医院急诊科门诊篇（1）

随着科学技术的发展和人民生活水平的提高，我国在传染病的预防和控制领域取得了重大成绩。传染病的发病率大幅度下降，上世纪90年代以来随着乙肝疫苗纳入计划免疫，乙肝病毒感染率和乙肝发病率开始下降；鼠疫、霍乱等烈性传染病的暴发流行已得到有效控制。但是随着现代交通的快速发展，人类的交流更加频繁，新发传染病和突发传染病仍随时可能在全球大流行。因此，建立能够应对突发公共卫生事件的应急救治队伍和公共卫生应急医院很有必要。2003年我国发生非典型肺炎大流行，2004年上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心因运而生。

1 平战结合的门急诊建设

上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心占地33.3公顷，总建筑面积9.0228万平方米，是上海市人民政府作为2004年一号工程，投资建成的集临床医疗、教学、科研及应对突发公共卫生事件于一体的重大工程，是上海市加强公共卫生体系建设三年行动计划的重要组成部分。优雅的环境、高水准的硬软件设备为战时应对上海市各种突发公共卫生事件起到坚强的支撑作用。但是在没有突发传染病的时期，如何利用好这所应对突发公共卫生事件的医院，是值得深入研究的课题。门急诊是医院的窗口，是患者满意度的关键部门。平时要充分利用好医院的设备，人才技术资源，在传染病病源明显下降的情况下，要开展多学科的医疗技术服务。以传染病专科门诊为特色，做精做细专科，突出传染病专科特长。同时不断拓展业务，发展综合实力，作大作强综合。这样才能留住人才，锻炼医护人员队伍，使传染病医院建设能可持续发展。

2 应对突发公共卫生事件

加强对突发公共卫生事件的应急管理．事关国家及人民群众生命安全、社会和谐稳定。当遇到突发公共卫生应急事件大批量伤病员来院就诊时．医院接触伤病员最早的部门就是门急诊，因此，构建突发公共卫生事件和后勤保障快速救治通道和管理体系时．加强门急诊的应急管理是做好应对各种突发事件和后勤保障任务的关键一环。我院门急诊为了加强对突发公共卫生事件的应急管理．专门成立了应急指挥协调中心、综合救治专家指导组．构建了完整的突发公共卫生事件快速立体救治体系。对医护人员进行全员培训，使职工熟悉平时的门急诊流程和发生突发公共卫生事件时的应急预案。如果发生疫情医院将立即停止或减少对非传染病患者的收治腾出专门病区应对突发事件。例如2009年突发H1N1疫情时，迅速调整门急诊流程，来自全市的H1N1患者可迅速通过急救绿色通道进入专科病房。

3 特殊门诊（区）管理

我院按照不同病种化分呼吸道门诊(发热门诊)、肠道门诊、艾滋病门诊、肝病特色门诊，有明确的清洁、半污染、污染三区域划分和合理的人流、物流通道。实行首诊负责制；健全、完整的患者登记、统计报告、传报制度。

对发热、结核、肠道、艾滋病患者诊治做到五不出门（区），接诊做到患者一人一诊室，保护患者的隐私权。对救护车送我院已确诊的甲级传染病患者走绿色通道直接进病区减少污染机会。

4 肝病特色门诊

肝病特色门诊为我院的特色。设在门诊核心区域。派出医院医德医风端正、技术精湛、经验丰富的专家、医师出诊。随着大专科的发展，逐渐形成多个特色综合门诊，如中西医结合肝病、孕妇肝病、小儿肝病、肝胆外科等，发展专病特色门诊。专病特色门诊管理要做到“三定一优”，即固定出诊时间，固定诊室，固定出诊人员，保证优质服务。为医院的专科专病建设搭建了一个窗口和平台。

5 非感染综合门诊

常态时期，传染病医院传染病病源较少，为了培训锻炼医护人员有精湛的综合救治能力，我院设置内科、外科、小儿科、妇科、五官科、中医科、保健科为员工及非传染病患者在有隔离防护措施的条件下提供服务，临床服务设置和仪器设备为专用，避免环境污染和交叉感染。方便医院员工及周边社区居民就诊。

6 优化服务流程

门急诊既是其医疗质量的综合体现。又是其诊疗技术水平的集中反映，更是衡量其整体管理水平的重要标志之一，加强预约门诊服务是解决目前患者对就医“三常一短”现象的较好措施之一，目前我院采取的预约服务方式为加入复旦大学附属医院医疗管理公司预约平台、接诊医生直接预约、电话预约、网上预约。门诊分诊台有专人护师负责预约信息的处理，通知约诊专家预约门诊量，使专家有充足的工作准备，预约的患者均能得到满意的诊治，专家如有坐诊时间的变更分诊台护师随时告知预约患者，给患者重新选择的机会，节省了患者时间，减少了门诊候诊区人员拥挤，避免院内交叉感染的机会。

合理配置资源、创新服务模式和应对突发公共卫生事件。努力构建集平战功能于一体．科学合理的现代化、智能化综合性门急诊服务流程。为战时应对突发公共卫生事件和常态服务居民创造平台。相关科室随时做好防范工作，既要加强自我保护，也要使就诊患者相对隔离，并确保传染病患者及时收入院，专病专治，尽量缩短就诊时间，避免交叉感染。我院门诊服务流程设计在充分满足平时患者就诊需求的情况下．在门诊大厅设突发公共卫生事件就诊绿色通道，楼前广场场地宽阔，交通便利。车辆进出各病区道路通畅，当遇突发公共卫生事件有利于大批量伤病员及时送来我院直接转入各病区。加强平战结合门急诊管理，在扩大非传染病源的同时优化服务流程杜绝院内交叉感染。

总之，从维护传染病医院门诊急诊可持续发展的角度来看，除了拓宽服务范围，提高服务质量，树立良好的“窗口”形象以外，还有一个重要的问题是努力降低成本，提高社会效益和经济效益。

参考文献

［1］苏义，石平，易学明，等．平战结合的门急诊服务［J］.中国医院管理，2009， 29(5): 23-24．

［2］吕占秀，周先志，张伟平，赵春惠主编 现代传染病医院管理学［M］. 北京:人民军医出版社，2010: 15-19．

［3］苏义，刘俊麟，王媛，等．以人为本的现代化门诊模式构想［J］.医学研究生学报，2006，19(1): 74—76．

医院急诊科门诊篇（2）

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.336

门急诊是人员流动最多的区域,是健康人和不同疾病患者之间接触最多、最集中的场所,大量的门急诊工作量是发生医院感染的危险因素。做好综合医院的门急诊感染控制工作是保证医院正常运行、门诊就诊和治疗的关键,现将我院门急诊规范化管理、感染控制的体会报告如下。

门急诊的特点:门急诊是人员流动最多的区域,是健康人和不同疾病患者之间接触最多、最集中的场所,门急诊工作量相对较大。

加强规范化管理防止医院感染的措施

领导重视,积极防范:医院院领导、院感办、门急诊领导高度重视,积极应对,认真组织学习、传达并落实医院的相关精神,组织学习《中华人民共和国传染病法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关文件精神,建立科室督察组,领导亲自抓规章制度的落实。

加强督导检查,规范防护:由科室督导小组成员每日对门急诊工作进行督查,检查医护人员每日是否按要求进行消毒,是否按规范进行操作,医疗废弃物是否按规范进行处理,各项规章制度及流程是否认真落实,督查各服务窗口情况,疏导就诊秩序,减少医院感染发生。

规范预检分诊工作:认真执行门急诊工作流程及发热、腹泻工作流程,正确引导患者到相应发热、腹泻门诊等进行治疗,并认真做好各项记录。发热门诊应采取封闭式管理,患者分诊、挂号、就诊、检查、取药、治疗、留观、收费等采取一站式服务。

规范门急诊消毒管理:根据医院要求,科室督导组对门急诊所属区域进行划分,落实责任到人,确保不留死角,加强开窗通风的同时,定期进行消毒。对发热患者经过路线做到人走立即消毒。

加强工作人员防护:门急诊按照医院要求配备相关隔离设施及用物,将相关制度、流程悬挂于醒目处,时刻提醒工作人员规范化执行。

加强规范化培训:科室定期组织学习《中华人民共和国传染病法》、《突发公共卫生事件应急条例》等,做到人人学习掌握。

加强规范化管理,有效控制医院感染

医院急诊科门诊篇（3）

2 医院急诊急救中的问题

医院急诊急救部门是其对外窗口，因此其工作质量和水平具有重要的作用，对医院在患者心目中的地位具有直接的影响，其急诊急救水平的高低，对患者的生命安危也具有直接的影响。目前，医院急诊急救管理中存在的问题，主要包括以下几方面。

2.1 缺乏健全的管理体制

大部分医院设置的急诊急救科室部门属于支援型的科室，实施会诊、抢救和较大手术时，需要医院其他相关科室的支持和配合。实际工作过程中，对急诊急救的管理，还未形成完整的规章制度。一些科室对急诊工作多科性的特点还不能充分认识，会出现会诊不及时的现象。如患者诊断不明或者首次诊断不能轻易确诊，医院科室之间会发生互相扯皮现象，需要职能部门协调，工作效率比较低，延误了急诊急救时机，不能对患者进行及时抢救，会造成一定的医疗纠纷。

2.2 缺乏完善的抢救设备

大多数急诊急救科室的设施布局不合理，急诊急救科中大多没有急诊挂号和收费室，也没有急诊药房。患者挂号需要去门诊大楼，看病后需去门诊部划价收费、取药，十分不方便。而且，急诊急救设备相对比较落后，缺乏完善的设备，不能达到稳、准、快的要求。虽然三级医院设备比二级医院设备先进，但相对来说我国的三级医院较少，而其他医院的急诊急救设备都相对比较落后。

