通院内抢救治疗的急救绿色通道[2]。

为确保急救时顺利，为抢救赢得时间，我院建立健全了管理制度；①抢救物品、抢救车等做到定量、定位、定人管理，定期清点和消毒，定期检修、保养;②不定期对护士进行急救能力培养：1min准备指定抢救所需物品、药品，3min内对胸腔穿刺抽气和闭式引流患儿做出评估，5min内静脉置管、鼻导管吸氧等;③制定专科救治配合流程，专科救治应急预案，要求人人掌握;④重症监护室内专一急救器械包基数卡，要求每班清点交接，以备不时之需;⑤与儿科、产科护士交接病情要准确，迅速，明确护理急救重点;⑥在排班上必须考虑护士的能力、年龄、工作年限等等多方面因素，充分发挥带班组长的作用。

随着医疗体制的不断改革和深化，医疗市场的竞争愈加激烈，新的管理模式、新的服务理念和技术不断冲击着旧的工作模式，急救绿色通道的建立，对心胸外科危重患者能够做到快速评估，果断决策，各种操作要求在最短时间内完成[3]。通过对绿色通道的管理，锻炼了护士在应急状态下将实力、技术、心智、意志处于最佳状态的能力，保证了护士在实际抢救患者的紧张环境中技术的发挥，无形中提高了护士沟通能力和管理能力。心胸外科护士在积极参与急诊绿色通道的建设和管理中，能够不断学到新知识，新理念、新技术，提高急救技能、应变能力及各项综合能力，使患儿真正得到最及时、最有效、最安全的救护。

参考文献

儿科急救医学篇（3）

[中图分类号] R726.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）08-0078-03

[Abstract] Objective To discuss the clinical characteristics of children traffic injury in first aid and improve the level of first aid. Methods The clinical data of 200 children traffic injury cases from Mar 2012 to Feb 2014 were analyzed retrospectively，and estimated traumatic condition and degree of injury by pediatric trauma score（PTS）. Results Children traffic injury mainly occurred in the 5 to 9 age group （42.5%），boys were more than girls. The main vehicle leading to injure was car（42.5%）and electric bicycle（21.5%）. Brain and limb were common sites of injury. PTS evaluation manifest that the serious injury（≤8） was account 23.5%. The successful rate of first aid was 87%. Conclusion Through clinical analysis of children traffic injury， we can take more effective measures to standardize on-scene treatment， so as to improve the capability of first aid.

[Key words] First aid；Children；Traffic injury；Clinical Research

随着交通事业的快速发展，各类交通事故日益频发，道路交通伤害不仅是交通安全问题，还是重要的公共卫生问题[1]。交通伤害是引起我省儿童意外伤害的主要原因，死亡率在儿童伤害死亡中排第二位[2]，严重威胁着儿童的健康和生命安全。为了解院前急救中儿童交通伤害的临床特点，本文对景德镇市医疗紧急救援中心2012年3月～2014年2月接诊的200例儿童交通伤害的临床资料进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

资料来自于2012年3月～2014年2月景德镇市医疗紧急救援中心在院前急救中接诊的200例儿童交通伤害病例。

1.2 方法

收集该段时间有关儿童交通伤害的院前急救病历资料，对患儿年龄、性别、致伤工具、伤害部位、受伤程度、院前救治措施及急救效果等进行统计分析。

2 结果

2.1 200例院前急救中儿童交通伤害的年龄、性别分布

2.3 200例院前急救中儿童交通伤害的受伤程度和急救效果分布

见表3。小儿创伤评分（pediatric trauma score，PTS）是评估儿童创伤严重度和结局的可靠判断方法[3]，范围-6分～+12分，评分越低者损伤越严重， PTS≤8分为重伤。院前急救成功率87%。

3 讨论

3.1 儿童交通伤害的临床特点

3.1.1 年龄与性别特征 根据联合国儿童基金会有关儿童的定义，即从出生后到18岁以下的人群，本文中的儿童指0～17周岁的人群。本研究显示，5～9岁组是儿童交通伤害的主要受害者，占全部病例的42.5%，可能与该年龄段儿童神经心理发育未成熟、对危险的识别判断和自我防护能力较差有关。受伤害儿童的男女性别比为1.82∶1，男童明显多于女童，考虑为男童生性活泼好动、好奇心强、爱冒险、活动范围大，与国内的报道基本一致[4，5]。

3.1.2 致伤工具和伤害部位分析 在造成儿童交通伤害的各类致伤工具中，因汽车和电动车而受伤的比例分别占统计数的47.5%和21.5%，合计达69%，与汽车和电动车是当前我市使用频率最高的两种交通工具有关。儿童交通伤害的主要受伤部位是头部和下肢，分别占统计数的35.0%和32.5%，合计达67.5%。在多发伤的23例中也有18例受伤部位包括头部或下肢，考虑因儿童重心偏高、稳定性较差、受到撞击倒地时多以头面部着地致伤。在自行车致伤病例中有一种特殊的类型，常因父母将儿童置于自行车后座，骑行时致儿童足踝部辐条伤，本组共7例。

3.1.3 受伤程度和急救效果分析 本组统计数据中，重伤（PTS≤8分）47例，占23.5%，以汽车致伤为主。急救效果数据统计，96.5%的儿童交通伤害经院前急救后，安全送达医院，其中87%经采取急救措施后，途中病情好转或稳定。加重的19例中，13例因病情过于严重，限于救护车上条件有限，无法采取更有效的措施；另外6例可能与急救措施不力有关。在死亡的7例中，6例为车到前人已死亡，1例为途中因病情恶化死亡。

3.2 院前急救要点

交通伤害的现场救治重点在于迅速评估伤情，建立静脉通道，保护重要脏器功能，维持基本的生命体征，为进一步救治赢得时间，提高生存质量[6-7]。儿童因其固有的生理特点，创伤后的病理生理过程有特殊性，救治方法与成人有所不同。

