贫血的护理诊断篇（1）

结果：孕妇由最初的对疾病的不认知到孕妇对疾病的正确认识，熟悉并掌握预防措施，积极参与护理和治疗，最后取得良好的效果。

结论：在高原本身缺氧的情况下，做好饮食及药物护理，及早纠正贫血，防止并发症发生，对降低高原妊娠和并贫血的发生起着重要作用。

关键词：高原妊娠缺铁性贫血孕产妇护理

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0271-02

贫血是高原妊娠期最常见的一种合并症。诊断标准较非孕妇低，当红细胞计数在3.5×1012/L、血红蛋白在100g/L以下，血细胞比容。当母体严重缺铁时，使骨髓造血功能极度低下造成重度贫血，对母亲和胎儿造成一定危害，甚至可危及生命。护理的关键是做好高原饮食及药物护理，及早纠正贫血，防止并发症发生。

1临床资料

从2007年1月1日至2010年10月31日，我科收治妊娠合并缺铁性贫血孕产妇321例，年龄23～36岁，平均29.5岁，其中初产妇263例，经产妇58例，城镇人口145例，农村人口（包括流动人口的打工族）176例，孕前确诊78例，孕期确诊243例。按照其血红蛋白100次/min，需及时休息并对症处理，防止心力衰竭发生。为增加胎儿血氧供应，吸氧2次/d，30min/次，坚持自计胎动次数，密切观察胎心变化，发现异常，及时处理。

2临床表现

高原缺铁性贫血临床表现有：①高原原发病的临床表现；②贫血本身引起的症状；③由于含铁酶活力降低致使组织与部分内呼吸障碍而引起的症状。如轻者皮肤粘膜略苍白，无明显症状。重者面色黄白，全身倦怠、乏力、头晕、耳鸣、眼花，活动时心慌、气急、易晕厥，伴有低蛋白血症、浮肿、严重者合并腹水。

3临床诊断

（1）病史中常有慢性失血性疾病的病史，例如高原缺氧、月经过多、寄生虫病等，营养不良也是常见因素。

（2）实验室检查：孕妇贫血的诊断标准相对降低，即红细胞计数

4护理评估

（1）详细、全面地了解妊娠前有无全身慢性疾病及慢性出血史、高原氧含量、月经过多史、营养不良及不良的饮食习惯；经济状况，妊娠后进食情况、急慢性出血和妊娠合并症等。

（2）评估贫血的程度，高原妊娠期贫血的程度分为四类；轻度贫血：RBC（3.0～3.5）×1012/L，Hb100～81g/L。中度贫血：RBC（2.0～3.0）×1012/L，Hb80～61g/L。重度贫血：RBC（1.0～2.0）×1012/L，Hb60～31g/L，极重度贫血：RBC≤1.0×1012/L，Hb≤30gm。

（3）身心状况评估，症状及体征；轻度贫血症状不明显，重度贫血症状明显，严重者可发生贫血性心脏病和充血性心力衰竭。

（4）社会心理评估，重点评估孕产妇的焦虑及抑郁程度、支持系统，对有关妊娠合并缺铁性贫血的自我护理知识的掌握情况。

（5）诊断性检查评估，血象，骨髓象及血清铁的浓度。血清铁低于60μg/dl，总铁结合力大于300μg/dl，铁饱和度明显减低到10%～15%以下，当血红蛋白降低不明显时，血清铁降低为高原缺铁性贫血的早期重要表现。

5护理措施

5.1一般护理。做好孕妇的心理护理，减少孕妇对病情的恐惧。根据病人贫血的程度，轻症者可下床活动，重症患者应给与绝对卧床休息，生活上给与孕妇一定的照顾。

5.2特殊护理。①高原缺氧、饮食方面应注意使用的营养，应给与富含维生素、优质蛋白、铁剂含量多的食物，并注意食物的多样性，以免引起孕妇的厌食。②注意口腔护理，防止贫血病人发生口腔溃疡。注意饭前饭后的漱口，指导孕妇刷牙时用力勿过度。③注意孕妇皮肤的清洁，防止发生皮肤感染，定期洗澡，更换被服，护理人员应协助孕妇做好晨晚间护理。④在高原严密观察胎心及胎动，遵医嘱给与氧气吸入30分钟，每日两次，或根据病情需要根与氧气吸入并给与左侧卧位，定期进行胎心监护。⑤重度贫血病人应提前住院治疗，纠正贫血并选择分娩方式。⑥分娩后易发生产后出血，应该压密观察子宫收缩及阴道流血情况，并做好记录。⑦遵医嘱给与治疗贫血的药物。并给与出院指导，产后42天门诊复查。

5.3补铁护理。根据贫血程度，选用铁剂治疗。一般从妊娠20周以后开始补充铁剂，这样可明显改善铁缺乏情况，达到预防缺铁性贫血的目的。血红蛋白在3.7mmol/L（60g/L）以上缺铁性贫血病人，采用口服补铁为主的方法，常选用硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、葡萄糖酸亚铁等。目前主张每日服用二价铁200～600mg。为了促进铁剂吸收，口服补铁时应同时服用维生素C或稀盐酸。还应注意用药期间忌饮茶水。口服铁剂宜在饭后服用，可减少消化道反应。如果口服疗效差或病情严重的贫血患者，可采用注射方法补充铁剂。常用的有右旋糖酐铁及山梨醇铁注射液，注射补铁的利用率高，可达90%～100%，但铁的刺激性较强，注射时应深部肌肉注射。另外，在用药过程中要使病人了解铁剂的作用、副反应以及用药途径，取得病人的配合。

6健康教育

向病人讲解高原缺铁性贫血对母婴的危害。积极治疗原发病，纠正孕前期贫血。向高原妊娠期生理性贫血的病人介绍高原缺氧及饮食治疗的作用，让其纠正偏食习惯，进食含铁量较多的食物，加添含铁量丰富的强化食品。向接受药物治疗的病人讲明药物名称、用药目的、剂量、方法、可能出现的副反应及应对措施。严重贫血不宜母乳喂养者，向病人及家属讲解不宜母乳喂养的原因，并教会人工喂养常识及方法。做好出院指导，如：产后一个月内禁洗盆浴，产后6周内禁止性生活，注意避孕等；护士应让病人了解产后42天返院检查的内容、具体时间、地点及联系人等。产褥期间出现不适或异常症状，需及时到医院就诊。

7讨论

贫血属于高原妊娠期并发症中常见的一种，近年来，WHO相关资料统计指出，孕妇中超过50%合并有贫血，以缺铁性贫血（IDA）最为常见，在95%左右。高原妊娠期合并重度的贫血会对母婴造成严重影响，孕妇容易继发妊娠高血压综合征、心力衰竭等，引起感染、早产、流产甚至胎死宫中。经过以上方法，证实我院321例孕妇明显减少了孕妇、新生儿的并发症发生率及病死率，因此，临床上需要对高原妊娠期出现贫血的孕妇给予重视。在高原本身缺氧的情况下，做好饮食及药物护理，及早纠正贫血，防止并发症发生，对降低高原妊娠和并贫血的发生起着重要作用。能有效预防高原妊娠期缺铁性贫血的发生，对已发生高原妊娠期缺铁性贫血的孕妇，效果明显。