2.3 人员配备参差不齐

急诊急救科室具有较大的工作量，工作人员任务比较辛苦和繁重。通常，工作时间超时，而且工作人员生活无规律，加上待遇比较低，具有较大的人员流动性，因此出现急诊急救人员配备参差不齐现象。而且，急诊急救工作人员的工作经常会脱离原专业，很难研究出科研成果，缺乏大手术机会，业务水平比较低，很多工作人员缺乏工作热情。而且，急诊急救工作人员不能安心工作的一项客观原因为，急诊工作具有较大的风险和责任，急症患者的病情变化比较快，病情比较严重，很容易发生医疗纠纷。因此，急诊急救工作人员配备参差不齐也是造成医院急诊急救工作水平和质量较低的一项重要原因。

3 急诊急救问题的解决措施

国内外医学急诊急救体系具有不同的特点，在不同的背景下形成。我国医院急诊急救管理过程中，应根据自身情况，保留现有急诊急救管理的特点，废除其落后模式，制定专门的管理模式，形成独特的管理模式，以提高急诊急救科室患者的成功率，增加患者对医院急诊急救工作的满意度，提升医院的形象，增加社会对医院的信任度。

3.1 改善急诊急救环境

医院科室管理过程中，急诊急救科室应自成一区，应根据临床医学中急诊急救相关卫生学要求建立急诊急救科室的建筑布局、患者流向、室内采光和色彩设计等，保证医院急诊急救科室具有以下特点，如室温适宜、占地宽敞、环境安静、空气流通等。在医院急诊急救科室中应设置醒目的急诊和分区标志，改善其环境，以提高医院急诊急救科室服务质量。急诊急救管理过程中，应坚持以人为本的服务理念，改善环境过程中，需突出急诊特色，体现出现代人文文化，营造便捷、舒适的就医环境。另外，对医院基础设施进行完善的同时，需注重抢救设备的完好状态。因为医院抢救设备的完好状态，对患者的抢救具有重要的影响。各级医院在条件允许范围内，可对急诊急救装备器材的完善进行优先考虑。完善的急诊急救设备，可有效缩短时间，提高患者服务质量和服务水平。

3.2 提高急诊急救业务技能

目前，急诊科的管理过程中，严重缺乏专业人员，经常超负荷工作。因此，医院急诊急救科需要积极采取有效措施，提高工作人员素质，培养合格的急诊专科医师，形成具有专业素质的急救队伍，以提高整个医院急诊急救水平。针对此要求，医院可采取有效措施，对急诊急救工作人员加强技能培训，提高其急诊急救技能。心脏病急救是急诊急救工作的一项重要内容，是一项比较常见的突发疾病。对患者实施急救，需将患者置于平整地面或者硬板床上，并且保持通风，解开患者上衣衣领扣子，让患者头部后仰，以保持气道通畅。急诊急救人员可重叠两手掌根，对患者胸部进行按压，必要情况下，对患者进行人工呼吸。对溺水患者的急救，需尽快找到方便可取的飘浮物抛给落水者，如木块和救生圈等，或者可用长绳等拉患者上岸。对烧伤患者的处理，应尽量脱去被烧毁的衣物，避免增加创伤面积。

3.3 完善抢救室配置

医院急诊急救科室中的标准设备配置包括抢救床、抢救车和抢救器械。其中，抢救车中包括急救药品、一般用物和各种无菌物品及无菌急救包。通常，急救药品应包括降压药、中枢兴奋药、升压药、强心剂、抗心律失常药、止血药、解毒药、血管扩张药、抗过敏药和激素类药等。抢救器械包括洗胃机、供氧装置、心电监护仪、吸引器、呼吸机和除颤器等。急诊急救科室对抢救设备的管理，应符合五定标准，即定期维修、定数量品种、定期消毒灭菌、定点安置和定人保管。为了提高急诊急救科室的抢救成功率，医院必须加强管理，完善各项仪器设备配置。

医院急诊科门诊篇（4）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.15.069

广州市妇女儿童医疗中心是三甲专科医院（含儿童院区、珠江新城院区、妇婴院区），其中门诊儿科专业分类和诊室设置十分精细。对于来院就诊的患者，大多数儿科病属不清楚应该就诊什么专科，更不了解门诊诊室的分布。对于挂号、交费、取药、输液、办理住院等程序，患者既不了解其先后顺序，也不知道具置。这时，护士就被动充当了导医的角色。有些患者求医心切，对病情总想弄个明白，问了一遍又一遍，护士和医生就要不厌其烦地被咨询答疑。急危重患者可能在这些繁琐的就医环节中错失了最佳治疗时间。因此，建立规范有效的儿科门诊预检分诊、二次分诊制度显得尤为重要。

预检分诊-Triage，是对所有来医院就诊的患者，在到达医院时对其病情进行评估，并按照分诊标准，对患者病情的紧急程度进行分级，然后决定各个级别患者的就诊及处置的优先次序、候诊时间的过程[1]。预检分诊的目的主要在于分辨出病情最危重的患者，使他们能够得到最快的救治[1]。此外，儿科急诊面对不同紧急程度的患者，预检分诊也有助于急诊科的医疗服务资源能得到有效分配。而且，预检分诊与公共卫生也有密切的关系，通过专业的预检和分诊，往往能安抚家长紧张的情绪。

笔者所在中心自2011年12月开展门诊儿科预检分诊项目以来，通过各方的努力，现已经达到儿科分诊率100%，控制错漏分诊率在90%。患者的满意度由73.63%提高到80.77%，平均等候时间由原来的40 min缩短到现在的

25 min。妇儿中心三个院区门诊基本达到同质化、标准化的服务。现把经验总结如下。

1 建立门诊预检分诊工作流程

1.1 标准 紧急性（urgency），是急诊医学里的一个重要概念。它包含了及时性，它与严重性（severity）和复杂性（complexity）是不等同的。紧急的情况未必是严重的（如关节脱位），而严重的疾病（如晚期恶性肿瘤）则不一定是紧急的。临床和环境的因素都决定着某个特定患者病情的紧急性[2]。临床因素包括疾病或损伤的自然进程和机制，与之相关的症状和严重程度，疾病的可治性，还有及时治疗对于预后的潜在影响。因此，脱位的膝关节如果压迫了血管，导致循环障碍，病情就是紧急的，患者需要镇痛，需要马上处理以改善预后。而对于晚期肿瘤的患者，所需要的是安抚，尊严和隐私，临床治疗对于改变其预后的效果是很小的。紧急性也受社会和环境因素的影响，包括患者所处的环境，家庭环境，和治疗疾病可用的资源。因此，比如说，如果一个小孩和一个成人，有同样程度的疼痛，小孩的紧急性可能会高于成人，因为小孩有潜在损伤的可能性以及在评估时的难度都高于成人，因此会导致高一级别的紧急性分级。笔者所在医院根据卫生部《急诊患者病情分级指导原则》以及国际分类标准的基础上，使用4级的预检分诊标准[3]。护士在分诊过程中根据患者病情的紧急程度进行评估并按照评分系统，分给患者一个级别，病情越紧急，越需要得到医务人员的优先处理[4]。尤其分级为一级、二级的患者按绿色通道由分诊护士直接送患者到急诊科就诊。紧急程度分级标准情况详细见表1。

1.2 儿科预检分诊需要考虑的问题

1.2.1 生长发育的问题 （1）不同年龄段小儿在心理发育，解剖结构和生理发育中的差异，增加了医护人员与患儿沟通的难度，也增加了评估患儿和鉴别严重疾病和损伤的难度。（2）当患儿还不会沟通的时候，护士的预检分诊要更多的依赖于评估的技巧和病史信息。（3）患儿是否合作也会影响体格检查。（4）增加患儿配合度的一些小儿技巧：对于各年龄段的孩子，都要慢慢接近；安抚家长的情绪同时安抚孩子的情绪；接近孩子的时候要坐下来，和孩子的眼睛还处于同一水平，并允许家长抱着孩子；在接触孩子之前，先观察好孩子的一般情况；观察孩子的时候要解开衣物；检查过程中可以使用一些分散孩子注意力的技巧；不管孩子处于何年龄段，都要注意保护隐私。

1.2.2 解剖和生理的差异 儿童不是“小大人”。各年龄段不同的气道，呼吸，循环和神经系统特点在《儿科学》以及其他专业书上（如PALS）都有详细的描述。这些是作为分诊护士所必须掌握的基本知识[5]。

1.2.3 与家长的沟通 （1）家长需要向分诊护士讲述患儿的症状和体征。（2）为了获得家长的信任，护士需要向家长提供预检分诊程序方面的信息；包括预检中的发现，预检以后该做什么。（3）家长对急诊护士的满意度与他们是否获得足够的信息和心理上的安全感密切相关。（4）家属需要知道在急诊的候诊时间。研究表明，家长最关心的就是候诊时间和为什么要等。（5）要记得，家长带孩子来看急诊的原因，通常是因为他们担忧孩子。（6）表2有助于分诊护士与家长的良好沟通，以提高家长对预检分诊效率的满意度[6]。

1.2.4 有特殊需要的孩子 （1）有慢性疾病的患儿，合并常见的儿科疾病或者原发病的并发症。（2）常见的有特殊需要的孩子包括，脑室-腹腔引流管阻塞，肿瘤/血液化疗的患者，这类患者往往容易感染并且需要住院。记得家长对自己的孩子比任何人都熟悉，他们往往能察觉哪怕是轻微的病情变化。（3）对这类孩子的预检分诊流程应按照规范的流程，即，先是PAT然后是ABCD等。（4）对于有相同主诉的患儿，有慢性疾病史的患儿比既往健康的患儿可能需要高的分诊级别，在分诊中应该注意[7]。

1.3 儿科患者的预检分诊评估具体内容

1.3.1 儿科患者的预检-评估-分诊的过程分为四部分 （1）儿科评估三角（The Pediatric Assessment Triangle，PAT）：Appearance（外观），Work of breathing（呼吸情况），Circulation（循环情况）。（2）初步体检。（3）病史。（4）决定分诊级别。