3.2.1 网络建设 合理布局的急救网络，高效、通畅的通讯网络和交通网络是使伤者在短时间内得到救治的保证。救护车配备GPS、对讲机、急救设备及药品耗材，急救人员24 h待命，能确保快速出车，最大限度地缩短急救反应时间。通过车载电话能使救护车、事故现场、调度中心、网络医院等多方保持密切联系，随时了解伤员情况，指导现场自救并畅通绿色通道。

3.2.2 伤情评估 急救人员到达现场后首先应评估现场环境，迅速让伤员脱离危险环境，根据PTS判断损伤严重程度，每15～30 分钟评估一次。因幼童可能无明确主诉，急救人员应详细查体、密切观察病情变化并采取必要措施，解决危及生命的因素[8]。

3.2.3 气道控制 进行气道控制是儿童交通伤害院前急救的首选措施。窒息是急救现场和转送途中伤员死亡的主要原因，因此现场急救首先要及时清除呼吸道异物，解除呼吸道梗阻，并给予高流量吸氧，必要时行气管插管、呼吸机辅助通气。儿童因头颈部稳定性差，交通伤害时易损伤高位颈髓和脑干，导致呼吸中枢或呼吸肌功能障碍；或因舌后坠、血液、痰液等堵塞呼吸道引起肺通气不足，因此儿童交通伤更易发生呼吸功能障碍[9]。

3.2.4 建立循环 重视“黄金1 h”、“白金10 min”及合理的液体复苏，是提高颅脑创伤与失血性休克院前急救水平的关键。儿童交通伤害中多发伤常见，由于生理方面发育不成熟，耐受性非常差，极易出现创伤性休克。要迅速建立静脉通路，保证快速、流畅的液体输入，对严重复合伤、休克者要建立2 条以上静脉通道，必要时开放深静脉通道[10]。

3.2.5 创伤处理 主要以损伤控制为原则，保护创口，有效止血，防止感染，避免加重损伤。对出血点给予直接压迫，是有效、安全、可行的止血方法，院前急救中首选；创口深部的出血，用填塞止血法；内脏膨出者，用环形垫、覆盖敷料、包扎固定；体内异物严禁拔出，周边垫高，敷料覆盖；怀疑颈椎骨折要上颈托固定，胸腰椎骨折用脊柱板固定，外露骨折端勿复位，以敷料包扎；断肢（指）应放入无菌袋内冷藏带回。

3.2.6 安全转运 儿童交通伤常有不同程度的多发伤，病情重、变化快。因此应将途中风险告知患儿家属，以取得理解并履行转运手续；转运时应密切注意病情变化，监测生命体征、创面出血和肢端末梢血运等，并保证各类管道通畅；通知网络医院做好抢救准备，畅通急救绿色通道，并告知驾驶员尽量保持车速平稳，减少颠簸。

3.3 问题与改进

随着社会生活水平的提高和医疗观念的转变， 院前急救工作已经取得很大的进步，但对儿童的院前急救工作尚未引起足够的重视。我市目前参与院前急救的医护人员全部来自成人内、外科，也未配备专门的儿科急救设备。大龄儿童创伤的基本救治措施及原则已与成人接近，一般的外科医师多可胜任，而低龄儿童因其固有的生理特点，创伤后的病理生理过程常有其特殊性，使救治与成人明显不同，如低龄儿童创伤失血性休克的抢救、儿童肢体骨折的处理等。交通伤事件的患者转送一般遵循“就近、就急”的原则，但我市多数网络医院没有小儿外科专业医师，对儿童创伤的临床特点、处理原则、手术的特殊要点等认识不足，尽可能将儿童交通伤比较集中到设有小儿外科的专科医院救治，至关重要[11]。

因此，应加强院前急救人员对儿科急救的专业培训，掌握小儿不同年龄阶段生理特点，制定儿童交通伤害的抢救规范，对儿童患者进行及时合理的救治，保证安全转运。条件成熟时，应设立专门的儿童创伤急救单元， 配备适合儿童的急救设备如儿童颈托、儿童心电监护及除颤设备等，切实提高儿童交通伤害的救治水平。

3.4 预防

开展防范儿童道路交通伤害的安全教育，完善交通法规，加强儿童看管，尤其是5～9岁年龄段儿童；要完善公共交通设施建设，增加儿童警示标志，加强人行天桥、道路隔离带建设；高峰时段、学校附近增加交通警力，疏导交通；完善校车制度，鼓励乘坐校车，并制定严格的避让校车的交通法规，从而减少儿童交通伤害的发生[12]。

儿童个体小，易搬动，发生交通伤害后常由群众送诊。通过到企业、社区、学校、幼儿园等举办安全讲座，在群众中普及现代救护概念和技能，提高自救、互救能力。

综上所述，我市儿童交通伤害在院前急救中的年龄构成、致伤工具、损伤部位、受伤程度等方面具有一定的临床特点，根据这些特点采取相应措施，尽可能降低各种交通伤事件的发生。同时，应建立健全市、县、乡三级院前急救网络体系，完善院前急救中儿童交通伤害相应医疗设备配置，加强院前急救人员对儿童交通伤害急救技能的专科培训，进一步提高院前救治效率和水平，从而有效降低伤残率及死亡率。

[参考文献]

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儿科急救医学篇（4）

[中图分类号] R72;R459.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)15-133-02

院前急救、院内急救均是急诊医疗体系不可或缺的组成部分,本文对560例院内儿科急救疾病的病谱进行了研究与探讨,旨在总结院内急救疾病病谱规律及特点。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月1日～2010年1月1日院内急救患儿560例,年龄范围在0～14岁。其中男334例,女226例。

1.2 方法

回顾性分析院内急救记录,依据医生填写的抢救记录和《儿科学》第7版进行诊断分类,多种疾病患者以接诊第一诊断为准。

2 结果

2.1 院内急救患儿年龄分布

见表1。

从表1中可以看出院内急救560例患儿中婴儿所占比例最大,占46.2%(259/560);其次是新生儿患者85例,占15.1%(85/560);然后是幼儿,1岁～占13.2%(74/560),2岁～占11.9%(67/560)。