参考文献

[1]乐杰.妇产科学，2000

贫血的护理诊断篇（2）

【关键词】妊娠贫血；门诊筛查；监护

妊娠贫血是妊娠期常见的并发症，在妊娠各期对母、儿均可造成一定危害，有资料报道发病率约为50%，以缺铁性贫血最常见，占妊娠贫血的95%，本病发生妊娠各期，轻者无明显症状，或只有皮肤、口唇粘膜和睑结膜苍白；重者可有乏力、头晕、心悸、气短、食欲缺乏、腹胀、腹泻、皮肤粘膜苍白、皮肤毛发干燥、指甲脆薄及口腔炎、舌炎。若能在发病早期被筛查出来，采取正规的监护与矫治措施，绝大多数患者可获得母子安康的满意效果；而延误诊断治疗者，到了病程晚期，将导致母婴死亡的后果。

我院围产期保健门诊开展对妊娠腹贫血的筛查、监护、矫治工作取得了良好效果。现报告如下。

1资料与方法

1.1资料来源：2009年1月-2010年12月期间，围产保健门诊接待的所有孕检人员。

1.2方法

1.2.1围产保健及高危妊娠监护门诊，有高年资医生专管妊高征，人员相对固定。设孕检、高危妊娠、妊娠贫血专用登记簿，要求孕册、门诊诊疗手册要认真填写。每次孕检都要正规操作，每次验血常规。筛查出的轻、中度贫血，门诊监护矫治，至少每周来诊一次，待病情稳定后根据孕周可适当延长孕检间隔。重度贫血住院治疗。详细登记患者电话、住址，并反馈给所辖区的妇保人员，认真实行监护追踪。

1.2.3预防、治疗轻、中度贫血的具体方法是：一般从怀孕12～16周开始补充铁剂，每日口服硫酸亚铁0.3g，同时服维生素C、稀盐酸有利于铁的吸收，如补铁后改善不明显可加入氨基酸，或食物中增加蛋白质及新鲜蔬菜的方法进行补充。注意饮食多样化，及时纠正影响铁吸收和加剧铁消耗的因素，如胃肠系统疾病及慢性感染、血液丢失等。

2结果

2.3重度贫血的剖宫产率增高，因症引产率、胎死宫内、胎盘早剥等并发症增多。

表1妊娠贫血的分度及转归情况转归例数分度门诊监护住院治疗轻度中度重度 极重度88563823421合计1778（63.3%）自然分娩472298 240794（44.7%）剖宫产41334020620979（55.1%）因症引产00437（0.4%）3讨论

缺铁性贫血是全球性营养缺乏病之一，贫血将直接影响孕产妇及胎儿的身心健康，严重将导致孕妇和胎儿的死亡。孕妇贫血早期一般症状不明显， 多被忽视， 不及时治疗孕妇出现重度贫血，危害性极大，研究显示孕妇缺铁性贫血可导致早产、低体重儿的发生率增加及围产期病死率增加；同时重度贫血的剖宫产率增高，因症引产率、胎死宫内、胎盘早剥等并发症增多。

妊娠期贫血的发生以妊娠后3个月为多见，主要是由于妊娠期血容量增加，红细胞增加相对较少，出现妊娠期生理性贫血，妊娠期间孕妇对铁的需要量增大，而普通的饮食不能供给孕妇足够的铁。因此，缺铁性贫血是孕妇常见的营养缺乏性疾病。目前，纠正贫血的方法主要是补充铁剂、叶酸、维生素B12等，而因其胃肠道不良反应难以达到治疗效果。

贫血的护理诊断篇（3）

【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0367-01

甲状腺功能减退症（hypothyroidism），简称甲减，是指组织的甲状腺激素作用不足或缺如的一种病理状态，即是指甲状腺激素的合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病【1】。因此，提高门急诊接诊医护人员的甲减知识非常重要。该病多见于女性，随年龄增加，患病率上升。因其起病缓慢,典型患者容易诊断，但部分患者缺乏典型的临床表现,而以突出的某一系统症状为主要表现,且常首先求治于非专科。故临床上易误诊。现对我科2010年收治的甲减患者18例分析报告如下：

1 对象和方法

1.1 研究对

18例甲减患者中，男6例，女12例，年龄23-83岁，平均50.32岁，病程0-10年，平均3.1年。均有不同程度甲减症状：怕冷、贫血、颜面水肿、心慌、胸闷。

1.2 实验室检查血浆游离T3（FT3）、游离T4（FT4）、T3、T4均降低，促甲状腺素（TSH）均增高。

2 结果

根据临床症状、实验室检查，18例均诊断为甲减。其中2例在院外诊断为冠心病收入CCU病房，经我科医生会诊确诊为甲减，1例以关节炎待查入科，第二天检查甲功确诊为甲减，2例以贫血待查入院，第二天检查甲功确诊为甲减，1例以甲减、糖尿病、骨质疏松入院后，抑郁明显，18例患者均经优甲乐治疗，剂量从12.5ug-150ug,半年后上述症状缓解甚至消失，复查甲功（FT3、FT4、T3、T4、TSH）均在正常范围。其中，由CCU转入的甲减患者，因接受大剂量甲状腺激素，导致代谢速率急速增加，致使垂体-肾上腺皮质负担过重，导致肾上腺皮质功能不全或危象的发生，补充糖皮质激素，用氢化可的松5mg/h静脉输注，3天后患者症状明显改善，发生了戏剧性变化。

3 讨论

甲减是内分泌疾病中比较常见的疾病，可以发生在各个年龄，从刚出生的新生儿至老年人都可发生甲减，以老年女性多见，本组病例最小年龄23岁，平均年龄50.3岁，表现趋于年轻化。甲减在男女都可发病，但女性多见，本组男∶女为1∶2，与相关报道一致〔2〕。临床甲减的患病率男性为0.1%，女性为1.9%。在英国一个关于甲减的大规模长期流行病调查发现，自发性甲减每年的发病率女性为3.5∶1000，男性0.8∶1000。甲状腺抗体阳性和TSH升高的女性，甲减发生率明显增加到43∶1000。通过本组资料，应与以下疾病相鉴别。

3.1 慢性肾炎

甲减病人因水钠潴留表现为皮肤苍白、水肿、贫血、高血压和血胆固醇升高，有些病人还伴有尿蛋白阳性，所以常常被认为是肾病，而得不到正确的诊断和治疗，本组患者10例有此表现。肾炎、慢性肾功能不全的病人，常常会表现甲状腺激素测定异常，主要是血清T3下降，这是机体降低代谢率的保护性反应。肾炎水肿多半是可凹性，甲减水肿多半为非可凹性。甲减和肾炎都有浆膜腔渗液，但甲减的血浆蛋白正常，而肾炎的血浆蛋白是低的。甲减病人除了水肿外常伴有怕冷、食欲低下、皮肤粗糙、心率慢、便秘等代谢低下的表现，而肾炎蛋白尿明显。临床上只要考虑到甲减，实验室检查较易鉴别诊断。

3.2 贫血

约有25%～30%的甲减患者表现贫血，贫血原因是多种的，甲减病人多见于女性，常伴月经量多、经期长，导致失血过多，同时食欲减低、营养不足和胃酸缺乏更加重了贫血。而贫血在中年妇女又十分常见，不被引起重视，贫血患者常常同时伴有怕冷、食欲不振、乏力等症状，所以甲减常被误诊为贫血，而得不到准确及时的诊断和治疗，本组资料中有2例。原发甲减贫血中有5%～10%患者因叶酸缺乏表现大细胞贫血，在铁剂治疗效果不好时，应考虑大细胞贫血的可能。

3.3 心脏疾病

甲减时,细胞间粘蛋白和粘多糖沉积,致心肌细胞肿胀及间质水肿,出现心脏电传导异常和心脏扩大,引起心包积液;甲减患者同时存在脂肪代谢紊乱,会造成动脉硬化,加重心脏病变，甲减性心脏病无特异性表现,确诊前难以与其他心脏病鉴别,常误诊为冠心病、心包炎、心绞痛[3]，本组患者有6例有冠心病表现。