1.3.2 儿科评估三角（PAT） （1）由分诊护士一边问主诉/病史，一边通过眼睛观察患者而快速完成评估。（2）由PAT常常能得出对疾病的紧急程度的最初印象和最佳线索。（3）患者在前往候诊室候诊之前，护士必须先对其完成PAT评估。（4）如果患儿是躺在家长的怀里，或者用被服包着，记得要打开被服，或者凑近看患儿的脸。（5）临床中有些简单的指征可以作为判断病情轻重的参考，包括活动水平，清醒度，皮肤温度，喂养情况和尿量。常见的提示婴幼儿病情严重的一些临床表现有：进食减少（24 h内比正常喂养量

1.3.3 PAT包括以下内容 （1）外观（Appearance）：肢体活动情况，神志，情绪，眼神，哭声。（2）呼吸情况（Work of breathing）：鼻翼煽动，三凹征，异常呼吸音，维持呼吸的，呼吸频率。（3）循环情况（Circulation）：皮肤的颜色苍白，大理石纹，紫绀。（4）在进行以上观察的同时，问家长：孩子的活动水平如常吗？家长你觉得孩子的肤色有变化吗？家长你觉得现在孩子的呼吸情况如何？家长你觉得最令你担心的是孩子的什么方面？

1.4 预检分诊流程 患者进入医院门诊后先到门诊预检分诊台报到，由预检分诊护士对患者病情进行首次评估与分诊 （1）对于确诊或拟似传染病患者，指引患者按传染病路线到隔离门诊就诊，进行“一站式服务”。确诊或拟似手足口患者、发热并伴有流行性呼吸道病毒感染症状的患者给予派发一次性口包。（2）无传染病症状患者，初步评估患者疾病程度，按轻、重、缓、急分诊并指导就诊[8]。（3）急、危重症患者，直接送急诊科即时救治；亚急诊患者和非急诊者，指引患者挂号及到相对应的专科就诊。

2 建立门诊各小儿专科护士二次分诊流程

2.1 二次分诊流程 患者挂号后手持挂号单及病历到护士站给护士进行分诊前，分诊护士首先请患者家属完整填写门诊病历首页，遇到有手抱婴儿者要求其家属打开包裹并打开暴露患者头脸部，然后护士给患者测体温、体重，有心脏病、慢性肾病病史的患者给予测血压，并对患者病情做进一步的评估，并交代候诊诊室及预期候诊时间[9]。

2.2 护士评估病情后评分为一级、二级患者给予立即就地抢救，病情稳定后，直接带患者到急诊留观室留观。

2.3 护士对患者病情评估后，直接把内容录入门诊护士工作站。

2.4 护士根据不同的疾病并作相对应的健康教育，交代候诊诊室、候诊时间并提醒患者保护自己个人隐私，保证“一室一患”[10]。

3 以JCI（美国医疗机构评审联合委员会国际部The Joint Commission）的标准采取措施，保证患者能在医院内得到优质化、标准化、同质化服务

3.1 建立分诊护士准入制度，定期循环进行急诊分诊知识培训，做好患者疾病分诊指引，提高分诊的准确率。

3.2 医院客服中心、门诊各护士站均附有门诊医生出诊时间表，患者可以查询到医生出诊以及预约信息。

3.3 为了减少患者来回跑动次数和排队时间，在门诊大堂、预检分诊护士站、门诊护士站均设立自助挂号机，一卡通缴费机以方便患者自助操作。

3.4 对于挂错号的患者，由各门诊分诊护士负责转诊到相应专科进行二次分诊，并通知该专科的医生给予就诊。

3.5 对于门诊需要跨专科会诊的患者，笔者所在医院设立门诊会诊中心。根据笔者所在医院医务部制定的会诊制度，由首诊医生提出，护士协助首诊医生给予患者转诊。接诊医生根据患者的情况与患者预约会诊时间由护士负责通知并进行门诊跨专科会诊[11]。

3.6 需要院区间转诊的患者，医院门诊护士站提供院区间穿梭中巴开放时间表并由护士做好指引。

3.7 为了减少患者停留在医院的时间，医院逐步推行专科医生和普通高年资医生预约挂号流程。

4 小结

笔者所在医院儿科门诊通过开展护士预检分诊、二次分诊项目，建立规范有效的儿科门诊分诊制度。现儿科患者达到100%分诊，控制错漏分诊在90%。患者满意度由73.63%上升到80.77%，平均等候时间由40 min缩短到25 min。达到三院区的优质化、标准化、同质化服务。门诊分诊为患者创造了舒适、安静的候诊环境，简化了患者就诊流程，消除了就诊时的混乱、拥挤的现象，更好地保护患者安全和保护了患者的隐私，增加了病患者的信任度和满意度，使医院的品牌得到很好的提升。

参考文献

[1]何敏，唐丽华.分诊护士做好儿科门诊发热患儿的护理[J].全科护理，2011，9（20）：1823.

[2]黄雪芹，刘倩如.人性化服务在儿科分诊护理管理中的应用[J].护理实践与研究，2011，8（24）：1672-9676.

[3]代志红，崔育梅.儿科门诊分诊护士沟通的技巧[J].天津护理，2012，20（4）：274-275.

[4]庞淑敏.提高儿科门诊分诊质量的做法与体会[J].齐鲁护理杂志，2009，15（8）：80-81.

[5]仇艳，封蕾.儿科门诊分诊的风险及有效对策[J].医学信息，2011，24（23）：626-627.

[6]邹盛渝.县级医院儿科门诊分诊护士的重要性研究[J].吉林医学，2010，31（33）：6111-6112.

[7]王风英，拓晶晶，刘素卿.儿童医院门诊预检分诊存在的问题及对策[J].护理实践与研究，2011，8（5）：62-63.

[8]辛志翼.健康教育在门诊分诊服务中的应用及效果观察[J].中国保健营养，2012，10（12）：23-25.

[9]吴慧颖，郝佳.专家门诊分诊环节的护患沟通技巧[J].中国老年保健医学，2011，9（5）：78-79.

医院急诊科门诊篇（5）

急诊医学的范畴

一、院前急救

院前急救也称初步急救（firstaid），包括现场急救和途中急救。现场的最初目击者首先给患者进行必要的初步急救，如徒手心肺复苏、清除呼吸道异物等，然后通过急救电话向急救中心（站）呼救，在进行不间断现场急救的同时等待急救医护人员到达。现场急救主要依靠具有初步现场急救知识和技能的公民来完成。因此，向广大公众进行急救知识和操作的培训是急诊医务工作者的重要任务之一。院前医疗急救包括急救医疗技师所进行的现场急救和途中救护，是由经过专业训练的人员进行的医疗活动，其目的是维持患者的主要生命体征并尽可能快速平稳地将患者送往医院急诊室[4]。

二、复苏学

复苏学是针对心搏、呼吸骤停的抢救，现代复苏学经过数十年的实践，有了较快的发展，尤其是心、肺、脑复苏技术的改进、普及和规范化，使复苏成功率不断提高。

三、危重病

医学危重病医学作为急诊医学的重要组成部分，其定义是受过专门培训的医护人员在配备有先进监护设备和急救设备的ICU中，对继发于多种严重疾病或创伤的复杂并发症（如急性器官损害）进行全面监护及治疗。

四、灾害医学

灾难是突然发生的，在造成生态环境破坏的同时，也使得大批人员受到伤害。如地震常造成多发伤、感染、休克，洪水造成溺水、胃肠道传染病、眼病、皮肤病，火灾造成烧伤、感染、休克，而交通事故（航空、公路、铁路）造成多发伤等。如何有效、迅速组织抢救，减少人员伤亡，防止急性传染病的发生和流行，即研究人群受灾后的医疗急救以及灾害预防等有关的医学叫灾害医学。灾害医学涉及所有临床医学及预防医学[5]。

五、创伤学

创伤是青年人（＜44岁）中的第1位死亡原因。如在美国每年约有14.5万人死于创伤，3倍于此数的人伤残，医疗及各种开支达几千亿美元。在我国目前每年仅交通事故死亡人数就超过10万人。创伤作为造成人民群众生命财产损害的常见重要原因，已越来越受到各国的重视。对创伤后患者死亡高峰的发现和研究促进卫生行政部门在各地建立更多创伤急救中心[6]。

六、毒理学和急性中毒

研究和诊治各类急性中毒是急诊医学的重要内容。在美国，每年各州或城市中毒咨询中心可接到近200万个中毒咨询电话，其中约25％的患者去急诊或住院治疗，5万多患者因病情危重而进入ICU。在我国，据估计在城市急诊患者中5％与急性中毒有关，在农村每年10多万人死于农药中毒。随着每年世界上成千上万种各类新化学产品不断出现、各国的工业化加强和环境污染的加重，中毒已成为危害人民健康的一个重要因素，越来越受到重视。如何诊断、治疗和预防急性中毒是这门学科的重要内容，其往往涉及职业病学、毒理学和法医学等多学科内容，是一门新兴的发展迅速的临床学科[7]。

七、急诊医疗

管理学如何组织急救网络，建立有效的现代化急救呼救和通讯系统，研究和配备各种救护伤病员的抢救设备和交通工具，规范化培训急诊急救专业人员等都是急诊医疗管理学的内容。具体包括急诊医疗行政管理、质量管理、信息管理、人力资源管理、急诊医疗培训与教育、急诊医疗经济学等，其中很重要的是对急诊医疗服务体系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）的研究及如何加以完善。

八、现代EMSS

如上所述，在事故现场或发病之初即对伤病员进行初步急救，然后用配备急救器械的运输工具将其安全、快速护送到医院急诊室接受进一步抢救和诊断，待其主要生命体征稳定后再转送到ICU或专科病房，这种把院前急救、院内急救和加强监护治疗这三部分有机联系起来，以更加有效地抢救急危重症伤病员为目的的系统叫做EMSS[4]（见图1）。EMSS是目前各国研究最多、发展最快的急诊医学领域之一，从急救通讯工具的现代化以及急救中心和各级医院急诊室的电脑化和网络化，到院前多方位、立体（空中）救护，EMSS已发展成为高效、发达的急救医疗系统[8]。

