中医基础把脉知识篇（1）

1对教师的要求

生理学是研究正常机体功能活动规律的科学。在中医基础理论中占有重要的地位，也是学好西医的基础。但中医专业学生在学习生理学之前，往往先学习中医学基础理论，特别是中医学基础的“脏象学”部分，相当于中医的“人体生理学”。中医学对生理过程的认识自成一套体系，当学生接触到西医生理学时，这两种不同的理论体系会对学生学习和理解造成困难。因此，作为西医院校毕业的教师，要掌握中医基础理论知识、中药学以及中医诊断学等内容，既可拓展自己的知识层面，又有利于更好地与学生探讨。另外，教师还需正视一个新问题：如何应对已从网络获得大量信息的学生？它迫切要求高校教师不断补充学术养份、拓展学术视野、更新学术理念，以保持对学术新知的热情，从而主动及时地给自己的学术生命输入新鲜血液，本教研室要求教师除了课堂教学外，在课余时间也要学习中医的基础理论和相关学科知识，拓展自己的知识层面，另一方面，利用现代网络技术，积极关注前沿学术动态，了解学木热点，参加科研活动，撰写科研文章。

2理论教学中要做到“中西医融合”

中西医都是科学，只是各自的研究方法、手段、发展背景的不同而形成了两个不同的理论体系。在理论教学中，尽力寻找到一些生理学与中医学的共通点，在讲授的时候加以结合，以此构建中西医理论体系之间的沟通平台。第一，我们对中医学和西医学中内涵一致，仅仅是提法不同的内容进行整合。打个比方，学习绪论这章时，根据内环境稳态内容，把生命活动的对立统一、维持相对稳定状志等普遍存在的规律与阴阳的对立制约、互根互用、消长平衡、互相转化的阴阳对立统一学说相比较，使学生在掌握内环境稳态的基础上，对于中医理论的总纲一“阴阳学说”有了更深刻的认识。又如，在讲授器官生理作用时，把中医理论中脏腑的相关功能与之相比较：西医中心脏的泵血功能与中医学中心主血脉的功能是一致的；西医中肝的主要功能是：贮血和消化，这与中医学中肝主藏血、主疏泄的功能是一致的；西医中生成尿液是肾脏的主要功能，这与中医学中肾主水的功能是一致的。通过“中西医融合”的方法将两大理论体系不断互相渗透、互相补充，从而达到融会贯通，为学生架设起一座沟通中西医学的桥梁。第二，除了比较这些共通点，我们还特别提出中西医之间对器官生理功能和意义理解上的差异，使得学生能够更好理解和记忆。例如：中医学对心功能的阐述是“藏神，主血脉”，它除去包含西医生理学中心血管系统的功能，其中还囊括神经系统的部分功能。

3实验教学的“中西医融合”

生理学是一门实验性科学，其一切理论都源于实验，实验教学可以培养学生的实际操作能力。如动脉血压调节实验中，学生通过给家兔耳缘静脉注射肝素、乌拉坦等药品，随后进行颈总动脉插管，就可以掌握静脉注射、动脉插管等操作方法。同时通过牵拉、夹闭颈总动脉以及电刺激迷走神经等操作，来验证降压反射的相关理论，使学生对此知识点理解得更透彻，记得更牟固。实验教学是最能培养学生的实际操作能力和科研思维，教师不仅要引导学生如何做好生理实验，如何通过实验得出相应的理论知识。同时，在常规的实验项目中，我们还特地加入一些中医药学内容，以提髙中医系同学的兴趣。例如，实验5：调节动脉血压中，可以建议同学观察三七这种中药对动脉血压的影响；还可以观察中药木香对小肠平滑肌的影响。

4根据不同专业区别对待

在我校，中医专业学生既有文科生，又有理科生，学生起点差异比较大，而且生理学教学课的时间有限。因此，作为生理学教师，要根据学生的不同专业、知识掌握的不同水平，对教学内容有所侧重，当然是在保证掌握基本内容的前提下。例如：生物电现象的形成机制，对于药学专业，这部分内容熟悉即可，并不要求学生掌握其详细过程；但对于中医专业，该部分内容要求全面理解和掌握。通过这种不同专业和层次的匡别对待，在有限的课时内，既做到了生理学基本原理和知识点的覆盖，又突出各专业的特色和重点。

5抓住重点,突破难点

中医基础把脉知识篇（2）

中医脉诊是中医教学的重点，有丰富的理论内涵，实践性强，操作要求高，也是中医教学难点。实践教学是为培养学生的动手能力、实践能力所设计的教学环节，包含科学实验、临床实践、案例探讨等。在巩固理论教学成果、提高学生实际操作能力和培养学生创新性实践能力等方面，具有其他教学环节不可替代的重要作用。

中医诊断学的脉诊教学一般针对大一、大二学生开设，往往是刚刚开始接触中医的初学者，对于他们来说，脉诊知识的学习与运用有一定难度，仅有理论知识讲授是远远不够的，加强实践教学十分必要。

一、运用多媒体教学

运用多媒体对脉诊内容进行多维立体的展示，能增强教学的直观性、真实性和生动性，能让学生更加充分全面地认识脉诊。例如，在教授寸口脉诊时可将错误操作与正确示范结合起来，先用多媒体播放视频，让学生找出不正确之处，并指出如何改正。正反两面的对比教学，既能提升学生学习的效果，学生的学习积极性也明显提高。

二、规范操作

切脉是中医独具特色的基本诊病方法之一，技术要求高，自古有“切而知之为之巧”的说法。规范操作是提高切脉技术的基础，对于初学者来说十分重要。仅仅靠理论讲授，在短时间内难以使学生有所体会，更别说区分各种脉象及完全掌握正确的脉诊操作内容，如准备、患者、医生、医生指法（包括选指、布指、运指）等。

在教授脉诊时，教师现场演示切脉的部位及基本方法，并加以讲解说明很有必要。例如，很多学生都难以把握运指的力度（浮取、中取、沉取）。针对这种情况，教师通过与学生一对一进行脉诊操作，并在操作的同时描述讲解，学生有问题当场提出，师生面对面解决的方式，能很好地提升学生实际操作与分析解决问题的能力。

三、实例教学

在课堂上，教师用PPT、板书对诊脉方法的要领逐一讲解。在讲述具体诊脉步骤时，教师可以让学生扮演病人，在讲解理论内容的同时结合现场演示，这样的演示可以使教学有更加准确、直观的效果。

教学中，教师可以现场为学生把脉，可选择学生当中的典型脉象，比如浮脉，细脉（浮脉可以在感冒的同学中寻找，细脉则在体质较弱的女生中比较多见）等，再让学生把脉，加深体会。或者选择不同性别、不同体型的个体，让学生逐一把脉，对比脉象的差别。这样的实践教学，使诊脉、脉象等不是仅仅停留于课本上的抽象内容，而是结合了生动直观的实践操作，学生就容易接受和理解。实践教学满足了学生的学习需求，使他们能练习操作技能，感知与脉象相关的内容。

四、强化操作实践及实际运用

在学习相应知识后，可以让学生之间、学生与教师之间相互把脉。通过角色互换、角色扮演、实际演练等形式，解决真实问题，使学生积极主动地参与到教学实践中，提高了学生自学和独立思考能力。在演练过程中发现错误与不足，教师有针对性地作出规范指导，及时纠正，极大地提高了教学效率，也加强了学生运用辩证思维解决实际问题的能力。

融实践于脉诊学的理论教学之中，对提升教学效果，提高学生学习兴趣都有很好的帮助。在二者结合运用的过程中也遇到一些问题，如教学时间与场地的限制、教学实例选择的局限与不足等。针对这些问题，可以考虑通过教学时间的合理安排与教学空间的科学运用等方式，采用脉诊实践教学与临床相结合的方法进行改进。在今后的工作中，如何更好地融合实践教学与脉诊学，我们将继续深入思考，加强探索。

参考文献：

[1]庞维国.论学识的自主学习[J].华东师范大学学报：教育科学版，2001（2）：78-83.