3.4 抑郁症

甲减病人发生在老年人中较多，随着年龄的增长，甲减的患病率也随之上升，老年病人症状不特异，病程进展缓慢，不容易被发现，怕冷、迟钝、食欲不振、情绪低落、睡眠不好和抑郁等症状，被诊断为老年性抑郁症。对抑郁症表现的老人要考虑甲减的可能性，甲减患者单纯抗抑郁治疗不能取得满意的疗效，本组资料有1例患者表现为抑郁，经心理护理和口服优甲乐后症状缓解。

4 结论

很多甲减患者缺乏典型的表现，仅凭临床表现极易被漏诊。其中如果根据通常惯例的门诊检查，往往导致漏诊。因此，对于缺乏典型甲减表现的患者，接诊医护人员应加强甲减知识的学习，高度警惕甲减的可能。

参考文献：

贫血的护理诊断篇（4）

中图分类号 R722 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）3-0019-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.3.009

新生儿溶血病（hemolytic disease of the newborn，HDN）是母体和婴儿血型不合，婴儿受到母体同组免疫抗体进而发病，也就母体接受过异种抗原的刺激，产生了免疫抗体，母体血液中的血型抗体通过胎盘进入胎儿血液中，参与循环，胎儿对此抗体具有免疫敏感性，进而发病[1]。其中新生儿中ABO溶血病是最为常见的一种，主要是母亲血型为O型，胎儿血型为A型或B型，至于其他血型则极为少见。ABO溶血病多发生在胎儿期和新生儿早期，发病症状较轻，但换血率却比较高，在发病时伴有黄疸等并发症，因此，对新生儿ABO溶血病的早期诊断和治疗就极为重要，否则就会造成新生儿贫血、心衰，甚至新生儿胆红素脑病，从而留下神经系统的后遗症[2]。本研究选择2014年2月-2015年2月在笔者所在医院分娩的30例ABO溶血病新生儿作为研究对象，对ABO溶血病的早期诊断和治疗进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年2月-2015年2月在笔者所在医院分娩的30例ABO溶血病新生儿作为研究对象，其中男17例，女13例，出生时间5～26 d，足月分娩20例，早产10例，A型血19例，B型血11例，母体血型均为O型。所有患儿家属均知晓笔者所在医院本次研究内容，并同意患儿参与本次研究，均已签署研究同意书。

1.2 诊断标准

所有患儿在出生后早期出现黄疸症状并伴有溶血性贫血；母体和新生儿ABO血型不合；排除其他原因引发的新生儿溶血病或肝胆疾病；用改良的直接抗人球蛋白实验或经抗体释放实验呈阳性[3]。

1.3 方法

1.3.1 实验室检查 所有入选新生儿均行实验室常规检查，若母亲发生不明原因流产、母亲和婴儿血型为ABO血型、有死胎史、前胎新生儿在新生儿期有ABO溶血病的病史或有黄疸病史，均需要进行抗体释放试验、OCOOMBS试验、游离体试验血型抗体三项试验。母亲和新生儿合室期间用皮胆红素测定仪进行动态监测，对监测结果进行筛查。若新生儿的动态监测结果接近上升速度或接近接受光疗治疗的水平，每小时上升速度大于3.5 μmol/L，

则新生儿可以转入新生儿科准备接受光疗治疗。在患儿接受光疗治疗时，用微量血红胆素动态监测新生儿的血清胆红素，每12小时1次，同时，在新生儿转入儿科当天做常规检测，包括血常规、外周血涂片、有核红细胞、网织红细胞、生化检测，5 d后对检测结果进行复查。

1.3.2 光疗治疗 新生儿确诊为ABO溶血病后，胆红素升高值与中华儿科学会制定的光疗治疗标准接近的情况下，对患儿进行光疗治疗。将患儿放入光疗箱中，箱内温度为31 ℃～33 ℃，进行连续光疗治疗。箱内灯管与患儿的皮肤距离在35 cm，光强度维持在8～12μW/（cm2・nm），每24小时用MINKLAT型蓝光强度仪对箱内的光强度进行测定，患儿在接受光疗治疗时，要覆盖眼部、臀部、外以尿布包裹，身体其他部位，每隔4小时医护人员帮助患儿翻身1次。在患儿进行光疗治疗的过程中，护理人员要记录患儿的不良反应发生情况。经光疗治疗后，若患儿的胆红素下降到103μmol/L，可停止光疗治疗。

1.3.3 药物治疗 新生儿确诊为ABO溶血后，在早期可以采用药物治疗的方式，根据患儿体重按照1 g/kg给予丙种球蛋白的静脉滴注方式，6～8 h滴注完毕，或者使地塞米松，在10%葡萄糖溶液100～150 ml中加1～2 mg地塞米松，进行静脉滴注。

1.3.4 辅助治疗 根据患儿病情的轻重，选择合适的辅助治疗方法，辅助治疗的主要目的是防止患儿发生胆红素脑病，为了减轻患儿的临床症状，提高患儿的抵抗力，所有患儿在喂养时均足量摄入人乳或配方奶；所有患儿均口服复合维生素B、维生素C，剂量根据患儿的病情确定；所有患儿可采用静脉滴注茵栀黄的方式，1次/d，每次2～3 ml（kg・d），1个疗程为4～5 d，2～3周后重复治疗1次。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P

2 结果

2.1 30例患儿光疗治疗前后血清胆红素含量比较

30例患儿接受光疗治疗前后血清胆红素含量比较，差异有统计学意义（P

表1 30例患儿接受光疗治疗前后血清胆红素含量比较 μmol/L

时间 血清胆红素含量

治疗前（n=30） 173.14±38.6

治疗后（n=30） 24.16±11.2

t值 34.374

P值 0.0000

2.2 30例患儿接受治疗后的不良反应及预后

所有患儿在接受光疗治疗后，发生不良反应4例（13.3%），其中皮疹1例，发热1例，稀便2例，经对症调整，所有患儿不良反应均消失。所有患儿在接受光疗治疗后全部治愈，未发生死亡情况，未发生黄疸病症，不需要换血。

3 讨论

新生儿ABO溶血病在诊断和治疗上“早”是关键，早诊断、早治疗能够防止新生儿发生黄疸疾病，减少换血的可能性。对于新生儿ABO溶血症的早期诊断，需要注意下面几点：一是新生儿在出生36 h内发生黄疸；二是母亲和胎儿的血型不合，母亲发生原因不明的流产、死胎、死产或前胎新生儿黄疸或确诊为ABO溶血病；三是严密监测新生儿的血清胆红素的变化，若新生儿的血清胆红素急速上升，要作为重点监护的对象，对血清胆红素及血红蛋白的动态变化密切的检测，将母亲和新生儿的血标本送实验室做血型抗体三项试验，尽早根据试验结果做出诊断，便于患儿能够及时得到治疗[4]。早治疗，国内新生儿ABO溶血病的换血率较高，因此若患儿的胆红素接近光疗治疗水平值，要及时治疗，减少患儿换血的概率。对于胆红素增长速度过快，病情较为严重的患儿，需要换血进行治疗。若患儿明显伴有贫血的情况，则要根据患儿的病情，酌情决定输血。在治疗的方式上，医护人员要根据患儿的具体病情制定针对性的治疗方案，选择适合的治疗方法，对于患儿已经发生黄疸和胆红素较高，要立即采取降低血清胆红素，降低方法为光疗治疗、药物治疗、交换输血等，从而避免新生儿胆红素脑病[5]。因此，若患儿的胆红素水平值接近光疗水平值时，要及时进行光疗治疗，及时光疗治疗能够控制胆红素日上升的幅度，从而降低血清胆红素峰值，使峰值控制在换血水平值以下。光疗治疗是通过光学效应，使脂溶性Z型间接胆红素转变为水溶性的光胆红素和E型胆红素，由于光疗的治疗方式改变了胆红素的结构式，因而使光胆红素和E型胆红素通过胆道和肾脏排出，这个过程就是光疗治疗的结果[6]。因此，光疗治疗方式产生的不良反应小，并且通过优质护理能够减少不良反应的发生。