急诊医学作为一门临床专科的特点和不平衡发展

急诊医学专科在全球范围内的发展目标定位于培训正规专业急救队伍和制定专业培训计划。与其他临床专业相比，急诊医学专业就专业知识、操作技能和诊疗指南而言是一门相对新兴的学科，需要凭借多系统交叉、多学科交流融合，是在不断实践中摸索出的一条独特的专科成长之路。我国自20世纪80年代初即成立了急诊医学专业和学科，从时间和专业技术来讲，与世界发达国家特别是欧洲急诊医学专科的差距并不如其他专业领域那样显著，这为我国急诊医学专业的发展并与国际接轨创造了一定的先决条件。然而，不同国家和地区由于地理和人口需求不同，对急诊医学专业的发展要求有很大差别。例如，在欧美等高福利国家，急诊医学专业以不断提高心肺复苏质量、院前急救效率、建立各临床专科间互助“绿色通道”和普及全民急救基本知识和技能为主。这些国家凭借经济优势和财力，致力于将高科技和先进装备运用于团队医疗急救和急救体系的建设[1]。以色列等一些长期处在战争或恐怖活动威胁的中东国家的急诊、急救发展模式侧重于重大创伤立体救护和急性化学中毒的诊治。而对于自然灾害多的地区和国家，急诊医学中的灾害医学分支就显得尤为重要。同时，对于同一国家或地区，时代背景的变化也会影响急诊医学亚专业的发展方向，例如美国的急救知识和全民急救普及教育因受“911”事件等一系列恐怖活动影响，比原来更强调防恐方面的急救知识内容[9]。近年来，随着我国综合国力的提高，医疗卫生事业发展与国际水平日趋接近。很多临床专业从落后世界发达国家几十年到已基本达到国际平均水平，甚至有些专业已在国际上处于先进地位。那么，急诊医学如何结合经济发展提升整体医疗水平，创新性地努力建设并走出一条有中国特色的发展之路呢？

我国急诊医学发展面临的挑战及其对策

急诊医学作为医疗和社会保障体系的重要部分，在抢救急危重症患者生命、应对灾害和突发事件中发挥着极为重要的作用。在我国由于各种因素如社会人口的老龄化，人们对健康要求的提高，各种突发事件、灾害和交通事故造成创伤的增多，新生疾病如感染性疾病的产生，更使我国急诊医学的发展面临严峻的挑战。

一、院前急救

如何尽快建立快捷、有效的我国院前急救系统，规范和高质量地运作各地的“120”急救中心已成为卫生行政部门的一项重要、紧迫的工作。虽然我国已基本形成了省、地、县三级城市院前急救初级服务系统和急救网络，人员、通讯、车辆装备得到了一定的充实和改善，一些急救中心的功能已从单纯运输型转变为急救与快速转运为一体的急救医疗型，但由于各地区的经济发展不平衡，院前急救的资源投入存在较大差距，各城市院前急救发展也极不平衡，与发达国家相比存在明显差距。就我国院前急救可持续发展而言，还存在急救立法、网络建设、培训与科研、管理运作、区域性协作、国际间交流、灾害应急救援等诸多问题需要探讨和解决。

二、医院急诊科（室）

医院急诊科（室）是EMSS中最重要的中间环节，也是医院内急救的第一线。我国目前一般500张床位以上的医院都建立了急诊科，有固定编制的医师和护士，配备了相应的急诊设施和急救器材，方便了急危重症患者的就诊。总的来说，急诊科的应急能力和急救医疗水平综合反映了一所医院的管理、医疗水平和特色。可喜的是，2009年国家卫生部颁布了《医院急诊科建设规范》，对医院急诊科的设置、仪器配备、人员要求和培训作出较为详细的规定，为我国急诊医学的发展起了催化剂的作用[8]。然而这些年来我国医院急诊科（室）却普遍存在着基础设施陈旧、老化，不能适应现代急诊医疗需要[如严重急性呼吸综合征（SARS）期间国内不少医院急诊室成为疾病传播的场所]，新建急诊科（室）又缺乏国家权威的设计标准和规范，院内急救的专业运转模式各地混乱不统一，不能很好地应对突发公共事件、群体群伤的急救需要，急救专业医护队伍不专、不稳等诸多问题。上海某大医院所做的一项急诊患者流行病学研究显示，目前我国城市大医院急诊科（室）普遍患者众多（特别是老年患者），疾病谱广，涉及各个系统脏器，急诊医护人员的工作量非常大，但是真正的急危重患者所占的比例不高（浪费一定的医疗资源来充当夜门诊的角色），需要住院的急诊患者入院困难，不得不在观察室等待一定时间方可住入各相关专科病房。因此必须建立严格的急诊就诊制度（符合急诊的情况才予以就诊），完善社区医师制度，提前分流一部分急诊患者，加强社区一、二级医院力量，帮助三级医院分担一些常见病的患者。要加大对广大普通群众的健康教育，使其认识急诊的真正含义，不要盲目地急诊就医，浪费医疗资源。对于“120”急救系统来说，应根据患者病情的轻重缓急送往不同级别的医院，做到既不浪费医疗资源也不耽误患者病情。在医院内部，要理顺各专科与急诊科的关系，对急诊患者的去向必须建立一条“绿色通道”，由急诊科统筹安排患者，其次，还可以同周围的一、二级医院合作，将一些病情较轻、已经稳定的患者转至那里进一步治疗。充分体现急诊医学“抢救生命、稳定病情、缓解症状、安全转诊”的医疗实践特点。

三、重视急诊的医疗行政管理

急诊的医疗行政管理包括急诊医疗质量管理、人才资源管理、急诊信息管理、急诊医疗经济学、急诊计算机运用等方面。具体如制定急诊范围，急诊医疗各种规章制度（包括首诊负责制、急诊抢救医疗常规、急诊医疗流程和工作程序等），如何保留急诊医师和护士，急诊病例资料管理，急诊患者咨询与投诉管理，急诊医疗事故差错及其防范，急诊科的安全保卫，涉及法律问题的伤病员处理办法，急诊医疗成本与效益，等等。另外，还必须积极开展急诊医学的教学和培训，培养急诊医学专业医师和护士，重视急诊的管理和科研，如进行有关急症病因、发病机制、病程、诊断和治疗的研究，研究如何使急诊患者就诊流程更优化合理，如何提高急诊的质量并做好质量控制[5]。

四、加强医院急诊针对突发事件的应急能力

最近，卫生部专门就加强急诊抢救和提高应急能力向全国医疗机构发出通知，强调必须提高急救中心和医院急诊科对灾情、事故的应急能力和日常急救工作水平。县、区级以上综合医院原则上均应成立突发事件抢救组，由院长或业务副院长、医务处（科）主任、急诊科主任担任正、副组长，进行组织指挥，抢救治疗和后勤保障等，具体负责院内急诊工作的组织、协调并实施一线抢救和分类救治。要认真制订灾害和突发事件院内急诊保障预案，忠实执行“通知及时、各就各位、各司其职、协调合理、及时报告”的伤病员急诊处置抢救原则，在最短时间内启动EMSS，调集医院所有可调动的医疗资源，安全有效、全力以赴地救助伤病员。

五、建立急诊专科医师认证体制，努力培养急诊医学的专业人才和队伍

医院急诊科门诊篇（6）

门诊是医院的窗口，门诊护理工作的优劣、服务态度的好坏、护理技术的高低不仅反映门诊护理管理水平，还会影响整个医院的声誉［1］。门诊护士是患者就诊时首先接触的专业人员之一，与病房比较，门诊患者流动性大、流量大、病种杂、高峰集中、候诊时间长，同时受诊断不确定的影响，患者情绪更易急躁焦虑，这些特点不仅要求门诊护士有丰富的医学基础知识、良好的沟通能力，同时需具备应对突发事件的能力。因此做好门诊护理管理至关重要。有研究提出，按JCI标准实施护理服务和评估，对门诊护理质量提升有重要价值［2］，但需更加重视员工资格及培训、公共设施及其安全性、信息管理等［3］。门诊护理管理的重点包括转化服务理念、沟通技巧、健康教育、创建良好的就诊环境等［4－5］，但如何提升及培训未涉及具体内容，未见可借鉴的门诊护理管理规范。鉴此，笔者参照国家卫生计生委下发的《三级综合医院评审标准（2011年版）》［6］，于2015年3月对门诊护理进行规范及精细化改进，经9个月实践，效果良好，并顺利通过三级综合医院复审。具体措施报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料

本院为一所三级甲等综合性教学医院，编制床位3300张，注册护士1500余人。日门诊量约6000例次；门诊有护理人员63人（包括护士长1人，副护士长1人），男1人、女62人；年龄22～54岁，平均38．0岁；学历：大专26人，本科36人，硕士1人。护理业务范围包括导医、伤口／造口诊疗、门诊消化内镜中心及各专科（内科，妇产科，眼科，耳鼻喉科，皮肤科，整形科等）治疗等。