2.2 儿科系统疾病病种排序

见表2。

由表2可以看出,我院近两年儿科急诊救治560例患儿中呼吸系统、神经系统疾病占首位,其次是新生儿疾病、消化系统疾病,次之系多种中毒。

3 讨论

本研究回顾分析与探讨了2008年1月～2010年1月全部儿科院内急救患者情况,院内急救病谱中居前5位的疾病依次为呼吸系统疾病占第1位,26.4%;神经系统疾病占第2位,23.0%;新生儿疾病占第3位,15.1%;消化系统疾病占第4位,14.2%;中毒占第5位,12.5%。呼吸系统疾病中以肺炎最多,尤其是小婴儿肺炎占所有呼吸系统病变的62.8%,其中包括毛细支气管炎、支气管异物、急性喉炎、支气管哮喘等;神经系统疾病主要是高热惊厥,其次是癫痫、颅内感染;新生儿疾病中以早产儿、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿肺炎居多;消化系统疾病以腹泻脱水为主;中毒病例主要是各种农药以及常用药物中毒、食物中毒及煤气中毒。分析表明中毒是小儿不可忽视的致死原因,药物或其它化学用量、用法或保管不当,小儿无知、好奇、不能辨别有毒或无毒以及婴儿常喜欢用口咀嚼物体,小儿易误服或接触中毒,家长擅自小儿滥用药物,医源性误用药物或药物过量以及家庭常用灭蚊、灭鼠等药品使用不当均可造小儿中毒,进食未经去毒处理的各种含毒动植物或把毒物错误地当普通食物食用,某些食物由于处理不当而产生毒性,进食过量则引起中毒(如肠原性紫绀)。家属应监管好各种药物,进食要新鲜、干静卫生,不吃霉变食品以及未经去毒处理或可能含毒物的食品。前5位疾病占所有急救疾病中64%以上,表明常见病、多发病仍然是当前重要的疾病;从年龄结构分析,1个月～1岁发病居多,其次为新生儿与幼儿,与此阶段生长发育极其迅速但各系统器官不够成熟完善有关。婴幼儿的气管支气管较成人短、狭窄,黏膜柔嫩,血管丰富,软骨缺乏弹力组织支撑,粘液腺分泌不足,纤毛运动较差,肺泡数量较少,弹力纤维发育较差;血管丰富、间质发育旺盛致肺含血量多而含气少[1],同时婴儿体内来自母体的抗体逐渐减少,自身非特异性免疫、体液免疫、细胞免疫功能尚未成熟,抗感染能力较弱,故易发生呼吸道及消化道感染。婴幼儿水代谢旺盛,对缺水的耐受力差,一旦失水容易发生体液紊乱。新生儿及婴幼儿皮层下中枢的兴奋性较高,又因皮层发育尚未成熟,对皮层下中枢不能给予控制,兴奋或抑制过程很易扩散,遇强烈的刺激时容易发生惊厥。

本文研究认为,院内急救的前5位疾病是临床的常见病与多发病,所以疾病预防至关重要,无论院前医生或院内医生均应向社会及公众进行医学知识的宣传和教育。各地应参考本地区的疾病谱,加强对急诊科医护人员进行有针对性的强化培训,制定各种危重症尤其是常见危重症的抢救、诊治和护理预案,达到急诊诊疗标准化[2],同时加强院内急救的诊断、抢救和监护能力,降低患者的病死率和致残率[3]。

[参考文献]

[1] 朱福棠. 实用儿科学[M]. 第7版. 北京:人民卫生出版社,2003:1143-1144.

儿科急救医学篇（5）

Analysis of Honghe Prefecture Affected Children below 5 Years Old the Cause of Death

YANG Jia-lu，WANG Wen，XIONG Yu-hua

（Honghe Maternal and Child Health-Care Hospital，Honghe 661199，Yunnan，China）

Abstract： Objective To find influence the leading cause of death in children under the age of five， honghe， provide decision-making basis for reducing child mortality. Methods According to the state in 2014 children under the age of five years the number of deaths， extraction of honghe reported cases， 603 cases of 13 counties and cities to review the case analysis. Results Through the child mortality data analysis， indicates that the main reason is that family factors affecting death for emergency and severe cases children rescue， medical and health institutions， the green channel is not smooth， children emergency rescue management system is not sound， etc.， and puts forward effective measures on how to reduce child deaths. Conclusion Strengthen antenatal examination， promote hospital childbirth， strengthening grass-roots hospital pediatric first-aid knowledge training and medical aid relief policy， set up children first aid network， improve the mechanism for referral.

Key words：Analyze； Child deaths； Interventions

1资料与方法

1.1一般资料 2014年红河州13个县市妇幼卫生统计数据报表及死亡个案，抽取5岁以下儿童死亡病例数603例个案，组织长期从事儿科专业，具有高级专业技术资格医师进行个案分析。

1.2方法 按照年龄别死亡、性别别死亡、死亡地点、出生地点、死前治疗进行分析。

1.2.1年龄别死亡：5岁以下儿童死亡603例，死亡率10.71‰；婴儿死亡444例，死亡率7.89‰；新生儿死亡267例，死亡率4.74‰。

1.2.2性别别死亡 5岁以下儿童男童死亡364例，占60.36%；女童死亡239例，占39.64%。婴儿男童死亡268例，占60.36%，女童死亡176例，占36.64%。新生儿男童死亡163例，新生儿男童死亡163例，占61.36%，女童104例，占38.95%。

1.2.3死亡地点 5岁以下儿童死亡地点医院199例，占33%；途中死亡75例，占12.44%；家中328例，占54.39%。

1.2.4出生地点 5岁以下儿童死亡出生地点，省级52例，占8.62%，县级335例，占55.65%，乡镇卫生院125例，占20.73%，村卫生室4占0.66%，家中75例，占12.44%，途中9例，占1.49%，不详3例，占0.5%。