在患儿接受光疗治疗的同时，优质护理是必不可少的一项工作，优质护理工作能够提高患儿治愈率。在对患儿实施优质护理时，护理人员要做到下面几点，一是观察患儿的贫血程度，若新生而的血色素检测结果低于145 g/L，则可诊断为贫血。溶血病为轻度，无贫血表现症状；溶血病为中度，则明显表现出贫血症状；若为重度溶血病，则表现出水肿、贫血性心脏病、心衰等症状，因此，护理人员要密切观察患儿是否发生贫血情况，监测实验室检查结果，并对贫血程度做出判断。二是患儿是否发生肝脾肿大的情况，在发生溶血病时，肝脾会出现不同程度的肿大，因此护理人员要每天对患儿的肝脏进行触诊，并观察是否出现腹胀、腹水、皮肤黏膜出血点等情况。三是保证母乳喂养足量，采取母乳喂养方式是通过患儿的吸吮，增加结肠的反射，促使肠蠕动，使肠内容物在肠内的停留时间变短，减少胆红素被小肠的重吸收[7]。四是保证患儿大便通畅，大便通畅，能够通过胎粪的排出减少胆红素的吸收，从而降低血清胆红素的水平，减少患儿发生黄疸的概率。若患儿胎粪发生延迟排出的情况，护理人员要遵医嘱对患儿实施灌肠处理。五是做好基础护理工作，如口腔护理、脐部护理、眼部护理，患儿每天要沐浴1次，更换尿布要及时，防止发生尿布性皮疹[8-10]。

本研究结果显示，新生儿ABO溶血病早诊断和早治疗具有明显的效果，能够迅速降低血清胆红素，该研究结果与孙海芳等[7]在“新生儿ABO溶血病患儿母亲孕期IgG抗A/B效价的动态监测”研究中所得研究结果具有一致性，进一步证明了新生儿ABO溶血病早期诊断和治疗能够防止黄疸的发生，减少换血，进而降低新生儿的死亡率[8]。同时也表明，早诊断和早治疗在新生儿ABO溶血病的诊断和治疗中具有重要意义，值得深入推广和应用。

参考文献

[1]金莉.新生儿ABO溶血病早期诊断和治疗[J].中国继续医学教育，2013，19（1）：33-34.

[2]李薇，陈自励.新生儿ABO溶血病早期诊断和治疗的意义[J].中国新生儿科杂志，2011，26（6）：383-385.

[3]高宗元.40例新生儿溶血病的临床诊治观察[J].河南医学研究，2013，22（5）：747-748.

[4]王彬.ABO新生儿溶血病血型检测结果分析[J].中国妇幼保健，2012，27（3）：381-382.

[5]李伟生，杨辅直，陈晓玲，等.新生儿ABO溶血病早期诊治及转归分析[J].广东医学，2012，33（10）：1429-1430.

[6]杨文勇，和润泞，蔡德康，等.血型血清学诊断ABO新生儿溶血病的实验研究[J].医学理论与实践，2012，25（8）：892-894.

[7]孙海芳，喻芳明，方巧兰，等.新生儿ABO溶血病患儿母亲孕期IgG抗A/B效价的动态监测[J].检验医学，2011，26（12）：850-853.

[8]周益强，肖倩，冯尚克，等.IgG亚型与新生儿ABO溶血病的相关性[J].广东医学，2011，32（2）：182-184.

贫血的护理诊断篇（5）

在对于ICU重症监护室患者的临床治疗抢救护理过程中，经常会对患者的血液进行采集，并进行相关的生化检测[1]，然而，在每次的抽血化验过程中，患者往往由于诊断性的失血而导致贫血。一旦发生贫血，将会对患者的疾病的治疗产生严重的不良影响，失血引起的贫血往往会导致心血管，呼吸系统的一些障碍，甚至会影响到脑部的供氧水平。

目前，对于ICU重症监护室的患者采血往往采用留置导管的方法，直接采血，这种方法往往是诊断性失血的直接根源。对于失血，往往需要对于患者输入一定量的红细胞，减少失血量[2]。在临床中，如果对患者采用相应的保护装置，可以很好地避免失血的发生。在本次研究中，我们将采用静脉动脉血液管理保护系统（venous arterial blood management protection system）对于IUC患者输血的影响进行相关研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 将我院ICU重症监护室2011年6月～2012年8月收治的88例患者作为研究对象，其中男性患者43例，女性患者45例，采用计算机随机分组的方法，将患者平均分为对照组和实验组，对于本次研究，应当上报医学伦理委员会，并对患者及其家属签订相关的知情同意书。

1.2入选标准 对于本次研究，所有患者应当符合如下标准：①患者年龄应当不小于18岁；②对患者采血使用动静脉插管的方法进行，并将导管预留在患者体内；③患者应当无身体的其他出血点，避免由于失血对患者造成贫血，影响实验结果。

1.3排除标准 符合以下条件的患者应当排除在本次研究之外，另外给予相关的临床治疗抢救：①患者入住ICU重症监护室时间短于7d；②对于患者输血时没有采用限制性输血策略。

1.4方法 在本次研究中，我们将采用美国爱德华生命科学世界贸易公司生产的静脉动脉血液管理保护系统（venous arterial blood management protection system）（生产批号：国食药监械（进）字2007第3661640号），将患者收治我院ICU重症监护病房后，对患者给予急救诊治的常规治疗护理措施。对于对照组患者，采用直接经留置导管抽取的方法进行抽血，对于实验组患者，将静脉动脉血液管理保护系统连接在患者的置留导管上，在对于患者导管离患者最近的三通处连接注射器，抽取血样后进行关闭。当需要进行诊断性抽血时，旋转三通阀的开关，采用另一个注射器进行抽血后，将之前抽取的血液重新输回患者体内。

在本次研究中，若患者发生贫血等不良反应，应当对患者采取限制性输血策略进行输血。

1.5观察指标 统计两组患者在ICU重症病房入住期间需要进行数学的人数，以及患者每天每人平均输入的红细胞数量。

1.6统计学处理 本次研究所得数据均采用SPSS 15.0统计软件包进行处理，并保证实验结果真确有效，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，计量资料采用χ2检验，当P

2 结果

2.1两组患者输血情况比较 经过统计表明，对照组患者需要输血人数为19例（43%），实验组患者需要输血人数为12例（28%），实验组患者需要输血的每天平均红细胞数量（0.083±0.012），对照组为（0.153±0.043）。两组结果差异具有统计学意义（P

3 讨论

通过本次研究我们发现，对ICU重症监护患者进行诊断性采血操作时，采用静脉动脉血液管理保护系统可以大大降低患者发生诊断性失血引起贫血的几率，近年来研究表明，使用静脉动脉血液管理保护系统对于患病严重的患者进行血液保护具有很好的意义。

然而，使用VAMP的费用较高，适用范围较窄，因此具有一定的缺点[3]。在对于临床推广方面具有一定的阻碍。因此在今后的研究中，应当对于VAMP的成本方面进行一定的控制。