1．2方法

1．2．1门诊护理管理措施改进前的门诊护理管理：按门诊护理常规，以科室为单位由门诊护理人员自行管理，管理标准各科自订。门诊护士长负责门诊相关行政管理，保证各科诊疗用品齐全，安全开诊。规范改进措施如下。1．2．1．1医院层面的准备工作成立医院质量与安全管理办公室，组建由院领导负责的院级内部审核小组，抽调部分骨干人员担任院级内审员，每一病区设1名内审联络员，完善医院质量与安全管理体系，同时对照相关文件，解读《三级综合医院评审标准（2011年版）》，对标准进行梳理与归类，并分解至各相关职能部门及科室，制定等级医院评审条款责任分工及目标。明确检查方式，包括查阅资料、跟踪核实、现场核查、访谈调查、模拟演练、考试考核几种形式。1．2．1．2门诊护理管理改进准备笔者依据医院及护理部的分工，从《三级综合医院评审标准（2011年版）》中筛选与门诊相关的条款进一步解读，整理待完善的资料及培训学习资料。对资料进行归类，包括护理人力资源管理、护理安全管理、护理规章制度、护理工作手册、优质护理、护士绩效考核、护理质量持续改进、护理常规、护士在职培训教学记录、健康教育、应急预案流程、仪器管理、患者评估随访资料、院感职业防护、护理文化及科研。后续对15个资料的内容结合门诊工作性质进行补充及完善，完善的过程也是痕迹管理的过程。1．2．1．3完善门诊护理职责及管理制度①相关制度的修订及完善。修订及完善门诊工作管理制度、治疗室工作管理制度、发热门诊工作管理制度及门诊各诊区特殊工作制度等7项。②门诊护士职责的修订及完善。修订及完善门诊部护理人员工作职责，更新门诊各科护士岗位说明书，使每名护士明确岗位职责及工作质量标准。③门诊护士职业形象礼仪培训。邀请院外培训导师（中国形象设计协会职业资格认证高级形象礼仪培训师）进行职业形象礼仪培训，内容涵盖医院服务理念及医务人员职业素养、医务整体形象塑造、主动服务、医护服务用语、打造标准化医务服务之各窗口人员行为规范、与患者的有效沟通、接待礼仪等。④操作常规的修订及完善。在上述培训的基础上，组织门诊各科护士对本专业操作项目进行梳理，修订操作常规，各常规中除操作程序和要求外，增加了护患沟通的比重，规定在每项操作前、中、后的告知、心理支持及健康教育的具体内容，以期达到门诊护患沟通标准化、专业化，使患者充分了解自己的治疗内容、程序及作用，充分配合治疗，减少医疗纠纷。1．2．1．4安全管理①门诊查对制度管理。要求各科室严格执行查对制度，所有操作至少同时使用两种患者身份识别方式为执行原则，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等。同时制定并实施身份识别流程：执行各项操作前核对患者姓名、年龄或出生年月、门诊卡号如收到患者明确肯定的答复则执行操作；如患者提出疑问，立即复查，再次核对无误执行操作。特殊操作核对时让患者或近亲属陈述患者姓名，对有疑问医嘱必须询问清楚后方可执行。②门诊急救车配置及管理。为保障就诊患者突发病情变化时的急救，将门诊急救车、除颤仪进行重新配置：a．为保证急救效果，每层楼配置急救车，按就近原则使用。b．除颤仪使用规定。就近使用。以保证当医院内发现患者心脏骤停时3min内除颤仪到位。c．门诊大楼发生应急情况需紧急施救时第一目击者务必首先评估患者并给予必要的处置，立刻就近呼叫医生，同时其他人协助电话通知急诊科及门诊办公室，以快速启动急救反应系统，保证患者及时救治。急救车及除颤仪责任人落实到科室个人，以保障以上生命支持仪器随时处于良好的备用状态。护士长定期督查，同时将以上配置挂院内网予以全院公示，要求人人知晓。③门诊备用药品管理。门诊负责人反复与护理部质控人员、药学部负责人、科室负责人及护士沟通门诊各科备用药品种类及基数，整理出门诊各科备用药品清单，根据门诊药品管理特点制定门诊备用药品接班及管理登记本，便于规范门诊备用药品效期检查、基数管理、高危标识、药品存放等。1．2．1．5医院感染管理门诊患者具有流动性大、病情复杂、诊断待明确等［7］特点，感染管理难度大。鉴此，开展以“提高门诊护理院感管理的规范性”为题的PDCA循环。①原因分析。从人、法、料、环四方面因素进行问题分析。人：医护人员院感管理相关意识欠缺，不熟悉感染控制程序与规范，工作繁忙等；法：院感相关制度较零散，未进行系统培训；料：院感管理部门要求的配置或设施不到位、耗材使用不当；环：布局不合理。②制定改善计划并实施。a．整理各科院感控制规范并汇总，便于护士学习并遵照执行。b．与院感办沟通，联系厂家完善门诊各科洗手设施。c．培训门诊全部护士手卫生知识并进行考核。d．针对门诊各科布局问题，指定各科院感负责人开会，邀请院感办主任，讲解布局方面院感要求，并要求各科1周后上交本科室布局整改方案，方案经审核后各科启动布局整改工作并不断督促按计划落实。e．成立6S管理小组，确定各科负责人。组织全体门诊护士学习6S管理规范及要求，进一步改善门诊环境、物品、药品等管理。f．协同护理部每月对门诊各科进行院感质控专项检查，检查涉及门诊各科布局、物品管理、洗手设施及洗手依从性、正确性、废物分类及消毒剂的使用等方面，并对院感管理督查情况进行分析及总结。1．2．2培训及演练本次制定了门诊护理培训及应急预案演练计划。①培训计划。包括护理管理制度、门诊相关管理制度、护理安全相关管理制度、院感管理各类规范、各类文件、门诊医护人员须掌握的技能，如徒手心肺复苏及简易呼吸器的使用。②门诊应急预案及演练。预案包括应急预案、公共预案及专科预案［8－9］。应急预案：主要包括突发呼吸心脏骤停、癫痫发作、急性心肌梗死、低血糖昏迷等抢救预案及流程，其原则为诊区护士发现患者突发病情变化，就地救治、就近负责。公共预案：为门诊护士必须掌握的内容，包括停电、停水、火灾、泛水、失窃、地震、遇暴徒或冲突、患者跌倒坠床、职业暴露、信息系统故障等。专科预案：包括过敏性休克、误吸、人流综合征、术后出血倾向、输液反应、空气栓塞、肺水肿、低血糖、中心吸氧故障、中心负压吸引故障、用药错误、治疗错误、标本错误等。针对上述项目，每项编写详细的应急处置流程，集中全体门诊护士对所有预案进行专项演练，演练包括从第一目击者发现到在急诊医护的配合下，护送入急诊科进一步救治整个完整的过程。

2结果

改进前检查无菌物品管理、手卫生、空气质量、消毒液、医疗废物处理合格率分别为84．88％（73／86）、81．05％（77／95）、86．67％（39／45）、84．06％（58／69）、77．33％（64／75），改进后合格率分别为96．59％（85／88）、98．10％（103／105）、96．15％（50／52）、98．61％（71／72）、95．18％（79／83）。参与2次考核的50名护士，理论与综合平均成绩分别从89．1、83．8分提升到改进后的95．9、91．1分。门诊患者满意率从改进前的90．24％（抽查205份问卷）提升到改进后的93．41％（抽查167问卷）。规范化改进稳定扎实地实行9个月，顺利地通过了三级综合医院复审。

医院急诊科门诊篇（7）

随着人口老龄化进程的加快、居民疾病谱的变化、人均收入水平的增加和人们健康意识的增强，人们的医疗服务需求将进一步增长。门急诊医疗服务的效率、质量、环境等直接反映医院整体的医疗水平和综合服务能力，影响医院在患者心目中的地位与居民的医疗服务利用[1]。目前很多大型综合性中医院存在就诊高峰时患者拥挤不堪，常常是患者挤在诊室候诊，就诊流程不畅，排队现象严重。一些具有中医特色的专科专病门诊无法开设。另外很多中医医院作为中医药大学的教学医院或附属医院，每年都承担着一定数量本科生、研究生、国外留学生临床教学的任务。由于诊室面积狭小，给临床教学带来一定困难，门诊服务更是疲于应付处理患者就诊中遇到的矛盾，主动服务的意识无法在工作中得到体现。本院创建于1954年，是全国首批成立的省级中医医院之一，开设44个临床及医技科室58个病区2500张床位，2013年门急诊总量402.6万人次。为了进一步建设好具有中医特色的现代化综合性中医院，我们今天想跟大家共同交流以下几点思考。

1中医院的发展要切实树立对中医药体系价值认同的正确态度，建立中医医院生存和发展的正确思维

中医药体系是科学的，中医与中药是密不可分的，虽然它仍有不足之处，但中医药在许多疾病的防治方面有其明显优势和良好的发展前景，尤其是近几十年来的中西医结合工作硕果累累，中医药有其广大的患者群和一些优势领域，所以中医医院坚持中医药特色，并积极应用现代医学技术，才是医院生存发展的必由之路，是中医院发展的优势领域，是中医院去的行业优势地位的根本所在。

2中医医院积极运用现代医学技术不是为了西化中医，而是为了更好地发展中医

由于历史原因等多种因素的常年影响，中医药基础理论与现代医学理论体系之间的融通性、相互包容性差。为了促进中医医院整体功能完善和整体实力的提高，中医医院积极引进现代医学技术和人才，建立一个比较完善的支持中医药发展尤其是专科专病建设发展的医疗技术结构平台是必须的，但其目的是要促进中医事业发展，并开展中西医结合工作，增强中医医院整体实力。同时，力所能及地完善中医院综合服务能力也是医疗市场的基本要求，可以提高中医医院的综合效益，最大限度地运用中医药优势和区位等优势进行合理的资源整合是中医医院在一些医疗领域取得优势地位的基础。

3抓好专科专病门诊建设，提高疗效，实现局部医疗技术水平的超越

专病专治，科学且有系统性，是医院、门诊发展的新方向[2]。中医院的优势就在于门诊量较大，医院需要尽可能调动人力、物力选准突破点尽可能建立支持专科专病建设的平台，实现跳跃式发展；积极引进和推广成熟技术，创造规模效益；提高专科专病制剂技术水平；合理运用现代医学技术综合手段，提高疗效；及时培养专科专患者才；合理运用现代医学技术综合手段，保持长久发展动力；加强科研工作，共同实现技术突破。实行专病诊疗，有利于"突出重点，扶持特色，打造品牌"的原则[3]，提高诊疗质量。同时，专病诊疗模式为临床医生向专病化方向成长创造了良好的条件，有利于实现高级医师专病化的培养目标。