1.2.5死前治疗 住院治疗299例，占49.59%，门诊治疗95例，占15.75%，未治疗209例，占34.66%。

2结果

根据儿童死亡资料，通过专家的认真分析，得出影响儿童死亡的主要原因是：

2.1家庭因素 儿童家长文化水平低，缺乏医疗保健常识，无法识别儿童的异常情况，不能预知疾病的严重后果，导致儿童病重来不及就医或未就医。

2.2医疗保健机构因素 主要是医疗保健机构部门认识不足导致的死亡，突出表现在。一是对儿科常见病诊治不合理；二是治疗水平不高，用药不规范，医疗文书书写不符合规范等情况。

2.3危急重症儿童抢救绿色通道不畅通，危急儿童抢救管理系统不健全，没有覆盖全州的儿童急救网络，给危急儿童的救治带来了困难，县、乡两级掌握不好转诊时间，患儿病情很重了，但不评估危重情况，导致患儿的死亡。

3讨论与对策

3.1减少早期新生儿死亡，必须加强产前检查，改善产、儿科的服务条件，提倡住院分娩，提高早期新生儿医疗保健服务水平，提升服务能力和服务质量。

3.2加强县级医疗保健机构儿科建设，强化基层医院儿科急救知识及对常见病死因疾病培训、复训，规范儿科用药，在培训中强调动手能力训练，并能运用于实践，，从而提高基层医院对各种危重症患儿的救治能力。

3.3加大医疗保障系统建设，加强新生儿疾病医疗补助救助政策实施，进一步将新生儿出生随母享受当年新型农村合作医疗补助，尽量减轻患病儿童家庭经济负担。同时积极争取政府及卫生主管部门的支持，成立儿童贫困及危急重症救助政策，减少因经济困难放弃治疗而死亡儿童的发生。

3.4各县市医疗保健机构应加强对社区居民科学育儿、合理喂养，防病诊病知识的普及，开展儿童意外伤害咨询和健康指导，提高家长对儿童的保健意识，以及对意外事故及伤害防范意识，指导正确识别儿童危急重症表现，做到早发现，早治疗，指导家长选择正规医疗机构救治，从而减少儿童不必要死亡。

3.5加强城市社区卫生网络建设，建立全州儿童急救网络，各县有儿童危急重症抢救小组及抢救中心，给予一定的政策支持，如配备救护车及抢救设备，完善转诊机制。

3.6按照"重点地区重点干预，重点疾病重点防治"的原则，加强本辖区内的儿童系统管理，定期体格检查，及早发现高危儿，建立专案管理。

3.7结合基本公共卫生服务项目，进一步加强基层孕产期保健、儿童保健，做好孕期高危筛查管理，积极预防和减少危重新生儿出生。

儿科急救医学篇（6）

抢救工作中存在的缺陷

儿科急救医学篇（7）

【中图分类号】R541.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）01-0144-02

院前急救是急诊医疗体系的重要组成部分，广义包括院际间的危重患者转运。院前急救有很多不确定性的因素影响，特别是中小城市院前急救安全隐患防范问题对比发达大城市更为重要[1]。对特殊病患群体的院前急救进行护理特点的总结、对比研究，以便更好地进行个性化护理，不但可以防范纠纷的发生而且能提高病患者的医疗护理质量，能提高病患者的满意度。现将我院急诊科2012年1至11月，院前急救中支气管肺炎合并营养不良患儿和单纯支气管肺炎两者的院前急救护理一些指标进行对比研究，报道如下：

1　资料与方法

1.1　一般资料　选择2012年1至11月我院急诊科进行的院前急救支气管肺炎合并营养不良患儿45例定义为实验组，同期56例单纯支气管肺炎定义为对照组。

1.2　方法 观察两组头皮注射一次成功率、急救途中重新注射率、给氧率、需要人工气道建立率；采用χ?检验统计学方法进行比较分析（P＜0.01为差异有统计学意义，P0.05为差异无统计学意义）。

2　结果 实验组头皮注射一次成功率、急救途中重新注射率、需要人工气道建立率与对照组对比均偏高，有统计学意义　（P＜0.01）；实验组与对照组在给氧率上无统计学意义（P0.05）。

3　讨论

小儿肺炎是儿科的常见病和多发病，各种年龄段均可见，常好发于3岁以下儿童，易发并发症，尤其是并发呼吸衰竭、心力衰竭，是小儿死亡重要的原因之一[2]。因此，小儿肺炎的患者应由专科进行治疗；而基层医院技术力量和设备等条件对疾病的诊治有很大的局限，故部分患者需要从基层医院往上级医院、专科医院转诊；转诊的过程实际上就是广义上的院前急救。在院前急救过程中，医护的配合相当重要。总结一些病例的护理特点，以便更好做好护理配合是负责院前急救业务的护理人员应该研究的问题。我科在日常工作中，对支气管肺炎合并营养不良与单纯支气管肺炎患儿的院前急救护理进行对比研究，支气管肺炎合并营养不良在头皮注射一次成功率、急救途中重新注射率、需要人工气道建立率与单纯支气管肺炎对比均有统计学意义　（P＜0.01）；两组给氧率无统计学意义（P0.05）。这说明，营养不良会影响患者的皮肤弹性、血管脆性，同时营养不良常合并低蛋白血症，容易引起组织水肿，导致注射一次成功率或重注率的升高。轻度或亚临床状态营养不良常易被忽视，但对其小儿生长发育、抵御疾病能力有很大的影响[3]。营养不良会容易导致机体免疫力偏低，从而影响各种原发病的病情，研究中支气管肺炎合并营养不良病例人工气道建立率比单纯支气管肺炎的要高恰好说明了这个问题。故在院前急救中，营养不良患儿的护理和非营养不良的患儿要采取个性化护理方法，才能保证院前急救的顺利进行。

参考文献：

儿科急救医学篇（8）

[中图分类号] R722.1 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2015）28-0111-04