参考文献：

贫血的护理诊断篇（6）

病例1患者33岁，2007年11月5日入院，孕2产1，孕期正规产检9次，无明显异常。孕37+3周，自觉胎动减少1 d于本院就诊。门诊行胎心监护(GE170 series)提示无应激试验(NST)20 min胎动时无加速反应，其中见1次减速，胎心60～80次/分，持续约4 min后好转。即入院予10 %葡萄糖液加维生素C 3.0 g补液，同时复查胎心监护，提示NST无加速反应，其中一段似正弦曲线，持续约15 min，见图1。考虑胎儿宫内窘迫，即行剖宫产术，术中见羊水色清，娩出一男婴，重2 955 g，哭声、呼吸、反应、心率、肌张力均正常，但全身皮肤粘膜极度苍白，1 min Apgar评分8分。手术经过顺利，查脐带胎盘无异常。新生儿查血型B型，Rh(+)。血常规示WBC 42.21×10 9/L，RBC 1.06×10 9/L，Hb 40 g/L，红细胞压积12.2 %，血小板177×10 9/L。母血型为AB型，Rh(+)，血常规及地中海贫血筛查均正常。新生儿血氧饱和度70 %～85 %左右，告病危，转入本市级专科医院，行输血治疗1周后好转出院。出生后即查母血甲胎蛋白>300 U/L(西门子公司IMM ULITE100，化学发光法检测)。

病例2患者34岁，2008年5月7日入院，孕1产0，孕期正规产检5次，无特殊。孕37+3周，因胎动减少2 d于本院就诊。门诊行胎心监护，NST提示胎动时无加速反应，可见变异减速1次，达100次/分。生物物理评分(manning评分法)提示胎儿呼吸样运动、胎动、胎儿肌张力、羊水指数4项指标之和为满分8分。脐血流及大脑中动脉指数均正常(彩色多普勒超声仪ALOKA SSDα10)。收入院后予吸氧，10 %葡萄糖液加能量2支及维生素C 3.0 g补液1 d，次日复查胎心监护NST提示无加速反应，呈正弦曲线，持续40 min，见图2。考虑胎儿窘迫，即行剖宫产术，手术顺利，娩一女婴，重2 525 g，Apgar评分1 min评8分。羊水清，胎盘脐带无异常，新生儿贫血貌，全身皮肤粘膜、指(趾)甲床明显苍白，肝右肋下3 cm，脾左肋下1.5 cm，反应好，哭声好，肌张力适中，血氧饱和度78 %～81 %，心率150～160次/分，呼吸稍促。急查新生儿血型示B型，Rh(+)，血常规示WBC 27.0×10 9/L，RBC 1.03×10 9/L，Hb 46 g/L，红细胞压积12.7 %，血小板131×10 9/L，快速血糖9.1 mmol/L，Coombs实验阴性。母血型为B型，Rh(+)，血常规及地中海贫血筛查均正常。出生后即查母血甲胎蛋白>300 U/L。新生儿转市级专科医院经输血治疗后好转出院。

图1胎心监护呈正弦曲线

图2胎心监护呈正弦曲线

讨论

1.发病机制：胎母输血的病因并不十分清楚，可能由于胎儿脐动脉与绒毛间隙之间形成压力差，造成胎儿血直接进入绒毛膜间隙并逆流渗入母体血循环的缘故[1]。正常情况下极少会产生这种情况，只有在绒毛膜损伤的情况下才可能发生这种现象。所以胎母输血综合征的发生往往与产前出血、腹部创伤、胎盘血管畸形、胎盘早剥、羊膜腔或脐带穿刺、胎盘肿瘤、剖宫产、妊高征等孕产期异常情况相关，而大部分的胎母输血则原因不明[2]。本文所提的2例病例，无以上高危因素，发病原因不明。

2.临床表现：FMH的临床表现取决于胎儿失血的速度和失血量。短时间内快速大量出血可造成胎儿严重贫血、宫内缺氧、甚至死胎。FMH在产前可表现为胎动减少或消失、胎心监护异常、B超可发现胎儿水肿、肝脏肿大[3]。如在孕期有慢性和反复发生的出血，胎儿已能适应，出生时仅有苍白和不能解释的贫血。如为急性传输，严重者可出现休克。如为慢性大量血液传输，则胎儿出现全身水肿和腹水。胎儿与母亲ABO血型不合时，母亲还可出现输血反应。本文所提2例病例中产前表现为胎动减少，胎心监护异常，出现了典型的正弦曲线，提示胎儿宫内缺氧。胎儿娩出后发现胎儿严重贫血，且无法用其他原因解释。

3.实验室诊断：FMH临床表现较为隐匿，诊断常需要依赖实验室检查。当新生儿明显贫血，而无产时产后出血，又排除了溶血性贫血时，需行以下检查明确诊断[1]。(1)母血循环中找到胎儿红细胞(红细胞酸洗脱试验KB法);(2)母血胎儿血红蛋白定量检查，正常成人血中胎儿血红蛋白定量应

4.治疗：明确诊断后出血量多的未成熟儿应密切监护胎儿情况，予小剂量脐带或胎儿腹腔内输血治疗，延长孕周，胎儿成熟后即应终止妊娠。产后根据新生儿贫血程度作相应处理。新生儿出现严重贫血时及时输血治疗。母胎RH血型不合时，估计胎儿失血超过30 ml，需给母亲输注RH免疫球蛋白，对抗RH阳性红细胞，减少抗体产生，以免对再次妊娠造成不良影响[5]。

本文所报道的2例FMH患者，产前自觉胎动减少，胎监异常，胎心监护过程中出现正弦曲线，检查母血中AFP定量>300 U/L，且排除肝病，故诊断明确。由于FHM产前表现缺乏特异性，且发生率低，临床医师对此病认识不足，故很难做出产前诊断，但对母儿危害性较大。有报道5 %的胎死宫内由FMH引起[6]。故孕期进行正规产检和及时地胎心监护，发现异常及时进行相关检查，尽早做出诊断，可有效降低新生儿死亡率。

参考文献

1金汉珍，黄德银，官希吉，主编.实用新生儿学[M].北京：人民卫生出版社，1990，379380.

2Sebring ES，Polesky HF.Fetomaternal hemorrhage: incidence，risk factors，time of occurrence and clinical effects[J].Transfusion，1990，30:344357.

3赵芳，刘燕儒.胎母输血综合征[J].国外医学(妇产科分册)，2006，33：165167.

贫血的护理诊断篇（7）

1．1一般资料

资料来源于我院2013年5月一2014年9月收治的50例贫血患者和50例健康对照者，50例患者都进行专业形态学诊断确诊，观察组主要包括男性患者20例，女性患者30例，患者年龄在7＿60岁之间，平均年龄为（35．1土5．3）岁，对照组健康者主要包括男性25例，女性25例，健康者年龄在7＿61岁之间，平均年龄为（35．2±5．4）岁。本研究对那些具有心血管疾病史的患者进行了有效排除，还对精神异常患者进行了有效排除。两组在基本信息和相关资料上没有明显差异，不存在统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2方法

两组共100例参与者都在清晨进行静脉抽血，要保证两组参与者都处于空腹状态，抽血量为2毫升，把抽取到的血液都放到专业抗凝管当中进行摇匀，接着把两组血液标本放到计数仪器当中进行细胞计数，使用全自动血细胞分析仪器对患者贫血情况进行诊断检测。

1．3观察指标

（1）红细胞计数（RBCh

（2）红细胞比容（MCV）K

（3）RBC／MCV。

（4）红细胞血红蛋白含量（Hb）；

（5）平均血红蛋白含量（MCHh（6）红细胞比容宽度一变异系数（RDW一CV）。

1．4统计学方法

主要采用SPSS22．0软件进行计学相关研究和分析，其中计量资料主要采用t进行检验，而计数资料主要采用X2进行检验，差异具有统计学意义（p＜0．05）。

2结果

两组在血液检验相关指标上对比情况经过检验结果对比析，在MCV、RDW以及MCH这三个指标上，观察组是比对照组要高的，而在RBC和RBC／MCV这两个指标上，观察组是比对照组要低的，差异存在统计学意义（PC0．05）。