中医基础把脉知识篇（3）

1组建导师组及培训对象的遴选

组建导师组为留学生培训对象进行筛选。与无创检查和药物保守治疗相比，心导管介入诊疗是有创的操作技术，虽然风险小，但不可预知的因素多，仍有一定的并发症发生率，甚至出现致死、致残的危险，有数据显示，冠状动脉造影的致命并发症0．03％－0．08％，PCI术的并发症0．37％－0．93％［3］。这要求介入操作者具有深厚的知识理论功底以及一定的临床经验和处理危险能力。因此，对需要学习冠脉介入的留学生，必须具备良好的只是知识理论基础。来华学习的留学生业务水平和基础素质参差不齐，有的已经是优秀的专科医生、甚至是当地的学科骨干，而有的专业基础就比较薄弱，甚至是其他专业转为心血管专业。对留学生进行心血管介入培训前，应根据他们的知识能力层次而因材施教，对于理论基础扎实的留学生手把手示范、操作训练，使其掌握相应的冠脉介入诊疗技术，而对知识相对薄弱的留学生，以观摩、了解为主，增加其感性认识。组建科主任负责的导师组，遴选优秀医生作为留学生培训教师。教学主体是学员，成功的关键是教员，“名师才能出高徒”。为了确保留学生心血管介入教学顺利有序的开展，提高留学生介入培训质量，其介入实践实行导师负责制。具体来讲，由科室主任负责，遴选2－3名教员成立一个导师组，负责制定和实施留学生的冠脉介入培训计划和安排，并指定一名教学秘书具体协调，安排理论学习和实践操作。由于是外训教学，带教教员的遴选不仅要求其知识理论水平扎实、冠脉介入经验丰富、高年资主治医师资历以上，还需要他可以用专业英语娴熟地交流、热心于教学工作并且有足够的时间作保证［4］。

2按照留学生的发展需要，制定个性化的冠脉介入培训计划

我校的留学生大多来自亚、非、拉医疗水平相对落后的发展中国家。每位学员基础水平和素质参差不齐，有的学员掌握了一些心导管介入的基础知识，而有的从来没接触过心导管诊疗，有的他所在的医院就有DSA（DigitalSubtractionAngiography）设备，回国后就可以开展心血管介入诊疗工作，而有的他所在的国家和医院都没有相应的设备，学会了心导管技术回国后也无用武之地。因此，当留学生来科室学习之前，应先与他们座谈，了解其基本情况，包括之前他们受教育程度、当地医疗的开展水平以及他们在我们科学习时间和发展方向。根据这些情况，再为其制定详尽的教学目标和培训计划，合理安排冠脉介入理论学习和实践操作，根据他们的培训目标，确定哪些需要他们掌握，哪些只需要一般的了解。带教教员根据教学计划，按目标和要求进行带教、监督、考核具体实施。

3冠脉介入理论培训

大多数留学生来华前已经医科大学毕业并从医数年，具备一定的心血管传统治疗的临床经验，但缺乏心导管介入的理论知识和实践经验，有的甚至从未涉及该领域学习。工欲善其事，必先利其器。留学生应当全面掌握心脏尤其是冠状动脉的解剖、生理和病理生理等内容，同时，对冠脉介入技术的术前准备、术中操作、术后处理及相关并发症的发生、预防和紧急处理进行系统、有序、规范的培训。为使留学生在学习期间尽快熟悉和掌握冠脉介入知识与操作，在留学生进入导管室前就应完成冠脉介入知识理论的培训。由于留学生人数较少，大多又不会中文，只能用英文交流，因此，可以安排教员采取小班课培训方式进行单独授课，在进入导管室前开设介入知识专题讲座，采用多媒体等现代教学手段结合临床病例，讲解心内科各种介入检查和治疗的适应证、术前准备、操作流程、潜在的并发症及防范措施、术后观察指标、术后用药及注意事项等内容。例如，在急性心肌梗死急诊PCI教学中，可以让学员观看介入前后的冠脉造影图像，以加深对冠脉介入过程的理解。增加多媒体动画和进入导管室观摩学习的机会，让留学生对治疗的过程和结果判断有感性的认识，让他们参与科室介入治疗前术前讨论，让留学生对冠脉介入诊疗的适应证、禁忌症、以及介入策略的选择和方法有全面的了解和清晰的判断。通过心血管介入理论学习和实践观摩，留学生增加了介入认识和理解，并能举一反三，融会贯通，为下一步心导管实践操作打下坚实的理论基础［5］。

4冠脉介入技术技能培训

心血管介入技术是一项实践性很强的科学，需要具体的手术操作。留学生学习的过程是从理论到实践，再从实践到理论逐步提高，循环向上的过程［6］。指导教师对留学生带教训练过程中，应遵循从易到难、由简入繁、先诊断后治疗的顺序进行。教员在台上边操作示范边讲解，学员在台下观摩，把常规的手术流程和每一步动作技术要领熟记于心后再上台当助手，经过一定数量病例的积累，最后在指导教师的监督和协助下尝试着独立操作。在操作的过程中，教员做到放手不放眼，留学生的一切操作须在教员的眼皮底下进行，如果使用错误的手法，应及时终止和纠正，防止潜在的风险，以保证病人的安全。介入操作先从简单操作如股动脉穿刺、选择左、右冠脉造影开始，逐渐增加难度，到简单病变冠脉支架植入，从择其手术到急诊手术。心导管技术教学过程中应尽可能给予留学生充足的实践机会，使之熟能生巧，才能达到教学目的。有冠脉介入操作模型的单位，可以充分运用教学资源的优势，让留学生利用业余时间在人体模型上反复操练，熟悉和掌握冠脉介入的手术流程和操作技术的动作要领，培训合格后，再让留学生在教员指导下对病人实施手术。心导管操作是一门精细的技术，具体操作中运用了很多的手法和技巧。从动静脉穿刺到导管输送，从冠状动脉造影到冠状内支架植入，每一步都需要正确和谨慎的操作，任何一步的操作失误都会影响整个手术过程和结果。这些技巧需要在实践中仔细体会、揣摩和总结，但是如果教员能在留学生进行实践之前将自己的某些体会传授给他们，可大大提高留学生的学习进度，缩短学习时间曲线，让留学生更快掌握该技术。例如，在右冠状动脉造影的学习中，告诉留学生如果根据右冠状动脉开口的走形正确地选择Amplaz－ter、3D或JudkinsR导管，这样留学生在进行右冠造影时就能考虑到这些问题，从而提高右冠造影的成功率。冠脉介入手术包括术前准备、手术操作及术后处理三大环节，强调围手术期的综合处理。因此，留学生冠脉介入培训还应加强术中并发症处理和术后病情观察的训练，掌握围手术期的处理，这样可以让他们对冠脉介入有个全面的认识和掌握，为其独立操作作好准备。心导管技术作为一种以人为对象的操作，但每个人的生理情况可能存在变异，尤其在发生病理改变的时候，作为术者可能会碰到一些意想不到的情况，或者在操作过程中发生失误或碰到一些不可预知的并发症，这就考验每一位术者的心理和经验。在某种程度上，并发症处理的是否及时、妥当，不仅关系到病人的生命安全和预后，也是衡量一个手术医生好坏的标志。培训教员要逐渐培养留学生预见和处理并发症的能力，在术前和操作过程中做好防范，面对困难和危险，要处变不惊，沉着应对，利用手中已有的资源想出办法克服困难、力争把风险降低到最小。