4要处理好医院综合服务功能建设与专科发展的关系，创造良好的就医环境

医院的硬件设施投入是必不可少的，否则将制约医院的发展。医院传统业务流程设置是以方便医院内部智能管理为主，为体现出患者为中心的服务中止，就诊环节繁琐，无效等待时间长[4]。要针对原有门急诊及病区环境作出力所能及的改造，在不影响门诊和病房正常运转的情况下，采取分段改造，注重现代化人性化的设计理念，优化门诊流程，扩大患者候诊区域，为患者提供宽敞、舒适、温馨、整洁、明亮的诊疗环境，把为患者提供一流服务的理念贯彻到设计当中，诊室前设立电子信息叫号系统和候诊区域，有条件的医院最好设立电子屏，显示出每位出诊医师和就诊病员的排列顺序，让患者一目了然，避免了怕被别人插队的担忧，安静而耐心地候诊，既使得就诊秩序井然有序又利于就诊患者的私密性保护。

5加强中医文化建设，提高门诊服务质量。

为了实现门急诊服务目标，首先要加强硬件的配置。综合江浙沪各大医院的优点，我院建成了急诊导医服务是患者就诊过程中的剂，贯穿就诊流程的全过程。医务管部门可根据需要科学安排导医岗位，设置固定岗和流动岗若干，覆盖门诊楼层的各个重要道口，岗位配置不同级别的导医人员，以便提供最佳服务。设定特别区域，满足不同人群的就诊需求。真正树立起"一切以患者为中心，全兴全意为患者服务"的理念，爱岗敬业，使他们明白在门诊服务窗口，每做一件事就是树一份形象的道理后，针对门急诊服务工作的多变性、高风险及不确定性等特点，就能以积极认真的态度化解可能遇到的一切矛盾。

中医院可根据自身特色在门诊环境中贯穿中医内容和主题，如我院在中成药房旁挂有玉雕刻的孙思邈"大医精诚"名匾，在候诊区展示特色中草药标本，相关中医药知识。门诊特别设立名医堂，及我院名老中医于此诊疗区域，诊室环境优雅整洁，就诊秩序井然有序。名医堂的设立，将高于普通意义上的就诊需求区分开来，合理进行人群分流，避免了高品质需求患者的时间错位，做到了流程的合理体现，注重人文文化景观的建设，为患者营造了一个温馨的就诊过程和浓厚的中医氛围。

6强调工作目标和服务理念，建立"一站式"服务的急诊绿色通道

急诊工作的目标和服务理念是建立适应现代化医学模式、能够满足广大群众健康需求，以现代西医急救为依托、中医急救为特点，中西医并举的科学有效的危急重急诊抢救体系，为患者提供全面的优质、高效、快捷、人文化的医疗急救服务。为了确保急诊服务目标的实现，在思想上要强化医护人员的品牌意识，树立先进的服务理念。①要树立以人为本、患者至上的理念，营造人性化服务氛围；②要树立对弱者更加关爱的理念，营造尊重患者、体贴患者的氛围；③要树立对患者高度负责的理念，④要树立高尚的医学伦理道德理念。医院要始终把社会效益放在首位，狠抓医疗安全、质量、技术建设、时刻代表广大患者的切身利益，一切为患者着想，以最小的经济代价达到满意的治疗效果[5]。

合理设置绿色通道人员岗位，配置人员结构，也是急诊服务需要注重的问题之一。我院急诊辅助人员配有导医与"黄马甲"人员两种，"黄马甲"为面向社会招聘的，主动服务意识强，脏活累活抢着干，深受广大患者的好评。人性化的诊疗服务贯彻始终，会深受广大患者的欢迎[6]。优化的"一站式"服务可以把以患者为中心的理念落到实处，患者投诉会明显减少，满意度也会越来越高，产生良好的社会效益[7]。

急诊科与普通临床科室不同，急诊患者是最需要得到及时救治和享受良好服务的患者。在医院内部，它需要与全院各个科室保持紧密联系，保证整个医疗环节的畅通。与门诊患者最大的不同是，急诊患者绝大部分是急危重症者，如何使这些患者在最短的时间内得到快捷有效的救治，提高他们的生存机会和生命质量，不仅体现着医院的服务水平，更体现着一个医院的医疗水平。中华医学管理协会在医院评审中，已经把急诊科建设作为衡量医院水平建设的重要指标。严格把好没一个环节，才能保障患者的安全，降低患者风险。

院前急救的"120"也是急诊医学体系的重要组成部分，它带有社会公益性和政府行为的特征，要求急救人员有敏锐的观察能力、准确的判断能力、精湛的技术操作能力。完善的"院前急救-院内急救-危重症抢救"模式以及绿色通道的畅通，将会为急诊患者的快速运转提供便捷，也能取得广泛的社会效益和经济效益。

门急诊是医院的窗口，是医院功能和构架的重要组成部分，是医院管理水平和技术实力最直接、最客观、最表象的反映[8]。体现了医院的综合实力和管理水平。随着新医改各项措施的逐步落实，住院患者的数量和费用受到较大影响，亿元收入难以持续大幅增长，大型综合性医院的运营压力逐步加大，但门诊还处于发展机遇期。总之，面对目前医改形势和医患关系，综合性中医医院必须清醒认识和摆正自己的位置，充分发挥中医特色，结合现代医学技术手段，做到中医和西医优势互补，重视中医医院的整体价值，依靠自身优势，分析并创造医院能提供给患者的医疗服务，努力解决人民群众看病难和看病贵的问题。

参考文献：

[1]易学明，苏义.创新门诊服务理念适应门诊发展需求[J].中国医院管理，2007，27（10）：41-43.

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[3]易学明.用科学发展观统领医院全面建设[J].医院管理杂志，2006，13（8）：697-700.

[4]曹雪莲.医院信息化与医院业务流程重组研究[D].中国优秀硕士学位论文全文数据库，2008：5-6.

[5]李云.坚持以人为本构建和谐医院[J].中国医院管理，2008，7：63.

医院急诊科门诊篇（8）

[中图分类号] R197.323 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2012）19-0122-02

急诊医学，通俗的理解可表述为急诊医学是为健康危机者提供全面、紧急、快捷的医疗服务，最大程度避免死亡和伤残事件发生的医学学科，是挽救生命的重要部门。就目前研究界定，它的范畴主要包括急救医学、危重病学、复苏学、预后评价、灾难医学和急诊医疗体系管理学。急诊医学独立成为一门新兴的综合性临床学科已历经33年，但在我国却仅30年。急诊医学的创立，是医学和人类社会发展的结果，在近30个医学学科中，被普遍认可和接收程度是最高的，且发展最快。短短30年，急诊医学遍及医疗卫生的每个角落、深入医患双方的心里。该学科的建立，进一步丰富和完善了医疗保健服务体系，尤见急诊医学之重要非同一般。

1 现阶段基层医院急诊医学发展的状况

急诊医学成为独立学科是医学发展的需要，更是社会发展和人民物质生活提高的需要。我国于1983年正式承认急诊医学这一学科。近30年来，急诊医学在各级医疗卫生机构的临床应用中被普遍认可，尤其在经济文化发达的大中城市，更是建立了较为完善的急诊医疗体系，在医疗保健服务的实践中发挥了巨大作用。但是，与所有临床学科在各层次、各地域的发展不平衡一样，各级各地的健全和发展也有很大差距。从我国城乡结合的县级医院现状中可以看出，急诊医学无论在管理体系还是实际应用上仍处于相对落后的态势。

1.1 急诊科（室）没有被摆在一个规范的临床科室位置

从形式上看，每个县级医院无论是否二甲，都设有急诊科（室），但究其人员设施的配置、规章制度的建立、工作职责的范畴等，都处在一个“中转站”的水准上。很多县级医院的急诊部门虽然都配有专门的医护人员，但素质参差不齐，很不适应需要，就本医院比较甚至都不及其他临床科室的中等水平；设备设施上，除急救车辆外，其他设施连“凑合”级别都达不到，相关制度、程序、管理规范和标准、应急预案等更是鲜见，相对卫生部《急诊科建设与管理指南》而言，连达到两成的符合度都很难。

1.2 急诊功能极不完善

一般来说，县级医院的急诊科（室）应具备急诊、首诊、门诊、留观等功能，并配备相应的设施器械。客观状况是县级医院一方面面向广大农村，消费层次以低廉快捷为主；另一方面又受经费严重不足的限制，难以保障和完善急诊相关功能所需的条件。正因如此，医院的急诊功能被严重忽视。基于前述“中转站”的定位，在接诊、会诊和转送过程中，治疗上缺乏整体性，又没有连贯性，急救复苏与确定性治疗的衔接问题十分突出[1]，尤其在首诊和病区功能方面严重不足。在绝大多数的县级医院中，首诊一般仅限于很简单的基础生命支持，病区功能方面除有简单的病床外，根本不具备急、危、重症患者留观所需的设施和条件。对于急诊队伍的功能而言，按卫生部的《指南》要求：熟练掌握各种基础生命支持和高级生命支持的知识和技能；熟练掌握各种急救基本操作技能，如插管、外伤处理等；熟练掌握本专业救护技能，如创伤、中毒、核辐射等；对各种伤害与灾害，具有较强的自身安全防护能力和较丰富的知识；熟练掌握与使用相关医疗器械[2]。然而，医护人员远不具备上述素质，同时，院内生命通道的协调也因缺乏有效的制度约束而不畅通、不规范，急救后续的转归有着很大的人为因素和随意因素。

1.3 没有专门的经费保障

急诊急救的特点就是用时间抢生命，故无法等到办理正常手续后再实施。而县级医院面临的又是广大的农村地区，因此，急救单元到达现场或门诊接收时就有三种情况要面对：一是经济拮据缴不起费，二是因其他因素不想缴费，三是因害怕费用太高而放弃救治。在这些情况面前，急诊急救人员的责任是“救死扶伤，实行革命的人道主义”。然而，事后就面临着社会责任与科室绩效、医院公益性所产生的矛盾，急诊急救人员自身的效能也难以保证。要解决此矛盾，惟有依赖政府在调控医疗卫生市场时给予相应保障。

1.4 急救网络不健全

由于许多基层医院主要面对的是广大农村地区，辐射半径大，尤其在边远山区交通又不便，如此看来，发挥乡镇卫生院（所）的作用尤其重要；但乡镇卫生院（所）极其缺乏急诊医护人员，有的卫生院甚至因担心被卷入重大医患纠纷而束手旁观，令急诊急救无能为力，使生命的呼救得不到应有的响应。