贫血的护理诊断篇（8）

中图分类号：G710 文献标识码：A

自21世纪以来，我国军队院校教育一个最突出的特点是任职教育蓬勃兴起，任职教育的主体地位更加突出，连续三次全军院校会议推动“任职教育”的发展，并带动对任职教育理论研究和实践探索不断深入，服务部队能力全面提升。在任职教育发展历程中，军医大学承担了主要的为部队培养高素质新型军事医学人才的任务。作为海军医学人才培养的高等院校，第二军医大学全面启动“深蓝工程”，构建起以海医五年制本科为主体、八年制教育为重点，海军医学系列任职教育并重发展的比较完善的人才培训体系，以满足海军各层次卫生人才的培训需求。

在海军医学培训和诊疗实践中，实验诊断学具有举足轻重的作用。它是一门将临床医学和检验技术相结合，通过对各种项目的检测，为疾病的预防、诊断、治疗和预后判断提供重要依据的学科，是海军舰艇部队和卫生基地军医必须掌握的医学诊断学内容。笔者曾在临床医学五年制、八年制及海军军医全科医学培训中担任实验诊断学教员，对学历教育和任职教育的异同有初步的认识，因此本文将围绕任职教育的特殊性，重点阐述对实验诊断学任职教育模式的看法。

一、实验诊断学任职教育模式创新的必要性

任职教育是军队继续教育的一项主要内容，是指按照军队岗位任职需求及岗位逐级晋升需要，给予军官（士官）在完成学历教育后，以岗位任职所需的知识结构、专业技能和专业态度而进行的具有针对性的专门教育。任职教育与学历教育比较，有其自身的特点：一是任职教育的培训对象有明确的岗位需要，因此任职教育要坚持以培养对象的岗位需求为向导，培养学员的任职能力，注重教学目标与岗位需求的紧密联系，注重针对性。二是实践需求性。任职教育周期短，教学应以应用能力和实践发展能力提高为重点。三是教学内容应与时俱进，围绕装备的更新换代，学科理论前沿，把握未来作战需求，扩大学员视野。四是教学方法灵活，组训方式多样。

美国作为世界海军强国之一，非常重视军事职业教育。为保障水面部队的卫勤快速反应，由海军医学中心、海军保健研究中心和海军卫生学校开展水面作战军医基础课程训练，具体内容包括：舰队医务长和部门指挥官的要求，医疗器材维护，化学、生物、核武器防护，体检，患者管理，传染性疾病调查报告，疟疾、结核、肺炎，医疗废物管理，伤员分类，艾滋病、性病，肠道疾病等。纵观美国海军医学任职教育课程，虽未安排特定的实验诊断学教学内容，但有关医疗器材维护（尤其检验设备在高盐高湿条件下的维护保养），体检，传染性疾病，疟疾、结核、肺炎，肠道疾病等诊断，医疗废物管理等教学内容均与实验诊断学课程有一定的交叉。随着医学分科的细化，实验诊断学作为一门独立的医学学科，与临床各科，各病种有着密切的联系，对其掌握的程度直接影响疾病的诊疗。因此，在海军军医全科医学培训中开设实验诊断学课程具有一定的创新性，面临新的机遇和挑战。

为了更好地提高海军军医履行岗位职责的能力，以适应日益发展的海军医学的需要，适应部队广大官兵对健康日益提高的要求，适应新时期海军部队履行新的历史使命和职责对维护健康的需要，任职教育院校应通过学科专业建设来谋求高层次，教学内容应时刻保持先进性，将最新的岗位实践要求和经验充实到课程建设中，对于高质量完成任职培训目标具有重要的现实意义。

二、实验诊断学任职教育模式的主要内容

实验诊断学是一门实践性很强的学科，在教学内容、教学方式、教学考核评估等方面应力求新的改革和突破，才能适应任职教育的新要求。

（一）教学内容精以致用

在教学内容和教学理念的设计上，应以“舰艇军医的需求和临床实践中的困惑”为核心，突出《实验诊断学》课程实践性和实用性的特点，增强课程的生动性和趣味性，增加学科的新理论及军事应用的新技术（如床旁检验等），开阔学员视野，增长学员见识。

由于任职培训时间短，教学内容宽泛，而《实验诊断学》一般只有4个学时，因此在教学内容的取舍上应做到有的放矢。结合文献报道及教学实践效果拟初步制订教学内容为：①舰艇官兵营养不良和传（感）染性疾病的实验诊断。舰艇上由于条件艰苦，长期缺乏新鲜蔬菜水果，身心压力大，海上气温变化剧烈等因素导致感染性疾病和营养不良（如贫血、低血糖、低钾血症、晕厥等）发病率较高，因此舰艇军医应熟练掌握血、尿、便常规、细菌染色涂片、电解质、血糖、疟疾等检测方法和意义。②体检报告检验指标解读。舰艇军医负责舰上官兵的体检，应熟悉体检报告中所有检验指标的临床意义，如肝肾功、血脂、乙肝两对半、肿瘤标志物、激素等。③检验危急值与作战条件下伤员分类。在作战条件下还应熟悉检验危急值对伤员分类的作用。检验危急值是指某些检测结果出现异常，超过一定界值时，可危及患者生命，医生必须紧急处理，包括白细胞、血小板计数、血糖、电解质、凝血指标等，熟悉检验危急值对于作战条件下伤员分类诊治是非常重要的。一旦出现危急值，舰艇军医应立即救治。因此，在教学中将全面总结和梳理所有的检验危急值，帮助培训学员理解和记忆关乎伤员生命的重要检验指标。④舰艇检验设备的维护及检验新技术在军事上的应用。舰艇长期处于高盐高湿环境，且舰上仪器使用频率低，易造成设备出现故障。在教学中应重点讲解舰艇检验设备的维护保养及常见故障的处理。此外，舰上空间小，很难实现实验室自动化，检验技术向集约化、小型化和快速化发展，并有一些手工操作方法，因此在教学内容中适当增加实践操作，让学员走进临床实验室，了解和掌握床旁检验（P O C T）、手工计数血细胞、细菌革兰染色等检验规程，努力培养临床和检验皆通的全面型军医人才。

（二）教学方式不拘一格

任职教育的培训对象大都具有一定的专业知识和实际工作经验，看待问题有一定深度，思想比较活跃，与学历教育的学员有较大差异。因此，在教学方式上应采用更加灵活的案例式、情景式、讨论式的教学方法，将理论与实践有机结合，才能增加课程的实用性和趣味性，让学员学有所思，学有所获。

在课堂理论教学中应积极采用以病例为先导、问题为基础、学员为主体、教员为主导的半开放教学方式，综合利用幻灯、视频等多媒体手段，教会学员如何根据临床症状和体征选择合适的实验室检查，如何分析检验报告单等，并建立常见疾病的临床检验路径，着力培养学员分析和解决问题的能力、临床思维能力以及对检验医学的理解和兴趣。

以《营养不良的实验诊断》专题为例，首先设定一个学员熟悉的场景，在舰上或海军基地碰到一位因皮肤粘膜苍白、头晕、耳鸣、失眠、记忆力减退、消瘦前来就诊的战友，应该给他做些什么检查呢？怀疑有什么疾病呢？由于舰艇上条件艰苦，这样的场景时有发生，因此很容易引起学员的共鸣和兴趣。大家围绕这一话题展开初步讨论，谈自己的看法，从而明确这节课的重要性。有些学员认为可能有贫血，有些学员认为可能食欲不佳，休息不好等等。但为了明确诊断，大家一致认为三大常规，尤其血常规检查是必须做的。