5书写介入病历和学习体会

中医基础把脉知识篇（4）

1 概述

《素问·阴阳应象大论》中记载：“善诊者,察色按脉,先别阴阳。”脉象就像一面镜子,可以反映患者脏腑气血的盛衰和邪正消长的情况。历代医家经过长期的临床实践和总结,形成了多种用以表现生理、病理信息的脉象种类,有据可查的就达80余种,目前各种中医书籍上只讲述常用的27种或28种；而且,中医的每一种脉象均有其名称,通常至少有5年以上的经验才可能掌握这种诊脉的基本方法。长期以来,众多医家对诊脉的部位、取脉的方法以及病脉和常脉等做了深入论述,但对脉象客观化的研究一直没有重大进展和突破。

现代科学技术的进步为疾病脉象的客观研究提供了新的方法和手段。如果能在中医理论指导下,采用现代信息技术等对疾病的脉象信息进行提取,并将脉象信息与疾病的生物信息进行关联研究,从而形成开放的脉象理论系统,真正实现发展创新中医脉象理论的最终目的,将为现代中医学理论体系提供新的理论思想和认知系统。

2 脉象信息获取的测量学分析

从测量学的角度来看,传统脉诊中普遍采用的“独取寸口诊法”是医者以自己的手指作为传感器,依靠指端的触觉、压觉、振动觉,对被诊者的脉速以及左、右掌后桡动脉寸、关、尺三部的脉动压力及其分布情况进行检测,并通过指法的变化来检测桡动脉管在受到各种干扰力的情况下的动态变化。由于诊脉以手指为工具、以经验作为判断依据,因此,医者用手指测得的脉象并非是各个被测量的一个精确的数值集合,而是医者在不同的指法下对被测者脉搏搏动时其皮下桡动脉管的各种运动形式的感觉和总体印象。手指脉诊中所采用的传感器性能是不统一、不标准、不恒定的,这个特点从根本上决定了手指脉诊带有主观性,是一种模糊的、不准确的测量。此外,由于被诊者的人体差异以及医者师承经验的不同,使得脉象的辨认和识别缺乏统一、精确的标准,但若从各种不同的疾病中去仔细分析和研究,一定能体会到脉象的复杂分类与不同类型的疾病之间有着密切的关系。

从信息提取的角度看,传统的中医脉诊是采用柔性感传器装置(医生的手指),通过阻尼系统(患者的表皮及皮下组织)对柔性管路(患者桡动脉)以及其中的脉动液体流(患者血流)进行复杂的动力学分析后,经医生比较、综合,最后得到的脉诊结论。事实上,脉诊是一套完整的有机信息提取、处理和分析过程,这也是目前中医脉诊客观化遇到障碍的根本原因之一。现有检测人体中医脉象信息的装置,或是信息量不足(常见的单点式脉象换能器的脉象仪),或是所得到的信息与中医脉诊理论不直接相关(如光电容积脉搏波、阻抗容积脉搏波),或是信息的提取有别于传统方法(如现有的刚性多点阵脉象检测装置)[1]。

笔者认为,要实现脉诊的客观化,首先要求我们必须根据中医药基础理论对脉象进行本质研究,然后采用现代生理学的方法来阐明脉象的形成机制,进而用各种相关的物理指标来量化地描述脉象的特征、分析脉象的信息结构,并在此基础上建立脉象的数理模型,最后采用相关的物理传感器来实现脉象信息的检测。总之,针对中医脉诊客观化的研究,应在符合传统中医脉诊方法学的基础上,提取更多、更直观的信息,通过更完善的信息分析与处理,在与中医脉诊实践的相互印证中,逐步实现中医脉诊的客观化。

3 国内外相关研究现状分析

关于脉象的客观化研究现状,一些学者从不同侧面进行了分析与总结。谭氏等[2]认为,自20世纪50年代以来,结合现代科学技术的最新进展,对脉诊学的理论、诊脉方法、临床诊断和实验研究等方面均开展了大量工作,取得了较大的进展。对人体脉搏系统的信息检测和建立人体心血管系统的动力学模型,一直是生物力学和生物医学界所关注的重要问题之一。现代医学研究表明,心脏有节奏地间歇性射血引起主动脉内的压力和流量脉动,由心脏沿动脉向外周血管传播,其传播的波形随心血管系统性能的变化会发生敏感和显著的变化。国内学者根据中医脉诊的原理,研制了种类繁多、性能各异、工作原理不同的脉象传感器[3-7]。利用这些传感器基本上可检测出中医诊脉的各种脉象。另外,在理论方面也作了较深入的研究,对脉搏波的特征信息提出了各种不同的分析方法,取得了一定的进展[8-11]。有学者认为,脉象研究要突破上述经验性表象描述的局限、真正与现代数理科学相结合,就必须从心脏运动和动脉管道运动的生物力学特征入手,建立脉象的生理、数理模型[12-13]。

另外,生理学研究表明,脉象主要综合了心脏和血管的舒缩运动、血管管道的弹性振动以及在手指压力的干扰下血流和血管运动的变化所产生的多种信息,是这3种主要运动在寸口处使医者的手指产生的连续时间的空间立体感觉[14]。据此,从20世纪80年代开始,学者们对脉象的信息构成进行了研究。李氏[15]概括了脉象的信息特征,认为切脉时浮取、沉取所感受的脉管运动形式是不同的,浮取时感知的主要是桡动脉管壁的位移,而沉取时感知的是压力脉搏波；并在此基础上对中医27种脉象各种指感的物理因素作了分析,对脉象的函数表达和曲线族进行了研究,得出了各种脉象与相应的物理变量之间的函数关系,综合地反映了脉象在时间、空间上的分布形态。对脉象的一系列生理、物理研究以及实践都表明,上述各物理量的集合能够较为全面地表征指感脉象的特点。然而,这种表征方式存在着局限性,采用这些物理量只能建立脉象的经验性表象描述,并不能从生理机制上刻画脉象的内在本质。当然,也有学者开始思考利用相对成熟的检测方法进行脉象研究,该研究参阅相关资料,从理论上对脉诊与心电图qrs波的相关性进行论证,结合临床对实际操作进行可行性分析,得出了“心电图qrs波与脉象的联系有密切相关”的结论,认为参考心电图的变化,尤其是qrs波的变化,结合临床辨证施治,有助于脉诊学的研究与发展[16]。