卫生适宜技术推广是国家改善农村卫生医疗条件的重要举措。新生儿窒息复苏技术可以有效降低新生儿死亡率和伤残率，对提高人口素质具有重要意义[1]。我院作为浙江省首批妇女儿童卫生适宜技术推广基地，率先将精益管理（lean management）引入新生儿窒息复苏适宜技术推广中，并取得了一定效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年我院向基地外联合体单位推广该项技术，主要推广方式有：①举办讲座、小讲课及产科技术相关培训班；②接受相关人员在本科室进修；③基地人员前往联合体单位实地指导；④对联合体单位配备相关新生儿抢救设施（如新生儿咽喉镜、羊水吸引器、胎儿心率血氧饱和度仪等），配发新生儿窒息复苏教材、新生儿窒息复苏流程图[2]。考核方式：理论考核与实践操作相结合，2009～2011年共培训4轮，间隔时间6个月，确保各联合体单位全部相关人员通过理论及实践考核。2011～2013年我院将精益管理应用于新生儿窒息复苏技术推广中，对推广方式进行革新。

1.2 研究方法

2011年年终考核时，我们派指导教师携带模型及复苏设备前往各联合体单位进行实践考评，采用《新生儿窒息复苏教程》（第5 版）[3]中的“积分测评表”作为评判依据。所有医护人员随机抽签，每次由医生1名、助产士1名在模拟人及气管插管模型配合操作并录像。指导教师利用精益管理的原则，与医护人员共同对录像中抢救流程进行分析，群策群力进行讨论及改进[4]。通过分析录像，我们绘制出窒息复苏流程图，以改善窒息复苏为中心进行流程评估，重点聚焦复苏中应答时间和复苏效率等关键节点，提出了能够较快减小、短期内可改善的3个问题：①准备阶段器材准备失当。药品及急救物品摆放顺序欠妥，使用频率和摆放位置不一致，增加了获取物品时间。如早产儿窒息抢救时，应选取较小的呼吸面罩，在初期评估阶段未能提前准备，急救过程中需更换面罩时急救车中物品摆放凌乱，数种型号呼吸面罩摆放在急救车的最下方，在获取合适的呼吸面罩中发现时间浪费。未能仪器专用，在检测新生儿心率时，未有专门的听诊器，需另外获取。新生儿辐射台与抢救车之间距离失当，有的放置太近，在儿科、麻醉医师协助抢救时空间拥挤，不利操作。有的距离太远，药品配置及取放时间较长。②人员急救素质层次不齐。尽管经过2年推广，所有医务人员已经确保接受过至少1次复苏培训，但在实际操作中仍有较多医务人员难以完全正确地完成抢救。更有年轻的医务人员在急救过程中犯诸如忘测心率、早产儿复苏中球囊忘记接氧气，仅予空气复苏，甚至ABC抢救程序颠倒等常识性错误，与经验丰富的小组存在显著差异。③团队合作欠佳。在复苏过程中助产士工作包括紧急呼叫医生，准备复苏设备、药品，医生到达后先评估、判断病情，呼叫儿科医生，评估病情并进行复苏抢救操作处理[5]。有些助产士或医生在抢救工作中分工不明，复苏设备、药品准备不及时，有的单位麻醉科、儿科未能有统筹安排，呼叫儿科、麻醉科医师到场抢救时间层次不齐。

针对这些出现的问题，指导老师与联合体单位人员集中研讨，鼓励团队全体人员群策群力分析问题，提出解决办法：①因地制宜。不同单位人员培训、训练的侧重点不同。对于分娩量少，既往新生儿窒息主要集中于分娩过程的单位，培训主要集中于高危妊娠、产程异常的识别、助产士及产科医生的相互配合。对于分娩量大，既往新生儿窒息基于高危妊娠、妊娠合并症、早产、产程异常等多种原因者，除了相关知识培训，团队协作，尤其是助产士、产科、麻醉、儿科医生的团队协作的培训作为培训的重点[6]。②科学规划抢救设备放置 按照抢救中物品的应用频率依次摆放。对于面罩、气管插管按大小、型号依次排列，期间加用分隔便于取用，及时补充。抢救车内的设备、药品、物品做到“五定”（定位放置、定数量品种、定人保管、定期检查、定时消毒）[7]。根据使用的频率、有效期设计摆放位置，固定区域，标识醒目，方法统一，达到摆放目视化，使检查者过目知名知数知位，避免抢救患者时查找急救物品费力费时，耽误抢救时间。抢救车、辐射台最佳摆放位置予以标记固定，便于放置。为儿科、麻醉科配备24小时畅通的值班手机，确保呼叫时能够第一时间到达。③改“叫上来”为“走下去”，改“大班授课”为“小班指导”。不再在基地单位安排大规模集中培训，改由基地单位推广人员定期下乡现场指导，就在联合体单位进行模拟培训，每次培训均现场录像，培训后组织人员进行分析讨论，使每次窒息复苏过程做到井然有序，忙而不乱。

1.3 观察指标

收集2011～2013年新生儿窒息发生率，重度窒息占窒息的比例，窒息死亡占围产儿死亡比率[8]。应用精益管理后对培训人员的参与度、满意度情况进行调查。参与度（%）=实到人次/应到人次；满意度：应用满意度调查表共分为满意、一般、不满意3个选项，满意度为参加人员评价满意度百分比[5]。

1.4 统计学处理

采用SPSS10.0统计学软件进行分析，计数资料评价标准数据采用χ2检验，P

2 结果

2011～2013年在应用精益管理推广新生儿窒息复苏技术，指导老师共下乡指导6次，人员参与度96.3%，满意度100%。新生儿窒息发生率下降明显，培训后新生儿窒息发生率由2011年的16.86‰降至2013年的13.83‰，重度窒息占窒息的比例由2011年的10.57%降到2013年的5.88%，窒息死亡占围产儿死亡比率由2011年的10.00%降至2013年的4.76%。见表1。

表1 2011～2013年窒息情况

注：：2011年vs 2013年χ2=2.23，P>0.05；：2011年vs 2013年χ2=1.59，P>0.05；*：2011年vs 2013年χ2=0.43，P>0.05