此时，教员对学员的讨论予以肯定，并向学员展示该患者的血常规检验报告单，并提出了几个问题，例如面对一张血常规检验报告单，应着重分析哪几个检验项目？这些检验项目参考范围是什么？该患者这些指标是否正常？从检验报告单初步怀疑患者有何种疾病？为了进一步明确诊断，还需做哪些检查，鉴别哪些疾病？如何治疗？等等。由于学员已经完成学历教育，有一定的临床实践经验，因此能围绕问题展开讨论，教员适时指导和最后总结，教会学员正确认识和分析血常规报告单。血常规检验项目众多，但最首要的是看白细胞、红细胞、血红蛋白及血小板的结果。该患者红细胞计数及血红蛋白偏低，因此存在贫血。贫血病因很多，比较常见的有缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血等，各种贫血治疗方法各异，那么如何鉴别这些贫血呢？看似简单的血常规报告单还隐藏着哪些重要的临床信息呢？随着问题的深入，将引导学员进一步的思考和兴趣。此时，教员引出平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白含量、平均红细胞血红蛋白浓度及网织红细胞计数这四项指标的临床意义，引导学员通过这四项指标初步鉴别诊断各种病因引起的贫血，并进一步拓宽知识，展开讲解临床常见贫血的病因、发病机制、血象和骨髓象特征、进一步的实验室检查、诊断要点等。针对病因采取正确的治疗方法，方能获得很好的治疗效果。为了巩固学习成效，教员在课程结束时给学员准备了两个贫血相关的临床病例分析（含血常规检验报告单），学员课后及时复习相关知识，查阅文献资料，翻阅相关书籍，分组讨论，加深学员对贫血的认识。

在临床实践教学中，应积极安排学员到临床实验室亲自观摩检验流程及各种仪器设备，在教员的指导下，学员自己动手完成一些简单实用的手工操作方法，如手工计数血细胞、细菌革兰染色等，提高学员的实际操作能力。

此外，在任职教育培训中，应注意适时纠正学员头脑中一些常见的固有的错误认识，例如认为贫血就是缺铁，遇到贫血患者只要补铁治疗就万事大吉的想法就是错误的，在指出错误的同时教会学员如何鉴别诊断各种疾病。另一方面，鼓励学员多提问题，将平时工作中遇到的问题带到课堂中来，做到有的放矢地教学，才能更好地完成“师者传道授业解惑”的责任，亦更符合任职教育的特点和要求。

（三）考核评估注重实践性

学历教育的考核方式侧重于理论考试，注重考核学生理论知识掌握的多少，而不是实践能力的高低，这种考核只能反映一定时期的教学效果，不能反映学员能力的全面提升，而任职教育的教学目的是培养具有岗位任职力的精益求精的好军医。因此，在考核方式上应更重视学员的能力，突出考核的实践性。一方面，课堂作为学员学习和活动的主要场所，课堂上的评价应成为学员学习的动力，给予他们自信和自尊，使其成为主动的学习者，锻炼学员的学习思考能力，语言表达能力及与人交流的能力。另一方面，应着重考查学员病例分析能力，尤其考查学员对检验项目临床意义的理解程度，并且通过发放学员满意度调查问卷，主动收集学员反馈意见和建议，评估教学内容、教学方式及教员教学水平是否达到教学目标的要求和学员的期望。以此建立一个和谐的外部和内部相结合的评价体系，促进教学相长。

海军舰艇部队和基层医疗单位肩负着我军卫勤工作的艰巨使命，本文结合我校海军军医全科医学培训实践，从创新实验诊断学任职教育模式的必要性，教学内容、教学方法、教学考核评估几个方面进行初步探索，建立了一套科学有效的适应海军医学发展的实验诊断学任职教育教学模式，如图1所示，以期培养出临床技能全面、诊疗水平高超的优秀海军军医。

参考文献

[1]赵长明.浅谈继续教育与任职教育之异同[J].继续教育，2008（6）.

[2]魏星.我军卫勤人员任职教育模式研究[J].第四军医大学硕士学位论文，2009.

[3]沈兴华，蒋春雷，蔡建明等.舰艇军医航海医学任职教育师资队伍建设措施思考[J].中外健康文摘，2010（3）.

贫血的护理诊断篇（9）

巨幼细胞贫血（简称巨幼贫）是由于叶酸和（或）维生素B12缺乏，导致细胞脱氧核糖核酸合成障碍的一种大细胞性贫血。随着生活水平提高，人口老龄化，老年人巨幼细胞贫血仍较多见，如何防治也就越发受到重视。现将自2000年1月～2006年12月，对35例巨幼贫血临床病历进行回顾性分析如下。

资料与方法

在35例巨幼贫患者中男21例，女14例，男女比例1.5∶1。年龄60～80岁（中位年龄74岁），60～69岁12例，70～80岁23例，是同期非老年人巨幼贫1.6倍（22例，男5例，女17例），病程从出现症状到就诊时间为3周～6个月。

临床表现：全部病例均呈贫血貌。头晕23例，乏力30例，气短 5例，心悸11例，心前区不适4例，食欲差21例，偏食23例，口腔溃疡1例，恶心3例，呕吐2例，巩膜黄染2例，脾大1例，手足麻木5例，下肢水肿6例。有消化道疾病，经胃镜检查6例，患胃溃疡1例，余患有浅表胃炎或浅表-萎缩性胃炎。同时患糖尿病5例，肾脏8例，冠心病11例，胃大部切除术2例。

实验室检查：血常规，35例病人Hb均减少，为68.2±14.2g/L。>60g/L男16例，女5例；

血清叶酸、维生素B12及铁蛋白测定：35例均测定血清叶酸、维生素B12、铁蛋白含量。试剂为德国帮拜尔（BAYER）诊断产品有限公司出品。结果：叶酸减少，维生素B12正常15例；叶酸正常，维生素B12减少6例；叶酸、维生素B12均减少14例。

骨髓细胞外铁和血清铁蛋白检查：35例巨幼贫血和并有缺铁性贫血7例（20%）。

结 果

在35例病例中，初诊误诊4例为再生障碍性贫血，1例误诊为溶血性贫血，2例误诊为骨髓增生异常综合征。经进一步检查骨髓象、血清酸及维生素B12含量测定。符合巨幼细胞贫血诊断指标[1]。

35例病人明确诊断后给予叶酸片10mg/日口服和（或）维生素B12250μg/日肌肉注射治疗，在治疗7～15天后血红蛋白上升，恢复正常值14～60天。合并缺铁性贫血加用左旋糖酐铁治疗均治愈。

讨 论

本组老年人贫血为巨幼细胞性贫血为主，缺乏造血物质叶酸、维生素B12。在外周血常规中显示白细胞、红细胞、血小板有2种或3种血细胞减少。老年巨幼贫患者仍男性多于女性，男女之比1.5∶1；以头晕、乏力等贫血症状为主[2]。

人在老年期疾病呈多病性，不典型性，特别是贫血常起病隐匿，发展缓慢，早期无明显不适，不易被重视。老年人皮肤色素沉着不易被发现，由于反应迟钝而被认为无贫血症状[3]。多数早期未引起重视，发展到出现中、重度贫血的症状及体征才就诊。