但是,脉象客观化研究举步维艰,不仅仅表现在脉象信息获取技术的局限性上(现有检测人体中医脉象信息的装置,或是信息量不足,或是所得到的信息与中医脉诊理论不直接相关,或是信息的提取有别于传统方法)。由古代中医从全方位对整体脉象的动态描述可以看出,脉象描述参数是多元的,是从整体着眼的,它不仅包含空间函数,还包含着时间函数,是一个综合了时间和空间的多维概念。另外,古人对脉象的论述是与病证结合起来,是熔医、理、脉、法于一炉的。因此,这些研究还是简化的、局部的,在反映系统整体性和规律性方面与实际应用还有较大差距。主要表现为：①对脉象特性缺乏统一的认识,对脉象的表述没有一致的方法。②脉图特征及其分析方法研究多为单一的时域分析方法。由于脉象形成极为复杂,它与血管结构和特性、管外肌肉和皮肤组织、血液特性等多种因素有关,反映的是一个综合的结果，若用单一的时域分析方法来处理采集到的非线性、非平稳的脉搏波信号有一定的局限性。因此,寻找新的脉搏信号提取方法来研究脉象是非常必要的。③关于脉象、脉图形成机制研究,目前多限于血液流变学、微循环障碍、血流动力学、心功能4个方面,但能够反映心血管状态的病理指标(如冠状动脉狭窄程度、心脏和颈动脉超声、炎症指标、血脂异常等)和脉象、脉图参数的相关性研究报道较少。脉象和心血管状态的关系有待进一步探索。④目前脉象客观研究还尚未从脉象基本要素的角度进行量化研究,也就是说,还没有学者去探索有哪些生物信息指标或脉搏参数对判断患者的脉位、脉力、脉长、脉宽、脉流利度、脉紧张度等基本要素可以起到量化作用。

4 方法探析

笔者认为,开展中医脉象客观化研究必须具备以下2个基本前提。第一,坚持以中医药学基本理论为指导。确立以中医学基本理论为指导并贯穿研究过程始终的研究思想,是中医脉象理论现代研究不走弯路并能正确开展的前提和保证。只有坚持以中医药学基本理论为指导,才能使脉象理论现代研究的最终成果既能实现现代语言的科学表述,又能在确定自我主体价值的前提下进行传统与现代的渗透与融合,从而形成脉象理论的开放系统,真正实现发展创新中医脉象理论的最终目的。第二,合理界定脉象理论体系和具体脉象的描述体系。中医脉象理论是历代医家在长期医疗实践过程中,对脉象特征及脉证关系了解与认识的不断深化,进而加以概括和总结,逐步形成的,是由经验上升为理论的科学模式形成过程。要想验证经验科学所形成结论的正确性,必须回到经验科学的原始材料中去,对其进行系统梳理和整合,理出中医脉学的理论思想体系,确立具体脉象合理的特征标识,正本清源。

目前,国内外脉象客观化的研究往往是个案式的考察,没有对古代文献的脉象描述进行全面的大规模研究。本研究拟以“中医药文献保障系统”为基础[17],对实验脉象进行穷尽式全面排查,编历出古代文献中与其相关的词语与概念,建立脉象描述体系(脉象特征)。该研究可以基本理清中医脉象构成各要素及其关联关系的基本轮廓。

5 相关探索

利用自然语言处理(nlp)技术与方法,开发研究关键技术,针对中医药传统脉证知识,构建古代脉象数理模型,将该数理模型运用到现代生物医学及现代中医药文献中,并结合多知识源融合的脉象数理模型分析器,挖掘现代生物学、生化学相关关联指标,进而构建现代脉象数理模型,实现脉象的现代数理量化描述,从而形成脉象理论的开放系统,真正实现发展创新中医脉象理论的最终目的。

本课题组现已进行了大量的基础性研究工作,具体包括以下几点：①开展针对专业文献文本理解的数据基础研究。研制开发中医药文献自动分词和词性标注系统,开展行文架构研究,研制中医药语义词典,为基于大规模真实语料的中医药各项研究奠定了数据基础[17-18]。②研制开发非相关文献知识发现辅助系统,并利用专业语义词典提供的多种词法及句法结构,进行词性、语义类以及共词排除等多种控制,这在国际上尚未见到相关报道,是对非相关文献知识发现理论本身的一种创新与发展[19]。③将非相关文献知识发现应用到中医药脉象客观量化研究领域,为中医药研究提供新的理论、方法,注入新的活力。

【参考文献】

[1] 沙 洪,赵 舒,王 妍,等.中医脉象多信息采集系统的研制[j].中华中医药杂志,2007,22(1)：21－24.

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中医基础把脉知识篇（5）

支撑临床药师服务技能的主体是对临床治疗疾病提出合理用药方案，本文从目前临床中药师的状况，提出临床中药师在临床工作中依据中医“舍脉从证”的用药方法，以适应目前临床中药师的工作要求，与同行进行商榷。

1 临床中药师目前的现状

药师下临床与医生护士组成医疗团队，与医生共同工作的“切合点”是对治疗疾病提供合理用药方案。要提出合理用药建议，前提是临床中药师对疾病具有一定的判断能力，现状是绝大部分工作在医院的中药师由于在学校学习时，学的是中药药理学和中药有效成分的提取鉴定，对中药的四气五味归经在临床的具体应用相对来说，学的较少，即使也学《中医基础理论》，但是《中医诊断学》、《中医内科学》等等临床学科未涉及，缺乏中医临床据证用药的知识，是先天不足，临床用药很难与医生找到切合点。要解决这些不足，工作中的体会是中医的“舍脉从证”用药是一个较好的借鉴方法。

2 “舍脉从证”的源流和发展

“舍脉从证”首见[1]于战国·秦越人《难经·第十六难》“脉有三部九候，有阴阳，有轻重，是其病，有内外证。假令得肝脉，其外证：善洁，面青，善怒；有内证：脐左有动气，按之牢若痛；其病四肢满，闭淋，溲便难，转筋。有是者肝也，无是者非也。……。” “假令脉结伏者，内无积聚，脉浮结者，外无痼疾，有积聚脉不结伏，有痼疾脉不浮者，为脉不应病，病不应脉（《难经·第十八难》）。”这是《难经》对舍脉从证的描述。在今后的许多医书和医案里，均有舍脉从证用药的论述，并不全是脉证合参用药治病。明代张介宾，在其《景岳全书》中提出：“凡治病之法，有当舍证从脉者，有当舍脉从证者。”[2]明确提出“舍脉从证”用药治疗方法，今天舍脉从证在中医临床用药也有诸多报导[3，4]。

3 临床中药师应用“舍脉从证”用药的前提

临床中药师应用舍脉从证提供用药方案，首先应有中医诊断的望、闻、问诊的基础和八纲、气血、脏腑、六经、卫气营血、三焦等辨证基础，这是舍脉从证用药的关键，在临床中才有中医的用药思路，也才能结合临床用药。此外，读中医经典，能全方位地对临床用药进行把握。再读古今医案能提高临床用药思维，因为读古医案对了解古中医用药有帮助，读现代名医医案对临证用药有提高，现代名医医案用的是现代词汇，对中药师临证用药有直接的帮助。总之，读经典，看医案，两者互参，可扩展临床中药师“舍脉从证”的用药思维。

4 体会

4.1 临床中药师对治疗疾病能否提供切合临床实际的合理用药方案，关键是对中医据“证”用药的理论全面理解和掌握，无论是古中医“证”的理论或是现代中医“证”的理论，都应熟记于胸和全面理解，特别是经方“证”的理论，不要以为汉代中医的证的理论不适应于现代病或现代人的病，因一年春夏秋冬四时变化，致病的风寒暑湿，喜怒忧思悲，跌扑折伤等等因素，古人有之，今人亦有之，没有太大的差别。况且中医现代“证”的理论是在古中医“证”的理论之上发展起来的，有的病证依古中医之法用药，往往收到较好的治疗效果，因此，“舍脉从证”用药无论是古中医证的理论或是现代中医证的理论，应相互参照，对中药师临床准确用药都有极大的指导意义。