2 基层医院急诊医学的前景改善探讨

30年来，急诊医学虽然得到了快速发展，但因其特殊性和局限性而至今未能形成完整的理论体系和可供各种环境运作的固定模式。无论在发达国家还是在我国发达的大中城市，都是以社会需要为导向，在实践中边摸索边改进、边实践边完善。因此，服务于广大地区和人口的基层医院的急诊医疗体系的建设和完善亟待加强；同时，鉴于基层医院的功能定位和乡镇急诊急救市场的实际需要，当务之急应做好如下工作。

2.1 积极加强急诊医学人员的培训

急诊医学是一门年轻的临床医学学科，边缘特性尤其显著。急诊急救专业人员水平的高低决定了急诊急救水平，在培养和训练人才上，各国的急救中心都非常重视[3]；所以，无论是医疗行政部门还是基层医院，都应把人员培训列为重中之重，不仅要培训县级医院的急诊人员，还应重视对乡镇卫生院（所）的医护人员普及基本的急诊急救知识，逐步做到使他们能在急诊急救的接力中传好第一棒。培训的方式宜采取去上级医院进修学习为主，亦可参加各级部门和院、校举办的培训班，有效提高急诊急救人员的业务素质和自身安全保护意识。

2.2 建立健全有效的急诊医学服务网络

基层医院功能定位虽然不高，但却服务着相当比重的人口和绝对广大的地域。要做好这么大面积的急诊医学服务，没有多层次的服务网络是行不通的，尤其要发挥县、乡两级医疗卫生部门的积极主动协调配合作用，利用网络、通讯、交通等有效手段，建立紧密有效的多形式联系制度，有效保障生命通道的快捷畅通。

2.3 加强基层医院急诊医疗管理体系建设

几十年来的实践以及卫生行政部门的高度重视，使基层医院的急诊建制都具备了基本的雏形，发达地区的基层医院已经有了比较规范的急诊医疗体系。但是，制度建设始终是保证体系有效运作的基础，基层医院务必建立健全完整系统的急诊科（室）管理制度，如医护驾人员岗位责任制、首诊责任制度、院前急救准备制度、急诊诊疗入院优先制度、急诊单元设置范围及日常检查制度、必备药品管理制度、定期考核奖惩制度、常见急危重症抢救操作规程、心肺复苏术等急救程序。每个医疗单位都应该根据自己的实际情况制订尽可能详细的管理制度，用制度去规范管理，靠管理使工作人性化、正常化、标准化，从而有效减少或避免致残和死亡事件以及重大医患纠纷的发生。

2.4 加强政策扶持

随着医改的进一步深化，政府将逐步由资本主体角色退居指导协调的地位，但对于急诊医疗这样的特殊领域，一定要有相应的政策扶持，以保证医疗卫生事业的公益性和对生命的高度关爱。

3 结语

急诊医疗是战场，是高危中的高危，肩负着创建和谐社会、维护政府形象的神圣使命[4]，各级医疗行政部门以及相关医疗卫生企业都应引起高度重视，深刻领会国家把急诊科（室）建设列在“医院分级管理临床一级科（室）首位”的目的和意义，扎扎实实把各项工作按专科建设的要求去加强急诊科（室）建设[5]，在实践中不断总结经验教训，逐步完善管理体系，使急诊急救向科学、高效、可持续方面发展。

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[3] 任真年. 国外急诊急救医学发展现状与趋势[J]. 前卫医药杂志，1999，16（2）：121.

医院急诊科门诊篇（9）

关键词： 急诊科；管理；门诊病历；医患关系

Key words： emergency department；management；outpatient records；doctor-patient relationship

中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2012）34-0276-03

0 引言

急诊是指急速的为重症急症病人进行检查和诊断治疗的行动。急诊科是近几十年来新兴的一门医疗学科，具有应急性、风险性、综合性和不间断性的特点，是医院急救体系的重要组成部分，对急诊病人提供诊断和必要的治疗。急诊科的主要任务是对危机声明的疾病患者组织抢救，对无生命危险的急性病人进行救治，在实践中还要开展科学研究、总结工作经验，提高医疗水平。急诊科是医院的第一线窗口[1]，是医院医疗水平高低的重要体现，也是医院外在形象的第一道风景线。急诊科以接纳高危重症病人为主，需要配备高质量的医疗急救设备和高素质的医疗急救人员。目前各大医院都在努力完善急症科的建设和管理，建立专业队伍，改造急诊科的就医环境，使得急诊科的水平逐年的提高。但是也有一些医院存在着一味的扩建和扩充，而与其医疗质量和管理水平的提高并不相适应的现象，医疗质量、医疗作风和医疗安全等方面都存在一些需要改进的问题[2]。

1 急症科目前的管理现状

急诊科作为医院对外服务的第一线，必须加强各方面的管理。目前有不少医院在急诊科的管理上存在各种问题，归纳起来，主要有以下几个方面：

1.1 急诊科医生的医疗水平相对不高 急诊科接诊医生的素质高低是决定是否发生急诊医疗纠纷非常关键的因素，接诊医生素质较高，相应的治疗质量就高，服务态度好，医疗纠纷就少；反之，如果不能保证医疗质量和服务态度，则会产生较多的医疗纠纷。而目前由于急诊科的工作强度大，使得急诊科的年轻医生不能安心就诊，并且认为门诊工作不重要，有些刚分配来的实习医生仅仅将急诊科作为一个跳板，实习完之后就跳槽到其他部门，导致了急诊科的医务人员流动性较大，医疗水平参差不齐，不易管理，造成了刚有急诊经验的医生流失，而新来的实习医生医疗水平不高的现象。另外，由于急诊科平时的繁忙工作，使得急诊科的医生很少参与学习新的医务知识和参与科研，导致急诊科一直以来就是科研的薄弱环节。在急诊科中很少有高级职称的医师，或者很少有、有科研课题或者科研成果的高级医师，缺乏高水平急诊医学的拔尖人才，导致急诊科的医疗水平整体不高。

1.2 急诊科的各种管理规章制度不完善 急诊科医生的收入与付出严重不成比例，医院在政策上对急诊科在人力、物理、财力和奖金分配方面都没能重点考虑，无法有效的调动急诊科医生的积极性。急诊科本身由于工作性质的原因，很少制定中短期或者长期的工作规划，并且因为病人的各种不确定性而没能规范急诊工作程序。对于急诊科的医生，也因为工作强度大而很少对急诊医生进行培训或者再教育。急诊科的登记制度也相对没有完善，更没有任何形式的医疗质量监控制度，无法对急诊医生从质量上进行监控。缺乏处理成批伤员的应急预案和各种传染病的防治准备，典型的案例是SARS病毒的流行，由于对SARS的认识不足导致出现了重大的损失。再比如没有注意防范院前抢救工作中的隐患，急诊的抢救过程应该做到早期、迅速、准确、有效。需要建立一套严格的规范制度对病人进行详细的询问，如病人发病时间、发病症状以及已经进行的处理方法，对病人进行合理的体检，在最短时间内有预见性的发现潜在的问题并做出诊断。运转过程也需要有严格的操作规范，防止出现未向病人或家属交待途中可能出现的各种危险的情况，120急救车上必备的各种物品如血压计、听诊器、手电筒、麻醉针等必须保证运行良好；急救车上要定期进行消毒和清洁等等，这些都需要有严格的规范来保障治疗的顺利实施。

2 加强急诊科管理的策略研究

随着医疗体制的改革和医院内部医疗结构的调整，急诊模式也必须要适应现代急诊急救的医学发展方向，更好的满足急诊患者的医疗需求。为此，医院需要研究各种加强急诊科管理的策略，是急诊科的发展跟上当今医疗体制改革的方向，更好为人民服务。笔者经过实践和分析，主要总结了以下方面：

2.1 从急诊科自身建设出发，努力提高医护人员水平 为了使得急诊科的医生能够了解各种综合性和广泛性的疾病，必须定期对急诊科医生进行岗位培训，使之具有更广泛的医学知识。对于急诊科的医师，要加强鉴别诊断，学习掌握各种专业技术和使用各种医疗设备，如气管插管、呼吸机使用和电动起搏器等。对于护理人员则要进行各自分工和配合协作的训练，进行各种操作技能的培训，定期组织成批伤员救治和突发公共卫生事件的演练，发现和解决各个岗位整体配合上的问题，增强救治的有效性，减少可能产生医疗纠纷的因素。

要培养一支高素质的急诊医学专业人才，尽快形成一套完整规范的急诊医学培训教材，建立急诊专业人员培养渠道，搞好急诊医学的培训基地，全面提高医疗人员的素质和水平，努力培养一支具有肯吃苦、勤思考、勇攀登精神的专业技术医疗团队[3]～[4]。

还需要特别注意的是急诊科医生道德素质的培养，要有责任心，能够将心比心地善待病人及家属，把病人当成自己的亲人一样认真细致的给予治疗，把急诊工作当成自己神圣的使命；要有敬业精神，对患者保持高度负责的态度，同时还要掌握接诊艺术，能主动与病人及病人的家庭进行沟通，取得病人和家属的理解与信任，争取病人及其家属的合作。医务人员的业务素质是衡量一个医院医疗水平的重要标志[5]。

2.2 加强急诊科制度管理，规范诊疗制度 加强急诊科的管理，可以从以下几个方面入手：

2.2.1 应用ISO9001国际质量管理体系认证，ISO9001提供了一种制度，一种规范的操作程序，通过内审、外审发现医疗过程中不符合规定的现象并及时改进，由此规范每一个医务人员的工作环节，提高患者的满意度，树立好的社会影响力，从而减少甚至避免了各种医疗纠纷的产生。另外，作为医院的管理者，从自身也应该提高素质，培养自己在个人气质、文化素质以及道德修养，充分理解领导岗位赋予他的职责和权益，领导者能够通过自身的努力将所管理的团队健康稳步的发展。这也是提高管理质量的重要组成部分。