本组中，食欲差21例，偏食23例，因为长期进食量少，或偏进软食，或偏素食，导致叶酸及维生素B12摄入不足；老年人随着年龄增高，胃肠蠕动机能减弱，胃酸及内因子减少；部分老年存在消化道疾病，如溃疡病、萎缩性胃炎及胃肠道手术等。本组胃炎5例（14.3%），胃溃疡1例（2.9%），胃部次全切手术2例（5.7%）。同时患有糖尿病5例（14.3%），肾脏疾病8例（22.9%），冠心病11例（31.4%）。病人主观控制饮食不当，导致营养物质摄入不足。因此在治疗贫血同时，临床医护人员除注重治疗消化道疾病外，合理调配老年人膳食是非常必要的。

本组35例病人中有7例（20%）伴有缺铁性贫血。测得血清铁蛋白减少，及骨髓小粒可染铁消失表现，外周血呈双相性贫血表现。在本组中患周围神经炎5例（14.3%），未见到精神异常及脊髓后索侧索受累者。

在临床实践中，骨髓检查及血清叶酸，维生素B12测定是诊断巨幼细胞贫血不可缺少项目。同时骨髓检查又有利于对全血细胞减少性疾病及巨幼变性其他疾病鉴别，如溶血、骨髓增生异常综合征、急性红白血病、肿瘤化疗后等病。

本组病例在明确诊断给以叶酸和（或）维生素B12治疗临床疗效较佳。为了防止复发，根治消化道疾病，增强营养，改变日常饮食结构是非常重要的。

参考文献

贫血的护理诊断篇（10）

结肠癌是临床上常见的恶性肿瘤之一，随着人们生活水平提高、生活节奏加快以及饮食习惯的改变，近几年来结肠癌的发病率有升高趋势[1]。由于其发病隐匿，缺乏具有特异性的早期症状，患者常不自觉，还伴有贫血等症状，因此往往被误诊为缺铁性贫血[2]。一旦误诊，常常延误肿瘤最佳治疗时机，影响患者的预后及康复[3]。为探索研究结肠癌病症被误诊为缺铁性贫血的原因，总结临床诊断经验，为结肠癌的早期诊断及早期治疗提供依据，现选取来我院就诊的结肠癌患者120例，对其临床资料进行研究，具体研究及结果如下报道。

1资料与方法

1.1一般资料 随机选取2010年2月～2014年2月来我院接受检查的结肠癌患者120例，有11例被误诊为缺铁性贫血。所有患者中有男性72例，女性48例，男女比例3：2，年龄45岁～78岁，平均年龄（54.3±4.1）岁，首诊被诊断为缺铁性贫血到确诊为结肠癌的时间为2～11个月，平均为（9.6±2.3）个月。在内科治疗贫血的过程当中，有8例患者出现排便习惯改变，5例出现便血，4例发生肠梗阻，7例可触摸到腹部肿物，10例存在原因不明的腹部钝痛或隐痛。

1.2检查方法及治疗 11例误诊患者中有5例经病理检查确诊，6例经电子结肠镜确诊，肿瘤位于盲肠的有4例，位于升结肠的有5例，位于横结肠的1例，位于降结肠的有1例。有9例为低、中分化腺癌，2例为高分化腺癌。其中有3例患者发生了远处脏器的转移，肺转移1例，肝转移2例，并行临床保守治疗，另外8例患者行手术治疗并辅以化学药物治疗，6例行右半结肠肿瘤根治术，2例行姑息性手术。具体数据见表1。

2治疗效果

在患者接受治疗后经过随访发现，半年生存期的有1例，1年生存期2例，3 年生存期的5例，3年以上生存期的有3例。

3讨论

随着生活水平的提高、社会的不断发展，人们的饮食习惯也发生了巨大的改变，高脂肪、高代谢的饮食占据了人们生活的一部分，这直接导致了人们消化系统疾病的频繁，消化道肿瘤的发病率与日俱增，结肠癌亦然[5]。结肠癌是临床上常见的一种恶性肿瘤，45岁以上的中老年人为高发人群，男性患者多于女性，一般男女比例达到了2～3：1，一般男性的结肠息肉、慢性结肠炎及肥胖患者临床易感。乙状结肠与直肠的交界处为其好发部位[6]。其发病率仅次于胃癌及食管癌，在消化道肿瘤中占据第3位。肿瘤的形态一般为溃疡型及息肉状。其临床分型主要有黏液腺癌、腺癌以及未分化癌[7]。结肠癌的肿瘤组织能够沿着肠壁环行蔓延，沿着肠管的纵径蔓延上下的同时还可以深入浸润肠壁的深层组织，一般沿血流途径、淋巴管途径及局部侵犯进行远处转移，另外还能够向腹腔内脏器作种植转移[8]。因此，早诊断、早治疗是治疗结肠癌最为有效的方法。

贫血不仅是一种常见的临床病症，也是结肠癌的临床症状之一，因此临床上常常将结肠癌的患者误诊为贫血。发生误诊的原因有：①医生在临床上对于癌症的认识不足，缺乏检测发现癌症的警惕性。②对中老年患者的特点不够重视，随着年龄增长，中老年机体免疫力逐渐降低，很多症状不自觉，有时在医生接诊时表达不明确，而医生对于排便习惯等问题也容易忽略。③对于结肠癌诊断思维较为单一，有时医生在接诊时，往往考虑片面，对于病史及体格检查等有所省略，造成无法全面了解患者病情，这对于最终诊断均具有一定的不利影响。结肠癌患者发生贫血的原因有：①结肠癌的主要形态为溃疡型及息肉型，息肉型肿瘤的体积较大，菜花样生长，质地较软，并凸向肠腔内，若有质地较硬的食物残渣或粪便刮过，则容易导致其表面发生破溃和出血，肿瘤组织一般血运丰富，长此以往很容易导致贫血，而溃疡型本身就容易溃烂出血，能够引起慢性失血而导致贫血。②结肠癌大多为腺癌，分化程度一般较低，但恶化较快，早期即可远处转移，若发生骨髓转移，则会影响骨髓的造血功能而引发贫血。③结肠癌患者由于长期营养不良，吸收较差，因此容易导致恶病质的发生，贫血便是一大表现。在此次研究中，所有140例结肠癌患者共有11例被误诊为缺铁性贫血，误诊率为7.86%，说明结肠癌的临床特点较不明显，患者往往不自知而容易忽略，最终导致误诊。而11例患者中有3例患者发生了远处转移，并且不排除是在误诊时期内发生，说明一旦误诊，很容易延误患者的治疗时机，导致严重的后果，影响患者的预后及康复。

综上所述，结肠癌患者若临床症状不明显，则容易造成误诊，若有贫血症状则容易误诊为普通的缺铁性贫血，因此，临床医生在遇到贫血、腹部不适、腹部触及肿块、排便习惯发生改变、乏力、纳差、消瘦的中老年患者时，应对其行常规的粪隐血检测，而若结果为阳性则应嘱其尽快行电子结肠镜的检查以作出明确诊断，以避免造成结肠癌的误诊。

参考文献：

[1]莫乃榕，陈华锋，哈晓冬，等.结肠癌49 例误诊分析[J].临床医学，2013，33（4）：104-105.

[2]王庆锋，所剑，陈岩，等.以肠梗阻为首发症状的老年结肠癌60 例[J].中国老年学杂志，2013，33（6）：1385-1387.

[3]宋书宁，张海燕，王丽红，等.以贫血为首发症状的结肠癌36 例临床分析[J].基层医学论坛，2011，15（34）：1184-1185.

[4]中华医学会消化病学分会.中国结直肠肿瘤筛查.早诊早治和综合预防共识意见（一）[J].胃肠病学，2011，16（11）：666-675.

[5]王中欣.老年结肠癌患者的临床及病理特点观察[J].临床和实验医学杂志，2011，10（15）：1195-1198.