4.2 患者体内异常变化往往表现于外，中医通过对患者四诊中望、闻、问三诊的资料，医生对患者所患疾病的外在表现观察即可得到，药师较能很好地把握，在这三诊中，问诊是患者对自身异常变化的陈述，符合患者所患疾病的本质，药师望闻是患者体内异常变化的外在表现，三诊所得患者的疾病信息已有大多数“证”的本质，在分析这些疾病的资料时，围绕病机，注意阴阳病性，抓住主证，据此用药可收到一定的治疗效果。至于“脉”，《难经·第十六难》曰：“脉有三部九候，有阴阳，有轻重，有六十首，一脉变为四时，离圣久远，各自是其法。”清·徐灵胎《医学源流论·诊脉决死生论》“况病之名有万，而脉象不过数十种，且一病而数十种脉无不可见，”因此笔者认为，对脉的诸多诊法，个人感悟不同，结论不一。只有患者自我表述的和看到患者体内反映于外的体征，才有相对的统一。因此，临床中药师用“舍脉从证”的思维用药，是目前较好的途径，待积累了许多凭脉用药经验后，即可脉证合参，是今后临床药师的发展方向。

4.2 在临床实际工作中，临床中药师临证用药建议的提出，与相应的临床药师（西药）用药要困难得多，临床药师用药可凭医生开据的各种检验（查）报告单为用药依据，而这些检验（查）报告单对于临床中药师的用药，只能是参考，因它不是中医临床用药的依据，中医临床用药依据是疾病所表现出来的中医的证。因此，临床中药师在用药时应全面了解该病的发病原因，治疗用药经过及结果，目前患者临床表现，该病的中医临床特征等等，用八纲辨证把握总体，再依据临床收集到的信息用脏腑经络、气血津液的理论进一步辨别病性病位，分析病机，抓住主证，这时对治疗用药才能心中有数。要强调的是，在收集患者的病情资料时，特别注意收集病因和舌象资料，一定要审证清楚，因已舍去脉诊，“舌诊”就特别重要。

笔者在工作中，应用“舍脉从证”判断疾病和用本草学的“气味”理论提供用药方案，医生患者均能接受，也收到较好疗效。如《养正合剂治疗放射性肠炎验案》（见《光明中医》2010年第3期496页）。因为“舍脉从证”的用药方法是把中医临床用药方法扩展为临床中药师的用药方法，有其共同的理论基础，再则中医学和中药学的基本理论都是建立在中国古典哲学基础之上，均是以《易》《黄帝内经》的“阴阳”学说为指导，中医学和中药学在用药方法上相互扩展应用，易达成共识。中药师的中药学知识也得到较大发挥，共同使中医药学为人类的健康做出更大贡献。

参 考 文 献

[1] 张登本.难经通解.西安：三秦出版社，2001：18.

中医基础把脉知识篇（6）

[中图分类号] G642[文献标识码] C [文章编号] 1673-7210(2010)06(c)-114-02

问题式教学法即以“问题为基础的学习法”,也叫PBL(Problem based learning)教学法,由美国神经病学教授Barrows于1969年在加拿大多伦多的麦克马斯特大学(McMaster University)首先试行的一种新的教学模式,目前已成为国际上流行的一种教学方法[1-2]。1986年上海第二医科大学和西安医科大学将问题式教学法引入我国[3],现我国许多医学校的基础医学学科都应用了该教学法。问题式教学法的基本特点是以问题为基础,以学生为中心,以教师为引导。它强调把学习设置于复杂的、有意义的问题情境中,通过让学习者合作解决真实性问题来学习其背后隐含的知识,形成解决问题的技能,培养自主学习的能力[4]。为了更好地激发学生的学习热情、培养思维能力、解决问题的能力和团队协作精神,多年来我校病理学教研室在病理学教学中运用了问题式教学法,现总结如下:

1 对象与方法

1.1 对象

我校2007级五年制高职护理专业学生40班56人和41班55人。学生已经学习了医学基础、计算机、文献检索和统计学等课程,英语水平2~3级,已经掌握了一定的医学基础知识和利用现代科技获取文献信息和评价解释其结论的能力。经统计分析,两个班各科的平均成绩无差异(P>0.05)。

1.2 方法

高护40班采用问题式教学法,为实验组;高护41班采用传统教学法,为对照组。课程结束后,对学生进行问卷调查,召开师生座谈会并进行成绩分析。

教师共同制订教学计划,选取合适的内容编写PBL教案,精心设计每一个教案的若干问题,有计划有步骤地向学生提出;然后学生分组分工合作,通过教材、参考书、互联网、图书馆等查阅相关问题的解剖学、组胚学、生理学、药理学、生物化学、微生物及寄生虫学、遗传学等相关知识;再以组为单位回答所提出的问题,师生一起讨论各组方案的优劣,教师对结果作出评价、总结。例如,讲解动脉粥样硬化一节的时候,我们提出“哪些病因可以引起动脉的粥样硬化?动脉壁的粥样斑块是如何形成的?在生活中我们应该改变哪些不良的饮食习惯与不良的心理因素?粥样斑块多发生于什么类型的动脉?肉眼观察其病变有什么特点?镜下观察动脉内膜面、中膜及管腔的病变有何特点?动脉粥样硬化又有哪些继发性改变?动脉粥样硬化可导致什么后果?由此推断出主动脉和冠状动脉粥样硬化患者会有什么临床表现?”等问题。

2 结果

2.1 问卷调查结果

学期结束后,采用问卷对学生进行调查,对各项问题的反应,两组有显著性差异(均P

表1 两个班对不同教学方法的评价[n(%)

2.2 考试成绩结果

学期结束时,我们采用同一套试卷,对学生进行测试,两组考试成绩比较,有显著性差异(均P

表2 两个班学习成绩的评价[n(%)

3 讨论

病理学是一门基础医学与临床医学之间的桥梁学科。传统教学是一种单向的授受关系,把教师放在主体地位、学生放在被动接受知识的客体地位,学生过分依赖教师的讲授;偏重于知识的传授,忽视了能力的培养,不利于应用型人才的培养。王虹等[5]研究结果显示PBL教学法优于传统教学法的趋势。

近几年,笔者采用PBL教学法完全克服了传统教学的缺点,达到了预期的教学目标。问题式教学法的优势是:

3.1有利于激发学习积极性,培养各种能力

把问题式教学法运用于教学中,学生产生了查找问题、探究问题、解决问题的热情,变被动学习为主动学习,学中有乐,乐中求学,有利于激发学习积极性和主动性;学生由信息的记忆者变成了信息的分析者、评估者和组织者,有利于学生对知识的理解、记忆和应用,获得较为系统的知识;学生带着问题找答案,培养了其分析问题、解决问题的能力以及临床思维能力,为后续临床医学课程打下了坚实的病理理论基础;分组分工合作,培养了团队协作精神;自己动手找答案,培养了学生自学能力、终生学习的能力;师生互动,培养了学生的语言表达能力、人际沟通能力。问题式教学法有利于把个体培养为有优秀的全面发展的高素质人才。

3.2有利于提高教师素质、业务能力和教学水平

采用问题式教学法,教师的角色发生了变化,从知识传递者转变为学生学习的促进者、组织者、指导者[6]。教师不但要熟练掌握本专业内容、掌握课程设计、扎实好相关学科知识,还要了解学生的认知方式和知识结构。更重要的一点是要具有良好的组织管理能力,要善于调动学生积极性、寓教于乐、控制课堂节奏等技巧。可见教师是这一教学活动的重要参与者,而PBL教学的顺利开展对教师的综合素质是有较高要求的[7]。问题式教学法对教师是一个全新的挑战,需要教师深刻理解教育工作的内涵,真正确立以学生为本的理念;需要教师具有良好的素养和不断完善的知识结构;需要教师具有激发学生求知欲,引导和鼓励学生主动探索、积极探索的能力[8]。这些都要求教师具有高度的责任感,并在工作中不断学习,完善自我知识结构和自身素质。

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[7]戴新文.PBL教学法在病理学教学中的应用[J].现代中西医结合杂志,2009,18(35):4459-4460.