3 讨论

新生儿窒息复苏技术的重要性毋庸置疑。成功地完成一次窒息复苏，抢救者技术规范、抢救流程通畅、团队协作高效三者缺一不可[4]，任何一环异常都会造成时间浪费，延误抢救时机，影响抢救效果。精益管理源于20世纪50年代日本，其核心理念是“精细化管理”[9]，强调优化工作流程，减少浪费。近年来，精益管理在医疗系统部门配合、统筹管理应用中取得了良好效果[4，9]。我院作为浙江省卫生适宜技术推广基地，拥有联合体单位6家，年分娩率30～5 000例不等，分布区域遍布乡镇村落，联合体及基地间单位规模、技术力量差别巨大，窒息发生时抢救条件、人员配备也不同[10]，既往粗放型一视同仁的推广方式效果不佳。精益管理通过观察复苏完整流程，发现并了解各环节中可能存在的延误、低效和浪费，绘制典型流程图，系统地识别浪费并加以归类，团队通过头脑风暴法集思广益，提出改善方法，创造更好的新流程图。本次应用精益管理依次改进的不同节点有：①规范抢救技术。以往培训为粗放型模式，以大班授课、培训为主，培训后人员理论成绩达到90分以上，新生儿模型上能熟练完成呼吸道清理、呼吸球囊复苏、胸外按压等实践操作，但在年终考核仍有许多人难以完全正确地完成窒息复苏抢救流程。分析原因，随着培训次数的增多，人员参与度降低。徐韬等[12]总结发现，科室、职称、培训时操作练习时长以及是否参与新生儿复苏抢救是影响医务人员操作考核得分的主要因素。练习时间越长、分组练习时每套教具使用人数越少，操作考核得分越高。国外研究也提示相同结论：以讲课为主的大班授课效果显著低于操作示教为主、每个教师指导不超过5名学员的小班授课[13]。针对这一问题，我们改粗放型培训为精细化推广，改“叫上来”为“走下去”，改“大班授课”为指导老师到联合体单位“小班现场培训”，提高了人员参与度及满意度（2011～2013年6次培训参与度达96.3%）的同时提高了培训效果，避免了集中培训引起的人员、时间及资源浪费。②考核中我们发现单个人员操作熟练的程度并不直接决定窒息复苏效果[13，14]，流程通畅与否与抢救成功率密切相关。传统的急救技能培训注重单项技能的操作培训，医生、护士分开培训，缺乏协调性，不利于团队合作理念的培养，且在临床急救时，即使个人急救技能高超，人员充足，但具体分工不明，场面混乱，最终延误抢救最佳时机[15]。新生儿窒息复苏指南仅有效指导了需要做什么，但是并没有明确地提出怎样合作，也未指导如何进行有序、高效的团队抢救配合及培训 [16，17]。而优化工作流程，避免时间浪费，完成高效的团队配合正是精益管理的目标，群策群力，头脑风暴是完成这一目标的强有力工具[18，19]。应用精益管理，在流程的执行阶段，重视职工个体的大胆尝试，鼓励他们寻找可以被广泛采纳并实施的标准化解决方案，以便其他职工面对相同问题时予以借鉴。这种通过试验方法形成、普及解决方案的过程，也是促使新的价值流图得到修正并获得一致认可的过程[19-22]。窒息复苏培训通过指导老师与卫生人员共同对复苏流程作出评估与改进，极大发挥了每名医务人员的主观能动性，使每一位人员都能认清并正确完成在复苏过程中的任务，流程顺畅、高效，抢救成功率提高。③窒息复苏过程是一个立体、网状、多节点的过程[23]，往往要小儿科、麻醉科、妇产科的相互配合才能完成。精益管理的思想也指出，仅仅追求单个部门绩效最优并非明智之举，只有优化整个流程，才能使医院真正得到实质性的持续绩效提升，而这一过程必须通过各部门间的通力合作才能实现，必须杜绝“急救属于某个单一部门”的部门思维方式。故新生儿窒息复苏的现场操作不能局限于妇产科团队内部的流程改进，需要对相关科室的共同改进才能真正改善流程[22，23]。复苏过程模拟操作包含了对相关科室有效呼叫与应答的训练，形成一个执行、考核和反馈的精细化控制回路，控制复苏过程中可能出现的人员错误和管理漏洞，循环改进[24-26]。

乡镇医院医疗机构人员匮乏，流动性大[27]。如何将新生儿窒息复苏技术培训持续有效实行是推广这一适宜技术的难点。精益管理概念的引入既改进了适宜技术推广模式，将粗放型的大班授课改为精细型的小班培训，也改进了适宜技术的学习方式。通过实地模拟，群策群力，运用各个联合体单位自身力量，分析问题、解决问题，避免了人力物力浪费的同时也维护了技术推广的可持续性。总之，精益管理可以增强团队协作的有效性，细化管理流程，使适宜技术推广更加高效、流畅，值得推广。

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儿科急救医学篇（9）

[中图分类号] R714.25 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）02-0050-03

Strategy of emergency treatment of 40 patients of severe trauma during pregnancy

ZHANG Bowen ZHOU Weiyuan HUANG Xiaofang

Department of Gynecology and Obstetrics， the People's Hospital of Anji in Zhejiang Province， Anji 313300， China

[Abstract] Objective To analyze the strategy of emergency treatment of severe trauma during pregnancy. Methods A total of 40 patients of pregnancy trauma who were admitted from July 2011 to July 2016 were selected. According to the method of treatment， they were divided into the emergency and trauma treatment group （n=20） and multidisciplinary treatment group （n=20）. The effects of the two types of treatment methods were analyzed. Results The time from admission to surgery and length of stay in the emergency and trauma treatment group were shorter than those in the multidisciplinary treatment group （P

[Key words] Emergency treatment； Pregnancy trauma； Consultation； Organ injury； Primary injury