2.2.2 建立合理有效的监督机制。建立与急诊科配套的监督机制，比如建立患者满意度调查问卷制度，设立监督电话供患者随时对医生不满意的行为进行投诉等措施，可以比较快捷而有效的规范急诊体系，能够比较有效的对各类医务人员进行合理的奖惩。

2.2.3 规范诊疗制度。急诊科主要规章制度和人员职责包括：急诊科主任职责，急诊科医师职责，急诊科护士长职责，急诊科护士职责，要求医护人员必须熟练掌握急诊科规章制度和人员职责，危重病的抢救程序[6]；急诊岗位责任制度，首诊负责制度，急诊病历书写制度，急诊报告制度，医嘱查对制度，急诊抢救制度，病案管理制度，医师值班、交接班制度，三级医师负责制度等各种规章制度。这些制度的指定为了急诊科医务人员一个工作的准绳，任何救治工作都必须遵循这些制度，一旦有违背制度的行为，必须按照规章制度进行严厉的惩处。同时也要营造以人为本的管理概念，将管理方法从机械检查型向耐心指导型转变，从发生问题后领导的严厉训斥道分析原因的温情讲解；院领导要能够换位思考，设法帮助急诊科解决在管理问题上的诸多不合理现象。管理过程不能是居高临下的发号施令，而是平等对待，关心医务人员的所思所想，广泛听取意见和建议，进行合理的引导，增加批次的亲和力和凝聚力，从而使急诊科的全体工作人员能够身心愉悦的投入到工作中，以一种快乐的心态积极的工作，可以大大提高工作的效率[7]。

2.2.4 修改急诊科的绩效考核办法。根据多劳多得、不劳不得、少劳少得的原则进行合理的绩效考核与评价，根据对医院的贡献和患者的评价决定每个人的薪酬水平，这样既可以公平的进行薪金分配，也能够充分的动员所有医务人员的工作积极性。

2.2.5 改变现有的急诊科体制，设立适应医疗制度改革的急诊管理模式。传统的急诊科只是作为医院的“支援型”单位，很多医师都是刚分配来的实习医学专业的学生或者从别的科室临时抽调来的医师，临时性的观念很强，医务人员没有强烈的岗位意识。这导致急诊科的领导缺乏工作的长远规划。为了改变这个现状，使急诊科成为医院的一个重要科室，就必须尽快建立各种专业的急诊室、抢救室、急症ICU、急症手术室、处理室以及各种急诊检查手段等，以满足更高层次的需求。使急诊科从“支援型”模式向“自主型”模式进行转变，抽调高水平的医师组成专职的急诊团队，创建新型的急诊专科，是急诊科成为和其他科室同等重要的医院组成部分。

2.2.6 特别注意要重视急诊科人才的培养。人才培养是急诊科具有更强的生命力的前提，必须保证每年对急诊科医护人员的定期培训，不断提高和学习新的医疗知识。使急诊医生能够熟练掌握各种专业疾病的急救级数，建设一支一专多能的急诊医生队伍，逐步和建立的专业科室共同独立承担全部急诊任务，这样可以更快的解决患者的会诊问题，有利于患者的早期治疗。

2.2.7 建立网络信息化管理。21世纪是互联网世纪，网络不仅可以快速准确的完成各种实时操作，还能为急诊科的操作人员和管理人员提供快捷的信息查询和表单打印，能够帮助管理者快速的完成各种复杂的统计工作，详细记录患者就诊的整个过程，能够在急诊科的发展过程中起到积极的作用。

3 小结

本文简单介绍了当前急诊科的管理现状，明显存在着急诊科医生水平不高和急诊科管理制度不完善的问题；针对这些问题，本文详细的分析了各种急诊科的管理策略，包括完善管理制度，建立合理的监督机制、完善诊疗制度等七个方面的措施。相信通过这些措施的逐步实施，急诊科在医院的重要性将会与日俱增。

参考文献：

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[4]刘雪白.综合性医院急诊科管理的几点体会[J].中国实用医学研究杂志，2003，2（06）：712～713.

医院急诊科门诊篇（10）

1资料与方法

1.1流程介绍

针对原有急诊诊疗流程中患者反复排队划价、缴费、取药等不科学因素，浙江省人民医院急诊科提出“先诊疗后结算”的新型急诊就诊流程，与旧流程相比，新流程将就诊流程简化和合并，取消中间环节，节约诊疗时间（图1）。本科于2011年5月始，已较为成熟的开展该新流程系统。

1.2资料来源

将2011年5～12月所有进入“先诊疗后结算”新系统的患者的数据进行回顾性研究。随机选取5～6月进入原“先付费后诊疗”系统的190人次患者作为对照组；随机选取5～6月进入“先诊疗后付费”新系统的198人次患者作为观察组1；随机选取11～12月进入“先诊疗后付费”新系统的192人次患者作为观察组2。通过HIS系统收集患者一般资料、检验和处方信息。

1.3观察指标

比较对照组、观察组1和观察组2三组患者的年龄、性别、疾病、医保类型、首次用药时间、首张化验单报告时间（表1～2）。

1.4统计学方法

用SPSS 16.0统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s ）表示，三组间分类变量的比较采用多样本χ2检验，计量资料的比较采用单因素方差分析（SNK-q），以P

图1“先诊疗后结算”流程图表1三组间年龄、性别及疾病组成、医保人数比例比较

2结果

三组在年龄、性别及疾病构成、医保人数比例比较差异无统计学意义（表1）。

实行“先诊疗后结算”的新急诊就诊流程后，三组间特殊检查单时间比较差异无统计学意义（P=0.943）。观察组1及观察组2患者首次用药时间及首张血验单报告时间较对照组均明显缩短（P

表2三组间观察指标的比较（min，x±s ）

3讨论

3.1急诊医学的实效性要求简化就诊流程，提高抢救效率

急救医学是一门时效性极强的学科，治疗上的分秒之差可能会造成患者预后的天壤之别。流行病学调查显示，近50%创伤性死亡发生在伤后60 min内，既往称为“黄金1小时”。而在这1 h内，大部分死亡又发生在前10 min，Shomaker将其称为 “白金10分钟”[1-2]。因此，要求急诊医务人员要尽量缩短患者就诊等待时间，尽快给予患者必要的诊断和治疗措施。减少患者等待时间包括院外及院内两方面。院外等待时间主要受交通情况影响[3]，医院方面难以干预；而院内等待时间可通过改善急诊就诊流程部分解决。目前我国急诊的就诊流程类似于普通门诊流程，每位患者来院就诊至少需要经历一次 “挂号—就诊—缴费—辅助检查—开处方—缴费—取药”这样的循环；而此循环中的每个环节均需排队，这种就诊流程存在着严重的“三长一短”现象，即急诊患者缴费、排队等无效移动和等待时间长，至少占患者就医时间的1/3～1/2，而实际有效的看病时间很短[4]。对于急危重症患者，冗长的流程容易造成治疗上的延误，降低抢救成功率。我科针对原来流程的不足，摸索建立了这套新的“先诊疗后结算”系统，将缴费、取药等过去需要患者排队完成的流程简化为电脑自动完成，从而提高诊疗效率。

本次研究数据显示，新流程观察组1的化验时间与对照组比较缩短了17.47%。观察组1用药时间与对照组比较缩短了19.41%。观察组2的用药时间较观察组1进一步缩短33.4%，较对照组缩短46.4%，这可能与本科医护人员熟悉新系统后能熟练操作有关，但检验科相关操作不受急诊科控制，故在检验时间的改善上观察组1和观察组2差异无统计学意义。研究同时显示，研究组特检单报告时间与对照组相比差异无统计学意义。这是因为目前笔者开通了检验医嘱与处方医嘱的电脑自动计费，而特检项目尚未开通电脑自动计费，所有特检单还需要到收费处手工计费。这从侧面印证了新流程的优越性[5-7]。

3.2简化就诊流程可减少部分医疗纠纷

实施急诊诊疗新流程的另一个优点是可以减少部分医疗纠纷。巨大的门诊急诊量极易造成患者看病拥堵，反复多次排队，就诊等待时间延长，满意度下降，引发医患纠纷[8]。随着人们物质生活水平的不断提高，人们对就医的要求已不再局限于满足医疗的结果，而更希望在医疗过程中享受方便、快捷、优质、安全的医疗服务。在市场经济的推动下，患者的就医需求呈现出多元化、层次化、个性化趋势[9]。新流程可以帮助患者免去若干次的排队，真正从以“患者为中心”的角度出发，大大方便了患者的就诊。此外，旧系统类似于普通门诊系统，查看既往医嘱需输入就诊号后逐个点开查看，而新系统接近于住院系统，点击患者名字后即可显示所有开过的医嘱，一目了然。新系统方便了当班医生对留观患者的管理，既提高了医生的诊疗效率，又减少医疗差错产生的可能，避免潜在的纠纷。

3.3新流程系统存在的不足之处

任何新生事物出现并逐渐完善均需要一个过程，新流程系统也不例外。目前浙江省人民医院运行新流程系统后主要存在的问题有两点：1.新流程系统的通畅运行涉及多个科室[10]。目前新流程已在急诊科、检验科及财务科间相互联通，但尚未与急诊科关系密切的放射科联通，因此造成新流程系统患者的特殊检查结果无明显提前。对于一些特殊治疗如输血、血液灌流、血液透析等，因我科仍未与输血科、血透室进行联通，故对于需要上述治疗的患者，仍需手工计费，使其抢救效率未提升。2.新流程系统患者有1000元的信用额度，患者在无需缴纳任何费用的情况下，就可享受1000元的诊疗费。这可能容易造成患者拖欠医疗费用，增加了医院的经营风险。

“先诊疗后结算”模式目前还处在实践探索阶段，优越性已明显体现。该系统可提高诊疗效率，使患者及时明确去向（回家、留观、住院），在一定程度上可缓解急诊科的拥堵，但无法在根本问题上解决。此外新流程的医疗费用是否高于旧流程；新流程是否确实增加拖欠医疗费用的例次，这些将是我们进一步观察的目标。

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