中医基础把脉知识篇（7）

2008年我很幸运地考入了上海中医药大学，开始接触神秘而神奇的中医。当时记得老师曾问过我们一个好的中医需要什么，我们的回答各式各样，有的说需要学好中医知识，有的说要善于与病人沟通，还有的说要善于观察。老师最后却出乎我们意料地说：“尽管我们学习的是中医，但却应该具备扎实的西医基础知识，中医不应该排斥西医，而应该更好地利用西医来帮助中医诊断治疗。”因此，我们中西医课程都要学习。

从中医基础理论到中医诊断学，再到中药学、方剂学和中医内科学、针灸学；从正常人体解剖到生理学、病理学，再到诊断学基础、药理学和西医内科学；从医古文到《黄帝内经》，再到《金匮要略》《伤寒论》《温病学》……课程多种多样，有的课程理解比较重要，但是更多需要背记。我大学的老师曾经笑称谁能把《伤寒论》从头背到尾，《伤寒论》选读这门课就满分，由此可见背诵的重要。中医的背诵的内容很多，我们需要动用各种方法帮助自己去记忆。比如各种方剂会被编成趣味方剂歌，例如小青龙汤，里面有麻黄（去节）、芍药、细辛、干姜、甘草（炙），桂枝（去皮）各三两，五味子半升，半夏半升（洗），我们就编成 “少将为嘛甘心下跪”（芍、姜、味、麻、甘、辛、夏、桂）。《黄帝内经》《金匮要略》《伤寒论》《温病学》为中医的四大经典，虽然后三本已经成为我们的选修课，但却是中医的精华所在：经典的配伍，经典的剂量。也许诊治时你开药的本文由论文联盟收集整理种类没有问题，但最后疗效却不佳，这是什么原因？因为剂量的控制也是关键所在。虽然中医背记的内容较多，但是也有让文科生觉得比较恼火的课程——如生理学、解剖学、生物化学等西医学课程，里面包含有文科生高中没有学习到的物理、化学、生物知识。

学医，经验的积累尤为重要。犹记得，当我第一次接触脉诊时，我才了解到，其实在以前诊脉有三部九侯诊法，上为头部、中为手部、下为足部，上、中、下又各分为天、地、人三候，三三合而为九，故称为三部九候诊法。老师讲到这里时，同学还打趣道，幸亏由于时间和方便等因素，现在一般都是独取寸口了，要不然每天不知道要闻多少个臭脚。近代临床所提及的脉象

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中医基础把脉知识篇（8）

1两大计算机技术在中医领域的应用

1.1中医相关系统

1.1.1专家系统该系统是一种能够模拟人类专家解决某个领域问题的具有智能特点的计算机程序[3]。通常一个专家系统由知识库、数据库、推理机、知识获取模块和解释接口5个基本部分组成。近10年来，专家系统虽不断向实用性、稳定性、精确性努力，但仍未形成统一、固定的模式。

中医专家系统是以中医专家诊疗规律的逻辑思维过程为程序基础，通过数据处理和逻辑推理，模拟中医专家完成临床诊断治病的过程。自20世纪70年代第一个中医专家系统问世以来[4]，已有遍及中医内、外、妇、儿、五官及针灸等领域超过300个专家系统[5]。中医相关系统的研制经历了由初期的高潮转向中期的低潮、后期缓慢发展的状态，研究模型主要涉及辨证，较少研究组方[6]。为了不让中医专家系统自此停滞以致消失，一些研究人员努力在原有基础上寻找突破口，力求突破发展的瓶颈。

杨氏等[7]提出用基于案例的解释来生成诊断结果的解释性说明及辅助构建基本案例的新思路，相比传统的基于案例推理的中医诊疗专家系统，改进的系统可以适应不确定、不完全的知识表示；并详细介绍了两个核心的基本结构，即案例提取网和案例提取算法。案例提取网能有效解决知识获取瓶颈的缺陷，系统可以自动推理疾病的种类不再局限，同时案例可以修正和学习的功能改善了以往知识库中知识不能自动获取和学习的不足。

有学者为了解决临床多种辨证体系混用、辨证方法不统一及辨证不易掌握等问题，选择“五脏系统辨证”的辨证方法，利用模糊数学方法建立中医辨证的数学模型，秉承吴承玉教授的中医藏象辨证思想，开发了基于WPF设计的符合心系基础证模糊识别数学模型的一般性软件系统，力求使中医专家系统能够得到统一[8]。

侯氏等[9]提出的“网格”技术，是一个集成的计算与资源环境，具有分布性、异构性、自治性、动态性的特点。引进结合数据库网格技术和中间件技术的专家系统，能解决传统医学专家系统不能适应大规模数据密集型应用、数据异构存放的问题；并提出基于这种新技术的结构模型，为进一步开发提供思路。

吴氏[10]针对传统中医专家系统缺乏系统性、智能型、实用性、忽视中医“整体观”及需要依赖专家个人经验和信息量不足等问题，提出了一种基于软计算方法的中医智能辨证处理系统。该算法融合了多种计算模式，能模拟自然界智能系统的生化过程，对不确定、不精确、甚至不完全真值有容错处理，获得了低代价的解决方案和较好的鲁棒性（robustness）。

从上述报道可以看出，近年来的研究充分考虑了中医学科的特殊性，并从不同角度对传统专家系统进行改进，在保证系统稳定、完整及实用等基础上智能化、人性化。但因中医专家系统的知识库是各中医专家根据自己经验提供的，故知识库之间缺少统一和交互；另外，知识库中庞大、无章的数据处理问题也亟待解决。

1.1.2辨证系统辨证论治是中医认识和治疗疾病的基本原则，“望、闻、问、切”是其中的基础核心，但传统四诊方法和辨证有较大的主观性和难以重复性，使中医的科学性一直无法得到国际认可。因此，四诊的客观化研究是整个中医辨证体系标准化、客观化的前提。

舌象是中医证型判断的一个重要依据，但舌的颜色在临床中有时很难用肉眼分清，如青紫舌，青和紫是2种不同的寒热属性，若颜色把握不当，将影响临床治疗。为此，翁氏等[11]采用色度学原理及计算机图像分析技术，将血瘀证舌象定量化、客观化，运用“中医舌诊专家系统”对照观察352例血瘀证和218例非血瘀证舌质改变，并进行舌质RBG量化观测，发现血瘀证舌的红色分量R值较非血瘀组显著降低（P<0.01），绿色分量G值2组接近（P>0.05），蓝色分量B值显著增高（P<0.01）；且血瘀证舌以淡紫为多，其次为黯红、紫红。同时，还观察到RGB量值变化可以灵敏反映舌质变化，不仅便于青紫色与其他舌色的区别，也可鉴别淡紫、紫红、黯红及青紫等程度的差异。

问诊在四诊中收集的临床资料最多、最广，加上有时患者提供的资料杂乱、缺失，故较难从中提取出与疾病关系密切的信息。何氏等[12]尝试在中医理论指导下，将计算机技术、智能信息处理技术与中医理论相结合，设计并开发研制出具有人机对话功能、人机交互功能的计算机中医问诊系统。该系统对收集的一系列临床问诊症状，通过程序分析做出初步判断，不仅能辅助临床医生治疗，也利于临床问诊的规范化。