资料统计，妊娠期创伤发生率在6%左右，仅有少数患者需要入院采取治疗，发生严重创伤概率较低[1-3]。一旦发生妊娠期创伤，母体死亡大约为20%，妊娠期创伤是造成妊娠期妇女非妊娠死亡的主要因素。在妊娠期创伤中，多发伤常为严重创伤，有较高的休克率，病情复杂，但与非妊娠患者救治原则一致，救治关键是处理原发伤、给予早期生命支持，需由专业急救人员实施抢救。由于妊娠期生理情况较为特殊，增加了创伤救治难度。目前，提高妊娠期创伤成功救治率成为迫切需要解决的问题[4-5]。本研究针对妊娠期严重创伤急救治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年7月～2016年7月收治的40例妊娠期创伤患者，根据救治方法分为急救创伤救治组（n=20）与多科会诊救治组（n=20）。本组患者均知情并签署知情同意书，经医院伦理委员会批准。参照AIS的规定标准，通过损伤严重程度评分法（AIS-ISS）评估伤情[6]，创伤严重标准为ISS>16分或AIS>3分，所选患者的ISS评分为21～63分，平均35.4分。急救创伤救治组患者年龄21～37岁，平均（26.24±6.43）岁；8例早期妊娠，11例中期妊娠，1例晚期妊娠。多科会诊救治组患者年龄22～37岁，平均（27.54±6.45）岁；6例早期妊娠，12例中期妊娠，2例晚期妊娠。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 急救创伤救治组 在产科医生的协助下以急救创伤救治为主，患者来医院后直接至急诊科，急诊外科医生主导整个治疗过程，主要包含评估病情、制定诊疗方案、开展手术、术后预防感染，指导康复。产科医生全程协助指导产科专业治疗。急诊开颅探查，清除血肿5例，采取去骨瓣减压术；胸腔探查2例，其中膈肌修补1例，肺修补1例；腹腔探查13例，其中肝修补3例，脾切除2例，结肠造瘘术5例，小肠修补1例，膀胱修补2例；四肢开放性骨折8例，采取清创以及外固定治疗；盆骨骨折出血性休克1例，急诊行外固定支架固；腹膜后出血2例、创伤性胰腺炎3例，采取保守治疗；胎盘早剥2例，由产科协助，采取剖宫取胎术治疗；腰椎骨折3例，给予2期手术。

1.2.2 多科会诊救治组 由多科会诊救治，入院后，由急诊创伤科负责对患者进一步控制感染、对症支持治疗，同时完善有关检查，并协助有关专科进行会诊收治。肝胆科收入5例，肝修补2例，碎裂肝叶切除3例；4例由神经外科开颅探查、减压；6例收入普外科，采取腹部探查，给予结肠造瘘术、小肠修补及脾切除；合并四肢多发骨折、腹部损伤、脑挫裂伤3例，收入重症监护病房，并由专科协助完成患者救治。

1.3 观察指标

观察两组患者入院至手术时间、住院时间，并对比两组并发症发生率、死亡率[7-8]。

1.4 统计学分析

数据处理应用SPSS 19.0统计学软件，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料比较采用χ2检验，P

2 结果

2.1 两组入院至手术时间、住院时间比较

急救创伤救治组入院至手术时间、住院时间短于多科会诊救治组，差异有统计学意义（P

2.2 两组并发症发生率、死亡率比较

急救创伤救治组并发症发生率、死亡率分别为35.00%、10.00%，多科会诊救治组分别为70.00%、40.00%，急救创伤救治组低于多科会诊救治组，差异有统计学意义（P

急救创伤救治组中，2例死亡，1例死于肝破裂失血性休克，1例死于重度颅脑损伤形成脑疝。多科会诊救治组中，8例死亡，2例死于脑挫裂伤合并血气胸形成脑疝未及时救治，2例死于重度颅脑损伤，4例死于肝脾肺破裂合并多发骨折而引起严重失血。两组共出现21例并发症，其中，3例腹腔感染，12例肺部感染，6例MODS。胎儿结局：新生儿死亡3例，流产8例，胎死宫内11例，其余得以继续妊娠。

3 讨论

目前，部分医院并未建立急救创伤小组，入院后通常对患者采取多科会诊救治方法，但由于妊娠期严重创伤患者救治难度大、病情严重，经常由多科反复会诊，决策难、收治难，易错过救治最佳时机[9-12]。即使将患者收入有关科室，但因专科局限于专业伤情救治，在对整体救治方面有所欠缺，容易影响妊娠期严重创伤患者救治，甚至会延误患者病情[13-16]。

本组多科会诊救治组中，8例死亡，2例死于脑挫裂伤合并血气胸形成脑疝未及时救治，2例死于重度颅脑损伤，4例死于肝脾肺破裂合并多发骨折而引起严重失血。为防止发生上述问题，提升包含妊娠期创伤在内严重多发伤成功救治率，本组建立专业急救创伤救治团队，主要针对救治比较严重的多发伤。本组研究结果显示，急救创伤救治组入院至手术时间、住院时间分别为（58.34±6.09）d、（28.34±4.09）d，多科会诊救治组分别为（136.45±10.35）d、（39.56±5.34）d，急救创伤救治组短于多科会诊救治组（P

对于孕妇创伤，通常需要采取手术治疗，大部分外科医生存有顾虑，对孕妇创伤多采取保守治疗方法。妊娠期间，母体血液呈现为高凝状态，尤其是受创伤后、制动、长时间卧床影响，均会增加血栓危险，与手术治疗相比，长时间卧床或者制动所带来的风险较大。考虑到胎儿放射暴露风险性，需要选取放射暴露小且效果好的手术方式，尤其是妊娠初期，胎儿不稳定，应尽量避免反复透视术式。胎儿器官形成时期是化学药品暴露的主要危险时期，通常认为该时期为孕1～2个月。在发生妊娠期严重创伤时，对孕妇机体的影响是妊娠与创伤的双重叠加。