脉诊是中医最具特色的诊疗之一，但脉诊的感知因人而异，不同的医者即使对同一位患者的脉象诊断也不同，因此很难有统一的评判标准，增加了初学者对脉诊把握的难度。为了中医脉象学的研究更科学化，王氏[13]设计了脉诊专家数据库系统，采用时域和频域（尺度）相结合的方法分析脉象信号，引入时频分析和小波理论对脉象信号进行预处理和特征提取，对处理后的脉象信号使用模糊集理论进行分类识别、模糊神经网络技术进一步优化。该系统将现代系统理论和信号处理方法与脉象学相结合，为脉诊客观化研究提供了新的思路和方法。

从上述文献可以看出，目前除闻诊外，望诊、问诊、切诊的客观化和定量化均有所研究，对中医科学性的验证具有推动作用。另外，有学者考虑到中医有“无证可辨”的情况，利用现代CT检测技术定量诊断脂肪肝，发现脂肪肝患者肝脏CT值和肝/脾CT比值与各中医证型之间有一定相关性，为临床中医辨证论治脂肪肝提供了客观依据[14]。当然，因相关技术还处于探索阶段，各系统的单一性未能体现中医“四诊合参”的辨证原则，且系统设计还需进一步完善。如上述舌诊中单凭青、紫颜色的变化判断疾病存在片面性，青紫舌虽主血气瘀滞，但亦可见于先天性心脏病、某些药物或食物中毒的患者；而脉象有“春胃微弦、夏胃微钩、秋胃微毛、冬胃微石”的平脉，弦脉虽主肝胆病变、疼痛、痰饮等，亦可见于健康者。

1.2数据挖掘技术

中医属经验积累的学科，医史文献研究具有重大意义和价值。传统的传承方式是纸质记录和口口相传，故在流传的过程中难免疏漏、误传误用、片面、丢失等。电子化的储存、记录能保证名老中医经验完整性、准确性和永久性，同时存储卡的相互拷贝能实现知识共享，使中医的传承不再保守。但仅是数据的存储还不够，中医数据量的庞大、残缺、重复、复杂造成“数据量大，知识少”的尴尬局面。数据挖掘技术能从海量、不完全、有噪声、模糊的数据中挖掘出有价值、有意义的信息和知识，减少数据的冗余性、复杂性、模糊性。该技术是一门新兴的交叉学科，常用于中医学研究的数据挖掘方法有聚类分析、关联规则分析、相关性分析、因子分析、回归分析等。如采用数据挖掘技术挖掘名老中医学术思想和临证经验中的规律、个体化诊疗特征，提炼出蕴藏的新理论、新方法、新知识等。

许氏等[15]从贝叶斯网络方法的原理与中医辨证思维的相似性出发，构建的中医辨证贝叶斯网络模型可将中医理论可视化、精确化、清晰化，同时介绍了基于贝叶斯网络的数据预处理功能在中医证候研究中的应用与展望。

王氏等[16]利用“名老中医临床诊疗信息采集系统”采集了20余位名老中医的诊疗信息，病例数达600余例，诊次达2000次以上，挖掘出了众多名老中医个性及共性的病-症-证-方对应关系。

朱氏等[17]以蒋健教授诊治胃痛的有效医案为研究对象构建数据库，实现医案的存储、实时采集与数据转录功能，结合多种数据挖掘技术挖掘出蒋健教授治疗胃痛的组方用药特点。

谢氏等[18]基于中医传承辅助系统软件，分析了李成纲治疗脱发的用药经验。该系统的创新之处在于不仅采用规则分析，统计用药频次，且对组方药物中的四气五味归经进行分析，发现李成纲处方中常用的、使用频次较高的药物，还通过关联规则发现其遣方用药的规律及药物的配伍关系，反推脱发的病理机制。该研究为隐性经验的挖掘创造了条件。

蒋氏等[19]从具有代表性的主要古籍中筛选出脾胃方1355首，对方中数据规范化、结构化和数字化预处理后，采用聚类分析、频繁集方法，挖掘上述方剂的药物组成与病机、症状及关联规律。发现了7味核心药物、脾胃方的基本结构，以及有特殊组合关系的药对、药组和“方药证”对应关联。该研究通过对某一病种的数据挖掘，进一步验证了中医“理法方药”的合理性、科学性、前瞻性。

由上述文献可见，数据挖掘技术在理-法-方-药-症-证等关系的挖掘中不仅促进了中医药学术水平的提高，也为现代药理学提供了研究思路，为验证巩固古人理论的宏观医学和微观医学搭建了一个桥梁，如可筛选出有效方剂中的使用频率较高的方药，找出核心药对，根据经验剂量，实验提取药对的有效化学组分后，从分子生物学角度研究这些组分的生物活性成分在人体内的作用情况，为进一步开发利用奠定基础。

1.3专家系统与数据挖掘技术的结合

当今是一个大数据时代，数据的不断循环、产生和累积，势必导致新的复杂问题的出现。虽然专家系统有一定的智能性，但不能像人类一样有思索、应变等高级处理能力。数据挖掘技术的发展前景广阔，但仍需与其他技术相结合，取长补短，发挥最大潜能。知识的自动获取是专家系统的核心，基于数据挖掘的专家系统将不再是通过从名老中医专家的经验中提取规则并将其转换为知识，而是从中医专家提供的大量数据中，通过挖掘出的知识自动获取，见图1。

图1是二者结合的第一步，虽然计算机系统和数据挖掘技术的结合对于数据的处理、客观、量化有明显优势，但中医不同于其他学科，带有浓重的人文色彩，在治病诊疗的过程中需要领悟性、灵活性、技巧性，需要不断尝试，与患者沟通及了解和给予人文关怀等，不能将中医完全客观化、指标化。因此，可以引进类似Agent更智能和人性化的技术，它具有主动性、智能性、交互性、协作性和移动性的特点，有人类的认知性，如知识、信念、意图和愿望等。理想化的是做到人与计算机之间形成同伴关系，即关键处需要有经验知识的人来解决，而可以形式化的处理则依靠计算机，见图2。

2小结

随着计算机及其相关技术的不断发展和普及，中医与计算机的结合是时展的必然，计算机对中医事业的推动有着不可替代的作用。它的出现使知识获得的步伐与数据增长速度的距离不断缩小，人类工作的有效性和时效性不断提高。但就中医而言，由于该学科具有系统性、复杂性、不确定性、模糊性、整体性等特点，如何使二者更好地结合尚存在一定争议。为此，笔者认为应在保留中医学科自身特点的基础上多学科、多技术协同发展，以最大限度发挥中医的优势。但需注意的是，临床患者症情多变，不稳定的因素较多，因此，不能完全依赖现代技术，否则，将忽视自我经验的积累和对疾病诊断的准确把握，以致影响治疗。

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中医基础把脉知识篇（9）

还有人说，全中国四百多万医生中，也有几十万医学专家，他们为什么不帮你？全国一亿多高血压和冠心病人，仍要医生开药做什么？我告诉大家，我发明卓康小分子水瓶的医学基础，就来源于我国医学专家的基础医学研究成果，是他们用优质小分子水和普通水饲喂几种哺乳动物，同时饲喂高脂餐，然后定期剖杀检验，发现饮用小分子水的试验组动物的血脂、血黏度正常，血中高密度脂蛋白升高，动脉内干净，显示可防止甚至可治疗动脉粥样硬化。之后，我只不过完成了一个工程师的创新。我在发明实践的后期，要把产品送到医院做临床观察试验，再经过专家鉴定，都是依靠医学专家的支持和帮助。我的发明是站在医学专家肩上摘取的成果，我很感谢医学专家，但我不能要求医生不再使用控制血压的药物。目前全国四百多万医生中的绝大多数，对我国基础医学研究成果，对喝小分子水治愈冠心病与高（低）血压的大量事实及其治病机理还不了解，对患者可能说几句不了解、防受骗的话，是可以理解的。医生接受过系统的医学教育，那是世界上已知的常规技术知识，工作中只有运用医术的责任，而没有义务接受原有知识体系以外的新技术，何况关系到医生本人和医院的经济效益，医生当然要继续开降压药控制患者的血压。社会上的医术自有患者来评论孰优孰劣，因为实践是检验真理的唯一标准。

中医基础把脉知识篇（10）

络病学说在中医研究领域里是一门较为新兴的内容。从古至今很多文献记载也从基础理论、诊断、治疗等各方面说明古人也在逐步认识络病。近20 年来，诸多学者在络脉传统文献的整理研究方面作了较多工作，对络脉及络病的科学内涵有了较深入的认识，提炼出一系列关于络脉及络病的科学内涵并进行了现代表述。而更深一层的意义就是：这些研究促进了中医理论的进一步完善，也更好地指导了临床，从而推动整个中医事业的进步。由此，我们也可以看到中医古籍文献的整理具有深远的意义。

关于络病学文献的研究，笔者从两方面作了归纳：一是针对性比较强的古典医籍和古代名医的研究，二是现代学者对古文献的研究利用。

1 古典医籍和古代名医的研究

古典医籍和古代名医的研究主要集中在《黄帝内经》、《伤寒杂病论》及叶天士和他的医案上，而其他古籍和医家涉及络病的研究比较零散。

《内经》首次系统创立经络学说，明确提出“经络”概念，确定了经络系统的基本组成和循行路线，阐述了经络的生理功能和病理变化，并提出了络脉的概念，记载了络脉的循行和分布规律，论述了络脉的生理功能和病理变化，提出诊络方法与络病治法，为络病学说奠定了理论基础。但是，《内经》中的络病和今天的络病含义还不完全一致。

《伤寒杂病论》是中医学临床奠基之作，也奠定了络病证治基础。仲景对于络病病因病机的认识和虫类通络药物的应用对后世的影响意义深远。叶天士深得其中奥妙，说：“结聚血分成形，仲景有缓攻通络方法可宗”“鳖甲煎丸方中大意取用虫药有四，意谓飞者升，走者降，灵动迅速，追拔沉混气血之邪”，“考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间”［1］，可见络病治疗和一般活血化瘀、攻积除坚不同，从而突出强调了络病辨证及通络治疗的独特临床价值。仲景旋覆花汤被后世尊为治络病祖方。

清代名医叶天士是一位温病大家，他的《临证指南医案》充分体现了他的学术思想。叶氏创建温病卫气营血辨证，形成继《伤寒论》之后外感温热病的重大学术发展。而关于内伤杂病治疗他则继承《内经》络病之说、仲景络病证治的用药经验，提出了“久病入络”“久痛入络”之理论。叶天士“医者不知治络之法，则愈究愈穷矣”，“久病入络”、“久痛入络”的思想和多角度的治疗方式更彰显了络病的丰富内涵。其辛味通络、虫类通络、络虚通补等治法用药，使仲景治络之法更为系统。叶氏的络病治疗常用于中风、痹证、症积等内伤疑难杂病，其温病卫气营血辨证论治显然也吸取了络病学说的学术思想，从而使络病学说既指导内伤疑难杂病又指导了外感重症的辨证和治疗，使络病学说的发展取得重大突破与进展。

也有学者认为：叶天士创络病之说，不仅在内伤杂病方面，也在于对温病理论中温热之邪初在气分渐入血络之说及温邪入络治疗的创新［2］。

吴氏认为：络病学说形成发展有三个里程碑：一是《黄帝内经》；二是《伤寒杂病论》；三是叶天士及其医案医话，这也标志着络病学说已成为中医学重要的病机学说［34］。

叶天士之后，清吴鞠通尊叶氏为师，在络病治疗方面继承其思想并发扬奇经理论，善用旋覆花汤横通肝络，善用辛散之品。清代著名治瘀大家王清任的许多治瘀名方都受到络病学说的影响。王清任善用引经药，引药入病络；注重气血辨证，开创补气通络之法。

提及络病学说的发展，不能离开经络学说和络脉。从大量针灸学著作中我们也可以找到一些关于络病的记载：如《针灸大成》中继承《素问·缪刺论》，完善缪刺治络病，并明确提出井穴主治络病之说。

在这里我们还要提到宋代的许叔微。许叔微(1079-1154)，字知可，家道贫寒，笃志经史，曾举进士，官集贤殿学士。许氏归隐后潜心岐黄，钻研方书，精益求精，活人不可胜计。一生著作颇丰，尤以《伤寒论著三种》及《普济本事方》称誉医林。其对伤寒和杂病的证治阐发则是其主要的学术思想。有学者认为络病的提出虽见于清代叶天士，溯其本源，实则许叔微开其先河［5］。许叔微创交加散“治妇人荣卫不通，经脉不调，腹中撮痛，气多血少，结聚为瘕”及“寻常腹痛”，药用生地黄和生姜。而《临证指南医案·产后》云：“冲脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚。故奇脉之结实者，古人必用苦辛和芳香，以通络脉；其虚者必辛甘温补，佐以流行脉络，务在气血调和，病必痊愈，今产后体虚兼瘀而痛，法当益体攻病，日期已多，缓治为宜，生地、生姜、牡丹皮、琥珀末”。此方正是交加散加了牡丹皮、琥珀末而成。叶氏说：“此苦辛偶方，加入丹皮以通外，琥珀以通内，所以取效”。可见，叶天士的治络病思想亦受许叔微治杂病使用温润补精、虫蚁峻药之法的启示。

2 现代学者对古文献的研究利用

笔者对期刊杂志中关于络病的论文进行了统计分析。结果表明：关于络病的文献引用涉及数十种古籍，最多的还是出自《内经》，其次是清代名医叶天士的医案医话；另外，《金匮要略》的内容也较多。从时间上来讲，叶天士以前除《内经》和《伤寒杂病论》之外还有一些论述涉及络病，散在于各朝代的多位医家及其著作中，仍可看出那时古人已对络病有一定的认识，但是，这些认识中很多与经络学说及针灸治疗关系密切，而且对于内伤杂病中络病的认识确实不够系统。到清代叶天士的医案医话中则大多相关内容在于对内伤杂病的认识上，同时也推动了温病辨证论治的发展。叶氏对络病的认识确实更深入，更系统。叶天士以后，有很多医家重视对络病的认识，看到其在临证中的重要性，而对其内容有了更进一步的发挥。近代及现代著名医家中，张锡纯、丁甘仁、秦伯未、赵锡武、关幼波等人，也为络脉理论的发展做出了重要贡献。

3 展望

基础理论的研究是中医发展不可缺少的一部分，它是各方面研究的基础，可以在方向上指导中医研究的发展。络病的研究今天正进行得如火如荼，而它的文献研究作为基础理论研究的基础还不够广泛和细致，今后还需进一步深入完善。络病思想源远流长，要全面地总结其内容及发展沿革不是一件容易的事，而只有把基础工作做得细致全面才能更充分的提取古医籍文献中的精粹，更有益于中医基础理论的发展完善以及后学者的吸收利用。

参考文献

［1］叶 桂.临证指南医案［M］.上海:上海人民出版社，1959.

［2］李孝刚.叶天士络病新议［J］.中国中医基础医学杂志，2002，8(7):7273.