在妊娠期严重创伤救治期间需要兼顾孕妇以及胎儿，首先需要对孕妇状况进行详细检查，确保其伤情稳定，这是因为要想保证胎儿存活，最重要的是母亲生存。在妊娠期创伤救治时，涉及学科较多，一般由麻醉师、妇产科、急诊创伤所组成联合小组，如果需要，由影像医师配合。由于联合小组较为了解妊娠期生理特性以及创伤病理，能及时评估病情，制定最佳方案，并采取相应救治，保证患者安全。与非妊娠期创伤患者不同，妊娠期严重创伤患者在抗休克治疗过程中，需要及时采取液体复苏。发生妊娠期创伤时，即便母体生命体征尚处于正常范围，属于休克代偿期，其子宫血流量往往降低>20%，胎儿即进入休克状态。对母体及时采取液体复苏，恢复血压水平，对于挽救胎儿有着重要作用[18-19]。但需要注意，有效液体复苏有赖于原发伤确定性手术，单纯采取液体复苏，忽视原发伤确定性手术，或者是顾虑妊娠期手术而采取保守治疗，这只会造成病情恶化[20]。妊娠期生理状态较为特殊，且创伤较为复杂，这会增加妊娠期严重创伤救治难度，增加医疗风险。为了降低风险，提高救治率，救治过程中医生需要高度关注患者病情，严格掌握基础诊治原则，保证患者获得有效救治。

对于妊娠晚期严重创伤患者，是否采取剖宫产抢救胎儿，其关键是充分考虑胎儿、胎龄情况；子宫是否对腹腔脏器损伤检查治疗产生阻碍、子宫损伤程度。妊娠期创伤通常需要采取手术治疗，大部分外科医生对妊娠期创伤手术有所顾虑，多采取保守治疗。妊娠期间孕妇血液呈现为持续高凝状态，制动、长期卧床或发生创伤以后，会增加形成血栓危险，需要选取可早期肢体活动防止长时间制动或长期卧床术式。考虑到胎儿放射暴露风险，需要选取最小放射暴露且效果理想术式，尤其是妊娠初期，胎儿发育尚未成熟，尽可能避免需反复透视术式。对于胎儿化学药品暴露危险期，同时也是主要器官形成期，通常为妊娠15～65 d间。放射学检查前需完善专科检查，向患者家属说明放射学检查风险及必要性，不能由于顾虑胎儿放弃放射暴露，继而造成漏诊或漏诊。对于妊娠期麻醉者，并未增加死胎或先天异常发生率，但低体重儿出生率明显增加，这可能是由于宫内生长迟缓或早产所导致的。

总而言之，急救创伤救治给予早期液体复苏，确定原发伤，并采取手术治疗，能有效提高妊娠期创伤成功救治率。需要高度重视妊娠期严重创伤救治，通过综合分析病情，创伤对孕妇的危害是受到妊娠与创伤的双重影响，出现妊娠期后孕妇与胎儿所产生的生理反应主要与治疗方案、创伤严重程度有紧密联系。充分了解妊娠期生理、解剖变化，有利于治疗方案制定以及伤情评估，需要正确认识放射学检查，避免出现误诊或漏诊情况，发生创伤后保持母体情况稳定十分重要，尤其是手术时机与适应证的把握。

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儿科急救医学篇（10）

急诊医学(Emergencymedicine)从概念上来说,是医疗学中一门新兴的学科,从属类上,应该是跨各临床专业的,而又有自身一套理论体系的。急诊医学与基础医学和临床医学息息相关,在国际上,从1979年,其被世界医学界公认为一门独立发展的医学学科,从此后在世界各国迅速被认可和发展。可以这样认为,急诊医学的形成和发展,是现代社会发展和医学科学进步的必然趋势。

2国外急诊医学的发展与现状

在美国,急诊医师实行全科医师制,对急诊医疗技师(EmergencMedicalTechnicans,EMT)进行国家登记和考试,井与急救中心保持密切联系和合作。在德国凡志愿参与急救医疗的人员,可获得与为国家服兵役相等的待遇,可见全社会对急救医疗的重视程度。英国的医疗服务是免费的,急诊医学及EMSS发展迅速,全国有140多个处理急诊的专门机构,皇家医学院校设置专门课程,建立急诊医师培训基地。法国还专门建立了儿科急救中心,配备现代化的监护设备、专职儿科急救医师和救护设备齐全的急救运输工具。在降低危重患儿病死率方面,急救中心起着重要的作用。

3国内急诊医学的发展与现状

我国的急诊医学发展,可以说有悠久的历史,公元400年前,华陀就曾经用类似人工呼吸和心脏挤压等方法抢救过心脏病患者。到抗日战争时期,对伤员进行战地初级救护和快速转移,也是近代院前急救的雏形体现。20世纪60年代,我国的急诊医学发展相对缓慢。我国现代急诊医学的重大发展是在20世纪80年代,1980年10月卫生部颁发了(80)卫医字34号文件《关于加强城市急救工作的意见》,1984年6月颁布了(84)卫医司字36号文件《关于(医院急诊科(室)建设方案(试行))的通知》,推动了我国大中城市急诊医疗体系以及综合医院急诊科(室)的建立和发展。卫生部、邮电部共同确定全国统一急救电话号码为“120”。21世纪后,中国发生的比较重大的地震等事件,使我国的急诊医学有了更深的实战经验和更进一步的专业训练。

4国内外急诊医学的对比与现状

在国外,急诊医学己趋于系统化,建立了专业、专科急救网,配备了先进的通讯、抢救设备和有经验的医务人员。总之,世界各国都非常重视发展急诊医学,完善急诊医疗服务体系和管理体制,加强急危重症的监护,降低急危重症的病死率和致残率。在国外,很多国家对急诊医学已经相当成熟并分类较细,如日本除建立了急救中心以及由固定的医院或医疗单位负责的急救网络外,还建立了各种其他类型的急救网。例如:夜间急救网、脑神经外科急救网等。日本的急救中心通过电脑网络和无线电通讯与警察部门,消防局,二、三级医疗机构和中心血库进行密切联系,可随时了解急症病人应诊的科别,是否需要急诊手术及急救医院空床情况,以便使急症病人以最快的速度到达最合适的医院科室获得治疗。